MEDICATIA PSIHIATRICA

(chimioterapia, medicatia psihotropa)

Medicatia psihotropa reprezinta principala componenta a tratamentului tulburarilor

mintale. De asemenea, polipragmazia (folosirea mai multor medicamente in acelasi timp) este
frecventa in tratamentul tulburarilor psihice (mai ales psihotice si bipolare). Din punct de vedere
al orientarii clinice se va tine seama de urmatoarele elemente:
- diagnostic
- identificarea simptomelor tinta specifice
- alegerea medicamentului se face in functie de: diagnostic, antecedente personale de raspuns la
medicament, starea medicala generala a bolnavului, riscuri si reactii adverse asociate
medicamentului
- dozaj corect (nu subdozat)
- durata suficienta pentru ca medicamentul sa actioneze eficient
- explicarea efectelor secundare ale medicamentelor creste complianta bolnavilor.
De aceea, medicatia psihotropa se va prescrie numai de catre medicul psihiatru. Mentionam ca
anumite grupe de persoane necesita o atentie deosebita in administrarea medicamentelor: copii,
varstnici, pacienti cu boli somatice, gravide, femei care alapteaza.
Medicatia psihotropa poate fi clasificata in trei categorii dupa efectul fundamental asupra starii
psihice:
I. Medicatia psiholeptica: inhiba activitatea sistemului nervos prin scaderea vigilitatii, scaderea
performantei intelectuale, sedare emotionala. Aici sunt incluse: hipnoticele, tranchilizantele
(anxiolitice), antipsihotice
II. Medicatia psihoanaleptica: stimuleaza activitatea sistemului nervos central prin cresterea
vigilitatii, ameliorarea dispozitiei, cresterea randamentului. Aici sunt incluse: timoanalepticele:
stimulante ale dispozitiei, antidepresive; nooanaleptice: stimulante ale vigilitatii sau
psihoenergizante
III. Medicatia psihodisleptica (perturbatoare psihice) -determina tulburari calitative ale activitatii
psihice, in special ale gandirii, perceptiei si dispozitiei.
 
A. Hipnotice.
Induc instalarea somnului si mentinerea lui , sunt folosite in insomnia tranzitorie si ca adjuvant in
alte afectiuni care au ca manifestare si insomnia. Tratarea bolii de baza e prioritara.
Clasificare
1.Barbiturice - exemplu, Fenobarbital, Amobarbital - se folosesc rar datorita efectelor secundare
(fenomene neplacute la trezire, pericol de dependenta, risc vital in supradozare)
2.Benzodiazepine - exemplu, Nitrazepam, Lorazepam (Anxiar), Clorazepat dipotasic (Tranxene)
- acestea sunt benzodiazepine cu durata scurta de actiune si pot da dependenta si simptome de
sevraj la intrerupere; cele cu durata lunga de actiune, (ex.Diazepam) dau fenomene de
acumulare.
3.Hipnotice non barbiturice – non benzodiazepinice - Glutetimid, Cloralhidrat - mai rar folosite.
In prezent, cele mai folosite hipnotice sunt: Zolpidem (Stilnox, Sanval) si Zopiclona (Imovane)
pentru urmatoarele considerente: efect rapid , tintesc specific insomnia si au efecte adverse
reduse.
 

1
 B.Tranchilizante (Anxiolitice)
Reprezinta un grup heterogen de psihotrope psiholeptice ce diminueaza in special
anxietatea, avand de asemenea (in functie de substanta activa), efecte hipnotice, sedative,
miorelaxante, anticomitiale. In trecut s-au folosit barbituricele si meprobamatul. In prezent cele
mai folosite sunt benzodiazepinele, care au ca grup, patru actiuni: anxiolitica, miorelaxanta,
anticonvulsivanta si sedativ-hipnotica. Sunt utilizate atat in tulburarile anxioase acute cat si
cronice. Indicatii de baza ale unor benzodiazepine:
- anxietate, tensiune musculara, agitatie (Diazepam, Alprazolam, Clorazepat)
- atacuri de panica si agorafobie (Alprazolam, Lorazepam, Clonazepam)
-sindrom de abstinenta alcoolica (Lorazepam, Diazepam, Clordiazepoxid)
- status epilepticus, convulsii (Clonazepam, Diazepam)
- akatisie, tasikinezie post-neuroleptica
- potentare a efectului neurolepticelor
- anxietate reactionala in boli psihosomatice
- catatonie
Efecte adverse mai frecvente ale benzodiazepinelor sunt: sedare, slabiciune motorie,
afectarea functionarii intelectuale, sindrom de sevraj la intreruperea brusca utilizarii (anxietate,
insomnie, sensibilitate excesiva la lumina si sunete, tremor, cefalee, transpiratii, hipertensiune
arteriala, tahicardie, dorinta de a lua medicamentul, convulsii).
Alte anxiolitice (utilizate mai ales in tulburarile anxioase cronice):
- Buspirona (Stresigal, Spitomin) se recomanda in tulburarea anxioasa generalizata (de
electie,dupa unii autori). Nu da dependenta si are efecte secundare minime.
- Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS) sunt antidepresive de prima linie ce
controleaza si tulburarile anxioase cronice.
- Bupropion - antidepresiv mai putin eficient decat ISRS in tulburarile anxioase.
- Mirtazapina - eficienta dar determina efecte sedative marcate.
- IMAO, antidepresivele triciclice si tetraciclice sunt eficiente dar pot determina efecte adverse
severe.
- Beta-blocante - Hidroxizin - Neuroleptice sedative in doze mici.
 
C. Antipsihotice.
Medicatia antipsihotica se foloseste pentru tratarea pe termen scurt si lung a
schizofreniei, tulburarii schizofreniforme, tulburarii schizoafective, tulburarii delirante, tulburarii
psihotice scurte, episoadelor maniacale si tulburarii depresive majore cu elemente psihotice.
Antipsihoticele se impart in:
- antipsihotice conventionale (neuroleptice) care determina reducerea tulburarilor psihotice,
predominant a simptomelor pozitive (halucinatii, delir, perturbarea gandirii si agitatia), dar au ca
dezavantaj producerea sindromului extrapiramidal si a unor manifestari neuro-vegetative.
- antipsihotice atipice care determina ameliorarea simptomatologiei pozitive, negative (retragere
sociala, aplatizare afectiva, anhedonie, catatonie), precum si imbunatatirea afectarii cognitive
(distorsiuni perceptuale, deficite de memorie si atentie); acestea dau foarte rar fenomene
extrapiramidale sau diskinezii tardive si de aceea sunt de preferat. Au ca dezavantaj tendinta de
modificare a formulei sangvine si perturbarile metabolice.
Exemple de antipsihotice:
1. Antipsihotice conventionale (neuroleptice): Haloperidol, Clorpromazina, etc.

2
2. Antipsihotice atipice: Risperidona (Rispolept), Olanzapina (Zyprexa), Quetiapina (Seroquel),
Ziprasidona (Zeldox), Clozapina (Leponex), Sertindole, Amisulprid (Solian), Aripiprazol
(Abilify), etc.
Tratamentul cu antipsihotice se face de obicei pe termen lung (in functie de afectiune)
putand dura luni, ani sau toata viata. Formele de administrare ale antipsihoticelor sunt
urmatoarele: - orala – toate antipsihoticele, - injectabila - cu efect rapid, folosita in urgente
(Haloperidol, Zyprexa, Zeldox), - forma de depozit - se administreaza o doza la 2-4 saptamani
(Fluanxol, Clopixol, Zyprexa, Rispolept Consta) .
Mentionam ca datorita efectelor adverse specifice fiecarui preparat si diverselor
interactiuni medicamentoase, toate antipsihoticele (de fapt toate psihotropele) vor fi administrate
strict la indicatia medicului psihiatru.
 
D. Antidepresive.
Cu toate ca indicatia principala a antidepresivelor este tratamentul depresiei, aceste
substante si-au mai dovedit utilitatea si in :
- faza depresiva a tulburarii bipolare
- tulburarea obsesiv compulsiva
- tulburarea de panica
- tulburarea de stres posttraumatica
- tulburarile de alimentatie
- fobia sociala
- enurezis
- dureri cronice
Doza optima a unui antidepresiv este cea mai mica doza eficace care da cele mai putine
efecte secundare. Durata tratamentului este initial de 6-12 saptamani. Cei care raspund la o
anumita doza vor continua tratamentul 6-12 luni (in depresia cronica , 2-3 ani) pentru a scadea
riscul recaderii.
Clase de antidepresive
1. Antidepresive triciclice: Imipramina, Amitriptilina, Doxepina au ca indicatie principala
depresia majora, iar, Clomipramina este foarte eficace in tulburarea obsesiv-compulsiva.
Superioritatea acestor antidepresive fata de antidepresivele noi se manifesta in cazurile de
episoade depresive melancolice. Antidepresivele triciclice sunt mai putin recomandate din cauza
efectelor adverse(sedare, hipotensiune ortostatica, tulburari urinare, constipatie, etc.)
2. Antidepresive tetraciclice: Maprotilina si Mianserina sunt mai bine tolerate si uneori au
o eficacitate antidepresiva mai mare decat triciclicele.
3. Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS): Fluoxetina (Prozac), Fluvoxamina
(Fevarin), Sertralina (Zoloft), Paroxetina (Seroxat), Citalopram (Cipramil), Escitalopram
(Cipralex) sunt cele mai utilizate in prezent, cel putin la fel de eficace ca si antidepresivele
triciclice, dar cu mai putine efecte adverse.
4. Inhibitorii de monoaminoxidaza (IMAO) sunt eficienti dar rar utilizati de psihiatri din
cauza precautiilor dietetice (pot determina hipertensiune arteriala) si interactiunilor
medicamentoase daunatoare.
5. Alte antidepresive:
-Mirtazapina (Remeron) este eficienta in depresia severa
- Venlafaxina (Efectin) este eficienta in tratamentul depresiei severe cu elemente melancolice si
are debut rapid al actiunii

3
- Bupropion (Wellbutrin) este un tratament de prima linie in depresie si incetarea fumatului
- Trazodona (Trittico) ,indicata in depresia majora, e benefica in corectarea insomniei si scaderea
precoce a anxietatii.

Antipsihoticele sau neurolepticele

Scris de Prof. dr. Ion FULGA    
Antipsihoticele sau neurolepticele sunt un grup de medicamente utilizate in tratamentul unor
boli psihiatrice grave, cum ar fi schizofrenia, paranoia sau parafrenia, caracterizate, intre altele,
prin importante tulburari cognitive si de constiinta cu pierderea capacitatii de autoapreciere a
bolii.

Termenul de antipsihotic se refera tocmai la capacitatea acestor medicamente de a fi eficace

in tratamentul psihozelor. Termenul de neuroleptic se refera la faptul ca aceste medicamente,
daca se administreaza in doze suficient de mari, cum sunt cele utilizate in tratamentul psihozelor,
determina o serie de semne si simptome caracteristice, incadrate in ceea ce s-a numit sindrom
neuroleptic. Sindromul neuroleptic se caracterizeaza in principal prin 4 tipuri de manifestari: efect
antipsihotic, efect sedativ, un sindrom extrapiramidal si un sindrom vegetativo-litic si endocrin.
In general se accepta ca termenii antipsihotic si neuroleptic sunt sinonimi, dar in literarura anglo-
saxona se prefera termenul de antipsihotic, pe cand in literatura de limba franceza se prefera
termenul de neuroleptic.

Cercetarea preclinica a medicamentelor antipsihotice sau neuroleptice intampina mari dificultati

neintalnite in general la medicamentele cu efecte somatice. Este vorba in primul rand de lipsa
modelelor experimentale. Este foarte greu de spus daca animalele prezinta manifestari
psihopatologice, de genul iluziilor patologice sau halucinatiilor, daca animalele gandesc, pentru a
nu spune daca prezinta elemente de gandire patologica, daca animalele pot prezenta sau nu boli
psihice asemanatoare celor de la om. De altfel, chiar si la om, cel putin unele din manifestarile
psihopatologice le cunoastem numai in masura in care le relateaza bolnavul, neavand practic la
dispozitie nici o metoda paraclinica de obiectivare a acestor fenomene. Aceasta a facut ca efectul
antipsihotic sa fie descoperit practic intamplator, iar cunoasterea mecanismului de actiune sa fie
posibila printr-un demers mai degraba de tip asociativ decat de tip cauza-efect. Faptul ca toate
medicamentele antipsihotice blocheaza receptori dopaminergici a permis aprecierea, unanim
acceptata astazi, ca medicamentele antipsihotice actioneaza prin blocarea receptorilor
dopaminergici. Mecanismul de actiune este confirmat indirect si de faptul ca medicamentelecare
cresc cantitatea de dopamina din creier pot produce halucinatii si alte efecte psihotice. Din
momentul statuarii acestui postulat, evaluarea preclinica a unui posibil efect antipsihotic la om s-a
facut prin teste care evalueaza, in principal, in ce masura substanta de cercetat blocheaza
receptorii dopaminergici din creier la animal. Este de remarcat ca, in fapt, este vorba de evaluarea
unui mecanism de actiune, si nu a unui efect. Probabil ca acesta este unul din principalele motive
pentru care, timp de aproape 50 de ani, nu au fost descoperite sau inventate medicamente
antipsihotice, care sa aiba alt mecanism de actiune decat blocarea receptorilor dopaminergici.

Desigur ca acest mecanism de actiune este important, dovada eficacitatea clinica

incontestabila a acestor medicamente, atribuita blocarii receptorilor dopaminergici din creierul

4
limbic. Problema delicata o reprezinta insa suportabilitatea acestor medicamente, deoarece acelasi
tip de receptori sunt implicati si in reactiile adverse ale medicamentelor respective. Blocarea
receptorilor dopaminergici din sistemul nigrostriat este responsabila de efectele extrapiramidale
ale acestor medicamente, blocarea receptorilor dopaminergici din hipotalamus este responsabila
de cel putin unele din reactiile adverse de tip vegetativolitic si endocrin.

Un progres important l-a constituit cercetarea structurii receptorilor dopaminergici si

stabilirea subtipurilor acestora. Se stie ca exista cinci tipuri de receptori dopaminergici notati cu
D1-5, toti din categoria receptorilor cuplati cu proteine G. Receptorii D1 si D5 sunt cuplati cu
proteine de tip Gs, actionand prin cresterea sintezei de AMPc intracelular, iar receptorii D2, D3 si
D4 sunt cuplati cu proteine de tip Gi si actioneaza prin scaderea cantitatii de AMPc intracelular.
In baza celor de mai sus, receptorii D2, D3 si D4 sunt numiti de obicei receptori de tip D2 (D2
like), pe cand receptorii D1 si D5 sunt numiti receptori de tip D1 (D1 like). Aparitia unor
substante blocante selective, inclusiv a sulpiridei care blocheaza selectiv receptorii de tip D2, a
aratat ca receptorii de tip D2 si nu receptorii de tip D1 sunt implicati in efectul antipsihotic. Din
pacate insa, tot receptorii de tip D2 sunt implicati si in reactiile adverse ale acestor medicamente,
astfel incat progresul adus de sulpirida pare sa fie mai degraba unul de cunoastere a fenomenului
decat unul de utilitate practica medicala propriu-zisa. Faptul ca receptorii D3, D4 si D5 se gasesc
la nivelul creierului limbic si in cortex, dar nu in sistemul striat sau hipotalamus, a oferit noi
sperante privind posibilitatea obtinerii unor medicamente antipsihotice lipsite de reactiile adverse
caracteristice. Speranta este aparent sustinuta de unele antipsihotice, cum ar fi clozapina, care este
mai bine suportata si care prezinta o oarecare selectivitate pentru receptorii D4. Prima substanta
cu inalta selectivitate pentru receptorii D4, care poarta numele de cod L-745,870 s-a dovedit insa
complet lipsita de eficacitate fata de manifestarile psihotice din schizofrenie.

Totusi, noile antipsihotice aparute in ultima vreme, asa numitele antipsihotice atipice, pe
langa unele particularitati legate de efi cacitate, se caracterizeaza printr-o mai buna
suportabilitate, desi aceste medicamente continua sa aiba efecte blocante dopaminergice. Avand
in vedere ca toate aceste antipsihotice noi actioneaza si asupra altor receptori decat cei
dopaminergici, o atentie deosebita a fost acordata receptorilor serotoninergici. Blocarea acestor
receptori ar putea fi responsabila de mai buna tolerabilitate a medicamentelor respective, poate
chiar de unele aspecte ale efectului antipsihotic.

Receptorii serotoninergici

Receptorii serotoninergici fac parte din categoria receptorilor cuplati cu proteinele G,

cu exceptia receptorilor 5-HT3 care sunt de tip canale ionice pentru sodiu, potasiu si calciu.
Receptorii 5-HT1 sunt cuplati cu proteine de tip Gi, actionand prin scaderea cantitatii de AMPc
intracelular, receptorii de tip 5-HT4-7 sunt cuplati cu proteine de tip Gs, actionand prin cresterea
cantitatii de AMPc intracelular, iar receptorii de tip 5-HT2 sunt cuplati cu proteine de tip Gq,
actionand prin cresterea activitatii fosfolipazei C si, prin urmare, a diacilglicerolului si
inozitoltrifosfatului intracelular.

Tipurile receptorilori serotoninergici

5
 Receptorii serotoninergici sunt grupati in sapte tipuri notate cu 5-HT1-7. Unele din
aceste tipuri prezinta subtipuri. Receptorul 5-HT1 prezinta cinci subtipuri notate cu 5-HT1A-F,
enumerarea sarind peste subtipul 5-HT1C care, pe baza structurii sale, este astazi denumit 5-
HT2C. Receptorul 5-HT2 prezinta 3 subtipuri notate cu 5HT2A-C.

Receptorii serotoninergici sunt prezenti in sistemul nervos central, iar unii si in periferie,
si au fost implicati in variate functii ale sistemului nervos central. Receptorii de tip 5-HT1 au fost
implicati in producerea efectului antidepresiv al noilor medicamente antidepresive, care inhiba
selectiv recaptarea serotoninei, in special receptorii 5-HT1A si 5-HT1B, si in efectul
antimigrenos al unor medicamente, precum sumatriptanul, care este un agonist al receptorilor 5-
HT1B si 5-HT1D. Receptorii 5-HT2 prezinta de asemenea un interes deosebit, ei fiind bine
reprezentati incortex si in sistemul extrapiramidal. Receptorii 5-HT2A au fost implicati in
mecanismul de producere a halucinatiilor de catre unele substante halucinogene, cum este LSD,
dar si in eliberarea unor neurotransmitatori, cum ar fi acidul glutamic, dopamina, endorfinele,
adrenalina etc. Receptorii 5-HT2C par sa fie implicati in mod special in fenomenele de anxietate,
avand in vedere ca agonistii selectivi ai acestor receptori sunt capabili sa produca anxietate si
panica la om, iar blocantii selectivi ai acestor receptori prezinta proprietati anxiolitice la animale
de laborator.

Cel mai mare interes pentru efectul antipsihotic par sa prezinte la ora actuala receptorii 5-
HT2A, in special legat de faptul ca noile antipsihotice atipice, cum sunt clozapina, olanzapina sau
risperidona, care sunt mai bine suportate in terapeutica, in special in ceea ce priveste
manifestarile extrapiramidale, pe langa receptorii dopaminergici, blocheaza si receptorii
serotoniner gici de acest tip. In principiu, se aduc doua explicatii. Una din aceste explicatii are in
vedere posibilitatea ca blocarea receptorilor 5-HT2A sa aduca un plus de efect antipsihotic fara
un efect extrapiramidal, tinand seama de implicarea acestor receptori in producerea fenomene lor
psihotomimetice de catre unele substante halucinogene. Aceasta explicatie ar putea conduce la
ideea unor noi medicamente antipsihotice care sa actioneze selectiv asupra receptorilor
serotononergici, fara implicarea receptorilor dopaminer gici. O a doua explicatie sustine
posibilitatea diminuarii efectelor extrapiramidale datorate blocarii dopaminergice prin blocarea
serotoninergica, avand in vedere ca blocarea receptorilor 5-HT2A creste eliberarea de dopamina
in corpul striat. Este greu de afirmat care explicatie corespunde realitatii, dar ideea cea mai
agreata pare sa fie aceea ca cel mai bine suportat efect antipsihotic se obtine printr-o blocare
simultana atat a receptorilor de tip D2, cat si a receptorilor 5-HT2A. Exista autori care afirma ca,
cu cat raportul intre blocarea receptorilor 5-HT2A si blocarea receptorilor D2 este mai mare, cu
atat fenomenele extrapiramidale sunt mai putin exprimate, iar medicamentul devine mai efi cace
fata de simptomele negative ale bolii psihice.

Toate aceste discutii au avut drept obiectiv, exprimat explicit sau nu, de a gasi un alt
mecanism de actiune antipsihotica decat blocarea receptorilor dopaminergici si de a obtine in
acest fel medicamente antipsihotice eficace, dar fara riscurile, in special extrapiramidale, ale
neurolepticelor clasice sau tipice. Neurolepticele atipice, numite uneori si antipsihotice atipice,
sau neuroleptice de generatia a II-a, sunt o serie de medicamente relativ recent intrate in
terapeutica, care prezinta efect anti psihotic, probabil de aceeasi intensitate ca si neurolepticele

6
clasice, dar un sindorm extrapiramidal relativ slab exprimat.

Exista si studii care incearca sa acrediteze ideea ca ar exista si unele diferente de

eficacitate, nu numai de siguranta, intre neurolepticele clasice si neurolepticele atipice. Spre
exemplu, se afirma uneori ca toate neurolepticele sunt la fel de active fata de manifestarile
pozitive ale psihozelor (de exemplu halucinatiile), dar ca neurolepticele atipice sunt mai eficace
decat neurolepticele clasice fata de manifestarile negative ale bolii psihice (de exemplu autismul).
S-au emis foarte multe ipoteze privind mecanismul de actiune al acestor medicamente si
posibilitatea ca efectul antipsihotic sa poata fi obtinut si printr-un alt mecanism de actiune decat
blocarea receptorilor dopaminergici de tip D2. Cel mai probabil este insa ca efectul antipsihotic
sa fie produs si de aceste medicamente tot prinblocarea receptorilor dopaminergici de tip D2, dar
sindromul extrapiramidal sa fie antagonizat prin blocarea altor receptori farmacologici cum ar fi
receptorii colinergici si in special a receptorilor serotoninergici de tip 5-HT2A. Astfel, spre
exemplu, daca pentru neurolepticele clasice, precum clorpromazina si haloperidolul, raportul intre
blocarea receptorilor serotoninergici si a celor dopaminergici este de 0,3 si respectiv 0,016,
pentru neurolepticele atipice acest raport este mult mai mare, fiind de 11 pentru ziprasidona, 6,9
pentru pentru risperidona, 5,5 pentru clozapina, 4,4 pentru olanzapina, ziprasidona, risperidona,
clozapina si olanzapina facind parte din categoria neurolepticelor atipice. In plus de aceasta, unele
din neurolepticele atipice blocheaza de asemenea receptorii serotoninergici de tip 5-HT1A si 5-
HT1B sau impiedica recaptarea serotoninei sau a noradrenalinei, ceea ce le asigura in plus un
efect antidepresiv, uneori de mare importanta in tratamentul anumitor forme de psihoze. Probabil
ca acest caracter atipic este asigurat tocmai de faptul ca aceste medicamente actioneaza
concomitent asupra mai multor tipuri de receptori farmacologici ceea ce este semnalat uneori in
literatura de specialitate prin sigla MARTA (multi acting receptor targeted antipsychotic).

Atentionare

Daca la neurolepticele clasice sindromul extrapiramidal apare cu o frecventa de aproximativ 50-

80% din bolnavii tratati, in cazul neurolepticelor atipice frecventa de aparitie a sindromului
extrapiramidal este probabil in jur de 20% din bolnavii tratati.