Psihozele endogene:
1. PSIHOZA MANIACO-DEPRESIV Cunoscut i sub numele de psihoz periodic, psihoza maniaco-depresiv, este o boal care atinge cu predominan sfera afectivitii, manifestat clinic prin accese periodice de manie sau melancolie sau prin alternarea acestor dou forme de boal. Mai frecvent ntlnit la femei dect la brbai, mai rspndit n rile calde dect n cele cu temperatura sczut, psihoza maniaco-depresiv evolueaz periodic, cu intervale, ntre accese, de restabilire complet a tuturor funciilor psihice. Uneori acelai bolnav prezint accese de manie, altul numai de melancolie, accese unice sau multiple. Majoritatea bolnavilor, ns, prezint att accese de manie, ct i de melancolie, care apar cu un anumit ritm. Att durata acceselor, ct i a intervalelor este variabil, ns astzi, n era psihotropelor, primele sunt din ce n ce mai scurte i remisiunile mai lungi. Accesul amaniacal poate debuta brusc, exploziv sau precedat de simptome prodromale: indispoziie, tulburri digestive, tulburri respiratorii sau tulburri psihice care, la acelai bolnav, de obicei sunt aceleai ("simptom semnal"). n perioada de stare, tulburrile afective domin tabloul psihic, aprnd o cretere a tonusului afectiv, euforia: bolnavul este ntr-o exagerat bun-dspoziie, vesel, cnt, danseaz, intr repede n relaii cu cei din jurul su, este dispus la glume, ironii. Ritmul ideator crete ca un torent, bolnavul este logoreic, schimbnd subiectul prin asociaii repezi ("fug de idei"), care se realizeaz prin rim, ritm, contrast, continuitate. Aceast fug de idei efervescent poate duce chiar la incoeren, prin scderea legturilor logice. Buna-dispoziie a maniacalului poate dezlnui n salonul de bolnavi o adevrat contagiune psihic, dispunnd pe cei din jurul su. Atenia spontan este exagerat, n dauna ateniei provocate, a tenacitii i concentrrii. Memoria faptelor i evenimentelor vechi i recente este crescut, realiznd chiar o hipermnezie. Evocrile sunt etalate cu lux de amnunte, bolnavul vorbete i scrie mult (graforee). Datorit superficialitii percepiior, din cauza hipervigilitii ateniei, apar i iluziile, n special iluziile de persoan: bolnavul confund uor o persoan cu alta, prin scderea posibilitii de difereniere. Pe planul gndirii este de subliniat apariia ideilor delirante cu coninut expansiv, a ideilor de mrire, de autosupraapreciere. De exemplu, n plin puseu maniacal, o pacient susinea c soul su, sublocotenent, a fost ridicat la grad de general, iar ea va deveni n curnd prim sopran pe scena Operei. Delirul expansiv al maniacalilor este ns instabil, fugitiv, modificndu-se i renunnd la el de la o zi la alta. Limbajul gesticulat al bolnavului n puseu maniacal este bogat, iar inuta, mbrcmintea este multicolor, ornamental, femeia se fardeaz exagerat,
iar tendinele spre exhibiionism i hipersexualitate sunt frecvente. Netratat, accesul maniacal poate dura luni de zile. Remisiunea survine dup cteva zile sau sptmni de tratament. Accesul depresiv, numit i melancolie, este o alt manifestare a psihozei periodice, care poate surveni imediat sau dup un interval de la remisiunea accesului maniacal sau a altui acces depresiv. Tabloul clinic al melancoliei este situat la polul opus maniei. Dispoziia trist, ideaia ncetinit, apariia unei senzaii neplcute, cu lipsa poftei de mncare, lipsa de imbold n activitate sunt simptome ce preced uneori tabloul melancolic. n faza de stare, melancolicul este abtut, trist, abulic, adic nu are iniiativ i nici plcerea de a fi activ. Bolnavii vorbesc n oapt, rspunznd monosilabic la ntrebri. Acestei inhibiii a funciilor psihice i corespunde i o inhibiie motorie; stau pe marginea patului, cu capul plecat pe piept, cu minile ncruciate, cu mimica exprimnd o adnc durere moral, se plng c nu mai pot simi aceleai sentimente, c nu mai pot participa la viaa ("anestezie psihic dureroas"). Cnd depresiunii i se adaug teama (anxietatea), melancolicii devin nelinitii, se plimb agitai de la un capt la cellalt al camerei, i frng minile, implor de la cei din jur ajutor sau cer s li se curme viaa. Halucinaiile i iluziile auditive apar rar i au caracter depresiv. Nu rareori gndirilor li se adaug idei delirante, cu coninut depresiv. ntr-o form mai grav, melancolia mbrac forma stuporoas: melancolicul rmne la pat, refuz alimentaia, nu comunic cu nimeni, nu se mic din pat, nici chiar pentru ndeplinirea unor necesiti fiziologice (urineaz n pat). Aceti bolnavi, dup un timp, din stupoare, pot trece la acte impulsive brute (se automutileaz, se dau cu capul de perei, se pot chiar sinucide). Dup cum vedem, melancolia este o mare urgen de asisten psihiatric. Sinuciderea survine cu o frecven maxim, de obicei la ieirea din inhibiia motorie sau n perioadele de ieire din acces. Ca i n sindromul maniacal, i n sindromul melancolic ntlnim simptome de ordin somatic. Maniacalii se alimenteaz superficial, avnd un metabolism bazai crescut, scad n greutate, au un plus crescut i uneori tranzitul gastrointestinal este accelerat. Dimpotriv, melancolicii sunt n general constipai zile ntregi, au palpitaii, dureri precordiale. n afara celor dou accese - maniacal i melancolic - se descriu i forme mixte (manie stuporoas, melancolie coleroas etc.) sau forme atenuate i periodice de accese depresive i stri hipomaniacale - acestea din urm constituind aa-numita ciclotimie. Asistena i tratamentul medical: supravegherea n spital, permanent, msurile de igien corporal i alimentar sunt pe primul plan. n cazurile de refuz alimentar, cu deshidratare, se administreaz glucoza hiperton i.v. n soluie clorurosodic izotonic.
Alimentaia cu lingura trebuie s se fac cu rbdare, pstrnd o atitudine calm i blnd. Se vor da la nceput lichide consistente (lapte cu ou, zahr, compoturi); se va stimula apetitul cu doze eutrofice de insulina i se vor administra vitamine. Se vor asigura igiena corporal i vestimentar. Vom supraveghea n cele trei ture bolnavii cu tentative de suicid - ca s nu treac la fapte - suprimnd orice instrument tios (lam, cuit, oglind etc.), medicamente. n manie, chimioterapia, medicaia, psihoterapia i ergoterapia prezint orientarea de baz. 2. SCHIZOFRENIA n 1911, Leuler descrie schizofrenia, accentund caracteristica acestui psihoze, i anume discordana tulburrilor psihice (schizein = a despri). Prin schizofrenie definim boala caracterizat prin disocierea funciilor psihice, tulburri de gndire, idei delirante, halucinaii, inversiuni afective, tulburri catatonice, cu pstrarea n memorie a datelor achiziionate. Este una dintre psihozele cele mai frecvente i care ridic cele mai multe probleme n psihiatria actual. Poate aprea brusc sau lent, mbrcnd aspectul unei nevroze, tulburri de comportament, cu debut depresiv, expansiv sau chiar aspect demenial. La nceput, bolnavul sau cei din jurul su pot constata c s-a schimbat ceva n personalitatea i comportamentul su, n sensul c acesta devine mai izolat, mai retras. Prin scderea randamentului n munc, elevul sau studentul bolnav rmne n urma celorlali. ntreaga comportare se modific, i schimb ndeletnicirie, preocuprile, n special dedicndu-se problemelor abstracte de filozofie. Alteori, bolnavul prezint tulburri nevrotice, cefalee, senzaie de "cap gol", astenie, insomnii sau acuz diverse senzaii neplcute, vegetative. Indiferent de ceea ce se ntmpl n jur, scade sfera intereselor, scad sentimentele fa de cei din jur, se inverseaz sau apare o ambivalen afectiv, interesul pentru inut i preocuprile fa de igien personal ramnd n urm. De multe ori bolnavul este surprins cu privjrea fix ntr-un punct, avnd ntr-adevr aspectul unui individ rupt de realitate. n perioada de stare, fenomenele se accentueaz, apar masive tulburri afective, tulburri de gndire, percepie, activitate, instincte i voin. Memoria rmne invariabil nealterat. Dup aspectul clinic deosebim 4 forme clasice de schizofrenie: Forma simpl - simpl prin srcia simptomelor, dar destul de grav prin prognosticul su - se caracterizeaz printr-o evoluie lent, fr remisiuni. Cu gndire autist, rar populat de idei delirante, cu asociaii de idei inadecvate mergnd pn la "salata de cuvinte", bolnavul cu schizofrenie simpl prezint rar tulburri de percepie de tip iluzie sau halucinaie. n general, cu o activitate redus, devenind chiar abulic, bolnavul se izoleaz, i restrnge sfera intereselor personale, devine iritabil, intr n conflict cu familia, prin scderea vieii afective. Apare inversiunea afectiv sau indiferena fa de cei din jurul su. Conflictul se poate extinde
i asupra celor din societatea apropiat. n plus, poate manifesta grimase, manierisme, puerilism. Bizar, ciudat n aciunile sale, schizofrenicul prezint frecvent senzaia de derealizare, de nstrinare de cei din jurul su i chiar fa de sine nsui (fenomene de depersonalizare); are senzaia c s-a schimbat, c nu mai este ca nainte, c s-a dedublat n sine. Evoluia acestei forme este torpid i, prin cronicizare, merge ctre o stare pseudodemenial, predominnd fenomenele apato-abulice. Schizofrenia hebefrenic apare la o vrst foarte tnr, cel mai frecvent n perioada de pubertate sau n adolescen, i se caracterizeaz printr-o serie de simptome polimorfe: comportament oscilant, pueril, cu tendin la acte antisociale, bizare. Tulburrile afective mbrac diverse aspecte: de la o stare de bun-dispoziie, de obicei nemotivat, pacientul poate trece repede la o stare de indispoziie, iritabilitate sau chiar plns nejustificat. Sentimentele sale sunt oscilante, ambivalene sau inversate. Ideaia este modificat, n sensul prezenei unei marcate incoerene, bolnavul dnd rspunsuri alturi de ntrebrile puse. Fondul ideativ este de multe ori afectat, n sensul apariiei ideilor delirante, cu teme multiple, ns labile, trectoare. Hebefrenia este considerat cea mai grav form de schizofrenie, debutnd la o vrst n care are loc schimbarea personalitii i ducnd la destrmarea gndirii i a ntregii viei psihice. Schizofrenia catatonic se caracterizeaz n primul rnd prin tulburri n sfera activitii i voinei, realiznd sindromul catatonic. Este considerat cea mai benign form de schizofrenie. Debutnd n jurul vrstei de 18 - 20 de ani, schizofrenia catatonic se manifest n primul rnd prin atitudini catatonice: bolnavul rmne un timp ndelungat n poziii fixe, n nemicare, n total inhibiie motorie, n poziii incomode, fr s oboseasc. Catatonicul rmne ore ntregi sau chiar zile n poziie de "coco de puc" sau n picioare ntr-un col de salon, cu grave tulburri circulatorii la extremiti (acrocianoz), sau lungit n pat cu capul ridicat nesprijinit ("pern psihic" sau "pern de aer"). Fenomenul de catalepsie sau flexibilitate ceroas este frecvent ntlnit. Agitaia catatonic este o catatonie motorie, stereotip, invers celei inhibate. Bolnavul ip, vocifereaz, pronunnd cuvinte stereotjpe, executnd micri stereotipe. Stereotipia se realizeaz i n vorbire (stereotipii verbale) sau n scris (stereotipii grafice). Tulburrile se manifest de asemenea sub forma sugestibilitii, a negativismului verbal sau alimentar, motor, activ sau pasiv. Bolnavul se opune ordinelor noastre motorii, executnd chiar aciuni inverse. Alteori pacientul prezint sugestibilitate exagerat, repetnd ca n oglind mimica (ecomimie), gesturile (ecopraxie) sau vorbirea interlocutorului (ecolalie). Catatonia reprezint o stare de urgen, mai ales cnd se manifest cu negativism alimentar. Totui, pe ct de spectaculos este tabloul clinic, pe att de
spectaculoas este i remisiunea cnd se intervine prompt (terapie electroconvulsivant i neuroleptice majore). Schizofrenia paranoid. In aceast form, tabloul clinic se mbogete prin apariia n cmpul percepiilor a iluziilor i halucinaiilor adevrate i a pseudohalucinaiilor. Bolnavul aude oapte, voci insulttoare, aude voci n cap sau i se fur gndurile. Vrsta n jurul creia debuteaz aceast form de schizofrenie este aproximativ 30 - 35 de ani. Ideaia este frecvent paralizat de idei delirante. Interpreteaz fiecare gest, mimica celor din jur, ca exprimnd gnduri ndreptate mpotriva lui. Treptat, temerile se generalizeaz, bolnavul devine retras n oamera sa, refuz alimentele, considernd c sunt otrvite; alturi de aceste interpretri delirante, sunt semnele persecutorii: percepiile se tulbur, bolnavul simte un gust deosebit n gur, anumite mirosuri sau substanele trimise n camer, n mncare, n baie. Alteori bolnavii simt cum le sunt influenate i teleghidate gndurile i aciunile lor prin aparate, unde, raze, televiziune, radio sau telepatie. Se cred hipnotizai, nu mai sunt "ei" ca nainte. Uneori i simt corpul mai uor, au senzaia c plutesc, nu mai au pondere; personalitatea este alterat, n sensul c se .simt dedublai. Alteori apar idei de gelozie, erotomanie, de filiaie. Se cred substituii de persoane importante sau se simt posedai de fore oculte, mistice. Nu ns totdeauna bolnavii declar ideile delirante, ci le ascund, le disimuleaz. Aa se explic de ce deseori aceti bolnavi sunt capabili de aciuni cu aspect medico-legal, ncercnd s-i fac singuri dreptate. Evoluia schizofreniei paranoide este de obicei cronic atunci cnd bolnavul nu se interneaz. Tratamentul instituit prompt i precoce duce la cele mai bune rezultate. Cnd apare pe un teren de nedezvoltare psihic (fond oligofren), schizofrenia se numete "grefat". Tratamentul n formele catatonice este de urgen, indicndu-se acolo unde nu sunt contraindicaii o terapie electroconvulsivant, dublat de administrarea de psihotrope majore de tip Haloperidol, Majeptil, Levomepromazin. n schizofrenia hebefrenic, paranoid i simpl, tratamentul este mai ndelungat, cu substane psihotrope, insulina, vitamine. Evolund n general favorabil sub tratament, cazurile trebuie urmrite ndeaproape i dup externare, prin control periodic la policlinic i, mai ales, printr-un tratament de ntreinere, cu doze mici, orale, de neuroleptice. Schizofrenia pune probleme prin evoluia i comportamentul bolnavului, att medicale, ct i medico-sociale, de reinserie n viaa social, recuperare i rencadrare n munc - probleme de multe ori cu interferene medico-legale. 3. PARANOIA Este o psihoz caracterizat printr-un delir cronic, sistematizat, n care nu se ntlnesc halucinaii. Temele delirante dezvoltate n general de paranoici sunt de persecuie, gelozie, invenie, de mrire i de descoperire. Paranoicii sunt foarte activi, revendicativi, procesomani,
dnd natere frecvent la conflicte cu aspect medico-legal. Tratamentul n aceste deliruri este foarte ndelungat, constnd printr-o cur susinut - timp, de luni i chiar de ani de zile - de medicamente neuroleptice, urmat de ergoterapie i, unde se poate, de psihoterapie.
