Sunteți pe pagina 1din 100

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

LUCRARE DE LICENTA
DEPRESIA

COORDONATOR STIINTIFIC

Dimitriu Odette

2012

Cuprins

Cap.1. Rezumat .. 3
Cap.2. Partea I. Depresia .. 4
I.1. Conceptualizare .... 4-6
I.2. Simptomele depresiei 6-10
I.3. Clasificarea depresiei 11-13
I.4. Diagnosticarea depresiei 14-24
I.5. Diagnostic diferenial n tulburrile depresive 25-31
I.6. Cauzele depresiei 31-34
I.7. Prevalenta depresiei ... 34-40
I.8. Evolutie si prognostic . 41-45
I.9. Evaluarea depresiei ............................ 45-51
I.10. Tratament .. 51-54

Partea II. Studiu aplicativ referitor la manifestarile defensive ale


persoanelor aflate in situatia de suferinta depresiva.. 54
II.1. Valori promovate in cadrul acestui studio54-55
II.2. Obiective ..56
II.3. Esantionarea 56
II.4. Ipoteze57
II.5. Desfasurarea cercetarii.57
II.6. Descrierea probelor psihologice utilizate58-60

Partea III. Prezentarea, analiza si interpretarea datelor.61


III.1. Analiza cantitativa si calitativa a rezultatelor obtinute in cazul
Ipotezei 1 61-64
III.2. Analiza cantitativa si calitativa a rezultatelor obtinute in cazul
Ipotezei 2 65-69
III.3. Analiza cantitativa si calitativa a rezultatelor obtinute in cazul
Ipotezei 3. 69-71
III.4. Concluzii ..71-72

Cap.3. Studii de caz73


3.1. Studiu de caz 1..73-81
3.2. Studiu de caz 2 .81-91
3.3. Studiu de caz 3 .91-96

Cap.4. Concluzii 97-98


Bibliografie

Cap.1 Rezumat

Am ales lucrarea cu titlul Depresia, unde am si exemplificat cu ajutorul studiilor


de
caz, depresia in cazul dependentilor de jocuri de noroc, considerand ca este un subiect tot mai
des intalnit in timpul zilelor noastre, cand principalul mijloc de realizare il constituie mijloacele
necuvenite si imbogatirea prematura datorita lipsei locurilor de munca din aceaste vremuri. Pot
spune ca depresia ce se datoreaza jocurilor mai sus mentionate se regaseste atat in cazul tinerilor
cat si in cazul indivizilor ce au depasit prima tinerete.
Prin intermediul studiilor de caz pe care le-am exemplificat am vrut sa arat atat stadiile prin
care trece individul in cauza in cadrul suferintei, cat si pasii prin care acesta este corectat si
ajunge sa scape de traumele suferite datorita jocurilor de noroc.
Partea cea mai interesanta a acestei lucrari o constituie pasii realizati de individ in cadrul
dependentei acestuia, fapt pe care el nu il vede ca pe un viciu creator de dependent, ci il vede ca
pe o placere, ce nu creaza probleme in viata acestuia. Psihologul este persoana care are
capacitatea de a dovedi ca orice persoana merita inca o sansa si orice greseala realizata de
aceasta poate fi corectata cu ajutorul buneivointe celui in cauza.
Depresia nu constituie o prblema psihiatrica ci este o stare provocata de modificarile
aparute in viata oamenilor, ea putand fi corectata doar prin modalitati cunoscute de psihologi.
Pentru depasirea acestei probleme este necesara respectarea intocmai a indicatiilor
prevazute de acesta, iar orice pas ce nu este respectat intocmai face ca rezultatul sa nu fie cel
asteptat.
Vreau sa atrag atentia ca in acest caz nu este necesara internarea, iar putea trece in totalitate
peste aceste probleme, pacientul trebuie sa urmeze toate sedintele impuse de psihologul sau.
In cadrul acestor sedinte se pot vedea inca primele rezultate chiar dupa prima sedinta, cand
individul incepe sa scape de starile de agitatie, neliniste, nervozitate si incepe sa coopereze
treptat cu psihologul, fapt ce denota ca pacientul isi recapata libertatea de altadata. Pentru ca
sedintele sa aibe un rezultat pozitiv, acestea trebuie sa fie tratate cu foarte multa atentie si
rabdare.Pacientul nu trebuie grabit pentru a avea rezultate rapide, ci trebuie ca fiecare pas in
cadrul intalnirilor sa fie lent si bine pregatit din timp pentru ca scopul sa fie cel contat.

Capitolul 2
Partea I
Depresia

I.1. Conceptualizare

Depresia este o problem de sntate public major care ne afecteaz, ntr-o


msur mai mare sau mai mic, pe toi, cel puin o dat n via. Ea ocup locul doi pe
lista celor mai ntlnite afeciuni medicale, fiind depit doar de hipertensiunea arterial.
Se estimeaz c cel puin unul din zece pacieni care se prezint la medic sufer de
depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor rmn nerezolvate.
Constituind o problem major de sntate public, aceast durere moral,
psihic este deosebit de intens, asociindu-se n general cu anxietatea. Pacientul depresiv
triete cu impresia de neputin, de inutilitate, de fatalitate disperat, de culpabilitate i
adesea tinde s se autodeprecieze i de asemenea pot aprea gndurile de suicid ce pot fi
finalizate.
Depresia este un fenomen rspndit pe ntreaga planet i de aceea muli oameni
de tiin au fost i sunt preocupai de studiul acesteia. n literatura de specialitate
depresia este definit ca fiind

o maladie mental caracterizat printr-o modificare

profund a strii timice, a dispoziiei, n sensul tristeii, al suferinei morale i ncetinirii


psihomotorii1.
Aceast stare de dispoziie poate fi determinat de diverse cauze, att biologice,
ct i psihologice, cele mai frecvente fiind tulburrile la nivelul neurotransmitorilor,
travaliul doliului, lipsa afeciunii n copilrie, eecul profesional, viaa de cuplu
nesatisfctoare sau lipsa unei relaii de cuplu, absena unui suport social, tulburri
depresive sau alcoolism n familie, lipsa stimei de sine pe o perioad lung de timp, etc.
1

Postel, J., Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie clinic, Ed. Univers Enciclopedic, trad. Leonard
Gavriliu, Bucureti, 1998, p. 178

Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ - neglijarea aspectului


fizic, lipsa interesului i a sentimentului plcerii, slab capacitate de concentrare,
indecizie, autocritic, tendin de retragere, culpabilitate, tulburarea somnului -, implicit
la degradarea personalitii.
Conceptul de depresie este ntlnit ntr-o varietate de domenii cum ar fi:
psihiatrie, farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie, psihanaliz, teoria cognitivcomportamental. Deoarece aceast lucrare trateaz tema ameliorrii depresiei prin
metoda terapiei, prezentm n continuare punctele de vedere ale psihanalitilor i
cognitiv-comportamentalitilor cu privire la tulburarea de dispoziie.
Pentru psihanaliti depresia poate fi comparat cu travaliul doliului care nu se
realizeaz, Eul se identific cu obiectul pierdut, lund pe seama sa sentimentele
ambivalente (cel de dragoste i mai ales de ur) fa de obiect. S. Freud spune c umbra
obiectului cade astfel pe Eu, care poate fi n acest caz judecat de o instan special ca un
obiect abandonat. n felul acesta, pierderea obiectului se transform ntr-o pierdere a
Eului, iar conflictul dintre Eu i persoana iubit se transform ntr-o sciziune ntre critica
Eului si Eul modificat prin identificare 2. Astfel, depresivul trebuie s nfrunte o pierdere
imaginar i i adreseaz siei agresivitatea i reprourile destinate n mod firesc
obiectului pierdut.
Cognitivitii G. A. Kelly si A. T. Beck neleg depresia ca fiind o perturbare a
proceselor cognitive (stilistic, semantic i logic) spunnd c acestea sunt inadecvate i
afecteaz trei domenii: Eul, lumea exterioar i viitorul, care, la rndul lor perturb
reprezentrile legate de ele. Celor trei procese cognitive le corespund erori particulare:
inferene arbitrare (elimin explicaiile plauzibile), abstracii selective (concentreaz
atenia asupra unui detaliu luat din afara contextului), generalizri abuzive, supra sau
subestimri i denumiri inadecvate. Pacientul trebuie s i corecteze concepiile eronate,
distorsiunile i ipotezele dezadaptative cu scopul de a corecta viziunea inadecvat a
evenimentelor i a Eului3.
Fiecare din aceste abordri contribuie la eficiena tratamentului pacientului
depresiv, i n funcie de acesta trebuie aleas metoda propice pentru vindecarea sa.
2

Freud, S., Introducere n psihanaliz. Prelegeri de psihanaliz. Psihopatologia vieii cotidiene, Ed.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980
3
Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamental. Managementul stresului pentru un stil de via
optim, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2005

Depresia este o problem de sntate frecvent, care ne afecteaz. ntr-o msur


mai mare sau mai mic. pe toi, indiferent de gen, vrst sau etnie, cel puin o dat n
via. Ea ocup locul doi pe lista celor mai des ntlnite afeciuni medicale, fiind depit
doar de hipertensiunea arterial. Se estimeaz c cel puin unul din zece pacieni care se
prezint la medic sufer de depresie. Din nefericire, majoritatea cazurilor trec
neobservate.
Unul dintre cele mai des ntlnite mituri despre depresie se refer la faptul c este
normal", pentru anumite persoane, s se simt deprimate; vrstnicii, tinerii, lehuzele,
femeile aflate la menopauz, persoanele suferind de diferite maladii cronice fac parte din
aceast categorie. Adevrul este, ns, c depresia nu este o parte normal a vieii pentru
nici unul dintre noi.
Efectele depresiei pot fi de-a dreptul invalidante pentru pacient4. Dac nu este
eliminat, depresia poate duce la pierderea productivitii, declin funcional i chiar
creterea mortalitii. n S.U.A., ea este un predictor semnificativ al suicidului la vrsta a
treia.
Potrivit unui studiu al Organizaiei Mondiale a Sntii, depresia i alte
probleme de sntate mintal constituie cauza principal de reducere a timpului de lucru,
pe pla mondial. n S.U.A., depresia este o cauz major de invaliditate, fiind depit
doar de bolile cardio-vasculare.

I.2. Simptomele depresiei


Simptomul este o manifestare, tulburare funcional sau senzaia anormal
resimite de o fiin care pot indica prezena unei boli. Dispoziia depresiv reprezint o
schimbare calitativ fa de funcionarea precedent constatabil n cea mai mare parte a
zilei, aproape n fiecare zi. Aceasta este indicat fie prin relatare subiectiv, fie prin
observaia celor din jur.

Holdevici, I. Psihoterapia cognitiv-comportamental. Managementul stresului pentru un stil de via


optim, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2005

Un simptom relevant n identificarea depresiei este dispoziia caracterizat de


tristee, deprimare, neadaptare, descurajare, suprare la care se mai pot aduga plngeri
de lipsa sentimentelor, de stri de anxietate. Aceast dispoziie poate fi relatat de subiect
sau observat din expresia facial sau din conduit. Unii indivizi acuz dureri somatice,
mai mult dect sentimente de tristee, descriu sau manifest creterea instabilitii (furie
persistent, tendin de a rspunde cu mnie, de a-i blama pe alii, de a exagera
frustrrile).
De asemenea, pierderea interesului sau a plcerii este un simptom des ntlnit n
episodul depresiv. Acesta se manifest prin dezinteresul fa de activitile anterior
plcute, retragerea social sau neglijarea profesiei, dar i printr-o reducere a nivelelor
intereselor sau dorinelor sexuale.
Apar schimbri n sfera apetitului, unii pacienti afirm c trebuie s depun efort
pentru a mnca, alii dimpotriv, descriu o cretere semnificativ a poftei de mncare i
chiar o direcionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri).
Pot aprea perturbri ale somnului, care pot lua forma insomniei sau a
hipersomniei. Insomnia iniial se manifest prin trezire n timpul nopii i dificulti n
reluarea somnului, care poate fi urmat de o insomnie terminal cnd individul se trezete
mult prea devreme i nu poate adormi. Hipersomnia se manifest prin episoade prelungite
de somn noaptea sau ziua.
Un alt simptom este reprezentat de schimbri n psihomotricitate care includ stri
de agitaie - subiectul nu poate sta linitit, se mic, se plimb, i frmnt minile, i
freac sau i scarpin pielea sau hainele - sau retardare - ncetinirea vorbirii, micrilor.
Agitaia sau retardul psihomotor trebuie s fie destul de severe deoarece numai astfel pot
fi observate de cei din jur.
n depresie, se manifest diminuarea energiei, oboseal. Acestea sunt simptome
frecvent ntlnite, subiectul prelund o stare de epuizare fr s fi depus un efort fizic
major. Cele mai mici sarcini par s solicite efort substanial, adesea se resimte o
diminuare a eficienei rezolvrii sarcinilor.
Sentimente de culpabilitate i de devalorizare sunt alte simptome frecvente n
depresie. Acestea pot cuprinde evaluri negative nerealiste ale unor preocupri legate de
valoarea sau vinovia personal sau n meditaii pe seama unor eecuri minore din trecut.
7

Subiecii interpreteaz greit (negativ) orice eveniment, punndu-l pe seama defectelor


personale care nu sunt ntotdeauna reale; sunt exagerat de responsabili i se
culpabilizeaz pentru orice se ntmpl. Se autoblameaz pentru existena bolii, pentru
eecul intervenit n domeniile social, personal sau/i profesional.
Pot aprea manifestri ca slbirea abilitii de gndire, concentrare sau decizie i
dificulti de atenie. Intelectualii sunt cei mai afectai de acest simptom, ei neputnd
funciona adecvat, la fel i copiii crora le pot scade performanele colare pe fondul unei
slabe concentrri. Vrstnicii sunt cel mai adesea afectai de dificulti de memorie.
n depresie sunt frecvente gndurile despre moarte, ideaia suicidar si ncerrile
de sinucidere. Asemenea gnduri pornesc de la credina c celorlali le-ar fi mai bine dac
subiectul n cauz ar fi mort, ajungndu-se la planuri de suicid sau chiar la tentative.
Totui motivaia suicidului poate include dorina individului de a renuna, de a se da btut
n faa obstacolelor percepute ca insuportabile sau de a pune capt unei dureri emoionale
intense perceput ca fiind fr ieire.
Persoanele depresive se prezint adesea cu lamentaii, iritabilitate, anxietate,
fobie, meditaie obsesiv, ngrijorare excesiv n legtur cu sntatea fizic, unii dintre
ei avnd atacuri de panic, dificulti n relaiile intime i n funcionarea social. Acestea
din urma pot fi probleme maritale, educaionale, ocupaionale, probleme legate de abuzul
de alcool sau alte substane sau de creterea apelurilor la serviciile medicale.
Simptomatologia depresiei este util pentru clasificarea, evaluarea i diagnosticarea sa.
Dintre toate noiunile de semiologie psihiatric i psihopatologie clinic, aceea de
depresie este cea mai frecvent utilizat i include o fenomenologie clinic extrem de
variat, de la schimbrile de dispoziie compatibile cu viaa normal pn la
manifestrile psihotice, care evolueaz att cu perturbarea strii afective, ct i cu
diminuarea frapant a posibilitilor cognitive, psihomotorii i perceptive. n plus,
termenul de depresie este folosit i n alte domenii dect cele ale psihopatologiei i
clinicii psihiatrice.
n neurofiziologie, depresia indic o reducere a activitii electrofiziologice. n
farmacologie, depresia exprim efectul anumitor substane (psiholeptice) de reducere a
responsivitii senzoriale i psihice. Aceast aciune farmacodinamic a constituit chiar
un criteriu taxonomic n funcie de care psihotropele erau mprite n stimulante si
8

deprimante. n fiziopatologie, depresia constituie expresia dezechilibrului ntre anumii


neurotransmitori i modulatori ai impulsului neuronal sau o perturbare a mecanismelor
neuronale receptoare.
Totodat, depresia prezint o accepiune distinct i este diferit definit n funcie
de orientarea psihologic sub care este privit. Astfel, psihanaliza vede depresia ca o
deturnare a agresivitii spre sine. Teoria comportamentist consider depresia ca un
defect de condiionare sau ca o lips de abilitate de nvare, survenit n urma unor
eecuri repetate. Psihologia academic apreciaz depresia ca o tulburare cognitiv ce
determin o imagine de sine negativ i o viziune distorsionat, pesimist asupra lumii.
Dispoziia depresiv reprezint o schimbare calittiv fa de funcionarea
precedent, constatabil n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi 5 timp de
minimum dou sptmni. Se precizeaz faptul c aceast dispoziie depresiv este
indicat fie prin relatare subiectiv, fie prin observaia celor din jur.
Sindromul depresiv se caracterizeaz prin apariia brusc a unei stri de depresie
i de anxietate cu nelinite psihomotorie. Bolnavii sunt agitai, panicai, vorbesc mult, nui gsesc locul, prezint frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice
sau chiar de urmrire i influen. Uneori ideile delirante pot fi nsoite de halucinaii
auditive i vizuale, survenite pe fondul de dispoziie depresiv. n unele forme de
depresie accentuat, modificrile tensiunii arteriale pot produce tulburri de contiin de
tip delirant-oniroid n cursul crora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior,
prezint false recunoateri, halucinaii, dezorientare n timp i spaiu; dup risipirea
episodului confuzional ei nu pstreaz amintirea acestei stri (amnezia lacunar) sau o
reproduc fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sptmni i are tendina
s recidiveze. Uneori survine consecutiv administrrii timp ndelungat a medicamentaiei
hipotensive rezerpinice.
Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispoziia depresiv, ncetinirea
proceselor de gndire i inhibiia activitii.
Manifestrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin
simptome eseniale si facultative: reducerea capacitii cognitive dificulti de
concentrare, de mobilizare voliional i deliberare. Pacientul acuz faptul c gndirea sa
5

Manual de diagnostic si statistica medical DSM-IV A.P.A. Asociatia Psihiatrilor liberi din Romania,
Bucuresti, 2000

e trenant, vscoas, laborioas, dar neclar i ineficace, cu o srcire a temelor i o


reducere a coninuturilor; temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere,
autominimlizare, incapacitate i culpabilitate; sentimente de inadecvare personal
ideea de pcat e legat de sentimentul religios; pierderea sau reducerea stimei de sine
autoevaluarea negativ, subaprecierea, inadecvarea, culpabilitatea; inhibiia psihomotorie
astenia, asociaii ideative lente, reducerea amplitudinii i a ritmului micrii, hipomimia
cu reducerea expresivitii mimice; indiferena afectiv incapacitatea pacientului de a
tri satisfacii sau de a ncerca sentimente agreabile, n faa unor situaii de natur s
confere o stare afectiv pozitiv; anestezia psihic dureroas pacienii nu sunt capabili
de trirea unor sentimente afective negative, de a resimi tristeea, doliul sau disperarea;
dificultatea de deliberare, indecizia i ezitarea; dezndejdea sau disperarea intensitatea
i severitatea tulburrilor depresive, risc suicidar deosebit; insomnia, hipersomnia;
reducerea apetitului, pierderea ponderal; constipaia; cefaleea singurul simptom al
unei depresii; algiile justificarea inhibiiei psihomotorii.
Manifestri clinice ntlnite n depresii: 76 - 100% - tristee, absena bucuriei,
anxietate, tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficien; 51
-75% - disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia,
modificarea percepiei timpului, ideile de suicid, ncetinirea psihomotorie, absena
relaiilor sociale, diminuarea libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn
superficial ntrerupt, inapeten, modificarea greutii, algii; 26 50% - sentimente de
culpabilitate, hipocondrii, agitaie psihomotorie, maleza matinal, constipaie; 1 25% idei de srcie, idei de persecuie, delir de culpabilitate, delir hipocondric, malez
vesperal.

I.3. Clasificarea depresiei


Depresia nu-i asum o form universal, dei aspectele somatice sunt generale.
Exist clasificri ale depresiei nc din medicin veche greac, din anul 400 .H., cnd
Hipocrate a descris melancolia ca asociere a unor condiii sau simptome cum ar fi
10

tristeea, aversiunea fa de mncare, tulburri ale somnului, iritabilitate, agitaie, tabloul


apropiindu-se de criteriul modern al identificrii depresiei majore. Cteva secole mai
trziu Aretaeus din Cappedocia observ asocierea dintre manie si melancolie, sugernd c
mania reprezint stadiul final al melancoliei. n timp, termenii depresie, melancolie i
manie i-au schimbat total semnificaia pentru a descrie cu o ct mai mare precizie
fenomenele psihopatologice.
Cel care dezvolt primul model de boal bazat pe observaii i descrieri
exhaustive i organizate este Kraepelin spre sfritul secolului XX. El a segregat bolile
psihice prin accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive n raport
cu demena precoce: dezvoltare episodic, prognoz mai benign i o istorie familial.
Sistemele moderne de clasificare i diagnostic pentru tulburrile depresive s-au dezvoltat
mai ales pe baza psihiatriei franceze, germane i engleze de la sfritul secolului XIX i
nceputul secolului XX.
Primele clasificri contemporane ncep cu dualismul cercetare-practic. Dei
exist controverse semnificative ntre practicieni si cercettori legate de definirea i
clasificarea depresiei, se remarc totui i elemente comune cum ar fi acordul asupra
existenei unei distincii ntre tulburarea unipolar i cea bipolar, acordul asupra
trsturii comune a tulburrii dispoziiei referitoare la anormalitatea acesteia n raport cu
funcionarea anterioar a subiectului. De fapt, controversele dintre cercettori i
practicieni sunt legate de identificarea celei mai bune modaliti de separare a subtipurilor
din acest grup eterogen.
Tulburarea depresiv a fost clasificat de cele mai multe ori dihotomic, n
urmtoarele subtipuri: uoar/ sever; cronic/ episodic; nevrotic/ psihotic; endogen/
reactiv; primar/ secundar; bipolar/ unipolar; cu agitatie psihomotorie/ cu retard
psihomotor; biologic/ caracterologic; familial/ spectrum. Dei pot avea unele elemente
similare, nu poate exista echivalen, ntruct fiecare subtip accentueaz aspectele
determinate de tulburarea depresiv. n coninuare vom prezenta cele mai frecvent
intlnite clasificri dihotomice.
Depresia endogen are mai multe accepiuni, incluznd depresiile care sunt
biologice n etiologie, rspund la tratament biologic, apar la pacieni care nu prezint
tulburri de personalitate, pun n eviden un anumit model de simptomatologie. Depresia
11

reactiv se deosebete de cea endogen prin faptul c este determinat de factori


psihosociali, este precedat de evenimente stresante, este lipsit de factori biologici n
determinare. Distincia endogen-reactiv presupune c etiologia depresiei este ori
biologic, ori psihosocial, accentueaz dualismul minte-corp neadecvat i nespecific
tulburrii depresive.
Termenii nevrotic-psihotic au fost tradui mult timp uor, respectiv grav sau
endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul
psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de grav caracterizat de iluzii i halucinaii,
iar cel de nevrotic pentru tulburri depresive fr aceste caracteristici. Ele sunt greu de
descris datorit polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu
manifestri obsesive, isterice, agresive sau astenice.
Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceast clasificare, un pacient cu
tulburare depresiv primar este acela care anterior diagnosticului index a fost sntos
sau a avut episoade afective depresive sau maniacale. Tulburarea depresiv secundar
apare la o persoan care anterior a suferit de o boal mintal non-afectiv, sau la o
persoan care sufer de o boal somatic invalidant sau amenintoare de via. Esena
deosebirii primar/ secundar n tulburrile depresive o reprezint cronologia,
introducndu-se astfel un criteriu longitudinal n diagnostic. Dihotomia primar-secundar
se bazeaz pe ideea c depresiile se difereniaz prin etiologie, pattern familial, curs i
rspuns la tratament dup cum ele apar singular sau urmeaz bolii. Aceast clasificare a
fost supus unor critici legate n special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe
baza cronologiei.
Termenul unipolar sau monopolar se refer la acest tip de tulburare afectiv care
vizeaz doar depresia, ceea ce astzi se nelege prin tulburare depresiv major, iar cel
de bipolar se refer la cel de boal afectiv n care mania apare mpreun cu depresia.
Existena unei astfel de distincii a fost probat de numeroase cercetri cu indicatori
genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o larg i rapid acceptare. Dac
depresia bipolar este mai bine definit, cea unipolar, incluznd mai multe tulburri i
subtipuri apare ca o categorie rezidual ce reunete tot ceea ce nu intr n prima.
Distincia unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificri ierarhice cu
care opereaz majoritatea deoarece reprezint unul din punctele cheie ale consensului
12

cercettorilor i practicienilor referitoare la subtipurile tulburrii de dispoziie.


Tulburrile bipolare sunt mprite dup criteriul severitii n tulburare bipolar I,
respectiv II i tulburare ciclotimic. Tulburrile unipolare sunt divizate n primare i
secundare n funcie de existena n antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primar
poate fi divizat la rndul ei n endogen sau exogen, iar cea secundar poate fi
clasificat n tulburare temporar n grup, dac pacienii prezint nivele nalte de
internalizri, i n tulburare temporar n clasificarea grupului, dac pacienii prezint un
nivel redus al internabilitii n antecedente6.
Se pot deosebi urmtoarele forme ale sindromului depresiv: depresia simpl, n
care simptomul cel mai important este inhibiia activitii; depresia stuporoas, n care
inhibiia atinge intensitatea maxim; depresia anxioas; depresia delirant cuprinde
delirul melancolic tipic (pctuire, srcie, hipocondrie), care poate lua o form special
n Sindromul Cotard. Acesta e constituit din idei de negaie (a existenei i a funciei
propriilor organe, a existenei rudelor, a celorlali oameni, chiar i a lumii), de imoralitate
i enormitate.
n

funcie de importana sczut a factorului somatogen i cea crescnd a

factorului psihogen, depresiile se ordoneaz astfel (Kielholz): depresii organice: senile,


pe fond de arterioscleroz cerebral, posttraumatice, n epilepsie; depresii simptomatice
postinfecioase: n boli cronice vasculare, pulmonare, n tulburri endocrine
premenstruale, n cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii Addison, n tratamentele cu
reserpin, steroizi, n faza de caren la toxicomani, n schizofrenie; depresii de involuie;
depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco-depresive; depresii
psihogene: depresii de epuizare i nevrotice care ar sintetiza alte ncercri de delimitare
fcute anterior (depresia vegetativ Lemke); depresii psihoreactive.

I.4. Diagnosticarea depresiei


Depresia trebuie neleas ca fiind mai mult dect tristee sau suprare. Este un
complex de sentimente care presupune lips de speran, culpabilitate, inutilitate i lips
6

Filimon, L., Experiena depresiv: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, Bucureti, 2002

13

de interes pentru ceea ce este n jur. Pacientul pare anesteziat fa de ceea i cei din jur,
trind ns dureros suferina sa interioar i, n plus, suferind pentru incapacitatea sa de
implicare.
Simptomele depresiei includ sentimente de inutilitate, de lips de speran, de
neajutorare, indiferen fa de orice, sentimentul de vin nejustificat, tristee prelungit,
accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, activitile agreabile,
contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere, nu-i mai trezesc
interesul, imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii, gnduri de moarte,
ncercri de suicid, pierderea apetitului sau apetit exagerat, fatigabilitate persistent,
letargie, insomnie sau nevoie crescut de somn, dureri, constipaie sau alte afeciuni
somatice crora nu li se poate determina o cauz obiectiv.
Diagnosticul episodului episodul depresiv major se poate face dac exist 5 sau
mai multe dintre urmtoarele simptome, avnd o intensitate clinic particular. Dispoziie
depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare
subiectiv, ori prin observaie fcut de alii. La copii i adolesceni, dispoziia poate fi
iritabil, i la adult accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate, diminuarea
marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile. Simptomele
persist mai mult de 2 luni sunt prezente n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare
zi, dup cum este indicat, fie prin relatarea subectului, fie prin observaii fcute de alii.
Pierderea interesului, mai puin considerat de clasici, cel mai important, frecvent,
este constant; nu mai are interes pentru studiu, cunoatere, informare, cltorii, sub toate
aspectele existenei, estetic, erotic. Pierderea plcerii reprezint faptul c nu mai are
interes de a aprecia din punct de vedere gustativ alimentele sau buturile, pierderea
plcerii pentru activitatea sexual, de a cltori, de a cunoate, nu l mai bucur nimic,
este indiferent fa de orice, hobby-urile anterioare nu i mai fac plcere, nu i mai trezesc
interesul.
Apare inapeten corelat cu pierderea plcerii, pierdere semnificativ n greutate,
dei nu ine diet, ori ctig ponderal - pot exista i situaii atipice cu apetit exagerat i
cretere ponderal. Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi, superficializarea
somnului - pacienii depresivi au un somn redus i superficial, iar aceast superficialitate
le confer impresia c nu au dormit.
14

Se poate manifesta lentoare psihomotorie, mai rar agitaie psihomotorie,


bradikinezie, scdere a ritmului, amplitudinii, supleei micrilor motorii, cretere a
latenei rspunsurilor i reaciilor motorii aproape n fiecare zi, observabil de ctre alii,
nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare. Fatigabilitate sau lips de
energie aproape n fiecare zi. O alt manifestare frecvent ntlnit este bradipsihia,
scderea ritmului i fluxului ideativ, scderea forei de reprezentare i a capacitilor
imaginative, diminuarea capacitii de a se concentra, de a-i aminti detalii sau indecizie
aproape n fiecare zi. De asemenea apar scderea elanului vital, sentimente de inutilitate,
incapacitate, autodepreciere cu lips de speran, triri de neajutorare, care aparin
spectrului depresiv. Se manifest si idei delirante de vinovie excesiv ori inadecvat, nu
numai autorepro sau culpabilitate n legtur cu faptul de a fi suferind, nsotite de
gnduri recurente de moarte, nu doar teama de moarte, ideaie suicidar recurent fr un
plan anume, ori o tentativ de suicid sau elaborarea un plan anume pentru comiterea
suicidului.
Depresia se poate asocia cu anxietate, tulburri fobice, expresivitate pantomimic
caracteristic, constipaie, acuze somatice multiple, ideaie delirant mai ampl - de
srcie, de ruin, negare, pierdere.
Pentru stabilirea diagnosticului de depresie, trebuie s se in cont dac
simptomele determin o deteriorare semnificativ clinic cu consecine n activitatea
social, profesional sau n alte domenii importante de funcionare, simptomele nu se
datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (abuz de drog sau medicament)
ori al unei condiii generale medicale, simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu,
adic patologie determinat de pierderea unei fiine iubite.
Dac sunt satisfcute criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi utilizai
urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului i elementele
episodului curent: uor, moderat, sever fr elemente psihotice, sever cu elemente
psihotice, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu elemente atipice,
cu debut postpartum.
Dac nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot fi
utilizai urmtorii specificani pentru a descrie statusul clinic curent al episodului
depresiv major, precum i patternul celui mai recent episod: n remisiune parial, n
15

remisiune complet, cronic, cu elemente catatonice, cu elemente melancolice, cu


elemente atipice, cu debut postpartum.
Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica patternul episoadelor i
prezena simptomelor interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent:
specificanii evoluiei longitudinale - cu sau fr recuperare interepisodic complet, cu
pattern sezonier.
Att recunoaterea ct i diagnosticarea depresiei presupune cunoaterea i
sezizarea factorilor de risc ca i cunoaterea semnelor cheie, simptomelor, a istoricului
suferinei.
Factorii primari de risc pentru depresie sunt episoade anterioare de depresie,
istoric familial de boal depresiv, tentative anterioare de suicid, sexul feminin, vrst de
debut sub 40 de ani, perioad postpartum, comorbiditate medical, lipsa suportului social,
evenimente stresante de via, consum obinuit de alcool, medicamente.
Istoricul de episoade depresive crete riscul pentru episoade depresive ulterioare,
astfel un episod are o probabilitate de 50% de repetare, dou episoade - probabilitate
70%, trei episoade sau mai multe - probabilitate 90%. Istoricul familial la rudele de
gradul I crete probabilitatea de dezvoltare a depresiei. Exist o vulnerabilitate genetic
crescut pentru tulburrile afective bipolare. Rudele de graul I ai bipolarilor au risc crecut
(aprox.12%) de a face episoade depresive majore sau tulburare bipolar (12%). Pentru cei
cu episoade depresive majore recurente, factorii genetici joac de asemenea un rol
important. Cei care nu au episoade depresive cu caracter clar recurent, rolul factorilor
genetici nu este clar. Totui, se tie c pacienii care dezvolt tulburri depresive majore
sub 20 de ani au o mai mare morbiditate familiar pentru depresei.
Istoricul de tentative suicidare trebuie s atrag n mod deosebit atenia asupra
tulburrilor depresive. Tentativele de suicid sunt frecvent asociate tulburrilor de
dispoziie. n plus, un istoric de ideaie suicidar i/sau tentative cresc riscul pacienilor
pentru depresii i tentative ulterioare.
Semnele i simptomele se pot deduce din interviu sau din informaii obinute de la
aparintori i prieteni. Diagnosticul se pune pe baza elementelor pozitive i nu prin
excludere. Evenimente stresante de via pot preceda instalarea unui episod major

16

depresiv, dar aceasta nu nseamn s se foloseasc aceste evenimente pentru a explica


episodul depresiv major.
Interviul clinic este cea mai eficient metod de diagnostic, acesta trebuie s
evidenieze semnele clinice ale depresiei ca i caracteristicile evolutive. n mod similar se
identific simptomele i caracteristicile evolutive pentru stabilirea diagnosticelor de
tulburare bipolar, distimie, i alte tipuri de tulburri de dispoziie. Se pun ntrebri
specifice pentru investigarea simptomelor clinice, primele elemente cutate sunt:
dispoziie depresiv, pesimism sau pierderea plcerii i interesului.
n momentul suspicionrii unei stri depresive, psihologul trebuie s solicite i o
examinare psihiatric care s aib ca principale obiective: evidenierea ideaiei/inteniilor
suicidare, dac pacientul este orientat, vigil, cooperant i comunicativ, dac manifest un
nivel normal de activitate motorie, dac sunt tulburri psihotice. Unii pacieni neag
tulburrile de dispoziie, dar se pot evidenia simptome somatice semnificative: insomnii,
modificri ale apetitului alimentar, modificri n greutate). Psihologul trebuie s insite n
aceste cazuri asupra dispoziiei i intereselor bolnavului. Acetia se pot plnge iniialde
insomnii, scderea apetitului, a energiei, a capacitii de concentrare, a scderii libidoului sau acuz dureri intermitente sau anxietate Intr-o asemena situaie practicianul
trebuie s fie sensibilizat asupra diagnosticului de depresie.
Dac simptomele sunt prezente este important s se stabileasc cum s-au instalat
ele n timp: de ct timp este depresiv, dac au mai existat episoade anterioare, ct de bun
a fost remisiunea interepisoade, ct de severe sunt actualele simptome. Cu ct depresia
este mai sever, cu ideaie suicidar, cu multiple simptome neurovegetative i important
dezorganizare n funcionare cu att se impune intervenia medicamentoas. Concomitent
va trebui s se stabileasc: dac mai exist o alt boal somatic asociat i dac aceasta
poate fi cauza depresiei, dac exist consum de alcool sau alte droguri, dac exist alt
tulburare psihic diferite (nu de dispoziie) asociat sau cauzal.
D.S.M.-IV publicat n 1994 este o elaborare ce reprezint rezultatul unei munci
colective de durat care deschide noi ci de cercetare i noi provocri pentru practic.
Aici se regsesc clasificarea depresiei i criterii de diagnostic ale diferitelor tipuri de
tulburri de dispoziie. Se nfptuiete obiectivul descripiei simptomelor relevat att
longitudinal, ct i intersecional, aceasta fiind considerat caracteristica cea mai
17

important a ultimelor sisteme de clasificare i diagnostic, nelsnd loc interpretrilor


subiecive. De asemenea, sunt respinse modelele teoretice sau etiologice, ceea ce permite
utilizarea lor de ctre toi cercettorii i practicienii, indiferent de orientare.
Factorii etiologici sunt luai n considerare numai pentru tulburri mintale cu
substrat organic i pentru tulburrile de adaptare (reacii la stresorii psihosociali),
deoarece ntrunesc acordul general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice,
comportamentale, psihosociale, etc. care accentueaz o explicaie teoretic, intrnd astfel
n conflict unele cu altele nu sunt luate n consideraie. De aici atributul de ateoretic,
aplicat noului sistem de clasificare i dechidere larg datorit descrierii obiective a
tulburrilor mintale.
Se descriu detaliat n termeni concrei i condiii de clasificare caracteristice
relevante pentru diagnoz (simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte
culturale, evoluia tulburrii i severitate. Sunt de asemena riguros precizate
caracteristicile clinice obligatorii i succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului,
precum i caracteristicile incompatibile cu diagnosticul. Depirea sistemelor tradiionale
de clasificare orientate mai mult pe modelele ierahice n care diferitele simptome trebuiau
subsumate unei singure diagnoze se realizeaz pe baza diagnozei multiple n tulburrile
mintale.
Anormalitatea fundamental n tulburrile de dispoziie este considerat
schimbarea dispoziiei i afectului care sunt dominate n cazul tulurrii depresive de
tristee, mhnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie nsoit n
general de schimbri n nivelul de ansamblu al activitilor.
O depresie clinic sau tulburare de dispoziie este o boal sau un sindrom care
datorit calitii i persistenei semnelor simptomelor este prezent n fiecare zi, n cea
mai mare parte a zilei, cel puin dou sptmni. Calitatea simptomelor este diferit, pot
exista tulburri n reglrile somatice, comportamentale, cognitive sau emoionale, iar
prezena simptomelor genereaz disfuncionalitai psihosociale semnificative. Aceste
tulburri reprezint coninutul episodului depresiv major care este categorizat separat de
tulburarea depresiv major, diagnosticul cu tulburare depresiv major aplicndu-se
pacienilor cu unul-dou episoade depresive anterioare.

18

Tulburarea depresiv major trebuie s se ntemeieze si pe alterarea funcionrii n


plan social sau ocupaional i pe distres. Tulburrile depresive imprecis definite (atipice)
cuprind tulburarea disforic premenstrual, tulburarea depresiv minor, tulburarea
depresiv de scurt durat, dar repetat i tulburarea depresiv postpsihotic din
schizofrenie. Tulburarea de dispoziie include tulburrile de dispoziie datorate strii
generale a sntii, tulburrile de dispoziie datorate unor substane, respectiv tulburrile
de dispoziie atipice.
Formele unipolare ale tulburrii de dispoziie primar sunt mprite n trei
categorii: tulburare depresiv major, tulburare distimic i tulburare depresiv
nespecific.
Caracteristica principal a episodului depresiv major este c timp de cel puin
dou sptmni este prezent dispoziia depresiv i/sau pierderea interesului, a plcerii
pentru aproape toate activitile. La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabilitate mai
mult dect tristee. De asemenea trebuie s fie prezente nc cel puin patru simptome
adiionale din lista simptomelor menionate n subcapitolul anterior: schimbri ale
apetitului, ale somnului, ale activitii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de
vin sau devalorizare, dificulti n gndire, n concentrarea ateniei, n luarea deciziilor,
ideaie suicidar.
Pentru a putea fi incluse n cadrul episodului depresiv major, simptomele trebuie
s determine o schimbare evident n ru fa de situaia anterioar a subiectului, s se
manifeste cel puin doua sptmni consecutiv aproape n fiecare zi i s persiste n cea
mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie s fie nsoit de distres
semnificativ sau s diminueze funcionarea n plan social, ocupaional sau n alte domenii
importante.
Episodul depresiv major se diagnosticheaz n funcie de urmtoarele 5 criterii:
trebuie s fie prezente timp de dou sptmni cinci sau mai multe din simptomele
menionate anterior, cel puin unul din simptome trebuie s fie dispoziia depresiv sau
pierderea interesului sau a plcerii. Nu se includ simptomele ce rezult n mod evident
din condiiile de ordin medical general sau iluzii i halucinaii din dispoziii incongruente;
simptomele s nu ntruneasc criteriile pentru episodul mixt; simptomele trebuie s
determine distres clinic semnificativ sau perturbri n plan social, ocupaional sau n alte
19

domenii de funcionare; simptomele nu trebuie s fie cauzate n mod direct de efectele


psihologice ale substanelor (abuz de droguri, alcool) si nici de condiiile medicale
generale (hipotiroidism); simptomele nu trebuie s se justifice ca urmare a pierderii a
persoanei iubite.
Trstura esenial a tulburrii distimice este dispoziia depresiv cronic n cea
mai mare parte a zilei, n majoritatea zilelor timp de cel puin doi ani. n timpul perioadei
caracterizate prin dispoziie depresiv trebuie s fie prezente cel puin dou simptome
adiionale. ntruct simptomele devin parte a experienei cotidiene a indivizilor, nici nu
mai apar ca nefireti i nici nu sunt descrise, ci rezult numai n urma interviului cu
rspunsuri directe. n timpul perioadei de doi ani, nici un simptom nu trebuie s lipseasc
mai mult de dou luni.
Diagnosticul de tulburare distimic se poate stabili doar dac nu a fost prezent un
episod depresiv major n perioada primilor doi ani ai tulburrii, iar tulburrile nu
ntrunesc criterii pentru tulburarea depresiv major cronic sau n remisie. De asemenea,
nu trebuie s fi existat vreodat episod maniacal, episod mixt sau hipomaniacal, nici
criteriile pentru tulburarea ciclotimic. Se poate vorbi de tulburare distimic doar dac ea
nu apare exclusiv n cursul tulburrilor psihotice cronice (schizofrenie). Tulburarea
distimic se poate asocia cu unele tulburri cronice cum ar fi dependena de substane.
Tulburarea depresiv nespecific include tulburrile cu aspect depresiv care nu
ntrunesc criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de
adaptare cu dispoziie depresiv, tulburare depresiv mixt (anxietate i depresie).
Tulburarea depresiv atipic cuprinde: tulburarea disforic premenstrual caracterizat de
simptome precum: dispoziie depresiv pronunat, anxietate, labilitate afectiv evident,
diminuarea interesului n activiti. Apar n sptmna de ncheiere a perioadei i dispar
n cteva zile dup instalarea menstruaiei.
Simptomele trebuie s fie destul de severe pentru a interfera semnificativ cu
munca, coala sau activitile obinuite i pentru a fi n ntregime absente, timp de cel
puin o sptmn dup menstruaie; tulburarea depresiv minor cuprinde episoade de
cel puin dou sptmni cu simptome depresive; tulburarea depresiv recurent scurt
cuprinde episoadele ce in de la dou zile la dou sptmni, cel puin o dat ntr-o lun
dintr-un an (neasociate cu ciclul menstrual); tulburarea depresiv postpsihotic n
20

schizofrenie cuprinde episodul depresiv major care apare n timpul fazei reziduale a
schizofreniei; episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburri psihotice nespecifice
tulburrii psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei; situaiile n care clinicianul
ajunge la concluzia c tulburarea depresiv exist, dar nu se poate determina dac este
primar sau se datoreaz condiiilor generale medicale i este indus prin substane.
n ceea ce privete diagnosticarea depresiei, din punct de vedere operaional, n
prezent, s-au impus, prin coerena lor, dou mari sisteme. Clasificarea Internaional a
Bolilor-Psihice - Revizia a X-a / CIM10 (Organizaia Mondial a Sntii, 1993)
precizeaz urmtoarele criterii generale: scdere a dispoziiei, modificarea capacitii de a
resimi plcerea, scderea interesului, diminuarea activitii.
Acestor simptome cardinale li se pot asocia: diminuarea capacitii de
concentrare; diminuarea stimei de sine; sentimente de culpabilitate i devalorizare
personal; aprecierea pesimist a viitorului; preocupri i ideaie cu potenial suicidar;
tulburri de somn nocturn; diminuarea apetitului.
Printre aa-numitele simptome somatice", se enumer: trezirea matinal precoce;
agravarea matinal a tririlor depresive; apetitul diminuat cu scdere n greutate;
constipaia; libido-ul sczut; lentoarea psihomotorie; nelinitea sau agitaia psihomotorie,
n unele cazuri.
n raport cu intensitatea simptomelor, ct i cu numrul episoadelor depresive, se
individualizeaz forme uoare, medii sau severe.
Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale - Ediia a patra
revizuit/ DSM IV (Asociaia Psihiatrilor Americani, 1994), precizeaz urmtoarele
criterii generale pentru episodul depresiv major: dispoziie depresiv etalat pe 24 de ore,
perceput ca atare de subiect, i, eventual, observat i de alte persoane din anturajul
acestuia; diminuarea semnificativ a interesului i a plcerii pentru orice fel de activiti;
apetit diminuat, cu pierdere n greutate, i posibilitatea creterii acestuia, cu luare n
greutate; insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; lentoare sau agitaie
psihomotorie; diminuarea energiei i oboseal persistent; sentimente de devalorizare
personal i de culpabilitate; diminuarea capacitii operaionale a gndirii; idei suicidare
recurente, concretizate, eventual, n acte suicidare.

21

Diagnosticul de depresie se poate formula doar n condiiile prezenei a cel puin


cinci dintre simptomele enumerate, printre care trebuie s fie, n mod obligatoriu
prezente, fie dispoziia depresiv, fie pierderea interesului i a plcerii pentru activitate.
Mnunchiul de simptome depresive este necesar s se manifeste clinic, pe o perioad de
minimum dou sptmni.
Clasificarea ICD-10 a episodului depresiv:
F32.0 Episod depresiv usor
.00 Fr simptome somatice
.01 Cu simptome somatice
F32.1 Episod depresiv moderat
.10 Fr simptome somatice
.11 Cu simptome somatice
F32.2 Episod depresiv sever fr simptome psihotice
F32.3 Episod depresiv sever cu simptome psihotice
F32.8 Alte episoade depresive
F32.9 Episod depresiv nespecificat
Episodul depresiv major are drept criterii de diagnostic: cinci sau mai multe din
urmtoarele simptome, care au fost prezente n cursul aceleiasi perioade de dou
sptmni si reprezint o modificare de la nivelul anterior de functionare; cel putin unul
dintre simptome este fie dispozitie depresiv, fie pierderea interesului sau plcerii. Nu se
includ simptome care este clar c se datoreaz unei conditii medicale generale ori idei
delirante sau halucinatii incongruente cu dispozitia. Se manifest dispozitie depresiv cea
mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal, de
exemplu, se simte trist sau inutil, ori observatie fcut de altii. La copii si adolescenti,
dispozitia poate fi iritabil. Un alt simptom important este diminuarea marcat a
interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activittile, cea mai mare parte a
zilei, aproape n fiecare zi, dup cum este indicat, fie prin relatare personal fie prin
observatii fcute de altii. Un element diagnostic important este pierderea semnificativ n
greutate, desi nu tine diet, ori luare n greutate, de exemplu, mai mult de 5% din

22

greutatea corpului ntr-o lun, ori scderea sau cresterea apetitului aproape n fiecare zi.
La copii, se ia in calcul incapacitatea de a atinge plusurile ponderale asteptate.
Alte simptome sunt: insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi; fatigabilitate
sau lips de energie aproape n fiecare zi; sentimente de inutilitate sau de culp excesiv
ori inadecvat, care poate fi delirant, aproape n fiecare zi, nu numai autorepros sau
culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind; diminuarea capacittii de a gndi sau
de a se concentra or indecizie aproape n fiecare zi, fie prin relatare personal, fie relatat
de altii; gnduri recurente de moarte, nu doar teama de moarte, ideatie suicidar recurent
fr un plan anume ori tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
Diagnosticul se pune dac simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt,
dac
simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social,
profesional ori n alte domenii importante de functionare; simptomele nu se datoreaz
efectelor fiziologice directe ale une substante (drog de abuz, medicament) ori unei
conditii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism); simptomele nu sunt explicate mai
bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiinte iubite, simptomele persist mai mult de 2
luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare functional semnificativ, preocupare
morbid de inutilitate, ideatie suicidar, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.
Tulburarea depresiv major cu episod unic are drept criterii de diagnostic:
prezenta unui singur episod depresiv major; episodul depresiv major nu este explicat mai
bine de tulburarea schizo-afectiv si nu e suprapus peste schizofrenie, tulburare
schizofreniform, tulburare delirant ori tulburare psihotic fr alt specificatie; nu a
existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal. Aceast
excludere nu se aplic, dac toate episoadele similare maniacale, mixte sau
hipomaniacale sunt induse de o substant sau de un tratament ori sunt datorate efectelor
fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.
Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, trebuie s se specifice statusul clinic curent si/ sau elementele sale: usor; moderat;
sever, fr elemente psihotice; sever, cu elemente psihotice; cronic; cu elemente
catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente atipice; cu debut post-partum. Dac
actualmente nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major, trebuie
23

s se specifice statusul clinic curent al tulburrii depresive majore sau elementele celui
mai recent episod: n remisiune partial; n remisiune complet; cronic; cu elemente
catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente atipice; cu debut post-partum.
Tulburarea depresiv major recurent are drept criterii de diagnostic prezenta a
dou sau mai multe episoade depresive majore. Pentru a fi considerate episoade separate,
trebuie s existe un interval de cel putin dou luni consecutive n care nu sunt satisfcute
criteriile pentru un episod depresiv major. Se verific dac episoadele depresive majore
nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo-afectiv si nu sunt suprapuse peste
schizofrenie, tulburare schizofreniform, tulburare delirant sau tulburare psihotic fr
alt specificatie; nu a existat niciodat un episod maniacal, un episod mixt ori un episod
hipomaniacal. Aceast excludere nu se aplic dac toate episoadele similare episoadelor
maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substant ori de un tratament sau
sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei conditii medicale generale.
Dac actualmente sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv
major, trebuie s se specifce statusul clinic curent si/ sau elementele sale: usor; moderat;
sever, fr elemente psihotice; sever, cu elemente psihotice; cronic; cu elemente
catatonice; cu elemente melancolice; cu elemente atipice; cu debut post-partum. Se
mentioneaz specificantii evolutiei longitudinale - cu si fr recuperare interepisodic sau
cu pattern sezonier.

I.5. Diagnostic diferenial n tulburrile depresive

Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat


unei conditii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de tulburare
afectiv datorat unei conditii medicale generale dac perturbarea afectiv este
considerat a fi consecinta fiziologic direct a unei conditii medicale generale, de
24

exemplu scleroza multipl, ictus, hipotiroidism. Aceast precizare se bazeaz pe istoric,


datele de laborator sau examenul somatic. Dac sunt prezente, att un episod depresiv
major, ct si o conditie medical general dar se considera ca simptomele depresive nu
sunt consecinta fiziologic direct a conditiei medicale generale, atunci tulburarea
afectiv primar este nregistrat oe axa 1 (de exemplu, tulburare depresiv major), iar
conditia medical general pe axa 3 (de exemplu, infarct miocardic). Acesta trebuie s
fie, de exemplu, cazul dac episodul depresiv major e considerat a fi consecinta
fiziologic a faptului de a avea o conditie medical general sau dac nu exist nicio
relatie etiologic ntre episodul depresiv major si conditia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substant se distinge de un episod depresiv major
prin faptul c o substant (de exemplu, un drog de abuz, un medicament sau un toxic)
este considerat a fi etiologic n relatie cu perturbarea afectiv.
La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele
cognitive (dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o dement sau de un episod depresiv major. O evaluare medical
complet si o evaluare a debutului perturbrii, a secventierii temporale a simptomelor
depresive si cognitive, a evolutiei maladiei si a rspunsului la tratament sunt utile n
efectuarea acestei precizri. Starea premorbid a individului poate ajut la diferentierea
unui episod depresiv major de o dement. ntr-o dement, exist de regul un istoric
premorbid de declin al functiei cognitive, n timp ce un individ cu un episod depresiv
major este foarte posibil s aib o stare premorbid normal si un declin cognitiv abrupt,
asociat cu depresia.
Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabil proeminent pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispozitie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast
distinctie necesit o evaluare clinic atent a prezentei simptomelor maniacale.
Distractibilitatea si rezistenta sczut la frustrare pot surveni att n tulburarea
hiperactivitate/ deficit de atentie ct si n episodul depresiv major. Dac sunt satisfcute
criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie poate fi diagnosticat
aditional tulburrii afective. ns clinicianul trebuie s fie atent s nu supradiagnosticheze
episodul depresiv major la copiii cu tulburarea hiperactivitate/ deficit de atentie a cror

25

perturbare de dispozitie este caracterizat mai curnd prin iritabilitate dect prin tristete
sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major care survine ca un rspuns la un stresor psiho-social se
distinge de tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiv prin faptul c nu sunt
satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major n tulburarea de adaptare.
Un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de
tulburare depresiv major. Prezenta de episoade hipomaniacale (fr niciun istoric de
episoade maniacale) indic un diagnostic de tulburare bipolar II. Prezenta de episoade
maniacale sau de episoade mixte, cu sau fr episoade hipomaniacale, indic un
diagnostic de tulburare bipolar I. Episoadele depresive majore din tulburarea depresiv
major trebuie s fie distinse de o tulburare afectiv datorat unei conditii medicale
generale. Diagnosticul este cel de tulburare afectiv datorat unei conditii medicale
generale dac perturbarea de dispozitie este considerat a fi consecinta fiziologic direct
a unei anumite conditii medicale generale (scleroz multipl, ictus, hipotiroidie). Aceast
precizare se bazeaz pe istoric, datele de laborator sau examenul somatic.
O tulburare afectiv indus de o substant se distinge de episoadele de depresie
majore din tulburarea depresiv majore prin faptul ca o substant este considerat a fi
etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
Tulburarea distimic si tulburarea depresiv major sunt diferentiate pe baza
severittii, cronicittii si persistentei. n tulburarea depresiv major dispozitia depresiv
trebuie s fie cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, o perioad de cel putin 2
sptmni, n timp ce tulburarea distimic trebuie s fie prezent mai multe zile da dect
nu n cursul unei perioade de cel putin 3 ani. Diagnostcul diferential ntre cele dou
tulburri este extrem de dificil din cauza faptului c sunt simptome similare si c
diferenta sub aspectul debutului, duratei, persistentei si severittii nu este usor de evaluat
retrospectiv.
Tulburarea schizoafectiv difer de tulburarea depresiv major cu elemente
psihotice prin cererea ca n tulburarea schizoafectiv s existe cel putin dou sptmni
de idei delirante sau halucinatii survenind n absenta unor simptome afective notabile.
Simptomele depresive pot fi prezente n cursul schizofreniei, tulburrii delirante si
tulburrii psihotice fr alt specificatie. Cel mai frecvent, astfel de simptome depresive
26

pot fi considerat elemente asociate ale acestor tulburri si nu merit a fi diagnosticate


separat. Cnd ns simptomele depresive satisfac complet criteriile pentru un episod
depresiv major sau sunt de o important clinic aparte, diagnosticul de tulburare
depresiv fr alt specificatie poate fi pus pe lng diagnosticul de schizofrenie,
tulburare delirant sau de tulburare psihotic fr alt specificatie.
La indivizii n etate, adesea este dificil de stabilit dac simptomele cognitive (de
exemplu dezorientare, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei) sunt
explicate mai bine de o dement ori de un episod depresiv major din tulburarea depresiv
major.
Diagnosticul diferential al tulburrii distimice si pentru celelalte entitti ale
tulburrii depresive se realizeaz la fel ca diagnosticul diferential al tulburrii depresive
recurente si al episodului depresiv sever).
n episoadele depresive tipice cu cele trei varietti descrise mai jos - usoar,
moderat, sever -, subiectul sufer de obicei o dispozitie depresiv, pierderea intereselor
si bucuriilor si o reducere a energiei ce duce la o fatigabilitate crescnd si o activitate
diminuat. O oboseal accentuat dup un efort mic este obisnuit. Alte simptome
comune sunt: reducerea capacittii de concentrare si a atentiei; reducerea stimei si a
ncrederii n sine; idei de vinovtie si lips de valoare (chiar n episoadele de severitate
usoar); viziune trist si pesimist asupra viitorului; idei sau acte de autovtmare sau
suicid; somn perturbat; apetit perturbat.
Dispozitia sczut variaz putin de la o zi la alta si este adesea neinfluentat de
circumstante, dar poate totusi manifesta o variatie diurn caracteristic. Ca si n cazul
episoadelor maniacale, aspectele clinice manifest marcate variatii individuale,
manifestrile atipice fiind comune n special n adolescent. n unele cazuri, anxietatea,
suferinta si agitatia psihomotorie pot fi uneori mai proeminente dect depresia, iar
schimbarea dispozitiei poate fi de asemenea mascat de trsturi aditionale cum ar fi
iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea
simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocuprilor ipohondrice. Pentru
episoadele depresive, indiferent de gradul de severitate, este necesar pentru stabilirea
diagnosticului o perioad de minimum 2 sptmni, dar pot fi acceptate perioade de timp
mai scurte dac debutul este rapid, iar simptomele neobisnuit de severe.
27

Unele din simptomele de mai sus pot fi marcate si se dezvolta trsturi


caracteristice care sunt larg acceptate ca avnd semnificatie clinic special. Cel mai tipic
exemplu l reprezint acele simptome somatice, care sunt pierderea interesului sau a
plcerii n activitti n mod normal plcute; lipsa reactiei emotionale la circumstante si
evenimente externe plcute; trezirea matinal cu dou ore mai devreme dect de obicei;
agravarea matinal; dovezi evidente si obiective de lentoare sau agitatie psihomotorie,
remarcate sau afirmate de altii; scderea marcat a apetitului, pierderi n greutate;
scderea marcat a libidoului. De obicei, acest sindrom somatic este luat n considerare
dac sunt prezente cel putin 4 simptome de acest tip.
Categoriile de episod depresiv sever, mediu sau usor ar trebui utilizate numai
pentru un episod depresiv unic sau primul. Urmtoarele ar trebui clasificate ntr-o
subdiviziune a tulburrilor depresive recurente.
Gradele de severitate sunt specificate pentru a acoperi o palet larg de stri
ntlnite in diferite modalitti de practic psihiatric. Subiectii cu episoade depresive
usoare se adreseaz de obicei cabinetelor de medicin general, n timp ce spitalele de
psihiatrie se ocup de pacientii suferind de episoade severe.
Diferentierea ntre episoadele severe, moderate si usoare se bazeaz pe o judecat
clinic complicat ce implic numrul, tipul si severitatea simptomelor prezente. Nivelul
activittilor obisnuite, sociale si profesionale, este adesea un ghid general util pentru
gradul probabil de severitate a episodului, dar particularittile individuale, sociale si
culturale care afecteaz relatia fragil dintre severitatea simptomelor si performanta
social sunt suficient de comune si de puternice pentru a face ca includerea performantei
sociale printre criteriile esentiale de severitate s fie nerecomandabil. Include episodul
unic de reactie depresiv, depresia major fr simptome psihotice, depresia psihogen
sau depresia reactiv.
Dispozitia depresiv, pierderea interesului si a bucuriei, fatigabilitatea crescut
sunt de obicei privite ca cele mai titpce simptome de depresie, si 2 din acestea 3, plus cel
putin 2 din simptomele descrise mai sus sunt de obicei necesare pentru un diagnostic cert.
Niciunul dintre simptome nu trebuie s fie prezent ntr-un grad intens si durata minim a
ntregului episod este de minim 2 sptmni.

28

Un subiect cu un episod depresiv usor sufer de obicei din cauza simptomelor si


are dificultti n a-si ndeplini ndatoririle sociale si munca, dar nu va deveni
nefunctional.
Este important s se mentioneze prezenta sau absenta simptomelor somatice. Fr
simptome somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt ntrunite si nu este
prezent niciunul dintre criteriile somatice sau doar cteva dintre ele. Cu simptome
somatice: criteriile pentru episodul depresiv usor sunt ntrunite si 4 sau mai multe
simptome somatice sunt de asemenea prezente. Daca sunt prezente numai 2 sau 3, dar ele
sunt neobisnuit de intense, poate fi justificat utilizarea acestei categorii.
Cel putin 2 din cele 3 simptome dintre cele mai tipice notate mai sus pentru
severitatea usoar vor fi prezente, plus cel putin 3, preferabil 4, din celelalte simptome.
Multe simptome pot prezenta un grad mai mare de severitate, dar acest lucru nu este
esential dac se manifest o gam larg de simptome. Durata minim a ntregului episod
este de 2 sptmni.
Un subiect cu un episod depresiv moderat va avea dificultti considerabile n a-si
desfsura activitatea de zi cu zi. La fel ca n cazul precedent, al cincilea caracter poate fi
utilizat pentru prezenta simptomelor somatice.
ntr-un episod depresiv sever, subiectul manifest de obicei o considerabil
suferint sau agitatie, sau e prezent lentoarea ca trstur marcat. Pierderea stimei de
sine sau a sentimentelor de utilitate sau vinovtia sunt de regul proeminente si suicidul
este un pericol distinct n cazurile foarte severe. Se presupune c simptomul somatic este,
virtual, ntotdeauna prezent n episodul depresiv sever.
Toate cele 3 simptome tipice notate pentru episoadele de intensitate usoar si
moderat vor fi prezente si, n plus, de obicei 4 sau mai multe alte 4 simptome, unele de
intensitate foarte mare. Totusi, dac simptomele importante cum ar fi agitatia sau
lentoarea sunt marcate, pacientul poate fi refractar sau incapabil s descrie multe
simptome n detaliu. O gradare de ansamblu a episodului sever poate s fie justificat n
astfel de cazuri. Episodul depresiv sever dureaz, de obicei, cel putin 2 sptmni, dar
dac simptomele sunt particular de severe si cu debut foarte rapid se poate face
diagnosticul si pentru episoadele cu durat mai mic de 2 sptmni.

29

n timpul episodului depresiv sever, este putin probabil ca pacientul s si poat


continua activittile profesionale sau domestice. Aceast categorie ar trebui utilizat
pentru episoadele unice de depresie sever fr simptome psihotice; pentru urmtoarele
episoade se utilizeaz o subcategorie a tulburrii depresive recurente. Include episodul
unic de depresie agitat, melancolia sau depresia vital fr simptome psihotice.
Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice este un episod depresiv sever care
ntruneste criteriile enuntate mai sus si n care delirurile, halucinatiile sau stuporul
depresiv sunt prezente. Delirurile implic de obicei ideea de pcat, srcie sau dezastre
iminente, a cror responsabilitate poate fi asumat de pacient. Halucinatiile auditive apar
de obicei sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare, iar cele olfactive sub forma
de mirosuri de murdrie, putrefactie sau de carne n descompunere. O lentoare
psihomotorie sever poate progresa spre stupor.
Dac este necesar, delirurile sau halucinatiile pot fi specificate ca fiind
congruente sau incongruente cu dispozitia. Stuporul depresiv trebuie s fie diferentiat de
schizofrenia catatonic, stuporul disociativ si de formele organice ale stuporului. Aceast
categorie trebuie utilizat numai pentru episoadele unice de depresie sever cu simptome
psihotice; pentru urmtoarele episoade, se utilizeaz o subcategorie a tulburrilor
depresive recurente. Include episodul unic de depresie psihotic, depresia major cu
simptome psihotice, depresia psihotic, psihoza depresiv psihogen, psihoza depresiv
reactiv.
Exist si episoade care nu se potrivesc cu descrierile date, dar pentru care
impresia diagnostic de ansamblu este c sunt depresive n natura lor; de exemplu
combinatii

fluctuante de simptome depresive (n special varietatea somatic) cu

simptome ce nu sunt criterii de diagnostic, cum ar fi tensiune, ngrijorare si suferint sau


combinatii de simptome depresive somatice cu durere persistent sau oboseal persistent
nedatorate unor cauze organice, asa cum uneori sunt vzute n spitale. Include depresia
atipic si episoadele unice de depresie mascat. Episodul depresiv nespecificat include
depresia NSA si tulburarea depresiv NSA.

30

I.6. Cauzele depresiei


Depresia poate fi provocat de o varietate de cauze: predispoziia genetic;
transformrile hormonale i biochimice din interiorul organismului; stresul n exces
(diferite conflicte, abuzuri etc.); traumele emoionale diverse (pierderea cuiva drag,
divorul etc.).
Exist mai multe modele care caut s explice mecanismele tulburrilor din
spectrul depresiv. Modelul biologic este fundamentat de semnificaia testului de supresie
la dextametazon, demonstreaz o disfuncie a hipotalamusului i a sistemului limbic;
contribuiile substaniale sunt ocazionate de studiul mecanismelor de aciune ale
medicamentelor antidepresive, care acioneaz prin blocarea receptorilor pentru
norepinefrin, serotonin, dopamin i a altor neurotransmitori.
Modelul psihanalitic, creat de teoria psihanalitic, susine c depresia constituie un
rspuns la o pierdere semnificativ pentru persoana n cauz - a unei persoane care a fost
nvestit" cu mult afeciune, a status-ului personal, a suportului social oferit de alte
persoane etc., pierdere care poate fi real sau imaginar, iar acest rspuns este nsoit de o
autodirecionare a sentimentelor de ostilitate, inclusiv a sentimentelor punitive.
Modelul comportamental, susinut de teoria invrii, avanseaz ideea c depresia,
respectiv starea de mhnire, inactivitatea etc, au la baz incidena sczut a factorilor
ambientali de ntrire pozitiv i, implicit, un indice crescut de experiene personale
neplcute; modelul cognitiv - fundamentat de teoria cognitiv, interpreteaz depresia din
dou perspective: una care i aparine lui Aaron Beck, conform creia depresivii percep
ambiana n nuane negative, avnd, n plus, un semnificativ demers autocritic pentru
eecurile personale, i o alta elaborat de Martin Seligman, ce se bazeaz pe aplicarea
conceptului
neajutorrii nvate - learned helplessness -, persoana aflat n stare depresiv apreciaz
c, prin aciunile sale, nu i poate ameliora situaia, iar. pentru viitor, anticipeaz doar
eecuri personale.
Depresia poate fi definit ca fiind trirea intens a unei dureri morale, a
inutilittii, devalorizrii, pe fondul unei dispozitii deprimate; ncetinirea ritmului ideativ;
inhibitie motorie - pleoape lsate, expresie negativ, comisuri bucale coborte, frunte
31

ncruntat, umeri lsati, cap plecat, membre inerte; diminuarea gesticii, vorbirii,
hipersomnie sau insomnie.
Cea mai important si grav consecint a depresiei este suicidul si este evident c
majoritatea tentativelor de suicid au loc pe fondul existentei acestei patologii. Marile
tulburri las urme profunde asupra victimelor si evenimentele sociale traumatizante la
care au fost supuse pot fi considerate factori de risc. ns, trebuie s se tin cont de faptul
c evenimentele ar trebui s fie nsotite de alti catalizatori pentru a deveni triggeri ai
tulburrilor afective. ntre 20% si 40% dintre persoane nu se remit dup crize mari de
viat, chiar si dup o perioad ndelungat de timp. Lsnd la o parte marile drame ale
vietii, unele studii demonstreaz c tracasrile mici cotidiene au tot atta important n
aparitia tulburrilor afective. Foarte important n acest sens este munca echipei de
cercettori de la colegiul Bealford, Londra, constituit n principal din George Brown,
Tirril Harris si Antonia Bigulco. Acestia, ncepnd cu anii 70, au depus eforturi uriase n
studiul originilor sociale ale depresiei la femei, propunnd o abordare original si mult
mai exhaustiv dect ce era n acea perioad oferit de literatura de specialitate.
Life Events and Difficulties Schedule (LEDS) este unul din instrumentele
reprezentative folosite si acoper evenimentele trite de pacient n cursul ultimului an.
Principalul su avantaj este acela de a aborda examinarea fiecrui sector de viat
(sntate, csnicie, serviciu) cu ntrebri deschise care permit s se recolteze evenimente
putin frecvente sau chiar absente n listele uzuale.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

Decesul unuia dintre soti


Divortul
Separarea marital
Sfrsitul detentiei n nchisoare
Decesul unui membru apropiat al familiei
Accident sau maladie personal
Csnicie
Concediere
Reconciliere marital
Pensionare

100
73
65
63
63
53
50
47
45
45

.
11

Modificarea strii de sntate a unui membru al familiei

44

.
12

Graviditate

40
32

.
13

Dificultti sexuale

39

.
14

Intrarea unui nou membru n familie

39

.
15

Reorganizare profesional

39

.
16

Schimbarea statutului financiar

39

.
17

Decesul unui prieten apropiat

38

.
18

Schimbare n orientarea profesional

37

.
19

Schimbarea frecventei disputelor conjugale

36

.
20

Ipotec mai mare de 10 000 USD

35

.
21

(echivalentul unui salariu n 1967)


Scadenta unui mprumut sau sechestrul n urma ipotecrii 31

.
22

Schimbarea responsabilittii la serviciu

30

.
23

Prsirea domiciliului de ctre un copil

29

.
24

Neplceri juridice

29

.
25

Realizare personal incomplet

28

.
26

Debutul sau finele carierei sotiei

26

.
27

Debutul sau finele scolarizrii

26

.
28

Schimbarea conditiilor de viat

25

.
29

Revizuirea obiceiurilor personale

24

.
30

Dificultti cu seful

23

.
33

31

Schimbri de orar sau de conditii de munc

20

.
32

Schimbare de domiciliu

20

.
33

Schimbarea scolii

20

.
34

Modificri n programul de distractie

19

.
35

Schimbri n activitatea religioas

19

.
36

Schimbri n activittile scolare

18

.
37

Ipotec sau mprumut mai mic de un salariu mediu anual

17

.
38

Modificri n obiceiurile legate de somn

16

.
39

Schimbare n frecventa reuniunilor familiale

15

.
40

Modificri ale obiceiurilor alimentare

15

.
41

Vacante

13

.
42

Srbtori de Crciun

12

.
43

nclcri minore ale legii

11

n aparitia tulburrilor afective declansate de evenimente sociale traumatizante un


rol deosebit de important l are vulnerabilitatea la stres. n cazul tulburrilor
somatoforme, factorii sociali, culturali si etnici contribuie la expresia somatic a
disfunctiei psihice, fapt demonstrat de asociere tulburrilor somatoforme cu un nivel
cultural si educational sczut si cu o conditie economic precar. Educatia familial si
comunitar poate mpinge copilul s somatizeze.

34

Factorul vulnerabilitate este un catalizator care amplific efectul unui agent


declansator, fie el eveniment major sau dificultate de viat serioas si care nu este eficace
dect n legtur cu acestia. Exist factori care pot modifica circumstantial
vulnerabilitatea, cum ar fi: perioadele de criz, modificarea statutului si rolului social,
existenta sau absenta suportului social. Termenul de suport social a fost larg folosit
pentru a desemna mecanismele prin care relatiile interpersonale protejeaz persoanele de
efectele duntoare ale stresului. Numeroase studii au ajuns la concluzia c suportul
social poate oferi protectie mpotriva tulburrilor emotionale legate de crizele de viat.

I.7. Prevalenta depresiei


Depresia se ntlnete mai rar n copilrie dect n viaa adult, ea fiind apanajul
versantului descendent al existenei. ntr-o mai mare msura dect la adult, depresia nu
apare pur, ci deseori mascat de un sentiment de oboseal sau greutate fizic,
disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt considerai
capricioi, dezinteresai, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza posibilitilor reduse
de verbalizare a tririlor, ct i datorit aspectului polimorf i uneori mascat al depresiei,
se disting greu stri depresive propriu zise nainte de vrsta colaritii.
Unii autori consider c strile depresive nu survin niciodat nainte de perioada
prepuber sau puber. Cu toate acestea, R. A. Spitz, vorbete de o depresie anaclitic,
care poate aprea chiar la copilul de ase luni, aflat ntr-o caren emoional n raport cu
separarea sa de mam, i se caracterizeaz prin dezinteresul fa de anturaj, pierderea
apetitului, tulburri n dezvoltarea general i ponderal.
Cultura poate influena experimentarea i comunicarea simptomelor depresiei.
Astfel, n unele culturi, depresia este experimentat, mai curnd, n termeni somatici,
dect ca tristee i culp, sub form de cefalee n culturile latino i mediteraneene, de
astenie, debilitate n cultura chinez i alte culturi asiatice, de probleme de inim n
culturile medioorientale etc.
Studiile transculturale indic, n alt ordine de idei, prevalenta crescut a
depresiei la femei, ceea ce sugereaz c nu exist elemente culturale de difereniere n
35

ceea ce privete frecvena tulburrilor depresive la persoanele de sex feminin, respectiv la


persoanele de sex masculin.
Exist divergene de opinii i n ceea ce privete diferenele de gen din cadrul
tulburrilor depresive. Cercetrile arat, n cea mai mare parte, c femeile sunt expuse
unui risc semnificativ mai mare dect brbaii de a prezenta episoade depresive, la un
moment dat, n cursul vieii lor, cele mai mari diferene fiind constatate n Statele Unite i
Europa. Riscul diferenial crescut apare n cursul adolescenei i poate coincide cu
debutul pubertii. Un procent semnificativ de femei relateaz, de asemenea, o nrutire
a simptomelor depresive cu cteva zile nainte de nceputul menstruaiilor. Multe femei
experimenteaz depresia n zilele imediat urmtoare naterii. Cu toate c menopauza nu
sporete riscul apariiei depresiei, femeile cu un istoric n depresie este posibil s
experimenteze o recuren a simptomelor depresive.
Persoanele de sex feminin raporteaz simptome depresive mai frecvent dect
brbaii, n aproape toate intervalele de vrsta i indiferent de venituri. Rezultatele
cercetrilor lui Myers et al. (1984) indic un procent de patru, n cazul femeilor
diagnosticate cu tulburare depresiv, i unul de 1,7, n cazul brbailor suferind de
tulburri depresive, ntre persoanele cu vrst mai mic de 65 de ani, ceea ce sugereaz
c episoadele depresive survin de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai. Exist,
totui, o tendin n a nu raporta vreo diferen de gen n depresie printre studeni i
persoanele mai n vrst de 64 de ani.
Studiile arat c exist diferene de gen i n ceea ce privete modalitatea de
rspuns la simptomele depresiei. Astfel, persoanele de sex feminin tind s se focalizeze
pe simptome i pe posibilele cauze i consecine ale acestora, n timp ce persoanele de
sex masculin ncearc s se distrag de la acestea, implicndu-se n diferite activiti.
Nolen-Hoeksema (1990) consider, n consecin, c femeile au un stil ruminativ n
comportamentul de rspuns la depresie, n timp ce brbaii manifest un stil distractor 7 .
Din aceast perspectiv poate fi interpretat i rata crescut a depresiei la persoanele n
vrst. n special la cele de sex masculin: pensionarea anuleaz posibilitatea distragerii de
la simptomele depresive prin retragerea n munc.

Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press, California, 1990

36

Rezultatele cercetrilor indic, n alt ordine de idei, c persoanele care se


angajeaz n rspunsuri ruminative la depresie prezint episoade depresive mai lungi, ca
durat, i, uneori, mai severe dect cele care tind s se detaeze. n acest context,
diferenele de gen observate n depresie pot fi atribuite, cel puin n parte, modalitilor de
rspuns diferite n care se angajeaz cele dou sexe.
Nolen-Hoeksema (1990) descrie trei mecanisme prin care comportamentul
meditativ intensific i prelungete dispoziia depresiv: dispoziia depresiv biaseaz,
n mod negativ, procesele cognitive, astfel nct att amintirile, ct i inferenele realizate
tind s fie sumbre, pesimiste; din aceast cauz, persoanele care mediteaz asupra
cauzelor i consecinelor simptomelor lor depresive sunt mai probabil s ofere o
interpretare negativ acestora dect persoanele care ncearc s treac peste dispoziia
depresiv i s atepte depirea acesteia n vederea rezolvrii de probleme" 8; tendina
de a medita asupra circumstanelor negative amplific efectele stilului cognitiv
dezadaptativ,

ntruct

cogniiile

dezadaptative

apar

mai

frecvent

datorit

comportamentului meditativ9; comportamentul meditativ influeneaz capacitatea de


concentrare i atenia, axnd ca rezultat amplificarea sentimentidui de neajutorare n
ncercarea de a controla mediul, ceea ce contribuie la intensificarea i prelungirea
dispoziiei depresive 10.
Dei cauzele pentru aceste diferene nu sunt cunoscute nc, unii cercettori
sugereaz c diferenele biologice

dintre femei i

brbai - modificrile

hormonale, materialul genetic - constutuie un factor ce influeneaz apariia i


manifestarea depresiei. Tendina persoanelor de sex masculin de a se distrage, atunci
cnd prezint o dispoziie depresiv, este explicat, din aceast perspectiv, prin faptul c
activarea fiziologic a acestora este mai crescut (comparativ cu cea a persoanelor de sex
feminin) atunci cnd experieniaz dispoziia depresiv, dorind, n consecin, atenuarea
ei ct mai rapid cu putin (Gottman & Levenson, n pres).
Teoriile sociale constituie o alt perspectiv din care s-a ncercat explicarea
diferenelor de gen constatate n depresie. Astfel, a fi activ" i a-i controla dispoziia
afectiv sunt cteva dintre stereotipurile masculine, n timp ce a fi inactiv, a fi
8

Ibidem.
Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press, California, 1990
10
Ibidem.
9

37

emotiv s-au conturat, cu timpul, a fi stereotipuri feminine. nc de mici, copiii se


descriu pe ei i pe alii n termenii stereotipurilor legate de rolul de gen, chiar nainte ca i
comportamentul lor s se conformeze acestora (Brown, 1956; Nadelman, 1974).
Goodenough (1957), Maccoby & Jacklin (1974) sunt de prere c prinii ntresc
comportamentele care descriu aceste stereotipuri de gen, descurajnd, n acelai timp,
orice tip de exprimare feminin din partea bieilor. De asemenea, stresul rezultat din
responsabilitile familiale i cele de la locul de munc, rolul femeii n societate i chiar
rata crescut a abuzurilor sexuale, la femei, pot conduce la o prevalent a depresiei la
femei.
Clarke-Stewart & Bailey (1990) sunt de prere c, dei femeile sunt predispuse la
a experimenta probleme de sntate fizic i mental, pe perioade lungi de timp (depresie
uoar, anxietate fa de traiul de una singur, sentimente de incompeten sau vin.
sentimente de neajutorare, de izolare, de pierdere a status-ului etc), formele maladiilor lor
sunt mai puin severe dect cele ale brbailor, care experimenteaz mai rar, dar mai
sever, diferite forme de psihopatologie, depresii sau alte boli care necesit spitalizare.
Exist, ns, i cercettori care consider c nu se poate vorbi de un risc
diferenial, ntre persoanele de sex feminin i cele de sex masculin, n a raporta simptome
depresive sau a prezenta episoade depresive. Hammen & Peters (1977) sugereaz c
depresia, la brbai, ia forma comportamentelor de acting out, i nu a celor de tristee,
pasivitate, plns, care sunt urmrite, adesea, n cadrul chestionarelor. Mai mult, exist
preri conform crora echivalentul masculin" al depresiei este alcoolismul. Susintorii
acestei teze i argumenteaz poziia statistic, artnd c raportul persoanelor, de ambele
sexe, diagnosticate ca fiind alcoolice, este de 2 la 1, n favoarea brbailor, ceea ce
sugereaz c ratele alcoolismului, la persoanele de sex masculin, explic prevalenta
sczut a depresiei, la acestea. Aceast tez este susinut, de asemenea de situaia din
culturile n care consumul de alcool este interzis, unde nu se constat diferene de gen n
depresie.
Diferenele de gen, n depresie, relev, dintr-o alt perspectiv, refuzul
persoanelor de sex masculin de a admite simptomele depresive i de a cere ajutor. Adepii
acestei teze susin c femeile i brbaii experieniaz simptomele depresive cu aceeai

38

frecven i intensitate, dar c brbaii sunt mai puin dispui s le admit deoarece astfel
de simptome sunt percepute ca feminine n societate.
Dei studii ca cele de mai sus, care explic diferenele de gen din depresie prin
refuzul de a admite simptomele depresive ori tendina spre alcoolism, n cazul
persoanelor ds sex masculin, sunt puine la numr i infirmate, n mare parte, exist
posibilitatea ca restriciile sociale tacite, n ceea ce privete consumul buturilor alcoolice
n exces, de ctre femei, s protejeze aceast categorie social de a dezvolta tulburri
adictive. Expectanele sociale, n cazul brbailor, pot s protejeze, de asemenea, aceast
categorie social, de a experimenta depresia11.
n ceea ce privete relaia dintre etate i depresie, prerile sunt mprite. Exist
studii conform crora intervalul de vrst cu rata cea mai mare a simptomelor depresive
este 18-24 ani, pentru ca frecvena acestor simptome s descreasc, progresiv, n
urmtoarele intervale: 25 - 44 ani, respectiv 45-64 ani. Mai precis, 19% dintre subiecii
cu vrste cuprinse ntre 25 i 44 de ani, 15% dintre cei ncadrai n intervalul 45 - 64 de
ani i tot 15% dintre cei cu vrsta mai mare de 64 de ani prezint simptome depresive 12
(Comstock &; Helsing, 1976).
Exist, de asemenea, studii, care arat c prevalenta depresiei este crescut n
intervalul 25 - 44 ani. Sunt prezentate mai jos rezultatele studiilor lui Myers et al.
(1984)13.
Vrsta

Procentul persoanelor de

Procentul persoanelor de

sex feminin care prezint

sex masculin care prezint

18-24 ani

tulburri depresive
6,9

tulburri depresive
3,8

25 - 44 ani

10,8

4,8

45 - 64 ani

7,8

3,3

65 + ani

3,2

1,2

Tabel 1. Rata tulburrilor depresive. Sursa: Myers et al. (1984).


11

Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press, California, 1990
Comstock, G.W., & Helsing, K.J., Symptoms of depression in two communities, California, 1976
13
Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel, H., Anthony, J.C.,
Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., & Stoltzman, R. (1984). Six-month prevalence of psychiatric
disorders inthree communities: 1980 to 1982. n S. Nolen-Hoeksema (ed.), Sex differences in depression.
California: Stanford University Press.
12

39

Potrivit altor cercettori, prevalenta depresiei crete odat cu vrsta, n special


dup 50 de ani. Vrsta naintata este nsoit, de cele mai multe ori, de pierderea
suportului social, n urma morii partenerului, pensionrii sau schimbrii domiciliului.
Elemente de difereniere exist i n ceea ce privete durata n timp, aceasta fiind mai
mare dect n perioada adult tnr sau medie.
Perlick & Atkins (1984) explic rezultatele studiilor n care prevalenta depresiei,
la persoanele trecute de 64 de ani, este redus, prin aceea c vrsta naintat a pacientului
este posibil s conduc clinicianul nspre minimlizarea simptomelor afective i
motivaionale ale depresiei i interpretarea greit a deficitelor cognitive ca simptome ale
demenei, si nu ca simptome ale depresiei.
Datele sugereaz c i proeminena simptomelor depresive caracteristice se
schimb odat cu vrsta. Lentoarea psihomotorie, hipersomnia, ideile delirante, spre
exemplu, sunt mai puin frecvente la copii dect la aduli. La adulii n etate, simptomele
cognitive (ca: dezorientarea, pierderea memoriei sau distractibilitatea) pot fi extrem de
proeminente.
Depresia, la vrsta a treia, coexist, adesea, cu alte disabiliti sau boli, ea
crescnd riscul morii din motive medicale. Ea nsi este foarte probabil s conduc la
suicid. Institutul Naional de Sntate Mental din SUA consider depresia, la vrsta a
treia, ca fiind o problem de sntate public major.
Exist cercetri care arat c riscul apariiei i dezvoltrii depresiei la vrsta a
treia este sporit de factori precum: a fi femeie; a fi necasatorit() sau divorat(); a avea
parte de evenimente stresante n viaa de zi cu zi; absena sau diminuarea suportului
social.
Exist date care sugereaz c mariajul are un efect pozitiv mai puternic asupra
sntii mentale a persoanelor de sex masculin dect asupra sntii mentale a
persoanelor de sex feminin. Radloff (1975) a artat c numrul femeilor cu simptome
depresive crete n rndurile celor mritate, divorate sau separate. Raportul se schimb n
cazul persoanelor vduve, brbaii prezentnd simptome depresive mai frecvent dect

40

femeile. n ceea ce privete pe cei care nu au fost niciodat cstorii, nu se constat


diferene. Rezultatele cercetrilor lui Radloff sunt prezentate mai jos14.

Status marital

Persoane cstorite

Media scorurilor la

Media scorurilor la depresie

depresie n cazul

n cazul persoanelor de sex

persoanelor de sex
7,33
masculin

feminin
9,26

Persoane divorate / separate 8,51

14,19

Persoane niciodat cstorite 10,05

10,20

Persoane vduve

10,46

11,28

Tabel 2. Diferene de gen n depresie n rndul persoanelor cstorite. Sursa:


Radloff (1975).

I.8. Evolutie si prognostic


Tulburarea depresiv major poate ncepe la orice vrst, cu o etate medie la
debut situat ia jumtatea anilor 20. Datele epidemiologice sugereaz c etatea la debut
este n descretere la cei nscui mai recent. Evoluia tulburrii depresive majore
recurente este variabil. Unii indivizi au episoade izolate, separate prin muli ani fr nici
un fel de simptome depresive, n timp ce alii au episoade izolate i, n fine, alii au
episoade din ce n ce mai frecvente, pe msur ce avanseaz n etate. Unele date
sugereaz c perioadele de remisiune dureaz, n general, mai mult la nceputul evoluiei
tulburrii.
Numrul de episoade anterioare prezice probabilitatea apariiei unui episod
depresiv major ulterior. Cel puin 60% dintre indivizii cu tulburare depresiv major,
episod unic, se pot atepta s aib un al doilea episod. Indivizii care au avut dou
episoade au o ans de 70% de a avea un al treilea episod, iar indivizii care au avut trei
14

Radloff, L.S., Sex Differences in Depresion.The Effects of Occupation and Marital Status.Sex
Roles,I,249-267, 1975

41

episoade au o ans de 90% de a avea un al patrulea episod. Aproximativ 5%-10% dintre


indivizii cu tulburare depresiv major, episod unic, prezint ulterior un episod maniacal
(adic, prezint tulburare bipolar I).
Episoadele depresive majore se pot rezolva complet (n aproape dou treimi din
cazuri), ori numai parial sau deloc (n aproximativ o treime din cazuri). Pentru indivizii
care au numai o remisiune parial, exist o probabilitate mai mare de a dezvolta episoade
adiionale i de a coninua patternul de recuperare interepisodic parial.
Specificanii de evoluie longitudinal, cu recuperare interepisodic complet i
fr recuperare interepisodic complet pot avea, prin urmare, valoare prognostic. Un
numr oarecare de indivizi au tulburare distimic preexistent debutului tulburrii
depresive majore, episod unic. Unele date sugereaz c aceti indivizi vor avea foarte
probabil episoade depresive majore adiionale, cu recuperare interepisodic mai redus,
necesitnd tratament suplimentar fazei acute i o perioad mai lung de continuare a
tratamentului pentru a atinge i menine o stare eutimic mai complet i de mai lung
durat.
Episoadele de tulburare depresiv major urmeaz adesea unui stresor psihosocial
sever, cum ar fi moartea unei fiine iubite sau divorul. Studiile sugereaz c
evenimentele psihosociale (stresorii) pot juca un rol mai important n precipitarea
primului sau a celui de al doilea episod de tulburare depresiv major i un rol redus n
apariia episoadelor urmtoare. Condiiile medicale generale cronice i dependena de o
substan (n special dependena de alcool sau de cocain) pot contribui la debutul i
exacerbarea tulburrii depresive majore.
Este dificil de prezis dac primul episod de tulburare depresiv major la o
persoan tnr va evolua n final n tulburare bipolar. Unele date sugereaz c debutul
acut al depresiei severe, n special cu elemente psihotice i lentoare psihomotorie, la o
persoan tnr fr psihopatologie prepubertar, este foarte posibil sa indice o evoluie
bipolar. Un istoric familial de tulburare bipolar poate fi, de asemenea, sugestiv de
dezvoltare ulterioar a tulburrii bipolare.
Un episod depresiv major trebuie s fie distins de o tulburare afectiv datorat
unei condiii medicale generale. Diagnosticul adecvat trebuie s fie cel de tulburare
afectiv datorat unei condiii medicale generale, dac perturbarea afectiv este
42

considerat a fi consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale (de ex.,
scleroz multipl, ictus, hipotiroidism). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
laborator sau examenul somatic. Pot fi prezente att un episod depresiv major, ct i o
condiie medical general. Acesta trebuie s fie, de exemplu, cazul dac episodul
depresiv major este considerat a fi consecina fiziologic a faptului de a avea o condiie
medical general sau dac nu exist nici o relaie etiologic ntre episodul depresiv
major i condiia medical general.
O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de un episod depresiv major
prin faptul c o substan (de ex., un drog de abuz, un medicament sau un toxic) este
considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv.
De exemplu, dispoziia depresiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain
va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu
debut n cursul abstinenei.
La persoanele n etate, adesea este dificil s se stabileasc dac simptomele
cognitive (de ex., dezorientarea, apatia, dificultatea n concentrare, pierderea memoriei)
sunt explicate mai bine de o demen ori de un episod depresiv major. O evaluare
medical complet i o evaluare a debutului perturbrii, a secvenierii temporale a
simptomelor depresive i cognitive, a evoluiei maladiei i a rspunsului la tratament sunt
utile n efectuarea acestei precizri. Starea premorbid a individului poate ajuta la
diferenierea unui episod depresiv major de o demen, ntr-o demen, exist de regul
un istoric premorbid de declin al funciei cognitive, n timp ce un individ cu un episod
depresiv major este foarte posibil s aib o stare premorbid normal i un declin cognitiv
abrupt, asociat cu depresia.
Episoadele depresive majore cu dispoziie iritabil proeminent pot fi dificil de
distins de episoadele maniacale cu dispoziie iritabil ori de episoadele mixte. Aceast
distincie necesit o evaluare clinic atent a prezenei simptomelor maniacale. Dac sunt
satisfcute criteriile, att pentru un episod maniacal, ct i pentru un episod depresiv
major (cu excepia celui cu o durat de 2 sptmni), aproape n fiecare zi, timp de cel
puin o sptmn, este vorba de un episod mixt.
Distractibilitatea i rezistena sczut la frustrare pot surveni, att n tulburarea de
hiperactivitate/deficit de atenie, ct i n episodul depresiv major; dac sunt satisfcute
43

criteriile pentru ambele, tulburarea hiperactivirate/deficit de atenie poate fi diagnosticat


adiional

tulburrii

afective.

ns,

clinicianul

trebuie

fie

atent

nu

supradiagnosticheze episodul depresiv major la copiii cu tulburarea de hiperactivitate/


deficit de atenie a cror perturbare de dispoziie este caracterizat mai curnd prin
iritabilitate dect prin tristee sau pierderea interesului.
Un episod depresiv major, care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial, se
distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c nu sunt
satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv major n tulburarea de adaptare.
Dup pierderea unei fiine iubite, chiar dac simptomele depresive sunt de suficient
durat i numr pentru a satisface criteriile pentru un episod depresiv major, acestea
trebuie s fie atribuite mai curnd doliului dect unui episod depresiv major, cu excepia,
cazului cnd persist peste 2 luni ori includ o deteriorare funcional marcat, preocupare
morbid n legtur cu inutilitatea, ideaie suicidar, simptome psihotice ori lentoare
psihomotorie.
Perioadele de tristee sunt aspecte inerente ale experienei umane. Aceste perioade
nu trebuie s fie diagnosticate ca episod depresiv major dect dac sunt satisfcute
criteriile pentru severitate (adic, cinci din nou simptome), durata (adic, cea mai mare
parte a zilei, aproape n fiecare zi, timp de cel puin 2 sptmni) i detres sau
deteriorare semnificativ clinic. Diagnosticul de tulburare depresiv fr alt specificaie
poate fi indicat pentru tablourile clinice de dispoziie depresiv cu deteriorare
semnificativ clinic si care nu satisfac criteriile de durat sau severitate.
n evoluia bolii pot exista i episoade n care se amestec simptomele de tip
maniacal cu cele de tip depresiv. Este caracteristic schimbarea rapid a dispoziiei, astfel
nct n cursul aceleiai zile se pot ntlni ambele stri. Perturbarea afectiv este suficient
de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n
activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau pentru a necesita spitalizare spre a
preveni vtmarea sa sau a altora sau cnd exist elemente psihotice.
Boala bipolar apare la aproximativ 1% din populaie. Dac i includem i pe
indivizii cu hipomanie i ciclotimie, procentul persoanelor care vor avea boala va fi de
dou ori mai mare. Perioada de risc pentru debutul bolii se ntinde de la 15 la 60 de ani
dar cel mai frecvent boala debuteaz ntre 25 i 30 de ani. Vrsta de debut este mai mic
44

dect la tulburarea depresiv unipolar (numai cu episoade depresive) care apare mai
frecvent ntre 35 i 45 de ani. Boala bipolar apare n mod egal la femei i brbai (M:F =
1:1) n timp ce n tulburarea depresiv unipolar, raportul este n favoarea femeilor (M:F
= 1:2). Episoadele depresive i maniacale din PMD sunt de obicei separate de perioade de
normalitate iar episoadele revin stabilind un ciclu de evoluie diferit de la caz la caz. Dac
nu sunt tratate, durata de normalitate dintre episoade descrete progresiv iar durata
episoadelor crete.
Un subgrup mic de pacieni cu tulburare bipolar manifest modele ciclice de la
patru episoade pe an pn la episoade care se succed la fiecare 24 ore. Exist o corelaie
direct ntre durata ciclurilor i severitatea bolii. Administrarea cronic a unor
medicamente poate precipita un episod depresiv major.
Boala afectiv bipolar, aa cum tim din descrierea lui Kraepelin const n
apariia att a unor episoade expansive i a unor episoade depresive. Au fost descrise o
serie de particulariti ale pacienilor cu tulburri bipolare i ale celor cu tulburri
unipolare.
Exist o suprapunere considerabil a comorbidittii depresiei cu simptomatologia
tulburrilor anxioase. Simptomele care caracterizeaz anxietatea pot precede depresia, se
pot manifesta n timpul episodului depresiv sau pot continua un episod depresiv. Exist
un risc crescut pentru consum abuziv de alcool sau medicamente, de multe ori pacientul
ncearc s-i amelioreze starea n acest mod, tiut fiind faptul c alcoolul are i un efect
anxiolitic. O serie de boli somatice de tipul afeciunilor cerebrale, cardiovasculare,
endocrine apar cu o frecven crescut la persoanele cu tulburare afectiv.
Simptomatologia depresiv are un impact negativ asupra evoluiei acestor afeciuni. Pe de
alt parte, un episod depresiv poate fi precipitat de complicaii somatice.
Teoriile privind cauzele depresiei speculeaz c rudele apropiate ale pacienilor
sunt de 10-20 de ori mai susceptibile de a dezvolta o depresie sau PMD, de fapt, 80-90%
din pacienii cu PMD au rude apropiate care sufer de depresie. Dac un printe are
PMD, copilul are 12-15% risc de a dezvolta PMD, iar dac ambii prini sufer de PMD,
riscurile copilului cresc la 25%. Alte studii sugereaz c factorii de mediu sunt implicai
n dezvoltarea bolii. Studiile psihanalitice arat c i relaiile de familie ncordate pot

45

agrava PMD. Alte studii sugereaz c dezechilibrul controlului endocrin contribuie la


apariia bolii.

I.9. Evaluarea depresiei

Efortul omului de tiin de a da o definiie precis tulburrii depresive i


criteriilor de diagnostic este susinut de preocuparea constant a clinicianului de a se
asigura, nainte de a pune diagnosticul, c simptomele depresive sunt prezente i
corespund unei realiti cunoscute sau recognoscibile n comunitatea profesionitilor.
Practicianul trebuie s constate c s-au eliminat toate celelalte ipoteze, iar diagnoza
corespunde sistemelor reale ale pacientului. Culegerea datelor presupune observaia
clinic, interviuri standardizate, inventare i scale de evaluare obiectiv sau de
autoevaluare.
n primul rnd, trebuie realizat anamneza, atingndu-se elemente eseniale, cum
ar fi familia i compoziia acesteia, relatiile cu membrii familiei, sntatea membrilor
familiei si antecedentele heredo-colaterale dac au existat antecedente de depresie sau
alte boli psihice, statutul socio-economic, relaiile afective, conflicte, relaiile de
ataament, aversiuni i resentimente etc., evenimente importante n copilrie, dezvoltarea
limbajului, traume emoionale datorate divorului prinilor, relaiile cu ali copii de
vrste apropiate etc., starea de sntate fizic, felul n care a fcut fa rolului de bolnav i
spitalizrii (dac este cazul), scoala i adaptarea la mediul colar, felul n care a fcut fa
disciplinei, performane colare i obiecte de studiu favorite etc., dezvoltarea afectiv reaciile emoionale ataate diferitelor situaii i mai cu seam etapelor de dezvoltare
precum i de doza n care se orienteaz asupra emoiilor negative i reaciile
comportamentale cu care se afl n legtur, valori, principii, modul de mentinere, creare
sau renuntare la acestea, relaii sociale - modul n care i stabilete raporturile sociale i
felul n care i leag prieteniile, de asemenea este important i rolul jucat n grupurile
contactate i/ sau emoiile ataate acestora, viaa profesional, satisfacia n munc,
46

deziluzii, aspiraii, relaia cu colectivul i efii ierarhici etc., activitti de timp liber,
hobby-uri, interese, preocupri, activism foarte important n cazul evalurii
depresivului.
Este important n timpul interviului s se urmreasc comportamentul non verbal
al pacientului n depresie, mimica este redus, exist acel facies depresiv, gestica este
redus ca amploare, poziia este aplecat, cu umerii czui, sugernd descurajarea. De
asemenea, exist o bradikinezie, manifestat prin lentoare n micri i deplasare.
n interviul acestui tip de pacieni, trebuie folosite stimulri continue, deoarece
sunt mult prea afectai de boala lor pentru a susine comunicarea. n acest caz, se apeleaz
la obinerea de informaii de la familie, rude etc. Datele trebuie coroborate pentru a avea
o perspectiv de ansamblu i pentru a le verifica. Aceast tehnic este util chiar i n
cazul n care pacientul poate fi intervievat, pentru a compara perspectiva pacientului cu
cea a familiei sau rudelor etc.
Interviul standardizat - fiecare metod de interviu a fost elaborat pentru
aplicare n concordan cu criteriile unui sistem de diagnostic: Criteriile lui Feighner
(1972), Criteriile de Diagnostic pentru Cercetare, D.S.M.- IV-R (1987) i Clasificarea
Internaional a Tulburrilor, a Traumatismelor i a Cauzelor Morii (ICD-10). Fiecare
metod precizeaz condiiile de aplicare, persoanele calificate pentru efectuarea
interviului, timpul de aplicare, cotarea i sursele pentru obinerea programelor. Pentru
fiecare au fost stabilite fidelitatea, validitatea i cile de determinare ale acestora.
Cele mai importante i mai frecvent utilizate interviuri standardizate pentru
diagnosticul tulburrilor depresive sunt: Programul pentru Tulburri Afective i
Schizofrenie, Programul de Interviu pentru Diagnostic, Interviul Clinic Structurat pentru
D.S.M.-IV-R, Interviul Compozit pentru Diagnostic Internaional i Programul pentru
Evaluare Clinic n Neuropsihiatrie.
Sistemul Compozit de Evaluare Diagnostic n tulburrile depresive (CODE =
Composite Diagnostic Evaluation System) este o metodologie ce permite studiul relaiilor
dintre diferitele clasificri ale tulburrilor mentale (Ban, 1989; Gaszner, Ban, 1996).
Permind compararea sistemelor diagnostice derivate din diferite principii nosologice,
sistemul poate fi folosit n evidenierea categoriilor valide de boli mintale i n

47

identificarea tratamentului adecvat. El difer de alte sisteme polidiagnostice prin


capacitatea sa de a produce diagnoz multipl pe baza unui singur interviu.
Componentele eseniale ale sistemului sunt divizate n algoritmi care pot evalua
pacientul prin multiple sisteme diagnostice n acelai timp. n CODE-DD (Depressive
Disorders) exist o scal de evaluare pentru tulburrile depresive (RSDD), care pe baza
unui algoritm, permite stabilirea diagnosticului n cadrul a 25 de sisteme diagnostice de
clasificare a tulburrilor depresive, n mod simultan. ntruct CODE-DD s-a dezvoltat
prin diferenierea subformelor, n cadrul depresiei unipolare se folosete numai la
pacienii preselecionai. Scala de evaluare pentru tulburrile depresive se bazeaz pe 90
de caracteristici cuprinse n 80 de variabile, fiecare fiind evaluat n termeni de prezent
sau absent. Fiecare variabil este perceput ca i un cod responsabil pentru o form
distinct a expresiei clinice. Scala conine i o subscal pentru evaluarea severitii
tulburrii depresive.
Listele de verificare IDCL-ICD-10 i ICDL-D.S.M-IV pornesc de la
dezavantajele interviurilor standardizate i structurate: limitarea la circumstane precis
determinate, dificultile de natur economic ale aplicrii, ncrederea n diagnostic
condiionat de omogenitatea grupelor, consumul de timp, dificultile explorrii
verbale pentru pacienii care refuz comunicarea, simuleaz sau traverseaz o criz
acut, relevan semnificativ doar la pacienii cu simptome acute. Pe aceast baz,
listele de verificare propun o alternativ de verificare a semnelor i simptomelor. Cu
ajutorul lor specialistul poate aduna toate datele relevante pentru stabilirea diagnosticului
n timpul consultaiei obinuite pe baza observaiilor sau a informaiilor de la o ter
persoan. El se poate concentra asupra celor mai proeminente plngeri ale pacientului i
ulterior, asupra semnelor i simptomelor, ceea ce este foarte important pentru obinerea
unei relaii bazate pe ncredere. Pacientul poate fi evaluat chiar dac explorarea deplin
este imposibil.
Datele obinute pot fi comparate i se noteaz n documente tipizate, rezultnd o
mai temeinic comunicare, nregistrare i stocare a datelor. IDCL ofer o evaluare
tiinific i standardizat pentru ICD-10 i D.S.M-IV, permind o examinare sistematic
a criteriilor relevante i a deciziilor de diagnoz. Constituie un instrument consistent,

48

riguros stabilit, ce poate fi folosit ntr-un sistem standardizat pentru clasificarea


pacienilor.
Inventarele i scalele - n urma consultrii lucrrilor de referin privind
evaluarea depresiei, voi prezenta cele mai frecvent utilizate scale i inventare.
Scala pentru evaluarea depresiei Hamilton (HRSD), 1960 este una dintre
primele scale de evaluare obiectiv pentru aprecierea severitii strilor depresive, fiind i
astzi una dintre scalele cu cea mai larg utilizare. Itemii si au fost revizuii, anumite
definiii ale lor au fost adaptate. Itemii scalei se refer la dispoziia depresiv, dispoziia
anxioas, retardarea psihomotorie, simptomele cognitive, simptomele sociale i la
simptomele vegetative ale depresiei. n varianta din 1986 a scalei depresiei Hamilton,
realizat de Bech i colaboratorii si cu acordul autorului, este inclus alturi de scala de
depresie Hamilton o scal de depresie a melancoliei (Bech, 1996). Prima conine 21 de
itemi, iar a doua 10 itemi. Nivelele de severiatate ale semnelor i simptomelor pot avea
valori cuprinse ntre 0-4 pentru HRSD sau ntre 0 i 2, reflectnd astfel 5 vs. 3 nivele.
Scala de diagnostic a melancoliei DMS precizeaz trei nivele cu valori cuprinse ntre 0 i
2.
Alctuit pe baza analizei construciei scalei Hamilton, folosindu-se analiza
structurii latente, scala de melancolie se realizeaz printr-o validitate constructiv
ridicat. Itemii si acoper cele mai importante componente ale tulburrii de dispoziie.
Acest lucru s-a constatat i n studiile de validitate efectuate pe populaii diferite, din
culturi diferite. Scala Hamilton i-a demonstrat validitatea concurent prin rapoarte la alte
instrumente de evaluare dintre care cel mai semnificativ este BDI.
Inventarul pentru depresie Beck (BDI) 1967, 1988 este cel mai frecvent citat i
cel mai utilizat instrument de msurare a depresiei bazat pe autodescriere. Mai mult, el a
devenit un etalon pentru validarea altor inventare sau scale de autoevaluare. n lucrarea sa
din 1967, Beck a definit depresia prin prezena unei liste de 21 categorii simptomatitudine. Itemii inventarului reprezint urmtoarele categorii: dispoziie depresiv
(tristee), pesimism (lipsa speranei), sentiment de eec, deficit relaional, sentimente de
vin, nevoia de pedeaps, ur de sine, autorepro, dorine de suicid, plngeri,
irascibilitate, contacte sociale deficitare, capacitate de decizie redus, imagine de sine
negativ, incapacitate de munc, insomnie, fatigabilitate, pierderea apetitului, scdere n
49

greutate, ipohondrie, pierderea libidoului. In versiunea original s-a cuantificat gradul de


severitate a simptomelor cu valori cuprinse ntre 0 i 3, unele categorii avnd dou
variante de rspuns pentru acelai grad de severitate.
n versiunile mai recente ale scalei este stabilit o singur variant pentru
fiecare nivel, astfel nct cei 21 de itemi au fiecare 4 nivele de severitate cuprinse ntre 0
(absena depresiei) i 3 (depresie maxim). Astfel, scorul total este cuprins ntre 0 i 63.
Se consider c absena depresiei sau depresia minim se reflect ntr-un scor mai mic de
4, depresia uoar ntre 5 i 13, moderat ntre 14 i 20, iar depresia sever peste 21. n
practic se lucreaz cu scoruri mai ridicate. Adaptat pentru toate vrstele, BDI, este cel
mai cunoscut inventar pentru msurarea nivelului depresiei i a fost tradus i utilizat cu
succes n multe spaii socio-culturale. Este uor de administrat, necesit un timp scurt,
putnd fi aplicat la diferite segmente ale populaiei indiferent de nivelul de cultur sau
vrst, datorit utilizrii unui limbaj accesibil.
Scala de autoevaluare a depresiei Zung (SDS, 1965) a fost conceput pentru
evaluarea depresiei mai ales n instituiile de ngrijire medical. Ea conine 20 de itemi
grupai n 4 categorii: simptome afective, referitoare la dispoziia depresiv, simptome
referitoare la perturbri fiziologice (somn, apetit, greutate, libido, oboseal), la perturbri
psihomotorii (agitaie sau retardare), perturbri psihologice (confuzii, disperare,
iritabilitate, indecizie, depreciere, idei suicidare, insatisfacie). Rspunsurile pentru
fiecare item se grupeaz n 4 variante, fiecare reflectnd frevena semnului sau
simptomului: 1=deloc sau pentru puin timp, 2=uneori, 3=o bun parte de timp, 4=cel mai
mult sau tot timpul. Tradus n peste 30 de limbi, SDS, asemenea BDI este una dintre
cele mai larg folosite scale pentru evaluarea depresiei, att n unitile de cercetare, ct i
n clinic. Cele dou instrumente pot fi considerate complementare, BDI msurnd gradul
de severitate al depresiei, iar SDS frecvena simptomelor depresive. Complementaritatea
i distincia sunt importante i trebuie luate n considerare n raport cu obiectivele
cercetrii. Asemenea BDI, aplicarea SDS nu este influenat semnificativ de factori
demografici.
Scala pentru evaluarea depresiei Carroll (CRS) a fost conceput ca o modalitate
de autoevaluare pararlel la Scala de Evaluare Obiectiv a Depresiei Hamilton (HRDS).
Dezvoltarea CRS nu a fost menit s compenseze incongruena dintre evalurile clinice
50

obiective i autoevalurile depresiei. Itemii si vizeaz aspectele somatice i


comportamentale ale depresiei, indicnd severitatea simptomelor fr a avea pretenia s
constituie un mijloc de diagnostic. CRS cuprinde 52 de itemi care vizeaz retardul motor,
agitaia, perturbrile somnului, pierderea n greutate, anorexia, oboseala, pierderea
libidoului, dificulti n concentrarea ateniei, diminuarea perspicacitii, anxietate i idei
suicidare. n contrast cu HRDS n care unele enunuri se evalueaz de la 0 la 4, iar altele
de la 0 la 2, n CRS aceeai itemi (simptome) sunt reprezentai de patru sau de dou
enunuri care reflect severitatea progresiv a manifestrilor aceluiai simptom. Ordinea
prezentrii itemilor este aleatorie. Rspunsurile la chestionar sunt binare (da/nu); 40 de
rspunsuri de tip da i 12 de tipul nu vor fi luate n considerare pentru determinarea
strii depresive. Scorul total se calculeaz prin nsumare (1 punct pentru fiecare item) i
poate fi cuprins ntre 0 i 52.
n combinaie cu interviurile structurate, inventarele i scalele pot fi utilizate
pentru evaluarea severitii, frecvenei, evoluiei i a simptomatologiei depresiei.
Eficiena lor poate spori dac se iau n calcul att calitile lor psihometrice, ct i
neajunsurile.

I.10. Tratament
Dup un ntreg proces de definire, clasificare, diagnosticare i evaluare a acestui
flagel social (depresia), oamenii de tiin au descoperit diverse modaliti de ameliorare
i/sau chiar vindecare ale indivizilor ce prezint simptomele specifice depresiei.
Pe plan somatic, o modalitate de vindecare este tratamentul medicamentos bazat
pe antidepresive. n trecut, electroocul reprezenta instrumentul de baz, ns acum el
este utilizat doar pentru cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la antidepresori.
Medicamentele folosite sunt mprite n dou mari grupe: inhibitorii monoaminooxidazei
i derivaii triciclici. Inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO) sunt eficieni, dar prezint i
dezavantaje: sunt dificil de administrat, necesitnd o supraveghere deosebit i asocierea
51

lor cu alte medicamente poate fi extrem de periculoas. Derivaii triciclici sunt pe baz de
imipramin utilizat pentru prima dat de R. Kuhn n 1957. Clomipramina i
amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoas la nceputul tratamentului au
inaugurat o lung serie de medicamente antidepresive care acioneaz n general prin
inhibarea recaptrii neuromediatorilor intrasinaptici i fac s vireze dispoziia depresiv
dup 12-15 zile de tratament. Activitatea lor paralizeaz net nervul vag i antreneaz
fenomene secundare, uneori dezagreabile: uscciunea gurii, midriaz, cu dificultatea
acomodrii vizuale, riscuri de cretere a tensiunii intraoculare sau provocarea unei retenii
vezicale; tahicardie i tulburri tensionale n primele zile de prescripie. Provoac o
dezinhibare adesea mai precoce dect modificarea strii timice, ceea ce poate facilita o
trecere la actul suicidar. Din aceste motive este necesar ca asemenea tratamente s se fac
sub supravegherea constant a anturajului i, n cazurile grave, cu risc de suicid, n
mediul spitalicesc. Cnd bolnavul este anxios i siucidar, este necesar s se asocieze
medicamente sedative i anxiolitice (levopromazina sau benzodiazepine), suspectnd
totui riscuri de dependen. Trebuie de asemenea s se prescrie corectori de hipotensiune
(clorohidratul de heptaminol) i corectori de efecte anticolinergice (anetoltritiona,
ezerina). Acest tratament va fi diminuat progresiv dup virajul de dispoziie, preveninduse o posibil recidiv a depresiei. Muli specialiti l prescriu luni n ir cu doze slabe
asociind produse normotimice (litiu i valpromida) care s-au dovedit eficiente n
prevenirea de noi accese.
n afar de tratamentul medicamentos, necesare i utile sunt psihoterapiile. Una
dintre acestea este terapia cognitiv-comportamental care a fost dezvoltat de Beck,
Rush, Shaw si Emery, care poate fi definit ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea
nsi o problem. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient s gseasc soluii la
problemele sale, iar obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe
termen lung fiind rezolvarea problemelor de via i prevenirea apariiei sau mcar
atenuarea unor episoade depresive viitoare.
Se face o selecie a pacienilor care presupune luarea n considerare a
urmtorilor factori: pacienii s fie non-psihotici (totui, poate fi aplicat i acestora, dar
nsoit de medicaie antidepresiv), s se cunoasc gradul de severitate al depresiei, s se
identifice patternul de gndire negativ, s se realizeze aliana terapeutic i pacientul s
52

aib un repertoriu bogat de deprinderi de a face fa stresului. n funcie de aceti factori,


terapeutul

elaboreaz

diferite

strategii

(cognitive,

comportamentale,

cognitiv-

comportamentale, preventive) innd cont att de caracteristicile, ct i de gradul de


severitate al depresiei ale fiecrui pacient n parte. Terapia cognitiv-comportamental este
mai eficient cnd se asociaz cu terapiile sugestive: relaxare, hipnoz, antrenament
mental.
Natura depresiei face dificil gsirea motivaiei sau energiei pentru a apela la
ajutorul specialitilor, n cazul celui afectat. De aceea, este nevoie de ajutorul familiei i
prietenilor, ajutor care nu trebuie sa consiste doar n exprimarea grijii i compasiunii
pentru cel deprimat, ci i n orientarea acestuia nspre cutarea tratamentului.
Depresia, ca oricare alt maladie, poate fi diagnosticat si tratat. Remiterea ei
este posibil n peste 80% din cazuri. Exist numeroase modaliti de tratare a depresiei,
ncepnd de la terapia electroconvulsiv i continund cu medicaia antidepresiv sau
psihoterapia. Exist situaii specifice pentru fiecare dintre aceste modaliti de tratament,
dar, de cele mai multe ori, combinarea lor se dovedete a fi cea mai potrivit.
n ceea ce privete psihoterapia, exist mai multe modaliti de intervenie,
derivate din modele teoretice diferite. Studiile atest eficiena terapiei cognitive ca fiind
cea mai ridicat. Terapia cognitiva este, n alt ordine de idei, i cea care reduce,
considerabil, riscul recurenei depresiei.
n plan clinic, principalele indicaii pentru psihoterapia cognitiv sunt
reprezentate de depresiile nonbipolare, forme moderate sau uoare, tulburrile afective
majore, tulburrile distimice, precum i de maladiile somatice la care antidepresivele sunt
contraindicate15.
n ceea ce privete contraindicaiile aplicrii psihoterapiei cognitive, acestea se
refer la tulburrile depresive cu ideaie suicidar i la depresiile care evolueaz cu
elemente psihotice16.
Dei mecanismele de aciune ale farmacoterapiei i cele ale psihoterapiei
cognitive sunt evident diferite, rezultatele finale nu aduc argumente puternice n favoarea
unei eficaciti terapeutice superioare a uneia dintre aceste metode. Pentru muli autori,

15
16

Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureti, 1995.
Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureti, 1995

53

nu exist o dihotomie ferm ntre abordarea terapeutic farmacologic i psihoterapia


cognitiv, aceste dou metode pretndu-se la aplicarea concomitent17.
Studiile relev, de asemenea, efecte pozitive n remiterea depresiei, n cazul:
implicrii n diferite activiti cu scopul distragerii de la simptomele depresive; existenei
unui suport social; schimbrii coninutului ruminaiilor.
Principala form de tratament n tulburrile afective este cea psihofarmacologic.
Tratamentul medicamentos nu trebuie temporizat n favoarea diferitelor forme de
psihoterapie innd seama de riscul suicidar crescut. Pentru simptomatologia depresiv se
folosete medicaia antidepresiv antidepresive triciclice, serotoninergice, IMAO, sruri
de litiu, carbamazepin i valproat de sodiu, terapie cu electroocuri n formele severe de
depresie stuporul depresiv). n depresiile cu anxietate se poate folosi medicaia
anxiolitic iar n formele cu simptome psihotice, neurolepticele.
Prerea unanim a terapeuilor este c cea mai eficient abordare terapeutic a
tulburrii afective este cea mixt: psihofarmacologie-psihoterapie.
Sunt folosite mai multe tipuri de psihoterapie dintre care amintim: terapie
interpersonal ale crei scopuri sunt reducerea simptomelor depresive mpreun cu
mbuntirea imaginii de sine i ajutarea pacientului s-i dezvolte strategii eficiente de
abordare a relaiilor interpersonale. Este o psihoterapie de scurt durat care nu urmrete
restructurarea personalitii; terapia cognitiv-comportamental prin care se urmrete
creterea complianei la tratament pe termen lung; tehnici de nvare. Aceast abordare
pleac de la ipoteza c depresia apare n situaia unui dezechilibru n cadrul sistemului
recompens-pedeaps (recompense minime i mai multe pedepse). Tehnic i propune
s-i ajute pe pacieni s identifice surse noi de recompense i s dezvolte strategii de
minimlizare, evitare i depire a pedepselor; abordarea psihodinamic pleac de la
ipoteza c depresia i are originea ntr-o serie de conflicte asociate cu pierderi i stres.
Identificarea acestor pierderi i surse de stres este urmat de gsirea unor noi strategii de
adaptare.

17

Secareanu, A., Implicatiile diagnostice si terapeutice ale cognitiilor in cadrul tulburrilor depresive,
Cognitie, creier, comportament, II,1,1-5, 1998

54

Partea II.
Studiu aplicativ referitor la manifestarile defensive
ale persoanelor aflate in situatia de suferinta depresiva
II.1. Valori promovate n cadrul acestui studiu
Referindu-ne la bolnavii depresivi, valoarea centrala a acestui studiu o reprezint
att sntatea mental ct i fizic avndu-se n vedere intercondiionarea reciproc dintre
cele doua laturi. Din acest context desprindem: Organizaia Mondial a Sntii
(O.M.S.) definete sntatea ca fiind o complet bunstare fizic mental si social care
nu const n absena bolii sau a infirmitilor.
Dei aceasta definiie a fost formulat n 1946, pn n prezent a fost reformulat
deseori subliniind interaciunea i interdependena dinamic dintre cele trei componente
ale sntii: condiia fizic, condiia echilibrului psihic i ambiana social.
Exist alte definiii ale sntii :
( Definirea sntii ca valoare sntatea implic ntotdeauna i dimensiuni
axiologice, psihologice, sociale, morale; K Schneider a susinut ca norma valoric este de
fapt exact ceea ce corespunde idealului subiectiv al persoanei fiind un produs al unei
manifestri psihodinamice.
( Definiia tridimensional a sntii - sntatea ca un concept ce vizeaz att
individul ct i colectivitile are trei dimensiuni eseniale:
Dimensiunea biologic (dezvoltarea ntegrarea i buna funcionare a sistemelor
organice ale individului).
Dimensiunea psihologic (capacitatea individului de a se manifesta prin conduite
si comportamente adecvate).
Dimensiunea social (aptitudinea de a stabili relaii interpersonale i de
cooperare).
( Definiia sntii ideale Funcionarea desvrit a tuturor componentelor
sistemului psihic uman realiznd o armonie a individului cu sine nsui si cu mediul
nconjurtor
55

( Definirea sntaii ca stare de echilibru sntatea este considerat n mod


concret o armonie de fore antagoniste (Jaspers)
( Definirea sntii ca tendina la meninerea i argumentarea libertii
persoana liber i sntoas este acea persoan capabil de a opta si a aciona n
cunotin de cauz.
O alt valoare promovat in cadrul acestei lucrri este readaptarea, a crui scop
este ameliorarea funcionrii persoanei, n aa fel nct aceasta s poat avea succes i
satisfacie n mediul su de opiune cu minimum de intervenie profesional, fr a omite
faptul ca piatra unghiular a oricrui demers de readaptare l reprezint participarea activ
a subiectului uman.

II. 2. Obiective
Prin acest studiu s-a propus realizarea urmtoarelor obiective: decelarea
diferenelor, ntre cele dou tipuri de participani, pe dimensiunile depresive, anxietate,
tip temperamental, tendine premorbide.
S-au conturat, urmtoarele trei obiective practice:
Obiectiv 1.Investigarea diferenelor ntre cele dou tipuri de participani pe
dimensiunile depresie, anxietate i tip temperamental.
Obiectiv 2.Investigarea diferenelor ntre cele dou tipuri de participani pe
dimensiunea tendine premorbide.
Obiectiv 3.Decelarea posibilelor corelaii ntre dimensiunile psihologice
investigate.

II.3. Eantionarea
Participanii au fost selectai din cadrul a doua tipuri de populaii: pacieni
internai n Spitalul de Psihiatrie Gtaia (eantion depresivi) i participani
neinstituionalizai din cadrul populaiei generale (eantion non-depresivi).

56

Restrngerea criteriilor de eantionare s-a datorat: condiiilor de via variate;


mediului urban sau rural (la participanii instituionalizai, au existat cazuri n care
instituionalizarea a cuprins perioade ndelungate, cu mici ntreruperi; absena unor
informaii din fiele medicale); nivelul de colarizare variat (de la 4 clase la studii
superioare); ocupaia (angajai, omeri), vrst, mediu de apartenen, stadiu evolutiv
rezultnd eantioane aleatorii, multistratificate (mediu de apartenen, vrst, nivel
pregtire, ocupaie) i multifazice (debut depresiv, recidiv i cronicizare).

57

II. 4. Ipoteze
Ipoteza 1. Participanii depresivi se difereniaz de participanii non-depresivi pe
urmtoarele dimensiuni: gradul depresiei, anxietii i tipul psihoindividual, participanii
depresivi avnd aceste dimensiuni mai accentuate dect participanii non-depresivi.
Ipoteza 2. Participanii depresivi se difereniaz de participanii non-depresivi pe
dimensiunea tendine premorbide, participanii depresivi avnd tendine premorbide mai
accentuate dect participanii non-depresivi.
Ipoteza 3. Exist relaii de asociere a depresiei cuurmtoarele elemente
psihologice

investigate:

anxietate

stare ;

anxietate

trstur ;

hiperemotivitate ;

impulsivitate ; instabilitate.

II.5. Desfurarea cercetrii


Studiul s-a realizat n urmtoarele etape:
Documentarea i informarea despre alte studii avnd acelai obiectiv;
Stabilirea: - obiectivelor
- ipotezelor
- alegerea probelor psihologice
- selecia participanilor
Aplicarea probelor i centralizarea datelor obinute
Analiza statistic cu programul SPSS 10.0 Windows
Valorificarea rezultatelor
Interpretare calitativ
Concluzii

58

II. 6. Descrierea probelor psihologice utilizate*


STAI (anxietate stare i trstur)
BECK (depresie stimuli depresivi)
HEYMANS (tipologia personalitii)
g) W.M. (tendine premorbide)

PROBA 1 : STAI
Forma X1 i X2
Proba STAI evidentiaz nivelul anxietii prin cele dou forme: X1 anxietatea ca
stare i X2, anxietatea ca trstur.
Ambele forme cuprind un numr de 20 de itemi, reprezentnd diferite stri
sufleteti. Rspunsul persoanei testate se poate ncadra n una din urmtoarele patru
variante: deloc, puin, destul, foarte mult. n ambele forme o parte din itemi se coteaz
invers; astfel, n forma X1, itemii 1,2,5,8,10,11,15,18,19,20; n forma X2, itemii:
1,6,7,10,13,16,19
Cotarea se realizeaz prin nsumarea valorii obinute la fiecare item; scorurile
posibile, att pentru X1 ct i pentru X2, sunt de 20 puncte minim i 80 puncte maxim. Pe
baza scorurilor obinute de subieci se constituie (n ultima variant STAI, care aparine
lui Levitt ) trei scale:
20-42 puncte: clasa 1- persoane cu anxietate sczut
43-49 puncte: clasa 2- persoane cu anxietate medie
50-80 puncte: clasa 3- persoane cu anxietate ridicat

59

PROBA 2 : BECK
Elaborat n 1967 pentru evaluarea intensitii depresiei n funcie de 21 de
simptome. Definete depresia prin prezentarea unei liste de 21 de simptome. Cei 21 de
itemi ai chestionarului se refer la : dispoziie, pesimism, sentimentul eecului,
insatisfacie, intenii suicidare, sentimente de vinovie, iritabilitate, izolare social,
indecizie, imagine corporal distorsionat, tulburri de somn, fatigabilitate, pierderea
apetitului, scderea randamentului n munc, preocupri somatice, scderea libidoului.
Mai jos avei o serie de afirmaii care se refer la modul dumneavoastr de a
simi i aciona. Citii cu atenie fiecare grup de patru afirmaii, i ncercuii numrul
propoziiei care descrie cel mai bine modul n care v simii in momentul de fa
Cotare: Pentru fiecare item participantul poate primi intre 0-3 puncte.
Scorul minim este 0, scorul maxim este 63
Interpretare: Se pot determina urmtoarele grade de depresie:
0-9 normal
10-14 depresie borderline (la limit)
15-20 depresie uoar
21-30 depresie moderat
31-40 depresie sever
41-63 depresie foarte sever

PROBA 3 : HEYMANS (tipologie psihoindividual)


Aceast prob investigheaz tipologia personalitii. Investignd temperamentul,
numeroi psihologi au ajuns la trei proprieti fundamentale (emotivitate, activism,
repercursivitate) pe care s-ar cldi opt tipuri temperamentale (nervos, sentimental,
coleric, pasionat, sangvinic, flegmatic, amorf i apatic.
Cele trei proprieti fundamentale pot fi descrise astfel:
Emotivitatea : orice eveniment provoac n viaa organic sau psihic a fiecrei
persoane o stare mai mult sau mai puin puternic. A fi micat emotiv nseamn a fi
60

tulburat. Evenimentele acioneaz ca un agent de deflagraie prin acesta eliberndu-se o


cantitate mai mic sau mai mare de energie pe care organismul o posed anterior;
persoana emoionat adaug la impresia dobndit o parte din ea nsi; prin urmare un
emotiv se tulbur n situaii n care cea mai mare parte a oamenilor nu sunt micai, n
timp ce nonemotivul cu greu poate fi micat, emoiile lui fiind mai puin violente.
Activismul : este o necesitate congenital de aciune n sensul c omul activ se
manifest de la sine nu sub comanda unor impulsuri din afar ; evenimentele exterioare
nu sunt dect pretexte pentru aciune, iar dac aceste ocazii nu ar exista, activul le-ar
cuta, deoarece el nu concepe viaa fr aciune; inactivul acioneaz mereu mpotriva
voinei sale opunnd rezisten
Repercursivitatea : se refer la faptul c toate impresiile pe care le suferim,
reprezentrile pe care le avem exercit asupra noastr o aciune imediat, descriind astfel
tipul primar, dar ele continu sa dein un rsunet n noi, dup ce au disprut din cmpul
contiinei, influennd maniera noastr de a aciona , gndi, descriind tipul secundar.
Tipul primar este orientat nspre afar , este capabil de adaptri rapide, are reacii
superficiale;tipul secundar este orientat pe trecut interiorizat, se angajeaz.

PROBA 4 : WOODWORTH-MATHEWS (W.M.)


Chestionarul i propune surprinderea nivelului un opt tendine nevrotice la
subiecii testai. Proba cuprinde 76 de itemi la care alegerea se face prin bifarea cu X a
uneia dintre variantele de rspuns DA, NU.
Cele 8 tendine nevrotice msurate prin intermediul acestui chestionar sunt :
hiperemotivitatea, psihastenia-obsesiile, tendinele schizoide, tendinele paranoide,
tendinele depresive, hipocondriace, tendinele impulsive i agresive , tendinele ctre
instabilitate i tendinele antisociale.

61

Partea III.
Prezentarea, analiza si interpretarea datelor
III.1. ANALIZA CANTITATIV I CALITATIV A REZULTATELOR
OBINUTE N CAZUL IPOTEZEI 1

Ipoteza 1. Participanii depresivi se difereniaz de participanii non-depresivi pe


urmtoarele dimensiuni: gradul depresiei, anxietii i tipul psihoindividual, participanii
depresivi avnd aceste dimensiuni mai accentuate dect participanii non-depresivi.
Pentru verificarea acestei ipoteze s-au investigat urmtoarele dimensiuni
psihologice: depresie, anxietate i tip psihoindividual prin intermediul probelor: Beck,
Stai i Heymans.
Analiza comparativ a dimensiunilor investigate s-a fcut ntre participanii
depresivi i non-depresivi. Comparaia s-a realizat prin utilizarea testului t Student
(programul SPSS 10.0).
Rezultatele au fost prezentate n tabele (media, abaterea standard i pragul de
semnificaie) i prin intermediul reprezentrilor grafice.
n urma analizei rezultatelor aceast ipotez a fost invalidat integral, neexistnd
diferene statistic semnificative ntre cele dou categorii de participani.
Cu toate c analiza cantitativ, la nivelul celor dou eantioane, nu este
semnificativ statistic, analiza calitativ a celor doua studii de caz prezint diferene ntre
cele dou tipuri de participani.
Tabelele i reprezentrile grafice, prezentate n continuare, ofer o imagine de
ansamblu asupra rezultatelor obinute:

62

Nr. 5: Tabel cu media i abaterea standard la cele dou eantioane pe probele


ZUNG, BECK, STAI, HEYMANS, (testul t).
Nr. 6: Tabel cu valorile t i pragul de semnificaie la cele dou eantioane, la
probele BECK, STAI, HEYMANS.
Testul t, privind semnificaia diferenei dintre mediile celor dou categorii de
participani, non-depresivi i depresivi, pe urmtoarele dimensiuni:
input depresiv (BECK): t(58) = .058 (P = .958; p>.05) este nesemnificativ
statistic, neexistnd diferene semnificative ntre participanii non-depresivi (m = 38,27)
i depresivi (m = 38,83).
anxietate (STAI)
anxietate stare: t(58) = .326 (P = .746; p>.05) este nesemnificativ statistic,
diferenele ntre participanii non-depresivi (m = 40,50) i cei depresivi (m = 41,33) fiind
nesemnificative.
anxietate trstur: t(58) = 1,980 (P = .052; p>.05) arat faptul c ntre cele dou
eantioane nu exist diferene semnificative statistic: non-depresivi (m = 40,27), depresivi
(m = 11,33).
tip temperamental (HEYMANS):
emotivitate: t(58) = 1,521 (P = .134; p>.05) este nesemnificativ statistic,
neexistnd diferene semnificative ntre non-depresivi (m = 4,63) i depresivi (m = 5,67).
activism: t(58) = .000 (P = 1.000; p>.05) este nesemnificativ, neexistnd diferene
semnificative statistic ntre non-depresivi (m = 7,47) i depresivi (m = 7,47).
reactivitate: t(58) = .000 (P = 1.000; p>.05) este, de asemenea, nesemnificativ
statistic, diferenele ntre non-depresivi (m = 5,90) i depresivi (m = 5,90) fiind
nesemnificative.

63

c
o
t
e

200
150
100
50
0

depresivi
non-depresivi
1

13 17 21 25 29

participanti
Grafic nr. 1: BECK reprezentare grafic

depresivi
non-depresivi

Diagrama nr. 2 Reprezentare grafic BECK

Avnd ca referin rezultatele obinute n cadrul acestei ipoteze, se poate constata


absena diferenelor ntre cele dou categorii de participani (non-depresivi i depresivi),
pe dimensiunile: depresie, anxietate stare i trstur, tip psihoindividual.

64

Discuii:
Dac absena diferenei ntre cele dou tipuri de participani, din punct de vedere
al depresiei este surprinztoare, la nivelul celorlalte dimensiuni studiate anxietate, tip
temperamental explicaiile sunt facile.
Absena diferenei ntre cele dou tipuri de participani, din punct de vedere al
depresiei este surprinztoare. n mod surprinztor, gradul depresiei ntre cele dou
eantioane, nu prezint diferene n condiiile n care un eantion este reprezentat de
participani depresivi. Ceea ce poate fi explicat fie de prezena n lotul de non-depresivi,
aa cum se poate observa din graficul de la proba psihologic de investigare a depresiei,
proba Beck, prin care se investigheaz depresia, a unor participani cu valori ale depresiei
peste medie si mai mari dect media, fie de prezena n lotul experimental a unor
participani ale cror valori la proba Beck au valori mai mici dect valorile din intervalul
ce cuprinde depresia semnificativ clinic, de durat, ntr-o faz avansat i nu incipient.
Absena diferenelor poate fi determinat de eantionare, mai ales la nivelul
lotului de control, a participanilor non-depresivi.
n privina anxietii nu s-a constatat o strns legtur cu depresia nevrotic. Cu
toate acestea, se poate constata o anxietate mrit la persoanele cu aceast condiie
psihopatologic, unii autori (Loo i Loo,2003) arat c anxietatea este strns legat de
tulburrile nevrotico-depresive ale personalitii.
Tipul temperamental, de asemenea, nu determin dezvoltarea unei anumite
condiii patologice, a depresiei n acest caz, neexistnd nicio legtur, fie ea de asociere
sau de cauzalitate, ntre tipul temperamental i depresie.

III. 2. ANALIZA CANTITATIV I CALITATIV A REZULTATELOR


OBINUTE N CAZUL IPOTEZEI 2
65

Ipoteza 2. Participanii depresivi se difereniaz de participanii non-depresivi pe


dimensiunea tendine premorbide, participanii depresivi avnd tendine premorbide mai
accentuate dect participanii non-depresivi.
Pentru verificarea acestei ipoteze s-au investigat urmtoarele dimensiuni
psihologice: hiperemotivitate, tendine obsesive i psihastenie, tendine schizoide,
tendine paranoice, tendine depresive-hipocondriace, tendine impulsive i epileptice,
tendine ctre instabilitate, tendine antisociale prin intermediul probei: W.M.
Analiza comparativ a dimensiunilor investigate s-a fcut ntre participanii
depresivi i non-depresivi. Comparaia s-a realizat prin utilizarea testului t Student
(programul SPSS 10.0).
Rezultatele au fost prezentate n tabele (media, abaterea standard i pragul de
semnificaie) i prin intermediul reprezentrilor grafice.
n urma analizei rezultatelor aceast ipotez a fost invalidat integral, neexistnd
diferene statistic semnificative ntre cele dou categorii de participani.
Cu toate c analiza cantitativ, la nivelul celor dou eantioane, nu este
semnificativ statistic, analiza calitativ a celor doua studii de caz prezint diferene ntre
cele dou tipuri de participani.
Tabelele i reprezentrile grafice, prezentate n continuare, ofer o imagine de
ansamblu asupra rezultatelor obinute:

Nr. 7: Tabel cu media i abaterea standard la cele dou eantioane pe proba W.M.
(testul t).
*

- probe prin care a fost investigat depresia

**

- W.M.= cele 8 dimensiuni ale probei

I hiperemotivitate
II tendine obsesive i psihastenie
III tendine schizoide
66

IV tendine paranoice
V tendine depresive, hipocondriace
VI tendine impulsive i epileptice
VII tendine ctre instabilitate
VIII tendine antisociale

Nr. 8: Tabel cu valorile t i pragul de semnificaie la cele dou eantioane, la


proba WM.
Testul t, privind semnificaia diferenei dintre mediile celor dou categorii de
participani, non-depresivi i depresivi, pe urmtoarele dimensiuni:
Woodworth-Mathwes (W.M.):
hiperemotivitate: t(58) = 1,183 (P = .242; p>.05) arat ca fiind nesemnificative
statistic diferenele ntre mediile participanilor non-depresivi (m = 89,60) i depresivi (m
= 113,87).
tendine obsesive i psihastenie: t(58) = 1,614 (P = .112; p>.05) este
nesemnificativ statistic, diferena ntre mediile participanilor non-depresivi (m = 98,40)
i depresivi (m =98,40) fiind nesemnificativ.
tendine schizoide: t(58) = .772 (P = .443; p>.05) are o valoare nesemnificativ
statistic, diferenele ntre participanii non-depresivi (m = 85,00) i depresivi (m =
100.00) sunt nesemnificative.
tendine paranoice: t(58) = 1,407 (P = .165; p>.05) arat faptul c sunt
nesemnificative statistic, diferenele ntre mediile participanilor non-depresivi (m =
82,00) i a participanilor depresivi (m = 106,00) fiind nesemnificative.
tendine depresive: t(58) = 1,668 (P = .101; p>.05) este, de asemenea,
nesemnificativ statistic, diferenele ntre participanii non-depresivi (m = 96,20) i
participanii depresivi (m = 130,00) fiind nesemnificative.
tendine impulsive i epileptice: t(58) = 1,011 (P = .316; p>.05) este
nesemnificativ statistic, diferenele dintre non-depresivi (m = 92,40) i depresivi (m =
111,60) sunt nesemnificative.

67

tendine ctre instabilitate: t(58) = .549 (P = .585; p>.05) arat o valoare


nesemnificativ statistic, diferenele ntre non-depresivi (m = 759,47) depresivi (m =
149,07), fiind nesemnificative.
tendine antisociale: t(58) = 1,967 (P = .054; p>.05) este nesemnificativ statistic,
diferenele ntre non-depresivi i depresivi fiind nesemnificative.

c
o
t
e

400

depresivi

200

non-depresivi

0
1

13 17 21 25 29

participanti
Grafic nr. 3: W.M. reprezentare grafic

depresivi
non-depresivi

Diagrama nr. 4 Reprezentare grafic W.M.


68

Avnd ca referin rezultatele obinute n cadrul acestei ipoteze, se poate constata


absena diferenelor ntre cele dou categorii de participani (non-depresivi i depresivi),
pe dimensiunea tendine psihonevrotice.

Discuii:
n ceea ce privete tendinele premorbide, pn la o anumit valoare este indicat
evidena acestor tendine; ntr-un interval mediu se situeaz tendina ctre aceste maladii,
iar peste o valoare superioar indic un anumit dezechilibru care, nc, este n cadrul
normalului, dar la limit cu patologicul. Valorile obinute de cele dou tipuri de
participani, reprezentnd o medie, cu mici variaii, nedifereniind participanii aparinnd
unor condiii diferite.

Surprinztor, gradul depresiei ntre cele dou eantioane, nu

prezint diferene n condiiile n care un eantion este reprezentat de participani


depresivi, aa cum se poate observa din i din dimensiunea V a probei tendine
depresive i hipocondriace ( t(58) = 1,668 (P = .101; p>.05) este, de asemenea,
nesemnificativ statistic, diferenele ntre participanii non-depresivi (m = 96,20) i
participanii depresivi (m = 130,00) fiind nesemnificative), cu toate c din comparaia
mediilor celor doua eantioane se poate observa existena unei diferene ntre eantionul
eperimental i eantionul de control, diferena fiind de 33. 28, dar nesemnificativ
statistic.
Diferene la nivel valoric-numeric se pot observa i ntre cele dou eantioane la
nivelul dimensiunii VIII-tendine antisociale ( t(58) = 1,967 (P = .054; p>.05) este
nesemnificativ

statistic,

diferenele

ntre

non-depresivi

depresivi

fiind

nesemnificative ), cu toate c diferena este de 32.

III. 3. ANALIZA CANTITATIV I CALITATIV OBINUT N


CADRUL IPOTEZEI 3

69

Exist relaii de asociere a depresiei cu urmtoarele elemente psihologice


investigate: anxietate stare ; anxietate trstur ; hiperemotivitate ; impulsivitate ;
instabilitate.
n cadrul acestei ipoteze au fost investigate urmtoarele dimensiuni psihologice :
depresie, anxietate (stare i trstur) ; hiperemotivitate ; impulsivitate ; instabilitate.
Dimensiunile psihologice de mai sus au fost investigate prin probele: Beck, Stai i
W.M. (dimensiunile depresie, hiperemotivitate, impulsivitate, instabilitate).
Pentru analiza statistic (2004, 16, p. 51) a rezultatelor obinute la probele
psihologice s-a folosit coeficientul de corelaie Pearson (programul SPSS 10.0) ; n urma
analizei statistice s-au obinut corelaii pozitive ntre dimensiunile psihologice
investigate, n acest mod ipoteza a fost validat.
Rezultatele obinute sunt prezentate n urmtoarele tabele:
Tabel nr. 9: Corelaii pozitive ntre depresie i: anxietate stare; anxietate trstur;
hiperemotivitate; impulsivitate; instabilitate.
-----------------------------------------------------------------------------Not: * corelaia este semnificativ la un prag de 0.05
** corelaia este semnificativ la un prag de 0.01

Se observ o corelaie pozitiv semnificativ la un r = .579 i un prag de


semnificaie p = .000 ntre depresie i anxietate stare; ntre depresie i anxietate trstur
unde r = .618 la un prag p = .000; ntre depresie i hiperemotivitate, unde r = .333. iar p =
.009 (cele patru corelaii prezentate sunt semnificative la un p<0.01); depresie i
impulsivitate la un r = .521 i p = .000; depresie i instabilitate unde r = .256 i p = .049
(corelaie semnificativ la un p<0.05)

Discuii:

70

Corelaiile pozitive obinute la acest nivel (ntre depresie i: anxietate stare,


anxietate trstur, hiperemotivitate, impulsivitate, instabilitate), pot fi interpretate n
urmtoarele direcii:
1. Procesare depresiv anxietate stare. Apariia
i instalarea procesrii depresive (prin modificarea dispoziiei, suferin
psihomoral, tristee, adinamism), duce la o stare emoional, la nceput trectoare, de
tensiune nervoas, de fric puternic slab difereniat, considerat anxietate stare.
Procesare depresiv anxietate trstur.
Dup instalarea depresiei, anxietatea trectoare stare se transform n
anxietate trstur (ce nu trebuie asociat cu o caracteristic aparent nnscut),
caracterizat prin inhibiie motorie, tensiune muscular i, mai ales, de manifestri
neurovegetative aspecte simptomatice la participanii depresivi. Nivelul ridicat de
anxietate trstur constituie o caracteristic patologic, deoarece manifestrile de mai
sus apar exacerbate i pot lua un caracter durabil. Aceast corelaie are i componente
comportamentale care inhib aciunea participanilor depresivi sau i determin s evite
numeroase situaii, nsoite i de componente cognitive, care i fac s-i subestimeze
capacitile reale, acest tip de anxietate trstur se gsete adesea n raport cu efecte
depresive.
Procesarea depresiv hiperemotivitate.
Instalarea depresiei nevrotice, cu anxietatea asociat, duce la apariia i instalarea
hiperemotivitii;

intensificarea

procesrii

depresive,

ducnd

la

intensificarea

hiperemotivitii.
Procesare depresiv impulsivitate.
Intensificarea procesrii depresive poate duce, n timp, la creterea impulsivitii.
Impulsivitatea, prin tendina la acte neateptate i incoercibile, care scap controlului
voinei i se desfoar cvasiautomat i n mod ineluctabil dup ce s-a declanat,
reprezint unul din cei trei i simptomatici ai funcionrii nevrotico-depresive (alturi de
instabilitate i imaturitate)
Procesare depresiv instabilitate. Aceast
corelaie pune n relaie direct creterea gradului depresiei cu instabilitatea, prin
tendina de schimbare rapid a strii emoionale i dificultatea fixrii ateniei i de a duce
71

mai departe o activitate timp ndelungat, fapte observabile n nevrozele depresive.


Adeseori i se asociaz comportamentul impulsiv cu o slab toleran la frustrare.
Asocierea instabilitii (cu un alt i din cei trei i simptomatici) cu
impulsivitatea n strns legtur cu procesarea depresiv contureaz caracteristicile
simptomatice ale nevrozei depresive, alturi de relaia direct cu anxietatea stare,
anxietatea trstur i hiperemotivitate.

III.4. CONCLUZII
ntre cele dou categorii de participani nu sunt prezente diferene la nivelul
dimensiunilor psihologice ivestigate, dup cum s-a constatat.
Surprinztor, gradul depresiei ntre cele dou eantioane, nu prezint diferene.
Fapt ce poate fi explicat fie de prezena n lotul de non-depresivi, aa cum se poate
observa din graficul de la proba psihologic de investigare a depresiei, proba Beck, prin
care se investigheaz depresia, a unor participani cu valori ale depresiei peste medie si
mai mari dect media, fie de prezena n lotul experimental a unor participani ale cror
valori la proba Beck au valori mai mici dect valorile din intervalul ce cuprinde depresia
semnificativ clinic, de durat, ntr-o faz avansat i nu incipient. Referitor la anxietate
nu s-a constatat o strns legtur cu depresia nevrotic. Cu toate acestea, se poate
constata o anxietate mrit la persoanele cu aceast condiie psihopatologic. Tipul
temperamental, de asemenea, nu determin dezvoltarea unei anumite condiii patologice,
a depresiei n acest caz, neexistnd nicio legtur, fie ea de asociere sau de cauzalitate,
ntre tipul temperamental i depresie.
Astfel, referitor la tendinele premorbide, pn la o anumit valoare este indicat
evidena acestor tendine; ntr-un interval mediu se situeaz tendina ctre aceste maladii,
iar peste o valoare superioar indic un anumit dezechilibru care, nc, este n cadrul
normalului, dar la limit cu patologicul. Valorile obinute de cele dou tipuri de
participani, arat valori apropiate, cu mici variaii, nedifereniind, semnificativ statistic,
participanii aparinnd unor condiii diferite-depresivi si non depresivi.

72

Corelaiile pozitive obinute (ntre depresie i: anxietate stare, anxietate trstur,


hiperemotivitate, impulsivitate, instabilitate), arat c apariia i instalarea funcionrii
depresive

determin

apariia

accentuarea

unor

dimensiuni

psihologice

psihopatologice de tipul anxietii, hiperemotivitaii, impulsivitaii i instabilitii.

Capitolul 3
Studii de caz
3.1. Studiu de caz 1
Istoricul cazului
Andrei este un brbat de 35 de ani, a terminat Facultatea de Drept, de profesie este
avocat i are un cabinet propriu. Locuiete mpreun cu soia i fiica sa. Niciun alt
membru al familiei sale nu sufer de dependena de jocurile de noroc. A nceput s joace
73

n urma decesului mamei sale, n urm cu 3 ani. A suferit o depresie care, dup prerea,
lui nu a constituit o problem att de mare nct s apeleze la servicii de specialitate,
psihiatru sau psiholog. Pentru el, jocul de cri a fost un mijloc de rezolvare a
problemelor cu care se confrunta. Dac nainte de decesul mamei juca ocazional, cu
prietenii, dup acest eveniment a nceput s joace frecvent, ncepnd s mearg i la
cazinouri. Familia nu tia nimic despre acest obicei al lui, nu se manifesta ntr-un mod
special cnd pierdea i i descrie relaia familial ca fiind bun.
Totui, a realizat creterea frecvenei implicrii n jocuri de noroc, precum i
sumele din ce n ce mai mari pe care le pierde, soia aducnd n discuie tot mai frecvent
problema banilor, avnd i o serie de datorii de care aceasta nu are cunotin i pe care
nu tie cum le va napoia, iar el a contientizat c a devenit dependent i s-a hotrt s
apeleze la psihoterapie, att pentru sntatea proprie, ct i pentru a nu distruge relaia cu
familia.
Viaa profesional ncepuse s fie afectat de dependena de jocul de noroc, el
plecnd mai repede de la birou pentru a merge s joace sau jucnd online n timpul
serviciului i nu mai ddea acelai randament ca nainte - nu le mai rspundea clienilor
la telefon, uita sau amna ntlnirile stabilite cu clienii. Nu sufer de tulburri la nivel
somatic.
i dorete s aib o via normal, unde jocul de noroc s nu mai constituie o
prioritate.
1. Istoricul tulburrii prezente
Andrei a nceput s joace n urma decesului mamei sale, n urm cu 3 ani. A
suferit o depresie care, dup prerea, lui nu a constituit o problem att de mare nct s
apeleze la servicii de specialitate, psihiatru sau psiholog. Situaia s-a agravat n prezent,
el dedicnd o mare parte din timp jocurilor de noroc i cheltuind bani peste posibilitile
lui.
2. Istoricul personal i relaional
Andrei mai are trei frai, el fiind al treilea copil, a locuit cu prinii pn la vrsta
de 18 ani i cu fraii, pn cnd s-a cstorit. Menioneaz faptul c a fost un copil vesel,
74

care rdea mult. i descrie mama ca fiind o persoan cald i vesel, care i iubea
foarte mult copiii. Tatl este descris ca fiind o persoan rece, rea i agresiv, agresndui fizic copiii fr un motiv anume de cele mai multe ori. Andrei menioneaz faptul c
era vesel doar cnd nu era tatl acas i atunci cnd se juca cu ceilali copii, fr s fie
apoi agresat de ctre tat.
Acum 3 ani, apar pentru prima dat cteva dintre simptomele caracteristice
depresiei majore, n urma decesului mamei sale, dar consider aceste aspecte normale.
Relaia cu soia este bun i obinuia s fie implicat n viaa fiicei sale care are acum 9
ani. Pacientul realizeaz c n ultimul an a fost mai mult absent din viaa familiei sale.
3. Istoric medical
Andrei nu a avut nici un fel de probleme medicale care s-i influeneze
funcionarea psihic, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.
4. Status mental
-

aspect general: inuta are aspect ordonat, ngrijit, starea de igien este
corespunztoare;

atitudini: atitudine cooperant, prietenoas, preocupat, lentoare psihomotorie;

percepii: nimic semnificativ la data examinrii;

gndire, dispoziie, sim critic: dificulti de concentrare, pesimism, ideaie


preponderent negativ, nu prezint ideaie suicidar;

memorie: pierderi uoare de memorie;

imaginaie: srac, stereotip;

voin, motivaie: hipobulie, dificultate n a se hotr, de a lua o decizie,


ambitendin;

limbaj: spontan, dialog coerent, bogat;

stare emoional: tristee, anhedonie, dispoziie anxioas, tensiune afectiv,


dispoziie melancolic;

constiin de sine i de mediu: nimic semnificativ la data examinrii, orientat


auto i allopsihic;

75

personalitate: nimic semnificativ la data examinrii, prezint un criteriu pentru


personalitate dependent;

particulariti ale somnului: schimbri de somn, se trezete cu mai multe ore


naintea orei obinuite i nu mai poate adormi;

conduite alimentare: nu au fost semnalate schimbri de apetit sau de greutate;

conduite sexuale: pierderea interesului sexual;

conduite sociale: restrngerea relaiilor sociale la cercurile de juctori;

mimic, gestic: puin mobil, ncetinit, facies anxios, trist, privire putin
expresiv, trist;

simptome fizice: fatigabilitate, dureri de cap, ameeli, stri de vom.

5. Diagnostic DSM IV
Axa 1 (tulburri clinice): Tulburare depresiva major moderat:
- simptome emoionale: tristee, anhedonie;
- simptome cognitive: pesimism, dificulti de concentrare, pierderi uoare de memorie,
imagine negativ despre sine, lipsa speranei;
- simptome motivaionale: pasivitate, nu iniiaz i nu persevereaz n activiti, cu
excepia jocurilor de noroc, unde este foarte motivat s ajung;
- simptome fizice: insomnie, fatigabilitate, dureri de cap, ameeli, stri de vom.
Joc de noroc patologic.
Axa 2 (tulburri de personalitate): Psihostructur cu trsturi de aspect instabilemoional.
Axa 3 (boli somatice sau alte condiii medicale): Nu s-a semnalat nimic semnificativ.
Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat (familia nu a cunoscut problemele
lui, mama moare), se simte copleit de mprejurrile vieii, cel mai important aspect fiind
dependena de jocurile de noroc.
Axa 5 (indicele general de functionare - GAF ): GAF 60.
n urma aplicrii Scalei de depresie Beck, pacientul a obinut un scor de 23 de puncte,
acesta plasndu-se la limita superioar n intervalul depresie moderat.
Strategia de coping folosit de ctre pacient este strategia de evitare, aceasta fiind
neproductiv, de cele mai multe ori.
76

Intervenia psihoterapeutic:
edinele 1 2 - Interviul preliminar
Interviul preliminar const ntr-o discuie cu pacientul referitoare la problemele cu
care se confrunt (dependena de jocurile de noroc i depresia), istoricul bolii, relaiile
interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot acum se ncearc i crearea
alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul primelor dou edine.

edina 3
n cadrul acestei edine s-a realizat interviul de evaluare, n care i-am administrat
pacientului Inventarul de depresie Beck i Scala Hamilton, n variantele pentru depresie
i anxietate, obinnd scorurile BDI=18, HAM-D=19, indicnd depresie moderat i
HAM-A=21, indicnd anxietate moderat. Se rein scorurile obinute pentru a verifica la
sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor terapeutice i de relaxare strile
depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc, pacientul a rspuns
afirmativ la 12 ntrbri, fapt care atest caracterul patologic al jocului.
I-am explicat pacientului conceptul de depresie moderat i faptul c acest tip
de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacientul despre
strile sale depresive tristeea, pesimismul, prezena sentimentului eecului, tulburrile de
somn, iritabilitatea, sentimente de culpabilitate.
edina 4
n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut
acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a
clientului. Astfel, pacientul 1 a artat interes fa de acest tip de terapie. Astfel, s-a trecut
la exerciiul de relaxare bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz.
n timpul administrrii sugestiilor am observat la pacient c la nceput se simea
stnjenit, se mica, ns pe parcurs a reuit s se relaxeze. Dup 20 de minute exerciiul
de relaxare a luat sfrit, am discutat despre experiena sa avut n timpul relaxrii i a
77

relatat c la nceput i-a fost un pic team, dar pe parcurs s-a linitit, a reuit chiar s se
relaxeze. De asemenea, a spus c se simte mai linitit, mai odihnit, c i-a plcut i c
ateapt cu nerbdare urmtoarea edin. Astfel, l-am rugat s ncerce s se relaxeze de
dou ori pe zi, cte zece minute, chiar dac nu a reinut sugestiile pe care i le-am dat.
Fiindc a solicitat mai multe informaii cu privire la terapiile sugestive, i-am dat o carte
din care s se documenteze.
edina 5
Am discutat cu pacientul despre temele avute; mi-a relatat c a citit o bun parte
din carte i c a devenit mai ncreztor cu privire la efectul terapiilor sugestive . Cealalt
tem a fost i ea fcut, pacientul a ncercat s se relaxeze singur, spunndu-mi c nu a
avut acelai efect ca n timpul edinei de terapie deoarece nu s-a putut relaxa la fel de
bine. I-am spus c acest fapt nu constituie o problem deoarece nsuirea tehnicilor de
relaxare necesit un antrenament mai ndelungat i l-am asigurat c dac se va implica la
fel de mult ca i pn acum n terapie, i va nsui aceast tehnic i se va putea relaxa
singur.
Dup aceste discuii au urmat cele 20 de minute de relaxare, n timpul crora am
observat c nelinitea i agitaia motorie care au fost prezente n edina anterioar n-au
mai existat, pacientul fiind mult mai destins. De asemenea, am observat c atunci cnd iam sugerat c va fi mai puternic, mai optimist, mai ncreztor n forele proprii pacientul
a zmbit, zmbet pe care nu l-am putut decoda, n sensul c nu mi-am dat seama dac
semnific nencredere sau, dimpotriv, mulumire la auzul acestor sugestii. Dup
ncheierea exerciiului, am avut o discuie referitoare la tririle sale din timpul relaxrii.
A fcut comparaie cu edina precedent, spunnd c de aceast dat nu a mai simit
team, n-a mai simit nevoia s se mite, s-a relaxat mai mult dect data trecut. I-am
spus c am observat un zmbet la un moment dat, pacientul replicndu-mi c a zmbit
deoarece i plcea ceea ce a auzit.
Printr-o discuie mai amnunit, am ajuns la concluzia c pacientul este foarte
motivat s devin mai optimist, mai ncreztor n forele proprii, practic s scape de
strile depresive. Spre sfritul edinei mi-a zis c vrea s mai ncerce s se relaxeze

78

singur pna la urmtoarea ntlnire, fapt ce denot dorina sa de a-i nsui tehnica de
relaxare i totodat ncrederea pe care o are n acest tip de terapie.

edina 6
n cadrul acestei edine, i-am artat pacientului importana depistrii
distorsiunilor din modul su de gndire, importana stabilirii etapelor schimbrii
concrete, confruntarea cu ndrazneal a situaiilor generatoare de suferin. I-am artat c
este important intruziunea n intimitatea convingerilor i credinelor noastre, nvingerea
sentimentului de nehotrre pentru a ajunge la schimbarea mentalitii asupra acestor
"necazuri" i implicit la nvarea unui nou mod de verbalizare interioar i exterioar n
faa dificultilor ntlnite.
n ceea ce privete relaxarea, Andrei a continuat s-i manifeste nemulumirea n
ce privete faptul c nu poate obine acelai efect din timpul edinelor, c nu-i poate
administra sugestiile pe care i le administrez eu, ceea ce m-a determinat s-l rog s-i
noteze pe o foaie sugestii ca: sunt puternic, sunt independent, sunt stpn pe mine, cred
c pot face tot ceea ce mi propun. I-am dat sarcina de a repeta aceste ncurajri ori de
cte ori simte nevoia, fie n stare de veghe, fie n timpul relaxrii. I-am prezentat
importana acestei teme care const n faptul c astfel i nsuete o serie de deprinderi
de a face fa depresiei, ceea ce i scade vulnerabilitatea fa de episoadele viitoare,
deoarece aceste deprinderi combat convingerile negative care stau la baza depresiei.
Dup aceast discuie s-a trecut la antrenamentul autogen, pacientul relaxndu-se mai
bine. Aceast afirmaie am fcut-o att pe baza observaiei, ct i pe baza a ceea ce a
relatat subiectul n discuia avut pe finalul edinei.
edina 7
n aceast edin, am avut o discuie amnunit referitoare la simptomele lui
depresive; mi-a spus c starea de tristee menionat n interviul de evaluare persist, dar
este mai diminuat ca intensitate comparativ cu cea din momentul internrii. A zis c

79

acest fapt se datoreaz n primul rnd soiei sale care l sprijin i l ncurajeaz: Dac la
nceput nu mai vedeam vreo ans de a fi ceea ce am fost, acum cred c sunt mai multe.
Din spusele lui rezult c doza de pesimism a fost nlocuit de cea de optimism.
Trebuie menionat c subiectul nu ateapt ca problemele s se rezolve de la sine, tie c
este nevoie de mult munc, de voin, c are nevoie de ajutor, dar c totul depinde de el.
Dup ce i-am spus c realizarea acestor lucruri este un pas important ctre vindecare, am
trecut la tehnica de relaxare care a decurs bine. Dup ce am discutat despre cum s-a simit
n starea de relaxare, l-am rugat s continue s se relaxeze singur, de dou ori pe zi, dar
s-i administreze i sugestiile nvate.
edinele 9-11
Obiectivele pe care ni le-am propus n aceste edine au fost contracararea
gndurilor, amintirilor i a convingerilor negative care menin depresia i fac pacientul
vulnerabil la viitoare episoade depresive, stimularea asertivitii i dezvoltarea
abilitilor de rezolvare a problemelor n vederea mbuntirii relaiei cu familia i a
capacitii de soluionare a problemelor practice, dobndirea unor strategii productive de
coping n ce privete dependena de jocurile de noroc, mbuntirea abilitilor sociale,
cu impact asupra trsturilor de personalitate adictiv, mbuntirea stimei de sine.
Clientul este nvat modelul cognitiv - i se explic, folosind numeroase exemple
furnizate chiar de ctre acesta, cum i sunt influenate strile emoionale de modul n care
gndete. Terapia este astfel condus nct s i ofere acesteia structura i ajutorul
necesar pentru a nelege acest model. Fiecare edin este ncheiat cu relaxare.
edinele 12-13
n aceste edine se realizeaz un training de asertivitate. Se definete conceptul
de asertivitate i i se cere pacientului s alctuiasc o list cu situaii non-asertive i
asertive, pe care le-am comentat mpreun, ideintificnd astfel ce i se potrivete mai bine
lui. Andrei descoper c are un grad nalt de agresivitate, dar i de submisivitate n
situaii n care se consider inferior.
I se d ca tem pacientului s scrie o scrisoare persoanei cu care a fost cel mai
puin asertiv n ultima perioad i acesta alege s i scrie o scrisoare soiei lui. Scrisoarea
80

va fi pus n scen la urmtoarea edin de terapie sub forma jocului de rol, terapeutul
jucnd rolul soiei. Dup terminarea jocului de rol, fiecare spune cum s-a simit n postura
respectiv.
De asemenea, ntr-o edin viitoare, Andrei trebuie s identifice situaii n care nu
a fost complet asertiv sau deloc asertiv i s remedieze imaginar situaia devenind ct mai
asertiv. Acest demers s-a extins pe dou edine. Fiecare edin s-a finalizat cu o scurt
tehnic de relaxare.
edinele 14-17
n aceste edine s-a realizat identificarea gndurilor automate negative, att n
timpul edinelor de psihoterapie, ct i ntre edine, prin intermediul unor jurnale pe
care pacientul este sftuit s le in. Odat identificate aceste gnduri automate, se ncepe
cutarea erorilor din acestea. Erorile de gndire pot fi clasificate n trei erori majore i
patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea i
suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt: abstractizarea selectiv, diminuarea,
inferena arbitrar i catastrofizarea.
Odat identificate aceste erori de gndire, se ncearc drmarea acestora i
mpiedicarea clientului de a mai avea gnduri automate prin tehnici de restructurare
cognitiv, prin oferirea de analogii, de exemple din propria-i experien, prin folosirea
umorului, prin propunerea a tot felul de experimente menite a testa validitatea gndurilor
automate.
Pacientul este nvat s gndeasc mai raional i s gseasc soluii la
problemele sale, dezvoltndu-i strategii de coping eficiente. Pentru creterea
asertivitii i mbuntirea relaiilor sociale cu familia i a stimei de sine se poate
folosi

un

antrenament

asertiv.

edinele 18-19
Ultima etap a terapiei este aceea de a genera modaliti alternative de a gndi. La
final, clientul este nvat s continue i dup terminarea terapiei identificarea i
corectarea gndurilor automate. Se face o evaluare final, pacientul obinnd scorurile
81

BDI=11, HAM-D=7 i HAM-A=8. Se ateapt ca n urma edinelor de terapie s se


semnaleze mbuntiri la nivelul relaiilor cu familia, reducerea atraciei spre jocurile de
noroc, reducerea episoadelor depresive, mbuntirea imaginii de sine, pacientul urmnd
s-i dezvolte alte strategii de coping - strategii de vigilen, modificarea semnificaiei
subiective a evenimentului, modificarea direct a termenilor actuali ai relaiei individeveniment.

3.2. Studiu de caz 2

Istoricul cazului
Andrada este o femeie de 40 de ani, absolvent de ASE, lucreaz ca economist
contabil i locuiete mpreun cu fiica sa. Niciun membru al familiei sale nu este
dependent de jocurile de noroc. A nceput s fie atras de jocurile de noroc online n
urm cu 5 ani pe fondul problemelor familiale. La nceput se certa cu concubinul, care
era alcoolic i lipsea des de acas, cheltuind muli bani, fapt care a determinat-o s se
ndrepte spre jocurile de noroc online din dou motive: pentru a-i ocupa timpul i pentru
a mai ctiga bani.
A nceput s joace din ce n ce mai des, n timpul zilei, iar vznd c lucrurile nu
se rezolv ntre ea i concubin, a hotrt s se despart de el. Pentru ea, jocul de noroc a
fost un mijloc de rezolvare a problemelor cu care se confrunta, ns ncepuse s nu se mai
implice n munca sa, dup desprire ncepnd s ias n cazinouri, chiar i noaptea. Fiica
sa a fost cea care a rugat-o s se adreseze unui psihoterapeut, veniturile casei ncepnd s
se diminueze, fiica devenind contient de datoriile pe care le fcuse mama sa.
Pacienta a contientizat c a devenit dependent i s-a hotrt s apeleze la un
psihoterapeut, att pentru sntatea proprie, ct i pentru c a rugat-o fiica sa. Viaa
profesional ncepuse s fie afectat de dependena de jocurile de noroc, n sensul c nu
mai ddea acelai randament ca nainte, era irascibil, nu mai avea rbdare cu clienii,
fcea erori de calcul, se concentra mai mult pe modurile de satisfacere a dependenei.
82

Andrada i dorete s aib o via normal, eventual s-i ntemeieze o nou familie s
nu fie singur la btrnee, alcoolul s nu mai constituie o prioritate i de asemenea s-i
poat ajuta fiica att financiar, ct i s o sprijine moral n problemele ei.
1. Istoricul tulburrii prezente
Andrada a nceput s fie atras de jocurile de noroc online n urm cu 5 ani pe
fondul problemelor familiale. Situaia s-a agravat n prezent, ea dedicnd o mare parte
din timp jocurilor de noroc i cheltuind bani peste posibilitile curente, afectnd bugetul
familial.
2. Istoricul personal i relaional
Copilria clientei nu a fost marcat de evenimente traumatizante, ea povestete c
de la vrsta de 2 ani pn la vrsta de 11 ani a locuit cu bunicii paterni, bunicii locuind tot
n aceeai localitate cu prinii si, n Bucureti, ntlnirea cu prinii avnd loc de 2-3
ori saptamnal. Nu s-a putut altfel, spunea ea, deoarece prinii locuiau ntr-o garsonier
n care nu era loc pentru mai multe persoane. Andrada afirm c a avut o copilrie
frumoas i nu a simit lipsa afeciunii din partea familiei. Ea are un frate mai mare cu
10 ani, care a fcut-o s se simt permanent protejat, ngrijit i iubit.
n viaa afectiv a clientei a survenit o deteriorare semnificativ cauzat de
problemele care au nceput acum 5 ani n relaia ei cu concubinul, relaie care s-a i
ncheiat, ea compensnd aceste probleme prin orientarea spre jocurile de noroc.
Dup terminarea facultii, clienta s-a angajat contabil la o firm de construcii,
apoi i-a schimbat locul de munc, pe aceeai funcie, la o alt companie de acelai tip,
despre care afirm c i satisface ateptrile, att din punct de vedere al condiiilor de
munc, ct i din punct de vedere profesional i financiar.
3. Istoric medical
Andrada nu a avut niciun fel de probleme medicale care s-i influeneze
funcionarea psihic, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.
4. Status mental
83

- inut foarte ngrijit, pedant; postur flexibil, uor defensiv;


- gestic controlat;
- mimic relaxat, controlat;
- ritm respirator moderat cu apnee, urmat de oftat prelung;
- vorbire de intensitate medie, cu fluen continu, avnd o intonaie modular cu debit
mediu;
- pronunia i construcia frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborat;
- vocabular bogat;
- memorie foarte bun;
- caracteristici aptitudinale: rbdtoare, atent, nelege uor i repede ntrebrile
adresate, nu suprapune interlocutorul, atitudine conformist, i susine cu perseveren
opiniile, iar la opiniile noastre rspunde cu calm, nelegere i acceptare;
- afect restricionat;
- via sexual normal;
- dispoziie anxioas, cu stri de nelinite, ngrijorare, iritabilitate, dificultate de a adormi
i teama de a nu se face de ruine, pe fondul unei structuri de personalitate cu elemente
obsesive (perfecionism i hiperexactitate).
5. Diagnostic DSM IV
Axa I - tulburare depresiv, anxietate generalizat, joc de noroc patologic.
Axa II - structur de personalitate obsesiv-fobic (perfecionism, hiperexactitate).
Axa III - fr condiii sau tulburri somatice.
Axa IV lipsa unui suport social corespunztor.
Axa V funcionare bun n toate domeniile, eficient social i ocupaional, cu dispozitie
anxioas tranzitorie scor GAF 75.

Intervenia psihoterapeutic:
edinele 1-2

84

n aceste edine s-a realizat interviul preliminar, constnd ntr-o discuie cu


pacienta referitoare la problemele cu care se confrunt dependena de jocul de noroc i
depresia, istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date
biografice. Tot acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc
pe parcursul primelor dou edine.
edina 3
n aceast edin s-a realizat interviul de evaluare n care i-am administrat
pacientei Inventarul de depresie Beck i Scala Hamilton, n variantele pentru depresie i
anxietate, obinnd scorurile BDI=24, HAM-D=25, consistente pentru depresie
accentuat, i HAM-A=27, indicnd o anxietate moderat. Se rein scorurile obinute
pentru a verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor terapeutice i de
relaxare strile depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc,
pacientul a rspuns afirmativ la 14 ntrebri, fapt care atest caracterul patologic al
jocului.
I-am explicat pacientei conceptul de depresie accentuat i faptul c acest tip de
depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei. Am discutat cu pacienta despre
strile sale depresive pe care le-am regsit n scalele de msurare: tristeea, pesimismul,
prezena sentimentului eecului, tulburrile de somn, iritabilitatea, sentimente de
culpabilitate, dar i pe cele pe care le-a menionat n interviul preliminar: faptul c nu se
mai ngrijea de fiica ei, c nu mai fcea curat n cas, nu mai discuta cu vecinele, se
simea inutil, nu mai avea dispoziia necesar pentru a lucra. Pacienta este sociabil, i
place s discute despre problemele ei i spune c i place s-o asculte lumea.
edina 4
Pacienta a relatat c se confrunt cu anumite probleme care nu numai c nu i-au
fost caracteristice, dar, amplificndu-se, au nceput s-i produc un disconfort intens i au
nceput s-o ngrijoreze ntr-att nct se afl ntr-o permanent stare de deprimare.
Obiectivele fixate pentru aceast edin au fost: dezvoltarea relaiei terapeutice
i conceptualizarea problemelor pacientei i stabilirea prioritilor. Dup discutarea
protocolului i stabilirea de comun acord a condiiilor, am solicitat pacientei s ne
85

relateze cum decurg relaiile cu familia, colegii de serviciu i n general cu toi cei cu
care intr n contact. Scopul acestei solicitri l-a constituit identificarea eventualelor
disfuncii de relaionare. Chiar dac nu am identificat aspecte disfuncionale n acest
registru, am evideniat reinerea i selectivitatea subiectului n investirea ncrederii n
alii.
Dialogul purtat n continuare ne-a ajutat s conceptualizm problemele
subiectului, care ne-au aparut n felul urmtor: schema cognitiv necondiional era sunt
un om cruia nu-i reuete nimic, nu am voie s mi se ntmple aa ceva, nu sunt n
stare, iar schemele cognitive condiionale (convingerile) erau dac nu sunt n stare s
m organizez, nseamn c nu merit nimic de la via, dac nu renun la prostul obicei
de a juca, se va termina cu mine, dac nu fac tot ce mi-am propus, n cel mai scurt
timp, nu voi mai avea nici o valoare.
Am observat comportamente supra dezvoltate - stabilirea unor standarde foarte
nalte, autocontrolul i asumarea responsabilitilor n mod excesiv, subdezvoltate spontaneitatea, frivolitatea i cldura afectiv, starea afectiv - anxioas, ngrijorat,
nelinitit, nemulumit, descurajat. Distorsionrile cognitive identificate la pacient au
fost perfecionismul manifest prin autoimpunerea repetat a imperativelor categorice
nu trebuie s m pierd n nimicuri, abstracia selectiv - Andrada pierde din vedere, cu
bun tiin, realizrile obinute, capacitile sale intelectuale, statusul su socioocupaional, i se centreaz pe nerealizarea unor proiecte, nereuit pe care o amplific
artificial, fr a cuta argumente, personalizarea - se percepe ca fiind singurul vinovat
pentru nereuit, iluzia autocontrolului, percepnd nerealizarea proiectelor ca pe vina sa
exclusiv (autoculpabilizare) cauzat de lipsa de autocontrol, fapt care favoriza gndurile
negative - trebuie s dein controlul n tot ce m privete. Ca tem pentru acas, i-am
solicitat pacientei s ntocmeasc o list cu planurile pe care i le-a fcut i s le
ordoneze prioritar.
edina 5
Referirile concrete ale pacientei s-au centrat probleme legate de nencrederea n
sine i sentimentul c nimic nu are sens. n aceast edin am discutat mai mult despre
tehnicile de relaxare, cum ajut acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din
86

partea terapeutului, ct i a clientului. Astfel, pacienta a artat interes fa de acest tip de


terapie dar mai ales de faptul c sunt persoane care se intereseaz de soarta ei. Astfel, s-a
trecut la exerciiul de relaxare, bazat pe antrenamentul autogen al lui Schultz. La nceput
pacienta a nceput s rd, fapt care m-a determinat s o ntreb dac vrea s continum,
i-a cerut scuze i mi-a zis c nu rde de mine, ci de formularea sugestiilor, formulare pe
care nu a mai ntlnit-o. Am rugat-o s se concentreze asupra sugestiilor, spunndu-i c
numai astfel poate obine relaxarea. Am asigurat-o c va fi un exerciiu care i va face
plcere i totodat i va fi util.Am renceput exerciiul i de data aceasta am reuit s-l duc
pn la capt, am discutat despre experiena pacientei avut n timpul relaxrii i a relatat
c la nceput i-a venit iar s rd, dar pe parcurs s-a linitit, a reuit s se concentreze i
chiar s se relaxeze un pic. De asemenea, a spus c i-a plcut i c ar vrea s-l repetm.
De aceea am rugat-o s ncerce s se relaxeze singur, de dou ori pe zi, cte zece
minute, chiar dac nu a reinut sugestiile pe care i le-am dat.

edina 6
Obiectivul edinei l-a constituit identificarea listei de prioriti ale pacientei ateptrile, prioritile i ncadrrile temporale pe care acesta i le asum.
Consultarea listei i rspunsul clientei n legtur cu stadiul rezolvrii acestor
probleme ne-a edificat asupra modului acesteia de a-i fixa att standardele, ct i
termenele de realizare a lor. Astfel, s-a conturat clar tendina acesteia spre perfecionism.
Andrada i-a fixat scopuri nalte, dar pentru c nu a luat n calcul anumite
variabile (timpul, posibilitile pe care le are la dispoziie etc.) i-a autoindus sentimentul
de neputin, de incapacitate de a duce la bun sfrit proiectele pe care i le-a propus, a
devenit nencreztoare n forele proprii, fapt care a condus la destructurarea imaginii de
sine.
Judecata sa negativ, privind imposibilitatea rezolvrii acestor probleme, i-a
influenat modul de gndire, sentimentele i comportamentele, i-a ntrit convingerea c
nu poate, s-a simit ruinat i a dezvoltat temerea c ntr-o astfel de situaie poate fi

87

perceput ridicol n faa celorlali, a abandonat orice efort de ieire din situaie i a
adoptat comportamente dezadaptative.
Aa cum am menionat anterior, principala variabil pe care pacienta nu a luat-o
n consideraie, a fost cea temporal. Am considerat c este necesar s facem un calcul al
timpului minim necesar a fi afectat pentru fiecare proiect. Participarea la calculul
timpului a Andradei s-a dovedit a fi fost benefic. Aceasta a afirmat c niciodat nu- i
pusese problema ntr-o astfel de manier, convins fiind pn n acel moment c ar fi fost
o pierdere de timp.
Dup explicaiile pe care le-am dat pacientei cu privire la modul cum i-a
construit ateptrile, am ntrebat-o ce alte tipuri de probleme i creeaz stri
asemntoare cu cea descris de ea. Rspunsul su a fost negativ, subliniind c pentru
celelalte tipuri de probleme care apar gsete uor soluiile de rezolvare.
Tema propriu-zis pentru edina urmtoare a constat n: pe baza listei de
proiecte, s formuleze rspunsuri la un set de ntrebri pe care le va asocia fiecrui
proiect. Obiectivul pe care l-am urmarit a fost de a o determina pe pacient, pe de-o parte
s gseasc noi soluii la proiectele sale, iar pe de alt parte, s fac distincia dintre
centrarea pe problem i cea axat pe starea afectiv.
edina 7
Obiectivul edinei l-a constituit identificarea, modificarea i acceptarea de ctre
pacient a gndurilor i sentimentelor negative. edina s-a centrat pe discutarea sarcinii
pentru acas, analiznd gndurile, sentimentele i proiecia aciunilor pacientei, s-a
evideniat o reducere considerabil a proiectelor - ca motivare, afirm c le-a selectat,
celelalte nemaiconstituind prioriti - i formulri corecte, coerente a modalitilor de
rezolvare a proiectelor. Dispoziia pacientei s-a ameliorat, fapt confirmat de adoptarea n
cadrul edinei a unei poziii posturale relaxate n locul celei uor defensive, a exprimrii
unei angajri mai ferme cu referire la proiectele de viitor i a jovialitii care se
mbuntete vizibil de la o ntlnire la alta.
Am continuat edinta ajutnd-o s-i ntreasc noile gnduri i s caute
permanent argumente valide la gndurile care o nelinitesc. Ne-am exprimat acordul
referitor la variabila timp, care ocup o pondere nsemnat n rezolvarea oricrei
88

probleme, dar pe care de cele mai multe ori o introducem greit n ecuaiile pe care le
construim.
Am discutat cu pacienta despre relaxare, mi-a relatat c a ncercat s se relaxeze
singur, dar nu a putut. I-am spus c acest fapt nu constituie o problem, deoarece
nsuirea tehnicilor de relaxare necesit un antrenament mai ndelungat i am asigurat-o
c dac se va implica n terapie, i va nsui aceast tehnic i se va putea relaxa singur.
Am mai discutat despre problemele sale, mi-a zis c i-a fcut prietene n spital, c se
nelege bine cu personalul medical, c se bucur c este vizitat de fiica ei, dar c se
simte vinovat fa de ea i c i este ruine. Dup aceste discuii au urmat cele 20 de
minute de relaxare, n timpul crora am observat c pacienta a prezentat mai mult
seriozitate ca data trecut, n-a mai fost agitat, a reuit s se destind. De asemenea, am
observat c atunci cnd i-am sugerat Te vei gndi tot mai puin la tine nsui, la
dificultile tale, vei fi tot mai puin preocupat de propriile triri, vei deveni tot mai puin
ngrijorat, tot mai puin agitat, tot mai puin deprimat, vei fi capabil s gndeti clar, s te
concentrezi tot mai bine pacienta a oftat uor. Dup ncheierea exerciiului, am avut o
discuie referitoare la tririle sale din timpul relaxrii. A fcut comparaie cu edina
trecut i mi-a zis c nu a mai amuzat-o, i nici nu a mai simit nevoia s se mite i de
asemenea c a reuit s se relaxeze: Chiar m simt mai odihnit!. I-am spus c am
observat un oftat cnd se relaxa, dar mi-a zis c nu a contientizat acest lucru. Am
ntrebat-o dac are ndoielei cu privire la acele sugestii, dac are ceva mpotriva lor i
mi-a rspuns c nu-i place s se gndeasc c nu va mai fi preocupat de tririle ei sau c
nu se va mai gndi la dificulti deoarece dac va face acest lucru, nu va mai putea face
fa acestor probleme. I-am explicat pe ndelete la ce se refer aceste sugestii, a neles i
m-a asigurat c i le pot administra n continuare, deoarece ele nu i-au creat un disconfort,
doar c le-a neles greit. La sfritul edinei am rugat-o s se relaxeze i singur, s
persevereze, cci pn la urm va avea rezultate.
edinele 8-9
Pentru aceste edine ne-am propus s fixm gndurile i convingerile pozitive
dobndite n edinele anterioare. edinele au debutat cu discuii referitoare la ce s-a
mai ntmplat ntre timp pn n momentele ntlnirilor. Andrada a povestit c
89

majoritatea timpului l-a avut ocupat cu problemele de serviciu care i-au adus i satisfacii
privind exersarea limbii engleze.
Participnd la un curs de management organizat de firm, pe parcursul a dou
zile, a avut ocazia s converseze n limba englez cu unii dintre participanii strini. Mai
mult dect att, a fost solicitat s traduc oficial cteva discuii, motiv pentru care a fost
apreciat i felicita n acest sens. Am exploatat situaia, ntrindu-i convingerea c nu
are motive de ngrijorare privind cunotinele de limba englez.
edinele 10-11
n aceste edine ne-am propus ca prin discuiile purtate s explorm posibile
evenimente de via, ale cror gnduri asociate i-au destructurat ncrederea n sine i n
ceilali. La nceputul edinelor, Andrada a relatat c parcurgerea schemei l-a ajutat s-i
recunoasc faptul c i place s dein un anumit control asupra evenimentelor sale de
via i asupra modului cum reactioneaz, dar c a reusit n ultimele zile s adopte i alte
maniere de a aborda anumite situaii care l indispuneau.
Discuiile care au avut loc s-au centrat pe relaia cu prietenii. Pacienta a
recunoscut c n ultimul timp ntlnirile cu acetia au nregistrat o frecven sczut din
cauza exclusiv a lipsei de timp i ntr-o anumit msur i din cauza dispoziiei pe care
a avut-o. Am insistat ns asupra aspectului semnalat de subiect ntr-una din edinele
anterioare cu privire la necomunicarea niciuneia dintre persoanele semnificative despre
starea n care s-a aflat.
Pentru edina urmtoare, i-am solicitat pacientei s-i urmreasc i s noteze
reaciile (gnduri, sentimente i comportamente) pe care le are, dar nu ar vrea s le aib
la situaiile pe care le ntlnete.
edina 12
Scopul edinei a fost de a identifica abilitile pe care pacienta le-a dobndit
pentru a evita ntoarcerea la gndurile i modelul comportamental care a instituit
intervenia terapeutic. Discuiile de nceput ale edinei s-au axat pe relatrile pacientei
despre ce s-a mai ntmplat de la ultima edin pn n momentul respectiv. Andrada a
afirmat c starea sa de dispoziie a fost bun n toat aceast perioad. ntrebat dac
90

poate s ne spun care crede c este secretul unei existene linitite, ne-a rspuns c pe
primul loc este calmul, apoi o gndire just, iar apoi, ceea ce cred eu cu trie c
nseamn linitea.
Discuiile au continuat, cptnd ns o tent filosofic, dar care ne-a ajutat s
identificm realele abiliti i resurse ale subiectului: acceptarea de sine i a celorlali,
spontaneitatea,

obiectivitatea,

independena,

implicarea

social,

capacitatea

de

discriminare. Beneficiul identificrii acestor resurse ne-a creat convingerea c demersul


terapeutic se derula n direcia dorit. Pentru edina urmtoare, am solicitat pacientei s
se gndeasc la o mini-strategie de principiu de abordare a unei situaii-problem.
edina 13
Scopul edinei a fost de a ajuta pacienta s identifice conduite de rspuns de
principiu pentru a obine autocontrolul dorit. Discuiile de nceput ale edinei s-au axat
pe relatrile Andradei despre ce s-a mai ntmplat de la ultima edina pn n momentul
respectiv.
Andrada a povestit c n perioada care a trecut a fost asaltat de probleme de tot
felul, de la probleme de ordin administrativ pn la probleme de promovare i vnzare a
materialelor, crora le-a fcut fa cu succes. A precizat c, dei n volum mare i cu o
complexitate crescut, nu s-a simit nicidecum obosit, dimpotriv au mobilizat-o i mai
mult.
edina 14
nelegnd c aceasta era ultima edin pe care urma s o desfurm, am
hotart de comun acord, s trecem direct la analiza sarcinii pe care a avut-o de ndeplinit.
Concluzia asupra temei am prezentat-o pacientei ntr-o manier ncurajatoare, apreciind-o
pentru modul cum a rspuns cerinelor la ntlnirile noastre. I-am reamintit c problemele
existeniale nu vor semna niciodat unele cu altele, iar pentru fiecare dintre ele,
abordrile vor avea un specific aparte. De asemenea, i-am amintit c vieii i sunt
caracteristice paradoxurile i ambiguitile, care ne creeaz tuturor, n nenumrate
rnduri, stri de disconfort, de dezndejde sau de team, dar important este s nvm i
s ne dezvoltm abilitile de a face fa problemelor care se ivesc.
91

n ncheiere, i-am adresat subiectului invitaia s m viziteze ori de cte ori va


simi dorina sau nevoia s o fac.

3.3. Studiu de caz 3


Istoricul cazului
Drago este un brbat de 37 de ani, a terminat Facultatea de Automatic i
Calculatoare, a lucrat ntr-o companie multinaional pe poziia Project Manager, dar i-a
pierdut locul de munc datorit dependenei de jocurile de noroc n urm cu patru luni,
cnd a fost prins ncercnd s sustrag o sum de bani, dar compania nu a depus plngere.
Locuiete singur, n apartament proprietate personal, este divorat de trei ani, motivul
despririi fiind faptul c i-a neglijat soia datorit faptului c a pus cariera pe primul
plan. nainte juca cri ocazional, la ntlnirile cu prietenii, la conferine, dar dup ce l-a
prsit soia a nceput s joace din ce n ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine s
mprteasc bucuriile sau eecurile din plan profesional.
nainte de a ncepe terapia, ajunsese s joace zilnic la cazinouri sau online,
acumulnd foarte multe datorii neachitate, sttea noaptea trziu n cazinouri sau la
diverse cunotine unde se organizau partide de cri sau zaruri, ntrzia la serviciu,
eficacitatea la locul de munc scdea pe zi ce trece, a fost ameninat cu concedierea i
cnd a ncercat s renune i-a dat seama c nu mai poate, c s-a instalat dependena. A
continuat s joace, a rmas fr bani, a apelat la ajutorul mamei care l-a ndrumat s cear
ajutor de specialitate, aceasta i datorit faptului c tatl lui a avut aceleai probleme.
Pacientul juca la nceput din plcere, mai apoi acesta s-a transformat ntr-o modalitate de
rezolvare a problemelor cu care se confrunta, ntr-un refugiu Cnd jucam, uitam de tot
ce mi s-a ntmplat. Drago i dorete s devin ceea ce a fost odat.
1. Istoricul tulburrii prezente
Drago a nceput s joace dup ce a fost prsit de soie i a nceput s joace din
ce n ce mai mult, deoarece nu mai avea cu cine s mprteasc bucuriile sau eecurile
din plan profesional i a fost concediat acum patru luni, cnd a fost prins ncercnd s
sustrag o sum de bani, dar compania nu a depus plngere.
92

2. Istoricul personal i relaional


Drago provine dintr-o familie cu probleme, a experimentat moartea tatlui su
cnd era foarte tnr. A fost crescut de prini care au fost foarte rigizi, mama lui a fost
deosebit de nenduplecat i Drago nu ar putea niciodat face nimic n ochii ei. Potrivit
lui, mama a continuat s fie foarte rea, iar el a dezvoltat un exterior dur pentru a
supravieui.
3. Istoric medical
Pacientul nu a avut niciun fel de probleme medicale care s-i influeneze
funcionarea psihic, problemele psihologice curente sau procesul de tratament.
4. Status mental
- inut foarte ngrijit, pedant;
- postur flexibil, uor defensiv;
- gestic controlat;
- mimic relaxat, controlat;
- vorbire de intensitate medie, cu fluen continu, avnd o intonaie modular cu debit
mediu;
- pronunia i construcia frazelor sunt clare, coerente, cu exprimare elaborat;
- vocabular bogat;
- memorie foarte bun;
- atitudine conformist, i susine cu perseveren opiniile, iar la opiniile noastre
rspunde cu calm, nelegere i acceptare;
- afect restricionat;
- via sexual dezorganizat;
- dispoziie anxioas, cu stri de nelinite, ngrijorare, iritabilitate, dificultate de a
adormi.
5. Diagnostic DSM IV
Axa I - tulburare depresiv, anxietate generalizat, dependen de jocurile de noroc.
93

Axa II - structur de personalitate instabil-emoional.


Axa III - fr condiii sau tulburri somatice.
Axa IV lipsa unui suport social corespunztor.
Axa V funcionare afectat n domeniul social i ocupaional, cu dispozitie anxioas
constant scor GAF 54.

Intervenia psihoterapeutic:
edinele 1-2
n aceste edine a fost realizat interviul preliminar, care const ntr-o discuie cu
pacientul referitoare la problemele cu care se confrunt jocul patologic i depresia,
istoricul bolii, relaiile interpersonale, statutul socio-profesional, date biografice. Tot
acum se ncearc i crearea alianei terapeutice. Acest interviu a avut loc pe parcursul
primelor dou edine.
edina 3
n aceast edin s-a realizat interviul de evaluare n care i-am administrat
pacientului Inventarul de depresie Beck i Scala Hamilton, n variantele pentru depresie
i anxietate, obinnd scorurile BDI=26, HAM-D=28, consistente pentru depresie sever,
i HAM-A=34, indicnd o anxietate accentuat. Se rein scorurile obinute pentru a
verifica la sfritul terapiei dac n urma aplicrii tehnicilor terapeutice i de relaxare
strile depresive au fost ameliorate. La chestionarul privind jocul de noroc, pacientul a
rspuns afirmativ la 18 ntrebri, fapt care atest caracterul patologic al jocului.
Am discutat cu pacientul despre strile sale depresive pe care le-a regsit n scale:
tristeea, pesimismul, prezena sentimentului eecului, nemulumire, nehotrre,
autoacuzare, sentimente de culpabilitate, dar i pe cele pe care le-a menionat n interviul
preliminar: faptul c nu se mai ngrijea, c nu-i mai psa de cum arat, absena libidoului,
sentimente de singurtate, lipsa sensului vieii. I-am explicat conceptul depresie sever
i faptul c acest tip de depresie poate fi ameliorat cu ajutorul psihoterapiei, dar l-am
trimis i la un medic psihiatru, pentru un tratament medicamentos.
94

edina 4
n aceast edin am discutat mai mult despre tehnicile de relaxare, cum ajut
acestea la ameliorarea depresiei, ce presupun ele att din partea terapeutului, ct i a
clientului. Pacientul a fost de acord cu acest tip de terapie. L-am rugat s se concentreze
i am nceput exerciiul de relaxare. n timpul desfurrii acestuia, la nceput am
observat la pacient o stare de agitaie, nelinite ns nu att de mari nct s ntrerup
exerciiul, apoi dup ce am aprofundat starea de relaxare, pacientul a reuit s se mai
destind.
Dup cele douzeci de minute acordate antrenamentului, am discutat despre
tririle pe care le-a avut i mi-a zis c i-a fost un pic team, dar c s-a linitit i n cele din
urm a reuit s se destind i de asemena, i-a plcut. Am mai vorbit despre utilitatea
acestei terapii, iar la sfritul edinei i-am dat ca tem s se relaxeze singur de dou ori
pe zi.
edina 5
Pacientul m-a anunat la nceputul edinei c a ncercat s se relaxeze, dar a spus
c efectele obinute au fost mai slabe dect cele pe care le-a avut relaxarea fcut de
mine, totui nu se poate elibera de gnduri. I-am explicat c nsuirea acestei tehnici
presupune mai mult exerciiu, mai multe repetri si l-am sftuit s persevereze. Am
continuat cu exerciiul de relaxare i, la sfritul acestuia am vorbit cu pacientul despre
cum s-a simit n starea pe care i-am indus-o, mi-a zis c mai bine dect data precedent
i parc am dormit cteva ore. Sunt mult mai odihnit. De asemenea mi-a zis c seara,
nainte de culcare, de cnd i face tema, adoarme mai uor i nu mai viseaz jocuri de
zaruri sau cri, care apreau n comarurile sale.
Pacientul mi-a zis c se simte foarte plictisit i l apas tot felul de gnduri
referitoare la slujba sa i am discutat despre acest aspect, concluzionnd c este capabil s
lucreze atunci cnd nu joac.
edinele 6-7

95

n aceast edin am decis s aduc o serie de provocri modului de a gndi i


reaciei emoionale a pacientului, punnd lucrurile ntr-o perspectiv mult diferit. "Eu
pot vedea acum cum acest lucru ar fi putut fi suprtor pentru ceilali", a spus Drago.
Acest lucru a fost un progres foarte important deoarece, pentru prima dat, Drago a
rencadrat modul lui de gndire semnificativ, ceea ce, la rndul su, a fost nceputul unui
schimb pozitiv interacional ntre el i cei din jur
.edinele 8-10
Aceast edin s-a axat pe sprijinirea clientului n a interveni n gndurile lui
automate i s ia n considerare unele alternative, n ncercarea de a modifica
interaciunea lor.
Un accent deosebit a fost pus pe ncurajarea de a contesta ceea ce au determinat n
terapie ca gnduri disfuncionale, i cntrirea noilor dovezi. Acest lucru a fost destul de
dificil, deoarece credinele lui erau att de adnc nrdcinate. Ca i n multe cazuri,
restructurarea necesar este o mare provocare, deoarece a devenit destul de rezistent la
ea.

edina 11
Pacientul mi-a relatat c este bucuros c a reuit s-i pstreze cei mai buni
prieteni, c mama lui este lng el chiar dac a dezamgit-o. Am observat o atitudine mai
optimist, mi-a zis c i-a revenit pofta de mncare i de asemenea c este dornic s aib o
ocupaie care s-i distrag atenia de la gndurile sale. A contientizat faptul c este o
persoan bine pregtit n domeniul su i c este aproape imposibil s nu i poat gsi
un loc de munc. Exerciiul de relaxare a decurs bine.
edina 12
Am discutat despre sentimentul de singurtate pe care l-a acuzat n primele
edine i a spus c situaia n care se afl nu este tocmai roz, dar c aceasta se poate
remedia, Nu sunt att de btrn nct s nu-mi pot ntemeia o familie i nc art bine
pentru un brbat de vrsta mea, am for de munc i a putea ntreine o familie.
96

Majoritatea fotilor mei colegi nu aveau copii, fiindc nu le permitea timpul. Astfel, am
observat c optimismul se menine, l-am ncurajat i apoi am trecut la exerciiul de
relaxare care s-a dovedit a fi eficient.
Drago i-a propus s se foloseasc de ceea ce a nvat n timpul acestei terapii
de fiecare dat cnd se va simi trist sau la captul puterilor.
edina 13
Deoarece aceasta a fost ultima edin, a fost necesar o reevaluare a strilor
depresive. I-am spus pacientului c se observ o ameliorare a strilor depresive, c acest
tratament este eficient i i-am spus c este bine c exerseaz antrenamentul autogen al lui
Schultz singur. Apoi am trecut ca de obicei la exersarea antrenamentului care a decurs
bine. Mi-a spus c n urma acestor edine se simte mai stpn pe el i c este convins c
dac a reuit s-i controleze corpul va putea s-i rezolve i celelalte probleme.

Cap.4. Concluzii

Depresia este un fenomen rspndit pe ntreaga planet i de aceea muli oameni de tiin
au fost i sunt preocupai de studiul acesteia. n literatura de specialitate depresia este definit ca
fiind o maladie mental caracterizat printr-o modificare profund a strii timice, a dispoziiei,
n sensul tristeii, al suferinei morale i ncetinirii psihomotorii
Simptomul este o manifestare, tulburare funcional sau senzaia anormal resimite de o
fiin care pot indica prezena unei boli.

97

Un simptom relevant n identificarea depresiei este dispoziia caracterizat de tristee,


deprimare, neadaptare, descurajare, suprare la care se mai pot aduga plngeri de lipsa
sentimentelor, de stri de anxietate.
n depresie, se manifest diminuarea energiei, oboseal. Acestea sunt simptome frecvent
ntlnite, subiectul prelund o stare de epuizare fr s fi depus un efort fizic major. Cele mai
mici sarcini par s solicite efort substanial, adesea se resimte o diminuare a eficienei rezolvrii
sarcinilor.
Pot aprea manifestri ca slbirea abilitii de gndire, concentrare sau decizie i dificulti
de atenie. Intelectualii sunt cei mai afectai de acest simptom, ei neputnd funciona adecvat, la
fel i copiii crora le pot scade performanele colare pe fondul unei slabe concentrri. Vrstnicii
sunt cel mai adesea afectai de dificulti de memorie. n depresie sunt frecvente gndurile despre
moarte, ideaia suicidar si ncerrile de sinucidere. Asemenea gnduri pornesc de la credina c
celorlali le-ar fi mai bine dac subiectul n cauz ar fi mort, ajungndu-se la planuri de suicid
sau chiar la tentative.
Manifestri clinice ntlnite n depresii: 76 - 100% - tristee, absena bucuriei, anxietate,
tensiune, lipsa de energie, dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficien; 51 -75% - disperare,
agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului social, indecizia, modificarea percepiei
timpului, ideile de suicid, ncetinirea psihomotorie, absena relaiilor sociale, diminuarea
libidoului, trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial ntrerupt, inapeten,
modificarea greutii, algii; 26 50% - sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitaie
psihomotorie, maleza matinal, constipaie; 1 25% - idei de srcie, idei de persecuie, delir de
culpabilitate, delir hipocondric, malez vesperal. Simptomele depresiei includ sentimente de
inutilitate, de lips de speran, de neajutorare, indiferen fa de orice, sentimentul de vin
nejustificat, tristee prelungit, accese inexplicabile de plns, irascibilitate sau iritabilitate,
activitile agreabile, contactele sociale, munca sau sexul care alt dat i fceau plcere, nu-i
mai trezesc interesul, imposibilitatea de a se concentra sau de a-i aminti detalii, gnduri de
moarte, ncercri de suicid, pierderea apetitului sau apetit exagerat, fatigabilitate persistent,
letargie, insomnie sau nevoie crescut de somn, dureri, constipaie sau alte afeciuni somatice
crora nu li se poate determina o cauz obiectiv. n afar de tratamentul medicamentos,
necesare i utile sunt psihoterapiile.
Una dintre acestea este terapia cognitiv-comportamental care a fost dezvoltat de Beck,
Rush, Shaw si Emery, care poate fi definit ca o rezolvare de probleme, depresia fiind ea nsi o
problem. Scopul terapiei este de a-l ajuta pe pacient s gseasc soluii la problemele sale, iar
obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, cel pe termen lung fiind rezolvarea
problemelor de via i prevenirea apariiei sau mcar atenuarea unor episoade depresive
viitoare.

98

Bibliografie
1. Postel, J., Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie clinic, Ed. Univers
Enciclopedic, trad. Leonard Gavriliu, Bucureti, 1998, p. 178
2. Freud, S., Introducere n psihanaliz. Prelegeri de psihanaliz. Psihopatologia vieii
cotidiene, Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1980
3. Holdevici, I., Psihoterapia cognitiv-comportamental. Managementul stresului pentru
un stil de via optim, Ed. tiinelor Medicale, Bucureti, 2005

99

4. Manual de diagnostic si statistica medical DSM-IV A.P.A. Asociatia Psihiatrilor


liberi din Romania, Bucuresti, 2000
5. Filimon, L., Experiena depresiv: perspective socio-culturale, Ed. Dacia, Bucureti,
2002
6. Nolen-Hoeksema, S., Sex Differences in Depression, Stanford University Press,
California, 1990
7. Comstock, G.W., & Helsing, K.J., Symptoms of depression in two communities,
California, 1976
8. Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel, H.,
Anthony, J.C., Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., & Stoltzman, R. (1984). Six-month
prevalence of psychiatric disorders inthree communities: 1980 to 1982. n S. NolenHoeksema (ed.), Sex differences in depression. California: Stanford University Press.
9. Radloff, L.S., Sex Differences in Depresion.The Effects of Occupation and Marital
Status.Sex Roles,I,249-267, 1975
10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Ed. Asclepios, Bucureti,
1995
11. Secareanu, A., Implicatiile diagnostice si terapeutice ale cognitiilor in cadrul
tulburrilor depresive, Cognitie, creier, comportament, II,1,1-5, 1998

100