Tulburarea bipolar sau psihoza periodic reprezint o tulburare mintal ce const n modificarea anormal a strii psihice, energiei i abilitii

de funcionare a unei persoane. Astfel, apare succesiunea episoadelor depresive cu episoadele maniacale. Spre deosebire de variaiile strii psihice ale unei persoane normale de-a lungul vieii, simptomele acestei boli sunt mult mai severe. Ca urmare a acestei varii de afectivitate, individul cu aceast tulburare nu poate menine relaiile de prietenie, are probleme la locul de munc, performane sczute, putnd ajunge chiar la suicid. Tipic, tulburarea bipolar debuteaz n adolescen sau la adultul tnr. Uneori ns, se poate dezvolta nc din copilarie sau chiar mai trziu, la batrnee.

Ce este psihoza maniaco-depresiva?

Psihoza maniaco-depresiva denumita si tulburarea bipolara sau psihoza periodica reprezinta o tulburare mintala ce consta in modificarea anormala a starii psihice, energiei si abilitatii de functionare a unei persoane. Astfel, apare succesiunea episoadelor depresive cu episoadele maniacale. Spre deosebire de variatiile starii psihice ale unei persoane normale de-a lungul vietii, simptomele acestei boli sunt mult mai severe. Ca urmare a acestei variatii de afectivitate, individul cu aceasta tulburare nu poate mentine relatiile de prietenie, are probleme la serviciu, performante scazute, putand ajunge chiar la suicid . Tipic, tulburarea bipolara debuteaza in adolescenta sau la adultul tanar. Uneori insa, se poate dezvolta inca din copilarie sau chiar mai tarziu, la batranete. Asemenea diabetului zaharat sau bolilor de inima, tulburarea bipolara poate debuta fara a fi recunoscuta, cauzand probleme de tratament ulterior.

Conceptul de tulburare bipolara a fost extins de la modificari subtile cu variatii normale ale dispozitiei pana la modificari majore, patologice ale dispozitiei. Exista astfel trei tipuri de tulburare bipolara: I- Se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte , acompaniate de regula de episoade depresive majore II- Unul sau mai multe episoade depresive majore, acompaniate de un episod hipomaniacal III- tulburare pseudo-unipolara - grup heterogen de pacienti care experimenteaza episoade recurente de depresie unipolara si elemente clasice care pot sugera ca pacientul este pe cale sa aiba un episod maniacal; acesti pacienti pot avea istoric familial de tulburare bipolara, frecvent vireaza spre episoade hipomaniacale. Formele usoare par a fi frecvente si pot deveni severe datorita unor factori ce le determina gradul de evolutie. Factorii declansatori pentru o astfel de evolutie pot fi mediati social, prin medicamente sau hormonal. Este vorba despre o interactiune complexa intre predispozitia genetica, personalitate, stres, evenimente de viata, modificate de susceptibilitatea comportamentala.

Semne si simptome ale maniei:

dispozitie iritabila / euforica, violenta verbala si fizica ce dureaza de cel putin o saptamana la care se adauga 4 (daca e iritabil) respectiv 3 simptome cardinale ale maniei insomnie- scade nevoia de somn, pacientul nefiind afectat de nivelul energetic care este chiar crescut ( diferit de depresie in care nivelul energetic este scazut, scade durata somnului cu oboseala consecutiva ) sentimente de marire, grandoare care sunt consecinta inflatiei autostimei - variaza de la incredere crescuta in fortele proprii pana la delirul grandomanic fuga de idei hiperactivitate (sociala, sexuala, profesionala) logoree (vorbeste mult) dezinhibitie (verbala, sexuala, in maniera de a sofa, cheltuie mai mult, initiative neasteptate in a initia calatorii) abuz de droguri - in special cocaina, alcool, sedative Accesul maniacal poate debuta brusc, exploziv sau precedat de simptome prodromale: indispozitie, tulburari digestive, tulburari respiratorii sau tulburari psihice care, la acelasi bolnav, de obicei sunt aceleasi (simptom semnal"). In perioada manifestarilor efective, tulburarile afective domina tabloul psihic, aparand o crestere a tonusului afectiv, euforia: bolnavul este intr-o exagerata buna-dispozitie, vesel, canta, danseaza, intra repede in relatii cu cei din jurul sau, este dispus la glume, ironii. Ritmul ideativ creste ca un torent, bolnavul este logoreic, schimband subiectul prin asociatii repezi (fuga de idei"), care se realizeaza prin rima, ritm, contrast, continuitate. Aceasta fuga de idei efervescenta poate duce chiar la incoerenta, prin scaderea legaturilor logice. Buna-dispozitie a maniacalului poate dezlantui in salonul de bolnavi o adevarata contagiune psihica, dispunand pe cei din jurul sau. Atentia spontana este exagerata, in dauna atentiei provocate, a tenacitatii si concentrarii. Memoria faptelor si evenimentelor vechi si recente este crescuta, realizand chiar o hipermnezie. Evocarile sunt etalate cu lux de amanunte, bolnavul vorbeste si scrie mult ( graforee ). Datorita superficialitatii perceptiior, din cauza hipervigilitatii atentiei, apar si iluziile, in special iluziile de persoana: bolnavul confunda usor o persoana cu alta, prin scaderea posibilitatii de diferentiere. Pe planul gandirii este de subliniat aparitia ideilor delirante avand continut expansiv, a ideilor de marire, de autosupraapreciere. De exemplu, in plin puseu maniacal, o pacienta sustinea ca sotul sau, sublocotenent, a fost ridicat la grad de general, iar ea va deveni in curand prim soprana pe scena Operei. Delirul expansiv al maniacalilor este insa instabil, fugitiv, modificandu-se si renuntand la el de la o zi la alta. Limbajul gesticulat al bolnavului in puseu maniacal este bogat, iar tinuta, imbracamintea este multicolora, ornamentala, femeia se fardeaza exagerat, iar tendintele spre exhibitionism si hipersexualitate sunt frecvente. Netratat, accesul maniacal poate dura luni de zile. Remisiunea survine dupa cateva zile sau saptamani de tratament. Semne si simptome ale depresiei:

dispozitie trista, anxietate, accentuate dimineata idei de inutilitate, culpabilitate , neajutorare scaderea interesului pentru activitatile zilnice fatigabilitate, scaderea randamentului util dificultati de concentrare, de a lua decizii scadere memoriei neliniste, iritabilitate insomnii sau hipersomnii, vise cu cosmaruri cresterea sau uneori scaderea apetitului cu modificarea greutatii scaderea stimei de sine, tendinta de devalorizare, aprecieri negative a calitatilor fizice si psihice acuze somatice - diverse dureri care nu sunt de cauza organica ( palpitatii , dureri de inima ) idei autolitice de suicid , idei de culpabilitate. Accesul depresiv, numit si melancolie, este o alta manifestare a psihozei periodice, care poate surveni imediat sau dupa un interval de la remisiunea accesului maniacal sau a altui acces depresiv. Tabloul clinic al

melancoliei este situat la polul opus maniei. Dispozitia trista, ideatia incetinita, aparitia unei senzatii neplacute, cu lipsa poftei de mancare, lipsa de imbold in activitate sunt simptome ce preceda uneori tabloul melancolic. in perioada manifesta, melancolicul este abatut, trist, abulic, adica nu are initiativa si nici placerea de a fi activ. Bolnavii vorbesc in soapta, raspunzand monosilabic la intrebari. Acestei inhibitii a functiilor psihice ii corespunde si o inhibitie motorie; stau pe marginea patului, cu capul plecat pe piept, cu mainile incrucisate, cu mimica exprimand o adanca durere morala, se plang ca nu mai pot simti aceleasi sentimente, ca nu mai pot participa la viata (anestezie psihica dureroasa"). Cand depresiei i se adauga teama ( anxietatea ), melancolicii devin nelinistiti, se plimba agitati de la un capat la celalalt al camerei, isi frang mainile, implora de la cei din jur ajutor sau cer sa li se curme viata. Halucinatiile si iluziile auditive apar rar si au caracter depresiv. Nu rareori, gandurilor li se adauga idei delirante, avand continut depresiv. Intr-o forma mai grava, melancolia imbraca forma stuporoasa: melancolicul ramane la pat, refuza alimentatia, nu comunica cu nimeni, nu se misca din pat, nici chiar pentru indeplinirea unor necesitati fiziologice ( urineaza in pat ). Acesti bolnavi, dupa un timp, din stupoare, pot trece la acte impulsive bruste ( se automutileaza, se dau cu capul de pereti, se pot chiar sinucide ). Dupa cum vedem, melancolia este o mare urgenta de asistenta psihiatrica. Sinuciderea survine cu o frecventa maxima, de obicei la iesirea din inhibitia motorie sau in perioadele de iesire din acces. Ca si in sindromul maniacal, si in sindromul melancolic intalnim simptome de ordin somatic. Maniacalii se alimenteaza superficial, avand un metabolism bazal crescut, scad in greutate, au un puls crescut si uneori tranzitul gastrointestinal crescut. Hipomania Hipomania este un nivel mediu de manie care-l face pe omul ce experimenteaza aceasta tulburare sa se simta bine, este asociata cu o buna functionare si productivitate crescuta. De aceea, cand familia sau prietenii invata sa recunoasca aceste modificari in comportament, pacientul poate nega existenta oricarei probleme. Fara tratament adecvat, hipomania se poate transforma in manie severa sau chiar in episod depresiv. Uneori, episoadele maniacale sau depresive pot contine elemente psihotice - halucinatii auditive, vizuale sau tactile, simte prezenta unei persoane care nu este de fapt in apropiere; sau delir de grandoare - nejustificat de situatia reala a individului, de exemplu, crede ca este presedinte sau ca ar avea puteri supranormale in manie, sau idei de vinovatie sau ruinare in depresie. Uneori, aceasta tulburare se confunda cu schizofrenia datorita elementelor halucinatorii. Simptomele de manie si cele de depresie pot surveni in acelasi timp. In acest caz se numeste stadiul bipolar mixt. Simptomele tulburarii mixte:

agitatie tulburari hipnice ( de somn ) modificari ale apetitului psihoza ganduri de suicid Persoanele cu astfel de tulburare pot avea o dispozitie deosebit de trista, neajutorata si in acelasi timp se pot simti extrem de plini de energie. Tulburare bipolara poate apare si in cazul consumului de alcool sau abuzului de droguri, performantelor scazute la scoala sau relatiilor interpersonale neadecvate. Astfel de probleme pot accentua simptomele unei tulburari neexprimate clinic inca. Tulburarea unipolara falsa Termenul de unipolar fals este aplicat depresiei recurente clasificata initial ca unipolara, dar care dezvolta ulterior episoade maniacale sau hipomaniacale, necesitand reclasificarea ca tulburare bipolara. Frecventa ciclica

Frecventa ciclica a variatiei dispozitiei in tulburarea bipolara poate cuprinde perioade de remisiune cu durata de ani, apar schimbari multiple ale dispozitiei in cursul unui an, pana la o forma extrema a variatiei dispozitiei care survine in decurs de ore sau minute. Trecerea de la un episod la altul este favorizata de diversi factori ( stres, intreruperea tratamentului ). A fost elaborata o subclasificare determinata de variatia dispozitiei ca frecventa ciclica in evolutia acestei conditii:

ciclizare rapida - 4 sau mai multe episoade de perturbare semnificativa a dispozitiei intr-un an ciclizare ultrarapida - episoade ce survin in saptamani sau zile ciclizare ultradiana - variatii semnificative ale dispozitiei in cursul unei zile ciclizare continua - absenta intervalelor de remisie Ciclizarea rapida este asociata cu risc crescut de suicid. Stari afective mixte in care simptomele depresive si maniacale alterneaza atat de rapid incat se ajunge sa nu se mai poata face distinctia intre ele sau chiar coexista. Abuzul de substante psihoactive si antidepresive a fost implicat in dezvoltarea ciclizarii rapide si pare a fi o complicatie a tulburarii bipolare tip II. Alti factori organici, incluzand anomaliile pragului convulsivant, disfunctia hormonilor tiroidieni, pot avea legatura cu dezvoltarea sau accelerarea ciclurilor dispozitiei. Ciclizarea rapida din tulburarea bipolara tip II indusa de agentii farmacologici poate fi confundata cu stari mixte si poate duce la clasificari gresite. Suicidul Simptomele tulburarii bipolare pot fi atat de severe incat se poate ajunge la tentative de suicid. Oricine are intentii suicidale necesita atentie medicala imediata, de preferinta a unui psihiatru sau psiholog. Riscul suicidal pare a fi ridicat inca din stadiile incipiente ale bolii. De aceea, prin recunoasterea tulburarii bipolare si tratarea sa la timp poate scadea riscul de suicid. Semne si simptome ce pot prevesti tentativa de suicid:

discutii despre sentimentul sinuciderii sau asteptarii mortii se simte neajutorat, inutil, nimic nu se mai poate schimba in bine se simte povara pentru familie si prieteni abuz de droguri si de alcool organizarea afacerilor (testament) nota de ramas bun se pune in situatii care ii pun viata in pericol Factori de risc ce favorizeaza suicidul:

evenimente traumatizante in viata sex masculin prezenta in familie a unor cazuri de suicid severitatea simptomelor depresive asocierea cu consumul de droguri

Evolutie
Tulburarea bipolara este recurenta, fapt pentru care, dupa remisiunea episodului maniacal, tratamentul de intretinere va fi mentinut pe termen lung. In evolutia acestei boli exista o relatie sezoniera, episoadele maniacale aparand vara iar cele depresive iarna.

Cand episoadele apar exclusiv in relatie cu anotimpurile, vorbim de tulburare afectiva sezoniera. Cand succesiunea episoadelor este: depresie-iarna si hipomanie-primavara, tulburarea afectiva sezoniera se incadreaza in criteriile tulburarii bipolare de tip II. Remisiunea este de obicei completa intre episoade. Episoadele netratate se pot prelungi pana la 6-12 luni, spre deosebire de cele tratate ce dureaza 3-6 luni. Pacientii care au exclusiv manie sunt rari, cei mai multi sufera cel putin un episod de depresie, fiind diagnosticati cu tulburarea bipolara. Asocierea cu abuzul de substante psiho-active determina un debut mai precoce, evolutia mai trenanta, remisiuni scurte, comorbiditate mai crescuta.

Diagnostic

Boala este incapacitanta profesional si familial. Pot avea copii sau adolescentii psihoza maniaco-depresiva (tulburare bipolara)? Atat copii cat si adolescentii pot suferi de aceasta boala. Este foarte probabil ca acestia sa provina dintr-o familie in care unul sau ambii parinti sa prezinte simptomele acestei tulburari. Spre deosebire de adulti, la care simptomele sunt mai bine definite, copiii prezinta frecvente modificari ale starii afective, penduland intre manie si depresie de mai multe ori in cursul aceleiasi zile. Copii cumanie devin mai degraba iritabili si distructivi decat veseli si expansivi. Unii dintre ei, insa, pot avea episoade tipice asemenea adultilor insa tulburarea este mai greu identificata datorita multitudinii problemelor specifice varstei. Rolul geneticii in tulburare bipolara Deoarece tulburare bipolara are agregare familiala, s-a cercetat ADN-ul persoanelor suferinde de aceasta boala. Studii pe gemeni monozigoti (care au aceleasi gene) au demonstrat ca nu numai anumite gene joaca un rol in aceasta afectiune ci si o multitudine de alti factori de mediu. Daca genetica ar fi fot singura implicata, atunci amandoi fratii ar fi avut aceasta boala, insa nu a fost asa. Mai mult decat atat, studii de genetica sugereaza ca boala nu survine din cauza unei singure gene. Astfel, o combinatie de gene cu mediul inconjurator contribuie la vulnerabilitatea pentru tulburarea bipolara. Studii imagistice ale creierului au ajutat in cunoasterea mai indeaproape a mecanismelor fiziopatologice ce au loc in aceasta afectiune. Noi tehnici imagistice au permis cercetatorilor sa observe creierul in timpul activitatii si sa-i studieze structura. Astfel de tehnici sunt RMN si PET care evidentiaza faptul ca la bolnavii cu tulburare bipolara creierul are o structura diferita de a persoanelor sanatoase. Odata ce aceste diferente sunt mai bine identificate si definite prin aceste cercetari, oamenii de stiinta pot intelege mai bine substratul acestei tulburari si vor obtine metode terapeutice mult mai eficiente.

Tratament

Majoritatea bolnavilor cu tulburare bipolara, chiar si aceia cu forme severe pot obtine o stabilizare substantiala a statusului psihic. Deoarece aceasta tulburare este de natura recurenta, tratamentul urmareste in fazele acute ale episoadelor remisiunea lor iar in perioadele intercritica, mentinerea remisiunilor si prevenirea recaderilor printr-un stabilizator al dispozitiei pe termen lung. Tratamentul stabilizator al dispozitiei ( timostabilizator ) este de obicei prescris pentru controlul tulburarii bipolare . In general, oamenii cu tulburare bipolara continua tratamentul timostabilizator pe o perioada foarte

lunga (ani). Alte medicamente sunt adaugate daca este necesar, pentru perioade scurte de timp pentru a trata episoadele de depresie sau maniesurvenite in ciuda tratamentului timostabilizator.

Litiul a fost primul timostabilizator aprobat de FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul maniei si adesea s-a dovedit foarte eficient in controlul maniei si prevenirea recurentelor episoadelor depresive cat si a celor maniacale. Utilizarea in mania acuta este limitata de faptul ca necesita, de obicei, cel putin o saptamana pentru realizarea unui raspuns iar coadministrarea dozelor ridicate de antipsihotice potente creste riscul de efecte secundare neurologice. Deasemenea, litiul constituie un adaos util la un antidepresiv la un pacient cu episoade depresive acute care se dovedesc dificil de tratat. Litiul se foloseste, de asemenea, in profilaxia tulburarii bipolare, in care reduce atat numarul cat si severitatea recaderilor, oferind in acelasi timp si o anumita protectie fata de episoadele de hipomanie induse de antidepresive. Medicamentele anticonvulsivante - Valproatul sau carbamazepina , pot avea deasemenea efecte timostabilizatoare si pot fi folosite in mod special in tratamentul tulburarii bipolare. Alte anticonvulsivante precum Lamotriginul , Gabapentin sau Topiramatul sunt studiate pentru a stabili in ce masura sunt eficiente in stabilizarea dispozitiei. Pentru un efect mai bun se pot combina mai multe medicamente anticolvunsivante sau acestea se pot asocial cu litiul. Copiii sau adolescentii sunt de obicei tratati cu litiu insa se poate folosi sicarbamazepina sau valproatul. Numeroase cercetari au evaluat siguranta si eficacitatea acestor medicamente psihotrope folosite la adolescenti si copii. Astfel , s-a demonstrat faptul ca valproatul poate determina modificari hormonale la adolescente sau ovar polichistic la femeile care au inceput tratamentul inaintea varstei de 20 ani . De aceea, trebuie monitorizat foarte atent nivelul valproatului la pacientele tinere aflate in tratament cu acest medicament. Femeile cu tulburare bipolara care doresc sa ramana insarcinate sunt supuse unei mari provocari datorita efectelor negative ale acestor medicamente asupra fetusului. De aceea, trebuie puse in balanta efectele benefice ale medicatiei cu cele negative. Sunt in cercetare alte medicamente cu riscuri posibile mai mici. Medicamente antipsihotice atipice, printre care Clozapina, Olanzapina, Risperidona sau Ziprasidona sunt in studiu ca posibil tratament pentru tulburarea bipolara. Numeroase studii demonstreaza ca Clozapina poate fi utila ca timostabilizator pentru cei care nu raspund la tratamentul cu litiu sau anticonvulsivante. Alte studii au demonstrat eficacitatea Olanzapinei in episodul acut de manie, fapt pentru care a primit aproparea FDA. Olanzapina poate, deasemenea sa fie folositoare in depresia psihotica. Daca insomnia este o problema, se pot utiliza benzodiazepine cum ar fi clonazepamul sau lorazepamul pentru a asigura un somn mai odihnitor. Datorita faptului ca acestea creaza dependenta, trebuie folosite numai in cazuri selectate si pe termen scurt. Deasemenea, pot fi folosite alte tipuri de sedative cum ar fi zolpidem. In timpul tratamentului se pot schiba medicamente sau doze, insa toate schimbarile pot fi facute doar de catre medicul psihiatru. Acesta trebuie sa stie despre orice alta medicatie luata concomitent caci interactiunile medicamentoase pot cauza reactii adverse neplacute. Numeroase studii au demonstrat faptul ca se poate vira spre manie hipomanie sau ciclizare rapida in timpul tratamentului antidepresiv, de aceea trebuie data o medicatie stabilizatoare a dispozitiei, singura sau impreuna cu medicatia antidepresiva pentru a proteja pacientii de aceste schimbari. Dintre cele mai utilizate stabilizatoare sunt litiul si acidul valproic. Efecte adverse ale medicatiei Efectele adverse ale terapiei la pacientii cu tulburare bipolara pot fi reprezentate de crestere in greutate, greata, tremor, reducerea performantelor sexuale, anxietate, caderea parului, probleme de mers, uscarea limbii. In caz ca apar aceste efecte anuntati imediat medicul care este singurul in masura sa schimbe dozele sau medicatia. Tratamentul psihosocial Tratamentul psihosocial cuprinde anumite forme de psihoterapie pentru sprijinirea si educarea pacientilor cu tulburare bipolara si familiilor acestora. Cele mai folosite metode de acest gen folosite in psihoza maniaco-depresiva sunt:

Terapia cognitiv-comportamentala invata pacientii sa inlature pattern -ul inadecvat asociat cu boala.

Psihoeducatia - implica informarea bolnavilor cu psihoza maniaco-depresiva despre implicatiile acestei boli si tratamentul sau. Psihoeducatia este, de asemenea, importanta pentru familie. Terapia de familie foloseste strategii pentru a reduce stresul ce apasa familiile acestor pacienti. Terapia interpersonala si sociala ajuta oamenii cu aceasta boala sa-si imbunatateasca relatiile interpersonale si sa-si stabileasca un program regulat. Alte tratamente:

In anumite situatii, tratamentul psihosocial, medicamentele sau nici una din combinatiile lor nu se dovedesc a fi eficiente sau dau rezultate prea greu, ca in cazul simptomelor suicidare, asa incat se poate lua in considerare terapia anticonvulsivanta (ECT). ECT poate fi luata in considerare deasemenea si pentru tratarea episoadelor acute cand conditiile medicale, inclusiv graviditatea, sunt prea riscante. ECT este foarte eficienta si in tratamentul episoadelor depresive severe, maniacale, sau mixte. Suplimentele naturiste, cum ar fi, ceaiul de sunatoare nu au fost suficient studiate si se stie foarte putin despre efectele lor in tratamentul tulburarii bipolare. De aceea, este bine inainte de a le folosi sa dicutati cu medicul. Aceste suplimente naturiste ar putea reduce eficacitatea celorlate medicamente. Deasemenea, ceaiul de sunatoare poate determina virarea catre manie, in special daca nu se administreaza stabilizatori de dispozitie. Acizii omega-3 din uleiul de peste este studiat ca fiind folositor in acesta boala insa nu sunt suficiente date referitoare la acest lucru.