Psoriazis = ap cut: leziuni cutanate 5-10% din pacientii cu psoriazis au: artrita psoriazica (nu artrita de alta cauza)

= - ap locomotor: manif de AP: artrita: - axiala - periferica ARTRITA PSORIAZICA - AP: AP def: artrita inflamatorie, de obicei seronegativa, asociata cu: -in 85% din cazuri - psoriazis vulgaris -11% - psoriazis eruptiv -2,5% - psoriazis eritrodermic -1,2% - psoriazis pustular -preexistenta psoriazisului: 21% -debut concomitent psoriazis si AP: 11% -succesiune: psoriazis apoi AP, in medie dupa 20 de ani de la aparitia bolii cutanate: 68%- 75% AP - forme clinice: -20% din cazuri: afectare articulara axiala: -spondilita -sacroileita -afectare articulara periferica: -10% din cazuri: afectarea predominanta interfalangiana distala IPD -50 % din cazuri: oligoartrita asimetrica
1

-25 % din cazuri: poliartrita simetrica -5% din cazuri: artrita mutilanta AP etiol: -predisp genetica: -in special cei cu spondilita sunt purtatorii Ag de histocompatibilit HLA-B27(+) Afectarea axiala : spondilita si/sau sacroileita -prezenta la ~ 30% din pacientii cu AP -raportul B/F =6/1 -rareori izolata, asociata de obicei cu afectarea periferica cind apare dupa cativa ani de la debutul bolii articulare periferice -psoriazis cu debut tardiv -asimptomatica -modificari radiologice ale coloanei si articulatiilor sacroiliace Artrita interfalangiana distala IPD: -acest tip de afectare articulara unica/izolata apare la 8-16% din pacientii cu psoriazis -poate fi considerata o AP precoce -asociata cu afectarea oligo-poliarticulara -asociata frecvent cu afectarea de tip SpA -degete in forma de cirnaciori -cu modificari psoriazice ale unghiei corespunzatoare Oligoartrita asimetrica : -afectare concomitenta a 2-3 articulatii, mai ales artic proximale ale mb sup si inf -articulatiile mici de la mb sup (predominant IPD) si o articulatie mare a mb inf
2

-dactilita (IPP, IPD si tenosinovita flexorilor) -psoriazisul cutanat este de obicei minim -poate evolua spre forma poliarticulara Forma poliarticulara -asemanatoare AR Artrita mutilanta: -osteoliza masiva, telescopare, deformari articulare grave si piele ramasa in exces care formeaza falduri -este adeseori asociata cu sacroileita -este localizata la maini dar poate afecta si picioarele AP manif clinice: - cut: -keratoze subungheale aspect de pete de ulei -unghii cu depresiuni punctiforme - locomot: -debut acut - afectare artic axiala : - afectare artic periferica: -degetele de la miini si de la picioare in forma de cirnat AP -examene: -laborator: Nu exista teste de laborator care sa sustina diagnosticul de AP = artrita sero-negativa -singe: -anemie hipoproliferativa -VSH -hiperuricemia - prezenta la 20% din pacienti in relatie cu boala cutanata

-FR este negativ (FR + si artrita eroziva Rx este sugestiva de AR asociata psoriazisului) - FAN + in aceeasi proportie ca la populatia generala - Anti CCP + : indicator de prognostic prost -lichid sinovial: inflamator -radiologice - evidentierea unor procese alaturate de distrugere articulare grave si refacere: eroziuni si proliferari -Modificari radiologice axiale -sindesmofitele: - sunt atipice: prezente la 40% din pacientii cu AP - pot apare in absenta sacroileitei (60% din pacientii cu sindesmofite au sacroiliace normale) - sunt paramarginale, asimetrice, voluminoase - uni/bilaterale -afectarea articulatiilor sacro-iliace : -prezenta la 21% din cazuri -frecvent afectare asimetrica, unilaterala -fuziunea/disparitia spatiului articular este neobisnuita -Modificari radiologice periferice -tumefierea tesuturilor moi -ingustarea /disparitia spatiilor articulare -osteopenia mai putin pronuntata decat in AR -leziuni ale osului : periostita, eroziuni periarticulare, osteoliza, formare de os nou -coexistenta leziunilor de tip eroziv si formarea de os nou

-acro-osteoliza falangei terminale la nivelul IPD cu subtierea capetelor falangelor terminale si aparitia imaginii pencil in cup creion in cana -fuziune osoasa a articulatiei cu aparitia anchilozei osoase -imagistica RM mai sensibila decat Rx in detectarea : -sacroileitei -sinovitei -entezitei -biopsie lichid sinovial: fara modificari specifice AP dg +: -artrita inflamatorie la pacient cu leziuni cutanate si unghiale de psoriazis cu excluderea altor cauze de artopatie inflamatorie cr Criterii de clasificare propuse de CASPAR: Prezenta inflamatiei musculo-scheletale: -artrita inflamatorie -durere spinala de tip inflamator -entezita

- AHC de psoriazis sau psoriazis cutanat prezent anterior - dactilita - leziuni unghiale (onicoliza, pitting) - factor reumatoid absent - Rx: formare de os nou juxtarticular AP - trat:
5

Trei din urmatoarele criterii :

AINS glucocorticoizii Medicamente modificatoare de boala: Metotrexat Sulfasalazina Ciclosporina A Hidroxiclorochina Saruri de aur Leflunomid Terapia biologica : blocanti TNF alfa

AINS: -pot controla formele usoare de boala -asa: 2-4 g/zi, indometacin 25-50 mg/zi -AINS neselective sau coxibi : in functie de experienta medicului si/sau preferintele pacientului si de profilul de risc cardio-vasc sau gastro-intestin -AINS pot exacerba boala cutanata prin inhibitia sintezei de leucotriene pe calea lipooxigenazei: raportare de caz dupa, fenilbutazon, indometacin, ibuprofen, rofecoxib -nimesulid are studiu clinic de eficienta si siguranta in AP Glucocorticoizii GC: -administrarea GC sistemici este de evitat: pot determina aparitia psoriazisului pustulos -in inflam ac: inj intra-artic de GC -exacerbarea leziunilor cutanate la scaderea dozelor Medicamente modificatoare de boala DMARD: -indicatii: in cazurile severe: -prezenta HLA-B27, B39, DQw3
6

-afectare poliarticulara -Anti CCP + -modificari Rx de tip eroziv -lipsa de raspuns la AINS : doua AINS in doze maxime pe o perioada de cel putin 4 sapt -evidentele bazate pe dovezi ale eficacitatii terapeutice sunt limitate: -MTX si CsA sunt eficiente in trat bolii cutanate si a bolii articulare periferice -SSZ are efect marginal pe AP periferica -nu au efect semnificativ pe boala axiala, dactilita, entezita -nu influenteaza progresia radiologica a leziunilor osteo-artic Metotrexat MTX: -cel mai utilizat medicament citotoxic in AP -terapii combinate : MTX + SSZ MTX + CsA MTX + anti TNF -amelioreaza/ induce remisiunea boala cutanata si suferinta articulara periferica -ameliorarea Rx nu a fost demonstrata -doze max: 25mg/sapt -absenta raspunsului dupa 6-8 sapt de trat cu doze de 25mg/sapt reprezinta indicatie oprire a terapiei cu MTX (se va face progresiv!!) -reactii adverse: -hepatotoxicitate : -anomalii ale testelor fct hepatice apar la ~ 25% din pacienti in primele 3-4 luni de trat
7

-PBH: nu este necesara de rutina; este recomandata in cazul: -consumatorilor de etanol -infectiilor cu virusuri hepatitice -teste fct hepatice persistent modificate -pancitopenia: factori de risc: -creatinina -VEM -utilizarea concomitenta a biseptolului sulfasalazina SSZ: -2-4g/zi -nu influenteaza boala cutanata -beneficiile tratamentului cu SSZ se adreseaza mai putin bolii axiale si mai mult artritelor periferice -recomandat pacientilor cu AP care -continua sa consume alcool -refuza MTX ciclosporina A CsA: -amelioreaza boala cutanata -pacienti cu AP refractari la alte tratamente de linia II-a saruri de aur: - p.o. sau im. leflunomid LEF: -pacienti cu AP care nu raspund dupa 3 luni de trat cu doze max de MTX sau SSZ -amelioreaza mai putin manifestarile cutanate si mai mult boala articulara periferica tratamentul anti TNF alfa:
8

-recomandari : -artrite periferice care nu raspund dupa 3luni de tratament cu doze max de MTX sau SSZ -afectare axiala care nu raspunde la trat cu NSAID -dactilita, entezita care nu raspunde la trat cu NSAID sau GC injectabil local -medicamente aprobate : infliximab, etanercept, adalimumab

Leziunile unghiale: - tipuri: - pitting - hiperkeratoza - onicoliza - santuri transversale - leuconichia/decolorarea marginii laterale a unghiei - cele mai frecvente: - pitting - hiperkeratoza unghiilor de la picioare - sunt mai putin frecvente in psoriazisul necomplicat 37% decit in psoriazisul complicat cu AP 63%-88% - 88% din pacientii cu AP care precede leziunile cutanate au leziuni unghiale -asociate cu prognostic mai bun Borderline psorazis: -psorizisul scalpului vs matreta, eczema seboreica -leziunile unghiale in absenta bolii cutanate vs onicomicoza -leziuni ale plicilor (ex. interfesier, retroauricular, submamar) -leziunile pustulare palmoplantare
9

def: epidemio: etiol: fiz-pat: evol complic: morfo-pat: manif clinice: examen clinic examene: dg +: Forme clinice: dg dif: trat: prognostic:

10