Sunteți pe pagina 1din 35

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE

LUCRARE DE LICENTA
DEPRESIA

Profesor coordonator : Student :


2015

CUPRINS:
CAPITOLUL 1. DEPRESIA
1.1. Definire si caracterizare pag 4
1.2. Simptomatologia depresiei pag 5
1.3. Tipologia depresiei pag 7
CAPITOLUL 2. METODE SI TEHNICI DE TRATARE A
DEPRESIEI
2.1. Psihoterapia si psihanaliza- principalele metode de tratarea a depresiei
pag 18
2.2. Interventia cognitiv-copmportamentala pag 18
CAPITOLUL 3. PSIHANALIZA IN TRATAREA DEPRESIEI
3.1. Psihanaliza- o psihologie a inconstientului pag 40
3.2. Psihanaliza aplicata pag 43
3.3. Perspectiva psihanalitica a depresiei pag 44
CAPITOLUL 4. INVESTIGATII EMPIRICE ASUPRA TRATARII
DEPRESIEI DIN PUNCT DE VEDERE PSIHANALITIC
4.1. Metodologia cercetarii pag 46
4.1.1. Obiective pag 46
4.1.2. Ipoteze pag 46
4.1.3. Esantion de cercetare pag 46
Concluzii pag 52
Bibliografie pag 78

2
CAPITOLUL 1. DEPRESIA

1.1. Definire si caracterizare.


Depresia, considerata fiind o problema de sanatate publica, care ne afecteaza mai
mult sau mai putin, pe oricare dintre noi, cel putin o data in viata, se afla pe lista celor
mai intalnite afectiuni medicale . Hipertensiunea arteriala este singura afectiune care
depaseste depresia. Se apreciaza ca cel putin un pacient din zece care se prezinta la medic
si acuza stare de rau generala este suferind de depresie. Aceasta durere sufleteasca,
psihica, este deosebit de intensa, pacientul depresiv traind cu sentimente de neputinta, de
nereusita, de inutilitate, de fatalitate, de culpabilitate, de autodepreciere, de
autodistrugere, mergand pana la ganduri de suicid ce de destule ori pot fi finalizate.
J. Postel, defineste depresia ca o maladie mentala caracterizata printr-o modificare
profunda a starii timice, a dispozitiei, in sensul tristetii, al suferintei morale si incetinirii

3
psihomotorii (J. Postel, p.178). Aceasta stare este generata cel mai adesea de tulburari la
nivelul neurotransmitatorilor, travaliul doliului, lipsa afectiunii in copilarie, esecul
profesional, viata de cuplu nesatisfacatoare sau lipsa unei relatii de cuplu, absenta unui
suport social, tulburari depresive sau alcoolism in familie, lipsa stimei de sine pe o
perioada lunga de timp, etc.
Toate acestea conduc la un comportament dezadaptativ prin neglijarea aspectului
fizic, prin lipsa interesului si a sentimentului placerii, prin slaba capacitate de
concentrare, prin indecizie, autocritica, tendinta de retragere, culpabilitate, tulburarea
somnului si implicit la degradarea personalitatii.
Ideea generala de depresie este intalnita atat in domenii ca : psihiatria, psihanaliza,
teoria cognitiv-comportamentala dar si in farmacologie, neurofiziologie, fiziopatologie .
Deoarece aceasta lucrare trateaza tema ameliorarii depresiei prin metoda terapiei, punctul
de vedere exprimat este cel al psihanalistilor si cognitiv-comportamentalistilor.
S. Freud in Doliu si melancolie (1915) spune ca umbra obiectului cade astfel pe Eu,
care poate fi in acest caz judecat de o instanta speciala ca un obiect abandonat. In felul
acesta, pierderea obiectului se transforma intr-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu
si persoana iubita se transforma intr-o sciziune intre critica Eului si Eul modificat prin
identificare . Pacientul depresiv, trebuie sa infrunte o pierdere imaginara si isi indreapta
intreaga agresivitate si reprosurile pe care in mod firesc ar fi trebuit sa le adresese
obiectului pierdut, lui insusi.
In psihanaliza, depresia este asemanata cu travaliul doliului care nu se realizeaza,
in care Eul se identifica cu obiectul pierdut , purtand sentimente ambilavente fata de
obiect, cel de dragoste si mai ales cel de ura.
Din punct de vedere al cognitivistilor G. A. Kelly si A. T. Beck , depresia este o
perturbare a proceselor cognitive spunand ca acestea sunt nepotrivite si afecteaza Eul,
lumea exterioara si viitorul, care la randul lor afecteaza reprezentarile legate de ele. Celor
trei procese cognitive afectate : stilistic, semantic si logic, le corespund erori particulare :
eliminarea explicatiilor plauzibile (inferente arbitrare), concentrarea atentiei pe un detaliu
rupt de context (abstractii selective), generalizari abuzive, supra sau subestimari si
denumiri inadecvate. Pentru a-si putea corecta viziunea eronata asupra evenimentelor si a

4
Eului, pacientul trebuie sa-si corecteze conceptiile eronate, distorsiunile si ipotezele
dezadaptative.

1.2. Simptomatologia depresiei.


Simptomul este o manifestare, tulburare functionala sau senzatia anormala resimtite
de o fiinta care pot indica prezenta unei boli. Dispozitia depresiva reprezinta o schimbare
calitativa fata de functionarea precedenta constatabila in cea mai mare parte a zilei,
aproape in fiecare zi. Aceasta este indicata fie prin relatare subiectiva, fie prin observatia
celor din jur.
Simptomele relevante in identificarea depresiei sunt:
- dispozitie caracterizata de tristete, deprimare, neadaptare, descurajare,
suparare la care se mai pot adauga plangeri de lipsa sentimentelor, de stari de anxietate.
Aceasta dispozitie poate fi relatata de subiect sau observata din expresia faciala sau din
conduita. Unii indivizi acuza dureri somatice, mai mult decat sentimente de tristete,
descriu sau manifesta cresterea instabilitatii (furie persistenta, tendinta de a raspunde cu
manie, de a-i blama pe altii, de a exagera frustrarile);
- pierderea interesului sau a placerii este un simptom des intalnit in episodul
depresiv. Acesta se manifesta prin dezinteresul fata de activitatile anterior placute,
retragerea sociala sau neglijarea profesiei, dar si printr-o reducere a nivelelor intereselor
sau dorintelor sexuale;
- schimbari in sfera apetitului; unii afirma ca trebuie sa depuna efort pentru a
manca, altii dimpotriva, descriu o crestere semnificativa a poftei de mancare si chiar o
directionare spre anumite alimente (de exemplu dulciuri);
- perturbari ale somnului care pot lua forma insomniei sau a hipersomniei.
Insomnia initiala se manifesta prin trezire in timpul noptii si dificultati in reluarea
somnului, care poate fi urmata de o insomnie terminala cand individul se trezeste mult
prea devreme si nu poate adormi. Hipersomnia se manifesta prin episoade prelungite de
somn noaptea sau ziua;
- schimbari in psihomotricitate care includ stari de agitatie (subiectul nu poate
sta linistit, se misca, se plimba, isi framanta mainile, isi freaca sau isi scarpina pielea sau

5
hainele) sau retardare (incetinirea vorbirii, miscarilor). Agitatia sau retardul psihomotor
trebuie sa fie destul de severe deoarece numai astfel pot fi observate de cei din jur;
- diminuarea energiei, oboseala. Acestea sunt simptome frecvent intalnite,
subiectul preluand o stare de epuizare fara sa fi depus un efort fizic major. Cele mai mici
sarcini par sa solicite efort substantial, adesea se resimte o diminuare a eficientei
rezolvarii sarcinilor;
- sentimente de culpabilitate si de devalorizare. Pot cuprinde evaluari negative
nerealiste ale unor preocupari legate de valoarea sau vinovatia personala sau in meditatii
pe seama unor esecuri minore din trecut. Subiectii interpreteaza gresit (negativ) orice
eveniment, punandu-l pe seama defectelor personale care nu sunt intotdeauna reale; sunt
exagerat de responsabili si se culpabilizeaza pentru orice se intampla. Se autoblameaza
pentru existenta bolii, pentru esecul intervenit in domeniile social, personal sau/si
profesional;
- slabirea abilitatii de gandire, concentrare sau decizie si dificultati de atentie.
Intelectualii sunt cei mai afectati de acest simptom, ei neputand functiona adecvat, la fel
si copiii carora le pot scade performantele scolare pe fondul unei slabe concentrari.
Varstnicii sunt cel mai adesea afectati de dificultati de memorie;
- ganduri despre moarte, ideatie suicidara, incerari de sinucidere. Asemenea
ganduri pornesc de la credinta ca celorlalti le-ar fi mai bine daca subiectul in cauza ar fi
mort, ajungandu-se la planuri de suicid sau chiar la tentative. Totusi motivatia suicidului
poate include dorinta individului de a renunta, de a se da batut in fata obstacolelor
percepute ca insuportabile sau de a pune capat unei dureri emotionale intense perceputa
ca fiind fara iesire.
Persoanele depresive se prezinta adesea cu lamentatii, iritabilitate, anxietate, fobie,
meditatie obsesiva, ingrijorare excesiva in legatura cu sanatatea fizica, unii dintre ei
avand atacuri de panica, dificultati in relatiile intime si in functionarea sociala. Acestea
din urma pot fi probleme maritale, educationale, ocupationale, probleme legate de abuzul
de alcool sau alte substante sau de cresterea apelurilor la serviciile medicale.
Simptomatologia depresiei este utila pentru clasificarea, evaluarea si diagnosticarea sa.

1.3. Tipologia depresiei

6
Depresia nu-si asuma o forma universala, desi aspectele somatice sunt generale.
Exista clasificari ale depresiei inca din medicina veche greaca, din anul 400 i.H., cand
Hipocrate a descris melancolia ca asociere a unor conditii sau simptome cum ar fi
tristetea, aversiunea fata de mancare, tulburari ale somnului, iritabilitate, agitatie, tabloul
apropiindu-se de criteriul modern al identificarii depresiei majore. Cateva secole mai
tarziu Aretaeus din Cappedocia observa asocierea dintre manie si melancolie, sugerand ca
mania reprezinta stadiul final al melancoliei. In timp, termenii depresie, melancolie si
manie si-au schimbat total semnificatia pentru a descrie cu o cat mai mare precizie
fenomenele psihopatologice.
Cel care dezvolta primul model de boala bazat pe observatii si descrieri exhaustive si
organizate este Kraepelin spre sfarsitul secolului XX. El a segregat bolile psihice prin
accentuarea caracteristicilor specifice psihozei maniaco-depresive in raport cu dementa
precoce: dezvoltare episodica, prognoza mai benigna si o istorie familiala. Sistemele
moderne de clasificare si diagnostic pentru tulburarile depresive s-au dezvoltat mai ales
pe baza psihiatriei franceze, germane si engleze de la sfarsitul secolului XIX si inceputul
secolului XX.
Primele clasificari contemporane incep cu dualismul cercetare-practica. Desi exista
controverse semnificative intre practicieni si cercetatori legate de definirea si clasificarea
depresiei, se remarca totusi si elemente comune cum ar fi acordul asupra existentei unei
distinctii intre tulburarea unipolara si cea bipolara, acordul asupra trasaturii comune a
tulburarii dispozitiei referitoare la anormalitatea acesteia in raport cu functionarea
anterioara a subiectului. De fapt, controversele dintre cercetatori si practicieni sunt legate
de identificarea celei mai bune modalitati de separare a subtipurilor din acest grup
eterogen.
Tulburarea depresiva a fost clasificata de cele mai multe ori dihotomic, in
urmatoarele subtipuri: usoara / severa; cronica / episodica; nevrotica / psihotica;
endogena / reactiva; primara / secundara; bipolara / unipolara; cu agitatie psihomotorie /
cu retard psihomotor; biologica / caracterologica; familiala / spectrum. Desi pot avea
unele elemente similare, nu poate exista echivalenta, intrucat fiecare subtip (grup)
accentueaza aspectele determinate de tulburarea depresiva. In continuare voi exemplifica
(trata) cele mai frecvent intalnite clasificari dihotomice.

7
Depresie endogena depresie reactiva
Depresia endogena are mai multe acceptiuni (intelesuri) incluzand depresiile
care sunt biologice in etiologie, raspund la tratament biologic, apar la pacienti care nu
prezinta tulburari de personalitate, pun in evidenta un anumit model de simptomatologie.
Depresia reactiva se deosebeste de cea endogena prin faptul ca este determinata de factori
psihosociali, este precedata de evenimente stresante, este lipsita de factori biologici in
determinare. Distinctia endogen-reactiv presupune ca etiologia depresiei este ori
biologica, ori psihosociala, accentueaza dualismul minte-corp neadecvat si nespecific
tulburarii depresive.
Depresie nevrotica-depresie psihotica
Termenii nevrotic-psihotic au fost tradusi mult timp usor, respectiv grav sau
endogen echivalent pentru psihotic, reactiv sinonim pentru nevrotic. Cu timpul, termenul
psihotic a fost folosit pentru depresia extrem de grava caracterizata de iluzii si halucinatii,
iar cel de nevrotic pentru tulburari depresive fara aceste caracteristici. Ele sunt greu de
descris datorita polimorfismului tabloului clinic, asocierii simptomelor depresive cu
manifestari obsesive, isterice, agresive sau astenice.
Depresie primara-depresie secundara
Conform opiniilor autorilor care au elaborat aceasta clasificare, un pacient cu
tulburare depresiva primara este acela care anterior diagnosticului index a fost sanatos
sau a avut episoade afective (depresive sau maniacale). Tulburarea depresiva secundara
apare la o persoana care anterior a suferit de o boala mintala non-afectiva, sau la o
persoana care sufera de o boala somatica invalidanta sau amenintatoare de viata. Esenta
deosebirii primar / secundar in tulburarile depresive o reprezinta cronologia,
introducandu-se astfel un criteriu longitudinal in diagnostic. Dihotomia primar-secundar
se bazeaza pe ideea ca depresiile se diferentiaza prin etiologie, pattern familial, curs si
raspuns la tratament dupa cum ele apar singular sau urmeaza bolii. Aceasta clasificare a
fost supusa unor critici legate in special de dificultatea stabilirii diagnosticului numai pe
baza cronologiei.
Depresia unipolara-depresia bipolara
Termenul unipolar/monopolar se refera la acest tip de tulburare afectiva care
vizeaza doar depresia (ceea ce astazi se intelege prin tulburare depresiva majora), iar cel

8
de bipolar se refera la cel de boala afectiva in care mania apare impreuna cu depresia.
Existenta unei astfel de distinctii a fost probata de numeroase cercetari cu indicatori
genetici, biochimici, farmacologici, ceea ce a determinat o larga si rapida acceptare. Daca
depresia bipolara este mai bine definita, cea unipolara, incluzand mai multe tulburari si
subtipuri apare ca o categorie reziduala ce reuneste tot ceea ce nu intra in prima.
Distinctia unipolar-bipolar este punctul de plecare al unei clasificari ierarhice cu care
opereaza majoritatea deoarece reprezinta unul din punctele cheie ale consensului
cercetatorilor si practicienilor referitoare la subtipurile tulburarii de dispozitie. Tulburarile
bipolare sunt impartite dupa criteriul severitatii in tulburare bipolara I, respectiv II si
tulburare ciclotimica. Tulburarile unipolare sunt divizate in primare si secundare in
functie de existenta in antecedente a unui diagnostic psihiatric. Cea primara poate fi
divizata la randul ei in endogena sau exogena, iar cea secundara poate fi clasificata in
tulburare temporara in grup (daca pacientii prezinta nivele inalte de internalizari) si in
tulburare temporara in clasificarea grupului, daca pacientii prezinta un nivel redus al
internabilitatii in antecedente (Andreasen, 1983, apud L. Filimon, p.18).
D.S.M.-IV publicat in 1994 este o elaborare ce reprezinta rezultatul unei munci
colective de durata care deschide noi cai de cercetare si noi provocari pentru practica.
Aici se regasesc clasificarea depresiei si criterii de diagnostic ale diferitelor tipuri de
tulburari de dispozitie. Se infaptuieste obiectivul descriptiei simptomelor relevat atat
longitudinal, cat si intersectional, aceasta fiind considerata caracteristica cea mai
importanta a ultimelor sisteme de clasificare si diagnostic, nelasand loc interpretarilor
subiective. De asemenea, sunt respinse modelele teoretice sau etiologice, ceea ce permite
utilizarea lor de catre toti cercetatorii si practicienii, indiferent de orientare. Factorii
etiologici sunt luati in considerare numai pentru tulburari mintale cu substrat organic si
pentru tulburarile de adaptare (reactii la stresorii psihosociali), deoarece intrunesc acordul
general. Modelele teoretice biologice, psihanalitice, comportamentale, psihosociale, etc.
care accentueaza o explicatie teoretica, intrand astfel in conflict unele cu altele nu sunt
luate in consideratie. De aici atributul de ateoretic, aplicat noului sistem de clasificare si
dechidere larga datorita descrierii obiective a tulburarilor mintale. Se descriu detaliat in
termeni concreti si conditii de clasificare caracteristice relevante pentru diagnoza
(simptome, pattern comportamental, baze sociale, aspecte culturale, evolutia tulburarii si

9
severitate. Sunt de asemena riguros precizate caracteristicile clinice obligatorii si
succesiunea lor pentru stabilirea diagnosticului, precum si caracteristicile incompatibile
cu diagnosticul. Depasirea sistemelor traditionale de clasificare orientate mai mult pe
modelele ierahice in care diferitele simptome trebuiau subsumate unei singure diagnoze
se realizeaza pe baza diagnozei multiple in tulburarile mintale.
Anormalitatea fundamentala in tulburarile de dispozitie este considerata
schimbarea dispozitiei si afectului care sunt dominate in cazul tulurarii depresive de
tristete, mahnire. Schimbarea poate include iritabilitate, apatie, amnezie insotita in
general de schimbari in nivelul de ansamblu al activitatilor.
O depresie clinica sau tulburare de dispozitie este o boala sau un sindrom care
datorita calitatii si persistentei semnelor simptomelor este prezenta in fiecare zi, in cea
mai mare parte a zilei, cel putin doua saptamani. Calitatea simptomelor este diferita, pot
exista tulburari in reglarile somatice, comportamentale, cognitive sau emotionale, iar
prezenta simptomelor genereaza disfunctionalitati psihosociale semnificative. Aceste
tulburari reprezinta continutul episodului depresiv major care este categorizat separat de
tulburarea depresiva majora, diagnosticul cu tulburare depresiva majora aplicandu-se
pacientilor cu unu-doua episoade depresive anterioare.
Tulburarea depresiva majora trebuie sa se intemieze si pe alterarea functionarii
in plan social sau ocupational si pe distres.
Tulburarile depresive imprecis definite (atipice) cuprind tulburarea disforica
premenstruala, tulburarea depresiva minora, tulburarea depresiva de scurta durata, dar
repetata si tulburarea depresiva postpsihotica din schizofrenie. Tulburarea de dispozitie
include tulburarile de dispozitie datorate starii generale a sanatatii, tulburarile de
dispozitie datorate unor substante, respectiv tulburarile de dispozitie atipice.
Formele unipolare ale tulburarii de dispozitie primara sunt impartite in trei
categorii: tulburare depresiva majora, tulburare distimica si tulburare depresiva
nespecifica.
Episodul depresiv major
Caracteristica principala a episodului depresiv major este ca timp de cel putin
doua saptamani este prezenta dispozitia depresiva si/sau pierderea interesului, a placerii
pentru aproape toate activitatile. La copii si adolescenti dispozitia poate fi iritabilitate mai

10
mult decat tristete. De asemenea trebuie sa fie prezente inca cel putin patru simptome
aditionale din lista simptomelor mentionate in subcapitolul anterior: schimbari ale
apetitului, ale somnului, ale activitatii psihomotorii, reducerea energiei, sentimente de
vina sau devalorizare, dificultati in gandire, in concentrarea atentiei, in luarea deciziilor,
ideatie suicidara. Pentru a putea fi incluse in cadrul episodului depresiv major,
simptomele trebuie sa determine o schimbare evidenta in rau fata de situatia anterioara a
subiectului, sa se manifeste cel putin doua saptamani consecutiv aproape in fiecare zi si
sa persiste in cea mai mare parte a zilei. Episodul depresiv major trebuie sa fie insotit de
distres semnificativ sau sa diminueze functionarea in plan social, ocupational sau in alte
domenii importante.
Episodul depresiv major se diagnosticheaza in functie de urmatoarele 5 criterii:
1. trebuie sa fie prezente timp de doua saptamani cinci sau mai multe din
simptomele mentionate anterior, cel putin unul din simptome trebuie sa fie
dispozitia depresiva sau pierderea interesului sau a placerii. Nu se includ
simptomele ce rezulta in mod evident din conditiile de ordin medical general sau
iluzii si halucinatii din dispozitii incongruente;
2. simptomele sa nu intruneasca criteriile pentru episodul mixt;
3. simptomele trebuie sa determine distres clinic semnificativ sau perturbari in plan
social, ocupational sau in alte domenii de functionare;
4. simptomele nu trebuie sa fie cauzate in mod direct de efectele psihologice ale
substantelor (abuz de droguri, alcool) si nici de conditiile medicale generale
(hipotiroidism);
5. simptomele nu trebuie sa se justifice ca urmare a pierderii a persoanei iubite.
Tulburarea distimica
Trasatura esentiala a tulburarii distimice este dispozitia depresiva cronica in cea
mai mare parte a zilei, in majoritatea zilelor timp de cel putin doi ani. In timpul perioadei
caracterizate prin dispozitie depresiva trebuie sa fie prezente cel putin doua simptome
aditionale. Intrucat simptomele devin parte a experientei cotidiene a indivizilor, nici nu
mai apar ca nefiresti si nici nu sunt descrise, ci rezulta numai in urma interviului cu
raspunsuri directe. In timpul perioadei de doi ani, nici un simptom nu trebuie sa lipseasca
mai mult de doua luni. Diagnosticul de tulburare distimica se poate stabili doar daca nu a

11
fost prezent un episod depresiv major in perioada primilor doi ani ai tulburarii, iar
tulburarile nu intrunesc criterii pentru tulburarea depresiva majora cronica sau in remisie.
De asemenea nu trebuie sa fi existat vreodata episod maniacal, episod mixt sau
hipomaniacal, nici criteriile pentru tulburarea ciclotimica. Se poate vorbi de tulburare
distimica doar daca ea nu apare exclusiv in cursul tulburarilor psihotice cronice
(schizofrenie). Tulburarea distimica se poate asocia cu unele tulburari cronice cum ar fi
dependenta de substante.
Tulburarea depresiva nespecifica
Tulburarea depresiva nespecifica include tulburarile cu aspect depresiv care nu
intrunesc criteriile pentru tulburarea depresiva majora, tulburarea distimica, tulburarea de
adaptare cu dispozitie depresiva, tulburare depresiva mixta (anxietate si depresie).
Tulburarea depresiva atipica cuprinde:
1. tulburarea disforica premenstruala caracterizata de simptome precum: dispozitie
depresiva pronuntata, anxietate, labilitate afectiva evidenta, diminuarea interesului
in activitati. Apar in saptamana de incheiere a perioadei si dispar in cateva zile
dupa instalarea menstruatiei. Simptomele trebuie sa fie destul de severe pentru a
interfera semnificativ cu munca, scoala sau activitatile obisnuite si pentru a fi in
intregime absente, timp de cel putin o saptamana dupa menstruatie.
2. tulburarea depresiva minora cuprinde episoade de cel putin doua saptamani cu
simptome depresive;
3. tulburarea depresiva recurenta scurta cuprinde episoadele ce tin de la doua zile la
doua saptamani, cel putin o data intr-o luna dintr-un an (neasociate cu ciclul
menstrual);
4. tulburarea depresiva postpsihotica in schizofrenie cuprinde episodul depresiv
major care apare in timpul fazei reziduale a schizofreniei;
5. episodul depresiv major suprapus cuprinde tulburari psihotice nespecifice
tulburarii psihotice cu iluzii sau fazei active a schizofreniei;
6. situatiile in care clinicianul ajunge la concluzia ca tulburarea depresiva exista, dar
nu se poate determina daca este primara sau se datoreaza conditiilor generale
medicale si este indusa prin substante.

12
CAPITOLUL 2. METODE SI TEHNICI DE TRATARE A
DEPRESIEI

2.1. Psihoterapia si psihanaliza- principalele metode de tratarea depresiei.


In acest tip de tulburari rezultate semnificative se obtin atat cu antidepresivele
(tratament de baza al tuturor depresiilor) cat si prin terapiile comportamentale si
cognitive, aceste terapii se adreseaza in special depresiilor nevrotice. De asemenea,
rezultate semnificative se obtin si prin psihoterapia de tip analitic.
Daca se presupune ca tulburarile depresive au o origine exclusiv biologica, iar
manifestarile lor clinice se presupune ca ar avea la origine un dezechilibru in sistemul
neurotransmitatorilor cerebrali, atunci cel mai adecvat tratament ar fi de natura
psihofarmacologica. Daca , dimpotriva, se accentueaza conflictul intrapsihic, cel mai
rational tratament ar fi o psihoterapie.
Cura psihanalitica se ghideaza dupa reguli tehnice si etice care decurg din teoria
functionarii aparatului psihic, teoria dezvoltarii afective si intelectuale, teoria
psihogenezei tulburarilor psihice si teoria traumei.Respectarea acestor reguli tehnice si
etice reprezinta un aspect esential si una dintre conditiile reusitei curei psihanalitice.
Intalnirile preliminare constau in evaluarea diagnostica si structurala. Aceste intalniri
preliminare pot avea si un efect terapeutic derivat din ascultarea simultan empatica si
trebuie sa se soldeze cu cea mai buna indicatie terapeutica. Formularea indicatiei de
terapie are loc dupa incheierea perioadei de evaluare preliminara. Contractul terapeutic
este incheiat intre psihanalist si client si intre psihanalist si parinti/tutori legali, in cazul
copiilor si adolescentilor minori.

2.2. Interventia cognitiv-comportamentala


A. Psihoterapia cognitiva
Rolul cognitiilor in tulburarile depresive
(Teoria lui Beck)

13
Evaluarea subiectiva a situatiilor, activitatilor si autoobservatiilor ascund reactii
cognitive, care, alaturi de anticiparile consecintelor comportamentale, sunt factori care
subliniaza necesitatea unui salt catre o apreciere pur comportamentalista a fenomenului
depresiei, intr-un mod mult mai cuprinzator cel al abordarii cognitiviste. Beck
considera ca pacientii depresivi prelucreaza unele experiente ce apar a fi amenintatoare
si/sau ipotetic traumatizante, ca fiind experiente de pierdere.
Problema centrala a tulburarii depresive este vazuta intr-o unilateralitate
distorsionata a perceptiei si interpretarii deci, intr-un proces cognitiv de evaluare si
valorizare. Aceste tulburari cognitive ar fi baza simptomelor de genul depresiv-
emotionale, motivationale, motorii ori fiziologice (orientare cauzala). In formularile de
mai tarziu, Beck se abate de la orientarea cauzala stricta si descrie fenomenele cognitive,
nu neaparat ca o cauza pentru tulburarile depresive (Beck & Epstein, 1982). El le acorda
o influenta constitutiva covarsitoare in modelarea sindromului depresiv.
Astfel, fenomenele cognitive castiga semnificatie ca teluri ale tratamentului si
mijloc de reducere a altor simptome. Ca si continut, disfunctiile cognitive pot fi descrise
ca o perspectiva negativa propriei persoane, a mediului inconjurator, sau a descrierii
mediului inconjurator si a viitorului (asa numita triada cognitiva). Acestei perspective
negative ii stau la baza structuri cognitive depresiv-specifice (asa numitele scheme
cognitive si atitudini cognitive) ce se constituie in procesul de socializare prin experiente
durabile si/sau traumatice, reprezentand modalitati relativ stabile de cunoastere ale
perceptiei si evaluarii stimulilor (Hautzinger, 1981).
Schemele cognitive pot fi activate printr-un stres specific, adica o situatie
asemanatoare cu experientele traumatizante mai vechi sau stres nespecific, adica
experiente actuale, unice si adversive.
Gandurile automate (denumite de Beck drept cognitii marcate), rezultand din
interactiunea unor evenimente stresante si scheme cognitive specifice, pot fi deci
considerate ca expresia situationala specifica a atitudinilor disfunctionale.
In mentinerea schemelor cognitive negative (deci a mentinerii opozitiei dintre
lumea reala si cea subiectiv perceputa), actioneaza urmatoarele operatii de gandire,
denumite ca greseli si descrise ca forme de prelucrare depresogena a informatiilor (Beck
& Epstein, 1982 ; Beck, Epstein & Harrison, 1983) :

14
a). abstractizarea selectiva a evenimentelor negative, dintr-o multitudine de
informatii si ignorarea altor carateristici situationale importante ;
b). inferenta arbitrara a unor consecinte intentionat samavolnic ;
c). hipergeneralizarea, continand interpretarea unor experiente precedente ca
tipice ;
d). gandirea absolutizanta, dihotomizanta (principiul totul sau nimic) ;
e). personalizarea, adica tendinta de a lega evenimente exterioare de sine insusi,
chiar si atunci cand nu exista nici o baza pentru asemenea interdependente ;
f). maximalizarea nereusitei sau a pierderii.
In ansamblu, cercetarile empirice arata valabilitatea ipotezelor cognitive, prin care
exista corelatii pozitiv semnificative intre simptomele depresive si modelele cognitive
disfunctionale. Actualmente, este greu de raspuns la intrebarea asupra rolului proceselor
cognitive in aparitia si mentinerea tulburarilor depresive : sunt acestea factor
predispozant, interactiunea lor cu evenimentele de viata negative, fiind ori o manifestare
concomitenta, ori consecinta tulburarilor depresive ?
Punctul de pornire pentru elaborarea modelului neajutorarii invatate au fost
experimentele pe animale, care au stabilit comportamentul evitant instrumental
(Overmier & Seligman, 1967). Pe baza acestor date, neajutorarea apare dupa repetate
experiente ale incontrolabilitatii unui stimul adversiv, traumatic si se exteriorizeaza prin
deficite motivationale (pasivitate, retragere, evitare) si emotionale (anxietate, depresie),
tulburari psihosomatice si limitarea capacitatii de invatare. Lipsa de corelatie intre actiune
si rezultatul actiunii e reprezentata cognitiv si duce la expectatia ca, si in viitor, actiunea
va fi inutila (Schmalt, 1979). Aceasta expectatie se numeste neajutorarea invatata.
Referitor la acest fenomen in sfera umana (ca insucces indus de evenimente
aversive), Hiroto & Seligman, pornind de la cercetari personale sau ale altora, au postulat
ca neajutorarea invatata este un construct valid si relevant. Pe langa noncongruenta
actiunii si pe langa noncontingenta actiunii si rezultatul actiunii, s-a aratat ca semnificatia
si evaluarea personala a zadarniciei rezultatului este importanta pentru stabilirea faptului
daca neajutorarea este resimtita sau nu (Roth & Kubal, 1975). Wortman & Brehn (1975)
au propus includerea cauzei percepute pentru lipsa de control a situatiei in modelul teoriei
invatarii neajutorarii.

15
Reformularea deplaseaza centrul atentiei spre descrierea cauzelor (atributiilor)
pentru perceptia lipsei de controlabilitate a unui eveniment aversiv, ca mijlocitor pentru
expectanta necontrolabilitatii.
a). Modelul initial pentru neajutorarea invatata ;
b). Modelul reformulat pentru "neajutorarea invatata"
(Abramson, Seligman si Teasdale, 1978).
a). Stimul aversiv b). Stimul aversiv

Necontrolabilitatea Necontrolabilitatea
perceputa perceputa

Expectanta Atributii
necontrolabilitatii

Neajutorarea Expectanta
necontrolabilitatii

Neajutorarea
Lipsa controlului asupra conditiilor importante subiectului si rezultatele prin
prelucrarea cognitiva a acestei experiente de incontrolabilitate sunt postulate prin
modalitati interne, stabile de atribuire, generand depresie. Ipotezele teoriei reformulate a
neajutorarii se pot explica in felul urmator :
- atributii interne (cauzele pentru incontrolabilitate vor fi localizate inauntrul
persoanei, de exemplu : inteligenta, aptitudinile), in comparatie cu atributiile externe
(cauza este in afara persoanei, precum norocul, accident etc.) ce atrag pierderea stimei de
sine in plan motivational, ceea ce se exprima ca neajutorare personala ;
- atributii stabile ce duc, prin comparatie cu cele variabile, la generalizarea
expectantei in timp (plan motivational), ceea ce corespunde unei reactii cronice de
neajutorare ;
- atributii globale, in comparatie cu cele specifice, duc la generalizarea
expectantei asupra situatiei (plan motivational) si pot sa se exteriorizeze ca neajutorare

16
generalizata (plan comportamental). Stilul depresiv de atribuire ca factor de
vulnerabilitate si tendinta persistenta de a circumscrie rezultatele pozitive (succes) unor
factori cauzali externi, variabili, specifici, iar pe cele negative (insucces) unor factori
interni, stabili si globali (Abramson & altii, 1978 ; Petersen & Seligman, 1984), a devenit
unul din domeniile prioritare ale cercetarii cognitiviste.
Psihoterapia cognitiva in abordarea depresiei a fost conceputa si dezvoltata deA
Beck, si colab. incepand din 1767-1979. Ea si-a dovedit eficienta in tratarea sindroamelor
depresive moderate, precum si severe. PTC este descrisa ca fiind o psihoterapie
structurata, activa, directiva, limitata in timp si promovand orientarea spre sine.
Relatia dintre pacient si terapeut si intregul proces terapeutic sunt organizate dupa
un format bine stabilit, o structura cu care atat pacientul cat si terapeutul au fost de acord.
Aceasta colaborare empirica (Beck1976) implica faptul ca terapia este un efort de
unificare a experientei si greselilor, care tind sa descopere, sa provoace si eventual sa
modifice regulile disfunctionale cognitive (imprimate in schemele proprii), care
guverneaza comportamentul pacientului si contribuie la dizabilitatea sa.
Din partea terapeutului trebuie sa se asigure mentinerea unui ritm adecvat pe
parcursul fiecarei sedinte, si antrenarea pacientului in activitatile de la care se asteapta o
valoare terapeutica (1996, 7, pag.128).
Bolwlby utilizeaza conceptul de <<baza de siguranta>>(1973)care stimuleaza
capacitatea de explorare a pacientului si promoveaza autonomia terapeutului fara insa a
interveni, dar fiind intotdeauna pregatit sa sustina pacientul daca are nevoie de asistenta.
O alta caracteristica terapeutica importanta este flexibilitatea referitoare la
succesiunea sedintelor de terapie , ritmul tratamentului, numarul si frecventa sedintelor
care nu se fac niciodata intr-un mod stereotip. Cand avem de-a face cu un pacient
depresiv este nevoie sa recunoastem triada negativa propusa de Beck . Primul element
se refera la modificarea modului in care pacientul se vede ca nemerituos, indezirabil,
social sau deficient fizic chiar moral. La nivelul celei de a 2-a componente, este nevoie sa
se intervina in aprecierea mediului negativ al pacientului ca fiind solicitant si plin de
obstacole. Al treilea element constituie viziunea viitorului ca fiind negativa, neagra ,
infricosatoare.

17
Beck 1967 subliniaza ca trasaturile negative ale triadei cognitive explica
majoritatea simptomelor ce caracterizeaza sindromul depresiv. Pierderea initiativei si
apatia, pierderea sperantei si neajutorarea, autocondamnarea, fatigabilitatea emotionala
devin toate usor de inteles cand exista un set cognitiv, ce predispune persoana la o
devalorizare a competentei sale profesionale , personale vazand ca toata activitatea duce
la esec. Trebuie accentuat faptul ca distorsiunile cognitive nu sunt nici specifice, nici
exclusive pacientilor depresivi, deoarece pot fi intalnite si la persoane sanatoase si usor
de gasit si la alte tipuri de pacienti. Caracteristic pacientilor depresivi este frecventa
acestor erori, pacientii nefiind in stare sa le corecteze.
In fazele initiale ale terapiei pacientul este antrenat sa identifice distorsiunile pe
care le comite in evaluarea diferitelor situatii si este dirijat sa ia in considerare alternative
mai putin distorsionate. Un alt element cardinal al teoriei il constituie presupunerile
fundamentale disfunctionale, care se constituie ca reprezentari organizate experientei
anterioare si sunt utilizate sa dea sens experientelor persoanei.
In cadrul presupunerilor disfunctionale la pacientii depresivi se reprezinta
caracteristici relativ stabile ale individului care s-au stabilizat de-a lungul vietii, dar
aceste presupuneri raman adormite, si se afla in afara campului constiintei.
Cu toate acestea ele sunt activate cu usurinta si devin preponderente oricand
subiectul percepe un eveniment ca fiind amenintator. Opiniile disfunctionale includ
convingerea ca valoarea cuiva depinde exclusiv de succesul complet in actiunile
intreprinse sau ca nu poate fi fericit daca nu poate avea control complet asupra fiecarui
compartiment al vietii toate acestea fiind confirmate si transformate in distorsiuni
cognitive .
B.Terapiile comportamentale.
Obiectivul acestei terapii este modificarea comportamentului subiectului:
- ajutandu-l sa-si regaseasca suportul cu rol pozitiv;
-facandu-l sa-si dezvolte comportamentul de adaptare, care este incompatibil cu
statutul de depresiv;
-antrenandu-l in activitati placute, pline de satisfactii.
In acest fel, subiectul ameliorandu-si capacitatile sociale si afirmarea de sine, prin
programe de antrenament in afirmarea eului.Acest dispozitiv strategic poate fi

18
completat cu alte tehnici comportamentale: planul de activitate, in care sunt inregistrate
activitatile cotidiene, relaxarea, imbunatatirea autocontrolului si a eficientei personale,
tehnicile de destindere sau modificarea comportamentului verbal prin restrangerea
gandurilor negative.
Terapia cognitiv-comportamentala este mai eficienta cand se asociaza cu
terapiile sugestive: relaxare, hipnoza, antrenament mental.

CAPITOLUL 3. PSIHANALIZA IN TRATAREA DEPRESIEI


3.1. Psihanaliza- o psihologie a inconstientului.

Ideea si conceptul de inconstient inainte de Freud .


Descoperirea inconstientului, denumirea si teoretizarea lui nu-i apartin lui Freud;
inca inainte de Freud au existat ginditori care au vorbit despre inconstient. Cum
psihologia si filosofia au fost mult timp o singura disciplina, filosofii care faceau si
oficiul de psihologi au vorbit li despre inconstient. Numele cel mai des citat pe aceasta
linie este cel al lui Leibniz. Kant vorbeste si el despre inconstient.
Caracteristica generala a discursului filosofic despre inconstient consta in aceea ca
filosofii vorbeau de fapt despre o constiinta latenta, adica despre ceea ce in psihanaliza se
numeste preconstient. Ei au vorbit asadar despre o zona a psihicului care, desi nu este

19
prezenta intr-un moment anume in constient, totusi este sau poate fi in alt moment
accesibila constiintei.
Alaturi de cei care au teoretizat acest inconstient (de fapt preconstient) a existat o
alta categorie de filosofi care au vorbit despre un alt tip de inconstient inconstientul
metafizic. Edward von Hartmann vorbea despre fiinta metafizica unitara din cosmos, cu
atributele vointei inconstiente si ale reprezentarii inconstiente.
Singurul dintre filosofi care se apropie considerabil de viziunea psihanalista despre
inconstient este Friedrich Nietzche. La el, inconstientul apare si ca o zona a psihicului la
care nu avem acces in mod direct. Nietzche il anticipeaza nu doar pe Freud, sesizind ca
continuturile sexuale ale psihicului vin adesea din zona inconstientului, dar il anticipeaza
surprinzator si pe Adler, aratind ca adevaratul demon al omului este vointa de putere.

Doua fapte cu caracter anecdotic, dar relevante cu privire la Nietzche:


-In anul 1911, miscarea psihanalitica pe cale de a se internationaliza, tinind un congres la
Weimar, gaseste de cuviinta sa aduca omagiile miscarii psihanalitice surorii lui Nietzche,
care plasase arhivele Nietzche la Weimar.
-Freud a declarat ca nu l-a citit pe Nietzche tocmai datorita apropierii ideatice dintre ei,
de teama sa nu-si perturbe impartialitatea stiintifica.

Contributia lui Freud si a miscarii psihanalitice .


Contributia lui Freud consta in faptul ca teoria psihanalitica despre inconstient
este o teorie care porneste de la experienta psihoterapeutica, prin urmare a fost construita
fara preconceptii teoretice. De asemenea, innoirile din psihanaliza au avut la baza de
fiecare data un nou tip de experienta terapeutica.
Adler, care s-a ocupat tot de nevroze, a avut alta clientela decit Freud. Daca pacientii lui
Freud veneau din categoria persoanelor de vaza, avute si educate, clientela lui Adler se
recruta din paturile defavorizate ale Vienei, ale caror probleme si conflicte erau legate nu
atit de viata sexuala, cit de autoafirmare. De asemenea, teoria lui Jung despre
inconstientul colectiv are la baza un alt material clinic patologia de tip psihotic. Tot
astfel, teoria relatiilor cu obiectele, care porneste de la Melanie Klein, are la baza

20
psihanaliza copilului. Cele mai recente innoiri din psihanaliza se bazeaza pe abordarea
psihopatologiei borderline si a patologiei narcisice.
Destul de repede (in circa 10 ani), Freud a constatat ca toate continuturile
inconstiente pe care le-a descoperit prin terapia si cercetarea nevrozelor se regasesc,
identice, si la persoanele considerate in mod obisnuit ca sanatoase sau normale.
Psihologia inconstientului ar putea fi formulata astfel: si oamenii sanatosi au inconstient.
Psihologia inconstientului este acea ramura a psihologiei care studiaza fenomenele
psihice care nu sunt accesibile in mod direct constiintei. Inainte de aparitia psihanalizei,
psihologia era conceputa ca o psihologie a constiintei. De aceea, multe dintre rezistentele
la psihanaliza invocau drept argument faptul ca psihicul inseamna constiinta (argument
care se mai intilneste si astazi).
Din punct de vedere al continuturilor, psihanaliza a cunoscut o anume evolutie. La
inceput, Freud spunea ca inconstientul reprezinta istoria infantila a libidoului, adica
atribuia inconstientului continuturi instinctuale, sexuale respinse de normele culturale (de
exemplu, tendintele incestuoase naturale). Pe parcurs, au fost descoperite succesiv alte
continuturi ale inconstientului, care, fara sa anuleze descoperirea facuta de Freud,
completeaza tabloul despre inconstient.
Adler a descoperit continuturile sociale ale inconstientului, care sunt legate de
dorinta de auto-afirmare (vointa de putere la Nietzche). Jung demonstreaza ca exista un
inconstient colectiv, anume acel inconstient care tine de istoria speciei umane si in care se
concentreaza expresii fundamentale ale speciei. Inconstientul colectiv este un strat
filogenetic al inconstientului si al psihismului care precede si formeaza, structureaza
experientele individuale.
Freud insusi, dupa 1920, vede alte aspecte ale inconstientului. Acum, el vorbeste
nu numai despre un inconstient de jos, adica un inconstient care colecteaza reziduurile
psihice, ci constata ca exista si un inconstient de sus, adica un inconstient care
incorporeaza anumite norme culturale. Acest inconstient este numit de Freud Supra Eu.
O alta perspectiva este cea a scolii kleiniene, bazata pe psihanaliza Melaniei Klein
(de la care porneste toata psihanaliza anglo-saxona). Daca la Freud refularea reprezenta
un mijloc de aparare in fata continuturilor instinctuale, Fair Bairn, pornind de la viziunea
Melaniei Klein, defineste structuri ale Eului si obiecte interne.

21
Exemplu: Structura relatiei cu mama:
- copilul scindeaza imaginea mamei in obiect bun (mama buna) si obiect rau (mama rea),
cu scopul de a-i diminua ambivalenta.
- pentru a realiza un control mai bun asupra mamei rele, frustrante, interiorizeaza obiectul
rau care este supus refularii. Cum anumite parti ale Eului sunt strins legate de acest obiect
intern refulat, ele vor fi refulate o data cu obiectul rau.
O caracteristica importanta a psihologiei inconstientului este aceea ca avem de a
face cu o psihologie dinamica. Aceasta este sinonim cu psihanaliza, ca si cu orientarile
care s-au desprins din psihanaliza. De ce? Pentru ca se refera la un mecanism dinamic,
caci inconstientul nu este o arhiva, ci un domeniu de continuturi cu o tendinta permanenta
de a reveni in constient (chiar daca sub forme deghizate, mascate). Chiar si arhetipurile se
manifesta in plan constient in forme simbolice, indirecte. Ca atare, cunoasterea
inconstientului impune un proces de descifrare a acestor forme care se manifesta.

Principalele manifestari ale inconstientului :


Actul ratat.
Actul ratat are citeva privilegii care il recomanda pentru a constitui prima pagina a
studiului despre inconstient. Primul dintre aceste privilegii este accesibilitatea sa. Spre
deosebire de disfunctiile psihotice sau nevrotice, care sunt accesibile mai curind
specialistilor, psihopatologia vietii cotidiene este accesibila si observatorului nespecialist.
Oricine produce astfel de acte ratate si le poate observa la propria persoana.
A doua calitate a actului ratat consta in relativa sa transparenta in comparatie cu
formatiunile mai complicate (simptomul, produsele culturale).

Visul.

Visul este o tema psihanalitica foarte importanta: Freud considera visul drept calea regala
de acces la inconstient. Pentru un timp (in perioada inceputurilor), visul era principalul
instrument al terapiei psihanalitice; analiza viselor dadea continut analizelor scurte. Pe
parcurs, visul si-a pierdut partial importanta terapeutica, alte mijloace luindu-i locul. El a
ramas o importanta modalitate de acces la inconstient si a functionat ca model pentru
intelegerea mai buna a simptomului nevrotic, dar si a operei literare. Un fapt surprinzator

22
legat de vis: descoperirea secretului visului de catre Freud este comemorata printr-un
monument aflat in apropierea Vienei, pe locul unde a existat casa in care Freud a facut
visul despre injectia facuta Irmei, primul vis interpretat psihanalitic. Pe placa acelui
obelisc se afla un text extras dintr-o scrisoare adresata de Freud prietenului sau Fliess din
Germania: Aici i s-a dezvaluit doctorului Sigmund Freud, la 24 iulie 1985, secretul
visului.

3.2. Psihanaliza aplicata.


Exista o parte a psihanalizei care se ocupa cu lucruri care nu mai au nimic in
comun cu nevroza, cu terapia. Este psihanaliza aplicata. Ea a demarat cu lucrarile lui
Freud, autorul a citeva materiale extraclinice care au facut epoca. Ele tratau probleme
legate de mituri, de religie, de etnologie si folclor, intr-un cuvint subiecte care, dupa
opinia multor specialisti, nu reveneau psihanalizei.
In realitate multi - specialisti si ne-specialisti - isi (mai) pun intrebarea daca
psihanaliza are dreptul sa se amestece in domenii care nu o privesc. Aceasta intrebare
ignora - voit sau nu - un lucru elementar: intrucit se ocupa cu studiul psihicului, iar
mitologia, folclorul, literatura etc. sint manifestari ale psihicului, rezulta ca psihanaliza
poate sa abordeze si aceste "produse", aplicind cam aceleasi metode de investigare si
interpretare ca in terapia nevrozelor.
De altfel, Freud a fost obligat sa cerceteze mitologia, de pilda, deoarece au existat
inca de la inceputul afirmarii psihanalizei persoane din anturajul sau care i-au semnalat
asemanari frapante intre rezultatele cercetarilor clinice si motivele mitologice, credintele
religioase etc.

3.3. Perspectiva psihanalitica a depresiei


In cadrul registrului general depresiv, melancolia acopera zona psihotica a
acestuia. Esenta consta in pierderea obiectului. Asa cum arata Freud in 1917,
manifestarile cuprind suspendarea interesului fata de lumea externa, a capacitatii de a iubi
si a stimei de sine, mergandu-se pana la asteptarea deliranta a pedepsei. Manifestarile
sunt aceleasi cu ale doliului (proces prin care subiectul reuseste, incet-incet, sa se
desprinda de obiect), cu exceptia problematicii privind stima de sine. Diferenta provine

23
din aceea ca, daca in cazul doliului, pierderea obiectului pustieste lumea exterioara, in
cazul melancoliei, vidul cuprinde eul insusi.
Umbra obiectului s-a lasat peste Eu, scria Freud in Doliu si melancolie.
Autoreprosurile sunt de fapt reprosuri destinate obiectului si intoarse impotriva sinelui,
iar severitatea supraeului da masura urii fata de obiect. A avut loc o identificare narcisica
cu obiectul, iar patologia narcisica din melancolie l-a determinat pe Freud sa trateze
separat aceasta psihoza (pe care a numit-o nevroza narcisica).
Si in acest caz are loc o refulare a realitatii, dar ea nu este la fel de masiva ca in
alte psihoze; in plus, respingerea realitatii este o consecinta a pierderii obiectului, iar nu
invers.
Opusul melancoliei este mania. Dupa M. Klein, aceasta reprezinta o aparare atat
impotriva melancoliei, cat si impotriva paranoiei. Mania se evidentiaza prin sentimentul
de omnipotenta care deneaga pierderea, prin triumful eului asupra obiectelor si al
pulsiunilor erotice asupra celor distructive.
Problema care apare se refera la modul cum gestioneaza subiectul pierderea
obiectului. Aceasta problema este comuna melancoliei si depresiilor nepsihotice, lucru
constatat clinic, dincolo de diferentele cantitative sau calitative. Pierderea obiectului
poate fi reala, fizica sau afectiva, dar si fantasmatica, in registrul narcisic al deceptiei.
Conform modelului schitat de melancolie, pierderea este insotita de ura impotriva
obiectului. In acest punct, teoria psihanalitica se bifurca. Una dintre directii este propusa
de M. Klein, cu solutia reparatiei fantasmatice a obiectului deteriorat de pulsiunile sadice
ale subiectului. Cealalta directie propune imaginea obiectului care supravietuieste
uciderii sale de catre subiect. Intr-un fel sau altul, solutionarea problemei transforma
angoasa de pierdere a obiectului (si, la extrema, prin identificare narcisica, de anihilare a
sinelui) intr-o angoasa de castrare, oedipiana. Depresia, prin paralizia ei psihica, aduce
problema conjugarii psihoterapiei sau psihanalizei cu medicatia psihotropa.

CAPITOLUL 4. INVESTIGATII EMPIRICE ASUPRA


TRATARII DEPRESIEI DIN PUNCT DE VEDERE
PSIHANALITIC

24
4.1. Metodologia cercetarii
4.1.1. Scopul si obiectivele cercetarii.
Scopul cercetarii : determinarea modificarilor psihoemetionale si elaborarea unui
program de reabilitare psihologica de diminuare a nivelului de anxietate si depresie la
femeile supuse violentei domestice.
Cbiectivele cercetarii : Studierea literaturii in domeniu la problema cercetata,
determinarea gradului de anxietate si depresie , elaborarea programului de reabilitare
psihologica , analiza rezultatelor cercetarii, elaborarea concluziilor si recomandari.

4.1.2. Ipoteze
- presupunem ca femeile supuse violentei domestice au un grad mai inalt de
anxietate si depresie comparativ cu femeile care nu au fost supuse violentei domestice.
- presupunem ca daca vom aplica programul de reabilitare psihologica vom
contribui la diminuarea nivelului de anxietate si depresie la femeile supuse violentei
domestice.

4.1.3. Esantion de cercetare


Esantionul supus cercetarii, a fost ales din cadrul pacientelor sanatoriului de
medecina traditonala si netraditionala Constructorul din municipiul Chisinau.
Actiunele experimentale au fost intreprinse pe un ensantion de femei cuprinse intre virsta
de 21-57 ani, casatorite sau in concubinaj nu mai putin de doi ani. . Esantionul a fost
selectat prin intermediul metodei de convorbire si observatie.
Profilul psihoemotional al femeilor agresate de partenerii de cuplu :
Dureri cronice ce demonstreaza o proasta stare de sanatate;
Vizite frecvente la medic;
Grad scazut de autopretuire;
Dependenta emotionala fata de partener;
Respectul acordat trebuintelor partenerului; asumarea responsabilitatii pentru
conduita acestuia;
Folosirea tranchilizantelor si/sau abuzul de alcool;

25
Existenta unor idei sau acte suicidare;
Tulburari nocturne: insomnii, cosmaruri violente;
Agitatie severa, anxietate, stare de nervozitate permanenta;
Gandire confuza, incapacitatea de a lua decizii, lipsa de concentrare;

4.3. Analiza psihologioca a rezultatelor.


Compararea diferentei dintre medii:
Tipul de femei Anxietatea Depresie
femei victime ale violentei 21,2 6,92
domestice
femei care nu au fost 15,22 5,1
supuse violentei domestice
Z 3,080 2,74
P=0,01 P=0,01
Pentru calculul statistic s-a recurs la stabilirea diferentelor mediilor in
conformitate cu metoda t-Student, iar in studierea relatiilor dintre colectivitatile de date s-
a operat cu coeficienti de corelatie capatati prin utilizarea metodei Bravais-Pearson.
Calculul statistic s-a realizat prin intermediul programului SPSS Raportarea coeficientilor
capatati la Z au demonstrat prezenta unor diferente semnificative intre nivelul de
anxietate si depresie la femei victime ale violentei domestice in comparatie cu femeile
care nu au fost supuse violentei domestice.
Reabilitarea psihologica a femeilor victime ale violentei domestice
Victemele violentei domestice sunt femei adulte care simt deficultati in efectuarea
unei alegeri, deoarece traiesc o situatie de criza. Agresorul le ruineaza simtul controlului
si respectului de sine. Programul de activitati propus contribuie la restabilirea emotiilor
pozitive ale femeilor victimizate, dezvolta incredere in fortele proprii , le consolideaza
imaginea de sine, deminuiaza gradul de anxietate si depresie. Femeile se invata sa refleze
nu doar asupra comportamentelor negative ale sotului, ci si asupra celor pozitive.
Pentru reabilitarea psihologica a femeilor victime ale violentei domestice se
administreaza un program cu elemente de psihoterapie. Activitatile ce urmeaza deriva din
profilul psihologic al femeii victimizate si barbatului agresor.

26
Programul este alcatuit din 12 sedinte , fiecare din el se administreaza cu o durata
de o ora. De la fiecare participant se cere sa fregventeze toate activitatile si sa nu intirzie
(anexa3).
PLANUL ACTIVITATILOR
1.Principiile de lucru in grup. Asteptarile grupului si asteptarile fiecarui in parte.
2.Sa facem cunostinta.
3.Ce este violenta domestica. Formele violentei domestice.
4. Ciclul violentei domestice.
5. Escaladarea violentei in familie.
6. Analiza la jumatate de curs.
7. Training individual.
8.Trainig asertiv.
9.Analiza unui act de violenta in familia dumnevoastra.
10.Ce putem face pentru a evita violenta domestica.
Planul de securitate.
Planuri pe viitor.
Participantii la acest program au fost selectati in numar de 10 persoane in urma
testarii primare, la care s-a depistat nivelul cel mai inalt de anxietate si depresie:
Chitanu M. 22ani
Cirnici l. 42ani
Birna A. 55ani
Caldare A 44 ani
Arnaut M 25 ani
Berdaga M. 24ani
Vrabie E. 45ani
Corletchi E. 33ani
Cazacu E. 35ani
Moraru l. 30ani

Analiza comparativa si constatari :

27
La etapa de control in urma aplicarii programului de reabilitare psihologica se
repeta aplicarea Scalei de anxietate (Tavlor J.) si Scalei de depresie (Fahrenberg F.),
pentru a determina gradul de anxietate si depresie la persoanele participante la program.
Compararea diferentei dintre medii:

Anxietatea Depresia
Datele pretestarii 31,5 8,80
Datele posttestarii 20,90 6,0
t 8,1 5,71
P=0,01 P=0,01

Compararea diferentei dintre medii s-a realizat prin calculul semnificatiei


diferentelor (SPSS). Raportarea coeficientilor capatati la t au demonstrat prezenta unor
diferente semnificative intre nivelul de anxietate si depresie in urma aplicarii programului
de reabilitare psihologica.
In urma acestui program am observat ca gradul de anxietate si depresie s-a
deminuat ,s-a redicat stima de sine, sunt mai comunicabile si libertine, contribuie la
restabilirea emotiilor pozitive, dezvolta increderea in fortele proprii, le consolideaza
imaginea de sine. Femeile se invata sa reflecteze nu doar asupra comportamentelor
negative ale sotului, ci si asupra celor pozitive. Este necesar ca ele sa administreze
personal tehnici de comunicare nonviolenta, asertiva cu membrii familiei.

Concluzii:
Concluzii si recomandari particulare:
Violenta domestica este o problema globala , cu care se confrunta toate tarile
lumii, bine camuflata si deghizata prin intermediul multor reprezentari gresite despre
rolul traditional al barbatului si al femeii in familie si in societate. Imaginea femeii in
raport cu cea a barbatului a fost in general defavorizata, barbatii, mai ales cei casatoriti,
avand drepturi depline de aplicare a sanctiunilor axate pe agresiune fizica.
Femeile victime ale violentei domestice sint traumate atit fizic ,cit si emotional nu
numai in timpul actului de violenta, dar si in perioada ce urmeaza si suporta o serie de

28
modificari psihoemotionale: fobie, stres, depresie, anxietate si grad scazut a stimei de
sine.
S-a adeverit ipoteza ca femeile supuse violentei domestice au un grad mai inalt de
anxietate si depresie decit la femeile care nu sunt supuse violentei domestice, in urma
interpretarii calitative si cantitative a datelor am constat ca 38% din femeile supuse
violentei domestice au un nivel inalt de anxietate si 50% din ele sunt persoane depresive ,
iar la femeile care nu sint supuse violentei domestice 10% au un nivel inalt de anxietate si
20% din ele sunt persoane depresive.
Incepind sa studiez aceasta tema mi-am inaintat ca scop sa stabilesc influenta
programului de reabilitare psihologica asupra diminuarii nivelului de anxietate si depresie
la femeile supuse violentei domestice.
Pentru reabilitarea psihologica a femeilor victime ale violentei domestice am
administrat un program cu elemente de psihoterapie. Activitatile deriva din profilul
psihologic al femeii victimizate si barbatului agresor.Programul este alcatuit din 12
sedinte .
In urma acestui program am observat ca gradul de anxietate si depresia s-a
deminuat ,s-a redicat stima de sine, sunt mai comunicabile si libertine, contribuie la
restabilirea emotiilor pozitive, dezvolta increderea in fortele proprii, le consolideaza
imaginea de sine. Femeile se invata sa reflecteze nu doar asupra comportamentelor
negative ale sotului, ci si asupra celor pozitive. Este necesar ca ele sa administreze
personal tehnici de comunicare nonviolenta, asertiva cu membrii familiei.
Acest program ar putea fi utilizat cu succes de catre organizatiile care au contact
direct cu aceste persoane : spitale , sectoare de politie, institutii nonguvernamentale.

Concluzii generale:
Dintre toate notiunile de semiologie psihiatric si psihopatologie clinic, aceea de
depresie este cea mai frecvent utilizat si include o fenomenologie clinic extrem de
variat, de la schimbrile de dispozitie compatibile cu viata normal pan la
manifestrile psihotice, care evolueaz atat cu perturbarea strii afective, cat si cu
diminuarea frapant a posibilittilor cognitive, psihomotorii si perceptive. In plus,

29
termenul de depresie este folosit si in alte domenii decat cele ale psihopatologiei si
clinicii psihiatrice, astfel:
in neurofiziologie, depresia indic o reducere a activittii
electrofiziologice;
in farmacologie, depresia exprim efectul anumitor substante
(psiholeptice) de reducere a responsivittii senzoriale si psihice. Aceast
actiune farmacodinamic a constituit chiar un criteriu taxonomic in functie
de care psihotropele erau imprtite in stimulante si deprisante;
in fiziopatologie, depresia constituie expresia dezechilibrului intre anumiti
neurotransmittori si modulatori ai impulsului neuronal sau o perturbare a
mecanismelor neuronale receptoare.
Totodat, depresia prezint o acceptiune distinct si este diferit definit in functie
de orientarea psihologic sub care este privit. Astfel:
psihanaliza vede depresia ca o deturnare a agresivittii spre sine;
teoria comportamentist consider depresia ca un defect de conditionare
sau ca o lips de abilitate de invtare, survenit in urma unor esecuri
repetate;
psihologia academic apreciaz depresia ca o tulburare cognitiv ce
determin o imagine de sine negativ si o viziune distorsionat, pesimist
asupra lumii.
Dispozitia depresiv reprezint o schimbare calitativ fat de functionarea
precedent, constatabil in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi (DSM-IV-R,
p. 222) timp de minimum dou sptmani. Se precizeaz faptul c aceast dispozitie
depresiv este indicat fie prin relatare subiectiv, fie prin observatia celor din jur.
Sindromul depresiv se caracterizeaz prin aparitia brusc a unei stri de depresie
si de anxietate cu neliniste psihomotorie. Bolnavii sunt agitati, panicati, vorbesc mult, nu-
si gsesc locul, prezint frecvent idei delirante de autoacuzare, de umilire, hipocondrice
sau chiar de urmrire si influent. Uneori ideile delirante pot fi insotite de halucinatii
auditive si vizuale, survenite pe fondul de dispozitie depresiv. In unele forme de
depresie accentuat, modificrile tensiunii arteriale pot produce tulburri de constiint de
tip delirant-oniroid in cursul crora bolnavul nu mai percepe clar mediul exterior, prezint

30
false recunoasteri, halucinatii, dezorientare in timp si spatiu; dup risipirea episodului
confuzional ei nu pstreaz amintirea acestei stri (amnezia lacunar) sau o reproduc
fragmentar. Sindromul depresiv poate dura doua-trei sptmani si are tendinta s
recidiveze. Uneori survine consecutiv administrrii timp indelungat a medicamentatiei
hipotensive rezerpinice.
Sindromul depresiv are ca simptome cardinale dispozitia depresiv, incetinirea
proceselor de gandire si inhibitia activittii.
Se pot deosebi urmtoarele forme ale sindromului depresiv:
depresia simpl, in care simptomul cel mai important este inhibitia activittii;
depresia stuporoas, in care inhibitia atinge intensitatea maxim;
depresia anxioas;
depresia delirant cuprinde delirul melancolic tipic (pctuire, srcie,
hipocondrie), care poate lua o form special in Sindromul Cotard. Acesta e
constituit din idei de negatie (a existentei si a functiei propriilor organe, a
existentei rudelor, a celorlalti oameni, chiar si a lumii), de imoralitate si
enormitate.
In functie de importanta sczut a factorului somatogen si cea crescand a
factorului psihogen, depresiile se ordoneaz astfel (Kielholz):
depresii organice: senile, pe fond de arterioscleroz cerebral, posttraumatice, in
epilepsie;
depresii simptomatice postinfectioase: in boli cronice vasculare, pulmonare, in
tulburri endocrine premenstruale, in cursul sarcinii, hipertiroidiilor, bolii
Addison, in tratamentele cu reserpin, steroizi, in faza de carent la toxicomani, in
schizofrenie;
depresii de involutie;
depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco-depresive;
depresii psihogene: a) depresii de epuizare si nevrotice care ar sintetiza alte
incercri de delimitare fcute anterior (depresia vegetativ Lemke); b) depresii
psihoreactive.

31
Depresia se intalneste mai rar in copilrie decat in viata adult, ea fiind apanajul
versantului descendent al existentei. Intr-o mai mare msura decat la adult, depresia nu
apare pur, ci deseori mascat de un sentiment de oboseal sau greutate fizic,
disprosexie, bradipsihie si bradikinezie. Uneori copiii depresivi sunt considerati
capriciosi, dezinteresati, hipersensibili sau labili afectiv. Din cauza posibilittilor reduse
de verbalizare a tririlor, cat si datorit aspectului polimorf si uneori mascat al depresiei,
se disting greu stri depresive propriu zise inainte de varsta scolarittii. Unii autori
(Kohler) consider c strile depresive nu survin niciodat inainte de perioada prepuber
sau puber. Cu toate acestea, R. A. Spitz, vorbeste de o depresie anaclitic, care poate
aprea chiar la copilul de sase luni, aflat intr-o carent emotional in raport cu separarea
sa de mam, si se caracterizeaz prin dezinteresul fat de anturaj, pierderea apetitului,
tulburri in dezvoltarea general si ponderal.
Manifestrile clinice propriu zise ale episodului depresiv sunt exprimate prin
simptome esentiale si facultative:
1. reducerea capacittii cognitive dificultti de concentrare, de mobilizare
volitional si deliberare. Pacientul acuz faptul c gandirea sa e trenant,
vascoas, laborioas, dar neclar si ineficace, cu o srcire a temelor si o reducere
a continuturilor;
2. temeri relativ constante ce au ca axe majore subapreciere, autominimalizare,
incapacitate si culpabilitate;
3. sentimente de inadecvare personal ideea de pcat e legat de sentimentul
religios;
4. pierderea sau reducerea stimei de sine autoevaluarea negativ, subaprecierea,
inadecvarea, culpabilitatea;
5. inhibitia psihomotorie astenia, asociatii ideative lente, reducerea amplitudinii si
a ritmului miscrii, hipomimia cu reducerea expresivittii mimice;
6. indiferenta afectiv incapacitatea pacientului de a tri satisfactii sau de a incerca
sentimente agreabile, in fata unor situatii de natur s confere o stare afectiv
pozitiv;
7. anestezia psihic dureroas pacientii nu sunt capabili de trirea unor sentimente
afective negative, de a resimti tristetea, doliul sau disperarea;

32
8. dificultatea de deliberare, indecizia si ezitarea;
9. dezndejdea sau disperarea intensitatea si severitatea tulburrilor depresive, risc
suicidar deosebit;
10. insomnia, hipersomnia;
11. reducerea apetitului, pierderea ponderal;
12. constipatia;
13. cefaleea singurul simptom al unei depresii (Kielholz 1984, p. 56);
14. algiile justificarea inhibitiei psihomotorii.

Manifestri clinice intalnite in depresii:


76 - 100% - tristete, absenta bucuriei, anxietate, tensiune, lipsa de energie,
dezinteres, hipoprosexie, ideile de insuficient;
51 -75% - disperare, agresivitate, iritabilitate, alterarea comportamentului
social, indecizia, modificarea perceptiei timpului, ideile de suicid,
incetinirea psihomotorie, absenta relatiilor sociale, diminuarea libidoului,
trezirea precoce, incapacitate de adormire, somn superficial intrerupt,
inapetent, modificarea greuttii, algii;
26 50% - sentimente de culpabilitate, hipocondrii, agitatie psihomotorie,
maleza matinal, constipatie;
1 25% - idei de srcie, idei de persecutie, delir de culpabilitate, delir
hipocondric, malez vesperal.

Bibliografie
Enachescu C. Tratat de psihanaliza si psihoterapie. -Bucuresti, 1998.
Foucault M. Istoria sexualitatii. -Timisoara, 1995.
Hages Nicky. Introducere in psihologie. -Bucuresti, 1993.
Ho Senk J. Dragostea, viata, familia. -Chisinau, 2000.

33
Miclea M. Stres si apararea psihica. -Cluj-Napoca, 1997.
Mihailescu I. Sociologia generala. -Bucuresti, 2000.
Mitrofan I., Ciuperca C. Instructiune in psihosociologie si psihosexologia
familiei. -Bucuresti, 1998.
Mitrofan N. Psihologia relatiilor dintre sexe. -Bucuresti, 1997.
Mindru Ungureanu Maria. Sex si sexualitate. -Bucuresti, 1996.
Paunescu C. Agresivitatea si conditia umana. -Bucuresti, 1994.
Radulescu S. Sociologie si istoria comportamentului sexual deviant. -Bucuresti,
1996.
Radulescu S., Bonciu D. Sociologia crimei si criminalitatii. -Bucuresti, 1996.
Schiopu U., Dictionar de psihologie, Bucuresti , Ed. Babel 1997.
Turchina T., Psihologie clinica, Chjsinau 1999/
Huber A.,Psihoterapiile, Bucuresti, Ed. Stiiinta si Tehnica 1997.
Lelord si Andre, Cum sa ne purtam cu persoanele dificile, Bucuresti, Ed. Trei
1998.
Holdevici L., Psihoterapii, Bucuresti, Ed. ALL 1996.
Pradescu V. ,Psihiatrie, Ed. Medicala, Bucuresti 1998.
Tallis F. , Obsesiile un manual de ajutorare. Ed. Polimarc, Bucuresti 1998.
Romila A. ,Psihiatrie, Bucuresti 1997.
Ionescu S. , Paisprezece abordari in Pihopatologie, Ed Polirom Iasi 1998.
Ionescu G. ,Tratat de Psihologie Medicala si Psihoterapie, Ed Askleipos,
Bucuresti 1995.
Ionescu G. ,Introducere in Psihologie Medicala, Ed stiintifica, Bucuresti 1973.
Horney K. , Personalitatea nevrotica a epocii noastre, Ed . IRI, Bucuresti 1998.
Vrasti R .,Eisemanu M., Depresie- Noi perspective. Ed. All, Bucuresti 1996.
Pirozynschi T., Scripcaru G. , Psihopatologia Relationala, Ed Junimea , Iasi 1996.
Hauck P.,Depresia Nervoasa, Ed . Polimarc, Bucuresti 1994.
Lorenz K., Asa zisul rau . Despre istoria naturala a agresiunii, Ed Humanitas,
bucuresti 1998.
Orasanu B.,Psihopatologie psihanalitica , Curs, Universitatea Titu Maiorescu,
Facultatea de Psihologie Bucuresti,2012.

34
Winnicot D.W., Spaima de prabusire , Editura Fundatia Generatia , Bucuresti,
2005 Limba Romana Colectia Spatiul SPY
Freud S. , Doliu si melancolie, Editura Trei, Traducere Lepadatu G,
Bucuresti,1915
Bibliografie si articole online.

35