PSIHOZA MANIACO-DEPRESIV

Psihoza maniaco-depresiv se situeaz n grupul bolilor psihice care recunoate pe prim plan tulburrile de afectivitate. Tririle afective , oscilaiile normale , motivate , ale timiei sunt supuse legii polaritii : pornind de la starea de echilibru care semnific trirea eutimica (de confort afectiv ) , unele modificri din mediu sau din structura personalitii individului tind s schimbe echilibrul anterior , amplificnd trirea , deplasnd-o spre un pol la altul , determinnd distimia. Clinic , psihoza maniaco-depresiv , boal prin excelen afectiv , ofer cele dou aspecte polar opuse ale timinei : euforia i depresia care se succed la acelai bolnav la un interval oarecare de timp , sub forma accesului maniacal sau sub forma accesului depresiv . n forma ei clinic major ,psihotic ,alturi de manie ,depresia s-a impus ateniei antichitii ,fiind probabil prima boala psihic recunoscut i descris . Cohen R . (1976) arta c Homer , Plutarch , Hipocrat i Areteu au descris boala , la fel de viu i elocvent ca orice observator modern semnalnd : circumstanele de apariie , corelarea simptomelor , regularitatea remisiunilor , deosebirea de schizofrenie i tulburrile senile ,precum i msurile medicale psihologice i de mediu , care trebuie luate n seam n vederea tratamentului . Hipocrat a folosit conceptul de melancolie n alt ordine semantic desemnnd prin aceasta atra bila ( bila neagr ) a creai predominana ar conferi in concepia lui anumite trsturi temperamentale . Asupra tulburrilor afectivitii , opiniile au fost mai mult sau mai puin dispersate , pn cnd diversele manifestri si forme clinice au fost reunite sub acelai generic de ctre fondatorul nozografiei psihiatrice Kraepelin ( 1896) , care a creat conceptul de psihoz maniaco-depresiv . Criteriile nozografiei kraepeliene erau urmtoarele : - locul central n tabloul clinic l ocup nucleul tulburrilor afective ; acesele de manie i depresie constituie doi poli ntre care se produc aceste manifestari ; - n favoarea unitii acestor faze , vorbete evoluia (care se observ la acelai bolnav ) , de la o stare la alta ; - existena n antecedentele eredo-colaterale ale bolnavului , de manii i melancolii ca expresie a nucleului endogen-ereditar al bolii . n majoritatea cazurilor , boala implic numai episoade depresive sau numai episoade maniacale . Putem afirma de accea c ceea ce se numete ndeobte psihoz maniacodepresiv , este n majoritatea cazurilor fie o psihoz depresiv , fie o psihoz maniacal i numai n cazuri rare se ntlnesc la acelai bolnav puseuri de manie , alternnd cu puseuri de melancolie . Boala se ntlnete mai frecvent la femei dect la barbai . Depresiile ar fi mai frecvente la femeile din clasa de mijloc i superioar . Extrem de rar ntlnit nainte de pubertate , boala urmeaz o curb progresiv a frecvenei debutului , pn n a patra decad de vrst , dup care descrete . Este clasic a se aprecia c la o vrst mai tnr apar n special pusee maniacale , iar la o vrst mai avansat frecvena puseurilor depresive crete .

Dei se apreciaz c boala evolueaz n pusee cu o anumit periodicitate , Rennie (1942) afirm c aproximativ un sfert din numrul bolnavilor prezint un singur puseu psihotic n cursul vieii ; in aceasta eventualitate puseul unic este in majoritatea cazurilor depresiv , intens in manifestarea sa clinica si durabil . In alte cazuri psihoza maniaco-depresiva evolueaza in doua puseuri , situatie in care unul apare in adolescenta , iar al doilea la menopauza sau andropauza . Puseul depresiv Accesul depresiv sau melancolic se caracterizeaza printr-o intensa incarcare afectiv-negativa , traita ca o durere morala , insotita de inhibitia functiilor psihice si lentoare psihomotorie. Bolnavul in cauza , de obicei picnic si ciclotim , cu o ereditate mai mult sau mai putin semnificativa , in urma unor boli somatice sau in timpul unor crize biologice , dupa o situatie conflictuala sau stress emotional , dezvolta un puseu depresiv . Debutul accesului , situat de obicei la sfirsitul primaverii sau inceputul verii , poate fi lent , timp de saptamini sau luni si manifestata prin reducerea initiativelor , a dinamismului si spontaneitatii . alteori puseul se poate instala nevrotiform , cu astenie , insomnie , cefalee , irascibilitate , hipopresexie , hipomnezie . Mai rar , el poate fi anuntat prin fenomene obsesive ( care se repeta la debutl fiecarui puseu ). Deseori , primul puseu depresiv se consuma in aceasta forma putin aparenta , nespecifica . In perioada de stare , bolnavul , cu o tinuta vestimentara putin ingrijita , prezinta o atitudine inerta , cu capul plecat , cu mimica indurerata , cu frunte cutata , marcata de omega melancolic , cu privire fixa , intr-o concentratie interioara ; mobilitatea mimica este redusa sau fixata intr-o expresie de profunda durere mortala . Pantomimica i completeaza tabloul ,caracterizandu-se prin miscari lente , reduse in amplitudine , ezitante . Bolnavul vorbeste cu o voce de intensitate scazuta , uneori soptita sau abia perceptibila , exprimandu-se rar , monoton si uneori monosilabic , ori mentinandu-se blocat intr-un semimutism , expresie a dificultatilor sale de comunicare . Fluxul ideativ sarac si ritmul lent exprima un continut ideativ univoc-negativ . Perceptiile se desfasoara intotdeauna dupa o perioada de latenta , avand un grad variabil de exactitate , in functie de intensitatea bolii , fiind deseori insotite de iluzii . Atentia isi restrange volumul orientandu-se spre interior , ilustrand o hipoprosexie asupra tuturor celorlalte aspecte ale realitatii . Memoria , axata in special asupra elementelor afectiv-negative , pare a scotomiza aspectele pozitive ale existentei ; in acelasi timp , ea are o forta de penetratie retrospectiv-selectiva , readucand din antecedentele bolnavului nuante penibile , culpabile , situatiile psihotraumatizante . Gandirea bolnavului se desfasoara sub greutatea inhibitiei si durerii mortale . Dificultatile asociative se adauga fluxului ideativ sarac si ritmului ideativ lent . Putinele teme ale discursului sau reflecta renuntarea , descurajarea , resemnarea , alteori dezgustul , mai rar disperarea . Incapabil de initiativa si efort , el apreciaza dificultatile vietii ca fiind de neinvins . Investitia negativa are loc nu numai in viata psihica , ci si in privinta existentei fizice . Incapacitatea si improductivitatea nu sunt resimtite numi in domeniul actional , ci sub aspect eticomoral . Sub aspect afctiv , in autodeprecierea globala el se crede demn de orice apreciere favorabila , de orice stima , precum si incapabil de idei sau sentimente pozitive .In acelasi timp el traieste un sentiment de culpabilitate , dezonoare si rusine . Aceasta situatie este traita intr-o puternica durere morala.
2

Forme clinice ale puseului depresiv (melancolic ) - melancolia simpl - melancolia anxioas - melancolia stuporoas - melancolia delirant Puseul maniacal Opusa melancoliei , mania este definita ca o stare de exaltare psihomotorie si o dezinhibitie a pulsiunilor instinctivo-afective . Apare cu precadere la persoane cu o biotipologie picnica si un temperament ciclotimic , mai frecvent in a treia sau a patra decada a vietii . Puseul maniacal poate fi precedat de un prodom nespecific , ilustrat printr-o dispozitie particulara , anxietate , acte sau actiuni iesite din contextul conduitei obisnuite , uneori inoportune . Deseori , starea prodomala isi pastreaza continutul si intensitatea anuntand , intr-o maniera identica , fiecare puseu , asemenea unei aure obsesionale . Debutul propriu zis al puseului maniacal poate fi marcat de o fraza depresiva de aspect nevrotic , tradusa prin astenie , depresie , cefalee , insomnie , irascibilitate , instabilitate etc. Alteori debutul se traduce printr-o exaltareafectiva si psihomotorie . Mai rar , puseul maniacal izbucneste violent , bolnavul fiind inundat brusc de euforie si exaltarea pulsiunilor . In perioada de stare bolnavul prezinta o tinuta neglijent-exatravaganta care ii subliniaza atitudinea : in extensie , cu pieptul destins , capul ridicat , cu privire vie , expresiva si are dominator ; mimica mobila . Spre deosebire si in opozitie cu melancolia , trasaturile generale ale maniei sunt dezinhibitia si tahipsia . In virtutea acestui fapt , senzorialitatea , cognitia si trairile afectivo-volitionale se desfasoara mai rapid decat in mod normal . Propriu-zis , senzorialitatea nu este tulburata , promptitudinea perceptiva insa impiedica discriminari mai fine , fapt pentru care multe imagini senzoriale pot fi aproximate sau chiar deformate realizand iluzii , imagini eidetice , false recunoasteri etc. Atentia este ilustrata prin distractivitate . Mobila , distributiva si de un volum considerabil , atentia nu poate fi mentinuta printr-un efort prosexic in vederea indeplinirii unei sarcini de precizie . In timp ce atentia spontana realizeza performante uneori surprinzatoare , atentia voluntara este ineficienta din cauza deficitului de concentrare . Functia amnezica se distinge prin usurinta evocarilor . Bogatia fluxului ideativ si ritmul ideativ rapid nu poate fi redata pe plan verbal. Consecin a ritmului ideativ rapid, asociaiile se fac superficial, ntmpltor, prin rim sau asonan. Alteori , ideile sunt numai punctate prin cteva cuvinte cheie ntruct fuga de idei , caracteristic strilor maniacale, nu-i permite bolnavului un discurs desfurat. Din aceasta cauz, maniacalul ofer impresia coerenei. Considerm c reala cauz a incoerenei nu const n rapiditatea ritmului ideativ, ci n digresiunile multiple pe care le face i n parantezele pe care bolnavul nu le mai poate nchide. Maniacul se exprim cu o voce de intensitate crescut, pe un ton declamator, cu o accentuare ritmata sacadat. Bolnavul vorbete totui abundent, nentrerupt, ntr-o curgere verbal ce exprim logoreea. Comunicarea sa verbal ctig n expresivitate fiind fidel acompaniat mimico-pantomimic. Coninutul su ideativ este exclusiv expansiv; maniacul se autoapreciaz ca tnr, frumos, puternic i bogat, ornndu-se cu toate calitile posibile.
3

Bolnavul elaboreaz fabulaii si idei delirante pe teme de putere, prestigiu, bogatie, inventie. Maniacul nu are propriu-zis un delir de mrire, ci mai ales de supraestimare . El nu doreste sa convinga interlocurorii si cu atat mai putin nu are intentia de a le impune celorlalti; isi exprima ideile delirante in mod provizoriu si cu admirabila detaare . Exaltarea , expansivitatea i dezlanuirea instinctivo-afectiv se traduce pe plan psihic prin euforia i optimismul irezistibil al bolnavului . n acelai timp , la incitaii afectiv-negative repetate , bolnavul devine irascibil , iritabil i chiar agresiv . Exaltarea dispoziiei este nsoit de o dezinhibiie instinctivo-afectiv ; de intensitate variabil , n funcie mai ales de gravitatea bolii i nu de vrsta bolnavului , aceasta se poate manifesta prin aluzii sau cuvinte cu coninut erotic , sau prin atitudini mai puin voalate , de o jennt intimitate , unele cu caracter obscen . Starea de exaltare nu se manifest numai pe plan psihic ci si motor , bolnavul manifestnd o tendin imperioas catre ativitate ; ncarcat de iniiative i proiecte temerare , totul i se pare uor , simplu , realizabil . Tahipsia nu permite bolnavulul ndeplinirea actelor i actiunilor ncepute , el trecnd de la o aciune la alta , ntr-o activitate multipl i dezordonat . Simptomatologie somatic : -hipersimpaticotonie , care se exprim pe plan clinic printr-o stare de hipervigilitate , hipertermie , rezisten la frig i oboseal , tahicardie , pierdere ponderal n ciuda bulimiei i polidipsiei . Evoluia Puseele maniacale au o durat mai scurt n comparaie cu cele de melancolie , perioada evoluiei lor spontane fiind cuprins ntre 2-6 luni . Normalizarea somnului pare a fi semnul premonitor al unei evoluii favorabile ; expasivitatea i exaltarea diminu treptat i n cteva zile sau sptmni bolnavul se remite ; alteori starea maniacal se prelungeste , putnd evolua timp de ani . Unii autori vorbesc despre o manie cronic , care ar fi mai frecvent la femei i s-ar desfura n a doua parte a vieii . Formele clinice a puseului maniacal : - hipomania - mania supraacut - mania delirant - formele mixte - ciclotimia Etiologia i patogenia psihozei maniaco-depresive Apariia acceselor maniacale sau depresive presupune o constelaie de factori predispozani , favorizani i declanai , opiniile actuale ilustrnd etiologia multifactorial a bolii . Dife-rii autori pun un accent variabil asupra ponderii factorilor ereditari ; se subliniaz astfel valoarea personalitii premorbide i a factorilor constituionali . Lange (1928) i ulterior Bumke consider c apariia bolii este favorizat de o stare anormal a sistemului nervos , aceasta constnd ntr-o anumit predispoziie cicloid . Cutnd o explicaie pentru fecvena ridicat a bolii la femei , Rosanooff sugereaz c ar fi vorba de un factor dominant legat de sex . Dimpotriv , Perris (1971) consider c ereditatea n

psihoza maniaco-depresiv s-ar manifesta mai accentuat la descendentii de sex opus , dect la descendenii de acelai sex . n acelai sens , Slater (1971) , apreciind relaiile genetice ale bolnavilor cu psihoz maniacodepresiv , ajunge la concluzia c boala are o transmitere poligenetic Factorii constituionali . Tipul picnic este ntlnit mult mai frecvent (64% din cazuri ) n rndul bolnavilor cu psihoz maniaco-depresiv dect la bolnavii cu alte entiti nozologice psihiatrice . Tipul picnic s-ar caracteriza din punct de vedere fizic printr-un puternic mezomorfism , moderat endomorfism i slab ectomorfism , iar din punct de vedere psihic , prin trsturile temperamentului de tip cicloid . Sub aspect psihologic ,Kretschmer prezint personalitatea cicloid subdivizat n trei grupe : - sociabil ,amabil , optimist , nepstor ; - entuziasmat ,spiritual ,dezinvolt ; - linitit , calm , serios . Trasturile ciclotimice ar favoriza conservarea personalitii i ar constitui un element de prognostic favorabil numai n cazul psihozei maniaco-depresive , ci i eventualitatea unei schizofrenii .Bolnavii cu biotipologie picnic reacioneaz mai bine la tratament , dect cei cu alt constituie fizic . Factori declanatori . n stns legtur cu biotipologia , sistemul endocrin manifest o influen evident asupra strii timice . De la corelaiile i analogiile hipertiroidei cu mania sau ale hipotiroidei cu melancolia , studiile ulterioare au ilustrat nu att o determinare ( endocrinopsihic) , ci mai ales rolul declanator ( n evoluia psihozei ) al perturbrilor endocrine . n afara perioadelor fiziologice (ciclu , sarcin ,etc.) un rol important n declanarea puseului psihotic afectiv l au infectiile i bolile somatice n general. Factori fizici : traumatismele craniocerebrale . Pe lng rolul factorilor fizici , opiniile majoritii autorilor converg spre ideea c factorii psihopatogenetici sunt i ei capabili s declaneze potenialitatea endogen a bolii . Dei importana i semnificaia situaiilor psihotraumatizante este greu de stabilit , se constat c psihoza apare deseori ca o stare reactiv care ,crescnd treptat n intensitate , pierde legatura inteligibil cu factorul psihopatogenic declanat . Studii psihopatologice actuale ilustreaz c bolnavii cu psihoz maniaco-depresiv prezint n istoria vieii lor o insuficient maturitate emoional i ca o consecin a acesteia , o tendin de dependen fa de ceilali . Diagnosticul diferenial al psihozei maniaco-depresive a) Diagnosticul diferenial al fazei depresive 1) Melancolia de involuie : - apare la o vrst naintat ; - este declanat de factori psihogeni sau somatogeni ; - are o fenomenologie clinic specific ; - prezint o rezisten deosebit la tratament ; - evolueaz fr remisiuni . 2) depresia reactiv . Urmeaz ntotdeauna unor situaii conflictuale , unei perioade de tensiune afectiv sau este consecutiv unor esecuri , frustri sau pierderi (materiale sau ideale ).

3) Sindromul depresiv cu fundal somatic ( organic) . Numit nc i depresie organic sindromul constituie expresia psihopatologic a unor modificri structurale (biologice) ale creierului ntlnite n perioada senescenei , n arterioscleroza cerebral , n faza tardiv a traumatismelor cerebrale , n paralizia general i n alte afeciuni neurologice . 4) Depresia de epuizare este o form de depresie psihogen care evolueaz cu frecvente acuze neuro-vegetative i epuizare afectiv-emoional , apare n urma unor situaii conflictuale de lung durat sau suprasolicitri profesionale . b) Diagnosticul diferenial al crizei maniacale . 1) Stri de expansivitate psihomotorie pot fi ntlnite n toate afeciunile care implic regiunea diencefalo-hipotalamic . n cursul encefalitelor pot apare stari de excitatie maniacal n special nocturne , uneori nsoite de agresivitate i mnie ; somnolena diurn , evoluia cronic i antecedentele bolnavului vin n sprijinul diagnosticului pozitiv . 2) Sindroamele endocrine care evolueaz cu hiperfoliculinemie , hiperluteinemie i hipertiroidie ,prin influena asupra sistemului hipotalamo-diencefalic , sunt suseptibile de a dezvolta stri maniacale 3) Traumatismele cranio-cerebrale , indiferent de localizare 4) Arterioscleroza cerebrala , prin tulburrile de permeabilitate i microleziunile neuronale de origine vascular 5) Faza de debut a intoxicaiei cu alcool , cocain , hai se poate manifesta prin tulburri timice de tip maniacal 6) n cazul tratamentului cu produi cortizonici , cicloserin , dar si inhibitori M.A.O. sau imipramin , o sensibilitate particular sau supradozajul acestor medicamente ,pot determina stri psihice care se traduc printr-un tablou maniacal . Tratamentul bolnavilor cu psihoz maniaco-depresiv Tratamentul starilor maniacale este bazat pe neuroleptice incisive : majeptil , haloperidol, triperidol , care sunt capabile de a stpni exaltarea i agitaia . De asemenea clorpromazina este acreditat cu bune rezultate n crizele maniacale . Asocierea levomepromazinei , clorpromazinei cu majeptil sau haloperidol pare a fi de elecie n tratamentul puseelor maniacale , prin adiionarea efectelor favorabile i reducerea fenomenologiei extrapiramidale . Seismoterapia indicat n formele delirante i confuzie de manie , n care exist pericolul evolutiei spre delir acut . Carbonatul de litiu n profilaxia eventualele accese .Tratamentul care dureaz luni sau ani , nu este lipsit de unele riscuri cardiovasculare sau renale . Psihoterapia este ineficace n timpul acceselor maniacale , cnd izolarea bolnavilor este absolut neesar . n perioadele de regresiune a manifestrilor clinice , bolnavii pot benefecia de cura psihoterapeutic . Tratamentul strilor depresive n tratamentul puseelor depresive trebuie subliniat de la inceput faptul c datorit potenialului suicidar constant , orice bolnav depresiv constituie o urgen psihiatric i impune internarea . Medicamentul de elecie pare a fi imipramina care n mod obisnuit se administreaz n doze de 150-300 mg pe zi , incepnd cu administrarea parenteral , pentru a se continua cu comprimate peroral . Asocierea imipramin-neuroleptice-sedative (nozinan melleril)
6

corecteaz o parte din efectele secundare negative ale imipraminei i exclude eventualitatea insomniei , pe care aceasta ar putea s+o accentueze . Bineneles c schema terapeutic va fi realizat n funcie de forma clinic a strii depresive , astfel nct formele inhibate vor beneficia de I.M.A.O. (de tipul niamidului) , n doze de aproximativ 100 mg pe zi , formele delirante vor fi tratate predominant cu neuroleptice incisive (majeptil ,haloperidol ,triperidol ), iar formele anxioase , cu neuroleptice sedative 8nozinan , levomepromazin) . Terapia electroconvulsiv i gsete indicaia de elecie n depresiunile psihotice , unde determin cel mai spectacular succes terapeutic din ntreaga patologie . Actiunea profilactic a srurilor de litiu se dovedete de o cert eficacitate i n privina strilor depresive predominant endogene .

Bibliografie : V. PREDESCU PSIHIATRIE ; EDITURA MEDICAL

BUCURETI - 1976