1.

INTRZIERILE MINTALE
1. Istoric Primele referiri asupra IM au fost gsite n papirusurile egiptene de la Teba ( 1155 i.e.n.). n Grecia i !oma antic" infanticidul sanogenic (atitudinea spartanilor fa# de copiii tara#i ) era o practic curent. $enric al II%lea a promulgat prima lege care i prote&a pe ace ti oameni" ei fiind considerati 'pupili' ai regelui. (bia n secolul )*III" odat cu !e+olu#ia france, i cea american" apare promo+area respectului fa# de indi+id" indiferent de condi#ia lui social (scla+) sau fi,ic (bolna+i mintali" orbi" sur,i" nt-r,ia#i mintali). Primele forme organi,ate de tratament al IM au aprut n .l+e#ia i s%au rsp-ndit apoi n .uropa i (merica. /ub influen#a enciclopedi tilor" a lui 0ean%0ac1ues !ousseau i a lui 0o2ann Pestalo,,i a crescut interesul pentru ace ti copii. 0ean %Marc %Gaspard Itard i .douard /eguin n 3ranta i /amuel Gridle4 $o5e n /tatele 6nite au fost primii care s%au ocupat de tratarea copiilor cu IM. n 1758 a aprut '9bser+ations on :retinism'" prima lucrare publicat care se ocupa de acest subiect. ;il2elm Griesinger a desc2is o nou +i,iune asupra polimorfismului etiologic i clinic n IM" afirm-nd c 'de i to#i cretinii sunt retarda#i" nu to#i retardatii sunt cretini'. Ideea a fost spri&init n 17<< de 0o2n =. $ >o5n n monografia ?T2e Mongolian T4pe of Idioc4'. >o5n este primul care face o clasificare etiologic n trei categorii@ nt-r,ieri congenitale" de de,+oltare i accidentale (traumatism sau boal). .s1uirol" tot n secolul )I)" a afirmat distinc#ia ntre '9ligofrenie i demen#' i a identificat dou aspecte ale a a denumitelor arierri mintale profunde ' =AImbecilite et =AIdiotie '. ( urmat o perioad de identificare a multiplelor entit#i diferite etiopatogenic i clinic dar care au ca manifestare comun IM . (stfel" n 1778 a fost identificat de ctre >esire %Maglione Bourne+ille" /clero,a tuberoas. >e asemenea" au fost recunoscute diferite boli degenerati+e precum boala Ta4 % /ac2s. :u toate aceste preci,ri i progrese" n domeniul terapiei" singurii care au fcut ce+a au fost educatorii. n 1C85" (lfed Binet i T2eodore /imon au introdus pentru prima dat teste psi2ometrice. (utorii au folosit aceste teste pentru selec#ia copiilor care trebuie s urme,e coli speciale. (celea i teste" introduse n 1C87 de $arr4 Goddard" n /tatele 6nite" au fost folosite pentru diagnosticul IM. :onclu,ia a fost c aceste teste ofer 'coeficientul de inteligen#' (DI) % msura adec+at i corect a inteligen#ei indi+idului i care ofer gradul de obiecti+itate cerut de o apreciere tiin#ific. 9dat cu descoperirea de ctre Gregor Mendel a legilor mendeliene de transmitere genetic aprut ideea c IM i compotamentul antisocial sunt transmise genetic. (ceasta a condus la aplicarea unor msuri de i,olare n institu#ii speciale i de sterili,are a persoanelor cu IM. 9 nou abordare s%a i+it odat cu identificarea in 1CEF a 3enilcetonuriei de catre I+ar 3olling" afectiune bioc2imic" ce se poate ameliora cu diet specific. ( urmat o cre tere a interesului pentru identificarea diferitelor forme de IM" p-n la studii recente de neurobiologie" care au aflat mecanisme de control n /indromul P!(>.!%;I==I" /indromul ) 3!(GI= etc. >up al doilea ra,boi mondial" s%a produs o rentoarcere cu 158 de ani la abordarile lui Itard i /eguin. (u crescut foarte mult preocuprile pentru alctuirea i aplicarea de programe educa#ionale de recuperare. n 1C58" grupuri de prin#i din /6(" care a+eau copii cu IM au nceput s se organi,e,e" re,ult-nd 'Gational (ssociation for !etarded :2ildren'. (ceast organi,a#ie a ini#iat un program national de pre+en#ie i ngri&ire a persoanelor cu IM" program care a determinat afilierea mai multor specialit#i precum@ mai multe departamente medicale (neuropsi2iatrie" fi,ioterapie" pediatrie )" de educa#ie" psi2ologie i psi2opedagogie special" sociologie" genetic. In ma&oritatea #rilor eHist ast,i legislatie si programe" adaptate condi#iilor socio%culturale specifice" care +i,ea, persoanele cu di,abilit#iI se remarc" de asemenea" un efort constant de destigmati,are c2iar la ni+el ling+istic" cu e+itarea +ec2ilor termeni" precum@ oligofrenie" cretinism" imbecilitate" irecuperabilitate" 2andicap (1JIKKFI KE5). >e aproHimati+ ,ece ani i la noi n #ar se fac eforturi pentru a a+ea o c-t mai buna legisla#ie " pre+ederi " organi,a#ii " institu#ii i programe pentru persoanele cu 2andicap. 2. Terminologie i definiie >eoarece diagnosticul de nt-r,iere mintal este pri+it adesea ca un stigmat" s%au depus eforturi substan#iale pentru ndeprtarea semnifica#iei sociale" care pare a fi intrinsec acestei denumiri.

(utorii france,i au folosit termenii de '(rrieration Mentale'" '9ligop2renie' iar n pre,ent prefer '>eficience Mentale'. P-n de cur-nd" termenul cel mai folosit n /tatele 6nite ale (mericii era cel de 'Mental deficenc4'" dar actualmente este preferat cel de 'Mental !etardation'. n !egatul 6nit era preferat denumirea de 'Mental $andicap'" care ulterior a fost modificat n 'Intellectual >isabilit4'. n pre,ent" P2ilip G!($(M" T6!L i *.!$6=/T" n ?:2ild Ps4c2iatr4M" 1CCC" renun# total la termenul de Mental !etardation" prefer-nd clasificarea i descrierea acesteia sub numele de '=earning >isabilit4'. (t-t >/M I* c-t i I:>18 folosesc termenul de 'Mental !etardation'. n #ara noastr se prefer traducera 'nt-r,iere mintal'. >efini#ia ' (merican (sociation on Mental !etardation' (((M!) i ncorporat n >/M%I*" citat de Laplan n 1CCJ i M. =e5is"1CCJ este urmtoarea @ '!etarderea mintal se refer la pre,en#a unei limitri substan#iale a func#iilor neuropsi2ice. /e caracteri,ea, printr%o scdere semnificati+ a intelectului nso#it de reducerea abilit#ilor adaptati+e n dou sau mai multe din urmatoarele domenii@ comunicare" autongri&ire" con+ie#uire n familie" abilit#i sociale" acti+it#i de comunitate" sntate" colari,are" petrecerea timpului liber" profesie. !etardarea mintal se manifest nainte de 17 ani.' n I:> 18 " !etardarea mintal esta definit prin 'incompleta de,+oltarea a inteligen#ei" caracteri,at prin deficit al abilit#ilor cogniti+e" de comunicare" motorii i sociale" proces aprut n cursul perioadei de de,+oltare'. =a noi n #ar se prefer ns termenul de nt-r,ieri Mintale" dat fiind polimorfismul lor etiologic i clinic. 9 defini#ie complet a acestor tulburri ar fi aceea propusa de prof. dr.Nt. MI=.( n 1C77@ '9ligofreniile sunt stri patologice de subde,+oltare psi2ic" cu caracter defectual" permanent i neprogredient" care i au originea n etapele timpurii ale de,+oltrii ontogenetice. Polimorfe din punct de +edere clinic i etiologic" ele au drept tulburare comun un aspect de nt-r,iere global n de,+oltarea intelelectului" care determin o scdere a capacit#ii de adaptare social sub cota minim a nomalului.' (precierea de,+oltrii intelectuale i deci i diagnosticul IM se face n pre,ent prin determinarea coeficientului de inteligenta (DI) si aprecierea func#iilor adaptati+e. (utorii primelor teste psi2ometrice BIG.T i /IM9G au folosit termenul de '(ge Mental'" nlocuit apoi de /T!.G cu cel de Duotient intellectuel (DI ). n pre,ent" se folosesc diferite instrumente de e+aluare a DI%ului" adaptate dupa +-rst@ ;ec2sler Intelligence /cale (;I/:%!)" /tanford %Binet Intelligence /cale" Laufman (ssesment Batter4 for :2ildren. !e,ult c diagnosticul de IM poate fi pus daca ID este mai mic de <8 i cel pu#in dou din func#iile adaptati+e sunt reduse semnificati+. Pentru sugari este suficient aprecierea clinic a subde,+oltrii intelectuale. 3. Epidemiologie >atele +aria, foarte mult" dat fiind 2eterogenitatea etiologiei i criteriilor diagnostice" c-t i datorit criteriilor diferite de e+aluare (n unele studii a fost e+aluat func#ia adaptati+" n altele numai cea cogniti+ sau ambele). Pre+alen#a difer % dup grupa de +-rst abordat % dup seH % dup statutul socio% economic % dup locali,area geografic :opiii cu Int-r,iere Mintal pot a+ea asociate@ % tulburri de au, in 18 O din ca,uri %cri,e con+ulsi+e in EEO din ca,uri %parali,ie cerebral ( encefalopatie cronic infantil) n E8%J8O din ca,uri %tulburri de conduit" irascibilitate" cri,e de m-nie" opo,i#ie la interdic#ii etc. >up >/M%I*" @IM u oar apare cel mai frec+ent (75O din totalul ca,urilor de IM) IM moderat repre,int 18 O din ca,urile cu IM IM se+er repre,int E%FO IM profund repre,int 1%KO

. Etiologie Identificarea etiologiei Int-r,ierilor Mintale este considerat de unii autori ca un 'eHerci#iu academic' i care +a permite ulterior n unele ca,uri msuri de pre+en#ie i tratament cu efect benefic . /e consider (KE7) c etiologia poate fi identificat la@ %78O din ca,urile cu Int-r,iere Mintal /e+er %58O din ca,urile cu Int-r,iere Mintal 6 oar %K5%E8O din ca,urile cu Intelect =iminar (. 3actorii care au ac#ionat prenatal 1. (nomalii genetice (F%K7O) K. Malforma#ii congenitale (<%1<O) E. .Hpunerea mamei (5%1EO)@ % Infec#ii congenitale @ $I*" /I>( " sifilis " rubeol " citomegalic" +. gripal" % (nomalii gesta#ionale@ %(l#i agen#i teratogeni

toHoplasmo,"

2erpes " +.

B. 3actorii care au actionat perinatal (K%18 O) % Probleme la na tere datorate calit#ii gesta#iei" tra+aliului sau de alt natur % $ipoHie P asfiHie datorat@ sarcinii cu termen dep it" na terii precipitate" na terii distocice" circularei de cordon" mane+relor obstetricale % Prematuritatea % Icterul nuclear@ Incompatibilit#i de !2 i (B9 netratate % $emoragia cerebral % Infec#ii la na tere :. 3actorii ce au ac#ionat postnatal (E%1KO) %infec#ii (meningite" encefalite) %tumori cerebrale" %traumatisme craniene se+ere" %intoHica#ii cu nitri#i" cu plumb" %alte boli somatice care determin afectarea cerebral@ Insuficien#a respiratorie se+er" /indromul de des2idratare" >e,ec2ilibrele 2idro%electrolitice se+ere" :aren#ele nutri#ionale prelungite i se+ere %probleme psi2osociale care determin modifcri n buna ngri&ire a nou nscutului. >. 3actori de mediu i factori socio% cuturali !olul eHerci#iului sen,orial i intelectual n de,+oltarea aptitudinilor mintale ale copilului este de&a cunoscut prin obser+a#ii efectuate nc din 1758 de Gaspar Itard" n 1CFJ de /pit," apoi in 1CJC de Ba5lb4 i do+edite ast,i de studii de neurobiologie" pentru care !ita =e+i Montalcini a primit premiul Gobel. ..:au,e necunoscute (E8%58O) !. "riterii di#gnostice Marea +arietate clinic a IM face ca efortul de ncadrare diagnostic s fie arbitrarI totu i" de+in opera#ionale @ % :oeficientul de Inteligen# (DI) % /tabilirea +-rstei mintale (+-rsta ni+elului de,+oltrii psi2ice indiferent de +-rsta calendaristic ) % Gi+elul de,+oltrii limba&ului (capacitatea sau incapacitatea nsu irii limba&ului scris" citit i +orbit) % Gi+elul de autonomie social i autoconducere pe care%l atinge subiectul (raportat la normalul corespun,tor +-rstei cronologice) Manualul /tatistic de >iagnostic al (sociatiei (mericane de Psi2iatrie (>/M I*) pre,int urmatoarele caracteristici ale persoanelor cu IM@

(@ >e,+oltarea intelectual sca,ut semnificati+I DI mai mic sau egal cu <8 ( pentru sugari este suficient aprecierea clinic a subde,+oltrii intelectuale) B@ Pre,en#a simultan a unui deficit adaptati+ (incapacitatea de a atinge ni+elul adaptati+ al unui indi+id normal ntr%un anume grup socio% cultural i la o anumit +-rst) n cel pu#in dou din urmatoarele domenii@ comunicare" autongri&ire" con+ie#uire n familie" abilit#i sociale" folosirea resurselor comunitare" capacitatea de a decide pentru el nsu i" colari,are" profesie " petrecerea timpului liber" sntate. :@ >ebut nainte de 17 ani :odificarea se ba,ea, pe gradul de se+eritate al IM . %IM u oar@ DI de la 58%55 p-n la <8 %IM moderat@ DI de la E8%E5 p-n la 58%55 %IM se+er@ DI de la 8% K5 p-n la E5% F8 %IM profund@ DI p-n la K8%K5 %IM cu se+eritate nepreci,at@ c-nd eHist semne clare de IM" dar gradul de inteligen# nu poate fi apreciat cu testele standardi,ate /unt necesare c-te+a preci,ari@ aceste criterii nu includ diagnosticul diferen#ial" nu aduc nici o informa#ie despre etiologie" despre prognostic" despre suferin#ele asociate" neurologice sau psi2ice" nu fac nici o referire la Intelectul de =imit (DI@<F%7F). Gu preci,ea, foarte strict scorarea DI" limitele sunt +ariabile 58%55 (DI 55 poate fi considerat IM u oar sau IM moderat). Gu aduce informa#ii despre +-rsta mintal real fa# de cea cronologic. :riteriile I:> 18 (1CCE) pentru Int-r,ierea Mintal (3<8 % 3<C) men#ionea,@ % 9prirea sau incompleta de,+oltare a func#iei mintale % (lterarea capacit#ilor cogniti+e" sociale" de limba& sau motricitate % (fectarea s%a produs pe parcursul perioadei de de,+oltare % Tulburarea se poate nso#i de alte suferin#e fi,ice" psi2ice sau poate aprea separat % Identificarea gradului de se+eritate a deficien#ei de comportament@ deficit de comportament absent sau minim modificare semnificati+ de comportament" care necesit tratament sau supra+eg2ere alte tulburri de comportament 3<8 nt-r,iere Mintal 6 oar % DI 58%JC % la adult +-rsta mintal de C%1K ani % alte denumiri@ % (rieratie Mental 6 oar % >ebilitate Mintal %>eficien# Mintal 6 oar 3 <1 Int-r,iere Mintal Medie % DI E5%FC %la adult % +-rsta mintal de J%C ani % alte denumiri@ % >eficien# Intelectul medie % Imbecilitate 3<K nt-r,iere Mintal /e+er % DI K8% EF % la adult +-rsta mintal de E%J ani % alte denumiri % >eficien# Intelectual se+er 3 <E Intar,iere Mintal Profund % DI sub K8 % +-rsta mintal sub E ani % alte denumiri % >eficien# Intelectual Profund % Idio#ie 3<7 (lte forme de nt-r,iere Mintal 3 <C Int-r,ierea Mintal fr preci,are $. %escriere clinic& =a noi n #ar" dat fiind legisla#ia n +igoare i ne+oia de a decide uneori ncadrarea ntr%o grup de 2andicap" nu putem utili,a criteriile >/M datorita limitelor imprecise i utili,m numai criterii I:>. (. nt-r,ierea Mintal 6 oar % DI ntre 58%JC % +-rsta mintal la subiectul de+enit adult este similar cu cea a copilului ntre <%18 % 1K ani

% de,+oltarea a fost bun n grupul familial i dac este sus#inut copilul dob-nde te limba&ul scris" calculul matematic simplu" cuno tin#ele generale ec2i+alente celor F clase elementare % ca adult" poate desf ura o acti+itate profesional simpl" i poate asigura necesarul eHisten#ei % i poate ntemeia o familie % are grad minim de autonomie social i capacitate de autoconducere % g-ndirea" incomplet de,+oltat" rm-ne dependen#a de concretI este lent" greoaie" iar opera#iile g-ndirii (anali,a" sinte,a" generali,area" diferen#ierea" abstracti,area) se desf oara la ni+elul inferior" superficial" incomplet. !emarc mai u or deosebirile dec-t asemnrile. Gu poate sesi,a cu u urin# corela#iile ntre fenomene. .numer eronat sau incomplet nsusirile unor obiecte sau fenomene. /esi,ea, cu dificultate 'ideile principale'" elementele de legtur ntre fenomene" elementele esen#iale. .fortul de 'sinte,' se reduce la descrierea fenomenlui. /esi,ea, cu dificultate sau c2iar nu sesi,ea, absurdul. (re dificult#i n a distinge ce+a ce este 'comun' de ce+a ce este 'particular'. =a proba de sortare i clasificare dup criterii particulare e uea, frec+ent. .fortul de 'a defini' este dificil" pentru c nu poate face ncadrarea n 'genul proHim'" c2iar dac sesi,ea, 'diferen#a specific'. =imba&ul este srac" insuficient" cu sintaHa deficitar" uneori di,artric sau disleHic. % copilul cu IM u oar poate pre,enta asociat@ sindroame neurologice" malforma#ii" tulburri sen,oriale" de,ec2ilibre endocrine care pot ngreuna efortul de a face ac2i,i#ii psi2ice % copilul cu IM u oar" de cele mai multe ori" are i tulburri emo#ionale iPsau de comportament" precum instabilitate psi2omotorie" agresi+itate" ostilitate" opo,i#ionism" anHietate i poate de,+olta reac#ii depresi+e n condi#ii de tensiuni n microclimat. B. nt-r,ierea Mintal Medie i :.nt-r,ierea Mintal /e+er Preferm s le pre,entm mpreun" dat fiind faptul c diferen#a dintre ele este foarte mic. >e altfel" ntr%o clasificare anterioar" 9ligofreniile erau mpar#ite n trei categorii@ 9ligofrenie gradul I" II" III. 6lterior >/M i I:> au submpr#it 9ligofrenia gradul II n dou subgrupe@ I.Int-r,iere Mintal Medie@ DI E5%FC II.Int-r,iere Mintal /e+er@ DI K8%EF (t-t IM moderat" c-t i IM se+er se caracteri,ea, prin urmatoarele@ % ace ti subiec#i" de+eni#i adul#i" pot a+ea o +-rst mintal asemntoare cu cea a copilului ntre E%J% < ani. % dac a primit ngri&irile i suportul necesar" copilul poate a&unge s se autoser+easc la un ni+el elementar cu 'modelele de conduit' n+#ate. % pot efectua o munc necalificat automat" stereotip sub supra+eg2ere (are un statut semiindependent social) % nu sunt capabili s ia deci,ii corecte pentru a putea locui singuri % nu se pot autoconduce % au limba& srac" +ocabularul este restr-ns la cu+inte u,uale" sinte,a simplificat" dislalie sau di,artrie % nu pot s% i nsu easc limba&ul scris" pot recunoa te litere sau cifre sau pot a&unge uneori s numere automat % g-ndirea este concret " modest" pot re,ol+a doar probleme de sortare. In situa#ii noi sunt de,orienta#i" nu le pot re,ol+a dec-t cu sc2eme sau solu#ii de&a eHistente. Procesele de generali,are" abstracti,are nu eHist sau sunt eHtrem de rudimentare % aten#ia i memoria@ au oarecare stabilitate i eficien# n a se descurca n mediul incon&urtor. % sfera emo#ional este srac dar se eHprim uneori cu +iolen#" sunt irascibili" % n+a# s se fereasc de pericolele iminente" dar nu pot anticipa e+enimentele nefa+orabile dec-t dac le%au mai trit. % nu au discernm-nt" nu pot rspunde de faptele lor % ace ti copii pot pre,enta mult mai frec+ent@ malforma#ii" tulburri neurologice" sen,oriale" endocrine" uneori comportament auto si 2etero agresi+ "stari de agitatie marcata . >. nt-r,ierea Mintal Profund % DI sub K8 % rm-n cu o +-rst mintal n &ur de K ani % total dependen#i social % nu dispun de limba& sau limba&ul func#ionea, la ni+elul sunetelor nearticulate % nu se autoser+esc" nu au cptat control sfincterian

% au o eHisten# mai mult +egetati+ % rspunsurile la stimuli au caracter refleH % nu pot recunoaste pericolul % pot pre,enta frec+ent parali,ii cerebrale" epilepsie" tulburri de +edere i au, " malforma#ii" stri de agita#ie cu auto i 2etero agresi+itate. Gradele de inteligen# i problemele Intelectului de limit :onsiderm necesar s pre,entm aceste gradri i particularit#ile Intelectului de limita" considerat anterior ca o entitate clinic distinct. n pre,ent" el nu mai apare ca diagnostic nici n >/M I* i nici n I:> 18. .ste caracteri,at de un DI ntre <8 i 78 %75 de cele mai multe ori acesti copii au o buna func#ionare social" reu ind c2iar performan#e profesionale n domenii care nu necesit abilit#i logic Qopera#ionale. ( fost indi+iduali,at i considerat diagnostic doar n ultimele decenii" datorit cre terii competi#iei colareI acest deficit este obser+abil abia n &urul +-rstei de ,ece ani" c-nd copilul trece n clasa a *%a. Men#ionm c nici I:>18" nici >/M I*" nu consider intelectul liminar ca fiind o categorie diagnostic distinct" ci ca ni+elul inferior al gradelor de inteligen# ( Intelect normal inferior ). n primele edi#ii ale >/M" se +orbea despre Borderline Mental !etardation DI@ <8%75. >ar eforturile actuale +i,ea, e+itarea stigmatului asociat termenului de IM. /e prefer al#i termeni precum =earning >isabilities % =earning >ifficultiesI de altfel aceste entit#i" recent introduse in >/M" caracteri,ea, tocmai ace ti copii. >up ni+elul DI%lui " inteligen#a poate fi grupat astfel@ % Intelect normal superior DI @ 188 si peste I % Intelect normal inferior DI@ C8%78 I % Intelect liminar DI@ 78%<8 . >ificult#ile copiilor cu intelect de limit sunt n principal n sfera g-ndirii ipotetico % deducti+e. 3oarte lent este i trecerea de la stadiul opera#iilor concrete la perioada opera#iilor formale. :opiii pot fi len#i" iner#i sau" dimpotri+" 2iperacti+i cu deficit de aten#ie" ceea ce face ca nsu irea cuno tin#elor colare s fie foarte dificil" dar cu rbdare i tact pot dep i situa#iile acute. :a adul#i +or reu i o buna adaptare socio%profesional (nu i n sfera performan#elor matematice). (m considerat necesar s luam n discu#ie aceast categorie diagnostic" dat fiind nu deficitul cogniti+ al acestor copii" ci mai ales posibilitatea destul de frec+ent ca ei s de,+olte tulburri emo#ionale i de conduit" asociate cu triri de inutilitate" de de+alori,are" triri de inadec+are dar i reac#ii de protest i de opo,i#ie c-nd i con tienti,ea, dificult#ile prin raportare la ceilal#i copii. Trebuie preci,at c 'de+eloparea' intelectului liminar nu se face ntotdeauna" ci numai n anumite condi#ii eHterne" i anume c-nd copilul este supus unor presiuni educa#ionale i unor situa#ii de competi#ie colar. Tulburrile de comportament sau emo#ionale pe care le poate a+ea concomitent copilul sunt forme de protest la aceste presiuniI acestea repre,int de cele mai multe ori moti+ul pentru care prin#ii au ne+oie de consult de specialitate. ' .%i#gnostic po(iti) n procesul e+alurii unui copil cu nt-r,iere Mintal sunt necesare urmtoarele etape @ inter+iul cu prin#iiI e+alurile ob#inute de la educatori" n+#tori" profesoriI obser+a#ia clinic directI e+aluarea psi2ologicI testele de laborator. Inter+iul cu prin#iiI e+alurile educatorilor" n+#torilor" profesorilor i obser+a#ia clinic direct ofer informa#ii despre @ (ntecedentele personale fi,iologice" patologice" 2eredocolaterale" caracteristicile familiei" >e,+oltarea psi2o%motorie i a limba&ului" adaptarea familial" social" colar" abilit#ile de comunicare" autongri&ire" petrecere a timpului liber. Momentul debutului tulburrilor Tipul de educa#ie i ngri&irea primit de copil Toate aceste informa#ii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de nt-r,iere Mintal prin pre,en#a deficitului intelectual cu caracter permanent" global i neprogredient" cu origine n etapele timpurii ale de,+oltrii@ %(cesti copii au antecedente ncrcate " cu suferin# intra i perinatal sau cu boli se+ere n primul an de +ia#

%>e,+oltarea psi2omotorie i de limba& este nt-r,iat nc din primii ani de +ia#" cu semne de deficit motor i Psau manifestri paroHistice de tip epileptic %.Hamenul somatic i neurologic rele+ de cele mai multe ori dismorfii faciale ""microcranie" tulburri sen,oriale" sindroame piramidale iPsau eHtrapiramidale sau cerebeloase %(bilit#ile adapti+e sunt inferioare +-rstei n urmtoarele domenii@ adaptarea familial" social" colar" comunicarea" autongri&irea" petrecerea timpului liber %!itmul de acumulare a cuno tiin#elor este inferior normalului pe tot parcursul eHisten#ei %:opii mai mari pre,int uneori instabilitate psi2omotorie" cri,e de agita#ie "sau anHietate eHtrem" fc-nd dificil eHaminarea .+aluarea psi2ologic este util pentru stabilirea ni+elului deficien#ei mintale. /e folosesc scale i teste@scala Brunet%=e,ine (pentru e+aluarea de,+oltrii psi2omotorii la copiii de +-rsta mic)" testele Binet% /imon" ;I/:" !a+en. >atele paraclinice i de laborator " de imagistic cerebral a&ut la aflarea etiologiei" atunci c-nd este posibil" (.H.bioc2imice sang+ine i urinare" para,itologice" !H craniu" 3.9." ..G" T:" !MG" .Hamene genetice" imunologice) nt-r,ierea Mintal 6 oar are rareori (18O) o cau, identificabil. nt-r,ierea Mintal Moderat i Profund are mult mai des o cau, fi,ic identificabil (fenilcetonurie" sindromul >o5n sau ) fragil" traumatismul la na tere" 2ipoHia peri sau postnatal" 2ipoglicemia" tulburrile endocrine@ 2ipotirodismul). (175) *.%i#gnostic difereni#l >iagnosticul diferen#ial al nt-r,ierii Mintale +i,ea, n principal diferen#ierea ntre starea patologic cu caracter defectual" permanent si neprogredient" obser+at n primii ani de +ia# i celelalte forme@ deficitul recent" dar stabil i demen#a" deficit cu caracter progredeint. >iagnosticul diferen#ial cuprinde mai multe etape. (. ntr%o prima etap" cau,ele organice sunt cele care trebuie eHcluse" i anume bolile care se pot nso#i de o scdere a perfoman#elor intelectuale" n aceste ca,uri este +orba de un regres psi2ic aprut la un copil anterior normal i nu de IM n care modificrile sunt stabile i permanente" cu debut n primii ani de +ia#" astfel@ 1.Bolile somatice generale acute i cronice" n care" datorit alterrii strii generale" se pot obser+a dificult#i de concentrare a aten#iei sau memoriei K.Infec#iile acute tip meningoencefalita bacterian sau +iral E.Panencefalita sclero,ant subacut" care se nso#e te de un proces demen#ial F. Traumatismele craniene se+ere" cu stare comatoas" urmate de scderea performan#elor cogniti+e 5. Procesele eHpansi+e intracraniene J.IntoHica#iile acute se+ere" cu afectare cerebral <.Bolile degenerati+e cu debut tardi+" n care se obser+ deficitul intelectual cu caracter progredient (fectarea encefalului se poate nso#i de fenomene de regres psi2ic cu aspect de deficit intelectual" care se poate stabili,a sau poate a+ea caracter demen#ial" dar in+estiga#iile paraclinice eH. ni+el D.I. i mai ales anamne,a" care confirm debutul relati+ brusc al deficitului" la un copil anterior normal" absen#a caracterului progredient" orientea, rapid diagnosticulI ace ti copii nu au IM. :i au o scdere a performan#elor cu caracter regresi+ . .Hist i ca,uri n care un deficit cogniti+ de&a eHistent s se agra+e,e n urma unor boli somatice gra+e" obser+-ndu%se oprirea n de,+oltarea psi2ic sau c2iar pierderea unora din ac2i,itii. B. Tulburrile sen,oriale cu deficit de au," +, pot interfera cu procesul normal de ac2i,i#ii psi2ice ale copilului i acesta pare a fi debil mintal" dar eHamenul psi2ologic cu teste adec+ate arat un ni+el bun al D.I Qului :. =ipsa de stimulare (copii crescu#i n medii subculturale" cei care au fost spitali,a#i ndelung sau institu#ionali,a#i) afectea, atingerea unui ni+el corespun,tor +-rstei de de,+oltare psi2omotorie. >. (numite tulburri psi2ice trebuie eliminate n altgoritmul diagnostic al nt-r,ierii Mintale" i anume" acelea n care" datorit simptomatologiei specifice" eHist dificult#i de n+#are i se pot face confu,ii diagnostice" dar e+aluarea psi2ologic arat un ni+el bun al D.I. Qului@ peste <5%78"astfel @ (utismul infantil" Tulburrile de limba&@ afa,ia congenital" dislalia@ Tulburrile de n+#are@ disleHia" disgrafia" discalculiaITulburarea depresi+I Tulburarea 2iperRinetic cu deficit de aten#ie

n toate aceste tulburri poate fi afectat procesul normal de ac2i,i#ie a informa#iilor" poate eHista o afectare limitat la unele arii" dar aplicarea corect a criteriilor de diagnostic a&ut la diferen#iere.

+. Tr#t#ment,l -nt.r(ierii mint#le (titudinea terapeutic include dou tipuri de inter+en#ii" de tip profilactic i de tip corecti+. (.>at fiind caracterul ire+ersibil al afec#iunii" tratamentul profilactic al IM este cel mai important. .numerm msurile profilactice posibile n aceast afec#iune cu etiologie atat de polimorf" ceea ce impune o multitudine de gesturi medicale@ % eHamen medical prenup#ial i sfatul genetic % ngri&ire corespun,atoare a gra+idei" a nou nscutului i a copilului % msuri de pre+enire a suferin#ei fetale % la ne+oie ntreruperea sarcinii dup punerea diagnosticului antenatal prin te2nici de amniocente, % ngri&irea gra+idei cu incompatibilitate !2 sau (B9" do,are anticorpi anti!2 i" la ne+oie" te2nici de imuni,are % msuri de pre+enire prin +accinarea mpotri+a unor boli contagioase % teste T9!:$ "!B;" $I* obligatoriu Toate aceste msuri reduc inciden#a unora din formele de IMI fa# de formele cu determinism poligenic nu a+em mi&loace eficiente de determinare sau pre+enire. B. Msurile corecti+e (u ca obiecti+ pricipal stimularea i de,+oltarea capacit#ilor disponibile" prin aplicarea precoce a unor msuri psi2o%pedagogice diferen#iate i indi+iduali,ate. (stfel" se pot ob#ine@ nsu irea deprinderilor de autoser+ire" insu irea unor sc2eme de comportament care s creasc gradul de autonomie al acestor copii" asimilarea cuno tin#elor colare n msura posibilului" cre terea gradului de adaptare social i profesional. S Principiile de tratament la acesti copii implic@ ()inter+en#ie educa#ional i de,+oltarea abilit#ilor % programe de educa#ie ba,ate pe de,+oltarea comunicrii +erbale i non+erbale" a abilit#ilor sociale i a abilit#ilor adaptati+e % n+#are de strategii pentru autoconducere" autoser+ire % programe de relaHare i control a respira#iei % eHerci#ii de control al contrac#iei musculare % de,+oltarea abilit#ilor sociale n conteHtul interac#iunii interpersonale" participare la acti+it#i de grup" de,+oltarea capacit#ii de rspuns adec+at % se folosesc programe ce includ n+#area i instruirea" demonstra#ia" &ocul de rol" eHerci#iul i recompensele B)utili,area te2nicilor psi2oterapeutice este folositoare la cei cu IM u oar i care pre,int tulburri emo#ionale i de conduit. :opiii cu IM sunt supu i unor +ariate circumstan#e psi2osociale care duc la internali,area conflictului" ce determin comportamente neadec+ate. !e&ec#ia social" dependen#a de ceilal#i" determin frec+ent apari#ia sentimentului de inferioritate" ambi+alen#a" anHietatea i furia. :onflictele n familie sunt i ele frec+ente" pot aprea sentimente de gelo,ie fa# de fra#ii santo i" opo,i#ie fa# de prin#i c-nd apare ne+oia de independen# i emanciparea.

Inter+en#ia psi2oterapeutic se poate do+edi benefic" de asemenea terapia de grup i terapia familial. /copul inter+en#iei este@
% re,ol+area conflictelor internali,ate % mbunt#irea imaginii de sine % ncredere n competen#a personal i independen# % aprecierea ac2i,i#iilor fcute % ob#inerea din partea familiei a unei atmosfere suporti+e i o mai mare implicare a acesteia Terapia familiei +i,ea, a&utor i suport pentru cre terea gradului de independen#" ncura&area intimit#ii i respectarea ei. (desea" familia necesita ea insasi suport in re,ol+area gri&ilor " anHiet#ilor" fricilor" sentimentelor de +ino+#ie :. 9(G:.( +orbea" n 1C7J" despreM reac#ia de doliu fa# de pierderea copilul idealM" care apare la prin#ii copilului cu IM" ace ti printi care au trit cele noua luni de sarcin cu g-ndul ?la cum +a fi copilul

lor? i care ?au imaginat diferite scenarii de +iitorM" se afl de fapt n fa#a unui copil cu probleme i care nu este a a cum i l%au dorit. Inter+en#ia comportamental@ aceste strategii repre,int cea mai frec+ent metod pentru a re,ol+a modificrile de comportament ale copiilor cu IM. /e ba,ea, pe 'teoria n+#rii' (comportamentul indec+at este re,ultatul unei n+#ri eronate). Masurile corecti+e pot fi @ %tratamente adec+ate pentru corectarea dificult#ilor sen,oriale (auditi+e sau +i,uale) i motorii. Medicatia neurofic este uneori benefic" dac se administrea, n do,e adec+ate" cu limit de timp" cu aten#ie la fenomenele de acti+areI se pot utili,a astfel@ aminoaci,ii esentiali" piridoHina" acti+atoare de tip piracetam" en,ime acti+atoare ale ciclului Lrebs 1.(minoaci,ii esen#iali" Glicerol" =ecitin" 1%K do,eP,i" K.Piracetam % 1%K tb. pe ,i K8 ,ile pe lun" E luni E.Piritinol % 1%K tb. pe ,i K8 ,ile pe luna " E luni F.*incamine % 1%K tb. pe ,i K8 ,ile pe luna " E luni 5..Htract de Gingo biloba (utili,at la copii doar de c-#i+a ani)" cure de E luni J..n,ime % PiridoHine % 1 tb pe ,i" 18 ,ile pe lun" E luni <.(cti+atoare ale ciclului Lrebs % 1%K tb pe ,i" 18 ,ile pe lun" E luni =a ne+oie se poate asocia medica#ie sedati+" pentru ameliorarea irascibilit#ii i cri,elor de m-nie" mai ales la cei cu IM se+er a&un i la pubertate sau adolescen#@ Tiorida,in " :lordela,in" n do,e adec+ate dup +-rst Medica#ie antidepresi+" antipsi2otic sau antiepileptic pentru tuburrile asociate. !olul familiei i al societ#ii este foarte important n asistarea subiectului cu IM. 3amilia trebuie s ofere tot suportul afecti+ necesar. Prin#ii +or fi n+#a#i cum s inter+in. /ocietatea trebuie s aib legi care s apere drepturile acestor persoane. :onceptul de G9!M(=IT(!. a fost promo+at ncep-nd cu anii 1CJ8. (cesta nseamna 'oferirea persoanei cu 2andicap a patternurilor de +ia# i a condi#iilor de trai c-t mai apropiate de ale celorlal#i'I asigurarea de oportunit#i pentru integrarea n comunitate sub aspectul locuin#ei" n+#rii i ob#inerii unui loc de munc. >e la nceputul anilor AJ8 s%a produs o modificare a mentalit#ii pri+ind persoanele cu 2andicapI s%au modificat legisla#ii pri+ind persoanele cu 2andicap" stabilindu%se msuri pentru oferirea de ser+icii" de ngri&ire specili,at i de programe de cercetare pentru persoanele cu di,abilit#i. Ni la noi n #ar eHist astfel de 9rgani,a#ii sau (socia#ii ale persoanelor sau prin#ilor copiilor cu 2andicap.

2. T/L0/R1RI %E %EZ23LTARE 2.1.TULBURRI SPECIFICE DE DEZVOLTARE

K.1.1.T6=B6!U!I >. G*UV(!. (cest capitol cuprinde defini#iile i caracteristicile clinice ale Tulburrilor de n+#are (TI) sau tulburri obser+ate n procesul acumulrii cunostin#elor colare@ scrisul" cititul" calculul matematic i n+#area regulilor gramaticale. Terminologia este diferit n cele dou manuale de diagnostic" >/M (=earning >isorders )" iar n I:> (/pecific >e+elopmental >isorders of /c2olastic /Rills ). Manifestrile descrise n cadrul acestor entit#i erau denumite anterior disleHii" disgrafii" discalculii" terminologie despre care unii autori consider c define te o simptomatologie bine circumscris" cu debut brusc" la o persoan care a ac2i,i#ionat de&a limba&ul scris" cititI eHist totu i autori care continu s utili,e,e ace ti termeni %consider-ndu%i adec+a#i % i pentru copilul aflat n procesul de,+oltrii ariilor de n+#are a cititului" scrisului etc. (F1C). n aceste categorii diagnostice" destul de noi de altfel ( ele nu eHistau nici n >/M III" nici n I:> C)" se ncearc descrierea unor tulburri pe care le pot pre,enta copiii n procesul de,+oltrii i al asimlrii cuno tin#elor colare. (ce ti copii" n marea lor ma&oritate" au un DI peste <5 i 78. (ceste dificult#i se pot manifesta numai n ariile men#ionate sau le pot cuprinde pe toate. .+olu#ia este n general satisfctoare" defectul

amelior-ndu%se sau dispr-nd n timp i doar n formele se+ere" n care eHist i tulburri sen,oriale" copiii necesit orientare ctre colile speciale. :lasificarea I:> 18" care este folosit n #ara noastr" face o descriere clinic a simptomatologiei i o orientare de diagnostic diferen#ial" arat-nd care sunt simptomele cuprinse n cadrul respecti+ i care sunt cele care se eHclud" apartin-nd e+entual altor categorii. >iagnosticul diferen#ial se face n principal cu tulburrile dob-ndite i care" de obicei" au o etiologie neurologic i care debutea, brusc la o persoan care ac2i,i#ionase abilitatea respecti+I alte etape ale diagnosticului diferen#ial +i,ea, celelalte tulburri psi2ice ale copilului n care pot aprea tulburri de limba&. :opiii care pre,int o tulburare de n+#are nu au dob-ndit niciodat aceast abilitate (cititul" scrisul" calculul matematic) sau o dob-ndesc cu mare dificultate de i beneficia, de instruc#ia necesar i sunt a&uta#i de familieI criteriile >/M i I:> men#ionea, c ace ti copii pre,int un grad de inteligen# peste <5 i nu au tulburri neurologice sau sen,oriale care s eHplice deficitul. *om pre,enta pe r-nd fiecare dintre Tulburarile specifice de de,+oltare a deprinderilor colare@ % Tulburrile de n+#are a cititului (denumite i >isleHii) % Tulburrile de n+#are a scrisului(denumite i >isgrafii) % Tulburrile de n+#are a calculului matematic (denumite i >iscalculii) % Tulburri miHte de n+#are

I.TULBURRI SPECIFICE DE NVARE A CITITULUI /DISLEXII n literatura de specialitate eHist c-te+a considera#ii asupra termenului >isleHie" folosit mai mult de ctre autorii europeni . /e consider >isleHie c-nd eHist factori genetici sau constitu#ionali i care determin deficitul neuropsi2ologic n condi#iile n care copilul prime te o educa#ie i supra+eg2ere adec+at (175). :onceptul de disleHie este folosit de clinicieni atunci c-nd este necesar a atrage aten#ia asupra ne+oilor speciale ale copilului i pentru a initia un program special. (l#i autori consider c disleHia face parte dintr%un compleH de tulburri neuropsi2ologice ale copilului cu nt-r,iere mintal i tulburri de n+#are. G!($(M" T6!L" *.!$6=/T"1CCC i /P(GG( si col." K888 consider c disleHia este una dintre tulburrile de n+#are" fiind o tulburare specific de limba&" caracteri,at prin dificult#i de decodificare a cu+-ntului scris" de asociere a fonemelor cu simbolurile literale etc.I de obicei deficitul este singular" copilul put-nd dob-ndi alte abilit#i cogniti+e sau colare i nu este re,ultatul unei afectri sen,oriale sau generale a de,+oltrii. 1."#r#cteristici gener#le Pentru a intelege disleHia trebuie s reamintim c-te+a particularit#i de neurone,+oltare. Procesul asimilrii cititului implic n#elegerea scrisului. Ma&oritatea copiilor pot citi un singur cu+-nt sau o singur liter pan la J%< ani. >up 18 ani" copiii asimilea, suficiente cuno tin#e pentru a citi i scrie cu usurin#. >e,+oltarea capacit#ii de a citi necesit@ % discriminare perceptual (capacitatea de a putea face diferen#a ntre m i n" respecti+ b i p)I % capacitatea de discriminare ntre grupuri de litere precum c2e" g2eI % capacitatea de a transfera informa#ia de la un anali,ator la altulI sunetele trebuie transformate n litere (anali,atorul auditi+ transfer informa#ia la anali,atorul +i,ual)Iiar imaginea grafica a literelor in suneteI este +orba de procesul de integrare gno,ica a imaginilor si sunetelor . % pronun#ia satisfctoare c2iar a cu+intelor cu K%E consoaneI % capacitatea de n#elegere a limba&ulu scris" corespun,atoare ni+elului leHical al materialului scrisI % integrarea informa#iilor ac2i,i#ionate ntre cuno tintele de&a asimilate (175I E<J). Tulburarea specific de n+#are a cititului este definita in I:> si >/M ca fiind o tulburare caracteri,at printr%un deficit important al ac2i,i#ionrii cititului i care nu are o cau, demonstrabil la

ni+el sen,orial (+i,ual" auditi+) o tulburare emo#ional sau IM i nici o cau, eHtern precum de,a+anta&ele economice sau culturale. % ace ti copii au de obicei un ni+el inferior al inteligen#ei" situat ntre <5 %75I cei cu un coeficient sub <8 se diagnostic2ea, i se codific drept IM i nu ca TII % pre+alen#a pe seHe este egalI % n general" ace ti copii pot pre,enta i dificult#i motorii de coordonare fin sau asociat tulburari de in+atare P disgrafie sau discalculie % adesea" dat fiind pre,enta acestui deficit" copiii pot a+ea dificult#i n dob-ndirea i a altor deprinderi colareI %presiunile familiei i competi#ia colar pot agra+a deficitul i pot duce la apari#ia i a altor manifestri" precum tulburari anHioase sau reactii depresi+e secundare constienti,arii 2andicapului de limba& . /e pot asocia tulburri emotionale sau de comportament de tip sindrom 2iperRinetic cu deficit de aten#ie" care agra+ea, simptomatologia i face dificil tratamentul. :opiii pot pre,enta i tulburri neurologice de tip epilepsie. 2.Epidemiologie Pre+alen#a tulburrilor de asimilare a citituluiP disleHiilor a fost gasit la FO dintre copiii afla#i ntre 18 i 11 ani din Insula ;ig2t i la 18O dintre copiii din =ondra (175). /tudii mai recente confirm procentul FO i raportul de EP1 pentru bie#i (KJK"E<J) 3.Etiologie >ate de neurobiologie Gu se cunoa te etiologia tulburrilor de n+#are" au fost enun#ate ns mai multe teorii@ %e+iden#ierea unor anomalii ale emisferi st-ngi i a lobilor frontaliI %?laterali,areaM Q la ace ti copii poate eHista o laterali,are anormal sau in+ersatI se poate e+iden#ia i o asimetrie cerebral (anormalit#i sau alterri structurale la ni+elul emisferei st-ngi) %date neuroanatomice@ /P.:T i P.T arat acti+ri biemisferice indi+iduale n timpul scrisului sau cititului. >ate genetice Gumeroase studii recente sunt aHate pe e+iden#ierea aspectelor genetice %.Hist e+iden#e clare pentru ipote,a c disleHia poate fi determinat de factori ereditari" eHist-nd ca,uri cu transmitere autosomal dominant. %/tudii de segregare i linRage sus#in ipote,a de 2eterogenitate. %/tudiile genetice au confirmat caracteristicile neurobiologice i neuropsi2iatrice ale abilit#ilor fonologice. %Importan#a eredit#ii. >ificult#ile de citit au un pronun#at caracter familial" probabil datorit factorilor sociali i genetici. E5%F5O dintre prin#ii bie#ilor afecta#i au a+ut eHperien#e similare" comparati+ cu numai K8O dintre printii fetelor afectate. Importan#a factorilor sociali a fost do+edit prin studii care au artat c n familiile urbane n care eHist interes pentru citit" aceste tulburri sunt mai rare. :aracteristici neuropsi2ologice (ce ti copii pot a+ea diferite deficite@ %>eficitul perceptual % ace ti copii pre,int uneori o insuficien# de,+oltare a abilit#ii +i,uo% spa#iale. :apacit#ile de discriminare fin auditi+ i +i,ual sunt slab de,+oltate. (ceste probleme creea, dificult#i pentru identificarea corect a sunetelor sau literelor % proces necesar pentru asimilarea cititului . %>eficitul de limba& % copiii cu dificult#i la citit au adesea i o u oar nt-r,iere n de,+oltarea +orbiri i limba&ului. (t-t n#elegerea c-t i eHpresia sunt afectate.

% >eficitul sen,orial Q o pierdere par#ial de au," secundar unor otite supurati+e" poate cre te dificultatea n asimilarea cititului. Tulburrile de refrac#ie necorectate pot fi de asemenea cau,e n apari#ia greut#ii n n+#area cititului % Tulburrile de comportament % apar frec+ent la copiii cu tulburri de n+#are. (ce ti copii au o +ulnerabilitate crescut pentru tulburri emo#ionale" tulburri de aten#ie" comportament 2iperRinetic. (pari#ia acestor modificri mresc dificultatea asimilrii cititului. % 9portunit#ile educa#ionale % n situa#iile n care eHist de&a tulburare 2iperRinetic cu deficit de aten#ie sau tulburare opo,i#ional" copilul +a a+ea o proast rela#ie cu n+#torul" care trebuie s faca eforturi pentru a%l disciplina % i astfel dificultatea de asimilare a cititului +a fi mai mare. ."riteriile de di#gnostic :riteriile de diagnostic >/M I*@ (. n+#area cititului se face sub a teptrile +-rstei cronologice i gradului de inteligen# a copiluluiI aprecierea se face prin aplicarea testelor standardi,ate de apreciere a acurate#ii cititului i n#elegerii teHtuluiI B. >eficitul interfer semnificati+ cu n+#area celorlalte acti+it#i colare sau cu acti+itatile cotidiene care necesit cititulI :. (socierea unui alt deficit sen,orial accentuea, tulburarea de n+#are a citituluiI :riteriile de diagnostic I:> 18 371.8 % :aracteristic este alterarea specific i semificati+ a procesului de n+#are a cititului" copilul a+-nd serioase dificult#i n ob#inerea acestei deprinderi % :opilul pre,int un scor mai mic cu doua de+ia#ii" la testele standardi,ate" de e+aluare a capacit#ii de a citi i n#elege scrisul" ni+el sub cel a teptat conform +-rstei i gradului de inteligen#. % Tulburarea determin dificult#i i n ob#inerea altor ac2i,i#ii colare % Tulburarea nu este datorat nt-r,ierii mintale" tulburrilor de acuitate +i,ual sau colari,rii neadec+ate % :oeficientul de inteligen# sub <8 este considerat criteiu de eHcludere. % /unt afectate posibilit#ile de n#elegere a limba&ului scris" copiii a+-nd dificult#i n recunoa terea cu+intelor scrise. % (ceste perturbri sunt adesea nso#ite de dificult#i n respectarea regulilor ortografice. (ce ti copii pre,int n antecedente tulburri de +orbire i limba&. (desea pre,int i tulburri emo#ionale i perturbri de comportament. >enumiri anterioare@ % >isleHia de de,+oltareI % =ectura in+ersatI % nt-r,ierea specific a lecturii /e face diagnostic diferen#ial cu @ % (leHia" codificat la !F7.8I % >ificult#i de lectur secundare tulburrilor emo#ionaleI % >isleHia codificat la !F7.8 !.Tr#t#ment >up ce a fost identificat i e+aluat afec#iunea" +or fi implica#i n procesul terapeutic mai mul#i speciali ti. Identificarea precoce i supra+eg2erea copilului permite obser+area greut#ii n folosirea limba&ului i a n+#rii cititului. (ceste informa#ii trebuie transmise n+#torilor pentru ca ace tia s le acorde aten#ie i suport. Identificarea t-r,ie este facut c-nd apar de&a tulburrile emo#ionale i de conduit. (sisten#a medical i psi2iatric trebuie asigurate de timpuriu la copiii cu aceste deficite. .ste necesar e+aluarea deficitului sen,orial" folosind teste specifice. n ca,ul eHisten#ei unor factori stresori acu#i sau cronici" ace tia trebuie ndeprta#i cu tact.

Tratamentul deficitului de citit este n principal educa#ional % de i eHist i tulburri medicale asociate. :onstruirea unor bune rela#ii ntre profesor i copil poate duce la ameliorarea tulburrii. :opiii care primesc a&utor de la familie" de la educatori" pedagogi sau alte persoane de ngri&ire pot face progrese mari.

II. TULBURARI SPECIFICE DE NVARE A SCRISULUI / DISGRAFII 1."#r#cteristici gener#le. >isgrafiile repre,int o important tulburare de n+#are a comunicrii prin scris i care nu este atribuit nt-r,ierii mintale sau unor boli sen,oriale" neurologice" tulburrilor emo#ionale" sau de,a+anta&ului economic "cultural sau unei instruc#ii neadec+ate. .ste tot o tulburare n dob-ndirea unor abilit#i colare" la fel ca i disclculia i disleHia. >enumirea disgrafie este supus acelora i contro+erse" dat fiind faptul c n ca,ul copiilor +orbim de o tulburare de neurode,+oltare i nu de una neurologic" cu debut recent" la un adult care a dob-ndit de&a aceasta abilitate. n manualul >/M I* sunt intitulate ?>isorder of 5ritten eHpressionM iar n I:> 18 ? /pecific de+elopmental disorders of scolastiR sRills Qspecific spelling disorder ? /crisul acestor copii este format din propo,i#ii scurte" srace n eHprimareI productiile grafice ale acestor copii sunt marcate de de,ordine i eroare" at-t in desenarea literelor c-t i n aspectele gramaticale" sintactice i morfologice. (pari#ia tulburrilor specifice n de,+oltarea abilit#ilor de eHprimare grafic implic@ %dificult#i n integrarea +i,uo%motorie (copilul poate s +orbeasc i s citeasc" dar nu poate s eHecute corect opera#iile motorii necesare pentru a desena simbolurile grafice" precum literele sau cifrele) %copilul are dificult#i n re+i,uali,are (poate s citeasc i s recunoasc cu+intele dar nu poate s re+i,uali,e,e literele i s scrie corect dupa dictare). %eHist deficien#e n formulare i sintaH ( poate copia corect simbolurile grafice dar nu poate s le organi,e,e ntr%o eHprimare bogat" cu +aloare de comunicare) % de,+oltarea anali,atorului mio%artro%Rinetic este nt-r,iat" iar copilul este incapabil s desene,e corect simbolurile graficeI astfel dep e te r-ndul " scrie ori prea mare ori prea mic etc" 2.Epidemiologie Gu a fost studiat pre+alen#a acestei tulburri" dar se presupune c este similar cu tulburarea de cititI FO dintre colari pot a+ea disgrafieI rata fiind de F@1 n fa+oarea bie#ilor. 3.Etiologie Gu eHist suficiente studii dedicate disgrafiilorI se consider c factorii etiologici sunt n general similari cu cei implica#i n etiologia disleHiilorI dificult#ile de concentrare a aten#iei " calitatea memoriei +i,uale i coordonarea oc2i%m-n" pot produce probleme ale scrisului. .%i#gnostic i tr&s&t,ri clinice Trstura esen#ial n aceast tulburare const n inabilitatea de a compune un teHt scris. :opilul face gre eli de eHprimare" gramaticale" de punctuatie i de organi,are a fra,ei" de asemenea are o grafic defecuoas" cu litere prost desenate. .rorile de gramatic includ omisiunile literelor" ordonarea incorect a literelor n interiorul cu+-ntului sau al cu+-ntului n interiorul fra,ei" folosirea incorect a +erbelor i pronumelorI propo,itiile sunt incorecte" incomplete" prescurtate. (nali,a sintactic a acestor fra,e rele+ o sintaH simplificat" primiti+" lipsit de nuan#ri sofisticate. Gre elile de punctua#ie sunt frec+ente. /crisul ur-t i caracteri,ea, pe ace ti copiiI literele sunt greu li,ibile "deformate" rsucite " in+ersate" uneori desenea, litere de tipar urmate de litere cursi+e sau o miHtur de litere mari i mici.

:ompo,i#ia relatrii este sarac" la fel i organi,area paragrafelorI c-nd fac o compunere" aceasta este scurt" fr descrierea persona&elor" a conflicului sau a mpre&urrilor Icoe,iunea compo,i#iei este deficitar" fr introducere" cu referiri neclare" fr etape de tran,i#ie i cu sf-r it brusc. >eseori ace ti copii pre,int asociat i alte tulburriI disleHii" discalculii sau dispraHii i adesea" secundar" pot de,+olta triri depresi+e i anHioase" ca urmare a con tienti,rii deficitului n raport cu al#i copii din clasI o tulburare comorbid frec+ent este tulburarea 2iperRinetic cu deficit de aten#ie" care agra+ea, simpomatologia. :riterii >/M I* (. n+#area scrisului" se face sub a teptrile +-rstei cronologice i gradului de inteligen# a copiluluiI aprecierea se face prin aplicarea testelor standardi,ate de apreciere a acurate#ii scrisului (formularea corect a propo,i#iilor i fra,elor) i n#elegerii teHtuluiI B. >eficitul interfer semnificati+ cu n+#area celorlalte acti+it#i colare sau acti+it#i cotidiene" care necesit scrisul corect sintactic i morfologicI :. (socierea unui alt deficit sen,orial accentuea, tulburarea de n+#are a scrisuluiI !.Tr#t#ment Inter+en#ia educa#ional are ca scop mbunt#irea acestui deficit@ se utili,ea, at-t instruc#ia formal" cu eHerci#ii de scriere c-t i n+#area scrisului pe calculator.

III.TULBURRI SPECIFICE DE NVARE A CALCULULUI MATEMATIC /DISCALCULII :a i celelalte tulburri de n+#are" aceast tulburare se caracteri,ea, printr%o afectare n de,+oltarea i dob-ndirea deprinderilor colare" respecti+ a capacit#ii de calcul aritmetic" afectare care este suficient de se+er ca s fie obser+at i s de+in un factor deran&ant n acti+itatea colar. (ceast deficien# nu poate fi eHplicat de un ni+el sc,ut al inteligen#ei" de o lips de educa#ie colar" de o afectare +i,ual" auditi+ sau alte tulburri somatice sau psi2iceI de asemenea" n ca,ul acestor copii nu se poate +orbi de un de,a+anta& economic" sau cultural care s fi determinat apari#ia discalculiei. Termenul de >iscalculie suport i el acelea i discu#ii pri+ind adec+area lui n descrierea unei patologii a neuode,+oltrii@ n lumea medical neurologic se mai utili,ea, termenii@ afa,ic acalculiaWdificultatea de a citi sau de a scrie cifre" +i,uo%spa#ial acalculia" anaritmetriaI ace ti termeni descriu simptome neurologice ale adultului care a pierdut aceste ac2i,i#ii n urma unor le,iuni neurologice precis delimitate. Prima descriere a unei tulburri specifice a calculului matematic a fost facut pentru prima dat n 1CE<. /au utili,at termeni +aria#i precum@ discalculie" sindrom Gerstmann" acalculia de de,+oltare "discalculia de de,+oltare. ( fost descris pentru prima data n >/M III sub numele de Xde+elopmental arit2metic disorderM" n >/M I* sunt denumite Xmat2ematics disorder X iar n I:> 18 Xspecific disorder of arit2metical sRillsM. 1.Epidemiologie Pre+alen#a acestei tulburri nu este cunoscut dar se pare c J O din popula#ia colar pre,int dificult#i n dob-ndirea calcului aritmetic (E<J). 2.Etiologie :au,a acestui deficit nu este cunoscut. Prin analogie cu studiile de la adultul cu discalculie s%au fcut corela#ii" consider-ndu%se c le,iunile s%ar putea afla n acelea i arii corticale" respecti+ sunt discutate ca a+-nd un rol important emisferul drept" lobul occipital inplicat n procesarea stimulilor +i,uo%spa#iali . 9 alt ipote, ridic suspiciunea unei predispo,i#ii genetice" dat fiind oser+a#iile pe familiile cu discalculie. Mai recent se discut despre dou modele de de,+oltare cogniti+@ % cu implicarea factorilor interni de de,+oltare cogniti+@ factori de inteligen# general" abilitatea +erbal" abilitatea +i,uo% spa#ial" abilitatea numeric.

%cu implicarea factorilor eHterni de de,+oltare cogniti+@ compleHitatea subiectului matematic" insuficienta ac2i,i#ie preliminar a informa#iilor" dispo,i#ia moti+a#ional" interesul" instruc#ia neadec+at. (stfel" se pot obser+a multitudinea factorilor de care depinde dob-ndirea acestei abilit#i. 3.%i#gnostic i descriere clinic&

>ebutul nu este foarte precis " prin#ii acestor copii obser+ treptat aceste dificult#i pe care mai apoi n+#torii le reclam afirm-nd c ?nu%i place matematica" dar la celelalte materii este bine?. (cestor copii le este dificil s fac un calcul matematicI au ne+oie de a&utor suplimentar (s numere pe degete" s scrie una sub alta" s foloseasc ciorna etc.). In+a# cu mare dificultate tabla nmul#irii" dar" dup ce reu esc s o memore,e" ncep s se ?descurce? i abia n ultimele clase de gimna,iu apar reale dificult#i n re,ol+area problemelor .(cesti copii de,+olt de obicei strategii de a&utor precum@ grupare" adunare n loc de nmul#ire" sau numrare.
(ce ti copii pre,int@ >ificult#i n n+#area denumirii numerelor" scrierea lor" n#elegerea conceptelor de combinare i separare" n folosirea semnelor i operarea cu ele" au dificult#i n n#elegerea conceptului de +aloare" au dificultati in alinierea numeralelor "in mentinerea ordonarii lor" fac mereu gre eli" au un anume patern pentru eroare" au o inacurate#e a calcului" socotesc cu mult greutate n minte" au probleme cu repre,entarea grafic a informa#iei /e consider c au simptome specifice calcului matemetic dar i probleme de aten#ie" astfel@ (u dificult#i n efectuarea opera#iilor aritmetice de ba, % adunarea i scderea % memorarea numeralelor" urmrirea pa ilor specifici n calcul" numrarea obiectelor" nmul#irea etc. /imptomele de inaten#ie includ@ neaten#ie n copierea numerelor" omiterea semnelor de calcul" a ,ecimalelor" sau a simbolurilor c-nd scriu rspunsul. >e multe ori discalculia se asocia, cu disgrafia i disleHia. :riterii de diagnostic >/M I* (. :apacitatea de calcul matematic" msurat prin teste standard" este semnificati+ mai mic n raport cu +-rsta cronologic a pacientului" n raport cu inteligen#a i educa#ia coespun,atoare B. Perturbarea de la criteriul ( interferea, semnificati+ cu performan#a colar sau cu acti+it#ile cotidiene care necesit aptitudini matematice :.>ac este pre,ent un deficit sen,orial" dificult#ile sunt n eHces. :riterii de diagnostic I:> 18 %re,ultatul la testele standard de e+aluare a calcului matematic se afl mai &os cu dou de+ia#ii standard fa# de normalul de aceea i +-rst i cu inteligen# normal %scorul la acurate#ea scrisului cifrelor i n#elegera calculului este sub normal cu dou de+ia#ii standard %re,ultatele colare sunt afectate de acest deficit %dificult#ile aritmetice au fost obser+ate nc din primii ani de studiu %ni+elul D.I. trebuie s fie peste <8

.Tr#t#ment,l
:a i n celelalte tulburri de n+#are nu eHist un tratament specific" recomand-ndu%se doar instruc#ia indi+idual. >up ce s%au identificat ariile de disfunc#ionalitate@ %/e +a stabili gradul n care copilul n#elege structura numerelor i opera#iile aritmetice %/e +a e+alua capacitatea spa#ial %/e +or e+alua dificult#ile de limba& care contribuie la n+#area calcului aritmetic %>ificult#ile de scris care mpiedic n+#area %Problemele de aten#ie sau memorie care agra+ea, simptomatologia ( doua etap a tratamentului +i,ea, stabilirea unui program adec+at de in+atare pe ba,a obser+rilor anterioareI astfel" se poate adec+a instructa&ul la ariile deficitare@ se +a n+#a treptat abilitatea de a grupa obiecte" de clasificare a lor" apoi se +or efectua opera#ii concrete ini#ial cu obiecte" ulterior folosind conceptul de numr.

!e,ol+area problemelor este o etap dificil" care nu se poate efectua fr parcurgerea celorlalte etape. :-te+a principii ar fi@ %n+#area matematicii progresi+ de la simplu la compleH" de la concret la abstract %6n alt principiu este cel al ntririi prin repetare i eHerci#iu a conceptelor n+#ate %>e asemenea" este important s se aplice" s se implemente,e noile cuno tin#e n situa#ii diferite de calcul. %3olosirea limba&ului matematic nu se +a face dec-t dup n+#area lui corect. %Gu se +a folosi calculatorul ca un substitut pentru n+#area conceptului de numr" ci se +a folosi &udicios" numai pentru stadii a+ansate %/e pot n+#a c-te+a strategii de memorare ((cronim mnemonics" T2inR aloud strateg4" :ogniti+e assault strateg4). (ceste te2nici sunt aplicate n ca,ul copiilor cu dificult#i de calculI sunt te2nici psi2opedagogie diferen#iate" care i%au do+edit eficacitatea dac au fost aplicate din primii ani de studiu.

K.1.K.T6=B6!(!I=. >. =IMB(0P:9M6GI:(!. 1. Introd,cere ncerc-nd s fim consec+en#i" intitulm acest capitol conform clasificrii elaborate de eHper#ii 9M/ n 1CCE" de i poate am fi fost tenta#i s utili,m terminologia >/M I*" care folose te denumirea Tulburri de comunicare" considerand c n procesul neurode,+oltrii" care caracteri,ea, toat psi2opatologia copilului" no#iunea de comunicare are o sfer mai larg dec-t cea de limba&" iar copilul ncepe s comunice cu mama sa nainte de a n+#a s +orbeasc. :a un paradoH" n capitolul de de,+oltare a limba&ului" ne confruntm cu o bog#ie de termeni i de +ariante ling+istice pentru denumirea i caracteri,area aceleia i manifestri % de eHemplu" Tulburarea fonologic (>/M I*) sau Tulburarea specific a +orbirii articulate (I:> 18) sau >islalii i >i,artrii de de,+oltare . 2.4#ctorii ce infl,ene#(& de()olt#re# lim5#6,l,i norm#l 3actorii genetici % patternul de,+oltrii limba&ului cu etapele sale i ni+elul de performanta pe care%l poate atinge fiecare dintre noi este programat geneticI 3actorii fi,ici % suferin#a intrauterin i greutate mic la na tere repre,int factori de risc n de,+oltarea limba&ului. 9titele recurente n primii doi ani de +ia# pot produce o nt-r,iere n de,+oltarea limba&ului eHpresi+ i recepti+ sau pot afecta capacitatea articulatorieI :alitatea stimulrii % este important calitatea 'mediului ling+istic' n care trie te copilul. Interac#iunea prin#i % copil n de,+oltarea limba&ului este important n calitatea ei mai mult dec-t n cantitate. Prin#ii care tiu s tac i s% i asculte copilul sau care tiu s se eHprime adec+at i foarte eHplicit" care tiu s stimule,e comunicarea i di+ersificarea eHprimrii sunt mai eficace n procesul de,+oltrii limba&ului copilului lor mai mult dec-t cei care +orbesc necontenit i aduc nesf-r ite eHplica#iiI /eHul % fetele" spre deosebire de bie#i" a&ung s se eHprime mai u or i mai repede" aceasta datorit faptului c a&ung s rela#ione,e mai repede i s ini#ie,e con+ersa#ia cu mai mult u urin# dec-t bie#ii"care dob-ndesc aceste abilit#i mai t-r,iu. 3amilia numeroas % se pare ca n familiile numeroase" cu mai mul#i copii" dob-ndirea limba&ului se face mai ncet" probabil pentru c unii dintre printi au prea pu#in timp pentru a +orbi i a%l asculta pe cel mai micI Gemelaritatea % gemenii +orbesc" se pare" mai t-r,iu dec-t copiii singuri" datorit probabil bunei comunicri care eHist de&a ntre ei i faptului c nu mai au ne+oie de a comunica cu adul#iiI Gi+elul socio%cultural al familiei % copiii din clasele de mi&loc sunt mai a+ansa#i n dob-ndirea limba&ului" a+anta& mai e+ident dup +-rsta de trei aniI 3amiliile biling+e % n ciuda supo,i#iilor c eHisten#a a dou forme ling+istice ar nt-r,ia de,+oltarea limba&ului" copiii nu au dificult#i n aceast pri+in#I ei reu esc cu u urin# s +orbeasc am-ndou limbile. Poate fi totu i un de,a+anta& atunci c-nd copilul are tulburri de limba& din alte cau,e. 3. Etiologi#

>espre etiologia T= s%a discutat destul de pu#in" +om enumera ipote,ele cele mai actuale din literatura de specialitate" care pot eHplica unele cau,e posibile ale celor dou forme (limba& recepti+ i eHpresi+) %(nomalii structurale i func#ionale ale creierului din cau,e nc nedetectabile clinic" copiii pot pre,enta semne minore de afectare cerebral" neurologic" precum@ dominan# crebral miHt % tulburri de aten#ie" dificult#i de coordonare motorie. %/tudiile de neuroimagerie indic particularit#i neuroanatomice n emisferul st-ng" care este cunoscut ca fiind dominant n acti+itatea limba&ului i n n+#are. %3actorii genetici implica#i n multe tulburri de limba& (dar nu n toate) au un rol important" do+edit de studiile familiale care raportea, o rat nalt de agregare a acestor tulburri. Modelul genetic nu a fost nc stabilit. %6nii autori consider c nu eHist o de+iere a limba&ului" ci mai mult o nt-r,iere (se face inten#ionat diferen#ierea nt-r,ierePde+iere pentru c" de multe ori" nt-r,ierea se consider ec2i+alent cu de+ierea). (ce ti autori consider c procesul de imaturitate a neurode,+oltrii este datorat mielini,rii nt-r,iate sau unui grad de limitare n procesele de maturi,are neuronal. :linic" copiii pre,int nt-r,iere n de,+oltarea limba&ului" a proceselor motorii i pot a+ea semne neurologice fruste (eH. !9T mai +ii" discret dismetrie" etc.) %3actorii de mediu au" cu siguran#" rolul lor n de,+oltarea comunicrii i limba&ului@ statusul socio% economic i cultural" mrimea familiei" negli&area sau abu,ul" complica#iile de tip 2ipoHic%isc2emic la na tere" malnutri#ia" oportunit#ile educa#ionale i colare oferite copilului cresc sau scad performan#ele ling+istice ale acestuia. %3actorii cogniti+i sunt de asemenea implica#i % at-t cei generali" care +i,ea, +ite,a proceselor cogniti+e" c-t i cei speciali precum@ memoria auditi+ pri+ind cu+intele" abilit#ile de procesare i men#inere a informa#iei ling+istice. :alitatea memoriei auditi+e este legat de dob-ndirea unor noi cu+inte i de ob#inerea deprinderilor de scris i citit. %Tulburrile auditi+e fie permanente" fie temporare" repre,int factori importan#i n de,+oltarea limba&ului sau nede,+oltarea lui. Ni otitele medii par a a+ea un rol important(dar nu singure" ci ac#ion-nd mpreun cu al#i factori asocia#i). Tulburrile de perceptie a sunetelor" modificrile n decodificarea sunetelor se pot datora afectrii receptorului auditi+ eHtern iPsau intern. :opiii cu tulburri de limba& au dificult#i n percep#ia diferen#elor ntre sunete i tran,i#ia auditi+I ei fac foarte greu diferen#a ntre semnalele acustice "ceea ce%i defa+ori,ea, n recep#ionarea comunicrii i n n+#area cu+intelor. 3."l#sific#re Pentru a facilita n#elegerea" pre,entm criteriile de diagnostic i tipurile de ncadrare taHinomic a acestor tulburri nainte de a le defini. Manualul /tatistic de >iagnostic editia a I*%a" capitolul Tulburri de comunicare" clasific@ 1.Tulburarea limba&ului eHpresi+I K.Tulburarea limba&ului miHt eHpresi+ i recepti+I E.Tulburarea fonologicI F.BalbismulI 5.Tulburri de comunicare nespecificateI Manualul I:> 18 elaborat de eHper#ii 9M/ de la Gene+a" 1CCE" n capitolul Tulburri specifice de de,+oltare a +orbirii i limba&ului" clasific@ 1. Tulburarea specific a +orbirii articulateI K. Tulburarea limba&ului eHpresi+I E. Tulburarea limba&ului recepti+I F. (fa,ie dobandit cu epilepsie (sindromul =(G>(6 % L=.33G.!)I 5. (lte tulburri de de,+oltare ale limba&ului i +orbiriiI >e altfel" i n acest capitol ca i n cel al tulburrilor motorii i de coordonare" trebuie s facem preci,area c" termeni precum@ afa,ie sen,orial" motorie i miHt" disfa,ie" dislalie" di,artrie" continu s fie utili,a#i de i autorii sunt de comun acord c ace tia sunt termeni folosi#i n neurologie pentru descrierea unor simptome care au o le,iune clar locali,at ntr%o arie precis.

n patologia infantil" apari#ia acestor simptome se datorea, fie nede,+oltrii sau insuficientei de,+oltri a ariei motorii sau sen,oriale respecti+e fie unor afec#iuni ulterioare care modific func#ionalitatea acestor ,one. >e aceea" unii autori clasific astfel tulburarile de limba&@ % tulburri de de,+oltare a limba&uluiI % tulburare dob-ndit de limba&I >e altfel" nici unul din cele dou instrumente taHinomice nu mai utili,ea, termenii de afa,ie" disfa,ie" di,artrie dec-t drept criteriu de diagnostic diferen#ial cu tulburarile neurologice" sen,oriale sau fi,ice care pot pro+oca aceste modificri. ."riterii de di#gnostic :riterii >/M I* Tulbu ! "! #" l$%b!& "'( ")$* (. /corurile ob#inute la testele standardi,ate de msurare a limba&ului eHpresi+ sunt substan#ial sc,ute fa# de normal. Tulburarea se manifest prinr%o limitare a +ocabularului" gre eli gramaticale" deficit de formulare a propo,i#iilor. B.>ificult#ile de eHprimare interfer cu ac2i,i#iile colare" ocupa#ionale sau cu cele de comunicare social produc-nd dificult#i copilului n cau,I :. :opilul nu pre,int simptome caracteristice tulburrii miHte de limba& recepti+ i eHpresi+ i nici pentru tulburri per+a,i+e de de,+oltareI >.:-nd copilul are i nt-r,iere mintal sau un deficit sen,orial" sau motor i trie te n condi#ii precare cu depri+are educa#ional" atunci tulburarea se +a eHprima mai accentuat. >ac este pre,ent o tulburare sen,orial sau motorie" tulburarea de limba& se +a codifica pe aHa III. Tulbu ! "! %$'+, #" l$%b!& "'( ")$* )$ "-"(+$* (. /corul ob#inut prin aplicarea unei baterii standardi,ate de teste de e+aluare at-t a limba&ului eHpresi+ c-t i recepti+ este sc,ut sub capacitatea intelectual non%+erbala a copilului eHaminat. >ificult#ile sunt n eHprimarea c-t i n n#elegerea cu+intelor" propo,i#iilor sau a termenilor specifici precum cei de spa#iu i timp. B. >ificult#ile n eHprimare i n n#elegere a limba&ului pro+oac greut#i copilului n n+#area deprinderilor colare sau ocupa#ionale i n comunicarea social. :. Gu sunt indeplinite condi#iile pentru diagnosticul de tulburare per+a,i+ de de,+oltare. >.:-nd este pre,ent nt-r,ierea mintal sau deficite sen,oriale sau motorii i depri+area educa#ional" atunci tulburarea de limba& este mult accentuat. :-nd este pre,ent un deficit motor sau sen,orial datorat unei boli neurologice" atunci tulburarea se +a codifica pe aHa III. Tulbu ! "! ./0/l/1$-, (. Incapacitatea de a pronun#a sunetele i cu+intele ntr%o manier corespun,atoare +-rstei i dialectului (eH@ erori n producerea sunetelor care apar neclare" u or de confundat cu nlocuiri de sunete sau omisiuni). B.>ificult#ile de pronun#ie a cu+intelor pro+oac neplceri copilului la coal sau n rela#ia cu ceilal#i colegi

:.Pre,enta nt-r,ierii mintale sau a deficitului neurologic motor sau sen,orial sau a depri+rii educa#ionale face ca manifestrile s fie mai eHcesi+e.
>ac este pre,ent o tulburare neurologic motorie sau sen,orial" atunci tulburarea se +a codifica pe aHa III. :riterii I:> 18 F.23.3 Tulbu ! "! )("-$.$-, ! */ b$ $$ ! +$-ul!+" (aceast tulburare este denumit i tulburare fonologic) %(rticularea cu+intelor (fonologia) sau pronun#ia cu+intelor" e+aluat cu teste standardi,ate" este mai sc,ut cu K de+ia#ii standard fa# de normalul cu aceea i +-rst.

%:apacitatea articulatorie P de pronun#ie a cu+intelor (fonologia) se afl mai &os cu o de+ia#ie standard fa# de DI%ul non%+erbal e+aluat cu testele stadard. %.+aluarea limba&ului eHpresi+ i n#elegerea" e+aluate cu teste standardi,ate se afl mai &os cu dou de+ia#ii standard fa# de cea a copilului normal de aceea i +-rst. %Gu eHist tulburari neurologice i sen,oriale sau fi,ice care s afecte,e n mod direct pronun#ia sunetelor % i nici nu eHist o tulburare per+a,i+ de de,+oltare. %:riteriu de eHcludere % DI%ul non%+erbal mai mult de <8 la testele standard. F.23.1 Tulbu ! "! l$%b!&ulu$ "'( ")$* %:apacitatea de eHprimare e+aluat cu testele standard este cu K de+ia#ii standard mai &os dec-t la copilul de aceea i +-rst. %:apacitatea de eHprimare e+iden#iat cu testele de e+aluare a DI non%+erbal se afl cu o de+ia#ie standard mai &os dec-t normalul. %=imba&ul recepti+" e+aluat cu testele standard este cu K de+ia#ii standard mai &os decat normalul. %3olosirea i n#elegerea comunicrii non%+erbale i functiile limba&ului imaginati+ se afl la ni+elul corespun,tor +-rstei. %Gu sunt e+iden#iate tulburri neurologice motorii sau fi,ice i nici tulburri per+a,i+e de de,+oltare. %:riterii de eHcludere % DI%ul non%+erbal aflat sub <8 la testele standard. F.23.2 Tulbu ! "! l$%b!&ulu$ "-"(+$* ((ceast tulburare este denumit i tulburarea limba&ului recepti+ i eHpresi+) %ntelegerea limba&ului e+aluat cu testele standard este cu K de+iatii standard mai &os fa# de limita de +-rst a copilului. %=imba&ul recepti+ se afla cu 1 de+iatie standard mai &os fata de DI%ul non%+erbal e+aluat la testele standard. %Gu eHist nici o tulburare neurologic" sen,orial sau fi,ic" care s afecte,e direct limba&ul i nici nu eHist criterii pentru tulburri per+a,i+e de de,+oltare. %:riterii de eHcludere % DI%ul non%+erbal mai &os de <8. F23.4 A.!5$" #/b!0#$+, -u "($l"()$"6S$0# /%ul LANDAU 7 8LEFFNER9 % Pierderea se+er a limba&ului recepti+ i eHpresi+" care a aprut la J luniI % >e,+oltarea limba&ului a fost normal anteriorI % (nomalii paroHistice ..G care afectea, at-t unul c-t i ambii lobi frontali i care au fost decelate cu K ani nainte de apari#ia bolii i care persist cel pu#in doi ani dupa pierderea limba&uluiI % Gu eHist tulburri de au,I % Gi+elul inteligen#ei non%+erbale este normalI % Gu eHist alte tulburri neurologice dec-t modificri ..G i cri,ele epilepticeI %Gu sunt ndeplinite criteriile pentru tulburri per+a,i+e de de,+oltare. >up cum se obser+" eHist c-te+a diferen#e ntre cele doua clasificri@ % >/M%ul le denume te tulburri de comunicareI % I:>%ul le denume te tulburri de de,+oltare a limba&uluiI :riteriul de diagnostic diferen#ial cu tulburrile neurologice sau sen,iti+e ce pot determina astfel de manifestri nu este notat dec-t de I:> 18" ceea ce permite celor ce utili,ea, >/M%ul s includ n manuale i tulburrile dob-ndite de limba&" pe l-ng cele de de,+oltare. >/M%ul nlocuie te termenul de tulburare a +orbirii articulate cu cel de tulburare fonologic. Mul#i copii cu nt-r,iere n de,+oltarea limba&ului pre,int@ %imaturitate a capacit#ii de pronun#ie i articulare a cu+intelor" %imaturitate a capacit#ii de n#elegere a limba&ului i a posibilit#ilor de eHprimare prin cu+inte %dificult#i generale de n+#are. >e preci,at c" de i au aceste probleme" ni+elul comunicrii non%+erbale nu este modificat(EK). n primii K%E ani de +ia# este firesc s eHiste mici discrepan#e ntre comunicarea non%+erbal i cea +erbal i de obicei nu are semnifica#ie patologic" copiii reu ind treptat s dep easca acest impas.

Multi prin#i spun despre copilul lor c ' tie tot" n#elege tot" dar nu poate s +orbeasc la fel de mult' i" ntr%ade+r" aceast nt-r,iere nu este dublat i de nt-r,iere mintal. (stfel" pu#ini dintre ace ti copii se do+edesc a a+ea un ni+el intelectual sc,ut.

I. TULBURAREA LIMBA:ULUI EXPRESIV 6TLE9 (lte denumiri@ %Tulburarea de de,+oltare a limba&ului eHpresi+ %(fa,ie miHt predominant motorie %>isfa,ie motrie P afa,ie motorie 1."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti) :opiii cu aceast tulburare au dificult#i n a% i comunica ne+oile" g-ndurile i inten#iile prin intermediul cu+intelor. (ce ti copii au o incapacitate de eHprimare prin cu+inte" care +aria, n se+eritate % de la imposibilitatea total de pronun#ie a unui cu+-nt (afa,ie motorie) p-n la utili,ri de cu+inte disparate" propo,i#ii scurte i incompleteI relatea, un e+eniment ntr%o forma simpl" de,organi,at sau confu,. (ceast problem de comunicare +erbal este e+ident" c2iar dac copilul nu are un ni+el sc,ut al inteligen#ei" limba&ul non%+erbal este normal iar n#elegerea i recep#ia nu sunt afectate. Totu i" de cele mai multe ori" aceast tulburare se asocia, i cu tulburarea limba&ului recepti+" iar copiii pot pre,enta i nt-r,iere mintal. >in punct de +edere etiologic" sunt clasificate n@ %tulburarea limba&ului eHpresi+ % forme de de,+oltare n care se consider c eHist o problem de de,+oltare n general care afectea, i limba&ul eHpresi+I %tulburarea limba&ului eHpresi+ % forma dob-ndit % care apare mai rar la copii i se datorea, unor factori infec#iosi" toHici" cri,e epileptice ( /indr. =(G>(6 % L=.33G.!)" care determin modificarea de limba& n planul eHpresiei i apare dup o perioad de de,+oltare normal. /unt multe contro+erse pri+ind aceaste entit#i din capitolul Tulburri de comunicare. :riteriile >/M I* nu eHclud tulburrile neurologice" folosesc drept criteriu principal scorul la teste" de i este tiut c" uneori" performan#ele cogniti+e non%+erbale pot fi superioare" iar func#ionarea copilului n acest mod nu mpiedic de,+oltarea i cre terea. Mul#i autori nu sunt de acord cu aceast frac#ionare a simptomelor n psi2opatologia infantil. :opilul cu tulburare de limba& este 'un tot' aflat n plin de,+oltare sub influen#a factorilor de mediuI el poate c nu a a&uns s eHprime informa#ia genetic pe care o de#ine i care are un timp de laten# p-n la manifestare. >e cele mai multe ori" copiii cu nt-r,iere de limba& au i alte probleme de de,+oltare. 9are aceast sec+en#iere i separare a e+enimentelor ntre ele nu duce la pierderea capacit#ii de a a+ea o corect imagine de ansambluY >e ce trebuie s spunem c tulburarea de limba& se asocia, cu ntar,ierea mintal" oare nu sunt manifestri ale aceluia i proces biologic fundamental modificat (perturbarea fenomenului de migra#ie neuronal a afectat ,one de limba& ntr%o oarecare masur i capacitatea cogniti+ n alt msur). (m n#eles" totu i" aceast separare din ne+oia cercettorului care caut etiologii" semnifica#ii" corela#ii i are ne+oie de crieterii c-t mai omogene. Pentru clinicieni" important este ce facem i" ntr%ade+ar" abordarea terapeutic nu este foarte diferit. >eci" diagnosticul po,iti+ de T.=... se face conform criteriilor I:> sau >/M c-nd copilul pre,int o dificultate de eHprimare +erbal n absen#a unei afectri neurologice i c-nd comunicarea non%+erbala i limba&ul recepti+ nu sunt afectate. a. Tulburarea limba&ului eHpresi+ % forma de de,+oltare /e manifest prin +ariate grade ale aspectului i con#inutului +erbal@ % +ocabular limitat % uneori la c-te+a cu+inteI % propo,i#ii scurte i incompleteI % eHprimare gramatical improprie (forme incorecte de plural" de pronume personal sau utili,are incorect a +erbelor auHiliare)I % discursul este slab organi,at" dificil de urmrit" slab n eHprimareI

% n mod frec+ent" ace ti copii au i tulburri de n+#are" de ac2i,i#ie a scrisului i cititului i tulburri de de,+oltare a coordonrii motoriiI % pot aprea ulterior tulburri psi2ice asociate precum@ Tulburarea 2iperRinetic" Tulburri de conduit sau Tulburri anHioase iPsau depresi+eI % mul#i autori nu eHclud posibilitatea ca n T=.% forma de de,+oltare s eHiste o cau, central si anume afectare a ariei motorii de limba& "B!9:(I b. Tulburarea limba&ului eHpresi+ % forma dobandit % Tulburarea sur+ine la orice +-rst" ca re,ultat al unor condi#ii neurologice precum intoHica#ii" infec#ii" traumatisme" sau cri,e epileptice % la copii care au ac2i,i#ionat limba&ul. % afectarea poate determina la nceput at-t modificarea eHprimrii c-t i a recep#ieiI % dup o perioad de re+enire" uneori spontan" problemele de limba& pot continua totu i la ni+elul eHpresieiI % aspectele gramaticale sunt par#ial pstrateI % modificrile se situea, la ni+elul organi,rii discursului i la abilitatea de a gsi cu+intele potri+iteI 2.%i#gnostic,l difereni#l se +a face cu@ % tulburrile de au, care pot determina nede,+oltarea limba&ului eHpresi+" cu apari#ia surdo% mutit#iiI % nt-r,ierea mintal foarte se+er sau profund" n care limba&ul este se+er afectat" at-t cel eHpresi+ c-t i cel recepti+I /e +a diferen#ia T=. de alte tulburri psi2ice n care apare deficitul de eHprimare@ % mutismul electi+ dar n care anamne,a ne rele+ eHisten#a unui conflict sau a unor trsturi de personalitate care eHplic comportamentul. % tulburrile per+a,i+e de de,+oltare" n care limba&ul este bi,ar" ecolalic" cu +orbire la persoana a III%a" dar lipsa contactului psi2ic i pre,en#a autismului pun diagnosticulI % cu depri+area afecti+ educa#ional" care poate determina nt-r,ierea n ac2i,i#ionarea limba&ului prin lipsa stimulriiI % cu transferul copilului n alt mediu ling+istic i cultural" c-nd acesta are probleme de n+#are a noii limbiI % diagnosticul diferen#ial al formelor dob-ndite este obligatoriu nso#it de in+estiga#ii paraclinice % =:!" T:" ..G" arteriografie pentru a locali,a afectarea cerebral (o posibil malforma#ie cerebral" respecti+" 2emoragie cerebral etc.) % diagnosticul diferen#ial cu sindromul =(G>(6%L=.33G.! este obligatoriu c-nd afa,ia este dob-ndit" iar copilul are i cri,e epileptice. ..G%ul +a tran a diagnosticul. 3.Tr#t#ment (bordarea terapeutic este compleH i implic participarea at-t a copilului c-t i a prin#ilor" care +or n+#a i +or repeta cu copilul eHerci#iile n+#ate n cabinetul logopedului. Tratamentul logopedic +a fi pe primul plan i +a +i,a@ % pronun#ia cu+intelorI % formularea de propo,i#ii simple" apoi fra,eI % eHercitii de -!#"0;, 0! !+$*,I % se +or anticipa i trata astfel dificult#ile de n+#are a scrisului i citituluiI Inter+en#ia +a fi direct sau mediat de ctre prin#i i educatori" ncorpor-nd" astfel" eHprimarea n acti+it#ile ,ilnice" gsind oportunit#i noi de formulare a propo,i#iilor i fra,elor i de eHerci#iu ,ilnic a celor de&a n+#ate. n formele se+ere de afa,ie motorie" cu afectare a ,onei motorii de limba& sau n formele cu surdo% mutitate este necesar n+#area te2nicilor complementare de comunicare prin gesturi. (socierea tratamentului antiepileptic i neurotrofic sau c2iar c2irurgical +a fi decis de clinicieni n func#ie de etiologia formei dob-ndite i de se+eritatea acesteia. .E)ol,ie i prognostic 3orma de de,+oltare a T=. are o mare +ariabilitate n se+eritate" e+olutie si prognostic.

/tudii pe termen lung" efectuate pe copii 'late talRers' au artat c ace ti copii" care pre,entau strict nt-r,iere n de,+oltarea limba&ului eHpresi+" fr tulburari cogniti+e" sen,oriale sau neurologice" au a+ut o mbunt#ire a limba&ului ntr%un procent de 58%78O p-n la intrarea la coal (KKF). Prognosticul de+ine mai pu#in fa+orabil dac" tulburarea persist i dup +-rsta colar. =a ace ti copii" apar frec+ent tulburri asociate de citit" de calcul matematic" de scris sau de tip deficit de aten#ie cu 2iperRine,ie. n formele asociate cu tulburare miHt a limba&ului recepti+ i eHpresi+" prognosticul este" de asemenea" re,er+at. /e consider c KPE din copiii cu T=. forma dobandit au o e+olu#ie fa+orabil. 6n numr mic continu s rm-n cu deficit n eHprimare la adolescen#. !e+enirea se poate face n ,ile" luni sau ani i depinde de locali,are" eHtindere" +-rsta la care s%a instalat defectul i de eHisten#a unor le,iuni anterioare. II. TULBURAREA LIMBA:ULUI RECEPTIV 6TLR 9 (lte denumiri@ % (fa,ie sen,orial % (fa,ie de de,+oltare a limba&ului recepti+ % >isfa,ie sen,orial. 1.%efiniie. "#r#cteristici clinice Ma&oritatea autorilor consider c forma pur" numai de afectare a limba&ului recepti+" eHist la un numr foarte mic de copii % eHisten#a unor factori comuni ai neurode,+oltrii fac ca intricarea sen,iti+ i motorie s fie preponderent. >ac forma pur de afa,ie motorie la copil eHist" forme pure de afa,ie sen,orial sunt foarte pu#ine" de aceea se nclin ctre Tulburare miHt de limba& recepti+ i eHpresi+ sau ctre +ec2ea denumire" (fa,ie miHt predominant motorie sau sen,orial. :linic" acesti copii pre,int@ % un +ocabular sracI % folosesc propo,i#ii simpleI % discursul narati+ este slab organi,at" trunc2iatI % au o important reducere a capacit#ii de n#elegere a limba&ului +orbit de ctre cei din &ur" de i n#eleg limba&ul non +erbalI % au dificult#i de nsu ire a cu+intelor noi" mai ales pe acelea care necesit un grad de abstracti,areI % fac frec+ent gre eli de decodificare a sensului cu+intelor spuse de ceilal#iI % nu n#eleg sensul eHplica#iilor gramaticaleI % nu n#eleg sensul cu+intelor " daca le +orbe ti c-nd sunt cu spatele la tine" te aud dar nu nteleg ce le ceri" nu pot face decodificarea semantic a sunetelor au,ite. % frec+ent" aceast incapacitate de n#elegere a cu+intelor este confundat cu lipsa de aten#ie sau cu deficitul cogniti+I % ace ti copii nu au afectat inteligen#a i nici ni+elul comunicarii non%+erbale (conform I:> i >/M). .Hist dou forme de T=!@ forma dobandit i forma de de,+oltare afectarea ,onei de limba& " aria sen,oriala ;.!GIL. a putut fi do+edit n forma dobandit. 2.Tr#t#ment Principiile sunt aproape acelea i ca i n celelalte tulburri de limba&. =iteratura de specialitate recomand multe te2nici" stiluri i programe de reeducare a limba&ului. /copul este de a mbunt#i performan#ele n eHprimare sau n#elegere i" de asemenea" de a mbunt#i concomitent c-t mai multe arii de func#ionare % cogniti+e" comportamentale" motorii. 3.E)ol,ie i prognostic

Tulburarea limba&ului recepti+" spre deosebire de T=." are o e+olu#ie mai lent" iar dac copilul nu a reu it p-n la C%18 ani s ob#in performan#ele normalului" atunci ansele de re+enire sunt mult mai mici. Prognosticul mai bun l au copiii la care tulburarea miHt de limba& nu este dublat i de ni+elul sc,ut al inteligen#ei. III. TULBURAREA SPECIFIC A VORBIRII ARTICULATE (lte denumiri@ % tulburarea fonologic (>/M I*)I % dislalii polimorfeI % di,artriiI % defect fonologic i de articulare a cu+intelorI % tulburri de pronun#ieI % tulburri foniartrice. 1."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti) i difereni#l :opiii cu tulburarea fonologic au dificult#i n producerea corect a sunetelor (n pronun#ia cu+intelor) conform +-rstei lor i dialectului +orbit n familie. /e consider c problemele n articularea cu+intelor i n emiterea sunetelor se datorea, imaturit#ii i nu unei tulburri neurologice i sen,oriale do+edite. :opiii" n procesul de,+oltrii limba&ului i a capacit#ii de articulare a cu+intelor" parcurg mai multe etape" p-n dob-ndesc o pronun#ie clar i adec+at. %ini#ial omit anumite sunete nesigure la pronun#at precum consoanele@ s" r" t" pe care le pronun# mai t-r,iu (eli,iune) (%"+/u n loc de %"+ /u) %substituie unele sunete cu celelalte (nlocuire)I ( %"+/u a fost o etapa dupa care a urmat %"+l/u" nainte de a a&unge la %"+ /u) %plasarea in+ersat a silabelor sau sunetelor (metate,) ( %$7-!7#!7%"0+" n loc de de %"7#$7-!7 %"0+") %dificult#i de pronun#ie a grupelor g2e" c2e" ce" ci. :opiii pot pre,enta i alte dificult#i fonologicePfoniartrice i anume" sunetul" de i pare corect articulat" are o sonoritate modificat prin@ %po,i#ionarea incorect a ,onei +elo%palatine %na,ali,area sunetuluiI %prin contractura anormal" eHagerat a laringelui. >eci" procesul de,+oltrii foniartrice repre,int dobandirea nu numai a abilit#ii de a articula i pronun#a cu+intele" c-t i de a le da o sonoritate adec+at dialectului +orbit. .Hist copii care pronun# unele sunete incorect din punct de +edere al dialectului +orbit dar sunetul ar fi corect dac copilul ar apar#ine altei grupri ling+istice. /e +a pune diagnosticul de tulburare specific de de,+oltare a +orbirii articulate numai dac" copilul a dep it +-rsta de ase ani ori continu s pre,inte frec+ente i numeroase gre eli de pronun#ie a cu+intelor. /e +a face diagnostic diferen#ial cu@ %malforma#ii buco%faringo%laringiene de tip Reilo%gnato%palato%sc2i,is %tulburri neurologice de tip parali,ie de ner+ laringeu superior sau tulburri de mobilitate ale +lului palatin i tulburri de degluti#ieI %2ipoacu,ie permanent sau temporarI %se +a stabili dac sunt pre,ente i tulburri de de,+oltare ale limba&ului recepti+ sau eHpresi+I %se +a face diagnostic diferen#ial cu nt-r,ierea mintal sau Parali,iile cerebrale P .ncefalopatii infantile n care pot aprea tulburri de limba& de tip foniatric. 2.Tr#t#ment Indiferent de forma clinic" u oar sau se+er sau de +-rsta la care s%a diagnosticat tulburarea" se recomand tratament logopedic. (cest tratament poate fi practicat fie numai n pre,en#a specialistilor" fie eHerci#iile s fie efectuate i la domiciliu n pre,en#a prin#ilor. .Hist dou te2nici de abordare.

Prima este abordarea fonologic. /copul este de a a&uta copilul s elimine sunetele incorecte prin pronun#ia corect a lor. :opilul +a eHersa pronun#ia claselor de sunete precum a consoanelor" apoi +a ncepe s n+e#e pronun#ia altor sunete. .Herci#iile +or fi ,ilnice" cu aplicarea n fiecare situa#ie. ( doua te2nic este abordarea tradi#ional" a carei scop este de a n+#a copilul caracteristicile motorii i auditi+e ale pronun#iei corecte. Programul pentru copiii cu malforma#ii operate sau aparate ortodontice este diferen#iatI la fel ca cel pentru copiii cu tulburri se+ere de tip di,artrie congenital. /e folosesc te2nici compensatorii i te2nici alternati+e de comunicare. 3.E)ol,ie i prognostic .+olu#ia depinde de forma clinic i de se+eritatea manifestrilor. .Hist pu#ine studii longitudinale" dar conclu,ia este c" dac p-n la 7 %C ani nu s%a normali,at pronun#ia" atunci probabilitatea ca aceast stare re,idual s se perpetue,e i la adult este foarte mare. :opiii cu forme u oare sau moderate au un risc mic de a de,+olta fenomene asociate de tip tulburri emo#ionale sau de n+#are. (dul#ii cu istoric de tulburare foniartrica u oar sau moderat au atins un ni+el cogniti+ i educational normal. n formele se+ere" care persist i la colarul mare" apar fenomene secundare precum modificarea abilit#ii de a percepe" identifica i manipula sunetele" put-nd antrena tulburri n ac2i,i#ionarea scrisului i cititului. :-nd eHist asociate i tulburri ale limba&ului recepti+ i eHpresi+" ceea ce se ntampl adesea" e+olu#ia este mai lent. :opiii cu tulburri neurologice sau cu malforma#ii ale +lului palatin sau ale bol#ii palatine au" de obicei" o nt-r,iere mintal" ceea ce ngreunea, i tratamentul" iar prognosticul este mai re,er+at.

2.2. TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

1.Istoric (utismul infantil a fost descris nc din 1CFE (=eo Lanner a descris ?perturbri autiste ale contactului afecti+M pre,ente la 11 copii). >e%a lungul anilor" pentru acest grup de simptome a fost preferat termenul de ?Psi2o,M. *olRmar" 1CCJ arat cum a e+oluat acest concept de la primele descrieri i p-n n pre,ent@ n 1C8J >e /anctis introduce termenul de >ementia PraecocissimaI $eller" 1C87 Q >ementia Infantilis (>esintegrati+e >isorder)I Lanner"1CFE Q .arl4 Infantile (utism ((utistic >isorder)I (sperger"1CFF Q (utistic Ps4c2opat24 ((spergerZs /4ndrome)I !anR" 1CFC Q (t4pical Personalit4 >e+elopmentI !ett"1CJJ descrie !ettZ/4ndrome "compeH simpomatologic particular cu e+olutie spre eHitus . (cest grup de tulburri a fost introdus n clasificarea >/M III n 1C78 sub numele de ? Per+a,i+e de+elopmental disorders ? i reflect efortul de a delimta o patologie pedopsi2iatric specific precum@ (utismul infantil" Tulburarea (sperger" Tulburarea !ett i Tulburarea de,integrati+ a copilriei. 2.%efiniie n anul 1C<7" !utter et all propun o defini#ie a autismului ba,at pe nt-r,iere i de+ian#e n interac#iunea social care nu sunt n cadrul unei nt-r,eri mintale" probleme de comunicare i comportament anormal" cu stereotipii i manierisme care debutea, nainte de E8 de luni. >efini#ia lui !utter i cercetrile

n acest domeniu au a+ut un rol foarte important n definirea i introducerea acestei condi#ii de boala psi2ic n >/M III (>/M I i >/M II nu recuno teau aceast entitate). Tulburrile per+a,i+e de de,+oltare repre,int un grup de tulburri neuropsi2iatrice" caracteri,ate prin anomalii i de+ian#e n de,+oltarea social" de comunicare i cogniti+" cu debut n primii 5 ani de +ia#. (ceste tulburri difer de alte tulburri ale de,+oltrii i prin trsturile specifice de comportament. >efini#iile Tulburrilor per+a,i+e de de,+oltare sunt contro+ersate. *9=LM(! i :9$.G"1C77 comentea, ncercrile de definire a T.P.>." art-nd c eHist totu i unele modificri n trei arii distincte care caracteri,ea, aceste tulburri@ %>isfunc#ia social %Tulburare de+iant de comunicare %Ni un numr de comportamente ?neobi nuiteM" bi,are. >ificult#ile de definire opera#ional apreau din@ 1.e+olu#ia acestor tulburri ntr%un spectru asemntor sc2i,ofreniei K.marea +arietate de eHprimare a acestor sindroame E.sc2imbarea simptomatologiei cu +-rsta F.frec+en#a mare a simptomatologiei autist%liRe n nt-r,ierea mintal 5. numrul mic de ca,uri 3.Epidemiologie >atele de inciden# i pre+alen# n TP> difera in functie de setul de criterii utili,ate de tipul de inter+iuri aplicate Primele studii epidemiologice asupra autismului infantil au fost raportate de *ictor =(TT.!" n 1CJJ" care a gsit o rat a pre+alen#ei de F"5 la 18.888 de copii" dup aplicarea unui screening pe toat popula#ia cu +-rst de 7%18 ani din ,ona de G%. a =ondrei. /tudiile ulterioare au gsit o rat de F%5 la 18888. .ste posibil ca ade+arta rat de pre+alen# a autismului s creasc n timp sau n anumite arii geografice. >e eHemplu" trei studii &apone,e recente au gsit rate mai mari de 1E la 18888 (7K"7E"7F" F17). !ata pe seHe este de K"J la 1 pentru bie#i fa# de fete. (lte studii raportea, FP1. Inciden#a autismului este mai mare la bie#i dec-t la fete" ns fetele sunt mult mai se+er afectate i au un scor de inteligen# mai mic. n ceea ce pri+e te statutul socio% ecomonic" se pare c nu eHist diferen#e" de i ini#ial Lanner a raportat un ni+el social crescut" situa#ie eHplicabil" probabil" prin adresabilitatea diferit la medic din perioada aceea" c-nd numai cei cu un +enit ridicat puteau s solicite un consult nalt speciali,at pentru copiii auti ti. ."l#sific#re n >/M I*" la capitolul Tulburri per+a,i+e de de,+oltare" sunt men#ionate@ %(utismul infantil %/indromul !ett %Tulburarea de,integrati+ a copilriei %Tulburarea (sperger %Tulburri per+a,i+e de de,+oltare nespecificate ((utismul atipic) :lasificarea I:> 18 pentru Tulburrile per+a,i+e de de,+oltare 37F cuprinde@ % (utismul infantil (3 7F.8) % (utismul atipic (3 7F.1) % /indromul !ett (3 7F. K) % (lt tulburare de,integrati+ a copilariei (3 7F. E) % Tulburarea 2iperacti+ asociat cu nt-r,iere mintal i mi cri stereotipe (3 7F. F) % /indromul (sperger (3 7F. 5) % (lte tulburri per+a,i+e de de,+oltare ale copilriei (3 7F. 7)

K.K.1.(6TI/M6= IG3(GTI=

1.Istoric Termenul de autism a fost folosit prima dat de B=.6=.!" pentru a desemna o 'tulburare particular din sc2i,ofrenie'. (utismul infantil a fost decris pentru prima data de =.9 L(GG.! n 1CFE" n lucrarea 'Tulburri autiste ale contactului afecti+'. (utorul a dedscris 11 copii ale cror caracteristici erau@ % incapacitatea de a rela#iona n mod obi nuit cu ceilal#i oameni nc din primii ani ai +ie#iiI % o alt caracteristic era 'incapacitatea de a utili,a limba&ul n scopul comunicrii'I % ace ti copii a+eau o dorin# obsesi+ de a men#ine lucrurile n acela i loc i acela i felI % copii descri i de Lanner a+eau o fascina#ie ciudat fa# de unele obiecte i desene (n contrast cu marea lor ncapacitate de rela#ionare cu ceilal#i) % a+eau un bun poten#ial cogniti+I Mul#i dintre ace ti copii erau diagnostica#i ca fiind sc2i,ofreni sau int-r,ia#i mintal. =.9 L(GG.! a descris '(utismul infantil timpuriu' distinct de sc2i,ofrenie" tulburarea era pre,ent din copilarie i era distinct de nt-r,ierea mintalI copiii a+eau 'fi,ionomie inteligent' i un poten#ial cogniti+ bun. Lanner a plasat tulburarea n conteHtul de,+oltrii. >e i ini#ial a considerat ca e o 'tulburare nscut a contactului afecti+'" ulterior a conceput autismul ca o problem emo#ional" re,ultat al influen#elor parentale patogenice. In anii AF8 % A58" mamele reci" lipsite de afec#iune" obsesi+e" care asigurau o ngri&ire artificial" lipsit de caldur afecti+ erau +a,ute ca fiind cau, a autismului copiilor lor. Totu i" Lanner nu a putut eHplica de ce eHistau i familii normale" cu mame afectuoase care a+eau totu i copii auti ti. =a sf-r itul anilor A58 au nceput s apar din ce n ce mai multe rapoarte care artau c eHist copii auti ti n familii normale" cu acela i rspuns emo#ional ca i familiile fr copii auti ti. (stfel" n 1CJF" B.!G(!> !IM=(G> a publicat cartea '(utism' n care critica teoria psi2ogen a autismului cit-nd do+e,i sugesti+e ale etiologiei organice. (stfel s%a sc2imbat punctul de +edere asupra etiologiei autismului infantil trec-ndu%se de la punctul de +edere psi2ogenic la cel neurobiologic i genetic dar care necesit nc do+e,i tiin#ifice (F17). :ercetrile au fost st-n&enite de lipsa de consens n ceea ce pri+e te clasificarea tulburrilor psi2ice se+ere ale copilriei. >intre diferitele formulri diagnostice date copiilor cu autism de%a lungul timpului men#ionm@ Psi2o,a copilriei" /c2i,ofrenia copilriei" Psi2o,a simbiotic i Tulburarea personalit#ii atipice. n 1CJ1" clinicieni engle,i preocupa#i de terminologia i criteriile diagnostice pentru 'Psi2o,a copilriei' au elaborat 'cele nou puncte'" caracteristici diagnostice" care se credea c +or diferen#ia a a% ,isul sindrom sc2i,ofrenic la copil. >e i lista includea cele mai multe simptome ale (utismului" totu i" denumirea a fost neinspirat i s%a renun#at rapid la ea.. n 1CJ5" MI:$(.= !6TT.! raporta un studiu de urmrire pe JE de copii prepuberi" care primiser diagnosticul de Psi2o, a copilrieiI cu timpul" e+olu#ia lor a fost diferit" ceea ce a fcut s poat fi diferen#ia#i n@ (utisti" /c2i,ofreni" nt-r,ia#i mintali sau (uti ti cu afec#iune organic%cerebral. n 1C<1" I/!(.= L9=*IG" dup ce a studiat 78 de copii cu 'Psi2o,e ale copilariei' a raportat c putea s diferen#ie,e dou grupuri@ cei cu debut timpuriu (nainte de E ani) i cei cu debut tardi+ (dup 5 ani). :opiii la care debutul a fost timpuriu se aseaman puternic cu cei descri i de Lanner ca a+-nd (utism infantil. :opiii la care boala a debutat mai t-r,iu a+eau tulburari de g-ndire" 2alucina#ii frec+ente" a+eau DI superior celor din din primul grup i a+eau prin#i cu o rat semnificati+ ridicat pentru sc2i,ofrenie. n anii A<8" au nceput s apar i alte cercetri care fceau diferentierea (utism infantil % /c2i,ofrenie cu debut n copilrie. >/M I i II au reflectat punctul de +edere c autismul este o +ariant sau o eHpresie timpurie a sc2i,ofreniei adultului. n 1C<K % 1C<7" Mic2ael !utter a publicat criteriile esen#iale ale (utismului infantil i l%a diferen#iat de Psi2o,a sc2i,ofrenic din copilrie sau de alt psi2o,. .l a elaborat patru criterii de diagnostic@ 1.% debut nainte de E8 de luniI K.% insuficien#a profund a capacit#ii de a de,+olta rela#ii socialeI E.% nt-r,iere n de,+olarea limba&ului sau limba& de+iat care afectea, n#elegereaI F.% ne+oia de stereotipii" ritualuri i compulsiiI

(pari#ia >/M III aduce pentru prima oara termenul de 'per+a,i+'" care dorea sa sublinie,e natura serioas i caracterul in+adant asupra psi2ismului a acestei tulburri" care apare c2iar n procesul de,+oltrii copilului" afect-nd at-t comportamentul copilului c-t i n#elegerea" limba&ul" &ocul i rela#iile sociale. n >/M%III !" termenul de (utism infantil a fost nlocuit cu cel de Tulburare autist. I:> C" publicat de 9M/ n 1C<1" la categoria psi2o,e cu originea n copilrie include subgrupurile@ (utism infantil" Psi2o, de,integrati+ i altele. 6lterior" I:> 18 utili,ea, aceea i denumire de Tulburare per+a,i+ de de,+oltare" inclu,-nd@ (utismul infantil" (utismul atipic" /indromul !ett" (lte tulburri de,integrati+e ale copilariei i /indromul (sperger. Pentru prima dat" n 1C78" (utismul a fost recunoscut ca distinct de /c2i,ofrenie i inclus n >/M III la capitolul Tulburri per+a,i+e de de,+oltare. 2 %efiniii i criterii de di#gnostic Tulburarea autist" cunoscut i sub numele de autism infantil" este cea mai cunoscut tulburare per+a,i+ de de,+oltare. *om pre,enta mai multe ncercri de definire a acestei tulburri. :(MPB.=" /$(G (1CC5) % Tulburarea (utist se caracteri,ea, printr%o afectare permanent a capacit#ii de rela#ionare social" printr%o de+iere a comunicrii i patternuri comportamentale restricti+e" stereotipe. G!($(M (1CCC) % (utismul infantil se caracteri,ea, prin debutul precoce (nainte de E ani) a unor tulburri sau de+ieri care interesea, cel pu#in trei arii de de,+oltare@ % inabilitatea de a ini#ia i de,+olta rela#ii sociale" de a eHprima interes i emo#iiI % incapacitatea de a folosi limba&ul i comunicarea (at-t +erbal c-t i non +erbal)I % pre,en#a unui comportament stereotip" inclu,-nd un repertoriu comportamental restricti+ i repetiti+. :riterii de diagnostic >/M I* (.Pentru diagnostic este ne+oie de pre,en#a unui total de J sau mai mul#i itemi din categoriile (1)" (K) si (E)" cu cel pu#in K itemi din (1) i c-te unul din (K) si (E). (1) (fectarea calitati+ a interac#iunii sociale manifestate prin cel pu#in dou din urmtoarele simptome@ a. incapacitatea de a folosi adec+at comportamentele non%+erbale precum@ 'pri+irea oc2i n oc2i'" eHpresia facial a emo#iilor " postura corpului i gesturile care eHprim interac#iunea social. b. incapacitatea de a ini#ia i de,+olta rela#ii cu cei de aceea i +-rstI c. lipsa ne+oii de a cauta moti+e de bucurie n rela#ia cu alte persoane (eHprimate prin incapacitatea de a se bucura art-nd" cut-nd sau aduc-nd un obiect de interes comun)I d. absen#a reciprocit#ii emo#ionale i socialeI (K) (fectarea calitati+ a comunicrii manifestate prin cel pu#in unul din urmtoarele simptome@ a. nt-r,ierea sau absen#a total a de,+oltrii limba&ului +orbit (neacompaniat de ncercri de a compensa prin moduri alternati+e gesturile" mimico%pantomimice)I b. la copiii cu un limba& adec+at este pre,entat o inabilitate profund de a ini#ia i sus#ine o con+ersa#ie cu alte persoaneI c. folosirea unui limba& stereotip i repetiti+ sau idiosincra,icI d. absen#a unui &oc elaborat" spontan" credibil sau a &ocului social % imitati+ potri+it ni+elului de de,+oltare. (E) Patternuri specifice de comportament cu interese i acti+it#i restricti+ repetiti+e i stereotipe manifestate prin cel pu#in unul din urmtoarele simptome@ a. preocupare anormal ca interes i intensitate pentru un comportament stereotip i repetiti+I b. infleHibilitate la sc2imbare" aderen# nefunc#ional la ritualuri specifice sau la rutinI c. manierisme motorii stereotipe i repetiti+e (rsuciri ale degetelor" m-inilor" fluturri ale m-inilor" mi cri compleHe ale ntregului corp)I d. preocuparea permanent pentru o anumit parte a unui obiect. B. 3unc#ionare anormal sau nt-r,iere n de,+oltare a cel pu#in uneia dintre urmatoarele arii" cu debut nainte de E ani@ 1. interac#iune socialI K. limba& folosit n rela#ie cu comunicarea socialI E. &ocul simbolic i imaginati+

:. Tulburarea nu este bine delimitat de tulburarea !ett sau de tulburarea de,integrati+ a copilriei. :riteriile de diagnostic I:> 18 3 7F.8 (utismul infantil %nainte de +-rsta de E ani se obser+a o afectare a de,+oltrii n urmtoarele arii@ este afectat func#ia de comunicare a limba&ului recepti+ sau eHpresi+ este afectat de,+oltarea abilit#ilor sociale cu instalarea incapacit#ii de a a+ea reciprocitate emo#ional sau ata ament %/unt necesare cel pu#in J simptome din urmtoarele categorii@ anomalii calitati+e n interac#iunea social i eHprimarea reciprocit#ii emo#ionale copilul nu poate i nu tie s utili,e,e adc+at mesa&ele faciale i corporale n eHprimarea emo#ionalit#iiI pri+irea ?oc2i n oc2iM" gesturile i postura corpului nu poate dob-ndi abilitatea de a rela#iona cu cei de aceea i +-rst" nu tie s i eHprime interesul" bucuria" s mpart &ucariile. reciprocitatea socio%emo#ional este srac" copilul a+-nd rspunsuri bi,are sau de+iate" modulrile emo#ionale sunt neadec+ate conteHtului" iar integrarea n conteHtul social se face printr%o comunicare neadec+at i 2aotic. /pontaneitatea emo#ional este aproape absent" copilul nu tie s i arate bucuria n timpul &ocului" nu tie s ofere" s cear" s participe la &oc %(nomalii calitati+e n comunicare@ limba&ul +erbal este insuficient de,+oltat i nu este acompaniat de limba&ul non%+erbal incapacitate i e ec n ini#ierea i sus#inerea con+ersa#iei limba&ul este stereotip i repetiti+" cu utili,area de cu+inte i fra,e idiosincratice 0ocul imitati+ este srac %Patern de comportament stereotip" repetit+" srac" n acti+it#i i interese copii pot a+ea preocupri i interese anormale n con#inutul lor i n intensitatea cu care se manifest pot a+ea uneori o aderen# eHagerat pentru rutine i ritualuri proprii. comportament motor stereotip i repetit+" cu fluturarea m-inilor" rotirea lor i mi cri ale ntregului corp" preocupri pentru &oc stereotip cu pr#i ale obiectelor" sau cu obiecte nefunc#ionaleI miroase" atinge cu limba" sau ascult ,gomotul obiectelor /imptomatologia nu poate fi atribuit altor Tulburri per+a,i+e sau nt-r,ierii mintale cu tulburri asociate emo#ionale sau de comportamentI i nici tulburrilor de limba& cu probleme socio% emo#ionale asociateI i nici tulburrilor reacti+e de ata ament. :riteriile de diagnostic fundamentale mentionate de !6TT.! (1C<<) i citate de *9=LM(! (K888)@ 1) >ebutul simptomatologiei nainte de E8 de luniI K) :opilul cu autism are un mod particular de insuficien# profund i general a capacit#ii de a de,+olta rela#ii socialeI E) (ce ti copii pre,int o forma de nt-r,iere a limba&ului care implic afectarea n#elegerii" +orbire ecolalic i inabilitatea utili,rii pronumelui personal la persoana a I%a. F) :omportamentul lor este marcat de pre,en#a unor +ariate gesturi i comportamente rituale i compulsi+e. 3. "#r#cteristici clinice >escrierea aspectelor clinice ale copilului cu (utism Infantil o +om face urmrind@ (. Particularit#i de comportament@ a.Modalitea de debut i specificul rela#iilor sociale

b.Particularit#ile de limba& c.:omportamentul motor" marcat de stereotipii i manierisme d.!e,isten# la sc2imbare i repertoriu restr-ns al acti+it#ilor. e.(ta amentul particular pentru obiecte. f. !eac#iile acute emo#ionale. g. Particularit#ile &ocului la copilul autist. B. >e,+oltarea intelectual a.>e,+oltarea intelectual general b. >eficite specifice de n#elegere a limba&ului :. >e,+oltarea somatic

(. Particularit#i de comportament@ a. Modalit#i de debut i specificul rela#iilor sociale % n &urul +-rstei de E ani" prin#ii incep s se alarme,e c fiul sau fiica lor pare 'a fi surd()'" c nu rspunde c-nd i se +orbe te" c nu ntoarce capul" c nu pare interesat de ce se ntampl n &urI % ca sugar era 'foarte cuminte'" se &uca singur ore ntregi fr s pl-ng" fr s cear companie. /e e+iden#ia, astfel" precoce" deficitul n eHprimarea afec#iunii n ini#ierea interac#iunii socialeI % copilul se poart de parc n%ar +edea intrarea sau ie irea mamei din camerI % au o atitudine indiferent" deta atI de fapt nu i eHprim dorin#a unui contact interpersonal c2iar cu persoanele cele mai apropiate % nu sunt interesa#i de discu#ia cu ceilal#i" nu arat preocupare pentru a% i eHprima sentimentele sau emo#iile" nu% i eHteriori,ea, dorin#eleI % nu simt ne+oia s fie m-ng-ia#i" luda#iI % nu pri+esc interlocutorul n oc2i" d-nd impresia c se uita n golI % nu pl-ng dac se lo+esc" par neaten#i la obiectele din &urI % nu li se poate capta aten#ia sau interesul" foarte rar pri+esc adultul n oc2iI pot a+ea contact +i,ual doar pentru foarte putin timp i pot fi atra i numai de obiectul care l preocup n mod specialI % nu se &oac cu al#i copiiI (acest comportament este repede obser+at de prin#i i care i ngri&orea, oblig-ndu%i s se adrese,e medicului.) :opilul autist prefer &ocurile solitare stereotipe" srace" neelaborateI % copiii auti ti au aceast incapacitate profund de a rela#iona empatic cu propria mam sau cu alte persoane. :-nd mama pleac din camer" copilul nu se ngri&orea," poate c2iar s mime,e 'srutul n fug'" con+en#ional" i ia rmas bun" dar parc tot 'nu o +ede'. (l#ii pot fi anHio i" agita#i la separarea de mam" sunt dependen#i de ea" dar tot ca fa# de un obiect" de fapt n ciuda eforturilor acesteia" nu comunic nici cu ea" de i unele mame a&ung s descifre,e ne+oile copilului n acest Mamestec particular i bi,arM de eHprimare. n 1C5K" Mararet Ma2ler a descris 'Psi2o,a simbiotic 2iperRinetic' % dependen#a patologic a copilului autist fa# de mama sa. Modul de interactiune al copilului autist a fost di+i,at in trei grupuri@ distant" pasi+ i acti+ dar bi,ar % copilul 'autist distant' este retras" indiferent" poate eHprima un minim de ata amentI este deran&at de orice gest de apropiere i afec#iune % copilul 'autist pasi+' accept apropierea" se poate &uca cu ceilal#i copii dar ntr%o manier proprie i doar dac &ocul a fost structurat i adaptat pentru elI % copilul 'autist acti+' are o manier acti+ dar bi,ar de interac#iune" nepotri+it i unilateral. b. Tulburrile particulare de limba& :opilul cu autism pre,int o afectare calitati+ a comunicarii +erbale i non%+erbale c-t i a &ocului (maniera cea mai comun de interac#iune la copii). (ceast tulburare se poate manifesta n dou moduri@ fie limba&ul este absent" fie eHist" dar are c-te+a particularit#i specifice autismuluiI :-nd limba&ul nu a fost ac2i,i#ionat (se pare c p-n la 58O din copiii auti ti rm-n fr limba&)" copilul pare c nu n#elege ce i se spune sau n#elege dar nu rspunde sau rspunsul este relati+ % rareori utili,ea, limba&ul non +erbal" arat-nd cu degetul obiectul pe care%l dore te sau ia m-na mamei pentru a arta obiectul doritI

:-nd limba&ul a fost ac2i,i#ionat eHist c-te+a caracteristici@ % limba&ul parc i%a pierdut func#ia de comunicare % copiii au dificult#i semantice (de a n#elege sensul cu+intelor sau fra,elor)I % au dificult#i pragmatice (u,ul limba&ului n conteHt adec+at) % au dificult#i de a n#elege unele cu+inte" iar e+entuala utili,are a cu+-ntului nou n+#at nu se poate face dec-t n conteHtul i cu asocierea n care el a fost n+#atI % nu poate n+#a cu+inte noi dec-t ba,-ndu%se pe similarit#i perceptuale mai mult dec-t pe atribute func#ionaleI % pot a+ea dificult#i n a n#elege cu+intele cu mai multe sensuriI % n#eleg greu +erbele 'a da ' i 'a lua' c-t i utili,area pronumelui personal la persoana II % utili,ea, pronumele personal la persoana a II%a i a III%a :-nd li se pune o ntrebare ei o repet" astfel c pronumele este in+ersat i ei n+a# a a pronumele pe care l +or utili,a numai n acest fel. .i +orbesc despre ei n i i la persoana a II%a sau a III%a (eH@ la intrebarea '*rei apY' copilul rspunde '>%i baiatului ap' sau 'Marina +rea ap.'). % copiii auti ti repet uneori cu+intele imediat ce le aud sau dup un inter+al de timp@ ?ecolalie imediat? sau ?ecolalie nt-r,iatMI % eHist" de asemenea" o pro,odie" o melodicitate particular" adic intona#ia cu care sunt pronun#ate cu+intele este deosebit" ei rspund la ntrebri men#in-nd caracteristicile interoga#iei. Gu% i pot eHprima emo#iile prin tonul +ocii. *orbirea are o not de pedanterie accentuatI % pot folosi aprecieri sau un limba& 1+asimetaforic sau idiosincra,ic (eH@ un ursulet de plu care nu%i plcea de fapt i cu care nu se &uca era denumit 'animalul mpiat')I % copiii auti ti au o mare dificultate de a purta o con+ersa#ie pentru c nu tiu cum s sc2imbe un subiect sau cum s men#in con+ersa#ia. .i nu% i pri+esc interlocutorul n oc2i" nu pot anticipa sensul con+ersa#iei % de fapt nu sunt interesa#i s o fac. !spund numai la ntrebri sau pot repeta la nesf-r it ntrebrile n 'band de magnetofon' % ntr%un &oc parc numai de ei tiutI % comunicarea non +erbal este de asemenea afectat" ei nu folosesc gesturile pentru a comunica % doar dac au fost n+#a#i pot mi ca m-na sub form de 'la re+edere'% altfel nu tiu s fac nici un gest. c. :omportamentul motor" marcat de stereotipii i manierisme % cei mai mul#i copii auti ti pre,int frec+ent mi cri stereotipe precum 'f-lf-itul m-inilor'" '#opit'" 'mers pe +-rfuri'" 'legnat' % cei mai mul#i dintre ei au un grad crescut de 2iperacti+itate motorie % copilul autist poate a+ea gesturi" atitudini" mi cri faciale sau posturi stereotipe pe care le poate men#ine un timp ndelungatI % eHaminea, obiectele strine mirosindu%le sau ating-ndu%le cu limba" pipindu%le structura" ascult-nd ,gomotul pe care%l fac" pare uneori fascinat de ceea ce descoperI % poate repeta n mod stereotip diferite sunete far +aloare de comunicare" sunete pe care le poate nlocui cu altele dupa c-t+a timp. d. !e,isten# la sc2imbare i repertoriu restr-ns de interese =egat de aceast permaneti,are a comportamentului este i re,isten#a la sc2imbare. % orice modificare n mediul lor i n stereotipul lor de +ia# poate declan a o stare emo#ional accentuat" cu #ipete i agita#ie bi,ar. % insist s mn-nce din aceea i farfurie sau s fie mbrcat cu acelea i 2inu#e (o mam po+estea ce greu i%a fost s%i nlocuiasc osetele care se u,aser sau roc2i#a care se rupsese de&a). !efu, s se mbrace cu orice alt 2ain. ( teapt s fie splat i uscat 'roc2i#a ei'. % uneori m-ncarea trebuie preparat n acela i mod i a e,at pe mas ntotdeauna la felI % copilul insist s fie respectat acela i drum spre maga,in (eH@ c-nd mama a ales alt drum pe care nu se afl o reclam pe care el o prefera i n fa# creia se oprea de fiecare dat" copilul a a+ut o stare de agita#ie bi,ar i nu s%a putut lini ti dec-t dup ce au refcut drumul n maniera lui stereotip preferat)I % modificarea aran&amentului mobilei n camera copilului" sc2imbarea perdelelor sau a culorii a ternutului poate declan a" la fel" reac#ii catastrofice. e. (ta amentul particular pentru obiecte % spre deosebire de copiii normali" copilul autist prefer s 'se &oace' cu obiecte" nu cu &ucriiI

% de,+olt uneori un ata ament bi,ar fa# de un ciob" o c2eie" o sfoar" o cutiu#" o bucat de material (eH@ o pacient se ata ase de un mosor de a# pe care ntr%o ,i l%a rtcit i tot personalul s%a grbit s%l caute pentru c feti#a nu se mai putea calma)I % alteori pre,int aceea i atitudine bi,ar" stereotip" fa# de 'sunetul apei care curge'" fa# de 'fo netul 2-rtiei'" pot n+-rti sau atinge la nesf-r it un obiect numai pentru sunetul pe care%l produce( un baietel prefera sa traga apa la baie de si asculta ,gomotul " ore in sir ) I % orice ncercare de a%i despr#i de obiectul preferat" de a%i ndeparta de sursa de ,gomot care le place" declan ea, reac#ii intense" de nepotolit. f. !eac#iile acute emo#ionale (m pre,entat de&a condi#iile n care ele se declansea,. 9rice modificare n stereotip i ritual duce la anHietate i agitatie eHtrem. /e pot trage de pr" se pot lo+i n piept" i pot mu ca degetul" se pot lo+i peste fa# p-n se n+ine#esc. Parc nu simt durerea" nici a lor dar nici a altora. g. Particularit#ile &ocului la copilul autist % 0ocul este stereotip i repetiti+" nu este elaborat" creati+I % n loc s cree,e" s imagine,e" copilul autist mimea, repetiti+ atitudini sau gesturiI % :opilul autist are un deficit n acti+itatea imaginati+ la diferite ni+eluri ale simbolismuluiI % Gatura simbolic a &ucriilor le este strin" nu o pot n#elegeI % .ste afectat i abilitatea de a substitui un obiect cu altul n '&ocul simbolic'" '&ocuri cu roluri'. >e alfel" nici nu particip i nici nu n#eleg astfel de &ocuriI % :opilul autist se &oac cu propriile lui stereotipii" el se distrea, rsucind obiectele" n+-rtindu%le sau pri+ind obiecte care se mi c repetiti+ (eH@ pri+esc ndelung ma ini rotati+e" e+antaie). B. >e,+oltarea intelectual a. >e,+oltarea intelectual general :ontrar opiniei lui =eo Lanner" copiii auti ti sunt ntr%un procent de <5%78O cu deficit cogniti+. (proHimati+ <8 O din ei au un DI non +erbal sub <8 iar 58O sub 58. Gumai 5O au un DI peste 188 (175"F17). b. >eficite specifice de n#elegere a limba&ului % :opiii auti ti au un pattern distinct la testele de inteligen#" datorat dificult#ilor de sec+en#iere +erbal i abstracti,are. G-ndirea simbolic nu este de,+oltat" de aceea nu pot n#elege ce simt i cum g-ndesc ceilal#i (175) % (u fost elaborate teorii cogniti+e ale autismului n urma obser+rii comportamentului lor la testele de inteligen#@ 1.se consider a fi absent ' motorul central al coeren#ei'" ceea ce duce la fragmentarea +orbirii i deta area de eaI K.o alt ipote, ar fi aceea c "copilul autist este incapabil de a atribui 'statusuri mentale' celorlal#i (normalul poate anticipa comportamentul celuilalt" intefer-nd cu g-ndurile" credin#ele i sentimentele lui). :opilul autist nu are de,+oltat aceast abilitateI E.copiii auti ti au o lips de empatie i intui#ie social care le eHplic comportamentulI

9 alt particularitate a inteligen#ei copiilor auti ti este eHisten#a" la unii dintre ei" a unei memorii de fiHare eHcelent (de eHemplu pot memora cifre" date" pot reproduce melodii au,ite c-nd+a" i pot aminti fapte i gesturi" amnunte pe care ceilal#i le%au uitat de&a) (u fost denumi#i 'idio#i sa+an#i' dar nu to#i cei cu astfel de manifestri sunt auti ti (175)I
.Hist" de asemenea" probleme de organi,are a informa#iei i n a trece de la o idee la alta sau de la o ac#iune la alta (175). :. >e,+oltarea somatic Ma&oritatea copiilor auti ti sunt de,+olta#i armonios" eutrofici" fr anomalii fi,ice. Totu i" 15O dintre copiii auti ti de,+olt .pilepsie n copilrie sau la adolescen#" forma par#ial. :ri,ele nu sunt se+ere i rspund la anticon+ulsi+ante (1J<). :opiii auti ti cu +-rste cuprinse ntre K i < ani sunt mai scun,i dec-t cei normali de aceea i +-rst.

Pot pre,enta" uneori" tulburri ale somnului precum in+ersarea ritmului somnP+eg2e. Pot pre,enta a+ersiune fa# de unele alimente i pot a+ea un pattern alimentar foarte dificil de satisfcut. 6nii copii auti ti pot pre,enta rspunsuri anormale la stimuli sen,oriali@ % 2ipersensibilitate la sunete "se pot speria la sunete obi nuite precum soneria telefonului" ltratul c-inilor" sirena poli#ieiI % 2ipersensibilitate la lumin (nu pot suporta o lumin mai puternic" de i sunt fascina#i de ea)I % pot fi sensibili la atingere % nu suport anumite teHturi (l-n sau 2aine cu etic2eteIo pacienta nu suporta nici un fel de 2aine" sttea toata ,iua de,bracat i doar seara la culcare accepta s fie acoperit cu un cearceaf)I totu i" unii dintre ei" paradoHal" pot de+eni cooperan#i i c2iar s doreasc s fie atin i (o feti# ncepea s ,-mbeasc sau c2iar s r-d c-nd era g-dilat" a+-nd" astfel" o sc2i# de interac#iune). . %i#gnostic difereni#l /unt mai multe etape de diagnostic diferen#ial@ () prima etap +i,ea, tulburri organice care pot a+ea o simptomatologie asemantoare@ parali,ii cerebrale (encefalopatii cronice infantile)" 2idrocefalii" porencefalii " agene,ii corticale ce pot fi at-t de se+ere nc-t s determine apari#ia comportamentului autist. >iagnosticul diferen#ial cu tulburrile genetice i de metabolism respecti+ @neurolipido,e" adrenoleucodistrofii (B. /c2ilder)" leucodistrofia metacromatic" sfingomielino,e" ganglio,ido,e" bolile de colagen cu deficit de elastin (B. ;illiams) necesit in+estiga#ii paraclinice suplimentare" dar care aduc repede argumentele necesare. B) a doua etap cuprinde toate tulburrile psi2ice ale copilului cu simptome asemntoare (?autist% liReM)@ %>iagnosticul diferen#ial se poate face cu Int-r,ierile mintale" mai ales formele moderat" se+er i profund unde" datorit deficitului cogniti+" pot aprea afectri ale interac#iunii sociale. %Tulburrile de de,+oltare a limba&ului necesit diagnostic diferen#ial n primii ani" c-nd copilul pre,int o mare afectare a n#elegerii i eHprimrii" dar absen#a stereotipiilor i a discontactului psi2ic de tip autist eHclude diagnosticul. %Tulburrile sen,oriale (surditatea" cecitatea) se pot nso#i" uneori" de o scdere a capacit#ii de rela#ionare datorat anHiet#ii" fricii de necunoscut" con tienti,rii deficitului. :opiii cu astfel de deficite pot de,+olta uneori un grad de neresponsi+itate la mediu" dar" cu timpul" educa#ia special poate compensa i reduce comportamentul. %Tulburarea reacti+ de ata ament cu sociabilitate nediscriminati+ i e ec social impune diagnostic diferen#ial cu Tulburare (utist" dar e+olu#ia fa+orabil odat cu acordarea de ngri&iri i suport emo#ional infirm diagnosticul. %>iagnosticul diferen#ial cu /c2i,ofrenia Infantil necesit" n primul r-nd" discutarea acestei entit#i no,ologice" care nu eHist ca atare n nici unul dintre instrumentele taHinomice men#ionate. :omentarii despre acceptarea sau nu a acestui diagnostic se +or face n capitolul 7. .Hperien#a ne face s aderm la punctul de +edere al lui G!($(M" 1CCC" care men#ionea, acest diagnostic diferen#ial. Intr%ade+r" (utismul Infantil nu se poate confunda cu /c2i,ofrenia Infantil % pre,en#a 2alucina#iilor i ilu,iilor" c-t i a tulburrilor formale de g-ndire la copilul de J sau C ani" o diferen#ia, u or de autism. .ste rar /c2i,ofrenia cu debut la pubertate" dar eHist. :) ultima etap de diagnostic diferen#ial se face" n cadrul categoriei diagnostice Tulburrilor per+a,i+e de de,+oltare" cu celelalte tulburri@ % Tulburarea >e,integrati+ a :opilrieiI % /indromul !ettI % Tulburarea (sperger 9bser+area atent a comportamentului i folosirea criteriilor de diagnostic a&ut la diferen#iere " de i" pentru un specialist t-nr" fr eHperien#" poate fi destul de dificil. !.Tr#t#ment

9biecti+ele tratamentului n autismul infantil sunt@ % asigurarea unei ngri&iri corespun,toareI % diminuarea simptomelor caracteristice" cu reducerea stereotipiilor i a rigidit#ilor de comportament" care domin +ia#a copiluluiI % corectarea atitudinilor i comportamentelor neadaptate i care pun n pericol +ia#a copilului (eH@ comportamentul autoagresi+) % sftuirea familiei" cu oferirea suportului informa#ional necesar pentru tratamentul educa#ional corect al copiluluiI (ceste obiecti+e sunt o combina#ie de 'sftuire"terapie comportamental i educa#ie special' (175). Pentru atingerea acestor obiecti+e" considerm c eHist c-te+a etape importante de tratament@ 1. /ftuirea familiei % pregtirea i instruirea ei pentru func#ia de 'co%terapeut'I K. (socierea tratamentului medicamentos care" prin func#ia sa n principal sedati+" creea, premi,ele pentru inter+en#ia educa#ional specificI E. Inter+en#ia psi2oterapic % te2nici comportamentale Tratamentul psi2ofarmacologic n (utismul Infantil. 6nii autori sunt reticen#i fa# de utili,area medica#iei n (utismul Infantil consider-nd c inter+en#ia psi2oterapiei este suficient (autorii france,i). Totu i" datele din literatura de specialitate i cercetrile de farmacologie" c-t i eHperien#a clinic" aduc do+e,i despre utilitatea antipsi2oticelor n (utismul Infantil. (socierea tratamentului psi2ofarmacologic cu cel psi2oterapeutic este benefic@ medica#ia reduce agita#ia psi2omotorie" stereotipiile" poate mbunt#i ni+elul de rela#ionare astfel nc-t inter+en#ia prin te2nici comportamentale aduce o real ameliorare" dar" din nefericire" nu i +indecarea. (ntipsi2otice B6TI!93.G9G. % $(=9P.!I>9= % 8"K5 % F mgP,i % 8"81J % 8"K1< mgPLgcPTI >I3.GI=B6TI!PIP.!I>IG( % PIM9TI> % 1 % J mgP,i % 8.E mgPLgcP,i !I/P.!I>9G( % 8"81 % 8"8F mgPLgcP,i (ntidepresi+e I./.!./.% 3=69).TIG( % /.!T!(=IG( % 3.G3=6!(MIG( (>T % :=9MIP!(MIG( (nticon+ulsi+ante (:I> *(=P!9I: *(=P9(T >. /9>I6 :(!B(M(T.PIG( (mfetamine M.TI=3.G>IG(T (goni ti alfaadrenergici :=9GI>IG( $. E)ol,ie i 7rognostic >e i copiii cu tulburare autist pot pre,enta" uneori" o mbunt#ire a rela#ionrii sociale i o adec+are a limba&ului" totu i" ace ti copii nu ating niciodat un ni+el optim de func#ionare" rm-n-nd toat +ia#a dependen#i social" necesit-nd supra+eg2ere permanent din partea familiei sau c2iar institu#ionali,area. /tudiile longitudinale au artat c aproHimati+ KPE dintre copii auti ti rm-n dependen#i social (1J<) i doar 1PE pot a+ea o e+olu#ie satisfctoare" cu ob#inerea unui progres educa#ional care s le ofere un grad de independen#. /unt totu i comunicate i ca,uri care pot a&unge la o bun func#ionare social i familial dar care nu se pot autontre#ine ca adul#i i nu se pot cstori. =9TT.!" 1C<7" consemna ntr%un studiu ca un procent de 18O din copiii auti ti pot de+eni independe#i. % 1"K5 % K mgPLgcP,i % 1"K5 % K mgPLgcP,i % 1"K5 % K mgPLgcP,i % F"E mgPLgcP,i

%18%K8 mgPRgP,i % 18 % 58 mgP,i % 8"885 mgPLgcP,i

=a copiii auti ti pot aprea n timp@ epilepsie" simptome obsesi+ % compulsi+e se+ere" pot debuta tulburri depresi+e ma&ore sau tulburare bipolar. /unt studii care raportea, o agra+are a simptomatologiei la adolescen# n aproHimati+ 58O din ca,uri. 3actorii predicti+i ai e+olu#iei po,iti+e sunt@ % DI%ul mai mare de <8I % folosirea limba&ului ca func#ie de comunicare de la 5 aniI % eHisten#a de timpuriu a abilit#ii de &oc constructi+I % rela#ie familial armonioas i empatic !6TT.! si B(!T(L" 1C<E au considerat c poate fi important pentru e+olu#ie i prognostic n (utism obser+area urmtoarelor trei caracteristici@ 1. >ac unele caracteristici ale tulburrii" diagnosticate n perioadele pre colare i asociate cu o inteligen# normal" ncep s se atenue,e pe msur ce copilul cre teI K. .Histen#a unor semne de progresI uneori" n ciuda bolii" copilul pare c pe fiecare an ac2i,i#ionea, noi deprinderiI E. :alitatea educa#iei familiale este important. :opilul autist care nu beneficia, de un suport educa#ional adec+at nu poate face progresele de care ar fi capabil. /e asocia," astfel" di,abilit#i se+ere de n+#are.

K.K.K.T6=B6!(!.( (/P.!G.! 1.Istoric n 1CFF" $(G/ (/P.!G.!" medic austriac" a descris pentru prima dat copiii cu dificult#i de ncadrare social i a cror tulburare a denumit%o 'psi2opatie autist'" pentru a men#iona caracterul stabil al bolii. :opiii cu afectare se+er a capacit#ii de rela#ionare social semnau cu copiii auti ti descri i de =eo Lanner" de i erau mai inteligen#i i limba&ul lor era bine de,+oltat. (/P.!G.! a constatat ca pacien#ii cu 'psi2opatie autist' erau diferi#i de cei cu autism infantilI tulburarea descris de =.9 L(GG.! a rmas necunoscut speciali tilor" pentru c lucrarea publicat n limba german n 1CFF nu a fost tradus i difu,at. >in 1C71" c-nd =9!G( ;IGG a descris un grup de persoane cu o pronun#at afectare a rela#iilor sociale" s%au reluat cercetrile i obser+a#iile pri+ind diferen#ierea tulburrii (sperger de tulburarea autist. !ecunoa terea 'oficial' a acestei entit#i se +a face abia n anii AC8" c-nd n I:> 18 apare pentru prima dat diagnosticul de /indromul (sperger" iar n >/M I* Tuburarea (sperger. .Hist ns contro+erse i dispute pri+ind distinc#ia ntre tulburarea (sperger i autismul nalt func#ional" bine adaptat@ tulburarea (sperger este considerat de unii autori ca fiind eHpresie a unei forme mai pu#in se+ere de autism" la copiii cu de,+oltare cogniti+ bun. 2.%efiniie Tulburarea (sperger este o tulburare per+a,i+ de de,+oltare care se caracteri,ea, printr%o afectare a comportamentului social" a interac#iunii sociale" prin eHisten#a unor preocupri i interese restricti+e" stereotipe" specifice autismuluiI ace ti copii au o bun func#ionare cogniti+ i de limba&" cu caracteristici specifice +-rstei" dar au o mare incapacitate de re,onare afecti+" de eHprimare a reciprocit#ii emo#ionale" de comunicare empatic. (ce ti copii pot acumula foarte multe informa#ii ntr%un anume domeniu" dar ntr%o manier mecanic" fr utilitate uneori =imba&ul acestor copii este corect gramatical" dar cu o intona#ie i pro,odie particular" marcat de aceea i stereotipie i pedanterie. (ceast tulburare a fost descris uneori ca personalitate sc2i,oid sau ca o psi2opatie autist

3.Epidemiologie Tulburarea (sperger este considerat a fi eHtrem de rar" cu o pre+alen# raportat de unele studii de 8%11P18.888 (F17"F15). .$=.!/ i GI==B.!G" 1CCE" arat c Tulburarea (sperger poate apare la E% FP18.888 de copii. Inciden#a se pare c este mai mare la bie#i dec-t la fete. In ma&oritatea ca,urilor" debutul se situea, ntre E i F ani. .Etiop#togenie :a i n autismul infantil" cau,a tulburrii (sperger rm-ne nc necunoscut" de i factorii genetici sunt considera#i din ce n ce mai importan#iI similaritatea celor doua tulburri sugerea, posibilitatea eHisten#ei unei etiologii comune. .Hist n literatura de specialitate rapoarte pri+ind eHisten#a celor dou entit#i clinice c2iar n aceea i familie (ceea ce confirm ipote,a genetic). !. "riterii de di#gnostic i c#r#cteristici clinice .+aluarea implic o bun anamne," care are la ba, istoricul de de,+oltare a copilului n toate ariile@ aspectul social" comunicare" comportament i afecti+itate. .Haminarea fi,ic" de obicei" nu arat nimic patologicI ace ti copii sunt ca i cei cu (utism Infantil@ eutrofici" armonio i" cu aspect plcut. .Histen#a unor grade diferite de de,+oltare a limba&ului" c-t i a de,+oltrii cogniti+e a impus termenul de '/indrom (sperger'" care este re,er+at copiilor diagnostica#i cu (utism dar la care limba&ul este suficient de bine de,+oltat. I:> 18 continu s foloseasc termenul de /indrom (utist" iar >/M I* consider de&a Tulburarea (sperger. >iagnosticul Tulburare (sperger necesit demonstrarea afectrii calitati+e a interac#iunii sociale i eHisten#a comportamentului restricti+" repetiti+" cu stereotipii i incapacitatea de a re,ona afecti+ i de a a+ea triri empatice % toate aceste modificri apr-nd la copiii fr afectare cogniti+ i de limba&. Putem spune c" acest copil" care nu este un 'autist +era'" are totu i dificult#i n rela#ionarea social" are un limba& bine de,+oltat dar care e uea, n adaptarea la conteHtul social. =imba&ul lor este corect gramatical" are o intona#ie particular i o pro,odie bi,ar" este marcat de pre#io,itate i pedanterieI de i ncearc s fie comunicati+i i sociabili ei nu reu esc s fie accepta#i de cei de o +-rst. DI%ul +erbal este net superior DI%ului de performan#. (ce ti copii sunt nendemanatici" st-ngaci" nepricepu#i" fr abilit#i sporti+e" dar pot a+ea interese i performan#e ntr%un anumit domeniu. Pot memora date" cifre" nume proprii cu o mare u urin# dar numai dac se ncadrea, n sfera lor de interes (astronomie" c2imie" mu,ic etc). Pot desena cu mare u urin# i talent persona&e din 'desene animate' sau pot reda sc2ema imaginar a unei 'ma ini 2idraulice' pe care +or s o in+ente,e. Totul este marcat totu i de bi,ar i stereotipie. 6neori dialog2ea, cu persona&e imaginare" crora le dau nume proprii ciudate" pot folosi neologisme dar pot i'in+enta neologisme' n aceste &ocuri imaginati+e" bogate" interesante c2iar" dar de care nu se pot bucura decat ei singuri (eH. un bie#el care dialoga cu Manatinu i Manatina % persona&e pe care numai el le +edea i crora el le dduse aceste nume). :riterii de diagnostic >/M I* (. .Histen#a afectrii calitati+e a interac#iunii sociale manifestate prin cel pu#in dou din urmatoarele criterii@ 1. (fectare marcat a comportamentelor non +erbale precum@ absen#a pri+irii 'oc2i n oc2i'" lipsa mobilit#ii i eHpresi+it#ii faciale" ineHisten#a gesturilor" i posturilor corporale cu scop de comunicare interpersonalI K. Incapacitate i e ec n ini#ierea rela#iilor cu cei de o +-rstI E. =ipsa spontaneit#ii n eHprimarea bucuriei sau plcerii la nt-lnirea unei persoane agreate i incapacitatea de a mprt i bucuria cu ceilal#iI F. =ipsa reciprocit#ii emo#ionale i socialeI B. .Histen#a unui pattern de comportament cu interes i acti+it#i restricti+e" repetati+e i stereotipe" manifestate prin cel pu#in unul din urmtoarele criterii@

1. .Histen#a unei preocupri anormale ca intensitate i interes i care sunt caracteri,ate prin acela i pattern restricti+ i stereotipI K. (deren#a infleHibil la rutin i ritualuri proprii" nonfunc#ionaleI E. Manierisme motorii stereotipe i repetiti+e (eH@ fluturarea sau rsucirea m-inilor sau degetelor sau mi cri compleHe de rsucire ale ntregului corp) F. 0oc persistent cu preocupare intens pentru anumite pr#i ale obiectelorI :. Pre,en#a acestor simptome determin o afectare social" ocupa#ional sau n alte arii de func#ionareI >. Gu eHist nt-r,iere n de,+oltarea psi2omotorie sau de limba& (copilul a folosit cu+inte singulare p-n la K ani i a nceput s comunice prin fra,e de la E ani)I .. Gu eHist nici un semn de afectare clinic generala sau a de,+oltrii cogniti+e sau a abilit#ilor specifice +-rstei (cu eHcep#ia interac#iunii sociale)I 3. Gu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri per+a,i+e de de,+oltare. Manualul elaborat de eHpertii 9M/ % I:> 18 pre,int astfel /indromul (sperger (37F.5)@ 3 7F. 5 /indromul (sperger % =imba&ul nu este afectat i nici de,+oltarea cogniti+I copilul a utili,at primele cu+inte la K ani i primele propo,i#ii la E aniI comportamentul adaptati+" curio,itatea " autocontrolul sunt la ni+elul +-rstei i al intelectului. 6neori abilit#ile motorii sunt defectuoase" copiii au preocupri i abilit#i bi,are" speciale" particulare. % .Hist anomalii n interac#iunea social i reciprocitatea emo#ional. % :omportamentul este marcat de aspecte stereotipe " restricti+e" interese bi,are dar bine circumscriseI (caracteristici specifice i copilului autist)I mai pu#in frec+ent se obser+ i manierisme sau &ocul nefunc#ional cu obiectele sau cu pr#i ale acestora . % Tulburarea nu ntrune te criteriile altor tulburri per+a,i+e" sau sc2i,ofreniei" tulburrii de personalitate de tip ananRast" tulburrii reacti+e de ata ament. (lte denumiri@ % Psi2opatia autistI Tulburarea sc2i,oid a copilriei. $.%i#gnostic difereni#l >at fiind polimorfismul i particularit#ile acestei tulburri" diagnosticul diferen#ial se impune a fi fcut cu urmtoarele mari grupe de tulburri@ 1. cu toate celelalte tulburri i sindroame incluse n Tulburrile per+a,i+e de de,+oltareI K. cu tulburrile de n+#areI E. cu tulburrile de limba& i comunicareI F. cu bolile genetice i de metabolism care pot pre,enta tablou autistI 5. cu tulburrile de personalitate de tip sc2i,oid i sc2i,otipalI (stfel" n primul r-nd" se +a diferen#ia tulburarea (sperger de (utismul infantil" iar principalul criteriu de diferen#iere este limba&ul i de,+oltarea cogniti+. :opilul cu tulburare (sperger are un limba& bine de,+oltat" cu eHprimare gramatical corect (n timp ce copilul autist +orbe te la persoana a II%a sau a III%a). 3unc#ia de comunicare e uea, c-teodat" dar nu n totalitate" a a cum se nt-mpl n autism. 3unc#ile cogniti+e sunt superioare celor pre,ente la copilul cu autism. (daptarea social i ni+elul interac#iunii sociale este mult mai eficace" cu posibilitatea de educare i de,+oltare a acestor abilit#i. /e poate educa i cre te capacitatea de rela#ionare empatic" n timp ce la copiii auti ti" cu toate eforturile noastre" ei 'rm-n n lumea lor'. :opilul cu tulburare (sperger poate prea n oc2ii celorlal#i timid i ru inos" n timp ce copilul cu autism este considerat bi,ar sau ciudat. %>iagnosticul diferen#ial cu /indromul !ett este mai u or de fcut" pentru c afectarea neurologic" cu ataHia trunc2iului" dar" n principal cu pierderea ac2i,i#iilor motrii ale membrelor superioare" a&ut mult la diagnostic. :opilul cu tulburare (sperger nu are tulburri n sfera motorie" poate a+ea un &oc stereotip cu propriile m-ini sau degete" dar nu a pierdut abilitatea de a% i utili,a m-inile. Pre2ensiunea nu este afectat % acesta fiind simptomul principal care caracteri,ea, /indromul !ett. .+olu#ia celor dou tulburri este foarte diferit" ceea ce a&ut i mai mult la diagnosticul diferen#ial. :opilul cu tulburare (sperger face

progrese n sfera social i motorie" n timp ce copilul cu /indromul !ett se degradea, treptat" afectarea neurologic lu-nd amploare. %>iferen#ierea tulburrii (sperger de tulburarea de,integrati+ a copilriei (fosta demen# $eller) este u or de fcut" criteriul fiind progredien#a acesteia din urm. In timp ce copilul cu tulburare (sperger e+oluea, po,iti+" n tulburarea de,integrati+ procesul este cu e+olu#ie nefa+orabil. >e altfel" n spatele acestei entit#i" se pot afla tulburri de metabolism nc nee+iden#iate. >e i copiii cu sindrom (sperger pot pre,enta comportament cu note autiste" cu dificult#i de relationare" cu unele tulburri de limba&" pre,en#a malforma#iilor faciale (cu epicantus " 2ipertelorism)" nt-r,ierea mintal" care uneori este moderat sau se+er" a&ut la diagnosticul diferen#ial. :opilul cu tulburare (sperger este armonios" eutrofic" plcut la nf#i are" fr nt-r,iere mintal. In+estiga#iile genetice % cromo,omiale i metabolice % elucidea, n final diagnosticul. %Tulburarea de personalitate sc2i,oid i sc2i,otipal nu se poate diagnostica ca atare dec-t dup 17 ani" dar n practic am nt-lnit adesea de,+oltare di,armonic a personalit#ii e+ident clinic de la o +-rst mic@ 5%< ani" ceea ce impune diagnostic diferen#ial cu tulburarea (sperger. (cest diagnostic diferen#ial este considerat foarte dificil" pentru c pot eHista multe similitudini ntre aceste dou entit#i clinice" recunoscute de manualele de diagnostic (175 "FE1"FEK"FE5). 0ocul solitar" incapacitatea de a% i face prieteni cu u urin#" lipsa reciprocit#ii emo#ionale cu eHisten#a unui ni+el sc,ut de empatie" g-ndirea magic" limba&ul particular supraelaborat sau cu metafore" marcat de stereotipii i pedanterie" toate aceste trsturi pot fi comune i tulburrii (sperger i copilului de 5%< ani care +a de,+olta ca adult o tulburare de personalitate. >e aceea" este destul de dificil acest diagnostic diferen#ial i numai e+olu#ia n timp ne poate a&uta la diagnostic. .Hist" totu i" autori care +orbesc despre un continuum n tulburrile psi2ice (175). /%ar putea ca tulburarea (sperger care debutea, n primii ani de +ia# s fie considerat n +iitor ca fiind o alt form de tulburare de personalitate. %>iagnosticul diferen#ial cu tulburrile de n+#are i cu tulburrile de limba& i comunicare sunt necesare uneori c-nd se asocia, stereotipii i dificult#i de rela#ionare datorate deficitului cogniti+. %.Histenta nt-r,ierii mintale asociate acestor tulburri u urea, diagnosticul" deoarece copilul cu tulburare (sperger nu are nt-r,iere mintal" iar limba&ul lui este elaborat i corect gramatical. L(P=(G i colaboratorii consider c se impune acest diagnostic mai ales pentru cei cu tulburri de n+#are datorate emisferului drept. '.Tr#t#ment n pre,ent se consider c nu eHist un tratament specific pentru acest pattern de comportament. 6nii dintre copiii cu tulburare (sperger pot beneficia de te2nici de educa#ie special cu remedierea particularit#ilor de limba& (pot fi eliminate stereotipiile i mbunt#i pro,odia). Pot beneficia de te2nici de psi2oterapie de grup pentru n+#area abilit#ilor sociale. Psi2oterapia familiei este necesar" prin#ii +or n+#a c trebuie acceptat acest copil cu 'felul lui de a fi'" care este dificil de sc2imbat. (cesti copii pot a+ea reac#ii nepre+,ute la sc2imbare" de aceea este ne+oie sa fie respectate rutinele i stereotipiile lor" iar dac familia este ne+oit s se mute sau s modifice ce+a care implic i copilul cu tulburare (sperger" atunci acestuia i se +a eHplica" se +or cuta modalit#i pe care acesta s le accepte. >e i ace ti copii se pot descurca la coala" au ne+oie totu i de o ndrumare adec+at ne+oilor i particularit#ilor lor. Pe masur ce +or cre te" este ne+oie de te2nici psi2oterapice" de sftuire" pentru n#elegerea i acceptarea propriilor lor di,abilit#i pe care" de altfel" le%au con tienti,at de mult. Tulburrile depresi+e pot fi astfel anticipate i nlturate" ntruc-t riscul de apari#ie al reac#iilor depresi+e este foarte mare. n ultimii ani apar tot mai frec+ent rapoarte n literatura de specialitate despre utilitatea medica#iei antipsi2otice de tip !isperidon. (m utili,at acest medicament.de ultim genera#ie" n do,e adec+ate" de 8"81 % 8"8K mgPRgP,i" cu re,ultate fa+orabile.

*. E)ol,ie i prognostic Trebuie s remarcm absen#a studiilor longitudinale n ca,ul copiilor diagnostica#i ca a+-nd tulburare (sperger .

6nii copii sunt capabili s urme,e cursurile colilor normale" unde sunt considera#i 'eHcentrici'" n timp ce al#ii pot necesita program de educa#ie special pentru a% i modela comportamentul" care uneori poate pre,enta i raptusuri de agita#ie. :a i n autism" se consider c tulburarea (sperger este o condi#ie psi2opatologic ce afectea, pe termen lung func#ionarea social i profesional. n perioada adult se pare c eHist o frec+en# mare a tulburrii depresi+e sau obsesi+o%fobice la cei diagnosticati cu tulburare (sperger. 6rmrirea pe termen lung a unui grup de copii cu 'personalitate sc2i,oid' a artat persisten#a tulburrilor cu o cre tere a comportamentului antisocial (FE5).

3.T/L0/RARI %E "3M73RTAMENT 8I EM39I3NALE "/ %E0/T :N "37IL1RIE 8I A%3LE;"EN91

4.1. TULBURAREA <IPER8INETIC CU DEFICIT DE ATENIE

1.Introd,cere (ceast tulburare" foarte frec+ent n popula#ia infantil" u or de recunoscut n comportamentul lui 'P2il neast-mpratul' descris in secolul al )I)%lea de $einric2 $offman" a suferit modificri considerabile n ceea ce pri+e te terminologia i criteriile diagnostice de la publicarea >/M II. .ste impresionant numrul studiilor de cercetare din ultimii ani ce au ca obiecti+ etiopatogenia" tratamentul i prognosticul acestei tulburri. 6na dintre eHplica#ii ar fi aceea c a crescut inciden#a acestei manifestri" c este par#ial re,istent la tratament" iar studiile longitudinale confirm e+olu#ia uneori ctre tulburarea disocial. >enumirea acestui comportament difer ntre >/M ( (ttention deficit P 24peracti+it4 disorder) i I:> 18 ( $4perRinetic disorders)" de i criteriile utili,ate sunt asemanatoareI sunt relatate@ inaten#ia" 2iperacti+itatea" impulsi+itatea i caracterul per+a,i+ al manifestrilor. >at fiind utili,area I:>%ului n #ara noastr" am intitulat capitolul Tulburare 2iperRinetic" dar n teHt +om folosi termenul de Tulburare $iperRinetic P >eficit de (ten#ie (T$>()" eHperien#a clinic con+ing-ndu%ne c" ntr%ade+r" cele dou manifestri se eHprim mpreunI disputele ntre autori au mai diminuat n ultimii ani" cu to#ii sunt de acord c deficitul de aten#ie se manifest alturi de 2iperacti+itate i este n prim plan. /e consider c aten#ia" memoria i percep#ia urmea, o traiectorie simultan i interdependent" interrela#ional n procesul de,+oltrii. 2.Istoric :opiii cu 2iperacti+itate" deficit de aten#ie i impulsi+itate" cu sau fr nt-r,iere mintal" cu sau fr tulburri de comportament" erau denumi#i la sf-r itul secolului al )I)%lea 'idio#i nebuni'" iar boala 'nebunie impulsi+'" 'in2ibi#ie imperfect' (KJK). n 1C8K" /TI== descria tulburarea ntr%o modalitate care poate fi considerat foarte adec+at asta,i@ 'copiii a+eau defecte ale controlului motor" ace tia erau 2iperacti+i" incapabili de a se concentra" cu dificult#i de n+#are i probleme de conduit'. (utorul a obser+at nc de la nceputul secolului c aceast tulburare este mai frec+ent la bie#i dec-t la fete i s%a g-ndit la o etiologie organic sau psi2ogen.

:oncep#ia conform creia etiologia T$>( ar fi de natur organic" a a+ut la ba, pandemia de grip de dup Primul !a,boi Mondial ct i epidemia de .ncefalit letargic aparut ca urmare a acesteia. :opiii care au supra+ie#uit au a+ut ulterior tulburri se+ere de comportament (F17).
/T!(6// i colaboratorii" 1CF<" descriu copii cu nt-r,iere mintal ca a+-nd 2iperacti+itate" lipsa aten#iei" impulsi+itate" perse+erarea n ac#iuni inutile i defecte cogniti+e. /e considera c ace ti copii ar

a+ea le,iuni cerebrale c2iar dac nu puteau fi puse n e+iden#. /T!(6// a utili,at pentru prima oar termenul de 'Minimal brain damage /4ndrome'. n 1CJK" :=.M.GT/ i P.T.!/ l%au nlocuit cu termenul de 'Minimal brain disfunction'" concept care ncerca un compromis ntre cele dou etiologii (cea organic i cea psi2ogen). .forturile de a a&unge la o terminologie unanim acceptat ncep cu >/M II" care folose te termenul de '/indrom 2iperRinetic al copilriei'. >/M III redenume te tulburarea ca fiind ?Tulburare cu deficit de aten#ieM" cu sau far 2iperacti+itate (>> ((tention >eficit >isorder). (ceast opinie a+ea la ba, ipote,ele lui >96G=(/" citat de !6TT.! (1C75) care considera c etiologia se afl la ni+elul reglrii tonusului aten#ional i al controlului in2ibitor al aten#iei. >/M III ! modific din nou terminologia n (>$> ((tention >eficit $4peracti+it4 >isorder). Termenii de 2iperRine,ie % 2iperacti+itate se suprapun" fiind aproape sinonimi cu simptomele@ eHces de acti+itate" lips de odi2n" ner+o,itate" alergare" c#rare" trncneal@ % 2iperRinetic % etimologie greceasc" fiind folosit cu semnifica#ia de foarte acti+ % supraacti+ % etimologia latina % 2iperacti+ este un termen 2ibrid care a aparut n anii A<8. /e pare c ini#ial a fost folosit de prin#i" apr-nd apoi i n >/M. Termenul de (fectare :erebral Minim ( Minimal Brain >amage) i are originea n obser+a#ia c afectarea este pro+ocat de infec#ii" 2ipoHie" traume (inclusi+ cele perinatale) i determin la ace ti copii deficit de aten#ie i 2iperacti+itate. TermenulM damage Xa fost nlocuit cu cel de X disfunctionM" a&ung-ndu%se ulterior la terminologia >isfunc#ie cerebral minim (Minimal brain >isfunction) (l#i termeni care au fost folosi#i pe perioade scurte de timp au fost@ >eficit de percep#ie" >eficit de integrare psi2oneurologic" Tulburarea impulsului 2iperacti+" /indromul copilului 2iperacti+. >e%a lungul anilor" a fost considerabil confu,ia ntre termenii i conceptele de di,abilitate sau tulburare de n+#are. /%a dorit ca acest ?deficit de aten#ieM" care interfer cu n+atarea s fie considerat di,abilitate de n+#areI de i T$>( apare de multe ori mpreun cu IM i dificult#ile de n+#are" ma&oritatea speciali tilor fac o distinc#ie clar ntre tulburri" prefer-nd s foloseasc termenul de comorbiditate. (utorii engle,i i germani continu s folosesc termenul de tulburare 2iperRinetic" descriind aceast tulburare n capitolul Tulburare de aten#ie. =a fel i la noi n #ar" mare parte din clinicieni l folosesc consider-nd c deficitul de aten#ie este intrinsec. Traducerea n limba roman mbrac diferite aspecte precum@ Tulburarea 2iperacti+itate P deficit de aten#ieI Tulburarea deficitului de aten#ie cu 2iperacti+itateI Tulburare 2iperacti+ cu sau fr inaten#ie.

2.%efiniie i cl#sific#re T$>( este un sindrom care repre,int o paradigm pentru o ade+rat tulburare bio%psi2o%social" dup cum afirma 0. Mc :!(:L.G n K888. :opilul 2iperacti+ are o capacitate de concentrare a aten#iei sc,ut" dificult#i de control a aten#iei" manifestat prin impulsi+itate comportamental i cogniti+" precum i nelini te i nerbdare neadec+ate.(ce ti copii nu au rbdare" nu stau pe loc ? #opie intr%una ?" au dificult#i n relationarea cu ceilalti . (ceste particularit#i i fac s fie permanent n de,acord cu adul#ii i s nu fie accepta#i de cei de aceea i +-rst. (u dificult#i colare care nu se datorea, IM" ci lipsei de aten#ie" de,organi,rii comportamentului i stilului cogniti+ impulsi+. T$>( este caracteri,at printr%un debut precoce" nainte de +-rsta de < ani" i printr%o combina#ie ntre 2iperacti+itate" comportament de,ordonat i lips de aten#ie" incapacitate de utili,are corect a deprinderilor" nelini te" impulsi+itate i un mare grad de distractibilitate. (ceste particularit#i sunt per+a,i+e i persistente n timp (E1J). >efini#ia >/M I* este aproape similar" cu men#iunea c acest comportament trebuie s fie pre,ent cel pu#in J luni i s cuprind cel pu#in J din cele [7 criterii i n principal@ neast-mpr" incapacitate de a sta lini tit" ni+el crescut de distractibilitate i impulsi+itate. 3ormularea diagnosticului" conform >/M I*" necesit pre,en#a fie a J simptome din grupul (1) (inaten#ie)" fie J criterii din grupul (K) (2iperacti+itate P impulsi+itate)" spre deosebire de I:> 18 care cere pre,en#a a 1%J criterii din toate cele trei categorii separate (G1 % Inaten#ie "GK % $iperacti+itate " GE %Impulsi+itate). (ceasta poate fi una dintre cau,ele care eHplic marea diferen# a ratei de pre+alen# ntre

datele autorilor americani fa# de cei europeniI criteriile I:> sunt mai eHtinse spre deosebire de >/M unde simptomele "2iperacti+itate i impulsi+itate sunt grupate mpreun . Manualul statistic al (sociatiei (mericane de Psi2iatrie" n capitolul Tulburri ale copilriei i adolescen#ei" introduce@ >eficitul de aten#ie i Tulburrile de :omportament >isrupti+e cu subgrupele@ % >eficit de (ten#ie P Tulburare $iperacti+ % >eficit de (ten#ie P Tulburare $iperacti+ nespecificat % Tulburare de conduit % Tulburare opo,itional Q sfidtoare :lasificarea I:> 18 introduce n capitolul Tulburri de comportament i Tulburri emo#ionale care apar de obicei n copilrie i adolescen# (3C8 % 3C7)@ % 3.C8 % Tulburri 2iperRinetice % 3C8.8 % Tulburarea acti+it#ii i aten#iei %3C8.1 Tulburare 2iperRinetica de conduit Pre,entm enumerarea criteriilor de diagnostic din cele K taHinomii. >/M I* grupea, 17 semne clinice n dou liste distincte. 6na pentru caracteri,area deficitului de aten#ie (inaten#iei)" a doua pentru caracteri,area 2iperacti+it#iiP impulsi+it#ii. 3ie J simptome cel pu#in din prima lista 1.I0!+"0+$!" fie J simptome cel pu#in din cea de%a doua list 2.<$(" !-+$*$+!+" /I%(ul)$*!+!+". 1. I0!+"0+$! a)adesea face gre eli din neaten#ie la coal sau n alt parteI nu d aten#ie detaliilorI b)are dificult#i n a% i men#ine aten#ia n cursul &ocului sau n timpul orelor de coalI c)adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s facI d) nu are rbdarea cu+enit s dea aten#ie instruc#iunilor i astfel nu reu e te s% i termine lec#iile (nu pentru c nu poate s n#eleag sau pentru c se opune) e) nu reu e te s dea aten#ia cu+enit sarcinilor i acti+it#ilorI f) i displace" e+it sau de+ine agresi+ c-nd este obligat s depun un efort de aten#ie i mental sus#inutI g) adesea pierde din neaten#ie lucruri sau obiecte care%i sunt necesare (cr#i" caiete" creioane" &ucrii). 2) este foarte u or de distras de ctre orice stimul eHteriorI i) este foarte 'uituc' n ceea ce pri+e te orarul i acti+it#ile ,ilnice 2.<$(" !-+$*$+!+" / $%(ul)$*$+!+" <$(" !-+$*$+!+"! a) se 'foie te ntr%una pe scaun % 'd din m-ini i din picioare c-nd trebuie s stea pe scaunI b) de multe ori se ridic din banca n clas sau de pe scaun c-nd este ne+oit s stea a e,at mai mult timpI c) c-nd ar trebui 's stea cuminte' el nu reu este i ncepe s alerge i s cotrobie sau s se ca#ereI d) i este foarte greu s 'se &oace n lini te'I e) este tot timpul n mi care" parc ar fi condus de 'un motor' I f) +orbe te mult" nentrebatI I%(ul)$*$+!+"! g) rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi fost formulatI 2) este foarte nerbdator" are mari dificult#i n a% i a tepta r-ndul la &ocul cu reguliI i)de multe ori i ntrerupe sau i deran&ea, pe ceilal#i B. /imptomele de 2iperacti+itate" inaten#ie sau impulsi+itate sunt pre,ente nainte de < ani. :. Pre,en#a simptomelor determin disfunc#ionalitate fie acas fie la scoalaI >. >o+ada clar a afectrii clinice semnificati+e@ social" colar" ocupa#ionalI

.. /imptomatologia nu apar#ine unei alte tulburri precum Tulburri per+a,i+e de de,+oltare" Tulburri afecti+e" Tulburri anHioase" Tulburri disociati+e

/unt pre,ente urmtoarele tipuri de T$>(@ % tipul combinat@ deficit de aten#ie i 2iperacti+itateI % tipul predominant cu neaten#ieI % tipul predominant impulsi+ 2iperacti+ :riteriile de diagnostic I:> 18 :riteriile n cercetarea Tulburrile 2iperRinetice necesit pre,en#a definiti+ a ni+elului anormal de inaten#ie" 2iperacti+itate i nelini te" care sunt persistente i per+a,i+e n timp" dar nu sunt determinate de autism sau tulburri afecti+e. G u(! 1 #" - $+" $$= I0!+"0;$!. :el pu#in J din urmatoarele criterii sunt per,ente de cel pu#in J luni i au un grad de eHprimare neconcordant cu ni+elul de de,+oltare al copilului. % adesea face erori pentru c@ nu acord aten#ie detaliilorI gre e te la coal" la &oac sau n alte acti+it#i % nu reu e te s aib o aten#ie sus#inut n timpul lec#iilor sau c2iar la &oac % adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune % nu reu e te s fie atent la instruc#iuni i s% i termine lec#iile" sau ndatoririle (acest fapt nu se datorea, opo,i#iei sau incapacit#ii de a n#elege) % adsea este incapabil s% i planifice i organi,e,e acti+itatea

% adesea e+it ndatoririle care necesit efort i aten#ie sus#inutI

% adesea i pierde obiectele personale precum@ piHuri caiete" &ucrii etc" % este adesea distras de stimuli eHterni % este uituc n cea mai mare parte a ,ilei G u(! 2 <$(" !-+$*$+!+". :el pu#in trei din criteriile urmtoare au persistat mai mult de J luni i nu corespund de,+oltrii copilului % adesea d din m-ini sau din picioare" i se foie te pe scaun % se ridic de pe scaun" nu are rbdare s stea a e,at % se ca#r sau #opie i alearg n situa#ii n care ar trebui s stea lini tit % nu se poate &uca n lini te" este glgios % do+ede te un pattern motor eHcesi+ de acti+ i care nu este eHplicat de modificrile din mediu G u(! 4 I%(ul)$*$+!+" :el pu#in unul ditre criteriile urmtoare de impulsi+itate persist de J luni cu un grad necorespun,tor ni+elului de de,+oltare a copilului % adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fie formulat % adesea nu are rbdare n a% i a tepta r-ndul % adesea ntrerupe sau inter+ine n &ocul sau con+ersa#ia celorlal#i % adesea +orbe te prea mult G u(! > >ebutul nu este mai t-r,iu de < ani G u(! ? P" *!5$*$+!+"!. :riteriile descrise apar n mai multe situatiiI combina#ia inaten#ie % 2iperacti+itate este pre,ent at-t acas c-t i la coal (se +or culege informa#ii de la cel pu#in dou surse) G u(! @. /imptomele descrise determin o semnificati+ modificare n func#ionarea social i ocupa#ional G u(! A. Tulburarea nu ntrune te criteriile pentru tulburri per+a,i+e de de,+oltare" episodul depresi+ " sau tulburarea anHioas" episodul maniacal :omentarii@ eHist copii care pot pre,enta numai criterii pentru >eficitul de aten#ieI al#ii care pot a+ea probleme numai la coal sau numai acas@ /e descriu @ >isturbarea acti+it#ii i aten#iei Tulburarea de conduit cu 2iperRine,ie (lte tulburri 2iperRinetice Tulburarea 2iperRinetic" nespecificat To#i autorii sunt de comun acord cu aspectele contro+ersate ale defini#iei i criteriilor de diagnostic al acestei tulburri (KKFI FKK). >iferen#ele ntre >/M i I:> sunt considerabile "deoarece autorii americani consider c minimum J criterii din criteriile pentru (1 sau criteriile (K sunt suficiente pentru diagnostic. :riteriile pentru 1 sunt pentru identificarea >eficitului de (ten#ie" criteriile pentru K sunt 2iperacti+itate % impulsi+itate.

:riteriile I:> 18 men#ionea, toate simptomele" at-t pentru deficitul aten#ional c-t i cele pentru 2iperacti+itate % impulsi+itate. 9 alt particularitate a clasificrii >/M n ca,ul acestei entit#i T$>( este eHisten#a ambiguit#ilor i suprapunerilor .:riteriile" a a cum sunt ele formulate par a se repeta i par a fi neclare. /imptomul 7 poate fi considerat at-t tip de aten#ie c-t i impulsi+itate sau c2iar am-ndou. I:> 18 pare a face o descriere clinic a tulburrii" pre,ent-nd nediferen#iat at-t particularit#ile deficitului de aten#ie c-t i ale 2iperRine,iei. n pofida acestor nea&unsuri" ne+oia unor criterii unanim acceptate este e+ident pentru a putea elabora studii de cercetare corecteI studiile de epidemiologie" etiopatogenie i de psi2ofarmacologie au ne+oie de instrumente de lucruI clinicianul este mai pu#in riguros n a identifica cu at-ta scrupulo,itate criteriileI el este preocupat de maniera de abordare terapeutic" aceasta fiind"de cele mai multe ori" indi+iduali,at" marcat de particularit#ile educa#ionale i socio%familiale ale copilului. 3.Epidemiologie

>atele de pre+alen# n T$>( trebuie supuse unor obser+a#ii pri+ind corectitudinea diagnosticului" respecti+@ criteriile de diagnostic utili,ate" instrumentele de lucru (scale" inter+iuri" c2estionare). (utorii >/M I*" con tien#i de ambiguit#ile i posibilit#ile de manipulare prin sc2imbarea pragului de simptome cerute de criteriile opera#ionale" au impus J i nu 5 simptome ale listei. :2iar i cu aceast men#iune" >/M I* raportea, o pre+alen# de E % 5O fa# de rapoartele din .uropa 8.5 % 1O 6L (75).
.Etiop#togenie ( a cum este descris tulburarea 2iperRinetic" nu implic nici o etiologie specific. Teoriile i ipote,ele etiologice abund" dar nici una nu este n totalitate satisfctoare. /indromul 2iperRinetic este" fr ndoial" eHpresia simptomatic a unor +ariet#i de factori" de aceea unii autori prefera termenul de /indrom i nu pe cel de tulburare 2iperRinetic" tocmai pentru c nu eHist suficiente argumente pentru a delimita aceast entitate. Progrese considerabile au fost fcute n ultimii ani pri+ind ba,ele fi,iopatologice. =iteratura ultimilor 5 ani abund n studii de neuroc2imie" neuroimagerie i genetic" care sus#in teoria c T$>( este o tulburare familial" i n care eHist modificri n metabolismul monoaminelor i n func#ionalitatea circuitelor neurale fronto%striate !. %i#gnostic po(iti). "#r#cteristici clinice .+aluarea unui copil cu 2iperacti+itate necesit@ %inter+iul clinic cu prin#ii" obser+a#iile profesorilor sau n+#torilor i obser+a#ia clinic directI e+aluare psi2ologic i probe de laborator % inter+iul clinic este prima etap a diagnosticului ob#in-ndu%se astfel pre#ioase informa#ii despre istoricul de boal"antecedentele fi,iologice i patologice" de,+oltarea psi2omotorie" condi#iile de +ia# ale copilului i caracteristicile familiei. % eHist n pre,ent o multitudine de instrumente de e+aluare@ scale standardi,ate" c2estionare" inter+iuri clinice structurate care pot fi aplicate at-t prin#ilor c-t i educatorilor sau profesorilor" astfel se ob#in informa#ii +aloroase" at-t pentru cercettori c-t i pentru clinicieni. >atele ob#inute din aplicarea acestor c2estionare sunt completate cu obser+a#ia direct a copilului n sala de &oac % singur i" ulterior"n interac#iune cu al#i copii. .+aluarea medical % implic eHamen somatic i neurologic pentru identificarea e+entualelor boli asociate i a tulburrilor de coordonare frec+ente la copiii cu suferin# neonatal. .+aluarea psi2ologic % cu teste psi2ometrice" ne preci,ea, ni+elul de,+oltrii cogniti+e (DI). Gu eHist teste pentru identificarea T$>( ci doar pentru stabilirea gradului de se+eritate al deficitelor I testele pentru aten#ie i +igilen#a nu sunt foarte utile datorit specificit#ii foarte sc,uteI totu i au +aloare n cercetareI Teste paraclinice cu +aloare patognomonic n T$>( nu eHistI ..G%ul" :T%ul nu au caracteristici distincti+e" pentru T$>( ele a&ut doar la diagnosticul diferen#ial" la fel ca i screeningul 2ematologic"

urinar i para,itar" care ne pot a&uta n a e+iden#ia o tulburare somatic"organica n care 2iperacti+itatea este doar simptom. n urma acestor e+aluri i obser+a#ii se poate nota profilul clinic psi2iatric al copilului cu T$>( astfel@ copilul 2iperRinetic" cu deficit de aten#ie este un copil la care familia sau educatorii au obser+at nc de la E%J ani@ 'agita#ie continu'" 'o fire neobosit care toat ,iua ar #opi'" 'd din m-ini i din picioare c-nd st pe scaun'" 'copil neasculttor" neatent" care trece rapid de la o acti+itate la alta'" 'care pare a nu te asculta c-nd +orbe ti'" 'copil care nu are stare'" 'copil care +orbe te uneori ntr%una" care ntrerupe adultul dorind s%i fie satisfcute imediat cerin#ele'" 'copil nerabdtor" care nu poate s% i a tepte r-ndul la &oac" care ntrerupe i deran&ea, &ocul celorlal#i copii'. (m caracteri,at comportamentul 2iperacti+ P impulsi+ i lipsa de atentie folosind eHprimri u,uale ale prin#ilor sau profesorilor i care se regsesc n c2estionarele i inter+iurile u,ualeI % copilul 2iperRinetic poate pre,enta sau nu tulburri de limba&" de n+#are iPsau nt-r,iere mintalI % pre,int sau nu .pilepsie iPsau tulburri neurologice minoreI %uneori anamne,a poate arta c 2iperRine,ia obser+at la E%5 ani s%a agra+at i s%a complicat prin asocierea treptat a comportamentului opo,i#ionistPsfidtor a refu,ului colar" a actelor delictuale@ furt" minciun" comportament agresi+" consum de alcool i droguriI % copilul cu T$>( poate a+ea asociat uneori i tulburri anHioase" frici" tulburri de somn sau apetit. Gelini tea motorie este adesea dublat de teama de ntrebri anHioase repetateI nu are stare" se agit nelini tit a tept-nd e+enimentul pe care%l consider neplacut" de i mama ncearc s%l lini teasc. $iperRine,ia i lipsa de aten#ie se accentuea, n condi#ii de stres emo#ionalI anHietatea anticipatorie este adesea dublat de T$. 3ormele clinice men#ionate de >/M I* sunt@ 1. tipul combinat@ >eficit de aten#ie i $iperacti+itateI K. tipul predominant@ cu $iperacti+itate i Impulsi+itateI E. tipul predominant@ cu Inaten#ieI :lasificarea I:> 18" care denume te simptomatologia ca fiind tulburare 2iperRinetic" comentea,@ % 'se +a considera >eficit de aten#ie" atunci c-nd copilul nu ntrune te criteriile pentru 2iperacti+itatePimpulsi+itate'I % 'se +a considera Tulburare de acti+itate atunci c-nd nu sunt ntrunite condi#iile pentru inaten#ie'I % 'se +a considera tulburare n principal la coal sau n principal acas'I I:> 18 men#ionea, patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate % comorbiditatea cu tulburarea de conduit este luat n considerare" apar-nd astfel urmtoarele categorii@ % perturbarea acti+it#ii i aten#iei % criterii pentru tulburarea 2iperRinetic fr criterii de tulburare de conduitI % tulburare 2iperRinetic i de conduitI % alte tulburri 2iperRineticeI

$.Inter#ci,ne i comor5idit#te in T<%A :ele mai frec+ente tulburri care se asocia, cu T$>( sunt@ 1. tulburarea opo,i#ional % sfidtoareI K. tulburarea de conduitI !ata comorbidit#ii cu T$>( este de58 % J8O. ntr%ade+r" n practica clinic" un copil cu tulburare de conduit pre,int frec+ent i tulburare de opo,i#ie i tulburare 2iperRinetic. (socierea acestor trei tulburri este foarte frec+ent nt-lnit" iar prognosticul este defa+orabil mai ales c-nd eHist i factori socio% familiali perturbatori. E. tulburrile de n+#are se asocia, frec+ent cu T$>(" comparati+ cu alte tulburri psi2ice la copil. !ata comorbidit#ii este de 15%E8 O n principal pentru tulburrile de citit fa# de cele de calcul matematicI i n ca,ul acestei comorbidit#i prognosticul de+ine nefa+orabil iar de cele mai multe ori n timp se asocia, i alte tulburri precum tulburrile disrupti+e. F. !ata comorbidit#ii cu tulburrile afecti+e i tulburrile anHioase este destul de mare@ 15%<5O. Tulburrile distimice i tulburrile depresi+e ma&ore sunt considerate ca fiind n principal asociate. n familiile copiilor cu T$>( eHist frec+ent rude de gradul I cu tulburri afecti+e. /e consider c at-t

tulburrile 2iperRinetice c-t i tulburrile afecti+e se reunesc n acelea i familii. /tudii mai recente men#ionea, legatura T$>( cu tulburrile afecti+e bipolare (forma prepuberal) (5E). 5. 6n alt tip de comorbiditate nt-lnit la copiii cu T$>( este tulburarea Tourette" rata cresc-nd de la E8%58O. J. :opiii cu nt-r,iere mintal pot pre,enta adesea 2iperacti+itate % impulsi+itate i deficit de aten#ie" dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de cercetare pentru T$>(. :omorbiditatea cu ntar,ierea mintal este pre,ent la 58O din copiii cu T$>(. <. (bu,ul de alcool sau droguri este de asemenea o tulburare comorbida la adolescen#ii sau la adul#ii cu T$>(.(KKF) +.%i#gnostic,l difereni#l Pentru a delimita aceast entitate diagnostic" at-t de 2eterogen i cu cea mai mare rat de comorbiditate" diagnosticul diferen#ial +a cuprinde mai multe etape (. O ( $%, "+!(, de diagnostic diferen#ial +a fi aceea cu toate tulburrile organice somatice" sen,oriale sau neurologice care pot mbrca aspectul 2iperRine,iei sau al inaten#iei i care sunt determinate de factorii toHici" infec#io i" traumatici" tumorali" alergiciI 1. IntoHica#iile acute pot a+ea un aspect de tulburare 2iperRinetic cu deficit de aten#ie" datorat unor substan#e ca@ alcoolul" drogurile" medica#ia psi2ostimulent" fenobarbitalul" teofilina" carbama,epina. K. Tulburri ale sistemului ner+os central pro+ocate de traumatisme craniene" infec#ii acute de tip meningoencefalit bacterian sau +iral c-t i procesele eHpansi+e intracraniene" n principal cele cu locali,are frontal" care pot determina agita#ie psi2omotorie cu 2iperacti+itate" impulsi+itate cu sau fr deficit de aten#ieI E. Tulburri sen,oriale cu deficit de au, sau +, care determin inaten#ie i nelini te motorieI F. =ipsa de aten#ie datorat uneor scurte manifestri paroHistice de tip absen#. :opilul cu .pilepsie i cri,e tip absen# este considerat adesea ca fiind 'neatent la ore'I 5. (fec#iuni somatice pediatrice acute sau cronice precum@ para,ito,e intestinale" malnutri#ie" debutul unor afec#iuni 2ematologice" afec#iunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului" lu-nd aspectul 2iperRine,iei cu impulsi+itateI B. 9 alt categorie de diagnostice care trebuie diferen#iate de T$>( sunt acele entit#i psi2opatologice care pot interfera cu aten#ia iPsau acti+itatea i care sunt considerate comorbide de ctre unii autori (;.I//" 1CCJIMc :!(:L.G" K888). .fortul diagnosticului diferen#ial +a fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenic i clinic a T$>(. (stfel" se +or elimina din diagnostic@ 1. nt-r,ierile mintale i tulburrile de n+#are n care apare comportamentul 2iperRinetic i tulburarea de aten#ie" ca urmare a deficitului cogniti+. 6nii dintre copiii cu 2andicap intelectual pot de,+olta inaten#ie i impulsi+itate" ca urmare a con tienti,rii acestui defect sau n conteHtul afectrii substan#ei cerebrale prin factori intra% sau perinatali. K. Tulburrile de comportament la copilul mai mare i adolescent pot apare pe fundalul unor trsturi de temperament de tip coleric sau sang+in i care se caracteri,ea, uneori printr%un eHces de acti+itate i un sc,ut ni+el al controlului pulsiunilor. (lteori" copiii cu sindrom 2iperRinetic obser+at din primii ani de +ia# pot e+olua spre tulburri opo,i#ional%sfidtoare" tulburri disrupti+e sau tulburri de conduit i atunci acestea pot fi considerate comorbideI E. Tulburrile de ata ament pot lua uneori aspectul 2iperRine,iei. (bu,ul i negli&area copilului mic pot determina apari#ia ulterioar a deficitului de aten#ieI F. Tulburarea ticurilor % Maladia Gilles de la Tourette este citat de mul#i autori ca fiind comorbid cu T$>( (BI.>.!M(G). >e fapt" este greu de spus c-t sunt de intricate simptomele la unii copii. Pre,en#a frec+ent a mi crilor in+oluntare" at-t de polimorfe uneori" determin un mare disconfort cu accentuarea 2iperRine,iei i a tulburrii de aten#ie. Preocupat de a% i controla aceste mi cri" copilul de+ine i mai nelini tit dar i mai neatent" cu cri,e de m-nie i impulsi+itate. .ste greu de preci,at c-t este /indromul 2iperRinetic tulburare comorbid cu tulburarea ticurilor sau c-t este un compleH de simptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru T$>( a fost fcut i pe copiii cu maladia Tourette" tocmai dat fiind eHtrem de marea apropiere i intricare a simptomatologiei. 5. Tulburrile afecti+e % este necesar a face diagnostic diferen#ial i cu tulburarea afecti+ bipolar" care la pubertate poate debuta cu episod maniacal" dificil de diferen#iat la debut. =a pubertate" episodul maniacal sau 2ipomaniacal se manifest de cele mai multe ori prin 2iperacti+itate" p-n la agita#ie psi2omotorie" +orbire eHcesi+" afectarea aten#iei +oluntare" acte impulsi+e" de,in2ibi#ie seHual cu note

particulare la pubertate. >ebutul relati+ brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal a&ut la efectuarea diferen#ierii de T$>(. J. Tulburrile anHioase % i n principal tulburrile obsesi+ Q compulsi+e la copil necesit diagnosticul diferen#ial cu T$>(. (nHietatea copilului fobic ia aspectul 2iperRine,iei i neaten#iei iar actele compulsi+e sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor. >e altfel" mul#i dintre autori consider c T9: la copil este comorbid cu T$>( n propor#ie de F<O din ca,uri (15<). (tacul de panic la copil se poate manifesta ,gomotos 'copilul este nelini tit" se agit prin cas" nu% i gse te locul" trece de la o acti+itate la alta" +orbe te mult" precipitat" repet-nd ntrebrile" #opie pe loc pri+ind ngri&orat n &ur" nici o acti+itate nu%i poate atrage aten#ia mai mult de c-te+a secundePminute'I dar aspectul paroHistic l diferen#ia, rapid de T$>(" n care nelini tea este continu. 1=.Tr#t#ment /c2ematic" managementul terapeutic al T$>( cuprinde@ (. Inter+en#ia psi2oterapeutic@ 1. psi2oterapia familieiI K. psi2oterapia indi+idualI E. psi2oterapia de grupI B. Inter+en#ia medicamentoasI 1. Psi2oterapia familiei % :onsilierea prin#ilor este etapa cea mai important i mai ales necesar la debutul tratamentului. Prin#ii trebuie a&uta#i s n#eleag tulburareaI li se +or furni,a informa#ii pri+ind simptomele" etiologia" inclusi+ ncrcatura genetic" atunci c-nd este ca,ulI se +or elimina pe c-t posibil sentimentele de culpapili,are ale acestoraI unii prin#i se n+ino+#esc reciproc pentru atitudinea educa#ional" ceea ce creea, confu,ie n deci,iile lor i cre te dificultatea terapiei. 9p#iunile de tratament +or fi luate mpreun "cu eHplicarea efectelor secundare i a eficacit#ii" c-t i e+olu#ia bolii cu prognosticul ei. :onsilierea prin#ilor se poate face n cuplu sau n grup" cu difu,area informa#iei prin bro uri" cr#i i prin orientarea spre grupuri de suport. .ste deosebit de important a cunoa te punctul de +edere al prin#ilor i dificult#ile acestora n a educa un copil 2iperRineticI este greu s trie ti alturi de un astfel de copil" de aceea ace ti prin#i au ei n i i ne+oie de un suport (175). Prin#ii +or fi n+#a#i s obser+e i s manipule,e antura&ul" inclusi+ cel colar" promo+-nd modalit#i i oportunit#i care s amende,e 2iperRine,ia copilului lor" precum@ locuri de &oac n care acesta s se simt bine" unde s fie rspltit pentru c a reu it s fie atent mai mult timp" acolo se +or afla i &ucriile preferate i care i atrag aten#ia. /e +a a+ea gri& s se &oace n grupuri mici i s fie rspltit pentru gesturile lui de grup i aten#ie la regulile &ocului. (ce ti prin#i +or continua s%i ofere copilului acelea i condi#ii i acas (175)@ % +a primi cel mult dou &ucrii odat" +or limita +i,iteleI copilul nu +a fi suprastimulat n nici un felI % prin#ii +or nota comportamentul copilului n timpul unor eHerci#ii. /pre eHemplu" a e,area la mas sau concentrarea pe un &oc de pu,,le. :omportamentele adec+ate +or fi rspltite prin cu+inte de ncura&are i gesturi calde" e+entual un mic cadou" iar comportamentele inadec+ate +or fi ignorate" n ciuda protestelor copilului % prin#ii +or fi n+#a#i s dea instruc#iuni clare ca rsplat" s ignore sau c2iar s pedepseasc atunci c-nd este ne+oie" folosind 'time%out'. :opilul +a fi dus ntr%un mediu nestimulant" srac" n care nu mai apar rentriri po,iti+e. n absen#a unor structuri adec+ate care s efectue,e legtura ntre terapeut i coal se +or instructa prin#ii sau se +a purta o coresponden# cu profesorii. Ideal ar fi ca asistentul social i psi2opedagogul s forme,e ec2ip cu terapeutul" psi2ologul i membrii acti+i ai familiei. n coal" profesorii +or trebui s aib un comportament diferen#iat fa# de copilul cu T$>( % +or utili,a plata simbolic" regulile de conduit n clas" concentrarea aten#iei asupra conduitelor po,iti+e" +or utili,a pau,e i recompense. *or fi utili,ate 'note informati+e' ,ilnice ntre prin#i i profesori. :aietul de teme +a fi semnat i re+,ut ,ilnic de ctre prin#i i profesori.

K. Psi2oterapia indi+idual i de grup are ca obiecti+e urmtoarele@ % antrenarea i formarea abilit#ilor socialeI % n grup" de preferin# la coal se +or identifica comportamentele #int i +or fi corectate prin@ imita#ie" eHerci#iu" rentrire po,iti+ % medierea conflictelorI % n+#area te2nicilor de cooping pentru reducerea agresi+it#iiI % antrenarea abilit#ilor de n+#are % este o form special de ndrumare indi+idual sau de grup i care%l n+a# pe copil s fie mai orientat" s% i utili,e,e timpul eficient" s% i controle,e temele" s ia noti#eI % modificrile cogniti+e i comportamentale cu asimilarea te2nicilor de re,ol+are a problemelor pot fi reali,ate indi+idual sau n grupI .tapele ar fi@ % anga&area copilului ntr%o rela#ie terapeutic po,iti+ (prin edin#e indi+iduale)I % remedierea stimei de sine i cre terea complian#ei terapeuticeI % abordarea e+entualelor triri depresi+e sau anHioaseI % a&utarea pacientului n asumarea responsabilit#ilorI % modificri comportamentale cu rentriri po,iti+e n diferite situa#ii" autorspltire i imita#ieI :opiii pot beneficia de@ % inter+en#ie terapeutic recrea#ional % necesit eHisten#a unei persoane de suport eHterioar familiei i care l n+a# pe copil abilit#ile de a se recreea" de a de,+olta rela#ii cu al#i copii" de a% i organi,a timpul liber. .Hist posibilitatea ca prin#ii s anga&e,e" o dat sau de dou ori pe sptm-n" o persoan" care s +in acas i s%l a&ute pe copil" ini#iind acti+it#i recreati+e adaptate particularit#ilor acestuiaI alt posibilitate sunt taberele speciale. Pentru pre colari programul poate fi indi+iduali,at astfel (conform recomandrilor lui .TT!I:$" 1CCC)@ % n+#area abilit#ilor cogniti+e refleHi+eI % mbunt#irea auto%controlului cu n+#area te2nicilor de re,ol+are a problemelorI % e+itarea gre elilorI % mbunta#irea capacit#ii de a sta a e,atI % mbunt#irea utili,rii resurselor intelectuale i energetice E. Tipuri de medica#ie utili,ate n T$>( n tratmentul farmacologic al T$>( au fost utili,ate numeroase formule c2imice. Indiferent de formula folosit sunt necesare c-te+a principii generale de tratament i anume@ % pacientul i familia +or fi anun#a#i din +reme de alegerea medicamentelor" de efectele secundare sau de sc2imbarea lor n ca, de ineficien#I % se ncepe cu do,e mici" care se cresc treptat" p-n la un compromis re,onabil ntre eficacitate i efecte secundareI % familia +a fi a+erti,at de faptul c medicamentele nu sunt 'minune' i nu +or +indeca deodat i rapid toate simptomeleI % se +a cre te i efectul placebo descriind n detaliu efectele medicamentuluiI se +a asocia la a teptrile familiei i uitarea comportamentului anteriorI % c-nd se folosesc psi2ostimulente se +a informa familia de reticen#ele i restric#iile pri+ind aceast medica#ie n #ara noastr (n trecut nu puteau fi prescise dec-t n regim special cu timbru sec ) >urata de administrare i durata tratamentului sunt indi+iduali,ate. a. =iteratura de specialitate este in+adat de lucrri de cercetare de psi2ofarmacologie pri+ind@ medica#ia stimulant de tip amfetaminic. Mc :!(:L.G" K888 recomand@ % >eHtroamp2etamine % 8"15%8"5 mgPRgcPdo," de K oriP,i (do,a total \F8mgP,i)I % Met2ip2enidate Q 8"E%1mgPRgcPdo,"de E oriP,i (do,a total\J8mgP,i)I % >eHtroamp2etamine i sruri de amfetamine Q 8"15%8"5mgPRgcPdo, (do,a totala \Fmg)I % Pemolin % 1%EmgP,i Tratamentul psi2ostimuant este utili,at de aproHimati+ 58 de ani" n principal n /6( i numeroase rapoarte le do+edesc utilitateaI totu i eHist #ri "printre care i #ara noastr n care aceste substante sunt utili,ate cu parcimonie. .fectele citate sunt@ % reduc comportamentul motorI

% mbunt#esc rela#ionarea socialI % aduc mbunt#iri i n plan cogniti+I >e i sunt at-t de ludate" psi2ostimulantele sunt administrate rareori la noi n #ar. Gumai presiunile din partea familiilor (bine informate n ultimii ani") i%au determinat pe unii medici neuropsi2iatri din #ara noastr s utili,e,e amfetaminele. Totu i" ele nu se utili,ea, n practica curent" prefer-ndu%se alte formule. b. Medica#ia antidepresi+ (>T % Imipramina Q 8"<%EmgPRgcP,i % (mitriptilina Q 8"<%EmgPRgcP,i % :lomipramina % K5%188 mgP,i I/!/ % 3luoHetina % 18%F8mgP,i B6P!9PI9G % 158%E88 mgP,i

(ceste medicamente sunt considerate de ctre autori ca fiind de a doua alegere. (c#iunea lor dopaminergic i noradenergic a&ut la mbunt#irea comportamentului. Teama de efectele secundare cardiace impune monitori,area ..G. 6nii autori recomand i antidepresi+ele de tip IM(9 % 3enel,ina % 18 % F8 mgP ,i
% Pergilin %18 % F8 mgP ,i .Hperien#a noastr clinic este redus n utili,area IM(9. Teama de efecte secundare ne oblig la reticen# n aceast administrare. 6tili,m cu relati+ eficacitate (>T(1%K tbP,i) i I/!/. c.(ntipsi2otice % $aloperidol Q 8"8KQ8"8<mgPRP,i % Tiorida,in % 1%JmgPRgcP,i % !isperidona % antipsi2otic de nou genera#ie" a fost utili,at i la copii n do,e de 8"81%8"8J mgPRP,i" cu succes. =ipsa studiilor la copii inter,ice ns" deocamdat" utili,area lui sub 1F ani. /perm ca studii farmacologice controlate dublu orb s aduc argumente n fa+oarea acestui medicament pe care noi l%am folosit la copii" consider-nd c ntr%ade+r este eficace. d. (nticon+ulsi+ante % :arbama,epin 18%E8 mgPRgcP,i % (cid +alproic i +alproat de sodiu 18%E8mgPRgcP,i e. (lte medicamente% % :lonidine Q 8"88EQ8"88F mgPRgcP,i E.Indica#ii de regim alimentar % la copiii cu 2iperRinetism au fost propuse nc din 1C<8 de ctre 3iengold. Principiile dietei de eliminare s%au ba,at pe ipote,a c simptomele comportamentale c-t i cele legate de aten#ie erau pro+ocate de alergia la o serie de componente precum@ salicila#ii sau coloran#ii" conser+an#ii i aromele artificiale" ,a2rul rafinat" cofeina" Hantina din buturile rcoritoare. (utori precum Gra2am" 1CCC i ;.I//" 1CCJ" continu s recomande asocierea regimului alimentar n tratamentul copiilor cu /indrom 2iperRinetic" de i studiile pri+ind eficacitatea acestuia sunt contro+ersate. F. (u fost ncercate cu mai mult sau mai pu#in succes@ % BiofeedbacR%ul ..G" care implica inducerea de ritmuri ..G n banda teta i supresia ritmului teta prin feedbacR +i,ual i auditi+. % .Herci#ii optometrice cu sc2imbarea luminiiI % Megado,e de +itamineI % (minoaci,i aromatici (Triptofanul % precursor al serotoninei)" 3enilalanina i Tiro,ina (precursor al >opaminei i al norepinefrinei) (m considerat necesar enumerarea acestor ncercri tocmai pentru a sublinia astfel greutate de a gasi o medicatie eficace n tratamentul T$>(" tulburare cu mecanisme etiopatogenice at-t de compleHe. .Hperien#a noastr clinic ne d posibilitatea de a le men#iona ca eficace@ :arbama,epina" (cidul +alproic" !isperidona" Tiorida,ina" (mitriptilina. n do,e corespun,toare efectele ad+erse sunt ineHistente iar familiile accept acest tratamentt. >ublarea tratamentului medicamentos de te2nici de educa#ie special poate fi benefic n cele mai multe ca,uri. 11. E)ol,ie i prognostic

/tudiile longitudinale n T$>( sunt destul de pu#ine" dar obser+a#iile clinice c-t i eHisten#a acestei tulburri i la adult aduc argumente pri+ind prognosticul re,er+at c2iar dac copiii au fost trata#i. (t-t ;.I//" 1CCJ" c-t i B(!!] G6!:9MB." K888 fac referiri despre T$>( la adult consider-nd c eHist un continuu al tulburrii cu men#inerea ei la adultI de altfel" n ultimii ani se +orbe te din ce n ce mai des de T$>( a adultului . >e i 2iperacti+itatea se atenuea, cu trecerea anilor" ea se poate transforma ntr%un sentiment de nelini te" problemele aten#ionale i de control al impulsurilor continu" scderea performan#elor este destul de frec+ent iar agra+area modificrilor comportamentale se asocia, adesea. Mannu,a i colaboratorii" 1CC7" ntr%un studiu longitudinal pe 18 ani" efectuat asupra unor copii cu T$>(" a considerat c n stadiul de adult ace tia pre,entau o pre+alen# crescut fa# de lotul de control pentru@ tulburarea de personalitate de tip antisocial (1KO) i consum de substan#e (1KO). (lte studii efectuate pe adul#ii cu T$>(" la care debutul este n copilrie" arat la ace tia ni+ele nalte ale@ impulsi+it#ii" consumului de substan#e" acte antisociale. (l#i autori arat c aproHimati+ 1PK din copiii cu diagnostic T$>( continu ca adult s aib probleme psi2ice de alt tip@ tulburri anHioase" tulburri depresi+e" c2iar sc2i,ofrenie. /tudiul factorilor predicti+i n e+olu#ia T$>( arat c eHisten#a tulburrilor comorbide (de tip tulburri de conduit sau tulburare opo,i#ional)" ni+elul socio%economic" de,organi,area familial pot fi considera#i ca factori de prognostic nefa+orabil.. :omorbiditatea cu deficitul cogniti+ cre te rata tulburrilor emo#ionale i de conduit ce pot apare n adolescen#.

4.2.TULBURRILE DE CONDUIT
1.Introd,cere n introducerea acestui capitol" considerm necesare c-te+a considera#ii pri+ind no#iunile de McomportamentM i ?conduit? :onform >.)" aceste notiuni sunt definite astfel @:omportament W din fr. :omportement W modalitate de a ac#iona n anumite situa#ii" mpre&urriI conduit" comportare" purtareI :onduita W din fr. :onduite Wfel de a se purta" comportare" manier de a fiI comportament" purtare. (ceste no#iuni par similare" dar" din punct de +edere psi2ologic" ?comportamentulM este ?ceea ce o persoan eHprim incon tient?" n timp ce ?conduitaM este o atitudine deliberat fa# de ceilal#iI toate manualele de psi2ologie fac aceast diferen#iere. n literatura de specialitate se +orbe te de copilul i adolescentul care poate pre,enta ?emo#ional and be2a+ioral disorders? dar i modificri de tip ?conduct disorders ? I:> 18 are capitolul MTulburri comportamentale i emo#ionale cu debut n copilrie i adolescen#M n care sunt incluse @ % Tulburarea 2iperRinetic (3C8)" %Tulburarea de conduit (3C1)" din care face parte i Tulburarea de opo,itie (3 C1.E)" %Tulburrile miHte de conduit i emo#ionale (3CK). %Tulburarile emotionale cu debut n copilarie (3CE)" n care sunt incluse i tulburrile anHioase. :lasificarea >/M I* introduce aceste diagnostice n capitolul M>eficit de aten#ie i Tulburrile comportamentului disrupti+M@ %Tulburarea2iperRinetic Pdeficit de aten#ie %Tulburarea de conduit %Tulburarea de opo,i#ie %Tulburarea comportamentului disrupti+. n 1CJJ s%a sugerat pentru prima dat introducerea Tulburrilor de comportament ca o categorie diagnostic" de ctre grupul de eHper#i americani ai >/M%ului. I:>%ul +a adopta mult mai t-r,iu aceast entitate. *aliditatea ei este destul de contro+ersat" datorit mai multor aspecte (E<C)@

%cuprinde o simptomatologie care" spre deosebire de celelalte tulburri ale copilului" care par a apar#ine de,+oltrii" implic o discontinuitate n de,+oltarea normal a copiluluiI % eHist n permanen# teama de a nu confunda delinc+en#a cu condi#ia psi2opatologic a tulburrilor de comportamentI % opinia cea mai acceptat actualmente este aceea c delinc+en#a &u+enil are o foarte mic subcategorie" cu +aloare psi2opatologic i cu anse mari de a degenera n acti+itate criminalI Tulburrile de comportament la copil i Tulburrile de opo,i#ie repre,int categorii distincte fa# de comportamentul antisocial diferen#iindu%se prin caracteristicile lor temporale" calitati+e i cantitati+e % i prin independen#a lor fa# de statusul legal al copilului (ceste categorii ofer ns oportunit#i pentru cercetare" studiu i pentru obser+area factorilor predicti+i precoce ai delinc+en#ei &u+enile. >atele recente ale studiilor genetice" ai factorilor constitu#ionali i de mediu" ofer noi ci de conceptuali,are" necesare pentru stabilirea diagnosticului" tratamentului i a msurilor de pre+en#ie. Gumeroase lucrri din literatura ultimilor ani abordea, problema tulburrilor de comportament din perspecti+e de+elopmentale" epidemiologice i infrac#ionale. (u fost atestate importante aspecte de continuitate ntre Tulburarea opo,i#ional%sfidtoare la copil Tulburarea de conduit i Tulburarea de personalitate antisocial. :omorbiditatea T: cu tulburrile de eHternali,are i abu,ul de substan#e" a fost mult studiat" dat fiind rolul lor cu +aloare prognostic.

3.Istoric >e la nceputul secolului al )I)%lea s%a de,+oltat treptat conceptul de comportament antisocial ca parte a unei categorii din domeniul neuropsi2iatriei. 9amenii de tiin# cutau un fundament medical pentru eHplicarea comportamentului antisocial. Psi2iatrii france,i s%au referit ini#ial la criminalitate ca la 'nebunia moral'" ceea ce nsemna o per+ertire a conduitei fr deficite intelectuale. n primul r-nd" aten#ia s%a aHat pe comportamentul adul#ilor. 6lterior" de la nceputul secolului )) s%a eHtins i la copii i la adolescen#i pentru a arta legtura ntre ndrumarea i educa#ia copilului i sistemul &uridic n delinc+en#a &u+enil. .mil L!(.P.=IG a descris n 1C15 'defectele morale' ale copilriei@ agresi+itatea fa# de copiii de aceea i +-rst" cru,imea fa# de animale" lipsa milei i a purtrii cu+iincioase" toate acestea erau legate de absen#a de la coal" cer etoria" delinc+en#a n grup" iritabilitatea" impulsi+itatea i tendin#a la alcoolism. /igmund 3!.6> a +,ut agresi+itatea ca o energie nscut" iar urma ii psi2anali ti eHplic acest comportament ca pe un deficit al /uper%egoului datorit negli&rii i re&ec#iei parentale timpurii i care interfer cu construirea unui ata ament eficace . Termenul de tulburare de conduit a fost introdus prima dat n 1C78 n >/M III" pornind de la obser+a#ia lui $.;ITT i 0.GLIG/ care au clasificat adolescen#ii n trei categorii@ sociali,a#i" nesociali,a#i i suprain2iba#i. Traiectoriile de,+oltrii ne fac s ne g-ndim la un continuu ntre Tulburrile de opo,i#ie i de conduit la copil si adolescent i Tulburrile de personalitate antisocial ale adultului. >e i al#i autori pre,int mpreun cele dou tulburri Q Tulburarea de opo,i#ie i Tulburarea de conduit Q noi preferm s le pre,entm separat" pentru c aderm la prerea c" de i eHist un continuum i c2iar contro+erse pri+ind delimitarea lor" ele difer totu i ca prognostic i tratament. E.K.1.T6=B6!(!.( >. 9P9TITI. 1.Epidemiologie >atele de epidemiologie trebuie re+,ute din noul punct de +edere diagnostic. Pre+alen#a +aria, ntre 1.< % C.CO cu o medie de 5"5O. *-rsta de debut se consider a fi de J ani (E<C). n >/M I* apare o pre+alen# de K%1JO. 2.Etiologie

:ercetrile sunt de obicei fcute n conteHtul Tulburrilor de conduit " fr a face diferen#ierea de tulburrile de opo,i#ie. /e presupune c etiologia este multifactorial" cu origini n ncrctura genetic i n factorii de,+oltrii. $(G/ /T.IG.! (K888) enumer@ 3actorii biologici Mul#i autori sunt de acord c factorii genetici" de temperament i factorii constitu#ionali aflati n interac#iune cu factorii sociali ad+er i pot duce la apri#ia Tulburrilor de opo,i#ie i de conduit. n aceasta categorie pot fi incluse i Tulburarea 2iperRinetic" Tulburarea afecti+ i :onsumul de substan#e % tulburri care se pot nt-lni frec+ent la membrii familiilor copiilor cu Tulburri de opo,i#ie. 3actorii psi2ologici Pu#ine lucruri se cunosc despre mecanismele psi2ologice implicate n aceast tulburare. Teoria ata amentului gse te similitudini ntre T: " insecuritatea i nede,+oltarea ata amentului n primele perioade ale copilriei. Tulburarea de opo,i#ie este eHplicat prin eHisten#a unor antecedente defa+orabile i a de,+oltrii unui ata ament de tip anHios%e+itant. Insecuritatea ata amentului pre,ice agresi+itatea bie#ilor n primele clase i multiple probleme de conduit la coal. 3actorii sociali 3actorii socialiPecologici precum@ srcia" proasta func#ionare familial i parental" criminalitatea" se consider c au un rol n apari#ia acestor manifestri Traiectorii de+elopmentale /imultaneitatea dintre eHisten#a i persistenta unui comportament pe de o parte i aparen#a sub care se eHprim pe de alta parte" repre,int una dintre problemele cu care se confrunt autorii n cercetarea psi2opatologiei de,+oltrii. (stfel i Tulburarea de opo,i#ie pare a fi destul de clar i bine conturat dar de fapt ea se do+ede te de cele mai multe ori a fi un continuum cu tulburrile de conduit i tulburarea de personalitate antisocial. Pe de alt parte" C8O dintre bie#ii care au tulburri de conduit ntrunesc i criterii pentru tulburarea de opo,i#ie. .ste o problem desc2is c-#i dintre copiii cu tulburri de opo,i#ie care nu de,+olt tulburri de conduit rm-n s mearg pe calea normalit#ii sau ctre o alt tulburare psi2opatologic. 3."#r#cteristicile clinice. "riterii de di#gnostic. %i#gnostic,l po(iti) Trsturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opo,i#ie pot fi grupate astfel@ % copilul pare adesea a fi greu de controlat i de diri&at. =a +-rsta de F ani nu respect ora de somn sau de mas" 'trebuie s%l c2emi mereu pentru c nu +rea s +in c-nd i spui'. !efu, s mn-nce i are frec+ente 'cri,e de ncp#-nare'. Tolerea, cu greutate frustrarea % c-nd este refu,at adesea se nfurie i pl-nge sau #ipI prin#ii spun adesea c 'refu, s%l ia la cumprturi" pentru c" dac nu i se cumpr ce +rea" el #ip'. Mai t-r,iu" pe la J ani" conflictele se centrea, pe refu,ul de a se pregti pentru coal"la fel i '+enitul la mas sau mersul la culcare'. % agresi+itatea este nesesi,at n primii ani de +ia#" de i copilul pare mai 'ner+os'" uneori c2iar lo+e te" ,g-rie sau bate. :-nd este certat 'ridic m-na la mama sa' dar rareori face asta cu alte persoane. (ceste manifestri apar" de obicei" n acelea i condi#ii" cand refu, s mearg la culcare sau s +in la mas. (cte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea c-nd se nfurie@ 'lo+e te cu piciorul n mobil'" ',g-rie tapetul' sau 'tr-nte te u ile'. :-nd se afl n afara casei" astfel de stri apar c-nd dore te o &ucrie de la un alt copil sau c-nd i se ia o &ucrie. /uprarea este urmat imediat de atac. (cest comportament este inacceptabil i sanc#ionat de ceilal#i copii. % acti+itatea copilului este particular % nu are rbdare" este mereu nelini tit. n acest conteHt" concentrarea aten#iei acestui copil este deficitar. Gi+elul acti+it#ii ns pare re,onabil c-nd +ine prima oar la consulta#ie. Inconstant" copiii pot pre,enta@ % anHietate % copilul poate prea re&ectant i incapabil de a respecta regulile &ocului pentru c nu se simte n siguran#. Gu dore te s plece de l-ng mam sau nu o las s pece pentru c are o reac#ie de panic % spasm al 2o2otului de pl-ns % este considerat ca un rspuns la frustrare i care apare ntre 1 i F ani. (lteori poate aprea ca rspuns imediat la prima eHperien# de anHietate. 6neori" oprirea respira#iei este prelungit i urmat de pierderea con tien#ei sau scurte con+ulsii.

% comportamentul prin#ilor fa# de ace ti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii. Prin#ii pot a+ea sau pot de,+olta" ca o reac#ie secundar la acest 'copil dificil' un comportament critic" re&ecti+" srac n cldur afecti+" pasi+ i nestimulati+. Mamele pot prea depresi+e" anHioase iar atmosfera n familie se poate modifica serios. (l#i prin#i reac#ionea, altfel la 'ace ti mici ncp#-na#i' i de+in irita#i" eHagerat de intoleran#i. :-nd un copil cu aceste particularit#i de temperament i comportament se na te ntr%o familie" care din moti+e sociale sau personale" nu este pregtit s accepte i s educe un astfel de copil" atunci apare un cerc +icios ntre ace tia i cel mic" care se simte re&ectat i nesecuri,at" de+enind i mai dificil de stp-nit. Pentru a stabili diagnosticul po,iti+ trebuie s ob#inem informa#ii despre copil de la apartinatori " educatori " profesori" psi2ologI datele de istoric " eHamenul clinic si paraclinic +or a&uta acest demers si astfel se +or mentiona @ % antecedentele personale fi,iologice i patologice ale acestor copii@ e+entualele probleme intra% i perinatale" traumatisme" con+ulsii" boli somatice se+ere care au afectat de,+oltarea. % antecedentele 2eredo%colaterale ne interesea, pentru a putea stabili dac eHist o ereditate n familie n acest sensI % descrierea manifestrilor" fcut de prin#i sau aplicarea inter+iurilor '(berant Be2a+ior :2ecRlist' i Gisonger sau :BI a&ut la ob#inerea datelor. Ge interesea,@ natura i se+eritatea manifestrilor de care se pl-ng prin#ii i stabilirea situa#iilor specifice i a dificult#ilor pe care le nt-mpin ace tia@ :-nd se nfurie cel mai desY :are sunt persoanele pe care nu le prefer i n pre,en#a crora se declan ea, cel mai des conflicteY % se +a e+alua gradul de perturbare a personalit#ii prin#ilor " capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil" cu cri,ele lui de m-nie " c-t de mult se mai pot sc2imba sau c-t de permeabili mai sunt pentru a accepta modificrile educa#ionale propuse de terapeut. % +or fi obser+a#i mpreun prin#ii i copilul pentru a putea stabili care sunt defectele n rela#ionare i care men#in cercul +icios ntre 'copilul negati+ist' i prin#ii si % e+aluarea i obser+area copilului este important pentru a putea stabili ni+elul de de,+oltare al copilului i dac nu eHist i alte condi#ii psi2opatologice asociate precum /indromul 2iperRinetic sau (utismul. %eHamenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferen#ial cu alte tulburri somatice ce pot declan a iritabilitatea i opo,i#ionismul. :riterii de diagnostic >/M I* (.:opilul are un pattern de comportament negati+ist" ostil i sfidtor" care durea, de cel pu#in J luni.>in urmatoarele 7 simptome sunt necesare cel pu#in F pentru a putea pune diagnosticul@ 1) adesea i iese din fireI K) adesea se ceart cu adul#iiI E) adesea refu, sau sfidea, regulile stabilite de prin#iI F) adesea i s-c-ie pe ceilal#iI 5) adesea i n+ino+#e te pe ceilal#i pentru popriile lui gre eliI J) se supr i se nfurie cu u urin# pe ceilal#iI <) este furios i nelini tit aproape tot timpulI 7) este nemul#umit tot timpulI Gota Bene@ se +a lua n considera#ie acest comportament numai dac apare mai frec+ent i este mai gra+ dec-t la ceilal#i copii de aceea i +-rst cu el. B. Tulburrile sunt suficient de se+ere nc-t produc o se+er afectare a func#ionrii sociale i ocupa#ionaleI :. :riterii de diagnostic diferen#ial cu tulburrile psi2otice sau tulburrile de dispo,i#ie >.Tulburrile nu apar#in tulburrii de conduit i copilul nu a mplinit 17 ani. Gu sunt ndeplinite criteriile pentru Personalitate antisocial. :riteriile de diagnostic I:> 18 pentru 9po,i#ionism nu sunt men#ionate separat % apar simtomele" dar sunt incluse n lista pentru tulburri de conduit. >eci" putem conclu,iona >iagnosticul po,iti+ de 9po,i#ionism pro+ocator" astfel@ % copil sub 17 ani care nu pre,int antecedente personale fi,iologice sau patologice importante" pre,int o de,+oltare psi2omotorie de obicei normal" fr modificri somatice sau neurologice importanteI % copilul pre,int dintotdeauna sau de la E%F ani@

% cri,e de m-nie" uneori cu spasm al 2o2otului de pl-ns" care apare destul de frec+entI % un temperament 'mai iute' care 'se nfurie u or'" 'care se ceart mereu'I % incapacitatea de a respecta regulile" un copil care 'se opune tot timpul'" 'un ncp#-nat de mic'" 'care face numai ce +rea el'I % pare tot timpul nemul#umit i 'pus pe 2ar#'" i n+ino+#e te pe ceilal#i pentru gre elile luiI % nu prea este acceptat la &oac de ceilal#i copii pentru c 'le stric &ocul' sau 'nu respect regulile &ocului'" 'face numai cum +rea el'" 'sare iute la btaie'" 'este certre#'" 'le stric &ucriile'I % uneori sunt anHio i" temtori n fa#a e+enimentelor noiI nu sunt prieteno i" i fac cu greutate prieteni dat fiind felul lor de a fiI % c-nd a&ung mai mari ncep s simt resentimentele celor din &ur i comportamentul ostil se agra+ea,@ 'ncep s fac ru cu bun% tiin#'" 's%i lo+easc pe ceilal#i pe furi sau s le distrug caietele sau g2io,danul'I % simt c nu sunt iubi#i i parc 'se nriesc i mai tare'I % +or s fie remarca#i de educatori i profesori i a&ung s%i Xp-rasc pe ceilal#i copiiM" ceea ce le atrage i mai mult de,aprobarea celorlal#iI % puberii i adolescen#ii ncep s sfide,e autoritatea prin#ilor i regulile familiilor lor" cresc-nd furia i re&etul acestora" ceea ce agra+ea, opo,i#ia copiluluiI ace tia aleg-nd ulterior calea drogurilor. (cest comportament opo,i#ionist n perioada E%5 ani are +alen#e fi,iologice n procesul neurode,+oltrii" fiind considerat 'cri,a de opo,i#ie' i a a cum arat NT. MI=.(" 1C7J" ?are ca surs natura contradictorie a transformrilor i tririlor emo#ionale ale copilului" ea dep e te larg prin con#inutul manifestrilor i implica#iile sale sfera afecti+it#ii" marc-nd acti+itatea i rela#iile acestuia cu antura&ul n a a msur nc-t aproape nu eHist prin#i care s nu o remarce' 9po,i#ionismul pro+ocator poate fi considerat o modificare n sens psi2opatologic a 'cri,ei de opo,i#ie'" prin permaneti,area sa "prin cre terea se+erit#ii sau prin transformarea sa ntr%o tulburare care modific profund rela#ionarea cu ceilal#i i afect-nd treptat procesul de edificare a personalit#iiI ulterior se poate constata apari#ia unei 'de,+oltri di,armonice de personalitate'" cu un mare poten#ial de transformare ntr%o tulburare de personalitate antisocial. .E>#menele p#r#clinice i de l#5or#tor Gu eHist teste cu +aloare patognomonic" dar este necesar screeningul 2ematologic" urinar" copropara,itologic" pentru a putea elimina posibilele etiologii organice ale iritabilit#ii i instabilit#ii emo#ionale la debutul unor boli 2ematologice sau para,itare. % .Hamenul ..G % pentru a diferen#ia /pasmul 2o2otului de pl-ns din cadrul tulburrilor de opo,i#ie de un e+entual pattern epileptic % .Hamenul :T" e+entual !MG c-nd antecedentele sau debutul brusc al manifestrilor disforice suspicionea, un proces eHpansi+ % .Haminarea psi2ometric % este necesar pentru a stabili deficitul cogniti+ care" uneori con tienti,at de copil" i creea, acestuia o stare de ostilitate fa# de ceilal#i. !. %i#gnostic,l difereni#l :a n toate situa#iile" n g-ndirea diagnostic eHist mai multe etape de diagnostic. Prima etap +i,ea, toate bolile somatice i organice cerebrale ce se pot nso#i de agita#ie i iritabilitate@ boli 2ematologice" para,itareI boli cerebrale de etiologie toHic" traumatic" tumoral" inflamatorie" epilepsie. (namne,a care e+iden#ia, debutul relati+ brusc al simptomatologiei" i in+estiga#iile de laborator a&ut rapid la diagnostic. ( doua etap de diagnostic pare mai dificil i necesit mai mult eHperien# pentru c manifestrile sunt diferite n func#ie de +-rst@ %n perioada K%5 ani diferen#a se +a face n principal cu 'cri,a de opo,i#ie' % perioada lui 'ba nu'" 'a a +reau eu'.(ceast perioad normal a de,+oltrii este caracteri,at prin aceea c cel mic afl 'c repre,int o indi+idualitate in+estit cu +oin# proprie" diferit i opus +oin#ei celorlal#i" intr-nd astfel ntr% un proces laborios de edificare a unui .u propriu" independent' (Milea" 1C7J). n 'cri,ele de opo,i#ie' copilul nu sfidea, i nici nu manifest rea%+oin# fa# de adult" opo,i#ia 'solicit din plin pe copil" gener-nd

i alte sentimente de culpabilitate dar mai ales de teama nelini titoare a pierderii afec#iunii i dragostei celor apropia#i luiI acest sentiment de culpabilitate l face pe copil nesigur" capricios" inconsec+ent i nu de pu#ine ori i mai obstruc#ionist" opo,i#ia gener-nd ea ns i opo,i#ie' (K77).Persisten#a acestui comportament peste +-rsta de J ani" cu agra+area lui" la nceperea primului an colar trebuie s ridice semne de ntrebare i suspiciunea debutului T9 %Tot n perioada K%5 ani se +a face diagnostic diferen#ial cu tulburarea reacti+ de ata ament n care copilul pre,int un comportament contradictoriu" caracteri,at printr%o miHtur i ambi+alen# afecti+" cu apropriere i respingere % re,isten# la deci,iile familiei. :opiii cu T9" de cele mai multe ori" nu pro+in dintre cei institu#ionali,a#i" de i i ace tia pot de,+olta o astfel de manifestare n timp. >e obicei copiii cu T9 apar#in unor familii care fac eforturi de a oferi copiilor condi#ii afecti+e i materiale necesare de,+oltrii. :riteriul de ba, al tulburrilor reacti+e de ata ament este patternul neadec+at de a de,+olta rela#ii sociale la copiii care au se+ere probleme n ngri&irea primar" copiii sunt deprima#i afecti+ prin absen#a unei figuri primare de ata ament. >iagnosticul diferen#ial poate fi dificil dac trebuie efectuat la un colar crescut ntr%o institu#ie i care ncepe s se opun tuturor regulilor" manifest sfidare i lips de respect" atunci este mai greu de spus c-t este reac#ie de opo,i#ie sau c-t este debutul unei T9 sau T: %6n alt diagnostic diferen#ial se face cu nt-r,ierea mintal" care poate pre,enta comorbid tulburri de opo,i#ie" dar efectuarea eHamenului psi2ometric rele+ deficitul cogniti+. %:opiii cu dificult#i de n+#are pot pre,enta i ei manifestri ostile i semne de nesupunere" cu protest i sfidarea regurilor" dar manifestrile nu sunt persistente" ci apar n condi#iile n care presiunile eHterne sunt prea mari. %>iagnosticul diferen#ial cu tulburrile de comportament este facil" dac se cunosc criteriile pentru acest diagnostic@ furt" minciuni" acte antisociale" cu +iolarea drepturilor altor persoane. :opiii cu T9 nu pre,int astfel de manifestri de i pe parcurs" odat cu trecerea anilor" unii dintre ei pot a&unge la astfel de manifestri. %:opiii cu tulburare 2iperRinetic cu deficit de aten#ie" nclca regulile i nesocotesc ndatoririle pentru coal de aceea necesit diagnostic diferen#ial cu T9" de i" ca i n celelalte tulburri men#ionate" T9 poate fi comorbid n K5%J8O din ca,uri. %/e mai impune diagnosticul diferen#ial cu Tulburrile per+a,i+e de de,+oltare" Tulburrile cu internali,are@ >epresie ma&or" Tulburri anHioase" Tulburri distimice" debutul tulburrii bipolare. Ni acestea necesit uneori la debut sau pe parcurs diagnostic diferen#ial cu T9 dar pre,en#a i a celorlalte simptome clarific diagnosticul. (cest fapt conclu,ionea, poate obser+a#ia multor autori c 'opo,i#ia' face parte din mecanismele interne de edificare a .u%lui "de raportare la lume i c este unul dintre cele mai comune mecanisme de aprare ale copilului (FE5).

$.Tr#t#ment Managementul comportamentului opo,i#ionist depinde de@ se+eritatea lui" de c-t de gra+ sunt afectate rela#iile cu ceilal#i i c-t de moti+a#i sunt prin#ii pentru a inter+eni. :onsilierea familial poate fi benefic" mai ales c-nd prin#ii sunt recepti+i" capabili s obser+e comportamentul i s gseasc solu#ii (175IE<C)@ % este indicat ca n ca,ul bie#ilor cu T9" tatl s se implice mai mult n educa#ie dar uneori acest lucru nu este posibilI % obiecti+ul educa#ional +a fi stabilit mpreun cu familia i aHat pe comportamentul cel mai neadec+at cu ignorarea lui i cu recompensarea atitudinilor dorite" se +a men#iona ce este 'ru' i ce este 'bine'I % men#inerea unui '&urnal' ,ilnic al comportamentelor 'bune i rele' este de un real folos pentru a e+iden#ia progresul sau pentru a sc2imba atitudinea c-nd este necesarI % este bine uneori a efectua terapie de sftuire cu mai multe familii cu aceea i problem" ceea ce a&ut mult la aflarea altor ci de comunicare cu propriul copil i poate aduce o mare mbunt#ire n perceperea propriului copilI % sftuirea familiei a&ut mult i la propria cunoa tere a prin#ilor i la con tienti,area e+entualului conflict eHistent ntre mam i tat cu pri+ire la deci,ile educa#ionaleI % prin#ii pot fi a&uta#i s n#eleag importan#a de a a+ea mai mult spa#iu" at-t de necesar acestor copii.

Tratamentul indi+idual % nu este folosit la +-rste mici. 9bser+area &ocului i inter+en#ia discret poate aduce uneori informa#ii utile pri+ind ,onele de conflict. Tratamentul psi2ofarmacologic .ste eficace c-nd tulburarea de opo,i#ie este comorbid cu alte tulburri precum T$>(" tulburri de conduit sau nt-r,iere mintal. .+entual tratament sedati+ cu@ % tiorida,ine " ben,odia,epine % anticon+ulsi+ante n do,e mici.

'. E)ol,ie. 7rognostic Gu sunt efectuate studii pe termen lung pri+ind T9 dar obser+a#iile clinice concord@ tulburarea care apare n perioada pre colar are o e+olu#ie foarte bun (de altfel nu este bine preci,at dac nu cum+a a fost confundat :ri,a de opo,i#ie cu Tulburarea de opo,i#ie de la pre colari). !I:$M(G i colab.(1C7K) % citat de G!($(M" 1CCC % consider c KPE din copiii cu tulburri bine definite n perioada de pre colar continu s pre,inte acela i comportament cel pu#in i n primii ani de coalI mul#i dintre ei +or de,+olta tulburri de conduit. (meliorarea condi#iilor familiale nu concord ntotdeauna cu mbunt#irea simptomatologiei. BI.>.!M(G" 1CCJ" confirm c mul#i bie#i cu tulburri de opo,i#ie e+oluea, ctre tulburrile de conduit la adolescen# de aceea" poate fi considerat o form precoce a acesteia.

E.K.K.T6=B6!(!.( >. :9G>6IT( 1.%efiniie n literatur se fac multe comentarii pri+ind comportamentul normal i anormal@ T: este definit ca o conduit antisocial persistent la copil i adolescent. Putem spune c mul#i copiii sunt la un moment dat autorii unor acte care contra+in normelor sociale i ncalc drepturile personale sau de proprietate. >e asemenea" mul#i dintre copii au a+ut n de,+oltarea lor e+enimente i,olate de tip furt sau minciun i c2iar la copilul normal pot aprea" accidental i destul de rar" gesturi agresi+e" cu lo+ire inten#ionat. :opilul considerat a a+ea o tulburare de conduit difer de to#i ceilal#i prin intensitatea" eHtinderea i se+eritatea comportamentelor antisociale . >in pcate" nu eHist o linie net de demarca#ie ntre comportamentul social normal i cel anormal. Gormele sociale sunt norme culturale specifice fiecrui grup social. .Hist importante diferen#e n &udecata social pri+ind conduita antisocial. /ocietatea c2ine, pune mai mare accent pe 'conformismul social' dec-t societ#ile occidentaleI unele grupri religioase au mari cerin#e de respectare a regulilor. n unele coli" spre eHemplu" btaia ntre bie#i n recrea#ie pare un lucru firesc" n timp ce n altele este un fapt pro2ibit. (cela i comportament poate determina reac#ii diferite (un biat ' lini tit dar" umilit i bat&ocorit' de multe ori de c-#i+a colegi a&unge 'la disperare' i se apr folosind un obiect contondent care rne te gra+ un coleg. Ine+itabil" poli#ia" speciali tii psi2ologi" psi2iatrii" medicul de familie" pediatrul" to#i cei care sunt implica#i n e+aluarea i a&utarea copilului +or fi influen#a#i n &udecarea faptelor antisociale" de +alorile promo+ate n societatea lor. (cest biat" dac este ele+ul unei coli britanice de elit +a fi eHmatriculat" dac este ele+ ntr%o coal normal american s%ar putea s i se reconsidere gestul i s se afle c de mult +reme el este o +ictim care a ncercat s se apere ntr%o manier care a e uat" cau,-nd rnirea colegului. Perspecti+a comportamentului antisocial i al delinc+en#ei apas asupra tulburrilor de conduit. Personalul medical care lucrea, n ngri&irea primar" speciali tii n sntatea mintal i cei implica#i n &udecarea actelor &u+enile (poli#i ti" magistra#i) sunt predispu i n a a+ea o alt perspecti+ asupra comportamentului antisocial. Pentru poli#i ti" magistra#i i a+oca#i" 'pedepsirea' la fel ca i 'reabilitarea' sunt pri+ite ca fiind acte fire ti" modalit#i legale de a reac#iona fa# de t-nrul acu,at.

Pentru cei ce lucrea, n ser+icii de sntate scopul este de a n#elege ra#iunea actelor antisociale" prioritatea fiind aceea de a g-ndi ce se poate face cu aceast problem. :opiii i adolescen#ii cu comportament antisocial ncalc sau nu legea Y >ac o fac" atunci c-nd sunt considera#i delinc+en#i &u+eniliY >elinc+en#a este definit prin lege i aceast defini#ie difer de la #ar la #ar. =egisla#ia +i,ea, nclcarea drepturilor de proprietate" de aceea orice form de furt contra+ine legii. >impotri+" minciuna prin ea ns i" de i poate sur+eni n instan# sub &urm-nt" nu este considerat delinc+en#. >e fapt" marea ma&oritate a actelor antisociale nu sunt detectate ntotdeauna. 3aptele antisociale pot fi clasificate n acte non%delictuale" delictuale i nedetectate ca delicte. n#elegerea cau,alit#ii" e+aluarea gestului delictual i atitudinea legal fa# de acest act nu ne este de folos dar ceea ce se nt-mpl cu copilul" de ce a nclcat legea" ce se +a nt-mpla cu el de aici ncolo de+ine o problem important pentru speciali tii n sntatea mintal (E<CI 175). 2.Epidemiologie >iferen#a ntre 'adolescentul rebel' i tulburarea de conduit este arbitrar (17E). >iferen#ele n ratele de pre+alen# difer de la #ar la #ar. /T.IG.!" K888 citea,@ Pre+alen#a n /6( a fost estimat@ % la adolescen#i@% la bie#i J%18O % la fete K%CO" % la prepuberi@ % 1"C % 7O la bie#i % 8%1"CO la fete n 6L" rata de pre+alen# a comportamentului antisocial pe 1 an a fost deteminat ca fiind EO n Isle of ;ig2t i de E ori mai mare la =ondra. n :anada % 5O la bie#i i KO la fete (175) >iferen#ele de seH sunt considerabile" bie#ii sunt de < %7 ori mai implica#i n acte antisociale dec-t fetele. (ctele cele mai +iolente" criminale" descresc cu +-rsta % +-rful este situat ntre 1E i 15 ani (175) 3.Etiologie Mul#i autori sunt de acord c etiologia n Tulburrile de conduit este 2eterogen i c nu se poate aplica un model comun tuturor formelor de tulburri de conduit (175I E<C). 6n model posibil de combinare a factorilor etiologici ar fi@ factorii cau,ali genetici" la care se adaug factorii trigger din mediu i" de asemenea" al#i factori precum cei personali % slaba de,+oltare a capacit#ilor de 'cooping'. .Hist opinii care sus#in natura de+elopmental a tulburrii. Modelul '!iscR % !esilience' n Tulburrile de conduit" g-ndit de !olf =9.B.!" stabile te eHisten#a unei balan#e ntre factorii de risc i factorii protecti+iI autorul a g-ndit eHisten#a unui proces de acumulare a riscurilor de apari#ie a T:" concomitent cu absen#a sau slaba pre,en# a factorilor protecti+i. >e,ec2ilibrarea balan#ei ntre factorii protecti+i i factorii de risc prin acumularea acestora din urm" n timp" duce la apari#ia T:. (utorul ia n considerare urmtorii factori de risc@ % risc ecologic % srciaI % risc constitu#ional % temperamentul dificilI % risc educa#ional % rspuns slab la atitudinea coerciti+ (pedeapsa )I Toate acestea duc la un proces slab de auto%reglare i care se manifest de obicei n perioada colar. Performan#ele colare sunt slabe la ace ti copii pentru c nu tiu s 'se descurce' cu autoritatea i nu% i pot eHprima tot poten#ialul intelectual. >atele empirice sugerea, c acumularea factorilor de risc n numr i importan# cre te probabilitatea de a de,+olta T: prin interac#iunea acestora. 3actorii biologici

%/tudiile de agregare familial" compara#iile ntre gemenii mono% i di,igo#i arat o concordan# mare a delinc+entei i criminalit#ii" ceea ce indic factorii genetici ca fiind factori de risc n T:. %Mul#i autori confirm rolul factorilor genetici n apari#ia anomaliilor biologice. (u fost do+edite anomalii ale neurotransmi#torilor" ale sistemului simpatic" ale acti+it#ii sistemului noradrenergic i dopaminergicI mai recent s%au fcut studii i asupra serotoninei. %(cti+itatea neurotransmi#torilor este legat de fa+ori,area comportamentelor eHcitatorii n defa+oarea celor in2ibitorii. (ce tia sunt 'copiii neast-mpra#i'" 'neasculttori' care au a+ut de mici 2iperacti+itate" impulsi+itate" agresi+itate. % >eficitul neuropsi2ologic implic disfunc#ii ale lobilor frontali i temporaliI %!ela#ia dintre factorii biologici i cei de mediu este indubitabil" pentru c se cunoaste de&a c ad+ersit#ile din mediu pot produce alterri ale comportamentelor. %Multe cercetri consider ca a+-nd risc crescut pentru T: copilul maltratat i abu,at" copiii cu epilepsie sau alte tulburri neurologice . %3aptul c fetele sunt mai pu#in implicate n acte antisociale ridic problema etiologiei 2ormonale. Teoria rspunsului androgenic este destul de inconsistent" pentru c acest rspuns depinde tot de factori biologici" de mediu i de conteHt. %(lte ipote,e se refer la temperament" la bolile cronice sau la agresi+itatea eHprimat fa# de copil n primii ani de +ia#. 3actorii psi2ologici 9riginile acestor tulburri psi2ologice ale copilului cu T: sunt neclare. % 9pinia comun este c n T: eHist un mecanism de re#inere i internali,are a fiecrui e+eniment specific. %Tulburrile de n+#are" lipsa ac2i,i#iilor colare" problemele de concentrare a aten#iei i 2iperacti+itatea sunt adesea asociate cu T:I %=ateralitatea i performan#ele de limba& sunt de asemenea modificateI %.Hist do+e,i c func#ionalitatea personalit#ii copiiilor cu T: este modificat n situa#ii compleHeI ace ti copii au pu#ine rspunsuri adec+ate" au pu#ine abilit#i de negociere a conflictului i i pierd repede capacitatea de a% i controla emo#ionalitatea. 3actorii sociali i familiali /e asocia, cu tulburrile de conduit@ % proasta func#ionare n ceea ce pri+e te comunicarea i n stabilirea rela#iei cu copilulI agregarea familial a unor tulburri precum@ consum de drog" alcool" probleme psi2iatrice" de,acord marital % tulburri de personalitate antisocial la unul din prin#i. % copilul maltratat" negli&at" abu,at" are un risc crescut pentru a face T:. % eHist patternuri de comportament ale prin#ilor" care contribuie la apari#ia T: precum@ inconsisten#a n aplicarea reguluilor" pedepse u oare" non%complian#a copilului la atitudinea coerciti+ i capitularea prin#ilor n fa#a acestuia" care" astfel" rm-ne nepedepsit. % mediati,area +iolen#ei i programele T* contribuie la de,+oltarea problemelor de comportamentI de altfel ace ti copii au predispo,i#ie pentru +i,ionarea eHcesi+a a acestor programe de T*. % de,a+anta&ele socio%economice au" de asemenea" o influen# negati+@ T: apare mai frec+ent n clasele defa+ori,ate" n familiile cu mul#i copii" cu rela#ii di,armonice" cu o slab comunicare i lips de respect pentru sentimentele celorlal#i. F!-+/ $$ ( /+"-+$*$ 3actorii protecti+i i care asigur ?re,ilien#aM au fost bine studia#i" iar sc2ema lui !olf =oeber arat importan#a acestora din punct de +edere terapeutic i prognostic" enumerm dup /T.IG.!" K888@ % un temperament mai pu#in puternicI % o acti+itate crescut a sistemului ner+os autonomI % abilitatea de a rela#iona cu ceilal#iI % arii de competen# n afara coliiI % eficacitatea colarI % inteligen#a bine de,+oltatI % o bun rela#ionare cu cel pu#in unul dintre prin#iI % prieteni cu acti+itate pro%socialI % responsabilitate i capacitate de autodisciplinI % capacitatea de a selec#iona" de a face alegeri buneI

% rspuns bun la pedeapsa I .Histenta acestor factori pot face ca acest copil confruntat

."#r#cteristici clinice. "riterii de di#gnostic po(iti) /imptomele i caracteristicile clinice ale tulburrii de conduit difer n func#ie de autoriI G!($(M" 1CCC" prefer urmtoarea pre,entare@ Pentru copilul mare (<%1F ani) /imptomele principale ale Tulburrii de conduit sunt furtul" minciuna" agresi+itatea" fugile i +agabonda&ul" instabilitatea psi2omotorie. Gumai primele sunt considerate" conform noilor defini#ii" acte antisociale prin faptul c ncalc i nu respect normele i regulile sociale. :-nd este +orba de tulburrile de conduit" limita ntre normal i patologic este greu de stabilit i de aceea pre,entm c-te+a aspecte ale acestor manifestriI am considerat necesar s asociem i c-te+a particularit#i ale no#iunilor de permis i nepermis" a a cum le descrie ;9=33" n 1CCJ. C/%(/ +!%"0+ul !1 ")$* % se caracteri,ea, prin atacuri fi,ice asupra altor copii" mai rar asupra prin#ilor. (tacurile +erbale" 'n&urturi sau porecle' sunt frec+ente. Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca rspuns la pedeapsa pe care o prime te de la prin#i sau lo+iturile de la al#i copii. =a aceast +-rst deliberarea i premeditarea agresiunii este destul de rar. (desea au acte de agresi+itate fa# de animale. Fu +ul la aceast +-rst (<%1F ani) este de&a un act deliberat. nainte de 5%J ani conceptul de 'proprietate personal' este destul de pu#in de,+oltat" de aceea 'a lua' de la altcine+a" de obicei de la alt copil" nu este considerat furt. >up aceast +-rst" furtul ncepe s de+in posibil % pentru c" copiii ncep s n#eleag ce este permis i ce nu. n &ur de < % 7 ani pot fi implica#i n ac#iuni de furt" singuri sau n grup. 3urtul de+ine un simptom al T: dac se repet" n ciuda aflrii i pedepsirii lui de ctre prin#i. =a copiii mici furtul apare mai mult ca o form de a i se ndeplini o dorin#" la cei mai mari de&a apare 'pe furi ' ca un comportament de 'auto%dep ire' i este par#ial sau total con tienti,at" sensul de nepermis. 3urtul este adesea urmat de minciunI acoperirea furtului este prima minciun care ncepe s apar. 3urtul urmat de minciun se permaneti,ea," dac prin#ii i profesorii de+in permisi+i. :ea mai bun +ariant pare aceea n care i se d copilului o ans s recunoasc furtul" n loc s se minimali,e,e serio,itatea gestului. 3urtul 'este un act care arat o nsu ire cu inten#ie frauduloas a unui bun strin' (KCK). Pentru copiii de 5%J ani" no#iuni cum ar fi aceea de 'proprietate' sau de 'nepermis' nu sunt nc bine delimitate. >up mecanismele lor" Nt. MI=.( descria n 1C77@ % furtul cu inten#ie % furtul din necesitate % furtul ca reac#ie de compensare sau supracompensare" i+it din dorin#a de a afirma sau a c- tiga prestigiul fa# de grupI % furtul ca reflectare a ostilit#iiI de r,bunareI % furtul ca modalitate de asigurare a unei eHisten#e para,iteI :aracterul patologic este dat de conteHtul general al trsturilor de personalitate ale copilului i e+entuala pre,en# a altor urme de suferin# sau boal psi2ic M$0-$u0! poate lua la nceput forma unor fante,ii" fr moti+e re,onabile. =a aceast +-rst copiii pot in+enta uneori po+e ti" n care cred doar ei sau le +or spune unor prieteni pentru un beneficiu minorI uneori i pot in+enta un alt nume sau c2iar un 'set familial'" total diferit fa# de cel eHistent" doar pentru a st-rni interesul celor de%o +-rst. :opiii care se anga&ea, n astfel de produc#ii fantastice se pare c sunt deprima#i afecti+ sau au inabilit#i n a% i face prieteni. Nt. MI=.( define te astfel minciuna i paricularit#ile ei la copil@Mminciuna este un neade+r afirmat con tient sau inten#ionat. :a urmare" nu orice denaturare a ade+rului repre,int o minciun. n mica copilrie afirma#ia eronat este constant nt-lnit" copilul utili,ea, fic#iunea ntr%o manier de &oc i fr a%i acorda statutul unei con+ingeri ferme" descoper ntr%o ,i c adultul l crede'...'denaturarea faptelor nu are semnifica#ia unui lucru nepermis dec-t dac este descoperit. (bia spre J %< ani minciuna are semnifica#ia pe care n general i%o atribuie adultul'. ntre <%1F ani" minciuna apare cel mai frec+ent ntr%un conteHt legat

de performan#ele colare" care sunt X ascunse de prin#iM" de+ine act delictual dac se nso#e te i de alte manifestri. C/%(/ +!%"0+ "'(l/5$* $ $+!0+ % uneori conduita antisocial la copil poate lua forma unor acti+it#i eHplo,i+e P disrupti+e care nu includ neaprat agresi+itate fi,ic sau +erbal. ntre <%1F ani" unii copii deran&ea, orele de clas prin obr,nicie" prin mi cri continui n banc" tr-ntitul i aruncatul lucrurilorI prin toate acestea irit i%i sfidea, pe ceilal#i copii i pe profesori. ':2iulul' nu este caracteristic acestei perioade de i poate aprea i nainte de pubertate. P$ /%!0$! este un termen care poate nu se potri+e te copilului care descoper focul i se simte atras de elI treptat" descoper 'cum se face focul' i pe ascuns eHersea, acest &oc. '( da foc' poate de+eni un act antisocial" dar apare rareori la aceast +-rst. :-nd apare" este o acti+itate de grup de cele mai multe ori" rareori. !areori la aceast +-rst copilul 'd foc'intentionat dar dac se nt-mpl" atunci gestul are o gra+itate eHtrem" fiind un semn de afectare serioas i" de obicei"copilul pre,int i alte tulburri. =a aceast +-rst poate ncepe uneori folosirea drogurilor" n special abu,ul de sol+enti. =a adolescen#i comportamentul se caracteri,ea, prin@ A1 ")$*$+!+"! .$5$-, Qnu este foarte frec+ent " dar c-nd apare este deosebit de gra+" iar urmrile sunt serioase. =uptele Xntre bandele de adolescentiM n marile ora e repre,int situa#iile frec+ente de agresi+itate fi,ic. 6nii pot a+ea totu i un serios comportament agresi+ manifestat acas sau la coal. 6neori" frustra#i" ei se pot lansa ntr%o 'furie oarb' lo+ind fr mil. 6n astfel de episod de 'discontrol' (175) trebuie diferen#iat de un atac epileptic. Nt. MI=.("1C7J define te agresi+itatea i particularit#ile ei la copil ca fiind Xun fenomen compleH" care face parte din comportamentul normal al indi+idului. =a copil" ea +a permite acestuia s se afirme" opun-ndu%se +oin#ei celorlal#i i s se defineasc pe sine" s se apere i s impun .Mai ales bie#ii manifest predilec#ie pentru &ocurile de competi#ie" confruntare" lupt sau de%a dreptul distructi+e sau r,boinice. n acest fel" &ucriile preferate de+in sabie" pistol" arc" pra tie etc. :aracterul anormal este oferit de scderea e+ident i constanta a pragului la frustrare" irascibilitatea constant eHagerata " rspunsurile prompt i +iolent agresi+e" ne+oia permanent de r,bunare i incapacitatea de a uita i ierta "care%l face pe copil inde,irabil n grup i%l mpiedic s stabileasc rela#ii prietene ti calde i statornice cu ceilal#i'. (gresi+itatea la copil poate mbrca forme +ariate" de la@ % opo,i#ie" ncp#-narea absurd" obr,nicieI % remarci ru +oitoare" calomnii" amenin#riI % manifestri coleroaseI p-n la +iolen#e eHtrem de gra+e % 'cri,e coleroase' :ri,a coleroas 'se desf oar ntr%o stare de furie oarb" n care critica actelor" ac#iunilor i consecintelor lor este absent iar con tien#a" ntr%o anumit msur" diminuat' % se consum repede" par a fi acte de 'scurt%circuit'I % sunt urmate uneori de o stare de disconfortI % alteori de 'amne,ie lacunar'I % uneori copilul regret acest comportament i% i cere scu,e" se mir de ce s%a nt-mplatI % alteori este plin de ostilitate" cu lipsa sentimentelor de +ino+#ie i regretul actelor comise. =a adolescen#" .u +ul B$ *$/l! "! ( /( $"+,;$l/ repre,int forme comune de acte antisociale" iar c-nd se a&unge 'n fa#a cur#ii' " de obicei aceste acte au fost de&a efectuate. 3urtul poate a+ea forma lui 'a lua o biciclet i a se plimba cu ea' sau *!0#!l$)%ulC care este form de +iolare i distrugere a propriet#ii publiceI astfel de gesturi sunt de obicei efectuate n grup. (bsen#a de la coal % 'c2iulul' de+ine o form frec+ent de comportament la adolescen#ii din ultimii ani de liceu % mare parte dintre ei i petrec ,iua n afara colii" n grup. (cti+itatea antisocial la adolescen#i poate lua i alte forme precum@ -/0)u%ul #" # /1u $C /."0)" )"'u!l"C *$/lu $C !bu5 )"'u!l asupra altora mai mici. 3etele i unii dintre bie#ii care sunt implica#i n ( /)+$+u;$"" precum i al#i adolescen#i cu ( /%$)-u$+!+" )"'u!l, " pot fi pri+i#i ca fiind implica#i n acte antisociale. Probleme asociate Mul#i dintre adolescen#i pot pre,enta i tulburri emo#ionaleI ei pot fi tensiona#i" nemultumiti" eHprim-nd depresie i anHietate. :a adul#i" uneori" au tendin#a de a se de,+olta ca un 'tip ne+rotic'" cu reac#ii isterice. 6nii dintre ei sunt neferici#i i au tentati+e de suicid. Pre,en#a tulburrii depresi+e comorbide i a T$>( este frec+ent" n timp ce tulburrile anHioase apar mai rar. :riterii de diagnostic >/M I* pentru Tulburrile de conduit

(. .Hist un pattern persistent de comportament" care ncalc drepturile i normele sociale i care se manifest de cel pu#in 1K luni (E sau mai multe criterii).:el pu#in un criteriu a fost pre,ent n ultimele J luni@ (gresi+itatea fa# de persoane sau animale 1. terori,ea," amenin# i intimidea, pe ceilal#iI K. ini#ia, frec+ent lupte fi,iceI E. a folosit o arm care poate cau,a o afectare serioas altei persoane (b#" piatr" cu#it" sticl spart" arm de foc)I F. a fost nemilos" crud cu alte persoaneI 5. a fost crud i nemilos cu animaleleI J. a furat" n timp ce se confrunta cu +ictima (&af armat" eHtorsiune)I <.a +iolat sau for#at pe cine+a la un act seHualI >istrugerea propriet#ii 7. a dat foc cu inten#ie i a cau,at o afectare serioas a propriet#ii altei persoaneI C. a distrus cu inten#ie proprietatea altor persoane" a spart casa" ma ina unei persoaneI 3raud sau furt 18. a intrat prin efractie in casa" dependintele sau autoturisnul cui+a 11. minte pentru ob#inerea unor bunuri sau fa+oruri sau pentru a e+ita obliga#iileI 1K.a furat lucruri de +aloare fr a se confrunta cu +ictima (a furat din maga,ine dar fr a sparge sau a falsifica). nclcri gra+e ale normelor sociale@ %adesea st afar noaptea" nca de la 1E ani" fr acordul prin#ilor i n ciuda inter,icerii repetateI %a fugit de acas noaptea" de cel pu#in dou oriI %deseori c2iule te de la coal ncep-nd nc de la 1E aniI B.Tulburrile de conduit afectea, semnificati+ func#ionarea colar i familial. :. .ste eHclus cel care a dep it 17 ani. T$(u $ DSM ("0+ u +ulbu , $l" #" -/0#u$+, b!5!+" (" *D )+! #" #"bu+ % tipul cu debut n copilrie % nainte de 18 ani i care a pre,entat cel pu#in 1 criteriuI % tipul cu debut n adolescen# % absen#a oricrui criteriu nainte de 18 ani Cl!)$.$-! " DSM b!5!+, (" )"*" $+!+" % tipul mediu % pu#ine probleme de conduit fa# de cele cerute pentru diagnostic i acestea cau,ea, un ru minorI % tipul moderat % efectele tulburrii de conduit asupra celorlal#i +aria, ntre mediu i se+erI % tipul se+er % multe probleme de comportament se manifest se+er i produc un ru considerabil celor din &urI :lasificare I:> 18 .Hist un pattern de comportament repetiti+ i persistent de nclcare a drepturilor celorlal#i i de nclcare a regulilor i a normelor sociale de cel pu#in J luni. n func#ie de calitatea simptomelor" eHist mai multe subcategorii n care se grupea, simptomele" de la 1 la KE. (ceste categorii sunt@ % Tulburri de conduit datorate unui conteHt familialI % Tulburri de conduit nesociali,ateI % Tulburri de conduit sociali,ateI % Tulburarea opo,i#ional %sfidtoareI % (lte Tulburri de conduitI % Tulburri de conduit nespecificate.

/imptomele enumerate sunt urmtoarele@ % frec+ent i pierde firea i se ener+ea,I % este adesea agresi+ cu adul#iiI % refu, adesea i sfidea, regulile adul#ilorI % deliberat face lucruri care%i supr pe ceilal#iI % i acu, pe ceilal#i de gre elile luiI % adesea se ener+ea, sau se nfurie din cau,a celorlal#iI % este mereu nelini tit i ner+osI % este mereu 'pus pe 2ar#'" nemul#umitI % minte i% i ncalc promisiunile pentru a ob#ine fa+oruri sau pentru a e+ita obliga#iile pe care le areI % adesea sare la btaie cu al#i copii (nu cu fra#ii)I % a folosit o arm care poate pro+oca rni gra+e (b#" sticl spart" arm de foc)I % adesea rm-ne afar din cas noaptea" n ciuda restric#iilor prin#ilorI % este agresi+ fi,ic cu alte persoaneI % este agresi+ cu animaleleI % deliberat distruge proprietatea altoraI % deliberat d foc cu scopul de a pro+oca pagubeI % fur obiecte" fr a se confrunta cu +ictima (fur din maga,ine)I % c2iule te adesea de la coalIa nceput s fac asta nainte de 1E aniI % pleac de acas (de cel pu#in dou ori sau a fugit o dat noaptea)I % a fost agresi+ cu +ictima" n timp ce fura (&af armat)I % for#ea, alte persoane la acte seHualeI % adesea se bate cu alte persoane (pro+oc-nd durere" rni" inclusi+ intimidare" maltratare)I % a spart casa sau ma ina altuia. Tulburarea nu trebuie s ndeplineasc criteriile pentru@ Tulburarea de personalitate disocial" /c2i,ofrenie" .pisod maniacal" .pisod depresi+" Tulburare per+a,i+ de de,+oltare sau Tulburare 2iperRinetic. Tipul cu debut in copilarie % nainte de 18 ani" apare cel pu#in un episod Tipul cu debut la adolescen# Q fr tulburri de conduit nainte de 18 ani /e +a obser+a i dimensiunea altor tulburri precum@ % 2iperacti+itatea (inaten#ie" comportament nelini tit)I % tulburri emotionale (anHietate" depresie" obsesii" 2ipomanie)I % se+eritatea tulburrilor de conduit (u oar" medie" se+er)I .numerarea acestor simtome din >/M i I:> c-t i similitudinea lor ne arat efortul speciali tilor pentru a acoperi c-t mai mult din di+ersitatea problemelor etiologice" clinice" de prognostic" uneori i medico%legale ale de+ia#iilor comportamentale. >/M I* cuprinde dou tulburri @ % tulburri de opo,i#ieI % tulburri de conduitI I:> grupea, n cele KE de simptome criterii at-t pentru tulburrile de opo,i#ie (primele 7 criterii) c-t i pe cele de conduit. >/M I* a renun#at la ceea ce >/M III! i >/M III grupau n@ % sociali,at%nesociali,atI % agresi+%neagresi+I consider-nd c tipul de T: cu debut precoce (sub 18 ani) se caracteri,ea, printr%un grad crescut de agresi+itate" nesociali,are i prognostic re,er+at." iar tipul de T: cu debut la adolescen# se caracteri,ea, prin@ ni+el sc,ut de agresi+itate" sociali,are cu grupul de aceea i +-rst. I:> 18" care introduce pentru prima dat T:" difer totu i de >/M I* prin eHisten#a unor criterii de eHcludere" iar pe de alt parte asigur linii diagnostice generale i las diagnosticul la interpretarea i &udecarea clinicianului. Pentru stabilirea diagnosticului po,iti+ este deci necesar@ % anamne,a % foarte bogat" de la prin#i" educatori" profesoriI % dup ob#inerea datelor de istoric personal fi,iologic" patologic i de de,+oltare psi2omotrie (important pentru diagnosticul diferen#ial i pentru aflarea tulburrilor asociate)" se face@

% istoricul simptomatologiei cu preci,area naturii i acti+it#ii antisociale" cu aflarea factorilor precipitan#iI % e+aluarea factorilor socio%familiali i de mediu" aflarea metodelor educ#ionale" cu preci,area factorilor de risc (($: incarcate)" performan#e colare" absenteism colarI % obser+area i e+aluarea simptomatologiei din inter+iul pacientului cu aflarea@ % abilit#ilor intelectualeI % capacitatea de ata ament" ncredere i empatieI % puterea de stp-nire" acceptarea responsabilit#iiI % stima de sine" dispo,i#ia afecti+I % rela#iile cu cei de o +-rst (tipul singuratic" popular" prietenos" consumul de droguri)I % perturbri psi2ice din spectrul anHios% depresi+ " sc2i,ofrenI % aflarea modului n care% i e+aluea, propriile acte" pre,enta sau absenta sentimentului de culpabilitate I % completarea datelor cu caracteri,area colar" cu aflarea func#ionalit#ii" moti+a#iei i ini#iati+ei colare % eHamenul somatic i neurologic" alturi de screeningul paraclinic. 9b#inerea acestor informa#ii se poate face n cadrul edin#ei cu prin#ii i pacientul sau dublate de aplicarea de c2estionare i inter+iuri standard. Toate acestea fac ca informa#ia s fie c-t mai bogat" pentru a putea decide corect diagnosticul po,iti+ i pentru stabilirea direc#iei terapeutice. >iferen#ierea Tulburrilor de :onduit de >elinc+en#a &u+enil cu acte medico%legale este uneori dificil de reali,at. >iagnosticul po,iti+ de Tulburare de conduit poate fi sustinut cand pacientul@ % a pre,entat timp de J luni cel pu#in E dintre simptomele criteriu pre,entate (I:> 18) (de tip furt" minciun" acte agresi+e)I % are +-rsta sub 17 aniI % pro+ine de obicei dintr%o familie de,organi,at" tensi+" % poate a+ea antcedente importante (cel pu#in unul dintre prin#i cu tulburri de personalitate) % trie te n condi#ii de,a+anta&oase din punct de +edere socio%economic i educa#ional i nu a de,+oltat o bun rela#ie de ata amentI % nu a beneficiat de o consec+en# educa#ional i modele parentale adec+ateI % are trsturi de temperament accentuate" cu impulsi+itate" 2iperacti+itate" face alegeri proaste" are e ecuri colare" absenteism i lips de moti+a#ie pentru o acti+itate adec+at" concentratI Tipul nesociali,at este caracteri,at prin@ tendin#e de i,olare" nepopularitate n grup" slabe rela#ii cu cei de o +-rst" fr prieteni" re&ectatI Tipul sociali,at are bune rela#ii cu grupul de +-rst" toate acti+it#ile sale se desf oar n afara casei i de multe ori n grup. !.%i#gnostic,l difereni#l a)Prima etap de diagnostic diferen#ial +a cuprinde toate afec#iunile somatice i neurologice" sau cu afectare sen,orial care pot determina modificri ale comportamentului. .pilepsia simptomatic sau idiopatic poate pre,enta 'cri,e disforice' sau 'cri,e coleroase'" dar aspectul paroHistic" recurent cu semne de modificare a con tien#ei" urmate uneori de somn postcritic sau amne,ie lacunar" ridic suspiciunea etiologiei epileptice. .fectuarea ..G " :T sau !MG e+iden#ia, etiologia prin pre,en#a modificrilor electrice de tip +-rfPund sau teta ascu#it" iar eHamenul de neuroimagerie cerebral poate arta 2idrocefalie" porencefalie" microgirie etc. (namnestic" la ace ti copii se pot decela i altfel de cri,e (de tip absen# sau cri,e psi2osen,oriale" psi2omotorii) neobser+ate de familie. Procesele eHpansi+e intracraniene" cu locali,are fronto%temporal" sau fronto%parietal pot debuta cu modificri de comportament@ de,in2ibi#ie seHual" irascibilitate" furie ne&ustificat" euforie bi,ar de tip 'manie'. .Hamenul clinic neurologic poate surprinde i alte modificri iar eHamenul :T" !MG pune rapid diagnosticul. ( doua etap de diagnostic diferential se face n cadrul celorlalte boli psi2ice astfel @ >ebutul psi2otic % poate pre,enta manifestri antisociale dar cu note de bi,ar@ 'fur de acas obiecte fara sens'" fuga se face fr un moti+ bine preci,at" copilul pleac descul#" deseori n pi&ama" de,orientat" i

este gsit dormind unde+a n apropierea casei. (lteori" debutul episodului maniacal poate fi cu agita#ie psi2omotorie" acte eHagerate (de eHemplu a organi,at o petrecere c-nd nu erau prin#ii acas i a in+itat C8 de persoane" unele cunoscute" altele necunoscute)I poate participa la furturi organi,ate de al#ii doar ca spectator i din dorin#a de a fi cu ceilal#i. Tot ntr%o astfel de manier poate consuma i droguri sau alcool. .+olu#ia bolii i mbog#irea simptomatologiei cu tulburri formale de g-ndire" cu apari#ia maniei" a tulburrilor de percep#ie" orientea, diagnosticul spre episod psi2otic%maniacal sau 2alucinator%delirant" posibil sc2i,ofrenie sau tulburare bipolara la debut. .pisoadele depresi+e" cu sau fr elemente psi2otice" se pot nso#i la copii i adolescenti de acte antisociale" precum abu, de substan#e" de alcool" plecri de la domiciliu. >e altfel" tulburrile depresi+e pot fi uneori comorbide cu T:. :ondi#iile defa+orabile de +ia# i lipsa unor perspecti+e de +iitor" con tienti,area 2andicapului social poate determina la unii dintre adolescen#ii cu T: i triri depresi+e autentice" care cresc rata suicidului i a abu,ului de substan#e. /indromul 2iperRinetic cu deficit de aten#ie necesit diagnostic diferen#ial cu T: prin eHisten#a 2iperacti+it#ii i impulsi+it#iiI ntr%un conteHt nefa+orabil" i copilul 2iperRinetic poate comite acte antisociale n grupul cu cei de o +-rst. Gestul poate fi singular sau poate fi debutul T: :omorbiditatea T$>( i T: este frec+ent i trebuie men#ionat pentru c astfel cre te riscul de e+olutie nefa+orabila. Tulburarea de opo,i#ie este comorbida cu T: ntr%un procent de F5O dintre copii. :onsidera#ii despre aceast tulburare i comorbiditatea ei sau continuitatea cu T: s%au mai fcut. >iagnosticul este facilitat de criteriul +-rst % sub C ani i absen#a gesturilor antisociale (furt" minciuni" agresi+itate) care nu sunt pre,ente n tulburarea opo,i#ional % sfidtoareI Tulburarea de personalitate antisocial. .ste un diagnostic important" dar facilitat de criteriul +-rst@ 17 ani. Totu i" este important s spunem c aceast di,armonie de personalitate este obser+at nc din primii ani de coal" c-nd se +ede c ace ti copii sunt 'altfel' decat ceilalti. :onceptul de personalitate nu poate fi folosit sub +-rsta de 17 ani" i atunci se utili,ea, pentru a marca totu i nceputul di,armoniei" no#iunea de temperament (component a personalit#ii). n ultimii ani au aprut multe date n literatura de specialitate despre studiul particularit#ilor de temperament la copilI amprenta biologica i genetic care%l diferen#ia, de ceilal#i i care anticipea, de,+oltarea n sens psi2opatic a personalit#ii. >e multe ori" de i copilul nu a mplinit 17 ani" clinicienii pot aprecia e+olu#ia n sensul unor tulburri de personalitate antisociale. *asile Predescu i colab" n 1C<J" descriu aceste simptome" sub numele deM>e,+oltri di,armonice psi2opatice ale personalit#iiM. 6lterior" Milea 1C7J"afirma c ?acest concept aduce un punct de +edere dinamic care recunoa te caracterul acti+ i desc2is spre eHterior al procesului de edificare al personalit#ii psi2opate la copil' >iagnosticul diferen#ial cu nt-r,ierea mintal este necesar mai ales c-nd actele antisociale au intrat sub incide#a legii i trebuie stabilit discernm-ntul. Mul#i dintre copiii cu nt-r,iere mintal" dac triesc n medii nefa+orabile" dac au abandonat coala i nu mai sunt cuprin i n nici un program educa#ional" pot a&unge s fie racola#i i folosi#i de al#i adolescen#i delinc+en#i pentru comiterea actelor antisociale. >eficitul cogniti+ i +a face s nu poat reali,a impactul social al gestului lor" ei fiind u or manipula#i de ceilal#i. nt-r,ierea mintal poate fi comorbid cu T:. Ni la copii i la adolescen#i se poate utili,a diagnosticul multiaHial. n T: este ne+oie uneori de aceast ordonare . % pe aHa 1 % tulburri de conduit de tipul ... % pe aHa K % se pot trece @tulburrile de personalitateI nt-r,ierea mintalI tulburrile de n+#are % pe aHa E % se men#ionea, tulburrile comorbide@ epilepsia" traumatismele cranio%cerebrale se+ere

$.Tr#t#ment >in pcate" nu eHist formule de tratament eficace n T: la copii i adolescen#i. $(G/ /T.IG.!" K888" citea, un studiu de tip meta%anali, a peste 588 de studii care au obser+at eficien#a diferitelor modalit#i de inter+en#ie dar conclu,ia este descura&ant. :onsensul unanim este c inter+en#ia precoce este eficace" la fel i pre+en#iaI programe de pre+en#ie desf urate n mediul de +ia# al acestor copii sunt preferate dec-t celor intensi+e dar desf urate n alt parte. Inter+en#iile agresi+e (./" ncarcerarea" tabere de munc) nu sunt ntotdeauna acceptate i pot a+ea uneori urmri negati+e.

Pac2etul de tratament trebuie s reflecte ne+oile de de,+oltare ale copilului" de aceea este necesar o diferen#iere dup +-rst a te2nicilor de inter+en#ie" neeHist-nd nici o formul general +alabil ( KJK"175). Program terapeutic pentru Pre colari >e i T: sunt rare la aceast +-rst este necesar inter+en#ia precoce. Programul '$ead /tert care pre+ine delinc+en#a &u+enil.const n@ % stimulare generalI % consilierea prin#ilorI % suport pentru ace tia n perioadele de cri,I % identificarea corect a temperamentului copiluluiI % punctele de spri&in dintre prin#i i copiiI % facilitarea eficacit#ii parentale" n special n aplicarea normelor coerciti+e i a pedepselorI % folosirea medica#iei este u,ual la acest grup de +-rst pentru simptomele principale de i eficacitatea lor este ndoielnicI Program terapeutic pentru copilul <%1F ani %mbunt#irea abilit#ilor copilului de a accepta cererile i obliga#iile +enite din partea figurilor autoritare (a profesorilor) i de a ob#ine performan#e colare" de a% i apropia grupul de +-rst. %Terapia se adresea, copilului" familiei sale i colii (profesori i colegi). :opilul +a fi a&utat s% i asume responsabilit#iI 6rmtorul obiecti+ +i,ea, func#ionarea personal i comportamentul antisocial. .Hist programe speciali,ate care urmresc mbunt#irea competen#elor sociale. Terapia familiei este deosebit de important la acest grup de +-rst % se +a folosi pentru eHplorarea conflictelor i problemelor dar i pentru men#inerea alian#ei terapeutice. Te2nicile comportamentale sunt superioare celor indi+idualeI Terapia indi+idual nu este considerat eficace de ctre unii autori. (bordarea psi2ofarmacologic este important pentru tulburrile comorbide asociate" dar nu eHist o e+iden# clar a eficacit#ii ei. Program terapeutic pentru adolescent % ridica probleme speciale" mai ales la aceast +-rst" c-nd sunt mai frec+ente tulburrile de conduit. Tratamentul indi+idual este mai eficace pentru c adolescentul are ne+oie s%i fie respectat intimitatea i se poate ob#ine o bun alian# medic%adolescent. Mul#i dintre ei se afl n conflicte ma&ore i cu al#i adolescen#i i i doresc s se afle n siguran#" unde+a" departe de ace tia de aceea" uneori" accept c2iar internarea. 6tili,area de alcool i de substan#e interfer cu medica#ia" de aceea se impune pruden# la administrarea tratamentului la aceast +-rst. 9biecti+ele psi2oeduca#ionale +i,ea, abilit#ile colare ale acestor adolescen#i afla#i n deri+. % educa#ia abilit#ilor de re,ol+are a conflictelor % educarea autocontrolului i a modalit#ilor de a% i controla furia (bordarea psi2ofarmacologic este foarte important i la aceast grup de +-rst. /tudii recente dublu%orb"" controlate placebo au artat eficacitatea urmtoarelor medicamente (7<)@ % =itiul % I/!/I % amfetamineI % antipsi2otice % medicamente antiepileptice % clonidin % propranololI (neHm i o alt perspecti+ terapeutic cu multe similarit#i de altfel. L(T>IG" 1CC<" descrie ca important n tratamentul adolescen#ilor cu T: urmtoarele@ %cre terea abilit#ilor cogniti+e i de re,ol+are a problemelor. (ceasta se ba,ea, pe obser+a#ia c adolescen#ii cu T: pre,int o distorsiune cogniti+ i anume aceea de atribuire a inten#iei agresi+e i de blamare a altora pentru propriile lor ac#iuni I te2nici care l a&ut n a de,+olta o percep#ie mai corect a faptelor i astfel s% i modifice mecanismele de g-ndire care atribuie +ino+#ie altora. % consilierea familiei" care se consider a a+ea dou obiecti+e@ 'atitudinea educa#ional i modalitatea familiei de a pedepsi sau recompensa copilul este important (175"KE8) se porneste de la sintagma c 'pedeapsa este un factor cu un rol important n apari#ia comportamentelor antisociale'. Trebuie identificat patternul familial n aplicarea pedepselor i modul cum reac#ionea, adolescentul la ele.

'functionarea familiei" armonia sau di,armonia ei'I se porne te de la ipote,a c problemele copilului reflect de multe ori interac#iunea ntre membrii familiei. /copul este de a fi uni#i i de a mbunt#i reciprocitatea i patternurile de comunicare.

:ea mai promi#toare abordare la aceast +-rst este terapia multisistemic" aceasta a+-nd ca obiecti+ adolescentul aflat n mediul su psi2osocial. (ceast abordare este mult superioar ncercrii altor terapii. Terapia multisistemic % a lui $enggler este o atitudine terapeutic modern i care consider c tratamentul adolescen#ilor cu T: n mediul lor psi2osocial este mult mai beneficI autorul consider c" simultan cu abordarea ca,urilor cu manifestri agresi+e direct n comunitate s se foloseasc i inter+en#ia familial. /e poate continua i sftuirea indi+idual" cu msurile educa#ionale i sociale pentru mbunt#irea capacit#ii de a func#iona n mediu (175). .ste important pentru autorit#i s cunoasc i s sus#in programele educa#ionale n comunitate i s facilite,e oportunit#ile pentru copiii i adolescen#ii cu dificult#i de comportament" prin aplicarea de modificri n programele colare i inter+en#ia prin prin#i i profesori '.E)ol,ie. 7rognostic 9 serie de studii atest c ma&oritatea adolescen#ilor cu T: au o e+olu#ie ctre acte antisociale" c2iar criminalitate" n perioada de adult t-nr" dupa care se pare c eHist o descre tere n +irulen#. ( KJJ"KJ<"KJ<IE1FIE51). /tudiile pe termen lung confirm c F8O din cei cu T: (KE8) +or de,+olta cea mai pernicioas +ariant a tulburrilor de personalitate % Tulburarea (ntisocial. :eilal#i +or continua s aib probleme n multe domenii.(social" familial" profesional) .+olu#ia poate fi eHplicat prin acumularea continu a factorilor de risc i poten#area lor prin interac#iunile tot mai mari dintre +ec2ii factori de risc i cei noi" n condi#iile n care realitatea cere abilit#i tot mai sofisticate pentru o +ia# mplinit. Ma&oritatea copiilor i adolescen#ilor cu T: continu s duc o +ia# n care multe domenii sunt afectate (rela#iile interpersonale" abilitatea de a men#ine un stil de +ia# sntos" capacitatea de a se ntre#ine financiar). :onsecin#ele Tulburrilor de personalitate antisociale descresc i ele brusc dup E8 de ani" la fel i cariera infrac#ional (KKF).

4.4. TULBURARI ALE FUNCTIEI SOCIALE

E.E.1.M6TI/M6= /.=.:TI* 1.Intod,cere Mutismul electi+Pselecti+ repre,int o categorie diagnostic rar" specific copilului ntre ase i nou ani. .Hist di+ergen#e ntre I:> i >/M pri+ind termenul de electi+ sau selecti+. (ceast tulburare" descris nc din 1778 a cptat numele de Mutism .lecti+ n 1CE8" consider-ndu%se c acesti copii XalegM (se 2otrsc) s nu mai +orbeasc. .ste forma lor ma&or de opo,i#ie i protest. (ce ti copii refu, s +orbeasc n anumite situa#ii" de i au ac2i,i#ionat limba&ul. .i par a Xselec#ionaM situa#iile sociale n care +or s +orbeasc. >e aceea autorii americani prefer" ncep-nd cu >/M III!" termenul de 'selecti+'. (ceast entitate se confrunt cu o reconceptuali,are taHinomic" dat fiind datele recente de etiologie" care aduc argumente pentru considerarea ei ca tulburare anHioas i nu ca tulburare de limba& (KKF).

2.Istoric n literatura german a anilor 1778" a aprut prima descriere a mutismului +oluntar la persoane sntoase psi2ic. (cest comportament a fost denumit n mai multe moduri@ mutism func#ional" +orbire o+ielnic" mutism electi+" mutism selecti+" fobie de +orbire" afa,ie +oluntar" mutismul au,ului" negati+ism +erbal" e+itarea +orbirii. Tulburarea nu este datorat unor cau,e organice sau altor boli psi2ice. :lasificarea acestei tulburi a suferit diferite modificri@ % a fost considerat tulburare a limba&ului eHpresi+" dar i n pre,ent autorii engle,i descriu Mutismul electi+ n capitolul dedicat '=imba&ului normal i de,+oltarea +orbirii(175) % >/M I* consider c acest tulburare este o tulburare anHioas i este descris n capitolul 'Tulburri anHioase la copil'. (utorii au considerat c termenul de 'selecti+' este mai corect fiind eHplicat de ipote,a etiologic a acestei boli precum c trsturile de temperament" anHietatea i timiditatea l fac pe copil s selecte,e situa#iile sociale n care s refu,e s +orbeasc (KKF). % I:> 18 include Mutismul electi+ n capitolul 'Tulburri ale func#ionrii sociale cu debut specific n copilrie sau adolescen#'" spre deosebire de I:> C" care nu%l men#ionea, deloc. /e mai consider c ace ti copii i eHprim timiditatea" anHietatea sau ostilitatea n acest manier particular i care implic limba&ul +orbit" ac2i,i#ie at-t de pre#ioas n procesul de,+oltrii. 3.%efiniie >efini#ia 9M/ din 1CCE caracteri,ea, astfel Mutismul selecti+@ ca fiind o se+er selecti+itate n +orbire" determinat emo#ional" de i copilul a demonstrat abilit#i clare n ac2i,i#ionarea limba&ului i continu-nd s%l foloseasc n anumite situa#ii" dar refu,-nd s +orbeasc n altele. ntr%ade+r" ace ti copii au dob-ndit i de,+oltat capacitatea de comunicare prin limba&ul eHpresi+ i" deodat sau treptat" n &urul +-rstei de 5%J ani ncep s +orbeasc numai n anumite condi#ii sau numai cu anumite persoane. /e poate a&unge la situa#ii n care refu,ul este total sau comunic doar prin silabe disparateI aceast atitudine se manifest numai n anumite situa#ii (la coal sau la grdini#)" n timp ce acas cu prin#ii continu s +orbeasc. n formele se+ere" copilul refu, s mai +orbeasc i cu ace tia" mutismul de+enind aproape total. >urata manifestrii este +ariabil@ de la c-te+a luni la 1 an (175"KKF). .Epidemiologie Timiditatea eHagerat la nceperea primului an colar este un fapt relati+ comun. (proHimati+ 1O dintre copiii afla#i n aceast situa#ie nu folosesc mai mult de c-te+a cu+inte n primele 7 sptm-ni de coal. Pre+alen#a Mutismului electi+ se situea, n &ur de 1P1888 (KJK). !.Etiologie .Hist mai multe ipote,e etiopatogenice" pre,entate de G!($(M" 1CCC i =.9G(!>" K888. =e +om enumera n ordinea apari#iei lor@ %Teoriile psi2odinamice eHplic Mutismul electi+ ca fiind rspunsul copilului la Xne+ro,a famiilieiM" la 2iperprotectie" la atitudinea dominatoare a mamei i afecti+itatea rece a tatluiI %Teoria 'temperamentului in2ibatPcomportamentului in2ibat'I mul#i dintre autori consider c ace ti copii au anumite trsturi de temperament. /unt eHcesi+ de timi,i" ru ino i" in2iba#i n pre,en#a strinilor. Pre,int un real disconfort n situa#ii sociale necunoscute" pe care le e+it apoi amintindu% i sting2ereala n care s%au aflat. /unt deosebit de selecti+i n aspectele rela#ionale" e+it cu obstina#ie stabilirea unor noi rela#ii sociale. .i mo tenesc aceste trsturi de temperament de la unul din prin#i. %Teoria anHiet#ii. Mare parte din autori sunt de acord c Mutismul electi+ este o form a tulburrilor anHioase la copil sau un simptom al anHiet#ii sociale sau al fobiei sociale. :opilul cu un comportament in2ibat i un pattern de internali,are a conflictului i poate eHprima prin Mutismul electi+ anHietatea socialI !olul familiei i al sc2imbrii sociale prin imigrare au fost anali,ate consider-ndu%se c@ % unii copii care au imigrat ntr%un nou mediu ling+istic au pre,entat mutism electi+I

% copiii care pro+in din familiile biling+e pot pre,enta i ei mutism electi+ la nceperea anului colar dac acolo se folose te limba&ul lui nedominant. $. "riterii de di#gnostic Manualul >/M I* preci,ea, urmtoarele criterii pentru Mutismul electi+@ (. n situa#ii specifice (n care ar trebui s +orbeasc" ca de eHemplu la coal) copilul nu reu e te s +orbeasc de i n alte condi#ii poateI B. datorit acestei tulburri apar modificri n aspectele ocupa#ionale sau de comunicare socialI :. durata tulburrii este de cel pu#in o lun (nu este +orba de prima lun de coal)I >. incapacitatea (e ecul) copilului de a +orbi nu se datorea, necunoa terii limba&ului +orbit n situa#ia respecti+I .. tulburarea nu se datorea, altei incapacit#i de comunicare (precum balbismul) i nici nu apare n conteHtul tulburrii per+a,i+e de de,+oltare" sc2i,ofreniei sau altei boli psi2ice :lasificarea I:> 18 men#ionea, pentru Mutismul electi+@ %e+aluarea limba&ului eHpresi+ i a ni+elului de n#elegere cu instrumente standardi,ate" arat o de+iere cu dou unit#i standard fa# de ni+elul normal pentru +-rsta copiluluiI % n condi#ii n care copilul ar trebui s +orbeasc (spre eHemplu la coal) acesta nu reu e te n mod e+ident s fac acest lucru de i n alte situa#ii poateI % durata mutismului electi+ este de peste F sptm-niI % acest comportament nu apare n condi#iile unei tulburri per+a,i+e de de,+oltareI %tulburarea de limba& nu se datorea, necunoa terii limba&ului +orbit n situa#ia dat.

'. Aspecte #le de()olt&rii i p#rtic,l#rit&i #le com,nic&rii l# copil !efu,ul de a +orbi face parte din comportamentul firesc al copiluluiI c-nd 'se mbufnea,' acesta st nemul#mit ntr%un col# al camerei" ncruntat" uneori cu m-nu#ele ncruci ate" 'sfid-nd' din pri+iri pe cel pe care s%a suprat. >e fapt el ar +rea s +orbeasc i 's% i spun of%ul'" dar a adoptat aceast suprem form de protest i pe care o +a mai practica" mai ales dac i +ede pe cei din &ur neferici#i i ngri&ora#i" dispu i s fac orice ca s%l mpace.

*."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti) :opiii cu Mutism electi+ sunt capabili" prin defini#ie" s n#eleag i s foloseasc limba&ul +orbit" dar n anumite situa#ii ei nu pot face acest lucru. :ea mai frec+ent manifestare a Mutismului electi+ este la coal sau cu adul#ii strini" pe care copilul nu i%a mai nt-lnit. n pre,en#a membrilor familiei" copilul +orbe te" totu i eHist ca,uri n care" datorit unei situa#ii conflictuale n familie" copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul r-nd cu unul din membrii familiei iar" treptat" numrul lor cre te instal-ndu%se un mutism total. >e i copiii sunt 'mu#i'" ei totu i comunic prin gesturi" pri+iri" desene" uneori c2iar prin sunete nearticulate. Par c2iar '+orbre#i' n 'mutismul' lor. n antecedentele lor eHist uneori o perioad de nt-r,iere u oar n de,+oltarea limba&ului. Intrarea n colecti+itate poate scoate la i+eal trsturile lor de temperament de tip in2ibat. !efu,ul persistent de a +orbi poate aprea prima oar la grdini#. 6neori" n anumite condi#ii" copilul refu, s +orbeasc dar familia nu se ngri&orea," consider-ndu%l timid sau ru inosI dar repetarea acestei atitudini i persisten#a ei" cre te ngri&orarea familiei" n ciuda faptului 'c el tie s +orbeasc'" ' i n#elege toate cele'" 'ba spune c2iar i poe,ii'. (ce ti copii pre,int urmtoarele trsturi asociate@ % trsturi de personalitate specifice@ timiditate eHagerat" frici sociale" c2iar fobii" tendin#e de i,olare i retrac#ie" e+itarea persoanelor sau a condi#iilor stresante pentru elI n acela i timp" ace ti copii pot fi agresi+i" ostili" eHtrem de ncp#-na#i" manipulati+i i foarte re,isten#i la sc2imbare % uneori aceste atitudini se manifest mai frec+ent acasI

% o u oar nt-r,iere n de,+oltarea psi2ic" predominant de limba&I imaturitatea afecti+ i moti+a#ionalI % oca,ional pot eHista i tulburri de comunicare asociate" tulburri fono%articulatorii sau afec#iuni somatice pediatrice. % tulburri comorbide frec+ente n mutismul electi+ sunt@ enure,isul" encopre,isul" tulburrile obsesi+%compulsi+e" fobiile specifice copilului" tulburrile depresi+e" refu, colar" tulburrile de n+#areI % caracteristicile familiei sunt important de e+aluat pentru c ne ofer informa#ii pri+ind antecedentele 2eredocolaterale (istoric de boli psi2ice la prin#ii acestor copii este destul de frec+ent" particularit#i temperamentale similare)I % maniera educa#ional 2iperprotectoare este frec+ent obser+at n aceste familii" ceea ce impune o a&ustare terapeuticI >iagnosticul po,iti+ se +a formula dup ob#inerea informa#iilor pri+ind@ antecedentele personale" fi,iologice" patologice i 2eredocolaterale" de,+oltarea psi2o % motrie i trsturile de personalitate premorbide si dupa ce s%au efectuat in+estigatiile psi2ologice si paraclinice specifice . . % istoricul afec#iunii" condi#iile care declansea, comportamentul i%l men#ine" atitudinea celor din &ur i impactul asupra performan#elor copiluluiI % obser+area i e+aluarea comportamentului copilului n maniera non%directi+I % se pot utili,a c2estionare i inter+iuri pentru prin#i i pentru educatori care aduc un plus de informa#ie necesar pentru stabilirea conduitei terapeutice .+aluarea psi2ologic i psi2ometric ne poate aduce informa#ii despre gradul de de,+oltare al limba&ului (aceasta n situa#ia n care copilul accept colaborarea cu psi2ologul" dac nu" e+aluarea se +a face la sf-r itul bolii" c-nd copilul accept s +orbeasc)I .Hamenul clinic somatic i neurologic ne a&ut n a elimina din diagnostic posibilele afec#iuni care ar duce la apari#ia mutismului (surditate" afec#iuni laringiene" afa,ie dob-ndit cu epilepsie)I :opiii cu mutism electi+ sunt de obicei eutrofici i fr tulburri neurologice. >atele paraclinice nu sunt modificate n mod specific n mutismul electi+" totu i trebuie efectuate pentru a putea face un corect diagnostic diferen#ial. >iagnosticul po,iti+ de mutism electi+ se +a formula deci@ %atunci c-nd la un copil de 5%C ani timid i ru inos dintotdeauna" %cu o de,+oltare psi2omotorie i de limba& n limitele normalului" %apare relati+ brusc sau treptat o tulburare de limba& care const n refu,ul de a +orbi n anumite situa#ii sau cu anumite persoane. %copilul i pstrea, totu i limba&ul +orbit de i numai c-nd consider el de cu+iin#. %continu s pre,inte un grad de comunicare mimico%pantomimic. %copilul pre,int o emo#ionalitate eHcesi+ i modificri n comportament n anumite condi#ii sociale i de+ine ostil" agresi+ i foarte re,istent la sc2imbare n alte situa#ii. %durata simptomatologiei este mai mare de o lun i este e+ident perturbarea rela#iilor n familie sau la coalI

+.In)estig#ii p#r#clinice >e i nu eHist modificri specifice n mutismul electi+ ce pot fi e+iden#iate paraclinic totu i acestea sunt necesare c-nd suspicionm alte afec#iuni ce pot determina mutismul. % eHamen 9!= % cnd problemele de limba& sunt datorate unei e+entuale 2ipoacu,ii sau unei afectri laringieneI % eHamen ..G % pentru a elimina posibilitatea unei afa,ii dob-ndite cu epilepsie ( sindromul =andau%Lleffner) % eHamen :T" !MG % la ne+oie" c-nd se suspicionea, atrofie cortical frontal" afectri ale ,onei limba&ului prin proces eHpansi+ sau rareori accident +ascular isc2emicI % eHamen toHicologic % c-nd se suspicionea, intoHica#ie cu droguri sau toHine metabolice ce pot determina afa,ie. 1=. %i#gnostic difereni#l

>e i diagnosticul acestei entit#i pare destul de simplu trebuie s spunem c n acest proces continuu al neurode,+oltrii" uneori" Mutismul electi+ de la ase ani poate fi debutul unei alte tulburri psi2ice care se +a eHprima n perioada adultului " precum 3obia sociala sau al unei Tulburri de personalitate de tip e+itant sau c2iar borderline. I. n primul r-nd" diagnosticul diferen#ial se +a face cu toate tulburrile organice" neurologice" sen,oriale" care se pot manifesta prin pierderea limba&ului. % !.!5$" #/bD0#$+, -u "($l"()$" (sindromul =andau%Lleffner). :opiii" de obicei bie#ii" pierd treptat limba&ul dar pre,int i manifestri paroHistice epileptice i modificri ..G specificeI % !.!5$" "-"0+ $0)+!l!+," dar n care eHist i alte simptome precum@ cefaleea paroHistic" fotofobie" +-rsturile n &et" e+entual febr i deficit motor cu sau fr stare general alteratI .Hamenul ..G" =:! i :T sau !MG orientea, rapid diagnosticul spre o e+entual etiologie toHic" traumatic" infec#ioas" +asculara sau tumoralI % deficitul de au, instalat insidios" prin $0."-;$$ !u $-ul! " "("+!+"" poate determina o restric#ie treptat a limba&ului recepti+ i eHpresi+. :opilul" datorit +-rstei" nu este capabil s reclame 2ipoacu,ia" o tolerea, i treptat i modific i comunicarea +erbal" prefer-nd eHprimarea prin gesturi. % tulburri n sfera aparatului logo%fonator de origine $0."-;$/!)," rareori %!l./ %!+$*, sau +u%/ !l," pot determina modificri n eHprimare prin limba&ul +erbal" dar copilul acu, dureri i pre,int i alte simptome" ceea ce orientea, rapid diagnosticul. II. 9 a II%a etap de diagnostic diferen#ial se +a face cu alte tulburri psi2ice ale copilului n care mutismul este doar simptomI % +ulbu , $l" (" *!5$*" #" #"5*/l+! " precum (utismul i /indromul (sperger necesit diagnostic diferen#ial cu mutismul electi+. :opilul autist pre,int nc din primii ani de +ia# un comportament bi,ar" cu rela#ionri sociale per+ertite " cu o profund incapacitate de a creea legturi empatice" cu stereotipii gestuale i de mi care. =imba&ul copilului autist sau al celui cu /indromul (sperger este marcat de ecolalie" +orbire la persoana a III%a" '+orbire n band de magnetofon'. (cest copil i limitea, bi,ara comunicare p-n la mutism" c-nd este nspim-ntat sau c-nd s%a sc2imbat ce+a n aspectul cunoscut al mediului n care trie te de obiceiI % +ulbu , $l" !0'$/!)" la copil" ca i cele #"( ")$*" i #" !#!(+! "C necesit diagnostic diferen#ial cu mutismul electi+ mai ales c-nd "pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun)" copilul refu, s +orbeasc i se i,olea,. % copilul cu tulburri anHioase poate de,+olta o ./b$" )/-$!l, n care mutismul s fie simptom n perioada copilriei" pentru ca n perioada de adult tulburarea s aib caracteristicile specifice. %la fel i tulburarea depresi+ la copil poate s pre,inte n tot acel cortegiu de simptome i pe cel de mutism dar care nu are persisten#a i caracteristicile entit#ii M.. :riteriul timp ne +a a&uta la acest destul de dificil diagnostic diferen#ial. Mutismul electi+ poate s se remit destul de u or dar atunci c-nd n spatele lui se ascunde o de,+oltare di,armonic de pesonalitate trebuie s ne g-ndim c se +a decompensa la adolescen# sau n etapa adult" sub forma unei fobii sociale sau altei tulburri % anHioas sau depresi+. (utorii france,i" 0.=6TT" G. $.6].!" cita#i de (06!I(G6.!!("1C<1" consider c" uneori" mutismul la copii poate fi un semnal care anun# apari#ia sc2i,ofreniei sau a sindromului catatonic i" fr ndoial" n spatele lui se ascunde fie o Xde,+oltare ne+roticM" fie o personalitate foarte tulburat"fie un debut pre%psi2otic

11.Tr#t#ment (u fost ncercate numeroase +ariante de abordare dar n pre,ent se consider c" tratamentul psi2ofarmacologic" asociat cu terapia comportamental i psi2oterapia familiei" poate fi benefic. 1. Terapia familiei % este o prim etap necesar de altfel i pentru clasificarea patternurilor de comunicare ale copilului cu unul sau altul dintre prin#iI este necesar pentru a stabili atitudini educa#ionale ulterioare" ace ti copii fiind socoti#i ca 'fiind dificili i preten#io i'" ei +or solicita din plin aten#ia i gri&a celor din &ur . Prin#ii +or fi a&uta#i s n#eleag mecanismele profunde ale tulburrii i posibila e+olu#ie a copilului. *or fi n+#a#i s% i eHprime emo#iile" sentimentele i frustrrile pro+ocate de propriul copil ntr%o

manier adec+atI +or fi sftui#i s cree,e o punte de legtur ntre profesori i educatori" continu-nd astfel programul ini#iat de terapeut . K. /e +a ini#ia un plan educa#ional indi+iduali,at" mpreun cu prin#ii i profesorii" la care +a participa i logoterapeutul. % profesorii +or ncura&a comunicarea i rela#ionarea cu ceilal#i copiii n clasI % logopedul +a mbunt#i capacitatea articulatorie i de eHprimare numai atunci c-nd copilul +a fi capabil s accepte aceast inter+en#ie. /e +a a tepta cu rbdare" fr a obliga copilul s participe la aceste edin#e n pofida dorin#ei lui. E. :oncomitent cu stabilirea planului educa#ional se poate ncepe terapia comportamental" urmrind % principiul n+#riiI % principiul rentririi po,iti+eI copilul +a fi rspltit pentru fiecare ncercare de comunicare +erbal sau non%+erbala cu o persoan strin (fie numai c i%a adresat un ,-mbet fugar sau c numai a pri+it%o )I % principiul desensibili,rii % treptate" se +a aplica n situa#iile n care este identificat condi#ia fobogenI daca aceasta este coala" +a fi dus la nceput unde+a n apropierea colii" apoi" n a K%a sau n a E%a ,i se +a apropia de coal. Gu +a intra n curtea colii dec-t dac dore teI nu +a fi for#at i obligat la nici un gest pe care nu%l dore te. >e fiecare dat +a fi rspltit. % principiul aproHimrii % treptateI copilul +a folosi numai silabe sau +ocale simple" ulterior +a accepta s pronun#e cu+inte simple" disparate i numai t-r,iu +a pronun#a propo,i#ii simple. >e fiecare dat +a fi rspltit i ludat" ncura&at s pronun#e cu+inte. % principiul automodelriiI recent au fost publicate articole pri+ind utili,area casetelor audio i +ideo 'dubbed adaptati+e be2a+iours'. Ini#ial" copilului nu%i face plcere s +ad inregistrarea" dar ulterior accept s se pri+easc i" oarecum ru inat" ncepe uneori s comente,e propria lui atitudine. F. Terapia psi2odinamic" aHat pe identificarea i re,ol+area conflictelor intrapsi2ice" s%a do+edit eficace mai ales de c-nd s%a fcut apropierea de abordarea cogniti+%comportamental. Nedin#ele de 'terapie de &oc' ini#ial non%directi+e" sunt treptat transformate n tearapie directi+" cu +aloare de 'act terapeutic'. Prin desen" copilul reu e te s% i fac un cat2arsis uneori eficient i" dac este bine direc#ionatI el a&unge s% i eHprime i apoi s% i re,ol+e conflictele. 6lterior" aceste edin#e +or fi direc#ionate n sensul facilitrii comunicrii cu al#i copii. 5. 3armacoterapia % se poate ncepe imediat ce familia a fost informat i a acceptat caracteristicile medicamentului i efectelor lui secundare (acordul prin#ilor este obligatoriu n administrarea medica#iei). /unt utili,ate cu succes@ % antidepresi+ele triciclice (cu aten#ie la monitori,area .LG) % ImipraminaI % :lomipramina % I/!/ % 3luoHetina % 3lu+oHamina" sunt preferate n ultimii ani datorita lipsei efectelor secundare. Totu i" se recomand administrarea cu gri& sub 1K ani dat fiind absen#a unor studii psi2ofarmacologice controlate pe termen lung. % antipsi2otice de ultim genera#ie % !isperidona poate fi folosit c-nd mutismul este bi,ar i face parte din comportamentul autist sau din sindromul (sperger

12. E)ol,ie. 7rognostic Mare parte dintre copii cu Mutism electi+ dup c-t+a timp" J%1K luni" i re+in" iar unii c2iar mai de+reme. /tudii de urmrire pe termen lung nu prea eHist. Lol+in i 3undudis 1C71 au efectuat un studiu pe 5%18 ani obser+-nd c 1PK din copii cu Mutism electi+ i%au mbunt#it comportamentul. Gu s%au efectuat studii i la adult" dar eHperien#a i obser+a#iile altor autori ne face s fim nencre,tori mai ales n formele se+ere i trenante" n care sunt e+idente trsturile de,armonice de personalitate.

E.E.K. T6=B6!(!.( !.(:TI*U >. (T(N(M.GT 1.Introd,cere :onceptul de ata ament i implicit tulburrile sale nu pot fi n#elese dec-t cunosc-nd mecanismul prin care acesta apare i se de,+olt. n rela#iile primare de ngri&ire" at-t mama c-t i copilul sunt parteneri acti+i n formarea ata amentului" astfel apare i se de,+olt rela#ia afecti+ copil%mam i mam%copilI copil%familie i familie%copil. n ultimii ani se +orbe te despre conteHtul intergenera#ional al rela#iilor mam%copil" despre aceast transmitere a modelelor de comportament parental de%a lungul genera#iilor. Modelele (patternurile) de interac#iune i rspuns afecti+ se repet de%a lungul timpului. :opiii construiesc repre,entri mentale ale rela#iilor de ata amentI obser+-ndu% i prin#ii" i nsu esc i construiesc acelea i modele de comportament" pe care le +or aplica propriilor lor copii. (ceste modele lucrati+e ale self%ului tind s se perpetue,e" n ciuda influen#elor specifice pentru sc2imbare i de+in tendin#e stabile interpersonale" care re,ist n timp. 2.Istoric :onceptul T.!.(. i are originile n obser+a#iile fcute nc din .+ul Mediu asupra comportamentului copiilor orfani sau abandona#i" care triau n condi#ii +itrege i unde mortalitatea era eHtrem de ridicat. :ontro+ersa +ec2e de secole 'natur'%'n+#tur' s%a accentuat n secolele )*II i )*III" c-nd au aprut concep#iile asocia#ioniste i nati+iste. >e,+oltarea uman este influen#at de 'natura omului' i de 'n+#tura' pe care acesta o prime te. Punctele de +edere asocia#ioniste i au originea n principiile filo,ofice ale lui (!I/T9T.= i ale lui 0o2n =9:L. (1JEK%1<8F)" care pri+eau copiii ca fiind ni te 'plci albe'" pe care eHperien#a +ie#ii urmea, s le scrie. Teoriile nati+iste i a+eau originea n principiile filo,ofice ale lui P=(T9G i presupuneau c eHist aspecte ale de,+oltrii care sunt independente de eHperien# i care eHist din na tere. 0. 0ac1ues !96//.(6 (1<1K%1<<7) a eHemplificat punctul de +edere nati+ist" argument-nd c@ 'buntatea copilului eHist dincolo de eHperien#'I el a constat c 'inter+en#ia prin#ilor poate distorsiona de,+oltarea copilului i calit#ile sale nscute'. =ucrarea lui 0ean IT(!>" la sf-r itul secolului )*II % despre copilul slbatic din (+e4on a fost prima ncercare de a studia diferen#a ntre 'natural' i 'n+#at'. !apoartele lui Itard" c-t i ale altor autori" care au studiat comportamentul 'copiilor slbatici'" au stimulat interesul pentru a afla care este contribu#ia ,estrei genetice fa# de rolul eHperien#ei personale. =a sf-r itul secolului )I)" lucrrile lui :2arles >(!;IG aduc do+e,i despre importan#a eredit#ii n de,+oltarea indi+idual. :onceptul de inteligen# era indisolubil legat de ,estrea genetic. /tudiile efectuate pe copiii crescu#i n institu#ii au adus do+e,i despre importan#a eHperien#ei afecti+e timpurii asupra de,+oltrii cogniti+e" ling+istice i sociale. /ecolul )) este marcat de studiile lui 0o2n B9;=B] care" ncep-nd cu anii A58 este profund dedicat studiului (ta amentului. .l a de,+oltat teoria ata amentului i a +,ut integrarea teoriei psi2analitice ca etiologieI a e+iden#iat rolul rela#iei copil% printe n de,+oltarea personalit#ii i n apari#ia modificrilor emo#ional comportamentale. Multiple studii" efecuate pe copiii depri+a#i afecti+ i crescu#i n institu#ii" conclu,ionea, asupra efectului negati+ al acestei ngri&iri" astfel nc-t n pre,ent n unele #ri a fost abandonat aceast metod de ngri&ire. 3.Epidemiologie >ate despre pre+alen#a T!( sunt limitate" probabil datorit modificrilor n defini#ia tulburrii datorit lipsei de criterii i relati+ei nout#i a conceptului. /tudiile reali,ate pe sugari sugerea, rela#iile dintre aceast tulburare i statutul socio%economic sc,ut" de,organi,area familial i srcia .Etiologie

>in defini#ie i criteriile de diagnostic reiese c ngri&irea neadec+at a copilului sau lipsa total de ngri&ire este considerat factor etiopatogenic" iar T!( apare ca urmare a acestei depri+ri" care poate mbrca forme diferite de se+eritate@ de la simpla negli&are a copilului p-n la abu,ul fi,ic. 6neori" depri+area afecti+ interac#ionea, cu unele caracteristici ale copilului precum@ nt-r,ierea n de,+oltarea psi2omotorie" trsturi de temperament i personalitate accentuate" astfel c rspunsul copilului la negli&are este diferit. B9!I/ i T.(G($" K888" enumer ca factori etiologici@ 1. (specte care pri+esc caracteristicile 'ngri&itorului' % acesta put-nd fi printele biologic" o rud" bab4%siter sau salariat al institu#iei n care se afl copilulI % 'ngri&itorul' poate a+ea el nsu i tulburri psi2ice precum@ nt-r,iere mintal" tulburare depresi+ sau c2iar psi2o," care%l fac incapabil s ofere o ngri&ire corespun,toareI % +-rsta 'ngri&itorului' poate fi o cau, de instalare a depri+arii afecti+e i a lipsei de ngri&ire. Printele poate fi foarte t-nr i fr eHperien# sau ruda care ngri&e te copilul este foarte n +-rst i cu probleme de sntateI toate acestea fac s apar acea situa#ie de ngri&ire defectuas a copilului" cu apari#ia secundar a T!(. % situa#ia socio % economic in care trie te copilul repre,int o condi#ie important" astfel c n familiile de,a+anta&ate" eHtrem de srace (cer etori" familii fr nici un +enit) % ngri&irea corect a copilului este aproape imposibilI este de+iant" defectuoasI % sc2imbarea i nlocuirea frec+ent a persoanei de ngri&ire n institu#ii poate duce la confu,ie" de,orientare i la imposibilitatea formrii Xfigurii de atasamentM K. 3actori care apar#in copilului % nt-r,ierea mintal se+er sau profund poate fi un obstacol n fomarea ata amentului" de i unii dintre acesti copii pot de,+olta o astfel de rela#ie la un ni+el inferiorI %Trsturi de temperament ale copilului" care%l fac Xnesuferit i permanent re&ectat" certat sau dimpotri+ copilul este Xprea cuminteM i nici nu este obser+at"toate aceste pot determina distorsiuni n formarea atasamentuluiI %Bolile psi2ice ale copilului pot mpiedic formarea ata amentului@ (utism infantilI /c2i,ofrenie infantilI E. (specte etiologice care induc tulburarea de ata ament i care pro+in din condi#iile economico% sociale precare@ % institu#ii de ocrotire a copilului" dar care sunt foarte prost gospodrite" cu resurse materiale insuficiente" cu prea putin personal de ngri&ire" cu 2ran necorespun,atoare % resurse materiale pu#ine sau c2iar absente n familiile srace cu foarte mul#i copii % copiii sunt n principal negli&a#i fi,ic" nu primesc 2ran corespun,toare" i mbrcminte adec+at" ambian#a n care triesc este srccioas" insalubr.

!. "oncept,l de At##ment i "omport#ment de At##ment 3ormarea atasamentului repre,int o construc#ie psi2ologic fundamental" un pattern comportamental de cutare a apropierii (F17). ;. B9!I/ i ].(G($" K888 arat c (ta amentul descris de B9;=B] ca o trilogie se refer la dob-ndirea unui sistem biocomportamental al crui scop este de a coordona balan#a ntre ne+oile de securitate i proHimitate ale copilului i particularit#ile lui de temperament (utorii consider c este o diferen# ntre Xa fi n siguran# i Xa te sim#i n siguran# X se face diferen#a ntre aspectul eHtern i cel intern al no#iunii de securitate. .fortul copilului i al mamei de men#inere a contactului selecti+" de men#inere a apropierii securi,ante" se face din primele clipe de +ia#. 0o2n Bo5lb4" printele conceptului de (ta ament a sugerat c eHist o predispo,i#ie nscut a copilului de a se ata a de figura matern. Mama biologic repre,int 'figura primordial de ata ament'" 'matricea primordial'" 'ni a securi,ant'. Ge+oia de ata ament este o ne+oie biologic" nscut i destinat supra+ie#uirii" ea intr n ,estrea noastr genetic de adaptare" constituind premi,a de,+oltrii emo#ionale ulterioare. !ela#ia de ata ament cu mama se de,+olt concomitent cu ata amentul fa# de ceilal#i membri ai familiei. :omportamentele de ata ament" de men#inere a apropierii" sunt@ contactul +i,ual" ,-mbetul" urmarirea cu pri+irea" comunicarea +erbal" luatul n bra#e i legnatul copiluluiI dac aceste gesturi ram-n numai n stadiul de simplu act i nu sunt nso#ite de Xcldur sufleteasc Xnu au nici o +aloare" copilul pe ci

ne tiute" simte acest transfer" (ceste atitudini par atat de simple" dar n acela i timp sunt compleHe" nalt diferen#iate. .le apar din primele ,ile de +ia#I ini#ial simple" ulterior mult mai bogate i mai +ariate n eHprimare" importan#a i eficacitatea lor este primordial. !spunsul copiilor la separarea ndelungat de figura principal de ata ament" este ini#ial manifestat prin protest" de,nde&de" ulterior deta are" iar rentoarcerea poate st-rni uneori indiferen#a sau c2iar ostilitatea. (ta amentul i comportamentele de ata ament au un important rol adaptati+" at-t la om c-t i la animale. /%au efectuat multe studii pentru elucidarea etiologiei sociali,arii timpurii la animale. Paradigmele eHperimentale specifice au fost folosite pentru a e+alua natura patternurilor de ata ament la copii. /tudiul efectelor maltratrii copiilor a desc2is calea spre cercetri adi#ionale asupra ata amentului. >enumirea general de abu, reune te mul#i factori" iar conceptul de depri+are i negli&are este de asemenea larg utili,at n literatur. 6nanim acceptat este conclu,ia c pot apare patternuri de+iante de ata ament la copiii i sugarii negli&a#i sau maltrata#i. ngri&irea i depri+area maternal sunt no#iuni care definesc dou fe#e ale procesului timpuriu de ata ament. ngri&irea i anga&area matern repre,int contactul timpuriu dintre copil i mam" esen#ial n formarea ata amentului. >epri+area matern repre,int lipsa interac#iunii po,iti+e mam%copil" datorat unor multitudini de cau,e (copilul este institu#ionali,at" spitali,at prelungit" mama poate a+ea diferite afectiuni fi,ice sau psi2ice care s mpiedice apropierea). Timpul" durata i se+eritatea deprimrii sunt importante n determinarea rspunsului afecti+ al copilului. n teoria ata amentului au fost descrise urmtoarele etape prin care se formea, patternul de comportament" at-t al copilului c-t i al familiei(17E). 1. Perioada n care se de,+olt ata amentul membrilor familiei i n principial al mamei fa# de nou%nscutul pe care%l a teapt % 'fantasmele de a teptare' pe care le de,+olt mama" tatl" fra#ii" surorile" bunicii" toate persoanele care locuiesc n prea&ma +iitoarei mameI % apari#ia nou%nscutului i nlocuirea fantasmelor cu percep#ii reale" +i,uale" auditi+e i afecti+e (nou%nscutul pl-nge" #ip" se mi c" mn-nc i elimin) % familia" dar mai ales mama" care a a+ut timp de nou luni o puternic legtur fi,ic cu mica fiin#" de,+olt rapid un puternic i necondi#ionat sentiment fa# de copil. 6neori eHist o ambi+alen#" un amestec de sentimente po,iti+e i negati+e" dar care progresea, rapid ctre emo#ii normale" de profund ata ament fa# de nou%nscut. Membrii familiei eHprim@ % sentimente de protec#ie foarte puternice" dac copilul a fost mult dorit" asteptat sau dac a fost o sarcin dificil" cu suferin#I % ne+oia de apropiere fa# de nou%nscut (+in cu to#ii s%l +ad "s%l m-ng-ie i aduc &ucarii uneori"la nceput" sugarul este culcat c2iar n camera prin#ilor) % rela#ii de eHcludere@ apar nu numai din partea mamei care% i 'negli&ea, so#ul' ba c2iar din partea fra#ilor i surorilor mai mari care refu, s se mai &oace cu prietenii lor" prefer-nd compania celui micI % emo#iile sunt receptate eHist-nd o trire empatic ntre familie i copil@ pl-nsul i #ipetele nou% nscutului sunt percepute foarte acut de cei din &ur care 'se agit" ncerc-nd s%l lini teasc'I Toate aceste emo#ii i comportamente ale membrilor familiei pot a+ea intensit#i i modalit#i diferite de eHprimare" ele repre,ent-nd de,+oltarea ata amentului fa# de cel micI nu trebuie uitat c acest comportament are o mare amprent socio%cultural" fiind marcat de XobiceiuriX. specifice fiecrei culturi. K. (pari#ia i de,+oltarea ata amentului copilului fa# de familia sa % Procesul apari#iei ata amentului este gu+ernat de ni+elul de de,+oltare al percep#iilor" dar i de contribu#ia copilului la de,+oltarea interac#iunii" de calit#ile sale nscute de a rela#iona. % :opilul i recunoa te mama c2iar din primele ,ile" dup miros" dup +oce" dup temperatura corpului i calitatea atingerii. Treptat" +a a&unge s%i recunoasc astfel i pe ceilal#i membrii ai familiei" diferen#iindu%i ntre ei. n primele J luni copilul +a a&unge s ,-mbeasc diferen#iat @intr%un fel se bucura de pre,enta mamei sale i n alt fel +a reac#iona la o persoana strain" pl-ng-nd dac cine+a" c2iar cunoscut" l ia n bra#e. ntre < luni i E ani" copilul trece prin etapa XanHiet#ii de separareM" c-nd este ndeprtat de figurile familiare. Treptat" acest comportament +a diminua n intensitate" dar unii +or continua s pre,inte anHietate de separare i la +-rste mai mari. n perioada copilriei sau ca adul#i +or a+ea ntotdeauna o separare dureroas de persoanele dragi.

% .Hprimarea emo#iilor fa# de membrii familiei apare din primele luni" c-nd copilul cere s fie luat n bra#e i m-ng-iat ntr%o manier proprie de comunicare@ el se agit" d din m-ini" ,-mbe te" g-ngure te. Tot el pedepse te familia prin pl-nset i #ipt c-nd este frustrat. % :opilul a teapt ca familia s%i ndeplineasc ne+oile. n primele luni de +ia#" copilul se orientea, automat ctre mam n cutare de 2ran" cldur i confort. n al K%lea i al E%lea an de +ia# copilul 'testea,' i n+a# c membrii familiei sale continu s%l iubeasc c2iar dac 'nu este cuminte' % .mpatia Q re,onarea afecti+a " func#ionea, n acest proces de ata ament" emo#iile i sentimenele mamei fiind sim#ite de nou%nscut la fel de bine cum mama lui 'l simte' pe cel mic. E. Interac#iunea ata amentului dintre copil i membrii familiei >e,+oltarea interac#iunii ntre copil i familie este msura apari#iei i cre terii ata amentului mai mult c2iar dec-t comportamentul indi+idual. (ceast interac#iune apare i se de,+olt n principal ntre mam i copil. % !espectarea ritmului biologic al copilului % Mama satisface toate ne+oile de 2ran i somn ale nou% noscutului" modific-ndu% i orarul de somn dup cel al copilului" care doarme 1< ore dar se tre,e te pentru a m-nca" la nceput din E n E ore. /ugarul 'o strig iar ea rspunde' % M-ng-ierea nou%nscutului" luatul n bra#e" legnatul" constituie interac#iunea prin atingere % nou nscutul simte cldura" ata amentul" dragostea" bucuria mamei sau a celorla#i membrii ai familiei" care se &oac cu el. (ce tia sunt rsplti#i prin ,-mbetul i g-nguritul lui" prin modul n care i agit bra#ele i se bucur. % 0ocul comunicrii dintre mam i copil apare c2iar din primele ,ile" c-nd mama i +orbe te" el o pri+e te sau se n+iorea," ulterior rspun,-ndu%i prin sunete nearticulate. Prin &oc se stabile te parc o con+ersa#ie" n care mama ntreab i nou%nscutul rspunde. $.%efiniie >/M I* defineste astfel Tulburare !eacti+ de (ta ament @ X.lementul esen#ial l constituie rela#ionarea social inadec+at din punct de +edere e+oluti+ i perturbat n cele mai multe conteHte i care ncepe nainte de 5 ani i este asociat cu o ngri&ire flagrant patologicM. :onceptul de a fost introdus prima dat n clasificarea >/M III" suferind ulterior modificri. (pari#ia acestui diagnostic s%a datorat@ % cre terii efectelor nedorite ale institu#ionali,riiI % studiilor efectuate pe copiii depri+a#i afecti+I % studiilor efectuate pentru obser+area apari#iei i de,+oltrii ata amentului. n pre,ent eHist obser+atii pri+ind atasamentul" dar pu#ine studii sunt sistematice i +alide din punct de +edere al riguro,it#ii de cercetareI conclu,iile conturea, dou patternuri de rspuns social de+iat@ % pentru copii care au fost crescu#i n institu#ii de ocrotire (orfelinate" case de copii" leagne) % pentru copiii crescu#i n medii familiale defa+orabile (copii abu,a#i fi,ic sau psi2ic sau copii negli&a#i) 9 definire a T!( n perioada de sugar i copil mic arta c@ (F1F) % datorit unei ngri&iri i educa#ii nefa+orabile" patologice neadec+ate" grosolane" n primii ani de +ia#" copilul poate de,+olta o tulburare reacti+ de ata ament" caracteri,ate prin perturbarea ulterioara a rela#ionrii sociale. :opilul cu T!( poate a+ea un comportament social ce poate mbraca mai multe aspecteI el poate fi@ % eHcesi+ de in2ibat % 2iper+igilent % ambi+alent" contradictoriu % poate eHprima o sociabilitate nediscriminatorie" cu e ec emo#ional i incapacitatea de a a+ea un ata ament selecti+" eficaceI % copilul poate a+ea o incapacitate de alegere a figurilor de ata ament. '. "riterii de di#gnostic. %i#gnostic po(iti) (. !ela#ionarea social este se+er perturbat i nepotri+it ni+elului de de,+oltare al copilului. >ebutul este obser+at de la 5 ani prin 1) sau K)@ 1) Incapacitatea de a ini#ia sau de a rspunde n mod adec+at contactelor socialeI copilul rspunde solicitrilor celorlal#i" fie eHcesi+ de reticent" in2ibat sau ambi+alent" contradictoriu (n

pre,en#a persoanelor care%l ngri&esc copilul poate eHprima afec#iune sau e+itare" re,isten# la supunere sau aten#ie anHioas) K) (ta ament nediscriminat" eHprimat printr%o sociabilitate neselecti+" incapabil de a a+ea un ata ament potri+it (copilul are o familiaritate eHcesi+ fa# de strini) B. Tulburarea nu este datorat doar nt-r,ierii n de,+oltare (nt-r,iere mintal) i nu ntrune te criteriile pentru tulburarea per+a,i+ de de,+oltare. :. >eficitul educa#ional i de ngri&ire este e+iden#iat prin@ 1. permanent lips de interes i aten#ie pentru copil i ne+oile sale emo#ionaleI K. permanent lips de interes i aten#ie fa# de ne+oile de 2ran i ngri&ire ale copiluluiI E. sc2imbri repetate ale persoanei principale care ngri&e te copilul" mpiedic-nd astfel formarea unui ata ament stabil >. /e consider c deficitul de ngri&ire este responsabil pentru apari#ia modificrilor de comportament. /unt specificate K tipuri@ tip IG$IB(T i tip >.TIG$IB(T n >/M I* (1CCF)" T!( este men#ionat n capitolul ? (lte tulburri ale copilriei i adolescentuluiM" alturi de@ % (nHietatea de separare E8C.K1I % Mutismul selecti+ E1E.7CI % Tulburare reacti+ de ata ament. n clasificarea 9M/ 1CCE" I:> 18" T!( este men#ionat la capitolul Tulburri ale func#iei sociale" cu debut specific n perioada copilriei sau adolescen#ei % 3.CF" alturi de@ % 3 CF.8 Mutismul selecti+ % 3 CF.1 Tulburare reacti+ de ata ament a a copilriei % 3 CF.K Tulburarea de ata ament a copilriei cu de,in2ibi#ie >e altfel" descrierea simptomelor din I:> 18 este n mare msur asemntoare cu cea din >/M I* i poate fi grupat astfel@ % (pari#ia tulburrii este obser+at nainte de 5 ani % :aracteristic este modalitatea anormal de stabilire a rela#iilor socialeI %:opilul pre,int perturbri emo#ionale contradictorii" sau ambi+alente la orice sc2imbare din mediu" cu o mare +ariabilitate de eHprimare. %Manifest o scdere a raspunsului emo#ional" retrac#ie social" fric sau 2iper+igilen#" auto sau 2etero agresi+itate" triste#e" reducere a rela#iilor sociale cu ceilal#i copii" nt-r,iere n cre tere. %n rela#ia cu adul#ii se poate obser+a totu i reciprocitate i responsi+itate social. %/e +a diferen#ia de Tulburrile per+a,i+e de de,+oltare :odificat separat la 3.CF.K" este T!( cu de,in2ibi#ie caracteri,at prin@ % n primii 5 ani de +ia#" se poate obser+a un atasament difu," care poate persista dar nu este obligatoriu" n ciuda modificrilor importante ale mediului" diagnosticul impune %tendin# anormal de a cuta confortul la ceilal#i %anormal lips de selecti+itate c-nd este n cutarea suportului %este incapabil s module,e interac#iunea social" uneori fiind eHcesi+ de familiar cu persoane necunoscute %cel pu#in unul din urmtoarele comportamente a fost pre,ent@ %n copilrie era socotit un copil lipiciosI %n mica copilrie era prietenos" cut-nd aten#ia celorlal#i ntr%un mod nediscriminati+I % simptomele apar indiferent de ni+elul contactelor sociale a+ute de copilI % copilul poate pre,enta o conduit de ata ament neselecti+" sociabilitate nedisimulat" interac#iuni pu#in diferen#iate cu ceilal#i copii" perturbri emo#ionale i de comportament. >enumiri anterioare % Psi2opatia de pri+a#iune afecti+I %/indromul copilului institutionali,at % $ospitalismul la copil. Ge+oia de criterii" de 'limba& comun'" ne face s pre,entm descrierea tulburrii cnform celor dou taHinomii. >iferen#a const n aceea c >/M I* pre,int o singur tulburare cu K subtipuri" n timp ce I:> 18 pre,int dou tulburri separate. Gumitorul comun i condi#ia indispensabil pentru a +orbi despre T!(

este 'ngri&irea neadec+at "flagrant patologic" grosolan' sau educa#ia 2ipoprotectoare % ca factor etiopatogenic principal. >up cum am artat n capitolul de :lasificare" eHist dou tipuri de T!( men#ionate fie separat n I:>" fie mpreun n >/M I*. Trsturile clinice n T!( % tipul in2ibat sunt urmtoarele@ % copilul pare nspim-ntat" nefericit i 2iper+igilentI % poate pre,enta frec+ent comportament autoagresi+I % uneori refu, s mn-nce i cre te greu n greuateI % face greu progrese psi2ice % nu arat interes n a% i face prieteni de aceea i +-rst sau pentru a se ata a de adul#ii care%l ngri&escI % rspunsul copilului la interac#iunea social este eHcesi+ de in2ibat" 2iper+igilent" ambi+alent sau contradictoriuI % n rela#ie cu persoana care%l ngri&e te eHist un amestec de e+itare i agresiune" re,isten# i team eHcesi+. Trsturile clinice n T!( % tipul de,in2ibat sunt urmtoarele@ % :opilul este nediscriminati+ n rela#iile de ata amentI uneori nu%i pas de cel care%l ngri&e te dar se ata ea, de persoane strineI % !ela#iile de prietenie sunt superficiale" copilul nu se ngri&orea, i nici nu se ntristea, dac se sc2imb persoana care%l ngri&e teI % (ce ti copii sunt adesea foarte populari printre personalul de ngri&ire dintr%un spitalI se mprietenesc cu infirmierele" cu asistentele. /e descurc cu u urin# i se adaptea, cu u urin# sc2imbrilor. >e fapt" tocmai aceast superficialitate n rela#ionare i a&ut s par 'descurcre#i' de i sunt incapabili de a de,+olta ata amente selecti+e i durabileI % Pot pre,enta frec+ent 2iperacti+itate" deficit de aten#ie" labilitate emo#ional" toleran# sc,ut la frustrare sau comportament agresi+ >istinc#ia clar ntre T!( forma de,in2ibat i Tulburarea de (ten#ie sau /indromul 2iperRinetic sau Tulburarea de conduit este adesea imposibil de efectuat. >ificult#ile de n+#are apar adesea ca eHpresie a incapacit#ii de concentrare a aten#iei. (m-ndou tipurile de T!( se caracteri,ea, prin aceea c@ % n primii ani de +ia# ace ti copii au fost crescu#i n diferite institu#ii de ocrotire sau familii adopti+e (plasament familial) sau au fost se+er negli&a#i de propria lor familie % ace ti copii au un istoric de abu, e+ident" cu at-t mai mult cu c-t au un comportament e+itant" +igilentI % mai rar poate aprea T!( la copii crescu#i n familii normale dar n care pot eHista prin#i cu tulburri organice cerebrale cronice " ca urmare a unui traumatism sau infec#ie cerebral.

*. %i#gnostic,l difereni#l G-ndirea diagnostic se ba,ea, pe datele de anamne," pe obser+a#ia clinic direct"pe datele ob#inute din aplicarea inter+iurilor" i pe datele de laboratorI toate aceste informa#ii ne a&ut la efectuarea unui diagnostic diferen#ial corect" concomitent cu stabilirea diagnosticului po,iti+. 9 prim etap de diagnostic +a fi aceea cu toate posibilele boli organice cerebrale" care pot a+ea o simptomatologie similarI dar datele de istoric personal" coroborate cu cele de laborator pot a&uta formularea diagnosticului astfel trebuie luate in discutie @ traumatismele cranio cerebrale "debutul meningitelor" meningoencefalitelor" care modific comportamentul copilului" fac-nd%ul anHios" temtor " dependent" capricios . ( doua etap de diagnostic +i,ea, toate tulburrile psi2ce ale copilului" care pot a+ea o simptomatologie asemnatoare. /e +a diferentia T!( de @ %Tulburrile Per+a,i+e de >e,+oltare ((utismul infantil i /indromul !ett). :opiii cu T!( au un deficit de rela#ionare social" dar care nu este datorat incapacit#ii de re,onare empatic" discontactului psi2ic Q afecti+" respecti+ autismului" ci apare ca urmare a depri+rii afecti+e si negli&riiI copii auti ti pre,int stereotipii gestuale" de mi care i +erbale" simptome absente la cei cu T!( In TP> eHist un

limba& particular" cu +orbire la persoana a III%a" ecolalie" +orbire n 'band de magnetofon' i o pro,odie particular" caracteristici absente n tulburarea de ata amentI n timp ce copilul cu T!( nu tie sau i este fric s se ata e,e" s interac#ione,e cu ceilal#i" dat fiind condi#iile de +ia# pe care le%a a+ut n primii ani" copilul autist 'nu are ne+oie' i nu a a+ut niciodat ne+oie de ceilal#i. %9 alt tulburare cu care trebuie fcut diagnostic diferen#ial este nt-r,ierea mintal" n care de,+oltarea ata amentului se poate face cu greutate" dat fiind nt-r,ierea maturi,rii cogniti+e i afecti+e. Pe de alt parte" copiii cu nt-r,iere mintal sunt mult mai susceptibili la sc2imbrile de mediu. % (fectarea sen,orial gra+ (surditate" cecitate) se poate nso#i de T!(" dat fiind dificultatea de eHprimare a ata amentuluiI teama de persoane necunoscute duce la perturbarea rela#iilor interpersonale. :u timpul totu i" i ace ti copii" dac triesc n medii prote&ate" cu programe de educa#ie special i stimulare alternati+ adec+at" i mbunt#esc interesul social. % !eac#ia la separare % asociat cu depresie reacti+ poate fi considerat uneori T!(" dar este o interpretare gre it a tririlor copilului c-nd acesta este separat de persoana principal de ata ament. Bo5lb4 a identificat urmtoarea sec+en# a rspunsurilor copilului la separare@ protest%furie" nepsare% deta are. >iagnosticul de reac#ie depresi+ este &ustificat n astfel de ca,uri. % Tulburri ale apetitului % n perioada de sugar este dificil de fcut diagnostic diferen#ial ntre Tulburarea de apetit datorat unei T!( sau altor probleme nemedicale (sunt eliminate toate cau,ele medicale posibile). %Tulburarea de stress posttraumatic i Tulburarea de adaptare" de asemenea" pot pune probleme de diagnostic diferen#ial cu T!(.

+ .Tr#t#ment (lgoritmul de tratament trebuie s cuprind n principal aspecte de profilaHie i de tratament curati+ (!I:(T.!/ i *9=LM(!" 1CCJ). 1. (spectele de pre+en#ie s cuprind toate eforturile medicale i psi2osociale" care s nlture posibilitatea apari#iei factorilor fa+ori,an#i i anume apari#ia negli&rii" a ngri&irii neadec+ate" grosolane" a abu,ului fi,ic. Inter+en#ia precoce a ser+iciilor pediatrice i sociale" c-nd este sesi,at incapacitatea familiei de a asigura ne+oile de 2ran i ngri&ire ale nou%nscutuluiI /uport material i ser+icii educa#ionale prin ser+iciile de asisten# socialI asistare permanent la domiciliu cu inter+en#ie rapid c-nd este obser+at boala psi2ic a prin#ilor sau mboln+irea copilului. =a ne+oie" c-nd mediul psi2osocial este total nefa+orabil sau dac copilul a fost se+er afectat i mbunt#irea condi#iilor este imposibil" se +a decide prin comisie de asisten# social internarea copilului ntr%o institu#ie de ocrotire sau ncredin#area lui temporar unei familii adopti+e. n ceea ce pri+e te Institu#iile pentru ocrotirea copilului acestea sunt de&a supuse unor programe speciale pentru nlturarea pe c-t posibil a tuturor factorilor educa#ionali nefa+orabili. .Hist de&a 'case cu ferestre desc2ise' sau 'case prote&ate' n care eHist un numr mic de copii cu personal de ngri&ire speciali,at" eHist programe pentru plasamentul familial al copiilor abandona#i sau orfani. K. :-nd a fost identificat T!(" atunci se inter+ine@ % oferind suport familiei pentru a ngri&i copilul" personal speciali,at care merge la domiciliul copilului particip-nd efecti+ la ngri&irea copilului" n+#ndu%i pe prin#i cum s se poarte" cum s ofere cldurI % oferind suport emo#ional cre te gradul de apropiere i de de,+oltare a comportamentului de ata ament la copilI %c-nd totu i nu se pot mbunt#i condi#iile atunci se apelea, la /er+iciile de (sisten# /ocial. E. n formele se+ere de depri+are afecti+ i n care de&a sunt preHente simptome anHioase sau depresi+e" se recomand asocierea tratamentului medicamentos cu anHiolitice si antidepresi+e.

18..+olu#ie. Prognostic n T!(" e+olu#ia depinde de mai mul#i factori (J1)@ % se+eritatea condi#iilor psi2osociale n care trie te copilulI

% durata de timp n care este obligat s triasc astfelI % natura condi#iilor psi2otraumati,ante (abu, fi,ic" psi2ic" sec2ele datorate altor boli)I % eHtinderea factorilo declan atori i predispo,an#i care duc la apari#ia T!(I % e+olu#ia posibil este de la normalitate relati+ la moarte prin caren#e nutri#ionale" boli organice se+ere sau urmri ale abu,ului fi,ic se+erI % prognosticul este gra+ dac perioada de depri+are psi2osocial a fost se+er i prelungitI .ste posibil un anumit grad de recuperare" dac copilul este rapid inserat ntr%un mediu adec+at. n alte situa#ii se instalea,a un e ec fundamental n a forma rela#ii interpersonale stabile" i treptat se de,+olt o di,armonie de personalitate" ca adult a+-nd o constant lips de afec#iune i de ncredere (F17).

4.>.TICURILE
1.Introd,cere n acest capitol sunt descrise ticurile (T) i forma lor se+er" /indromul Tourette (/T). (cestea sunt un grup de tulburri neuropsi2iatrice" care debutea, n copilrie i adolescen# i pot a+ea grade diferite de se+eritate" iar simptomul principal l repre,int persisten#a ticurilor. /indromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tourette este recunoscut ca fiind cea mai se+er form a ticurilor. (ceste tulburri sunt de&a cunoscute ca a+-nd caracter familial" cu modificri n circuitele frontale" striatale i subcorticaleI sunt considerate din ce n ce mai mult ca a+and o component neurologic important. 9 alt caracteristic este asocierea frec+ent i a altor forme de tulburri psi2opatologice. (bordarea terapeutic este +ariat i depinde de forma clinic i de manifestrile asociate. 2. %efiniie Ticurile sunt definite ca fiind mi cri sau +ocali,ri (sunete) bru te" rapide" recurente" neritmice" adesea controlate +oluntar i care reproduc un act motor sau +ocal normal. Ticurile pot fi tran,itorii sau persistente" a+-nd o component +oluntar c-t i una in+oluntar (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). /unt accentuate n condi#ii de emo#ionalitate crescut. n copilrie sunt frec+ente ticurile tran,itorii i formele u oare ale ticurilor" fr a a+ea o semnifica#ie clinic ma&or" spre deosebire de ticurile motorii i +ocale multiple" care au de obicei un prognostic re,er+at. >up forma clinic (motorii" +ocale)" dup frec+en# i se+eritate pot fi definite urmtoarele tipuri@ % ticuri simple motorii n care sunt implicate un numr mic de grupe musculare (clipitul" grimase faciale" mi cri ale umrului" g-tului) pot fi subdi+i,ate n@ ticuri clonice" ticuri tonice" ticuri distonice" dup forma contracturii musculare (cele distonice apar n /T )I % ticuri compleHe motorii@ n care mi carea este mai compleH" reproduce un gest" o mi care" care implic mai multe grupe musculare (gestul de aran&are a 2ainelor" de ridicare a bra#elor i scuturare a lor etc.)I rareori n /T pot apare i gesturi obscene i copropraHieI % ticurile +ocale pot fi i ele simple sau compleHe@ % ticurile +ocale simple@ suflat" fluierat % ticurile +ocale compleHe@ repetarea unor silabe inteligibile" p-n la repetarea unor propo,i#ii sau eHpresii u,ualeI n /T apar eHpresii obscene definite prin termenul de coprolalie. n manualul >/M I* sunt descrise F forme@ % ticuri tran,itoriiI % ticuri cronice@ motorii sau +ocaleI % tulburarea TouretteI % ticuri nespecificate. 3.Istoric

Geurologul france, GI==./ >. =( T96!.TT. (175<%1C8F) a descris prima dat ticurile" men#ion-nd eHisten#a unei forme se+ere" care ulterior i%a purtat numele. n 1775" la ndemnul mentorului su 0.(G :$(!:9T" a descris un lot format din C pacien#i care pre,entau@ mi cri bru te" in+oluntare" 2ipereHcitabilitate" ec2olalie" ec2opraHie" mi cri compulsi+e" i coprolalie. nc de atunci se discuta natura ereditar a lor" diferen#ierea ticurilor de alte mi cri anormale i asocierea dificult#ilor cogniti+e. Ipote,ele infec#ioase au fost mult discutate atunci ca i acum. .Epidemiologie 9b#inerea datelor de epidemiologie este supus acelora i dificult#i ca n ma&oritatea bolilor psi2ice i anume +ariabilitatea i +aliditatea instrumentelor de e+aluare. /c2imbrile efectuate n defini#ie i n criteriile de includere determin aceste modificri ale datelor de pre+alen#. Mc :!(:L.G" K888" citea, urmtoarele date de pre+alen#@ % ticurile simple tran,itorii apar la aproHimati+ 5%15O dintre copii" mai frec+ent la bie#i dec-t la fete@ 1.5 la COI fr diferen#e de grup rasial sau de ni+el social" dar mai frec+ent n mediul urban dec-t n cel ruralI % ticurile cronice au o pre+alen# de 1"7%1"JO" iar comorbiditatea cu T$ a fost raportat la <%EFO dintre copiiI % sindromul Tourette afectea, 8.85%5.KP18.888 de indi+i,i" fiind de E%F ori mai frec+ent la bie#i dec-t la fete. !. Etiologie Ipote,ele etiopatogenice referitoare la ticuri i /T sunt numeroase" dar cele mai concludente sunt cele genetice. /tudiile de neuropatologie" neuroimagerie i de genetic molecular se completea, reciproc n efortul comun de aflare a etiologiei acestei tulburri (K<CI K57). Genetica. >ificultatea de a e+iden#ia patternul genetic al /T do+ede te 2eterogenitatea acestei tulburri. /tudiile familiale i studiile pe gemeni aduc argumente pentru transmiterea autosomal%dominant" cu penetran# incomplet. ( fost sugerat at-t transmiterea monogenic" c-t i cea poligenic" dar se pare c este +orba de o eHpresi+itate genetic alternati+. n pre,ent" n literatura de specialitate" a aprut un nou termen@ cel de 'epigenetic'" consider-ndu%se c eHpresia" se+eritatea i tipul manifestrilor poate fi datorat interac#iunii ntre factorii genetici i cei epigenetici precum@ suferin#a intrauterin" greutate mic la na tere" complica#ii la na tere. Geuroc2imie. .fectele po,iti+e ale medicamentelor" precum $aloperidolul" care au o afinitate crescut pentru receptorii >K" au adus argumente puternice asupra mecanismelor dopaminergice implicate n producerea ticurilor. =a fel" studiul :lonidinei % agonist alfa dopaminergic" a adus n discu#ie rolul altor mecanisme n etiopatogenia ticurilor. Modelele recente au adus n discu#ie posibilitatea interac#iunii ntre aminoaci,ii eHcitatorii precum glutamatul i sistemele dopaminergice. /tudiile de neuroc2imie" efectuate pe creierul pacien#ilor cu /T care au decedat "au adus informa#ii pri+ind aminoaci,ii eHcitatori i sistemele dopaminergiceI astfel" eHist@ % modificri ale receptorilor >K din nucleul caudat" ale proteinelor transportoare din sistemele dopominergice din ganglionii ba,ali i ni+el crescut al glutamatului n globus pallidus i striat. % au fost studia#i i sunt n curs de cercetare i al#i neurotransmi#tori precum@ serotonina"opioidele endogene ca >4norp2ina i norepinefrina. (dup K<C"KKF)@ Geuroimagerie % (pari#ia i mbunt#irea te2nicilor de neuroimagerie (/P.:T" P.T" !MG" :T) a adus foarte mari progrese n aflarea modificrilor structurale i func#ionale ale creierului. n ceea ce pri+e te /T" studiile structurale au identificat@ % reducerea de +olum a ganglionilor ba,ali i a corpului calos % pierderea simetriei acestor structuriI % anomalii n sistemul cortico%striato%talamo%corticalI % perturbri ale laterali,arii" ceea ce poate eHplica deficitul n reglarea in2ibi#iei motorii i al procesrii informa#iei la pacien#ii cu /TI /tudiile de neuroimagerie func#ional au identificat@

% regiuni 2ipo i 2ipermetabolice (ceea ce poate eHplica bogata comorbiditate din acest sindrom)I %studiile de imunologie au luat amploare n /T i T9:" de c-nd s%a lansat ipote,a mecanismelor autoimune. Ipote,a c n infec#ia streptococic apar anticorpi anti%proteine transportoare implicate n sistemele dopaminergice" a aprut de c-nd s%a obser+at apari#ia T9: dup infec#ia streptococic. /%a pus n e+iden# concentra#ia mare de limfocite >7P1<" ceea ce ar putea eHplica acest mecanism autoimun. Totu i" cercetrile sunt n curs. $."riterii de di#gnostic i cl#sific#re Manualul asocia#iei (mericane de Psi2iatie" >/M I*" men#ionea, urmtoarele forme@ Tulbu ! "! +$-u $l/ + !05$+/ $$" ale crei criterii de diagnostic sunt@ (. Pre,en#a ticurilor motorii iPsau +ocale simple sau multiple (mi cri sau +ocali,ari bru te" rapide" recurente" neritmice i stereotipe)I B. (ceste mi cri apar de mai multe ori pe ,i" aproape n fiecare ,i" cel pu#in patru sptm-ni" dar nu mai mult de 1K luni consecuti+I :. Tulburarea produce disconfort marcat sau o important afectare social sau ocupa#ionalI >. >ebutul se situea, nainte de 17 aniI Tulburarea nu se datorea, ac#iunii directe a unei substan#e toHice sau unei boli organice cerebrale (encefalit" boala $untington )I Gu au fost niciodata satisfacute criteriile pentru Tulbutarea Tourette sau tic motor sau +ocal cronic Tulbu ! "! +$-u $l/ - /0$-" %/+/ $$ )!u */-!l" este caracteri,at astfel n >/M I*@ (. Ticuri multiple motorii sau +ocale unice sau multiple " dar nu am-ndou" au fost pre,ente la un moment dat pe parcursul boliiI B. Ticurile apar de mai multe ori pe ,i" aproape n fiecare ,i sau intermitent pe o perioad de timp mai lung de 1 anI n acest timp nu eHist o perioad liber mai mare de trei luniI :. Tulburarea produce un se+er disconfort i o afectere serioas socio%profesionalI >. >ebutul se situea, naintea +-rstei de 17 aniI .. Tulburarea nu se datorea, unei substan#e toHice sau unei boli organice cerebraleI Gu sunt ndeplinite criteriile pentru tulburarea Tourette.

Tulbu ! "! T/u "++" Manualul >/M I* prefer termenul de tulburare" n timp ce autorii engle,i utili,ea, no#iunea de sindrom" dat fiind marea 2eterogenitate a bolii. >/M I* men#ionea, c@ (. Tulburarea Tourette se caracteri,ea, prin pre,en#a in cursul maladiei at-t a ticurilor motorii c-t i +ocale" desi nu in mod necesar concomitent % mai multe ticuri motorii i unul sau mai multe ticuri +ocale sunt pre,ente de%a lungul boliiI Ticurile apar de mai multe ori pe ,i" n fiecare ,i sau intermitent pe o perioad mai mare de timp de 1 an I n acest timp" nu eHist inter+al liber mai mare de trei luni consecuti+I Tulburarea produce un se+er disconfort i o afectere serioas socio%profesional >. >ebutul are loc nainte de 17 ani. .. Tulburarea nu se datorea, unei substan#e toHice sau unei boli organice cerebrale :riteriile I:> 18 % pentru Tulburarea ticurilor pot fi enumerate astfel@ %ticurile sunt mi cri sau +ocali,ri in+oluntare" rapide" recurente" neritmice i stereotipe. Tulbu ! "! +$-u $l/ + !05$+/ $$ se caracteri,ea, prin@ % ticuri motorii sau +ocale simple sau multiple care apar de mai multe ori pe ,i" n ma&oritatea ,ilelor" pentru o perioad de cel pu#in patru luniI % durata lor este de cel pu#in 1K luniI % ticurile nu apar n cadrul /T i nici nu se datorea, unei boli organice sau efectului secundar al unor medicamenteI % debutul se situea, naintea +-rstei de 17 ani. Tulbu ! "! +$-u $l/ - /0$-" %/+/ $$ )!u */-!l"

% ticuri motorii sau +ocale" dar nu ambele" pot aprea de mai multe ori pe ,i" n ma&oritatea ,ilelor"pentru o perioad de cel pu#in 1K luniI % nu eHist o perioad de remisie mai mare de K luniI % nu eHist istoric de /T" iar manifestarile nu se datorea, unor boli organice cerebrale sau unor medicamente % debutul nainte de 17 ani. Tulbu ! "! +$-u $l/ -/%b$0!+" */-!l" B$ %/+/ $$ 6S$0# /%ulE#" l! T/u "+++"E9 % sunt pre,ente ticuri multiple motorii i unul sau mai multe ticuri +ocale" dar nu neaprat simultan. 3rec+en#a ticurilor este de mai multe ori pe ,i" aproape in fiecare ,i" pe o perioad mai mare de un an" cu o perioad de remisie cel mult dou luniI % debutul nainte de 17 ani. (m putea spune c nu eHist diferen#e ma&ore ntre cele dou clasificri" amndou taHinomiile men#ione, acelea i categorii diagnostice" iar criteriul timp este acela i.

'. %escrire clinic&. %i#gnostic po(iti). :opiii cu ticuri difer ntre ei dup se+eritatea manifestrilor" aspectul clinic" frec+en#a lor i dup gradul de afectare al emo#ionalita#ii i al func#ionrii sociale i colare. >ebutul acestei tulburri se situea, n &urul +-rstei de < ani" rareori nainte de E ani sau dup 15 ani.:opilul poate +eni la consult adus de prin#ii ngri&ora#i" fie de se+eritatea i dramatismul mi crilor" fie pentru c este 2iperRinetic sau cu tulburari obsesi+e" iar n cursul eHaminrii sunt obser+ate ticurile. (namne,a rele+ debutul cu mi cri scurte i bru te" n principal la ni+elul fe#ei i al oc2ilor.:lipitul i str-mbatul nasului sau al gurii sunt cele mai frec+ente mi cri. .le pot fi eHacerbate de emo#ii i dispar n somn sau c-nd copilul este lini tit. Msuri simple de ndeprtare a factorilor stresan#i pot aduce remisiunea . 3ormele cronice sau /T pot debuta tot cu ticuri simple oro%faciale" dar treptat apar mi cri mai compleHe care imit gesturi (apucatul bra#elor" legnatul" rsucirea trunc2iului etc.) i apar unul sau mai multe ticuri +erbale (dresul glasului" tu it" suflat" fluierat etc.). Persisten#a i amplificarea lor" cu cre terea +ariabilita#ii ticului (ini#ial pre,inta un tic motror" alteori sunt mai multe i mai compleHe cu asocierea unui tic +ocal sau a mai multor ticuri +ocale) face ca prognosticul s fie mai re,er+at iar la consulta#ia urmtoare s fim ne+oi#i s spunem c" dat fiind durata de peste un an a simptomatologiei" diagnosticul este de sindrom Tourette. Ini#ial s%a considerat c acest diagnostic nu poate fi pus dec-t dac eHist coprolalie (utili,area de cu+inte sau eHpresii obscene) i cpopropraHie (gesturi obscene). n pre,ent" aceast men#iune nu este fcut nici de I:> 18 " nici de >/M I*. /emn de agra+are este apari#ia disconfortului se+er i al modificarilor n func#ionalitatea social i colar. 3ormularea diagnosticului necesit@ %anamne,a" cu aflarea istoricului de boal i a antecedentelor (($:" (P3" (PP)I % obser+area clinic i e+aluarea simptomatologiei copilului cu stabilirea tipului de tic i a gradului de se+eritare al acestuiaI % stabilirea factorilor stresan#i (familiali" colari) i impactul lor asupra confortului afecti+ al copiluluiI % caracteristicile de,+oltrii copiluluiI % competen#ele cogniti+e ale acestuia" cu obser+area e+entualelor tulburri de n+#areI % e+aluarea tulburrilor comorbide asociateI % e+aluarea disconfortului i a tulburrilor psi2ice secundare ticurilorI % dificultate de rela#ionareI % irascibilitateI % impulsi+itate Informa#iile paraclinice" care infirm eHisten#a unei intoHica#ii acute sau a unei boli organice de tip encefalitic sau coree acut" a&ut la formularea diagnosticului po,iti+. >atele de anamne,a" clinice i paraclinice" ne a&ut n a formula unul din diagnostice. % ticurile tran,itorii % repre,int forme u oare" n care eHist numai unul sau dou ticuri i care nu durea, mai mult de patru luniI

% ticurile cronice +ocale sau motorii % repre,int o form mai gra+ prin durata bolii" peste un an" i prin pre,en#a mai multor ticuri +ocale sau motorii care deran&ea, copilul" acesta nemaifiind foarte atent la lec#ii" ncepe s aib performan#e colare mai slabe sau pre,int de,interes i este de,amgit de tulburarea pe care o are. >e obicei" aceast form se asocia, comorbid cu T$>(" cu T9: sau cu Tulburri disrupti+e. :opiii cu ticuri cronice pot pre,enta 2iperacti+itate i inaten#ie" anHietatea cresc-ndu%le comportamentul de,adaptat" ticurile accentu-ndu%se concomitent cu nelini tea motorie. n formele asociate cu T9:" copilul mai mare poate a+ea mi cri inten#ionate" dar pe care le simte ca fiind ire,istibile i nu poate s se ab#in s nu le fac. /indromul Tourette % este considerat un diagnostic marcat de un grad mare de se+eritate" multitudinea ticurilor motorii i +ocale asociate" cu durat mare" peste 1 an" cu remisiuni scurte" de K%F luni. 3rec+ent sunt pre,ente si tulburri comorbide (EF)@ % cu Tulburarea obsesi+% ompulsi+ comorbiditatea poate a+ea o rat de K8 % F8O. :opiii pre,int agresi+itate" obsesii seHuale" compulsii seHuale" de atingere. :oprolalia se asocia, cu idei obsesi+e i g-nduri recurente cu caracter obscen. % cu Tulburarea 2iperRinetic cu deficit de aten#ie comorbiditatea este raportat n F8 % J8O din ca,urile cu /T" ceea ce confirm modificarea rspunsului in2ibitor datorat circuitului cortico%striato%talamo% cortical. Gelini tea motorie a 2iperRineticului face ca mi crile sindromului Tourette s fie eHplo,i+e" ample" c2iar con+ulsi+e. % cu Tulburrile de n+#are comorbiditatea este +ariabil" fie prin inaten#ie" fie prin demorali,area copilului" dat fiind caracteristicile bolii. /e pare c mai frec+ent apare Tulburarea de calcul matematic dec-t celelalte forme ale tulburrilor de n+#are.

*.E>#mene p#r#clinice Pentru a putea beneficia de un corect diagnostic po,iti+ i diferen#ial" datele de anamne, i eHamenul clinic +or fi completate de in+estiga#iile paraclinice. >e i nu eHist un pattern paraclinic specific pentru ticuri i sindromul Tourette" sunt necesare pentru a elimina n g-ndirea diagnosticului bolile neurologice n care apar i ticuri@ % screeningul 2ematologic (acantocitele apar n neuroacantocito,) % probele 2epatice sunt modificate n Boala ;ilson" la fel i cupremia i cupruria % titrul (/=9I probele de inflama#ie (lateH" proteina : reacti+" testul ;(==.!%!9/.) sunt modificate n coreea acut" la fel ca i eHudatul faringian %pentru e+iden#ierea streptococului beta%2emolitic. % eHamenul ..G este util pentru a diferen#ia ticurile de@ .pilepsia mioclonic" unde apar modificri specifice" de .ncefalit" de IntoHica#iile cu :9 sau cu ben,inI % eHamenul oftalmologic % poate surprinde modificri de tip atrofie optic" care apar n boala $(==.!*9!>.G%/P(TTI sau pre,en#a inelului L(]/.!%3=.I/:$.!" care apare n Boala ;I=/9G % eHamenul .LG % apare modificat n :oreea acutI % eHamenul genetic % cariotip % ne a&ut s aflm dac ticurile nu fac parte din sindroamele ())]" )]])I % eHamenul .MG % diferen#ia, ticurile de mi crile anormale din boala >uc2ene % eHamenul :T i !MG Q recomandate numai pentru a elimina e+entuala etiologie tumoral sau atrofie de nucleu caudat n boala $6GTIGGT9GI nu se fac de rutin" ci numai c-nd suspicionm bolile mai sus men#ionateI % eHamenul =:! Q numai c-nd se suspicionea, meningite" meningoencefalite" P.//" etc.

+.%i#gnostic difereni#l Pe ba,a datelor de anamne," a eHamenului clinic i a datelor paraclinice" se pot diferen#ia ticurile de alte mi cri in+oluntare sau partial +oluntare de etiologie@ metabolic" infec#ioas" toHic" traumatic" epileptic sau psi2ic (ritualuri "manierisme" stereotipii.)

:opiii cu ticuri sunt de obicei fr nt-r,iere mintal" somatic sunt armonio i i nu pre,int modificri ..G sau :T" iar e+olu#ia nu este progredient" ca n unele boli neurologice n care apar mi cri in+oluntare ce pot obliga la diagnostic diferen#ial. 1. 9 prim etap de diagnostic +i,ea, alte mi cri in+oluntare" i care pot apar#ine unor posibile tulburri neurologice astfel@ %mi cri de tip disRineticPdistonic %mi cri de tip coreoateto,icI %mi cri de tip mioclonic %mi cri de tip tremor in+oluntarI %mi cri stereotipeI (ceste mi cri au c-te+a particularit#i" care a&ut la diagnosticul diferen#ial. Gu sunt repetiti+e" nu pot fi controlate +oluntar" unele nu dispar n somn" sunt locali,ate sau cuprind mai multe grupe musculare. (par ntr%un anume conteHt clinic i paraclinic u or de diferen#iat n urma re,ultatelor de laborator" iar copiii pot pre,enta asociat i alte tulburri neurologice. K. ( doua etap de diagnostic +i,ea, alte tulburri psi2ice n care sunt pre,ente mi crile in+oluntare sau par#ial +oluntare i care pot preta la confu,ii de diagnostic . (stfel" ticurile se +or diferen#ia de stereotipii"manierisme" ritualuri" mi cri ce pot aprea n /c2o,ofrenie" tulburri obsesi+e "depresii ma&ore dar aspectul clinic al simptomelor asociate a&uta la diferen#iere . E ( treia etap de diagnostic +i,ea, c2iar ticurile" dar care apar n cadrul altei boli i unde mi crile sunt rare i repre,int o tulburare asociat n tulburarea de ba, ( copii 2iperRinetici care pot a+ea ticuri " sau cu tulburri de conduit) F 6ltima etap +i,ea, tulburrile din cadrul categoriei@ se +a face diagnostic diferential ntre@ ticurile tran,itorii reacti+e" ticurile simple" ticurile cronice i sindromul TouretteI criteriile clinice i e+oluti+e a&ut diagnosticul. 1=.Tr#t#ment (bordarea terapeutic a ticurilor i sindromului Tourette este compleH i difer n func#ie de forma clinic. n formele u oare" tran,itorii" simpla sftuire a familiei poate re,ol+a ticurile" n timp ce n /T se asocia, la consiliere i diferite formule terapeutice" a&ung-ndu%se n formele eHtreme p-n la administrarea anti%psi2oticelor de ultim genera#ie. Ini#ierea tratamentului necesit" la fel ca i n alte tulburri" c-t mai multe i bogate informa#ii" astfel@ % toate datele de istoric personal i familial" e+aluare clinic cu anali,a factorilor declan atori i a celor ce men#in mi crileI % e+aluarea psi2opatologiei asociate i care +a aduce astfel i o alt direc#ie de tratamentI % e+aluarea aspectelor socio%familiale" cu implicarea familiei n tratament. /copul tratamentului este e+ident@ % de reprimare i de scdere a frec+en#ei ticurilorI % de mbunt#ire a performan#elor colareI % eliminarea caracteristicilor obsesionale i compulsi+eI % n abordarea familiei" scopul +a fi ca aceasta s minimali,e,e aten#ia fa# de copilI s fac astfel ca impactul bolii asupra bolii lui s fie minim. /e +a indi+iduali,a i adapta la particularit#ile copilului@ % farmacoterapiaI % terapia comportamentalI % psi2oterapiaI % inter+en#ia educa#ionalI % terapia familieiI 3ormulele medicamentoase utili,ate n ticuri i sindromul Tourette sunt di+erse" ceea ce confirm eforturile de cutare a formulei total eficace. *om enumera n ordinea descresctoare a eficacit#ii lor i a +ec2imii lor n tratament medicamentele folosite 1. (ntagoni ti >K %$aloperidol Q 8"8K%8"85mgPRgcP,i" %Trifluopera,in %Pimo,ide (1%7mgP,i)

/unt de mult +reme considerate ca eficace" cu aten#ie la posibilele efecte secundare de tip eHtrapiramidal. K. (ntidepresi+e triciclice (sunt eficace n asociere" mai ales c-nd eHist i tulburri depresi+e asociate) % Imipramina % K5%58 mgP,i % >esimipramina % K5%58 mgP,i % Gortriptilina E. (ntagoni ti alfaadrenergici (se administrea, cu pruden#" dat fiind efectele secundare) % :lonidina Q 8"K%8"FmgP,i % Guanfacina % 1%FmgP,i F. Ben,odia,epine % sunt eficace n unele forme" dar se recomand aten#ie la efectele secundare de tip agita#ie psi2omotorie 5. (ntipsi2otice de nou genera#ie % sunt eficace dar nu s%au efectuat nc studii farmacologice la copil(1C) % !isperidona Q 8"81%8"8JmgPRgcP,i % 9lan,apina % 1%JmgP,i

11.E)ol,ie i prognostic .+olu#ia i prognosticul difer n func#ie de forma i de se+eritatea boliiI formele simple au de obicei o e+olu#ie autolimitat" dispr-nd la pubertate" n timp ce formele cronice motorii i +ocale au o e+olu#ie fluctuant" cu perioade de ameliorare i de agra+are" n func#ie de e+enimentele de +ia#. Tulburarea Tourette are ns o e+olu#ie i un prognostic se+er" cu at-t mai se+er cu c-t sunt mai frec+ente tulburrile comorbide I ace ti copii pot de,+olta n timp triri depresi+e se+ere.

4.?. TULBURRI DE ELIMINARE

E.5.1. .G6!.TI/ 1. Istoric .nure,is%ul a fost descris n mai multe scrieri de%a lungul timpului" cea mai +ec2e descriere dat-nd din 1558 .:. % descriere aflat pe 'papirusul lui .bers'. Istoria acestei tulburri sublinia, suprarea i nemul#umirea prin#ilor fa# de simptomul copilului i incapacitatea lor de a n#elege c aceste manifestri nu erau ac#iuni +oluntare. .ra modern a cercetrilor acestei boli ncepe o dat cu apari#ia i de,+oltarea nregistrrilor polisomnografice" care au e+iden#iat corela#iile fi,iopatologice ale episoadelor nocturne de mic#iune in+oluntar. /uccesele terapeutice ncep cu anii 1CJ8" odat cu introducerea n tratament a imipraminei. Tot din aceeasi perioad" au inceput sa fie utili,ate i te2nici psi2oterapeutice i metode comportamentale de abordare a .nure,isului. 2.%efiniie .nure,is % deri+ din cu+-ntul grecesc "0/u "$0 care nseamn a elimina urina. .nure,is%ul este definit n acela i mod n >/M%I* i I:> 18" ca fiind o eliminare in+oluntar de urin n absen#a unei cau,e organice" i care sur+ine la un copil mai mare de 5 ani. .nure,is%ul poate fi nocturn sau diurn" primar sau secundar. 3.Epidemiologie

Ma&oritatea autorilor arat ca .nure,is%ul are o pre+alen# de <O la bie#i.(KKF"175) :onsider-nd c n &urul +-rstei de E ani se stabile te controlul sfincterian pentru ma&oritatea copiilor" pre,entm c-te+a date din literatur. =a E ani" KJO din copii continu s pre,inte mic#iuni in+oluntare n timpul ,ileiIEFO dintre copii pre,int mic#iuni in+oluntare nocturne (175). =a 5 ani" aproHimati+ EO dintre copiii auti ti continu s aib mic#iuni in+oluntare n timpul ,ilei (175)I 18O au mic#iuni in+oluntare n cursul nop#iiI =a 7 ani" KO dintre copii mai au mic#iuni in+oluntare n timpul ,ilei i FO dintre copii mai au mic#iuni in+oluntare n timpul nop#ii (175). 6n studiu din Goua Teeland arat o pre+alen# de <"FO" iar un studiu din Peninsulele /candina+e una de C"7O. =a 1F ani" 1O dintre copii continu s aib mic#iuni in+oluntare n timpul ,ilei. >/M I* citea, urmtoarele date de pre+alen# a enure,isului@ % pentru 5 ani % <O la bie#iI % EO la feteI % pentru 18 ani. % EO la bie#iI % KO la feteI % pentru 17 ani % 1O dintre bie#i mai pre,int nc enure,is.

.Etiop#togeni# .ste dificil de a clasifica separat factorii etiologici pentru toate formele de .nure,is de i eHist autori care consider c pentru .nure,is%ul secundar factorii psi2otraumati,an#i au un rol mai important dec-t cei matura#ionali (171"17K) :onform opiniei mai multor autori (175" KJK) factorii etiologici ai .nure,is%ului pot fi grupa#i n@ 1. 3actori cau,ali % fi,iologici %matura#ionali % genetici % psi2ologici (psi2otraumati,an#i) 1.1. F!-+/ $$ -!u5!l$ .$5$/l/1$-$@ % nt-r,iere n maturi,area structurilor sistemului ner+os % responsabil de instalarea controlului sfincterian % nt-r,iere n maturi,area morfo%func#ional a +e,icii urinare (capacitate +e,ical redusa) 1.2. F!-+/ $$ -!u5!l$ ()$F/l/1$-$ % maniera educa#ional rigid" cu pedepsirea copilului i obligarea lui de a a+ea control sfincterianI % teama i anHietatea copilului la introducerea for#at ntr%o colecti+itateI % sc2imbarea domiciliului" teama de noile condi#ii de locuitI % insuccese sau frustrri (la coal" acas)I % gelo,ie n fratrieI % eHisten#a unor conflicte n familie 1.4. F!-+/ $$ -!u5!l$ 1"0"+$-$ a. componenta genetic este de necontestat n .nure,is. .Histen#a unui istoric familial de .nure,is la <8O din familiile cu un copil enuretic do+ede te agregarea familial n aceast tulburare. 6n studiu din Peninsula /candina+ic arat c riscul de .nure,is este de 5"K ori mai mare la copiii din mame enuretice i de <"1 ori mai mare dac tatl a fost enuretic. Pentru .nure,isul primar nocturn eHist de&a studii care confirm transmiterea autosomal dominant n FEO din ca,uri i autosomal%recesi+ n CO din ca,uri. (KKF). /tudiile de linRage n .nure,isul primar nocturn au artat afectarea cromo,omilor 7" 1K" 1E (171"17K). b. situa#ii sociale de,a+anta&oase" cu un grad mare de stres psi2osocial" cu un ni+el social net sc,ut (KKF) c. eHisten#a tulburrilor comorbide n .nure,is este rel+at de mul#i autori@ 1C"5 O din copiii enuretici au tulburri comorbide (KKF). /unt citate ca fiind asociate comorbid@ % tulburri 2iperRinetice cu deficit de aten#ie (KKF) % tulburri emo#ionale i de conduit apar dupa 18 ani % (KJK"KKF)I

% tulburri anHioase apar dup +-rsta de 15 ani la enureticii re,istenti la tratament .3.!G6/9G" 1CCF" afirm c ?udatul patului ? n cursul nop#ii i dup +-rsta de 18 ani se asocia, cu un risc crescut pentru apari#ia tulburrilor 2iperRinetice" a tulburrilor emo#ionale i de conduit i a tulburrilor anHioase. K. 3actori fa+ori,an#i% somnul profund %condi#ii somatice %ingestie eHagerat de apa %/omnul profund" cu un mecanism mai lent de 'arousal' i care mpiedic con tienti,area semnalului +e,ical. Patternul de somn a fost studiat de mul#i autori i se consider c este transmis genetic. :opiii enuretici sunt n ma&oritate considera#i ca a+-nd un somn foarte ad-nc (KJK"17K)I %Ingestia eHagerat de ap" mai ales spre sear. Mecanismul se pare c se asocia, cu o poliurie nocturn" care fa+ori,ea, .nure,is%ul. .Hist studii care atest modificarea ritmului circadian al (GP(peptidul natriuretic atrial). E. :ondi#ii somatice asociate care pot fa+ori,a apari#ia .nure,is%ului (fr a fi cau,e neurologice sau anomalii morfofunc#ionale ale sistemului congenital). G9GT(!> i B.G>.G" 1CCC" enumer ca fiind semnificati+e urmtoarele situa#ii@ % +olum +e,ical re,idual crescutI % refluH +e,ico%ureteralI % e+acuarea par#ial a uriniiI % presiune crescut intra+e,icalI % profilaHia cu antibioticeI % constipa#iaI % inadec+are a controlului +oluntar asupra sfincterului +e,ical. % +e,ic iritabil (eHisten#a unei '+e,ici iritabile'" incapabil de a nmaga,ina o cantitate mai mare de urin i care are un mecanism rapid de declan are a e+acurii). (ceea i autori consider c electromiograma +e,ical la acesti copiii arat un mu c2i +e,ical mai relaHat dec-t la lotul de control i" de asemenea" urofluometria are curbe e+ident modificate la enuretic. :ercetri actuale ale .nure,isului se refera la urmatoarele domenii (KKF)@ %:ercetri n domeniul fi,iologiei somnului la copiii enuretici n ultimii E8 de ani" s%au efectuat numeroase studii ncerc-nd s e+iden#ie,e legtura ntre procesele somnului i e+enimentul enuretic. Ini#ial s%a considerat c enure,isul este ec2i+alentul +isului i se petrece n perioada somnului profund. 6lterior s%a obser+at c enure,isul apare n somnul delta i c urmea, semnalelor de tre,ire" deci .nure,is%ul a fost +,ut ca o tulburare a tre,irii. 9 alt fa, a cercetrilor a pre,entat teoria c .nure,is%ul apare n toate etapele somnului. n pre,ent se fac studii de cistometrie" concomitent cu studiul somnului. %:ercetri ale +aria#iei circadiene a +asopresinei@ /%a conclu,ionat c" n ca,ul copiilor enuretici" eHist un ni+el sc,ut al peptidului natriuretic" ceea ce face ca ace tia s nu aib capacitatea de a concentra urina produs n timpul nop#ii i deci nu pot reduce +olumul urinei" manifest-nd secundar enure,is. .ficacitatea >esmopresin acetatului la unii copii a confirmat par#ial aceast ipote,. ntr%un studiu pe 55 de copii" 1F a+eau ni+el sc,ut de (GP (peptidul natriuretic) n compara#ie cu lotul de control i C din 1F copii au a+ut un eHcelent rspuns la >esmopresin acetat. %:ercetri psi2ologice@ n literatura de specialitate eHist multe rapoarte referitoare la modificrile comportamentului i .nure,is. .Hist e+ident o corela#ie ntre .nure,is i stresul psi2osocial % factori psi2otreaumati,an#i % totu i nu eHist nici un marRer pentru a putea diferen#ia copiii cu .nure,is psi2ogen i comportament modificat" fa# de cei cu .nure,is dar fr modificri comportamentale. .fortul de a eHplora posibilele rela#ii ntre factorii fi,iologici i psi2ologici a postulat c@ acesti copiii cu .nure,is dar fr modificri de comportament au +e,ici urinare disfunc#ionale sau anormale" n timp ce aceia cu tulburri de comportament psi2ogene au +e,ici urinare normale. !."riterii de di#gnostic i c#r#cteristici clinice n >/M I*" .nure,is%ul este introdus n capitolul tulburri de eliminare" cu men#iunea c nu se datorea, unei boli organice i pre,int urmtoarele criterii de diagnostic@

(. !epetate emisii de urin n pat n timpul somnului sau n 2aine n timpul ,ilei (fie c sunt in+oluntare sau +oluntare)I B. :omportamentul de+ine semnificati+ clinic cu o frec+en# de K oriPsptm-n" pentru cel pu#in E luni consecuti+" put-nd fi declan at i de factori stresan#i (sociali" colari" ocupa#ionali) :. :opilul trebuie s aib mai mult de 5 ani +-rst cronologic sau +-rst mintal n &ur de 5 ani. >. :omportamentul nu se datorea, unor boli organice (diabet" spina bifida" epilepsie) sau substante :lasificare >/M I*@ % .nure,is nocturnI % .nure,is diurnI % .nure,is nocturn i diurn. :lasificarea 9M/" I:> 18 introduce .nure,is%ul n capitolul (lte tulburri de comportament i emo#ionale" apr-nd de obicei n perioada copilriei i adolescen#ei (3C7). :riteriile I:> 18 sunt@ % +-rsta cronologic i mintal a copilului s fie de cel pu#in 5 aniI % de cel pu#in dou ori pe lun" la copilul mai mic de < ani i de cel pu#in o dat pe lun la copilul mai mare de < ani apare e+enimentul enuretic in+oluntar sau inten#ionat % enure,isul nu este o consecin# a epilepsiei sau a incontinen#ei de etiologie neurologic sau a altor anomalii ale tractului urinar %nu sunt ntrunite criteriile pentru alte tulburri psi2ice %durata bolii este de cel pu#in E luni ntre cele dou clasificri" numitorul comun este neorganicitatea n .nure,is" dar dac actul mic#ional este +oluntar iPsau in+oluntar acest aspect pare incertI totu i" clasificarea I:> 18 +orbe te i despre factori psi2ogeni" deci despre .nure,is%ul posibil +oluntar. :lasificarea .nure,is%ului nu suport diferen#e semnificati+e a a cum se pot obser+a n ca,ul altor afec#iuni. :omportamentul enuretic este bine definit@ copilul 'ud patul' sau nu. (cest criteriu face posibil integrarea datelor de cercetare din diferite #ri i culturi" cu mai mare incredere dec-t este posibil la alte boli. *-rsta difer totu i n cele K clasificri@ I:> 18 consider patologic .nure,is%ul dup F ani iar >/M I* dup 5 ani. Punerea diagnosticului de .nure,is pare a fi simpl" totu i" frec+ent apar confu,ii cu incontinen#a urinara sau cu pierderea controlului sfincterian datorata unor boli organice n principal ale aparatului urogenital " unor le,iuni neurologice sau epilepsiei. >iagnosticul de .nure,is nu se pune unui copil mai mic de 5 ani" consider-ndu%se c abia dup aceast +-rst se ob#ine controlul sfincterian i maturi,area func#ional total la ma&oritatea copiilor. >in punct de +edere al neurode,+oltarii" se cunoaste de&a cum se obtine controlul sfincterian. n primele luni de +ia#" copilul are un numr foarte mare de mic#iuni ,ilnice (15%17P,i). Treptat" frec+en#a emisiilor de urin scade pe msur ce se de,+olt i capacitatea +e,ical. =a un an" copilul poate a+ea n &ur de F%5 mic#iuni n KF de ore. Gumrul mic#iunilor nocturne scade foarte mult" astfel nc-t n &ur de K ani mare parte din copii rm-n cura#i n timpul somnului" foarte rar a+-nd c-te un episod" iar n timpul ,ilei reu esc s cear oli#a la +reme. n general se consider c de la E ani copilul reu e te s fie curat tot timpul ,ilei" rareori a+-nd o mic#iune in+oluntar spre diminea#" care%l tre,e te din somnI mictiunea nu este total" iar la unii copii creea, o stare neplcut"de ru ine fa# de ceilal#i membrii ai familiei. .nuretic este deci considerat copilul care continu s ude patul noaptea de cel pu#in E ori pe sptm-n i care are de&a 5 ani. :opilul care ntre K i E ani a dob-ndit control sfincterian i apoi nu a mai urinat n pat ani de ,ile dar la un moment dat ncepe din nou" se consider .nure,is secundar i de obicei este declan at de factori stresan#i ambientali. :onform multor autori" .nure,is%ul se caracteri,ea, prin eHisten#a unui compleH de factori afla#i n interac#iune@ factori somatici i factori psi2ici. >e aceea" *9G G9GT(!>" 1CC<" afirma c mpr#irea .nure,is nocturn" .nure,is diurn i .nure,is nocturn i diurn nu este suficient i a propus clasificarea n@ .nure,is primar cand coplul nu a a+ut nici o data control sfincterian %.nure,is primar % monosimptomaticI % simptomatic % cu mic#iuni diurne .nure,is secundar % apr-nd dup o perioad de control sfincterianI (utorul consider c .nure,is%ul diurn este un grup 2eterogen i care ar trebui pri+it ca o incontinen# func#ional" care necesit o alt abordare diagnostic i terapeutic. (pari#ia lui se pare c este datorat eHisten#ei unor cau,e somatice precum infec#ia urinar" refluH +e,ico%ureteral" constipa#ie i

encopre,is. !ata problemelor psi2ice la ace ti copii este mai crescut dec-t la cei cu .nure,is nocturn. *(G G9GT(!>" 1CC<" eHclude eHisten#a factorilor psi2ici n .nure,is%ul primar nocturn. 9 alta clasificare (175"KJK"KKF) % .nure,is monosimptomatic % .nure,is primar nocturnI % .nure,is primar nocturn i diurnI % .nure,is simptomatic % .nure,is primar diurnI % .nure,is secundarI

$.In)estig#ii Pentru a a+ea un corect diagnostic diferential sunt necesare @ % .Haminarea complet pediatric" neurologic i psi2iatric. % .Hamenul de urin cu urocultur este obligatoriu pentru a elimina n diagnostic etiologia infec#ioas. % Proceduri radiologice cu substan#e de contrast" pentru a determina e+entualele cau,e anatomice (malforma#ii reno%uretro%+e,icale) i func#ionale (refluH +e,ico%ureteral) % cistografie mic#ional % urografie. % Metode de msurare a presiunii intra+e,icaleI % .MG mu c2iului +e,ical % ultrasonografieI % urofluometrieI % ..G pentru aflarea unor e+entuale modificri caracteristice epilepsieiI % radiografie coloana lombar" e+entual !MI spinal. .Hamen psi2ologic" psi2ometric

'.%i#gnostic difereni#l Prima etap de diagnostic diferen#ial +i,ea, toate bolile organice reno%ureterale " neurologice sau endocrine care se pot nso#i de pierderi de urin nocturne sau diurne" la un copil mai mare de 5 aniI fc-ndu %se astfel diagnostic diferen#ial ntre@ incontinen#a urinar i e+enimentele sporadice de enure,is :opiii cu @ %malforma#ii reno%uretero%+e,icaleI % le,iuni obstructi+eI % infec#ii urinareI pot pre,enta incontinen# urinar " mic#iuni urgente i frec+ente " 2ematurie "urini tulburi" dureri la mic#iune. (ceste condi#ii medicale se diferen#ia, prin anamne,a care rele+ permanen#a pierderii de urin i prin eHamenul clinic i paraclinicI pot beneficia de tratament medical sau c2irurgical. %6n alt diagnostic diferen#ial ce trebuie fcut este cu >iabetul insipid" mic#iunile in+oluntare nocturne dator-ndu%se ingestiei foarte mare de lic2ide i care sunt urmate de poliurie. %>iabetul ,a2arat se poate nso#i uneori de emisii nocturne de urin. n ambele situa#ii eHamenele de laborator e+iden#ia, tulburrile i facilitea, diagnosticul. %/pina bifida este o malforma#ie congenital" caracteri,at prin lipsa de nc2idere total a canalului medular" urmat sau nu de 2ernierea sacului medular i compresia pleHurilor ner+oase lombosacrate i secundar afectarea arcului refleH al mic#iunii. !adiografiile lombosacrate e+iden#ia, sc2i,isul +ertebral care poate fi complet sau nu . %.pilepsia % cu manifestri paroHistice nocturne este un diagnostic diferen#ial important. 6nele manifestri comi#iale pot trece neobser+ate de familie" dac nu s%ar nso#i de emisie in+oluntar de urin" moti+ pentru care se adresea, medicului. .fectuarea ..G%ului i e+iden#ierea paroHismelor specifice epilepsiei confirm diagnosticul" oblig-nd la completarea anamne,ei i aflarea manifestrilor specifice. ( doua etap de diagnostic +i,ea, toate tulburrile psi2ice care se pot nso#i de enure,is" dar manifestarea este i,olat sau comorbid" astfel@

nt-r,ierea Mintal Tulburrile de n+#are Tulburrile de adaptare Tulburarea de sress post traumatic /indromul 2iperRinetic. n toate aceste situatii simptomul poate fi i,olat ca forma de protest sau poate fi considerat a doua tulburare asociata celei de ba,a I diferentierea este facuta de permanenta si se+eritatea simptomatologiei . ( treia etap de diagnostic diferen#ial se face ntre cele dou forme de .nure,is@ forma primar" mnosimptomatic" n care copiul nu a dob-ndit niciodat controlul sfincterian i forma secundar" simptomatic" n care copilul" dup o perioad de c-#i+a ani de conrol sfincterian n condi#ii de stress " de sc2imbare ma&or pentru el" reapare mic#iunea nocturn sau diurn (comportament regresi+ de etiologie psi2ogen) (namne,a este e+ocatoare n aceste ca,uri" printii obser+-nd ei n i i aceasta sc2imbare n comportamentul emo#ional al copilului ?care pare c sufer de c-nd a fost luat de la bunici"si a inceput sa faca pe el ? spre eHemplu *. Tr#t#ment Ma&oritatea autorilor sunt de acord c trebuie nceput cu te2nici de tip comportamental i" n al doilea r-nd" se +or utili,a i te2nici farmacologice.(KKF) a) Inter+en#ia psi2oterapic % 9 inter+en#ie corect necesit o anamne, eficace" care e+iden#ia, frec+en#a episoadelor enuretice" factorii precipitan#i" circumstan#ele agra+ante c-t i pre,en#a sau nu a tulburrilor emo#ionale i de conduit asociateI % se +a e+alua moti+a#ia i comportamentul prin#ilor. Pentru mul#i copii i prin#i" udatul patului este un act banal i neimportant" se a teapt cu rbdare momentul de controlI dar" pentru al#ii" fiecare e+eniment este sanc#ionat sau amplificat" domin-nd eHisten#a familiei care% i modific atitudinea urmrind cu aten#ie copilul. % un numr de prin#i se adresea, medicului" nemul#umi#i de lipsa de control sfincterian" c-nd copilul are numai E sau F ani. (titudinea +a fi de conciliere" cu eHplicarea istoriei naturale a acestui mecanism" dac este +orba despre un .nure,is primar monosimptomatic i nu de o infec#ie urinar sau alte afec#iuniI inter+en#ie acti+ prin te2nici de sftuire a familiei i direc#ionare a comportamentului se +a face dac este +orba despre un .nure,is secundar simptomatic. /pre eHemplu" c-nd copilul care a a+ut control sfincterian de+ine enuretic" pentru c a fost luat de la bunicii care l%au crescut i adus n alt localitate l-ng prin#iI acest gest de protest la E sau F ani se poate amenda discret" prin msuri comportamentale i sftuire a tinerilor prin#i inter+en#ioni ti. % +or fi luate n considerare@ % atitudinile educa#ionale pe care prin#ii le%au adoptat de&a@ restric#ie de lic2ide" obliga#ia de a mic#iona nainte de culcareI %recompensele % copilul +a fi a&utat s% i fac un calendar pe care +or fi notate 'succesele' i 'insuccesele'. (cest calendar a&ut copilul s% i e+alue,e gradul de moti+are i de asemenea s% i +ad progresele. 3amilia i medicul se +or arta entu,iasma#i pentru fiecare succes. % educa#ia sfincterian % este benefic c-nd eHist o '+e,ic iritabil' sau o capacitate mic de nmaga,inare. :opilul +a fi n+#at % i e+acue,e +e,ica la inter+ale regulate@ % n prima ,i din &umtate n &umtate de orI % a doua ,i din or n orI % a treia ,i la o or i &umtateI % a patra ,i la dou ore i a a" treptat" a&ung-nd la inter+ale libere de E %F ore. Pentru copiii mai mari de J ani" care au condi#ii sociale deosebite i la care celelalte metode s%au do+edit ineficace" se folose te 'alarma'. .Hist sisteme +ariate" care au fost mbunt#ite n timp@ 'bod4 5arm alarms'" 'mini alarm s4stem'. :opilul este tre,it de o sonerie care anun# c s%a udat contactul electric a e,at pe cear af (175). /e pare c acest sistem este eficient mai ales la fete (KKF). 3olosirea repetat a acestei metode duce la n+#areI treptat" copilul a&unge s se tre,easc nainte de a goli total +e,ica.

b)Inter+en#ie farmacologic 1. A0+$#"( ")$*" + $-$-l$-" Imipramine % este primul medicament utili,at ca metod farmacologic nc din anul 1CJ8. (cest antidepresi+ triciclic s%a do+edit eficace. >esimipramina Q este un alt (>T eficace n .nure,is (>T pot fi eficace i la do,e mici % se administrea, seara" cresc-nd do,a treptat p-n la E%5 mgPRgP,i. Monitori,area .LG%ului este recomandat la do,e peste E"5 mgP,i. .Hist riscul suprado,rii cu (>T la copilul enuretic. Medicamentul +a fi administrat numai de ctre prin#i. IntoHica#ia accidental cu (>T poate fi mortal. >urata tratamentului trebuie pri+it ca necesar p-n apare remisia@ E%J luni (KKF). .Hist trei subtipuri clinice ale rspunsului dat de tratamentul cu (>T@ %copiii care nu au nici un rspuns terapeutic %copiii care rspund i continu s aib control sfincterian mult timpI %responden#ii pasageri" care rspund pentru c-te+a sptm-ni apoi rencep enure,isul. n acest ca, este indicat cre terea do,ei pentru nc o lun. 2. D")%/( ")$0 !-"+!+ :el mai recent tratament farmacologic este >esmopresin acetat >>(*P K8%F8 mg intrana,al. .Hist studii de psi2ofarmacologie n literatura ultimilor ani care raportea, eficacitatea >>(*P % de la 18 la C1 O din ca,uri. 3actorii de predic#ie a rspunsului fa+orabil sunt@ % +-rsta mai mare de C aniI % frec+en#a mic a e+enimentelor enuretice anterior tratamentului. .fectele ad+erse raportate au fost@ dureri abdominale de intensitate medie" epistaHis" cefalee" nas nfundat" cri,e 2iponatremice la u,ul ndelungat. !e,ultatele raportate sunt +ariate. 6nii autori au ob#inut(KKF) % o re+enire total la 5EO din ca,uriI % o re+enire par#ial la 1CO din ca,uriI % un rspuns minim la K7O din copiiI Tratamentul cu >>(*P repre,int o metod la care se poate face apel n situa#iile n care e+enimentele sunt foarte frec+ente i nu au rspuns la nici unul din tratamentele anterioare. (m enumerat cele dou mari categorii de tratament n ordine calitati+ cresctoare" art-nd astfel c op#iunea clinicianului se face treptat" ncep-nd cu mi&loace nefarmacologice" bl-nde" fr efecte secundare i a&ung-nd n cele din urm la medica#ie de ultim genera#ie sau la inter+en#ii c2irurgicale. 4. T !+!%"0+" !)/-$!+"@ pentru infec#ie urinar i tulburrile comorbideIantibiotige "de,infectante urinare " anticolinergice

+.E)ol,ie. 7rognostic Istoria natural a .nure,is%ului este cunoscut ca fiind autolimitat. =a un moment dat" tulburarea se remite spontan. Pre+alen#a .nure,is%ului este relati+ ridicat ntre 5 i < ani apoi scade substan#ial. =a +-rsta de 1F ani doar 1O dintre bie#i mai ud patul o dat pe sptm-n (KKF).

E.5.K. .G:9P!.TI/ 1.Introd,cere >in capitolul tulburri de eliminare" alturi de .nure,is" este descris i .ncopre,is%ul. >e altfel" conceptul de Psi2opatologia >e,+oltrii ne oblig a pre,enta Tulburrile de (limenta#ie" Tulburrile de eliminare" Tulburrile de somn i Tulburrile emo#ionale din aceast perspecti+ (175).

.+aluarea" n#elegerea mecanismelor i tratamentul n encopre,is sunt mai dificile dec-t n .nure,is. .ste necesar n#elegerea procesului de apari#ie i a mecanismelor de control sfincterian c-t i a etapelor n+#rii acestui proces de eliminare.

2.Istoric Istoria .ncopre,is%ului nu este a a de bogat ca cea a .nure,is%ului" poate pentru c afectea, mai pu#ini copii i e+enimentele sunt mult mai pu#in frec+ente. Prima descriere a fost fcut de ctre 39;=.!" n 177K. ;I//.GB.!G" 1CKJ" introduce termenul de .ncopre,is" definindu%l ca pe o 'defeca#ie in+oluntar" care sur+ine la un copil mai mare de doi ani i care nu pre,int nici un semn de afectare organic.' n 1CEF" G=(GTM(G sublinia caracterul mai mult sau mai pu#in in+oluntar al acestei manifestri. M(!3(G descrie n 1CEF Xdefeca#ia in+oluntar a colarului micM. 9 rat nalt de .ncopre,is i .nure,is a fost gsit n perioada celui de%al doilea !,boi Mondial la copiii care erau separa#i de prin#ii lor" do+edind astfel rolul factorilor de mediu n etiopatogenia acestei tulburri. >e%a lungul anilor" aceast entitate clinic specific psi2opatologiei infantile" s%a confruntat cu diferite criterii de clasificare" datorit@ %polimorfismului etiologic i patogenicI %particularit#ilor de,+oltriiI %comorbidit#ii. Terminologia utili,at@ %iner#ia colonului %encopre,is %megacolon psi2ogen %incontinen# prin prea plin. 3. %eprindere# control,l,i sfincteri#n n primele luni de +ia#" distensia rectului datorat materiilor fecale stimulea, periodic eliminarea automat prin relaHarea sfincterului anal intern i eHtern" sugarul a+-nd E%F eliminri pe ,i. >up un an" prin procesul de mielini,are" se instalea, treptat controlul +oluntar al mu c2iului ridictor anal i sfincterului anal eHtern. Pentru a pre+eni eliminarea de materii fecale" copilul n+a# s controle,e contrac#ia acestui mu c2i dup ce are eHperien#a 'sen,a#iei de rect plin'. (cest proces de deprindere a controlului sfincterian este de fapt un proces de n+#are" care se desf oar discret alturi de de,+oltarea i altor abilit#i. Miraculoasa rela#ie mam%copil influen#ea, i capacitatea de anticipare 'a momentului' cu ncura&ri i laude" duc-nd rapid la instalarea stereotipului. =a un an i &umtate" copilul a&unge s aibe o iner+a#ie eficient a ,onei rectale i astfel poate eHprima prin cu+inte sau gesturi ne+oia de defeca#ie. Mama a&unge treptat s n#eleag si s anticipe,e dorin#a copilului" a&ut-ndu%l s fie curat" acest Xsucces comunM fiind n acela i timp XcadouM i rsplat.

. Epidemiologie >atele de epidemiologie sunt restr-nse. >ou studii epidemiologice au adus re,ultate importante. /tudiul reali,at n insula ;ig2t a raportat o pre+alen# de 1"EO la bie#i i de 8"EO la fete cu +-rste ntre 18 i 1K ani i care pre,int encopre,is in+oluntar cel pu#in o dat pe lun. >/M I* citea, o pre+alen# de 1O la copiii sub 5 ani cu o afectare mai mare a bie#ilor dec-t a fetelor. 6n studiu larg efectuat pe 77J5 de copii (KKF) a gsit o rat a pre+alen#ei de 1"5O pentru bie#ii de <%7 ani. !aportul bie#i la fete este de E@1.

Bellman" 1CJJ" citat de Gra2am" 1CCC" arat c encopre,is%ul este pre,ent la 8"7O dintre copiii de 18%11 ani. !.Etiop#togenie /tudiile din literatura de specialitate pri+ind mecanismele etiopatologice n .ncopre,is pot fi grupate n dou categorii@ % /tudii de fi,iopatologie % /tudii de psi2odinamic I. /tudii de fi,iopatologie MILL.=/.G" 1CC5 citea, re,ultatele unor astfel de cercetri" raport-nd c@ %un numr mare de bie#i cu encopre,is au anomalii ale dimensiunii sfincterului analI %55O din copiii cu encopre,is nu pot eHpul,a rapid bolul fecal. >up tratament" doar 1FO din ei au a+ut re,ultate fa+orabile.' >.GGIGG( i col." 1CCF" consider c encopre,is%ul este cel mai adesea re,ultatul constipa#iei cronice. n studiul lor au anali,at@ simptomele clinice" timpul de tran,it colonic" timpul de tran,it orocecal" au efectuat un profil manometric anorectal i au fcut corela#ii cu un scor de comportament. >in lotul studiat" 111 copii a+eau numai constipa#ie cronic i doar 58 de copii a+eau encopre,is iPsau murdrirea neadec+at dar fr constipa#ie. :9) i col."1CCF i /.T$ i col." 1CCF" consider c" at-t constipa#ia cronic" c-t i encopre,is%ul" se datorea, unei constric#ii paradoHale a sfincterulu anal eHtern i mu c2iului ridictor anal. (ceast contrac#ie inadec+at determin apari#ia durerii la defeca#ie i mi cri anormale ale rectului (ceea ce sperie copilul" care refu, astfel s elimine bolul fecal). In studiul lui :oH i col." +ariabilele psi2ologice nu au fost predicti+e pentru re,ultat" comparati+ cu +ariabilele fi,iologice care au fost semnificati+e. II. /tudii de psi2odinamic G!($(M" 1CCC" consider c n etiologia encopre,is%ului sunt implica#i at-t factorii constitu#ionali" de motilitate" c-t i factorii psi2ologici % respecti+ calitatea rela#iei copilPprinte i printePcopil cu encopre,is. (utorul grupea, factorii psi2ologici astfel@ 7 F!-+/ $$ (! "0+!l$ /e consider c prin#ii acestor copii sunt agresi+i i puniti+i (tatl distant i rece" iar mama ne+rotic). (ceasta este aser#iunea din punct de +edere psi2analitic. Totu i" se pare c eHist n familia copilului encopretic o atmosfer educa#ional rigid" cu un standard de cur#enie ridicat" iar a teptrile fa# de 'copilul care murdre te' sunt foarte mari. n+#area controlului sfincterian nu se desf oar n atmosfera cald i recepti+ a familiei normale" ci ntr%o manier coerciti+" anHiogen" care determin apari#ia sentimentului de e ec i refu, al copilului. 7 F!-+/ $ -" ;$0 #" -/($l (06!I(G6.!!(" 1C<1 +orbe te despre Mpersonalitatea copilului cu .ncopre,isM@ %dependen# de mam" pasi+itateI %utili,ea, agresi+itatea ntr%o manier imatur" infantilI %slab afirmare de sineI %toleran# sc,ut la frustrareI %tendin# la reac#ii anHioaseI %agresi+itate in2ibatI %slab contact i implicare mutual n acti+it#ile familiale sau colare. :opilul encopretic poate a+ea o nt-r,iere general n de,+oltare" cu inabilit#i motorii i dificult#i n dob-ndirea controlului sfincterian. Imaturitatea general se asocia, i cu lipsa de maturi,are a dinamicii sfincteriene. =a copilul normal pot eHista fantasme ira#ionale legate de procesul de defeca#ieI acestea constau n teama fa# de oli# i fa# de +asul de toalet. .ncopre,is%ul este o manifestare comun" asociat cu tulburri de conduit i tulburri emo#ionale. :opilul encopretic poate de+eni obra,nic" neasculttor" poate sfida autoritateaI ace tia sunt mai predispu i la manifestri 2eteroagresi+e" eHprimate prin murdrirea cu materii fecale a u ilor" ferestrelor. Mai rar pot eHista asociate triri depresi+e" cu anHietate i in2ibi#ie. 7 F!-+/ $ .!%$l$!l$ !ela#iile familiale pot fi uneori foarte bune" cu toleran# fa# de copilul bolna+ sau pot fi rela#ii tensionate % di,armonice. n acest ca," comunicarea i suportul afecti+ sunt deficitare. 3rec+ent" copilul este pri+it ca un #ap isp itor" i eHist n aceste familii o btlie permanent pentru ob#inerea cur#eniei.

7 E*"0$%"0+" #" *$!;, 6neori" la un fost encopretic" un e+eniment de +ia# stresant poate duce la reapari#ia episoadelor. (stfel" o emo#ie puternic" teama" o boal acut sau o eHperien# neplcut la coal" poate declan a encopre,isul.

$. %efiniie. "riterii di#gnostice. "#r#cteristici clinice .ncopre,is%ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consisten# normal sau aproape normal" la o +-rst la care controlul ar fi trebuit s fie dob-ndit" eliminarea a+-nd loc n locuri neadec+ate (inclusi+ n c2ilo#ei). Poate alterna cu perioade n care doar murdre te pu#in c2ilo#eii cu materii fecale" lic2ide sau solide. P-n la E ani" aproape 1JO dintre copii pot a+ea nc de K sau E ori pe sptm-n e+enimente neplcute (nu au reu it s anun#e n timp util ne+oia de defeca#ie). >up F ani" doar EO dintre copii mai au astfel de neplceri. >up < ani" doar 1"5O nu au dob-ndit controlul. :riteriile >/M I* men#ionea, F caracteristici ale .ncopre,isului" astfel@ (. .liminri de materii fecale repetate" +oluntare sau in+oluntare" n locuri neprotri+ite (pe podea" n pantaloni" n diferite col#uri ale camerei) B. (cest e+eniment se repet cel pu#in o dat pe lun pe timp de cel putin trei luni consecuti+I :. *-rsta cronologic la care se poate considera .ncopre,is este de F ani (sau ec2i+alentul ni+elului de de,+oltare intelectual)I >. (cest comportament nedorit nu este pro+ocat de folosirea laHati+elor sau unei condi#ii organice (malforma#ii rectale" prolaps rectal" anomalii sfincteriene) sau unei cond#ii medicale (boal diareic acut" boala $irsc2prung). n I:> 18 " la capitolul 3C7 % (lte tulburri de comportament i tulburri emo#ionale care apar de obicei n perioada copilriei i adolescen#ei este inclus .ncopre,is%ul neorganic" caracteri,at astfel@ % este o tulburare caracteri,at prin emisii de materii fecale" repetate" in+oluntare sau inten#ionate n locuri neadec+ate(n 2aine" pe podea)I secundar retentiei functionale apare constipatiaI % +-rsta cronologic i mintal a copilului este de cel pu#in F aniI %eHist cel pu#in un e+eniment encompretic pe lunI % durata tulburrii este de cel pu#in J luni % nu eHist nici o cau, organic" care s eHplice satisfctor e+enimentul encopretic .ncopre,is%ul poate fi o tulburare i,olat" monosimtomatic sau poate fi un simptom n cadrul altei tulburri % o tulburare emo#ional (3CE) sau o tulburare de conduit (3C1). :aracteristicile clinice ale copilului cu .ncopre,is ar putea fi enumerate astfel@ % debutul acestui comportament neadec+at poate s se manifeste continuu de la na tere sau poate aprea dup o perioad de control sfincterian I % nu se datorea, unei tulburri organice digesti+e" metabolice sau unor malforma#iiI % se asocia, de cele mai multe ori o u oar constipa#ieI % murdrirea c2ilo#eilor este frec+ent" apare de mai multe ori pe ,i i n cantit#i miciI % nu prea apare la coal" ci dup ce copilul s%a ntors acas i s%a relaHat i este un act par#ial in+oluntarI % adesea" acest comportament este interpretat ca fiind un gest de ostilitate din partea copiluluiI % atitudinea copilului fa# de murdrire este +ariabil@ unii neag dar" n momentul n care percep mirosul" se duc i se sc2imbI al#ii se &enea," se ru inea, i% i ascund 2ainele murdareI % caracteristica de act +oluntar sau act in+oluntar este dificil de identificat" dar comportamentul copilului ne poate a&uta s identificm tipul comportamentuluiI % uneori" copiii folosesc materiile fecale ca modalitate de eHprimare a agresi+it#ii i murdresc pere#i" mobile" al#ii depo,itea, cantit#i mici n patul prin#ilor sau n dulapul cu len&erie a acestoraI % murdrirea poate repre,enta o modalitate de a% i pstra statutul de 'copil mic fa# de care trebuie s ai mare gri&'I % n ciuda inteligen#ei lor" ace ti copii nu tiu s% i eHprime dorin#a de afirmare i recunoa tere printre membrii familiei sau la coal" printre colegi.

.Hist" a adar" i alte probleme psi2ologice sau psi2iatrice" dar acestea sunt fie de&a eHistente fie sunt amplificate de re&etul manifestat de cei din &ur. Mare parte din ace ti copii" de i beneficia, de condi#ii educa#ionale adec+ate" do+edesc mari inabilit#i emo#ionale i de conduit. /e consider dou forme de .ncopre,is@ % .ncopre,is cu constipa#ie i incontinen#a surplusuluiI % .ncopre,is fr constipa#ie i incontinen#. (ceast clasificare face distinc#ia ntre formele considerate anterior@ % .ncopre,is retensi+I % .ncopre,is neretensi+. (l#i clinicieni au identificat@ % .ncopre,is primar (n care copilul nu a a+ut niciodat control sfincterian) % .ncopre,is seundar (n care perturbarea se de,+olt dup o perioad de stabilire a continen#ei) (ceast clasificare" mai +ec2e" nu respect criteriul de eliminare n locuri neadec+ate. :opilul cu .ncopre,is primar are nu numai defeca#ii in+oluntare ci" de obicei" are i o anomalie organic" de tip constitutional" i anume megadolicocolon. :ele dou taHinomii descriu n principal acela i comportamet" complet-ndu%se reciproc. :riteriile de ba, pentru .ncopre,is rm-n@ % caracterul +oluntar iPsau in+oluntar al emisiei de materii fecaleI % eHprimarea n locuri i momente neadec+ate n cantitate mic i cantitate normalI % caracterul uneori deliberat al acestei manifestriI % absen#a unei cau,e organice digesti+e sau neurologice care s determine incontinen#aI % debutul dup F ani (dup o perioad de control sfincterian sau o persisten# a incontinen#ei fi,iologice)I % eHisten#a unor tulburri emo#ionale sau de conduit asociate.

'. 4orme clinice n literatura de specialitate (175I KKF) sunt descrise urmtoarele forme de encopre,is" aceste clasificri a+-nd la ba, diferite criterii@ 1. .ncopre,is % primar func#ional (n care copilul nu a a+ut niciodat control sfincterian" apare ca o persisten# a incontinen#ei fi,iologice i care se +a remite n timp) % secundar sau psi2ogen (care apare dup o perioad de control sfincterian" este de obicei un act +oluntar" deliberat" datorat unei traume puternice suferite de copil" care apelea, astfel la un mecanism regresi+ de protec#ie). K. .ncopre,is %retensi+ (corespunde formei actuale de % .ncopre,is cu constipa#ie i incontinen#a surplusului) %neretensi+ (corespunde actualei forme de .ncopre,is fr constipa#ie i incontinen#) .ncopre,is%ul cu constipa#ie i incontinen# a surplusului se caracteri,ea, prin emisii de materii fecale semiconsistente" emisiile au loc n mod repetat n cursul aceleia i ,ile dar i n timpul somnului. :antit#ile sunt mici iar defeca#ii n condi#ii standard au loc foarte rar. .ncopre,is%ul fr constipa#ie i incontinen# se caracteri,ea, prin eliminarea de materii fecale de consisten# normal" intermitent" cu depo,itarea lor n locuri neadec+ate. :opilul poate a+ea rareori defeca#ii normale cantitati+ n condi#ii corecte. 9 alt clasificare care are la ba, criteriul actului +oluntar sau in+oluntar este urmtoarea@ I. .ncopre,is inten#ionat % apare la copiii care au control sfincterian" dar care elimin intern#ionat fecale n locuri nepotri+ite II. .ncopre,is in+oluntar prin incapacitate % dat de incapacitatea de a a+ea un control adec+at al sfincterului anal sau de lipsa de con tienti,are a procesuluiI III. .ncopre,is in+oluntar prin eHces % n care murdrirea se datorea, fluidului eHcesi+" care este produs prin reten#ie i care s%a re+rsat fie datorit diareei fie anHiet#ii. (ceste clasificri sunt utile pentru a a+ea criterii comune n cercetare .n practica clinic ns" am nt-lnit ca,uri de copii cu tran,it intestinal retensi+ prin megadolicocolon i care au de,+oltat encopre,is i

acte +oluntare de defeca#ie n cantit#i mici cu consisten# cescut n locuri neadec+ate I mecanismul etiologic era psi2ogenI copilul era frustrat i apelase la acest comportament 2eteroagresi+ fa# de mam. *.E>#mene de l#5or#tor /unt necesare in+estiga#ii de specialitate pentru e+iden#ierea unor boli organice digesti+e" unor tulburri metabolice sau malformatii anale sau rectale@ % eHamenul copropara,itologic" coprocultur" eHamen de digestie (pentru e+iden#ierea tulburrilor de malabsorb#ie)I % eHamen radiologic % radiografie abdominal fr contrast" tran,it baritat (pentru e+iden#ierea e+entualelor malforma#ii) % tu eu rectal (se +a efectua cu gri& la copii) % manometrie anal sau biopsie rectal dac se suspicionea, Boala $I!/:$/P!6GG. /e +a efectua cu gri&I la fel ca i tu eul rectal" fiind metode in+a,i+e" care pot pro+oca o stare de disconfort i acctentua comportamentul. % eHamen neurologic % pentru e+iden#ierea e+entualelor tulburri sfincteriene datorate tipului de iner+a#ie (malforma#ii +ertebrale) % eHamenul psi2ologic i psi2iatric" cu efectuarea eHamenului DI i a testelor de proiec#ie.

+.%i#gnostic difereni#l >iagnosticul de .ncopre,is necesit anamne, complet@ % eHamen fi,ic" neurologic i psi2icI % in+estiga#ii de laborator pentru eliminarea cau,elor organice i metabolice n care encopre,isul este un simptom 9 prim etap de diagnostic +i,ea, aceste tulburari organice@ % boala $I!/:$/P!6GGI % tulburri neurologice cu anomalii de iner+a#ie n ,ona anorectalI % steno,e de rectI % prolaps anorectalI % boli ale musculaturii netede intestinaleI % tulburri endocrine % 2ipotiroidismI ( doua etap +i,ea, alte tulburri psi2ice ale copilului n care encopre,isul poate fi un simptom i,olat@ % nt-r,ierile mintale" n care uneori n formele profunde eHist c2iar incontinen# sfincterian % sindromul 2iperRinetic cu deficit de aten#ie" n care pot eHista astfel de e+enimente encopretice prin lipsa de aten#ie i interes fa# de murdrireI % tulburri de conduit cu lipsa de control a impulsurilorI % tulburarea de opo,itie" n care episodul de murdrire se ba,ea, pe mecanisme inten#ionat sfidtoare % dar este foarte rar i are un caracter clar de frond fa# de autoritateI % condi#ii eHtreme de stres (abu,ul fi,ic sau seHual) poate declan a episoade encopreticeI % n condi#ii socio%economice precare cu igien defectuoas" cu negli&are afecti+" se poate instala un de,interes fa# de murdrie" cu defeca#ie total n locuri neadec+ate. % tulburarea reacti+ de ata ament se poate nso#i de episoade encopretice Q ca protest fa# de mam. ( treia etap de diagnostic diferen#ial se face n cadrul bolii" ncerc-nd s se preci,e,e forma de encopre,is@primar sau " secundar func#ional sau psi2ogen.

1=.Tr#t#ment Principiile de tratament implic at-t atitudini psi2ologice c-t i modalit#i pediatrice de abordare" de aceea" eHisten#a unei ec2ipe interdisciplinare este uneori necesar. Medicul pediatru este cel care identific primul problema i dup ce a aflat de eHisten#a unei situa#ii conflictuale cere i consultul psi2iatric.

a) Principii generale % (titudine fireasc" fr critic" fa# de copilul encopreticI % Tratamentul recomand a oferi copilului informa#ii simple" c-t mai accesibile despre procesul defeca#ieiI % I se eHplic c nu este singurul cruia i se nt-mpl a a ce+a"c astfel de situa#ii pot aprea la mai mul#i copii (se deculpabili,ea, astfel copilul a&ut-ndu%l s participe" nu s se opun procesului terapeutic)I % Prin#ii +or fi sftui#i s nu%l pedepseasc sau s%l &igneasc i s renun#e la supra+eg2erea anHioas pe care o practicau p-n atunci" +or cur#a cu discre#ie i firescI % /e +or ncura&a acti+it#ile n care rela#ia copil%printe se de,+olt po,iti+" cresc-nd gradul de comunicareI % /e +a alege un regim dietetic care s e+ite constipa#ia sau diareea. b)Terapie comportamental Primii pa i n inter+en#ia comportamental +or +i,a at-t e+enimentul neadec+at c-t i reac#iile parentale eHagerate. 9biect+ul este ob#inerea unui stereotip pri+ind e+acuarea intestinalI /e +a stabili un orar@ copilul +a fi ncura&at s se duc la baie dup fiecare mas" i +a ncerca s elimine din con#inutul rectalI *a a+ea un calendar pe care +or fi notate succesele i insuceseleI *a fi rspltit de fiecare dat@ material sau social%afecti+I Programul de terapie comportamenta cu cele 18 puncte ale sale" +a fi discutat cu to#i membrii familiei % se +or amenda disputele dintre fra#i" se +a cre te rolul i inter+en#ia tatlui. c)Psi2oterapia familiei i indi+idual :opilul encopretic are o atitudine agresi+ prin murdria pe care o produce dar care ascunde un mecanism regresi+ de protec#ie % i eHprim de fapt ne+oia de a fi prote&at i ngri&it 'ca un bebelu care face pe el'I n#elegerea acestor mecanisme care stau la ba,a tririlor eHprimate de copil i atitudinile ce trebuie adoptate constituie tematica edin#elor de terapieI *or fi obser+ate i discutate inabilit#ile prin#ilor de a% i eHprima afec#iunea fa# de propriul copilI Tatl poate arta toleran# fa# de manifestrile agresi+e ale biatului i%l +a ncura&a s le eHprime n &ocI Terapia familiei +a oferi oportunit#i pentru a eHplora toate aspectele rela#iei printe%copilI Terapia indi+idual poate fi indicat oca,ional" mai ales c-nd problematica se datorea, sau se intric i cu alte tulburri emo#ionale sau fante,ii ira#ionale. d)(titudinea igieno%dietetic i medica#ia Medicul pediatru poate inter+eni n fa,ele de ngri&ire primar prin anticiparea tulburrilor digesti+e de tip retensi+. !egimul dietetic adec+at +-rstei i tran,itului intestinal" cu particularit#ile de e+acuare ale copilului ( retensi+ sau neretensi+ )/e consider c eHist o form de constipa#ie cronic" func#ional" caracteristic copilriei i care poate fa+ori,a apari#ia encopre,is%ului.(KKF) /e +a e+ita durerea la defeca#ie" folosind la ne+oie laHati+e sau alimente bogate n fibre. /e +a e+ita folosirea supo,itoarelor sau altor metode in+a,i+e pentru declan area defeca#iei (eH@ se e+it clisma e+acuatoare)I Metodele in+a,i+e de diagnostic precum metodele manometrice sau tu eul rectal se +or practica numai la ne+oieI :9) i col. (1CCF)" descriau o metod foarte elaborat de biofeedbacR prin electromiografie simpl de control" raport-nd o mbunt#ire e+ident fa# de lotul de controlI /unt autori care indic I%$( !%$0!" n do,e de K5%<5 mgP,i ca fiind eficace.Goi utili,am (>T in do,e adec+ate pe Rg. si pe ,i asociat cu regim igieno dietetic si program psi2oterapic . 11. E)ol,ie. 7rognostic =a cea mai mare parte a copiilor" encopre,isul se remite in inter+ale de timp +ariabile@ de la c-te+a sptm-ni la c-te+a luni (175). :a i n ca,ul enure,isului" eHisten#a procesului de maturare determin apari#ia remisiunilor uneori i spontane. (ceast tendin# natural a bolii n acest conteHt al neurode,+oltrii trebuie luat n considera#ie atunci c-nd se stabile te planul terapeutic.

Inter+en#ia comportamental" cu componentele sale educa#ionale" este eficace n <7O din ca,uri (KKF). Prognosticul este bun n ma&oritatea ca,urilor" cu eHcep#ia celor n care encopre,isul se asocia, comorbid cu tulburri di,armonice n de,+oltarea personalit#ii (eH@ de tip 2istrionic" narcisic" cu tendin#e 2omoseHuale % autorii de forma#ie psi2analitic afirm c eHist o plcere anormal n mecanismul de eHcre#ie % autoerotism cu tendin#e de fiHare anal)(1J). Prognosticul este foarte bun pentru copiii care au un de,+oltat ' locus de control intern' i deci consider c sunt i ei responsabili de +indecare (175).

4.@. TULBURRI DE ALIMENTAIE

Introd,cere :omportamentul alimentar poate fi modificat at-t n perioada de sugar i de copil mic dar i n adolescen#. 9riginea acestor modificari se afla sub influen#a mai multor factori i" de aceea"poate pre,enta grade diferite de se+eritate. .ste important de fcut diferen#ierea ntre 'normal' i 'patologic' deoarece" n acest complicat proces de 'oferire i primire' a 2ranei" pot aprea" de foarte multe ori" dificult#i fire ti" care pot sau nu s fie dep ite de cuplul mam%copil. Persisten#a unor gre eli n perioada de oferire a 2ranei" cu apari#ia i cre terea tensiunilor emo#ionale i instalarea refu,ului alimentar poate determina apari#ia n timp a comportamentelor alimentare anormale. Manifestrile cu caracter patologic" care pot aprea n perioada de sugar i n mica copilrie sunt@ mestecatul unor substan#e nealimentare" m-ncatul unor cantit#i de alimente anormal de mari i cu o ritmicitate nefireasca" regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui. /pecifice sunt@ !umina#ia i Pica. !umina#ia repre,int regurgitarea repetat a bolului alimentar" cu eliminarea lui sau cu reingurgitarea lui % este un fenomen frec+ent n perioada de sugar i care este considerat patologic dac este frec+ent i persist n timp. Pica repre,int mestecatul i ng2i#itul unor substan#e necomestibile . Manifestrile pot +aria de la mestecatul gumei i al captului creionului p-n la ingestia de pm-nt" pr sau tencuial. Tulburrile comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic se caracteri,ea, printr%o alimentare neadec+at" cu scderi n greutateI tulburrile se pot asocia de cele mai multe ori i cu alte tulburri emo#ionale i de conduit. =a adolescent T:( pot a+ea doua forme @ (noreHia ner+osa i Bulimia ner+osaI comportament anoreHic eHist i la copilul mic" dar se considera refu, alimentar i nu anoreHie n accep#iunea ei din >/M sau I:>" unde eHist criterii clare de definire.

E.J.1.PI:( . !6MIG(VI(. T6=B6!(!.( >. $!UGI!. G P.!I9(>( >. /6G(! NI :9PI= MI:

1."l#sific#re i di#gnostic n edi#ia a I*%a a >/M%ului" Tulburrea comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic a fost separat de (noreHia Ger+oas i Bulimia Ger+oas. Totu i" eHist pediatri care confund anoreHia ner+oas (tulburare specific adolescen#ei) sau care utili,ea, impropriu termenul de anoreHie pentru a defini refu,ul alimentar. .Hist trei entit#i nosologice pri+ind Tulburri comportamentului alimentar n perioada de sugar i copil mic@ % Pica % !umina#ia % Tulburri de 2rnire n perioada de sugar i copil mic

a) Pica Ini#ial" acest diagnostic se referea n >/M % >/M III ! doar la ingestii repetate de substan#e nenutriti+e. Pica este considerat a fi un comportament alimentar neadec+at" nepotri+it ni+elului de de,+oltare somatopsi2ic a copilului" cu caracter persistent i care apare n absen#a unei tulburri psi2ice ma&ore ((noreHie" Bulimie" nt-r,iere mintal i Tulburri per+a,i+e de de,+oltare). n pre,ent" criteriile de diagnostic >/M I* sunt urmtoarele@ (. :el pu#in timp de o lun" copilul mn-nc n mod persistent substan#e nenutriti+e (pm-nt" +opsea" tencuial" 2-rtie" cartofi cru,i" scrobeal" cerneal etc). B. Mestecatul i m-ncatul substan#elor nenutriti+e este neadec+at cu ni+elul de de,+oltare al copilului :. Mestecatul sau ng2i#itul substan#elor neadec+ate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei. >. >iagnosticul de Pica se poate pune separat doar dac este suficient de se+er pentru a &ustifica aten#ie clinic.(acest comportament poate aprea i n alte tuburri precum nt-r,ierea mintal" sc2i,ofrenia" tulburri per+a,i+e de de,+oltare) :riteriile de diagnostic I:> 18 sunt urmtoarele @ %eHist o atitudine permanent de a m-nca substan#e nenutriti+e de cel pu#in dou ori pe sptm-na %durata tulburrii este de cel pu#in o lun (n studii de cercetare se prefer minimum E luni) %copilul nu pre,inta alte tulburri mintale (altele dec-t nt-r,ierea mintal) %+-rsta mintal i cronologic este de cel pu#in K ani %comportamentul alimentar nu face parte din practici sanc#ionate cultural (3C7.E) Pica sugarului i copilului /e caracteri,ea, prin consumul permanent de substan#e nenutriti+e (pm-nt" ,id" nisip). Poate aprea i n alte tulburri psi2ice (eH@ (utismul) sau s constituie un comportament psi2opatologic i,olat. :-nd Pica apare la copiii cu nt-r,iere mintal" diagnosticul principal +a fi nt-r,iere mintal. b) !umina#ia (t-t >/M III c-t i >/M III ! au men#ionat rumina#ia ca fiind o regurgitare permanent a bolului alimentar" urmat de o scdere semnificati+ n greutate. >/M I* consider c acest comportament i,olat i fr urmri clinice este acceptat n perioada de sugar" c-nd motilitatea gastric i refluHul gastro%esofagian au un grad mare de imaturitate. :aracterul patologic este dat de@ (. !epetate i persistente regurgitri i remestecri ale bolului alimentar" cel pu#in o lun copilul are aceast manier anormal de 2rnire"dup o perioad de func#ionare normalI B. !egurgitarea nu se datorea, unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate. :. /imptomele nu apar eHclusi+ n cursul altor tulburri precum@ anoreHia ner+oas" bulimia. >ac simptomele sur+in eHclusi+ n cursul nt-r,ierii mintale sau tulburrii per+a,i+e de de,+oltare +a fi considerat boal doar dac sunt suficient de se+ere pentru a &ustifica aten#ia clinic. n I:> 18 nu este men#ionat !umina#ia separat" dar este trecut ca manifestare clinic n Tulburarea de alimenta#ie a sugarului i copilului mic. :riteriile I:> 18 pentru rumina#ie fiind@ % copilul are permanent tendin#a de a regurgita sau remesteca m-ncarea % copilul nu ia n greutate sau scade n greutate sau are alte probleme de sntate pe o perioad mai mare de o lun (n cercetare se prefer o durat minim de E luni % debutul simptomatologiei se situea, nainte de J ani % copilul nu pre,int alte tulburri mintale (cu eHcep#ia nt-r,ierii mintale) % nu se e+iden#ia, eHisten#a altor tulburri organice" care s eHplice tulburarea c)Tulburarea de 2rnire n perioada de sugar si copil mic :riteriile de diagnostic pre,ente n >/M I* sunt urmtoarele@ (. >e cel pu#in o lun copilul are incapacitate permanent de 2rnire adec+at" urmat de scderea n greutate sau de lipsa cre teriiI B. Tulburarea nu este datorat unor cau,e organice" gastrointestinale sau de alt naturI :. Tulburarea nu este &ustificat de absen#a 2ranei sau de pre,en#a altei tulburri psi2iceI

>. >ebutul simptomatologiei" nainte de J ani. n manualele de pediatrie i n practica clinic pediatric" pentru aceast tulburare se utili,ea, termenul de anoreHie (K1J). :riteriile I:> 18 pentru 3C7.K" Tulburarea de alimenta#ie a sugarului i copilului % este o tulburare caracteri,at prin manifestri +ariate" de obicei specifice primei copilriiI % se caracteri,ea, prin refu, i capricii alimentareI % de i alimenta#ia este corespun,toare i antura&ul este adec+at educa#ional i nu eHist nici o boal organic" copilul are acest refu, alimentar persistentI % tulburarea se poate nso#i de rumina#ie (regurgita#i repetate de 2ran nedeterminate de o boal gastrointestinal) ( mai fost denumit i regurgitarea copilriei. >up cum se +ede" eHist mici diferen#ieri ntre cele dou toHinomii@ >/M I* are trei entit#i (Pica" !uminatia" Tulburarea de 2rnire n perioada de copil i sugar) iar I:> 18 doar dou (3C7.K%Tulburarea de alimenta#ie a sugarului i copilului i 3C7.E%Pica sugarului i copilului" men#ionate la capitolul 3C7 (lte tulburri de comportament i emo#ionale" care apar de obicei n perioada copilriei i adolescen#ei) 2.%i#gnostic po(iti) >iagnosticul de Tulburare a comportamentului alimentar se pune pe ba,a@ % datelor de anamne, care confirm fie pica " rumina#ia sau refu,ul alimentar@ antecedente de +rsturi iPsau scaune diareice" dureri abdominaleI % eHamenului clinic % care poate surprinde@ ^^ anemie clinic" irita#ii ale mucoaselor bucale i peribucale" fie prin mestecarea de obiecte necomestibile fie prin eHpunerea repetat la aciditate gastricI ^^ smal#ul din#ilor poate fi afectat" fie de abra,i+itatea substan#elor mestecate fie de aciditatea gastricI ^^ uneori este pre,ent astenia i fatigabilitatea crescut ^^ 2ipotrofia staturoponderal este adesea pre,ent i acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultulI ^^ consumul ndelungat de pm-nt (geofagie) se asocia, cu mio,ite i semne clinice de 2ipoRaliemie ^^ rareori" semne de insuficien# renalI % eHamenul psi2ic@ e+iden#ia,@ iritabilitate" lipsa aten#iei i comportament opo,i#ionistI alteori" copiii sunt apatici i indiferen#i"cu nt-r,iere n de,+oltarea psi2omotorieI % eHamenele paraclinice % pot e+iden#ia anemie 2ipocrom" 2ipopotasemie" modificarea testelor 2epatice" ..G i in+estiga#ii radiologice gastrointestinale la ne+oieI 3.%i#gnostic difereni#l Pica trebuie diferen#iat de simptomul 'pica' ce poate aprea n (utismul infantil" /c2i,ofrenie" (noreHie ner+oas" /indromul Lleine % =e+ine" /indromul Lleine % BucR4. % =a copii % cu anemie feripri+ sau intoHica#i cu plumb % cu obstruc#ie intestinalI % boal celiac se +a suspiciona comportament alimentar aberant (eH@ ingestia de pr poate produce obstruc#ie intestinal) n ca,ul rumina#iei % este obligatoriu diagnosticul diferen#ial cu anomalii congenitale care pot produce refluH gastroesofagian@ % steno,a 2ipertrofic de pilor % malforma#ii digesti+eI % refluH esofagian.

. Tr#t#ment Tratamentul n Tulburrile comportamentului alimentar poate fi foarte +ariat" dat fiind spectrul problemei i +-rsta copilului. /unt c-te+a principii care totu i trebuie respectate@ 1. /e +a a+ea n +edere n permanen# starea de sntate a copilului. >e aceea" acesta +a fi e+aluat i supra+eg2eat de o ec2ip format din@ pediatru nutri#ionist" asistent social i psi2iatru. K. /e pot aplica te2nici indi+iduali,ate la problematica specific copilului (de i pattern%ul alimentar poate fi acela i" aspectele psi2o%emo#ionale i sociale pot fi altele) /e pot utili,a te2nici comportamentale pentru tergerea comportamentului maladaptati+ i promo+area nsu irii unor noi atitudini fa# de alimente precum@ a.) te2nicile a+ersi+e cu ocuri electrice de intensitate mic % pot fi utili,ate acolo unde sunt acceptate n practica clinic sau pot fi utili,ate +omiti+e sau cantit#i mici de lic2ide iritati+e (suc de lm-ie) b.) ntrirea po,iti+ prin obiecte sau rsplat social (laude" ncura&ri) i" ori de c-te ori este cooperant" rentriri po,iti+e cu guma de mestecat care%i place c.) supracorectarea % repre,int obligarea copilului s scuipe ce a bgat n gur apoi splarea din#ilor" a guriiI mi cri de respira#ie profund i relaHare care sunt eficace n rumina#ieI d.) te2nici de stingere a comportamentului neadec+at" prin atragerea aten#iei i folosirea interac#iunii socialeI e.) utili,area de materiale 'pico%placebo' s%a do+edit eficace la copiii care utili,ea, substan#e toHice (+opsea" clei" ben,in)I f.) 2rnirea n po,i#ie +ertical a copilului cu 2ernie 2iatal i rumina#ie. E. /ftuirea familiei % face parte din tratamentul copiilor cu Tulburri comportamentale de alimenta#ie i este deosebit de util. a. te2nicile de sftuire s%au do+edit eficace atunci c-nd familia este cooperant i decis s inter+in. Prin#ii au n+#at s obser+e paradigmele comportamentale ale propriului copil i sftui#i s gseasc solu#ii adec+ate condi#iilor lui i conform cu particularit#ile copilului. b.) psi2oterapia mamei este necesar atunci c-nd aceasta are o tulburare a rela#ionrii cu propriul copilI F. Mobili,area resurselor comunitare este alt atitudine terapeutic n Tulburrile comportamentului alimentar" c-nd sunt identifica#i factori cau,atori i de risc n mediul socio%familial al acestui copil . 5. Tratament medicamentos % se +a administra numai la ne+oie@ % +itaminoterapie i aport de minerale % aport suplimentar de 3ier i Tinc % Metoclopramid pentru copiii cu rumina#ie % $aloperidolul i :imetidina au fost ncercate i raportate ca utile.

. E)ol,ie. 7rognostic (ceste perturbri dispar n timp" iar cre terea copilului i de,+oltarea lui +or fi ulterior normale. !umina#ia este de obicei autolimitat % de i au fost i ca,uri nefericite" n care copiii cu nt-r,iere mintal i rumina#ie au murit asfiHia#i de propriul bol alimentar pe care%l regurgitau. .+olu#ia n Pica este foarte +ariabil % se poate opri n timp i se poate relua la adolescen#.

4.A. BALBISMUL
1.Intod,cere

9b#inerea fluen#ei n +orbire i a unei capacit#i articulatorii performante repre,int ac2i,itii importante n procesul neurode,+oltrii. :opilul mic este cel care se confrunt cu acest efort important i tot el este cel care eHersea, aceste abilit#i. 6neori" pe parcursul de,+oltrii limba&ului i ob#inerii +orbirii normale poate aprea" tran,itor" Balbismul (sau B-lb-iala)" persisten#a acestei tulburri are grade diferite de se+eritate" uneori se poate men#ine i n perioada de adult. n pre,ent eHist di+ergen#e de ncadrare nosografic. 6nii autori o consider tulburare neurologic" datorat unui mecanism intern de blocare a +orbirii" iar taHinomiile actuale >/M I* si I:> 18 codific Balbismul pe aHa I ca tulburare de comunicare. 2. %efiniie Balbismul este o tulburare de fluen# i ritm al +orbirii" care se caracteri,ea, prin e,itarea" repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronun#iei cu+-ntului respecti+. /e poate manifesta ntr%o +arietate de moduri@ ntreruperi ale fluHului +orbirii cu repeti#ii" prelungiri sau eHprimarea sub forma de inter&ec#ii a sunetului" silabei sau cu+antului implicat. 3ormele cronice de balbism se pot asocia cu manifestri motorii oculare (contrac#ii ale pleoapelor)" grimase faciale" gestic ampl sau utili,area de locu#iuni pentru e+itarea anumitor cu+inte. (u fost descrise mai multe forme@ Balbism % forma tonic" cu blocarea primei silabeI Balbism % forma clonic" cu repetarea silabelor i Balbism forma tonico% clonic. n pre,ent" nu se mai utili,ea, aceast diferen#iere. =a ni+elul defini#iei se +obe te despre o definitie perceptual (a celui care obser+ comportamentul balbicului) i o defini#ie a balbicului nsu i (care trie te acest bloca& ca pe o tulburare de respira#ie" cu spasme laringiene i lipsa de coordonare articulatorie" ca pe o pierdere a controlului asupra mecanismelor +orbirii). (cest fapt face ca" n ultimii ani" unii autori s considere Balbismul mai mult o tulburare neurologic dec-t psi2ic (175). 3.Istoric .ste pro+erbial dorin#a oratorului i filo,ofului >emostene care ncerca s% i perfec#ione,e capacitatea articulatorie" +orbind cu glas tare pe malul mrii" ncerc-nd s dep easc ,gomotul acesteia de i a+ea n gur c-te+a pietre. Nedintele lui de 'logoterapie' se datorau probabil eHisten#ei unui deficit de +orbire pe care ncerca s%l corecte,e prin eHerci#ii autoimpuse. n anul 1CE8" de&a se emiteau ipote,e etiopatogenice pertinente" precum imcompleta laterali,are sau dominan#a cerebral incomplet la aceste ca,uri . Ini#ial" >/M III i >/M III ! considerau Balbismul ca fiind o tulburare specific copilului i adolescentului i era pre,entat separat. n pre,ent" >/M I* introduce Balbismul n categoria tulburrilor de comunicare. 'International /tatistical :lassification of >isease and !elated $ealt2 Problems' (I:> 18) separ Balbismul de Tulburrile limba&ului i +orbirii" plas-ndu%l n categoria Tulburrilor emo#ionale cu debut n copilrie i adolescen#. .Epidemiologie /tudiile de epidemiologie din /6( i .uropa indic o pre+alen# n r-ndul popula#iei &u+enile de aproHimati+ 1O. (proHimati+ EO dintre copii sunt afecta#i" dar remisia spontan se situea, n &ur de 78O (KF8 I175). % tulburarea este mai frec+ent la bie#i dec-t la feteI % inciden#a familial este ridicat % aproHimati+ 58O dintre urma ii celor cu Balbism fac boalaI % ma&oritatea ca,urilor cu balbism au pre,entat o nt-r,iere n de,+oltarea limba&ului i capacit#ii articulatoriiI % trsturile de personalitate ale copiilor cu balbism i capacitatea lor de adaptare social i emo#ional sunt descrise de prin#i i educatori ca fiind fragile" de tip 'ne+rotic'. Gu se asocia,a obligatoriu deficitul cogniti+ (KKF). ."riterii de di#gnostic. "l#sific#re >/M I* men#ionea, urmtoarele criterii de diagnostic pentru balbism@

(. Patternul +orbirii P pronun#iei este modificat n fluen# i ritm prin@ 1) repetarea unor sunete sau silabeI K) prelungirea unor suneteI E) folosirea frec+ent a inter&ec#iilorI F) cu+inte ntrerupte (pau,a n mi&locul cu+-ntului)I 5) blocarea +orbirii cu pau,e ,gomotoase sau silen#ioaseI J) utili,area de locu#iuni sau cu+inte de substitu#ie pentru e+itarea cu+intelor dificil de pronuntatI <) eHprimarea cu+intelor cu un eHces de tensiune fi,icI 7) repetarea cu+intelor monosilabice. B. Tulburarea interfer cu aspectele sociale" ocupa#ionale i de comunicare sociala :. >ac eHist i un deficit sen,orial asociat" atunci tulburarea este i mai se+era. .Hper#ii 9M/ au elaborat urmtoarele criteri pentru Balbism n I:> 18@ % Balbismul (tulburare de +orbire caracteri,at prin frec+ente repeti#ii" e,itri" pau,e sau prelungiri ale sunetelor i silabelor sau cu+intelor) este persistent" recurent i suficient de se+er pentru a determina o e+ident perturbare a fluen#ei n +orbireI % durata acestei manifestri este de cel pu#in trei luniI I:> 18 men#ionea, separat i criteriile pentru *orbirea precipitat" care este caracteri,at ca fiind@ % o +orbire rapid cu opriri n fluen# dar fr repetri i e,itriI % este persistent " recurent si suficient de se+er pentru a reduce semnificti+ inteligibilitatea eHprimriiI % durata este de cel pu#in trei luni. !."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti) :opilul poate pre,enta" n perioada de formare a limba&ului" modificri ale ritmului i fluen#ei +orbirii. Intre E i F ani copilul poate a+ea 'episoade' n care repet sunetele sau cu+intele" n principal prima silab a primului cu+ant" apoi reu e te s pronun#e tot cu+-ntul i toat propo,i#ia fr dificultate. :-nd nu reu e te" se ener+ea, i refu, s mai +orbeasc. >ac este a&utat 's gseasc cu+-ntul dorit'" formulea, apoi singur propo,i#ia. 9 mam gri&ulie poate anticipa cu+-ntul dificil i% i a&ut copilul s%l pronun#eI repet-ndu%l apoi" acesta put-nd continua fr s se ener+e,e sau s renun#e. /e diminuea, astfel sen,a#ia de e ec. (stfel de episoade pot dura de la c-te+a ,ile la c-te+a luni. (par n principal la copiii anHiosi" timi,i i reticen#i" care au ac2i,i#ionat mai t-r,iu limba&ul. 6n grad de e,itare n +orbire poate uneori persista la ace tia toat +ia#a. (ceast perioad tran,itorie de 'normal non%fluenc4'" cum o denumesc unii autori (175)" trece nesesi,at de prin#i. Persisten#a i cre terea frec+en#ei balbismului" cu apari#ia repeti#iilor i prelungirilor la aproape fiecare prop,i#ie ngri&orea, prin#ii" care cer apoi consultul de specialitate. n formele se+ere" copilul pre,int o greutate e+ident n pronun#area cu+intelor" parc tot corpul particip la acest efort. Musculatura g-tului este uneori contractat" toracele pare blocat n eHpira#ie pentru a emite prima silab" care apoi se repet de cate+a ori sacadat" eHplo,i+ uneori" de prea multe ori" ca pe urm s fie formulate celelalte silabe i cu+inte ale propo,i#iei. (cest proces se poate relua apoi la al patrulea sau al cincilea cu+-nt. n acest timp" copilul are mi cri sincinetice" de nc2idere a oc2ilor" cu grimase ale fe#ei. Poate rm-ne uneori blocat" cu gura desc2is pe o +ocal cu mi cri de protu,ie a limbii" de nc2idere i desc2idere a gurii. !espira#ia este modificat" sacadat" cu eHpirri ,gomotoase i prelungite i inspiratii scurte i repetate. :opilul mai mare poate a&unge s anticipe,e cu+-ntul mai dificil de pronun#at" recurgand la locu#iuni" nlocuiri sau pau,e +oite. Mul#i dintre ei pot preci,a condi#iile care le agra+ea, fluen#a n eHprimare sau situa#iile n care se simt bine. /tudiile la adul#i i la copiii mai mari au conclu,ionat c@ % agra+area se produce c-nd trebuie s +orbeasc la telefon" c-nd sunt n grup i trebuie s se pre,inte@ nu% i pot pronun#a numele c-nd particip la un inter+iu pentru un loc de munc sau c-nd trebuie s +orbeasc n publicI % ameliorarea" cu dispari#ia total a balbismului apare c-nd spun poe,ii" c-nt" +orbesc n oapt" c-nd nu sunt obser+a#i de ceilal#i" c-nd copilul +orbe te singur. 6neori" ca adul#i" a&ung s% i cunoasc foarte bine comportamentul i s%l controle,e" diminu-nd i gsind solu#ii eficiente pentru situa#iile dificile (spre eHemplu nu% i +or mai spune numele i apoi prenumele

ci +or spune la nceput cu+antul u or de pronuntat" diminuti+ul sau abre+ierea numelui" ca mai apoi" dep ind emo#ia" s spun numele i prenumele corect). .ste important la copilul balbic s se cunoasc i s se e+alue,e impactul tulburrii asupra copilului nsu i" asupra antuara&ului" gradul de afectare social produs" modul cum este pri+it de copiii din coal" de +ecini" de rudeI e+aluarea familiei i a modului cum aceasta pri+e te i accept defectul" dac a gsit resurse pentru a dep i aceast condi#ie" uneori at-t de infirmi,ant. >iagnosticul po,iti+ pare u or de formulat dup ce am recoltat prin anamne, toate datele de@ % istoric" cu preci,area antecedentelor personale fi,iologice" patologice i 2eredocolaterale % date despre de,+oltarea psi2omotorie" cu men#ionarea perioadelor de de,+oltare a limba&ului" cu men#ionarea e+entualelor perioade criticeI % obser+area i e+aluarea direct a +orbirii" a dificult#ilor de pronun#ie cu care se confrunt copilul a&ut n mod cert la orientarea diagnosticuluiI % ob#inerea de date de la familie despre rela#ia mam%copil" despre condi#iile care agra+ea, sau care facilitea, fluen#a" despre modul cum au inter+enit oferind suport i a&utor" mediind e+entual conflicteleI toate aceste informa#ii a&ut la confirmarea diagnosticului po,iti+ i trasea, direc#iile de tratamentI % in+estiga#ii paraclinice specifice n balbism" care s fie patognomonice pentru diagnostic" nu eHist. .le +or fi nsa efectuate pentru a a+ea un diagnostic diferen#ial corect i eficace" mai ales c-nd eHist suspiciunea unor boli organice. (stfel" considerm c se poate formula diagnosticul de Balbism atunci c-nd@ % este +orba de un copil fr antecedente patologice se+ere" cu o de,+oltare psi2omotorie n limitele normalului" e+entual cu o u oar nt-r,iere n de,+oltarea limba&ului i cu o fragilitate n fluen#a i ritmul +orbirii" uneori cu antecedente 2eredocolaterale ncrcateI % debutul afec#iunii a fost obser+at n &urul +-rstei de J % C aniI instalarea bolii s%a facut treptat sau dup o perioad de 'e,itare' sau c2iar de balbism tran,itor n &urul +-rstei de E%F aniI % copilul este armonios" eutrofic" fr modificri somatice sau neurologice e+idente i pre,int numai tulburarea de limba& specific care este u or de pus n e+iden# n cursul inter+iului clinicI % in+estiga#iile paraclinice infirm eHisten#a unor tulburri organice care ar putea eHplica particularit#ile de +orbire ale balbicului. $.%i#gnostic difereni#l n procesul de g-ndire a diagnosticului" este necesar s se elimine toate afec#iunile n a cror simptomatologie s%ar afla i modificarea fluen#ei lmba&ului cu balbism. 1. .pilepsia cu cri,e de tip absen# (uneori subintrante) >ebutul este uneori sesi,at de familie sau de n+#tori" la coal" care obser+ tulburarea de fluen# n +orbire 'copilul pare c se b-lb-ie'. >e fapt" pre,int o succesiune de absen#e n care pierdera cuno tin#ei nu este total i copilul continu s repete ultimul cu+-nt spus. !e,ultatul eHamenului ..G este patognomonic prin compleHele +-rf%und" iar introducerea tratamentului adec+at antiepileptic controlea, comportamentulI K. /tarea post traumatism cranio%cerebral" cu le,iuni frontale i n care sunt pre,ente tulburrile de limba& este usor de diagnosticatI anamne,a i eHamenul clinic confirm diagnosticul de tulburare de limba& post%traumatic. E. Posibilele Boli neurologice cu afectare a iner+a#iei laringiene sau a musculaturii laringiene sau dispraHiile buco%maHlilo% faciale +or fi eliminate din diagnostic pe ba,a re,ultatului eHamenului neuropediatric i 9!=. ( doua etap de diagnostic diferen#ial este cea a tipului de balbism@ 1. :opilul aflat n perioada de 'normal non fluenc4'" c-nd coordonarea motorie" de,+oltarea cogniti+%ling+istic i maturitatea emo#ional repre,int 'piatra de ncercare' pentru pre colari. K. Balbism tran,itor" c-nd copilul repet numai o parte din cu+-nt sau prelunge te silabeleI E. :opil anHios cu probleme de rela#ionare i care pre,int e,itri i disfluen#e numai n condi#ii de stresI F. /e +a diferen#ia balbismul de +orbirea precipitat" n care eHist frec+ent gre eli gramaticale" iar cu+intele sunt incomplet pronun#ate prin suprapunere (o denumire anteroar era aceea de Tumultus /ermonis).

'.Tr#t#ment (bordarea terapeutic difer dup se+eritatea simptomatologic. Pentru formele u oare" se recomand (KF8)@ 1. :onsilierea familiei cu@ introducerea unor te2nici de relaHare pentru prin#ii eHtrem de ngri&ora#i" dup ce au fost asculta#i i li s%au oferit eHplica#ii pri+ind tulburarea i e+olu#ia bolii@ prin#ii +or fi sftui#i s i modifice comportamentul" s se eHprime cu mai mult bl-nde#e i calm" s +orbeasc mai rar" s reduc pe c-t posibil factorii stresan#i din &urul copilului" s ignore momentele de dificultate" s nu l oblige i s nu l 'bat la cap'" s reduc la minim obser+area lui" s a&ute la manipularea mediului n fa+oarea copiluluiI K. Tratament logopedic % se +a asocia uneori dup +-rsta de E ani i numai dac pacientul accept colaborarea i se simte bine n pre,en#a terapeutului" altfel" se +a mai a tepta. .ste obligatorie aceast a K%a etap de tratament pentru copiii mai mari i la care este e+ident tulburarea respira#iei. /pecialistul logopedPdefectolog +a aborda dou aspecte de tratament concomitente@ a)dup ce a construit o rela#ie empatic" poate aborda aspectele psi2ologice ale tulburrii@ % emo#iile" sentimentele" atitudinile copilului n diferite situa#ii %te2nicile de 'cooping' la care recurge copilul %+a eHersa autoacceptarea " sc2imbarea atitudinii fa# de propriul defect %+or fi n+#ate te2nici de reducere a anHiet#ii i de e+itare a situa#iilor strssante %+or eHersa 'stop% t2inRing' i 'ignorarea'" altfel" copilul rm-ne blocat emo#ional" apar-nd refu,ul sau demisia" raptusurile agresi+e sau depresi+e. b)Te2nicile de logopedie i de reeducare fonoarticulatorie cu@ % eHerci#ii de respira#ie i reconstruc#ie a respira#iei i fona#iei % eHerci#ii de po,i#ionare a limbii i a articula#iei temporo% mandibulare % eHerci#ii de cre tere a controlului laringian E. ( E%a etapa de tratament" necesar n formele eHplo,i+e" cu multe tulburri asociate" const n asocierea medicatiei. (stfel" sunt recomandate@ % $aloperidolul E%5 pic H E P,i" cresc-nd treptat cu aten#ie la efectele secundare eHtrpiramidale % Pimo,idul 1%E%J mg P,i % >ia,epamul (pentru func#ia decontracturant i anHiolitic) % sau alte Ben,odia,epine 1"5%18 mg P,i % (ntidepresi+ele sunt recomandate n asociere" dat fiind tririle depresi+e asociate (>T K5%58 mgP,i" I/!/ K8 Q 58 mg P,i mg

*.E)ol,ie i prognostic >up cum s%a mai artat" Balbismul difer n fluctua#ie i se+eritate" cu perioade de ameliorare spontan sau de agra+are. Patternul fluen#ei se sc2imb n timpI de i ini#ial apare numai la anumite cu+inte" ulterior de+ine mai compleH i" dac ini#ial era episodic" ulterior de+ine cronic" uneori cu perioade de agra+are . :opilul mai mare i adolescentul +a de,+olta i alte modificri psi2ice asociate acestui limba& disrupti+" care le marc2ea, eHisten#a. *indecarea dup +-rsta de 15 % 1J ani este foarte rar" de i aproHimati+ 78O dintre copiii care s%au b-lb-it n primii ani de +ia# s%au remis spontan (KF8). Prognosticul pentru adolescen#ii cu balbism este re,er+at" iar tratamentul +a trebui aHat pe trsturile lor de personalitate" care men#in comportamentul asociindu%se la acestia tratament psi2oterapic .

4.2. MIGCRILE STEREOTIPE ALE COPILULUI MIC

1.Introd,cere (t-t I:> 18" c-t i >/M I*" cuprind o categorie separat intitulat 'Tulburarea mi crilor stereotipe la sugar i copilul mic'. (ici sunt introduse tulburrile motorii care apar la copilul foarte mic i mic i care nu apar#in nici unei alte categorii de mi cri. :opilul mic de 8%E ani poate pre,enta mi cri in+oluntare" repetiti+e" ritmice" nerefleHe i nedirec#ionate i care au mereu acela i aspect. :opilul mic 'se leagn'" 'se rote te'" ' i apleac ritmic corpul i capul'" ' i rote te capul' sau i 'leagn capul'" ' i suge degetul'" 'se leagn cu perna'I toate aceste mi cri nu au o etiologie organic bine preci,at i sunt autolimitate. =a copilul mai mare" aceste mi cri pot lua alt aspect@ ' i smulge fire de pr'" ' i roade ung2iile'" i suge limba'. Toate aceste particularit#i" descrise nc de Lraepelin" sunt acum incluse ntr%o entitate separat" cu etiologie i prognostic specific i care mult +reme au fost denumite '>eprinderi patologicePne+rotice'" denumire care pare mai cuprin,toare i mai eHplicit. 2.Istoric Primele descrieri ale stereotipiilor la copii au fost fcute de .mil Lraeplin" ca simptome ale >emen#ei precoce. >ificult#ile de definire ale acestor mi cri i lipsa unor mi&loace obiecti+e de e+aluare au dus" pentru o +reme" la pierderea interesului fa# de aceast manifestare. /tudiile de psi2ofarmacologie au reluat obser+area acestor mi cri stereotipe c-nd eHaminau efectele secundare ale unor antipsi2otice. n literatura neurofarmacologic" termenul de stereotip a de+enit o no#iune cu +aloare descripti+" datorat modificrii mecanismelor dopaminergice" mi crile stereotipe caracteri,-ndu%se prin repetarea lor cu +ariabilitate sc,ut i fr scop aparent. :omportamentul stereotip al copiilor mici nu are aceste caracteristici ci are patternuri compleHe cu sec+en#e i rspunsuri motorii obser+abile. /istemul >/M aduce cu fiecare edi#ie o modificare a defini#iei. >/M III descrie mi crile ca fiind +oluntare" nespasmodice" fr disconfort i care par asociate cu depri+area parental eHtrem" cu nt-r,ierea mintal sau Tulburrile per+a,i+e de de,+oltare. >/M%III! introduce i termenul de XobiceiuriM" alturi de cel de mi care stereotip. >/M I* renun# la termenul de 'obiceiuri'. Mult +reme au fost considerate 'tulburri ne+rotice'" 'acte +oluntare cu caracter stereotip" ce par a fi fcute ca urmare a faptului c ofer un anumit tip de plcere copilului sau c asigur descrcare unor stri de tensiune i disconfort' (KCK).

3."#r#cteristici clinice. %i#gnostic po(iti) (ceste mi cri cu caracter stereotip pot mbrca di+erse forme" ele pot fi mai simple sau mai compleHe" dar toate au acelea i caracteristici@ sunt repetiti+e" ritmice" nefunc#ionale" +oluntare" nu produc disconfort dec-t dac copilul este obligat s nu le mai practice. Gu eHist modificri clinice sau paraclinice patognomonice pentru aceste mi cri. (ceste mi cri pot aprea i la copilul normal i sunt autolimitate % de cele mai multe ori se remit p-n la F ani. :-nd apar la copiii cu nt-r,iere mintal se+er sau cu (utism infantil pot a+ea forme" care sunt diferite "n intensitate i se+eritate de cele ale copilului normal. /pre eHemplu" dac copilul normal c-nd se nec&e te 'se d cu capul de perete' sau 'se tr-nte te pe &os'" niciodat nu +a a&unge s aibe gesturi repetiti+e de tip autoagresi+@ 's% i lo+easc ritmic capul cu pumnii' sau 's aiba mi cri repetate de respira#ie profund' % 2iper+entila#ie % care apar la copiii cu /indrom !ett.

Mi crile stereotipe se diferentia,a de manierisme considerndu %se stereotipiile ca fiind 'in+oluntare" fr scop i fiind eHecutate n acela i mod de fiecare dat'.( KJKI175)..Hista autori care consider 'manierismele ca fiind similare cu stereotipiile dar" spre deosebire de acestea" con#inutul mi crii sugerea, c ar nsemna ce+a pentru copil' i mult mai rar pot a+ea un aspect particular precum 2iper+entila#ia i mi carea de 'splare a m-inilor' care apar n /indromul !ett. :riteriile >/M I* pentru diagnosticul Mi crii stereotipe la copii (. :opilul pre,int comportamente motorii repetiti+e" ce par ca +oluntare i nefunc#ionale (scuturri sau legnat al m-inii" al corpului" al capului" automu catul" ciupitul pielii" lo+itul propriului corp). B. (cest comportament interfer cu acti+it#ile normale sau pro+oac le,iuni ale corpului i care necesit tratament medical (sau ar putea pro+oca le,iuni dac nu sunt luate msuri de pre+edere). :.:-nd este pre,ent nt-r,ierea mintal" comportamentele stereotipe i autoagresi+e sunt suficient de se+ere pentru a de+eni obiecti+ul tratamentului. >. :omportamentul nu este &ustificat de o compulsie (ca n tulburarea obsesi+%compulsi+)" de un tic (ca n tulburarea ticurilor) sau de o stereotipie" parte a tulburrii per+a,i+e de de,+oltare sau de tricotilomanie. .. :omportamentul nu este datorat unei cau,e directe de folosire a substan#elor toHice sau altor cau,e medicale. 3. :omportamentul persist cel pu#in F sptm-ni sau mai mult. :riteriile I:> 18 pentru diagnosticul Mi criilor stereotipe la copii % copilul manifest mi cri stereotipe necau,ate de o in&urie fi,ic" iar comportamentul interfer cu acti+it#ile normale" % durata comportamentului s fie de cel pu#in o lunI % copilul nu pre,int nici o alt tulburare psi2ic men#ionat de I:> (alta dec-t nt-r,ierea mintal) :ele dou clasificri au criterii comune" dar difer la diagnosticul diferen#ial. >/M are criterii de eHcludere cu Tulburrile obsesi+%compulsi+e" Tulburarea ticurilor" (utismul" n timp ce I:> 18 nu are aceste men#iuni. *om ncerca o grupare a tipurilor de manifestri dup se+eritatea lor i +om pre,enta tulburrile comorbide. =a copilul normal pot apare pentru scurt timp i se remit rapid dup F ani urmtoarele mi cri stereotipe@ % /uptul degetului i al limbii sau al unui obiect oarecare (col#ul cear afului sau al pernei ). :opiii recurg la astfel de comportamente mai ales nainte de adormire" c-nd sunt singuri sau tensiona#i. 6nii copii nu pot adormi dac nu i sug degetul" ceea ce" n timp" poate pro+oca deformri ale arcadei dentare. % =egnatul capului sau al corpului" tot nainte de adormire" este un obicei destul de frec+ent la copiii mici i dispare spontan dup E ani. Poate a+ea caracteristici mai deosebite la copiii institu#ionali,a#i" caren#a#i afecti+ i care au acest comportament pe toat durata ,ilei. .ste probabil o trire po,iti+ ob#inut prin stimularea +estibularI este o alternati+ la depri+area afecti+. >up adop#ie" s%a obser+at c foarte mul#i din ace ti copii 'care se legnau toat ,iua' au renun#at la 'acest &oc' a+-nd acum alte +ariante de a ob#ine bucuria. =a copiii auti ti sau la mari retarda#i mintal se obser+ acest comportament i cu mare dificultate copilul renun# la el. =eganatul poate de+eni stereotipie de mi care" ca i repetarea cu+intelor" put-nd repre,enta simptom n cadrul (utismului infantil. %9nicofagia" 'rosul ung2iilor' sau onicotrilomania 'ciupitul ung2iei i al cuticulei' repre,int un gest stereotip care se poate perpetua i la adolescent. 6neori este at-t de se+er nc-t apar infec#ii ung2iale" peri ung2iale sau copilul 'parc nu mai are ung2ii'. %'I,bitul ritmic al corpului de ptu#' sau lo+itul ritmic i prelungit al obra&ilor i brbiei cu pumnii" mu carea m-inilor" ciupirea nasului" smulgerea ritmic i stereotip a prului Q apar" de obicei" la copiii cu nt-r,iere mintal i la copiii cu (utism infantil. =a copiii cu /indrom !ett" mi crile stereotipe de legnat sau rotit capul se complic treptat cu mi cri ritmice de 'splare a m-inilor' i respira#ie profund ritmic "stereotip % 2iper+entila#ie stereotip. >e altfel" aceste de+ieri comportamentale stereotipe sunt patognomonice pentru diagnostic de /indrom !ett. >iagnosticul po,iti+ de Tulburare a mi crii stereotipe" este dificil" pentru c necesit diagnostic diferen#ial ntre problemele de de,+oltare i semnifica#ia psi2opatologic a acestor manifestri clinice. :-nd se +or considera patologiceY /e consider c trebuie acordat o importan# deosebit se+erit#ii simptomelor i asocierii altora cu semnifica#ii clinice. /e +or considera patologice@

% c-nd sunt foarte frec+ente" dur-nd aproape toat ,iuaI % c-nd apare disconfortul la obligatia de a renun#a la acest comportament i copilul a&unge s%l practice pe furi I % c-nd se men#in peste +-rta de F ani cu aceea i frec+en#I % c-nd se asocia, tulburri de somn" anHietate" cri,e de m-nieI % c-nd datorit lor copilul pre,int le,iuni pe fa# sau pe m-ini.

.%i#gnostic,l difereni#l 9 prim etap de diagnostic diferen#ial se +a face cu toate bolile organice ce pot pre,enta simptome asemntoare" cu mi cri repetiti+e" n g-ndirea diagnostic se +or elimina cefaleea" durerile dentare" auriculare" abdominale ce pot determina aceste mi cri" copilul fiind prea mic pentru a le reclama I ( doua etap de diagnostic +i,ea, un diagnostic diferen#ial al tipului de mi care dar i al tulburrilor psi2ice sau neurologice n care pot fi pre,ente mi crile stereotipe" precum@ % /tereotipiile copilului cu Tulburarea per+a,i+ de de,+oltare" pentru c" n aceast tulburare" mi crile stereotipe constituie criteriu de diagnosticI % Mi crile stereotipe din nt-r,ierea mintal" se consider c sunt uneori o trstur a bolii. % :ompulsiile" dar acestea apar la copii mai mari" cu tulburri obsesi+%compulsi+e" i sunt mai compleHe" ritualice i sunt eHecutate ca re,ultat al pre,en#ei unei obsesii sau n acord cu ritualurile obsesi+e ale copilului. % Ticurile" care sunt mi cri in+oluntare" imit anumite gesturi" nu sunt ritmice" pot fi controlate i reproduse +oluntar" n timp ce stereotipiile par a fi bine conduse i inten#ionate. % Mi cri ritmice" de automutilare" care se asocia, cu tulburrile psi2ice se+ereI sindromul insensibilit#ii complete la durere este luat n considera#ie n ca,urile n care autoagresi+itatea i automutilarea sunt se+ereI %Boli neurologice cu mi cri in+oluntare "dar n acestea mi carea are un pattern tipic@ coreoateto,ic" ateto,ic" tremor" mioclonic" clonic" balism etc. %Tricotilomania % prin defini#ie este limitat la smulsul firelor de pr" dar ntr%o form particular@ 'smulge fir cu fir'. (cest comportament poate ncepe n copilrie i se +a men#ine i la adolescen#" c-nd se poate asocia cu (noreHia ner+oas sau Tulburrie obsesi+%compulsi+e. n unele ca,uri" n func#ie de aspectul mi crii repetiti+e se mai poate pune problema diagnosticului diferen#ial i cu@ %+erti& paroHistic benignI %torticolis paroHistic benignI %coreoateto,a paroHistic RinesigenI %2iperrefleHieI %atacuri de nfiorareI %ipsa#ieI %2emiplegia altern a sugarului etc.

!.Tr#t#ment /%au ncercat mai multe abordri terapeutice" dar" uneori" fr succes. Inter+en#ia terapeutic se face la cererea prin#ilor" care constat persisten#a acestei deprinderi i e+entual mbog#irea cu alte simptomeI de asemenea" deci,ia terapeutic se impune n formele se+ere cu autoagresi+itate. (bordarea terapeutic se face i n func#ie de tulburarea de ba,@ (utism" /indrom !ett sau nt-r,iere mintal. Tratament psi2oterapic Inter+en#iile comportamentale au adus re,ultate ncura&atoare pentru tratamentul manifestrilor autoagresi+e (KKF)@

% rentrirea diferen#iatI % la ne+oie" modalit#i a+ersi+e (dac sunt acceptate de legisla#ie) precum@ oc electric" capsule cu amoniac aromatic" solu#ii amare" spra4%uri cu cea# n fa#. Pentru pacien#ii cu onicofagie s%a utili,at@ relaHarea n cure scurte" 2ipno,a" rentrirea po,iti+" limitarea constr-ngerii" auto%monitori,area" supercorectarea cu ung2ii artificiale" aplicarea de oclu,i+e amare. Pentru copiii institu#ionali,a#i cu comportamente stereotipe se fac programe speciale de di+ersificare a acti+it#ii % oferirea afecti+it#ii" scoaterea din institu#ii pe perioade diferite. Tratament psi2ofarmacologic 1. (ntagonistii dopaminerici % :lorproma,ina % K%EmgPRgP,i % $aloperidolul Q 8"85%8"FmgPRgP,i K. (ntidepresi+e triclice i I/!/ % :lomipraminaI % >esimipramineI % 3luoHetineI % Buspirona E. (ntagonisti opiacei (administrarea lor e contro+ersat) % GaltreHona. $. E)ol,ie i prognostic Gu eHist o +-rst de debut anume" aceste mi cri apar n copilrie" uneori declan ate de un e+eniment stresant % de obicei sunt autolimitate i n &ur de F ani dispar la ma&oritatea copiilor. (ceste mi cri se men#in i persist la cei cu nt-r,iere mintal" (utism" /indrom !ett" la copiii depri+a#i afecti+" institu#ionali,a#i" putand lua forme gra+e de tip autoagresi+. /e pot men#ine i la copiii aparent normali sau care au trsturi asociate de tip anHios sau depresi+I uneori" n e+olu#ie" se pot de,+olta tulburri anHioase sau tulburri depresi+e la ace ti copii (KKF).

.T/L0/RARI LE?ATE %E ;TRE; >.1. TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL GI ADOLESCENT

1.Introd,cere X(nHietatea este ce+a ce are toat lumea" dar numai unii dintre noi a+em g2inionul de a ne mboln+i de eaM aceasta este afirma#ia unei adolescente de 1J an"i tratat pentru (tacuri de panic i care reu e te a a de bine s clarifice diferen#a dintre trirea fireasc i boal. Grupul Tulburrilor anHioase (T( ) au ca manifestare primar fenomenele de fric eHcesi+" e+itare fobic" +igilen# generali,at" anHietate anticipatorie i atacuri de panicI n T( simptomele sunt cuplate cu sentimente subiecti+e de team eHcesi+. (t-t la copil c-t i la adult" eHist o similitudine a manifestrilor anHioase" obser+-ndu%se diferen#e n special n ceea ce pri+e te tulburrile comorbide. (nHietatea este pre,ent n mod firesc n emo#ionalitatea copilului alturi de fric i triste#e. (proape tot spectrul tririlor anHioase de la simptom la sindrom se poate eHprima n copilrie i adolescen#. 2.%efiniie

(nHietatea face parte din eHisten#a uman i se caracteri,ea, prinr%un sentiment iminent de pericol. Poate fi definit ca nelini te emo#ional crescut" cu anticiparea pericolului. /e diferen#ia, de fric" aceasta fiind un rspuns emo#ional la un pericol obiecti+. 3rica i anHietatea sunt trsturi intrinseci condi#iei umane" cu func#ie adaptati+ i fac parte din procesul de,+oltrii normale. >istinc#ia ntre fric i anHietate" este dat de calitatea de trire anticipatorie a anHiet#ii +ersus fric"care este aHat pe un obiect specific. :aracterul patologic al acestor triri este dat de cre terea frec+en#ei manifestrilor" de se+eritatea i de persisten#a anormal a lor. 3.Aspecte #le de()olt&rii emoion#lit&ii l# copil i #dolescent :2iar nainte de a ncepe s +orbeasc" copilul i comunic emo#iile celor din &ur prin comportament" iar pe msur ce ac2i,i#ionea, limba&ul +erbal" copilul de+ine capabil s% i eHprime diferitele triri. 3rica i anHietatea" tristetea i depresia apar sub diferite forme de eHprimare n copilrie. Pe msur ce copilul cre te" acestea se modific" cpt-nd func#ie adaptati+. (bordarea tulburarilor anHioase se face separat de depresie de i trebuie re#inut c la copil de cele mai multe ori ele apar mpreun. 9 stare este acompaniat de cealalta. =a copil" rela#ia anHietate P depresie i depresie P anHietate este o stare frec+ent. 3rica i anHietatea au acelea i manifestri psi2ologice. /unt resim#ite ca un sentiment de team i tensiune" fiind nso#i#e de fenomene motorii i +egetati+e (transpira#ii" uscciunea gurii" dureri abdominale" diaree). /unt reac#ii de percep#ie a unui pericol iminent" frica aprnd n pre,en#a obiectului sau e+enimentului stresant" n timp ce anHietatea este mai generali,at" difu, i cu un caracter anticipatoriu. (ceste triri pre,int +aria#ii de+elopmentale at-t n natura c-t i n modalitatea de rspunsI unele dispar n timp ce altele se intensific cu +-rsta. .An>iet#te# l# copil,l mic :opiilor le este fric de ntuneric" de nl#ime" de cderea de la nl#ime" de animale" de situa#ii nea teptate % precum tunete" fulgere" eHplo,ii % ,gomote intense. (cest comportament" programat genetic are o func#ie adaptati+" prote&-nd copilul. :opiii sunt fascina#i de obiecte noi dar n acela i timp le e+it i le este fric de ele. n copilrie" copiii pot a+ea@ T"!%, .!;, #" )+ ,$0$ % aceasta apare la F%5 luni i scade n intensitate la 1K luni. /ugarul" de i n primele sptmni nu reac#ionea, fa# de cei ce se apropie de el" treptat" pe la F luni ncepe s se team de figurile nefamiliare. .i se arat re#inu#i" crispa#i" put-nd i,bucni n pl-ns cu u urin#. (cest comportament +aria, n intensitate" depin,-nd de @ % pre,en#a sau absen#a mamei (la cei ce se afl n bra#ele mamei anHietatea este mai mic" copilul i ia mama de g-t i ntoarce cp orul" protest-nd astfel fa# de necunoscut). % eHperien#a anterioar plcut sau neplcut cu persoanele strine poate modifica reac#ia copiluluiI % dac persoana strin este tot copil" fa# de acesta nu se eHprim teama a a de u or ca fa# de un adult strinI % de gradul de control pe care%l are copilul fa# de situa#ie (dac se afl n apropierea mamei i se poate ascunde dup ea sau dac este singur) >inamica acestui pattern comportamental ncepe n primele sptm-ni de +ia#" c-nd sugarul este interesat de to#i stimulii" inclusi+ cei strini. Mai t-r,iu apare recunoa terea persoanelor familiare i abilitatea de a diferen#ia figurile umane. 3actorii de care depinde apari#ia acestor abilit#i sunt de,+oltarea cogniti+ i a memoriei. =a opt luni se stabile te 'sc2ema obiectului permanent'" memoria copilului permi#-ndu%i s deosebeasc o figur sau un obiect cunoscut de una necunoscut. A0'$"+!+"! #" )"(! ! "@ % teama de separarea de figura principal de ata ament repre,int un comportament firesc" comun tuturor copiilor n primii ani de +ia# (B9;=B]" 1C<5). ncep-nd cu +-rsta de 7%18 luni i p-n la KF luni copii pl-ng c-nd sunt lua#i de l-ng mam. *-rful manifestrii se situea, n &ur de C%1E luni i descre te treptat ctre E8 de luniI % anHietatea de separare este un fenomen uni+ersal reflect-nd e+olu#ia acestei triri at-t de umane % de la teama celui mic de a nu% i pierde mama la teama adultului de a nu fi i,olat" abandonat" teama de a nu fi singur.

Tipul anHiet#ii" durata i intensitatea depind de@ +-rsta copilului" de calitatea rela#iei de ata ament" de natura situa#iei anHiogene" de eHperien#a anterioar pri+ind separarea i efectele ei. /epararea pe termen lung are" dup opinia lui B9;=B](1C<5)" E fa,e@ protest" disperare apoi deta are. !.An>iet#te# copil,l,i i #dolescent,l,i n perioada de pre colar" datorit maturi,rii procesului cogniti+ i eHperien#elor dob-ndite ncepe s dispar anHietatea de separare. :opilul i de,+olt limba&ul" capacitatea de anticipare a e+enimentelor" de intuire a rela#iei cau,ale" ceea ce%l a&ut s% i eHplice e+enimentele necunoscute nc. 3rica persist sub forma de 'ru ine n pre,en#a persoanelor strine'. :opilul st n apropierea mamei i tatonea, din pri+iri antura&ul" fr a mai i,bucni n pl-ns. /e men#in frica de ntuneric" de unele animale" copilul poate a+ea 'nc2ipuiri i fantasme de groa,' c-nd este singur. :a o caracteristic a procesului de,+oltrii este apara#ia n aceat perioad a unei frici care nu a eHistat anterior@ teama c prin#ii l%au abandonat" c au a+ut un accident sau nu se mai ntorc la el. (ceasta este o team central a +ie#ii pre colarului i colarului mic. :-nd sunt bolna+i i au febr" copii pot a+ea un mecanism de regresie al anHiet#ii" cu ntoarcere n etapele anterioare" c-nd a+eau alte frici dec-t acum. 9 dat cu nsnto irea" comportamentul anHios re+ine la etapa de +-rst pre,ent. Perioada colari,rii poate determina apari#ia altor forme de team@ anHietatea de eHaminare" teama de a nu gre i" teama de a nu fi re&ectat de grupul de +-rst (anHietate social). :resc-nd abilit#ile cogniti+e" odat cu trecerea n stadiul opera#iilor abstracte" colarul mare de+ine +ulnerabil la de,+oltarea altor frici@ teama de +iitor" de r,boi nuclear" teama de moarte" gri&i fa# de +iitoarea sa carier sau teama de e ec" apar gri&ile i teama fa# de propria seHualitate. To#i autorii sunt de acord c eHist diferen#e de +-rst i seH n apari#ia fricilor i anHiet#ii. 3etele 'sunt mai anHioase dec-t bie#ii'" iar copii mai mici au mai multe frici dec-t cei mai mari.

$.Etiop#togenie n literatura de specialitate a ultimilor ani a crescut numrul studiilor pri+ind mecanismele de apari#ie a tulburrilor anHioase la copil i adolescent. Teoriile psi2analitice au la ba, aser#iunile lui /igmund 3reud care considera c 'eHist o angoas care corespunde unei stri de detres biologic" fenomen automatic a+-nd la ba, mecanisme de eHcita#ie pe de o parte iar" pe de alt parte" eHist-nd un semnal al angoasei care este un dispo,iti+ pus n func#iune de .6 n fa#a pericolului" declan -nd defense. (ngoasa este re,ultatul unei pulsiuni libidinale refulateI dac scopul libidinal nu a fost atins i este refulat" atunci n locul lui apare angoasa'. (dep#ii teoriilor psi2odinamice consider c anHietatea de separare apare c-nd copilul nu reu e te s treac prin fa,a de separare de mam. Teoreticienii comportamentali au postulat c" dificult#i persistente n procesul de separare" apar#in interac#iunii anormale mam%copil. Mama limitea, i nbu stresul ini#ial de separare al copilului i ntre te rspunsul anormal al acestuia. n ceea ce pri+e te comportamentul fobic sau anHietatea generali,at" n ultimii ani au fost studia#i factorii predicti+iI a fost studiat n special 'construc#ia temperamentului in2ibat' Ipote,e neurobiologice % Gumeroase do+e,i apar n ultimii ani datorit progreselor n neuro tiin#e. =egtura dintre ata ament" traum i neurobiologia de,+oltrii sistemului ner+os central a constituit tema unui simpo,ion al (socia#iei (mericane de Psi2iatrie a :opilului i (dolescentului" 9ctombrie" 1CCC. (==(G /:$9!. a discutat importan#a traumei timpurii i riscul apari#iei tulburrilor psi2ice. (bu,ul i negli&area copilului repre,int factori eHterni de in2ibi#ie a cre terii. >e,+oltarea emisferului drept n primii doi ani de +ia# este un proces foarte importantI el este implicat n func#iile +itale i%i ofer indi+idului abilit#ile de 'coping' n condi#ii de stress. Predispo,i#ia biologic n condi#iile unor eHperien#e negati+e n formarea ata amentului (de,organi,arePde,orientare) poate creea o matrice etiologic cu risc de +ulnerabilitate la reac#ia de stress i predispo,i#ie de de,+oltare psi2opatologic a copilului. (u fost postulate K pattern%uri de rspuns la stress@ % primul este mecanismul de 2iper%arousal" cu cre terea :!3 (cortisol releasing factor)" noradrenalinei" adrenalinei i glutamatuluiI

% al doi%lea pattern este 'disocia#ia'" n care copilul este bul+ersat de propria lume intern i de lipsa unui ata ament eficace. (bu,ul i negli&area pro+oac n aceast perioad critic a e+olu#iei" moartea celulelor i fenomenul de 'o+er prunning' al neuronilor" i" pe de alt parte are loc o cre tere a sistemelor simpatic i parasimpatic cu apari#ia 'copilului rece' i a Tulburarii de stres . :onclu,ia este c disfunc#ionalitatea afecti+ i agresi+itatea pot aprea ca urmare a traumelor din primii doi ani de +ia#. =a adul#ii cu T/PT s%a obser+at o cre tere a fluHului sanguin cerebral n regiunea paralimbic i orbitofrontal i regiunea temporal anterioar. >e asemenea" s%a obser+at o reducere de +olum a 2ipocampului i deficit de memorie. Gu au fost efectuate astfel de studii i la copil (KKF). 9 ipote, interesant este aceea c n etiopatogenia anHiet#ilor i fobiilor" un rol important l%ar a+ea 'de,gustul % o emo#ie uitat a psi2iatriei'I autorul se refer la sen,a#ia de neplcere i sil pe care o pot pro+oca diferite obiecte sau situa#ii. 3olosind instrumente standardi,ate de msurare a sen,iti+it#ii % a de,gustului pro+ocat de obiecte" fiin#e sau e+enimente" a raportat c" ntr%ade+r" aceast emo#ie de tip neplcere se corelea, cu simptomele T(" cu fobia de animale" de in&ec#ii" cu anHietatea de separare. Ipote,e genetice .Hist multe studii care sus#in c tulburrile anHioase au caracter familial. /tudii pe gemeni raportea, o rat mare de concordan# pentru T( cu semnifica#ie crescut la gemeni mono,igo#i fa# de di,igo#i (CF) /tudii pe loturi mari de popula#ie precum /tudiul '*irginie % T5in' sus#in influen#a i asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru T( i tulburrile psi2opatologice n general. (ceste studii ofer ba,a de raport pentru eHpresia anHiet#ii dar nu pentru anHiet#ile specifice. ;(!G.!" 1CC5" a studiat pre,en#a tulburrilor psi2ice la 1F5 tineri cu +-rste cuprinse ntre 5 i KF ani" urma i ai unor prin#i diagnostica#i de&a cu tulburri psi2ice. !iscul pentru apari#ia tulburrilor psi2ice la copii a fost legat de pre,en#a tulburrilor depresi+e ma&ore" alcoolism la unul dintre prin#i sau de pre,en#a de,organi,rii familiale. 6nii autori afirm c" n mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburrilor anHioase" nu pot fi accepta#i factori cau,ali unici i nici rela#ii cau,ale simple. 3actori multipli pot con+erge n apari#ia fenomenelor patologice precum@ % eHisten#a unui ata ament nesigur fa# de mamI % factori traumati,an#i" care au ac#ionat precoce (separarea brutal i intempesti+ pe termen lungI abu, i negli&are n primii trei ani de +ia#)I % trsturi de temperament +ulnerabile (copilul in2ibat" ru inos)I % eHperien#e de +ia# nefa+orabileI % factori familiali i genetici predispo,an#i.

*."l#sific&ri i criterii de di#gnostic Manualul statistic de diagnostic al (socia#iei (mericane de Psi2iatrie % >/M a parcurs mai multe etape pana la a acepta tulburarile copilului ca fiind de sine statatoare dar cu posibila e+olutie in stadiul de adult % n prima sa edi#ie nu a men#ionat deloc tulburrile psi2ice ale copilului I % n cea de%a doua edi#ie apare capitolul Tulburri de comportament la copii i adolescen#i i men#ionea,a dou diagnostice de anHietate specifice copilului (!eac#ia de retragere i !eac#ia supraanHioas)I % n cea de%a treia edi#ie a aprut o sectiune separat a Tulburrilor anHioase ale copilului i adolescentului ((nHietatea de separare" Tulburarea e+itant" Tulburea supraanHioas ). % n edi#ia a patra" n capitolul (lte tulburri ale micii copilrii" copilriei i adolescen#ei" apare numai (nHietatea de separare. !estul tulburrilor sunt specificate n capitolul Tulburri anHioase "consider-ndu%se c cei mici pot a+ea@ tulburri de panic" fobii speciale" tulburare obsesi+%compulsi+" tulburare de stres post traumatic" tulburare de adaptare cu anHietate (totu i" n pre,entarea criteriilor nu se face nici o specificare referitor la +-rst.) ncrederea n +aliditatea studiilor pri+ind tulburrile anHioase la copil sunt limitate. n pre,ent este e+ident efortul speciali tilor pentru studiul tulburrilor anHioase specifice copilului i care au@ alt pattern

familial" alt abordare clinic din perspecti+a psi2opatologiei neurode+elopmentale" pot a+ea alte corela#ii biologice i rspunsuri la tratament. :lasificarea Interna#ional a Maladiilor%I:> codific la 3CE Tulburri emo#ionale cu apari#ie n special n copilrie 3CE.8 % (ngoasa de separare a copilriei 3CE.1 % Tulburri anHioase fobice ale copilriei 3CE.K % (nHietate social a copilriei 3CE.E % !i+alitatea ntre fra#i 3CE.F % (lte tulburri emo#ionale ale copilriei :e este particular i o diferen#ia, fa# de >/M%I*" este descrierea a patru entit#i considerate a fi specifice copilului. Tulburarea obsesi+ compulsi+" care poate aprea i ea n copilrie" anHietatea generali,at" atacul de panic" tulburarea de stres post traumatic sunt codificate n capitolul Tulburri ne+rotice (3F8). :riterii >/M I* !9 A0'$"+!+"! #" )"(! ! " () (nHietate eHcesi+ i inadec+at e+oluti+ referitoare la separarea de casa sau de cei de care copilul este ata at" e+identiata prin minimum trei din urmtoarele@ %>etres eHcesi+ recurent" c-nd sur+ine sau este anticipat separarea de cas sau de persoanele de ata ament ma&or %Teama eHcesi+ i persistent n legatur cu pierderea sau posibila +tmare a persoanelor de ata ament ma&or %Teama eHcesi+ i persistent c un e+eniment nefericit +a duce la separarea de o persoan de ata ament ma&or %9po,itie sau refu, persistent de a pleca de acas" cu refu,ul de a merge la coal sau n alt parte de team c +a rm-ne singur" fr prin#iI %(+ersiune" protest i fric de a rm-ne singur acas sau n alt locI %!efu,ul permanent i teama de a dormi singur" fr unul dintre prin#i sau de adormi departe de casI %*ise terifiante" co maruri cu teme legate de separareI %(cu,e somatice di+erse i persistente (dureri de cap" de stomac" gre#" +rsturi) c-nd anticipea, despr#irea sau c-nd aceasta se produce de fapt B. >urata manifestrilor este de cel pu#in patru sptm-niI :. >ebutul lor se situea, naintea +-rstei de 17 ani sau debut timpuriu" nainte de J aniI >. Tulburarea pro+oac o suferin# clinic semnificati+" cu afectarea performan#elor colare i familialeI .. Tulburarea nu apare n cadrul altor tulburri psi2ice ale copilului precum@ tulburarri per+a,i+e de de,+oltare" sc2i,ofrenie b9 A0'$"+!+"! 1"0" !l$5!+, % gri&i i anHiet#i eHagerate pe care pacientul nu le poate controlaI % anHietatea i gri&ile sunt asociate cu urmtoarele simptome@ nelini te" fatigabilitate" dificult#i de concentrare a aten#iei" iritabilitate" tensiune muscular" tulburri de somnI -9 F/b$$l" % frici ne&ustificate" eHagerate" legate de o situa#ie specific sau un obiect (frica de animale" de in&ec#ii etc)I % eHpunerea la situa#ia sau obiectul fobogen pro+oac imediat un rspuns anHiosI % e+itarea situa#iilor sau obiectelor care%i pro+oac fricI #9 Tulbu , $ #" (!0$-, % atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asocia, cu palpita#ii" transpira#ii" team" sen,a#ie de sufocare" durere n piept" tulburri abdominale" +rsturi" grea#" le in" ame#eal" sen,a#ie de ireal" sen,a#ie c% i pierde controlul" sen,a#ie de moarte iminent" pareste,ii" modificri ale culorii fe#ei. "9 Tulbu , $ /b)")$* 7 -/%(ul)$*"

9bsesii precum@ % g-nduri recurente sau imagini resim#ite ca neadec+ate i care pro+oac o stare de disconfortI % g-nduri " idei sau imagini despre problemele +ie#ii dar care sunt eHagerat de nspim-nttoareI % copilulPadolescentul ncearc s le suprime" s le nlture" sau s le ignoreI % copilulPadolescentul le recunoa te ca fiind neade+rate i ca fiind produse de mintea sa :ompulsii precum@ % gesturi sau g-nduri repetiti+e" pe care copilul se simte constr-ns s le fac dar uneori nu le faceI % gesturi sau g-nduri repetiti+e" crora simte c trebuie s le dea curs" pentru a% i reduce tensiunea i nelini tea" de i par absurde i nerealiste .9 Tulbu , $ #" )+ ") (/)+ + !u%!+$(.:opilulPadolescentul a fost eHpus la un e+eniment traumatic" n care ambele din urmtoarele sunt pre,ente@ 1) a eHperimentat" a fost martor sau a fost confruntat cu un e+eniment care implica moartea sau +tmarea gra+" efecti+ sau amenin#toare sau o amenin#are a integrit#ii sale sau a altora o in&urie se+er care%i amenin# +ia#a K)trie te o spaim intens"neputinta sau oroare B. 3ie n timpul eHperimentrii fie dup pre,int cel putin trei din urmtoarele simptome disociati+e@ 1)sentimentul subieti+ de insensibilitate" de deta are sau de absen# a reacti+it#ii emo#ionale K)reducere a con tiintei ambian#ei E)dereali,are F)depersonali,are 5)amne,ia lacunara :..+enimentul traumati,ant este retrit prin cel putin unul din urmatoarele@amintiri dureroase" rememorri ale e+enimentelor (&oc repetiti+" care reflect trauma suferit)I +ise terifiante" n care reapare e+enimentul stresantI uneori simte o emo#ie puternic i se simte de parc e+enimentul ar fi reaprutI simte un disconfort puternic c-nd i reaminte te traumaI amintirea traumei se nso#e te de tulburri neuro+egetati+e >..+it constant orice stimul care%i reaminte te e+enimentul tragicI ..:opilul poate pre,enta urmtoarele simptome de anHietate @tulburri de somn (adoarme greu sau se tre,e te n timpul somnului)I stri de iritabilitate i furieI2iper+igilen# % stare permanent de alarmItresare cu u urin#. 3. Tulburarea pro+oac o suferin# clinic semnificati+" cu afectarea performan#elor colare i familiale" c2iar cu incapacitatea de a solicita asistenta medicala sau a +orbi cu membrii familiei despre eHperienta traumatica G.>urata manifestrilor este de minimum K ,ile si maHimum patru sptm-ni de la e+enimentul traumaticI $. Tulburarea nu se datorea,a efectelor unei substan#e sau ale unei condi#ii medicale i nu apare n cadrul unei tulburri psi2otice acute sau n cadrul unei eHacerbri a unei tulburri preeHistente" codificate pe aHa I" II. :riterii I:> 18 Tulburrile emo#ionale care apar n special n copilrie sunt @ FH4.3 A01/!)! #" )"(! ! " ! -/($l, $"$ % este o tulburare n care anHietatea este focali,at pe teama pri+ind despr#irea" separareaI % apare n cursul primelor luni i ani din +ia#I % se distinge de angoasa de separare prin intensitatea i persisten#a dup mica copilrie i prin perturbarea +ie#ii socio%familiale. FH4.1 Tulbu , $ !0'$/!)"7./b$-" !l" -/($l, $"$ /unt caracteri,ate prin persisten#a fricilor" specifice anumitor fa,e ale de,+oltrii" n alte etape de +-rst i cu o intensitate eHegerat.

:elelalte tipuri de fobii care pot apare n copilrie dar nu fac parte din de,+oltarea normal a copilului (precum agorafobia) +or fi clasificate la capitolul 3F.8 FH4.2 A0'$"+!+"! )/-$!l, ! -/($l, $"$ /e caracteri,ea, printr%o atitudine reprimat fa# de persoane strine" printr%o team sau fric legat de situa#ii sociale noi" neobi nuite sau nelini titoare. /e +a utili,a aceast cateorie numai dac debutul simptomatologic se situea, n mica copilrie" simptomele sunt eHagerat de intense i se nso#esc de o perturbare a func#iei sociale. FH4.4 R$*!l$+!+"! I0+ " . !;$ (pari#ia n familie a unei surori sau frate mai mic duce la declan area unor stri emo#ionale particulare la copilul mai mare. Gu trebuie considerat ca diagnostic dec-t atunci c-nd manifestarea este foarte intens sau persistent n timp i produce o perturbare a rela#iilor familiale.

+.Epidemiologie n ultimii 18 ani s%au fcut multe studii pri+ind tulburrile anHioase la copil i adolescent. .Hist diferen#e ale datelor de pre+alen# dar care se datorea, tipului de design al studiului. Totu i" tulburrile anHioase repre,int categoria cu cea mai mare pre+alen# n psi2opatologia copilului i adolescentului. *om pre,enta date din literatura ultimilor ani pri+ind pre+alen#a fiecrei tulburri n parte. /tudii din literatur pri+ind inciden#a i pre+alen#a n@%(nHietatea de separare ((/)@ E.5%F.1O (pentru colarii mici)I la adolescen#i % 8.<%K.O cu o rat pe seHe de E@1 pentru fete.(KKF)" K"FO (KKF)" respecti+ de F"<O (5<) Tulburarea fobic@ @ K.EO%1F.5O%KK.KO (KCE)I C"5 O.(KKF) % 3obia colar@ Mc G.. i colaboratorii reiau studiul lui (nderson numai pentru fobia colar" gsind o +aloare a pre+alen#ei de 1.1O (1CC8). % 3obia social (3/)@ de C.CO ( KKF). L(/$(GI i col." 1CC8"raportea, o pre+alen# de 1O % Tulburri 2iperanHioase (>/M III)@ K.CO (KKF)I F.JO(18K) %Tulburarea de stres posttraumatic (T/PT)@ %E.5O (EO la fete i 1O la bie#i)(KKF) J.EO (KKF) I copii de C%1J ani 5O (KKF)I eHist-nd un risc de K<O pentru bie#ii care au a+ut un e+eniment traumati,ant i un risc de E8O pentru cei care au a+ut mai multe e+enimente(pacien#i cu dependen#) (KKF) %Tulburarea cu atac de panic (T(P)@ 8.5O (KKF)I 1O. (F18"F11) /e consider c aceast tulburare apare cel mai frec+ent ntre 1F i 15 aniI F8O dintre adolescen#ii cu tulburri de panic au a+ut e+olu#ie se+era . % Tulburarea obsesi+ compulsi+ (T9:) .L(P=(G K888 citea, autori care au raportat o pre+alen# a+-nd +alori cuprinse ntre 1%18 O 1=.;indro#me clinice (m preferat termenul de sindroame clinice" folosit recent i de >(GI.= :(/T.==(G9/ (1CCC)" pentru a pre,enta situatiile diagnostice n care anHietatea este simptomul principalI e+itm cu bun tiin# termenul de entitate" dat fiind faptul c" n psi2opatologia infantil" aflat sub semnul procesului de cre tere i de,+oltare" sensurile se suprapun" iar efortul de ncadrare diagnostic este e+ident ntr%o permanent sc2imbare. ( a c ceea ce considerm ast,i c este entitatea 'H' m-ine aflm c a fost ncadrat i clasificat ca alt categorie. =(B.==(!T. i colaboratorii afirm c anHietatea este cea mai frec+ent i mai comun manifestare nt-lnit n psi2iatria copilului i adolescentului i c anHietatea eHcesi+" se+er ca intensitate i ferec+en# se poate ncadra ntr%una din categoriile diagnostice >/M I*I din nefericire" continu autorul" sistemul de diagnostic este contro+ersat dat fiind@ frec+en#a mare a inad+erten#elor" comorbiditatea cu alte

tulburri" cat i absen#a marRerilor biologici care ar aduce un suport consistent etiologiei stabilite deocamdata empiric. ;..M/ i col.(K888)" pornind de la aceea i obser+a#ie" c emo#ionalitatea copilului are grade i tipuri diferite de eHprimare" iar 'grani#a normal patologic este dificil de stabilit'" au anali,at diferen#a . $-, J !0'$"+!+" (!+/l/1$-,K folosind instrumente de lucru specifice cercetrii" au anali,at frica i parametrii fricii care pot fi asocia#i cu anHietatea manifestat clinic. :onclu,iile au fost cele de&a cunoscute" prin obser+a#ii empirice" dar de aceast dat ele sunt do+edite printr%un riguros protocol de cercetare. (stfel@ % tipul de fric men#ionat de copilul normal este acela i cu tipul de fric trit de copilul cu T(I %intensitatea i frec+en#a acestei triri sunt ns semnificati+ diferite n lotul studiat fa# de lotul martor (derm la aceste puncte de +edere" alturi i de al#i autori (175)" consider-nd c" pentru multe din tulburrile copilului i adolescentului" Manualul >/M I* rm-ne folositor pentru cercettor dar nu i pentru clinicianI diagnosticul si prognosticul in T( trebuie stabilit cu multa gri&a tinand seama de ceea ce este firesc " normal " caracteristic +arstei si ceea ce este anormal "patologic. :aracteristici clinice n (nHietatea de /eparare ((/) Trstura clinic esen#ial este calitatea reac#iei emo#ionale a copilului la separarea de figura principal de ata ament (mama sau alt persoan care ngri&e te copilul i pe care acesta o percepe ca fiind securi,ant.) % reac#ia emo#ional are intensitate i manifestri +ariate" n func#ie de +-rsta copiluluiI % diagnosticul de (/ nu se pune dec-t peste +-rsta de 18%1E luni i numai dac intensitatea i persisten#a manifestrilor este se+er" cu o durat de cel pu#in F sptm-niI % simptomele clinice principale eHprimate de copilul 'nspim-ntat c este lsat singur i prsit de mam' sunt@ ngri&orarea i nelini tea c-nd anticipea, despr#irea" urmat apoi de protest prin pl-nset" #ipt" apatie. /omn nelini tit cu +ise terifiante i pa+or nocturn. 6nii copii au acu,e somatice di+erse" uneori foarte importante@ de la dureri de cap" dureri de stomac" p-n la febr" +rsturi i scaune diareice. /imptomele neuro+egetati+e ca@ transpira#ia" eritemul facial sau paliditatea" teama" sunt frec+ent pre,ente n prima i a doua fa, % de protest i disperare dup B9;=B]. 'G-ndurile negre' c s%a nt-mplat ce+a ru prin#ilor" refu,ul de a se mai duce la coal de team c se +a nt-mpla o nenorocire celor dragi" refu,ul de a mai pleca de acas n alt parte c2iar nso#it" toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a a+ut de&a eHperien#a primei separri. G!($(M i col." 1CCF" pre,int urmtoarele tipuri de (/ dup +-rst@ % copiii mai mici de 7 ani au mai frec+ent teama c s%ar putea nt-mpla ce+a ru prin#ilor n lipsa lor i atunci refu, s doarm singuri sau s plece fr ei n alt parte sau s fie lsa#i singuri. (u mai frec+et co maruri i tulburri de somn c-t i tulburri neuro+egetati+e. % copiii de C%1K ani i eHprim cel mai frec+ent teama i nelini tea n momentul despr#irii" reu ind uneori s dep easc anHietateaI % copiii de 1E%1J ani refu, s plece de acas i s se duc la coal de teama s nu plece de l-ng prin#i. (ce tia au frec+ent acu,e somatice >e i apare la toate +-rstele" (/ este mai frec+ent la prepuberi" fr s eHiste i diferen#a de seH. (desea" (/ se poate asocia cu tulburarea de panic . :aracteristici clinice n (nHietatea generali,at la copil :opiii i adolescen#ii care pre,int aceast tulburare par a fi tot timpul ngri&ora#i" nelini ti#i" i fac nenumrate gri&i cu i fr moti+. /unt foarte preocupa#i de performan#ele colare" sau de cum arat" de cum sunt pri+i#i de ceilal#i" +or s aib cele mai bune note i cele mai bune performan#e colare i sunt deosebit de aten#i i gri&ulii pentru a le atingeI de+in eHtrem de nelini ti#i i plini de temeri n a&unul unui e+eniment colar sau de alt naturI de altfel" ei par a nu scpa niciodat de gri&i. Gri&ile i anHiet#ile permanente i eHagerate" cu intensitate ne&ustificat ca declan are" nu pot fi controlate de ctre copil. Toate aceste manifestri se nso#esc pentru diferite perioade de timp de@ iritabilitate" cri,e de m-nie" dificult#i de concentrare a aten#iei. :opiii par ncorda#i" n permanent alert iar somnul le este tulburat. 9bser+area acestui comportament este fcut de prin#i aproHimati+ n &urul +-rstei de J%7 aniI

Pentru a considera patologic aceast anHietate permanent" mobili,atoare" de altfel" pentru alti copii" ea trebuie s persiste mai mult de c-te+a sptm-ni i s perturbe interac#iunea socio%familial a copilului (175" KJK). :aracteristicile clinice ale 3obiilor la copil n compara#ie cu fricile" care sunt at-t de fire ti n +ia#a copilului" fobiile sunt 'fricile patologice'I '3ricile patologice manifest adesea o tendin# de amplificare" di+ersificare i generali,areI de+in mai intense i mai +ariate" perturb-nd concomitent starea general a copilului' (KCK). (ceste frici" eHagerate ca propor#ie " manifestate i declan ate de o situa#ie sau un obiect concret" nu pot fi nlturate" nu pot fi controlate +oluntar" nu pot fi e+itate" iar uneori spaima persist mai mult timp" c2iar dup nlturarea obiectului fobogen. =a copii" aceste 'frici ira#ionale determinate de circumstan#e precis delimitate i a cror pre,en# este cel pu#in iminent' (KCK) cel mai adesea se eHprim ca@ % teama de ntuneric (acluofobie) % teama de a fi singur (autofobie) % teama de nl#ime (acrofobie) % teama de in&ec#ii" de durere (algofobie) % teama de spa#ii nc2ise (claustrofobie) % teama de mul#ime" de oameni (antropofobie) % teama de coal (fobie colar) % teama de moarte (tanatofobie) *-rsta" seHul sau situa#ia socio%cultural" religioas a familiei din care pro+ine copilul" pot imprima tipul de fobie !. F/b$$ )("-$.$-" -/($lulu$ %$Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate mbrca aspectul unei frici ira#ionale" c2iar dac comportamentul familiei este adec+at" suporti+" anHiolitic%protector. :opilului i e team s se duc seara singur la culcare" ncepe treptat s fie nelini tit" s pl-ng" s refu,e s rm-n singur n camerI dac totu i reu e te s stea singur n pat" nu adoarme i orice ,gomot i tre,e te spaime i fantasme de tot felulI nspim-ntat" fuge n camera prin#ilor i se culc l-ng ei. 6nii dintre copii pot de,+olta ulterior" dat fiind toleran#a prin#ilor" un comportament manipulati+. Teama de animale" de insecte" de nl#ime sau de spa#ii mari poate cpta +alen#e fobice iar confruntarea cu stimulul poate declan a reac#ii anHioase se+ere. Persisten#a acestor spaime i la adult poate fi eHprimata sub forma de agorafobie" claustrofobie sau s apar n conteHtul tulburrilor obsesi+ compulsi+e. Mare parte din copiii cu fobii specifice de,+olt cel mai frec+ent anHietate anticipatorie. b. F/b$! B-/l! , .ste o form specific a fobiei copilului i apare n primii ani de coal sau c2iar dup primele sptm-ni de la nceperea cursurilor. Micul colar se tre,e te diminea#a ngri&orat" nelini tit" palid" ncepe s acu,e dureri abdominale" merge de mai multe ori la baieI uneori tremur i transpir" pri+e te anHios n &ur" tergi+ersea, mbrcarea i pregtitul g2io,damului. .ste 2rnit i mbrcat mai mult mpotri+a +oin#ei sale" de ctre mama dornic s%si duc copilul la coalI n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acu," de cele mai multe ori familia nu se las i%l duce la coal. (colo" colarul cel mic st 'ca pe g2impi'" nu se simte bine" anHietatea cre te i de cele mai multe ori se ntoarce acas. 6neori" manifestrile pot fi mai pu#in intense i se resimt treptat n timp" alteori intensitatea" frec+en#a i persisten#a lor determin solicitarea consultului de specialitate. n ultimii ani a aprut un concept nou" cel de 'refu, colar' care se consider a cuprinde mai multe aspecte diagnostice i anume@ fobia colar" anHietatea de separare" de,interesul i indiferen#a fa# de studiu.!efu,ul colar este un concept compleH" 2eterogen" care are o pre+alen# din ce n ce mai mare i care este studiat din punct de +edere clinic" socio%demografic i familial.LIGG K888 defineste !/ ca fiind ?dificultate de a urma cursurile colii datorit unui distress n specaial anHietate i depresie ?Iacest comportament nu este specific numai copilului mic" ci i adolescentului. -. F/b$! )/-$!l,

!epre,int o form particular de fobie i care apare la copilul mare sau adolescent" lu-nd forma spaimei de a nu fi umilit sau bat&ocorit n public. (dolescentul se simte st-n&enit la g-ndul c +a trebui s mn-nce alturi de al#i copii" s +orbeasc" s scrie de fa# cu ceilal#i. !efu, s mearg la petreceri cu grupul de +-rst. :-nd este confruntat cu situa#ia fobogen" anHietatea este dublat de palpita#ii" team" transpira#ii etc. n+#-nd te2nici de coping cogniti+" poate dep i stresul fobogen" dar" de cele mai multe ori" copilul nu a&unge la aceste strategii dec-t prin n+#are ulterioar" el apel-nd initial doar la e+itareI copilul refu, sistematic in+ita#iile la petreceri n grup" e+it s +orbeasc n fa#a clasei" s mn-nce la cantina colii sau s mearg n tabr. /e simte sting2erit de i reu e te de multe ori s% i disimule,e &enaI de cele mai multe ori se i,olea," a&ung-nd s de,+olte un tip de personalitate de tip e+itant. :aracteristicile atacului de panic la copil Ma&oritatea tulburrilor anHioase la copil i la adolescent pot atinge paroHismul sub forma atacului de panic. /ugarul de 7 luni" luat brusc din bra#ele mamei" poate pre,enta o emo#ie puternic de spaim i nelini te" determinat de ndeprtarea de mam" stare care poate atinge o intensitate +ecin cu atacul de panic. =a fel i pre colarul obligat s mearg la gradini# sau colarul mic" obligat s intre n clas i s se rent-lneasc cu atmosfera at-t de stresant pentru el" poate s pre,inte o amplificare treptat a anHiet#ii i fobiei colare p-n la forma unui atac de panic. (tacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asocia, cu palpita#ii" transpira#ii" team" sen,a#ie de sufocare" durere n piept" +rsturi" grea#" sen,a#ie de moarte iminent. >ebutul se situea, dup 1K ani" cu un +-rf de inciden# ntre 15 i 1C ani (KKF). M(/I i colaboratorii" 1CCC" raportea, debut la 18 ani pe ba,a afirma#iilor pacien#ilor adul#i cu tulburri de panic. PI=9;/L] (1CCC)" ntr%un studiu longitudinal efectuat pe 1578 de adolescen#i" a obser+at e+olu#ia acestora ctre tulburare depresi+ cu ideatie suicidar i tentati+e de suicidI despre comorbiditatea tulburrilor anHioase la copil i adolescent" cu particularit#ile ei" mult diferite de ale adultului" +om +orbi mai pe larg n alt capitol. :aracteristicile clinice ale tulburrilor de stres posttraumatic la copil i adolescent Mult +reme" acest diagnostic nu a fost utili,at n patologia infantil.>e i de secole se cunoa te efectul traumei asupra psi2ismului" totu i" numai din 1C78 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tulburare psi2ic n nomenclatura de specialitate :opilul i" respecti+" adolescentul" +ictim a +iolen#ei fi,ice sau psi2ice poate de,+olta un sindrom de stres posttraumatic foarte se+er" dat fiind fragilitatea acestei +-rste. Importan#a tulburarrii de stres posttraumatic la adolescen#" ca urmare a cre terii +iolen#ei n r-ndul acestei categorii de popula#ie" a dus la apari#ia" n unele #ri" a unor asocia#ii care beneficia, de programe de protec#ie a adolescentului +ictim a +iolen#ei i care stipulea, c@ 'ma&oritatea ne+oilor adolescentului sunt@ ne+oia de independen#" de separare" de emancipare" ne+oia de de,+oltare a propriei identit#i" ne+oia de recunoa tere i de,+oltare a propriilor interese'. =a adolescen#" atacurile i +iolen#a pot destrma ac2i,i#iile n de,+oltare" fapt ce poate a+ea consecin#e de,astruoase asupra acestei fragile personalit#i n formare. Tipul de traum creia i poate fi +ictim copilul sau adolescentul este +ariat. *om enumera c-te+a studii din literatura de specialitate i tipurile de traum care au declan at T/PT@ % +iolul % +iolen#a interpersonal (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc)" +iolen#a domestic (copii btu#i de prin#i" n special de tat)I % de,astre naturale (cutremure" uragane" incendii) % efectele r,boiului Gumrul de traume" ca i tipul de traum" este semnificati+ leagat de cre terea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. >.]LIG i colaboratorii" 1CC<" arat c riscul cre te cu numarul de e+enimente la care a asistat copilul@ % riscul T/PT este de K<O pentru bie#ii care au suferit o traumI % este de E8.JO" pentru cei care au fost +ictimele a dou e+enimente traumati,anteI % este de JK.5O pentru cei care au fost +ictime a trei e+enimente stresante. *-rsta i seHul pot fi factori de risc pentru apari#ia T/PT.

% copiii mai mici" martori ai de,astrului produs de uraganul $ugo" au pre,entat tulburare de stres posttraumaticI % seHul este un predictor important pentru tulburarea de stres posttraumatic" fetele fiind mai +ulnerabile dec-t bie#iiI .Hpus la un e+eniment traumati,ant" copilulPadolescentul sufer o in&urie se+er" care%i pune +ia#a n pericol. :opilul trieste o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. 6lterior" el poate retri e+enimentul prin amintirile dureroase care%i re+in n minte fie spontan" fie pro+ocate de cei din &ur sau de fragmente din +ia#a cotidian" ce%i pot ree+oca trauma. :opilul poate repeta n &oc scene pe care le%a trit sau poate a+ea +ise" co maruri cu tema factorului traumati,ant. :opilulPadolescentul cu tulburare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nso#it de tulburri neuro+egetati+e c-nd i aminte te e+enimentul psi2otraumati,ant. Mult timp dup traumatism" copilul are tulburri de somn (adoarme greu i se tre,e te n cursul nop#ii)" poate pre,enta frec+ent stri de iritabilitate i accese de furie ne&ustificateI copilul tresare la cel mai mic ,gomot" trie te ntr%o permanent stare de alert" i caut permanent prin#ii" iar dac este mai mic anHietatea capt +alen#ele anHiet#ii de separare. >ebutul T/PT n adolescen#" poate a+ea serioase urmri asupra c- tigrii abilit#ilor sociale si pot diminua percep#ia imaginii de sine i a ncrederii n propriile for#e. T/PT produce o scdere a eficacit#ii cogniti+e i diminuea, ac2i,i#iile colare aceasta s%ar datora faptului c trauma sur+ine ntr%o perioad eHtrem de acti+ a de,+oltrii creierului i c este posibil s se produc o regresie sau o stagnare timpurie a structurii neurale" un rol important a+and corti,olul si de2idroepiandrosteronul.(1<E" KKF) :aracteristicile clinice ale tulburrii obsesi+%compulsi+e la copil i adolescent /imptomele tulburrii obsesi+ compulsi+e (T9:) la copil i adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului (KKF). n mod normal" ntre F i 7 ani" copiii pot a+ea obiceiuri care persist n timp" acela de a p i ntr%un anume fel pe caldar-m sau de a% i aran&a &ucriile preferate" mai t-r,iu i aran&ea, cu scrupulo,itate cr#ile i caietele" i face i re%face g2io,danul. >ac aceste particularit#i de+in persistente" eHagerat de frec+ente i%i modific eHisten#a deran&-ndu%i i pe cei din &ur" nseamn c ne confruntm cu debutul tulburrii obsesi+ compulsi+e" care se situea, de obicei n &ur de 18%1K ani. Ideile obsesi+e sunt mai pu#in frec+ente" de obicei debutul se face cu manifestri cu caracter repetiti+ i de ritual. Treptat" familia obser+ c bie#elul (de obicei" tulburarea obsesi+ compulsi+ este mai frec+ent la seHul masculin) st mai mult timp n baie i se spal de mai multe ori pe m-ini de frica microbilor. /eara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face c-ti+a pa i pe loc n fa#a patului" i aran&ea, i rearan&ea, 2ainele. 6rcarea n pat i culcarea poate dura" astfel" minute n ir. >esc2iderea sau nc2iderea u ii sau ntreruptorului de lumin se poate desf ura cu mi cri repetate" cu atingeri repetate ale clan#ei sau tocului u ii. 9rice ncercare de a% i modifica comportamentul este sortit e ecului" copilul reu e te n sc2imb s modifice i comportamentul prin#ilor" care a&ung s se a e,e la mas doar n ordinea pe care o dore te copilul obsesional. :opilul cu T9: este ru inos" eHtrem de respectuos" perfec#ionist" poate a+ea rareori accese de furie care%i ascund neputin#a. ncerc s% i minimali,e,e comportamentul ritual i neag cu obstina#ie tristetea" eHplic-nd originea supersti#ioas a manifestrilor. 6neori" copilul mai mare sau adolescentul reu e te s eHplice re,isten#a interioar pe care o resimte" sen,a#ia de disconfort pe care o trie te dac i reprim pornirile. :ele mai comune obsesii la copii sunt@ teama de murdrie" teama c cine+a apropiat din familie ar putea p#i ce+a ru" teama de mboln+ire. 6neori" ideile obsesi+e sunt mai rare la copil" ele pot lua forma ideilor depresi+e sau ideilor cu caracter agresi+ pe care nu i le poate scoate din minte. :ele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt@ ritualuri de splare" de cur#enie" de +erificare" de ordonare i colec#ionare. 9bsesiile fr ritualuri sunt rare la copii de i ma&oritatea adolescen#ilor pre,int at-t obsesii c-t i compulsii. G.==.! i col." 1CCJ" afirm c ma&oritatea copiilor cu T9: au o redus capacitate de 'insig2t'" de autoorientare i con tienti,are a comportamentelor aberante % acest fapt i deosebe te de adul#ii cu T9:. Imaturitatea cogniti+ afecti+ i diferen#ele specifice de de,+oltare determin acest 'insig2t' sc,ut /imptomele obsesi+e sunt frec+ent pre,ente la copiii cu ticuri sau cu anoreHie.

11. %i#gnostic po(iti) i difereni#l -n t,l5,r&rile #n>io#se 3olosind unul din instrumentele de diagnostic se poate stabili cu relati+ u urin# diagnosticul de tulburare anHioas la copil" dar este totu i dificil dac +-rsta este foarte mic % uneori a+-nd ne+oie de timp pentru a putea discerne care din manifestrile anHioasePfobicePobsesionale apar#in etapei de +-rst sau constituie debutul unor tulburri psi2ice. .Hist autori i clinicieni care dublea, obser+a#ia clinic i anamne,a de inter+iuri" scale" c2estionare de e+aluare % care se do+edesc a fi mai utile totu i cercetrii dec-t practicii. :linicianul simte ne+oia identificrii rapide a etiologiei cu stabilirea ei pe c-t posibil prin date de anamne," eHamenele psi2ometrice i de laborator" pentru a a+ea posibilitatea inter+en#iei terapeutice n timp util. >iagnosticul diferen#ial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organic somatic sau neurologic care poate eHplica acu,ele at-t de frec+ente la acesti copii@ %acu,e cardio+asculare @palpitatii" tremor" transpiratii " paliditate I %respiratorii@ta2ipnee sen,atie de sufocare I %gastrointestinale @diareee" +arsaturi" dureri abdominale %tulburari cutanate@eritem "pareste,ii" transpir %alte acu,e @ spasme musculare " crampe" cefalee" insomnie " co maruri" prurit etc. P $%! "+!(, ! #$!10/)+$-ulu$ #$." "0;$!l@ cu toate tulburrile organice i neurologice care pot fi nso#ite de anHietate marcat i atacuri de panic@ %.pilepsia Q atacurile de panic pot fi confundate uneori cu cri,ele +egetati+eI ..G poate tran a diagnosticulI %Tumorile frontale se nso#esc adesea de tulburri emo#ionale Q i cu apari#ia anHiet#iiI %/trile post traumatisme cranio%cerebraleI %Para,ito,ele Q pot s modifice comportamentul copiluluiI %Psi2o,e organice@ toHice" infec#ioase" care pot debuta cu manifestri fobice i anHioaseI intoHica#ia acut cu cofein la copilI %$ipoglicemiaI %$ipertiroidismulI %(ritmiile cardiaceI %3eocromocitomulI %!eac#ii ad+erse la unele medicamente.Toate aceste suspiciuni de diagnostic +or fi nlturate pe ba,a datelor de anamne, i a datelor de laborator . A #/u! "+!(, ! #$!10/)+$-ulu$ #$." "0;$!l= +i,ea, toate tulburrile psi2ice ce se pot nso#i de modificri anHioase@ %Pa+orul nocturnI %>ebutul psi2oticI %Tulburarea reacti+ de ata ament %Tulburrile depresi+e %Tulburrile de n+#are %nt-r,ierea Mintal %Tulburrile de adaptare %Tulburrile de somati,are A + "$! "+!(! #" #$!10/)+$- )" .!-" $0 -!# ul TA n cadrul tulburrilor anHioase" se +a face diferen#ierea ntre anHietatea de separare" fobii etc. /e +or stabili i tulburrile comorbide pre,ente.

12.Tr#t#ment

Principiile de tratament recomandate de cea mai mare parte a a autorilor corespund unui model multimodal de abordare a T( care cuprinde %inter+iuri aHate pe problem % aplicate separat copilului" prin#ilor i educatoruluiI %inter+iu de diagnosticI %in+entar de autoe+aluare (pentru copii mai mari i pentru adolescen#i) %obser+area liber a comportamentuluiI %msuri de e+aluare a atitudinilor prin#ilorI Tratamentul cuprinde @ Te2nici educa#ionale" inclu,-nd managementul anHiet#ii i fobiilor copilului prin atitudini corecte i suporti+e ale prin#ilor. Te2nici de inter+en#ie psi2oterapic %terapie indi+idualI %terapie de grupI %terapie familial :ele mai recente date din literatur confirm utilitatea te2nicilor comportamental cogniti+e n tratamentul copiilor. /e consider c (lgoritmul de tratament ar fi@ terapie comportamental cogniti+" mpreun cu medicamente antidepresi+e i anHiolitice(1E1"11F"FC"58"51" KKF) Inter+en#ia psi2ofarmacologic este benefic n asociere cu cea comportamental. /unt recomandate@ 1.antidepresi+e % de tip (>T (sunt de mul#i ani utili,ate cu succes) I%$( !%$0! % E%5mgPRgcP,i" cu monitori,are .LG %de tip I/!/ (sunt mai recent introduse n terapie fr a fi efectuate ns studii psi2ofarmacologice pe termen lung la copii" totu i" sunt utili,ate i recomandate n literatur " KKF) Flu/'"+$0! % 1mgPRgcP,iI maHim E5mgP,i pentru copiii sub 1K ani i JF mgP,i la adolescen#i K.anHiolitice % Ben,odia,epine % pot fi utili,ate la copii i :lona,epam" (lpra,olam" :lordia,epoHid (dolescent 8"5%1mg 8"5%1mg 8"K5%8"5mg 8"5mg Puber 8"K5%8"5 8"5mg 8"K5mg 8"1K5mg

=ora,epam >ia,epam (lpra,olam :lona,epam

E.antipsi2otice de nou genera#ie % !isperidona este recomandat i copiilor cu T( F.tratamentul simptomelor somatice asociate@ antispastice i anti2istaminice. >urata tratamentului este de 7%18 sptm-ni" cu aten#ie la posibilele efecte secundare ce pot apare cu frec+enta +ariabila@ irascibilitatea" care apare la KEO din ca,uri"insomnie % 1JO din ca,uriI somnolen# % 11OI modificri ale greut#ii corporale % 7OI uscciunea gurii" 5O" cefalee % 5O" mioclonii % EO" ticuri % EOI ner+o,itate % JO.(KKF) 1 . E)ol,ie. 7rognostic L.==.! i colaboratorii" 1CCK au demonstrat c e+olu#ia copiilor cu T( este cronic i cu o rat sc,ut de remisie. B. 3=(LI.!/L( % P!(D6IG i col.1CC<" ntr%un studiu longitudinal pe E8 de ani al 3obiei colare constat c ace ti copii au de,+oltat tulburri psi2ice" necesit-nd mai multe consulturi de specialitate dec-t cei din lotul martor. .+olu#ia copiilor cu T( difer totu i dup tipul de tulburare i dup debutul ei@ anHietatea de separare are" se pare" cea mai mare rat de remisie (CJO)" atacul de panic cea mai sc,ut rat de remisie (<8O) (KJK). Tulburarea obsesi+ compulsi+ &u+enil are un caracter cronic" toate studiile confirm stabilitatea diagnosticului n timp (175IKKF)

n ceea ce pri+e te T/PT" care sur+ine n perioada copilriei i adolescen#ei" se asocia, cu de,+oltarea ulterioar a abu,ului de alcool sauP i alte substan#e (KKF)

>.2. TULBURRILE SOMATOFORME SI TULBURRILE DISOCIATIVE LA COPIL GI ADOLESCENT

1.Introd,cere .Histen#a acestor tulburri la copil i adolescent este nendoielnic" primele men#iuni fiind fcute nca din secolul )*I. Gumitorul comun al tulburrilor disociati+e i tulburrilor somatoforme ar putea fi '+ec2ea i redutabila Isterie'" al crei nume nu mai apare decat n capitolele de istoric al manualelor de psi2iatrie. Gumai autorii france,i rm-n fideli acestui termen" at-t de sonor i care pare at-t de compre2ensibil. $enri =(G>.!" 17<E" a scris primele obser+a#ii despre '=a$4st_rie infantile' men#ion-nd participarile copiilor isterici n manifestrile 'epidemiilor de posesiune'. 0.M. :$(!:9T n ':ompter des sesiones des mardi de la /alp`triere' pre,int ca,ul unui copil de 1F ani bolna+ de isterie. =eo L(GG.! descrie epidemiile de isterie infanto%&u+enile produse n grup restr-ns" n particular" la coala. P(=M.! n 1C7K descrie primele cri,e isterice 'de tip disociati+' cu mi cri de,ordonate" 2alucina#ii i delir. /igmund 3!.6> descrie n primele sale studii despre isterie 'parali,ia isterica' % aceast tulburare de con+ersie atat de frec+ent uneori la adolescen# =a copii" autorii france,i consider c isteria este 'limba&ul incon tientului care se eHprim prin intermediul corpului n msura n care acest lucru s de+ina +i,ibil. Isteria este un 'semnal de alarm fr strigat" o cerere ne+erbali,at" un 2olocaust fr suferin# aparent dar n care suferin#a este implicata ntr%o form ambi+alent'. 3enomenele de somati,are nu a&ung pentru a defini isteria" trebuie s cutm mai ad-nc n tulburrile de personalitate i de eHemplu n tulburrile psi2osomatice sau c2iar n psi2o,ele de tip catatonic. /imptomul nu este suficient pentru a defini isteria" aceasta trebuie nteleas n conteHtul eHisten#ial al copilului. =]6GGB.!G n 1C5< considera ntr%un studiu epidemiologic c Isteria apare@ % ntre 5 i 18 ani la 1"FO dintre copiiI % ntre 18 i 15 ani la K"EO dintre copiiI % ntre 15 i K8 ani la 1C"EO dintre copii. (utorii france,i (1J) sunt de acord c formele clinice ale Isteriei la copil pot fi@ :u manifestri somatice durabile %motorii (pseudo%parali,ie flasc" pseudo%2emiplegie" pseudo%coHalgie" mi cri anormale" tremor caricatural) %sen,iti+e i sen,oriale (analge,ia este rar" dureri" 2ipereste,ii" 2ipoacu,ie" macropsie" micropsie) %tulburri somato+iscerale (tulburri ale aparatului fonator % cri,e respiratorii" +rsturi" disfagie)I %alte tulburri (dureri abdominale" cefalee) (ccidente episodice@ ?cri,e istericeM" care pot lua forme diferite@ %cri,e generali,ate cu mi cri de,ordonate" pl-ns" lacrimi" autoagresi+itateI %cri,e pseudo &acRsoniene cu mi cri de,organi,ate care cresc sau scad n intensitateI %cri,e regresi+e (ceste forme clinice ale isteriei la copil i adolescent " n func#ie de durata lor " de persisten#a factorilor psi2otraumati,an#i i de gradul de afectare a personalit#ii" aflata n plin proces de maturi,are i edificare" erau denumite ca !eac#ie isteric" Ge+ro, isteric" >e,+oltare ne+rotic sau >e,+oltare di,armonic de personalitate de tip isteric ( Nt. MI=.(" 1C7J). Pre,entarea acestor entit#i diagnostice n acela i capitol au la ba,a urmatoarele obser+a#ii@ % n ambele situa#ii eHista o apropiere etiologic" i anume 'trauma' unic sau repetat" negli&area i disfunc#ia parentalI % calitatea precar a ata amentului cu eHistenta insecuritatii" de,organi,arii si de,orientarii afecti+e I % procesul de,+oltrii interac#ionea, cu mecanismele psi2opatologice modific-nd pre,entarea clinic a tulburrii.

Mul#i autori se declar n ultimii ani de acord cu preci,area i delimitarea acestor entit#i i pentru copii. 2.Epidemiologie >at fiind absen#a criteriilor >/M i I:> i pentru copii" studiile epidemiologice sunt foarte srace n domeniul Tulburrilor disociati+e i Tulburrilor somatoforme. Tulburari de somati,are@ 9339!> (1C7<) a gsit simptome somatice recurente la 11O din fete i la CO dintre bie#ii ntre 1K%1J ani. G(!>.!(1CC1)" a e+aluat simtomele somatice la 5F8 de copii de +-rst colar i a aratat ca mare parte din ei pre,entau +ariate acu,e somatice care puteau fi considerate simptomele T/. :ele mai frec+ente simptome erau@ durerile de cap" oboseala" durerile musculare" durerile abdominale" durerile de spate" +ederea nce#o at. Gumai 1O au pre,entat o gam de 1E simptome necesare diagnosticului >/M III!. 3oarte mul#i dintre pediatri reclam eHisten#a 'unei componente psi2ice' la mul#i dintre pacien#ii lor" care la un moment dat" de i sunt +indeca#i clinic i nu ar mai a+ea moti+e s se pl-ng" totu i o fac (oare nu ncepe acel astrigtb" acea cerere ne+erbali,at de care +orbesc psi2anali tiiY) Tulburarea de con+ersie % nici ea nu poate fi cu acurate#e diagnosticat folosind modelele de inter+iu epidemiologic" datorit cau,elor medicale asociate uneori sau condi#iilor culturale (n multe culturi eHist o mare toleran# fa# de manifestrile isterice). Gu eHist estimri reale ale pre+alen#ei acestei tulburari la copii i adolescentiI unii autori consider c n #rile estice i n unele #ri non%+estice pre+alen#a este mai mare@ poate fi situat n &ur de EO. Tulburarea pare mai frec+ent la fete . Tulburarea este mai frec+enta n #rile mai pu#in de,+oltate. Tulburarea disociati+ % de i toti autorii sunt de acord c eHist la adolescent" nici n acest ca, nu eHist studii epidemiologice. :au,ele sunt acelea i@ numrul mic de ca,uri" lipsa unor criterii adaptate +-rstei" cau,e medicale i culturale care i pun amprentaI iar mai recent" aceast entitate" at-t de contro+ersat" 'personalitatea multipl'. >e altfel" Pierre 0(G.T a descris primele ca,uri de 'personalitate multipla' la /alp`triere n cadrul sedin#elor despre isterie apoi !ic2ard L=63T a raportat primele ca,uri de copii cu personalitate multipl n 1CC8. 3.Etiologie /unt pu#ine studiile efectuate pentru aflarea factorilor etiologici n tulburrile somatoforme i disociati+e la copii i adolescen#i" putem enumera c-te+a conclu,ii comune pentru cele dou categorii diagnostice@ % factorii genetici familiali sunt importan#i n eHplicarea mecanismelor etiologice n tulburrile de somati,are" tulburrile de con+ersie i tulburrile disociati+e (175). :opiii cu tulburri disociati+e se pare c au o +ulnerabilitate genetic n a de,+olta tulburri de identitate de tip disociati+. % e+enimentele stresante % sunt implicate n mecanismele etiopatogenice at-t ale tulburrilor somatoforme c-t i ale tulburrilor disociati+e" n care trauma eHtrem se pare c &oac un rol determinant" declan ator. 6nii copii cu +ulnerabilitate bron ic sau ulcer nu au nici un factor psi2ologic care ar putea eHplica simptomul" n timp ce al#ii au cri,e de astm sau dureri epigastrice datorate unor cau,e psi2ologice. .ste de preferat termenul de 'interac#iuni psi2osomatice' dec-t cel de tulburri psi2osomatice (17E). 9 relatie in+ers somatopsi2ic apare n afec#iuni cronice precum diabetul ,a2arat sau B. >o5n care are un mare impact cu +ia#a copilului" produc-nd uneori tulburri psi2ice asociate. :on+ersia apare c-nd un conflict emo#ional este transformat ntr%o di,abilitate P suferin# fi,ic" iar disocia#ia apare c-nd a eHistat n +ia#a copilului o traum se+er (copilul abu,at seHual" maltratat sau care a asistat la moartea +iolent a unuia dintre prin#i" copiii +ictime ale r,boiului). % factori socio % familiali 3amilii cu pattern de tulburri anHioase sau cu boli fi,ice i preocupate de boal se pare c repre,int factorii de risc pentru apari#ia tulburrilor con+ersi+e i de somati,are la copii (KKF"175). >urerile abdominale recurente 'au rdcinile' ntr%un anume model familial de boal. :limatul emo#ional care eHprim foarte accentuat distresul somatic se asocia, cu rate crescute de anHietate i depresie la copii.

Tulburrile de con+erse sunt frec+ent declan ate de un stressor psi2ologic familial (conflict n familie" pierdere grea" traume di+erse "dar cu mare +aloare pentru copil). Tulburrile disociati+e apar frec+ent n familiile 2aotice" cu rat mare de tulburri de personalitate sau tulburri psi2ice gra+e care generea, +iolen#aI copiii abu,a#i fi,ic" psi2ic i seHual care nu au putut de,+olta rela#ii stabile de ata ament n aceast atmosfer de,ordonat" inconsec+ent" insecuri,ant" n care agresorul ar trebui s fie figura primordial de ata amentI asa se eHplic apari#ia disocierii 'self %ului' la ace ti copii care triesc o dinamic particular a conflictului" n care cel de care el depinde este n acela i timp i sursa teroarei. >e,+oltarea unei identit#i integrate este blocat de anHietatea traumatic. %/tudiile de neurobiologie asupra efectelor traumei indic apari#ia de modificri n func#ionarea neurofi,iologic a memoriei" n modul n care este stocat i refolosit informa#iaI comportamentul disociati+ poate a+ea +aloare protecti+" n fa#a unui stimul posttraumatic disocia#ia pre+ine panica anHioas disfunc#ional" dar poate cau,a i al#i stimuli traumatici pentru a men#ine acest poten#ial peste timp.

."l#sific#re ."#r#cteristici clinice. "riterii de di#gnostic.%i#gnostic po(iti) Tulbu ! "! #" )/%!+$5! " Gu de pu#ine ori" n ser+iciile de pediatrie se nt-lnesc ca,uri n care copiii reclam di+erse acu,e pentru ca" n urma eHaminrii clinice i paraclinice" s se constate c nu au nici un suport organic clar" care ar putea eHplica simptomatologia. >e multe ori ei pleaca acas cu un diagnostic 'umbrel'@ 'tulburri neuro+egetati+e la pubertate sau adolescen#'" uneori cu indica#ia unui consult psi2iatric. (ce ti copii acu, de obicei@ dureri de cap" oboseal" dureri musculare" dureri abdominale" dureri de spate sau tulburri de +edere. Toate aceste acu,e au c-te+a caracteristici@ 'sunt mobile" polimorfe" re+ersibile" eHpresi+itatea i dramatismul demonstrati+ al tabloului clinic nu respect sau nu ntrunesc condi#iile definitorii pentru afec#iunea organic pe care o sugerea,' (K77). Tabloul clinic se poate modifica sau amplifica n func#ie de informa#iile primite din eHterior i de nere,ol+area 'traumei'" a conflictului care a generat apari#ia acestei tulburri. >ificultatea formulrii acestui diagnostic la copii i adolescen#i este dat de numrul mare de criterii" dar uneori mai ales de faptul c eHist totu i mici modificari paraclinice (u oar anemie feripri+" para,ito,e intestinale" 2ipocalcemie etc). /e pune atunci ntrebarea care este rela#ia dintre factorii somatici i cei psi2ici. (cu,ele somatice s%au amplificat n condi#iile cre terii unor factori traumati,an#i eHterni sau apari#ia acestora a scos la i+eal o modificare somatic neobser+at sau neluat n considera#ie p-n atunci. >e aceea" termenul de 'interac#iune psi2osomatic'" propus de G!($(M" 1CCC" pare mai corect dec-t cel de 'tulburare psi2osomatic'. .Histen#a unor comorbidit#i importante face i mai dificil acest diagnostic pentru c" uneori" tulburarile comorbide trec pe primul loc@ astfel" tulburrile anHioase" tulburrile depresi+e" tulburrile de stress posttraumatic" tulburrile de n+#are" nt-r,ierea mintal se pot asocia frec+ent cu tulburrile de somati,are. >e cele mai multe ori" n condi#iile dificile" date de amplificarea de,ordinii familiale sau de cre terea presiunii educa#ionale sau de apari#ia unor conflicte n grupul de +-rst" ace ti copii cu o +ulnerabilitate crescut ncep s pre,inte di+erse acu,e somatice" care atrag astfel aten#ia asupra lor (apare astfel ntrebarea dac acu,ele somatice sunt simptom n cadrul tulburrii anHioase sau tulburarea de somati,are la copil are i simptome anHioase). Pentru clinician aceste diferen#e nu sunt foarte importante" fac parte dintr%un tot care este copilul mpreun cu familia sa i tot ceea ce l incon&oarI aceste nuan#ri n criterii sunt deosebit de importante ns pentru cercettor i pentru respectarea regulilor cercetrii. Ies astfel la i+eala celelalte caracteristici ale tulburrii@ % 'conditionarea psi2ogen'I tulburarea apare ca'rspuns direct i imediat la situa#ii conflictuale" frustrante sau psi2otraumati,ante" de cele mai multe ori cu importan# real modesta' (K77)I % au o e+ident 'dependen# de antura&'" aceste acu,e 'apar i se desf oar numai n pre,en#a altor persoane implicate sau implicabile afecti+" astfel nc-t acestea s aib posibilitatea s ia cuno tin# ntr%un fel sau altul de eHisten#a lor' (K77)I % pot fi 'influen#ate prin mi&loace persuasi+e' sau 'atitudinea antura&ului" ceea ce nseamn c pot fi amplificate" atenuate" modificate" fcute s dispar sau reproduse prin sugestie' (K77). Vin-nd seama deci de datele de anamne," de datele clinice i paraclinice se poate formula #$!10/)+$-ul (/5$+$* de Tulburare de somati,are la pubertate sau la adolescen#.

% este +orba de obicei de un copil mai mare de < aniI % cu acu,e somatice multiple" mobile" +ariabile" nesistemati,ateI % fr a fi confirmate clinic sau paraclinic ca apar#in-nd unor boli organice bine circumscrise (.Hamenul obiecti+ i .datele de laborator sunt importante)I % datele de istoric ob#inute prin inter+iul familiei i al pacientului atest eHisten#a unor situa#ii recente posi2otraumati,ante (n mediul familial sau colar) % simptomatologia este@ % condi#ionat psi2ogenI % cu caracter atipicI % e+ident dependen# de antura&I % poate fi influen#at prin atitudinea antura&uluiI % pot eHista asociate trsturi de +ulnerabilitate precum@ caracteristici comportamental%emo#ionale n sens anHios sau depresi+" care fa+ori,ea, apari#ia si men#inerea simptomatologieiI % pattern familial cu manier educa#ional nefa+orabil sau cu antecedente 2eredocolaterale ncrcate (unul dintre prin#i cu tulburri psi2ice)I % tulburri comorbide care trebuie diagnosticate i incluse n protocolul terapeuticI

Tulbu ! "! #" -/0*" )$" n acest mecanism de con+ersie a unei suferin#e psi2ice ntr%o tulburare somatic" simptomul nu este suficient pentru a defini boala" care trebuie n#eleas n conteHtul factorilor traumatici declan atori" ai predispo,i#iei genetice cu anomaliile neurobiologice secundare i care se eHprim at-t de diferit i de polimorf. Termenii de con+ersie i disocia#ie descriu acela i mecanism psi2ologic al 'incon tientului' la acest 'isteric care fabulea, cu corpul su' (1J). :on+ersia a mai fost denumit i Tulburare isteric sau :ri, isteric. :on+ersia apare uneori ca o boal 'anormal a comportamentului' c-nd copilul are ne+oie s fie pacient de i nu este bolna+ (175). ( fi bolna+ poate prea ca un pattern de comportament. 9 boal i confer copilului ansa de a nu mai merge la coala unde nu%i place s mearg" de a c- tiga simpatie" de a fi ncon&urat de beneficii (175). Mul#i clinicieni consider c acest refugiu n boal are o cau, important n procesele mentale incon tiente. (ceast tulburare sur+ine de obicei la adolescen# de i am nt-lnit i copii de <%18%1F ani cu aceast simptomatologie. :linic" ei pot pre,enta@ % '2emipare,e' dar fra semnele neurologice patognomonice (!9T modificate" semn BabinsRi)I % 2ipoeste,ii" 'pareste,ii n mnus' sau alte tulburri sen,iti+e care nu respecta traiectoria iner+a#iei specificeI % mi cri anormale" de,ordonate" care pot imita mi carea coreo%ateto,ic" sindromul ataHic" torticolisul spasmodicI dar caracterul +ariabil i inconstant al mi crilor" uneori grotescul i ridicolul a&ut rapid la diagnosticI % tulburrile sen,oriale % de au," de +edere" afa,ia" afonia" tulburrile fonologice" de modificare a tonalit#ii i intensit#ii +ociiI pot fi obser+ate la ace ti copii. (pari#ia simptomatologiei este declan at de factori psi2ogeni % uneori facilitat i de infec#ii +irale sau bacteriene minore. (ce ti copii pot pre,enta trsturi emo#ionale i de comportament de tip depresi+@ de cele mai multe ori copilul pare indiferent la problema lui. 'Probabil c a ales simptomul" dar el trie te boala cu 'belle indifference' pentru ceea ce ofer ea" iar simptomul este mai pu#in important dec-t semnifica#ia lui' (1J). Istoricul i e+aluarea familiei pot arta n ma&oritatea ca,urilor semnele unor tulburri fi,ice sau psi2ice cronice. 3unc#ionarea familial este 2aotic i de,organi,at i n aceste ca,uri (175). :a i la copilul sau adolescentul cu tulburri disociati+e" n spatele manifestrilor se ascund trsturile de personalitate ale 'copilului isteric'@ % sugestibilitateaI % eHaltarea imaginati+ (cu regresie n re+erie) % eHpresi+itatea teatral cu dorin#a de a fi admiratI

% o sensibilitate eHtrem cu a+iditate afecti+aI % insatisfac#ie cu reac#ii eHagerate la cele mai mici frustrriI % rela#ii superficialeI % oscila#ii emo#ionale cu dificultatea de a stabili legturi emo#ionale normale cu prin#ii sau cu ceilal#i (1J). n tulburrile de con+ersie la adolescen#i pot fi asociate i alte condi#ii@ % dureri abdominale i cefaleeI % boli organice ce pot nso#i tulburrile de con+ersie. 9ca,ional" 'reac#ia isteric' urmea, unei boli organice de i simptomele acesteia au disprut de mult. /imptomele con+ersi+e pot interac#iona cu +ariate manifestri psi2osomatice precum@ palpita#ii" cri,e de astm" diaree" +rsturi" legate uneori de modificrile e+idente neuro+egetati+e. '.pidemiile isterice' % sunt c-te+a date de literatur care confirm eHisten#a acestora (persisten#a lor peste timp) cu alte forme de manifestare. n grupuri de adolescenti (n special de fete) pot aprea simptome similare cu dureri de cap" tremor" le in % care pot mima o toHiinfec#ie sau encefalit dar" inter+en#ia rapid" cu separarea 'pacientelor' i sugestia sunt suficiente pentru ca simptomele s dispar. Pre,enta tulburrilor comorbide asociate este frec+ent i n ca,ul tulburrilor de con+ersie precum@ tulburrile de n+#are" tulburrile de somn" tulburrile anHioase" tulburrile depresi+eI este neceara identificarea lor i notarea pe o alta aH de diagnostic (KKF). D$!10/)+$-ul (/5$+$* se face folosind criteriile I:> i >/M pentru tulburrile de con+ersie" care sunt mai superpo,abile la copil dec-t cele de somati,are. (namne,a" istoricul de boal" antecedentele personale" fi,iologice i patologice" eHamenul psi2ologic i datele de laborator a&ut la conturarea diagnosticului po,iti+. >atele de anamne, aduc informa#ii pri+ind@ % antecedentele personale patologice declan atoare uneori sau care par a fi legate cu simptomatologia actual (eH@ un +ec2i traumatism cranio%cerebral de la E ani este readus n discu#ie pentru a eHplica cefaleea actual 'care de altfel apare numai la coal sau c-nd se supar')I % istoricul familial este important" nu numai pentru a e+iden#ia traumele i conflictele dar i pentru a afla dac cine+a din familie are o simptomatologie similar (bunica are o 2emipare, prin accident +ascular" locuie te n aceea i familie" atmosfer este tensionat" iar t-nra adolescent face o 'pseudo%parali,ie' dup o corigen# despre care nu a spus nimnui). Modelul de boal trebuie cutat n anamne, i" de cele mai multe ori" este gsit. .Hamenul clinic" ca i n tulburrile de somati,are" nu surprinde nimic patologicI nu se e+iden#ia, semne neurologice. Parali,ia este 'n man et'" pareste,ia se opre te la &umatatea antebra#ului sau la genunc2iI n somn" mi crile sunt normale@ copilul se ntoarce de pe o parte pe alta auit-nd de piciorul parali,atb care 'pare mai parali,at' n pre,en#a mamei sau a tatlui. :ri,a isteric sau pseudocon+ulsia" care ia aspectul unor cri,e comi#iale" este totu i destul de frec+ent printre adolescen#i" de i 'a fost nlocuit' cu manifestri mai sofisticate i elaborate precum tulburrile disociati+e. /e consider c eHist o diferen# ntre #rile +estice i non%+estice n ceea ce pri+e te pre+alen#a pseudocon+ulsiilor (KKF). (spectul clinic poate fi discret sau dramatic" ncep-nd cu '#ipt sau sen,a#ie de nod n g-t' apoi pierderea con tien#ei" cu mi cri i semne clinice caracteristice@ 'tremor palpebral" mi cri ale globilor oculari sub pleoapele inc2ise... subiectul pstrea, un contact cu realitatea" pe care o tatonea, i cu care reali,ea, un minim de dialog mut" dialog dedus din rspunsuri directe sau indirecte urmare a atitudinii dar mai ales a sugestiilor +enite de la antura&' (K77) % post critic poate aprea pl-nsul" agita#ia" tulburri de +orbire" subiectul pare confu, i nu% i aminte te dec-t c-te+a lucruri % amne,ia lacunar fiind o eHcep#ie. :9$.G 1CCK i 3I/:$.! 1CC1 propun +ideo ..G i ni+elul de +eg2e post ictus. In+estigatiile paraclinice@ eHamenul 9!= si ..G" eHamenul oftalmologic (la ne+oie) infirm organicitatea i astfel se confirm etiologia psi2ogen a manifestrilor. (ceste informa#ii alaturi de @ % caracterul atipic al manifestarilorI % dependen#a de antura& (cri,ele nu apar c-nd bolna+ul este singur)I % caracteristic este i influen#area lor prin mi&loace persuasi+e % c-t i eHisten#a unui beneficiu secundar "a&ut la formularea diagnosticului. Al+" +ulbu , $ )/%!+/./ %" I0+Dl0$+" l! -/($$ B$ !#/l")-"0;$

:ele mai frec+ente manifestri somatoforme la copil sunt@ >urerea abdominal recurent i >isfunc#ia cor,ilor +ocale >isfunc#ia cor,ilor +ocale este datorat spasmului cor,ilor +ocale" induce ngustarea glotei" re,ult-nd simptome care mimea, astmul acut. .Hista adesea un istoric de astm dar n pre,ent copilul nu are simptome nocturne" locali,area 52ee,ing%ului este n toracele superior i g-t" +alorile ga,elor sang+ine sunt normale iar laringoscopic nu eHist nici o modificare care s eHplice comportamentul (KKF) . (desea" acest comportament sperie familia" care face nenumrate consulturi i in+estiga#ii" unele c2iar in+adante" iar copilul" n ciuda tuturor eforturilor" continu s aib 'cri,e de sufocare'I consultul psi2iatric e+iden#ia, trauma i mecanismul de ntre#inere al simptomatologieiI inter+en#ia psi2oterapic este adesea salutar uneori c2iar din primele edin#e o dat cu e+iden#ierea ,onelor de conflict. >urerea abdominal recurent >urerea este o eHperien# uni+ersal" care s%a do+edit a fi surprin,ator de greu de definit. >in perspecti+a de+elopmental" durerea are cate+a caracteristici@ % copiii mai mici de E luni rspund la ni+elul refleHelorI % dup E luni rspund prin triste#e sau m-nie. 3rica pentru e+itarea durerii este comun la copiii de J%17 luniI % dup 17 luni pot locali,a partea dureroas i pot folosi cu+-ntul 'doare' i s recunoasc acest cu+-nt i durerea la alte persoane opinii de +-rst colar au adoptat strategii pentru e+itarea sau ameliorarea durerii. Pot specifica intensitatea durerii i pot asocia sentimente psi2ologice durerii. >iferen#e culturale n eHprimarea durerii au fost semnalate n trecut dar studii recente au obser+at rspunsuri similare la copiii engle,i i 2ispanici. (dolescen#ii pot ascunde sau eHagera durerea n pre,en#a prin#ilor. '/indroamele dureroase' la adolescent pot beneficia de absenteism colar" de ncura&are matern sau de alte beneficii. (u fost concepute scale de obser+a#ie a durerii i a perceperii distressului la copiii mici. Ni n ca,ul 'sindroamelor dureroase' diagnosticul +a fi pus pe diferen#ierea durerii 'reale'de durerea psi2ogen" care se +a face confirm-nd@ % etiologia psi2ogen % debutul durerii dup o traum specific sau stressI % reac#ie eHagerat la durere % amplificarea psi2ogenI % beneficiul secundarI % rspunsul po,iti+ la placebo sau la persuasiuneI % amplificarea simptomatologiei n pre,en#a antura&uluiI /pecific copilului este 'durerea abdominal recurent'" care apare la 18%E8O dintre copii i adolescen#i c2iar de la 5 ani i poate fi nso#it i de alte dureri. :ea mai nt-lnit cau, este cea func#ionalI se pot e+iden#ia@ % refluH gastroesofagianI % tulburri de motilitate ale intestinuluiI % malabsorb#ia 2idra#ilor de carbonI % 2ipersensibilitatea nscut . 3iind foarte frec+ent n ca,uistica pediatric" 'durerea abdominal recurenta la copii' a fost mai mult studiat" afl-ndu%se c@ % ace ti copii au simptome crescute de anHietate" depresie la fel ca i mamele lorI % acesti copii au a+ut semnificati+ mai multe cau,e emo#ional % somatice comparati+ cu lotul de control" iar familiile acestora au un model de comportament fa# de boal care se eHprim foarte puternic. :elelalte tulburri somatoforme % $ipocondria i Tulburarea >ismorfofobic sunt foarte rare n popula#ia infantil. Preocuparea adolescen#ilor pentru propriul corp poate declan a temeri specifice pentru boli precum /I>(" cancer etc. $ipocondria" n condi#iile n care ea este pre,ent la adul#i" rareori se nt-lne te la copii i se datorea, de obicei unui pattern educa#ional de tip 'misofobic'" iar dac copilul mo tene te aceste trsturi de la prin#i" atunci 'setul' poate fi complet pentru a de,+olta 'frica de boal'. :a i tulburrile dismorfofobice" 2ipocondria la copii are o mare comorbiditate cu tulburrile anHioase i cu tulburrile depresi+e. >e aceea e greu s facem diferen#ierea unui simptom cu +alen#e fobice" pre,ent la debutul unei alte boli sau c2iar debutul Tulburrilor obsesi+%compulsi+e la copil. (ceste dou tulburri la copii pot mbrca adesea aspectul unor 'obsesii fobice' sau frici obsesi+e'I sunt 'frici nemoti+ate" necontenite" c2inuitoare" de a nu se confrunta cu anumite situa#ii" de a nu g-ndi sau spune

ce+a nepermis...' la copil i adolescent au un con#inut crescut" un caracter comun i adesea au o legtura sesi,abil cu un e+eniment real i neplcut ' Tulbu ! "! #$)/-$!+$*, l! -/($l B$ !#/l")-"0+ Tulburarea disociati+ are caracteristicile fostei !eac#ii isterice cu trsturi psi2otice sau Psi2o,ei isterice. Manifestrile apar dup o traum eHtrem" aprut n +ia#a copilului (abu, seHual" maltratare" pedepse se+ere sau copiii +ictime de ra,boi care i%au +,ut prin#ii omor-#i) i sunt caracteri,ate prin@ % perioade de amne,ie" perpleHitate i confu,ie" cu sen,a#ia c 'trie te pe alt lume'I % fluctua#ii emo#ionale i de comportament ma&oreI % o stare de confu,ie ntre realitate i fante,ie" cu 'prieteni imaginari' cu care dialog2ea,I % amne,ia lor se manifest fa# de e+enimente aparent minore de la coal" 'uit ce s%a nt-mplat la coal" c unii copii s%au btut" pedepsele" certurile...' c-nd sunt ntreba#i i spun c au uitat nu sunt cre,u#i" de aceea" de team" uneori fabulea, sau mintI % amne,ia este legat i de rememorarea trecutului" care este eHtrem de dureroas i prefer s nu o facI % dup e+enimente deosebit de se+ere precum moartea prin#ilor" poate aprea un sindrom disociati+ acut" o 'stare de trans'" episoade de regresie i de amintire traumaticI % se pare c ace ti copii au o capacitate nscut de a disocia i care re,ult din func#ionarea anormal" neunitar a unor procese psi2ice precum memoria i percep#ia" iar mai t-r,iu apare aceast separare a .u%lui i a identit#ii ca sen,a#ie" el trie te parc n dou lumi. .ste dificil de a formula un diagnostic conform >/M I*" care consider c Tulburarea disociati+ este 'o ntrerupere n func#ionalitatea integrati+ a con tiin#ei" memoriei identit#ii i percep#iei e+enimentelor'. (pari#ia acestui 'sc2i,is' ntre procesele psi2ice face ca" n +ec2ea denumire a tulburrii" s apar termenul de trasturi psi2otice. :opilul" n mecanismul de re,ol+are a conflictelor" integrea, uneori disocia#ia cu mecanismul de uitare.':-nd spun c un lucru nu s%a nt-mplat ei sunt con+in i de asta" pentru c i doresc s nu se fi nt-mplat'. Integrarea realit#ii cu dorin#ele i fante,iile este un proces care are loc n progresia de+elopmental i care se eHprim astfel n amne,ia i disocia#ia copilului. n eHperien#a clinic nt-lnim destul de frec+ent la copii confu,ia ntre realitate i fante,ie i care este sus#inut de tririle lor. P.T.!/9G i P6TG(M" 1CCC" au propus astfel :riterii de diagnostic pentru Tulburrile disociati+e ale copilriei@ % :el pu#in J luni copilul pre,int unul din simptomele@ perioade recurente amne,ice sau lacune n relatarea e+enimentelor petrecuteI pre,int episoade 'ca de trans sau apare ca fiind n alt lume'I % 3luctua#ii ma&ore n comportament i perpleHitate" eHprimate prin cel pu#in dou din urmatoarele simptome@ fluctua#ii dramatice n comportament i n performan#ele colareI +aria#ii n abilit#ile sociale" cogniti+e i fi,iceI pre,int adesea e ecuri n stabilirea unor rela#ii cu cei de o +-rstI +ocea este uneori modificat n tonalitate" accent sau c2iar apar modificari de limba&I sc2imbri frec+ente n preferin#ele alimentare" de mbrcminte sau fa# de &ucriiI % Mai pot fi pre,ente cel pu#in trei din urmtoarele simptome@ +orbe te despre sine la persoana a II%a sau a III%a sau i d alte numeI are persona&e imaginare cu care dialog2ea,I are adesea comportamente reprobabileI poate a+ea o seHualitate precoce sau poate eHprima uneori atitudini seHuale neadec+ateI are depresii intermitent manifestateI afirma c 'aude +oci n interiorul capului'I are adesea probleme de somnI uneori eHprim o furie nemsurat i nemoti+at cu acte +iolenteI poate a+ea i acte antisociale. :linic" un astfel de set de criterii d aspectul unui copil capricios" confu," uneori incapabil s rememore,e e+enimente recente" care dialog2ea, cu persona&e imaginare" pe care le aude +orbind 'n capul

lui'. :opilul pare tot timpul nemul#umit" cu cri,e de furie ne&ustificate" n care i poate strica &ucriile sau produce stricciuni n cas. Gotele la coal sunt ba foarte bune" ba foarte slabe sau refu, s mai mearg la coal. 6neori este trist fr moti+" refu, prietenii pe care de altfel i%i face cu greutateI copiii neaccept-ndu%l a a capricios i bi,ar. (lteori" poate fi i mai ciudat@ +orbe te 'cu +oce pi#igiat' i se poart ca un bebelu (puerilism isteric). =a copiii mai mari pot apare i false recunoa teri" par c nu% i mai recunosc mama sau tatal de i dup c-te+a minute +orbesc cu eiI rspunsurile sunt alturea" absurde" ca ntr%un sindrom Ganser " 6neori" intensitatea acestor manifestari atinge ni+elul psi2otic % a ceea ce anterior era denumit Psi2o,a reacti+ (manifestri psi2opatologice acute sau subacute consecuti+e ac#iunii decisi+e a unui oc afecti+ sau unui e+eniment impresionant deosebit). .le se caracteri,au prinI stri confu,ionale" stri crepusculare" manifestri 2alucinatorii sau delirante" sindrom Ganser" puerilism isteric etc" manifestrile a+eau un caracter critic" episodic" recurentI apreau ca rspuns la situa#ii conflictualeI repre,entau forme de eHteriori,are clinic a dificult#ilor de adaptare a unor personalit#i di,armonice psi2opatice" n special de tip isteric . >at fiind aceste caracteristici atat de polimorfe" diagnosticul po,iti+ i cel diferen#ial sunt destul de dificil de efectuat . D$!10/)+$-ul (/5$+$* al Tulburrilor disociati+e la copil i adolescent se +a formula@ pe ba,a datelor de istoric" a antecedentelor personale i pe ba,a datelor ob#inute n urma e+alurilor copilului i familiei" datelor de anamne," clinice i de laborator se poate contura diagnosticul po,iti+ efectuat concomitent cu un riguros diagnostic diferen#ial. >in antecedentele acestor copii re#inem eHisten#a unor traume" a unui conflict ma&or (pe care familia uneori l cunoa te dar alteori l bnuie te numai % precum abu,ul seHual). (cesti copii au a+ut o de,+oltare psi2omotorie normal fr antecedente personale deosebite" au fost ns ni te copii 'mai dificili" deosebi#i fa# de ceilal#i' .Hamenul clinic i paraclinic nu surprinde nimic patologic. .Hamenul psi2ic e+iden#ia, comportamentul particular cu labilitate emo#ional" perpleHitate" rspunsuri alturea cu tulburri de memorie % 'copiii parc plutesc i triesc n alt lume'" din c-nd n c-nd de+in +iolen#i i agresi+i fr moti+. :u greu se +a afla n edin#ele urmtoare eHisten#a unei traume se+ere pe care copilul o ascunde" disimul-nd%o cu acest comportament disociat

!.%i#gnostic,l difereni#l #l T,l5,r&rilor som#toforme i T,l5,r&rilor disoci#ti)e Putem pre,enta n acela i subcapitol acest diagnostic diferen#ial de i ar fi fost preferabil s pre,entm separat cele dou entit#i dar eHist multe puncte comune ale acestui tipar diagnostic. Prima etap diagnostic +a cuprinde toate afec#iunile organice care ar putea s se eHprime prin simptomatologia tulburrilor somatoforme sau disociati+e. (stfel se +or g-ndi i se +or efectua in+estiga#iile paraclinice necesare pentru a elimina bolile pediatrice sau neurologice n care nt-lnim@ % dureri abdominaleI % +rsturiI % cefalee nesistemati,atI % sen,a#ie de sufocare" cu 'nod n g-t' i lips de aerI % tulburri auditi+e sau de +edere % pareste,ii sau parali,iiI /e +or face in+estiga#ii pentru a elimina etiologia@ toHic" infec#ioas" para,itar" inflamatorie" traumatic" tumoral a simptomelor digesti+e" sen,iti+e i neurologice (/creeningul 2ematologic" urinar" digesti+" eHamenul ..G%ului" e+entual :T" eHamen 9!= i la ne+oie oftalmologic) ne +a a&uta s do+edim absen#a factorilor organici ma&ori i deci etiologia psi2ogen a manifestrilor. /e +or diferen#ia astfel cau,ele necon+ulsi+e (isterice)" de manifestrile epileptice n care eHist modificri ..G caracteristice" iar aspectul clinic este nendoielnic. n cri,a isteric nu eHist c-te+a semne clinice caracteristice" asociate ns cri,ei epileptice@ % ciano, periorona,al cu sput aeratI % respira#ie sacadatI

% plafonarea pri+irii cu midria, uneoriI % de+ierea comisurii bucale i a globilor oculariI % mi cri ritmice cloniceI % emisie sfincterian de urinI % somn post criticI % amne,ie lacunar % uneori" n cri,ele focale" tulburari de limba& post critic n cri,a non con+ulsi+ mi crile sunt de,ordonate" nu ritmice" respira#ia nu este realmente modificat i deci nu apare ciano,a" post critic pacientele pl-ng" #ip sau se ,bat" afirm-nd c nu% i aduc aminte nimic. .ste necesar acest diagnostic dat fiind frec+en#a acestor cri,e non con+ulsi+e la pacien#ii diagnostica#i cu .pilepsie I ei tiu s% i imite cri,ele despre care tot i%au au,it +orbind pe cei din cas. ( II%a etap de diagnostic diferen#ial cuprinde tulburrile psi2ice importante care de altfel sunt de obicei comorbide cu Tulburrile somatoforme i Tulburrile disociati+e precum@ %Tulburrile de n+#are %nt-r,ierea mintal" n aceste dou boli apar adesea triri de inadec+are i inutilitate" cu lipsa moti+a#iei colare" ceea ce duce la apari#ia conflictelor n familie i" secundar" apar acu,ele polimorfe i mobile ale T/ %Tulburrile de adaptare au frec+ent la copii acu,e somatice sau cri,e de con+ersie %Tulburarea de stres posttraumatic poate a+ea la copil i adolescent simptome de tip T/ sau T: $.Tr#t#ment 9biecti+ele principale +i,ea, trauma@ amandou aceste diagnostice au ca element comun psi2otrauma ca factor etiologic principal" de aceea@ % oferirea securit#ii copilului cu ndeprtarea conflictelor" abu,urilor sau a factorilor care generea, insecuritate i disconfortI % modificarea manierei educa#ionale" cu adaptarea comportamentului celor din familie" n sensul oferirii suportului i confortului afecti+I Terapia familiei a&ut la elucidarea tuturor condi#iilor care fa+ori,ea, i declan ea, simptomatologia. /e +a e+alua cu aceast oca,ie gradul de n#elegere i dorin#a de participare a prin#ilor la procesul terapeutic. .Hist din nefericire familii care au un dispre# pentru tulburarea psi2ic i care refu, s accepte etiologia psi2icI c-nd afl c nu eHist nici o anali, caracteristic modificat" c 'nu eHist nici o cau, e+ident' i 'c toate anali,ele sunt bune'" conclu,ia familiilor respecti+e este 'copilul nu are nimic" este numai rsf#at'. .ste una din situa#iile nefericite cu care ne nt-lnim i c-nd ob#inerea complian#ei necesit un efort considerabil. :-nd familia este cooperant (sau mcar unul dintre prin#i este cooperant) se +a eHplica rolul factorilor stressan#i i importan#a lor n declan area simptomelor (fapt pe care de altfel l%au obser+at i prin#ii dar nu au tiut cum s ac#ione,e). /e +a eHplica" de asemenea" c aceste simptome nu pot disprea brusc" c este ne+oie de timp dar se +a anun#a familia c totul +a re+eni la normal. :onsilierea familial +a a+ea ca scop mbunt#irea comunicrii ntre membrii acesteia" cu ini#iati+ n adaptarea la ne+oile i condi#iile impuse de suferin#a copilului. Tratamentul psi2oterapic indi+idual Poate fi benefic dac se combin inter+en#ia cogniti+ comportamental cu te2nici psi2odinamice centrate pe rela#ia cu obiectul. Pacientul +a fi a&utat s con tienti,e,e conflictul i rela#ia lui fa# de acesta. *a fi a&utat s n#eleag c are o atitudine anormala" neadaptata fa# de problem" +a fi a&utat s gaseasc solu#ii mai adaptati+e" mai eficiente (175). Pe toat durata tratamentului se +or discuta i probleme recente care sur+in i modul cum a reac#ionat fa# de ele. =a copiii mici" terapia indi+idual nu este benefic dec-t sub forma terapiei de &oc directi+ sau nondirecti+. Tratamentul +a fi adaptat aspectului clinic al tulburrii" particularit#ilor de temperament ale copilului i bine n#eles familiei.

Tratamentul psi2ofarmacologic nu este recomandat la copii de toti autorii" dar considerm c do,e mici de antidepresi+e triciclice sau anHiolitice ben,odia,epinice sunt benefice la copii. '.E)ol,tie. 7rognostic Tulburrile somatoforme i tulburrile disociati+e la copil i adolescent pot a+ea e+olu#ie i prognostic diferit" n func#ie de@ % intensitatea i persisten#a simptomatologieiI % de modul cum copilul percepe i trie te situa#iile traumati,anteI % de particularit#ile lui de temperamentI % de antecedentele 2eredocolateraleI % de modalitatea n care familia inter+ine" amend-nd sau amplific-nd situa#ile stresanteI % intensitatea i persisten#a unor factori traumati,an#iI >atele din literatura ultimilor ani" care +orbesc din ce n ce mai mult de 'comorbiditate' arat c asocierea tulburrilor de somati,are cu tulburrile anHioase sau depresi+e face ca e+olu#ia i prognosticul s fie mai re,er+at.