Buna dimineata!

PSORIAZIS

Prof. Dr. Olga Simionescu

Februarie 2019
Psoriazis- Istoric

 Hippocrate 460-377 i.e.n.: “lopoi”:

psoriazis si lepra
 129-99 i.e.n. Galen: psora: dermatoza
scuamoasa
 Sec XIX (1841): se diferentiaza de
lepra: Hebra
 1879: Heinrich Koebner:
diferentierea de sifilis prin semn
Psoriazis-Incidenta

 2% din populatia globului

 4,6% SUA
 3% in Europa de Nord
 Foarte rara in Asia, Africa

 Femei:Barbati=1:1
Anamneza

 Varsta la debut

 Prezenta/absenta istoricului familial

 Evolutia anterioara a bolii

 Factorii trigger
Varsta la debut

 Orice varsta
 2 varfuri: 20-30 si 50-60

 Henseler si Christophers: tip I (sub 40

ani, HLA-Cw6+) si tip II (peste 40 de
ani, HLA-Cw6-)
 Nu raspund diferit la tratament
Genetica: model poligenic

 Risc:
o 2% in forma sporadica
o 6% o ruda afectata
o 14% un parinte afectat
o 41% ambii parinti afectati
o Gemenii monozigoti: 35-73%, scade
cu apropierea de Ecuator.
Psoriazis 2018-boala:

 Genetica (poligenic,
multifactorial)
 Proliferativa
 Autoimuna
 Fara auto-anticorpi
 Nu lasa cicatrici
2% din populatia globului
4,6% SUA
Turn-over / Diferentiere:

2 sapt. 2 sapt.
UPE: stem, amplificatoare,
postmitotice:
 diferentierea=
maturatie
regenerativa
Acantoza cu
hiperparakeratoza
Acantoza „falsa“
 2018: descoperiri
fascinante in psoriazis

1. HLA Cw6: HLA C06:02

2. Streptococ
3. Axa brain-skin
4. Celule
5. Factorii de risc
3. Axa neuro-cutanata:
brain skin axis

 Peste 80% din cazuri: episod

acut la stress, depresie,
anxietate.

 Functie cognitiva anormala

Axa neuro-cutanata: brain-
skin axis
 Inflamatia cutanata: perturbare
SNC
 substanta P
 CRH
 Factori de crestere nervoasa
 Peptide legate la gena calcitoninei
 Cortizolul nu se elibereaza la pacientii cu psoriazis

Pathogenesis of stress-Associated Skin Disorders: exploring the Brain-

Skin Axis
 Pathogenesis of stress-Associated Skin
Disorders: exploring the Brain-Skin Axis

 Printre pacientii pediatrici cu

psoriazis, stressul are un impact
mult mai mare in exacerbarea bolii
comparativ cu adultii.

Lev Pavlovsky, Alon Friedman, Ben Gurion University

 Stressul-trigger.
Afecteaza:

 Functia celulelor Langerhans

 Functia de bariera cutanata

 Scade efectele PUVA-terapiei

 Relatia depresie-alcool
Programe de terapie cognitiv-
comportamentala

 Mindfulness
meditation
 Scaderea greutatii

 Yoga

 Dovezi insuficiente
2. Streptococul/psoriazis
 Facultativintracelular
 Antibioterapia: ineficienta

 Implicatin forma gutata si in

psoriazisul pustulos:
focusuri la distanta
(amigdalele)
 HLA-C:06:02
(ex Cw6)

Psoriazisul: boala
autoimuna

Intretinuta de streptococ
HLA: antigene de
histocompatibilitate
 Ag de suprafata pe celulele umane
care corespunde regiunii
cromozomiale= complex major de
histocompatibilitate (MHC)
 Situat pe bratul scurt (p) al
cromozomului 6
HLA-Cw6
= Ag HLA clasa I
 Risc de 13 la caucazieni si risc de 25 la
japonezi

 Asociat cu debut precoce (varsta)

 Asociat cu istoric familial
HLA-Cw6

 factor de risc in populatia Caucaziana

si forma artropatica

 Limfocitele T tonsilare sunt HLA

+cutanate si pot calatori in piele:
streptococii sunt triggeri
HLA-Cw6

 prezinta antigenele limfocitelor

T CD8+.
 acestea interogheaza peptidele
legate la HLA-Cw6 pe
suprafata keratinocitelor.
2. Streptococul/psoriazis

 Determina expansiune
oligoclonala limfocite T (in
amigdale+sange periferic)

 Amigdalectomie: rezolva si
gutat si pustulos (60%)
 HLA-C:06:02
(ex Cw6)

- Limfocitele T tonsilare
sunt HLA Cw6 pozitive și
pot călători în piele.
- Streptococii sunt trigger
Psoriazis 2018: Cells:

-Limfocite T -Telocite
-Mastocite (IL-17)
-PMN

-Keratinocite -Dendritice
 Psoriazis 2018

Keratinocite

- urca.
- Secreta IL, factori de crestere.
- exprima proteine antimicrobiene.
 Psoriazis 2018:
Keratinocite

- Secreta IL-1, IL-6, IL-8, TNF-

alfa, factori de crestere,
mediatori antiinflamatori
Keratinocite psoriazis

 Exprima peptide antimicrobiene:

(human beta defensina, catelicidina): mult mai
mult decat in dermatita atopica:
Ab nu functioneaza in psoriasis daca
exista infectie streptococica, spre
deosebire de D. atopica!!!!

+activare receptori Toll-like

Psoriazis 2018: 3. Celule

-Limfocite T -Telocite
-Mastocite (IL-17)
-PMN

-Keratinocite -Dendritice
Psoriazis 2018: Limfocitele
T in psoriazis
In epiderm: CD8 +
In derm: CD4 + si CD8+
Memory cells
Secreta citokine proinflamatorii: IL-2,
IL-8, TNF-alfa, IL-15, gama-interferon, IL-5, IL-17, IL-23, IL-
6, IL-22… nu exista IL-4 si IL-10.

Sursa limfocitelor!
Citokinele si chemokinele
in psoriazis

 Din tegumentul lezional nu sunt

mitogene pentru keratinocite.

 IFN-gama: antiproliferativ
Susceptibilitatea genetica
in psoriazis
HLA-Cw6 (C:06:02)
legatura cu PSORS 1

 PSORS1= cea mai importanta

regiune: locus al CMH cromozom
6p21.3: 50% risc de pso.
 PSORS1 contine gene HLA-C
(risc alela HLA-Cw6)
 Genele sunt implicate in
functiile imune.
 VULGAR ARTROPATIC
- Se activează și se pierd la - Pot recunoaște autopeptide
PUVA. din țesuturile țintă.
- Sunt cele mai studiate. - T CD8 + memorie recunosc și
- Nu sunt exclusiv implicate inițiază mecanismul inflamației
(TNFa, IL6, IL22) (TNFa, IL17, IL23)
- Angiogeneză - Angiogeneză în sinovium

Ce fac
limfocitele ?
Psoriazis 2018: PMN

Mutatii in IL-36 RN
 Celule dendritice:
psoriazis vs piele normala
 1. dermale:
a. rezident dermale: 10-15%: N+P
b. mature
c. mieloide= inflamatorii=imature: 80%:
produc IL-23, TNF-alfa

2. epidermale: inflamatorii: P

3. plasmocitoide din sange: interferon 1: P

4. Langerhans
Psoriazis 2018: 3. Celule

-Limfocite T -Telocite
-Mastocite (IL-17)
-PMN

-Keratinocite -Dendritice
Celulele
cu prelungiri
subtiri
Telocitele
sunt distrofice
si pierdute

Manole CG, Gherghiceanu M,

Simionescu O.
2015, 2016
 HIV

 Artrita pso  Artrita

reumatoida
 HIV se
inrautateste  HIV se
imbunatateste
Factorii de risc in pso
artropatic
 Tutunul, alcoolul da

 Nu:streptococul, litium,
stress psihologic
Alte HLA-uri

 HLA-B27, HLA-B38, HLA-B39:

asociate cu artrita psoriazica

Susceptibilitatea
psoriazica
 studii asociate genomului au identificat
cel putin 9 regiuni de susceptibilitate
psoriazica (PSORS1-9) cu diferite
localizari cromozomiale.
Susceptibilitatea
psoriazica
 PSORS1= cea mai importanta regiune:
locus al CMH cromozom 6p21.3: 50%
risc de pso.

 PSORS 2, 4,5(suedezi),8(Crohn si
artrita psoriazica),9(chinezi)
Pielea neafectata a
pacientilor
 Modificari in biosinteza lipidelor

 Modificarile sunt predominant in

cornos

 “parakeratoza”histochimica
 Genetica si
mediatori/molecule de
semnal

 HLA (Human Leucocyte

Antigen)
 Citokine: IL1, TNF-alfa

 Chemokine: 8-10 Kdal

Factorii trigger

 PSIHOGEN
 MEDICAMENTOS
 INFECTIILE
 METABOLIC (ALCOOLUL)
 Endocrine: hipocalcemia declanseaza
pso pustulos
 HIV
Medicamente trigger

 Beta-blocante
 Saruri de litiu
 AINS
 IFN-alfa
 Antimalarice de sinteza
 Imiquimod
 Inhibitori de enzima de conversie
Forme anatomo-clinice
psoriazis

 Vulgar

 Pustulos

 Eritrodermic

 Artropatic
Psoriazisul vulgar

 Cronic in placi
 Numular
 Gutat
 Polimorf
 Cu leziuni inversate
Sebopsoriazis

 Modificarea Dermitei Seboreice pe

background genetic de pso
 Overlap
 Pityrosporum
Koebner=totul sau nimic

 La 7-14 zile dupa injurie

 Eritrodermie la Cignolin?/UVB?
Psoriazis

 Onicodistrofia:matricea, patul si
hiponichium
 “Pata de ulei”
 Onicoliza

 Onicomadesis

 Pitting
Forme mai rare de vulgar

 Napkin
 Linear
 Limba geografica: glosita benigna
migratorie
Forme anatomo-clinice

 Vulgar

 Pustulos

 Eritrodermic

 Artropatic

 Instabil
Psoriazisul pustulos

 Localizat: palmo-plantar

 Generalizat
Tratamentul in psoriazis

 Regim igieno-dietetic
 Evitarea factorilor trigger

 Tratament local

 Tratament general
Fototerapia

 UVB
 PUVA
 UVB+PUVA
 climatic
Tratamentul topic

 Analogi de vitamina D3: calcipotriene

 Corticosteroizi

 Keratolitice si citoreductoare
(Antralina, Ditranol)
Tratamentul topic pso

 Retinoizi topici: Tazarotene: retinoid

de generatia a treia

 Tar5-20%: produsul de distilatie uscat

al materiei organice arse in absenta
oxigenului: suprima sinteza de ADN;
mecanism neinteles
Tratamentul topic

 Inhibitori de calcineurina:
Tacrolimus= macrolid

 Emoliente
Tratamentul sistemic

 MTX
 Retinoizi
 Ciclosporina
 Esterii acidului fumaric: limfocitul T
 Sulfasalazina
 Steroizi sistemici
MTX: inhiba DHFR

 Placi
 Forme severe, inclusiv eritrodermic si
pustulos
 La concentratii de 0.1-0.3mg/kg/sapt inhiba
proliferarea limfocitelor, dar nu si a
keratinocitelor
 Inhiba AICAR: acumulare de adenozina
extracelular: antiinflamatorie pe neutrofile
Ciclosporina

 Undecapeptida ciclica izolata din

fungul Tolipocladium inflatum (Gams,
1970)
 Inhibitor de calcineurina
 Previne activarea limfocitelor T care nu
mai elibereaza citokine (IL-2)
Retinoizii sistemici

 1960: prima generatie: acidul trans-

retinoic total si acidul 13-cis-retinoic
 Generatia secunda: retinoizii
monoaromatici: Etretinat si metabolitul
sau liber (Acitretin)
 Pso sever, pso pustulos (mono), in
placi (combinatii)
Terapii de varf

 Combinate
 Biologice: blocheaza molecule steps:
1. citokine umane recombinate
2. proteine de fuziune
3. Anticorpi monoclonali
Alefacept

 Proteina de fuziune care previne

interactiunea dintre LFA-3 si CD2.
 Interfera cu T cells
Efazulimab= anti-CD11a

 Ac monoclonal umanizat
 Blocheaza interactiunea LFA-1 cu
ICAM 1
 Blocheaza T cells
Antagonisti de
TumorNecrosisFactor alfa
 Infliximab (FDA OK)
 Etanercept
 Adalimumab (FDA OK)

 Artrita psoriazica
Psoriazisul artropatic
PSORIAZIS ARTROPATIC

SAU

ARTRITĂ PSORIAZICĂ
?
 DEFINIȚIA ASOCIERII

Artrită inflamatorie +
Psoriazis (vulgar, pustulos, eritrodermic) +
FR negativ

Moll & Wright, 1973

Criteriile CASPAR

Episodul actual 2
Istoric personal de
Psoriazis 1
psoriazis
Psoriazis la rude de
1
gradul I sau II
Implicarea unghială tipică 1
Test negativ pentru factorul reumatoid 1
Dactilită prezenta 1
Dactilită
Istoric de dactilita 1

Semn radiologic de neo-formare osoasă juxta-

1
articulară

Rook, 2016
 INCIDENȚA ASOCIERII : 40%
(Rook, 2016)

2,6 – 7% (Moll JM, 1973)

30% SUA (Studiu scandinav)
23% Scarpa, Oriente, Pucino (www.psoriazis.org)
80-85% asocierea artrită – onicodistrofie

(Rook Textbook)
20-30% artrită – manifestări cutanate izolate
TIMING-UL ASOCIERII

10%
SIMULTAN
20%

70%
 VÂRSTA LA DEBUT
(DIFERENȚE SEMNIFICATIVE)

0 ani 40 ani 100 ani

 VULGAR PUSTULOS
AFECTARE AFECTARE
PERIFERICĂ 40% PERIFERICĂ

ARTRITĂ

ERITRODERMIC ONICODISTROFIE
AFECTARE AFECTARE A
ARTICULARĂ ARTICULAȚIILOR DE
PERIFERICĂ ȘI PROXIMITATE
AXIALĂ
 GENETICA
(risc de transmitere la descendenții gradul I)

14% un singur părinte afectat 30,4 - 55% - transmitere

41 -65% ambii părinți la descendenți de gradul I
afectați Peak în decada a 4-a

HLA-C:06:02 (ex Cw6)HLA B27, B38, B39

 HLA-C:06:02
(ex Cw6)

Debut precoce – tipul I

Agravare
(infecții streptococice –
forma gutată)

Factor de risc la caucazieni

 HLA-C:06:02
(ex Cw6)

- Limfocitele T tonsilare
sunt HLA Cw6 pozitive și
pot călători în piele.
- Streptococii sunt trigger
(PSO = b. autoimună)
- Nu se corelează cu
tipul II și forme medii
 HLA-C:06:02 (ex Cw6)

a) Exprimat exclusiv: debut precoce

vulgar, lipsă tipul II +/- artrită după 10
ani
b) Exprimat + HLA-B27: vulgar + artrită
c) HLA-B27 și/sau -B39: dezvoltare
simultană artrită precoce + cutanat
blând
 Onicodistrofia
Vu l g a r Artropatic

- Sub 50%
- 90% = marker
- Pitting
- Pitting
- Pată de ulei
- Onicoliză
- Onicoliza
- Onicomedesis
“Psoriatic arthritis should be
managed by rheumatologist”

(Burden D., Kirby B., 2016)

Artrita psoriazica
(Moll/wright)
 Oligoartrita mono- si asimetrica IFD,
IFP, maini si picior (poate afecta un
singur deget, “in carnacior”)); MCF
NU!!!!!!!!!, spre deosebire de PAR
 Artrita IFD exclusiva
 Like- PAR: poliartrita simetrica, FR
negativ sau chiar pozitiv:
overlap????!!!
Artrita psoriazica (Moll)

 Artritis mutilans: rara, sever

progresiva, degetele se scurteaza
 Spondilita si sacroileita: artrita axiala,
genunchi si articulatii sacro-iliace+/-
articulatii periferice afectate: HLA-
B27+: asociere boala inflamatorie
intestinala si/sau uveita.
Diagnosticul diferential in
psoriazis
Lichen plan
Lichen plan

Leichen: lichen de copac

Planus: plan
Leichen ruber(Hebra)
Lichen plan

 Boala inflamatorie  Idiopatica

frecventa: 1% din  Pielea si mucoasele
populatia generala
 Erasmus Wilson
 Exantemul seamana 1869
cu lichenul
Lichen plan

Cele 4 P-uri:
 purple,
 polygonal,
 pruritic,

 papule.
Epidemiologie/patogenie in
lichenul plan
 F:B=1:1
 Incidenta 0,2-1 %
 30-60 de ani, la femei debutul la
varsta mai mare.
 Forme familiale
Lichen plan: patogeneza

 Antigene tinta
1.
 2. Autoantigene

 3. Celule efectoare
Lichen plan: patogeneza

 Antigene tinta:
a) virale: virusul hepatitic C, herpes
virus 6, 7, herpes simplex sau
varicelo-zosterian
b) Vaccinuri: antihepatita B

c) Bacterii: +/- helicobater pylori

Lichen plan: patogeneza

Antigene tinta:

d) Alergeni de contact: lucrari dentare

cu amalgam, mercur, aur, metale
e) Medicamente: antihipertensive,
antimalarice, diuretice, etanercept,
infliximab, AINS uri
Lichen plan: patogeneza

 Autoantigene: reactie autoimuna

declansata de posibile neoplazii
 Asociere cu pemfigusul paraneo
 HLA-B27, B51, Bw57 etc
Lichen plan: patogenie:
celule efectoare
 Imunologie: T cells CD4+, CD8+
 Inflamatia conduce la apoptoza

 a) recunoasterea Ag specific
 b) activarea limfocitelor citotoxice
 c) apoptoza keratinocitelor
Lichen plan forma clasica:

 Leziuni cutanate:  Leziuni mucoase:

papule grupate cu  Oral/genital
tendinta la
coalescenta;
suprafata  unghiile
stralucitoare cu
striuri Wickham
 Simetrice si
bilaterale
Lichen plan: variante
clinice:

 Inelar  Veziculo-bulos
 Linear  Eroziv/ulcerativ
 Hipertrofic  Pigmentar
 Atrofic  Folicular
Comorbiditati in lichen

 Hepatopatie:hepatita autoimuna,
ciroza biliara primitiva, hepatita
postvirala
 Virusul C: 16-29%
 Transformare maligna: controversat;
Paraclinic in lichen

 Histo-patologie
 IFD

 Prognostic: persista 1-2 ani sau

recaderi
Acantoza „adevarata“
Acantoza „adevarata“
Tratamentul lichenului plan
cutanat
 Dermatocorticoizi
 Retinoizi
 Tacrolimus/pimecrolimus
 PUVA-terapie
 Imunosupresoare: ciclosporina,
Imuran
 Antipaludice de sinteza
Tratamentul lichenului
plan oral
 Steroizi topici
 Glucocorticoizi sistemici
 Retinoizi
 Ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus
Heparina cu greutate
moleculara mica
 3 mg saptamanal, antiproliferativ si
imunomodulator

 Remisiune completa in 6 saptamani

 Dana.Simionescu”umfcd.ro

Va multumesc!