CUPRINS

CAPITOLUL I: DEPRESIA. DATE GENERALE 1.1. Definiii 1.2.Epidemiologie 1.3.Etiopatogenie 1.4.Clasificarea depresiei 1.5.Simptomatologie 1.6.Forme clinice i criterii de diagnostic

CAPITOLUL II: ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE ALE DEPRESIEI 2.1. Forme clinice de depresie 2.2. Particularitile depresiei nevrotice sau psihogene 2.3. Caracteristicile psihodinamice i psihopatologice ale persoanelor depresive 2.4. Evoluie i prognostic

CAPITOLUL III: ABORDRI TERAPEUTICE ALE TULBURRILOR DEPRESIVE 3.1. Terapii medicamentoase 3.2. Terapii psihologice

CONCLUZII BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I Depresia. Date generale

1.1.

Definiii.

Depresia reprezint un fenomen foarte ciudat nu numai c poate determina apariia unor stri de spirit extrem de neplcute, ne poate submina capacitatea de a ne ndeplini sarcinile zilnice i de a lupta mpotriva diferitelor infecii i a altor tipuri de boli, ci poate s-i i determine pe oameni s doreasc s se sinucid. Unde s ne ncepem aadar cltoria spre originile depresiei? Este ea veche de mai multe milioane de ani sau a aprut recent? Depresia apare i la alte specii? Prerile sunt mprite n legtur cu felul cum animalele i percep i neleg lumile i dac tririle acestora sunt similar cu ale noastre. n realitate, multe dintre specii par a indica faptul c manifestrile i sistemele de emoii positive se pot diminua i pot cpta o nfiare depresiv ndeosebi n urma unor pericole i problem peste care nu pot trece. Mai mult dect att, atunci cnd trec prin anumite trauma, indivizii din numeroase specii pot prezenta modificri importante de natur fizic, ce le reduc n mod semnificativ ansele de supravieuire i uneori acetia pot efectiv s se ghemuiasc, s se blocheze i s moar. Prin urmare, consider c animalele pot suferi i sufer ntr-adevr de stri asemntoare depresiei. Depresia ine de adaptare? n mare parte depinde de modul n care definim adaptarea. Dac prin acest lucru nelegem motenirea genetic, totui nimeni nu tie cu certitudine cum anume influeneaz depresia nivelul de multuplicare a genelor. Dac ne referim la adaptare n cazul unui individ pe parcursul vieii sale, atunci vom spune c dei anumite personae se schimb i se maturizeaz, trecnd printr-o depresie1 , pentru alii depresia nu pare a fi de mare ajutor. Este posibil ca un proces adaptiv evoluat (apariia depresiei i blocarea n faa unui stres copleitor) i un alt set de abiliti adaptive evaluate (legate de capacitatea de a gndi, a imagina, a planifica i a contientiza sinele i identitatea de sine) s interacioneze ntr-un asemenea mod nct s accentueze depresia, fcnd n anumite privine condiia uman mai dificil i, posibil, extrem de maladaptiv? Or, dac lum n considerare alt
1

Gut. E (1989), Productive and Unproductive Depression: Success or Failureof a Vital Process, Londra, Routledge and Kegan Paul, p. 20.

proces, este oare posibil ca nevoile noastre de primate i ndeosebi de oameni, extrem de dezvoltate (comparativ cu cele ale altor animale), de dragoste i de afeciune s aib ca pre faptul c n mediile ostile din punct de vedere social vulnerabilitile noastre fa de depresie sunt foarte sporite? Voi rspunde afirmativ la ambele. Astfel c putem studia mecanismele adaptive evaluate ce stau la baza depresiei, care ndeplinesc diferite funcii protectoare, dar putem i considera c, n minile oamenilor i n contextele sociale i ecologice umane, aceste mecanisme fundamentale defensive i protectoare pot ajunge s acioneze n mod maladaptive. Acest lucru se produce ntruct exist numeroase ci prin care se poate stabili feedbackul disfuncional astfel nct s accentueze i s amplifice strile de depresie. tim c depresia ne-a chinuit minile nc de la nceputurile istoriei. Cu mai bine de 2000 de ani n urm, medical grec Hipocrat a etichetat-o drept melancolie. Grecii considerau c depresia provine dintr-o tulburare a umorilor corpului, mai exact umoarea neagr. Mrturii timpurii legate de depresie pot fi ntlnite n numeroase texte biblice. Se crede c regale Solomon suferea de un spirit malefic i avea momente acute de proast dispoziie. Cartea lui Iov, n care regsim credina c Dumnezeu l pedepsea pe acesta n mod intenionat, este privit de unii ca o lucrare a unei personae deprimate. Printre personalitile din istorie care au suferit de depresie se numr compozitori (Gustav Mahler, Ceaikovschi, Sibelius), politicieni (Abraham Lincoln, Winston Churchill) i numeroi scriitori, artiti i poei (Edgar Allen Poe, Thomas Mann). Mai recent, Lewis Wolpert, un binecunoscut profesor de biologie, a scris despre propria depresie, despre eforturile depuse pentru a o nelege i a realizat un serial documentar excelent la BBC despre acesta2. Dei depresia este nc stigmatizat, un numr din ce n ce mai mare de celebriti recunosc c au probleme n aceast privin i mprtesc ceea ce ntreprind pentru a se ajuta singuri. Orice am spune despre depresie, totui aceasta ne-a nsoit o perioad foarte lung de timp, este un fapt comun, poate fi profund vtmtoare i poate chiar pune viaa n pericol. Depresia ne afecteaz pe diverse ci, iar simptomele sunt rspndite n diferite domenii ale funcionrii umane, printre care se numr: nivelul motivaional: apatie, lips de energie i de interes. Lucrurile par lipsite de sens, iar viitorul fr speran; nivelul emoional: capacitatea de a manifesta diferite tipuri de emoii pozitive este redus, iar o persoan cu o depresie moderat nspre sever poate fi
2

Wolpert L. (1999), Malignant Sadness: The Anatomy of Depression, Londra, Faber and Faber, p. 65

anhedonic ceea ce nseamn c i lipsete capacitatea de a simi orice plcere. Persoanele deprimate pot face afirmaia c se simt golite. Cu toate acestea, tririle negative pot spori i se pot nregistra creteri ale sentimentelor de furie sau resentiment, anxietate, ruine, invidie i vin; nivelul cognitiv: funcia cognitiv se poate deteriora, iar persoana poate avea probleme legate de meninerea ateniei i a concentrrii. Memoria poate fi de asemenea afectat, iar uneori ntr-att nct oamenii ajung s i pun ntrebarea dac nu cumva au ajuns la stadiul de demen. Coninutul cognitiv direcia gndurilor i a uminaiilor devine negativ: idei negative despre sine, despre lume i despre viitor; nivelul comportamental: persoanele deprimate nu se implic n comportamente pe care n trecut le considerau agreabile i plcute. Ei se pot retrage din activitile sociale, pot nceta s ias mpreun cu prietenii sau s se ntlneasc cu acetia ori s caute ajutor din partea celorlali. Anumite persoane deprimate, pe de alt parte, pot deveni mai solicitante i se aga de ceilali cutnd cu disperare pe cineva care s-i ncurajeze. n situaii mai severe, indivizii pot suferi de agitaie psihomotorie, de nelinite, de retard; nivelul biologic: persoanele deprimate pot avea probleme cu somnul: trezitul prea devreme sau somnul prea uor. Ele i pot pierde apetitul i interesul pentru sex. Intervin, n cazul depresiei, multe schimbri fiziologice, ndeosebi n ce privete hormonii de stres (de exemplu: hidrocortizonul) i neurotransmitorii importani, precum serotonina i noradrenalina. Simptomul principal al depresiei este anhedonismul.Anhedonia are diferite semnificaii. Se poate referi la pierderea interesului i a motivaiei sau poate indica faptul c oamenii ar putea fi motivai/interesai s fac anumite lucruri, dar nu simt nici o plcere. De exemplu, ar vrea s se bucure de sex din nou i de gustul mncrii, ns atunci cnd se implic n aceste activiti nu regsesc sentimentele de bucurie 3. Se pot ntlni n mod obinuit n cazul unei depresii numeroase alte probleme de natur emoional, ndeosebi cele legate de anxietate sau de furia neexprimat. Pe de alt parte, cercetarea sugereaz faptul c

Gilbert P. (2004), Depression: A biopshychosocial, integrative and evolutionary approach, n M. Power (ed.) Mood Disorders: A Handbook of Science and Practice, Chichester, J. Wiley and Sons, p. 99-142.

att emoiile pozitive, ct i cele negative se pot atenua n cazul depresiei 4. Structura exact i patternurile emoionale variaz de la o persoan la alta.

1.2. Epidemiologie.
Depresia este fr ndoial una dintre cele mai frecvente tulburari ntlnit n populaie; riscul de a dezvolta o tulburare depresiv de-a lungul vieii este de 15%.5 Conform OMS (Organizaia Mondial a Sntii), n prezent, tulburarea depresiv este a patra cauz de dizabilitate iar n anul 2020 se preconizeaz c va ajunge pe locul doi, dup bolile cardiovasculare.6 Prevalena exact a acestei tulburari nu este nc stabilit datorit varietii criteriilor de diagnostic utilizate n studiile epidemiologice, fiind estimat a fi de 5-12% la brbai i 12-20% la femei.7 Termenul depresie este inadecvat deoarece acesta se refer la o singur boal, pe cnd depresia are o serie de manifestri clinice, fiind mai potrivit sintagma tulburri depresive. n datele American Psychiatric Association (2000), incidena tulburrii depresive majore ar fi de 1 % la brbai i 3 % la femei, vrsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din cazuri debutnd nainte de 40 ani, iar 10 % dup 60 ani. Incidena depresiei este ntre 80 si 200/100.000/an la populaia de sex masculin si 250 i 7.800/100.000/an la femei. Vrsta medie a debutului se situeaz spre sfritul celei de-a treia decad de via, dar boala poate debuta la orice vrst, ncepnd nc din copilrie. Episoadele depresive par a fi mai frecvente la muncitoare si la femeile din clasa mijlocie, precum i la femei care: - au n grij 3 sau mai muli copii peste 14 ani; - nu lucreaz; - nu au prieteni apropiai;

Rottenberg J. i Gottlib I. H. (2004), Socioemotional functioning in depression, n M. Power (ed.), Mood Disorders: A Handbook of Science and Practice, Chichester, Wiley and Sons, p. 61-77. 5 Raymond W. Lam, Depression, Oxford Psychiatry Library, New York, 2012, p. 3 6 Benjamin Sadock, Virginia A. Sadock, Kaplan and Sadocks Pocket Handbook of Clinical Psychiatry, Fifth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010, p. 10 7 Frank Gilliam, Andres M. Kanner, Depression and Brain Dysfunction, Columbia University, New York, 2005, p.12

- si-au pierdut mama naintea vrstei de 11 ani prin deces sau abandon. Plecnd de la aceste metodologii s-au elaborat sistemele statistice de diagnostic, DSM pentru SUA si ICD pentru OMS. Utilizarea acestor sisteme constat o prevalen a sindroamelor depresive ntre 5 si 10%. Aadar depresia este deja foarte frecvent, iar consecinele sale sunt severe i afecteaz viaa individului i a societii ntr-o mare msur, nct aceast tulburare este o problem major de sntate public, aa cum ne arat i OMS. Din nefericire, toate semnalele din diferite ri sau regiuni ale globului arat c, n anii urmtori, frecvena depresiei va crete. Sperana de via se prelungete n cele mai multe ri, ceea ce conduce la creterea proporional a persoanelor expuse unui risc mai mare de a dezvolta o tulburare depresiv. La acest fenomen demografic se adaug i modificrile rapide ale mediului psihosocial, cu neglijarea factorilor de protecie i frecvena n cretere a dezintegrrii familiale, a izolrii sociale, rezultnd un climat stresant prelungit, cu alte cuvi nte sporirea continu a factorilor catalizatori pentru apariia depresiei psihogene. Creterea morbiditii prin boli somatice cronice adaug un element nefavorabil n plus n aceast ecuaie.

1.3. Etiopatogenie.
n datele American Psychiatric Association (2000) riscul genetic este de aproximativ 10-13% pentru rudele de gradul I, cu o rat de concordan mai mare pentru monozigoi dect pentru dizigoi, dar raportul nu este att de mare ca cel constatat n tulburarea bipolar. Psihiatria biologic ncearc s aduc date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau structural cerebral, care s confirme diagnosticul tulburrii depresive pe baza evidenelor biologice. Prima ncercare de evaluare epidemiologic pe baze biologice i aparine lui Lopez Ibor (1988), care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonin cu riscul de dezvoltare a depresiei. Datele obiective ale psihiatriei biologice sugereaz c neurobiochimia i neurobiologia tulburrii depresive acioneaz pe mai multe sisteme de neuromediaie, serotonina i disfuncionalitatea sa fiind numai una din modalitile etiopatogenice ale

depresiei ce evolueaz n funcie de vrsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorial. TEORII BIOLOGICE N ETIOPATOGENIA STRILOR DEPRESIVE Principalele aspecte ale unor dezechilibre biologice evideniate n strile depresive Pn la introducerea tehnicilor avansate de studiu a receptorilor centrali, explorrile biochimice au constatat n analizele curente de snge, urin sau LCR, precum i n studiul mai detaliat al celulelor sanguine. Ulterior, s-au realizat diferite metode de testare a reaciilor biochimice, completate de tehnicile electrofiziologice clasice, ca de exemplu electroencefalografia. n acest mod s-au putut diferenia o serie de tulburri biochimice caracteristice strilor depresive, cu referire la urmtoarele situaii: Metabolismul monoaminelor Aminele cerebrale cu rol n transmisia neuronal se mpart n catecolamine (noradrenalin, dopamin) si indolamine (serotonina). Dup ipoteza catecolaminic se presupune c o parte din depresii sunt asociate cu o diminuare important a catecolaminelor la nivelul receptorilor adrenergici din creier, n timp ce o concentrare excesiv a acestor amine ar duce la o stare de bun dispoziie. Sistemele monoaminergice cel mai frecvent explorate au fost sistemele

serotoninergic, noradrenergic, dopaminergic si mai recent, cel colinergic si GABA-ergic. - Explorarea metabolismului serotoninei. Serotonina este o monoamin sintetizat pornind de la un aminoacid esenial - triptofanul. Catabolismul serotoninei d nastere acidului 5 - hidroxi-indol-acetic (5 HIAA). Precursorul si catabolitul principal au fost dozai n lichidele biologice. Studiile asupra triptofanului sanguin, n special a fraciei plasmatice libere, au artat o diminuare a concentraiei serice n anumite tipuri de depresie. De asemeni, s-au observat variaii sezoniere ale concentraiei plasmatice de triptofan, care toamna si primavara sunt mult mai scazute dect n restul anului. n cursul depresiilor severe, s-a observat de asemeni o scdere accentuat a 5 HIA-A n LCR, n plasm si n urin. Aceste scderi de concentraii au loc exclusiv pe parcursul episoadelor psihotice majore depresive. Se poate vorbi astfel de un indiceal diminurii transmiterii serotoninergice.

- Explorarea metabolismului noradrenalinei. Studiul metabolismului noradrenalinei include evaluarea concentraiilor plasmatice sau urinare ale cat abolitului principal al acestui neurotransmitor, metoxi-hidroxi-fenil-glicolul (MHPG). S-a observat scderea acestui catabolit n cursul depresiilor severe. Rmnnd n cadrul depresiilor severe endogene, studiile efectuate n domeniul metabolismului neurotransmitorilor, au permis diferenierea a dou categorii de depresii severe una, n care scderea concentraiei de MHPG relev o deficien noradrenergic si alt categorie n care nivelul noradrenergic este normal sau chiar sczut, dar cuplat cu o scdere a concentraiei de 5 HIA-A demonstreaz o deficien de aceast dat serotoninergic. - Explorarea metabolismului dopaminei. O serie de argumente au fost incriminate n sprijinul rolului eventual al sistemului dopaminergic n etiopatogenia strilor depresive. Astfel, sa observat frecvena sczut a strilor depresive n evoluia maladiei Parkinson, efectul depresogen al neurolepticelor care acioneaz ca blocani dopaminergici, precum si eficacitate L - Dopa si a agonistilor dopaminergici n anumite depresii. Acidul homovanilic (HVA) este un catabolit al dopaminei, care se dozeaz de preferina n LCR. O scdere a concentraiei acestui catabolit s-a observat n cazurile de depresie n care predomin inhibiia motorie, n timp ce o crestere a acidului homovanilic a fost decelat n depresiile delirante. Aceast ipotez este susinut de eficacitatea neurolepticelor ca blocante dopaminergice n acest tip de patologie. Manifestri endocrine evideniate n evoluia strilor depresive Apariia unor tulburri de dispoziie n legtur (mai mult sau mai puin direct) cu unele modificri endocrine (pubertate, ciclu menstrual, graviditate, puerperiu, lactaie, menopauz, hipertiroidism, terapia cu cortizonice, ACTH, anticoncepionale si altele) demonstreaz rolul favorizant si chiar declansator pe care-l joac factorii hormonali n tulburrile dispoziiei. n acest sens putem aminti c Parhon (nc din 1914) a fost primul care a fcut corelaii ntre hipertiroidism si manie, respectiv hipotiroidism si depresie. Prolactina Dup unele observaii, prolactina ar avea o concentraie sanguin mai crescut n cazurile de depresie bipolar. S-a constat si alterarea ritmului circadian, cu deplasarea vrfului de secreie nocturn, n cursul zilei sau dispariia sa. Rspunsul la stimularea cu morfin sau insulin este diminuat.
8

Tulburri cronobiologice n sfera larg de nelegere a fiziopatologiei depresiei intr si neurobiologia timpului cu ritmurile biologice (infradiene-peste 24 h, circadiene de 24h si ultradiene-sub 24h). Interesul pentru studiul cronobiologiei n psihiatrie ncepe n al saptelea deceniu al secolului trecut, odat cu apariia unor studii asupra eliminrii urinare a steroizilor si electroliilor la pacienii bipolari. n ultima perioad, numrul publicaiilor a crescut continuu, iar problema abordat este de a stabili rolul pe care l au tulburrile de bioritm n etiologia mbolnvirilor psihice si de alt natur. Se citeaz cazuri frecvente cum sunt cele dup cltorii aeriene la distane mari, urmate de decalaje orare, cnd se ntlnesc frecvent stri dezagreabile cu dificulti de adaptabilitate si chiar decompensri psihice de tip nevrotic sau psihotic. n aceste situaii avem de a face cu un asincronism temporar care la anumii indivizi predispusi poate constitui un factor favorizant sau declansator pentru anumite tulburri psihice, n special afective. Ritmurile biologice circadiene sunt specifice tuturor organismelor vii. La animale nucleul suprachiasmatic reprezint "cronometrul creierului" si relaia acestui centru cu cile vizuale si cu ntreaga ax retino-hipotalamo-pineal este semnificativ att n starea de sntate, ct si n starea de boal. Se stie c ceasul circadian este controlat de proteine i gene i influenat de neurotransmitori, neuromodulatori i neuropeptide. De asemenea, ceasul biologic este influenat n mod profund i de factorii externi, ca de exemplu lumina. Se sper c aprofundarea cunostinelor despre natura cronobiologiei s conduc spre o nelegere mai bun a cauzelor tulburrilor afective periodice, precum i la introducerea unor "cronoterapii" adecvate. De fapt, litiumterapia este capabil s nlture sau s previn fenomenele psihopatologice ale maniei prin reechilibrarea (ritmului) activitii ceasului biologic. Dar, aceste dereglri pot s fie doar o consecin secundar a procesului depresiv. Unele depresii au un profil sezonier, adic sunt mai frecvente n aceeai perioad a anului, n general iarna sau toamna. Este perturbat si ritmul circadian, simptome mai grave aprnd dimineaa, cu o uoar ameliorare seara. Se perturb i ritmul nictemeral, adic se constat o cretere a proporiei fazei REM cu scderea fazei de laten REM, care este unul dintre markeri cei mai siguri a depresiilor primare.

Consideraii imunologice i genetice Dintre domeniile actuale de investigaie, endocrino-imunologia va ocupa cu siguran un loc de importan major n viitor. n prezent, pornind de la constatarea unei incidene crescute a bolilor virale i bacteriene la bolnavii depresivi, au fost studiate o serie de deficiense imunologice asociate procesului depresiv. Printre acestea, scderea numrului de limfocite Tkiller, deci agravarea imediat, precum i alterarea limfocitelor T-dependente, reprezint modificari frecvent raportate n cazurile de depresie major. Nu trebuie omis faptul ca n multifactorialitatea etiologiei depresiei, aportul capitalului genetic specific fiecrui individ, n cazul nostru fiecrui bolnav, funcie de tipul nosologic, condiioneaz o anumita fragilitate sau susceptibilitate n dezvoltarea bolii. Acest domeniu este explorat de studii genetice. Ereditatea poate s determine nu numai o predispoziie intrinsec pentru episoadele acute, dar, n egal msur, poate participa la constituirea unui anumit tip de personalitate care prin ea nssi poate crea premisele instalrii unei depresii. Pe acest teren, predispus si fragilizat, pot surveni evenimente cu rol declansator, n special asa numitele evenimente existeniale. Genetica experimental se preocup n special de cazurile de depresie endogen sau psihotic, pe care le consider ca avnd o mai puternic ncrctur genetic. TEORII PSIHOPATOLOGICE PRIVIND ETIOPATOGENIA

TULBURARILORDEPRESIVE Teoriile psihanalitice Concepia psihanalitic n etiopatogenia strilor depresive este dominat de lucrrile lui Freud si Abraham, acesta din urm ncercnd pn n ultima zi din via (1925) s reelaboreze o schem explicativ pentru psihoza maniaco-depresiv. Ceea ce s-a convenit a se numi dialogul Freud - Abraham asupra depresiei, a durat mai mult de 15 ani. Punctul de plecare poate fi situate n 1910, cu ocazia unor discuii referitoare la suicid, n cadrul Societatii Psihanalistilor de la Viena, unde Freud sublinia deja importana realizrii unei comparaii ntre doliu si melancolie. El apropia trirea afectiv din melancolie cu regretul amar dup un obiect disprut, n cazul bolii depresive fiind vorba de regretul, libido-ul pierdut. Aceste scurte consideraii au stat la baza lucrrilor lui Freud din 1917, Doliu si melancolie.

10

Teoriile cognitive Teoria cognitiva a lui Beck Beck, n 1974 a dezvoltat o teorie a depresiei, fondat pe aceleasi modele ale atribuiei cognitive ale lui Seligman. Pentru Beck, instalarea unei stri depresive la un individ, este strns legat de existena unor structuri cognitive rigide ale individului, responsabile de o interpretare sistematic negativ a evenimentelor. Originalitatea teoriei lui Beck const n ipoteza acestuia care susine c sentimentul de tristee este secundar unui deficit de adaptare a structurilor cognitive. De aici rezult si faptul c pot exista stri depresive imputabile construciilor negative, dar care nu comport tristee. De multe ori, rigiditatea cognitiv si tot ansamblul de fenomene pe care le creaz, se finalizeaz ntro autoapreciere negativ nsoit de o atitudine pozitiv ce vizeaz actul suicidar.

1.4. Clasificarea depresiei

Depresiile difer n funcie de numrul, de gradul i severitatea relative a acestor simptome, durata i frecvena lor. Astfel c i indivizii sunt afectai n mod diferit, dac depresia este uoar, moderat sau sever , aceasta putnd nregistra un singur episode sai mai mult. Depresia poate fi problema principal sau primar, ns poate fi de asemenea asociat cu alte tulburri importante, precum anxietatea social, tulburri de alimentaie, abuzul de substane i schizophrenia. Depresia poate fi declanat de evenimente din viaa cotidian (de exemplu, poate fi consecina unei nateri sau a ruperii unei relaii), iar evenimentele vieii pot fi de asemenea implicate n recuperare.8 Depresia pate avea un debut abrupt (pe percursul ctorva zile sau sptmni) sau poate surveni treptat (timp de luni sau ani). Poate fi cronic, cu o durat de peste doi ani, sau de scurt durt, recuperarea intervenind pe parcursul a cteva sptmni sau luni. Unele depresii pot prezenta de asemenea patternuri ciclice. Clasificarea curent ICD-10 n privina depresiei a fost elaborate

Brown, G.W. (1989), Depression : A radical social perspective, n K. Herbst i E. Paykel (eds.), Depression : An Interactive Approach, Oxford, Heinemann Medical Books.

11

de Organizaia Mondial a Sntii.9 Axest system face distincia ntre diferite tipuri de depresie: 1. tulburarea efectiv bipolar: episode actual de manie, hipomanie, depresie sau combinat; 2. episode depresiv: uor (a) fr simptome somatice, (b) cu simptome somatice; moderat (a) fr simptome somatice, (b) cu simptome somatice; sever (a) fr simptome psihotice, (b) cu simptome psihotice. Simptomele psihotice pot fi adecvate strii ( delir de srcie sau de vin) i inadecvate strii ( de exemplu, paranoia); 3. tulburare recurent depresiv: episode current de tulburare depresiv; 4. tulburarea persistent afectiv: (a) ciclotimie, (b) distimie; 5. alte tulburri afective: specificate/nespecificate. Depresia poate fi privit ca o schimnare de dimensiune, de la nefericirea sau suferina obinuit sau ca o stare complet diferit din punct de vedere categorical sau calitativ, ajungndu-se la o stare de nefericire sever. Dezbaterile pe aceast tem sunt actulale ntrebri legate de mecabismele subiacente implicate n procesele care produc schimbari n strile creierului.10 Depresiile nevrotice i unipolare pot fi legate de variaiile dimensionale sau de starea de spirit, n timp ce tulburarea afectiv bipolar i simptomele psihotice sunt variante mai radicale.Aceast carte se axeaz n mod deosebit pe depresiile unipolare nonpsihotice. Exist din ce n ce mai multe dovezi legate de apariia unor forme de depres ie numite sezoniere, cercetrile actuale sugernd c pot exista mai multe tipuri de depresii sezoniere, iar unele dintre acestea au legtur cu tulburarea bipolar. Depresia sezonier prezint simptome atipice, care include un debut sezonier (de obicei toamna i iarna) i o atenuare n perioada de primavera i var. Starea de depresie este asociat cu o poft de mncare sporit, ndeosebi pentru carbohidrai, cu creterea n greutate i o somnolen crescut. Aceast este o diferen important, ntruct expunerea la lumina puternic s-a dovedit a fi un tratament rapid, promitor i efficient al acestei stri fizice.11 Abordrile evoluioniste i funcionale:
9

Paykel, E. 91989), The background : Extend and nature of the disorder, n K. Herst i E. Paykel (eds.), Depression : An Integrative Approach, Oxford, Heinermann Medical Books. 10 Gilbert, P. (2004), Depression : A biopsychosocial, integrative and evolutionary approach , n M. Power (ed.), Mood Disorders ; A Handbook of Science and Practice, Chichester, J. Wiley and Sons, pp.99-142. 11 Dalgleish, T. Rosen, K. i Marks, M. (1996), Rhythm and blues : The assessment and treatment of seasonal affective discorder, British Journal of Clinical Psychology, 35, pp.163-182

12

abordrile medicale ale clasificrilor rmn strns legate de studiile simptomelor. Cu toate acestea, abordrile evoluioniste debuteaz cu ncercarea de a nelege funciile simptomelor i ale mecanismelor defensive subiacente care au fost activate.12 Gilbert13a sugerat c anumite depresiisunt legate de tulburarea de ataament i pot active strategia defensive de protest/disperare14, n timp ce nfrngerile competitive iniiaz o strategie defensive pentru a face fa conflictelor interpersonale i ostiliti altora. Mai recent, Keller i Nesse 15 au descoperit c plnsul, suprarea i cutarea suportului social sunt legate de pierderi la nivel interpersonal, n timp ce anhedonismul, oboseala, vinovia, pesimismul, i ruminaia sunt puse n legatur cu eforturile euate de a atinge anumite obiecte.Gilbert, Allan, Brought, Melley, i Miles au descoperit c sentimentele de nfrngere erau strns legate de anhedonism.

1.5. Simptomatologie.
Depresia este cauzat de o combinaie de factori biologici, psihologici i sociali. Boala, mediul nconjurtor, evenimentele stresante, pierderea unor persoane dragi, schimbri majore de via sunt factori care contribuie la apariia depresieri. Alcoolul este de asemenea un factor care duce la depresie. Simptomele depresiei sunt complexe. De cele mai multe ori, persoanele depresive isi pierd interesul pentru lucrurile care altadata le faceau placere. Depresia intervine adesea cu munca, viata sociala si de familie a unei persoane. Depresia are atat simptome psihice, cat si fizice si sociale. Depresia nu este recunoscuta imediat, iar ea apare treptat. Printre simptomele psihice ale depresiei se numr:
12 13

stare generala proast tristee

Nesse, R.M. i Williams, G.C. (1995) Evoluion and Healing, Londra, Weidenfeld and Nicolson. Gilbert, P. (1984), Depression : From Psychology to Brain State , Londra, Lawrence Erlbaum Associates./Gilbert, P. (1992), Depression : The Evoluion of Powerlessness, Hove, Lawrence Erlbaum, i New York, Guilford Press. 14 Bowlby, J. (1969), Attachment : Attachment and Loss, vol. I, Londra , Hogarth Prress./Bowlby, J. (1980), Loss : Sadness and Depresion : Attachment and Loss, vol. III, Londra , Hogarth Press. 15 Keller, M.C. i Nesse, R.M. (2005), Subtypes of low mood provide evidence of its adaptive significance, Journal of Affective Disorders, 86, pp.27-35./Keller M.C. i Nesse R.M. (2006), Significance of depressive symptoms : Different adverse situation lead to different depressive symptom patterns , Journal of Personality and Social Psycholohy, 91 (2), pp.316-330.

13

sentimentul de neajutorare i disperare lipsa de ncredere in forele proprii frica sentimentul de vinovie iritabilitate i intoleran fa de alte persoane lipsa motivrii dificultate n a lua decizii anxietate ngrijorare lipsa apetitului sexual gnduri de suicid.

Printre simptomele fizice se numr: dificulti de mers sau vorbire shimbri ale apetitului alimentar pierderea n greutatea creterea n greutate constipaie dureri inexplicabile lipsa de energie schimbri ale ciclului mentrual insomnie oboseal. lipsa de concentrare la serviciu participarea la puine activiti sociale evitarea contactului cu prietenii lipsa interesului n activiti recreative

Printre simptomele sociale se numr:

1.6. Forme clinice si criterii de diagnostic.

14

Manualul diagnostic i statistic al tulburrilor mentale sau DSM-IV, este sistemul cel mai utilizat de diagnosticare astzi. Tulburarea depresiv major: Elementul esenial al tulburrii depresive majore l constituie o evoluie clinic caracterizat printr-unul sau mai multe episoade depresive majore, fr un istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale (criterile A i C, DSM IV), caracteristica esenial a episodului depresiv major este c timp de cel puin dou sptmni este prezent dispoziia depresiv i/sau pierderea interesului pentru toate activitile care anterior le fceau plcere indivizilor. De asemenea, trebuie s fie prezente nc cel puin patru simptome adiionale dintr-o list de simptome n care se includ: schimbri ale apetitului, modificarea greutii corporale, schimbri ale somnului i ale activitii psihomotori, reducerea energiei, sentimente de vin sau devalorizare, dificulti n gndire, n concentrare, n efectuarea deciziilor, gnduri recurente depre moarte, ideaia suicidar, planuri sau tentative suicidare. Pentru a fi subsumat episodului depresiv major, un simptom trebuie s fie prezentat altfel dect n pre-episod, s reprezinte o schimbare evident n ru fa de situaia anterioar a subiectului. Simptomele trebuie s persiste cea mai mare parte a zilei, s se manifeste aproape n fiecare zi cel puin dou sptmni consecutiv. Episodul depresiv major trebuie s fie nsoit de distress semnificativ din punct de vedere clinic sau s afecteze funcionare n plan social ocupaional sau n alte domenii importante. Chiar dac pentru unii indivizi funcionarea pare normal, aceasta se nfptuiete cu efort, evident, sporit. Urmtorii specificani sunt utilizai de D.S.M. IV pentru a descrie episodul depresiv: depresie uoar, depresie moderat, depresie cronic, fr elemente psihotice, cu elemente psihotice, n remisiune parial, n remisiune complet, depresie cronic, depresie cu elemente catatonice, depresie cu elemente melancolice, depresie cu elemente atipice, depresie cu debut postpartum. Urmtorii specificani pot fi utilizai pentru a indica evoluia episoadelor i prezena simptomatologiei interepisodice pentru tulburarea depresiv major recurent: specificani evoluiei longitudinale (cu sau fr recuperare interepisodic complet), (DSM IV, 2000). Tulburarea depresiv i n special cea major este asociat cu o mortalitate ridicat. Pn la 15% dintre indivizii care sufer de tulburare depresiv major mor prin suicid. Statisticile sugereaz c exist o cretere de patru ori a ratei mortalitii la indivizii cu o vrst de peste 55 de ani. Indivizii cu tulburare depresiv major care sunt internai n
15

clinicile de psihiatrie pot avea o probabilitate crescut de moarte n primul an de via. Printre indivizii din unitile medicale generale, cei cu tulburare depresiv major au mai mult durere, maladii somatice i o funcionare fizic, social i a rolului redus. Se estimeaz c n fiecare an aproximativ 10% dintre indivizii cu tulburare distimic vor ajunge s aib un prim episod depresiv major. Alte tulburri mentale survin concomitent cu tulburarea depresiv major (de exemplu tulburrile n legtur cu o substan, panica, tulburarea obsesiv compulsiv, anorexia nervoas, bulimia nervoas, tulburarea de personalitate borderline). Tulburarea depresiv major este dou ori mai frecvent la femeile adolescente i btrne dect la brbaii adolesceni sau btrni. La copiii prepubertari, bieii i fetele sunt afectai n egal msur. Procentele de brbai i femei sunt tot mai mari n grupul de etate 25-44 de ani, pe cnd peste etatea de 65 de ani procentele sunt tot mai mici. Tulburarea depresiv poate ncepe la orice vrst, cu o etate medie la debut situat la jumtatea anilor 20. Datele epidemiologice sugereaz ca etatea la debut este n descretere pentru cei nscui mai recent. Stabilirea diagnosticului pentru tulburarea depresiv major, n conformitate cu D.S.M. IV se bazeaz pe mai multe tipurii de criterii, nregistrate de la A la E: A1. Dispoziia n episodul depresiv major este descris de subiect ca: deprimare, tristee, neadaptare, descurajare, suprare. n unele cazuri, tristeea poate fi negat, dar reiese pe parcursul interviului. n alte cazuri exist plngeri legate de lipsa sentimentelor, de stri de anxietate, iar prezena dispoziiei depresive poate fi remarcat din expresia facial sau din conduit. Unii indivizi accentueaz plngerile somatice mai mult dect sentimentele de tristee. Exist multe persoane cu diagnosticul de tulburare depresiv major care descriu sau manifest creterea instabilitii (furie persistent, tendina de a rspunde cu mnie, de a -i blama pe alii, de a exagera frustrrile). A2. Pierderea interesului sau a plcerii este ntotdeauna prezent n cadrul episodului depresiv major cel puin la un anumit nivel. Subiectul descrie dezinteresul fa de anumite lucruri care anterior i fceau plcere. Membri familiei remarc adesea retragerea social sau neglijarea profesiei. Se remarc n unele cazuri, reducerea dorinelor sexuale. A3. De obicei i apetitul este diminuat, muli subieci afirm c trebuie s depun efort pentru a mnca. Alii, n schimb, descriu o cretere semnificativ a poftei de mncare i o direcionare spre anumite alimente (de exemplu, dulciuri). Apar i schimbri semnificative n greutate.

16

A4. Cea mai obinuit perturbare a somnului, asociat cu episodul depresiv major, este insomnia. Insomnia se manifest, ca insomnie iniial, prin trezire n timpul nopii, dificulti de adormire sau ca insomnie terminal (individul se tezete mult prea repede i nu poate adormi). Mai puin frecvente sunt cazurile de hipersomnie prin episoade prelungite de somn, noaptea sau ziua. A5. Schimbrile n psihomotricitate n cadrul episodului depresiv major includ agitaie sau retardare. Agitaia sau retardul psihomotor trebuie s fie destul de sever, astfel nct s fie observate de cei din jur, nu numai nregistrate de ctre subiect. A6. Diminuare energiei, oboseala, osteneala sunt simptome obinuite. Subiectul poate relata oboseal fr a fi efectuat efort fizic; chiar cele mai mici sarcini par s solicite efort substanial, iar eficina n nfptuirea sarcinilor se poate diminua. A7. Sentimentele de vin i devalorizare asociate episodului depresiv major pot cuprinde evaluri negative nerealiste a unor preocupri legate de valoarea sau vinovia personal sau meditaii pe seama unor eecuri din trecut. Indivizii interpreteaz greit cursul unor evenimente cotidiene neutre sau n sens negativ, punndu-le pe seama unor defecte personale. Ei au un sens exagerat al sentimentului responsabilitii fa de desfurarea evenimentelor, se autoblameaz pentru aceasta. Uneori devalorizarea Eului i vina iau proporii destul de mari. Autoblamarea pentru existena bolii sau pentru eecul de a face fa responsabitilor ocupaionale sau interpersonale ca i rezultat al depresiei majore este foarte obinuit. A8. Muli indivizi diagosticai cu tulburare depresiv major relateaz despre slbirea abilitii de gndire, concentrare sau decizie despre dificuli ale memoriei sau ateniei. Cei ce desfoar activiti intelectuale adesea nu mai pot funciona adecvat. Dac episodul depresiv major este tratat adecvat, problemele memoriei se pot rezolva. Totui, la persoanele n vrst, episodul depresiv major poate fi uneori manifestare inial a demeniei ireversibile. A9. Exist n mod frecvent gnduri despe moarte, ideaie suicidar, ncercri de sinucidere. Asemenea gnduri pornesc de la credina c celorlali le-ar fi mai bine dac individul n cauz ar fi mort. Cu toate c, comportamentele persoanelor depresive sunt asociate deseori cu tentativele de suicid, studile arat c nu este posibil predicia precis, corect privind sinuciderea unui individ depresiv, cu att mai puin locul i timpul.

17

Motivaia suicidului este mult mai complicat. Ea poate include dorina individului de a renuna, de a se da btut n faa obstacolelor percepute ca insumortabile de o durere emoional devastatoare, perceput ca fiind fr ieire. B. Nu se stabilete un diagnostic de episod depresiv major dac simptomele nu acoper criteriile pentru episodul mixt, caracterizat prin simptome ale ambelor episoade, maniacal i depresiv major aprute n fiecare zi. C. Evaluarea prezenei simptomelor episodului depresiv major devine destul de dificil la persoanele ce prezint afeciuni medicale generale cum ar fi: traumatisme craniene, infart miocardic, diabet, cancer. Unele criterii din DSM IV, pentru episodul depresiv major sunt aceleai cu semnele specifice afeciunilor medicale generale (pierderea greutii, obosela). Asemenea simptome trebuie luate n considerare pentru episodul depresiv major, exceptnd situaiile cnd sunt datorate condiiilor medicale generale. Pe de alt parte cnd triteea, vina, insomnia sau pierderea greutii apar la persoanele care au suferit un infart miocardic, fiecare simptom trebuie luat n considerare n cadrul episodului depresiv major, ntruct ele nu se datoreaz n mod sigur efectelor fiziologice ale infarctului miocardic. D. Prin definiie, episodul depresiv major nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale abuzului de droguri sau efectelor medicaiei ori tratamentelor, toxinelor. De asemenea episodul depresiv major nu rezult din efectele fiziologice directe ale condiiei medicale generale. E. Pe lng acestea, dac simptomele acestea apar n timpul celor dou luni de la pierderea unei persoane dragi i nu persist dincolo de aceste dou luni, ele sunt n general considerate ca rezultnd din aceast pierdere. Condiia este s nu se asocieze cu reducerea marcant a funcionrii sau s nu includ preocupri morbide cu devalorizare, ideaie suicidar, simptome psihologice, retardare psihomotorie. Tulburri ce conin episoade depresive: O tulburare afectiv indus de o substan se distinge de episoadele depresive majore din tulburarea depresiv major prin faptul c o substan este considerat a fi etiologic n relaie cu perturbarea afectiv. Un exemplu relevant n acest sens este dispoziia afectiv care survine numai n contextul abstinenei de cocain va fi diagnosticat ca tulburare afectiv indus de cocain, cu elemente depresive, cu debut n cursul abstinenei.

18

Tulburarea depresiv i n special cea major este asociat cu o mortalitate ridicat (10% n eantioanele epidemiologice i 15% 25% n eantioanele clinice). Diagnosticul difereniat dintre tulburarea depresiv i cea distimic este foarte dificil pentru c cele dou tulburri au simptome similare i c diferena dintre cele dou tulburri sub aspectul debutului, duratei, persistenei i severitii nu este uor de evaluat retrospectiv. Tulburarea depresiv major const dintr-unul sau mai multe episoade depresive majore diferite care distinse de funcionarea uzual a persoanei, n timp ce tulburarea distimic se caracterizeaz prin simptome depresive cronice mai puin severe, care au fost prezente mai muli ani. Indivizii i descriu dispoziia ca tristee, suprare i folosesc termeni de tipul jos la pmnt. Diagnosticul de tulburare distimic se poate stabili numai dac n perioada iniial celor doi ani de prezen a simptomelor distimice nu au fost ntrunite condiiile pentru diagnosticul de episod depresiv major. Dac simptomele depresive cronice justific, diagnosticul de episod depresiv major, se precizeaz diagnosticul de tulburare depresiv major, cronic sau tulburare depresiv major n remisie parial. Dup stabilirea diagnosticului de tulburare distimic, exprimarea criterilor necesare dignosticului de episod depresiv major, care se suprapune celor pentru distimie, necesit, ntruct exist o dubl depresie, dublu diagnostic. Dac criteriile episodului depresiv major nu se mai ntlnesc i persist numai cele pentru distimie, se va diagnostica numai tulburarea distimic. Diagnosticul se stabilete numai dac individul nu a prezentat un episod maniacal, mixt, hipomaniacal, dac nu au fost ntrunite criteriile pentru tulburarea ciclotimic (criteriul E). Nu se stabilete diagnosticul de tulburare distimic, dac simptomele depresive apar n exclusivitate n cursul tulburri cronice de tipul schizofreniei (citeriul F). n asemenea cazuri, ele sunt considerate aspecte asociate tulburrilor psihotice. Diagnosticul de tulburare distimic nu poate fi stabilit dac perturbrile se datoreaz direct fie efectelor fiziolgice ale substanelor, fie condiiilor medicale generale (criteriul G). Simptomele trebuie s genereze distress clinic semnificativ sau perturbri n plan social, ocupaional sau n alte domenii (criteriul H). Instalarea tulburrii distimice este adesea timpurie, ascuns, are o evoluie clinic. n clinic persoanele cu tulburare distimic au de obicei suprapus o tulburare depresiv major. Dac tulburarea distimic precede instalarea tulburrii depresive majore exist o probabilitate mai redus a revenirii sau o ans mai mare pentru apariia frecvent a episoadelor ulterioare.
19

Tulburarea depresiv nespecific include tulburrile cu aspect depresiv care nu ntrunesc criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburare de adaptare cu dispoziie depresiv, tulburarea cu dispoziie mixt, anxietatea i depresia. Uneori simptomele depresive pot aprea ca elemente ale tulburrii de anxietate nespecific. Tulburarea depresiv nespecific include: tulburarea disforic premenstrual, tulburarea depresiv minor, tulburarea depresiv recurent scurt, tulburarea depresiv postpsihotic, episod depresiv major, situaiile n care clinicianul ajunge la concluzia c tulburarea depresiv exist, dar care nu se poate determina dac este primar sau se datoreaz condiiilor generale medicale i este indus prin substane. Studiile longitudinale au relevat c depresia major unipolar se poate manifesta ntrun numr foarte mare de forme: tulburarea distimic, episod depresiv major, depresie dubl, depresie minor, depresie scurt recurent, simptome depresive subsindromale. Depresia minor se caracterizeaz prin prezena a doar dou sau patru simptome depresive, durat de cel puin dou sptmni, unul dintre simptome trebuie s fie de criteriul A, deci fie dispoziia depresiv, fie pierderea interesului sau plcerii. Simptomele depresiei subsindromale, dou sau mai multe simptome, ce apar toat ziua sau cea mai mare parte a zilei ntr-o perioad de cel puin dou sptmni consecutive, se asociaz cu incapacitate psihosocial semnificativ. Subiecii nu ntrunesc criteriile pentru episodul depresiv major sau tulburare distimic. Tulburarea bipolar, adesea indivizii cu acest diagnostic au avut unul sau mai multe episoade depresive majore. Episoadele de tulburare afectiv indus de o substan sau episoadele de tulburare afectiv datorat unor condiii medicale generale nu sunt luate n consideraie pentru diagnosticul de tulburare bipolar. O schimbare de polaritate este definit ca o evoluie clinic n care un episod depresiv major evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt, ori n care un episod maniacal sau un episod mixt evolueaz ntr-un episod depresiv major. Un episod hipomaniacal care evolueaz ntr-un episod maniacal sau ntr-un episod mixt, ori un episod maniacal care evolueaz ntr-un episod mixt este considerat a fi doar un singur episod. Pentru tulburrile bipolare recurente, natura episodului curent (ori a celui mai recent) poate fi specificat de cel mai recent episod hipomaniacal, cel mai recent episod maniacal, cel mai recent episod mixt, cel mai recent episod depresiv, cel mai recent episod nespecificat. Metode psihometrice de diagnosticare a depresiei
20

Efortului omului de tiin de a da o definiie precis tulburrii depresive i criteriilor de diagnostic este susinut de preocuparea clinicianului, de a se asigura, nainte de a pune diagnosticul c simptomele depresive sunt prezente i corespund unei realiti cunoscute sau recognoscibile n comunitatea profesionitilor. Culegerea datelor presupune observaia clinic, ghidat de repere comportamentale prestabilite, interviuri standardizate elaborate pe baza sistemelor de clasificare i diagnostic, inventare i scale de evaluare obiectiv sau de autoevaluare. Numeroi autori au propus diferite criterii de diagnostic pentru depresii conform diverselor abordri teroretice sau clinice. Printre cele mai importante sunt urmtoarele : Scale completate de ctre un evaluator Scala Hamilton de evaluare a depresiei reprezint standardul pentru scalele de depresie, neavnd rival n psihiatria general. Este deseori utilizat n studiile efectuate la persoanele vrstnice, n special ca referin pentru alte instrumente. Numeroi autori consider c o parte dintre ntrebri nu sunt adecvate pentru persoanele vrstnice. Aceste discuii se refer n special la ntrebrile legate de simptomele somatice, depresia putnd s fie astfel supradiagnosticat. Linden (1995) demonstreaz c validitatea HDRS este afectat de comorbiditatea somatic, prezent la majoritatea personelor vrstnice. Obiectivele acestei scale sunt urmtoarele: dispoziia depresiv, sentimentul de vinovie, suicidul, insomnia, munca, activitatea, lentoarea, agitaia, anxietatea somatic, psihic, simptome somatice generale, simptome genitale, ipohondria, scderea ponderal raportat apreciat cntrire etc. HDRS se aplic de ctre un evaluator cu experien, asemeni unui interviu semistructurat, iar scopul este evaluarea severitii depresiei. Dei nu a fost conceput specific pentru persoanele vrstnice i n ciuda criticilor care i se aduc, aplicarea sa la aceast categorie de vrst este extrem de rspndit. Scala Montgomery A. Asberg de evaluare a depresiei se axeaz pe zece trsturi ale depresiei si a fost conceput pentru a cuantifica efectul tratamentului antidepresiv, ntruct este sensibil la schimbare. La originea sa se afl un instrument de evaluare mai amplu Comprehensive Psychopathological Rating Scale (Scal de Evaluare a Psihopatologiei), A. Asberg (1978). MADRS se aplic de ctre un evaluator experimentat i este cea mai utilizat scal n studiile privind tratamentul depresiei att la pacienii tineri ct i la cei vrstnici. Scale de autoevaluare:

21

Inventarul de depresie Beck (Beck Depression Inventory BDI), A.T. Beck (1961) a fost printre primele scale de menite n special s msoare severitatea depresiei. Aceasta a rmas nc cea mai frecvent utilizat scal n cercetarea clinic. Este aplicat i la persoanele vrstnice. A. Gallagher (1983) aplic BDI la aceast categorie si gsete o congruen bun cu Research Diagnostic Criteria (Criteriul de Diagnostic RDC), S.Spitzer (1978). Asemeni scalei Zung, BDI nu a fost conceput pentru aceast grup de vrst, fiind ns deseori utilizat n evaluarea depresiei la cei care ngrijesc pacienii cu demen. Scala de autoevaluare a depresiei Zung (Zung Self-Rating Depression Scale), Zung (1965) este un instrument de autoevaluare aplicat destul de frecvent la persoanele vrstnice.16 Este util att ca instrument de screening, ct si pentru msurarea schimbrii. Scala pentru evaluarea depresiei, Carroll (CRS) a fost conceput ca o modalitate de autoevaluare paralel la scala de evaluare obiectiv a depresiei Hamilton. Dezvoltarea CRS nu a fost menit s compenseze incongruena dintre evalurile clinice obiective i autoevalurile depresiei. Itemii si vizeaz aspecte somatice i comportamentale psihodiagnostic. Alte inventare i scale influenate de orientri teoretice specifice au o extensiune mai redus. n combinaie cu interviurile structurate, inventarele i scalele pot fi utilizate pentru evaluarea severitii, frecvenei, evoluiei i simptomatologiei depresiei. ale depresiei, indicnd severitatea acesteia fr a avea pretenia s constituie un mijloc de

16

David D. Burns, Feeling good the new mood therapy, Avon Books, New York, 1999, p.21

22

CAPITOLUL II Aspecte clinico-evolutive ale depresiei

2.1. Forme clinice de depresie

Studiile longitudinale au relevat c depresia major unipolar se poate manifesta ntrun numr foarte mare de forme: tulburarea distimic, episod depresiv major, depresie dubl, depresie minor, depresie scurt recurent, simptome depresive subsindromale. Simptomele depresiei subsindromale, dou sau mai multe simptome, ce apar toat ziua sau cea mai mare parte a zilei ntr-o perioad de cel puin dou sptmni consecutive, se asociaz cu incapacitate psihosocial semnificativ. Episodul depresiv sever (major). Episodul depresiv este definit de DSM IV i ICD-10 printr-o perioad distinct de cel puin 2 sptmni consecutive, caracterizate fie prin dispoziie depresiv, fie prin pierderea interesului sau a plcerii pentru aproape toate activitile. Aceste simptome cauzeaz o detres sau o deteriorare clinic semnificativ n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de exemplu, un drog de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de exemplu, hipotiroidism). Tulburarea depresiv recurent major. Este caracterizat clinic printr-o evoluie cronic cu unul sau mai multe episoade depresive majore, fr istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Femeile sunt afectate de dou ori mai mult dect brbaii.

23

 Tulburarea depresiv organic. Depresia de acest tip are ca singur criteriu ce permite includerea sa n aceast seciune faptul c se presupune existena unei cauzaliti directe ntre tulburarea de dispoziie i o suferin cerebral sau orice alt maladie somatic. Tulburarea distimic. Caracterizat prin dispoziie depresiv n cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da dect nu, dup cum este indicat, fie de relatarea subiectiv, fie din observaiile fcute de alii timp de cel puin 2 ani. La copii i adolesceni dispoziia poate fi iritabil, iar durata trebuie s fie de cel puin 1 an. Tulburare depresiv fr alt specificaie. Include tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, tulburarea distimic, tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv ori tulburarea de adaptare cu dispoziie mixt, depresiv i anxioas Episodul depresiv major ntrunete toate criteriile de diagnostic (temporare i de gravitate). Depresia stuporoas prezint inhibiie psihomotorie accentuat, pe fondul creia pot aprea raptusuri. Depresia agitat asociaz tristeii profunde o nelinite marcat. Depresia anxioas distimia este mai puin intens, dar asociat cu anxietate i trenant ca evoluie. Reacia depresiv este o stare de hipertimie negativ cauzat de un eveniment de via negativ. Depresia mascat. Elementele psihologice ale depresiei trec n plan secund fa de variatele acuze somatice, care domin tabloul clinic. Melancolia sau depresia delirant altur hipertimiei negative idei delirant de autoacuzare, sindrom Cotard, treziri matinale. Depresia bipolar are expresie psihopatologic similar cu episodul depresiv major, cu excepia ctorva particulariti: debut mai precoce, n special la femei, anergie,

24

hipoprosexie, nevoie crescut de somn, apetit crescut, eventual idei delirante congruente cu dispoziia, anxietate cu risc de adicii, tentative suicidare hard.17 Depresia atipic asociaz variaii timice cu apetit crescut, cretere ponderal, hipersomnie. Depresia dubl. Pe fondul unei depresii trenante se grefeaz un nou episod depresiv major. Orice episod depresiv poate fi caracterizat din punct de vedere al: - gravitii: uor, moderat, sever (cu sau fr elemente psihotice); - evoluiei: episod singular; tulburare recurent, evoluie ciclic, cu remisiune parial; cu cicluri rapide, cu evoluie sezonier; - probabilei etiologii: depresie psihogen (reactiv), depresie somatogen; depresie endogenomorf (care ar avea o alur probabil de etiologie endogen).

2.2. Particularitile depresiei nevrotice sau psihogene.

La baza acestora se afl disfuncii de socializare, evenimente psihotraumatizante, ce provoac decompensri la persoanele cu vulnerabilitate crescut. Dup Kielholz, depresiile psihogene se mpart n: depresia nevrotic depresia de epuizare depresia reactiv

Aceste forme pot fi inhibate sau, dimpotriv, se poate manifesta o nelinite psihomotorie i revolt mpotriva destinului. n prezent, depresiile psihogene sunt incluse in DSM-IV la "Tulburri de adaptare", avnd ca element esenial reacia dezadaptativ la unul sau mai muli stresori psihosociali
17

Frederick K. Goodwin, Kay Redfield Jamison, Manic-Depressive Illness: Bipolar Disorders and Recurrent Depression, Oxford University Press, 2007, p. 42

25

identificabili, care survin n mai puin de 3 luni dup aciunea stresorului i nu persist mai mult de 6 luni. Din categoria altor termeni care vin s defineasc unele forme particulare ale depresiei reactive amintim: - depresia reactiv de descrcare - prizonierii de rzboi ntori acas manifestau "descrcri" urmate sub imperiul evenimentelor situaionale de noi "ncrcri i descrcri" de tip depresiv. Aceast form depresiv particular se poate ntlni i la indivizi aflai n concediu, la care, n urma unor descrcri profesional-conflictuale, se instaleaz depresia. La o parte din bolnavii studiai, instalarea depresiei s-a fcut dup 1 an i chiar mai mult de la evenimentele psihotraumatizante, a cror nlturare a necesitat timp i eforturi mari, ceea ce a fcut ca la scurt timp dup depirea lor, la apariia unor factori stresani nesemnificativi, s apar depresia, ca efect secundar al epuizrii i erodrii homeostaziei afectiv-psihosomatice. - depresia reactiv la mutare - a fost conturat de Lange n 1928 la subiecii care din diferite motive au trit n mod nedorit evenimentul unei mutri mai mult sau mai puin spontane. - depresia reactiv de dezrdcinare - are o psihogenez legat de destrmarea relaiilor psihosociale, cu o evoluie asemntoare depresiilor endoreactive, cu tendine de cronicizare. - n diagnosticarea depresiilor de doliu - prezena unor simptome care nu sunt caracteristice unui doliu normal, ne pot ajuta n deosebirea strii de doliu de episoade depresive: culpabilitate pentru nengrijirea i nefolosirea unor lucruri i msuri luate n timpul vieii, care ar fi prevenit decesul ideea morii - ar fi fost mai bine s moar el n locul fiinei pierdute idei i preocupri ascunse de suicid momente de inhibiie psihomotorie disconfort funcional intern i relational experiene halucinatorii, n afara gndului c ar auzi vocea sau ar vedea imaginea persoanei decedate
26

Din cele de mai sus reiese c ntre tristeea reactiv de doliu i depresia de doliu exist diferene mari, att n intensitate ct i n durat, dublate uneori i de preocupri suicidale, ideile autodistructive fiind influenate de muli factori, putnd varia pe parcursul evoluiei, mai frecvente n perioada dezinhibiiei motorii cnd se cere precauie n vederea prevenirii lor. Caracteristicile principale ale reaciilor psihogene sunt: au o durat scurt; au un prognostic mai bun dect nevrozele - adic ansele de recuperare complet i fr urmri n activitatea viitoare a copilului sunt mari; nu presupun neaprat existena i a unor factori favorizani, deci este suficient doar situaia traumatizant n sine pentru a declana reacia; de obicei trauma psihic este att de mare, nct oblig copilul s treac la un stereotip nou de via; legtura dintre traum i reacie (cauz-efect) este imediat, cu alte cuvinte, copilul reacionnd patologic la foarte scurt timp dup producerea evenimentului traumatizant.

2.3. Caracteristicile psihodinamice i psihopatologice ale persoanelor depresive.

Istoria abordrilor psihanalitice/psihodinamice ale depresiei ncepe cu clasica lucrare a lui Sigmund Freud Doliu i Melancolie. Punctul de vedere cel mai important al lui Freud era Acela c pierderile din copilria timpurie duc la predispoziie la depresie n viaa adult. Psihopatologia este o disciplin de grani, situat ntre psihologie i psihiatrie. Cuvntul psihopatologie provine din limba greac de la cuvintele psyche = suflet, pathos = boal i logos = tiin. Psihopatologia studiaz tulburrile activitii psihice. Ea i propune: - s realizeze o descriere obiectiv a strilor mintale anormale pe baza informaiilor obinute de la pacient privind experienele sale mintale i pe baza observrii comportamentului bolnavului.
27

- s identifice cauzele fenomenelor mintale anormale 18 Psihiatria (n limba greac psyche = suflet, iatrea = vindecare) este o disciplin medical care include i psihopatologia. Psihiatria studiaz tulburrile psihice, etiologia1 i patogeneza lor. Ea se ocup de asemenea i de stabilirea msurilor profilactice, terapeutice i de recuperare a bolnavului cu afeciuni psihice19. Psihoterapia psihodinamic nglobeaz terapiile analitice axate pe explorarea relaiei dintre contient i incontient. Adepii acestor psihoterapii se bazeaz n cea mai mare parte pe teoriile lui Sigmund Freud, Alfred Adler i Carl Jung. Psihoterapia psihodinamic este similar psihanalizei prin faptul c atribuie problemelor emoionale unor motivaii i conflicte incontiente, ns, spre deosebire de teoria freudian, aceste motivaii nu sunt neaprat de natur sexual. Psihoterapiile dinamice sunt eficiente n tratarea unei game largi de afeciuni psihice, inclusiv tulburri depresive, tulburri de anxietate, atacuri de panic, dificulti n sfera sexual i afeciuni legate de stres. Terapia se remarc prin autointrospecie i utilizarea relaiei ntre pacient i terapeut ca oglind a reaciilor problematice din viaa pacientului. Psihoterapia psihodinamic utilizeaz dou forme de terapie: expresiv si suportiv. Terapie expresiv este un proces explorator ce ncearc ameliorarea simptomelor prin intermediul insight-ului (al iluminrii sau al nelegerii de sine), iar terapia suportiv este utilizat atunci cnd este necesar ameliorarea imediat a suferinei i rmne la nivelul superficial al problemelor. O edin de psihoterapie dinamic are aproximativ 50 de minute, frecvena fiind de 2 - 3 edine pe sptmn, iar durata terapiei variaz n funcie de natura problemei pacientului - cteva luni sau mai mult. Terapiile psihodinamice de scurt durat includ 7 - 40 de edinte, iar cele de lung durat peste 50 de edine. Tratamentul poate fi nso it de administrarea medicamentelor psihotrope, pentru administrarea tulburrilor de anxietate, stare psihic sau de gndire.

18 19

Paul Popescu Neveanu, Dicionar de psihologie, Ed. Albatros, Bucureti, 1978, p. 549 Ursula chiopu, Introducere In Psihodiagnostic, Editura Fundaiei Humanitas, Bucureti, 2002, p. 541.

28

2.4. Evoluie i prognostic.

Depresia este adesea o afeciune cu evoluie limitat n timp urmat de remisie complet. Studiile au demonstrat c n timp ce jumtate din cei diagnosticai cu depresie nu vor mai avea episoade ulterioare, boala depresiv, ca i alte afeciuni psihice prezint o puternic tendin de recuren. Primul episod de depresie poate surveni la orice vrst; vrsta medie de debut este ntre 20 i 30 de ani. Prodromul poate varia considerabil de la un caz la altul. n lunile anterioare instalrii depline a bolii pot aprea: anxietate, fobii, simptome depresive uoare i atacuri de panic. n alte situaii se poate dezvolta un episode depresiv cu instalare rapid consecutiv unui eveniment de via stresant. Simptomele somatice domin uneori tabloul clinic conducnd medicul la investigarea existenei unor posibile afeciuni somatice pn cnd schimbrile de dispoziie devin mai evidente.20 Durata evoluiei episodului depresiv netratat este puin cunoscut. O metaanaliz publicat n 2001 a urmrit evoluia adulilor cu depresie nscrii pe listele de ateptare pentru psihoterapie. S-au identificat 19 studii cu 221 de subieci urmrii timp de 2 pn la 20 de sptmni. S-a observat c, pe termen scurt, se poate atepta o diminuare a simptomatologiei depresive cu 10-15% n lipsa oricrui tratament. Circa 20% dintre subieci se pot remite spontan.21 O cohort prospectiv efectuat ntre 1996-1999 n Olanda pe un lot de 7076 persoane adulte (18 - 64 ani) din populaia general a evaluat durat episodului depresiv (studiul NEMESIS). Conform acestui studiu, evoluia natural a episodului depresiv n populaia general se caracterizeaz prin aceea c jumatate din cei afectai se vindec rapid (n 3 luni) n timp ce pentru restul rata recuperrii ncetinete spre 12 luni (63% n 6 luni, 76% n 12 luni) devenind staionar dup aceea. Aproape 20% dintre depresivi nu s-au recuperat n 24 luni. Riscul cronicizrii (evoluie de sau mai lung de 24 de luni) a fost considerabil i similar att la pacienii tratati ct i la cei netratai.
20 21

NICE. Depression: Management of depression in primary and secondary care, 2004, p. 62 Postermak MA , Miller I. Untreated short-term course of major depression: a mata-analysis of outcomes from studies using wait-list control groups. J. Affect Disord, 2001, pag. 139-146

29

Caracteristicile clinice ale episodului iniial (severitatea depresiei i distimia asociat) par a fi cei mai buni indicatori pentru identificarea persoanelor cu o durat mai lung a episodului depresiv. Astfel, un episod depresiv iniial sever crete durata medie cu 4,5 luni iar asocierea distimiei prelungete durata medie a episodului cu 6 luni. n formele recurente, episoadele ulterioare au o durat mai scurt n medie cu 4 luni. Prognosticul depresiei la populaia vrstnic pare a fi i mai rezervat. Rezultatele unei metaanalize publicat n 1999 estimau c, dup 24 de luni, doar 33% din subieci au avut o evoluie favorabil n timp ce aproape jumtate dintre supravieuitori prezentau nca depresie. La vrstnici, depresia are un prognostic ru, este probabil cronic ori recade sau ambele i este probabil subtratat. Bolile fizice, dizabilitatea, tulburarea cognitive i depresia mai sever par a fi associate cu rezultate nefavorabile. Recurena. Dei o parte dintre pacieni au un singur episode depresiv cu remitere complet, rata recurenei depresiei n comunitate i n medicina primar variaz ntre 30-40% fiind mai mare la adulii tineri si la vrstnici. Evoluia tulburrii depressive recurente este variabil: o parte au cte un episode la mai muli ani de evoluie normal, alii au episoade grupate ntr-o anume perioad a existenei n timp ce alii prezint o cretere cu vrsta a frecventei episoadelor. Factorii de risc pentru recurena depresiei sunt reprezentani de: episoade numeroase n antecedente conflicte familiale evenimente recente de via dependent de substane (alcool, cocaine i opiacee.

ntre episoade, starea general revine la cea anterioar. n 20 -35% din cazuri persist simptome reziduale i dizabilitate. Pacienii care continua s ntruneasc criteriile pentru episodul depresiv de-alungul evoluiei tulburrii sunt catalogai drept cronici; cei care rmn simptomatici (dar fr a ntruni criteriile de diagnostic) sunt considerai partial remisi. Recderea se definete drept reapariia simptomelor episodului current, sufficient de severe pentru a ntruni criteriile sindromului depresiv, n mai puin de 6 luni dup remisia sub tratament.
30

Complicaiile depresiei include: comportament agresiv: autoagresivitate (tentative de suicid, suicidul realizat, automutilarea) utilizarea de substane psihoactive: alcool, derivai de opiu (codeine, heroin, fortral, tramadol), derivai de cannabis, sedative i hipnotice, cocaine substane stimulente, tutun, solvent volatili viraj maniacal care poate s apar spontan sau sunt sub tratamentul antidepresiv aspect socio-familiale: dificulti conjugale, parentale, ocupaionale i sociale. Depresia n special n form recurent i cronic poate cauza suferin pentru familie i anturaj. De asemenea, depresia poate complica evoluia altor afeciuni concomitente. Dintre acestea, cele mai grave complicaii ale tulburrii depressive sunt suicidul i alte acte de violen. Factorii predictive importani pentru actele de suicide viitoare sunt: istoricul de tentative de suicid, evaluarea subiectiv a severitii depresiei i fumatul de igri, fiecare avnd unefect cumulative. n plus att pesimismul ct i agresivitatea sau impulsivitatea prezic actele de suicide i fiecare prezint de asemenea, efect cumulativ. Interveniile precum farmacoterapia profilactic agresiv pentru a preveni recderea ori recurena simptomelor depresive pot proteja indivizii la risc de viitorul comportament suicidal. Diagnosticul pozitiv al tulburrii depresive este dificil de stabilit datorit heterogenitii noiunii de depresie. Examinarea clinic cu observarea atent a bolnavului, cunoaterea comportamentului anterior depresiei, istoricul bolii, antecedentele familiale i personale, factorii de via stresani pot ajuta la diagnosticarea cazului. Examenul clinic trebuie realizat n concordan cu rezultatele anamnezei pentru afirmarea sau infirmarea afeciunilor somatice sugerate de aceasta. Pentru excluderea afeciunilor somatice sugerate de aceasta. Pentru excluderea afeciunilor care se manifest prin sau care produc simptome depresive este necesar efectuarea unui examen clinic complet. Conform literaturii psihiatrice clasice, ar pleda pentru diagnosticul de tulburare depresiv urmtoarele date relevate de inspecia pacientului:

31

faciesul depresiv caracterizat prin: culoare teroas, trsturi hipomobile, privire fix, sobr, lipsit de strlucire, aintit n jos, sprncene i frunte ncruntat (semnul OMEGA), buze strnse cu comisuri czute;

poziia grbovit cu prbuirea posturii astfel ca bolnavul pare mbtrnit nainte de vreme; inuta vestimentar neglijat; mers ncet, gesturi lente, rare, de mic amplitudine; stare de prostraie n cazuri grave.

Pe parcursul consultaiei se constat cpacientul nu poate urmri eficient conversaia, nu se poate concentra, vorbete puin, rspunde monosilabic pe un ton stins ntretiat de suspine i gemete, prezint o ideaie srac care poate ajunge n cazuri grave la o stagnare a gndirii asupra unei singure idei sau la un vid ideativ. Uneori sunt prezente deliruri sau halucinaii. Exist situaii n care pacienii depresivi manifest grade variate de agitaie psihomotorie de la nelinite pn la raptus. Pot fi necesare investigaii variate de la caz la caz n funcie de comorbiditi i pentru un diagnostic diferenial correct: hemoleucogram glicemie, lipidogram, acid uric, cretinin, calciu, magneziu, sodium, potasiu, clor seric, protein serice, albumine/globuline, bilirubin, fosfataza alcalin, LDH, transaminase, fier seric TSH EKG cnd exist factori de risc pentru boli cardiovasculare, la persoane peste 50 de anisau n caz de tratamente cu antidepresive triciclice sau litiu EEG n caz de comiialitate RMN n boli neurologice Pot fi solicitate explorri adiionale precum:

32