METODE DE TRATAMENT IN PSIHIATRIE

În ultimele șase decenii Psihiatria a cunoscut o ”revoluție psihofarmacologică”

reprezentată de administrarea medicamentelor pentru tratarea tulburărilor psihice
[1]. Acest pas important a permis creșterea semnificativă a resurselor terapeutice în
această ramură medicală, resurse reprezentate până la acel moment de psihoterapie
și câteva terapii cu mecanism de acțiune incert (cea mai cunoscută fiind terapia
electroconvulsivantă).

Totuși, în practică se observă de multe ori o reticență din partea pacienților, a

aparținătorilor și chiar a medicilor din alte specialități în ceea ce privește
consecințele administrării medicației psihotrope. În acest sens, pentru ca pacienții
să poată beneficia de cele mai bune șanse de recuperare devine evidentă
oportunitatea discutării câtorva ”mituri” legate de efectele medicației psihotrope.

 ”Orice medicament recomandat de psihiatru produce dependență”

Există trei aspecte care trebuie lămurite în această privință.

În primul rând, psihotropele care se asociază cu un risc de apariție a dependenței

reprezintă doar un mic procent din totalul acestui tip de medicamente, fiind vorba
în principal de benzodiazepine și barbiturice. De altfel, în practica medicală
barbituricele sunt din ce în ce mai puțin utilizate, fiind înlocuite de agenți
farmacologici mai noi și cu un potențial adictiv mult mai redus.

În al doilea rând, este foarte important ca pacientul să respecte durata de

administrare a medicației recomandate de specialist și să se prezinte la vizitele
periodice de control. Unii pacienți sunt tentați să-și autoadministreze medicamente
anxiolitice sau hipnoinductoare și după ce medicul le-a recomandat oprirea lor,
ceea ce favorizează apariția unei dependențe.

În al treilea rând, există o tendință de a confunda sindromul de întrerupere al

antidepresivelor și antipsihoticelor cu sindromul de sevraj la un drog. Trebuie
subliniat faptul că antidepresivele și antipsihoticele nu produc dependență și nici
sevraj, însă după un timp de administrare a acestor medicamente și mai ales dacă
ele sunt oprite brusc, pot apărea simptome de discontinuare (de exemplu, greață,
sensibilitate crescută la zgomote, neliniște). În aceste cazuri se recomandă
reintroducerea medicamentului respectiv și întreruperea lui gradată. Orice inițiativă
de stopare subită a unui tratament de întreținere recomandat de medicul psihiatru ar
trebui descurajată, iar pacientul ar trebui informat de la bun început despre
posibilitatea apariției acestui sindrom. Deși în general simptomele sunt ușoare și
autolimitate, ele pot asocia un discomfort și creează pacientului teama că ”boala s-
a întors”. Nu este însă vorba de revenirea simptomelor inițiale și nici de un
”sevraj”, ci de o formă de re-acomodare a organismului după o perioadă de
administrare a unui medicament.
 ”Medicația psihotropă «distruge ficatul»”

Psihotropele, în marea lor majoritate, se metabolizează la nivelul ficatului, dar la

fel se întâmplă și în cazul medicamentelor recomandate pentru alte afecțiuni – de
exemplu, antiinflamatoarele, antibioticele sau antisecretoarele gastrice. Faptul că
aceste substanțe sunt procesate la nivelul ficatului nu echivalează cu ”distrugerea”
acestui organ. Există desigur situații în care o persoană este mai vulnerabilă genetic
și metabolizează mai greu anumite medicamente, dar aceasta este din nou o
problemă generală, nu se referă strict la psihotrope.

Înainte de a recomanda un tratament, medicul psihiatru evaluează și starea generală

a pacientului, detectând prezența unor afecțiuni comorbide care pot conduce la
insuficiență hepatică, renală, cardiacă sau respiratorie și ajustează corespunzător
medicația. Există și medicamente care nu se metabolizează semnificativ la nivel
hepatic, de exemplu unele antidepresive, după cum există și medicamente care
rămân puțin în circulația generală și sunt recomandate la persoanele care au
probleme de tipul cirozei hepatice, cum ar fi cazul unor benzodiazepine.

 ”Psihotropele sunt doar pentru cazurile foarte grave”

Medicația psihotropă se adresează unei game foarte variate de tulburări psihice, de

la cele anxioase la psihoze și de la demența Alzheimer la depresii de diferite
intensități. A nu lua la timp un tratament prescris de specialist înseamnă a permite
suferinței să se agraveze și de a ajunge astfel tot la tratament, dar poate la unul mai
complex și administrat pe o durată mai îndelungată.

Dozele de medicamente și numărul acestora se adaptează la simptomatologia

prezentată de fiecare pacient, variind de la monoterapie monodoză (un singur
medicament administrat odată pe zi) la scheme de tratament elaborate.
  ”Medicamentele nu merg împreună cu psihoterapia”, ”ori faci
tratament medicamentos, ori mergi la psiholog”

Tratamentul farmacologic și psihoterapia pot fi combinate cu mult succes, atât

timp cât există comunicare în cadrul echipei terapeutice. Efectul terapeutic al
medicamentelor asupra unor simptome poate fi amplificat de psihoterapie. În plus,
există forme de terapie țintite pe simptome non-responsive sau puțin responsive la
medicație, de exemplu tehnici de reabilitare cognitivă pentru pacienții cu
schizofrenie. De asemenea, există tehnici de consiliere psihologică axate pe
creșterea aderenței terapeutice la medicația psihotropă.

În unele forme de patologie psihoterapia este considerată prima linie de tratament,

iar medicația se adaugă în caz de lipsă de răspuns, de exemplu în cazul fobiilor. În
altele, atât psihoterapia, cât și farmacoterapia sunt considerate la fel de eficiente, de
exemplu în tulburarea de panică. În cazul tulburărilor psihotice, a tulburărilor
neurocognitive (demențelor), a depresiilor severe, a episoadelor maniacale etc.
farmacoterapia este cea mai eficientă metodă, iar psihoterapia se recomandă ca
metodă adjuvantă. În multe situații preferința exprimată de pacient pentru o formă
sau alta de terapie este foarte importantă și trebuie integrată în managementul de
caz.

 ”Medicația psihotropă este sedativă, te face să dormi toată ziua”

În portofoliul terapeutic al Psihofarmacologiei se găsesc în uz clinic peste 150 de

agenți farmacologici cu mecanism distinct de acțiune și un număr important de
molecule care se află în faze avansate de cercetare și care ar putea fi lansate pe
piața farmaceutică în următorea decadă. Din acest vast portofoliu fac parte
medicamente pentru terapia insomniei, a anxietății și atacurilor de panică, a
agitației psihomotorii, care au efect sedativ, anxiolitic și /sau hipnoinductor. În
aceste situații, efectul sedativ este dorit, pentru că ameliorează simptome bine
definite, resimțite de pacient ca neplăcute.

Alte medicamente psihotrope pot avea ca efect secundar sedarea, de exemplu unele
antidepresive sau antipsihotice. Există medicamente care pot scăderea valorile
tensiunii arteriale, producând senzația de lipsă de putere, în aceste situații fiind
nevoie ca pacientul să se hidrateze corespunzător pentru a menține valorile
tensiunii în limite normale.

Pe de altă parte, numeroase medicamente antidepresive și nootrope au ca efect

terapeutic combaterea sedării și a inhibiției psihomotorii, după cum alte
medicamente pot avea ca efecte secundare scăderea duratei de somn și apariția
unei stări de hipervigilitate.

Este indicat ca pacientul să-i relateze medicului psihiatru îngrijorările sale legate
de efectul sedativ al medicației, astfel încât să primească o soluție terapeutică
adecvată.      
 ”Medicația psihotropă îți schimbă gândirea/ te fac alt om/ te
împiedică să mai fii tu însuți”

Medicamentele cu efect asupra sistemului nervos central nu modifică

personalitatea cuiva. Ele se adresează unor anumite tulburări, fie acute, fie cronice,
dar nu au impact asupra ”modului de a fi” sau a personalității. Chiar dacă există pe
durata tratamentului senzația unei persoane că s-a schimbat, că de exemplu a
devenit mai indiferentă la ceea ce i se întâmplă sau că nu mai are energie să facă
toate lucrurile pe care le făcea înainte, aceste observații trebuie raportate la
contextul debutului și a evoluției tulburării psihice. Astfel, o persoană aflată într-un
episod maniacal care are foarte multă energie și inițiativă din cauza afecțiunii sale
va percepe ca neplăcută reducerea acestui exces energetic, dar de fapt el va reveni
treptat la nivelul său de funcționare anterior debutului episodului afectiv. Nu este
vorba de o modificare structurală a personalității, ci de combaterea unor semne și
simptome.

 ”Psihotropele nu au niciun efect, voința este cea care te face să treci

cu bine peste o suferință”

De multe ori pacientul este acuzat de familie și prieteni că nu are voință și că

simptomele sunt controlate voluntar. Astfel, pacienții adaugă la suferința cauzată
de tulburarea psihică și suferința respingerii și criticilor venite din partea celor
apropiați. Dispoziția depresivă, lipsa de plăcere resimțită de o persoană din
activitățile care înainte îl relaxau, faptul că obosește repede, uneori chiar fără să
facă niciun efort, lipsa de inițiativă, toate acestea pot fi cauzate de o depresie, la fel
cum reducerea performanțelor școlare, retragerea socială, lipsa dorinței de a mai
comunica cu prietenii pot fi simptomele inițiale dintr-o psihoză. A acuza astfel de
persoane că nu au voință să iasă din starea în care se află este nu doar ilogic, ci
chiar periculos, putând agrava manifestările clinice.

Pe de altă parte, atunci când vorbim de voința pacientului, trebuie menționat că

acesta nu este un element pasiv în relația cu medicul. Pacientul este implicat în
procesul decizional terapeutic, începând cu prima doză din primul tratament
administrat, continuând cu faza de întreținere și până la momentul opririi acestuia.
Voința pacientului este implicată în toate etapele terapiei, de la simplul fapt al
prezentării la medic pentru consultație, continuând cu administrarea zilnică a
tratamentului, până la vizitele periodice la medicul curant și raportarea efectelor
adverse.

În concluzie, voința este un ingredient necesar pentru obținerea remisiunii

simptomelor, dar ea trebuie sprijinită, îndrumată de un specialist în sănătatea
mentală care posedă experiența unor cazuri similare și a căilor care pot conduce la
un success therapeutic. 
 ”Medicația recomandată de psihiatru este toxică, trebuie folosite
doar produse naturiste”

Medicamentele de sinteză recomandate de psihiatru au ajuns în uz după multiple

studii clinice, cu participarea a mii de pacienți cu patologie similară. În plus, aceste
medicamente sunt supravegheate de autorități naționale și internaționale, sunt
standardizate din punct de vedere al cantității și calității componentelor active, iar
recomandarea lor de utilizare este revizuită periodic.

În ceea ce privește multe din produsele naturiste, acestea scapă filtrului de control
al calității de către instituțiile autorizate și nu dispun de studii de calitate înaltă care
să le recomande. Aceste produse nu sunt menționate, în marea lor majoritate, de
către ghidurile clinice din cauza lipsei de dovezi care să le susțină eficacitatea.
Există, desigur, excepții, dar acestea sunt puține și preparatele respective pot fi
recomandate de medic (de exemplu anumite extracte care îmbunătățesc circulația
cerebrală sau dispoziția). De regulă, aceste preparate nu pot fi folosite în
monoterapie decât pentru probleme foarte ușoare de sănătate mentală.

 ”Psihotropele au mai multe efecte adverse decât efecte pozitive”

Ca orice produs farmaceutic, un agent psihotrop are efecte terapeutice, pozitive,

dar și efecte adverse. Nu există nicio dovadă a faptului că medicația psihotropă ar
avea mai multe efecte adverse decât medicația recomandată pentru afecțiunile
somatice de orice natură.

Trebuie menționat că efectele pozitive ale medicației psihotrope apar în timp, de

exemplu un antidepresiv are nevoie de minim 2-3 săptămâni de administrare
zilnică pentru a induce un răspuns, în timp ce efectele adverse apar uneori după
prima doză de medicament și pot persista câteva săptămâni. Pacientul trebuie
informat de la bun început despre acest lucru, altfel el se va speria de efectele
adverse și va renunța la tratament, fără a mai aștepta apariția efectului terapeutic.
Aceasta poate fi explicația ideii că psihotropele au mai multe efecte adverse decât
positive.

 ”Antidepresivele cresc riscul de suicid”

Conform unor studii și metaanalize [2,3] antidepresivele pot crește riscul suicidar
la pacienții cu depresie în vârstă de până la 25 de ani, dar reduc acest risc la
vârstnici (≥65 de ani), comparativ cu persoanele diagnosticate cu depresie majoră
care nu urmează tratament antidepresiv [3]. Majoritatea datelor din literatură arată
însă că antidepresivele reduc riscul suicidar la populația generală [4].

Metodele de reducere a riscului suicidar sunt: o anamneză atentă, un examen

psihiatric detaliat, monitorizarea statusului clinic sub tratament și co-administrarea
unui stabilizator al dispoziției la populația vulnerabilă, precum și asocierea
psihoterapiei care să vizeze corectarea factorilor care pot crește sau întreține acest
risc.

Comportamentul autoagresiv și ideile suicidare fac parte din tabloul clinic al

depresiei severe, iar administrarea unei terapii farmacologice în această patologie
este recomandată ca primă linie de toate ghidurile de tratament existente (de
menționat, pe lângă ghidul național [5] și ghidurile britanice [6,7], americane [8] și
canadiene [9]).

 ”Tratamentele de psihiatrie durează foarte mult”

Pentru a obține un efect terapeutic este nevoie ca la nivelul neuronilor să se

producă anumite adaptări funcționale, pentru care este nevoie de cel puțin câteva
săptămâni. În plus, odată apărut răspunsul la tratament, este nevoie de mai multe
luni sau ani de administrare a medicației pentru a menține acest răspuns, altfel
riscul de reapariție a simptomelor este ridicat.

Există și situații în care pacientul trebuie să mențină tratamentul pe toată durata

vieții, în special acolo unde există factori de risc pentru recădere. Deși aceasta
poate părea descurajant pentru un pacient și pentru familia sa, trebuie luate în
considerare toate riscurile asociate unor noi episoade de boală- impactul negativ
asupra calității vieții, reducerea randamentului profesional până la pierderea
serviciului, retragerea socială cu pierderea prietenilor, conflicte intrafamiliale,
divorț sau separare etc.