Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chiinu 2010
Aprobat prin edina Consiliului de experi nr.2 din.04 iunie 2010 Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 545 din 06.08. 2010 cu privire la aprobarea protocolului clinic naional Tulburri afective (de dispoziie) la aduli
Elaborat de colectivul de autori: Mihai Hotineanu Anatol Nacu Mircea Revenco Vladimir Sterpu
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
Recenzeni oficiali: Alexandru Nacu Victor Ghicavi Ivan Zatuevski Grigore Bivol Iurie Osoianu Maria Bolocan
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu
4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 6 7 7 8 8 10 9 10 13 14 14 14 14 14 15 15 15 16 22 20 21 21 21 24 24 25 30
A.1. Diagnosticul: Tulburri afective (de dispoziie) (persoane adulte) A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data reviziei urmtoare A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului A.8. Definiiile folosite n document A.9. Informaia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel consultativ specializat (psihiatru) B.3. Nivelul de asisten medical spitaliceasc C. 1. ALGORITMII DE CONDUIT C. 1.1 Managementul episodului acut C. 1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza post acut precoce dup episodul maniacal acut C. 1.3 Algoritmul terapeutic al sindromului maniacal 12 C. 1.4. Algoritmul terapeutic al depresiei majore UP C. 1.5. Algoritmul terapeutic al depresiei majore BP C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor C.2.1. Clasificarea C.2.2. Profilaxia C.2.2.1. Factorii de risc C.2.2.2. Profilaxia - recomandri generale C.2.3 Conduita pacientului cu Tulburri de dispoziie (afective) C.2.3.1 Anamneza C.2.3.2 Manifestrile clinice C.2.3.3. Investigaii paraclinice C.2.3.4 Diagnosticul diferenial C.2.3.5 Condiii de tratament C.2.3.6 Tratamentul Tulburri de dispoziie afective C.2.3.6.1 Terapia episodului acut C.2.3.6.2. Terapia de ntreinere C.2.3.6.4. Terapia de susinere C.2.3.6.4.2. Reabilitarea socio-profesional C.2.3.6.5. Psihoterapia C.2.3.7. Supravegherea pacienilor cu Tulburri de dispoziie afective C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI D.1. Instituiile de asisten medical primar D.2 Instituiile de asisten medical speciaizat de ambulator D.3. Instituiile de assietn medical spitaliceasc: secii de psihiatrie i neurologie; spitale de psihiatrie E. INDICATORI DE PERFORMAN CONFORM SCOPULUI PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Antidepresivele Anexa 2. Clasificarea clinic a antidepresivelor (dup aciunea bipolar) Anexa 3. Principalele substane timostabilizatoare Anexa 5 . Preparate pentru tratarea efectelor extrapiramidale n terapia cu neuroleptice Anexa 6. Remediile tranchilizatorii i hipnotice Anexa 7. Ghidul pacientului cu Tulburri de dispoziie (afective) (persoane adulte) (ghid pentru pacient BIBLIOGRAFIE
30
31 29 29 29 36 30 31 39 40 41 42 42 43 45
TDA TEC UP
Serotonin Substane antidepresive Antidepresive triciclice Bipolar Benzodiazepine Carbamazepin Clasificarea internaional a maladiilor, ediia a 10-a Compiuter tomografie Episod depresiv major Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei Rezonan magnetic nuclear Noradrenalin Neuroleptice Neurotransmitori Sistem nervos central Traumatism cranio-cerebral Tulburri de dispoziie (afective)
Terapia electroconvulsivant
Unipolar
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu i IMSP SCde Psihiatrie. Protocolul clinic naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Tulburrile ale dispoziiei afective la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor clinice instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor clinice instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.
A.3. Utilizatorii:
1. Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); 2. Centrele comunitare de sntate mintal (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale); 3. Centrele medicilor de familie (medici de familie); 4. Cabinete de consultaie psihiatrica n instituiile/seciile consultative (psihiatri); 5. Secii psihiatrice n spitalele generale municipale, raionale; 6. Spitalele psihiatrice republicane (psihiatri); 7. Centrele medicinii de urgenta (medici ai serviciului urgen); 8. Centrele de crize (psihiatri, psihoterapeui, psihologi, asistente medicale). Not: protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.5. Data elaborrii protocolului: mai 2010 A.6. Data reviziei urmtoare: mai 2013 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Dr. Mihai Hotineanu, doctor n medicin Dr. Anatol Nacu, doctor habilitat n medicin Dr. Mircea Revenco, doctor habilitat n medicin Dr.Ghenadie Cruu, doctor n medicin Dr. Vladimir Sterpu Funcia Specialist principal al Ministerului Sntii, n psihiatrie, Director general al IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie, confereniar universitar ef catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF N.Testemianu, profesor Profesor universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF N.Testemianu Confereniar universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF N.Testemianu Asistent universitar al Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical USMF N.Testemianu Numele i semntura
2. Supravegherea C.2.3.7.
Starea somatic se monitorizeaz n scopul de a evita efectele adverse ale preparatelor neurotrope i excluderea patologiei somatice 12].
1.2. Selectarea tacticii de tratament: staionar versus ambulatoriu C.2.3.5. 2. Tratamentul la domiciliu 2.1. Corijarea n caz de predominare a simptomatologiei Obligatoriu: simptomatologiei reziduale [2]. Preparatele cu aciune de dezinhibare (caseta 21, tabelul 1); Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii
6
Obligatoriu: Anamneza (caseta 4) Evaluarea simptomatologiei (caseta 6,7,8,9, tabelul 2) Examenul de laborator (caseta 9) Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4) Evaluarea prognosticului (caseta 5) Evitarea stigmatizri clientului, frecvente Evaluarea criteriilor de spitalizare dup spitalizare [8] (casetele 10, 11). Evitarea invaliditii pacienilor bazate pe Efectuarea diagnosticului diferenial efect de hospitalism [13] (tabelul 4)
C.2.3.6.
sociale [7,10].
Evitarea cronicizrii i invaliditii prin combinarea metodelor farmacologice i psihoterapeutice n tratamentul complex [6,10]. Supravegherea psihiatrului este indicat pacienilor nu mai puin de 5 ani [5,6]. Cultivarea deprinderilor folosite pentru evitarea decderilor n stresurile cotidiene [10,14]
Aplicarea psihoterapiei; Medierea relaiilor interpersonale; Reabilitarea socioprofesional (caseta 21, 22). Obligatoriu: Cu antidepresive (tratament antirecidiv) (caseta 22, anexa 2) Reabilitarea socioprofesional (casetele 24, 25, 26) Obligatoriu: Conform recomandrilor medicale (caseta 27) Reabilitarea socioprofesional (casetele 24, 25, 26)
2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea Efectuarea diagnosticului corect deoarece Obligatoriu: diagnosticului de Tulburri unele tulburri psihice au simptome Anamneza (caseta 4) de dispoziiei afective comune [12,14] Evaluarea simptomatologiei (caseta C.2.3.1. C.2.3.4. 6,7,8,9, tabelul 2) Examenul de laborator (caseta 10) Efectuarea diagnosticului diferenial (tabelul 4) Evaluarea prognosticului bolii (caseta 5) 3. Tratamentul 3.1 Terapia de jugulare Tratament eficient specific, posibil numai Obligatoriu: C.2.3.6. n serviciile specializate [2,4] Regim de tratament n staionar. Tratamentul psihofarmacologic (anexele 1-6). n cazul de necesitatetratamentul biologic (casetele 14, 15, 16, 17, 18,19) 3.2 Terapia de finisare Tratament eficient specific, posibil numai Obligatoriu: C.2.3.6. n instituia specializat [4,12] Regimul de tratament n condiii de staionar i de staionar de zi. Stabilirea dozei adecvate n administrarea preparatelor psihotrope. Prevenirea recidivelor i recurenelor (caseta 20) 3.2 Corijarea n caz de predominare a simptomatologiei Recomandabil: simptomatologiei reziduale[1,12]. Utilizarea preparatelor cu aciune de reziduale . dezinhibare Evitarea invaliditii ca rezultat al izolrii Reabilitarea stimulant (anexele 1-6). sociale [6]. 4. Externarea Ameliorarea strii: lipsa simptomelor [11] Externarea se efectueaz n baza criteriilor de eficacitate a tratamentului efectiv n starea psihotic (caseta 18)
7
Remisiunea incomplet cu persistena simptomelor reziduale sau schimbrilor de personalitate datorate procesului patologic [2,7]
Extrasul obligatoriu va conine: Diagnosticul exact detaliat. Rezultatele investigaiilor efectuate. Recomandri explicite pentru pacient. Program individual de reabilitare. Recomandrile pentru medicul de familie (caseta 18).
Discutai cu pacientul despre preparatele pe care le ia i decidei mpreun ce medicament s fie administrat
Dac este primul episod prin care trece pacientul, administraii un timostabilizator Dac ai ales un antipsihotic tradiional, atunci utilizai 10-20 mg Haloperidol sau 200-300 mg Clorpromazin pe zi. Utilizai doza minim efectiv
Utilizai doza minim sau standard, n concordan cu standardele medico-economice n vigoare NU utilizai doze de atac de antipsihotice. NU prescriei antipsihotice concurente, cu excepia perioadei de schimbare a preparatului
Rspunsul clinic
Monitorizai cu regularitate
Schimbai grupa de antipsihotice Adugare n greutate Disfuncii sexuale Schimbri n chimia sngelui Alte efecte
C. 1.2. Algoritmul schemei de restabilire a pacientului n faza postacut precoce dup episodul maniacal acut
Axai-v maxim pe informaiile oferite de pacient Oferii pacientului oportunitatea de a-i exprima prerea personal vizavi de patologia sa i apoi nregistrai-o n foaia de observaie a pacientului Oferii pacientului posibilitatea de a vorbi despre experiena sa Oferii tutorelui posibilitatea de a -i expune opinia versus aceast problem Inclusiv potenialul ocupaional i oportunist ntruniri i discuii mpreun cu familia pacientului Psihoterapia
Analizai n pacientului
totalitate
necesitile
Schema de
restabilire a pacientului Discutai i stabilii schema de intervenii
Tratament medicamentos
Continuai administrarea psihotropelor timp de 1-2 ani Dup anularea tratamentului, monitorizai apariia recidivelor pe parcursul a doi ani dup ultimul episod acut
Anulai treptat
10
litiu
Psihotic
Se asociaz NL cu poten medie sau nalt cu timostabilizatoare; se asociaz BZD dac se impune sedare
11
Eficacitate
Eficacitate parial
Ineficacitate
Un nou AD
Se cresc dozele
Eficaciate
Eficacitate parial
Ineficaciate
Eficaciate
Eficacitate parial
Ineficaciate
Se crete doza
Un nou AD
12
Linia 1
Litiu
Litiu + ISRS
ISRS
Linia 2
TEC
Linia 3
Tratament exotic
13
14
C.2.3.1 Anamneza
Caseta 4. Recomandri pentru culegerea anamnesticului n Tulburri de dispozii ( afective) Antecedente eredo-colaterale (rude cu tulburri psihice i psihologice); Depistarea semnelor prodromale: scderea capacitii de concentrare i a volumului de atenie, dificulti n activitate intelectual; raportri spontane verbale de disperare, izolare, inutilitate, idei de culpabilitate; declaraii de incapacitate, de oboseal sau de slbiciune fa de activitate, de munc fizic sau psihic sau de distraciile preferate; lips de interes pentru activitate/ munc, reducerea timpului consacrat activitii sau diminuarea productivitii. dificulti n alegerea/potrivirea cuvintelor i noiunilor pierderea capacitii de a simi bucuria, scderea capacitii de a simi satisfacia, inerie psihic; stare de nelinite, uoar inhibare n cursul dialogului; diminuarea interesului de via i a motivaiei, lenevie, fatigabilitate psihic, anergie; scderea gradual a dispoziiei i a tonusului vital, pierderea intereselor; dereglarea somnului, tensionare, agitaie afectiv, anxietate, refuz de a comunica, retragere social;
15
uscciune a gurii, meteorism, dispepsie, diaree, colici, suspine, cefalee, palpitaii, urinare frecvent, transpiraie, scderea poftei de mncare, constipaii; greutate n membre, n spate sau cap, dureri dorsale, dureri musculare, fatigabilitate, pierderea energiei/libidoului, tulburri ale ciclului menstrual, pierdere de greutate; dispoziie elevat, sau o schimbare de dispoziie pentru cel puin cteva zile; sociabilitate, comunicativitate verbal; hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, agitaie motorie; cretere a energiei, hiperactivitate, distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat; Specificul debutul (sub/depresiv, hipo/maniacal) Analiza factorilor pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii. Analiza factorilor individuali de risc pentru prevenirea recderii n viitor.
Caseta 5 Factori pozitivi i negativi pentru prognosticul bolii Factori pozitivi Factori negativi Factori declanatori evideni. Absena factorilor declanatori. Debutul acut. Debut insidios. Istoricul premorbid social, sexual i profesional Istoricul premorbid social, sexual i ocupaional favorabil. nefavorabil Simptome de tulburare afectiv (n special cea Autoizolarea depresiv). Starea civil- celibatar, divorat sau vduv Starea civil-cstorit. Istoricul familial cu cazuri de tulburare afectiv (n Sisteme de suport efective. special cea maniacal). Absena remisiunilor ultimii 3 ani. Recderi multiple. Istoricul cu episoade de furie, violen, autoleziuni. Comorbiditatea cu unele condiii psihiatrice sau non psihiatrice.
Caseta 8. Cele mai frecvente simptome depresive ntlnite la pacieni dispoziie depresiv- 95-100%; insomnie-95%; tulburare de concentrare-90%; idei autolitice-80%; inapeten-80%; fatigabilitate-75%; disperare-50%; idei delirante-35%; tentativ autolitic-15%. Tabelul 2. Tabloul clinic n form de gravitate a episodului Formele Simptomatologia O elevaie uoar a dispoziiei, sau o schimbare de dispoziie pentru cel puin cteva zile; sociabilitate, comunicativitate verbal, hiperfamiliaritate, energie sexual crescut, reducerea nevoii de somn; iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, afectarea capacitii de concentrare. Aceste simptome nu sunt n msur s interfereze grav cu munca sau s duc la o rejecie social.
Hipomanie
Dispoziia este elevat fr a ine cont de circumstanele individuale i poate varia de la o jovialitate nepstoare la o excitare aproape incontrolabil. Elevaia este nsoit de o cretere a energiei, rezultnd n hiperactivitate, presiune a vorbirii, i o nevoie sczut de somn. Atenia nu poate fi pstrat, exist deseori o distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat, i sunt exprimate liber idei grandioase sau supraoptimiste. Manie, fr/cu simptome psihotice Ideile de autoapreciere excesive i suspciozitatea se pot dezvolt n deliruri, iar iritabilitatea i suspciozitatea se pot dezvolta n deliruri de persecuie. n cazuri severe, delirurile de grandoare sau religioase, de identitate sau de rol, pot fi proeminente, i fuga de idei i presiunea gndirii pot avea ca rezultat incomprehensibilitatea vorbirii. Activitatea fizic intens, excitarea pot avea ca rezultat fie agresiune/ violena sau neglijarea alimentaiei, buturii, i a igienei personale, care pot duce la stri periculoase de deshidratare i neglijare de sine. Dispoziie depresiv, pierderea intereselor/bucuriilor i o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescnd i la o activitate diminuat. O Episod depresiv uor sau oboseal accentuat dup un efort mic este obinuit. Se noteaz o moderat. reducere a capacitii de concentrare i a ateniei, a stimei i a ncrederii n sine, idei de vinovie i lipsa de valoare, viziune trist i pesimist asupra viitorului, somn perturbat, apetit diminuat. Durata minim a ntregului episod este de aproximativ 2 sptmni. Dispoziie depresiv, pierderea intereselor/bucuriilor, reducerea energiei, fatigabilitate crescnd, activitate diminuat, oboseal accentuat, idei de vinovie i lipsa de valoare, viziune trist i pesimist asupra viitorului, somn perturbat, apetit diminuat, idei sau acte de auto-vtmare sau suicid. Episod depresiv sever fr/cu Delirurile implic de obicei ideea de pcat, srcie sau dezastre iminente, simptome psihotice. a cror responsabilitate poate fi asumat de subiect. Halucinaiile auditive sau olfactive apar de obicei sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare sau mirosuri de murdrii, putrefacie. O lentoare psihomotorie sever poate progresa spre stupor. Subiectul manifest o instabilitate persistent a dispoziiei, implicnd numeroase perioade de depresie i elaie uoar. Aceast instabilitate se Ciclotimia dezvolt de obicei devreme n viaa adult i urmeaz un curs cronic, dei din cnd n cnd dispoziia poate fi normal sau stabil luni n ir. Oscilaiile dispoziiei sunt percepute de obicei de ctre subieci ca fiind
17
Distimia
necorelate cu evenimentele de via. Subiectul are unele dificulti n ai ndeplini munca i activitile sociale obinuite, dar, probabil, nu va nceta complet s funcioneze. Subiectul manifest de obicei perioade de zile sau sptmni, n care se descriu ca simindu-se bine, dar majoritatea timpului (adesea luni n ir, pn la doi ani) sunt obosii i deprimai, totul este pentru el un efort, nimic nu-l poate bucura. Ei mediteaz i se plng, dorm ru i nu se simt bine, dar sunt de obicei capabili s fac fa cerinelor vieii cotidiene. Se dezvolt de obicei devreme n viaa adult, i dureaz mai muli ani, uneori indefinit. Subiectul are unele dificulti n a-i ndeplini munca i activitile sociale obinuite, dar, probabil, nu va nceta complet s funcioneze. Tabelul 3. Managmentul strilor psihotice acute cu comportament violent n Tulburri afective (de dispoziie) Simptomatologia Recomandri pentru personalul medical
Propria intuiie poate s v fie de ajutor n aceast situaie! Dac suntei singur, asigurai-v c suntei mai aproape de u dect de pacient! Nu stai singur cu pacientul; dac este nevoie chemai, ajutor (de ex. poliia)! ncercai s calmai pacientul i s vorbii cu el. Nu-l atinge! Folosii limbajul corporal pentru a-l calma (stai linitit, cu palmele desfcute, atent)! Obinei consimmntul pacientului pentru acordarea tratamentului. Dac pacientul nu este de acord, poate fi administrat tratamentul de urgen pentru a-i salva viaa sau pentru ameliorarea strii lui, care se agraveaz sever (cu aprobarea verbal a oricrui medic)! Folosii fore minime pentru asistena fizic a pacientului! Tabelul 4. Managmentul pacientului suicidar. Recomandri pentru personalul medical
1. Evaluare. 2. Acordul la un contract de ajutorare. 3. Discuii cu familia cu privire la modul cum ar putea fi abordate problemele. 4. Rezolvarea problemelor prin facilitarea nelegerii de ctre pacient a situaiei dificile i prin sublinierea modului n care a fcut fa pro blemelor n trecut. Scopul este de a genera o capacitate mai mare de a face fa la probleme n viitor precum i de a ameliora problemele per sonale i sociale imediate. Prevenia: clinici cu internare liber sau servicii telefonice perma nente. 6. Supravegherea fie cu ajutorul familiei, fie cu ajutorul pacientului. Evaluarea include trei inele concentrice. Inelul interior este reprezentat de circumstanele tentativei, ce s-a ntmplat n ziua respectiv; au fost lucrurile normale la nceput? Cnd au aprut sentimentele i evenimentele care au dus la tentativ? F o descriere detaliat a acestora. A existat vreun ultim document (de ex. un bilet suicidar)? Ce a fcut persoana dup eveniment? Ce s-a ateptat s se ntmple dup tentativ? 18
Inelul mijlociu este reprezentat de fundalul tentativei: cum au fost lucrurile n decursul lunilor anterioare? Era posibil ca tentativa s se produc n orice moment n decursul ultimelor luni? Care au fost relaiile importante n acest timp? Inelul exterior este reprezentat de familie i de antecedentele personale. Dup cele menionate anterior, ajungi la centrul intei -inteniile care se ascund n spatele tentativei, sentimentele i inteniile actuale. Reprezint tentativa o dorin de a muri; o dorin de a trimite un mesaj cuiva; sau o dorin de a schimba o situaie insuporabil? ntreab: Dac ai prsi azi spitalul, cum ai face fa?. nainte de a interna pacientul, ntreb-1 de ce a venit la spital. Singurul scop este de a te face s te simi mai fericit?. Scopul trebuie s fie de a obine ceva ce nu poate fi obinut n afara spitalului. Dac internarea pare s fie urgent ntreab: De ce va fi externarea mai sigur peste cteva sptmni dect acum?. 1. Toate ameninrile suicidare trebuie luate n serios. 2. ntrebi clar pacienii despre planurile suicidare 3. Terapeutul va asculta i va ajuta pacientul cu condiia ca acesta s consimt s fie sincer i s spun despre orice gnduri sau planuri suicidare. 4. Se stabilete clar acordul cu privire la problemele care trebuie abordate. 5. Se stabilete tipul schimbrii plnuite. 6. Specificarea persoanelor care vor fi implicate n tratament (de ex.ali membri ai familiei, prieteni). 7. Acordul cu privire la programul i locul edinelor. Acordul cu privire la responsabilitatea pacientului de a lucra efectiv cu terapeutul i de a
efectua orice tem. Not. Depresia este cauza principal. Un precedent frecvent este o ceart cu un prieten. Imaturitate emoional, incapacitatea de a face fa stresului, slbirea legturilor religioase, omajul i posibilitatea procurrii armelor i a medicamentelor (medicamentele psihotrope sunt cele mai rspndite otrvuri) sunt de asemenea importante, dup cum este i comportamentul "imitator": cnd o persoan ncearc s se sinucid, vor urma i alii.
19
Psihoza indus de intoxicaie cu substane psihoactive alcool, droguri Psihoza epileptic epilepsie Psihoza presenil schimbri organice ale creierului, n prim rnd, vasculare Boala Alzheimer,Pick
n anamnez-date ce confirm abuzul de alcool, droguri n anamnez - date ce confirm paroxismele epileptice
tulburri de contiin patern paroxistic tulburrile de percepie care vizeaz habitul afectarea memoriei i funciei cognitive idei de supravaloare i delirante, fr tulburri de percepie simptomatologie sever lipsete idei delirante, tulburri de percepie discordana semnelor acutizarea pe fundal stresogen Idei delirante, tulburri de percepie, afective, pe fon afectiv tulburri de gndire i percepie pe fonl de contien tulburat
concentraia sanguin diferit a C2H5OH schimbri specifice semne de scdere a laelectroencefalografi nivelului intelectual e (EEG) colesterolemie Modificri atrofice depistate prin CT i
n anamnez - date ce confirm tulburrile de comportament, nivel insidios moderat n anamnez - date care confirm tulburri cognitive i comportamentale, treptate n anamnez - date care confirm schimbri ale personalitii de tip paranoic n anamnez - date care confirm schimbri de personalitate de tip afectiv n anamnez date care confirm schimbri emoionale pozitive sau/i negative se poate de presupus existena problemelor habituale, juridice etc. evenimente catastrofice, dramatice n viaa personal n anamnez date care confirm schimbri emoionale pozitive sau/i negative n anamnez - date care confirm prezena bolilor somatice nsoite de endointoxicaie acut sau insidios
luni
semne de diminuare este afectat a nivelului sau pstrat intelectual se evideniaz diminuare a nivelului intelectual poate s fie pstrat este afectat sau pstrat
luni
MRI
nu sunt atestai
este necunoscut
acut
luni
este pstrat
acut acut sau insidios n funcie de scopul persoanei acut acut sau insidios
ore, zile luni, ani ore, zile, ani ore, zile, luni luni, ani
nu sunt atestai nu sunt atestai nu sunt atestai majorarea nivelului de adrenalin nu sunt atestai prezena endotoxinelor n funcie de patologia somatic
este pstrat este pstrat este pstrat este pstrat este pstrat
este pstrat este pstrat este pstrat este afectat este pstrat
Psihozele somatogene
tulburri somatice
diferit
poate fi diferit
este afectat
20
Caseta 17. Criteriile de evaluare a eficacitii terapiei n episodul acut: Normalizarea comportamentului, dispariia excitaiei sau a inhibiiei psihomotorii. Atenuarea simptomatologiei psihotice productive. Restabilirea discernmntului i contientizarea maladiei. Restabilirea rolului social.
Inducerea somnului i a Inducerea somnului i a sedrii sedrii Adugarea la timoreglator Adugarea Ia timoreglator a unui BZD. a unui BZD.
Alte alternative
Adugarea unui AP cu potent mare sau medie (rareori necesar, dar uneori folositoare).
Timoreglatoare Mania clasic, euforic - litiu, valproat Mania mixt su disforfc - valproat, litiu, carbamazepin Mania cu cicluri rapide - valproat, carbamazepin Medicaie adjuvant a simptomelor psihotice, agitaiei sau insomniei Mania cu simptome psihotice - AP cu potent mare sau medie; se vor aduga BZD pentru o mai bun sedare Mania fr simptome psihotice - BZD; se vor aduga antipsihotice n cazuri severe Hipomanie - BZD Mania rezistent: schimbarea timoreglatorului Rspuns parial dup 2-4 sptmini la: - litiu: + valproat; + carbamazepin - valproat: + litiu - carbamazepin: + litiu Non-rspuns dup 1-3 sptmni la: - litiu: trecere la sau adugare de valproat - valproat: trecere la sau adugare de litiu
carbamazepin: trecere la litiu sau valproat (sau + litiu)
22
Combinarea a dou medicamente din linia 1 Se adaug tiroxin Stop tiroxin. Se adaug nimodipin (30-60 mg/zi) Stop nimodipin. Se introduc ageni antipsihotici atipici- olanzepin sau rispolept.
CLOZAPIN Not. Tulburarea afectiv prezint cicluri rapide dac n timpul unui an apar mai mult de 4 episoade depresive i/sau
maniacale.
Caseta 18. Aciunile medicului n absena unei dinamici a tratamentului n lipsa rezultatului pozitiv al tratamentului n decurs de 3-6 sptmni (de verificat dac pacientul administreaz medicamentele) este necesar de administrat tratament parenteral sau un alt preparat, care difer dup structura chimic. n cazul cnd nu se obine rezultat scontat de la terapia cu preparatele psihotrope, este raional aplicarea altor metode medicale: metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope pentru o perioad de 5-7 zile; terapia electroconvulsivant. de asemenea, are o importan aplicarea psihoterapiei, combinat cu farmacoterapia. Not: Selectarea metodei respective de tratament al strii refractare se efectueaz lund n consideraie specificul strii clinice i datele versus reacionarea anterioar a bolnavului la diferite metode de tratament. Caseta 19. Aciunile medicului n depresia rezistent combinaia antidepresive+neuroleptice; terapie prin perfuzie/adminstrare i.m. monodrog antidepresiv; terapie prin perfuzie/adminstrare i.m./terapie oral cu dou antidepresive; combinarea terapiei- antidepresive+timostabilizatoare +aplicarea psihoterapiei; metoda de anulare momental a tuturor preparatelor psihotrope; terapia electroconvulsivant. Not: Depresia rezistent este definit ca fiind o tulburare, care nu rspunde ntr-o manier pozitiv la dou grupuri de antidepresive, administrate succesiv i pe o durat de timp adecvat (minimum ase sptmni pentru un antidepresiv), ntr-o doz suficient i cu o bun complian la tratament.
23
posibilitatea includerii pacientului n programele sociale de reabilitare. Ca rezultat, n urma tratamentului se preconizeaz susinerea nivelului funcional optim la bolnavi, cu ajutorul dozei minime eficiente n prevenia recidivei.
C.2.3.6.5. Psihoterapia
Psihoterapia (se realizeaz dup depirea strii acute): psihoterapia individual; psihoterapia de familie; psihoterapia de grup.
25
Caseta 29. Principalele efecte secundare ale terapiei cu antidepresive SSRI Tulburri gastro-intestinale (grea, vrsturi, dureri abdominale, diaree, constipaii) Tulburri psihice (agitaie, anxietate, insomnie, viraj maniacal, iritabilitate) Tulburri de somn Fatigabilitate / astenie / apatie Reacii alergice Cretere / scdere ponderal Disfuncii sexuale Tulburri neurologice (tremurtur i simptome extrapiramidale) Disfuncii cognitive i / sau psihomotorii Interaciuni medicamentoase (dependen de aciunea asupra izoenzimelor citocromului P450) Sindromul de discontinuitate. Caseta 30. Interaciuni medicamentoase ale antidepresivelor
Substana reactiv Aciunea substanei asupra activitii antidepresivului Aciunea antidepresivului asupra activitii substanei
Adrenalina Alcool Metilfenidat Anticoagulante orale Anestezice generale Anticolinergice Antiepileptice Barbiturice Clonidin Contraceptive orale Disulfiram Diuretice L-dopa Guanetidina Glutetimid Metildopa Metiltestosteron Neostigmin Neuroleptice <nivel plasmatic >eficacitatea > eficacitatea, > TA
Potenarea efectului hipertensiv, risc de aritmie Potenarea efectului n administrare acut (amitriptilina, mianserina) Scad eliminarea, risc de supradozare HT oscilant, tulburri de ritm Stri confuzionale, ileus paralitic <pragul epileptogen
< nivel plasmatic, <eficacitatea <nivel plasmatic, <eficacitatea <efectul antidepresiv <efectul antihipertensiv >nivel plasmatic, >eficacitatea >nivel plasmatic, risc de supradozare Aditivarea aciunii hipotensoare Antagonizarea efectelor <efect antihipertensiv <nivel plasmatic, <eficacitatea <efect antihipertensiv n unele cazuri, bufee delirante >anomalii unde ST, T aritmii >nivel plasmatic, >eficacitatea Recrudescena delirului
26
Scdere reciproc a eficacitii; somnolen, grea, cefalee, tremor, hipotensiune, sindrom de depersonalizare>toxicitatea Diaree, nelinite psihomotorie, hipomanie < nivel plasmatic, <eficacitatea
Caseta 31. Activitatea sedativ i anticolinergic a medicamentelor antidepresive Activitatea anticolinergic 1. Doxepin ++ 2. Trimipramin ++ 3. Amitriptilina +++ 4. Nortriptilin ++ 5. Imipramina ++ 6. Desipramina + 7. Protriptilina +++ 8. Maprotilina +++ 9. Amoxepina + 10. Trazodona 0 11. Fluoxetina 0 12. Viloxazina 0 13. Fluvoxamina 0 14. Paroxetina 0 15. Sertralina 0 16. Medifoxamina 0 17. Zimelidina 0 18. Reboxetina 0 19. Mitrazepina 0 Legend: +++ - maxim; ++ - mediu; + - sczut; 0 nul Not. Dup Akiskal, 1991. Caseta 32. Semnele i simptomele sindromului Rebound 1. Viraj hipomaniacal, iritabilitate 2. Prbuire brusc a dispoziiei 3. Atacuri de panic 4. Perioade de incontinen afectiv 5. Agitaie 6. Depersonalizare, derealizare 7. Dificulti de concentrare 8. Hipomnezie 9. Oscilaii dispoziionale 10. Tulburri de somn, insomnie 11. Creterea produciei de vise, comaruri 12. Transpiraie, tremurturi 13. Tensiune, dureri, crampe musculare 14. Fatigabilitate, astenie 15. Ticuri, dizartrie, cefalee 16. Necoordonare motorie 17. Nervozitate, anxietate 18. Hipersalivaie, vertigo, rinoree 19. Senzaie de lips de aer 20. Frisoane, febr 21. Senzaie de grea, vom, diaree 22. Crampe abdominale 23. Parestezii, hiperestezie auditiv 24. Iluzii vizuale, auditive i olfactive
27
Preparat
secundare la administrarea
n cazul prezenei efectelor secundare majore, se vor considera urmtoarele opiuni: Supraveghere; Scderea dozei, frecvenei sau momentului administrrii; Schimbarea medicaiei; Iniierea tratamentului specific de combatere a efectelor secundare
Continuarea monitorizrii efectelor secundare: Evaluarea riscului medical; Interferena cu compliana la tratament; Aprecierea strii generale a pacientului.
28
29
2.
3.
4.
1.1 Proporia pacienilor suspectai cu TDA, la care diagnosticul s-a confirmat pe parcursul ultimului an Sporirirea calitii 2.1. Proporia pacienilor managmentului, cu TDA tratai n condiii tratamentului i a vieii de staionar, conform pacientului cu TDA recomandrilor din protocolul clinic naional Tulburri de dispoziii afective, pe parcursul unui an 2.2 Proporia pacienilor cu TDA supravegheai de ctre psihiatru, conform recomandrilor din protocolul clinic naional Tulburri de dispoziie afective, pe parcursul unui an 2.3. Proporia pacienilor cu TDA cu o remisiune complet, pe parcursul unui an Depistarea precoce a 3.1. Proporia pacienilor pacienilor cu un debut depistai n perioada insidios al TDA iniial a TDA pe parcursul unui an Evitarea invalidizrii i 4.1. Proporia pacienilor a stigmatizrii bazate pe cu TDA tratai n centrele efect de hospitalism comunitare sau n condiii la pacienii cronici de ambulatoriu, pe parcursul unui an 4.2. Proporia pacienilor cu TDA care au beneficiat de reabilitare psihosocial, pe parcursul unui an 4.3. Proporia pacienilor cu TDA care au efectuat tentative i/sau sinucidere, pe parcursul unui an 4.4. Proporia pacienilor cu TDA care, pe parcursul unui an, s-au reintegrat social, familial i profesional
ANEXE
Anexa 1. Antidepresivele
Denumirea comun internaional Amitriptilin Imipramin Clomipramin Dozele minime Dozele moderate (mg) (mg) Triciclicele 20-80 i.m. 120-200 i.m. 20-40 n perfuzie 40-60 n perfuzie 25-75 i.m. 100-250 i.m. 25-50 n perfuzie 75-100 n perfuzie 25-75 i.m. 100-225 i.m. 25-50 n perfuzie 75-100 n perfuzie Dozele maxime (mg) 200-300 i.m. 60-100 n perfuzie 250-350 i.m. 100-150 n perfuzie 250-300 i.m. 100-150 n perfuzie
Tetraciclice Maprotilin 25-75 100-175 200-250 Mianserin 15-30 30-60 90 Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei Paroxetin 10 20 40 Sertralin 50 50-100 150-200 Fluvoxamin 50 100-200 250-400 Fluoxetin 20 20 40-80 Citalopram 20 40 40-60 Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei Reboxetina 4 8 8-12 Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei i serotoninei Venlafaxin 50 150 300 Not. La persoanele n vrst se administreaz dozele mai mici dect cele indicate mai sus. Crete doza n decursul a 10 zile; dac efectele secundare permit, menine aceast doz 1 lun nainte de a decide c este ineficient. Dup 2 luni poate fi oportun s reduci doza (de ex. amitriptilin 75-100 mg/24h). Lipsa rspunsului. A fost administrat medicamentul n doz complet timp de cel puin o lun? (Nu atepta un rspuns mai devreme). Verific dac pacientul urmeaz tratamentul, revezi diagnosticul.
31
Anexa 2. Clasificarea clinic a antidepresivelor (dup aciunea bipolar) EFECT DEZINHIBITOR (ANTIDEPRESIVE STIMULANTE)
IMAO DESIPRAMINA NORTRIPTILINA VILOXAZINA AMINEPTINA METAPRAMINA FLUOXETINA CLOMIPRAMNA MINAPRAMINA IMIPRAMINA PROTRIPTILINA MAPROTILINA MIANSERJNA TIANEPTINA AMOXAPINA DOSULEPINA AMITRIPTILINA DOXEPINA TRIMIPRAMINA OPIPRAMOL TRAZODONA
EFECT ANXIOLITIC
(++++) - aciune maximal; (+++ ) - aciune exprimat; (++ ) - aciune moderat; (+) - aciune slab;( - ) lips aciune
33
elevat fr a ine cont de circumstanele individuale i poate varia de la o jovialitate nepstoare la o excitare aproape incontrolabil. Mania mai include: atenia nu poate fi pstrat, exist deseori o distractibilitate marcat, o autoapreciere exagerat i sunt exprimate liber idei grandioase sau supraoptimiste. ideile de autoapreciere excesive, iritabilitatea i suspiciozitatea se pot dezvolta n deliruri; fuga de idei, presiunea gndirii, incomprehensibilitatea vorbirii; activitate fizic intens i susinut, cheltuial de bani fr socoteal; excitare, agresiune/ violen; neglijarea alimentaiei, buturii, igienei personale, stri de deshidratare. Dupa obtinerea rezultatelor investigatiilor efectuate medicul trebuie sa discute rezultatele cu dvs. i sa va comunice modalitatea tratamentului.
tratamentul fazei acute, cu o durat de 6-12 sptmni, are ca obiectiv obinerea remisiunii. n aceast etap, strategia terapeutic include administrarea de psihotrope, de ex., Antidepresive (Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin, Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Fluoxetin), Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazin, Levomepromazin, Clozapin) i Timostabilizatoare (Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin, Gabapentin), n asociere cu diferite forme de psihoterapie; 2) etapa de meninere a tratamentului are o durat de 4-9 luni avand rolul de a preveni riscul la recdere i de reapariie a simptomatologiei acute; 3) etapa de ntreinere terapeutic cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru a preveni apariia recurenei.
BIBLIOGRAFIE.
DSM IV TR. Manual de statistic a tulburrilor mentale. Asociaia Psihiatric American // Ediia a cincea, Bucureti, 2000, 813 p. 2. Gheorghe M.D. Actualiti n psihiatria biologic // Editura Intact Bucureti, 1999, 435 p. 3. ICD-10 Clasificarea tulburrilor mintale i de comportament (Simptomatologie i diagnostic clinic) // Bucureti, Ed. ALL, 1998, 419 p. 4. Nacu An., Cruu Gh. Venlafaxin. Eficacitate clinic, caracteristici comparative. Curier medical, Chiinu, N 6, 2007, p. 49-52. 5. Oprea N., Nacu An., Oprea V. Psihiatrie. Chiinu, 2007, 462 p. 6. Revenco M., Nastas I. Strategii de diagnostic i tratament n depresii. Elaborare metodic. Chiinu, 2008, 40 p. 7. .. // ., 2003; 430 . 8. Anderson I. and al. NICE clinical Guideline 90. (October 2009). Depression: the treatment and management of depression in adults. London, 64 p. 9. Collier JAB., Longnore JM, Hodgetts TJ. Oxford Handbook of Clinical Specialities. London, 1995, 974 p. 10. Lemperiere T. Aspects evolutifs de la depression. Paris, 1996, 160 p. 11. Powers RH, Kniesner TJ, Croghan TW. Psychotherapy and pharmacotherapy in depression. J Ment Health Policy Econ. 2002 Dec;5(4):153-61. 12. Segal ZV, Whitney DK, Lam RW, and the CANMAT Depression Work Group. Clinical Guidelines for the Treatment of Depressive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, June 2005. Vol 46, Suppl 1. pp. 298-378. 13. Schwenk TI and al. Depression. Guidelines for Clinical Care. UMHS. 2005. 20 p. 14. Taylor D., Paton C., Kerwin R.. The Maudsley Prescribing Guidelines. London, 2003, 299 p. 1.
35