Cap.l.

Epidemiologia tulburrilor depresiv anxioase

1.1. Introducere

Este clar c bolile psihice sunt ntr-o continu cretere, iar prevalena lor crete de la un an la altul pe msura accenturii aglomerrii elementelor sociale perturbatoare i a dezvoltri i asistenei sociale. Experii OMS apreciaz c n fiecare an .cel puin o sut de milioane de oameni dezvolt o depresie identificabil clinic, depresia fiind cea mai frecvent dintre bolile psihice. Un studiu asupra riscului de depresie n cursul unei viei a estimat c pn la vrsta de 65 de ani , 7 din 10 femei i doar 4 din 10 brbai pot suferi de o depresie minor, dar semnificativ clinic (Bebbinghton 1989). Riscul pe via al depresiei majore este estimat la 26-30% pentru femei i 8-12% pentru brbai. Totui dac se adaug depresia major corelat cu alcoolismul i sociopatia , rata global a riscului este aceeiai la ambele sexe. Prevalena este dintr-o cauz necunoscut, mai mare la femei dect la brbai. O supoziie ar fi c femeile accept i recunosc cu mai mult uurin c ai simptome depresive ,n timp ce , unii brbai cu depresie pot s abuzeze de alcool i s fie diagnosticai ca alcoolici nu ca depresiv subestimndu-se astfel numrul real al tulburrilor depresive. De asemenea numrul persoanelor cu depresie depinde i de statusul mental, statusul socio-economic , factorul clinic etnic i de vrst. Tulburrilr bipolare ncep la mijlocul deceniului al treilea de via, iar tulburrile unipolare spre sfritul celui de-al patrulea. ntr-un amplu studiu realizat de OMS, s-a artat c incidena maxim a depresiei la brbai este ntre 25-44 de ani, n timp ce la femei aceasta se afl n decada 45-54 ani. De asemenea cu chestionare, 8-12% din populatia general de adolesceni se consider depresiv la un moment dat. In ceea ce privete incidena depresiei la copii, s-au gsit valori de 3,5%din populaia de copii sub 13 ani. Estimrile arat c n anul 2020 depresia va fi a doua cauz de mortalitate dup cardiopatia ischemic. Cu fiecare nou episod, probabilitatea de

recuren crete cu 16%, iar 50-80% din pacieni vor suferi cel puin o recuren dup primul episod. Costurile sociale pe care le impune depresia sunt imense. Tulburrile anxioase sunt de asemenea cele mai frecvente afeciuni psihiatrice. Oricum, anxietatea ca simptom este extrem de rspndit att n cazul bolilor psihice ct i ca simptom n cazul unor multitudini de boli somatice. Tulburarea de anxietate generalizat, ca frecven, este a doua tulburare psihic dup depresie, aproximativ 5% din populaie suferind de aceast tulburare. Mai mult anxietatea apare n mod normal ca rspuns la experiene noi, modificri ale existenei n faa perspectivei unei boli invalidante sau a morii. Spre deosebire de anxietatea normal cea patologic este prin intensitate i durat un rspuns inadecvat la un stimul dat. . Tulburrile anxioase sunt nonpsihotice la baza crora stau conflicte intrapsihice care inhib comportamentu social. Aceste confkicte inhib comportamentul psihismului subiectului fr a altera capacitatea lui de testare a realitii. Nevroticul are astfel critica i contiina bolii, vine singur de bun voie la medic i dorete s se trateze. Conflictul intrapsihic trebuie neles ca o stare subiectiv de ru sau de disconfort interior generat de anxietate. Subiectul mcerc s se apere incontient de aceast amxietate rezultatul fiind convertirea anxietii n simptome nevrotice. Acestea sunt subiective (fobii, indomnii, oboseal astenic) sau obiectiv observabile (cnd convertirea anxietii se face accidental somatie ca n isterie. 1.2. Caracteristici esentiale ,

Exist numeroase tipuri de tulburri depresive i diferenierea este important pentru stabilirea unui tratament eficace. Indiferent de modul n care sunt grupate tulburrile depresive au foarte multe manifestri clinice comune: dispoziia i afectul : tristee, reactivitate sczut, pierderea interesului i a plcerii, motivitate sczut, senzaie de gol interior, lipsa sentimentelor, anxietate, apatie, tensiune, iritabilitate, frustrare, tensiune. - gndirea i percepia : concentrare diminuat sau chiar lips de concentrarepierderea ncrederii n puterile proprii, sentimente de iritabilitate, ezitare, neajutorare, vin exagerat, pesimism, dezndejde, dorine de moarte i idei de suicid. - activitate psihomotorie : retardare, ncetinirea micrilor corpului, stupor, inexpresivitate, comunicare interpersonal diminuat sau absent, agitaie, nelinite, hiperreactivitate incontrolabil i fr scop. - manifestri somatice: insomnie sau hipersomnie, creterea sau scderea apetitului sau a greutii, scderea libidoului. oboseal, fatigabilitate, dureri, senzaii de presiune, de frig, membre grele, i alte senzaii vagi i nedifereniate.

Sentimentele tranzitorii de tristee i dezamgire fac parte din experiena normal de zi cu zi a oamenilor; de aceea este foarte important s difereniem depresiaclinic de rspunsuri adaptative normale la stres, frustrare i pierdere manifestate ca tristee. Dicionarul de psihiatrie i psihopatologie Larrouse (1998)definete anxietatea ca pe o stare de nelinite n care predomin perceperea unei situaii care, deiin general nedeterminat, s-ar putea dovedi dezagreabil sau chiar periculoas. Multe dintre definiiile anxietii au ca elemente eseniale, sentimentul iminenei unui pericol, atitudine expextativ n faa pericolului, invadarea personalitii de starea de alert i trire a sentimentului de neputin. Acceptat tradiional ca o "teama fara obiect", anxietatea se opune fricii care rspunde unei temeri motivate de un obiect sau situaie extern, resimite ca periculoase. David Barlow(1988) defmete anxietatea ca pe un proces cognitivafectiv fragmentat, n care persoana nu poate nici prezice, nici controla evenimetele de viat cu potenial negativ sau traumatic ce o afecteaz. Sentimentul impredictibilitii i al incapacitii de control este asociat cu o trezire fiziologic cronic. Conform criteriilor D.S.M-IV-TR, este definit de o simptomatologie anxioasi aprehensiune n legtur cu activitile cotidiene banale pentru o perioad de cel puin 6 luni. Este numit i anxietatea liberflotant dar poate fi precumpnitor legat de preocuprile majore legate de existena individului. Acuzelevariabile sunt dominate de nevrozitate permanent, iritabilitate, tremor, transpiraii, ameeli, gura uscat, disconfort epigastric dificulti de concentrare. Se asociaz tensiunea muscular, insomnii, nelinite psihomotorie, teama c o persoan apropiat va avea un accident, i se va ntmpla ceva ru, subiecte domestice minore, problemele copiilor. Intensitatea, durata, frcvena anxietii sunt disproportionate fa de probabilitatea afectiv a impactului evenimentelor receptate ca perico1. Au dificulti in stoparea triri anxioase. Suferinta duce la o scdere semnificativ n domeniul , profesional, social sau alte domenii importante pentru subiect. Pacientul frecventeaz de obicei un medic de familie sau internist crora le raporteaz ca tulburare primar simptomele somatice (de exemplu diareea cronic).

Cap.2. Conceptul i clasificarea tulburrilor depresiv-anxioase

2.1. Conceptul de tulburare depresiv

Clasificarea bolilor psihice a reprezentat o provocare fundamental pentru clinicieni i cercettori n psihiatrie i tiine comportamentale. Presupunerea clasic n medicin- ca o clasificare bazat pe etiologie este cea mai valabil- nu este aplicat n psihiatrie, datorit lipsei de claritate cu etiologia majoritilor bolilor psihice. mprirea descriptiv a sindroamelor psihice rmne principala abordare a clasificrii i ntelegerii bolilor psihice. Un sindrom poate fi definit operaional, ca un mnunchi de semne i simptome nrudite, care au o anumit evoluie n timp. EI poate consta n comportamente anormale, experiene subiective sau combinaie a celor dou. Prin definiie, bolile psihice primare sunt sinfroame idiopatice n care nici un proces patologic definit nu s-a demonstrat c ar cauza semnele i simptomele manifeste. Sindroamele sunt, de cele mai multe ori tratate ca distincet unele de altele, aceast abordare formnd baza Manualului de Statistic i Diagnostic a Bolilor Mentale (DSM) i a Clasificrii Internaionale a Bolilor Mentale i de Comportament (ICD). Aceste sisteme, DCM i ICD, realizaz concepte de diagnostic, standardizaz nomenclatura i asigur baza cumunicrii n psihiatrie i tiine comportamentale n lume.Aceast abordare are ns limitele ei, limite fundamentale, care ne pot mpiedica s nelegem natura acestor boli deorece se bazeaz pe presupunerea c sindroamele psihiatrice sunt distincte unele de altele i se exclud reciproc. Concluzionnd aceast abordare Kenedell spunea" ignorarea etiologie ne foreaz s definim majoritatea bolilor prin simptomele lor i sindroamele fuzioneaz impecabil unele cu altele i cu suprrile ce in de sfera normalului fr limite naturale i evidente care s le separe ". De aceea, depresia depinde foarte mult de strile exterioare, de comorbiditile existente i de tipul de personalitate al fiecrui pacient n parte. n medicin termenul de depresie poate avea cel puin trei ntelesuri diferite : , - o dispoziie, un sentiment, o emoie, o stare afectiv - simptomul unei tulburri depresive - tulburarea depresiv nsi

2.2. Clasificarea tulburrilor depresive

Ediia a zecea a ICD a fost distincia ntre episodul depresiv uor, mediu i sever. Diferenierea ntre aceste trei tipuri de tulburri depressive rmne la

latitudinea judecii clinice, implicnd numrul, tipul i severitatea simptomelor prezente. Pacienii cu sindrom depresiv major prezint o suferin marcat i cu simptome de nalt intensitate. Agitaia sau retardarea pot mipesica abilitatea lor de a descrie simptomele. Personal i vocaional, funciile sunt sever afectate i limitate. Pentru diagnostic pacientul trebuie s ndeplineasc criteriile generale pentru un episode depresiv, toate cele trei simptome tipice i cel puin cinci simptome adiionale (tabelul 1 ).

Tabelul! : Clasificarea episoadelor depresive A. Criterii generale : 1) Episodul depresiv trebuie s dureze cel puin dou sptmni ( obligatoriu) 2) S nu existe simptome de hipomanie sau manie, suficiente s ndeplineasc criteriile pentru episod de hipomanie sau manie oricnd n viata individului . 3) S nu poat fi atribuit folosirii substanelor psihoactive sau vreunei boli psihice organice B. Simptome tipice: 1) Dispoziie depresiv de intensitate neobinuit pentru individul respectiv, prezena n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, infuen at foarte mult de circumstane i susinut cel puin dou sptmni 2) Pierderea interesului sau a plcerii car n mod normalerau plcute 3) Eenergie sczut sau fatigabilitate crescut C. Simptome adiionale: 1) Pierderea ncrederii sau a respectului de sine 2) Sebtimente exagerate de autorepro sau vin excesiv I nepotrivit 3) Gnduri recurente de moarte sau sinucidere, sau OTIce comportament sinucigas 4) Diminuarea abilitilor de a gndi sau a se concentra, bservate de pacient sau de ctre anturaj i avnd ca urmare ondecizia sau ezitarea A. Perspective triste i pesimiste asupra viitorului B. Tulburri de somn de orice tip 7) Schimbare de apetit (cretere sau scdere ) cu variaii de greutate corespunztoare

Pacienii cu episode depresiv moderat pot avea de asemenea dificulti considerabile n a amenine funciile personale i profesionale i unele simptome care pot fi chiar severe, dar per total ele sunt mai puine i mai sczute n intensitate dect episoadele severe. Pacientul trebuie s ndeplinesc criteriile generale pentru un episode depresiv, s aib dou din cele trei simptome tipice i patru simptome adiionale (tabelul 1). Pacienii cu episod depresiv uor, uneori numit i depresie minor, prezint aceeleai simptome dar continu s funciile personale i profesionale dei de multe ori este dificil. Pacientul trebuie s mdeplineasc criteriile generale. S aib dou din simptomele tipice i dou adiionale (tabelul 1). ICD-10 este sistemul official de clasificare folosit n toate cele 180 de state mambre ale Organizaiei Mondiale a Sntii. DSM-IV-TR a fost realizat i publicat de Asociaia American de Psihiatrie n anul 2000 i a fost gndit s fie compatibil cu ICD. Majoritatea categoriilor exist i sunt descries la fel n ambele clasificri astefl nct sisteme uniforme de raportare s poat fi folosite pe tot globul DSM-IVTR are cteva categorii n plus. Alte forme de tulburri depressi ve : - Distimia: dispoziie disforic sau pierderea interesului pentru mai puin de dou sptmni cu prezentri recurente i cel puin patru din urmtorele simptome : apetit sczut, tulburarea somnului, agitaie, lipsa interesului, oboseala, sentimente de inutilitate, dificulti de concentrare, tentativ de sinucidere. - Depresia subliminal: aceti pacieni nu ntrunesc criteriile i au un risc crescut de a face episode depresiv n viitor, cu substaniale limitri n funcionare i n starea de bine. - Tulburarea depresiv cu factori psihotici : prezint simptome psihotice i imprtante tulburri psihomotorii; tabloul clinic conine m general idei delirante congruente cu dispoziia (de inutilitate, de vinovie sau de moarte )sau incongruente (de relaie, de control al gndirii, de persecuie); se recomand antidepresive combinate fie cu anticonvulsivante fie cu antipsihotice. - Tulburarea depresiv cu factori melancolici: ideile delirante' sunt de mare intensitate, pun n pericol viaa bolnavilor, depresia se nrutete dimineaa, cu insomnie cu cel puin dou ore naintea orei uzuale de trezire; se adaug inhibiie, agitaie psihomotorie, anorexie, scderea libidoului; aceast form este mai comun la pacienii n vrst; se pare c pacientu1 rspunde mai bine la combinaia antidepresive cu elecroterapie. - Depresia postpartum - Depresia scurt recurent Tulburare bipolar cu ciclare rapid: este asociat cu aparoia a patru sau mai multe episoade pe an care pot fi depressive, maniacale, hipomaniacale, mixte; se pot succeda cu sau rar perioade asimptomatice;

ciclarea rapid se poate produce spontan (de obicei dup o evoluie larg a tulburrii bipolare) sau poate fi grbit de antidepresive sau poate fi determinat de o bola axei tiroide; rspunsul la litiu este slab, de aceea se recomand ali stabilizatoride dispoziie de exemplu antiepilepticele. - Tulburarea depresiv secundar: anumite tulburri depressive sunt secundare altor tulburri psihice sau fizice (tulburare depresiv post psihotic, datorat carcinomului de pancreas) sau dependent de substane psihoactive sau folosirii unor medicamente; dei ma puin activ dect depresia primar, trebuie luat n considerare la diagnosticul diferenial, mai ales cnd rspunsul pacientului la tratament nu este cel anticipat. - Tulburarea depresiv cu factori atipici: este mai frecvent la pacienii tineri i este caracterizat de numeroase simptome inversate: crterea apetitului i a somnului, greutate n member; IMAO sunt mai eficieni dect antidepresivele tricic1ice. Tulburarea depresiv cu patern sezonier: apare de obicei toamnaiarna; este o relaie temporal de apariie cu o anumit perioad a anului, independent de evntuali stresori psihosociali sezonieri ca de exemplu la cei cu activiti estivale i omaj n restul anului; terapia cu lumin pare eficient pa termen scurt. Tabelu12 - criterii DSM pentru episodul depresiv major C. Cinci (sau mai multe) din urmtorele simptome au fost prezente n cursul aceleiai perioade de dou sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionarea anterioar; cel puin unu din simptome este: dispoziie depresiv, pierderea interesului i a plcerii. D. Dispoziie deprimant n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicate fie de relatarea subiectiv, fie de observaiile fcute de alii; de tiut c la copii i la adolesceni, dispoziia poate s fie iritabi1. E. Interes sau plceri marcat diminuate fa de toate, sau aproape toate activitole, n cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (indicate fie de relatarea subiectuv, sau din observaiile celor din jur). Pierderea n greutate semnificativ, fr s in regim de slbire, sau cretere n greutate (de exemplu cu mai mult de 5% a greutii corpului ntr o lun) sau descretere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. F. Insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi. G. agitaie sau inhibiie psihomotorie aproape n fiecare zi (observabi1 de alii i nu doar simple observaii subiective de nelinite sau lentoare). H. Oboseala sau pierderea energiei aproape n fiecare zi. I. Simminte de devalorizare sau vinovie excesiv sau inadecvat

(care poate s fie delirant) aproape n fiecare zi (nu doar autoreprouri sau vinovie legate de faptul de a fi bolnav). J. Capacitate de gndire sau concentrare diminuat sau indecizie, aproape n fiecare zi. K. ldei recurente de moarte (nu doar fric de moarte), ideaie suicidar recurent rar un plan specific sau tentative de sinucidere ori plan specific de sinucidere. L. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episode afectiv mixt. M. Simptomele cauzeaz suferin afectiv semnificativ clinic sau altereaz funcionarea social, ocupaional sau n alte domenii importante de activitate. N. Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substan e (de exemplu un drog de abuzz, un medicament) sau ale unei afec iuni medicale generate de exemplu de hipotiroidie. Simptomele nu sunt exprimate mai.bine dup pierderea unei personae iubite, simptomele persist'mai mult de dou luni sau se caracterizeaz prin deteriorarae funcional marcat, proecupri morbide implicnd devalorizarea, ideaie suicidar, simptome psihotice sau inhibiie psihomotorie. unor aciuni specifice i agarofobie. Agarofobia poate s apar izolatci toate c bolnavii au i atacuri de panicp associate. Anxietatea anticipativ se caracterizeaz prin senzaia c va aprea panic cu neajutoraresau umilire. Agarofobicii pot s devin incapabili sa i prsesc locuina, fr s plece vreodat de acas sau numai cu nlocuitor. Criteriile diagnostice D.M.S~IV- TR O. atat 1 ct i 2 P. atacuri de panic recurente, neateptate. Q. cel puin unul dintre atacuri a fost urmat timp de o lun (sau mai mult) de unul sau mai multe din episoadele: - preocupare persistent de faptul c va mai avea i alte atacuri - ngrijorarea n legtur cu implicaiile atacului sau cu consecinele acestuia (de exemplu pierderea controlului, producerea unui atac de inim) - o modificare seminificativ a comportamentului legat de atacuri R. Absena agarofobiei. S. Atacurile de panic nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de exemplu un abuz de drog, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale. D. Atacurile de panic nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal, cum ar fi fobia social (apariia la expunerea unei situaii sociale temute), fobia specific, tulburarea obsesuv compulsiv (expunerea la murdrie a unei personae cu o obsesie de contaminare), tulburarea de stress post traumatic (rspuns la stimuli sociali cu un strs sever) sau tulburarea prin anxietate de separare (rspuns la ndeprtarea de cas sau de rude apropiate) Criterii de diagnostic D.MS-IV-TR pentru atac de panic Perioada distinct de fric sau discomfort intens, n care patru sau mai multe din simptomele urmtoare

apar brusc i ating intensitate maxim 'n decurs de pn la 10 minute: - palpitaii, bti ale inimii sau puls accelarat - transpiraii - tremurturi sau tremor al ntregului corp - senzaia de lipsa de aer sau de sufocare - senzaia de a se inbui - durere sau discomfort toracic - gra sau discomfort abdominal - derealizare - teama de a nu-i pierde controlul - teama c va muri - parestezii - valuri de frig sau cldur 2. Tulburarea prin anxietate generalizat - implic ngrijorare excesiv legat de circumstane, evenimente sau conflicte reale simptome pot s fluctueze; apar i la copii i la aduli. Criteriile DSM-IV TR: T. Anxietate i ngrijorare 8expectaie aprehensiv) excessive, prezente n mai multe zile dect sunt absente timp de cel puin 6 luni, n legtur cu o serie de evenimente sau activiti. U. Persoana consider c i este greu s ii controleze teama. V. Anxietatea i ngijorrile se asociaz cu trei sau mai multe din urmtoarele 6 simptome (cel puin unele dintre simptome fiind prezente timp de mai multe zile dect sunt absente n ultimele 6 luni) W. Obiectul anxietii sau ngrijorrii nu se limiteaz la characteristic ale unei tulburri de pe anexa 1, de exemplu anxietatea sau ngrijorarea nu au legtur cu survenirea unui atac (precum i tulburarea de panic) cu posibilitatea de a se face de ruine n public (ca n fobia social) cu contaminarea, cu creterea n greutate sau cu o boal grav (ca n cazul hipocondriazei) iar anxietatea i ngrijorarea nu par exclusive n cursul tulburrii post traumatice de stress. X. Anxietatea, ngrijorarea sau simptomele somatice cauzeaz suferina semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionarii. Y. Tulburarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale i nu apare exclusive n cursul unei tulburri psihotice sau unei tulburri pervasive de dezvoltare. 3. Fobia specific - aceasta este o fobie limitat, la situaii cu specificitate particular, cum ar fi proximitatea unor animale obinuite, nlimi, furtuna cu trsnete, ntuneric, zbor, spaii nchise, consumarea anumitor alimente, cabinetul stomatologic, vederea sngelui sau a leziunilor i teama de a e supuneanumitor boli; persoana resimte anxietate masiv atunci cnd este supus la obiectul fobie, temut i caut s l evite cu orice pre.; dei situaia declanat este distinct, contactul cu ea poate provoca panic, ca n agarofobie sau fobia social; fobiile specifice iau de obicei natere n copilrie sau n viaa adulttimpurie, i dac rmn netratate pot persista

decenii n ir; seriozitatea handicapului rezultatdepinde de ct de uor este pentru subiect s evite situaia fobic; teama de obiectul fobie tinde s rmn fix, n' contrast cu agarofobia; boala de iradiere, infeciile venerice, SIDA sunt elemente commune ale bolii fobice. Criteriile DSM-IV- TR : Z. Fobia marcat i persitent, excesiv sau nerezonabil, declanat de prezena sau anticiparea unui obiect sau a unei situaii specifice (zborul cu avionul, animale, injecii, vederea sngelui). AA. Expunerea la stimulul fobie produce aproape constant un rspuns anxios imediat, care poate s ia forma unui atac de panic legat de situaie sau favorizat de situaie. BB. Persoana respectiv recunoate c frica sa este excesiv sau nerezorvabil. CC. Situaia sau situaiile fobice sunt evitate, sau dac nu sunt suportate cu anxietate sau suefrint intens. , DD. Evitarea, anticiparea anxioas sau suferina n sitauia sau situaiile temute interfereaz semnificativcu activitatea obinuit a persoanei, confucionarea ocupaional sau cu activitile sau relaiile saociale, sau exist suferona marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. EE.Anxietatea, atacurile de panic sau evitarea fobic associate cu obiectul sau situaia specific nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal, cum ar fi tulburarea obsesiv compulsiv (frica de murdrie a unei personae cu fric de contaminare) tulburarea de stress post traumatic, tulburarea prin anxietatea de separare, fobia social, tulbuararea prin panic ci agarofobie sau agarofobie rar istorie de tulburarea prin panic. FF. Specificai tipul: - tipul animal - tip mediu natural - tip sange, injecie, rnire - tip situaional 4. Fobia social - debuteaz adesea n adolescen i este conturat n jurul temei de a fi privit de ali oameni, n grupuri comparative mici ducnd la evitarea situaiior sociale; spre deosebire de majoritatea altor fobii sunt n agal msur egale la femei i brbai; ele pot fi distincte, isolate (frica de a vorbi n public, de a mnca n public, de a folosi toalete publice) sau difuze implicnd aproape situaiile sociale din afara cercului famimlial; confruntarea direct, ochi n ochi poate fi n mod particular stresant n unele culture; sunt associate de obicei cu o scdere a respectului de sine i teama de a fii criticat; ele pot fi relatate ca episoade de roea a feei, tremor al capului , grea sau nevoia urgent de a urina. pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestri secundareale anxietii sale este problema primar; simptomele pot agresa spre atacuri de panic; evitarea este adesea marcat i n cazuri extreme poate aveaea ca rezultat o izolare social aproape complet.

Criteriile DSM-IV- TR : A. Frica marcat i persistent de una sau mai multe situaii sociale sau de performare sau n care persoana este expus unor oameni nefamiliari sau posibilei ateniei struitoare a altora; persoanei i este fric de faptul c se va comporta n moduri (sau se va manifesta simptome de anxietate) care vor fi umilitoare sau stnjenitoare. B. Expunerea la situaia social temut produce aproape constant anxietate, care poate lua forma unui atac de panic de situaie sau favorizat de situatie. , C. Persoana respectiv recunoate c frica sa este excesiv sau nerezorvabil. D. Situaiile sociale sau de performare sunt evidente sau dac nu sunt suportate cu anxietate sau cu suferin intens. E. Evitarea, anticiparea anxioas sau suferina n situaiile sociale sau de performare temute, cu funcionarea ocupaional sau cu activitile sau relaiile sociale sau exist suferina marcat n legtur cu faptul de a avea fobia. F. La persoanele n vrst de mai puin de 18 ani, durata este de cel puin 6 luni. G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale general i nu sunt explicate mai bine de o alt tulburare mintal. H. Dac este prezent o condiie medical general sau o alt tulburare mintal, frica de la punctual A nu este legat de aceasta, de ex frica nu are legtura cu balbinismul, cu tremorul din boala Parkinson. 4. Tulburarea obsesiv-compulsiv- implic idei, imagini, ruminaii, impulsuri, gnduri recurente intrusive sau paternuri repetitive de comportament sau aciune; att obsesiile ct i compulsiunile sunt strine egoului i produc anxietate daca li se rezist. Criteriile DSM-IV-TR : A. Fie obsesii fie compulsiuni : Obsesii de la 1, 2, 3, i 4 1. Gnduri, impulsuri sau imagini recurentei persistente care sunt trite ntr-un anumit timp pe parcursul tulburrii , ca intrusive i neadecvate i care produc anxietate sau suferin marcat Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt doar ngrijorri excessive legate de problemele vieii reale Persoana ncerc s ignore sau s suprime gndurile, impulsurile sau imaginile respective i s le neutrlizeze printr-un alt gnd sau aciune GG. Persoana recunoate c gndurile, impulsurile sau imaginile obsessive sunt un produs al propiei mini nu sunt impuse din afar ca n inseria gndurilor. Compulsii conform 1 i 2 HH. Comportamentele repetitive sau acte mintale pe care persoana simte nevoia s le efectueze ca rspuns la o obsesie sau n conformitate ca reguli care trebuie aplicate rigid.

II. Comportamentele sau actele mintale mrespective urmresc s prentmpine un anumit eveniment sau situaie temut; totui comportamentele sau actele mintale fie c nu sunt legate n mod realist de ceea ce sunt menite s neutrlizeze sau s previn fie sunt evident excessive. 5. Tulburri posttraumatice i tulburri acute de stress - n aceste tulburri anxietatea este produs de un eveniment stresant care este retrait in vise i prin gndurile din starea de veghe ( flash - backuri ). Simptomatologia de retraire i hiperreactivitate dureaz mai mult de o lun, in caz contrar, diagnosticul corect este cel de tulburare de stress acuta. 6. Tulburarea anxioas datorat unei conditii medicale , generale- o gam larg de condiii medicale poate s cauzeze simptome anxioase ca de exemplu: tulburri neurologice, sistemice, endocrine, inf1 amatori i, stri deficitare, condiii toxice 7. Tulburarea anxioas in dus de substane - o gam larg de substane poate s cauzeze o serie de simptome anxioase : amfetamine - cafeina - nitrit de amil - anticolinergice - canabis - cocama - teofilina - alcool - antihipertensive - opioide - sedative-hipnotice 8. Alte stri anxioase - tulburarea de adaptare cu anxietate, anxietatea secundar unei alte tulburri psihiatrice, anxietatea situaional anxietatea morii, anxietatea de separare i fa de strini, legata de pierderea stimei de sine, pierderi controlului de sine de dependenta sau de intimidate de vinovie i de pedeaps, anxietatea .

Aceast categorie mixt trebuie utilizat cnd simptomele anxietaii i depresiei sunt ambele prezente, dar nici un tip de simptome luate separate nu sunt suficient de severe pentru a justifica un diagnostic separate . Dac este prezent anxietatea sever iar depresia este mai puin intense, atunci se utilizeaz una din celelalte categorii pentru tulburri anxioase sau fobice. Cnd ambele sindroame depresiv sau anxios sunt prezente i suficient de severe pentru a justifica un diagnostic individuale, atunci ambele diagnostice trebuie

inregistrate, poate fi pus numai un singur diagnostic, depresia avnd precedent. Unele simptome vegetative ( tremorul , plapitaiile , gura uscat, agitaia stomacal) trebuie s fie prezente, chiar daca numai intermittent nu utilizati aceast categorie dac sunt prezente numai ingrijorarea sau hiperpreocuparea iar simptomele vegetative lipsesc. Dac simptomele ce intrunesc condiiile pentru aceast tulburare apar n strans legatur cu schimbrile de viaa seminificative , sau evenimentele stresante de viat atunci avem tulburri de adaptare. Diagnosticul este folosit uneori n contextual asistenei primare i este folosit in Europa: tulburarea este numita uneori neurastenie Pacienii cu aceast combinaie de simptome comparativ uoare, sunt frecvent ntalnii n reeaua de asistent primar, dar exist mult mai mul i n masa general a populaiei , pacieni care nu ajung niciodat n atenia medical sau psihiatric. Aceast tulburare mixt include depresia anxioas i exclude depresia anxioas persistent. Cap 3. Etiologia anxietii

JJ. Biologic KK. Anxietatea implic o reacie autonom excesiv, cu tonus simpatic crescut LL. Eliberarea de catecolamine este crescut. MM.Crete producia de matabolii ai adrenalinei . NN. Poate s apar descreterea latenei micrilor oculare rapide i a stadiului 4 al somnului. OO. Nivelurile scpzute ale acidului gama aminobutiric cauzeaz o hiperreactivitate a SNC PP. Descreterea serotoninei cauzeaz anxietate , activitatea dopaminergic crescut cauzeaz anxietate QQ. Activitatea din cortexul cerebral este crescut. RR. Locus ceruleus centrul cerebral al neuronilor noradrenergici , este hiperactiv in starile anxioase , n special in atacurile de panic. SS. Teoria psihanalitic Potrivit teorie lui Freud, impulsurile incontiente amenin s izbucneasc n contiin si s produc anxietate. TT.Teoria nvatrii , UU. Anxietatea este produs de frustrare sau stresurile severe. VV.Se asociaz cu un stimul nfricotor in mod natural. WW. Poate fi nvat prin identificarea i imitarea patemurilor

anxioase ale prinilor. 4. Implica paternuri cognitive de gndire eronat, distorsionate sau contraproductive. D. Studiile genetice 1. Jumtate din pacienii cu tulburare prin panic au o rud afectat. Studiile pe gemeni raporteaz o rat mare de concordan pentru tulburrile anxioase cu semnificaie crescut la gemenii monozigoi fa de dizigoi. Studiile pe loturi mari de populaie susin influena i asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru tulburarea anxioas i tulburrile psihopatologice n general aceste studii ofer baza de raport pentru expresia anxietii dam u pentru anxietole specifice. Wamer (1995) a studiat prezena tulburrilor psihice la 145 de urmai cu vrste de 5-24 de ani ai unor prini diagnosticai deja cu tulburri psihice. Riscul de apariie a tulburrilor la copii a fost legat de prezena tulburrilor depressive majore, alcoholism la unul dintre prini sau de prezen dezorganizrii familiale. In mecanismul complicat al etiologiei tulburrilor anxioase nu pot fi acceptai factori cauzali unici i nici relaii cauzale simple. Factori multipli pot converge n apariia fenomenelor patologice precum: existena unui ataament nesigur fa de mam, factori traumatizani care au accionat precoce, tulburri de comportament vulnerabile, experiene de via nefavorabile, factori familiali i genetici predispozani. 2. n jur de 5% dein o variant a genei associate cu metabolismul serotoninei i au niveluri ridicate ale anxietii.

Cap 4. Factori declanatori ai depresiei Psihanalitii apreciaz c privarea in copilarie de afeciunea matemal prin separarea sau pierderea mamei predispuse la tulburri depresive n viata adult. De asemenea, relaiile cu pritii au un rol important. Investignd un pacient depresiv, este greu de aflat ce fel de relaii a avut n copilarie cu parinii si, n depresie, amintirile pacientului privind acetse relaii pot sa fie deformate de multi factori, inclusiv de tulburarea insasi. Aceste probleme ingreuneaza aprecierea, sub aspectul etiologie a relatrilor potrivit crora, comparative cu subiecii normali sau tulburri depresive severe, pacienii cu tulburri depresive uoare isi amintesc de paritii lor ca ar fi mai nepastori sau hiperprotectori. In general depresia este reclamata de un anumit factor. Acesti factori se numesc factori precipitanti si predispozanti care pot fi :

-evenimente recente de viata- cum ar fi stresul zilnic, stresul de la serviciu, sau unele evenimente neplacute cum ar fi concedierea de la locul de munca, sau poate si mai grav, pierderea prin separare sau moarte a unei persoane iubite .. Este o impresie clinica obisnuita ca evenimentele care preced episodul depresivactioneaza ca" o ultima picatura" asupra unei persoane care a fost supusa pentru o lunga perioada de timp unor circumstante adverse, cum ar fi casnicie nefericita, probleme la locul de munca sau o locuinta nesatisfacatoare. Brown si Harris ( 1987 ) au impartit evenimentele predispozante in doua tipuri : primul il reprezinta circumstante stresante prelungite, care pot fi ele insele cauza depresiei , la fel cum se pot adauga efectele unor evenimente pe termen scurt - dificultati pe termen lung. Al doilea tip de circumstante predispozante nu creaza ele insele probleme depresive, ci doar actioneaza amplificand evenimentele de viata pe termen scurt -factor de vulnerabilitate; de fapt deosebirea dintre cele dou tipuri de circumstane nu este ferm delimitat; astfel, este posibil ca problemele conjugale de lung durats se asocieze cu lipsa unei relaii de ncredere, aceasta din urm fiind identificat de ctre Brown ca un factor de vulnerabilitate; lipsa unei relaii intime, de ncrederepoate s creasc vulnerabilitatea la o tulburare depresiv. -efectele bolilor somatice- ar trebui subliniat ca unele onditii clinice au o nai nare posibilitate de a fi urmate de depresie, de exemplu gripa, mononucleoza , parkinsonismul si anumite tulburari endocrine . s-a sustinut ca unele operatii, in mod deosebit histerectomia si sterilizarea sunt urmate de o tulburare depresiva mai des decat ar fi de asteptat. Totusi aceste impresii clinice nu au fost confirmate de studii prospective . Este foarte probabil ca multe boli somatice pot actiona ca factori stresanti nespecifici in provocarea tulburarilor depresive, dar numai o mica parte au efecte specifice. Cap 5. Tabloul clinic 5.1. Tulburarea depresiva de severitate moderata In aceasta tulburare, trasaturile principale sunt: dispozitia scazuta, lipsa placerii, gandirea pesimista si energie redusa, toate avand ca rezultat scaderea eficientei. Aspectul exterior al pacientului caracteristic: imbracamintea si tinuta pot fi neglij ate , trasaturile fetei se caracterizeaza prin adancirea comisurilor bucale si printr o cuta verticala intre sprancene Frecventa clipitului poate fi scazuta, umerii sunt aplecati iar capul inclinat inainte cu directia privirii in jos, gesturile sunt reduse. Unii pacienti pastreaza un zambet exterior in ciuda sentimentelor adanci de tristete. Dispozitia pacientului este caracterizata prin suferinta, nefericire, tristete pesimism, disperare, descurajare. In unele cazuri, tristetea poate fi negata la inceput, dar poate fi descoperita in discutia cu pacientul. Aceasta dispozitie nu se imbunatateste in situatii in care sentimentele obisnuite de tristete s- ar alina (cum ar fi o vste buna sau o companie a celor dragi ). Mai mult, dispozitia poate fi traita diferit fata de tristetea obisnuita. Pacientii vorbesc uneori despre un nor negrucare patrunde in toate activitatile psihice . La copii si adolescenti poate apare mai curand o dispozitie iritabila sau capricioasa decat o dispozitie trista sau abatuta. Acest tablou clinic

trebuie sa fie diferentiat de paternul de iritabilitate al copilului rasfatat cand este frustrat. Lipsa interesului si a placerii este frecventa, desi nu intotdeauna relatata in mod spontan de pacient. Aceasta nu mai arata entuziasm penrtu activitatile si hobbyurile care in mod normal l ar fi bucurat. Adesea evita contactele sociale.Membrii familiei noteaz adesea neglijarea activitilor plcute (de exemplu un copil pasionat de joac, de fotbal, gsete scuze pentru a nu 1 mai practica). La unii indivizi exist scuze semnificative 1 interesului sau a dorintei sexuale. , Lentoarea psihomotorie este frecventa, lentoarea gandirii se reflecta in vorbirea pacientului: exista o lunga intarziere inainte de a raspunde la intrebari, iar pauzele in conversatie sunt atat de lungi, incat sunt de nesuportat pentru o persoana nedepresiva . Pacientul merge si indeplineste activitatile cu incetineala. Energia redusa, extenuarea si fatigabilitatea sunt caracteristice. Pacientul se simte inert si priveste tptul ca pe o povara. Poate acuza fatigabilitate sustinuta fara a depune o activitate fizica, chiar si cele mai mici sarcini par a necesita un efort considerabil. Alt simptom descris este iritabilitatea, care consta in tendinta de a raspunde cu o suparare exagerata la solicitari si frustrari minore. Multi dintre pacientii depresivi acuza scaderea intelectului, a capacitatii de a agndi de a se concentra si de a lua decizii. Ei pot parae ca fiind usor de distras sau se plang de dificultati de memorie. Eficiena cu care sunt efectuate sarcinilepoate fi redus. De exemplu pacientul poate s spun c mbrcatul i splatul dimineaa sunt epuizante i dureaz de dou ori mai mult dect n mod normal.Anxietatea este frecvent. La copii o scdere precipitat a notelorpoate reflecta o concentrare redus, la care se adaug i un grup de simptome biologice: perturbarea somnului, variaia diurn a dispoziiei, pierderea apetitului, scderea n greutate, constipaia, pierderea libidoului i la femei poate s se instaleze i amenorea. Trezirea pre devreme dimineaa apare cu 2-3 ore nainte de ora obinuit a pacientului-el se gndete cu pesimism la ziua care urmeaz i se scoal neodihnit; aceast combinaie a trezirii prea devreme cu gndirea depresiv este important pentru diagnostic. Insomnia de adormire, adic dificultatea de a adormi, poate de asemenea s apar, dar n general cel mai muli pacieni depresivi, mai degrab dorm excesiv dect s se trezeasc orea devreme, dar esenial este faptul c i acetia din urm se trezesc neodihniti. . Apetitul este de obicei redus, muli forndu-se s mnnce; alii pot avea un apetit crescut i pot dori compulsiv anumite alimente; la copii poate fi notat incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat. Perturbarea somnului in depresie este de mai multe feluri. Cea mai caracteristica este trezirea mult prea devreme dimineata, dar pot sa fie semne si intarzierea adormirii si trezirii in timpul noptii lucruri care au importanta pentru diagnostic ca de altfel si faptul ca se trezesc neodihniti. Ideile depresive sunt importantesi se impart in trei grupuri: - primul grup se refera la prezent - pacientul vede numai partea nefericita a unui eveniment, el crede ca in tot

ceea ce face are numai esecuri si ca ceilalti il privesc ca pe un ratat al doilea grup se refera la viitor - pacientul se asteapta la ce e mai rau , el anticipeaza esecul in munca, ruinarea veniturilor, nenorociri pentru familie al treilea grup de idei se refera la trecut - ele iau adesea forma sentimentului de vina si autoacuzare pentru motive minore, unii pacienti au sentiment de culpabilitate fara nici o legatura cu vreun evenimet deosebit; aceste amintiri ntunecate devin din ce n ce mai frecvente pe msur ce depresia se adncete; simptomele fizice sunt frecvente: constipaia i durerea cu localizare aleatorie n corp sunt caracteristici particulare ale depresiei; alte simptome psihice sunt: depersonalizarea, fobiile, obsesiile, isteriile.

Aceste preocupri sumbre pot evolua spre idei i planuri de suicid. Frecvena i intensitatea acestor idei poate fi foarte variabil. Indivizii cu depresie mai 'puin sever pot relata ideide suicide tranzitorii de 1-2 minute, recurente. Indivizii suicidari cu depresie sever este posibil ca deja s-i fi cumprat materialele pentru a fi utilizate n tentativa de suicid i pot avea deja stabilit locul i momentulcnd vor fi singuri pentru a-i putea realiza suicidul. Mai multe studii au artat c nu este posibil s se arate cu certitudine cnd. Sau dac un individ cu depresie va ncerca s se sinucid. Motivaiile pentru suicid pot include dorina de a se retrage din faa unor obstacole percepute ca insurmontabile, are dorina intens de a termina cu o stare emotional dureroas. ,

5.2. Tulburarea depresiva sever

Prezint n mare aceeleai simptome ca cea moderat dar de intensitate mult mai mare. Pe lnga aceasta apar idei delirante si halucinante. Ideile delirante sunt de vinovatie, hipocondrice, de saracie, de percutie . Tulburrile de percepie pot fi de asemenea intalnite. Uneori acestea nu corespund halucinatiilor adevrate. ntr un numr mic de cazuri apar halucinaii bine definite, ele sunt de obicei auditive si iau forma vocilor ce adreseaz cuvinte si fraze repetate pacientului. Vocile par s confirme ideile sale de lips de valoare. Puini pacieni pot avea halucinaii vizuale uneori sub forma

unor scene de moarte si distrugere. Un pacient cu o idee delirant de vinovie poate crede c o fapt incorect oarecare, ca de exemplu neplata la timp a unei factrui banale, va fi descoperit iar pacientu va fi pedepsit sever i umilit. Un pacient cu idei hipocondrice poate fi convins c are o boal incurabil precum cancerul sau o boal incurabil. Cei cu idei de srcie, pot crede n mod greit c i-a pierdut toat averea ntr-o afacere. Un pacient cu idei de persecuie este convins c ali oameni discut despre el n mod nefavorabilsau c vor s se rzbune pe el. n viziunea sa crede c este cel care n ultima instan trebuie nvinuit i acuzat. Tulburrile de percepie pot fi de asemenea ntlnite.

Uneori se ntmpl ca tulburrile depresive uoare sa fie similare celor moderate sau severe de intensitate mai mic. Totusi in cele uoare apar i alte simptome cum ar fi : anxietatea , fobiile . simptomele obsesive i mai rar simptomele isterice. Anxietatea poate fi intlnita cu aceeii intensitate in toate tulburrile depresive . Deci tulburrile depresive uoare sunt caracterizate de simptome ca : dispoziie sczut, lipsa energiei i a interesului, iritabilitatea . M ai frecvent ntlnim dificulti de adormire i treziri repetate. Dispoziia este de regula mai proast seara dect dimineaa. Pacientul nu pare sa para in mod evident deprimat dup aspectul exterior sau lent n micri. Multe dintre aceste tulburri sunt de scurt durat, incepnd ntr o perioad de necazuri personale i domolindu se odat cu adaptarea la noua situaie. Totui unele cazuri persist luni sau ani, provocnd o suferin considerabil, chiar dac simptomele nu cresc n intensitate.

5.4. Anxietate - semne i simptome

Anxietatea produce suferine marcate n arii fucionale importante activitate social, munc, familie. n mod frecvente exista trei aspecte funcionale ali bolii: ngrijorare i nelinite greu de controlat, tonus muscular crescut ( cefalee , agitaie ) i hiperactivitate vegetativ ( simptome gastro-intestinale si cardiovasculare ) . Aceast tulburare debuteaz n ultima parte a adolescenei, aproximativ pn la 20 de ani; un simptom frecvent este depresia si este posibil ca anxietatea persistent s predispun pacientul la depresie . Cele mai frecvente simptome ale anxiatii sunt: nerbozitate , tremor , tensiune muscular, transpiraii , ameal , palpitaii . ngrijorrile repetate constituie o

parte important a tabpuui clinic al tulburrii de anxietate generalizat, acestea fiind adesea provocate de semnele hiperactivitii vegetative . Pacienii care sufera de aceasta tulburare au un aspect specific: faa pare incordat , fruntea este brzdat , postura este tensionat, deseori tremur si nu stau linitii; pielea este palid i transpir frecvent mai ales la nivelul palmelor , picioarelor i axilelor . Ca simptome digestive ale acestei tulburri se descriu: uscciunea gurii, dificultatea n deglutitie , disconfortul epigastric , flatulena , excesiv cauzat de aerofagie, borborisme i scaune frecvente sau moi. Simptomele respiratorii frecvent ntlnite sunt: senzaia de constricie toracic, inspirul dificil, hiperventilaia care const in micri respiratorii rapide i superficiale care duc la scderea concentraiei sanguine de bioxid de carbon rezultnd simptome ca : tensiune, cefalee , senzaie de slabiciune, lipotimie, senzaie de amoreal i de furnicturi. Simptomele cardio vasculare sunt: palpitaii , senzaie de disconfort sau durere precordial , perceperea de pulsaii n gt . Simptomele genito-urinare mai des ntlnite sunt :miciuni frecvente, insuficiena ereciei , i lipsa libidoului , disconfort menstrual crescut i uneon amenoree. Acuzele legate de SNC sunt: tinitus , inceoarea vederii, ntepturi si furnicturi pe piele i ameeli . Alte simptome pot fi legate de tonusul muscular, la nivelul scalpului se resimte o cefalee , la nivelul altor muschi pot aprea senzaii dureroase sau de rigiditate, mai ales n spate i n umeri. n tulburarea anxioas somnul este afectat ntr un mod caractersitic : pacientul adoarme greu, se trezeste des, are vise neplacute , se trezete brusc cu un sentiment puternic de fric, dimineaa adesea este neodihnit . Trebuie precizat faptul c trezirea exagerat de matinal i incapacitatea de a adormi la loc sunt mult mai piin frecvente dect n cazul tulburrii depresive acest lucru sugernd posibilitatea ca simptomele anxioase sa fie secundare unei tulburari depresive. n cadrul acestei tulburri, semnele somatice sunt: - tremor, tresrii musculare dureri lombare , cefalee - tensiune muscular - dispnee, hiperventilaie fatigabili tate - rspunsuri de tresrire - hlperreactivitate autonom - roea i palare - transpiraii - mini reci uscciunea gurii urinat frecvent parestezii dificulti de deglutiie Simptomele psihologice, dup cum urmeaz: - senzatie de fric ,

- dificultti de concentrare , - hipervigilen . . - Insomme - libido descrescut - nod n gt ( globus ) - tulburri stomacale ( fluturi n stomac) n tulburarea de anxietate generalizat, somnul este perturbat intrun mod caractero'istic: pacientul adoarme greu, se trezeste des, are vise neplcute, se trezete brusc cu un sentiment puternic de fric, dimineaa adesea este neodihnit. Trebuie precizat faptul c trezirea exagerat de matinal i incapacitatea de a adormi la loc sunt mult mai frecvente la pacienii cu tulburare de anxietate generalizat dect la cei cu tulburare depresiv, acest lucru sugernd posibilitatea ca simptomele anxioase s fie secundare unei tulburri depresive. Cap 6 . Tulburri anxioase i legtura lor cu medicina intern Tulburrile anxioase nediagnosticate sunt frecvente la pacienii internai sau din ambulator. Paniica este un concept relativ nou n medicin i muli doctori sunt familiarizai cu diahnosticul i istoricul ei natural. Medicii din spitalele de urgen i clinicile de cardiologie trebuie s fie foarte prudeni cu pacienii care au o team nejustificat. O caracteristic notabil a multor pacieni este teama intens de a avea un atac de cord n cursul episodului de panic. Deoarece atacurile de panic apar deseori cu asemenea simptome fizice alarmante, acei paceini sunt vazui iniial de medicul ce acord ngrijire primar. Prpblema durerii toracice n panic justific o meniune special. Anxietatea poate juca de asemenea un rol important n tabloul clinic unui pacient cu o afeciune documentat i contribuie la suferina trit de pacinet , influennd evoluia tulburrii . Recunoaterea prezenei anxietii i rolul ei n cadrul simptomelor va mbuntaii cu mult abilitatea doctorului de a se inarma cu grij comprehensiv pentru pacinet Adulii regersai , inclusiv unii care sunt bolnavi medical, pot s manifeste iar anxietatea ulterioar a fost legat de exacerbarae acestei sitauii . Trimiterea la un psihiatru poate fi benefic acesta putnd reconsidera boala de baz privind o ca pe o afeciune ce se agraveaz la stres i oferind untratament pentru o proast adaptare la boal .Anxietate care este legat de aceste fenomene n copilrie atunci cand sunt separai de cei iubii sau atunci cand trebuie s reacioneze fa de personal n spital. Anxietatea i panica sunt frecvent asociate cu afecinui pulmunare cum ar fi BPOC i astmul ntr un mod interactic. n felul acesta nrutind atacul. n mod similar, este un rspuns frecvent la infarctul de miocard i chirurgia de bypass in fleuennd negativ unele variabile postoperatorii . Stresul a fost de asemenea implicat n dezvoltarea afeciunilor gastrointestinale . Tulburarea de anxietate generalizat ca frecven este a doua tulburare dup

depresie. Mai mult apare in mod normal ca rspuns la experiene noi, modificri ale existenti n faa perspectivei unei boli invalidante sau a morii . Spre deosebire de cea normala, cea patologic este prin intensitate i durat un rspuns inadecvat la un stimul. Mai mult chiar i atunci cand simptomele anxietaii sunt recurente, ele pot fi considerate reletiv neimportante comparativ cu afeciunea somatica sau ca o reacie natural la boala; n plus stilul imperativ iritabil i hipevigilent cu simptome de anxietate poate fi interpretat de personal ca negativist i necooperabil . Exist dovezi recente c prezena durerii toracice la pacienii cu atacuri de panic conduce la o suprasarcin costisitoare a inimii. Unele studii recente au gasit ca 30 pan la 50 procente din pacientii cu dureri toracice cu angiografie coronarian normal prezint panic. La cei cu afeciuni arteriale coronariene, nu exist o rat mai ridicat de panic dect cea estimat. Cu toate ca pacienii cu tulburare de panic sau ipohondrici n legtur cu faptul c ar avea o boal de inim i au nevoie de linite, exist unele dovezi despre o morbiditate cardiovascular crescut asociat cu aceast afeciune. Lac asemenea pacieni au fost semnalate rate ridicate de hipertensiune, hiperlipidemie, fumat, inactivitate fizic, abuz de alcool. Cap 7 . Tulburri de personalitate la depresivi 7.1. Tulburri de personalitate

Personalitatea poate fi descris drept configuraia patemurilor comportamentale vizibiel n viaa de zi cu zi, caracteristic unei persoane, o totalitate care este de obicei predictibil i stabil. Atunci cnd aceast totalitate pare s difere ntr-un mod care depete nivelul de variabilitate constant la cei mai muli oameni, iar trsturile de personalitate sunt rigide, maladaptative i produc afectare funcional i suefrin subiectiv, se poate diagnostica o seferin de personalitate. Tulburrile de personalitate prezint unele caractersitici: 1. Trssturile sunt pervazive i persistnete . Diagnosticul necesit un istoric indelungat de dificulti n diferite domenii ale vieii. XX. Tsturile sunt egosintonice i nu egodistince sau strine egoului . YY. Trsturile sunt alloplastice si nu autoplastice (caut s schimbe mediul nu s se schimbe el insui) ZZ. Trssturile sunt meninute cu rigiditate. AAA. Protejarea mpotriva impulsuriolr interne i a stresurilor externe implic paternuri idiosincrazice ale defenselor ; mecenismele de defens frecvent includ urmtorele : - fantezia - pacienii schizoisi cu teama de intimitate pot s par distani i s ii creze lumi i prieteni imaginari - disocierea - afectele neplcute sunt reprimate saunlocuite cu unele plcute

- izolare - faptele sunt reamintite fr afect ; caracteristic pentru pacienii obsesiv - compulsivi - proiecia - simptomele neacceptate sunt atribuite altora; paranoizi - scindarea - alii sunt vzui n tottalitate buni sau n totaliate ri; caracteristic pentru borderline - trecerea la act - dorinele sau conflictele sunt exprimate prin aciune, fr contientizarea direct a aciunii sau a afectului - identificarea proiectiv- alii sunt forai s se identifice cu un aspect proiectant al self-ului astfel nct cealalt persoan resimte sentimente similare cu cele ale pacintului ; tulburare antisoeial BBB. Pacientul prezint fixaie n dezvoltare i imaturitate. CCC. Relaiile obiectuale interne sunt perturbate. Pacientul manifest digiculti interpersonale i n mod caracteristic nu apreciaz impactul pe care l are asupra celorlalti. DDD. Nu contientizeaz i nu tinde s cear ajutor. EEE. Frecvent n situaiile medicale apar probleme iar paceinii pot s trezeasc rspunsuri negative intense din partea personalului de asisten. 10. Tolerana la stres pare s fie deficitar .

7.2. Clasificarea tulburrilor de personalitate

DSM-IV-TR le grupez n trei clustre : 1. Clusterul A este clusterul ciudat, excentric i const din tulburrole de personalitate paranoid , schlzoidp i schizotipal . ; implic uzul fanteziei i se asociaz cu o tendin catre gndirea psihotic . 2. Clusterul B este clusterul dramatic, emoonal i dezordonat i include tulburrile de prsonalitate histrionic , antisocial, i borderline . 3. Clusterul C este clusterul anxios sau temtor i include tulburrile de personalitate evtant , dependent i obsesiv - compulsiv . 4. Unele tulburri de personalitate sunt incluse ntr-o anex (tulburare de personalitate depresiv i pasiv-agresiv). Este listat deasemenea tulburarea de personalitate nespecificat n alt mod. Atunci cnd un paeient ndeplinete criterii de diagnostic pentru mai mult de o singur tulburare de personalitate, clinici anul trebuie s pun fiecare diagnostic. 5. Clinicienii trebuei s tin seama de urmtoarele tulburri aditionale de , , pe axa 1: modificare a personalitii secundar unei soluii medicale generale, tulburare legat de substane, nespecificat n alt mod, tulburare de gen, ale controlului impulsurilor, factori psihologiei care afecteaz condiia medical,

probleme relaionale, non-complian la tratament, comportament antisocial, problem de caulturare, de faz a vietii.

7.3. Tulburrile depresive de personalitate

Pacienii sunt pesimiti, anhedonici , devotai datoriei, cu ndoieli de sine i cronic nefericii. Sunt adesea linitii, introvertii i pasivi , pesimiti, critici fa de alii. Dispoziia obinuit este dominat de amrciune , posomorare . Conceptul de sine se centreaz pe convingerile de inadecvare, lipsa de valoare, este critic, acuztor i dispreuitor fa de sine, ruminez i este predispus la ngrijorare, este predispus s se simt vinovat sau s aiba remucri.

7.4. Comorbiditate

-cu fobia social 16-59 % -cu fobia simpl 21-55% -cu tulburarea de panic 3-27% -cu depresia 8-39%

Cap 8 . Diagnostic diferenial

8.1. Tulburrile depresive Tulburarea depresiv trebuie deosebit de tristeea normal, obinuit, de

tulburarea bipolar, precum i de alte tulburri psihice: demena, schizofrenia, nevrozele. diferenierea se face pe baza prezenei altor simptome ale sindromului tulburrilor depresive . tulburarea depresiv usoar este uneori dificil de deosebit de nevroza anxioas. Acurateea diagnosticului depinde de evaluarea severitii relative a anxietii i a spmtomelor depresive ca i de ordinea n care acestea apar. Probleme similare se ridic atunci cnd exist marcate simptome fobice sau obsesive . Un istoric de episod maniacal , mixt sau hipomaniacal exclude diagnosticul de tulburare depresiv major. Prezena de episoade hipomaniacale si a unui episod depresiv indic un diagnostic de tulburare bipolar II . Prezena de apisoade maniacale sau de episoade mixte indica o tulburare bipolar 1 . Diagnosticul diferenial cu schizofrenia depinde de atentia cu care s-au cutat trsturile caracteristice acestei conditii. , , Probleme de diahnostic apa cand pacientul are idei delirante de persecuie sau cnd sunt gsite n agal msuratat simptome caracteristice depresiei ct i schizofreniei; acestea sunt tulburri schizoafective i difer de tulburarea depresiv major cu elemente psihotice prin exigena c , n cazul lor , trebuie s existe cel piin dou sptmni de idei delirante sau halucinaii, survenind n absena unor simptome efective notabile Diagnosticul diferenial se face i cu tulburarae afectiv datorat unei condiii medicale majore i diagnosticul se pune daca tulburarea afectiv este considerat a fi consecina fiziologic direct a unei anumite condiii medicale generale. Tulburarea distimic i tulburarae depresiv major sunt difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei simptomelor . Un episod depresiv major care survine n urma stresului se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv. Cel mai frecvent, astefl de simptome depresive pot fi considerate elemente asociate acestor tulburri i nu merit a fi diagnosticate separat ns cnd simptomele depresive stisfac complet criteriile pentru un episod depresiv major, diagnosticul de tulburare depresiv fr o alt specificaie, poate fi pus pe lng cel de schizofrenie, tulburare delirant sau tu1burare psihotic rar alt specificaie. La vrsta mijlocie i naintat, tulburrile depresive sunt uneori greu de deosebit de demen, deoerece unii pacieni depresivi se plng de serioase momente de amnezie. n depresie, dificultatea de evocare a unor avenimente apare deoarece slaba concentrare duce la o fixare inadecvat. Distincia dintre cele dou stri poate fi tcut prin testarea atent a memoriei. De asemenea, dac tulburrile de memorie nu dispar odat cu restabilirea dispoziiei normale. Atunci putem spune c este probabil s fie o demen. Tulburarea distimic i tulburarea depresiv major sunt difereniate pe baza severitii, cronicitii i persistenei simptomelor.

n tulburarea depresiv major, dispoziia depresiv trebuie s fie prezent n cea mai mare parte a zile, aproape n fiecare zi, cel puin dou sptmni, n timp ce n tulburarea distimic, trebuie s fie prezent n mai multe zile, n perioade de cel puin doi ani.Diagnosticul de tulburare distimic este pus dup ce de tulburare depresiv major, nuami dup ce s-a stabilit ca este aneterioar primului episod depresiv major, ori dac a existat o remisiune complet a episodului depresiv naintea tulburrii distimice. Distractibilitatea i rezistena sczut la frustrare pot surveni att n tuburarea hipereactivitate-defict de memorie ct i n episodul depresiv major. Dac sunt satisfcute criteriile pentru amndou, poate fi diagnosticat adiional celei afective. Un episod depresiv major care survine ca un rspuns la un stresor psihosocial, se distinge de tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv prin faptul c nu sunt satisfcute complet criteriile pentru un episod depresiv n tulburarea de adaptare

8.2. Tulburarea anxioas

Anxietatea este o component major a tulburrilor psihologice, medicale i meurologice . Tulburrile depresive - 50-70% din pacienii depresivi au anxietate sau ruminaii obsesive; 20-30% din pacienii cu anxietate primar ai i depresie. Schizofrenia - pe lng halucinaii sau deliruri sau precednd debutul acestora, pacienii cu schizofrenie pot s fie enxioi i pot sa aib obsesii severe. Tulburarea bipolar cele dou au n comun dispoziia labil, iritabilitatea , izbucnirile de furie, tulburrile de somn; tulburarea bipolar are ca semn distinctiv dispoziia expansiv , euforic pe care o intalnim n strile anxioase; n cursul episodului maniacal poate s apar anxietate masiv. Psihoza atipic - este prezent anxietatea marcat pe lng elementele psihotice. Condiii medicale i neurologice - anumii factori specific medicali sau bilogici pot s cauzeze o tulburarae psihotic secundar, poate sa fie prezent o alterare cognitiv; astefel nainte de stabilirea unui diagnostic de tulburare anxioasa este necesar excluderea afectiunilor somatice ca : , angina pectoral, sindrom de hiperventilaie , hipoglicemie, hipertiroidism , sindrom carcinoid.Tulburri legate de substane - se asociaz adeseori cu stri de intoxicaie ( n special cu cafeina , cocain , amfetamine . halucinogene si stri de sevraj .

Cap 9. Tratamentul depresiei

9.1. Tratamentul farmacologic

Este aproape ntotdeauna indicat n tulburarea depresiv major i n tulburarea distimic . Clinicienii au acum un mare numr de medicamente eficiente din care s aleag. Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei ( SSRI, ISRS ) au devenit cei mai prescrii ageni de prim linie n tratamentul depresie datorit sigiranei , eficacitii i tolerabilitii lor. Triciclicele , tetraciclicele i i ali inhibitori mixti ai recaptrii , s-au divedit de asemenea medicaii efciente n tratamentul depresiei severe. Prezena antecedentelor personale sau familale de rspuns bun la un anumit medicament constituie indicaii de utilizare pentru acel medicament n episodul curent. Dac nu sunt disponibile aceste informaii, medicamentul trebuie s fie ales pe baza profilului efectelor sale adverse sau pe beaza potenialului de interaciuni. Cea mai frecvent eroare clinic ducand la trialul nereuit al unui medicament depresiv , este utilizarea unui dozaj prea mic pebtru un timp prea scurt . Cu excepia cazului n care efectele adverse nu permit, dozajul trebuie crescut pn la nivelul maxim recomandat i trebuie meninut la acest nivel vel puin patru sau cinci stmni nainte de a ncerca alt medicament. a. Majoritatea medicamentelor ncep cu un inhibitor de serotonin ; efectele secundare iniiale i tranzitorii includ anxietatea , tulburrile gastro-intestinale i cefaleea ; informarea pacientului n legtur cu natura auto limitat acestor efecte poate s imbuntesc compliana . Disfuncia sexual este adesea un efect secundar persistent care poate s duc la schimbarea medicamentului sau a dozajului sau la terapia adjuvant cu un agent cum ar fi buspirona sau bupropionul . Efectele iniale anxiogene ale SSRI necesit fie reducerea dozei , fie adugarea unui anxiolitic . Insomnia se poate trata cu o benzodizepin . Pacienii care nu rspund sau nu pot tol ere un SSRI pot s raspund la un alt inhibitor de serotonin . Unii medici trec de la un anumit agent de mecanism la altul cum ar fi bupropionul, mirtazapina , nefazodonul, un triciclic sau un inhibitor al MAO care sunt cinsiderate un agent de linia a doua din cauza efectelor secundar i a potenialului letal n supradoze . b. Bupropionul este un medicament noradrenergic i dopaminergiccu propieti de tip stimulant . m general este bine tolerat i poate fi util n mod particular n depresia cu anergie i inhibiie psihomotorie . De asemenea buprionul nu are efecte secundare sexuale. Poate s execerbeze anxietatea i agitaia. Pproprietile sale dopaminergice au potenialul de a exegera psihoza c. Venlafaxina este un inhibotor al recaptrii serotoninei-noradrenalinei care poate fi eficient n cazurile de depresie grav sau refractar . Ratele de rspuns cresc la doze mai mari. Efectele secundare sunt similare cu cele ale SSRI . d. Nefrazodonul este un medicament cu proprieti serotoninergice . Ca rezultata

are efecte favorabile asupra somnului i o rat sczut a efectelor secundare sexuale. Poate s cauzeze hipotensiune i sedare . Este necesar creterea treptata a dozelor. Este folosit i ca anxiolitic . e, Mirtazapina are aciuni antihistaminice ,noradrenergice i serotoninergice . n doze mici poate s fie foarte sedativ i s produc cretere n greutate N doze mai mari devine noradrenergic n rapot cu efectele sale antihistaminice i in acest fel devine un medicament mai activator. f. Reboxetina este un inhibitor selectiv al recaptrii noradrenalinei , despre care se raporteaz c este bine tolerat. Poate s fie util n special n cazurile de depresie care se caracterizeaz prin inhibiie psihomotorie i deteriorare cognitiv depresiev . Poate de asemena s fie eficient n depresie grav sau refractar . g. Triciclicele sunt foarte eficiente dar necesit creterea treptat a dozelor Efectele secundare includ efectele colinergice , pe lng potenialul de ntrziere a conducerii cardiace i de hipotensiune ortostatic. Aminele secundare km ar fi nortriptilina sunt adeseori mai bine tolerate decat aminele tertiare , cum ar fi amitriptilina . n determinarea dozajului optim i a eficienei trialului terapeutic este util determinarea nivelurilor sangvine. Letalitatea n supradoz rmne o problem. h. Strategiile de asociere sinergic la pacienii rezisteni sau numai pariali responsivi la tratament includ asocierea de llotironin , litiu , amphetamine , buspiron sau asocierile de antidepresive , cum ar fi bupropion si SSRI. Dac simptomele nu se amelioreaz se va incerca un IMAO. n conditiile restrictiei dietetice rezonabile a alimentelor care . , conin tiamin lMAO sunt medicamente sigure. Este probabil ca episoadele depresive majore cu elemente atipi ce , cu elemente psiotice sau cele din tulburarea bipolar 1 s rspund profesional la IMAO , care nu trebuie administrat n primele 2-5 sptmni de la intreruperea unui SSRI sau a altor medicamente serotoninergice .SSRI sau alte medicamente anticolinergice nu trebuie administate in primele 2-3 "saptmni dup ntreruperea unui lMAO . In depresia cu elemente psihotice sunt utili i antagonitii serotoninergici i dopaminici. . Prevenirea recderilor este ajutat de tratamentul de ntreinere cu antidepresive pentru o perioad de cel puin cinci luni. Tratamentul pe termen lung este recomandat la pacienii cu tulburarae depresiv major recurent . Dozajul antidepresiv este care a fost necesar pentru obinerea remisiunii trebuie continuat ti n cursul tratamentului de ntre tinere . , , j. Litiu este un antidepresiv de prim linie n tratamentu depresiei din tulburarea bipolar 1 Se poate asocia un antidepresiv heterociclic sau un IMAO dar pacientul va fi monotorizat cu atnie n vederea surprinderii emergenei simptomelor maniacale. k. Stimularea magnetic transcranian repetitiv ( rTMS) este in prezent experimental. Este promotoare ca tratament al depresiei ; folosete cmpuri magnetice pentru a stimula regiuni cerebrale specifice despre care se considera c

sunt explicate n fiziopatologia tulburrilor specifice.

9.2. Tratamentul psihologic.

n managementul tulburrii depresive majore, psihoterapia n asociere cu antidepresivele este mai eficient dect oricare din aceste medicamente aplicate izolat. a. Terapia cognitiv - tratament pe termen scurt, cu terapeut interactiv i teme pentru acasa, intit care stau n spatele acestora; se bazeaz pe corectarea distorsiunilor cronice ale gndirii care conduc la depresie , n special triadacognitiv depresiv: sentimentele de neajutorate i lips de speran despre propriul viitor i propriul trecut. b. Terapia comportamental - se bazeaz pe teoria nvrii; este n general de scurt durat i nalt structurat. intete comportamente nedorite, specifice, circumscrise. Tehnica de condiionare operant reprezentat de rentrirea pozitiv poate fi un adjuvant eficient n tratamentul depresiei . c. Terapia interpersonal - a fost dezvoltat ca tratament specific pe termen scurt al depresiei nebipolare si nepsihotice la bolnavii ambulatori . Pune accentul pe problemele interpersonale curente, n curs de desfurare i nu pe dinamicile incontiente , intrapsihice . d, Psihoterapia orientat psihanalitic - terapie de durat nedeterminat, orientat ctre obinerea nelegerii conflictelor i a motivaiilor incontiente care ar putea s alimenteze i s susin depresia . e. Psihoterapia suportiv - terapie de durat nedeterminat, al crui scop primar este acela de a furniza spijin emoional. Este indicat n special n criza acut, cum ar fi doliul , sau atunci cnd bolnavul ncepe s recupereze din episodul depresiv major, dar nu poate nc s se angajeze ntr-o terapie mai solicitant , interactiv. f. Terapia de grup- nu este indicat la bolnavii acut suicidari . Alti pacieni pot s beneficieze de sprijinul, ventilaia i rentrirea pozitiv ferite de grupuri, precum i de interaciunea personal i corectarea imediat de ctre ceilali membri ai grupului a distorsiunii cognitive i transferentiale. , g. Terapia familial - indicat n special atunci cnd depresia bolnavului perturb stabilitatea familiei , cnd depresia este legat de evenimente familiale sau cnd este susinut sau ntreinut de paternuri familiale .

Cap 10. Tratamentul anxietii

10.1. Tratamentul farmacologic Anxioliticele sunt preparate farmacologice care au ca efect principal reducerea anxietii . Deoarece produc i efect calmant de linitire i sedare , se mai numesc i tranchilizante minore sau sedative. Administrate n doze mai mari au i efect hipnotic . Cele mai frecvent utilizate n tratamentul patologiei anxioase sunt preparate benzodiazepinice . Tabelul de la pagina 36 listeaz unele medicamente utilizate n tratamentul anxietii i dozajullor n tulburarea prin panic. a. Benzodiazepine Au proprieti anxiolitice , sedative, anticonvulsive , miorelexante i n doze crescute hipnotice. Aciunea farmacologic este mediat de receptori specific localizai la nivelul SNC. Receptorii BZ formeaz mpreun cu recptorii GABA tip A ,un complex glicoproteic supramolecular care regleaz funcionalitatea canalului de ioni de clor , Benzodizepinele facilitatea neurotransmisia GABA i interfereaz indirect i alte sisteme de neurotransmitori cum ar fi sistemul noradrenergic (NA) i serotoninergic ( 5-HT) . n functie de durata de actiune se clasific n : , , - cu durat de aciune scurt - medie: oxazepam ( Praxiten ) , orazepam ( Tavor) , temazepam (Ramestan) , triazolam ( Halciton ) , bromazepam (Lexotanil) , nitrazepam (Mogadon). - cu durat de aciune lung: clordiazepoxid (Librium ), diazepam ( Valium ) ,clozepad dipotasic (Tranxilium ), clobazam ( Frisium ) , alprazolam (Xanax) , clonazepam ( Rivotril ). Ca i efecte secundare sunt bine tolerate de pacieni, efectele care apar fiind legate n special de proprietile sedative ale acestora. Se descriu astfel : senzaii de ameeal, lentoare , somnolen , creterea timpului de reacie, incoordonare motorie ,scderea performanelor cognitive. La doze mai crescute pot aprea ataxie dizartrie iar la btrni stri confuzionale. Ocazional au fost incluse efecte paradoxale de tip nelinite psihomotorie , agitaie i creterea agresivitii . Rar pot s apar reacii alergice, leucopenie i agranulocitoz. Folosirea n doze mari a lor o pe perioade ndelungate poate determina instalarea dependenei biologice (se apreciaz o frecven ntre 5-10% din cazurile care au luat doze mari zilnice pe o perioad de peste 6 luni) . Simptomele de sevraj apar dup 3-4 zile de la ntreruperea brusc a tratamentului constnd n : aprehensiune , insomnie, gra, tremor , hiperestezie senzorial, iar m cazuri grave convulsii. Este indicat ca la paceinii care au urmat tratament ndelungat cu BZ ntreruperea s se fac treptat. La fel ca i alte sedative anxiolitice , poteneaz efectul alcoolului i a

medicaiei cu efecte deprimante ale SNC . Sunt contraindicate n miastenia gravis . nu se asociaz cu alcool i medicaie depresant a SNC , deoerece le poteneaz efectul. Este de evitat folosirea lor la conductorii auto i a altor mijloace de transport n primul trimestru de sarcin i se administreaz cu precauie la personele n vrst deoerece pot induce stri confuzionale . BZ au puine efecte toxice. Pacienii i revin din marile suprdozri pentru c ele nu deprim respiraia i tensiunea arterial precum barbituricele. Nu sunt dovezi certe despre efectele teratogene . Atrofie cerebral constatat la tomografie computerizat a fost corelat cu consumul prelungit de BZ. b. Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei Paroxentina , Fluoxentina , Sertralina , Fluvoxamina , Citalopram , sunt indicate n tulburarea obsesiv - compulsiv, tulburarea prin panic, fobia social tulburarea prin anxietate generalizat, i tulburarea de stres postraumatic precum i depresia premenstrual i tulburarea disforic premenstrual . c. Triciclicele Imipramin ( Tofranil ) , anampramin ( Anafranil ) se adreseaz n primul rnd tulburrior dispoziiei , dar imipramina este ut1 i n tulburare prin panicfobie social i tulburare prin stres postraumatic.

SSRI Paroxetina Fluoxetina Sertralina Fluovoxamina Citalopram Antidepresive tricic1ice Clomipramina lmipramina Desipramina Benzodiazepine Alprazolam Clonazepam Diazepam Lorazepam IMAO Fenelzina

Iniial ( mg ) 5-10 2-5 12,5-25 12,5 10 5-12,5 10-25 10-25 0,25-0,5 tid 0,25-0,5 tid 2-5 bid 0,25-0,5 bid 15 bid

Intreinere ( mg ) 20-60 20-60 50-200 100-150 20-40 50-125 150-200 150-200 0,5-2 tid 0,5-2 tid 0,5-2 bid 0,5-2 bid 15-45 bid

Tranicilpromina RIMA Moclobemid Brofaromina Antidepresice aciclice Venlafaxina Nefazodon Alti ageni Acid valproic Inozitol

10 bid 50 50 6,25-25 50 bid 125 bid 6000 bid

10-30 bid 300-600 150-200 50-150 100-300 bid 500-750 bid 6000 bid

Not: SSRl- inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei IMAO inhibitori ai monoaminoxidazei RIMA - inhibitori reversibili ai manoaminoxidazei Tid - de trei ori pe zi Bid - de dou pe zi Efectele adverse frecvente includ somnolena i efecte anticolinergice ( confuzie, uscciunea gurii, tahicardie, aritmii, constipaie , ntrzierea miciunii ) . La persoanele n vrst de peste 40 de ani se face EKG , pentru testarea funciei cardiace. Inhibitorii de monoaminoxidaz nu se vor prescrie dect dup 14 zile de la ntreruperea tratamentului cu imipramin . d.lMAO Tranilcipramin( Parnate) sunt indicate n primul rnd n tulburrile depresive dar sunt utili i n tulburarea prin panic i n fobia social. Efectul advers major este n criza hipertensiv cauzat de alimente care conin triptofansau tiramin de ageni simpatomimetici de ali IMAO , de antidepresive triciclice , de narcotice ; toate acestea pot s duc la hemoragii intracraniene secundare episodului hipertensiv acut. e.Antagoinii ai receptorului beta-adrenergic ( beta-blocante ) Propanolol ( Inderal ) este u'indicat n special n fobia social. Efectele adverse includ bradicardia , hipotensiunea i somnolena ; nu se va administra la pacienii cu antecedente de astm bronic , insuficiena cardiac congestiv sau diabet; nu este util n anxietatea cronic, dect daca aceasta este produs de o starede hipersensibilitate beta-adrenergic.

FFF. Psihoterapia suportiv - implic utilizarea conceptelor psihodinamice i a alinanei terapeutice, pentru a promova coping-ul adaptativ . Defensele adaptative sunt nconjurate i ntrite iar cele maladaptative sunt descurajate . Terapeutul asist pacientul n testarea realitii i paote s ii ofere sfaturi cu privire la comportament . GGG. Psihoterapia orientat ctre contientizare - scopul este de a favoriza creterea contientizrii de ctre pacient a conflictelor care, dac ar rmne

nerezolvate, s-ar putea manifesta prin comportament simptomatic. Aceast modalitate terapeutic este indicat n special daca simptomele anxioasesunt evident secundare unui conflict nevrotic subiacent, anxietatea persist, dup ce sa instituit tratament comportamental sau farmacologic ; apar i simptome anxioase dup rezolvarea celor iniiale sau anxietile sunt mai generalizate i mai puin specifice. HHH. Terapia comportamental - presupunerea fundamental meste c se pot produce schimbri fr dezvoltarea contientizrii psihologice a cauzelor subiacente . Tehnicile includ rentrirea pozitiv i negativ, inundarea , implozia, expunera gradat , prevenirea, mpiedicarea rspubsului , ncetarea gndului , tehnicile de relaxare, terapia de contrl a panicii , automonitorizarea i hipnoza.; este indicat in comportamentele maladaptatitve ,clar conturate, circumscrise, compulsiv care este mai responsiv dect ideile obsesive; dei medicamentele reduc rapid anxietatea, singure duc rapid la re cderi repide; rspunsul celor tratai combinat este mult mai bun dect al celor care nu au primit dect medicamente. Teraipa cognitiv - se bazeaz pe premiza caracterului secundar al comportamentului maladaptativ fa de distorsiunile modului n care oamenii se percep pe ei nii i ale modului n care considera c i percep pe alii; tratamentul este de scurt durat i interactiv, cu teme de lucru pentru acas i cu sarcini ce trebuie efectuate ntre sesiunile terapeutice, care sunt focalizate asupra corectrii presupunerilor i cogniiilor distorsionate; se pune accentul pe confruntare i examinarea situaiilor care induc anxietatea interpersonal i depresia uoar sau asociat cu aceasta. III. Terapia de grup - grupurile se ntind de la acelea care nu ofer dect un suport i o cretere a abilitilor sociale, pnp la cele care se concentreaz asupra nlturrii unor simptome specifice i pn la acelea care sunt orientate. n primul rnd, asupra contientizrii ; grupurile pot sp fie heterogene sau omogene n termenii diagnosticului ; gruprile omogene sunt folosite cel mai adesea n tratamentul unor diagnistice precum tulburarea de stres postraumatic n care tarapia intete spre educarea n legtur cu modul de a face fa stresului .

Cap 11. Evoluie i prognostic

11.1 Depresie

Evoluia unui episod depresiv este variabil. Siptomele unui episod depresiv major se dezvolt de obicei n decurs de cteva sptmni O perioad prodromal, care poate include sumptomele anxioase i simptome depresive uoare poate dura timp de sptmni sau luni naintea debutu1ui unui episod depresiv major complet, a crui durat este de asemenea variabil. Un episod netratat dureaz de regul 6 luni, sau mai mult indiferent de vrsta la care debuteaz. n majoritatea cazurilor exist o remisiune complet a simptomelor, iar functionarea revine la nivelul premorbid . ntr-un procent important de cazuri (20-30%), unele simptome depresive , insuficiente pentru a satisface complet criteriile pentru un episod depresiv major, pot persista luni sau ani i pot fi asociate cu o oarecare incapacitate sau dificultate. La unii indivizi ( 5-10% ) criteriile complete pentru un episod depresiv continu s fie satisfcute timp de doi sau mai multi ani . , Episoadele depresive majore se pot rezolva complet ( n aproape dou treimi din cazuri) ori numai parial sau deloc ( n o treime din cazuri ). Pentru indivizii care au o remisiune parial exist o probabilitate mai mare de a dezvolta episoade adiionale. Severitatea episodului depresiv major iniialn pare a prezice persistena simptomelor. Condiiile medicale generale sunt, de asemenea un factor de risc pentru episodele mai persistente. Este dificil de prezis daca primul episod de tulburare major la o persoan tnr va evolua in final n tulburare bipolar. Unele date sugereaz c debutul acut al depresiei severe, n special cu elemente psihitoce i lentoare psihomotorie , la o persoana tnr fr o psihopatologie prepubertar este foarte posibil s indice o evoluie bipolar. Un istoric familial de tulburare bipolar poate fi , de asemenea, sugestiv pentru o dezvoltare ulterioar a tulburrii bipolare. Sunt date care confirm c ,dintre indivizii care au suferit la un moment dat de o tulburare depresiv sever, 11-17% se vor sinucide. Sunt considerai factori de prognostic pozitiv: 5) Rspuns bun la tratament al episoadelor anterioare 6) Suport familial i social 7) Personalitate prmorbid echilibrat 8) Absena alcoolismului sau a altor toxicomanii 9) Absena antecedentelor heredocolaterale de boal psihic 10) Sexul feminin 11) Absena bolilor somatice concomitente 12) Frecvena sczut a episoadelor depresive

11.2 Anxietate

JJJ. Tulburarea prin panic KKK. Atacurile tind s apar de doua-trei ori pe sptmn LLL. Evoluia este croinc cu remisiuni i exacerbri MMM. Tratat are un prognostic excelent NNN. Tulburarea fobic OOO. Evoluia este cronic PPP. Netratate se pot generaliza sau extinde QQQ. Tratate au un prognostic bun pn la excelent

4. Agorafobia este cea mai rezistent la tratament RRR. Tulburarea obsesiv-complusiv SSS. Evoluia este cronic cu intensitate ondulant a simptomelor TTT. Prognostic moderat dac se aplic tratament dar unele cazuri sunt intratabile. D. Tulburare prin anxietate generalizat UUU. Evoluia este cronic i simptomele pot s descreasc pe msur ce pacientul nainteaz n vrst. VVV. Cu timpul pacientul poate s dezvolte o depresie secundar. WWW. XXX. YYY. ZZZ. Tulburarea de stres postraumatic Evoluia este cronic Traumatismul este retrit periodic timp de civa ani Prognostic mai puin favorabil n cazul unei psihopatologii.