CURS 14 Tratamentul in psihiatrie

Notiuni de psihofarmacologie.
Medicatia anxiolitica.
Medicatia hipnotica.
Medicatia neuroleptica.
Medicatia antidepresiva.
Notiuni generale de psihoterapie

Tratamentul farmacologic

medicamente psihotrope medicamente care actioneaza asupra SNC
clasificare:
psiholeptice cu actiune inhibitorie asupra SNC
psihoanaleptice cu actiune stimulenta asupra SNC
timostabilizatoare
inhibitori ai colinesterazei

Psiholepticele

Clasificare:
Hipnotice
Sedative
Neuroleptice


Hipnotice

Definitie: medicamente folosite cu rol de inducere si mentinere a somnului
Clasificare:
Hipnotice barbiturice
Hipnotice nebarbiturice

Hipnoticele barbiturice

Actiunea barbituricelor se realizeaza prin stimularea recepetorilor GABA-ergici (GABA acidul
gamma amino butiric neurotransmitator cu efect inhibitor)
Se clasifica dupa durata de actiune:
cele cu durata scurta se administreaza ca inductoare ale somnului (in insomnia de adormire
- nevroze)
cele cu durata medie si lunga se administreaza pentru mentinerea somnului (in insomnia de
trezire episodul depresiv major)

Barbiturice cu durata de actiune foarte scurta:
se folosesc in anestezie (ex tiopental durata de actiune de 5 15 minute)

Barbiturice cu durata scurta de actiune:
ex. Ciclobarbital durata de actiune 3 6 ore

Barbiturice cu durata de actiune medie
ex Butabarbital durata de actiune 6 8 ore

Barbiturice cu durata lunga de actiune
ex Fenobarbital durata de actiune 1o 12 ore
ex Amobarbital durata de actiune 1o 12 ore

Barbituricele se folosesc pe scara din ce in ce mai redusa in
prezent rareori pentru efectul hipnotic
Unele barbiturice au efect anticonvulsivant sunt indicate in
Epilepsie (ex Fenobarbitalul)
Risc major de dependenta dependenta apare dupa cateva luni de
administrare zilnica (ex Fenobarbital 3 luni)

Hipnotice nebarbiturice

Sunt heterogene din punct de vedere chimic
Hipnotice benzodiazepinice (ex Nitrazepam, Flurazepam, Midazolam Dormicum si
Zolpidem - Stilnox)
Alte substante (ex Glutetimid, Cloralhidratul, Zopiclona Imovane)

Hipnoticele mai noi (Dormicum, Stilnox, Imovane) nu modifica
semnificativ raportul somn REM / somn lent
Toate hipnoticele nebarbiturice dau dependenta la administrare
repetata in general cele benzodiazepinice determina mai rapid
dependenta decat cele nebenzodiazepinice


Sedative

Se mai numesc si anxiolitice sau tranchilizante

Se clasifica dupa structura chimica in
Sedative benzodiazepinice
Sedative nebenzodiazepinice

Benzodiazepinele:

Actiunea lor se realizeaza prin intermediul receptorilor GABA-ergici

Spectru de actiune multiplu:
actiune anxiolitica
sedare
actiune miorelaxanta
actiune anticonvulsivanta
actiune hipnotica

Se clasifica
dupa actiunea dominanta:
benzodiazepine neselective prezinta toate cele 5 actiuni in ponderi relativ egale (ex
Diazepam)
benzodiazepine cu efect predominant anxiolitic (ex Alprazolam Xanax sau Frontin,
Clorazepat Tranxene si Tofisopam - Grandaxin)
benzodiazepine cu efect predominant anticonvulsivant (ex Clonazepam - Rivotril)
benzodiazepine cu actiune predominant hipnotica (mai sus)

dupa durata de actiune
benzodiazepine cu durata de actiune scurta (timp de injumatatire sub 6 ore) ex.
Flurazepam, Midazolam, Zolpidem, Clorazepat
benzodiazepine cu durata de actiune intermediara (timp de injumatatire de 6 2o ore) ex.
Clordiazepoxid (Napoton), Oxazepam, Lorazepam, Alprazolam
benzodiazepine cu durata lunga de actiune (timp de injumatatire peste 2o ore) ex
Diazepam, Clonazepam

Dependenta apare la toate preparatele benzodiazepinice mai rapid se instaleaza la cele cu durata
lunga de actiune
Alta indicatie de electie a medicamentelor benzodiazepinice o reprezinta starea de sevraj la alcool:
cel mai frecvent folosite: Diazepam, Clordiazepoxid
in cazul existentei unei insuficiente hepatice se recomanda Oxazepamul sau Lorazepamul
(nu necesita metabolizare hepatica)


Sedative nebenzodiazepinice

Sunt heterogene din punct de vedere chimic
Cele mai cunoscute sunt:
Meprobamatul indicat si in sevrajul alcoolic
Buspirona (Spitomin)
efect anxiolitic fara efect sedativ semnificativ
avantaj nu da dependenta (actiunea este mediata de receptorii serotonin-ergici)
Hidroxizinul
este un antihistaminic utilizat in afectiunile alergice
are un efect anxiolitic important
poate fi folosit si ca hipnotic
avantaj nu da dependenta
Neurolepticele sunt
-CLASICE=CONVENTIONALE= TRANCH. MAJORE=ANTI PSIHOTICE DE I-GEN -
ATIPICE =ANTI PSIHOTICE DE II-GEN

NEUROLEPTICE -CLASICE=CONVENTIONALE= TRANCHILIZANTE MAJORE

-DEFINITIE un grup de medicamente capabil de a produce efecte neurologice specifice (ex.
parkinsonism) -de unde si denumirea neuroleptic sugerata de Pierre Deniker- pe lng efectul
terapeutic propriu-zis antipsihotic i sedativ folosite in tratamentul schizofreniei si altor tulburarii
psihotice
Termenul de tranchilizant majore vine de la linistea (sau ataraxia)indusa , de ac este medicamente

MECANISM DE ACTIUNE-antagonisti-blocheaza - ai receptorilor dopa minergici D2

CLASIFICAREA NL : 1.dupa structura chimica 2 in functie de actiunea3-dupa generatie 4.-dupa potenta

1.dupa structura chimica (sunt mentionate clasele si medicamentele mai frecvent folosite)
Fenotiazine
Alifatice Clorpromazina- primul NL descoperit la in 195o de Paul Charpentier,
Piperidinice Tioridazinul
Piperazinice Flufenazina, Trifluoperazina, Perfenazina
Butirofenone Haloperidol, Droperidol
Tioxantene Tiotixen, Flupentixol, Zuclopentixol (Clopixol)
Indoli Molindon
Dibenzodiazepine - Loxapina
Benzamide : sulprid (DogmatiJ).
Difenil butil piperidine: pi m oi d (Orap); flusp iriIen (lmap); penflurldol (Sernap).
Antipsihotice convenionale
DCI Mod prezentare Doze uzuale
Chlorpromazinum Sol. Inj. 5 mg/ml, fiola 5 ml 75-15o mg/zi, cretere gradat
Levomepromazinum Cpr. 25 mg
Fiole 25 mg/ml
25-1oo mg/zi
Haloperidolum Cpr. 5 mg
Sol. Inj. 5 mg/ml (1 ml)
Sol. Oral o,2 %, fl. 1o ml
Pn la 3o mg/zi (cazuri severe)
Doza de ntreinere: 5-1o mg/zi
Zuclopenthixolum Cpr. Film. 1o, 25 mg
Pic. Orale, sol. 2o mg/ml
Sol. Inj. 5o mg/ml, fiola 1 ml
2o-15o mg/zi
ntreinere 2o-5o mg/zi
Thioridazinum Draj. 5, 5o mg Doza iniiala 2o-4o mg/zi, pn la 5oo-6oo mg/zi
Doza de ntreinere 1oo-2oo mg/zi



2 in functie de actiunea care se instaleaza initial odata cu cresterea treptata a dozei:
Prima clasificare important a fost cea a lui Lambert i Ravol (196o) clasificare de tip bipolar -.

LEVO NEULEPTIL TIORIDAZIN CLORPROMAZIN PIMOZID FLUFENAZINA HALO TRIFLUPERAZ .MAJEPTIL
SEDATIV INCISIV
Sedative
- mecanism (-) recept dopaminergici . postsinaptici D2 si exclude o a activitatii dopaminergice
efectele sedative apar la doze mici, inaintea instalarii
efectelor antipsihotice care apar la doze mai mari
efectele adverse sunt dominate de simptome anticolinergice
efectele extrapiramidale sunt mai rare decat in cazul celor incisive
-nu se adm.in sk deficitare:hebefrenica,catatonica ,simpla

Incisive
- mecanism la doze mici (-)recet.dopaminergici presinaptici D2 stransmiterea i dopaminergice
efectele sedative apar la doze mai mari decat cele care au efect antipsihotic
evident
efectele adverse sunt dominate de efecte extrapiramidale
dibenzodiazepinele
-se adm.in sk deficitare:hebefrenica,catatonica ,simpla
. Clasificarea Deniker (1977): apare ca o critica la prima clasificare :
a-polul sedativ nu reprezinta opusul polului incisiv -cum ar fi de asteptat intr-o clasificare de tip bipolar
-cum este cea Lambert i Ravol-
-opusul polului sedative este reprez de proprietatile DEZINHIBITORII(ACTIVATORII)
b-la unele NL potente sau de doze mici se intalnesc si ef.S si I in acelasi timp-ex:Halo
LEVO, CLORPROMAZ TIORIDAZIN, NEULEPTIL FLUFENAZ.HALO,MAJEPTIL SULPIRID,PIMOZID
SEDATIV MAJOR S m+Am SM+AM AM
Indifferent de doza -in doze mici
SEDATIV =S ; ACTIVATOR=A
M=MAJOR m=moderat


3-dupa generatie
A) Neuroleptice standard (neuroleptice clasice)
sunt cele reprezentate mai sus
B) Preparate depot
-au reprezentat un prim progres in tratamentul psihozelor cronice, mai ales al
schizofreniei, crescand complianta la tratament
Neuroleptice sedative Neuroleptice dezinhibitoare Neuroleptice incisive
- AM (depresiv)
- anxiolitica


- vegetative
- extrapiramidale: akinezia
(folosite n asociere cu
neuroleptice incisive pentru a-i
scdea NLI efectul hiperkinetic)




- Se administreaz n strile
psihotice delirante
- maniacal
- anxiogene



-extrapiramidale: hiperkinezia




- antiautist
- antiapatic

- Active pe formele deficitare
ale schizofreniei

- antipsihotice
- confusional
anti - delirant
- halucinatorie

- extrapiramidale:
- akinezia
-diskinezia
(fiind necesara o singura injectie la 2, 3 sau 4 saptamani)
-ele contin un neuroleptic standard incisiv care se elibereaza treptat in plasma de
la locul injectiei intramusculare
exemple: Flupentixol decanoat (Fluanxol depot),
Zuclopentixol decanoat (Clopixol depot),
Flufenatina decanoat (Modecat, Dapotum),
Haloperidol decanoat
-MAI NOU contin si NL atipice
Ex: -RISPOLEPT CONSTA F:25;37,5;5o MGX 2/LUNA
- Zypadhera olanzapine cu eliberare prelungita 12o;15o md x 2 /luna
3oo/4o5mg/luna
ZYPADHERA 21o mg pulbere i solvent pentru suspensie injectabil cu eliberare
prelungit
ZYPADHERA 3oo mg pulbere i solvent pentru suspensie injectabil cu eliberare
prelungit
ZYPADHERA 4o5 mg pulbere i solvent pentru suspensie injectabil cu eliberare
prelungit




Neuroleptice cu aciune prelungit

DENUMIRE
INTERNAIONAL
DENUMIRE
COMERCIAL
MOD DE
PREZENTARE
DOZA TERAPEUTIC
Pipotiazina palmitat Piportil L4
Piportil L2
fiole 1oo mg
fiole 25 mg
1oo-2oo mg / 4 spt.
25-75 mg / 2 spt.
Flufenazina enantat sau
decanoat
Moditen
Modecat
Lyogen
Prolixin

fiole 1o i 25 mg

25-5o mg / lun
Flupentixol Fluanxol fiole 2 %, 4o mg
fiole 1o %, 1oo mg
2o-4o mg / 2-3 spt.
1oo mg / 3-4 spt.
Zuclopentixol Clopixol fiole 2oo i 5oo mg 2oo mg / spt.
Haloperidol decanoat Haldol fiole 5o mg 5o mg / 4 spt.
Fluspirilen Imap fiole 2 mg 4-1o mg / spt.
Penfluridol Semap cp. 2o mg 2o-4o mg / spt.
Pimozid Orap cp. 1 i 4 mg 2-12 mg / spt.
Clopentixol Sordinol fiole 2oo mg 2oo-4oo mg / 2-4 spt.




Antipsihotice atipice injectabile cu eliberare prelungit

DCI/Comercial Prezentare Doz (mg) Aciune
Olanzapinum
(Zyp-Adhera)
21o mg pulbere
i solvent
21omg/2 spt.
4o5 mg 4 spt.
Antagonist D1/D2/D4/5-HT2C/M3/M4
Risperidonum
(Rispolept Consta)
Fl. 25 mg, 37.5
mg i 5o mg.
25-5o mg/2
spt.
Puternic antagonist 5-HT2/D2 (parial)


C ) Neuroleptice atipice (de generatia a II-a) ANTAGONISTI SEROTONIN-DOPAMINERGICI
DEFINITIE un grup de antipsihotice, care sunt comparabile cu antagoniti ai receptorilor de dopamina
in termeni de eficacitate, dar difer n ceea ce privete structura chimica , afinitatea receptorilor, i
profilul ef.secundare
- sunt eficace in ameliorarea cognitie, simptomele primare negative i funcionarii sociale
( simpt.negative sunt influentate in mica masura de neurolepticele clasice),
-efecte sec : - mai putin ExP
- mai frecent ef.de prolactinei, greutatii, DZ,sedare

-afinitatea receptorilor este diferita -multipla








MECANISM DE ACTIUNE : Generic - antagonisti ai receptorilor [5-HT 2]) receptorilor [D2])

-antagonisti Selectivi D2/D3
sulpiride, amisulpiride
-SDA (serotonin-dopamine antagonists)
risperidone, ziprasidone, sertindole
- MARTA (multi acting receptor targeted agents)-
clozapine, olanzapine, quetiapine
- agoniti pariali( stabilizatori ) dopaminergici i serotoninergici
aripiprazol

Generic - antagonisti ai receptorilor [5-HT 2]) receptorilor [D2])
se clasific n funcie de mecanismul lor de aciune asupra diferitelor sisteme de receptori:
antagoniti selectivi ai dopaminei (D2ID3) (de ex., amisulprid);
antagoniti de serotonin/dopamin/alfa-l (SDA) (de ex., risperidon,
ziprasidon, paliperidon, sertindol);
antipsihotice cu aciune multireceptoral (multi-acting receptor targeting
antipsychotics, MARTA) (de ex., clozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin);
In plus fata de SDA au afmitate pentru
- receptorii muscarinici crete eliberarea presinaptic de acetilcolin (efect procognitiv) i
- blocarea receptorului histaminic H1 induce sedare i posibil cretere n greutate.
agoniti pariali dopaminergici i serotoninergici (de ex., aripiprazol).
D) Neuroleptice atipice (de generatia a III-a)
Aripiprazolul (Abilify)-mec; stabilizator al dopaminei
- stimuleaza receptorii 5HT1A care anantagonizeaza receptorii 5HT2A
- se stie ca:
Cresterea transmisiei serotoninergice duce la inhibitia caii dopaminergice mezocorticale (Shiloh R
et. al.2oo6). adica (+) receptorii lor 5HT2A det.scaderea dopaminei
Si atunci Aripiprazolu poate sa l (+)/ (-) receptorii 5HT1A functie de nivelul sangvin al dopaminei la
un moment dat
DOZA este eficace n doze cuprinse ntre 1o i 3o mg pe zi.cp-5.15,3o mg-odata pe zi

- dezavantajul cel mai important in tara noastra este pretul ridicat al acestor neuroleptice


Reprezentanti
Sulpiridul la doze mici are efect dezinhibitor- si rare efecte extrapiramidale (2oo 8oo mg/zi),
actiune buna pe simptomele negative
- la doze mari devine un neuroleptic standard cu proprietati predominant sedative si
actiune buna pe simptomele pozitive
Clozapina (Leponex, Clozaril) -ar fi fost disponibil n Europa la nceputul anilor 197o.dar introdus n
Statele Unite n 199o,
este un neuroleptic atipic cu efect foarte bun n reducerea simptomelor negative,
afective i cognitive
- efectele extrapiramidale sunt practic absente,
- datorita riscului de agranulocitoza este indicat in schizofrenia rezistenta la tratament
Risperidona (Rispolept, Risperdal) are efecte bune si pe simptomele pozitive,
insa fenomenele extrapiramidale sunt relativ mai frecvente in comparatie cu celelalte
neuroleptice atipice
Olanzapina (Zyprexa) efectul asupra simptomelor pozitive este bun,
- insa efectul asupra simptomelor negative este mai intens,
- in doze uzuale are un efect antidepresiv,
-in doze mai mari are ef. sedative pronuntate fiind eficient in tratarea agitatiei psiho-motorii;
- efectele extrapiramidale sunt absente dar
- cresterea in greutate este mai pronuntata decat in cazul celorlalte neuroleptice
Quetiapina (Seroquel) are efect bun atat pe simptomele pozitive cat si pe cele negative, pana in
prezent nu s-au constatat efecte adverse extrapiramidale, dar pot apare tulburari de conducere la
nivelul sistemului excitoconductor al inimii (modificarea traseului EKG)
Paliperidona principalele indicaii find n tulburare psihotic acut, schizofrenie, tulburare
schizoafectiv, iar ca particulariti are un debut de aciune mai rapid comparativ cu ali ageni
antipsihotici, cretere limitat n greutate (aprox 6%), inciden sczut a EPS, efect benefic asupra
arhitecturii i calitatii somnului.

Antipsihoticele atipice

DCI Prezentare Doz (mg) Aciune
Amisulpridum Cp. 2oo mg 3oo-8oo D2/D3
Aripiprazolum
Cp. 5, 1o, 15, 3o mg
Fl. sol. 1.3 ml (7,5 mg/ml) (IM)
2o-3o
5-HT2 antagonist i modulator al
transmisiei dopaminergice
Clozapinum Tb. 25, 1oo mg 2oo-6oo
D1/D4 antagonist D2, 5-HT2, 5-HT7,
5-HT4, 5-HT1 i M4
Olanzapinum
Cp. 5, 1o mg,
Fl. 1o mg pulbere (IM)
Cp. 5, 1o, 15, 2o mg. (orodisp.)
1o-2o
Antagonist D1/D2/D4/5-
HT2C/M3/M4
Paliperidonum
INVEGA
Cp. elib. prelung., 1, 5, 3, 6, 9, 12 mg. 3-12
Metabolit activ al risperidonum cu
aceleai proprieti farmacologice
Quetiapinum
Tb. 25, 1oo, 2oo mg
Cp. XR 5o, 2oo, 3oo, 4oo mg (elib.
prelung.)
3oo-8oo D2/5-HT2 moderat 2 antagonist
Risperidonum
Tb. 1, 2, 3, 4 mg
Fl. sol. oral 3o ml, 1oo ml (1mg/1ml)
3-6
Puternic antagonist 5-HT2/D2
(parial)
Sertindolum
serdolect
Cp. film. 4, 12, 16, 2o mg. 4-2o
Blocant al receptorilor D2, 5HT2
mezencefalici, aciune pe receptorii
1, fr aciune anticolinergic
Ziprasidonum
Cps. 2o, 4o, 6o, 8o mg
Fl. 2o mg/ml liofilizat (IM)
8o-16o 5-HT2/D2 antagonist


Posologia unor antipsihotice atipice

Medicament Doza de start
mg/zi
Doza minim
efectiv
mg/zi
Doza maxim
mg/zi
CLOZAPINA 12,5 3oo 9oo
OLANZAPINA 1o 5 1o 2o
RISPERIDONA 2 (1 la vrstnici) 4 8
QUETIAPINA 5o (25 la vrstnici) 3oo 75o
AMISULPRID 8oo 8oo pt. simptome
pozitive
1oo pt. simptome
negative
12oo


4.-dupa potenta NL sunt cu potenta nalt sau joas
Potena" se refer la doza n mg necesar pentru un efect antipsihotic echivalent cu 1oo mg
clorpromazina (aceste niveluri de "poten pot constitui i o orientare de dozare adecvat la schimbarea
antipsihoticelor ntre ele).
Antipsihoticele cu potent joas (NL S) sunt caracterizate prin
efecte anticolinergice mai importante,
hipotensiune orto- static i
activitate sedativa mai accentuat, iar
Antipsihoticele cu potena nalt (NL I ) prin
efecte extrapiramidale mai importante ,care impugn tratament corector cu antiparkinsoniene.
Experiena clinic a artat c de fapt doza sedativ este adesea mai nalt dect doza antipsihotie
necesar. Utilizarea unor doze sedative crete disconfortul pacientului deoarece cresc efectele
secundare, de aceea pentru sedare se prefer asocierea Ia antipsihotic a unei BZD


Neuroleptice cu poten
crescut
Neuroleptice cu poten
medie
Neuroleptice cu poten
sczut
- pimozid 1 mg
- risperidon 1 2 mg
- halo 2 mg
- flufenazin 2 mg
-olanzapina-2-3 mg
- trifluperazine 5 mg
- tiotixen 5 mg
- perfenazin 8 mg
- loxapina 1o mg
- droperidol 1o mg
- clorpromazina 1oo mg
- tioridazin 95 mg
- sulpiridum 6o mg
(n doze mici este dezinhibitor,
n doze mari este sedativ)
- clozapina 5o mg


INDICATII ALE NL :
-schizofrenia tratament atat al episoadelor acute dar si pentru prevenirea recaderilor
- NL S nu in sk. Catatonica,hebefrenica,simpla
- NL A da in sk cu simptome (-)
- NL tipice -mult mai efective pe simptomele (+) halucinatii id.delirante,agitatie
decit pe simptome (-)
- pot prin ele insele contribui la producerea simptomelor(-)

(dupa un prim episod tratamentul se continua minim 1 an, dupa care dozele se
reduc treptat pana la intreruperea tratamentului;
dupa mai multe episoade tratamentul este cronic toata viata)
-alte psihoze idiopatice;-TB I- NL tipic + LI/CBZ/Valproat
- TDM cu elem.psihotice-NL tipic+AD
-mai efectiv TEC
-tulb.deliranta
-TP BORDELINE ce are simpt.psihotice

-stari de agitatie psiho-motorie, indiferent de etiologie (episod manical, stari de sevraj la
substante psihotrope, tulburari acute de comportament in retardarea mintala sau demente,
depresia agitata, etc.)-Nl tipice cu potenta pt ca au mai putine ef. cardiotoxica
epileptogena
anticolinergica
-tratamentul de scurta durata al anxietatii
-unele dintre NL au si un efect antidepresiv (flupentixolul, tioridazinul si olanzapina),
- majoritatea NL determina o agravare a depresiei
ca antiemetice

Efecte secundare ale neurolepticelor tipice : A) Efecte secundare non neurologice
B) Efecte secundare neurologic
A) Efecte secundare non neurologice la neuroleptice cu poten sczut (clorpromazin, tioridazin,
sulpirid)
1. Efect anticolinergic priferic
- uscciunea mucoaselor gurii, nasului
- constipaie/ ileus paralitic
- grea, vom

urin retenie urinar/deficit n miciune
ocular - ---- intraoculare, agravarea glaucomului
- tulburri de acomodare-cicloplegie, midriaz
Tratamentul sindromului anticolinergic periferic
- scderea dozelor
- ntreruperea neurolepticului
- medicaie colinergic

2. Efect adrenergic, hTA
<=>riscuri la pacieni cu: - tulburri circulatorii cerebrale
- cardiopatie ischemic
corectat cu NA (cu efedrina), nu cu A care are efecte B adrenergice


3. Efecte endocrine (blocarea receptorului D2 determin prolactinei
- galactoree, angorjarea snilor, amenoree secundar
4. Creterea n greutate

5. Efecte sexuale:
- dificulti erectile, scderea libidoului, tulburri ejaculatorii, impoten (5o% din cei tratai cu
neuroleptice tipice pot experimenta impotena)

6. Efecte hepatice
- ictere colestatice, fr prurit
- apar n I lun de tratament
- sunt prevestite de febr, rash-uri, greuri, dureri abdominale, sd. flulike (s gripei, eozinofiliei)
bilirubinei in urina,ser, FA, transaminazei
7. Efecte hematologice
- L e tranzitorie
- mai frecvent la clorpromazin, tioridazin
- agonulocitoza
8. Efecte dermatologice
- pigmentate cenuiu-albastru (mai ales clorpromazin)
- fotosensibilitate
- tulburri cutanate alegice
- apar precoce n primele sapt de tratament
- se remit spontan

9. Efecte oftalmologice
Pigmentaia retinei ireversibil la tioridazin > 8oomg/zi
- benign la fol clorpromazin

1o. Efecte cardiotoxice
-clorpromazina determin prelungirea QT, aplatizarea undei T
-tioridazinul - determin torsada vrfurilor (ef pe unda T)
- supradoza poate fi letal

11. Moartea subit
- atribuit prematur monoterapiei cu neuroleptice tipice
- n cel puin 2 cazuri atribuit
-coadministrare cu: - pimozid (ce prelungete intervalul QT)
- macrolide (claritromicin, eritromicin)

12. Supradozajul cu neuroleptice tipice
Gravitatea lui depinde de:
- sensibilitatea individual la neuroleptice
- vrsta, starea somatic
- asocierile toxicologice
Simptome:
- mai puin severe semne EPS, midriaz,
- ROT, TA, tahicardie
- severe delirum, com, depresie respiratorie, epilepsie
Are o evoluie n general favorabil, cu excepia:
- supradozrii tioridazinului
- mesoridazinei
- ingerrii simultane a altor depresive SNC (alcool, barbiturice)
Supradozele neurolepticelor incisive sunt mai puin periculoase dect neurolepticelor sedative.
Tratament:
- folosirea crbunelui activ, a lavajului gastric
- nu antiemetice
- epilepsia e tratat cu diazepam
- HT tratat cu NA sau dopamin (dar nu cu adrenalin)
B) Efecte secundare neurologice ale neurolepticelor tipice, la neurolepticele cu poten crescut
(pimozid, halo, flufenazin)

1. Efect anticolinergic central, mai ntlnit la neurolepticele cu poten sczut, manifestat prin:
- dezorientare n timp, la persoan
- confuzie, tulburri de memorie
- productivitate psihotic
- midriaz
- agitaie
Tratament:
- fiziostigmin, 1-3 mg dup 3o min
- supradozrii fiziostigminei atropin o,5 mg
2. Sedare
- n special e rezultatul blocrii receptorului H1
- neurolepticele cu poten sczut (Nls) sunt cele mai sedative (clorpromazina e cel mai sedativ
neuroleptic tipic, tioridazinul loxapina)
- neurolepticele cu poten crescut sunt mai puin sedative dect neurolepticele cu poten
sczut
- cnd doza de neuroleptic o administrm seara la culcare, efectul advers (sedarea) este eliminat i
se dezvolt tolerana pentru alte efecte adverse

3. Efect epileptogen
- apare rar, mai frecvent la administrarea neurolepticelor cu poten sczut, n doze mari
- apare la pacieni cu antecedente epileptice, leziuni organice cerebrale
mecanism prin care neurolepticele tipice determin scderea pragului convulsivant ncetinirea i
creterea sincronizrii pe EEG

4. Simptome extrapiramidale
- determinate de (-) receptorii D2 negriostriai (subcorticali)
- sunt grupate n tulburri de micare n tulburri de micare induse de neuroleptice care cuprind:
- akatisia acut indus de neuroleptice
- parkinsonismul indus de neuroleptice AK HT
- distonia acut indus de neuroleptice DK HT
- tremorul postural indus de neuroleptice

Adm.de lunda durata a AP determina aparitia fenomenului =
up-regulation- nr.de receptori dopa diskinezia tardiv indus de NL
- sindromul neuroleptic malign = paloare, hipertensiune
- tulburri de micare induse de alte medicamente fr specificaie, altele dect neuroleptice
Neurolepticele sedative produc mai multe efecte secundare ca neurolepticele incisive.
Includ:
parkinsonismul
akatisia acut
Deci NL S produc m.m ef.sec.decit NL I cu exceptia
moarte subit
efecte extrapiramidale

Aceste efecte sunt mai puin probabil cauzate de neurolepticele atipice dect de neurolepticele
tipice, astfel:
-diskinezia tardiv
-SNM (s-a raportat i la clozapin-e mai frecvent dac e coadministrat cu litiu- i la risperidon)


Dup Predescu, succesiunea instalrii fenomenelor extrapiramidale este:
akinezia n primele 48 de h
sindromul hipokinetic-hiperton
sindromul hiperkinetic-hiperton
Sindromul hipokinetic: pana la akinezie
-diminuara pana la (absent)
micri automate (ex. Legnatul braelor n timpul mersului)
micri voluntare
iniiative motorii mergnd pe stupoare aparent fr tulburrile contiinei
Greu de difereniat de:
o nrutire a bolii de baz
o depresie
defectul schizofrenic
I. Sindromul parkinsonian indus de neuroleptice = sd hipokinetic (akinetic)-hiperton = sd
impregnare cu neuroleptice
Simptome (aprute n 2-4 sapt de la nceperea neurolepticului, creterea neurolepticului sau
scderea anticolinergicului):
tremor grosolan, aprut n repaus (dispare la iniierea micrilor intenionate)
- 3-6 cicli/secund; localizare: membre, cap, gur, limb sd. iepurelui = tremorul perioral
rigiditatea (hipertonia) muscular - de plumb = continu cretere
- dinat = evideniat prin semnul roii dinate
bradikinezia (denumit n DSM IV akinezia) diminuare a expresiilor faciale, micri automate
(gesturilor), micri voluntare, a atitudinilor, aspect de robot.
Simptomele sunt nedatorate: schizofrenieie catatonice ,ep.DM.deliriumului,dementei
Sindrom de impregnare NL = parkinson NL + sialoree + clipit la percuia frunii
Tratament:
scderea dozelor de neuroleptic
antiparkinsonian de sintez
schimbarea neurolepticului tipic cu neuroleptic atipic




II Sindromul diskinetic hiperton = distionii acute induse de neuroleptice = criza neuroleptic

- micri involuntare - posturi anormale i spasme musculare

Simptome (apar la 7 zile de la nceperea neurolepticului incisiv sau creterea rapid a neurolepticului
incisiv):
localizare frecvent n extremitatea cefalic
- retrocolis, torticolis, trismus, grimase, cscat, disfonie, spasm faringo-laringian, dizartrie, -
- macroglosie, protruzia limbii, crize oculogire
poziii anormale ale membrelor inferioare i trunchiului nedatorate: catatoniei, schizofreniei,
boli neurologice, epilepsie, leziuni temporale, ,medicaiei anticonvulsivante
Tratament:
antiparkinsoniene:
- antihistaminergice defenilhidramin 5omg/i.m.
- antilolinergice benztropin, akineton 2 mg, norflex, romparkin 2mg, -------
diazepam: - i.m., i.v. 1o mg
Este de preferat asocierii antiparkinsonienelor ,scderea dozelor de neuroleptice pentru c
antiparkinsonienele scad absorbia intestinal a neurolepticelor

III. Akatisia:
- incapacitatea de a sta linitit, n repaus, ntr-o poziie static
- apare n 4 sapt de la nceperea tratamentului
Tratament:
nu rspunde la antiparkinsoniene
- este de preferat scderea neurolepticului pentru c antiparkinsonianul - scade absoria-
neurolepticului,
- ortotimizant
- favorizeaz diskinezia tardiv
scderea dozei neurolepticului, schimbarea neurolepticului
benzodiazepine (diazepam) betablocant (propanolol), clonidin

IV. Diskinezia tardiv
- micri involuntare (cap, gt, buze):
coreiforme (rapide, spasmodice, dansante, nonrepetitive)
atetoide (lente, sinuoase, continue)
ritmice, stereotipe (ticuri, grimase)
- aprute n timpul administrrii unui neuroleptic timp de 3 luni sau 1 luna dac pacientul are mai
mult de 6o de ani
- nedatorate Huntington, coree, HT, proteze, bromcriptina
Tratament:
nu are tratament specific
scderea dozelor neurolepticului tipic
schimbarea cu neuroleptice atipice
stoparea antiparkinsonienelor a cror administrare poate agrava simptomele (efectele
neurologice ale neurolepticelor)
se pot obine ameliorri (a tulburrilor de micare, simptomelor psihotice)cu:
- litiu, cbz, bzd
- depakine (valproat)
Simptomele diskineziei tardive:
agravate de : - abstinena la neuroleptice
- existena anticolinergice
suprimate temporar: creterea dozelor neurolepticelor, sedative
Factori de risc pentru diskinezia tardiv:
administrarea mai mult de 1 an de neuroleptice incisive
femei de peste 5o de ani
prezint tulburri afective, leziuni cerebrale, tulburri cognitive
V Sindromul neuroleptic malign = sindrom paloare hipertermie (asociat uzului de neuroleptic)
Simptome:
rigiditate muscular sever, uneori distonie, temperaturi crescute
disfuncii neurologice (disfagii, tremor, akinezie, incontinen, mutism)
modificri de contiin: confuzie, com
leucocitoz, creterea CPK
nu se datoreaz:
- unei alte substane
- neurologic encefalite
- porfiria acut
- tetanie
Apare n 4 saptamni de la nceperea administrrii unui neuroleptic (n 2/3 din cazuri apare n prima
sptmn de la nceperea administrrii neurolepticului)
Tratament:
intervenia de urgen const n:
- ntrerupera administrrii neurolepticului tipic-neurolepticului incisiv
- msuri ce privesc:
- linitirea pacientului
- monitorizarea funciilor vitale, balana H-E, eliminrilor renale
- evitarea deshidratrii- previne apariia sindromului neuroleptic malign
- antiparkinsonienele pot scdea uneori rigiditatea muscular
- s-au obinut rezultate favorabile cu
- Dantrolen administrat iniial iv o,8-2,5 mg/ky la 4 ore fl DT=1o mg/zi
- Bromcriptin 2o 3o mg n 4 doze
n 2o 3o% deznodmnt fatal moarte
Antipsihoticele cu efecte anticolinergice sunt mai puin probabil s cauzeze SNM
Prezena SNM este invers proporional cu prezena efectelor anticolinergice








Acestea sunt traduse

Clozapin (1989)
Blocheaz selectiv receptorii dopaminergici D2, evitndu-se calea nigrostriatala
De asemenea, blocheaz receptorii NA
Blocheaza mult mai puternic receptorii 5-HT2 n cortexul care apoi acioneaz pentru a modula
oactivitate dopaminei
Printre non-rspunsurile la medicamente din prima generaie sau cei care nu pot tolera reaciile
adverse, aproximativ 3o% raspund la Clozapina

Clozapine

Reacii adverse extrapiramidale sunt minime
Poate ajuta la tratarea diskineziei tarditive
Prezinta nc efecte secundare hipotensiune arterial ortostatic, sedare, crestere in greutate,
cresterea frecventei cardiace
Risc crescut de convulsii (2-3%)
Agranulocitoz la 1%
Riscurile agranulocitoz cresc atunci cnd se administreaz concomitent cu carbamazepin
Interaciuni cu ISRS i valproic creterea nivelul sangvin i a riscurilor ef.sec.ale Clozapina,

Risperidonei (Risperdal; 1994)

Mai putine efecte secundare decat Clozapina
Comercializate ca abordare de prim linie de tratament
Blocuri D2 selectiv, noradrenalina, i 5-HT 2
Se susinute ca e la fel de eficient pentru simptome pozitive i negative (controversat)
Reacii adverse extrapiramidale scazute (dar sunt prezentate la doze mari) - controversat
Determina sedare, creterea n greutate, bti rapide ale inimii, hipotensiune arterial ortostatic, i
creterea prolactinei
Nu sunt riscuri de agranulocitoz
Poate provoca anxietate / agitaie (posibil TOC)
Cercetare arata clar ca Risperidona are efecte secundare extrapiramidale mai reduse si are efecte
pe reducerea simptomelor psihotoce
Este neclar avantajul ca nu determina agranulocitoz

Olanzipine - Zyprexa - 1996
Snt slabe argumente cu privire la reducerea simptomelor negative
Profilul efectelor secundare extrapiramidale pare a fi mai bun dect risperidon
Nu determina creterea prolactinei
Reducere riscul agranulocitoz

Sertindol - Serlect - 1995
Sunt unele argumente slab susinute cu privire la reducerea simptom negativ
Risc sczut de efecte secundare extrapiramidale - avantaj major
Nu det. sedare i determina o foarte uoar crestere a prolactinei -major avantaje
Determina hipotensiune arterial ortostatic, tahicardie, i creterea n greutate
Reaciile adverse frecvente sunt rinit si reducerea volumului ejaculator i (nu sunt asociate cu
tulburri de dinamica sex)
ngrijorarea cu privire la moarte subita de cauza cardiaca
Quetiapina - Seroquel - 1997

Nici un risc crescut de simptome extrapiramidale
mprtete sedare, hipotensiune arterial ortostatic, cretere n greutate
Nu provoca reacii adverse anticolinergice (cum ar fi la i Clozapina) - gur uscat, constipaie
Nu creste prolactinei
Ziprasidona - 2oo1
Similar cu avantajele de alii, dar nu a susinut n cauza cretere n greutate

Neurolepticele atipice antagoniti ai receptorilor serotonici dopaminergici
- afinitate sczut pentru D2
-afinitate relativ mic D1, D3, D4
Avantaje:
risc mai mic pentru efecte extrapiramidale (diskinezie tardiv, parkinsonism) pentru c
neurolepticele atipice sunt mai active n sistemul dopaminergic mesolimbic i nu nigriostriat care e
rspunztor de inducerea parkinsonismului.
Beneficiu terapeutic pe simptome pozitive, negative (pentru simptome pozitive eficient cu halo,
pentru simptome negative eficient suprimarea halo)
produc mai puin creterea prolactinei
Dezavantaje:
clozapina i olanzapina au efecte anticolinergice mai semnificative, produc sedare, HT, cretere
n greutate
sindrom hipokinetic
sindroame de neuroleptizare



Psihoanaleptice

Clasificare:
antidepresivele
amfetaminele


Antidepresivele

=Sunt medicamente folosite in tratamentul depresiei majore (endogene).

Dup Baldwin 2003, antidepresivul ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele criterii:
eficacitate:
n toate tipurile clinice de tulburare depresiv;
n depresia uoar, moderat i sever,
obinerea remisiunii n episodul acut;
la toate grupele de vrst;
instalare rapid a efectului;
raport optim cost / eficien.
acceptabilitate (complian):
doz unic zilnic (monodoz);
efecte adverse minime;
influen minim asupra activitii profesionale / habituale;
bun toleran n afeciuni organice i somatice;
lipsa de interaciuni medicamentoase;
siguran vital la over-dose.

Clasificare antidepresivelor:
Antidepresivele triciclice
sunt primele antidepresive folosite in tratamentul depresiei; datorita aparitiei a multor
efecte adverse utilizarea lor in prezent este redusa
ele se clasifica asociat in

Principalele clase de medicamente antidepresive
Antidepresive din prima generaie dupa structura chimica
- existenta unui efect sedativ si anxiolytic
I Triciclice
- activatoare 1-( AD Tri) amine secundare:desipramina nortriptilin,protriptilina
(ANXIOGENE) - indicat - DEPRESIA INHIBATA
2 - (AD Tri) amine tertiare: imipramin, clomipramin
- indicat - DEPRESIA ANXIOASA ,OSTILA ,AGITATA
(AD) - sedative 1 - (AD Tri)-amine tertiare : Amitriptilina, Doxepin Trimipramin
(ANXIOLITICE)
II- AD Tetraciclice 2 :Maprotilina Ludiomil
- indicata in DEPRESIA PSIHOTICA
-mecanisme de actiune:
- Administrarea de scurta durata inhibitori ai recaptrii presinaptice
pentru NA (amine secundare).
5-HT, (amine teriare)
- administrarea de lunga durata deterrma blocare a receptorilor postsinaptici
(down regulation) NA (amine secundare).
5-HT (amine teriare)
efecte adverse:
- efecte anticolinergice (retenie urinar, constipaie, creterea tensiunii intraoculare,
producerea i accentuarea deficitului cognitiv);
- efecte antihistaminergice (sedare, cretere n greutate);
- efecte secundare blocadei receptorilor -NA (sedare, hipotensiune ortostatic);
- efecte cardiotoxice
(prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular, saturarea membranei cu
elevarea segmentului ST, aritmii, moarte subit);
- efecte neurotoxice (stri confuzionale, delirium, micri dezordonate, convulsii);
- efecte secundare speciale,
riscul decesului la over-dose, avnd un index terapeutic extrem de sczut, -
- riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.




-efectele adverse sunt de cele mai multe ori tranzitorii, ele
pot fi evitate sau reduse in intensitate daca tratamentul se incepe cu doze
mici care se cresc treptat pana la doza corespunzatoare

-efectul antidepresiv se instaleaza dupa 1o 14 zile de tratament, lipsa de raspuns la un
antidepresiv se mentioneaza daca nu apare nici o ameliorare dupa 4 saptamani de
administrare a antidepresivului respectiv, cu conditia ca doza sa fie corecta
Contraindicaii:
-tulburri cardiace,
infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat i/sau tulburri de ritm cardiac;
-glaucom;
-adenom de prostat;
-antecedente care sugereaz bipolaritatea;
-Antecedente de comportament suicidar,
indicele toxic al medicaiei din prima generaie fiind foarte apropiat de indicele
terapeutic.
Datorit non-specificitii psihofarmacologice a efectelor secundare i a riscurilor de
administrare, aceste medicamente antidepresive se recomand a fi utilizate numai la
persoane tinere, perfect sntoase, care s dispun anterior instituirii tratamentului de o
evaluare cardiologic (clinic i EKG), neurologic (clinic i EEG), hematologic, oftalmologic
i urologic.
Dup instituirea tratamentului, pacienii necesit reevaluri la interval de 3-6 luni.


Antidepresive tetraciclice sau inrudite cu triciclicele
reprezentanti: Mianserina, Maprotilina, Trazodona
toate au efect sedativ si anxiolitic
efectele adverse anticolinergice si cardiovasculare sunt mai reduse in intensitate
efectul antidepresiv se instaleaza ceva mai rapid de exemplu pentru Mianserin dupa 4 7
zile de tratament













AD Tri Amine secundare

Desipramina,nortrptilina,protriptilina AD Tetra
Maprotilina Ludiomil
Mianserina Lerivon

Mec(-)recaptarea din fanta sinapt. a
NA
DEPRESIA INHIBATA
Mec:(-)recaptarea NA
AD Tri Amine tertiare
Mec(-)serotonina
Serotonina care in mod
normaldispozitia
DEPRESIA ANXIOASA
,OSTILA ,AGITATA
Imipramina clomipramine
Antideprin anafranil- anxiolitic
Afecteaza si transmisia
DOPA
Ef.ap.dupa 3-5 zile

Amitriptilina doxepin

ANTIDEPRESIVE ACTIVATOARE-
ANXIOGENE
ANTIDEPRESIVE SEDATIVE-
ANXIOLITICE
Nu pot fi adm.in doza unica seara pot fi adm.in doza unica seara
IMAO.EGLONYL
PROZAC,BUPROPION
EDRONAX(REBOXETINA)
VENLAFAXINA in doze mari
COAXIL
TRAZADONA
MIRTAZAPINA-REMERON

VENLAFAXINA in doze mici



Nivel presinaptic
Inhibiia recaptrii
Nivel postsinaptic
Afinitate pentru receptori
NA 5-HT DA Alpha1 Alpha
2
H
1
MUSC 5HT2 D2
Amitriptilina + ++ 0 +++ + ++++ ++++ +++ 0
Clomipramina + +++ 0 ++ 0 + ++ ++ 0
Doxepin ++ + 0 ++ 0 +++ ++ +++ 0
Imipramina + + 0 ++ 0 + ++ ++ 0
Maprotilina ++ 0 0 + 0 ++ + + 0
Mianserina ++ ++ 0 + + + + +++ 0
Nortriptilina ++ + 0 + 0 + ++ + 0











Antidepresive din a doua generaie

1 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei ISRS
efectul antidepresiv se datoreaza inhibarii recaptarii serotoninei din fanta sinaptica in
axonul neuronului presinaptic fapt care determina o persistenta crescuta a serotoninei in
sinapsa si, in consecinta cresterea activitatii serotoninergice
reprezentanti: Fluoxetin (Prozac), Fluvoxamin (Fevarin), Sertralina (Zoloft), Paroxetina
(Seroxat)
sunt indicate si in tulburarile anxioase, mai ales in tulburarea de panica (in special
Paroxetina)
Efectele adverse sunt rare si de cele mai multe ori tranzitorii datorita actiunii selective pe
transmisia serotoninergica
digestive (grea, vom) datorate activrii serotoninergice a receptorilor 5-HT
3
presinaptici;
agitaie psihomotorie i creterea semnificativ a anxietii n depresiile non-serotoninice;
akatisie, parkinsonism;
sedare, ameeli (10-20 %), disfuncie sexual la brbai i femei;
-sindrom serotoninergic;
- apar mai frcvent la varstnici
- manifestari :confuzie, nelinite, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraii, frison, trernor;
- pentru evitarea acestuia se recomanda cresterea treptata a dozelor pana la dozele
eficiente
terapeutic
-se remite spontan in 3 saptamani



sindrom de discontinuitate
-apare la intreruperea brusca a SSRI-mai ales cele cu T2<
paroxetina,sertralina,fluvoxamina
-ordinea in care scade posibilitatea de a detrmina sd.de discontinuitate
1. Venlafaxina-5 ore cel m.m detrmina
2. Fevarina -15 ore
3. paroxetina-21 ore
4. sertralina 26 ore
5. floxetina -84 ore
-simptome somatice:ameteli,vertij,ataxie,greata,voma,mialgii,parestezii,tremor,insomnie,
-simptome psihiceanxietate,agitatie,plans,iritabilitate,depersonlizare
- pentru evitarea acestuia se recomanda scaderea treptata a dozelor
- convulsii.
- pentru evitarea anxietatii, agitatiei si iritabilitatii se recomanda asocierea
in primele 2 3 saptamani de tratament a unei benzodiazepine
Contraindicaii:
1. depresiile non-serotoninice;
2. antecedente convulsivante;
3. parkinsonism.










2. Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei NRI (reboxetina)
Mecanism de actiune
- proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru noradrenalin.
Efecte secundare:
- activarea NA poate determina creterea anxietii i insomnie. ameteli , parestezii
- hipotensiune, tahicardie
Contraindicaii:
- depresiile non-adrenergice;
- anxietate marcat.

3.Inhibitori ai recaptrii noradrenalinei i dopaminei NDRI (bupropionul)
Mecanism de actiune
- inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru NA i DA n doze terapeutice,
Indicata n depresia dopamino-dependent (10-12% din totalul depresiilor).
Efecte secundare:
- poteneaz riscul proconvulsivant;
- rare tulburri digestive;
- insomnie.
Contraindicaii:
pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial, convulsii i comportament suicidar.

4 Inhibitori ai recaptrii serotoninei, noradrenalinei NSRI (venlafaxina, duloxetin, minalcipran)
Mecanism de actiune
- inhibarea recaptrii la nivel presinaptic pentru 5-HT, NA n funcie de doz (venlafaxina).
-de pana la 150 mg- influeneaz nivelul serotoninergic-actiune sedativa
-de 150 pana la -225 mg influeneaz nivelul noradrenergic
- Venlafaxina n doze- mari - peste 225 mg- influeneaz nivelul de dopamin -actiune activatoare
- toate antidepresivele din aceast categorie par
a avea cea mai rapid aciune n tulburrile depresive severe.
Ex: efectul Venlafaxina apare in 2 saptamani (fate de 2-4 S la celelalte AD)

Duloxetina i minalcipranul influeneaz semnificativ fibromialgia.
Efecte secundare:
- creterea tensiunii arteriale;
- interferen cu citocromul P-450;
- rare tulburri digestive.
Contraindicaii:
pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial ce necesit strict monitorizare;
pacieni cu algii persistente n care suferina organic de risc nu a fost precizat





.
5 Antidepresive NaSSA Agonisiti Selectivi ai Serotoninei si NorAdrenalinei (mirtazapina, trazodona)
- Mecanism de actiune- dual, inhibitor- presinaptic de recaptare a serotoninei i
- postsinaptic asupra receptorilor 5-HT
2
i 5-HT
3
,
- cu efecte digestive minime, ameliornd disfuncia sexual.
Efecte secundare:
- risc de viraj hipomaniacal i maniacal.
Trazodona - dispune de efecte asemntoare mirtazapinei, fiind antidepresivul din noua generaie cu
- are un profil psihofarmacologic cel mai apropiat de antidepresivele triciclice,
- este lipsit n totalitate de efecte anticolinergice.
- amelioreaz calitatea somnului i mbuntete semnificativ EEG de somn
-are efecte digestive care i limiteaz utilizarea la pacienii cu sensibilitate gastro-intestinal.

6 Antidepresive cu aciune modulatoare- serotoninergic (tianeptina) i
- serotoninergic/melatoninic (agomelatina)

Tianeptina - este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special, realiznd o ranforsare
global a transmisiei 5-HT.
- este singurul antidepresiv ce nu prezint interferene cu citocromul P-450,
- utilizat n asociere cu alte medicamente n depresiile ce nsoesc tulburri somatice.
- are aciune neuroplastic,
majoritatea studiilor confirmnd ameliorarea semnificativ a volumului hipocampal.
Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 i MT2) i
un antagonist al receptorilor 5HT2C.
agomelatina nu are niciun efect asupra recaptrii de monoamine i
nici o afinitate fa de receptorii alfa i beta adrenergici, histaminergici, colinergici,
dopaminergici i ai benzodiazepinelor.
Agomelatina intensific eliberarea dopaminei i noradrenalinei n cortexul frontal i nu influeneaz
concentraiile extracelulare de serotonin. Agomelatina este metabolizat n principal de ctre
citocromul P450 1A2 (CYP1A2) (90%) i de ctre CYP2C9/19 (10%).
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre excipieni; insuficien
hepatic (ciroz sau boal hepatic activ); utilizarea concomitent a inhibitorilor puternici de CYP1A2
Efecte adverse:cefalee, ameeli, grea, diaree, dureri la nivelul abdomenului superior, hiperhidroz,
fatigabilitate, anxietate
Not: Au fost semnalate creteri >3 ori limita superioar a valorilor normale ale ALAT i/sau ASAT











Depresia Neorotransmitatorii si raspunsul terapeutic

Depresia prin deficit serotoninergic poate prezenta dou tipuri de aspecte clinice:
- depresiei anxioase este reprezentat de urmtoarele simptome:
neliniste psihomotorie marcat, insomnie de adormire, hiperfagie.
- depresie ostil prezint acte antisociale, comportament suicidar recurent,
consum de alcool droguri; aceste manifestri precednd diagnosticul de depresie;
Aceast form poate rspunde la AD serotoninergice de tip clomipramin, trazodon,
inhibitori selectivi ai recaptrii 5-HT (SSRI),
IMAO,
antidepresive duale (mirtazapina, venlafaxina).

Depresia prin deficit adrenergic prezint:
- inhibiie psihomotorie, inapeten cu scdere n greutate, insomnie matinal, hipersomnie diurn,
deficit cognitiv, precum si simptome somatice ca deshidratare, uree crescut, bradicardie, tendin la
colaps;
Rspunde la antidepresivele cu aciune NA nespecific
(amoxapin, lofepramin, maprotilin, viloxazin
specifica (inhibitori selectivi ai recaptrii noradrenalinei).
Depresia prin deficit dopaminergic
este o depresie inhibat, cu somn agitat si treziri multiple n timpul nopii,
albire precoce a prului; semne extrapiramidale discrete
Terapeutic, rspunde numai la antidepresivele dopaminergice (amineptina i nomifensina), sau
la cele alternative (bromcriptina),
precum i la cele specifice (bupropion).

Depresia prin deficit de acetilcolin
are un aspect clinic polimorf, instabil si variabil de la un moment la altul, iar
prezena deficitului cognitiv este o caracteristic important;
Terapeutic, se vor evita antidepresivele cu aciune anticolinergic
n favoarea SSRI, IMAO i a antidepresivelor lipsite de efect colinergic de tip trazodon,
tianeptin, antidepresive duale, la care se pot asocia precursori de Ach.


Depresia prin deficit de GABA; se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la AD clasice,
rspunznd la substane GABA-ergice asociate cu antidepresivele din noua generaie i moleculele
antipsihotice atipice, iar n ultim instan la TEC

Depresia mixt are dou forme mai importante:
- depresia prin deficit de S / si NA
- depresia prin deficit de serotonin +/- adrenalin, asociat cu hiperactivit. dopaminergic.
Depresia prin deficit mixt de serotonin si noradrenalin are o simptomatologie polimorf, cu
predominana elementelor ostile si a comportamentului suicidar. ,testul DST pozitiv
rspuns terapeutic la AD duale (mirtazapin, venlafaxin, nefazodon) sau
inhibitori selectivi ai recaptrii 5-HT / NA.
Depresia prin deficit de serotonin +/- adrenalin, asociat cu hiperactivitate dopaminergic este o
depresie delirant.
Rspund selectiv la antipsihotice atipice de tip CLOZ-like: Olanzapina, Clozapina, sau
benzamide de tip discriminant
- Sulpirid, Amisulprid asociat cu antidepresive.




















Inhibitorii monoaminoxidazelor IMAO
efectul antidepresiv se datoreaza inhibarii monoaminoxidazelor (MAO enzime care
degradeaza neurotransmitatorii eliberati in fanta sinaptica) neurotransmitatorii eliberati
persista timp mai indelungat in sinapsa si determina o stimulare mai accentuata si de durata
a receptorilor postsinaptici
reprezentanti: Fenelzina si Tranilcipramina produc o denaturare a MAO (inhibitie
ireversibila), motiv pentru care impun restrictii alimentare (evitarea alimentelor care contin
precursori ai neurotransmitatorilor Triptofan si 5 HidroxiTriptamina)
indicate si in fobii si tulburari hipocondriace
efectele adverse sunt frecvente si intense iar interactiunile cu alte medicamente sunt
multiple si soldate cu consecinte grave din acest motiv ele sunt de evitat in prezent cu atat
mai mult cu cat exista multe alte optiuni terapeutice mult mai bine tolerate (sunt
antidepresive de rezerva)
- exista in prezent inhibitori reversibili ai MAO care sunt mai bine tolerati si nu impun
restrictii alimentare Moclobemid (Aurorix), motiv pentru care sunt recomandati si ca
tratament de prima intentie




Amfetaminele si compusi amfetamin-like:

- sunt rar folosite datorita potentialului lor de a induce dependenta psihica si a urmarilor
administrarii pe termen lung (psihozele amfetaminice)
-reprezentanti: Dextroamfetamina, Metilfenidat (Ritalin)
indicatii:
- narcolepsia crize de somn care survin pe neasteptate, surprinzand pacientul
in orice ipostaza, dintre care unele pot fi extrem de periculoase (de exemplu: cand
trece strada)
- obezitate rar utilizate in prezent datorita aparitiei medicamentelor
hipolipemiante care sunt relativ bine tolerate si impun riscuri mult mai mici la
administrarea pe termen lung
- in psihiatria pediatrica in tulburarea hiperkinetica (tulburarea de baza este
deficitul atentional)





Timostabilizatoare

Sunt medicamente utilizate in tratamentul episodului maniacal si
in profilaxia recaderilor in Tulburarea afectiva bipolara.
Clasificare:
Sarurile de Litiu
Antiepilepticele timostabilizatoare

Sarurile de Litiu
Indicaii:Tratament de ntreinere n tulburarea bipolar
Episod maniacal
Tratament de augmentare n depresia rezistent

doz: 1-2 g/zi n funcie de litemie
Litemia: 0,6-1,2 mEq/l 0,6-0,8 mEq/l : prevenire recidive
0,9-1,4 mEq/l : episod maniacal
1,5-2 mEq/l : efecte secundare
Peste 2 mEq/l : toxicitate renal i tiroidian

Ritmul msurrii litemiei: 4 zile, 7 zile, 3 luni

-principalele efectele adverse sunt:
tulburari gastro-intestinale, in special diaree
tremuraturi sau fasciculatii, senzatie de slabiciune musculara
uscaciunea gurii sau gust metalic
modificari hematologice leucocitoza (cresterea numarului de leucocite)
hipoK(lrgirea QRS i aplatizarea T),
efect teratogen
hipotiroidie, diabet insipid nefrogen



Antiepilepticele

- efectul lor se datoreaza cresterii potentialului de repaus al membranei neuronale
se produce o hiperpolarizare a membranei care determina o stimulare mai intensa
pentru declansarea unui influx nervos si incetineste propagarea acestuia

KINDLING= fenomenul prin care dup stimulrea subliminal repetat a creierului, se produc
crize epileptice. Acest fenomen explic de ce antiepilepticele (carbamazepina) sunt folosite
ca stabilizatori ai afectivitii

-ele sunt indicate la cazurile la care administrarea sarurilor de Li este contraindicata
- potenteaza efectul antidepresivelor fiind
- indicate in depresia rezistenta la tratament
- reprezentanti:
Carbamazepina
Indicaii:Epilepsie crize pariale complexe, GrandMal
Tratament de ntreinere n tulburarea bipolar
Depresie bipolar
Diabet insipid
Durere (nevralgia de trigemen)
doz: 200-1200mg/zi
inductor enzimatic scznd doza medicamentelor asociate
Hemoleucograma: sptmnal la iniierea tratamentului
Efecte secundare: sedare, leucopenie, ataxie, vrsturi, SIADH, edeme, rash
Se administreaz cu alimentele pentru a reduce efectele gastro-intestinale


Acidul valproic (Convulex sau Valproatul de Sodiu (Depakine) este mai bine tolerat dar este preferat
in special pentru tratamentul profilactic al tulburarii afective bipolare

Indicaii:Epilepsie: crize pariale complexe
Tratament de ntreinere n tulburarea bipolar (episoade mixte, cicluri rapide)
Episod maniacal
Durere

doz: 200-1200 g/zi
Controlul funciei hepatice i nr. trombocitelor
Nu necesit modificarea dozei n caz de insuf. renal
Efecte secundare: toxicitate hepatic, sedare, ataxie, tremor, tulburri gastro-intestinale,
cderea tranzitorie a prului, cretere n greutate, rash
Efect teratogen


Gabapentinul (Neurontin) este foarte bine tolerat, efectul sedativ este exprimat putand fi folosit atat in
mania acuta cat si in scop profilactic
Topiramatul este putin utilizat la noi, tolerabilitatea sa este relati este indicat mai ales ca antiepileptic
Lamotriginul este de asemenea putin utilizat la noi in patologia psihiatrica, fiind indicat in special ca
antiepileptic
Doz n tulburarea bipolar: Monoterapie: 100-200 mg/zi cu titrare progresiv pentru a evita
apariia rash-ului
Asociere cu carbamazepina: 400mg/zi
Asociere cu valproatul: 100mg/zi



Inhibitori ai colinesterazei

-Sunt medicamente noi utilizate in tratamentul dementei Alzheimer (unul din mecanismele
incriminate in patogenia acestei demente este deficitul de acetilcolina)
- Efectul terapeutic se datoreaza inhibitiei colinesterazei enzima care degradeaza acetilcolina ca
urmare deficitul acestui neurotransmitator este in parte compensat.
- Eficienta lor este dovedita in cazurile surprinse in stadii timpurii situatie in care este posibila o
recuperare partiala a deteriorarii cognitive. In cazuri avansate eficienta acestor medicamente este
discutabila, ele pot stopa progresia afectiunii sau pot incetini ritmul procesului deteriorativ
Reprezentanti:
Donepezil (Aricept)
Rivastigmina (Exelon)
Selegilina (Selegos)







RIVASTIGMIN DONEPEZIL GALANTAMIN
Inhibitor neselectiv de
acetilcolinesterazi
butirilcolinesteraz
Inhibitor selectiv de
acetilcolinesteraz
Inhibitor selectiv de
acetilcolinesterazi
modulator al receptorului
nicotinic
Efecte secundare
sistemice colinergice
Aciune mai ales central Efecte secundare
colinergice, accentueaz
astmul
Aciune intermediar(2
prize zilnice)
Aciune lung (o prizzilnic) Aciune intermediar(2
prize zilnice)
Fr interaciuni
medicamentoase
importante (nu e
metabolizat hepatic)
Interaciuni medicamentoase
(metabolizarehepatic),
crete efectul anestezicelor
Interaciuni
medicamentoase
(metabolizarehepatic),
crete efectul
anestezicelor
Latena efectului:6
sptmni
Latena efectului:6 sptmni Latena efectului:6
sptmni
6-12 mg/zi 5-10 mg/zi 16-24 mg/zi
Titrare:2X 1,5 mg/zi
Apoi cretere cu 3 mg la
2 sptmni
Titrare: 5mg/zi apoi 10 mg/zi
dup 4-6 sptmni
Titrare: 2 X 4 mg apoi se
dubleazdoza dup 4
sptmni
Avantaje:util n demena
mai avansat cnd
dat.gliozei efectul
asuprabutirilcolinesteraz
eidevine mai important
Avantaje: util i n demena
vascular
Avantaje: util i nalte
demene inclusiv
vascular



Terapia electro-convulsivanta

Definitie: inducerea unei depolarizari a SNC prin aplicarea unui stimul electric la nivelul extremitatii
cefalice

Mecanism de actiune putin cunoscut, se presupune ca se realizeaza modificari in functiile unor
neurotransmitatori la nivel cerebral

Variante tehnice:

dupa modul de aplicare al electrozilor
aplicarea bilaterala a electrozilor (bitemporal)
aplicarea unilaterala a electrozilor (la nivelul unei singure emisfere cerebrale fronto-
occipital)

dupa asocierea unei anestezii generale
metoda simpla in care terapia nu se relizeaza sub anestezie, metoda abandonata in tarile
dezvoltate; aspectul clinic dupa aplicarea stimulului electric este identic cu cel al unei crize
epileptice, are o desfasurare multifazica:
faza tonica contractie generalizata a musculaturii si apnee, uneori cu
incontinenta de urina si fecale
faza tonico-clonica convulsii tonico-clonice epileptiforme cu persistenta apneei
faza confuziva dureaza in medie 3o minute, pacientul are la revenire amnezia
episodului, amnezie care cuprinde si cateva minute anterior aplicarii stimulului
electric
metoda protejata stimulul electric se aplica sub stare de anestezie generala (se
administreaza Tiopental pentru inducerea somnului si curarizante cu actiune scurta
preparate de succinil-colina Miorelaxin); contractiile musculare sunt minime sau abente
dar este necesara ventilatia artificiala pana la reluarea spontana a respiratiei dupa
metabolizarea curarizantului

Indicatii
de prima intentie episodul depresiv sever cu simptome psihotice
alternativa schizofrenia rezistenta la tratament neuroleptic, mai ales forma catatonica

Contraindicatii:
pentru metoda simpla
contraindicatii absolute
sindromul de hipertensiune intracraniana
infarctul miocardic acut in antecedente
anevrisme cerebrale
tratament prezent cu anticoagulante
contraindicatii relative
stari febrile
orice afectiune cardio-vasculara inclusiv hipertensiunea arteriala
afectiuni respiratorii care se pot complica cu pneumotorace
afectiuni osteoarticulare
varsta inaintata nu reprezinta o contraindicatie in sine, ci prin osteoporoza consecutiva
sarcina nu este o contraindicatie fata de neuroleptice, terapia electroconvulsivanta nu are
efecte teratogene asupra embrionului

pentru metoda protejata se mentin doar contraindicatiile absolute ale metodei simple

Efecte nedorite
pentru metoda simpla
pe termen scurt:
apnee prelungita cu stop cardio-respirator rar
fracturi sau luxatii
aritmii cardiace
pneumotorace
pe termen lung
tulburari de memorie de obicei reversibile in cateva saptamani sau luni
pentru metoda protejata
pe termen scurt complicatiile generate de starea de anestezie generala
pe termen lung tulburarile de memorie



Alte variante de tratament biologic

Terapia prin lumina

Consta in expunerea pacientului la o sursa de lumina artificiala
Este indicata in depresie s-a aplicat dupa descrierea depresiilor sezoniere

Deprivarea de somn

Consta in intarzierea si reducerea duratei somnului prin implicarea in diverse activitati (de exemplu
vizionarea TV)
Este indicata in depresie


Psihochirurgia

Consta in producerea de leziuni la nivelul unor arii cerebrale implicate in determinismul unor
simptome specifice
Este o metoda rar folosita in prezent, ea este rezervata doar acelor cazuri la care orice alta varianta
de tratament a esuat

CURS 14
PSIHOTERAPIA

Indicatii (dupa DSM-IV):
tulburarile anxioase
tulburarile somatoforme
tulburarile disociative
disfunctiile sexuale
tulburarile de alimentatie
alte tulburari ale impulsurilor
tulburarile de adaptare
tulburarile de personalitate
dependenta sau abuzul la substante psihoactive
tulburarile persistente ale dispozitiei

Contraindicatii (dupa DSM-IV):
delirium
demente
tulburari amnestice si alte tulburari cognitive
tulburari psihotice determinate de consumul de substante psihoactive
schizofrenia si alte tulburari psihotice
episodul depresiv major cu simptome psihotice sau risc suicidar
episodul manical

In afectiunile nementionate mai sus terapiile psihologice pot fi utilizate daca particularitatile cazului
o indica.

Metode clasificare:
dupa numarul de persoane implicate
psihoterapie individuala
psihoterapie de grup
dupa metoda utilizata
terapii psihodinamice
terapii umaniste (ex terapia centrata pe client)
terapii comportamentale
terapii cognitive
terapii cognitiv-comportamentale (ex terapia rational emotiva)

Descrierea metodelor vezi cursul de psihoterapii
Tehnica psihoterapeutic are n vedere demersul deliberat, sistematizat, cu referire la un
anumit mod de funcionare mental.
Atitudinea psihoterapeutic are n vedere modul concret de intervenie psihologic,
nesistematic, tiinific sau empiric n cadrul practicii medicale sau pedagogice.
Activitatea psihoterapeutic include n sfera sa atitudinea psihoterapeutic, realiznd
totodat un pas spre metoda psihoterapeutic. Pe de alt parte, activitatea psihoterapeutic "ar
avea sensul atribuit aciunii terapeutului" (A. Jeanneau, Ch. Brisset, 1982, p. 1). Oricum, tehnicile i
metodele de psihoterapie sunt aplicate pe acest fundal de activitate psihoterapeutic.
Metoda de psihoterapie, care cuprinde anumite tehnici, se bazeaz pe comunicarea verbal
ntr-o relaie de ajutorare dintre pacient i terapeut, n scopul ameliorrii simptomelor sau
mbuntirii adaptrii sociale. Metoda impune investigarea de ctre psihoterapeut a problemelor
de via ale pacientului i a originii dificultilor n experiena de via a acestuia. n cadrul
metodei utilizate, clinicianul favorizeaz i dezvolt adaptarea curent a pacientului, identificnd i
folosind elementele pozitive din viaa i situaia acestuia (respectiv "partea lipsit de conflicte a
Sinelui").
Tehnicile de psihoterapie sunt specifice fiecarei modalitati psihoterapeutice. Ele pot fi:
1. dinamic psihanalitice (de ex: asociatiile libere, interpretarea viselor, etc.)
2. umanist-esential-experientiale (de ex. tehnici paradoxale).
3. cognitiv-comportamentale (de ex. restructurarile cognitive).
In practica, se poate ...ecletism metodologic, adica se pot utiliza proceduri din diverse forme de
psihoterapie in conditiile in care avem totusi o conceptualizare riguroasa.
In principiu, tehnicile de interventie vizeaza urmatoarele nivele:
- nivelul cognitiv (cum ar fi modificarea cognitiilor disfunctionale).
- nivelul comportamental (modificarea comportamentelor dezadaptative)
- nivelul biologic si fiziologic (modificari biologice prin tehnici de psihoterapie si tehnici
medicale de ex. tehnici de relaxare).









Terapii psihodinamice:
PSIHANALIZA este o metod de investigare istoric a evenimentelor existeniale ale
pacientului, n scopul contientizrii i transformrii unor triri refulate, a redimensionarii unor
evenimente traumatogene n perspectiva unei personaliti maturizate.
I s t o r i c : metod elaborat i introdus de Sigmund Freud n 1895.
F u n d a m e n t u l teore t i c este psihologia psihanalitic punnd n prim plan tririle
psihqtraumatizante i frustrante din prima copilrie, la care se adug evenimentele refulate n incontient
care tind n permanen s apar n cmpul contiinei. Aceast dinamic a incontientului poate provoca
tensiuni psihice manifestate variabil. Psihologia psihanalitic admite trei nivele de structurare a psihicului
incontient. Ego, Superego, Id, ntr-o strns dinamic. In procesul psihanalitic, analistul devine
substitutul Superego-ului i aliatul Ego-ului n. rezolvarea conflictelor intrapsihice. Me t o d : regula
fundamental este aceea a liberei asociaii de idei, adic a cuta s exprime ct mai bine tot ceea ce simte
i gndete, tot ceea ce apare n cmpul contiinei, fr a alege sau a exercita vreun control asupra
verbalizrii.
Situaia psihanalitic obinuit, presupune dup M. Bouvet, urmtoarele 4 condiii:
-plasarea subiectului n condiii constante de mediu ;
-favorizarea relaxrii atitudinilor controlate;
-asigurarea meninerii capacitii de observare a Eu-lui ;
- evitarea posibilitii ca subiectul s gseasc noi satisfacii substitutive n
locu! celor pe care le folosea prin mecanismele de aprare
A n a l i s t u l trebuie s aib o atitudine de bunvoin neutr i disponibilitate afectiv, fiind
necesar ca n permanen s-i menin n atenie ansamblul situaiei pentru a putea sintetiza orice
element ncu aprut n analiz.
T r a n s f e r u l , relaie esenial care se realizeaz ntre analist i pacient, trebuie meninut n
permanen sub controlul analistului. Nevroza adevrat va fi nlocuit n cursul procesului terapeutic
de o veritabil fantom ,.nevroza de transfer".
I n t e r p r e t a r e a , este ultima etap important a analizei n secvena rezisten-transfer-
interpretare. Din Materialul" simbolic obinut se va cuta s se lege cu pruden coninutul
simptomelor latente cu cel manifest, restabilind experienele de via ale analizatului pe care analistul
i le va rezolva.
S c o p i curei psihanalitice este acela de a crete tolerana-la frustrare a subiectului
ndeprtndu-1 de atitudini autopunitive sau reacii regresive, de a-1 integra n realitate cu aspiraii mai
realiste, permindu-i o organizare mai eficace a vieii.
D u r a t a a n a l i z e i este 3 5 ani, cu o frecven de 4 5 ori pe spt-mn, fiecare edin
durnd 5o minute.
I n d i c a i i l e clasice snt nevroza obsesiv, isteria, nevroza anxioas, indicaii limitate
toxicomanii, perversiuni sexuale, TDS.
C o n t r a i n d i c a i i vrsta peste 45 ani, nevrozele uoare, psihozele, situaiile n care
datorit unor condiii specifice, nimic nu se poate sch-imba n traiectoria existenial a pacientului
sau acesta nu dorete acest lucru.
I n t e r e s a c t u a l . Metoda presupune un nalt grad de tehnicitate a psihanalistului, este
costisitoare sub raportul timpului, dificil de realizat n condiiile organizrii sistemului de asisten
psihiatric din ara noastr.

Ps i h o t e r a pi a a d l e r i a n
D e f i n i i e : metod avnd drept scop de a gsi noi posibiliti de adaptare a bolnavului,
prin nelegerea de ctre terapeut a dificultilor psihologice ale acestuia i explicarea mecanismului
eecului suferit datorit complexelor de inferioritate.
I s t o r i c : n 1911 Adler se separ de Freud, n 1912 ncepe primele edine de
psihopedagogie.
Te o r i e . Psihologia individual i comparat subliniaz caracterul indivizibil i inteligibil al
personalitii, care nu poate fi sesizat dect n totalitatea sa i valorizat n raport cu o norm social
ideal i abstract de personalitate.
Snt introduse pentru explicarea bolilor psihice, noiunile de complex de inferioritate i de absen
a sentimentului social.
Metod. Pacientului i se va oferi posibilitatea de a povesti liber evenimente din via, fie n
ordine cronologic, fie ntr-o ordine dorit de subiect, insistndu-se pe evenimentele recente. Se vor evita
situaiile conflictuale sau de tensiune ntre subiect i psihoterapeut. Se va analiza i materialul incontient
ca i cel contient care este prelucrat n cursul edinei. Psihoterapeutul va ajuta subiectul s-i
descopere stilul de via", structurile sale psihice.
S c o p u l dialogului psihoterapeutic este de a descoperi i analiza complexul de inferioritate
datnd din copilrie, de a da proporii realiste aspiraiilor, o corecie a sistemului axiologic i o adaptare
concret ia lume i la valorile ei. Transferul este foarte redus.
Du r a t a se stabilete de comun acord de pacient i terapeut. Ritmul de nceput: 3
edine/sptmn, apoi 2 edine/sptmn.
I n d i c a i i : nevrozele, tulburrile de adaptare, tulburrile de dinamic sexual.
I n t e r e s a c t u a l redus, a realizat un bun model pentru psihoterapiile de grup. In ideile adleriene
se gsesc instrumente utile pentru psihopro-filaxie.
P s i h o t e r a p i a lui C. G. J u n g ( a n a l i z a costructiv)
D e f i n i i e : metod psihoterapeutic de inspiraie psihanalitic bazat n special pe analiza
visului dup o teorie original avnd drept scop integrare* mai complet a personalitii i
completarea sistemului axiologic al pacientului.
I s t o r i c : a fost elaborat i introdus de Jung n 1916.Wi
T e o r i e : dup Jung, nevroza este consecina unui blocaj n dezvoltare datorat fricii.
Nevroticul are o team permanent de a lua decizii, inventeaz un adevrat sistem de aprare
sistemul nevrotic", care n final l va traumatiza.
Me t o d : metoda de analiz folosete drept cale de acces spre incontient visul, fiind
urmat de o faz sintetic.
Tehnica freudian este nlocuit cu o relaie de aparent egalitate ntre analist i pacient. Nu
autoritatea analistului, ci cea a incontientului este cea care conduce discursul.
T r a n s f e r u l se face n sensul investirii analistului cu puterea autoritii.
I n t e r p r e t a r e a se face n sensul descoperirii clieelor arhetipale a maturizrii dezvoltrii" n
continuare a personalitii. Accentul nu mai cade ca n psihanaliz (analiza reductiv) pe fantasme
psihosexuale, ci pe posibilitatea persoanei de a avea i putina de a deveni, de a aspira n viitor.
Du r a t a medie a psihoterapiei este de 6 sptmni, n medie 2 edine pe sptmn.
I n d i c a i i : tulburri de integrare ale adolescentului i adultului, stri depresive psihogene ale
vrstei adulte.
I n t e r e s a c t u a l : rezultatele practice nu snt n concordan cu aspiraia teoretic a metodei.
Actualmente este rar practicat.

Terapii umaniste (ex terapia centrata pe client)

PSIHOTERAPIA NONDIRECTIVA(ROGERS) (CLIENTCENTRED)

D e f i n i i e : metod n care psihoterapeutul pune n prim plan afit dini le sale n relaia cu
pacientul i nu considerente teoretice sau tehnice de sebite.
I s t o r i c : metod introdus de Rogers n 1951.
T e o r i e . Rogers dezvolt o teorie a dezvoltrii (creterii) autonon a personalitii, pe baza
tririlor experienelor afective ale prezentului. nt; psihoterapeut i pacientul care vorbete de sine
nsui n prezent" se tab lete o atitudine de respect, nelegere i neintervenie sistematic prin cai
se obine redimensionarea Eu-Iui n sensul consolidrii sale.
T e h n i c . Spre deosebire de tehnicile psihanalitice, psihoterapeuti particip act i v Ia
dialogul cu pacientul, i exprim tririle i sentimente!" ia atitudine. Atitudinea fa de alte tehnici
de psihoterapie este eclectic; Pacientul trebuie ns s simt simpatia psihoterapeutului, angajarea sa
efectiv. in timpul procesului terapeutic, pacientul i redobndeste capacitate de valorizare i
ierarhizare, se reevalueaz.
D u r a t a : este stabilit de evoluia bolnavului, pe acordul acestui pentru continuarea
psihoterapiei, de creterea capacitii lui de adaptare ; autocontrol.
I n d i c a i i : tulburri nevrotice, tulburri de integrare i adaptare
I n t e r e s a c t u a l : nc mare, mai ales n S.U.A.

P S I HOTERAP I E EXI S TENI AL
(DASEINSANALYSE)
D e f i n i i e : metod terapeutic de analiz a tririlor i problemati existentei prin descifrarea
mesajului simbolicului din biografia pacientul (n romn ar putea nsemna i analiza fiinrii).
I s t o r i c : metoda i are originea n lucrarea lui M. Heidegger Fiii: i timpul" 1927. n
1941 Binswanger folosete termenul de Daseinsanal in n psihiatrie, pentru descrieri
fenomenologice ale unor elemente psihopatologic
Me t o d a se bazeaz pe caracterul de unicitate al tririlor individu; care trebuie respectate i
nelese cu toat seriozitatea. Boala trebuie privi ca un mod de a exista, ca o abordare simbolic a
relaiei individ-lume. Corn nicarea care se stabilete ntre medic i pacient are efecte terapeutice
majore.
D u r a t a mare (asemntoare curei psihanalitice).
I n d i c a i i : nu exist specificitate.
I n t e r e s a c t u a l : volumul enorm de munc i dificultile de ns ire a metodologiei, o fac imposibil


Terapii comportamentale Definiie i cadru. Reprezinta un ansamblu de tehnici terapeutice care
utilizeaz, n domeniul clinic, datele stabilite de psihologia experimental i, n special, pe cele oferite de
teoriile nvrii. La baza metodelor st behaviorismul, care se deosebete n mod radical de psihologia
dinamic.
Fundamentele teoretice ale acestaor metode psihoterapeutice le reprezint
comportamentalismul i
teoriile nvrii.
- In cazul Comportamentalismului. se pleac de la datele oferite de teoria behaviorist.(
Behaviorismul este ramura psihologiei care face trecerea de la cercetarea proceselor mentale
invizibile la studiul comportamentelor ce pot fi observate direct i a reprezentat revoluionarea
psihologiei, n perioada 199o- 195o ;psihologia a fost considerat o tiin a strilor de contiin
investigata prin metoda introspeciei, n care subiectul era rugat s descrie propriile sale procese
mentale pe parcursul mai multor sarcini. )
Conform acestui punct de vedere, Watson propune eliminarea din cercetarea psihologic a fenomenelor de
contiin, studierea exclusiv a comportamentului obiectiv i manifest. Se postuleaz n felul acesta c orice
comportament uman este un comportament nvat. Un rol esenial revine mediului, prin aciunea stimulilor
asupra individului i a efectelor produse de acesta,
In sensul acesta, Watson afirm c noi suntem ceea CE facem, iar ceea ce facem noi nu este dect ceea
ce mediul ne determin s facem. A se comporta nseamn a aciona. Comportamentul este ceea ce
organismul face i zice".
Un comportament patologic nu este fundamental diferit de unul normal. El este numai un comportament
inadaptat, periculos pentru subiect i penibil pentru anturajul acestuia.
Indiferent c este normal sau patologic, un comportament poate fi modificat, suprimat sau nlocuit cu
un altul mai adaptat prin aplicarea metodelor de nvare Scopul terapeuticii nu este de a vindeca o boal
sau de a modifica o personalitate, Ci de a suprima comportamentele nedorite. Vindecarea vine sau este
obinut prin dobndirea de ctre subiect a unui tip de comportament adecvat i satisfctor.

Teoriile nvrii sunt numeroase i ele constituie o important baz teoretic pentru
psihoterapiile comportamentale. n sensul acesta, menionm urmtoarele aspecte :
-teoria condiionrii a lui I. Pavlov; care aconstatat printr-o serie de experimente realizate, c dac
un semnal oarecare ( o sonerie) este acionat n momentul n care unui cine i se prezint hrana
i, dac acest ansamblu de evenimente se repet de mai multe ori, cinele ajunge s saliveze
numai la auzul soneriei. Astfel salivarea la vederea hranei poate fi considerat un rspuns
necondiionat, iar salivarea la auzul soneriei constituie un rspuns condiionat, se constituie o
nou legtur de tipul S R
-teoria condiionrii operante-instrumentale ;
El a pornit de la conditionarea reflexa a lui Pavlov-proces de formare a unui nou reflex sau
legaturi temporare prin asocierea repetata a unui stimul neconditionat (sunetul clopotelului) cu
stimulul indiferent (hrana). Skinner, respectnd aceleasi conditii,a relevat un nou tip de
conditionare deosebita de cea pavloviana pe care o numeste "conditionare operanta".
Semnificatia conditionarii operante consta n faptul ca ea demonstreaza un al doilea mod de
manevrare a procesului de ntarire (de apasare, tragere, nvrtire) si\ astfel subiectul obtine
recompensa. In"cutia lui Skinner" un sobolan primeste hrana daca apasa pe o maneta care
deschide cutia. n aceste experiente, animalul trebuie sa emita un raspuns
corespunzator pentru a produce stimulul de ntarire si astfel sa primeasca hrana. Spre deosebire
de procedeul clasic, sobolanul flamnd trebuie sa apese prghia; daca nu face asa, mncarea nu
este prezentata. Animalul cerceteaza liber si n cursul acestei activitati emite un raspuns care
schimba mediul nconjurator n asa fel nct si comportamentul sau interior este afectat. Aceste
schimbari n mediul
inconjurator ar putea fi numite recompense, dar este preferat de obicei termenul de "stimul de
ntarire".

Cnd astfel de stimuli urmeaza unui raspuns, ei cresc probabilitatea ca animalul sa se comporte
din nou n acelasi fel. Astfel animalul nvata, iar comportamentul sau se modeleaza n asa fel
nct devine conditionat

-teoria nvrii sociale sau nvarea vicariant (procesul prin care comportamentul unui subiect se
modific datorit simplei observri a comportamentului unui alt subiect care-i servete ca model simbolic ;
situaia reprezint, de fapt, un act de imitaie).


Principiile generale ale terapiilor comportamentale:
Acestea ntrunesc aspecte diferite, constnd n urmtoarele :
a) Modalitile curei sunt dominate de noiunea de contact. Terapia implic o definire clar a
comportamentelor de ctre pacient i terapeut, o explicare precis a lor. Un rol important n
contientizarea emoiilor pacientului, n controlul interaciunilor sale cu lumea i cu mediul ambiant i
revine i motivaiei acestuia.
b) Definirea manifestrilor patologice, care reprezint obiectul terapiei: istoricul tulburrilor; modalitile
de apariie a tulburrilor ; situaiile i stimulii care au declanat tulburrile ; conduitele subiectului; emoiile
i senzaiile care nsoesc comportamentul patologic; imaginile i ideile pe care pacientul le elaboreaz.
c) Evaluarea precis i cuantificat a comportamentului pacientului de ctre terapeut.

In accepiune comportamental, simptomul fiind rspunsul condiionat la un stimul," el
continu s apar chiar atunci cnd acest rspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar
duntor, ntruct condiiile acestuia sau circumstanele externe au fost, ntre timp, modificate.
In consecin, boala psihic nu ar fi dect un ansamblu de rspunsuri inadaptote ; obinut
prin condiionare, vindecarea va apare prin crearea unei noi concliionri, a unei condiionri
negative, sau a unei deoondiionri, fapt pentru care metoda psihoerapeutie a fost denumit
..prin condiionare negativ" sau prin deoondiionare".
Aciunea psihoterapiei comportamentale se va axa deci pe aspectele aparente, pe
reorientarea (recondiionarea) conduitei, ignormd cauzele, conflictele i dinamica intrapsihic ;
ea intete doar aspectul fenomenal, simptomele, a cror dispariie ar fi susceptibil de a atrage
vindecarea bolii. Aceasta se realizeaz prin :
a) metoda inhibiiei reciproce ;
b) metoda inhibiiei condiionate sau a practicii negative;
c) metoda aversiunii condiionate.


a) Metoda inhibiiei reciproce. ntruct simptomul este considerat, de iniiatorii metodei ca
rspuns condiionat (devenit) patologic, se impune crearea unui nou rspuns condiionat,
incompatibil cu primul, n felul acesta, prin apariia simultan a unui rspuns antagonist, de data
aceasta adaptaiv, rspunsul patologic va dispare ; se va ajunge treptat la o desensibilizare fa de
rspunsul patologic, exprimat prin simptom. Exemplu, rspunsul anxiogen al unui copil la
ntuneric, poate fi nlturat prin crearea unui reflex condiionat pozitiv (printr-o recom pens) la
apariia ntunericului. La fel, condiionarea pozitiv progresiv la murdrie,, a persoanelor care
prezint rupofobie sau misofobie i abluto-manie. Se poate condiiona un rspuns de relaxare,
calm i curaj la cei care, n urma unui accident de main au dezvoltat o stare de anxietate i
fobie la folosirea autovehiculului. In compania linititoare a psihoterapeutului, bolnavul se
exerseaz n condiionarea calmului i relaxrii, trecnd chiar pe la locul accidentului.
Metoda se folosete mai ales cnd simptomul este legat (sau evolueaz) cu o stare anxioas,
dobndindu-se treptat o toleran tot mai extins la situaiile ahxiogene : obsesii, fobii, impotente
sexuale etc. Desensibilizrile sistematice reprezint tehnica comportamental cea mai uzual. Ea se bazeaz
pe principiul inhibiiei reciproce, care const din urmtoarele : Dac, n prezena unor stimuli declannd
anxietatea, se instaleaz un rspuns antagonist de a o suprima, legturile unind stimulii i anxietatea
slbesc" (Wolpe).
Desensibilizarea sistematic face parte din tehnicile de contracondiionare", prin care se ncearc s
se nlocuiasc un comportament inadaptat i nedorit cu un altul, incompatibil cu primul.

b) Inihibiia condiionat sau practica negativ. Metoda se bazeaz pe faptul c repetarea
excesiv a excitantului condiionat, nu duce univoc, la creterea i ntrirea rspunsului, ntruct,
acesta, dup o anumit limit, prin creterea inhibiiei reactive (probabil de protecie), slbete n
intensitate i se stinge ; are loc astfel, o inhibiie con diionat.
n timp ce n prima metod (a inhibiiei reciproce) se nlocuia un rspuns patologic
(simptomul), printr-unul adaptat, n cazul inhibiiei condiionate, se creeaz un rspuns negativ,
un dezgust condiionat fa de rspunsul primar care devenise simptom. Astfel ticurile, care
traduc rspunsuri condiionate de evitare sau acele balbisme care snt o manifestare a unor
obinuine patologice, pot beneficia de acest tratament.
Ex : dup manifestarea spontan a ticului sau miocloniei, subiectul trebuie s-! .reproduc
voluntar, de cit mai multe ard, icrendai-se astfel o inhibiie condiionat.
c)Metoda aversiunii condiionate. Este foarte apropiat ca principiu de metoda practicii
negative ; spre deosebire de aceasta ns, reacia pe care o condiionm, constituie un rspuns
punitiv, care, dei aparent lipsit de etic, nu ste mai puin eficace. n acelai timp, se caut
obinerea unui interval ntre stimul i apariia rspunsului punitiv, pentru ca, n intervalul astfel
creat s se dezvolte o aversiune i respingere fa de obinuina patologic. Ex. : probele de
aversiune din cursul dezintoxicrii etilice, sau soneria din deconditionarea enureziei.


Terapii cognitive
- initiata de A. T. Beck
-potrivit lui A. T. Beck e bazata pe ratiunea teoretica potrivit careia comportamentul si afectul unui
individ sunt determinate de modul in care el structureaza lumea
Structurarea personala a lumii se bazeaza pe cognitii
cognitii = ,,Imagini mentale sau continut mental verbal care se afla In constiinta pacientului" ... si
"reprezinta ceea ce gandeste pacientul in situatie"
Cognitiile se fundamenteaza pe presupuneri
Presupunerile=scheme dezvoltate din experientele anterioare care orienteaza selectia informatiei-
atuale din mediul interior de catre un individ
Elementele esentiale ale teoriei cognitive, analizate din perspectiva tulburarii depresive, au in vedere
triada cognitiva, scheme1e si distorsiunile cognitive.

consta intr-un ansamblul de conceptii si atitudini negative fata de sine, de lume si de viitorul personal.
Astfel:
1 cognitile negative fata de sine, respectiv autoevaluarea negativa (worthlessness)
se autoapreciaza ca inadecvat, inapt, indezirabil si, desigur, incapabil de a-si atinge scopurile;
- cognitile negative fata de lume sau evaluarea negativa a mediului
au in vedere tendinta pacientului de a percepe si trai lumea ca suprasolicitanta,
epuizanta, ostila, care il condamna in mod inexorabina infnlngere; "este o tendinta de a
experimenta lumea ca negative :, ca un loc al infrangerilor, in care este de asteptat esecul
si pedeapsa" (A. T. Beck, 1985, p. 1433);
- cognitiile negative fata de viitor, respectiv evaluarea ncgativa a viitorului (hopelessness),
vizeaza expectatii univoc negative, anxiogene, umilitoarc si punitive; in consecinta,
pacientul dezvolW. uneori o atitudine pesimista , defetista si ideatie suicidara.
In ansamblu, triada cognitivil se manifestil prin "pereeptii si interpretari cronatc,
pe baza dirora interactiunile eu mediul sunt prost construite, destinate qecuiui, iMrangerii
si anularii, pacientul decupand astfel faptele, indit ele sa eorespunda expectatiilor sale
negative" CA. T. Beck, 1979, p. 13).
2 Schemcie cognitive.
sunt reprezentari stabile non verbale
- organizate in cursul vietii, deriva din experienta precare de viata a individului
-formeaza grila de interpretare si diferentiere a stimulilor-evenimentelor - care actioneaza asupra
individului

3.Disfuncfiile sau distorsiunile cognitive.-modul particular de interpretare a reactiilor

- abstracpa selectiva a detaliului negativ, cu toate ca.ansamblul situatiei este pozitiv;
- inferenfa arbitrara, care consta 'in elaborarea unei concluzii pe baza unor infonnatii inadecvate sau improprii;
- gandirea absolutista, dihotomica, bipolara, care exprima totul confonn unui principiu absolutist, :
"Daca nu sunt in frunte, sunt un ratat"
- amplificarea esecurilor si minimalizarea succeselor,
- personalizarea, care consta in tendinta autoatribuirii de semnificatii un or evenimentc sau situatii care, de
fapt, nu au 1egatura cauzala , ci, eventual, contingent cu persoana depresiva;
-








Acestea au in vedere o suita de acte intreprinse de terapeut in colaborare cu pacientul,
care se antreneaza astfel in vederea schimbarii modului disfunctional al gandirii sale
pnn:
- identificarea ipotezelor maladaptative, actiune prin care se evidentiaza anumite
pattern-uri ideative constante ce reprezinta reguli sau ipoteze generale, nonadaptative,
care orienteaza viata pacientului;
- analiza validitatii ipotezelor maladaptative, consta in a-i cere pacientului sa
argumenteze si sa apere acuratctca si vcridicitatca ipotezei emise; terapeutul, care vrea
sa creeze o bresa in gandirea disfunctionala a pacientului, poate recurge la experiente
sau teste care vor confirma, dar mai ales vor infirma supozitiile eronate ale acestuia;
- identificarea gandurilor automate, respectiv a cognitiilor care apar intercalate
intre evenimentele externe si reactia emotional a a insului; este yorba de o "imagistica"
sau de un dialog intern, care se deruleaza in lcgatura cu anurnite evenimente sau activitati;
- testa rea ganduriIor automate, respectiv verificarea validitatii acestor ganduri,
consta in examinarea de catre terapeut si pacient a gandurilor exageratesau inadecvate
pentru ca, in final, acestea sa poata fi eliminate; elaborarea de catre terapeut a unor
explicatii alternative constituie un procedeu suplimentar de a submina gandurile automate
si ditorsionate ale pacientului;
- schimbarea atribuirii responsabilitatii sau reatribuirea blamului, este impusa
de tendinta depresivilor de a atribui consecintele negative ale unor fapte, situatii sau
evenimente propriilor lor deficiente; tocmai de aceea terapeutul ajuta pacientul sa realizeze
un mod mai obiectiv de asumare a responsabilitatilor depresiogene prin utilizarea
tehnicilor de reatribuire; astfel, i se cere pacientului sa cuantifice procentajul de blam pe
care ar trebui realmente sa si-l atribuie, ajungand astfena un procent inferior fata de
1oo% pe care 11obtinea inainte, pe baza gandirii sale dihotomice;
- reducerea aprehensiunilor catastrofice, este o tehnica prin care i se cere
pacientului sa faca predictii scrise asupra diferitelor situatii si evenimente, ajungandu-se
astfena un "dosar al datelor predictive pentru evenimente catastrofice"; se constata
astfenn mod concret ca, pe rnasura ce predictiile negative ale pacientului nu se confirma,
are lac o reducere a convingerilor acestuia asupra anticiparilor catastrofice;
- decentrarea are In vedere modificarea personalizarii evenimentelor negative; In
acest scop se actioneaza asupra convingerii pacientului {conform careia el ar fi punctul
de convergenta al situatiilor indezirabile), notandu-se expectatiile sale de pe pozitia altei
persoane care "ii ia locul", recurgandu-se astfellajocul de rol;
- distantarea fata de situapile problematice poate fi realizata prin autoinregistrare,
fapt ce permite pacientilor sa adopte puncte de vedere mai obiective asupra propriilor
procese de gandire;
- cautarea de solutii alternative il ajuUi pe pacient sa gaseasca explicatii rationale
in fata evenimentelor negative; totodata, pacientul este invatat sa-.;;i verifice conc!uziile
inainte de a Ie accepta in mod automat ca univoc-indezirabile sisa emita ipoteze diferite,
care vor fi, mai putin deprimante;
- tchnicile de diversiune sunt aplicate in perioade deosebit de dificile pentm pacient
si indud implementarea contactelor sociale, activitatii fizice, culturale etc.;
-invatarea de gradul doi (deurerolearning) sau repetiti,a cognitiva consta in
exersarea capaciUitii pacientului de a elabora raspunsuri rationale, adaptatc, pentru diferite
cognitii disfunctionalc, sssceptibilc de a apare dupa inchcicrea proccsului tcrapeutic;
- instruirea increderii in sine, tehnica prin care pacicntii sunt incurajati sa devina
mai increzatori in ei insisi prin indeplinirea zilnica a unor activitati simple: ordonarea
lucrurilor in camera, cumparaturi, prepararea mancarii etc. \
caracteristici acestei metode de psihoterapie,
-orientarea asupra anumitor simptome specifice, identificabile clinic;
-axarea asupra falselor convingeri si erorilor cognitive;
-numarul limitat de sedinte (10-20), pacientul continufmdu-si singur activitatca terapeutica in
vederea cresterii autonomiei sale;
-abordarea directiva a pacientului de catre terapeut, care stabileste sarcini, face
demonstratii, chestioneaza, clarifica, orienteaza;
totodata, terapeutuI Isi exercita roluI directiv acceptand paradigma pacientului fata de care
adopta o atitudine comprehensibila;
-orientarea instructiva a procesului terapeutic, prin care pacientul invata anumite tehnici si
rationamente, Ie aplica in activitatea terapeutica, eIaboreaza ipoteze alternative si
cognitii mai realiste;
-caracaterul dinamie al stilului si al orientarii terapeutului in functie de tabloul clinic si de
starea pacientului.


Terapii cognitiv-comportamentale (ex terapia rational emotiva)