Sunteți pe pagina 1din 31

Depresia - boala timpurilor noastre

In urm cu cteva decenii anxietatea era cea mai mare problem de sntate mental
In timpurile noastre depresia, un veritabil flagel al epocii, a ajuns tulburarea mental cu frecvena cea mai
ridicat. Dac depresia a devenit rceala obinuit, comun a psihiatriei, singurtatea este durerea de
cap (Seligman).Se apreciaz c aproximativ 20% din populaie a avut sau prezint simptome
semnificative ale depresiei, c aproape un sfert experimenteaz pe parcursul vieii, cel puin, un episod
depresiv uor. n fiecare an, peste 100 milioane de oameni din ntreaga lume dezvolt o tulburare
depresiv recognoscibil clinic.
Statisticile OMS demonstreaz c depresia se afl pe primele locuri n cadrul problemelor de sntate i
anticipeaz c n civa ani va deveni a doua mare problem de sntate n lume.
Se justific astfel, meninerea i creterea continu a interesului cercetrii tiinifice asupra depresiei,
numrul mare de articole i cri publicate, preocuparea publicului larg i atenia acordat de media

Intensificarea cercetrii este stimulat
-de frecvena crescnd a tulburrii
-de impactul asupra funcionrii, mai puternic dect al bolilor somatice majore diabet, hipertensiune,
artrit, afeciuni respiratorii
-de extinderea tulburrii n rndul generaiei tinere
-de perturbarea structurilor familiale i a dezvoltrii normale a copiilor
-de riscul ridicat al sinuciderii depresivilor
-de creterea costurilor
Experiena depresiei nonclinice
Depresia, cel puin n forma dispoziiei triste, este o experien universal.Ea reprezint un rspuns firesc
la pierderile, frustrrile, eecurile sau necazurile aprute n viaa fiecrui om.
Dac este de scurt durat i se manifest cu intensitate redus, dac are un impact minor asupra
funcionrii psihosociale, depresia constituie o manifestare adaptativ, un indice de normalitate.
Chiar dac uneori, suprarea este nsoit de gnduri i sentimente negative, de pesimism, chiar dac
motivaia i activismul se reduc, prin efort sau odat cu trecerea timpului, aceste manifestri pot fi
depite.
Experiena depresiei clinice
Dac dureaz sptmni i chiar luni de zile, dac numrul i intensitatea simptomelor au valori ridicate i
dac este afectat funcionarea social i ocupaional, depresia a devenit o tulburare.
Ea trebuie vzut ca surs a conflictelor maritale i familiale, a scderii eficienei intelectuale, a
diminurii randamentului activitilor, a retragerii din reeaua social i ocupaional, a absenteismului n
munc. Depresia nseamn schimbarea percepiei propriei persoane, a celor din jur i a viitorului, cu
imagini negative inflexibile. Durerea sufleteasc, boala fizic i n multe cazuri, moartea, fac parte din
tabloul tulburrii depresive.
Depresia clinic
Sub aspect clinic, depresia este mai mult dect o experien emoional de tristee, disperare sau
iritare.Simptomele dispoziiei interacioneaz cu alte simptome. Ele cuprind cogniia, comportamentul,
funcionarea corporal. Fiecare dintre aceste categorii le influeneaz pe celelalte i se afl sub influena
lor. Pentru unii, mai mult dect dispoziia trist, se manifest lipsa interesului de a face lucruri plcute, de
a tri experienele de care s-au bucurat pn acum.Modul de a gndi despre propria persoan, ncrederea
n propria eficien i stima de sine sunt nlocuite cu gnduri negative, cu nencredere, devalorizare i
desconsiderare, ceea ce determin pierderea stimei de sine. Criticismul, nencrederea i ostilitatea se
extind asupra celorlali. Viitorul apare ntunecat, lipsit de speran. Depresivul este convins de adevrul i
permanena credinelor sale, de faptul c imaginile negative nu pot fi schimbate, pentru c reflect o
realitate implacabil;
Perspectiv istoric
Dezvoltarea clasificrilor depresiei izvorte din medicina veche greac. Prin anul 400 .H., Hippocrate a
descris melancolia ca asociere a unor condiii sau simptome: aversiunea fa de mncare, mhnire,
somnolen, iritabilitate, agitaie, apropiindu-se n mod surprinztor, de criteriul modern al identificrii
depresiei majore. Hippocrate considera c melancolia reprezint o manifestare psihologic a unei
tulburri biologice fundamentale rezultat din influena bilei negre i flegmei asupra creierului,
ntunecnd spiritul i fcndu-l melancolic (Jackson, 1986). Cteva secole mai trziu, Aretaeus din
Cappodocia a observat asocierea dintre manie i melancolie, sugernd c mania reprezint stadiul final al
melancoliei. Galenus n secolul al II-lea descrie melancolia ca o condiie recurent i cronic, n acord
deplin cu cercetrile empirice moderne.Multe din intuiiile clasicilor medicinii i filozofiei greceti i
romane referitoare la depresie rmn neschimbate pn n Evul Mediu. Dominarea spiritualitii
medievale de dogmele religioase se rsfrnge i asupra etiologiei tulburrilor mintale explicate n epoc
prin: posedare de ctre diavol, fore magice sau prin pcat.n secolul al XIX-lea, doi medici francezi
Falret i Baillanger, au descris independent unul de altul, aceeai boal n care mania i depresia
reprezint manifestri alternative la folie circulaire - i la folie a double forme au fost descrise ca
boli cronice cu prognoza redusa in care boala depresiv n remisie i criza alterneaz uneori cu mania
(Judd, Kunovac, 1997).Kraepelin (1993) spre sfritul secolului al XIX-lea a dezvoltat primul model de
boal, bazat pe observaii i descrieri extensive, organizate i prezentate precis.El a segregat bolile psihice
prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive n raport cu demena precoce:
dezvoltare periodic sau episodic, prognoz mai benign i o istorie familial. Att tulburrile afective
unipolare ct i cele bipolare au fost incluse n definiia bolii maniaco-depresive (Goodwin, Jamison,
1990).Eugene Bleuler a introdus termenul de boal afectiv i a anticipat o nosologie de perspectiv prin
subcategorizarea ei n grupe distincte: unipolar i bipolar. Sistemele moderne de clasificare i diagnostic
pentru tulburrile depresive s-au dezvoltat mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane i engleze de la
sfritul secolului al XIX-lea i nceputul secolului XX.

Dihotomii i dualisme
-uoar vs.sever
-cronic vs.episodic
-neurotic vs.psihotic
-endogen vs.reactiv
-primar vs.secundar
-bipolar vs.unipolar
-cu agitaie vs.cu retardare
-biologic vs.caracterologic

Clasificarea tulburrilor depresive (dup Kielholz)
1.Depresii somatogene
Depresiile organice au la baz un proces lezional i apar cel mai frecvent sub forma depresiei senile n
cadrul aterosclerozei, n leziunile cerebrale prin tumori, n tulburrile post-traumatice, n perioada
prodromal a paraliziei generale progresive, sub forma disforiilor la oligofreni i epileptici.
Depresiile simptomatice apar n cadrul unor afeciuni somatice extracerebrale sau datorit unei aciuni
medicamentoase, toxice sau endotoxice. Asemenea tulburri depresive pot apare n cadrul unor stri
apatice postinfecioase, n convalescena unor stri infecioase, asociate cu anxietate, n boli cardiace
cronice, crize astmatice, afeciuni renale grave, n legtur cu perturbaii endocrine n epocile critice sau
n afeciuni endocrine.
Depresiile simptomatice pot s apar i secundar, sub forma disforiilor anxioase dup cure de
dezintoxicare la alcoolici sau toxicomani sau dup unele terapii medicamentoase.
2.Depresii endogene
n legtur cu depresiile care apar n cadrul altor psihoze, problema cea mai discutat este aceea a
depresiei din schizofrenie, evideniat prin prezena unor simptome fundamentale sau a unor pusee
psihotice anterioare.
n cadrul depresiilor endogene se ncadreaz fazele depresive ale psihozelor afective, difereniindu-se
formele bipolare i formele unipolare. Depresiile tardive sunt atribuite de Kielholz, proceselor involutive.
3.Depresii psihogene
n depresiile neurotice este specific polimorfismul tabloului clinic, lamentaiile, prezena cenestopatiilor,
cefaleelor, insomniilor, inapetenei. Cel mai adesea se ntlnesc tablouri mixte cum ar fi formele asteno-
depresive, disforice, combinaiile cu tablouri obsesive, fobice, isterice;
Depresiile reactive au toate caracteristicele reaciilor psihice comprehensibile, difereniindu-se de strile
reactive normale prin intensitatea i durata lor. Declanarea strilor depresive este legat de factori
exogeni, dar ea este favorizat de fragilitatea sau vulnerabilitatea subiectului, de anumite particulariti
ale personalitii. Tabloul tipic al reaciilor subacute este reprezentat de starea depresiv de doliu.
Depresia reactiv poate s apar i sub forma unei stri reactive prelungite, caracterizat n special prin
accentuarea, stagnarea, gravitarea tuturor tririlor n jurul evenimentului psihotraumatizant.
Depresiile de epuizare se situeaz la limita normalului, fiind declanate de factori psihogeni care exercit
o stare prelungit de stres psihic. Tabloul clinic este dominat de starea de epuizare, senzaia de oboseal,
lipsa de energie, dispoziia depresiv situndu-se pe plan secundar (Kielholz, 1957, 1990).
Sistemele de clasificare i diagnostic
Tulburrile afective au aprut pentru prima dat ca entiti de diagnostic n a VI-a ediie a Clasificrii
Internaionale a Bolilor, I.C.D-6 din anul 1948. Au fost incluse aici trei categorii de boli depresive: reacie
maniaco-depresiv, tipul depresiv, melancolia involuional (ambele categorii ale psihozei afective) i
reactia depresivo-neurotic.
Seciunea referitoare la tulburrile de personalitate, psihoneurotice i mintale s-a pstrat i n I.C.D-7 i n
I.C.D-8 care introduce n plus, categoria de psihoz depresiv reactiv.
Prima ediie a clasificrii elaborate de Asociaia Psihiatrilor Americani, Manualul de Diagnostic i
Statistic a Tulburrilor Mentale (D.S.M-I) a reprezentat o mbinare a ideilor celor trei coli de gndire:
Kraepelin, Freud i Meyer, fiind influenat mai ales de abordarea holistic al lui Meyer conform creia,
psihopatologia reprezint o rezultant a interaciunii dintre caracteristicile biologice i psihologice ale
indivizilor cu mediul social.
Tulburrile psihotice ale dispoziiei au inclus reacia psihotic involuional, reacia afectiv (adic,
reacia maniaco-depresiva, tipul maniacal, tipul depresiv i altele) i reacia psihotic depresiv. Reacia
depresiv psihoneurotic i tulburarea ciclotimic a personalitii au fost, de asemenea, descrise.
D.S.M-II publicat n 1968, elimin termenul de reacie i introduce seciunea Tulburri afective majore
incluznd: nevroza depresiv, melancolie, involuional i tipurile circulare, depresive i maniacale, ale
bolii maniaco-depresive. Reacia depresiv psihotic devine categorie aparte.
D.S.M-III
D.S.M III (A.Psy.A.,1980) este primul sistem de clasificare care utilizeaz criterii de diagnostic
operaionalizate, specifice, bazate pe observaii empirice.
Tulburrile afective ncorporeaz conceptul lui Leonhard (1979) de tulburri unipolar(depresie major,
episod unic sau recurent) i bipolare etichetate drept tulburri bipolar mixt, maniacal i depresiv.
Gruparea alte categorii include depresia atipic, tulburrile bipolare atipice, tulburri afective specifice
din care fac parte tulburrile ciclotimice i distimice.
Termenul distimie apare pentru prima dat n sistemul de clasificare, astfel nct, majoritatea pacienilor
diagnosticai cu nevroz depresiv sau depresie neurotic au primit diagnosticul de distimie.
Cea mai important subdiviziune este dat de tulburrile majore, care tind a fi episodice i tulburrile
cronice.
Tulburrile majore se mpart pe baza prezenei n istoria cazului, a maniei. Pacienii care au avut episoade
maniacale anterioare sau care n prezent au aceast simptomatologie, sunt integrai n subtipul bipolar,
Pacienii care n-au experimentat niciodat un episod maniacal, sunt diagnosticai prin termenul de
depresie major.
Dac episodul actual este depresiv, se continu diviziunea n trei categorii: cu melancolie, fr
melancolie i psihotic
Tulburrile cronice se mpart n ciclotimie, reprezentnd formele uoare ale tulburrii bipolare i
distimie, reprezentnd formele uoare ale tulburrii depresive.
D.S.M-III-R
n D.S.M-III-R (1987) termenul de tulburare afectiv a fost nlocuit cu cel de tulburare de
dispoziie.
Cu toate c n definiiile academice formele dispoziiei i ale afectului difer, termenii sunt folosii
ca echivaleni, reciproc substituibili de ctre practicieni i cercettori, ceea ce se reflect i n noua
ediie a D.S.M.
Tulburrile depresive unipolare includ depresia major, episod unic i recurent, distimia i
tulburri depresive imprecis definite, iar tulburrile bipolare includ tulburri bipolare (mixte,
maniacale sau depresive), ciclotimia i tulburri bipolare imprecis definite, atipice.
D.S.M-IV i I.C.D-10
Publicate n 1994, respectiv 1992/93, cele dou sisteme au devenit compatibile
Elaborarea reprezint rezultatul unei munci colective de durat n care au fost solicitai specialiti de
prestigiu
Sistemele depesc limitele tradiionale prin aplicarea i respectarea principiului operaionalizrii
criteriilor de diagnostic.
Se realizeaz obiectivul descripiei simptomelor, relevat att inter-secional ct i longitudinal. Aceasta
este cea mai important caracteristic a acestor sisteme de clasificare i diagnostic, ntruct, nu las loc
interpretrilor subiective (Hiller et. al., 1996).
D.S.M-IV i I.C.D-10
Resping modelele teoretice sau etiologice ceea ce permite utilizarea lor de ctre toi cercettorii sau
practicienii, indiferent de orientare.
Factorii etiologici sunt luai n consideraie numai pentru tulburrile mentale cu substrat organic i pentru
tulburrile de adaptare (reacii la stresorii psihosociali) deoarece ntrunesc acordul general.
Se descriu detaliat n termeni concrei i n condiii de cuantificare, caracteristicile relevante pentru
diagnoz (simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evoluia i severitatea
tulburrii).
Caracteristicile clinice obligatorii i succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului (criterii simptom de
includere sau criterii poart) precum i caracteristicile incompatibile cu diagnosticul (criterii de
excludere), sunt de asemenea, riguros precizate.
Impun conceptul de morbiditate, sau diagnoza multipl, n tulburrile mentale. Spre exemplu: dac un
pacient prezint ambele simptome ale depresiei i ale anxietii la un nivel clinic semnificativ, clinicianul
trebuie s pun diagnostic pentru ambele tulburri (Sartorius, stn, 1995).
Episodul depresiv major
Caracteristica esenial a episodului depresiv major este c, timp de cel puin dou sptmni este
prezent dispoziia depresiv i/sau pierderea interesului i a plcerii pentru aproape toate
activitile. La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabilitate mai mult dect tristee.
De asemenea, trebuie s fie prezente nc cel puin patru simptome adiionale, dintr-o list de simptome
n care se includ: schimbri ale apetitului, modificarea greutii corporale, schimbri ale somnului i ale
activitii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de vin sau devalorizare, dificulti n gndire i
concentrare n efectuarea deciziilor, gnduri recurente despre moarte, ideaie suicidar, planuri sau
tentative de suicid.
Pentru a fi subsumat episodului depresiv major un simptom trebuie s fie prezent, altfel dect n pre-
episod, s reprezinte o schimbare evident n ru fa de situaia anterioar a subiectului. Simptomele
trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei, s se manifeste aproape n fiecare zi, cel puin dou
sptmni consecutiv.
Episodul depresiv major trebuie s fie nsoit de distres semnificativ din punct de vedere clinic sau s
afecteze (diminueze) funcionarea n plan social, ocupaional sau n alte domenii importante. Chiar dac
pentru unii indivizi funcionarea pare a fi normal, aceasta se nfptuiete cu efort evident, sporit.
Episodul depresiv major- dispoziia depresiv
Dispoziia n episodul depresiv major este descris adesea chiar de subiect ca: deprimare, tristee,
neadaptare, descurajare (jos, la pmnt), suprare.
n unele cazuri, tristeea poate fi iniial negat, dar reiese pe parcursul interviului. n alte cazuri exist
plngeri legate de lipsa sentimentelor, de stri de anxietate, iar prezena dispoziiei depresive poate fi
remarcat din expresia facial sau din conduit.
Unii indivizi accentueaz plngerile somatice (disconfort, dureri corporale) mai mult dect sentimentele
de tristee.
Exist muli oameni care descriu sau manifest creterea instabilitii (furie persistent, tendine de a
rspunde cu mnie, de a-i blama pe alii, de a exagera frustrrile).
n copilrie i adolescen, iritarea sau irascibilitatea se manifest mai puternic sau mai frecvent dect
tristeea, dar trebuie s se diferenieze de patternul iritabilitii copilului rsfat prezent n situaiile de
frustrare
Episodul depresiv major
Pierderea interesului sau plcerii este aproape ntotdeauna prezent, cel puin la un anumit nivel.
Subiectul descrie dezinteresul fa de hobby (distracii, pasiuni), sau insatisfacii n activitile care-i
plceau nainte. Membrii familiei remarc adesea retragerea social sau neglijarea profesiei sau a
activitilor anterior plcute. Se remarc, n unele cazuri, reducerea semnificativ a nivelelor anterioare
ale intereselor sau dorinelor sexuale.
De obicei apetitul este diminuat, muli subieci afirm c trebuie s depun efort pentru a mnca. Alii n
schimb, descriu o cretere semnificativ a poftei de mncare i o direcionare spre anumite alimente (de
exemplu, dulciuri). Atunci cnd schimbrile sunt severe, indiferent n ce sens, apar schimbri
corespunztoare n greutate. n copilrie, expectanele privind creterea n greutate sunt improprii.
Cea mai obinuit perturbare a somnului asociat cu episodul depresiv major, este insomnia. Insomnia se
manifest, ca insomnie iniial, prin trezire n timpul nopii, dificulti n reluarea somnului sau ca
insomnie terminal (individul se trezete mult prea repede i nu poate adormi). Mai puin frecvente sunt
cazurile de hipersomnie prin episoade prelungite de somn, noaptea sau ziua. Uneori, motivul apelului la
specialist sau al cutrii tratamentului este perturbarea somnului.
Episodul depresiv major
Schimbrile n psihomotricitate includ agitaie (subiectul nu poate sta linitit, se mic, face pai, se
plimb, i rsucete, i frnge minile, i freac sau i scarpin, ori i preseaz pielea, hainele sau alte
obiecte) sau retardare (ncetinirea vorbirii, a micrilor, a gndirii, creterea pauzelor nainte de a
rspunde); vorbirea se reduce ca volum, intensitate, inflexiune, adecvare la context sau se ajunge chiar la
mutism. Agitaia sau retardul psihomotor trebuie s fie destul de sever, astfel nct, s poat fi observate
suficient de cei din jur, nu doar nregistrate n strile subiective ale individului. Diminuarea energiei,
oboseala, osteneala sunt simptome obinuite. Subiectul poate relata oboseala fr s fi efectuat efort fizic;
chiar cele mai mici sarcini par s solicite efort substanial, iar eficiena n nfptuirea sarcinilor se poate
diminua.
Sentimentele de vin i devalorizare asociate episodului depresiv major pot cuprinde evaluri negative
nerealiste ale unor preocupri legate de valoarea sau vinovia personal sau meditaii pe seama unor
eecuri minore din trecut. Indivizii interpreteaz greit cursul evenimentelor cotidiene neutre sau comune
n sens negativ, punndu-le pe seama defectelor personale. Ei au un sens exagerat al sentimentului
responsabilitii fa de desfurarea evenimentelor, se autoblameaz pentru aceasta. Uneori,
devalorizarea eului i vina iau proporii iluzorii. Autoblamarea pentru existena bolii sau pentru eecul de
a face fa responsabilitilor ocupaionale sau interpersonale ca i rezultat al depresiei, este foarte
obinuit
Episodul depresiv major
Muli indivizi relateaz despre slbirea abilitii de gndire, concentrare sau decizie, despre dificulti
ale memoriei, ale ateniei. Cei ce desfoar activiti intelectuale adesea nu pot funciona adecvat. La
copii scderea rapid a rezultatelor colare poate reflecta o slab concentrare. La persoanele n vrst,
dificultile memoriei pot fi cele mai importante plngeri. Acestea sunt interpretate eronat, ca semne
timpurii ale demenei (pseudodemena). Dac episodul depresiv major este tratat i rspunsul la tratament
este adecvat, problemele memoriei se pot rezolva. Totui, la persoanele n vrst, episodul depresiv major
poate fi uneori manifestarea iniial a demenei ireversibile.
Exist n mod frecvent gnduri despre moarte, ideaie suicidar, ncercri de sinucidere. Asemenea
gnduri pornesc de la credina c celorlali le-ar fi mai bine dac individul n cauz ar fi mort, pn la
gnduri despre suicid, plan de suicid sau chiar tentative. Cei cu risc suicidar redus descriu gnduri
trectoare (1-2 minute), tranziente, recurente (o dat de dou ori pe sptmn). Indivizii cu risc ridicat
pot achiziiona chiar materiale pentru a fi utilizate n ncercarea lor sau pot avea precizat locul i timpul n
care, izolai de ceilali, vor putea svri suicidul. Dei aceste comportamente sunt asociate statistic cu
tentativele de suicid i pot fi utile n identificarea grupului cu risc sporit, multe studii arat c nu este
posibil predicia precis privind sinuciderea unui individ depresiv, cu att mai puin, locul sau timpul.
Motivaia suicidului este mai complicat. Ea poate include dorina individului de a renuna, de a se da
btut n faa obstacolelor percepute ca insurmontabile, sau de sfri o durere emoional devastatoare,
perceput fr ieire.
Episodul depresiv major
Nu se stabilete un diagnostic de episod depresiv major dac simptomele acoper criteriile pentru
episodul mixt (simptome ale ambelor episoade, maniacal i depresiv major
Nivelul interferenei activitilor asociate episodului depresiv major, variaz des; chiar i n cazurile
uoare, trebuie s existe un distres clinic semnificativ sau interferene cu activitile sociale, ocupaionale
sau cu alte domenii importante de funcionare. Dac impactul este sever, subiectul poate pierde abilitatea
de funcionare social i ocupaional iar n cazuri extreme nu-i poate asigura un nivel minim de
autongrijire sau de igien
Identificarea simptomelor pentru episodul depresiv major necesit mult atenie n realizarea interviului,
n adunarea i selecia datelor. Relatrile subiecilor pot fi compromise de dificultile n concentrare, de
slbirea memoriei sau de tendinele de negare, reducere ori explicare a simptomelor. Informaiile
suplimentare din alte surse sunt utile pentru a se stabili evoluia episodului depresiv major curent sau
anterior sau dac au fost prezente episoade maniacale sau hipomaniacale. ntruct, episodul depresiv
major poate ncepe n mod treptat, revizuirea informaiilor ce pun n eviden cea mai mare parte a
episodului n curs, este de cea mai mare importan pentru detectarea prezenei simptomelor.
Episodul depresiv major
Evaluarea prezenei simptomelor episodului depresiv major devine dificil cnd apar la persoanele ce
prezint afeciuni medicale generale traumatisme craniene, infarct miocardic, diabet, cancer.
Unele criterii din DSM-IV pentru episodul depresiv major sunt aceleai cu semnele specifice afeciunilor
medicale generale (pierderea greutii, oboseal). Asemenea simptome trebuie luate n considerare pentru
episodul depresiv major, exceptnd situaiile cnd sunt n mod precis datorate condiiilor de ordin medical
general (de exemplu, pierderea greutii la pacienii ce sufer de ulcer nu poate fi simptom al episodului
depresiv major).
Pe de alt parte, atunci cnd tristeea, vina, insomnia sau pierderea greutii apar la persoanele care au
suferit recent un infarct miocardic, fiecare simptom ar trebui luat n considerare n cadrul episodului
depresiv major, ntruct, ele nu se datoreaz n mod sigur, efectelor fiziologice ale infarctului miocardic.
n mod similar, cnd simptomele rezult evident din iluzii incongruente cu dispoziia ori din halucinaii,
ele nu se iau n considerare pentru episodul depresiv major.
Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale abuzului de droguri
sau efectelor medicaiei ori tratamentelor i nici toxinelor. De asemenea, episodul depresiv major nu
rezult din efectele fiziologice directe ale condiiilor medicale generale.
Simptomele nu se justific ca urmare a unei mari suprri sau nenorociri, dup pierderea persoanei iubite,
dac simptomele persist mai mult de 2 luni sau sunt caracterizate prin reducerea evident a funcionrii,
preocupri morbide n legtur cu devalorizarea eului, ideaie suicidar, simptome psihotice sau retardare
psihomotorie.
Tulburri i caracteristici asociate
Persoanele cu episod depresiv major, n mod frecvent se prezint cu lamentaii, iritabilitate, anxietate,
fobie, meditaie obsesiv, ngrijorare excesiv n legtur cu sntatea fizic, se plng de dureri.
n perioada episodului depresiv major unii indivizi au atacuri de panic existente n patternul ce
ntrunete criteriile pentru tulburarea de panic. n copilrie poate aprea anxietatea de separare.
Unii subieci observ dificulti n relaiile intime, lipsa satisfaciei n interaciunile sociale sau
dificulti n funcionarea social - probleme maritale, ocupaionale, educaionale, probleme legate de
abuzul de alcool sau alte substane sau de cretere a solicitrii serviciilor medicale.
Cea mai serioas consecin a episodului depresiv major este suicidul. Riscul este mai ridicat la indivizii
cu probleme psihotice, cu ncercri anterioare de suicid, cu istorie familial sau la cei ce utilizeaz
substane.
Studiile de laborator evoc anormalitatea somnului EEG perturbarea continuitii somnului, latena
prelungit a somnului, trezire mai rapid, treziri intermitente i creterea perioadei acestora, reducerea
perioadelor NREM, schimbri ale undelor joase n cursul primei perioade NREM, diminuarea latenei i
creterea fazelor de activitate REM creterea duratei somnului REM timpuriu.
Datele sugereaz c tulburrile somnului pot persista dup remisia clinic sau pot precede instalarea
episodului depresiv major iniial.
Neurotransmitorii implicai n fotofiziologia episodului depresiv major includ: norepinefrina,
serotonina, acetilcolina, dopamina, acidul gamma-aminobutinic.
Caracteristici specifice
Cultura poate influena exprimarea i comunicarea simptomelor depresiei. Diagnosticul greit sau subdiagnoza
pot fi consecine ale factorilor culturali.
n unele culturi, depresia se exprim mai mult n termeni somatici, dect prin tristee sau sentimente de
culpabilitate.
lamentaiile n legtur cu durerile de cap sau nervi n culturile latine i mediteraniene,
slbiciune, oboseal dezechilibru n culturile asiatice
probleme cu inima n zona Orientului Mijlociu .
Culturile difer n privina evalurii i aprecierii sau a opiniilor legate de gravitatea tririi i a exprimrii
disforiei (iritabilitatea poate fi mai acceptat dect tristeea sau retragerea).
Unele manifestri cu specific cultural legate de existena vrjilor, a spiritelor, trebuie difereniate de
halucinaiile sau iluziile specifice episodului depresiv major cu aspecte psihotice. De asemenea, este
necesar s nu se ignore simptomele doar pentru c sunt interpretate dup norme culturale.
Unele simptome ca iritabilitatea, plngerile somatice, retragerea, sunt obinuite n perioada copilriei, n
schimb, retardul psihomotor, hipersomnia i iluziile sunt mai puin obinuite n prepubertate comparativ
cu adolescena sau cu vrsta adult. Episodul depresiv major apare mai frecvent mpreun cu alte tulburri
mintale (tulburri de comportament disruptiv, deficitul ateniei, tulburri de anxietate, consum sau abuz
de substane i tulburri de apetit).
La persoanele n vrst, simptomele cognitive (dezorientare, pierderea memoriei, distragerea ateniei) pot
fi mai accentuate, comparativ cu celelalte vrste.
Multe femei descriu nrutirea simptomelor episodului depresiv major cu cteva zile naintea
menstruaiei.
Studiile indic frecvena de dou ori mai ridicat a episoadelor depresive la femei, comparativ cu brbaii.
Depresia la copil i la adolescent
Studiile comparative efectuate n culturile vestice au demonstrat prezena unor condiii care sporesc
vulnerabilitatea la depresie (Angold, Costello, 1993; Monroe et. al, 1999; Spencer et al, 1999; Brown et
al, 1999; Krug et al, 1998). Factorii de risc ai tulburrii depresive sunt:

existena n istoria familial a unui printe depresiv, mai ales n perioada copilriei
stresorii psihosociali
pierderea unui printe sau a unei persoane iubite
destrmarea unei relaii romantice
abuz sau neglijare
tulburri de atenie, tulburri de nvare, tulburri de conduit
boli cronice
fumat, abuz de substane
alte traume, inclusiv dezastre naturale

Tabloul clinic
tristee persistent sau iritabilitate
pierderea interesului pentru activiti anterior plcute
schimbri semnificative ale apetitului i ale greutii
tulburri ale somnului, insomnii sau hipersomnie
agitaie sau retardare psihomotorie
pierderea energiei
sentimente de devalorizare sau vin nejustificat
concentrare dificil
gnduri recurente de moarte sau suicid
Simptomele depresiei se asociaz cu
plngeri frecvente de dureri fizice nespecifice, dureri de cap, dureri musculare, dureri de stomac
absene repetate de la coal, performane sczute la coal
inexplicabile izbucniri nervoase, lamentaii, iritabilitate sau plns
plictiseal
alcool sau abuz de substane
pierderea interesului pentru jocuri cu prietenii
izolare social i comunicare deficitar
fric de moarte
team exagerat de respingere sau eec
labilitate crescut, furie sau ostilitate
comportament nechibzuit
dificulti de relaionare
Studiile longitudinale au artat c depresia timpurie persist la vrsta adult.

Sinuciderea la adolesceni
nainte de mijlocul anilor `70, acest tip de suicid era un eveniment destul de rar. Astzi unul din zece adolesceni
se gndete la suicid i aproape jumtate de milion ncearc s se sinucid n fiecare an.
Din nefericire, suicidul a devenit a treia cauz a morii n rndul liceenilor. Rata actual a morii ca urmare a
suicidului poate fi chiar mai mare, pentru c multe decese de acest gen au fost incorect etichetate,
considerate drept accidente (American Academy of Child and Adolescent, 1999).
Cauze i consecine
Unul din motivele pentru care riscul morii prin suicid a crescut n rndul adolescenilor, este marea
disponibilitate a mijloacelor de comitere: arme de foc, pastile i alte poteniale arme de autodistrugere ce
pot fi foarte uor obinute.
Dei ncercrile sunt mai numeroase n rndul adolescentelor, prin suicid mor mai muli biei dect fete. Acest
lucru este parial legat de metod: bieii folosesc mai frecvent arme de foc care au consecine letale mai
mari dect o supradoz de medicamente, metod mai des utilizat de fete.
Factori predispozani
Cercettorii au ajuns la concluzia c viaa de astzi este mult mai stresant i c muli adolesceni au
dificulti serioase din cauza vrstei, temperamentului sau a educaiei primite. Ali factori includ o
cretere a agitaiei familiale, violena din societate i sentimente de disperare.
n esen, ncercrile de suicid rezult din faptul c tinerii nu pot face fa situaiei, nu pot coopera, sunt
copleii.
Uneori, tentativele apar dup o singur dezamgire catastrofal, n percepia adolescentului, ca de
exemplu, ruperea unei relaii. Alteori, sunt rezultatul unui lung declin, de exemplu, eecul constant n
ceea ce privete rezultatele colare la care se adaug sentimente insuportabile ca frustrarea, mnia i
ruinea.
Ali factori declanatori pot s includ modificri profunde n nucleul familiei divorul, refacerea
mariajului, moartea unui printe, certuri intense n familie, ateptri iraionale din partea prinilor,
mutatul ntr-o nou comunitate, o relaie defectuoas cu prinii, o ntreag istorie de pierderi sau
sinuciderea unei rude sau a unui membru al familiei (Shaffer, Craft, 1999).
Identificarea semnelor
La adolescenii supui unui stres extrem, apar de foarte multe ori semne de depresie.
Este dificil s se fac diferena ntre depresia sever i dispoziia proast normal la adolesceni
Durata acestor episoade poate fi un bun indicator: dac aceast dispoziie dureaz mai mult de dou sptmni
i dac nu se amelioreaz, atunci sunt motive ntemeiate de ngrijorare (Shaffer et al, 1996).
Trebuie s se acorde atenie i altor simptome ale depresiei i s se ia msuri preventive dac adolescentul:
i-a schimbat obiceiurile de hrnire i somn;
a trecut printr-o schimbare marcat a personalitii, afind fie un comportament rebel i exprimndu-se
prin aciuni furioase, fie devenind dintr-o dat, foarte timid i retras;
a ncetat s-i mai vad prietenii sau s-i desfoare activitile obinuite;
consum droguri sau alcool, sau are un comportament riscant,

Identificarea semnelor
activitatea colar ncepe s scad;
a suferit n ultimul timp o experien umilitoare;
are dificulti n a se concentra;
este n mod persistent, plictisit i/sau apatic;
i neglijeaz brusc nfiarea;
se plnge de simptome fizice care sunt deseori legate de stres emoional, ca dureri de cap, de stomac,
oboseal;
i nstrineaz sau i arunc lucrurile importante;
nu accept laude sau recompense;
scrie despre moarte, compune cntece sau poezii pe aceast tem;
face comentarii ca de exemplu: Nu mai suport, Nimic nu conteaz sau A vrea s fiu mort.

Identificarea semnelor
Riscul mai mare apare la cei care au tendina s fie mai retrai, mai impulsivi, mai agresivi, la cei cu standarde
foarte nalte sau la perfecioniti. Acetia vd de cele mai multe ori totul n alb ori n negru, iar pentru ei,
o not proast, o reprezentaie mai slab pe terenul de sport sau o respingere romantic constituie o
catastrof. Simt c nu pot i nu vor mai putea s-i revin, c lucrurile nu vor mai fi niciodat la fel de
bune ca nainte. Pentru un perfecionist, o situaie jenant nu este ceva de care se poate rde, ci un
dezastru. Pentru persoanele vulnerabile, sinuciderea devine soluia cea mai rapid i mai accesibil n faa
dificultilor copleitoare ale vieii, o rezolvare perceput de multe ori, ca un act eroic, ca o sfidare a
anonimatului.
Exist ncercri ce pot s urmeze morii prin suicid a unei rude, a unui coleg sau prieten.
Experii consider c ar trebui evitat prezentarea senzaional sau rememorarea excesiv n cadrul
comunitilor, a tnrului care a recurs la soluia extrem. Mai mult, ei atrag atenia asupra efectului
contagios al media prin expunerea cazurilor reale (de multe ori pe pagina de titlu sau ca tirea cea mai
important a zilei). Efectul imitativ este la fel de semnificativ i n cazul difuzrii modelelor suicidare
fictive (American Academy of Child and Adolescent).
Evoluia episodului depresiv major
Simptomele episodului depresiv major se manifest mai multe zile, mergnd pn la sptmni.
Perioada prodromal include simptome de anxietate, simptome depresive uoare; poate dura sptmni,
chiar luni, pn la instalarea deplin a episodului depresiv major.
Durata episodului depresiv este variabil. Dac este netratat, ine ase luni sau mai mult, indiferent de
vrsta la care se instaleaz.
n majoritatea cazurilor exist o remisie complet a simptomelor i reducerea funcionrii pn la nivelul
anterior, premorbid.
La un numr suficient de mare de cazuri (ntre 20% i 30%) unele simptome depresive insuficient
exprimate pentru a ntruni criteriile episodului depresiv major persist luni, chiar ani putnd fi asociate cu
distresul i cu unele dizabiliti (se precizeaz aici, remisia parial care poate fi predictiv pentru un
pattern similar ulterior episodului depresiv major).
ntre 5%-10% dintre cei care au ntrunit criteriile pentru episodul depresiv major continu s le manifeste
doi sau mai muli ani. Aceste cazuri sunt etichetate ca i cronice.
Diagnostic diferenial

- Episodul depresiv difereniat de tulburarea dispoziiei datorat condiiilor medicale generale (scleroz
multipl, traumatisme craniene, hipotiroidism
- Dac sunt ambele prezente, se consider c simptomele depresive nu sunt consecine fiziologice directe
ale condiiilor medicale; tulburarea dispoziiei se codific pe Axa I, iar condiiile medicale generale, pe
Axia III din DSM-IV.
- Tulburarea dispoziiei indus de substane (droguri, medicamente, toxine) trebuie difereniat de
episodul depresiv major, ntruct, tulburarea are etiologie precizat n consumul excesiv al substanelor.
- La vrstnici este greu de determinat, dac modificrile cognitive semnific demena sau episodul
depresiv major, fiind necesare deci, evaluri de ordin medical, evaluarea instalrii perturbrilor, a
evoluiei bolilor i a rspunsului la tratament pentru a efectua un diagnostic corect. Astfel, analiza strilor
premorbide poate fi un indicator de difereniere: demena se caracterizeaz prin declinul funciilor
cognitive, n timp ce n cazul episodului depresiv major, acestea sunt relativ normale n starea premorbid
i declinul cognitiv apare brusc, fiind asociat depresiei.
- Episodul depresiv major cu instabilitate predominant a dispoziiei se difereniaz greu de episodul
maniacal sau de episodul mixt. Pentru a nu fi confundate, se impune evaluarea clinic riguroas a
prezenei simptomelor maniacale. Dac se ntrunesc criteriile i pentru episod maniacal i pentru episodul
depresiv major aproape n fiecare zi, pentru o perioad de cel puin o sptmn, se stabilete diagnosticul
de episod mixt.
- Distragerea ateniei i tolerana redus la frustrare apar i n cazul tulburrii numit deficitul
ateniei/hiperactivitate. Prezena simptomelor ce satisfac ambele criterii impune o dubl diagnoz, cu
precizarea c in perioada copilriei perturbarea dispoziiei se caracterizeaz mai mult prin iritabilitate,
dect prin tristee sau pierderea interesului.
Tulburarea depresiv major
Tulburarea depresiv major poate ncepe la orice vrst, dar vrsta medie a instalrii este spre mijlocul
anilor 20.
Studiile epidemiologice sugereaz o reducere a vrstei de debut la generaiile mai tinere (Seligman,
1991).
Evoluia tulburrii variabil. Unele persoane prezint episoade izolate separate prin perioade de mai muli
ani fr nici un simptom depresiv, la alii episoadele sunt grupate, iar la alii crete frecvena episoadelor
pe msur ce nainteaz n vrst.
Numrul episoadelor anterioare este predictorul viitoarelor episoade. Aproximativ 50%-60% din indivizii
cu tulburare depresiv major, dup primul episod, vor avea un al doilea episod, cei care au avut dou
episoade, n proporie de 70%, au ansa de a-l face pe al treilea, iar cei care au avut deja trei episoade,
ntr-un procent de 90% l vor face pe al patrulea.
n jur de 5%-10% din indivizii cu tulburare depresiv major, dup primul episod, vor manifesta ulterior
un episod maniacal (Angst, 1997).
Datele cercetrilor de teren
40% din indivizii cu diagnostic de tulburare depresiv major mai prezint i dup un an simptome suficient de
severe pentru a ntruni criteriile acestuia, 20% continu s aib unele simptome, dar nu ntrunesc criteriile
i 40% nu manifest tulburri depresive. Severitatea episodului iniial este predictorul persistenei,
asemenea condiiilor de ordin medical general.
Episoadele tulburrii depresive majore, adesea urmeaz unui stresor psiho-social sever, moartea unei persoane
iubite sau divorul. Evenimente psiho-sociale (stresorii) pot juca un rol mai important n precipitarea
primului sau al celui de-al doilea episod al tulburrii depresive majore, dar nu i a celor ulterioare
(Paykel, 1997). Condiiile medicale generale ca i dependena de substane pot contribui la instalarea sau
exacerbarea tulburrii depresive majore (Cummings, 1995; Goldberg, Huxley, 1992).
Studiile epidemiologice
Prevalena tulburrii depresive majore la aduli variaz ntre 5% i 9% la femei i 2%-3% la brbai, n cadrul
eantioanelor extrase din populaia general.
Pe parcursul vieii, riscul instalrii tulburrii depresive majore variaz ntre 10%-25% la femei, iar la brbai
ntre 5%-12%.
La adolesceni, proporia tulburrii depresive majore este similar vrstei adulte.
n perioada prepuberal, procentele sunt egale. Cele mai ridicate rate se ntlnesc la adulii cuprini ntre 25-44
ani i ajung s fie mai joase, la ambele sexe, dup vrsta de 65 ani (Angst, 1997).
Studii recente n vestul Europei n cadrul programului DEPRES Study arat c n ansamblul comunitilor,
timp de 6 luni, prevalena depresiei majore este n medie de 6,9%, a depresiei minore de 1,8%, a
simptomelor depresive de 8,3% (Angst, 1997), iar pe parcursul vieii, prevalena ratei tulburrii depresive
majore este cuprins ntre 12% i 17%, ceea ce reprezint o cretere sensibil fa de studiile anterioare i
o apropiere de datele evocate n DSM-IV.
Tulburarea depresiv major - episod unic
Prezena unui singur episod de depresie major
Episodul depresiv major nu poate fi considerat tulburare schizoafectiv i nu este caracteristic tulburrii
schizofrenice sau altor tulburri psihotice imprecis definite.
N-a fost prezent niciodat un episod maniacal sau mixt sau hipomaniacal. Not: Aceste excluderi, nu se
aplic dac aspectele maniacale (mixte sau hipomaniacale), sunt induse prin tratament sau datorate
efectelor psihologice ale condiiilor de ordin medical general.
Precizri pentru episodul curent sau cel mai recent episod: Severitatea / Aspectul psihotic / Remisia
Cronicitatea/Cu aspecte catatonice/Cu aspecte de melancolie/Cu aspecte nespecifice/Cu instalare
postpartum
Tulburarea depresiv major recurent
Prezena a dou sau mai multe episoade de depresie major. Not: Se vor considera episoade separate,
dac ntre ele se instaleaz un interval de cel puin dou luni consecutive, n care nu se ntrunesc criteriile
pentru episodul depresiv major.
Episodul depresiv major nu poate fi considerat tulburare schizoafectiv i nici nu poate fi inclus n
tulburarea schizofrenic sau cu alte tulburri psihotice. N-a fost prezent, un episod maniacal, un episod
mixt sau episod hipomaniacal. Not: Aceste excluderi nu se aplic episoadelor cu aspecte maniacale
(mixte sau hipomaniacale) dac sunt induse prin tratament sau substane ori se datoreaz efectelor
psihologice ale condiiilor medicale de ordin general.
Precizri pentru episodul curent sau pentru cel mai recent episodSeveritate / Aspecte psihotice /
Remisie Cronicitate Cu aspecte catatonice Cu aspecte de melancolie Cu aspecte nespecifice Cu instalare
post-partum
Tulburarea distimic
Dispoziia depresiv n cea mai mare parte a zilei, n majoritatea zilelor, indicat de relatrile subiective
sau observate de alii, cel puin 2 ani. Not. n copilrie i adolescen dispoziia poate fi iritabilitate, iar
durata trebuie s fie de cel puin, 1 an.
Prezena, mpreun cu dispoziia depresiv, a dou sau mai multe din urmtoarele simptome: apetit redus
sau supraalimentare;insomnie sau hipersomnie;energie redus sau oboseal;stim de sine
sczut;concentrare diminuat sau decizii elaborate cu dificultate (dificulti n elaborarea
deciziilor);sentimente de neajutorare.
n timpul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii i adolesceni) de tulburare, simptomele de la criteriile A i
B n-au lipsit mai mult de 2 luni.
Nu a fost prezent un episod depresiv major n perioada primilor 2 ani ai tulburrii (un an pentru copii i
adolesceni), iar tulburarea nu se justific sau nu ntrunete criteriile pentru tulburare depresiv major
cronic sau tulburare depresiv major n remisie parial. Not. Putea exista un episod depresiv major
anterior, cu condiia s fi avut remisie total (fr semne semnificative timp de 2 ani), nainte de
manifestarea tulburrii depresive. n plus, dup perioada de 2 ani (1 an la copii i adolesceni) se poate
suprapune tulburarea depresiv major, iar n acest caz, se indic ambele categorii de diagnoz, dac se
ntrunesc i criteriile pentru episod depresiv major.
Nu a existat niciodat episod maniacal, episod mixt, episod hipomaniacal nici criteriile pentru tulburarea
ciclotimic
Tulburarea nu apare exclusiv n cursul tulburrilor psihotice cronice, asemenea schizofreniei.
Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale substanelor (de exemplu, abuzul de droguri,
medicamente) sau condiiilor generale medicale (de exemplu: hipotiroidism).
Simptomele produc, distres clinic semnificativ sau perturbri sociale, ocupaionale ori n alte importante
domenii de funcionare.
Tulburarea depresiv nespecific
Tulburare disforic premenstrual, caracterizat de simptome precum dispoziie depresiv pronunat,
anxietate marcat, labilitate afectiv evident, diminuarea interesului n activiti; simptomele apar n
sptmna de ncheiere a perioadei i dispar in cteva zile dup instalarea menstruaiei. Ele trebuie s fie
destul de severe pentru a interfera semnificativ cu munca, coala sau activitile obinuite i pentru a fi n
ntregime absente, timp de cel puin o sptmn dup menstruaie.
Tulburarea depresiv minor: episoade de cel puin 2 sptmni cu simptome depresive mai puin dect cele
cinci impuse de diagnosticul pentru tulburarea depresiv major.
Tulburarea depresiv recurent scurt: episoadele depresive ce in de la 2 zile la 2 sptmni, cel puin o dat
ntr-o lun din 12 luni (neasociate cu ciclul menstrual).
Tulburarea depresiv postpsihotic n schizofrenie: episodul depresiv major apare n timpul fazei reziduale a
schizofreniei.
Episod depresiv major suprapus tulburrilor psihotice nespecifice, tulburrii psihotice cu iluzii sau fazei active
a schizofreniei.
Situaiile n care clinicianul ajunge la concluzia c tulburarea depresiv exist, dar nu se poate determina dac
este primar sau se datoreaz condiiilor generale medicale sau este indus prin substane.
Prevalena
n studiile evocate de Angst (1990, 1995, 1997) referitoare la depresia recurent de scurt durat, se
indic o prevalen de aproximativ 5% pentru cazul n care tulburarea nu se asociaz cu altele i de 4,8%
n cazul n care apare asociat cu alte forme de depresie.
Se sugereaz relevana clinic a depresiei recurente de scurt durat, n termenii existenei riscului de
suicid, comorbiditii, tratamentului i perturbrii activitii.
Depresia minor sau uoar prezint o rat a prevalenei de aproximativ 10%, dup vrsta de 35 ani,
constituind un posibil antecedent al tulburrii depresive majore.
Forme de manifestare - rezultate ale studiilor longitudinale
Depresia major unipolar se poate manifesta ntr-un numr mare de forme: tulburare distimic, episod
depresiv major, depresie dubl, depresie minor, depresie scurt recurent, simptome depresive
subsindromale (Judd, Kunovac, 1997).
Tulburarea depresiv recurent de scurt durat, spre exemplu, acoper toate criteriile pentru episodul de
depresie major, mai puin durata (1-13 zile).
Depresia minor descris n criteriile de diagnostic pentru cercetare se caracterizeaz prin prezena a doar
2-4 simptome depresive, durat de cel puin 2 sptmni, unul dintre simptome trebuie s fie de criteriu A
Simptomele depresiei subsindromale, dou sau mai multe simptome, ce apar toat ziua sau cea mai mare
parte a zilei ntr-o perioad de cel puin 2 sptmni consecutive se asociaz cu incapacitate psihosocial
semnificativ.
Evaluarea depresiei
Culegerea datelor presupune observaia clinic ghidat de repere comportamentale prestabilite, interviuri
standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare i diagnostic, inventare i scale de evaluare
obiectiv sau scale de autoevaluare. n procesul de evaluare se mbin eforturile cercettorului cu cele ale
practicianului. Cercettorul urmrete s dea o definiie precis tulburrii depresive i criteriilor de
diagnostic
Clinicianului se asigur c simptomele depresive sunt prezente i corespund unei realiti recunoscute sau
recognoscibile n comunitatea profesionitilor, c s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnosticul
stabilit corespunde simptomelor reale ale pacientului.
Valorificarea sistemelor de clasificare i diagnostic
Pentru diminuarea dezacordurilor ntre specialiti legate de sursele de informaii i natura criteriilor, deci pentru
a controla sursele de varian, au fost elaborate metode standardizate de evaluare a depresiei.
Ele sunt menite s aduc valorile indicatorilor fidelitii i validitii n limite acceptate de comunitatea
tiinific.
I nterviul standardizat
Fiecare metod de interviu a fost construit pentru aplicare n concordan cu criteriile unui sistem de diagnostic:
Criteriile lui Feighner (1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare (Spitzer et al, 1978), DSM-III-R
(1987) DSM IV i Clasificarea Internaional a Tulburrilor, a Traumatismelor i a Cauzelor Morii,
(ICD-10, 1993).
Fiecare metoda are specificate
condiiile de aplicare
persoanele calificate pentru efectuarea interviului
timpul de aplicare
modul de cotare
sursele pentru obinerea programelor.
Pentru fiecare au fost stabilite fidelitatea i validitatea i cile de determinare ale acestora
Interviuri standardizate
Cele mai importante i mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru diagnosticul tulburrilor afective, n
particular pentru diagnosticul depresiei sunt:
Programul pentru Tulburri Afective i Schizofrenie, Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
(SADS)
Programul de Interviu pentru Diagnostic, (DIS)
Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV (Schedule for Clinical Interview for Axis I DSM IV, SCID)
Interviul Compozit pentru Diagnostic Internaional (CIDI)
Programul pentru Evaluare Clinic n Neuropsihiatrie (SCAN)

SCID I (DSM IV i DSM IV R )
Versiuni:
clinic - SCID CV,
cercetare - SCID RV/P pentru pacient
SCID RV/NP pentru nonpacient
SCID RV/PS cu screening psihotic
Achiziionare: www.rtscluj.ro
E-mail: info@rtscluj.ro
Training: www.psychotherapy.ro
Date privind fidelitatea i validitatea: http://www.scid4.org/scidfaq.htm
SCID I - RV
Poate fi utilizat de orice profesionist n domeniul sntii mentale
Diagnosticul la care se ajunge se utilizeaz n funcie de profesia de baz
Fiind un diagnostic psihiatric, se poate utiliza oficial numai de ctre medicul psihiatru
Psihologul poate utiliza SCID ca ghid pentru cercetare sau practica profesional

SCID I RV. Aplicare
Subieci pacieni psihiatrici sau cu probleme medicale peste 18 ani, cu nivel de educaie de 8 clase
Nu se poate aplica persoanelor cu deficite cognitive severe, cu simptome psihotice grave sau aflate n
stare de agitaie
Cotare SCID I RV
SCID RV este organizat pe trei coloane: n stnga sunt ntrebrile, n mijloc criteriile de diagnostic din DSM IV,
iar coloana din dreapta permite evaluarea itemului
Se coteaz itemii corespunztori criteriilor, nu rspunsurile la ntrebri
Modalitile de rspuns sunt codificate ntr-unul din urmtoarele moduri:
? = informaie inadecvat
1 = absent sau fals
2 = sub nivel (nivelul pentru criteriu este aproape ntrunit, dar nu complet);
3 = criteriul este prezent.
Surse de informaie: subiectul, membrii familiei, un terapeut care cunoate subiectul, prietenii, colegii
Dezavantajele interviurilor standardizate
limitarea la circumstane precis determinate
dificultile de natur economic ale aplicrii,
ncrederea n diagnostic condiionat de omogenitatea grupelor
consumul de timp
dificultile explorrii verbale pentru pacienii care refuz comunicarea, simuleaz sau traverseaz o criz
acut
relevan semnificativ doar la pacienii cu simptome acute
International Diagnostic Cheklists
IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV
propun o alternativ de evaluare a semnelor i simptomelor.
Cu ajutorul lor specialistul poate aduna toate informaiile relevante pentru stabilirea diagnosticului n
timpul consultaiei obinuite, pe baza observaiilor sau a datelor de la o ter persoan privind istoria
cazului.
se poate concentra asupra celor mai proeminente plngeri, ale pacientului i ulterior, asupra semnelor i
simptomelor, ceea ce este foarte important pentru stabilirea unei relaii bazate pe ncredere.
Datele obinute pot fi comparate i se noteaz n documente tipizate, rezultnd o mai temeinic
comunicare, nregistrare i stocare a datelor (Anexa 4).
IDCL ofer o evaluare tiinific i standardizat pentru ICD 10 i DSM IV permind o examinare
sistematic a criteriilor relevante i a deciziilor de diagnoz, constituindu-se ca un instrument consistent,
riguros stabilit, ce poate fi folosit ntr-un sistem standardizat pentru clasificarea pacienilor.
International Diagnostic Cheklists
IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV
Listele sunt imprimate pe cartoane de culori diferite n funcie de categoria de tulburare, conin ntre dou
i patru pagini, fiind uor de manevrat.
Criteriile sunt prezentate ntr-o form accesibil i se refer la: semne psihopatologice, simptome,
caracteristici comportamentale, detalii referitoare la evoluie, durat, gravitate i criterii de excludere;
criteriile sunt reprezentate prin litere sau numere corespunztoare codurilor ICD 10 sau DSM IV
Majoritatea criteriilor se evalueaz prin DA, NU, Probabil;
n cazul ICDL / ICD-10 pentru episodul depresiv, primele dou csue sunt codificate conform ICD 10, cu F3,
urmtoarele fiind derivate din evoluia bolii (episod unic sau episoade repetate) i din gravitatea actual
a bolii (Hiller et al, 1996).

International Diagnostic Cheklists
IDCL for ICD 10 i IDCL for DSM IV
Surse de informaii
observaii ale specialitilor, informaii de la pacient, relatri de la o ter persoan sau rapoarte medicale.Este
indicat, utilizarea n paralel a mai multor liste de diagnostic. Nu se ine cont de ordinea criteriilor. Au
prioritate simptomele acute.
Ipoteze pentru diagnostic
Pe baza IDCL se pot formula ipoteze diagnostice, care urmeaz a fi testate n timpul examinrii clinice.
Studiul fidelitii
Primul studiul s-a realizat pe un numr de 60 pacieni ambulatorii, 30 de femei i 30 de brbai peste 18 ani,
care au consimit n scris participarea la studiu (Hiller et al, 1996). Pacienii n-au suferit de tulburri
mintale de provenien organic sau de tulburri de tip schizofrenic. Ei au fost informai n scris despre
motivele examinrii, respectiv reexaminrii i au fost instruii s priveasc examinrile n mod
independent. Rezultatele primei examinri nu le-au fost comunicate. Pacienii au fost examinai de ctre
doi specialiti n psihiatrie i de ctre doi psihologi clinicieni. Durata examinrii a fost aproximativ de 30
pan la 75 de minute. S-a stabilit un interval test/retest de 1-4 zile pentru a se evita apariia unor schimbri
ale simptomelor sau semnelor. Rezultatele au relevat valori semnificative, pentru diagnosticul tulburrilor
bipolare (Kappa = 0,85), depresie major (0,73), tulburri de adaptare cu simptome depresive (0,73).
Scala Hamilton pentru evaluarea depresiei, HRSD
HRSD este una dintre primele scale de evaluare obiectiv pentru aprecierea severitii strilor depresive,
fiind i astzi una dintre scalele cu cea mai larg utilizare.
Itemii scalei se refer la: dispoziia depresiv, dispoziia anxioas, retardarea psihomotorie, simptomele
cognitive, simptomele sociale, simptomele vegetative ale depresiei.
Itemii au fost revizuii n timp, anumite definiii ale lor au fost adaptate (Hamilton, 1982, 1987;
Thompson, 1989, Bech, Coopen, 1990;).
n varianta din 1986, a scalei de depresie Hamilton, realizat de Bech i colab., cu acordul autorului, este
inclus alturi de scala de depresie Hamilton, o scal de diagnostic a melancoliei (Bech, 1996). Prima
conine 21 de itemi, iar a doua 10 itemi.
Nivelele de severitate ale semnelor i simptomelor, pot avea valori cuprinse ntre 0 i 4 pentru HRSD, sau
ntre 0 i 2, reflectnd, astfel, 5 versus, 3 nivele.
Scala de diagnostic a melancoliei (DMS) precizeaz, cu valori ntre 0 i 2 , trei nivele (Bech, 1996).
HRSD proprieti psihometrice
Fidelitatea
Prin metoda test/retest, majoritatea studiilor au demonstrat o rat ridicat, 0,84 (Berndt, 1991).
Validitatea
Exist numeroase studii referitoare la validitatea constructiv a HRSD, utilizndu-se n principal analiza
factorial i analiza structurii latente (Hamilton, 1987). S-a constatat existena unui factor de severitate
desprins pe baza analizei factoriale.
Scala de melancolie se caracterizeaz printr-o validitate constructiv ridicat. Itemii si acoper cele mai
importante componente ale tulburrii de dispoziie. Acest lucru s-a constatat i n studiile de validitate
efectuate pe populaii diferite, din culturi diferite (Hamilton, 1987; Paykel, 1990).
Scara Hamilton i-a demonstrat validitatea concurent prin raportare la alte instrumente de evaluare dintre
care, cel mai semnificativ este BDI.
HRSD exemple de itemi

3. Impulsuri suicidare
0 nu exist impulsuri suicidare;
1 pacientul consider c viaa nu are nici o valoare, ns nu exprim dorina de a muri;
2 pacientul dorete s moar, dar nu are planuri s-i curme viaa;
3 este probabil c pacientul mediteaz cum s-i ia viaa;
4 dac pe parcursul zilei anterioare interviului, pacientul a ncercat s comit suicidul sau dac pacientul este
internat i se afl sub supraveghere din cauza riscului suicidar.
6. Insomnie de trezire trezire prematurPacientul se trezete nainte de ora planificat sau de cea obinuit
0 absent;
1 cel puin cu o or nainte i poate readormi;
2 constant, cu mai mult de o or, nainte, n fiecare diminea.

I nventarul pentru depresie Beck, BDI
BDI este cel mai frecvent citat i cel mai utilizat instrument de msurare a depresiei, bazat pe
autoevaluare. Mai mult, el a devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare.
n lucrarea sa din 1967, Beck, a definit depresia prin prezentarea unei liste de 21 categorii simptom-
atitudine.
Itemii conin aceste categorii: dispoziie depresiva (tristee), pesimism (lipsa speranei), sentiment de eec,
deficit relaional, sentimente de vin, nevoia de pedeaps, ur de sine, autorepro, dorine de suicid,
plngeri, irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redus, imagine de sine negativ,
incapacitate de munc, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scdere n greutate, ipohondrie
(preocupri somatice negative), pierderea libidoului.

Cotare BDI
n versiunile mai recente ale scalei, cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate, cuprinse ntre 0
(absena depresiei) i 3 (depresie maxim). Scorul total este cuprins, deci, ntre 0 i 63. Se consider c
absena depresiei sau depresia minim se reflect ntr-un scor mai mic dect 4, depresia uoar, ntre 5 i
13, moderat ntre 14 i 20, iar depresia sever peste 21 (Shaver, Brennan, 1991). n practic se lucreaz
cu scoruri mai ridicate

Exist o variant scurt a scalei, cuprinznd 13 itemi, selectai pe baza unei nalte corelaii ntre acetia i
scorul total (0,96). Semnificaia scorului obinut la aceast scal, n conformitate cu sugestiile lui Beck
este: 0-4 absena sau depresie minim, 5-7 depresie uoar, 8-15 moderat, 16 i peste depresie sever.


Proprieti psihometrice ale BDI
Fidelitatea
n lucrarea din 1967, Beck, a stabilit un coeficient de 0,86 (cu corecia Spearman-Brown, 0,93) privind
consistena intern a inventarului.
Prin metoda test/retest s-a stabilit un coeficient de 0,70 pentru un interval de cteva sptmni.
Validitatea
Cea mai nalt corelaie (0,60 pana la 0,90) pentru diferite tipuri de eantioane (Beck, 1988),
demonstreaz validitatea convergent ridicat a scalei. Acest fapt se reflect n manifestrile biologice,
electrofiziologice, psihosociale sau n expresiile interculturale ale depresiei.
BDI este adesea folosit n construirea i validarea unor noi instrumente de msur, care-i demonstreaz
i-i susin valoarea prin raportare la acest instrument clasic.
Validitatea discriminativ, a scalei a fost analizat n mai multe studii; s-a descoperit astfel, o corelaie
nalt pentru nivelul clinic al depresiei i nivelul clinic al anxietii. S-a fcut observaia c rspunsurile la
BDI sunt influenate de expresiile dezirabilitii sociale (Brennan, Shaver, 1991)
BDI exemple de itemi
Chestionarul conine afirmaii grupate. V rugm s citii cu atenie fiecare grup de afirmaii. Alegei din fiecare
grup acea afirmaie care descrie cel mai bine starea dumneavoastr, actual, ncepnd cu sptmna
trecut i pn astzi (inclusiv). ncercuii numrul afirmaiei alese. Dac credei c vi se potrivesc mai
multe afirmaii din grup, ncercuii-le pe toate. V rugm s citii cu atenie toate afirmaiile din grup,
nainte de alegere.
C 0 nu simt c a fi euat;
1 am impresia c am mai multe eecuri dect alii;
2 n bilanul vieii mele vd doar irul eecurilor;
3 ca om, consider c am euat total.
G 0 nu sunt dezamgit de mine nsumi;
1 sunt dezamgit de mine;
2 nu m plac (nu m iubesc), nu m suport;
3 m ursc.
BDI - adaptare i utilizare
Adaptat pentru toate vrstele, BDI, cel mai cunoscut inventar pentru msurarea nivelului depresiei, a fost,
de asemenea, tradus i utilizat cu succes n multe spaii socio-culturale. Este uor de administrat, necesit
un timp scurt, putnd fi aplicat la diferite segmente de populaie, indiferent de nivelul de cultur sau
vrst, datorit utilizrii unui limbaj accesibil.
Autorul probei a adus o important contribuie n explicarea etiologiei depresiei, accentund, mai ales,
aspectele cognitive;
Aaron T. Beck este citat n toate studiile referitoare la etiologia, msurarea i tratamentul depresiei prin
strategii cognitive.

SDS
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965)
SDS a fost conceput pentru evaluarea depresiei, mai ales, n instituiile de ngrijire medical.
Scala conine 20 de itemi, grupai n patru categorii: simptome afective, referitoare la dispoziia depresiv,
simptome referitoare la perturbri fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseal), la perturbri
psihomotorii (agitaie sau retardare), perturbri psihologice (confuzii, disperare, iritabilitate, indecizie,
depreciere, idei suicidare, nesatisfacie).
Rspunsurile pentru fiecare item se grupeaz n patru variante, fiecare reflectnd frecvena semnului sau
simptomului: 1 = deloc sau pentru puin timp, 2 = uneori, 3 = o bun parte de timp, 4 = cel mai mult sau
tot timpul.
Proprieti psihometrice ale SDS
Fidelitatea
Consistena intern a fost stabilit de ctre Zung la 0,73, iar n studiile mai recente a a avut valori cuprinse
ntre 0,79 i 0,92 (Zung, 1986; Berndt, 1990).
Nu exist informaii suficiente privind stabilirea fidelitii prin metoda test/retest, aceasta rmnnd o
problem pentru cercetrile de perspectiv.
Validitatea
Studiile de corelaie ntre SDS i alte instrumente de msur a depresiei cum ar fi: HRSD sau BDI, au
demonstrat o rat nalt, semnificativ. Se consider c SDS poate fi aplicat mai ales, pentru evidenierea
persoanelor normale de cele cu tulburri depresive, dar nu este suficient pentru determinarea nivelului, a
severitii depresiei.

SDS exemple de itemi
1. M simt melancolic, trist sau deprimat
7. Observ c pierd n greutate
10. Obosesc fr motiv
15.Sunt mai irascibil ca de obicei
19. Simt c celorlali le-ar fi mai bine dac a muri
Variante de rspuns:
1 - Niciodat sau puin timp
2 - Uneori
3 - O bun parte a timpului
4 Tot timpul
SDS i BDI
Tradus n peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI, este una dintre cele mai larg folosite scale pentru
evaluarea depresiei, att n unitile de cercetare ct i n clinic.
SDS i BDI sunt considerate complementare, BDI msurnd gradul de severitate al depresiei, iar SDS
frecvena simptomelor depresive.
Complementaritatea i distincia sunt importante i trebuie luate n considerare n raport cu obiectivele
cercetrii.
Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influenat semnificativ de factori demografici (de vrst, sex,
statut marital, educaie, nivel intelectual, stare social).
Scala pentru evaluarea depresiei, Carroll, CRS
CRS a fost conceput ca o modalitate de autoevaluare paralel la Scala de evaluare obiectiv a depresiei,
Hamilton (HRSD) (Hamilton, 1960).
Itemii si vizeaz aspectele somatice i comportamentale ale depresiei, indicnd severitatea simptomelor,
fr a avea pretenia s constituie un mijloc de diagnostic.
CRS cuprinde 52 de itemi. Acetia vizeaz retardul motor, agitaia, perturbrile somnului, pierderea n
greutate, anorexia, oboseala, pierderea libidoului, dificulti n concentrarea ateniei, diminuarea
perspicacitii, anxietate i idei suicidare.
n contrast cu HRSD, n care unele enunuri se evalueaz de la 0 la 4 iar altele de la 0 la 2, n CRS aceeai
itemi (simptome) sunt reprezentai de 4 sau de 2 enunuri care reflect severitatea progresiv a
manifestrilor aceluiai simptom. Ordinea prezentrii itemilor este aleatorie.
CRS - cotare
Rspunsurile la chestionar sunt binare (DA/NU);
40 de rspunsuri de tip DA i 12 de tipul NU vor fi luate n considerare pentru determinarea strii
depresive.
Scorul total se calculeaz prin nsumare (1 punct pentru fiecare item) i poate fi cuprins ntre 0 i 52.
Autorii sugereaz c un scor mai mare de 10 indic depresia.
Eantioane pentru cercetare:
1. 119 aduli, cu vrsta ntre 18 i 64 ani reprezentativ socio-economic pentru comunitate.
2. 200 de pacieni cu depresie endogen.
3. 278 de pacieni cu diverse diagnostice psihiatrice.
CRS proprieti psihometrice
Fidelitatea
Corelaia prin metoda split-half a fost de 0,87, iar corelaia item-scor total a fost cuprins ntre 0,5 i
0,78. Corelaia dintre scorul total i cele dou jumti a fost de 0,97 pentru impar i 0,96 pentru par. Nu
exist date privind corelaia test-retest.
Validitatea convergent
Fiind o paralel la evalurile clinice prin HRSD autorii au raportat o matrice de corelaii a fiecrui item
CRS cu itemul corespondent HRSD. Valorile au fost moderate, fiind cuprinse ntre 0,6 i 0,73, cu o medie
de 0,60, ceea ce sugereaz c transpunerea HRSD n CRS se poate realiza numai cu aproximaie.
Corelaia scorurilor totale a fost ridicat (0,80) la cele dou scale. De asemenea, autorii au raportat
corelaii nalte cu BDI, 0,86.
CRS - exemple de itemi
Depresia
1. M simt bine
2. M simt mizerabil sau vreau s plng adesea
3. Cred c sunt un caz disperat
4. Vd numai nenorociri n viitorul meu
Munc i interese
19. Gsesc plcere i satisfacie n ceea ce fac
20. nc mi place s ies i s cunosc oameni
21. Am renunat la multe din interesele i activitile mele
22. nc sunt n stare s duc la ndeplinire lucrurile pe care trebuie s le fac
Alte instrumente de evaluare
Depression Adjective Checklist, DACL (Lubin, 1981),
Chestionarul Experienelor Depresive Depressive Experiences Questionnaire, DEQ (Blatt et al, 1976)
Chestionarul Stilului Atribuional Attibutional Style Questionnaire, ASQ (Abramson, Peterson,
Seligman 1982),
Chestionarul Biasrilor Cognitive Cognitive Bias Questionnaire, CBQ (Krantz, Hammen, 1979)
Chestionarul Gndurilor Automate Automatic Thoughts Questionnaire, ATQ (Hollon, Kendal, 1980).

Etiologia depresiei
Perspectiva tiinelor biologice
Personalitatea i depresia
Perspectiva psihosocial
Evenimentele de via
Teoriile comportamentale
Teoriile cognitive
Perspectiva bio-medical
Tehnologiile avansate au demonstrat rolul neurotransmitorilor i al neuromodulatorilor n etiologia
depresiei.
S-a demonstrat c traumatismele din anumite regiuni ale creierului pot provoca tulburri depresive mai
mult dect traumatismele aprute n alte regiuni cerebrale.
n fiecare tip de tulburare neurologic sunt prezente simptome depresive.
Dei cercetarea disfuncionalitilor aprute n regiunile creierului continu s rmn o preocupare
major, dovezile existente sunt ns insuficiente pentru a susine modelul cauzal neurobiologic.
Perspectiva bio-medical
nelegerea rolului factorilor genetici n tulburarea depresiv s-a amplificat pe baza descoperirilor recente
legate de AND.
Tulburrile afective i n particular tulburarea afectiv bipolar au constituit subiectul investigaiilor n
domeniul geneticii moleculare care a acoperit o mare parte a genomului; au fost studiate i ipoteze
specifice de tipul mutaiilor.
Cele mai recente studii au artat c n etiologia tulburrii afective bipolare sunt implicate anumite regiuni
cromozomiale; acestea includ genele de pe cromozomii 18, 21, 4, 5, 11 i X.
Eterogenitatea genetic i mecanismul ereditar poligenic pot explica apariia tulburrii prin implicarea
potenial a unui mare numr de gene

Personalitate i depresie
Legtura dintre personalitate i depresie este surprins n scrierile lui Hippocrates.
Abordarea psihanalitic n primele decenii ale secolului trecut asociaz depresia cu fixaiile din stadiul
oral i cu dependena interpersonal.
Kraepelin, unul din ntemeietorii psihiatriei moderne relaioneaz trsturile temperamentale cu spectrul
tulburrilor dispoziiei.
Relaia dintre personalitate i depresie este abordat n cadrele modelelor predispoziiei,
urmei/complicaiei i spectrumului. Fiecare are o anumit baz teoretic i implicaii pentru practica
clinic (Anderson et. al, 1996; Hirschfeld et. al, 1997).
Verificarea modelelor teoretice este adesea mpiedicat de confuzia dintre stri i trsturi.
Personalitate i depresie
Abordarea centrat pe conceptul de vulnerabilitate este predominant att n teorie ct i n cercetare,
ntruct, ofer o explicaie etiologic a depresiei.
Cele mai multe trsturi de personalitate asociate cu predispoziia pentru depresie vizeaz dependena
interpersonal: nevoia excesiv de asigurare, de susinere i atenie din partea altora (Hirschfeld et al,
1997).
Cloninger (1987) stabilete trei dimensiuni bazale ale personalitii: cutarea noului, evitarea pericolului
i dependena de recompens, ale cror nivele nalte coreleaz cu anumite tipuri ale tulburrii depresive
(depresia non-autonom).
Teoriile cognitive postuleaz, de asemenea, existena unor dimensiuni stabile ale personalitii care
constituie terenul favorabil al incidenei depresiei (Alloy, Abramson, 1988).
Personalitate i depresie
Modelul construit n jurul conceptului de urm/complicaie, susine c experiena depresiei clinice
duce la schimbarea personalitii; se modific percepia de sine, stilul interaciunilor cu alte persoane.
Dependena i pesimismul pot deveni caracteristici permanente ale personalitii dup ce subiectul
traverseaz mai multe episoade depresive.

Bazat pe interaciunea dintre aspectul constituional al personalitii i tulburrile afective, modelul
spectrumului iniiat de Kraepelin (1993) i dezvoltat apoi la Kretschmer, consider unele aspecte ale
personalitii ca manifestri uoare ale tulburrilor afective. nsuirile de personalitate i tulburrile
afective aparin unei dimensiuni continue cu acelai fundament sau predispoziie genetic.
n consecin, un anumit pattern comportamental, cum ar fi ciclotimia, privit ca mbinare a normalului i a
patologicului (trsturi ce au o puritate mai mare la extreme) are ca predispoziie caracterul depresiv:
pesimism, indispoziie, pasivitate, negativism, energie redus (Akiskal et al, 1983).
Personalitate i depresie
Personalitatea depresiv este descris pentru prima dat de Kraepelin ca temperament depresiv sau indispoziie
constituional.
Criteriile pentru diagnostic sunt predominant cognitive i interpersonale, n contrast cu cele afective, tocmai
pentru a distinge tulburarea depresiv de personalitate, de tulburarea dispoziiei (Costa, Vidiger, 1994).
Simptomele nu apar exclusiv n perioada episodului depresiv major.
Aspectele eseniale sunt credinele excesiv de negative i pesimiste n legtur cu propria persoan i cu alii,
rezultate din cel puin cinci, din urmtoarele criterii:
Dispoziia obinuit este dominat de tristee, deprimare, nefericire, dezolare, de absena bucuriei, de
absena veseliei.
Conceptul de sine este centrat proeminent n jurul credinelor sau ideilor de inadecvare, devalorizare, lips
de valoare, stim de sine sczut.
Se critic, se njosete, se pedepsete.
Se gndete i manifest nelinite, ngrijorare.
Este critic, negativist, are tendina de a-i judeca pe alii.
Este pesimist.
Este nclinat spre sentimente de vin, remucare.

Perspectiva psihosocial
Perspectiva psihosocial fundamenteaz etiologia depresiei pe evenimentele de via ce semnific pierderi
severe i duc la umilire, nfrngere, srcire, percepia absenei oricrei soluii de ieire din situaie, fr
scpare sau prins n curs (Brown i colab.1995).
Respingerea i neglijarea parental, violena unui membru al familiei, abuzul sexual dubleaz riscul
experimentrii depresiei clinice la vrsta adult (Bifulco et. al, 1994; Hammen, 1991).
Evenimentele aversive din copilrie pot influena negativ relaiile interpersonale ale adultului i atitudinile
pe care le va manifesta n situaii de criz, dei impactul lor poate fi atenuat de evenimentele pozitive
ulterioare.
Aceste influene se manifest i n sensul creterii riscului tulburrilor de anxietate i al creterii riscului
tulburrii depresive (factori de risc comuni i comorbiditate)
Perspectiva psihosocial
n cazul mamelor singure riscul depresiei se dubleaz comparativ cu cele cstorite sau care locuiesc cu
un partener (mai ales n primele trei luni dup separare), iar riscul depresiei cronice este dublu la mamele
singure (Dohrenwend, Dohrenwend, 1969; Brown, Moran, 1997).

Dintre factorii de vulnerabilitate i risc, cei mai des menionai n literatura de specialitate sunt
dificultile pe termen lung (omaj, apartenen la grupuri marginale); pentru femei se mai adaug
activitatea profesional i ngrijirea copiilor sub 14 ani, lipsa de ocupaie, ngrijirea a trei sau mai muli
copii sub 14 ani la domiciliu, lipsa unei relaii strnse, de ncredere cu partenerul i ca factor specific,
pierderea mamei nainte de 11 ani.

Perspectiva psihosocial
Factorii de vulnerabilitate n sine nu cresc riscul depresiei, ci fac femeile mai receptive la influena
evenimentelor negative, mai ales a celor de pierdere. Experienele de pierdere reprezint cauza cea mai
probabil a disperrii din nucleul psihopatologic al depresiei. Stima de sine sczut crete intensitatea
reaciei de pierdere prin generalizarea disperrii (Dohrenwend, Dohrenwend, 1969; Bednar, Peterson,
1995; Brown, Moran, 1997).
Condiiile sociale duc la dublarea riscului depresiei prin faptul c genereaz sentimente de umilire i
disperare, asemenea celorlali factori psihosociali ai vulnerabilitii cu care interacioneaz (de exemplu,
srcia poate influena componentele modelului, ncepnd de la experienele negative ale copilriei i la
rndul su este influenat de acestea). Riscul se difereniaz n funcie de natura tulburrii depresive,
endogen sau reactiv (Brown, Harris, Hepworth, 1994).

Perspectiva psihosocial
Prevalena depresiei, de dou ori mai ridicat la femei, este explicat de unii autori, prin rolurile tipic
feminine care implic o cantitate mai mare de stres i mai puine resurse de coping sau printr-o
vulnerabilitate mai ridicat, rezultat din rolurile familiale sau din cele legate de prietenie/dragoste.
Expectanele normative de rol i gradul de adecvare a prestaiilor la acestea, dau msura autoevalurii;
orice eec poate afecta stima de sine. Astfel, dublarea riscului depresiei la femei dup traversarea unui
eveniment negativ sever, vizeaz de fiecare dat roluri domestice, tipic feminine: problemele copiilor,
ale casei, ale reproducerii.
Evenimentele negative legate de mariaj, sntate, loc de munc, nu difereniaz femeile de brbai n
privina riscului depresiei (Nazroo et all, 1997).
Teoriile comportamentale
Teoriile comportamentale explic depresia ca rezultat al suprageneralizrii rspunsurilor i stimulilor. Depresia
implic suprageneralizarea unor reacii ca: pierderea interesului i a plcerii fa de o gam larg de
activiti, modificarea apetitului, reducerea stimei de sine, pierderea interesului sexual, reacii ce apar la
anumii stimuli bine definii (de exemplu, pierderea locului de munc) (O`Donohue, Krasner, 1997).
Ferster explic eecul depresivului n construirea unor comportamente adaptative prin:
schimbrile brute de mediu care solicit stabilirea unor noi fore de ntrire, lucru dificil sau imposibil de
realizat;
manifestri predominant aversive sau de pedeaps, care invoc oportunitatea unei ntriri;
observarea inexact a mediului, derivat dintr-un comportament social neadecvat i din frecvena redus a
ntririlor pozitive.
Conceptul de schimbare este asociat cu pierderea unei surse centrale de ntrire, ceea ce determin
diminuarea comportamentelor corelate sau organizate n jurul unui ntritor pierdut. De exemplu,
pierderea locului de munc creeaz dificulti n toate activitile legate de aceasta, deoarece, munca
ndeplinete rolul central n ntrire. n mod similar se petrec lucrurile i n cazul n care acest rol este
realizat de ctre o persoan, pierderea persoanei ducnd la disfuncionaliti relaionale generalizate.
Teoriile comportamentale
Costello (1992), consider depresia ca funcie a unei rupturi n lanul comportamentelor prin pierderea unui
ntritor din acest lan. n consecin, pierderea interesului fa de mediu, fa de activitate, specifice
depresiei, se explic prin diminuarea efectivului de ntritori aflai la dispoziia subiectului.
Lewinsohn (1974) arat ca ntririle deficitare n domeniile majore ale vieii conduc la o rat nalt a
experienelor aversive, implicnd disforie i de aici, depresie. Tulburrile depresive sunt explicate prin:
deficit n repertoriul de comportamente ce au rol preventiv n raport cu depresia;
absena unor poteniali ntritori n mediul subiectului;
reducerea capacitilor subiectului de a identifica i a tri experiene pozitive i n mod corespunztor,
creterea sensibilitii n raport cu evenimentele negative.
Lewinsohn accentueaz rolul ntririlor sociale n diminuarea riscului depresiei. Depresivii se caracterizeaz prin
absena sau nivelul redus al capacitilor de identificare i de reacie la ntririle sociale. Ei menin i
iniiaz greu un comportament instrumental adecvat, sunt pasivi, inactivi i nu sesizeaz recompensele n
mediul lor de via.
Teoriile comportamentale
n modelul cercului vicios depresie-respingere, depresia este privit ca rspuns la disrupia dintre individ
i contextul social.
Depresia este meninut de rspunsurile altora, percepute ca negative de ctre subiect.
Mediul social rspunde iniial simptomelor depresive cu dovezi autentice de nelegere i grij, oferind
suport. n raport cu acestea, comportamentul depresivului are o frecven cresctoare, devine aversiv i
provoac sentimente de mnie sau resentimente din partea celor din jur.
Percepnd reaciile, depresivul devine pasiv, se retrage n sine, dezvolt sentimente de vinovie. Membrii
familiei rspund cu ostilitate ascuns, oferind un suport fals, iar aceste semnale sunt decodificate de ctre
persoana depresiv.
n consecin, simptomele sale se vor accentua pentru a ctiga suportul celorlali, dar efectul este contrar:
crete aversiunea sau retragerea celor din jur, etc (Coyne, Bolger, 1990; Joiner, Coyne, 1999).
Teoriile cognitive
Teoria cognitiv a lui Beck
ntemeiat pe experiena clinic, concepia lui Beck (1967, 1988, 2004) se bazeaz pe ipoteza c persoanele
depresive interpreteaz evenimentele ntr-un mod distorsionat, nentemeiat informaional
Teoria cuprinde urmtoarele elemente explicative:
triada cognitiv negativ referitoare la sine, la lume i la viitor,
apariia automat a gndurilor negative de autonfrngere i autodistrugere,
distorsiuni cognitive n percepia i procesarea informaiei,
asumpii fundamentale distorsionate numite schemate deprosogene.
Modelul neajutorrii nvate (Seligman )
Modelul disperrii(Abramson, Metalsky, Alloy)
Teoria autocontrolului (Rehm)
Teoria rezolvrii de probleme (Nezu)
Teoria autocentrrii
Intervenie psihologic
Management clinic i terapie suportiv (de sprijin) n timpul administrrii tratamentului medical i
interveniei psihologice
Clinicianul se concentreaz pe stabilirea unei relaii terapeutice pozitive n cursul diagnosticului i iniierii
tratamentului
El urmrete toate semnele i simptomele tulburrii, n special ale suicidului
Psihoterapia n tulburarea depresiv major
Psihoterapia interpersonal se adreseaz urmtoarelor dificulti
Pierderi interpersonale
Tranziii de rol
Dispute interpersonale
Deficite sociale
Implica eforturi psihoeducative ce vizeaz natura tulburrii, relaia dintre simptome i dificultile interpersonale
Are rezultate la pacienii din serviciile ambulatorii superioare efectului placebo (prevenirea recurenei)
Pacienii care au beneficiat de psihoterapia interpersonal i de medicamente au avut cele mai lungi perioade
fr simptome depresive
Terapia cognitiv-comportamental
Urmrete reducerea simptomelor prin identificarea i corectarea/schimbarea distorsiunilor cognitive i prin
educarea comportamentului
Influene asupra rspunsului la tratament
Riscul de suicid
Comorbiditatea cu alte tulburri: dependena de alcool sau alte substane, tulburarea obsesiv-compulsiv,
tulburarea de panic
Caracterul recurent
Severitatea
Mania sau hipomania
Caracteristici atipice
Prezena simptomelor psihotice
Depresia ca reprezentare social
Psihologie clinic. Stresul


Termenul de stres provine din limba latin din cuvntul stringere (a cuprinde, a mbria, a strnge)
- este nsoit de termenul strain (efort, tensiune excesiv ce duce la deformare i/sau la ruptur.
- este introdus de Hans Selye n accepiunea de sindrom general de adaptare
- reprezint rspunsul nespecific al organismului la diferii ageni stresori tracasri cotidiene,
evenimente de via, traume i catastrofe
Modele explicative
1Teoria adaptrii (fiziologice, psihologice, culturale)
2(modelul cauzal) Teoria stimulilor i teoria evenimentelor de via
3Teoria cognitiv (modelul interacional sau tranzacional)
Teoria adaptrii
Adaptarea fiziologic (Hans Selye)
1) reacia de alarm
- faza de oc: (hipotermie, hipertensiune, inhibiia SNC, reducerea tonusului muscular, etc.)
- faza de contraoc: fenomene de ansamblu opuse celor de oc
2) stadiul de rezisten predominarea proceselor anabolice, de sintez, n corticosuprarenal, dar i n
alte esuturi; creterea rezistenei fa de agenii stresori.
3) stadiul de epuizare prevaleaz fenomene de uzur i distrofie echivalente, n parte, cu cele de
senescen, crete riscul pentru boli somatice sau psihice
Adaptarea psihologic
1) n stadiul de alarm
- nivel sczut de anxietate (furie, negare, retragere, tcere=reacii)
2) n stadiul de rezisten
- nivel mediu de anxietate (raionalizare, compensare, negare = mecanisme adaptative).
3) n stadiul de epuizare
anxietate sever (tulburri somatice, psihice sau psihosomatice, dezintegarea lent a relaiilor de
cuplu i/sau sociale)
Adaptarea cultural

Cultura influeneaz stresul i rspunsul la stres
Exist diferene semnificative ntre culturi sub aspectul manifestrilor stresului

2.Teoria cognitiv
Concepe stresul ca un dezechilibru intens, perceput subiectiv, dintre cerinele impuse organismului i
capacitatea sa de efort (Lazarus i Folkman, 1984)
Ameninarea, evaluarea (primar, secundar i reevaluarea) i ajustarea (coping) sunt conceptele cheie
ale acestui model
Rspunsul la stres pierdere, ameninare, provocare mediat de procese cognitive
Alte variabile ce influeneaz rspunsul:
-motivaia,
-fora eului,
-starea general de sntate,
-nivelul de dezvoltare,
-obinuinele sau habitudinile,
- vrsta,
-suportul social i emoional
Modelul cauzal
A.Teoria stimulilor
B.Teoria evenimentelor de via(Holmes i Rahe )
Evenimentele sunt schimbri obiective n structurile i relaiile psihosociale ce determin reorganizri
ale circumstanelor uzuale i impun organismului un efort de ajustare psihic i social, perioad n care
persoana este mai vulnerabil la stres i boli (ex. deces, divor/separare, mbolnvire, accidentare,
cstorie)
Diagnosticarea clinic a strii de stres psihic
Mimica crispat, depresiv, anxioas
Modificri musculare - tensiunea muscular (hiper_ sau hipotonie) dureri musculare, micri
involuntare (ticuri, tremor)
Comportament specific stresului acut: excitaie, euforie, agitaie ori blocaj, vertij, ameeli, reacii
paradoxale
Comportament specific stresului cronic: agresivitate/pasivitate, randament sczut, relaii
deficitare, abuz de substane, risc de accidente
Tulburri psihice
-tulburri ale ateniei i memoriei,
-astenie, iritabilitate, fatigabilitate,
-afecte paradoxale,
-anxietate, depresie, obsesii, insomnii, comaruri,
-creativitate sczut, blocaj ideatic,
-incapacitate decizional, decizii contradictorii sau pripite
Diagnosticarea clinic a strii de stres psihic
Parametri cardio-respiratori
- frecvena respiraiei, puls, tensiune arterial
Tulburri neuro-vegetative
-polifagii sau inapeten
- tulburri vasomotorii
-tulburri de glutiie
-greuri, vrsturi, colici, diaree
-modificri ale vocii
-frigiditate, impoten
Tulburri de stres
Tulburarea de stres posttraumatic acut, cronic, cu debut tardiv
Tulburarea de stres acut
Stresul posttraumatic - DSM IV TR
A. Expunere la un eveniment traumatic n care
1.Persoana a experimentat, a fost martor sau confruntat cu evenimente care au implicat moarte,
vtmare grav, periclitarea integritii corporale proprii sau a altora

2. Rspunsul la eveniment a fost fric intens, neputin sau oroare, ori comportament dezorganizat, agitat
la copii
Stresul posttraumatic - DSM IV TR
B. Reexperimentarea persistent a evenimentului (unul sau mai multe din)
-Amintiri intruzive repetate.
-Vise recurente i comaruri
-Impresia c situaia traumatic se repet (iluzii, halucinaii, flash-back).
-Sentimente de disperare, distres psihologic intens
-Reacia fiziologic care se traduce prin simptome de anxietate (situaiile 4 i 5 sunt activate de stimuli
care seamn cu evenimentul sau amintesc de un aspect al evenimentului).
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu trauma (cel puin trei simptome)
-Sunt evitate gndurile, conversaiile, sentimentele asociate cu traumatismul
-Sunt evitate locurile i situaiile care amintesc de traum
-Uitarea unor aspecte importante ale traumei
-Reducerea puternic a interesului i participrii la activiti semnnificative
-Detaare sau nstrinare
-Blocaj afectiv, emoiile se aplatizeaz
-Sentimentul c viitorul este compromis
D. Prezena a cel puin dou dintre simptome de activare emoional (hiperarousal)
-Somn perturbat (insomnie, comaruri).
-Iritabilitate sau furie
-Dificulti de concentrare.
-Hipervigilen: subiectul privete n jur, pndind poteniale pericole.
-Reacii exagerate de tresrire.
E. Durata depete o lun.
F. Dezgust i interferen puternic n viaa social, profesional sau personal.
Stresul posttraumatic n ansamblu
Simptome similare tulburrilor psihiatrice
Obsesiv-compulsive
Anxietate generalizat
Atacuri de panic
Evitare fobic
Depresie
Disociere
Stresul posttraumatic - subtipuri
Stres acut simptomele dureaz mai puin de trei luni
Stres cronic - simptomele dureaz mai mult de trei luni
Debut tardiv cel puin ase luni dup stresor

Stresul posttraumatic - prevalena
Prevalena pe parcursul vieii - 8% din populaia adult a SUA
n populaia general prevalena pe parcursul vieii este de 2 ori mai ridicat la femei comparativ cu
brbaii
Cele mai nalte rate sunt la supravieuitorii violurilor, rzboaielor i captivitii, la cei expui
nregistrrii morilor i nhumrii din motive etnice sau politice i genocidului
SPT rmne cronic la aprox. 1/3 din cei diagnosticai
Cronicitatea este mai accentuat n formele severe
Stresul posttraumatic - evoluie
Imediat dup expunerea traumatic la un procent mare de persoane apar simptome disociative,
comportament dezorganizat, schimbri ale psihomotricitii i uneori paranoia (tulburarea de stres acut)
Dup viol 90% dintre victime pot avea diagnostic de stres posttraumatic
Aproximativ 50% din persoanele cu stres posttraumatic dezvolt o form cronic de boal prezent
chiar dup un an de la eveniment
La unele persoane nu se nregistreaz ameliorri odat cu trecerea timpului
Stresul posttraumatic intervenie
Scopuri comune n toate interveniile:
Reducerea simptomelor intruzive
Reducerea simptomelor de tip evitare
Reducerea simptomelor de tip retragere, neputin, mpietrire
Diminuarea arousalului
Reducerea simptomelor psihotice (dac apar)
mbuntirea controlului impulsurilor
Stresul posttraumatic intervenie
Reducerea simptomelor - explicarea i destigmatizarea
dezvoltarea capacitii de a interpreta evenimentele amenintoare ntr-un mod mai realist
mbuntirea activitii interpersonale
Promovarea stimei de sine, a ncrederii, a sentimentelor de siguran
Explorarea i clarificarea semnificaiilor atribuite evenimentului
Promovarea accesului la amintiri disociate sau reprimate (cnd este potrivit acest lucru)
ntrirea sistemelor de suport social
Trecerea de la identificarea ca victim la supravieuitor
Terapia cognitiv comportamental
Expunerea pentru obinuire
Expunere in vivo sau in vitro n cursul sesiunilor sau ntre sesiuni retrirea traumei
Nu toate victimele rezist la expunere (cei care reacioneaz emoional prin vin sau furie)
Managementul anxietii dezvoltarea abilitilor de control asupra fricii: relaxare muscular,
stoparea gndurilor, controlul respiraiei, respiraie diafragmatic, dialog ghidat cu sine, training pentru
inocularea stresului
Provocarea cogniiilor problematice (ex. autoblamarea)
Terapia psihodinamic
Pune accent pe interpretarea evenimentului traumatic ca fiind determinantul critic al simptomelor.
Reinterpretarea urmeaz o direcie mai realist, mai adaptativ
Urmrete schimbarea atribuirilor, a semnificaiilor conflictuale prin confruntare i prin
contientizarea afectelor negative
n timpul interveniei se urmrete ca intensitatea afectului s nu aib efecte negative asupra
subiectului
Este necesar identificarea i disputarea comportamentelor maladaptative ca mijloace de coping
(evitare, utilizare n exces a alcoolului sau munc ori riscuri excesive)
Tulburarea de stres acut DSM IV TR
Expunere la un eveniment traumatic n care sunt prezente urmtoarele:
1.Persoana a experimentat, a fost martor sau confruntat cu evenimente care implic moarte, vtmare
grav, periclitarea integritii corporale proprii sau a altora
2. Rspunsul la eveniment a fost frica intens, neputin sau oroare ori comportament dezorganizat, agitat
la copii
Tulburarea de stres acut DSM IV TR
B. n timpul sau dup evenimentul traumatic se manifest trei sau mai multe din urmtoarele:
-Stare subiectiv de insensibilitate, detaare, absen a reactivitii emoionale
-Reducerea contiinei ambianei
-Derealizare
-Depersonalizare
-Amnezie disociativ (nu pot fi evocate aspecte importante ale traumei)
Stresul acut DSM IV TR
C. Evenimentul traumatic este reexperimentat persistent n cel puin unul din urmtoarele: imagini, vise,
iluzii, gnduri, flash-back recurent, retrirea experienei, distres la expunerea la situaii care
amintesc evenimentul
D. Evitarea stimulilor care provoac amintirea traumei
E. Simptome de anxietate sau excitaie
F. Distres i deteriorare semnificativ a funcionrii
G. Durat - ntre dou zile i patru sptmni de la eveniment (apare n aceast perioad)
H. Tulburarea nu se explic prin substane, condiii medicale, tulburri din Axa I sau Axa II
Tulburarea de stres acut evoluie
-Simptomele disociative i cognitive aprute imediat dup traum se amelioreaz n timp
-Probabilitatea dezvoltrii simptomelor stresului posttraumatic la apte luni dup traum a fost mai
puternic relaionat cu apariia simptomelor disociative dect cu simptomele anxietii
Intervenie n tulburarea de stres acut
Principii pentru intervenie:
-Scurt
-Imediat (dup traum)
-Centrat/concentrat sau coordonat
-Ateptat, n conformitate cu expectanele persoanei de a se rentoarce la viaa normal
-Proxim, la locul traumei
-Simpl, urmrind reintegrarea, meninerea la suprafa, fr proceduri explorative sau neverificate
Intervenie n tulburarea de stres acut
Categorii de persoane cu risc nalt i cu cele mai mari nevoi de intervenie
-Supravieuitori cu tulburri psihiatrice
-Persoane care au pierdut pe cineva drag
-Copii, mai ales cei separai de prini
-Indivizi dependeni de sprijin social persoane n vrst, cu disabiliti, cu retard mental
-Supravieuitori traumatizai i mutilai
Intervenie n tulburarea de stres acut
Componente ale tratamentului
-Furnizare de informaii despre traum pentru a recunoate, a accepta, a trezi sperana n mod realist
-Suport psihologic pentru ntrirea mecanismelor de coping i promovarea defenselor adaptative, pentru
asumarea responsabilitii
-Intervenie n criz i ajutor emoional dup dezastre, acte de violen sau alte traume
Exist puine studii legate de eficiena interveniei n tulburarea de stres acut pentru prevenirea stresului
posttraumatic.
Unele date indic ineficiena interveniei
Tulburri disociative
Termenul de disociere n psihologia clinic are trei sensuri importante
-construct descriptiv pentru inexistena asociaiei dintre procese psihologice care ar trebui sa fie integrate;
nu poate fi explicat prin supranvare sau inatenie
-Construct descriptiv pentru alterarea contiinei, experimentat prin detaare de sine sau de mediu
(amnezie disociativ, fug disociativ, depersonalizare, derealizare
-Construct explicativ pentru un mecanism de aprare intenionat