1

DEPRESIA LA VARSTNICI

DEFINITE Depresia este una din cele mai frecvente i mai grave tulburri psihice, avnd o pondere remarcabil n morbiditatea i mortalitatea general. Amploarea ei este relevant, aproximativ 15-20% din cadrul populaiei prezint cel puin un episod depresiv pe parcursul vieii, care poate s implice complicaii severe. Depresia i tulburrile cognitive reprezint i n prezent cea mai grea povar a vrstnicului. Spre deosebire de afeciuni ca boala Altzheimer i demena vascular, n al cror tratament se fac astzi primii pai, depresia este o afeciune care a fost studiat de mult timp i pentru care exist n prezent tratament, cu o eficien n 8090% din cazuri .Sentimentul de tristee nu semnific depresia, dar depresia implic inevitabil tristeea, a crei intensitate poate varia, influennd viaa, activitatea i funciile elementare, ca somnul i apetitul. Tristeea, ca sentiment de mhnire, poate fi rspunsul la un eveniment dezagreabil, dar poate deveni patologic dac este exagerat ca intensitate idurat, cu att mai mult dac apare fr o cauz aparent. Tristeea regsit n limitele depresiei poate fi influenat de factori individuali predispozani, genetici, psihologici, biologici, dar de cele mai multe ori factorii sunt intricai. Din punct de vedere medical, depresia este un concept care se adreseaz uneiafeciuni cu simptome bine definite, cu o modalitate de exprimare variat, ca origine i gravitate. De aceea, depresia n sens strict medical, este o boal a dispoziiei care implic procese cognitive i care are rsunet asupra funcionrii ntregului organism. Cu ofrecven n rndul populaiei de 5-8%, depresia poate ajunge ca la vrsta de 65 de ani s fie diagnosticat la 15% din subieci, iar la 70 de ani crete pn la 26,9% n rndul brbailor i 45,2% pentru femei (Grsbck, 1996). ntr-un studiu efectuat asupra bolnavilor internai n perioada 1975-1977 la Institutul Naional de Geriatrie, A. Aslan i C. Blceanu - Stolnici au artat c incidena depresiei a fost de 16,5%, din care 77,6% aufost femei i 22,4% brbai. Prevalena depresiei variaz n funcie de populaia studiat, de definiia depresiei i de metoda de diagnostic. Criteriile de diagnosticare a depresiei la vrstnici nu sunt foarte bine stabilite; doar o treime din pacienii care necesit ajutor se adreseaz medicului specialist, din acetia 60% sunt subdiagnosticai, incorect tratai, primesc medicaie necorespunztoare, n doze prea mici, pentru o perioad prea scurt. Prevalena depresiei la vrstnicii care se adreseaz medicului n ambulator variaz dup unele studii ntre 13-14%, dup cum susin Evans i Katona (1993), care utilizeaz scala geriatric a depresiei Geriatric Depression Scale (GDS) investignd vrstnicii care se adreseaz medicului de familie. Gottfries (1997) utilizeaz GDS modificat, ntr-un studiu efectuat n Suedia, n cazul vrstnicilor care se adreseaz medicului de familie i stabilete o prevalen a depresiei la acetia de 16%. Prevalena depresiei la bolnavii spitalizai pentru boala Altzheimer, ntr-un studiu prezentat de Ballard n 1996, a fost de 52%. n boala Parkinson depresia este att de frecvent ntlnit, nct se poate considera c starea depresiv face parte din sindromul respectiv (C. Blceanu - Stolnici). Alte tulburri emoionale care apar frecvent n evoluia bolnavilor cu depresie sunt: anxietatea, agresivitatea, iritabilitatea, ntr-un procent de 85% din cazuri. Incidena depresiei crete la bolnavii care au un accident vascular nantecedente, 60% din acetia nregistreaz un episod depresiv n primii 2 ani, iar procentul crete ulterior. De asemenea, depresia este un factor de risc pentru bolnavii cu infarctmiocardic acut (Frasure Smith, 1996, Glassman i Chapiro, 1998). Mortalitatea crescut rmne ns cea mai

frecvent consecin a depresiei. Asocierea depresie - accident vascular cerebral are o mortalitate mult crescut comparativ cu cu cea a pacienilor care nu fac depresie (Morrison, 1993). Vrstnicii ngrijii la domiciliu, pentru diferite afeciuni invalidante, care au asociat depresia, au o rat de mortalitate de 3 ori mai mare dect cei cu afeciuni asemntoare dar la care nu apare depresia. Creterea mortalitii pacienilor vrstnici la care apare depresia se produce i prin creterea ratei suicidului, care este de 2 ori mai mare dect la tineri i este de 6 ori maifrecvent n rndul brbailor singuri cu vrst peste 60 de ani.

ASPECTE ISTORICE. Perioada preclinic Tulburrile mentale au fost cunoscute deja i n antichitate. Noiunea bolilor canceroase sau a insuficienei cardiace este relativ modern fa de bolile psihice, care au fost tratate n epoca pretiiific a psihiatriei ca nite tulburri care sunt ruinoase. i nSfnta Scriptur se gsesc versuri care indic tulburri psihice, de exemplu melancolia regelui Saul i tratamentulmeloterapeutic-aplicat. n paginile marilor poeme ale lui Homer Iliada i Odiseea, sunt descrise cazuri tipice de sindroame depresive. Hipocrate a folosit termenul de melancolie, pe care o considera o stare fiziopatologic i nu o tulburare n sine. Asclepiade a considerat c tulburrile mintale sunt rezultatul unor dezordini emoionale. Cicero Marcus Tulius a contribuit la dezvoltarea cunoaterii strilor depresive prindescrierea observaiilor personale legate de starea depresiv de care a suferit i el n ultimii ani de via. Dup destrmarea imperiului Roman, barbarii, odat cu distrugerea bibliotecilor, au exclus i concepiile mai evoluate despre bolile psihice. n societatea barbar atitudinea fa de bolnavul psihic a fost cea de recluziune i de ndeprtare din comunitate. Cu apariia cretinismului, Europa a devenit mai deschis spiritual, dar accentul a fost pus pe salvarea sufletului, nu i a corpului. Bolile psihice au fost interpretate prin prisma spiritual, i s-a crezut c pacienii cu simptome psihice sunt posedai de fore demonice, de diavoli etc. Aceste idei au culminat cu publicarea lucrrii clugrilor dominicani Sprenger i Kramer, intitulat Malleus Maleficarum (1486), n care tortura i moartea erau indicate ca metode terapeutice pentru bolnavii psihici. Perioada clinic n epoca renaterii, n 1586 a aprut cartea lui Timothy Bright Disertaia despre melancolie, prima carte n limba englez despre tulburrile mentale, n care autorul a descris simptomatologia clasic a depresiei i a susinut c aceasta este o boal. Philippe Pinel, ntemeietorul psihiatriei clasice franceze, primul care a vorbit despre personalitatea normal, descrie melancolicul ca find taciturn, pasiv, suspicios, refugiindu-se n singurtate. Nimic nu poate fi mai dureros dect figura unui melancolic meditnd asupra nenorocirilor sale imaginare. Pietro Pisani, dup ce a suferit mai muli ani de o depresie de doliu (pierderea unui fiu), ajungnd directorul unui spital de bolnavi psihici, a demonstrat c n ciuda tulburrilor psihice, bolnavii apreciaz contactele sincere, fiind capabili s-i dezvolte sentimentele de ncredere, amiciie i bunvoin, astfel el a fost unul dintre iniiatorii socioterapiei. Termenul de depresie a fost folosit pentru prima dat de Johann Cristian Heinroth, care a considerat-o ca o categorie n care a ncadrat : melancolia, anoia i sindroamele abulice.

Perioada contemporan Etapa modern a psihiatriei ncepe cu Emil Kraepelin (1855-1926), el rmnnd cunoscut ca fondatorul concepiei nosologice n psihiatrie i psihiatrul cu cele mai mari contribuii n practica de specialitate din vremea sa. n 1896 a propus introducerea termenului de psihoz maniaco-depresiv i a denumit ca melancolie de involuiecazurile depresive survenite n a treia etap de vrst. A delimitat 5 forme de depresie :endogen, nevrotic, involutiv, simptomatic i personalitatea patologic depresiv .Schimbrile survenite n ultimele patru decenii n domeniul tulburrilor de dispoziie, odat cu introducerea clasificrilor psihiatrice, au adus reconsideraii ale conceptelor teoretice ct i a modalitilor i principiilor terapeutice. Termenul de boala fost nlocuit cu cel de tulburare, iar o dat cu apariia D.S.M. (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), denumirea de tulburri afective a fost nlocuit cu cea de tulburri de dispoziie. Depresiile ,integrate n grupul dezordinilor afective-n terminologia D.S.M., sunt considerate cele mai frecvente afeciuni psihice ntlnite la populaia vrstnic, incidenalor apreciindu-se a fi de 8-15%. Dup 75 de ani par s fie mai frecvente la brbai dect la femei, spre deosebire de depresiile vrstei adulte. Brbatul vrstnic, trind singur , este o persoan cu risc crescut pentru depresie i suicid. Fie c e vorba de vechi bolnavi depresivi ajuni la btrnee, fie c e vorba mai ales de stri depresive aprute la aceast vrst, tabloul clinic, evoluia, prognosticul, terapeutica prezint unele aspecte particulare care le difereniaz de strile depresive ale vrstnicului.Au fost caracterizate ca depresii atipice, aceasta ns n raport cu depresiile vrstelor anterioare; n realitate, ele sunt de fapt tipice vrstei naintate (depresii de involuie tardive); au un prognostic mai puin favorabil dect depresiile adultului,remisiunile spontane ntlnite la acesta din urm fiind mult mai rare la vrstnic; rspund mai puin la arsenalul terapeutic antidepresiv din ce n ce mai bogat (J.de Ajuriaguerra). Alte cartactere constau n aceea c antecedentele ereditare sunt mai puin frecvente dect la adultul tnr, n prim plan trecnd factorii exogeni declanani. Pentu aceasta, unii autori au introdus noiunea de sindrom de demoralizare. Cu alte cuvinte, senescena devine un termen favorabil depresiei.

CLASIFICARE

Cele mai importante forme de depresii ntlnite la vrstnici sunt: o depresiile din nevroz; o depresiile pe fond psihoorganic cerebral (n boli cerebrale degenerative,vasculare, infecioase, toxice, tumorale); o depresiile simptomatice (n boli dureroase, infirmizante, boli endocrine,metabolice etc.); o depresiile endogene (psihoza maniaco-depresiv, melancolia deinvoluie); o depresiile reactive (dup traume psihice, stresuri, neadaptare social,familial, ocupaional). De altfel, au fost propuse numeroase clasificri. Distincia ntre depresia nevrotic i depresia psihotic nu este totdeauna posibil de fcut,cci ea implic o interpretare subiectiv a simptomelor depresive. n plus, noiunea de psihotic trimite mai ales la gravitate, la intensitatea simptomelor dect la o entitate distinct. mprtirea n depresii endogene i

exogene este greu de fcut la persoanele vrstnice la care intricarea celor dou categorii de factori este de cele mai multe ori foarte strns i le face inseparabile. Clasificarea cea mai admis n ultimii ani este cea urmnd criteriul etiologic(Robins Gr.), mai potrivit gerodepresiilor: depresii primare, nelegate de o boal psihic sau somatic i depresii secundare unor boli somatice (infecioase,nutriionale,vasculare,endocrine, neoplazice), unor boli psihice (sindroame cerebrale organice, alcoolism,schizofrenii tardive i anterioare), unor terapii medicamentoase (rezerpinice, sedative,hipnotice, steroizi, propranolol etc).

ETIOLOGIE n prezent se accept ideea c etiologia depresiei la vrstnic este multifactorial i c exist factori de risc asociai acestora. Astfel, depresia apare n una din urmtoarele circumstane: procesul normal de mbtrnire condiii patologice ca: demen; afeciuni neurodegenerative; miocardice; endocrine: tulburri tiroidiene, hiperparatiroidismul, S. Cushing, boalaAddison; neoplazii; metabolice: uremia; infecioase: tbc, sifilis; sistemice: boala lupic, poliartrita; n deficiene nutriionale, administrarea de droguri: rezerpina, metildopa, digoxina, barbituricele,estrogenii i corticosteroizii, fenolazide, cimetidina, cicloserina, vincristinai rar: guanetidina, hidralazina, propranololul, levodopa afeciuni genetice. Se presupune c metabolismul cerebral al nerotransmitorilor, n special al serotoninei i noradrenalinei, ar avea importan patogenic n tulburrile emoionale, nspecial n tulburarea de dispoziie. n examinrile post-mortem efectuate pe creierul umanla vrstnic s-au evideniat nivele sczute de neuro-transmitori, cu scderea marcat a nivelelor de serotonin n putamen i a noradrenalinei n arii cerebrale restrnse. Aceast scdere ar avea consecine asupra pragului depresiei la vrstnici. Aceleai modificri se nregistreaz la bolnavii cu Altzheimer sau la cei care nainte de deces au avut demen vascular. Dintre deficienele nutriionale, scderea nivelului vit B12, coenzim n multe procese metabolice, n special la nivelul sistemului nervos central, reprezint un evident factor de risc al tulburrile cognitive i al depresiei. n creierul uman se nregistreaz o concentraie crescut de vit B12, n special la nivelul plexului coroid, apoi la nivelul substanei cenuii i a celei albe. Nivele sczuteale vit B12 se evideniaz la vrstnicii care nu prezint concomitent anemie; 32% din vrstnici au aport insuficient de vit B12, care duce n final la gastrit atrofic, scdere a factorului intrinsec i la perturbarea transportului vit B12. Deficiena de folai este de asemenea corelat cu depresia. n dietele cu aport sczut de folai se instaleaz n timp insomnia, iritabilitatea, oboseala i tulburrile de memorie. Pacienii cu anemie megaloblastic prin deficit de folai prezint tulburri depresive i cognitive, ca cele mai frecvente simptome. n plus, studiul concentraiei folailor la pacienii depresivi a demonstrate c 15-38% din acetia au nivele sczute ale folailor n snge.Vit B12 i acidul folic au un rol important n activitatea ciclului carbonic,deficitul acestora scade metioninsintetaza cu acumularea de homocistein i reduceformarea de S adenosyl-metionin (SAM); n lichidul cerebrospinal al bolnavilor cudepresie i demen nivelul SAM este sczut. Scderea nivelului vit B12 i al ac. folic sanguin reprezint la vrstnici un factor de risc n apariia depresiei i a tulburrilor cognitive. n etiologia depresiilor vrstnicului exist factori comuni ntlnii i lanevrstnici, precum i factori specifici care explic incidena mai mare la vrsta naintat a acestei tulburri psihice a senescenei:

-factori genetici (eredo-familiali); -factori patologici (afectri ale nevraxului, intoxicaii, etc.); -factori specifici mbtrnirii: contientizarea procesului de mbtrnire(constatarea dureroas a modificrilor morfologice proprii senescenei-caniie, calviie, ridurilor, etc. a diminurii capacitilor fizice iintelectuale, a libidoului i potenei sexuale); -schimbrile intervenite n anturaj (n famile, prieteni, vecini, schimbarea locuinei, instituionalizarea n uniti de ocrotire social); -modificri ale statusului social (retragerea din activitatea profesional) sau economic (diminuarea veniturilor materiale); -acumularea de tare somatice prin mbolnviri cronice,favorizate de naintarea n vrst; -preocuprile legate de ideea apropierii morii; -tratamente cu medicamente avnd efecte secundare, depresive .

CLINICA Descrierile clinice ale sindroamelor depresive sunt extrem de variate. n tulburrile depresive de severitate moderat, ca trsturi principale apar:dispoziia sczut, lipsa plcerii, gndire pesimist i deteriorarea eficienei. Aspectul exterior al pacientului este caracteristic: mbrcminte i inut neglijente, trsturile feei sunt modificate, cu coborrea cominsurilor bucale i apariia cutei verticale ntre sprncene omega, scderea frecvenei clipitului, umerii aplecai,capul nclinat nainte, direcia privirii este n jos, gesturile sunt reduse; poate persista un zmbet exterior n ciuda sentimentelor adnci de depresie. Lentoarea psihomotorie este frecvent, dar pacienii pot s fie de asemenea agitai; pacientul merge i ndeplinete aciunile cu ncetineal, prezint lentoare n vorbire, cu pauze n conversaie i lungi perioade de tcere nainte de a rspunde unor ntrebri. Dispoziia pacientului este caracterizat prin suferin i nefericire. Anxietatea este de asemenea frecvent ntlnit, ca i iritabilitatea. Apare agitaia, o stare de nelinite, pacientul i framnt degetele, i mic nencetat picioarele. Lipsa interesului i a plcerii este frecvent ntlnit, dar nu este relatat de pacient. Se asociaz simptome ca perturbarea somnului, variaia diurn a dispoziiei, pierderea apetitului, scderea n greutate,constipaia, pierderea libidoului. Ideile depresive sunt simptome importante i accentueaz sentimentele de culpabilitate ale pacientului. Simptomele fizice mbrac numeroase forme, predomin constipaia idisconfortul dureros imprecis localizat, cu creterea preocuprilor hipocondriace. Alte simptome psihice includ depersonalizarea, obsesii i fobii, simptome isterice fuga sau paralizia unui membru, ca i slabirea memoriei. Din punct de vedere clinic, se disting: depresia major i distimiile sau stri depresive minor.Clinica depresiilor vrstnicului exprim i ea unele particulariti, comparativ cu tabloul clinic al depresiei al tinerilor. Cazas i Legrain apreciaz c simptomatologia polimorf a gerodepresiei se exprim n trei domenii:
O

domeniul somatic-simptome si plngeri: depresie mascat; o domeniul cognitiv (deteriorare aparent): pseudo-demena; o domeniul psihiatric: tulburri de delir,de persecuie i de tip ipohondric; Tabloul clinic este dominat de simptome cognitive, dezorientare, probleme dememorie i de atenie, idei ipohondriace, multiple cenestopatii, dar exist i forme delirante sau de intensitate psihotic. Formele clinice descrise n istoria psihiatriei: forma acut malign, cu delir acut; forma de melancolie rigidificat (descris de Medow) caracterizat prin inerie, apatie, bridipsihie, anemie i mutism; forme delirante cu idei de autoacuzare sau persecuie monotone, halucinaii acustico-verbale, cenestezice sau genitale; sindromul Cotard (delirul de negaie) reprezint o cronicizare a depresieide involuie; se caracterizeaz prin triada de delir: de negaie corporal(inima mea nu mai bate de mult), de enormitate i imortalitate dureroas(Gh.Grecu,1996). Depresia la vrstnici constituie o problem major, producnd numeroase inabiliti i agravnd problemele medicale existente. n toate cazurile, depresiile vrstnicului coexist (fiind generate, ntreinute sau favorizate) cu afectri somatice, ceea ce impune, pe lng examenul clinic psihiatric i psihologic, i un riguros examen clinic i paraclinic al diferitelor aparate i sisteme. Bolile cardio-vasculare, gastro-intestinale, hipotiroidismul, neoplaziile, pe de o parte, afeciunile psihoorganice pe de alta (relevabile prin examene neurologice clinice i paraclinice-neuroradiologic, EEG,examenul LCR etc.) se nsoesc de stri depresive n mod special. Predomin ideile depresive, ipohondrice i de negaie. Sunt frecvente sentimentele de culpabilitate, de inutilitate, de autoacuzare. Poate s apar negativismul caracterizat prin opoziii la tratament, refuz de alimentaie, mutism, form grav ce poate fi urmat de complicaii severe-caexie, escare, deshidratare. Uneori, n cazurile grave, se pot dezvolta deliruri ipohondrice, de persecuie, manifestri de tip confuzional, halucinaii. Ca semne obnuite n depresia de involuie ntlnim diminuarea iniiativei psihomotorii, srcirea vieii psihice i afective, senzaii cenestezice, lamentri exagerate i continui pentru tulburrile fizice, de apetit (anorexie) i somn (hiposomnie i insomnie), pentru astenie, predominent matinal, pe care vrstnicii nedepresivi le percep la o intensitate mai mic. Se adaug modificri caracteriale constnd din iritabilitate,susceptibilitate i izolare, tendin la ruminaii, dispoziie posac, pe acest fond fcndu-i loc tristeea, viziunea pesimist i morbid, devalorizare, culpabilizare, angoas, dorin dea muri. O alt caracteristic const n aceea c dezordinea afectiv este mascat desuferine somaticehipertensiune arterial, diabet, infecie urinar, suferine respiratorii(depresiunea mascat, larvat); de aceea diagnosticul de depresie mascat trebuie pus dup un examen somatic riguros. n cazul acestei forme de depresie pot fi ntlnite: manifestri algice (artralgii, cefalee, dureri perineale), tulburri digestive dureroase sau funcionale (constipaie), simptome din partea toracelui (palpitaii, precordialgii). Un tratament de prob cu antidepresive poate fi util n precizarea unuidiagnostic de depresie somatic (mascat). n formele foarte grave se ajunge la suicid, eventualitate evolutiv destul de frecvent ntlnit la aceast vrst. Tot ca o particularitate, dat fiind situaiile n care se afl obinuit vrstnicul, de-a urma diverse tratamente pe termen lung, este de menionat agravarea strilor depresive printr-o anume medicaie-tranchilizante majore, antihipertensive (rezerpina, metildopa,

propranololul, clonidina etc.). n practic, trei forme pot fi ntlnite mai frecvent: diferite forme de deliruri monosimptomatice, identificate de la nceput ca avnd un substrat psihiatric, al cror coninut depresiv poate fi sesizat de specialistul psihiatru i alte dou forme care l privesc pe medicul generalist, de familie-tulburrile somatice i tulburrile cognitive, ca expresiiale unei stri depresive, forme larg rspndite printre pacienii vrstnici.

EVOLUTIE n ceea ce privete debutul, acesta poate fi brusc, reactiv, psihogen la o psiho-traum intens, sau lent-progresiv. Evoluia are i ea unele particulariti: astfel, dup fiecare nou faz depresiv,intervalele libere devin tot mai scurte i, concomitent, fazele depresive devin mai lungi, dar mai atenuate ca simptomatologie cu o monotonie progresiv a coninutului. Aceste crize depresive sunt declanate la btrnee de evenimente psiho-sociale, de natur existenial cum sunt: pierderea partenerului de via, schimbarea locuinei, greuti materiale, apariiaunei boli noi, instituionalizarea. O evoluie posibil este alungirea posibil a fazelor depresive pn la demena senil, stadiu n care depresia ia forma rigidificat cu elemente de anxietate, agitaie, stereotipii. Pentru foarte muli, depresia este ndeaproape nrudit, dac nu chiar sinonim, cu tristeea, una dintre emoiile pe care fiecare dintre noi le cunoate din experiena personal. Confuzia dintre cei doi termeni face ca muli dintre noi sa-i etcheteze strile de tristee, trite ca reacie fa de evenimentele curente sau pierderile mai mult sau mai puin importante cu care viaa de zi cu zi ne confrunt, ca depresie. Nu ntmpltor, Norcross i colaboratorii (2003) apreciaz c depresia este un termen utilizat frecvent,dar i utilizat abuziv de multe ori. Aceast confuzie justific eforturile depuse n vederea unei clasificria distinciei ce trebuie operat ntre termenii depresie i tristee. Tristeea face parte dintre strile afective prezente n viaa de zi cu zi a persoanelor echilibrate psihic,constituind reacia emoional fireasc fa de pierderile suferite pe oricare dintre planurile existenei noastre. Elementul care face ntr-adevr diferena ntre depresie,pe de o parte, i tristee, sau dispoziie, pe de alta, este c n timp ce prima constituie una dintre formele tulburrilor psihice i,prin urmare este nregistrat ca un eec al adaptrii persoanei,generatoare la rndul ei de noi manifestri ale dezadaptrii, cea din urm constituie o manifestare normal a sistemului psihic uman, ce se pune practic n slujba adaptrii ct mai eficiente a persoanei

DIAGNOSTIC n diagnosticul depresiei este necesar mai nti s individualizm faza subclinic prodromic ce const din astenie, inactivitate, preocupri ipohondrice. Deasemenea, este necesar s se culeag informaii eredo-biologice-eventuale simptomemaniaco-depresive n antecedente colaterale i, de asemenea, date privind structura psihologic a subiectului, innd seama c naintarea n vrst accentueaz tendinele preexistente spre introversie, izolare, resemnare. Boala depresiv trebuie mai nti deosebit de oscilaiile de dispoziie, dedepresiile de situaie,de depresiile secundare altor tulburri psihice sau somatice. Se va ine seama c strile de malnutriie prin deficitele proteice i vitaminice cu deosebire din grupul B, n dietele srace, se pot nsoi de simptome care pot simula depresia: astenie progresiv, apatie. De un interes deosebit este dignosticul diferenial ntre depresie i demen ,cunoscnd faptul c multe stri depresive sunt diagnosticate drept demene (supradiagnosticul demenei). n principiu, trebuie reinut c, n timp ce pacientul dement i ascunde tulburrile, cel depresiv

se plnge (exagerat) de ele. Se apreciaz c 10-20% din cazurile diagnosticate ca demene sunt n realitate stri depresive de involuie (deRissio). Este necesar de asemenea s difereniem o depresie de melancolie, aceasta dinurm caracterizat printr-o simptomatologie de idei de ruin, de incurabilitate, deautoacuzaie. Cu toat prevalea ridicat, puine persoane n vrst beneficiaz de o atenie medical adecvat. Gurland i toner (1982) evalueaz ntre 1,2% i 1,5% populaia persoanelor vrstnice aflate n tratament pentru depresie, prin medicii omnipracticieni i numai 0.2% a celor n tratamentul psihiatrilor. Aceasta arat c ntre 8090% din sindroamele depresive ale persoanelor vrstnice nu sunt n atenia medicului, trind singure cu depresia lor, fie pentru c nu sunt identificate i diagnosticate,fie c sunt neglijate pe plan terapeutic. Diagnosticul pozitiv ia n consideraie o stare depresiv de intensitate psihotic, caracterizat de anxietate intens, idei delirante hipocondriace i de negaie, cu evoluie progresiv, constnd din scurgerea intervalelor libere dintre crizele depresive. Nu este undiagnostic uor, deoarece uneori debutul i evoluia sunt insidioase, alteori depresiile sunt mascate sau suprapuse unor sindroame organice; de aceea se apreciaz c depresia tardiv este subdiagnosticat i subtratat (Langlois-Meurinne). Privind evoluia depresiilor tardive, Muller i Wertheimer apreciaz c o treime se vindec fr recderi, o treime evolueaz cu recderi i o treime evolueaz spre cronicitate. Este necesar s precizm natura depresiei:-pe fond psiho-organic cerebral,simptomatic, endogen, reactiv-precizare care indic direciile terapeutice. Apariia depresiunilor are ca substrat o dereglare biochimic, astzi cunoscut, la nivelul neurotransmitorilor intranevraxiali i caracterizat printr-o scderesemnificativ a catecolaminelor, n special a noradrenalinei i a serotoninei.

TRATAMENT Tratamentul strilor depresive se adreseaz factorilor etiologici determinani sau favorizani, putnd fi schematizat n: o tratament prin mijloace psiho-sociale; o tratamentul suferinelor organice ale creierului i al afeciunilor somatice responsabile de exostena strilor depresive; o tratament prin mijloace psiho-farmacologice. Tratamentul utiliznd mijloacele psiho-sociale este deosebit de important i adesea, pe nedrept, ignorat; este un tratament etipatogenic fiindc,cum am vzut, la baza multor depresii stau ca factori declanani (sau favorizani) factori psiho-sociali specifici btrneii. Astfel,sunt necesare construirea unui climat psihologic familial, favorabil, ncare btrnul s se considere util i nu marginalizat, meninerea unor legturi fireti,afective cu membrii familiei, pregtirea psihologic pentru unele schimbri,mai greu suportate de vrstnici: pensionare, schimbarea locuinei, diminuarea unor venituri,instituionalizarea etc., psihoterapia care se nscrie n acest cadru este eficace n formele uoare. Tratamentul suferinelor organice tratabile (afeciuni vasculare, tumorale,infecioase), al bolilor somatice (boli cerebro-vasculare, digestive, diabet etc.), reprezintuna din direciile terapeutice eficace n depresie. Tratamentul prin mijloacele psihofarmacologice n formele uoare i medii include psihoanaleptice i, mai ales, trimoanaleptice (inhibitori de monoaminoxidaz selectivi) inclusiv IMAO minore de tipul produselor procainice. n formele mai grave,antidepresive triciclice (efect secundar anticolinergic, atenie-pot provoca scderile tensiunii arteriale, hipotensiune ortostatic) de tipul

antideprinului, amitriptilinei; n formele cu anxietate important-anxiolitice (haloperidol, tioridazin); hipnotice:meclotenoxat; se supravegheaz atent formele grave, cu tendin la sinucidere. Mnuirea antidepresivelor (tratamentul de baz) trebuie fcut cu mare grij, operndu-se ajustarea de vrst a dozelor i manifestndu-se precauie la asocieri(tranchilizante) mai greu suportate i riscnd instalarea unor sindroame confuzionale. De asemenea, vor fi respectate contraindicaiile-adenomul de prostat,glaucomul, tulburrile de ritm cardiac-toate afeciuni frecvent ntlnite la persoanele n vrst. n formele uoare, combaterea depresiei se va putea face prin antidepresive tonice(care acioneaz n favoarea catecolaminelor n cadrul balanei catecolamine-acetilcolin).- Gerovital H3 sau Aslavital - Meclofenoxat- Encephabol- Cofein sau preparate cu cofein: Efortex sau comprimate energizante. Dup unii autori trebuie evitate stimulentele psihomotorii ca amfetaminele, dextroamfetaminele, metamfetamina etc. la vrstnici, datorit efectelor secundare nocive. Inhibitorii de monoaminoxidaz IMAO, existeni sub forma unui numr mare de produse antidepresive, nu sunt indicai n terapia depresiei la vrstnici, datorit efectelor secundare nocive pe care le produc. Antidepresivele triciclice au fost mult vreme considerate ca fiind cele mai active antidepresive. Acionnd ca inhibitori ai recaptrii monoaminelor, cele mai utilizate sunt: amitriptilina, nortriptilina, doxepina. Efectele secundare - de tip cholinergic sunt destul de greu de suportat de ctre pacient. Antidepresivele generaiei a doua, nontriciclice, au efecte secundare mai puin marcate. Dintre acestea cel mai utilizat este maprotilina. Inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonin au un risc al efectelor adverse i al interaciunilor medicamentoase minim i o rat a rspunsului terapeutic de 65%, fiind mult mai bine tolerate dect antidepresivele triciclice. Totui frecvent se nregistreaz grea, tulburri de somn, sedare i o scdere a activitii sexuale. La noi printre cele mai utilizate se numr Prozac Fluoxetina. Pe plan internaional Citalopram este cel mai utilizat SSRI, fr a compromite activitatea intelectual sau performanele motorii. Produse mai noi ca Venlafaxine i Mirtazapine sunt utilizate cu succes la vrstnici, ultimul n special n tulburri depresiv-anxioase. Un studiu n Suedia a demonstrat c de la apariia SSRI, n urm cu aproximativ 10 ani, a sczut dramatic prescrierea de antidepresive triciclice; femeile cumprnd de dou ori mai multe antidepresive dect brbaii; nainte se nregistra un vrf al utilizrii antidepresivelor la vrsta de 50 de ani, astazi cele mai multe antidepresive sunt consummate de persoane cu vrstele cuprinse ntre 75-80 de ani. De asemenea, de la apariia SSRI pe pia a sczut considerabil rata suicidului. Antidepresivele serotoninergice de tipul: tianeptina Coaxil sunt utilizate nspecial n depresiile anxioase. Derivai tetraciclici antiagoniti ai receptorilor alfa2:mianserina - n general bine suportai de vrstnici. Derivaii srurilor de litiu, cu unmecanism de aciune obscur, dar cu o eficien n 70-80% din cazurile de depresie, impun un control lunar al litemiei, cu evitarea asocierii diureticelor tiazidice, a IEC, AINS iregim alimentar hiposodat, supravegherea funciei renale i a funciilor tiroidiene. Anxietatea, dac coexist depresiei, trebuie combtut prin administrarea de anxiolitice (benzodiazepine) Diazepam, Tranxene; sau n cazul n care acestea nu sunt eficiente Haloperidol. Tratamentul fobiilor se poate face cu rezultate destul de bune cu benzodiazepine, iar strile obsesiv-compulsive se pot trata cu antidepresive triciclice. Combaterea insomniei se poate realiza concomitent, ca rspuns la tratamentulantidepresiv. Tratamentul depresiilor trebuie s fie de lung durat datorit riscului nalt de recuren, al creterii riscului pentru un episod viitor direct proporional cu numrulepisoadelor anterioare, diminurii progresive a duratei intervalelor libere interepisodice, al scderii calitii vieii i al accenturii disabilitilor dup fiecare episod i al creterii costului ngrijirilor n caz de recdere sau recuren. O schem care poate fi eficace este urmtoarea:

10

cte 25mg timp de 3 zile, apoi cte 50mg urmtoarele 5 zile, trecerea la75mg nefiind obligatorie i, n caz c este necesar va fi consultat specialistul psihiatru. Efectele pot fi constatate dup 15 zile i durata total a tratamentului va fi de 6 luni. Din ce n ce mai recomandate i utilizate sunt antidepresivele non-triciclice de tipul Mianserinei(Miansan). Se va recurge la spitalizare n urmtoarele situaii: -cnd exist un risc suicidar; -n prezena unor condiii socio-economice precare; -n cazul unui pacient izolat, trind singur; -coexistena cu o boal somatic grav care poate fi agravat de persistena depresiei; -cnd terapeuticele administrate nu sunt eficace i se pune problemaunor terapii forteantidepresive n perfuzie, electroocuri; Depresiile tardive sunt geropatii majore. Ele trebuie diagnosticate precis i precoce, tratate corect, ceea ce va diminua i riscul suicidar.