Urgente chirurgicale

SINDROMUL DE STRIVIRE (CRUSH SYNDROM). SINDROMUL DE COMPRESIUNE PRELUNGITA A MEMBRELOR

• Acest sindrom trebuie suspectat cand exista o intarziere de degajare a unei victime incarcerate, care a avut
cel putin un membru comprimat – mai multe ore.

• Fiziopatologie

- poate fi etichetat drept rabdomioliza posttraumatica.

- membrana celulara musculara pierde capacitatea de a proteja activ mediul celular devenind permeabila si
apa patrunde liber intracelular.

Rezulta edem muscular sever cu edem remarcabil al intregului membru. Se produce o pierdere de lichid circulant in
spatiul extramuscular, hipovolemie secundara si soc.
Produsii rezultati din degradarea celulara (mioglobina, metaboliti acizi si potasiul ionic sunt preluati in circulatia
sistemica in cantitate mare determinand prejudicii severe.
In prima ora gravitatea este desemnata de concentratia ionilor de K+ care provoaca tulburari cardiace prin
modificarea potentialului electric, urmata de moarte.
In plus asocierea hipovolemiei, acidozei metabolice si a mioglobinuriei va declansa insuficienta renala acuta cu anurie.
Reducerea pana la anurie a excretiei renale permite acumularea de produsi toxici ai degradarii celulare musculare,
cresterea concentratiei ionilor K+ amplificand riscul exitusului. Miglobina precipita in tubii contorti distali in prezenta
unui mediu acid. Hipotensiunea din cadrul socului hipovolemic produce anoxie tubulara renala agravand insuficienta
renala.
In coceptia actuala se face o diferentiere intre agresiunea prin strivire, caracterizata prin manifestari locale şi
sindromul de strivire (CRUSH SYNDROM) cu manifestari sistemice care decurg dupa agresiunea initiala.

Studiul clinic
In timpul examinarii unui pacient, imediat dupa degajare se constata o deficienta neurologica severa cu tulburari
senzitive si paralizie flasca a membrului agresionat.

Initial edemul este absent, acesta dezvoltandu-se treptat si devenind izbitor ca volum, dominand tabloul clinic. Pulsul
periferic se mentine normal.

Pacientul se deterioreaza hemodinamic prin hipovolemie severa, pe masura progresiei edemului instaladu-se soc
sever.

Urina este hipercroma prin mioglobinurie.

Examenele paraclinice de laborator vor evidentia un hematocrit crescut precum si valori crescute ale miglobinei, K+,
Ca2+.
Ph-ul vireaza spre acidoza.

Se inregistreaza valori foarte ridicate ale creatinfosfokinazei, 15.000 U (n. 130 U).

1
 Urgente chirurgicale

Intrucat semnele clinice locale ale sindromului de compartiment sunt aceleasi cu semnele tardive ale agresiunii prin
strivire, s-a generat confuzia fiziopatologiei comune, si s-a propus o stadializare a sindromului de strivire in functie
de :
1. numarul compartimentelor implicat,
2. timpul compresiunii
3. manifestarile generale.

Stadiul I
- maxim 4 compartimente.
- daca compartimentele nu sunt decomprimate rapid apar tulburari sistemice.
- titrul enzimelor musculare este moderat crescut, creatinfosfokinaza atinge valorile de 10.000 U.

Stadiul II
- Implica 4 – 8 compartimente.
- titrurile enzimelor musculare cresc;
- creatinfosfokinaza atinge valori de 20.000 U;
- miglobinemie crescuta, miglobinurie;
- lipseste anuria;
- hipotensiune sistemica.

Stadiul III
- mai mult de 10 compartimente.
- compresiunea in pozitie ghemuita poate interesa mai multe compartimente,
- tabloul clinic este completat cu soc hipovolemic, acidoza metabolica, aritmie cardiaca, hiperpotasemie si
cresteri enzimatice.

Diagnosticul
Anamneza (pacient, anturaj)
- antecedente, tratamente anterioare;
- circumstantele traumatismului, incarcerare;
- -durata compresiunii.

Examenul membrului comprimat:

inspectia:
- deformare, plaga;
- coloratia:paloare, marmor;
- tulburari de mobilitate distala.
palpare:
- modificari de temperatura locala;
- modificari ale pulsului distal;
- tulburari de sensibilitate.

Examenul celorlalte regiuni.

2
 Urgente chirurgicale

- Compresiunea membrelor este adesea asociata cu compresiunea toracica sau abdominala.

Bilantul lezional
1.neurologic – scor Glasgow;
2.respirator;
3.cardio-vascular.
4.EKG:
- tulburari de ritm, conducere;
- semne de ischemie;
- semne de hiperkaliemie.

Elemente de gravitate
1.varsta, teren, tare asociate;
2.timpul scurs pana la acordarea primelor ingrijiri med.;
3.importanta traumatismelor;
4.importanta, extinderea, durata compres. musculare;
5.semne vasculare si neurologice distale;
6.leziuni asociate la nivelul membrelor, politraumatismul;
7.insuficienta respiratorie acuta;
8.coma;
9.colaps, starea de soc;
10.stopul cardio-respirator.

Etiologie
• catastrofe naturale: cutremur de pamant, avalanse;
• prabusiri de cladiri dupa explozii de gaz, atentat terorist;
• accident de transport: automobil, tren, avion;
• accident de munca: prabusire de galerie, de transee

Conduita primara
1. inaintea degajarii:
 dezobstructie oro-faringiana;
 oxigenoterapie pe masca;
 abord hemoperiferic: - Ringer lactat 500ml (reumplere prealabila);
 protectie termica;
 bicarbonat de sodiu 1,4% 250ml pentru 1.000 ml solutie cristaloida;
 sonda gastrica cu evacuarea continutului gastric;
 determinarea glicemiei, temperaturii;
 monitorizarea pulsului, TA, EKG, SpO2;
 sedarea durerii: analgezice, sedative, Fentanyl, Hypnovel.
2. dupa degajare:
 prevenirea insuficientei renale acute si a hiperpotasemiei;
 favorizarea diurezei;
3
 Urgente chirurgicale

 continuarea reumplerii patului vascular.

1. În colaps: - reumplere vasculara 500 – 1.000 sub controlul TA si a PVC.

2. În hiperpotasemie periculoasa (largire a QRS, unde T gigante ascutite):
gluconat de Ca 10% 1 – 2 g i.v. lent;
bicarbonat de sodiu 1mEq/Kgc.
3. În tulburari cu risc vital:
 insuficienta respiratorie acuta;
 coma profunda;
 ineficacitate cardio-circulatorie;
 delabrari ale membrelor cu risc hemoragic major.
 se va continua tratamentul inceput;
 intubatie traheala:
Hypnovel,
constantele mecanice – FiO2=1 (de adaptat in functie de SpO2), VC=8 – 10 ml/Kg, F=14 – 16 respiratii/minut.
Intubatia este impusa daca degajarea este foarte tardiva (peste 6 ore).

Transport
Supraveghere:
 starea de constienta;
 coloratia tegumentelor;
 auscultatia cardio-pulmonara;
 TA, frecventa cardiaca;
 frecventa respiratorie, SpO2;
 hematocrit, hemoglobina;
 ventilatia mecanica: FiO2, volum curent, frecventa, spirometrie, presiune de insuflatie, capnometrie.

Conduita secundara (la spital)

 Protocol de tratament
1. Combaterea hipovolemiei cu solutii cristaloide in perfuzii tamponate cu bicarbonat.
2. Cresterea diurezei prin administrarea de manitol la o diureza sub 300 ml/h.
3. Adminstrarea de THAM pentru corectarea acidozei.
4. Monitorizarea constantelor vitale din ora in ora, a ph-ului urinar si a volumului urinar.
5. Monitorizarea osmolaritatii sanguine, a ionogramei si concentratiei partiale a O2 si CO2 sanguin la fiecare 6
ore.
Scopul tratamentului
prevenirea insuficientei renale acute, fapt posibil daca este administrat precoce.
In urma aplicarii adecvate a tratamentului rata morbiditatii si a mortalitatii s-a micsorat, fiind justificata
numai prin aplicarea unui tratament local neadecvat.

Principii ale tratamentului local

4
 Urgente chirurgicale

Tratamentul in agresiunea prin zdrobire va fi indreptat spre prevenirea sindromului de strivire, sindrom cu o rata
inalta de morbiditate si mortalitate. Exista inca controverse privind tratamentul.
Confuzia rezulta din similitudinea semnelor agresiunii prin strivire si S.C., recomandandu-se fasciotomia precoce in
ambele situatii, fara discernamant.
- s-au raportat doua complicatii dupa fasciotomie, responsabile de evolutie nefasta si deces. Acestea sunt sangerarea
profuza la locul fasciotomiei si infectia.
Sangerarea musculara in suprafata acestuia este difuza, lenta, nu poate fi controlata de chirurg si se datoreaza
pierderii de tonus muscular postagresiune si al mediului acid.
Infectia locala este greu de prevenit prin existenta tesutului muscular neviabil in contact cu exteriorul.
Indicatii pentru fasciotomie:
- agresiunea prin strivire deschisa, la care debridarea radicala agresiva va evita infectia.
- in cazul iminentei unei gangrene.
Se recomanda amputatia doar daca infectia membrului pune in pericol viata pacientului.

Sub rezerva complicatiilor mentionate (sangerarea difuza si infectia), autorii anglo-saxoni considera ca fasciotomia
este totusi singura metoda cunoscuta si pertinenta pentru a intrerupe ciclul edem – ischemie – necroza.

Incercarile de a intrerupe ciclul prin aplicarea de gheata sau ridicarea membrului scad perfuzia arteriala agravand
necroza musculara.

SINDROMUL DE COMPARTIMENT

o stare în care funcţia şi nutriţia ţesuturilor, conţinute într-un spaţiu anatomic închis şi inextensibil sau slab extensibil,
sunt compromise prin colaps arteriolo-capilar drept rezultat al creşterii tensiunii ce s-a dezvoltat în acel spaţiu, având
ca rezultat perturbări ale nutriţiei şi funcţiei ţesuturilor compartimentale.

Au fost utilizate următoarele denumiri:

1. Ischemie Volkmann
2. Sindrom de compartiment
3. Contractură ischemică iminentă
4. Rhabdomioliză
5. Ischemie de exerciţiu
6. Tensiune postraumatică ischemică musculară
7. Sindrom de tibial anterior
8. Infarct ischemic acut
9. Crush Syndrome (noţiune discutabilă, încadrată de unii autori ca sindrom pluricompartimental)

Localizările cele mai frecvente sunt reprezentate de lojele antebraţului, ale gambei, piciorului, mâinii, dar au fost
descrise şi la nivelul altor regiuni care întrunesc condiţii etiopatogenice dezvoltării de S.C. (paravertebral, regiunea
fesieră, umăr, braţ, cap femural).
S.C. se poate declanşa în orice spaţiu unde există loje aponevrotice sau spaţii intraosoase spongioase şi care prin
caracterul lor inextensibil, se opun expansionării conţinuturilor lor în condiţii patologice.

5
 Urgente chirurgicale

Sunt descrise 4 loje (compartimente) anatomice la nivelul gambei:

- loja anterioară
- loja externă
- loja posterioară superficială
- loja posterioară profundă
Din cauza formei conice a gambei, lojile sunt mai spaţioase în porţiunea lor proximală şi se îngustează spre gâtul
piciorului.

Caracteristica importantă a lojelor o reprezintă constituirea spaţiilor osteo-fibroase bine delimitate, practic
inextensibile sau puţin extensibile (compartimentul posterior superficial) şi care comunică cu regiunile anatomice ale
coapsei şi piciorului, prin spaţii reduse dimensional.
Comunicarea se face pe sub arcade sau culise fibroase, locuri prin care trec vase, nervi şi tendoane.
Cauzele multiple ce pot induce un S.C. se pot raporta la două circumstanţe etiopatogenice principale prin care se vor
realiza mecanismele creşterii presiunii intracompartimentale:
1. Reducerea dimensiunilor compartimentale
- suturi fasciale constrictive
- pansamente circulare şi aparate gipsate aplicate strâns
- tracţiuni extensive în scop reducţional, ce tensionează fasciile compartimentale
- escare postcombustionale circulare
- compresiune prelungită a membrului inf. la drogaţi (overdose), sindr.de strivire, sechelari neurologici
(paraplegici)
2. Creşterea volumului compartimental rezultă după:
a) creşterea permeabilităţii capilare cu edem interstiţial secundar
- edem posttraumatic, postischemic, arsuri
- reconstrucţii vasculare chirurgicale (sindrom de revascularizaţie)
- obstrucţie venoasă şi limfatică
- sindrom nefrotic cu hipoalbuminemie
b) modificări patologice ionice ale potenţialului de membrană cu edem intra şi extracelular
- bandă ischemizantă (turnichet) cu efect prelungit
c) hemoragie intracompartimentală
- leziuni vasculare majore
- fracturi ale gambei cu leziuni arteriale
- fr. gambă închise sau deschise (tip I,II,IIIA) fără leziuni vasculare majore
- complicaţii hemoragice în chirurgia ortopedică şi cea reparatorie
- intervenţii chirurgicale (osteosinteză în focar închis cu sau fără alezaj, alungiri de gambă, osteotomii, etc.)
(Balkar F. 1999)
- discrazii sanguine (trombocitopenie, hemofilie)
d) edem muscular după exerciţii fizice prelungite la persoane neantrenate sau prin hipertrofii musculare la
sportivi

Consideraţii fiziopatologice actuale

6
 Urgente chirurgicale

Factorul comun al S.C. îl reprezintă insuficienţa de perfuzie tisulară care rezultă dintr-un deficit arterial (ischemie
acută, hipotensiune arterială şi/sau prin compresiune arteriolocapilară şi capilarovenoasă).
Circulaţia arterială a vaselor mari intracompartimentală, a colateralelor principale şi anastomozelor arteriovenoase,
va rămâne în parametrii normali obiectivizată prin palparea pulsului periferic. Se pare că intr-o fază iniţială nu este
afectată circulaţia ţesuturilor extracompartimentale, inclusiv a pielii.
Se remarcă un factor cauzal unic, propriu S.C., şi anume hipertensiunea intracompartimentală, suficientă pentru a
comprima circulaţia arteriolocapilară în urma acumulării hidrice într-un compartiment osteoaponevrotic inextensibil
şi închis. (Sheridan G.W. 1977)
La recunoaşterea unui S.C. se impune o atitudine clinică bazată pe trei criterii primordiale:
1. Recunoaşterea pacienţilor cu risc etiologic (evaluarea factorilor de risc)
2. Consemnarea riguroasă a elementelor de observaţie clinică şi a orei efectuării primului examen clinic
3. Atitudine circumspectă în faţa unei dureri cu caracter neobişnuit

Diagnosticul clinic
- durerea spontană este primul semn de alertă; Durerea are un caracter profund de tensiune continuă, uneori
pulsatilă şi nu se raportează topografiei nervilor compartimentali. O caracteristică reprezintă faptul că
antialgicele obişnuite şi chiar opiaceele nu abolesc complet durerea.
- tensiunea compartimentală reprezintă singurul semn obiectiv clinic în momentul debutului. Palpatoriu, se
percepe tensiunea internă compartimentală. Pielea este destinsă, evident tensionată şi mai caldă. Tensiunea
este distribuită iniţial regional, apoi în tot ansamblul compartimentului.
- durerea provocată pasiv prin elongaţie musculară (stretch), imprimând piciorului o deplasare contrară
mişcării active (flexie, extensie), reprezintă un semn important la debut
- tulburările neurologice:
deficitul senzitiv (parestezii, hipo-anestezii) apare în urma depăşirii pragului de 30mmHg
deficitul motor (pareză, paralizie) reprezintă un semn tardiv al leziunii neurologice fiind uneori semn al leziunii
ireversibile
- examenul pulsului periferic - creşterea PIC suficientă pentru ischemia microcirculatorie, este insuficientă
pentru ocluzionarea vaselor mari, astfel că, se percepe pulsul arterei tibiale posterioare şi al arterei dorsale a
piciorului.
- leziunile trofice tegumentare - flictenele ischemice

Măsurarea directă a presiunii compartimentale

Determinarea nivelului presional reprezintă o investigaţie obiectivă ce atestă declanşarea conflictului
compartimental. Evoluţia unui S.C., tabloul clinic şi protocolul terapeutic trebuie raportate la dinamica presională.

Evoluţie – Complicaţii
Intervalul de timp, între debutul S.C. şi aplicarea tratamentului, va avea o importanţă majoră asupra evoluţiei
sindromului şi în instalarea leziunilor ireversibile reprezentate de retracţia ischemică.
Fasciotomia decompresivă aplicată în primele ore de la debut, va permite refacerea completă a ţesuturilor.
În cadrul leziunilor extinse de necroză se poate instala o gangrenă pluricompartimentală, ce va impune amputaţia
segmentului de membru. În această situaţie, infecţia reprezintă un factor de gravitate maximă. Complicaţiile
sistemice se instalează în cazul evoluţiei nefavorabile cu gangrenă şi infecţie, chiar prin afectarea unui singur
compartiment.
7
 Urgente chirurgicale

Complicaţiile generale ale S.C. agravat se pot prezenta sub forma insuficienţei renale acute, sindrom toxico-septic,
sindrom metabolic cu stop cardio-respirator.
Sechelele sunt reprezentate, la nivelul membrului inferior, de retracţia ischemică Volkmann, similare celor de la
membrul superior.

Tratamentul profilactic al S.C.

Profilaxia S.C. poate fi luată în considerare numai în anumite condiţii etiologice iatrogene, care pot acţiona prin
compresiune externă.
Astfel se recomandă următoarele:
- evitarea aparatelor gipsate sau a pansamentelor constrictive
- evaluarea oportunităţii închiderilor defectelor fasciale
- evitarea perfuziilor intracompartimentale
- aplicarea corectă a tracţiunilor extensive şi temporizarea lor când sunt semnalate condiţii de risc ce pot favoriza
apariţia sindromului
- manipularea atentă a drogurilor intraarteriale
Tratamentul chirurgical al S.C. acut
Este de preferat, în orice situaţie a se face fasciotomie totală pe toată lungimea compartimetului, de la o epifiză la
cealaltă.
Probleme terapeutice
a) Momentul fasciotomiei - compartimentul anterior, fiind cel mai expus necrozei, necesită fasciotomie imediată
în cadrul suspiciunii de S.C. Pentru compartimentul posterior, în special cel profund, fasciotomia poate fi
eficace chiar după un interval de timp mai lung de la debut, în cazul unui diagnostic tardiv, existând şansele
unui prognostic funcţional mulţumitor.
b) Extinderea fasciotomiei- se recomandă a se face pe toată lungimea compartimentului interesat. Fasciotomia
subcutanată discontinuă este ineficientă şi hemoragică.
c) Conduită în caz de necroză compartimentală - o excizie largă musculară, fără discernământ clinic, riscă să
sacrifice ţesut muscular încă viabil, distruge orice posibilitate de regenerare şi expune focarul de fractură. Pe
de altă parte, excizia incompletă, cu menţinerea unor zone necrotice, creşte riscul supuraţiei, evoluţia poate
fi septică, iar supuraţia masivă va impune amputaţia pentru salvare vitală.
d) Interesarea unui singur compartiment poate ridica în unele cazuri, necesitatea decomprimării şi a altui
compartiment, chiar în absenţa semnelor de atingere a acestora.
e) Când s-a decis deschiderea compartimentală, indiferent de timpul în care a evoluat un S.C., se vor examina
muşchii stabilindu-se gradul de afectare după simţul clinic (coloraţie, friabilitate, contractibilitate, sângerare
capilară), apoi se va efectua debridarea zonelor infarctizate, sigur irecuperabile.
f) Asocierea S.C. cu o fractură cu deplasare impune, în acelaşi timp operator, osteosinteza (fixator extern, fixare
internă). În cazul fracturilor fără deplasare, în zona epifizară proximală se poate utiliza imobilizarea pe atelă
gipsată.

Fasciotomia poate avea un rol multiplu:

1. Terapeutic direct, realizându-se decompresiunea.
2. Valoare profilactică în fracturile deschise cu risc de S.C.
3. Permite o explorare largă compartimentală şi o debridare extinsă.
4. Permite explorarea unui compartiment alăturat celui cu S.C.
8