Curs 1: INTRODUCERE IN PROBLEMATICA BOLILOR INFECTIOASE

Definitie: Disciplina care se ocupa de studiul bolilor cauzate de agenti infectiosi

Agenti infectiosi: - Bacterii

- Virusuri
- Fungi
- Paraziti
- Prioni

Interdiciplinaritate: - epidemiologie

- Microbiologie
- Oncologie
- Medicina interna
- Imunogenetica

Istoria bolilor infectioase:

 Epopeea babiloniana Gilgamesh (2000 ien): zeii molimelor

 Biblia (Vechiul Testament): epidemii de lepra, ciuma, holera
 Legendele Olimpului:ciuma in armata Troiei
 Papirusul egipean Ebers: boala Aat
 Inscriptiile Dendarah: tantarii – vectori ai malariei

Istoria moderna a bolilor infectioase

Louis Pasteur (1822-1895)

 Cercetari asupra bolilor infectioase la om si animale

 Vaccinuri pt prevenirea rabiei, antraxului, holerei prin inactivarea sau atenuarea microorganismelor
 Demonstreaza necesitatea sterilizarii instrumentarului si materialelor medicale
 Inventatorul pasteurizarii

Robert Koch (1843-1910)

 Identificarea bacteriilor pe frotiul microscopic si pe mediile de cultura

 Izolarea B. tuberculozei si a B. antraxului
 Elaborarea teoriei germenilor
1. Microorganismul care a determinat boala acuta se gaseste raspandit in raport cu simptomele si
leziunile observate
2. Microorganismul izolat de la bolnav poate fi mentinut in culturi pure
3. Micoorganismul izolat si inoculat la un animal receptiv reproduce experimental infectia naturala.

Limitele teoriei germenilor: un microb – o boala

 O boala poate fi produsa de microorganisme diferite: pneumonie, meningita, osteomielita

 Un microb poate determina mai multe boli: streptococ β-hemolitic: erizipel, angina, scarlatina
 Un microb nu determina intotdeauna o boala
 Microbiomul/microbiota umana – noua abordare conceptuala a bolilor infectioase

Microbii si organismul uman

Microbii: principala forma de viata pe Terra.

Microbii≠Boli?!

- Majoritatea microbilor cu care interactioneaza organismul uman nu cauzeaza boli

In organismul uman traiesc mii de miliarde de microbi.

Microbiom/microbiota: ecosistem activ, unic fiecarui organism uman

Particularitati: intestinal, oral, vaginal, cutanat, etc.

Constituit din bacterii, virusuri, fungi, etc.

 Microbii din corpul uman cantaresc in total ~2 kg

 Nr. celulelor microbiene: x10 nr. celulelor umane
 Nr. genelor microbiene>x150 nr. genelor umane
 Mitocondriile din celula umana sunt resturi de bacterii
 7% din genomul uman este reprezentat de structuri virale de la ~ 500 retrovirusuri

Functiile microbiotei:

1. Metabolica/digestiva
2. Aparare : * recunoasterea comensalilor de catre gazda si discriminarea simbiont-patogen, datorata PRR
(pattern recognition receptors): TLR1-9, NLR;
*principalii „senzori”: enterocitele, celulele M, celulele dendritice
*modularea microbianaa raspunsuli imun adaptativ GALT(gut associated lymphoid tissue)

3. Functia structurala – mentine homeostazia

- induc imunotoleranta, mentin tonusul imunologic cu rol citoprotector, antiinflamator

- axa microbiom-intestin-creier:

*simbiontii semnalizeaza SN direct sau prin receptori (Bifidobacterium produc neurotransmitatori

–GABA-, scad nivelul serotoninei

*SN influenteaza microbiota: secretia, permeabilitatea, motilitatea intestinala

Clasificarea agentilor infectiosi

Dupa relatia cu organismul gazda:

1. Comensali: se dezvolta fara a induce manifestari patologice la gazda

2. Simbiotici: relatie favorabila gazdei: sinteza vitamine B,K, favorizarea absorbtiei intestinale de grasimi,
colesterol, metabolizarea hranei in intestin
 3. Patogeni: pentru dezvoltare foloseste resursele gazdei, producand prejudicii, poate depasi barierele naturale
4. Oportunisti (conditionat patogeni): devin patogeni in caz de imunodepresie

Patogenitate: capacitatea microbilor de a produce boala.

Este posibila eradicarea bolilor infectioase?

Chimioterapia antimicrobiana:

 Paul Erlich(1854-1915): Salvarsanul

 Alexander Fleming(1881-1955): Penicilina
Vaccinarea
 Edward Jenner(1749-1823): v. Antivariolic
 Louis Pasteur(1822-1895): v. Antirabic

Peste 40% dintre consultatiile medicale sunt solicitate din cauza infectiilor

Factori favorizanti ai cresterii incidentei bolilor infectioase:

1. Cresterea duratei medii de viata

2. Extinderea tehnicilor invazive de diagnostic si tratament(TI, transplant, protezare)
3. Abuzul de antibiotice (rezistenta microbiana)
4. Abuzul tratamentelor parenterale (HIV, VHB, VHC)
5. Evolutia demografica, urbanizarea, fluxurile populationale
6. Modificari comportamentale (toxicomanie, fumat, obiceiuri alimentare, cresterea asteptarilor in privinta
serviciilor medicale)
7. Modificari ecologice

Progrese in intelegerea mecanismelor patogenice a bolilor infectioase

 S-a atribuit etiologia infectioasa unor sindroame a caror etiologienu era cunoscuta: B. Kawasaki, Sdr. Reye,
Sdr. socului toxic, SIDA, SARS
 S-a dovedit implicarea virusurilor in oncogeneza (limfoame, HC, cancere de col uterin)
 S-a demonstrat capacitatea teratogena a unor virusuri (CMV, V.rubeolic, V.herpetice, VVZ, V.rujeolic,
enterovirusuri), bacterii(leptospire, treponema pallidum, listeria) sau protozoare (toxoplasma, malaria)
 S-a demonstrat ca unele infectii evolueaza autolimitant, cu imunitate reziduala, dar cu persistenta indefinita a
virusului intracelular, in stare latenta (herpesvirusuri, parvovirusuri, VHB, VHC, HIV)

Schimbari in epidemiologia bolilor infectioase

S-au identificat agenti infectiosi noi:

 Virusuri hemoragice: V. Febrei Lassa, Ebola, Marburg
 Virusuri digestive: enterovirusul 71, rotavirusuri, V. Norwalk, calicivirusuri
 V. Hepatitice: C, D, E
 HIV
 Virusul Zika
 Bacterii: Legionella pneumophilla, Helicobacter pylori, Campilobacter jejuni
 Prioni (encefalita spongiforma, B. Alzheimer)

Bolile infectioase in prezent

A scazut mortalitatea unor boli: meningite, pneumonii, septicemii, endocardite

Au disparut unele boli carantinabile: ciuma, variola

S-au obtinut progrese imense in controlul unor epidemii: rujeola, poliomelita, difteria, etc.

!!! Microorganismele sunt supuse procesului de adaptare si selectie.

Bolile infectioase clasice s-au modificat – „patomorfoza bolilor infectioase”

Bolile respective nu au disparut, sunt doar „tinute sub control” si pot reveni sub forma de epidemii – BOLI
REEMERGENTE.

Au aparut boli noi ca etiologie sau ca forma de manifestare – BOLI EMERGENTE.

Epidemii in ultimii 30 de ani:

 Staphylococcus aureus toxic shock

 S aureus USA 300
 AIDS
 West Nile virus
 Lyme disease
 Avian influenza
 SARS, MERS
 Legionnaires disease
 Measles
 Ebola
 Cryptosporidiosis
 H1N1 influenza
 Iatrogenic fungal meningitis
 Clostridium difficile NAP1 strain
 Norovirus
 Antrax bioterrorism

Controlul bolilor infectioase:

- Supravegherea si prevenirea infectiilor

- Supravegherea si prevenirea infectiilor rezistente germenilor
- Dg. si terapia adecvata infectiilor
- Cercetarea medicala in domeniul bolilor infectioase
 CURS 2 BI
PATOGENIA SI DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECTIOASE

 PATOGENIA BOLILOR INFECTIOASE

 CLASIFICAREA INFECTIILOR
 PRINCIPII DE DIAGNOSTIC IN BOLILE INFECTIOASE
 SINDROMUL FEBRIL SI BOLILE INFECTIOASE

 CLASIFICAREA AGENTILOR INFECTIOSI

Dupa gradul de patogenitate 1. Patogeni: capabili de a produce boala

2. Comensali: se dezvolta fara a induce manifestari patologice la gazda
3. Oportunisti: devin patogeni in caz de imunodepresie
Dupa calea de transmitere 1. Respiratorie 2. Digestiva
3. Cutanata 4. Sexuala
5. Parenterala 6. Verticala

Dupa structura A. Prioni B. Virusuri

C. Bacterii D. Fungi
E. Paraziti

 AGENTI ETIOLOGICI AI BOLILOR INFECTIOASE

PRIONI: prosteine transmisibile mici, cu potential infectios, care nu contin acizi nucleici
- detemina infectii lente al SN, cu degenerare progresiva
- neuronii infectati produc exces PrP (protease resistant protein) codificata de crs20
- transmitere digestiva, terapia cu tesuturi umane, contact NC
- nu s-a decelat un raspuns imun specific ( lipsa diagnostic serologic)
- exemple: B Kuru, B. Creutzfeld- Yacob, B. Gertsmann- Straussler-Scheinker, insomnia fatala familiala
VIRUSURI: microorganisme cu dimensiuni mici, vizibile prin microscopie electronica, fara metabolism aerob, care se
replica strict intracelular
Forme – sfera, baston “cartus” paralelipiped
Structura- nucleocapsida ( Proteina + AND sau ARN) ± Anvelopa

CLASIFICAREA VIRUSURILOR ADN

Familia Genuri si specii patogene umane

Parvoviridae Erythro-parvovirus: Parvovirus B19 (eritem infectios, anemie aplazica Boca- parvovirus
(Bocavirus uman-IR)
Dependo-parvovirus (virusuri asociate adenovirusurilor- in cercetare)
Porto-parvovirus (Bufavirus- GE)
Tetra- parvovirus (Parvovirusuman 4-encefalita)
Poxiviridae Orthopox (V. variolei, V. vaccinia, V. cowpox, V. monkeypox)
Parapox ( V. Orf, V. preudocowpox)
Yatapox (V. tanapox, Yaba monkey tumor virus)
Molluscipox (V. moluscum contagiosum)
Herpersviridae HHV1- gingivostomatita, herpes facial, panaritiu herpetic, encefalita
α-herpesviridae HH2- hepes genital, encefalita, herpes diseminat la nou-nascut
HHV3- VVZ
β-herpesviridae HHV4-CMV
γ-herpesviridae HHV5-VEB-MNI, “harry cell” leucoplazia, cancer nazo-faringian, limfoame
 HH6, HHC7- ruseola infantum
HHV8- sarcom Kaposi, B. Castelman multicentrica, limfoame
Adenoviridae Adenovirus A, C, D- adiopogeneza obezitate
Adenovirus B si C – IACRS, pneumonii, crup
Adenovirus B, D- conjunctivita
Adenovirus F,G- GE
Herpadnaviridae VHB
Papilomviridae Papilomavirusuri cu risc oncogen
Scazut: 6, 11- papiloame, veruci, condiloame, displazii cervicale, papiloame laringiene
Crescut: 16, 18- cancere genitale (80%), anale, oro-faringiene
Papovaviridae Polymavirus BK, JC, Merkell-cel (MC)

CLASIFICAREA VIRUSURILOR ARN

FAMILIA GENURI SI SPECII PATOGENE UMANE
Picornaviridae Enterovirusuri (polio, coxackie, ECHO, alte EV neclasificate), rhinovirusuri,
parenchovirusuri, heparnavirus (VHA)
Togaviridae Rubivirus (V. Rubeolic). Alfavirus (V.F Chikungunia, V. encefalita ecvina de Est, Vest,
venezueleana)
Flaviviridae Vectori tantari (V W.Nile, v. febrei galbene, Denga, Zika) Vectori capuse (V. Febrei
hemoragice Omsk, V.febrei de capuse), Hepacivirus, VHC
Caliciviridae Norovirusuri (v. Norwalk), hepevirusuri (VHE- reclasificat Hepeviridae)
Astroviridae Astrovirus
Coronaviridae Coronavirus SARS, MERS
Orthomixoviridae V. Gripale A,B,C
Paramixoviridae Morbilivirus (V. rujeolic), Henipavirus (V.Hendra suine), V Nipah (equin)
Rubulavirus (V. urlian), Pneumovirus (V. sincitial respirator), Metapneumovirus,
Paramyxovirus (V. paragripale)
Rhabdoviridae Lyssavirus: V. Rabic
Arenaviridae V. F Lassa, V Coriomeningitei Limfocitare
Bunyaviridae Hantavirus (V. hanta), Nairovirus (V.F. Crimeea, Congo, V. Dugbe) Orthobunyavirus (V.
Bunyawera), Phlebovirus (V.F.H. Rift Valley)
Filoviridae Ebolavirus (V F H. Ebola), Marburgvirus (V F H Marburg)
Bornaviridae Bornavirus (EM de la cai, oi)
Reoviridae Rotavirus
Bunyaviridae Arbovirirusuri
Retroviridae Orthoretroviridae (Lentivirusuri- HIV 1,2) Deltaretroviridae: HTLV 1 si 2
Neclasificat VHD

Agenti etiologici ai bolilor infectioase

Bacteriile: microorganisme unicelulare, vizibile la microscopul optic, cu ambii acizi nucleici si aparat enzimatic prorpiu, care
le permite multiplicarea in mediul exterior si cultivarea pe medii artificiale, au structura compleza.
a. Peretele celular- alcatuit din peptidoglicani
Asigura forma si protectia bacteriei, participa la diviziunea bacteriei
Contine antigene de suptragata – raspun imun
Poate lipsi la bacteriile atipice: Chlamidii, Rickettii, Mycoplasme

b. Membrana citoplasmatica- asigura schimburi celulare, participa la diviziune

c. Citoplasma: ribozomi, mezozomi, plasmide (mediaza rezistenta ATB)
d. Nucleoid- AND
e. Structuri facultative in functie de bacterie
- capsula (rol antifagocitar)
- cili flageli (mobilitate)
- pili si fimbrii (adeziune)
- glicocalix (polizaharid cu rol de fixare de celule)
CLASIFICAREA BACTERIILOR GRAM POZITIVE
Coci Aerobi -Staphylococcus spp: SCP (S. aureus)
SCN (S. epidermidis, S. Haemalyticus, S. saprophyticus)
-Streptococcus spp: S. pyogenes (grup A), S. agalactiae (grup B), S. dysgalactiae (grup
C), S. gallolyticus (gr. Up D), S. pneumoniae, S. negrupabili.
-Enterococcus spp: E. faecalis, E. Faecium

Anaerobi -Peptococcus, Peptostreptococcus

Bacil Aerobi -Corynebacterium spp: C. diphteriae, C. non-diphteriae
i -Bacillus spp: B. antracis, B. ceraeus, B. subtillis
- Listeria monocytogenes
- Erysipelothrix rhusinopathie
- Nocardia spp
anaerobi - Clostridii: C. tetani, C. botulinum, C. perfingens, C. difficile
- Propionibacterium acnes
- Actynomices spp

CLASIFICAREA BACTERIILOR GRAM NEGRATIVI

COCI Aerobi Nisseria spp:
N. meningitidis, N. gonorrhoe
Moraxella catharallis

anaerobi Veillonella spp

Bacili Aerobi Enterobacteriacae
- E. Coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Citrobacter
spp
-Yersini spp
-Shigella spp (S. Shiga, Sh Boydii, Sh. Flexneri, Sh. Sonnei), Salmonella
Spp (S. typhy, S. non-typhi)
NON-ENTERICI:
-Pseudomonas spp (P. aeruginosa)
- Acinetobacter spp (A. baumanii)
-Haemophyllus spp (H. influenzae)
-Legionella spp ( L. pneumophylla)
- Bordetella spp B. pertusis
- Pasteurella spp. (P. multocida)
- Brucella spp ( B. melitensis)
- Vibrio spp (V. cholerae)
- Helicobacter spp (H. pylori)
-Bartonella spp (B. henselae)
Anaerobi Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Prevotella spp
Spirochete Treponema palidum
Borrelia spp (B. burgdorferi, B. afzeli, B. garinii)
Leptospira spp: L ictero-hemoragiale, L. pomona, L. canicola, etc

CLASIFICAREA BACTERIILOR

Bacili acid-alcoolo Micobacterii

Rezistenti - M. Tuberculosis
- M. bovis
- M. atipice: M. avium, M. Kansasii
- M. leprae
Bacterii atipice
Chlamidiaceae Chlamydia spp
 - C. trachomatis - C. psittaci
- C. pneumoniae - C. pecorum
Mycoplasmatacea Mycoplasma spp:
e - My. Pneumoniae - My. Urealyticum
- My. Hominis - My. genitalium
rickettiaceae Rickettiae
- R. prowazekii - R. rickettii
- R. thutugamushi - R. akari
Coxiella
- C. burnetii

AGENTI ETIOLOGICI AI BOLILOR INFECTIOASE

Fungi (ciuperci):
Patogenitate asociata frecvent imunodepresiei
Pot determina infectii sistemice sau localizate

Principalii fungi din patologia umana: candida spp, cryptococcus spp, aspergillus spp, histoplasma spp, zygomycetes spp

CE ESTE INFECTIA?
MICROORGANISM ↔ GAZDA
INFECTIE ≠ BOALA INFECTIOASA

DEFINITII :
INFECTIE: prezenta si multiplicarea agentului patogen in organismul gazda care induce o reactie a gazdei
BOALA INFECTIOASA: o forma a infectiei in care apar modificari anatomo functionale care depasesc un prag critic,
exprimate prin semne, simtome si modificari biologice, cauzate de conflictul dintre microorganismul agresor si gazda
COLONIZARE : prezenta si multiplicarea agentului patogen, fara a produce un raspuns al gazdei
CONTAMINARE: prezenta agentului patogen fara multiplicare si fara raspuns al gazdei

FACTORII DETERMINATI AI PROCESULUI INFECTIOS

- Stabilitate/ variabilitate antigenica
- imunogenitate
-infectivitate
-PATOGENITATE= capacitate de a produce boala
-VIRULENTA = masuri patogenitatii

FACTORI DE VIRULENTA:
ADEZINELE: Fimbrii, pili, proteina F ( Streptococ), proteina S, Invazina (Y. pestis)
Mecanismele antifagocitare: capsula (S. pn, H. infl., N. mn.), AgVi (S. typhi), prot M (SBH), leucocidina (SA)
SIDEROFORII: fixeaza Fe necesar cresterii microbului
ENZIME: Exoenzime: hialuroza, fibrinolizina, neuraminidaza, colagenaza
Enzime litice celulare: hemolizine, fosfoipaze, lecitinaze
EXOTOXINE: difterica, tetanica, botulinica, hlerica, enterotoxinem exfoliatinam, T, eritrogena streptococica
ENDOTOXINE: LPZ din peretele BGN, TSST1

Agent ↔ Gazda
↘↙ ( varsta, gen, factori genetici, comportament, status nutritional, status imunologic)
Mediu
(fizici, biologici, economico-sociali)

MECANISME DE APARARE ALE ORGANISMULUI

 1. “Barierele” naturale: - Integritatea tegumentelor si mucoaselor
- Flora normala: competitia cu microbii patogeni pentru receptori si factori nutritivi,
productia de bacteriocine, mentinerea “tonusului” sistemului imun
- Secretiile locale: saliva, suc gastric, mucus
2. Mecanisme nespecificie umorale/ celulare
3. Mecanisme specifice umorale/ celulare

PRIMA LINIE DE APARARE: BARIERA CUTANEO- MUCOASA

TEGUMENTE: - structura pluristratificata, cu jonctiuni stranse
- descuamatia stratului cornos superficial
- Ph-acizi grasi ai glandelor sebacee, acidul lactic din transpiratie
MUCOASE: - structura celulelor cu cili care au miscari retrograde
- mucusul protector
- reteaua limfatica intraepiteliala si submucoasa- LT γᵹ
- activate nespecific, rapid
- Intervin in clearanceul patogenilor de suprafata, inflamatia si homeostazia locala
- indepart microbilor prin reflexul de tuse, stranut, reflex de voma, accelerarea tranzitului, evacuarea periodica a urinii
- ph
BACTERII DE ORGAN: hemato-oftalmica, placentara hemato-encefalica, hemato-lichidiana

APARAREA NESPECIFICA
A. FACTORI UMORALI
-LIZOZIMUL- polipeptit cu activitate enzimatica
- amplidica actiunea sistemului complement
- interfera sinteza peretelui celular: hidrolizeaza peptidoglicanul CGP
- prezent in lacrimi, saliva, secretii nazale, plasma, lapte matern si granulatiile PMN
-CHEMOKINELE (>150): Citokine, Interferoni, Fibronectina
- o celula poate produce mai multe citokine
- o citokina poate avea mai multe roluri
-PEPTIDE ANTIMICROBIENE: defensine, cathelicidine
- produse de celule epiteliale endoteliale, celule imune
- actiune bactericida directa sau imunomodulatoare
- COMPLEMENTUL

CITOKINE
IL-1 - activarea LT, activarea celulelor endoteliale (inflamatie), febra, sinteza proteinelor de faza acuta, diferentierea
limfocitelor Th17
IL-2 activarea piuricelulara LT, LB etc
IL-4 productie IgE
IL-5 proliferare si secretie de LB factor de crestere eozinofile
IL-6 Productie de anticorpi, sinteza proteinelor de faza acuta, diferentierea limfocitelor Th17
IL- 10 inhibitia, reducerea moleculelor MHC II (efect imunosupresor)
IL-12 Raspuns Th1, productie IL-2 si IFN-γ, activarea celulelor NK, diferentierea limfocitelor Th17 (efect proinflamator)
Interferon α – apararea antivirala, activarea celulelor NK, cresterea expresiei MHC I
Interferon β- apararea antivirala, efecti antiproliferativ imunosupresor
Interferon γ- aparare antivirala, activare macrofage, cresterea expresiei MHC II
TNF α- activarea celulelor endoteliale (inflamatie), activarea neutrofilelor, febra, sinteza proteinelor de faza acuta,
catabolism, apoptoza
 TGF β – Inductia CD4T (imunosupresive) si Th17 (proinflamatorii) in functie de context, inhibitia si apoptoza LB, a
macrofagelor si citokinelor proinflamatorii
G-CSF – factorii de crestere linia mieloida ( granulocite si celule stem
GM-CSF- factori de crestere PMN si imunocite

APARAREA NESPECIFICA UMORALA- CASCADA COMPLEMENTULUI SERIC

1. opsonizarea si fagocitoza (C3b)
2. liza-cel (complexul litic rupe membranele bacteriene)
3. aglutinarea- aderarea
4. neutralizarea (alterarea structurii)
5. activarea mastocitelor si a bazofilelor (C3a, C4a si C5a)- elibereaza histamina- creste fluzul sang. Local, reactii
tisularelocale, imobilizarea Ag

APARAREA NESPECIFICA CELULARA: fagocitoza

Celule fagocitare
- neutrofile- activate de factori chemotactici, metabolici ai acidului arahidonic, complement
- macrofage- (circulante sau fixe) prelucreaza Ag microbiene si le prezinta limfocitelor Thelper
Etapele fagocitozei:
1 chemotactism
2 fixare: liganzi, opsonine
3 internalizare
4 activarea mecanismelor microbiene (O+)
5 Fagozom
6 Fagolizozom ( digestie enzimatica “O”)

Imunitatea castigata (adaptiva, specifica)

Imunitatea umorala – Limfocite B
- exprima un singur tip de receptor
- activate direct de Ag microbiene sau indirect de LTh
- prolifereaza, se transforma in PLASMOCITE care secreta glicoproteine= IMUNOGLOBULINE
- Neutralizeaza microbi/toxine extracelular
Imunitatea celulara – Limfocite T : inactiveaza microbii intracelulari
Subpopulatii cu activitate complexa

Imunitatea umorala specifica

Raspuns imun de tip primar
- Ac apar in sange dupa 5-14 zile de la contactul cu un Ag nou, sunt in cantitate mica
- IgM (inlocuiti ulterior cu IgG, IgA, IgE)
- Celule cu memorie
Raspuns imun secundar (anamnestic)
-Durabil, niveluri mai inalte
-IgG (uneori si IgM)
Rezistenta la infectie – mediata de IgG
- Agenti monotipici antigenic – pe viata (rujeola, rubeola, varicela, oreion)
- Agenti cu mai multe tipuri antigenice- legata de subtip (poliomielita)

Imunitatea celulara castigata

Limfocitele T
 populatie heterogena ( LTh, LTs, LTc)
o Limfocitele Tc( efectorii, citotoxice)
o Limfocite reglatorii:
- Limfocite Th (CD4) (helper)
-Th 1 macrofag
-Th2- BB
-limfocite Ts (CD8) “supressor”
o Limfocite Tm (cu memorie )
 Au origine medulara
 Lt recunosc antigene straina cuplate cu MHC de pe celulele prezentatoare de Ag
 Secreta limfokine, diferentiate dupa subtip
 Au rol reglator

IMUNODEFICIENTELE CONGENITALE
CAUZA BOALA GERMENI FRECVENTA
Defecte Sinus dermal cg. BGN
anatomice Malformatii renale
Defecte LB Hipoγblobulinemii S. Pneumoniae 50-60%
Deficienta IgA H. infl giardia
Defecte LT Sd. DlGeorge. Virus, fung, T. gondi, Mycobacterii 10-20%
Sd. limfoproligerativX
Defect LT si LB Id severa combinata Virus, fungi, S.aureus 20%
Defect fagocitoza B. Granulomatoasa cr. S. aureus, BGN, fugi. 5-10%
sau chemotaxie Sd. Chedial Higashi
Deficiente Angioedem ereditar, S. pneumoniae, H. influenzae, inf < 2%
complement Deficit C sau properdina neisseriforme fulminante
Alte deficiente Sd. Job S. aureus, candida, fungi oportunisti < 0,01%
imune
IMUNODEFICIENTE FAVORIZANTE PENTRU BOLI INFECTIOASE
Fiziologice: nou-nascut si sugar, sarcina, aging
Iatrogene:
- corticoterapia, chimioterapia citostatica si radioterapia
- tratamentele parenterale, cateterele venoase si urinare, investiile chirurgicale invazive
- transplantul
Neoplaziile diverse si hemopatiile maligne
Insuficiente de organ: hepatica, renala
Boli metabolice: diabet zaharat
Alcoolismul
Malnutritia
Bolile de sistem: vasculite, colagenoze
Bolile infectioase: rujeola, gripa, hepatita acuta, TBC, HIV
 FORME DE MANIFESTARE A INFECTIEI
1. Infectia inaparenta (polio, gripa, rubeola, HVA)
- fara manifestari clinice, functionale, biologice
- se evidentiaza ag patogen sau modificari imunologice specifice
- constituie sursa de raspandire a infectiei
2. Infectia subclinica (Str. BHA)
- manifestari clinice usoare, cu modificari biologice si functionale
- poate determina cronicizare, complicatii sechele
3. Infectia localizata (abces, furuncul, rinita)
4. Infectia regionala- extinsa limfatic
5. Infectia sistemica
- acuta ciclica (etiologie specifica) evolutie previzibila: incubatie, invazie, perioada de stare, declin, convalescenta si
imunitate durabila
- septicemia: evolutie imprevizibila, grava, imunitate slaba
6. Infectie de focar:
Infectie locala cu evolutie cronica ( sinuzita, otita, colecistita, abcese dentare) manifestari locale minime dar cu
manifestari la distanta sau generale: astenie, subfebrilitate, mialgii, artralgii, etc.
7. Cronica:
- leziuni cu evolutie lenta spre agravare si chiar deces : VHB, VHC, HIV, bruceloza, malaria, toxoplasmoza
8. Infectia latenta: asimptomatica, cu exacerbari subclinice sau clinice: echilibru temporar sau definitiv microorganism-
gazda (TB, VHB)

ETAPELE INFECTIEI
1. Patrundere in organismul- gazda
2. Depasirea barierelor si mijloacelor de apaare
3. Multiplicare
4. Afectarea directa a gazdei prin producerea de toxine sau mecanism inflamator
5. Producerea indirecta de leziuni imunopatologice (reactii de hipersensibilizare)
 Tip lb (anafilactic): IgE, mediatori anafilaxie
 Tip II: Ac anti-Ag microbian pot liza direct celulele gazdei sau prin reactii incrucisate
 Tip III: CIC produse in exces se depun in tesuturi, activeaza C si PMN, elibereaza enzime lizozomale cu leziuni, mai ales ale
vaselor mici
 Tip IV (mediata celular) limfokinele declanseaza reactii care produc leziuni directe sau indirect, prin activarea macrofagelor
(granulom TB)

INFECTIA LOCALIZATA 1. Multiplicarea la poarta de intrare :

 - apare raspunsul inflamator local
- infectia se poate stinge la acest nivel prin mecanisme de aparare
nespecifica, dar nu se dezvolta raspunsul imunologic sistemic, explicand repetarea acestor
infectii ( ex: viroze respiratorii si intestinale, angina streptococica, unele salmonele)
2. Penetrarea membranei bazale si trecerea in tesuturile subepiteliale

INFECTIE INVAZIVA(SISTEMICA) 3. Diseminarea

-directa in tesuturile vecine
- limfatica- adenopatii ( sreptococi, brucele, ricketii, adenov)
- sanguina ( S. typlii, B. antracis, stafilococ, VEB, CMV, v. rujeolic)
- nervoasa (v rabic, toxina tetanica, HV, VZV)

Intrebarea 1 : Alegeti afirmatia care defineste infectia (CS):

a. prezemta pe tegumente sau mucoase a unui microorganism care nu se multiplica si nu interactioneaza cu gazda
b. Prezenta microorganismelor care se multiplica la nivelul tesuturilor gazdei, fara ca aceasta sa interactioneze cu gazda
c. relatie intre microorganisme patogene sau conditionat patogene care se multiplica si interactioneaza cu gazda
d. orice stare febrila care persista peste 5zile
e. nici una dintre cele de mai sus

Intrebarea 2: Cea mai mare cantitate de imunoglobine din sange este reprezentata de (CS)
a. IgG
b. IgA
c. IgM
d. IgE
e. IgD

NOI ABORDARI PATOGENICE SI DIAGNOSTICE IN BOLILE INFECTIOASE- BIOFILM

BIOFILMUL
Sens larg: pelicula la nivelul unei suprafete (solide, lichide, gazoase )
Sens medical: comunitate de microorganisme conglomerata intr-o matrice rezultata din metabolismul microbian, aderenta la
suprafata unei structuri organize sau anorganice, care poate ingrloba imunoglobulinei, trombocite, fibrina.

FORMAREA BIOFILMULUI
1. Aderenta
2. Multiplicarea (cresterea)
3. Maturizarea, adaptarea
4. Dispersia
Bacteriile din componenta biofilmului sunt de 1000 de ori mai rezistente la antibiotice decat bacteriile planctonice
- cauzeaza infectii cronice tisulare sau la nivelul dispozitivelor medicale
- persistenta si dezvoltarea infectiilor cronice este consecinta raspunsa inflamator indus de prezenta dispozitivelor medicale
- majoritatea infectiilor cauzate de biofilm sunt dificil de diagnosticat si de tratat
 - susceptibilitate scazuta la actiunea antibiocelor si mijloacelor de aparare nespecifica si specifica a gazdei
 Imunotoleranta (microbul persista, dar nu se poate multiplica) sau rezitenta (microbul pesista si se multiplica in prezenta
antibioticelor)
 Toleranta fagocitelor
 Comunicare intermicrobiana- transmiterea semnalelor pentru expresia/modificarea unor gene, secretia citokine

65-80% dintre infectiile tratate in lume SUNT CAUZATE DE BIOFILM

BIOFILM NATURAL→ PATOGEN
Tegument Sange peritoneu
Faringe Bronhii plaman
Duoden Tract biliar, pancreas
Uretra Vezica urinara
Vagin uter
Tegumente Materiale protetice
microclimat shunturi

Germeni cu potential de formare BIOFILM pe substrat artificial

FUNGI Candida spp

Aspergillus spp
BACTERII Staf. Aureus,
Staf. Epidermidis
Streptococcus viridans
E. Faecalis
E. coli
Proteus miriabilis
Pseudomonas aeruginosa
Klebsiella pneumoniae

Domenii de cercetare medicala actuala pentru BIOFILM

1. noi antibiotice cu farmacokinetica/farmacodinamie eficienta pentru biofilm
2. biomarkeri superfici pentru diagnosticul si monitorizarea infectiilor cu biofilm
3. Medicamente cu mecanism enzimatic sau chelator cu rol de degradare a matricei biofilmului si eliberarea bacteriilor
planctonice, sensibile la antibiotice
4. Antimicrobiene pentru tratament topic
5. Strategii antimicrobiene prin metode US, electice sau lumina UV
6. “Leucopatch”- “grefa” autologa de PMN, trombocite si fibrina care sa intrerupa vascularizatia la nivelul biofilmului care
infecteaza ulcerele cronice
7. Vaccinarea pentru bacterii generatoare de biofilm
- experienta – eficienta relativa a vaccinarii anti- pseudomonas in fibroza chistica
8. Durata tratamentului antibiotic necesara pentru eradicarea biofilmului
9. Identificarea unui model animal care sa reproduca biofilmul infectiilor cronice umane
10. Materiale protetice eficiente pentru prevenirea biofilmului

Principii de diagnostic in bolile infectioase

Definitii de caz bazate pe:
1. Criterii clinice: semne, simptome, sindroame infectioase. Anamneza completa, atenta
2. Criterii epidemiologice: ancheta epidemiologica
3. Criterii de laborator
Nespecifice: orienteaza asupra etiologiei
Specifice : identifica si precizeaza agentul etiologic
! Nu orice izolat microbian are semnificatie etiologica pentru boala
4. Criterii imagistice Rx, Echo, CT, RMN
 Datele imagistice nu au o contributie majora la diagnosticul bolilo infectioase, dar sunt utile pentru excluderea altor
patologii
5. Criterii terapeutice ( diagnostic “ex jubantibus”)
- ! Medicina trebuie sa se bazeze pe dovezi

1. Criterii clinice de diagnostic a B. infectioase

Furnizate de semiologia: domeniu medical care studiaza semnele si simptomele bolilor

Analizate prin identificarea sd. Clinice infectioase majore:
-sindroame clinice infectioase majore:
- sd. Febril - sd. meningian
- sd icteric - sd. pneumonic
- sd. Diareic - sd. Eruptiv
- sd. Adenomegalie

2. Criterii epidemiologice
Ancheta epidemiologica:
a. Factori favorizanti: socio- economici – ocupatia, locuinta
- alimentatia
- igiena individuala si colectiva
- asistenta medicala
- cultura si educatia pentur sanatate
- aglomeratia: nivel micro/macro
- perturbari economico-sociale
Factori naturali – meteo- climatici
- cosmici
- geografici
- telurici
b. Factori determinanti: sursa infectiei: om, bolnav, infectat inaparent, purtator
- animale – domestice, salbatice, sinantrope
- cale de transmitere- directa
- indirecta – aer, apa, sol, alimente, obiecte, mana,
vectori
- populatia receptiva- susceptibilitate
- rezistenta – nespecifica
- specifica
CRITERII BIOLOGICE NESPECIFICE
 sd. Hematologice
 sd inflamator -VSH, PCR (prot c reactiva), procalcitonina, fibrinogen
 sd. Biochimice – sd, citolitic, sd. Retentie azotata, sd metabolic (acid lactic), sd hormonal

CRITERIII MICROBIOLOGICE
Diagnostic indirect- r. aglutinare, r. de fixare a complementului (RFC), Imunofluorescenta
indirecta(IFI), ELISA, W. Blot.
Infectie recenta: prezenta IgM si/sau cresterea de 4 ori a titrului
Ac totali in interval de 2 saptamani

CRITERII MICROBIOLOGICE SPECIFICE

Diagnostic direct (sange, urina, LCR, scaun, sputa, exudate, secretii genitale, produse bioptice)
- Examen microscopic: preparat nativ sau colorat
- Izolarea si identificarea bacteriilor si fungilor din culturi, dupa conditiile de cultura, proprietatile enzimatice si biochimice,
caractere antigene, de patogenitate, sensibilitatea la bacteriofagi (lizotipare)
- vizualizarea efectului citopatic din culturile virale pe medii celulare, confirmata cu Ac specifici
-imunofluorescenta directa: evidentierea IF substratului legat de Ag pentru B, pertusis, Chlamidia, v. gripal, adenov., etc
- teste rapide POC (point of care): evidentierea Ag solubile din produse biologice ( VHB,VHC, gripa, SBH, etc)
- tehnici de biologie moleculara: hibridizarea genetica, amplificarea genicam (PCR)

SINDROMUL FEBRIL IN RAPORT CU BOLILE INFECTIOASE

FEBRA : introducere
DEFINITIE: cresterea temperaturii coroporale periferice in conditii de repaus, peste 38◦C dimineata/ 38,3 seara
(Harrison’s: 37,5◦C, 37,8◦C)
- temperatura centrala este mai ridicata cu 0,5◦C fata de temperatura periferica
- masurarea temperaturii se face dupa cel putin 20mn de la ultima masa
- febra este un simptom nespecific, comun pentru multe afectiuni
- febra inalta, persistenta, reprezinta o urgenta medicala

!Febra >41◦C (106◦F) afecteaza starea de constienta, dca persista, conduce la leziuni cerebrale definitive.

CLASIFICARE
 Clasificarea febrei (hiperirexie) dupa intensitate
-febra joasa (subfebrilitate): 37,2-38◦C (99◦-100◦F)
- febra moderata: 38-40◦C (100,5◦F- 104◦F)
-febra inalta= HIPERTERMIE >40◦C (>104◦F)
 Clasificarea febrei dupa evolutia curbei febrile
-febra remitenta: temperaturi crescute peste valorile normale, cu variatii zilnice peste 1◦C
-febra intermitenta (septica): variatii zilnice ale temperaturii in valori crescute si valori normale
- febra recurenta: alternante de perioade (zile, saptamani) cu temperaturi normale si crescute
- febra ondulanta: crestere treptata a temperaturii, care se mentine crescuta cateva zile apoi scade progresiv
 Clasificarea febrei dupa durata
- febra acuta < 20 zile(febra acuta recenta <5 zile)
- febra prelungita: >20zile

MECANISME PATOGENICE
1. Termogeneza excesiva ( effort fizic)
- asigurata in conditii bazale de metabolismul celular si activitatea ATP-azei Na/K dependenta
2. Termoliza insuficienta (expunerea la temp. ambientale crescute)
- mecanisme: radiatie, conductie, convectie evaporare
3. Hemostazia termica:
- Conexiuni: HT-ant (T-liza) ←S, CA→HT- post (T-geneza)
- alterarea termoreglarii prin cresterea valorii de referinta la care este reglat “termostatul” hipotalamic, indusa de
substante
- pirogene exogene (microbi, toxine) sau
- engodene( TNF, IL1,IL6, IFN): infectii, leziuni tisulare periferice, neoplasme, leziuni cerebrale

FEBRA ACUTA: date necesare pentru anamneza

Circumstantele aparitiei Revine din zona endemica malarica?
(epidemilogie) Ce profilacie a urmat?
A intrat in contact cu animale?
Contacte sexuale neprotejate?
Consum de toxice?
Situatii similare in anturaj
 Istoric actual A avut prodrom?
Are semne asociate?
Caracteristicile febrei: Data aparitiei? Mod debut?
Curba termica?
Ce tratamente a urmat de la inceputul febrei? (antipiretice, antibiotice)?
Au fost eficiente?
A fost investigat pentru febra?
Antecedente Vaccinari la zi?
Purtator de materiale protetice ?
Tratamente curente?

SITUATII DE URGENTE INFECTIOASE

-Septicemie, meningoencefalita, meningita bacteriana, purpura fulminans, endocardita infectioasa, febra la
pacient imunodeprimat, celulita extensiva, malarie cu plasmodium falciparium

Febra de etiologie necunoscuta ( FON)

Definitie Petersdorf & Bees 1961
1. temperaturi peste 38,3◦C ( 101◦F)
2. durata febrei peste 3 sapt
3. nereusita stabilirii diagnosticului dupa investigatii spitalicesti peste 1 saptamana
I. FON clasica : temperatura peste 38.3◦C timp de 3 sapt + nereusita stabilirii diagnosticului
a. dupa 3 vizite im ambulator sau
b. dupa 3 zile de spitalizare
c. dupa 1 saptamana de investigatii “inteligente si invazive” in ambulator
II. FON nosocomiala: temperaturi peste 38,3◦C la pacientul spitalizat care la internare nu avea o infectie manifesta sau in
incubatie a carei etiologie nu a fost stabilita dupa 3 zile de investigatii (inclusiv 2 zile pentru incubatia culturilor)

CAUZE DE FON
1. Tuberculoza extrapulmonara
2. endocardita infectioasa (HACEK)
3. Osteomielita (dispozitive, proteze)
4. infectii cu bartonella, legionella, coxiella, chlamidia
5. abcese intraabdominale (slab localizate), renale, retroperitoneale si paraspinale
6. Sd. Monucleozice (VEB, CMV, HIV)-r imun umoral tardiv
7. infectii fungice, parazitare (Histoplasma, cryptococcus, malaria)
8. Malacopazia renala (inflamatie granulomatoasa rara, cu evolutie uneori fatala, asociata frecvent cu ITU cronica, b
sistemice (sarcoidoza) si ID
9. Neoplasme, limfoame, leucemii, neuroblastom
 10. boli vasculare de colagen (LES, arterita temporala, boala Stil a adultului, polimialgia reumatica, alte vasculite)
11. Febra medicamentoasa: debuteaza la 1-3 s dupa initierea terapiei, dispare dupa oprire: 20% eozinofilie +/- rash
12. febra factice
13. neelucidata

INTREBAREA 3- precizati care este ponderea etiologiei infectioase in cadrul febrelor prelungite cu etiologie neprecizata
INTREBAREA 4 - identificati care dintre urmatoarele situatii sunt urgente in cadrul bolilor infectioase
a. septicemia
b. pneumonia
c. deshidratarea
d. gripa
e. febra la un pacient imunodeprimat
DIAGNOSTICUL FON (I)
-Confirmarea febrei: supravegherea temometrizarii, mai multe termometre, masurarea simultana a T coroporale si a urinii
- reexaminarea HP a tesuturilor indepartate chirurgicale
- reexaminarea radiografiilor anterioare
- teste serologice pentru “aglutininele febrile” brucella, salmonella, yerinia, tularemia
- teste virusologice (PCR, serologice)
- hemoculturi ≥ 3, cel putin 2 saptamani
-alte culturi (UC, CC, sputa, secretii plagi, etc)
- frotiu de sange pentru babesia, trypanosoma, leishmania
- IDR, PPD (screeningul, tuberculozei, ID)
- Biopsie maduva osoasa, ganglionara si hepatica ( chiar cand t. hepatice sunt normale) pentru culturi si probe histologice

DIAGNOSTICUL FON (II)

- evaluarea HLG-FL, VSH, fibrinogen, FR, celule lupice, CIC, complement
- aglutinine la rece ( mycoplasma, VEB, limfoame)
- markeri tumorali
- teste imagistice:
- repeta Rgr. Pulmonara +/- t. functionale
- eco abdomen, echocardio transesofagian
- CT torace si abdomen
- RMN ( lez spinale/paraspinale, disectie Ao)
- scintigrafia (Tc, Ga, In)
- PET- CT
 CURS 3. PROFILAXIA SI TRATAMENTUL BOLILOR INFECTIOASE

IMUNOPROFILAXIA

A. PASIVA( Ig umane, seruri)

Principii:
- protective imediata, de scurta durata(1-3 luni)
- dupa contactul infectios.

INDICATII:

Ig umane polivalente:

- IM (standard) 16.5%: prevenirea rujeolei dupa contact;

- IV 0.05g/ml: deficite immune, inf bacteriene severe, sdr Kawasaki
Ig umane speficice

- Anti-tetanos: plagi la nevaccinati

- Anti-HB: NN expus perinatal, postexpunere la adult neimunicat;
- Anti-CMV: protectia grefelor;
- Anti-rabie: muscaturi grave.
Seruri Imune(specific, de origine animala):

- Antidifteric
- Anti-botulinic

B. ACTIVA:
- Protective dezvoltata mai lent, dar de durata(5-10 ani)
- In general se aplica inainte de contact, si foarte rar dupa expunere( rabie, hepatita B, tetanus)
VACCINURILE

Def: produse biologice, obtinute din microorganism sau toxinele acestora si care applicate unui organism ii confera imunitate
active fata de microorganismul din care a fost preparat.

! Pentru ca un vaccine sa fie efficient pop vaccinate trebuie sa fie de 93%, iar pop cu risc de a dezvolta si de a transmite
microbe sunt sugarii si persoanele imunodeprimate intrucat acestia nu beneficiaza de vaccin.!

CLASIFICARE

a) Dupa natura antigenului:

 Vii attenuate;
 Inactive(omorate);
 Subunitare(fractiuni imunogene purificate).
b) Dupa continutul in antigeni:
 Monovalente: cu o singura specie bacteriana sau virala
 Bi, tri, polivante care contin corpi bacterieni sau toxine provenind de la doua, trei sau mai multe
microorganism.
c) Dupa calea de transmitere:
 Parenterala: scarificari, injectii intradermice(BCG), subcutanat( antitetanic, rabic, difteric, rujeolic, polio
inactivat), intramuscular (ADPA, ATPA, DTP,Hexacina)
 Orala : antidizenteric, antipoliomielitic(VPO)
 Intranazala: instilatii, pulverizari, antigripal(exista si vaccine antigripal inactivat, injectabil)
CONTRAINDICATII SI PRECAUTII
 A. ABSOLUTE:determinate de existenta unei afectiuni/conditii pe care creste semnificativ riscul aparitiei unei reactii
adverse potvaccinale severe.
Ex: administrarea vacc antigripal la o persoana cu alergie cunoscuta la ou sau admin vaccinurilor vii la pac
imunodeprimati( NN cu HIV se temporizeaza BCG).

B. TEMPORARE:reprezinta o amanare a vaccinarii, acesta putandu-se administra ulterior, cand conditia/afectiunea care
a impus contraindicatia a fost rezolvata.
Ex. Vaccinurile vii la gravide si pers cu imunodepresie.

C. PRECAUTIA(situatie potential periculoasa): determinat de o afectiune/conditie care poate creste riscul aparitiei unei
reactii adverse postvaccinale sau a unui rasp imun neprotector:
- In general vaccinul nu ar trebui administrat :
- Cand beneficiile vaccinarii depasesc riscurile de reactii adverse, vacc se poate administra, dupa evaluarea atenta a
medicului .
- Persoana vaccinate se supravegheaza .
Ex: vaccinul rujeolic la o persoana care a primit o transfuzie.

REACTII POSTVACCINALE

A. REACTII LOCALE:cele mai frecvente , dar mai putin severe.

Ex: durere,edem, roseate, tumefierea locului de admin, incapacitetea de a folosi acel membru pt o scurta perioada de
timp.
- Apar la cateva ore de la admin, sunt autolimitate, dispar in 48-72h;
- Pot aparea dupa admin la 80% din dozele de vaccin, in functie de tipul vaccinului;
- Mai frecvente la vacc inactivate, mai ales cele care contin adjuvanti(DTP)

B. REACTII DE TIP SISTEMIC:

- Manifestari generalizate cu febra, mialgii, cefalee, artralgii;
- Pot aparea dupa admin vaccinurilor vii attenuate si sunt determinate de replicarea virala
- Similar unei forme usoare a bolii naturale

C. REACTII ALERGICE: cele mai rare(<1/1 mil de doze) dar cele mai severe:
- Pot fi cauzate de AG vaccinal sau de o alta componenta vaccinala(ATB, conservant, stabilizator, subst din mediul de
cultura celulara)
- Socul anafilactic- cea mai grava reactive care poate aparea.
CALENDAR DE VACCINARE

Varsta recomandata Vaccinul Comentarii

Primele 24 h Hep B In maternitate
1-7 zile BCG In maternitate
2 luni DTPa-VPI-HiB-HepB Vacc MF
pneumococic conjugat
4 luni DTPa-VPI-HiB-HepB vacc MF
pneumococic conjugat
11 luni DTPa-VPI-HiB-HepB pneumo MF
conjugat
12 luni RRO(rujeolic-rubeolic-urlian) MF
5 ani RRO MF
6 ani DTPa-VPI MF
14 ani DTPa MF
DTPa = diftero-tetano-pertussis acellular

VPI= poliomielitic inactivat din 2007 inlocuit cu polio oral viu atenuat(paralizii post-vaccinale)

HiB- Hemophilus influenzae B

VACCINUL ANTIPNEUMOCOCIC IN CALENDARUL DE IMUNIZARE:

a) PNEUMO 23: indicat la adulti(fumatori,alcoolici, varstinic, splenectomizati, TCC, bronsite, otite si sinuzite cornice,
aparatine auditive, imunodepresii)
PREVENAR 13 -suspensie injectabila care contine particule din 13 tipuri
diferite( 1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F,23F) ale bacteriei Streptococus Pneumoniae care cauzeaza 73-100%din
cazurile de boala invaziva la copiii<5 ani in Europa.

Fata de PREVENAR adduce in plus polizaharidele suplimentare pt 16-60% din cazurile de inf pneumococice invasive.

Adminsitrarea-depinde de varsta:

- 2-6 luni: 3 doze la interval de 1 luna +rapel la 11-15 luni

- 7-11 luni : 2 doze la interval de 1 luni , apoi rapel anul urmator;
- 12-23 luni : 2 doze la interval de 2 luni
- 2-5 ani : o singura doza.
VACCINURI OPTIONALE

 Anti- meningococcic:
- Gratuit: Austria, Belgia, Franta, Germania
- Din 2014- disp si vaccine pt subtip B SUA
 Anti-HPV: Elvetia, Austria, Franta, Germania, Luxemburg, Spania, Suedia
 Anti-rotavirus: Austria
 Anti- Hep A
 Anti-varicela
 Anti gripal: presezon endemic
 Anti rabic: postexpunere cu risc
VACCINURI RECOMDATE IN CALATORII:

- Anti febra galbena

- Anti encefalita japoneza B
- Anti encefalita de capuse
- Anti febra tifoida
- Anti holera
- Anti meningococic.

TRATAMENTUL BOLILOR INFECTIOASE

CARACTERISTICI, SCOPURI: Este un tratament complex ce vizeaza combaterea ag. Infectios si consecintele sale
asupra gazdei.

1. ETIOLOGIC:
- Antimicrobian;
- Imunoglobuline, seruri imune, vaccinuri;
- Evacuarea colectiilor purulente.
2. SUSTINEREA FUNCTIILOR VITALE:
- Corectarea dezechilibrelor functionale( respiratorie, CV, renala)
3. PATOGENIC:
- Inflamatia
- Hipersecretia digestiva
4. IMUNOMODULATOR
5. SIMPTOMATIC:
- Febra
- Durere
 - Tuse
6. IGIENO DIETETIC

ANTIMICROBIENE

DEF: Medicamente care distrug sau inhiba cresterea organismelor patogene, ce in doze terapeutice nu afecteaza
organismal gazda, spre deosebire de antiseptic si dezinfectante.

Sens restrains: prod de origine biologica( mucegaiuri din sol)

Sens larg: toate antimicrobienele, naturale obtinute si prin sinteza si semisinteza chimica.

CLASIFICARE:

A. DUPA SPECTRUL ETIOLOGIC:

 Antiparazitare
 Antivirale
 Antifungice
 Antibiotice.
B. DUPA INTENSITATEA EFECTULUI ASUPRA ORGANISMELOR PATOGENE:
 CIDE: effect distructiv
 STATICE:effect inhibitor.
TINTELE ANTIVIRALELOR – CICLUL DE REPLICARE VIRALA

Majoritatea trebuie sa tinteasca virusul fara sa lezeze celula , intrucat de cele mai multe ori virusul este intracellular.

1. Genomul virusul patrunde in celula gazda.

2. Genomul viral este replica si transcris
3. mRNA viral este tradus si sunt sintetizate protein.
4. Particulele se asambleaza in interiorul celulei gazda, apoi parasesc celula si se multiplica.

ANTIVIRALELE

Def: complexe, in general inhiba replicarea acidului nucleic viral,substituindu-se ca “false pietre de constructie” sau
inhiband sistemul enzymatic.

CLASIFICARE

I. Cu spectru larg:
RIBAVIRINA( AND , ARN virusuri)
INTERFERONI= cytokine antivirale, antitumorale, imunomodulatoare; secretat de cel infectate, se
fixeaza pe membrana cel neinfectate inducand proteine care se opun replicarii virale.Amplifica
activitatea LT-c si NK.
II. Antiherpetice:
ACYCLOVIR(activare hepatica)
VALACYCLOVIR( nu are activare hepatica)
BRIVURDINA
FAMCYCLOVIR
GANCYCLOVIR
FOSCARNET
CIDOFOVIR
III. Antimixovirusuri(anti gripale)
AMANTADINA
OSELTAMIVIR
ZANAMIVIR
IV. Antihepatitic B:
LAMIVUDINA
 ENTECAVIR
ADEFOVIR
TENOFOVIR
V. Antihepatitic C
DACLATASVIR
SOFOSBUVIR etc.
VI. Antiretrovirale
Inh nucleozidici de RT
Inh non nucleozidici de RT
Inh de proteaza
Inh de fuziune
Inh de integraza
Inh de coreceptori.
Nu se pot eradica HIV si VHB , dar VHC da , deoarece primele sunt de tip ADN, iar ultima de tip ARN ceea ce
inseamna ca are mecanism de replicare citoplasmatic.

ANTIFUNGICE

MECANISME DE ACTIUNE

1. Alterarea membrane celulare, fixandu-se pe ergosteroli:

- Poliene: Amfotericina B, Nistatina.
2. Blocheaza sinteza ergosterolului- constituient al membrane fungice:
- Azoli:
 imidazoli( Miconazol, Ketoconazoli)
 Triazoli (Itraconazol,Fluconazol, Voriconazol, Posaconazol)
- Alilamine : Tebinafina
3. Inhiba betaglucan sintetaza(peretele cellular)
- Echinocandin: Caspofungin, Anidulafungin, Micafungin.
4. Inhiba sinteza acizilor nucleici
- Fluoro-pirimidina: Flucotozina
5. Mecanism complex: inh sinteza acizilor nucleici si altereaza peretele cellular
- Derivat de penicilinum : Griseofulvina.

ANTIBIOTICE

CLASIFICARE DUPA INTENSITATEA EFECTULUI:

A. BACTERICIDE- Indicatii:
 Infectii grave cu localizari greu accesibile;
 La personae imunodeprimate ca urmare a unor boli(HIV) sau ca urmare a unor tratamente( corticosteroizi,
antitumorale, RTerapie)
 La bolnavi cu organism debilitat( batran, NN, prematuri)
 Infectie cu evolutie subacuta .
B. BACTERIOSTATICE- Indicatii:
 Infectii usoare si medii
 Persoane cu sistem imun competent
 Cand nu exista aternativa bactericida.
CLASIFICARE DUPA MECANISMUL DE ACTIUNE

1. Blocarea unor enzime esentiale pt replicarea microbilor

2. Blocarea sintezi acizilor nucleici sau o proteinelor( fluorochinolone, rifampicina)
3. Permeabilizarea membranei celulare a germenilor( beta lactamince, vancomicina)
4. Interferenta cu metabolismul microbian.(sulfonamide, trimetoprim)
5. Blocarea unor receptori
SPECTRU DE ACTIVITATE AL ANTIBIOTICELOR

Variaza in functie de mediu( comunitar sau spitalicesc), de zona geografica si in timp sub presiunea de selectie a unor factori
mai ales Antibioticele.

1. Spectru ingust de tip penicilinic: -

 Spirochete
 Bacili gram +
 Coci gram +/-
2. Spectru ingust de tip streptomicinic:
 Coci gram +/-
 Bacili gram –
 Chlamidii , Ricketii, Micoplasme
3. Spectru larg : toate cele mentionate mai sus.
AB trebuie sa actioneze in per de multiplicare logaritmica la un anumit interval de timp prestabilit deoarece acesta reprezinta
ciclul de replicare bacteriana.

Clearance-ul trebuie sa se mentina mereu deasupra unui minim inhibitor(MIC) , daca scade sub aceasta valoare se vor
dezvolta rezistente.

Administrarea IV are controlul cel mai eficient , eficienta ce se poate determina prin dozarea concentratiei AB in sange sau
LCR.

CLASIFICAREA DUPA STRUCTURA CHIMICA

A. BETALACTAMINE
I. MONOBACTAMI: AZTREONAM (Bacili gram -)
II. DIBACTAMI:
1. PENICILINA:
- Penicilina clasica
- Aminopenicilinele: AMPICILINA, AMOXICILINA
- Izoxalipenicilinele: OXACILINA(stafilococi)
- Carboxipenicilinele: TICARCILINA( bacili gram - , E.coli, Proteus)
- Ureidopenicilinele: AZLOCILINA, MEZLOCILINA, PIPERACILINA( cele de mai sus +Pseudomonas)

+ inhibitori de betalactamaza:
- Amoxi+ AC. CLAVULANIC= AUGUMENTIN
- AMPI+SULBACTAM= UNASIN
- TICARCILINA+AC. CLAVULANIC= TIMENTIN
- PIPERACILINA+TAZOBACTAM= TAZOCIN

2. CARBAPENEMI (numite si regine, au si rol antifungic, nu sunt active pe Enterococi si se folosesc in

infectii severe, ATI):
- Ertapenem
- Doripenem
- Imipenem da reactii secundare : convulsii
- Meropenem trece bariera HE
-
3. CEFALOSPORINE:
a) Gen 1: au acelasi spectru ca si ampicilina
- CEFADROXIL
- CEFALEXINA
- CAFAZOLINA
b) Gen 2:+ germeni gram - , in infectii urinare, respiratorii,
 - CEFACLOR
- CEFUROXIMA (Zinnat), se poate administra si parenteral.
- CEFOXITINA
- CEFOTETAN
c) Gen 3:
- CEFOTAXIMA: trece bariera HE , indicata in meningite si abcese
- CEFTRIAXONA: trece bariera HE , indicata in meningite si abcese
- CEFTAZIDIMA: trece bariera HE , indicata in meningite si abcese, si in inf urinare cu coci gram + si bacili gram +
- CEFOPERAZONA
- CEFTIZOXIMA
d) Gen 4: activi pe enterococi si stafilococi rezistenti.
- CEFPIROMA
- CEFEPIMA
e) Gen 5: stafilococi rezistenti
- CEFTAROLINA
- CEFTOBIPROLE
- CEFTOLOZAN
III. TRIBACTAMI: SANFETRINEM (coci gram -)
Mec de aciune al betalactaminelor este BACTERICID, inhiband sinteza peptidoglicanului din peretele bacterian.

B. GLICOPEPTIDELE:
Mec de actiune BACTERICID,inhiba sinteza peptidoglicanului(din peretele bacterian), modifica bariera osmotica a
membranei ce duce la Balonizarea celulei.Sunt mai eficiente pe coci gram + si sunt antistafilococice de rezerva.

- VANCOMICINA
- TEICOPLANINA
- DALBAVANCIN

C. POLIPEPTIDELE:
Mec de actiune BACTERICID, modifica bariera osmotica a membranei

- COLISTINA: toxicitate crescuta la niv SN si renal

D. CHINOLONE
Mec de actiune BACTERICID, inhiba ADN giraza ce ajuta la spiralarea ADN ului, blocand astfel diviziunea celulara.

Sunt AB de rezerva , agresive dpdv al dismicrobismului, si au toxicitate CV (torsada varfurilor, tulburari de ritm).

- Urinare: ACIDUL NALIDIXIC, NORFLOXACINA

- Sistemice: OFLOXACINA, CIPROFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, LEVOFLOXACINA,GATIFLOXACINA

E. AMINOGLICOZIDE
Mec de actiune BACTERICID, inhiba sinteza proteinelor la nivel ribozomal, favorizata de hiperpermeabilizarea
membranara(transport dependent de O2).

Sunt bactericide in doze mari si bacteriostatice in doze scazute si sunt active pe germeni gram -.

Dezvolta rapid rezistente, si din acest motiv nu se dau niciodata in monoterapie ci doar in asocieri.

Ex. AMOXI+GENTA - Endocardita

- STREPTOMICINA
 - KANAMICINA
- NEOMICINA
- GENTAMICINA
- NETILMICINA
- AMIKACINA

F. GRUPUL MLSK
Mec de actiune BACTERIOSTATIC, inhiba sinteza proteinelor prin fixarea pe r50S, blocarea transpeptidarii si translocarii
aa.

1. MACROLIDE( BGN, CGN, BGO,spirochete, atipici, micobacterii, paraziti)

 ERITROMICINA: indicat in infectii severe, si ca alternativa la alergia cu penicilina
 CLARITROMICINA: indicat in inf cu mycoplasmae, antiTB de rezerva
 AZITROMICINA: indicat in inf cu mycoplasmae, antiTB de rezerva
 SPIRAMICINA
 ROKITAMICINA
2. LINCOSAMIDE( active pe stafilococi si pe E. Faecium- oaia neagra a Cefalosporinelor)
 LINCOMICINA
 CLINDAMICINA
3. SINGERGISTINE( sunt scumpe si se fac la interval de o sapt)
 PRISTINAMICINA
 DALFOPRISTIN
4. KETOLIDE:
 TELITROMICINA(S. pneumoniae, S. pyogenes, MRSA)

G. CICLINELE:
M.A: BACTERIOSTATIC, Inhiba sinteza proteinelor

 TETRACICLINA
 DOXICICLINA
 TIGECYCLINA: Este injectabila si se indica in inf abdominale cu Clostridium difficile, are efect
dismicrobian.

H. FENICOLI:
M.A: BACTERIOSTATIC, inhiba sinteza proteinelor, indicat in trecut in meningitele bacteriene, este foarte
HEMATOTOXIC la copiii mici determinand asa numitul Sdr. Cenusiu, depaseste bariera HE, activi pe anaerobi;

 CLORAMFENICOL
 TIAMFENICOL

I. RIFAMICINE
M.A: BACTERICID, inhiba ARN-polimeraza ADN dependenta , blocheaza sinteza ARNm, blocheaza sinteza proteica.

- RIFAMPICINA
- RIFABUTIN: recomandat pac ce necesita si antifungic
- RIFAXIMINA: profilaxia encefalopatiei hepatice

J. IMIDAZOLI
M.A: BACTERICID, efect toxic direct asupra ADN, au efect pe anaerobi si au in plus rol antiparazitar pt Giardia.

- METRONIDAZOL( TINIDAZOL,ALBENDAZOL,MEBENDAZOL)
 K. SULFAMIDE
M.A: BACTERIOSTATIC, Inhibitie competitiva pe metaboliti.

- SULFAMETIZOL
- SULFADOXINA
- SULFASALAZINA
- SALAZOPIRINA
COTRIMOXAZOL= SULFAMETOXAZOL+ TRIMETOPRIM

FANSIDAR= SULFADOXINA+PIRIMETAMINA

L. NITROFURANI
M.A: alterarea proteinelor,ac. Nucleici si lipidelor bacteriene, au actiune strict locala si potential redus de a induce rezistenta.

- Urinari: NITROFURANTOIN
- Digestivi: FURAZOLIDON, NIFURZIDE

M. ACIDUL FUZIDIC:
M.A: BACTERIOSTATIC , Inhiba sinteza proteica, se adminstreaza prin aplicatii locale pt decontamire stafilococica.

N. FOSFOMICINA= MONOURAL

M.A : inhiba sinteza peretelui bacterian

RESTRICTII DE UTILIZARE =AB DE REZERVA

CARBAPENEME
CHINOLONE
CEFALOSPORINE MAI MARI DE GEN2
GLICOPEPTIDE

CLASIFICAREA AB DUPA MODUL DE ADMINISTRARE

 ORALE( capsule,tablete,suspensii)
 PARENTERALE( fiole, flacoane, etc)
 INHALATORIE( aerosoli)
 LOCALE
CLASIFICAREA AB DUPA RISCUL IN TIMPUL SARCINII

A Sigure
B Relativ sigure Studiile pe animale reproductive nu au demonstrat Betalactaminele
risc fetal si nu exista studii controlate la femeile
gravide;
C Relativ nesigure Studiile pe animale au relevat un posibil risc, dar 65-70% dintre M
nu exista studii controlate la om ; daca beneficiul e existente:
mai mare decat riscul se poate administra, nu exista Izoniazida,
studii la animale sau om. rifampicina,
pirazinamida,gentami
cina, cloramfenicol,
sulfamide, chinolone
 D Relativ toxice Studiile pe femei gravide au evidentiat risc pt fat; Tetraciclina
folosite doar daca beneficiul potential poate fi
acceptabil comparativ cu riscul.
X TOXICE Studiile pe animale si om au demonstrat anomalii Contraindicate in
fetale evidente certe, privind riscul fetal raportate sarcina
in cadrul studiilor pre sau post marketing

REACTII ADVERSE LA AB:

INTOLERANTA LOCALA:digestiva, la locul injectiei

TOXICITATE: hepatica, renala,otica, neurologica, hematologica
SENSIBILIZARE: alergii, soc anafilactic
BACTERIOLIZA: ef. Herzheimer( eliberare crescuta de toxina cand se distrug multe bacterii)
DISMICROBISME
INTERFERENTA IMUNITATII POST INFECTIOASE
PERTURBAREA GRAVIDITATII SI EMBRIOPATII

REZISTENTA LA ANTIBIOTICE

Def: capacitatea unor germeni patogeni de a supravietui , multiplica in prezenta antibioterapiei.

Cauze: antibioterapie excesiva, inadecvata.

Diagnostic: testarea sens germenilor la AB

Clasificare:

GENETICA :
- NATURALA(fixa)
- DOBANDITA: cromozomiala(mutatii), extracromozomiala(plasmide, transpozomi)
MECANISME BIOCHIMICE:
- Alterarea proteinelor de suprafata sau a porinelor
- Producerea enzimelor inactivatoare:betalactamaze
- Eflux : glicopeptide
- Alterarea tintei ribozomale: AG, macrolide, tetracicline, cloramfenicoli, chinolone.
CONDITIILE TERAPIEI MICROBIENE:

1. ALEGEREA CORECTA A AB
2. ADMINISTRAREA DOZEI CORECTE
3. ADMINISTRAREA DURATEI SUFICIENTE
+ administrarea la ora corecta, la pacientul potrivit si pe calea recomandata.

REGULILE ANTIBIOTERAPIEI

1. DECIZIA TERAPIEI: bazata pe diag etiologic numai pt germenii sensibili.

2. ALEGEREA AB:
o Sa cuprinda in spectrul de actiune germenul responsabil de inf
o Sa difuzeze si sa concentreze in focarul inf
o Sa fie cat mai putin toxic, mai bine tolerat si sa nu fie contraindicat bolnavului
o Sa fie mai putin constisitor
3. ASOCIEREA AB :
o Indicatii limitate( se prefera monoterapia)
o Sinergie bactericida( betalactamine, AG, fluorochinolone)
o NU AB cu toxicitate similara
o NU AB cu spectru larg
 o NU B-CID CU B-STATIC
4. ALEGEREA DOZEI OPTIME (greut, varsta, functe renala, hepatica)
5. CALEA DE ADMINISTRARE:
o ORAL: de cate ori este posibil
o IV in inf severe(nivel bactericid inalt ,rapid)
o De evitat APLICARE LOCALA- pe seroase poate determina ANAFILAXIE.
6. RITMUL DE ADMINISTRARE: Sa asigure niv bactericid *4-8 CMI
7. DURATA TRATAMENTULUI:
o Suficienta in boli cu potential de cronicizare, boli cu focare greu sterilizabile
o Nu se prelungeste inutil in bolile acute ciclice cu tendinta spontana la vindecare.
8. CONTROLUL TRATAMENTULUI= EFICACITATEA STERILIZANTA
o Puterea bactericida( ser, LCR, urina)
o Dozari ale AB( numai in monoterapii)

ERORI IN ANTIBIOTERAPIE

1. LIPSA DIAG CLINIC:

o AB in orice stare febrila
o AB la intamplare , fara criterii rationale
2. NEFOLOSIREA SAU INTERPRETAREA GRESITA A DATELOR DE LAB
o Inceperea AB inaintea recoltarii prod patologice
o Lipsa exam bacteriologie, antibiogramei
o Saprofiti
3. INDICATII NEJUSTIFICATE
o Febre neinfectioase( alergii, neoplasme, colagenoze)
o Ag insensibili( inf virale)
o Colectii, focare profunde( ce necesita per primis asanare chirurgicala)
4. ALEGEREA GRESITA A AB( spectru, biodisp, toxicitate, doze, mod de admin, asocieri)
5. PROFILAXIE ABUZIVA

Curs 4: BOLILE VACCINABILE

Boli vaccinabile

Tuberculoza BCG
Rujeola
Rubeola RRO
Oreionul
Difteria
Tetanos DTPa
Tusea convulsiva
Poliomielita VPI
Infectii cu Hib Hib
Infectii cu Streptococcus
Str. pn
pneumoniae
Hepatita B HB
 Oreionul (parotidita epidemica)

• Definitie: boala infectioasa acuta, transmisibila, specific umana, produsa de virusul urlian, cu evolutie limitata,
manifestata prin febra, fenomene generale, inflamatie nesupurativa a glandelor salivare si a altor tesuturi (pancreas,
testicul, sistem nervos)
• Etiologie: v. urlian- F. paramixoviridae
• Epidemiologie
– Transmitere directa aeriana sau indirecta (saliva)
– Frecvent forme asimptomatice (!1/3)
– Incubatie 18 z (12-24)
– Contagiozitate: 2 z inainte + 5 z dupa debutul parotiditei Oreionul

Manifestari clinice:

• Forma comuna: parotidita (70%)

– Precedata (24-48 ore) de febra moderata si otalgie
– Caracteristici: tumefiere parotidiana dureroasa, initial uni, apoi bilaterala, ce acopera unghiul mandibular;
– Asociaza variabil inflamatia glandelor submaxilare si linguale
• Localizari glandulare extrasalivare
– Pancreatita
– Orhita (dupa pubertate)
– Ovarite, mastite, tiroidite (rar)
• Localizari neuro-meningee: meningita, encefalita

Criterii de diagnostic

Criterii clinice: FEBRA + ≥1/3

1. Tumefiere brusca a glandei parotide sau a altor glande salivare
2. Orhita
3. Meningita
Criterii de laborator: ≥1/3
1. Izolarea virusului urlian intr-o proba clinica
2. Detectarea acidului nucleic al virusului urlian
3. Ac IgM in ser sau in saliva, dar rezultatele de laborator trebuie interpretate in concordanta cu
statusul vaccinal.
AcIgG+, AcIgM-, sugereaza o infectie cu virus urlian in antecedente sau imunizare prin vaccinare.
Criterii epidemiologice: legatura cu un caz de oreion

Date nespecifice de laborator: leucopenie, hiperamilazemie

Complicatii:

• Atrofie testiculara, azoospermie (rar, 5/1000)

• Diabet (f. rar)
• Sechele neurologice dupa meningoencefalite urliene:
surditate, cecitate, mielita, poliradiculonevrita
• Risc malformatii in trim.I de sarcina

Diagnostic diferential:
• Alte parotidite virale (Coxackie A, ECHO, v. para-influenzae, v. coriomeningitei limfocitare)
• Parotidite bacteriene (septice): stafilococ, streptococ, BGN; de obicei unilaterala
• Medicamentoase: fenilbutazona, tiouracil
• Toxice: iod, plumb, mercur
• Litiaza salivara
• Tumori parotidiene
• Adenite, adenoflegmoane
• Tumefierea parotidei la suflatori

• Tratament: nespecific
– Simptomatic
– Igieno-dietetic
• Profilaxie
– Vaccin cu v. viu atenuat: ROR
– Nu exista vaccin monovalent
• Contraindicatii in boli febrile, gravide,
imunodeprimati

Tusea convulsiva

• Definitie: Boala respiratorie acuta infectioasa, vaccinabila, cu declarare

obligatorie, manifestata prin accese caracteristice de tuse, cu potential de
evolutie severa la copii.

• Etiologie

Bordetella pertussis: cocobacil GN aerob, nesporulat, cu rezervor strict uman

Bordetella parapertussis, holmesii, bronchiseptica

• Epidemiologie

Sursa de infectie: bolnavi cu forme tipice/ atipice de boala

Transmitere directa aerogene sau indirecta, prin obiecte contaminate
Contagiozitate in perioada catarala si 2-3 saptamani de la debutul acceselor paroxistice
Imunitate durabila si solida –rata morbiditatii a scazutcu 90% dupa introducerea vaccinarii
Evolutie endemica, cu ciclicitate la 3-5 ani
La nivel global 2017: 143963 cazuri →89,000 decese/an
UE (Raport ECDC): 48466 cazuri/30 tari (2016)- incidenta 4.9/100,000
cea mai mare rata de notificare: Norvegia, Danemarca,Olanda, Polonia, Germania, UK
Majoritatea cazurilor la copii, mai ales ¿ 1 an;
45% ¿ 30 ani ; 16 %[ 16 ; 30] ani

Manifestare clinica

Incubatie: 7- 10 zile (maxim 3 saptamani)

I. Stadiul cataral (saptamana 1-2): rinita, laringita, bronsita, conjunctivita si tuse initial necaracteristica
II. Stadiul convulsiv (2-4 saptamani): accese de tuse paroxistica declansate de excitatii laringiene sau bronsice,
auditive, olfactive, etc
• Aura: neliniste
• Inspir profund, brusc
• Secuse expiratorii (5-10) scurte, spastice
• Pauza expiratorie
• Inspir adanc, prelungit sonor (repriza), asemanat ragetului de magar
• Secuse expiratorii
• Expectoratie redusa cantitativ, vascoasa, uneori terminata cu varsaturi
La sugar: spasm glotic, cianoza, convulsii
III. Convalescenta (saptamani, luni)

Complicatii

• A. Mecanice: hemoragii cerebrale, conjunctivale, pulmonare, epistaxis, prolaps rectal, hernii, convulsii la copii
• B. Respiratorii: bronhopneumonie, insuficienta respiratorie
• Suprainfectii: otite
• Nervoase: encefalita pertussis (saptamana 3)
Sechele: bronsiectazii, emfizem, astm bronsic, tulburari psihice sau neurologice

Diagnostic

• Clinic
• Epidemiologic
• Etiologic
A. Direct
– Izolarea B.p. din exudatul nasofaringian recoltat in faza catarala
• Tampon din dacron sau alginat calcic
• Insamantare pe mediu Bordet-Gengou
– Identificare prin tehnici genetice: PCR-RT
B. Indirect
– Examen serologic: determinarea in dinamica prin microhemaglutinare sau ELISA a titrului Ac IgG, IgM, IgA;
! dupa vaccinare nu apar Ac IgA
• Date nespecifice de laborator: leucocitoza cu limfocitoza (20- 60%)
• Diagnostic diferential: alte afectiuni respiratorii acute…

Criterii de diagnostic

Criterii clinice: tuse ¿2 sapt. SI cel putin 1/3

Accese paroxistice de tuse, inspir zgomotos (”whooping”), voma post-tuse sau episoade de apnee la copilul ub
varsta de dub 1 an
!!! Adultii, adolescentii sau copiii vaccinati pot avea simptome atipice, care ar trebui investigate , mai ales daca
tusea este paroxistica, se intensifica noaptea si apare in absenta febrei.
Criterii de laborator : ≥ 1/3
1. Izolarea Bordetellei pertussis dintr- o proba biologica(ex. NF)
2. Detectia acidului nucleic al Bordetellei pertussis intr-o proba biologica( ex. NF)
3. Raspuns serologic specific: T. ELISA, cu toxina Pertussis inalt purificata (Pt) si seruri de referinta standard
(OMS). Rezultatele se interpreteaza in functie de statusul vaccinal: vaccinat ¿ 12luni inaintea recoltarii, se
va realiza detectia prin PCR din ex.NF
Criterii epidemiologice: legatura cu un caz confirmat

Tratamentul si profilaxia tusei convulsive

Varsta de grupa Claritromicina Azitromicina Eritromicina Cotrimoxazol

Nou nascut (sub De preferat la 10 mg/kgc, 1/zi, Nerecomandata Nelicentiat pt
1 luna) nou-nascuti 7,5 3 zile din cauza sugarii cu varsta
mg/kgc x 2/zi, asocierii cu sub 6 saptamani
7zile stenoza pilorica
hipertrofica
Sugari (1-2 luni) 1luna-11ani 1-6 luni: 1-23 luni: 6 sapt-5luni
Si copii peste 12 10mg kgc, 1/zi, 125mg la 6h, 120mg x 2/zi
luni 3 zile 7 zile 7 zile
Sub 8 kg Peste 6 luni 2-7 ani: 250mg 6 luni-5 ani;
7,5mg.kgc x 10mg/kgc (max. la 6 ore, 7 zile 240 mg x 2/zi
2/zi, 7 zile 500 mg), 1/zi, 7 zile
3 zile
8-11kg 8-17 ani 6-11 ani
62,5mg x 2/zi 500mg la 6 ore 450mg x 2/zi
7zile 7 zile 7 zile
12-19 kg 12-17 ani
125mgx 2/zi 960 mg x2.zi
7zile 7 zile
20-29 kg
187,5 mg x2/zi
7zile
30-40 kg
250 mg x 2/zi
7zile
12-17 ani
500mg x 2/zi
7zile
Adulti 500mg x 2/zi 500 mg/zi, 1/zi 500mg la 6 ore 960 mg x2/zi
7 zile 3 zile 7 zile 7 zile
Gravide Nerecomandata Nerecomandata De preferat Contraindicata

Tratament

• Igieno-dietetic
– Mentinerea hidratarii si nutritiei
– Monitorizarea acceselor de tuse
• Etiologic: macrolide 14 z; alternativa: Cotrimoxazol
• Patogenic
– Bronhodilatatoare (Albuterol)
– Colinergic (parasimpaticolitic)
• Simptomatic: antitusive
– Clorpromazina, antihistaminice sedative
! Contraindicate in stari asfixice
Profilaxie: vaccinare anti-pertussis (DTP)

Difteria
Definitie: boala infectioasa acuta si transmisibila, strict umana, determinata de Corinebacterium diphteriae,
caracterizata printr-o evolutie autolimitanta, cu febra, fenomene locale patognomonice si afectara toxica severa, cu
imunitate nesemnificativa dupa boala.
Agentul patogen
ramane cantonat la poarta de intrare, unde se multiplica
produce fenomene locale: edem si false membrane
Toxina
produsa de agent patogen la poarta de intrare
difuzeaza in organism
produce fenomene toxice la distanta: neurologice, cardiace

Etiologie

Corynebacterium diphteriae
– BGP aerobi
– capete ingrosate
– dispusi in forma de litere chinezesti
Toxina:
– fragmentul A - toxigen activ
– fragmentul B
Necrotic
Hemolitic
Hialuronidazic

Manifestari clinice:

Debut insidios, febra moderata, progresiva, astenie, greata, varsaturi, disfagie

• Obiectiv faringe eritematos exudat opalin false membrane (alb-galbui, aderente, rezistente; sangerare dupa
tendinta de desprindere, se refac rapid, nu dilacereaza in apa)
Perioada de stare
• Extinderea pseudomembranelor pe lueta, peretele posterior al faringelui
• Edem faringian
• Ganglioni regionali mariti (“gat proconsular”)
• Toxemie: febra, varsaturi, tahicardie, hipoTA, oligurie, alterare senzoriala
Forme particulare: difeterie nazala, laringiana (crup), cutanata.

Diagnostic:

•Date de laborator
– Nespecifice:
• leucocitoza, neutrofilie, VSH↑
– Bacteriologice
• Frotiuri colorate din exudatul faringian: Gram, albastru metilen, Loffler
• Izolarea din culturi pe medii speciale: OCTS, geloza sange Gundel-Tietz, Loffler
• Teste de spectofotomerie de masa( MALDI-TOF)
• PCR multiplex
-Demonstrarea toxigenezei: PCR, inocultare la cobai

Criterii de diagnostic:

Criterii clinice: ≥ 1
a. Forma respiratorie:laringita, nazofaringita sau angina SI membrane sau pseudomembrane aderente
b. Forma cutanata: leziuni cutanate
c. Alte localizari: conjuctivale, alte membrane ucoase
Criterii de laborator: Izolarea dintr-un produs biologic a toxincei produse de Corynebacterium diphteriae,
Corynebacterium ulcerans sau Corynebacterium pseudotuberculosis
Criterii epidemiologice: legatura cu un caz de transmitere umana sau animala, receptivitate (lipsa vaccinarii sau
titru Ac antitoxina difterica din ser ¿0,01 UI.ml )

Saptamana 1 : predomina leziunile locale si semnele de toxemie

Complicatii:

• Neurologice: paralizii (saptamanile 2-3)

–paralizii valul palatin- tulb. De deglutitie si fonatie (N IX, X)
– Musculatura faringe, laringe, muschi respiratori (N III, VI, VII, IX, X )
-nevrite periferice senzitive ( cu parestezii, slabiciune musculara, senzatie de arsura) sau motorii (dupa 3 sapt.)
– N. cubital (mana balanta)
– N. sciatic popliteu extern (picior balant)
• cardiovasculare: miocardita
• Toxice: renale, hemoragice
• Suprainfectii bacteriene (septicemii, bronhopneumonii, otite)

Tratament:

• Specific:
– Seroterapie precoce- urgenta, in primele 24-72h neutralizeaza toxina circulanta- actioneaza 7-14 z doze: 15000-
25000UI pana la 80000-120000UI im/iv
! Testarea sensibilitatii +/- desensibilizare Besredka
– Anatoxina difterica/dT: administrata dupa 24 ore de la ser, ulterior repetata (z. 4, 7, 11, 18) (0,1 ml im)
• Antimicrobian: Eritromicina 40-50mg/kg/zi (2g) sau Claritromicina 15mg/kg/zi (1-1,5g) x 14 zile
PG 600000U im/iv la 12h daca nu poate inghiti
• Patogenic-corticoterapia
• Igieno-dietetic
Profilaxie: vaccinare anti-difterica cu vaccinuri polivalente( DTP, DT)

Poliomielita

Definitie: Boala infectioasa epidemica, contagioasa, determinata de poliovirusuri tip 1, 2, 3, cu manifestari

variate, de la forme inaparente la paralizii impresionante.

Particularitati epidemiologice
Raspandire geografica:
Sporadic sau epidemic in tari in curs de dezvoltare
Program OMS eradicare a poliomielitei prin vaccinare:
-a scazut morbiditatea, periodicitaea, sezonalitatea
-tari cu polio endemica: Nigeria, India, Pakistan, Afghanistan
Rezervor natural: strict uman (eliminare rinofaringiana (faza initiala) si fecala (timp de cateva saptamani)
virusul vaccinal atenuat, eliminat prin fecale, isi poate recupera virulenta in mediul exterior si poate contamina
subiectii receptivi
poliomielita asociata vaccinarii: 1/ 2,5 mil vaccinari

Poliomielita: scenarii patogenice si clinice

Mecanisme patogenic Forma clinica Evolutie

1. Patrunderea virusului pe
cale digestiva sau respiratorie Rezolutie
+/- extindere la ganglioni Asimptomatica
regionali;
se produc Ac neutralizanti
2. Depasirea barierei
digestive/respiratoriiviremi
e minora Sechele
Boala minora
tesut reticuloendotelial paralitice
(MO, splina, ficat), unde se
multiplica
3. Diseminarea din tesutul
reticuloendotelial viremia
majora  •Polioneparalitica
diseminare in SNC infectia (meningita cu lichid clar)
Deces
neuronilor din coarnele
anterioare ale maduvei →•Polioparalitica
spinarii paralizii de tip
neuron motor periferic

Evolutia poliomielitei:

Poliomielita- forma paralitica

Factori favorizanti:
• Sexul (M>F)
• Deficitele imunologice
• Eforturile mari
• Injectiile intramusculare cu 2-4 saptamani inaintea debutului, amigdalectomia

Caracteristicile paraliziilor polio: instalate rapid (48 ore)

• tip flasc cu hipotonie si abolirea miscarilor active
• ROT diminuate/ abolite
• Asimetrice, de intensitate inegala
• Predomina la radacina membrelor
• Intereseaza muschii agonisti; prin contractura muschilor antagonisti (care isi pastreaza tonusul) apar pozitii
vicioase
• Urmate de atrofii si sechele

Criterii de diagnostic

Epidemiologic: sejour in zone cu risc si statutul vaccinal

Clinic: paralizii de tip neuron motor periferic
Etiologic
Direct: izolarea virusului prin cultura din secretia nazofaringiana (saptamana 1),scaun (saptamani), LCR sau tesut
nervos evidentierea ARN viral prin PCR (din LCR)
Indirect: seroconversia sau cresterea X4 in dinamica a titrului de Ac neutralizanti sau fixatori de complement
evidentierea IgM prin tehnica ELISA
De orientare: LCR clar cu disociere cito-albuminoasa in primele 15 zile, apoi cito-albuminoasa
Diagnostic diferential: IACRS, gripa, BDAI;
– meningite cu lichid clar
– boli paralitice: polinevrite, poliradiculonevrite, encefalomielite infectioase sau neinfectioase, AVC

Tratament

Nu exista tratament etiologic sau specific

Formele neparalitice: repaus pe durata febrei + simptomatice (analgetice, sedative) + evitarea efortului 2 saptamani
Formele paralitice:
• Repaus absolut 10-14 z de la instalarea paraliziilor
• Metoda Keny: aplicatii calde 15-30’ la 2-4 ore
• Simptomatice: analgezice, sedatice, vasodilatatoare
• Kinetoterapie: punerea in pozitie fiziologica a membrelor paralizate in faza acuta
Perioada de regresie: recuperare si reeducare musculara
Perioada de sechele: tratamente ortopedice si chirurgicale pentru corectarea deformarilor
Forme amenintatoare de viata- insuficienta respiratorie protezare respiratorie, drenaj postural, aspiratia secretiilor,
traheostomie

Profilaxie
Vaccin atenuat Sabin (VPO): suspensie trivalenta administrat oral (vaccin vechi)
• Avantaje: cost redus, administrare usoara, imunizeaza local (mucoasa intestinala), reduce circulatia virusurilor
salbatice
• Dezavantaje: risc de boala paralitica
Vaccin inactivat Salk: suspensie trivalenta administrata injectabil subcutanat (vaccin actual)
• Preferat in majoritatea tarilor
• Avantaje: nu produce boala paralitica, are stabilitate si eficienta inalta
• Dezavantaje: cost ridicat, administrare parenterala

Tetanosul
Definitie: Boala infectioasa grava, necontagioasa, produsa de toxina bacilului tetanic, caracterizata clinic prin
trismus, contractura generalizata si crize de contractura paroxistice

Etiologie:
Clostridium tetani: BGP anaerob, sporulat, imobil; formele vegetative produc care produce 2 exotoxine
(tetanospasmina si tetanolizina)
Epidemiologie:
• Rezervor natural: ierbivorele (elimina germenii prin fecale)
• Transmitere: patrunderea sporilor la nivelul plagilor (mucoasa, cutanata, uterina, ombilicala, chirurgicala)
• Receptivitate: generala in absenta vaccinarii

Patogenie
• Conditii: absenta vaccinarii, patrunderea sporilor prin solutii de continuitate cutaneo-mucoase, absenta
oxigenului la nivelul plagii (necroza, ischemie, corpi straini)
• Sporii se transforma in forme vegetative, care elibereaza toxina
• Toxina migreaza axonal centripet, de-a lungul neuronilor motori si traverseaza sinapsa, ajungand la celulele
inhibitorii presinaptice, unde nu mai poate fi neutralizata
• Tetanospasmina blocheaza eliberarea neurotransmitatorilor musculari (GABA) , crescand tonusul muscular si
producand contractura
• Tetanospasmina poate afecta SNV prin cresterea catecolaminelor, determinand tahicardie, aritmii, hipertermie,
transpiratii profuze, hipercapnie

Tablou clinic:
Incubatie 3-30 zile
Debut: insidios, rar brusc: sensibilitate la frig, parestezii la nivelul plagii, anxietate, crampe musculare
Perioada de invazie: 24-48 ore
• Trismus: contractura maseterilor care blocheaza deschiderea gurii si masticatia
• Febra
• Disfagie (prin extinderea contracturii la faringe)
Perioada de stare: contracturilor tonice permanente se generalizeaza si apar contracturi paroxistice dureroase
• atitudini particulare: opistotonus, emprostotonus, ortotonus, facies cu aspect de “risus sardonicus”
• Anoxia poate fi consecinta spasmelor muschilor respiratori si ai laringelui
Factori de prognostic nefavorabil: incubatie <7 z, invazie< 2 z, varste extreme, paroxisme subintrante, hipertermia

Forme particulare:
Tetanosul nou-nascutului:
• apare la 12 z dupa nastere
• dificultate de supt
Tetanosul localizat:
• paralizie la poarta de intrare

Diagnostic
Clinic (exclusiv)
Epidemiologic: absenta vaccinarii corecte
Laborator:; Ac anti-toxinici 0.01u/ml fac diagnosticul improbabil, dar nu il exclud

Diagnostic diferential
Trismus: angina severa, abcesul molarului de minte, flegmon periamigdalian, artrita temporo mandibulara,
parotidita epidemica infectioasa
Contractura tonica generalizata: meningite acute, encefalite acute, rabie, tetanie, intoxicatia cu stricnina, intoxicatii
cu fenotiazine

Criterii de diagnistic:
Criterii clinice: debut acut cu ≥2/3
 Contractii musculare dureroase ale m. maseteri, cervicali si spasme faciale, trismus si ”risus sardonicus”
 Contractii musculare dureroase ale m. trunchiului
 Spasme generalizate, opistotonus
Nou-nascut: nascut normal, intre 3-28 zile nu mai poate sa suga normal si prezinta contracturi musculare sau
convulsii sau ambele sindroame, fara o alta cauza
Criterii de laborator :
 Titru neprotector (inaintea administrarii sero si/sau vaccin)
 Cresterea anticorpurilor specific in dinamica (seroconversie)
 Izolarea Clostridium tetani de la nivelul portii de intrare
 Depistarea toxinei tetanice intr-o proba de ser
Criterii epidemiologice: NA

Tratament

Etiopatogenic:
• Neutralizarea toxinei circulante cu ser antitetanic 20000-30000UAI la adult (10000UAI la sugar) doza unica sau
Ig tetanica umana 500 U im, urmata de ATPA sau alt produs vaccinal
• Antibiotic: Metronidazol 500mg iv X 4/zi X 7-10z) sau Penicilina G 3- 4MU/zi X 5-7z
• Tratamentul chirurgical al plagii
Sedarea si prevenirea contractiilor paroxistice:
• ! Nu se lasa bolnavul singur; evita manoperele inutile
• benzodiazepine (diazepam 10-40mg/kg iv)
Alte masuri:
• Respiratie asistata, curarizare, intubatie, traheostomie
• Reechilibrare hidroelectrolitica
• Suport nutritional (sonda nazogastrica)
• Controlul disfunctiilor vegetative: tahiaritmii, variatii ale TA, febra

Profilaxie
•Educatia populatiei
•Imunizarea activa a populatiei
•ATPA: rapel la 5-10 ani
•Imunizarea gravidelor pentru prevenirea tetanosului neonatal
•Ingrijirea corecta a plagilor cu risc tetanigen

Plagi cu risc tetanigen

 Plagi murdarite cu pamant, balegar sau praf de strada

 Plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita , altele
 Plagi prin muscaturi de animale
  Plagi cu retentia de corpi straini in tesuturi
 Plagi anfractuase cu zdrobite, cu tesaturi devitalizate
 Plagi din accidentele de circulatie, plagi infectate
 Plagi ale cordonului ombilical survenite in urma folosirii de instrumente nesterile sau pansamente
improvizate
 Fracturi deschise
 Avort empiric
 Dupa unele proceduri chirurgicale:circumcizie
 Arsuri de grad II sau III
 Ulcere varicoase cronice infectate

Conduita in plagile tetanige

 Toaleta plagii: spalare cu apa 10, apoi cu SF
 Aseptizarea plagii cu apa oxigenata, sol kipermanganat K 1/4000, polividone iodat 10% sau gluconat
clorhexidina 1,5%
 Curatirea chirurgicala a plagilor
 Antibiotice
- Profilcatic cu 2h inaintea interventiei doza unica: PG 8-12 mil. UI- iv, METRONIDAZOL 1500mg iv pev
- Tratament: 5-7 zile PG 1-5mil UI iv la 12h, Metronidazol 500mg v la 8h
 Masuri specifice
 Vaccinat, revaccinat (24h): 0.5 mil ATPA sau dT (DTPa ¿ 7a )
 Nevaccinat: IgAT 250/500 UI ( gravitate ) sau SAT 3000-20000 UAT, apoi vaccinare 0,5ml x
3 doze ( 14 zile interval).

Infectii cu H. Influenzae

 Cocobacil Gn specific uman, cu 6 tipuri (a-f)

-cea mai mare virulenta: Hib- 95% dintre infectiile invazive
 Transmitere: respiratie, direct/indirect (obiecte contaminate)
 Infectii posibile la orice varsta, mai ales sub 5 ani
 Forme de infectie
-posibilitatea portajului asimptomatic
-infectii localizate: epiglotica (17%), otita, faringita, bronsita
-infectii invazive: meningite (50-60%), septicemii
 infectie cu H. Infl. Nu asigura imunitatea ulterioara
 Vaccinarea impotriva Hib este o cale sigura de protejare.
 Infectii cu Streptococcus pneumoniae

-CGP, capsulat, in ”diplo”

-Colonizeaza CAS la copii (27-85%) si adulti (5-70%) , tractul intestinal, genital
-Conditionat patogen, favorizat de varste extreme, boli cronice, fumat , alcoolism, imunodepresii
- Infectii neinvazive: otite,sinuzite, pneumonii, bronsite
-infectii invazive: meningite, septicemii, artrite, pneumonii
Europa: Incidenta la copii ¿ 2ani: 44,4/100000
Rata fatalitatii 3,5%
Rezistenta la antibiotice 23% Pen G, 41% Eritro, 9%Cef3

Tipuri de vaccinuri
*Fractionate: 23serotipuri, indicat ¿ 2 ani
*Conjugat: contin 7/10/13 serotipuri; copii ¿ 2 luni

Infectii meningococice

Clasificare:
SerotipA –cea mai mare patogenitate
Serogrup B : mai frecvent ¿5ani , apare endemic
Serogrup C : mai frecvent septicemie si mortalitate, mai ales la adolescenti; apare epidemic

 Incidenta Eu:
 0,2-14/100000, majoritatea serogrup B, apoi C; Ro:65% B; 21%C
 Varsta cea mai afectata: 0-10 ani
 Mortalitate: 40% dintre meningococcemii;
 Sechele 20%
 Imunitate transplacentara: 50%, persista aprox. 6 luni
 Imunitatea postinfectioasa: specifica de grup
Nu asigura protectie absoluta

Vaccinarea anti-meningococica

Vaccinuri polizaharidice-copii sub 2 ani; monovalente (A/C), bivalente (A+C), tetravalente (A+C+Y+W135)
Vaccinuri conjugate (A+C+Y+W135) peste 1-2 ani;

Scheme de vaccinare:
 Doza vaccinala este de 0,5 ml
 Sugari sub 5 luni – 3doze ( 2,3 si 4 luni)
 Intre 5 si 12 luni -2 doze la interval de minim o luna
 Peste 1 an o singura doza
 Nu s-a stabilit necesitatea revaccinarii
 Infectia cu HPV

Epidemiologie
 Virus ADN- Fam. Papillomaviridae
 Se transmite prin contactul direct al tegumentelor, cu risc semnificativ mai crescut prin contact sexual
vaginal sau anal
 Aproximativ 50% din populatia sexual activa se infecteaza in timpul vietii, dar 70% dintre infectii sunt
eliminate de actiunea sistemului imun in timpul primului an de la contact
 Majoritatea infectiilor sunt asimptomatice
 Are capacitate oncogenetica, cu patogenitate variabila in functie de genotip.

Infectia cu HPV si oncogeneza

Sunt cunoscute peste 130 de tipuri de HPV, dintre care 30-40 afecteaza mucoasa genitala.
Tulpinile oncogene asociate cu cancerul cervical, vulvar sau anal: 16,18,31,33,39,45,51,52,56,58,59,68,82.
 Genotipurile 16 si 18 numara majoritatea cazurilor de cancer cervical la femei
 Genotipurile 6 si 11 determina majoritatea papiloamelor.
Prevalenta ADN-HPV intr-un studiu asupra cancerului de col uterin realizat la 932 femei din 22 de tari a fost de
99,7%.
 Metoda de screening
Cancerul de col uterin poate fi prevenit prin programe de screening, concepute pentru a identifica si trata
leziunile precanceroase:
1. Colposcopia/rectoscopia
2. Biopsie cu analiza histologica si citologica
3. Testarea PCR-ADN/HPV

Curs 5 : BOLILE COPILARIEI

Eruptii infectioase: generalitati

 Etiologiile virale – principalele cauze ale eruptiilor infectioase (exantem, rash)

 „Boli eruptive ale copilariei” clasice: 1. Scarlatina
2. Rujeola
3. Rubeola
4. Boala Filatov-Dukes (controversata – SSSS)
5. Megaeritemul epidemic
6. Exantemul subit
 Varicela si Zona
 Mononucleoza infectioasa
 Altele

Scarlatina:

- Definitie: boala infectioasa eruptiva, cauzata de streptococul β-hemolitic grup A, manifestat prin febra,
exantem si enantem caracteristice, urmate de descuamatie si uneori complicatii
- Epidemiologie: mai frecventa in anotimpurile reci
 Sursa: bolnavi cu scarlatina sau angina strptococica
 Cale de transmitere: directa aerogena, rar indirecta
 Receptivitate: rara<3 ani, frecventa 5-15 ani
 Imunitate: antitoxica, nu antistreptococica de alt tip
- Patogenie:
o Poarta de intrare: orofaringiana, rar cutanata, puerperala
o Incubatie medie: 3 zile (1-10 zile)

Tablou clinic:

 Enantemul scarlatinos: - angina eritematoasa „in flacara”, eritemato-pultacee sau pseudomembranoasa;

- Ciclul lingual (7 zile): saburala->descuamare progresiva de la varf, margini spre baza („V”)-
>””zmeurie”->”lacuita”
 Exantem micro-papulo-eritematos, aspru initial pe trunchi si radacinile membrelor, respectand palmele si
regiunea periorala: - Semnul Pasti-Grozovici (plici de flexie); -
 Facies: masca „Filatov” - Descuamatie furfuracee
sau in lambouri (ziua 8-30)
 Semne generale: febra, dureri abdominale, urini hipercrome

Diagnostic:
 Epidemiologic: contact infectie cu Streptococ βHA toxigen
 Clinic: febra+exantem+enantem
 Biologic: Leucocitoza cu neutrofilie+/- eozinofilie; Sdr. inflamator biologic: VSH crescut, PCR+;
Proteinurie +/- hematurie
 Bacteriologic: izolare Streptococ βHA (exudat faringian sau alta poarta de intrare)
 Imunologic: ASLO crescut (tardiv)

Definitie caz:
 Criterii clinice: orice persoana cu varsta ≤ 14 ani care intruneste urmatoarele trei criterii: angina, febra,
eruptie cutanata micropapuloasa eritematoasa aspra la pipait
 Criterii de laborator: izolarea SGA prin cultura exsudatului faringian
 Criterii epidemiologice: legatura epidemiologica cu un caz confirmat de scarlatina

Clasificarea cazurilor:
- Posibil: varsta ≤ 14 ani + criterii clinice; nu s-a recoltat ex. NF dintr-un motiv justificat sau rezultatul
esye negativ din cauza administrarii de antibiotic inaintea recoltarii
- Probabil: varsta ≤ 14 ani + criteriile clinice + epidemiologice
- Confirmat: varsta ≤ 14 ani + criteriile clinice + laborator

Diagnostic diferential:

 Boli eruptive majore: - Rujeola;

- Rubeola;
-Rashul preeruptiv varicelic
 Mononucleoza infectioasa
 Boala Kawasaki
 Alte eruptii virale: - Enterovirusuri;
Adenovirusuri
 Eriteme stafilococice toxice
 Eruptii medicamentoase
 Eritemul solar

Diagnostic diferential: B. Kawasaki (criterii)

Febra > 5 zile si ≥ 4 dintre urmatoarele 5 criterii:

1. Leziuni mucoase: eritem, buze carminate, limba zmeurie, congestia difuza a faringelui si mucoasei orale
2. Leziuni cutanate:
- Acute: eritemul palmelor si plantelor, decuamare periunghiale, edeme ale mainilor si picioarelor
- Subacute: descuamare periunghiala a degetelor mainilor si picioarelor in saptamanile 2-3, exantem
polimorf (maculopapulos urticarian difuz, eritem polimorf-like), eritem conjunctival bulbar bilateral
fara exsudat
 3. Adenopatii cervicale, de obicei unilaterale (>1.5 cm Ø)
4. Istoricul bolii: ≥ 1 criteriu clinic principal a fost prezent in timpul bolii, dar lipseste la examinarea actuala
5. Excluderea altor boli: scarlatina, rujeola, adeno-, enteroviroze, Sdr. Steven-Johnson, Sdr. socului toxic,
reactii de hipersensibilizare medicamentoasa, artrita sistemica juvenila idiopatica

Complicatii:

a. Toxice: socul toxic, artrita, miocardita, hepatita, nefrita, encefalita

b. Septice de vecinatate (adenita, otita, sinuzita, flegmonul amigdalian) sau la distanta (septicemia,
pneumonia, artrita, meningita, abces cerebrale, hepatice, etc.)
c. Imunologice tardive (boli poststreptococice): RAA, GNA difuza,eritemul nodos, coreea, uveita

Tratament:

1) Etiologic: Penicilina G/V +Bezatinpenicilina

2) Simptomatic: antitermice
3) Igienico-dietetic

Monitorizarea complicatiilor tardive.

RUJEOLA
Definitie: boala infectioasa acuta produsa de v. Rujeolic, caracterizata prin tuse, coriza, febra, exantem maculo-
papulos si enentem specific (s. Koplick).

Epidemiologie: incidenta crescuta iarna

- Sursa: persoane infectate din ziua 9 dupa expunere – ziua 5 dupa debut
- Cale de transmitere: directa aerogena
- Receptivitate: persoane neimunizate
- Imunitate: durabila dupa boala
- Incubatie medie: 10 zile

Tablou clinic:

 Manifestari generale: febra(bifazica), adenopatii, tulburari nervoase (! Convulsii)

 Catar: nazal, conjunctival,bronsic
 Exantem: (a 15-a zi de la contagiune):
- Concordant cu ai 2-lea puseu febril
- Maculo-congestiv catifelat cu contur neregulat, tendinta la confluare, nepruriginos
- Extindere cranio-caudala
- Facies „bouffi” cu edeme palpebrale
 Enantem: Sdr. Koplick patognomonic
- Precoce (36 ore de la debut)
- Dispare rapid (12-18ore)
- Puncte albe-cenusii cu halou eritematos, in dreptul molarilor superiori

Criterii de diagnostic:
  Criterii clinice: febra si rash maculo-papular si cel putin una din urmatoarele: tuse, coriza, conjunctivita
 Criterii de laborator: cel putin una din urmatoarele: la caz cu criteriile clinice:
- Izolarea virusului rujeolos
- Detectarea acidului nucleic al virusului rujeolos
- IgM-rujeola in aer sau saliva, caracteristici pt infectia acuta
- Detectarea Ag rujeolos cu Ac monoclonali
Rezultatele de laborator trebuie interpretate in concordanta cu statusul vaccinal. In cazul vaccinarii
recente (<1 luna)se va investiga prezenta virusului salbatic.
 Criterii epidemiologice: legatura epidemiologica cu caz de rujeola confirmat cu laboratorul

Complicatii:

Mai frecvente la copii mici si pe teren imunodeprimat

1. Pneumonia cu celule gigante (Hecht)

2. Keratita rujeolica punctata (->ulcerata->cecitate)
3. Suprainfectii posteruptive (5 zile de la debutul eruptiei)
- Bacteriene: bronhopneumonii (60% din decese la sugari cu rujeola), otite purulente, septicemii,
tuberculoza
- Virale: herpesvirusuri, adenovirusuri
- Micotice: candidoze digestive
4. Complicatii neurologice:
- Encefalomielita acuta – la sfarsitul eruptiei (mecanism autoimun: similitudini structurale intre
componentele v. rujeolic si mielina)
- Encefalita cu incluzii – 6 luni de la eruptie
- Panencefalita sclerozanta subacuta (PESS) – apare dupa ~ 7 ani de la eruptie

Tratament:

- Nu exista tratament antiviral specific

- Simptomatic (febra, tuse, hiperlacrimatie)
- Igieno-dietetic

Profilaxie:

 Activa: vaccin antirujeolic cu virus viu atenuat:

- 2 doze: 12 luni si 5-6 ani
- Singur sau combinat (RRO)
- Contraindicatii: gravide, sugari mici, imunodepresii
 Pasiva: imunoglobuline in primele 6 zile postexpunere (indicatii limitate la imunodepresii, sugari mici
expusi)

RUBEOLA
Definitie: boala infectioasa acuta produsa de v. rubeolic, caracterizata prin catar respirator usor, adenopatii si
exantem maculo-papulos.

Epidemiologie: incidenta maxima primavara, intre 5-9 ani

  Sursa: persoane infectate (contagiozitate cu 7-10 zile inaintea eruptiei)
 Cale de transmitere: directa aerogena sau transplacentara
 Receptivitate: persoane neimunizate. !!! Forme inaparente/manifeste=2/1
 Incubatie medie: 18 zile (14-21)

RUBEOLA POSTNATALA: TABLOU CLINIC

- Manifestari generale (prodromale): febra moderata, catar respirator usor, anorexie, cefalee
- Exantem maculo-congestiv: pete roz, neconfluente, dimensiuni mici ce apar initial pe fata, se
generalizeaza in 24 h, „vine si pleaca repede”, sau pot lipsi
- Enantem (Forscheimer): pete roz pe palatul moale, uneori extinse in fosele amigdaliene
- Adenopatii retroauriculare, cervicale posterioare, occipitale, „primul si ultimul semn al bolii”

Complicatii: artrita, trombocitopenia, hepatita rubeolica, encefalita rubeolica acuta (2-4 zile dupa eruptie) sau
progresiva (2-5 ani).

Criterii de diagnostic:

Criterii clinice: rash-ul maculo-papular generalizat aparut brusc si ≥1/5: adenopatie cervicala, suboccipitala, post-
auriculara, artralgie,artrita

Criterii de laborator:

Caz confirmat ≥1/3:

 Ac-IgM rubeola in ser (cu exceptia gravidelor)

 Cresterea in dinamica a Ac-IgG specifici pentru rubeola in ser
 Izolarea/detectia virusului rubeolic intr-o proba provenita de la un caz ce indeplineste criteriile clinice

Caz probabil se aplica in situatia gravidelor ≥1/2:

 Ac-IgM specifici pentru rubeola in ser si testarea indicelui de aviditate al IgG specifici pentru rubeola
 Izolarea/detectia virusului rubeolic intr-o proba provenita de la un caz ce indeplineste criteriile clinice

Rezultatele de laborator trebuie interpretate in concordanta cu statusul vaccinal.

Criterii epidemiologice: legatura epidemiologica cu un caz confirmat de laborator.

Hematologic: leucopenie, limfocite atipice, plasmocitoza

Virusologic: izolarea se poate face prin culturi celulare din exsudat faringian, urina, alte secretii

Diagnostic diferential: alte eruptii virale, scarlatina usoara, luesul, eruptii medicamentoase

Tratament: - igieno-dietetic

- Simptomatic (febra, artrita)

Profilaxie:

 Vaccin viu atenuat singur sau combinat (RRO); poate fi asociat cu DTP, AP, BCG
 Indicat: de rutina la 9-12 luni, repetat la 5-6 ani
 Contraindicat: gravide, imunodepresii, boli febrile
 Ig specifice administrate dupa contact atenueaza simptomele dar nu previn viremia
PARTICULARITATI ALE RUBEOLEI LA GRAVIDE

 Necesara cunoasterea imunitatii fata de v. rubeolic anterior sarcinii

 Manifestari clinice similare populatiei generale: forme asimptomatice, tipice sau complicate
 Program screening la gravide (TORCH)
 Diagnostic de suspiciune in timpul sarcinii: serologic +/- evidenta Ag rubeolic Ac monoclonali) din biopsie
placentara
Infectia la gravide – risc de rubeola congenitala.

RUBEOLA CONGENITALA: TABLOU CLINIC

Mecanism: diseminarea virusului in tesuturile embrionare, inhibitia mitozelor.

Avort spontan, moartea fatului, nastere prematura

Malformatii evidente la nastere sau mai tarziu:

 Oculare: microftalmie, glaucom, cataracta

 Auditive: hipoacuzie, surditate
 Cardiace: PCA, SP, miocardita
 Nervoase: microcefalie, retard mental, encefalita, diplegie spastica
 Hematologice: purpura trombocitopenica, anemie
 Greutate mica la nastere

Rubeola congenitala evolutiva:

 Infectie generalizata, contagiozitate~6 luni, mortalitate 1/5

 Hipotrofie, HS-megalie, icter, pneumonie, miocardita, meningita, purpura

VARICELA
Definitie: boala infectioasa produsa de primoinfectia cu VVZ, caracterizata prin exantem si enantem veziculos

Epidemiologie: incidenta maxima < 15 ani

- Sursa: persoane infectate (inainte 2-3 zile -> 5 zile dupa eruptie)
- Cale de transmitere: direct aerogena
- Receptivitate: persoane neimunizate

Patogenie:

- Poarta de intrare : nazo/or-faringiana

- Invazia epiteliului respirator superior, diseminarea in ggl limfatici, viremie primara si secundara
- Eruptia: leziune directa a VVZ asupra pielii si mucoaselor, de aici virusul migreaza pe cale neurogena
sau hematogena in ggl din radacinile senzitive, unde ramane latent intreaga viata
- Incubatie medie: 14 zile (10-22)

Tablou clinic:
  Manifestari generale: febra, micropoliadenopatii, splenomegalie
 Exantem: apare pe scalp, fata, trunchi, apoi generalizat
- Macule->papule->vezicule (24 ore)->cruste (z 4) care cad (z 10)
- Aspect vezicula: continut clar („picatura de roua”), continut tulbure, ombilicate
- Evolutie in mai multe valuri eruptive; aspect polimorf
 Enantem veziculos-eroziv pe mucoase
 Complicatii: neurologice (ataxia cerebeloasa, encefalita, mielita, meningita), oculare (conjunctivita,
keratita), pneumonia variceloasa, suprainfectii, sdr. Reye, trombocitopenie, etc.
- Risc malformativ (25% trim I, ulterior 3%).

HERPESUL ZOSTER

 Manifestarea reactivarii VVZ – depresia imunitatii celulare

 Exceptional < 2 ani
 Predispozitie in caz de ID: varsta > 50 ani, leucemii, neoplasme, SIIDA, DZ, transplant, terapie cortizonica
 Eruptie maculo-papulo-eritematoasa-veziculo-crustoasa
- Vezicule grupate in buchete, apo in bule policiclice confluente
- Dispusa de-a lun gul unei radacini nervoase senzitive – durere
- Afectat unul sau mai multe metamere, unilateral
 Localizari: toracic, oftalmic, maxilar, crural, fesier, etc.
 Uneori generalizate (varicelizare)

Epidemiologic: contact infectant si receptivitate

Clinic – esential: caracterele eruptiei

Hematologic: leucopenie

Citodiagnostic Tzanck (baza veziculei: celule gigante multinucleate colorate Giemza)

Virusologic:

- Izolarea virusului in culturi celulare

- IFD a celulelor veziculare
- PCR

Serologic: ELISA, RFC

Diagnostic diferential: alte eruptii virale (HSV, enterov, boala Orf), rickettia variceliforma, infectii bacteriene
(impetigo, septicemii stafilococice, meningococice), sdr. Stevens johnson, rectii medicamentoase, intepaturi de
insecte.

Tratament:

- Igieno-dietetic
- Simptomatic
- Antiviral: indicat in herpesul zoster, formele severe de varicela sau la imunodeprimati (Aciclovir,
Valaciclovir, Brivurdina)

Profilaxie:
 - Imunoglobuline specifice: gravide, NN,posttransplant
- Vaccin

MONONUCLEZA INFECTIOASA
Definitie: boala exclusiv umana, infectioasa si contagioasa, produsa de virusul Epstein-Batt, cu evolutie
autolimitanta, deseori infraclinica, manifestata cu febra, angina ,poliadenopatii, la care se pot asocia
hepatosplenomegalia, icter, exantem si cu manifestari hematologice caracteristice persistente mult timp dupa
remisiunea bolii.

Etiologie:

 V. Epstein-Barr (herpesvirus)
 Contine Ag specifice (precoce, membranar, capsidar, nuclear) fata de care se dezvolta Ac
 Izolat din saliva, exsudat faringian, limfocitele B
 Cultiva pe medii celulare

Sursa: omul bolnav cu forma aparente sau inaparente de infectie

Calea de transmitere:

- Aerogene, prin saliva;

- Trasfuzionala, posttransplant (discutabil)

Receptivitate: generala, de la varste fragede

- 2-4 ani: frecvent infectii asimptomatice

- Varste mari: frecvent forme atipice de boala

Incubatie: imprecis determinata (4-7 saptamani)

Debut necaracteristic, frecvent insidios, rar brusc, cu manifestari inflamatorii generale: febra, mialgii, cefalee,
astenie, inapetenta.

1. Angina (85-95%): eritematoasa, pultacee sau pseudomembranoasa, persista 2 saptamani (fara tratament)
2. Febra: platou, remitenta, intermitenta, septica, fara frisoane, dureaza perioada de invazie si de stare
3. Adenopatie (80%)

+/- Splenomegalie

Enantem palatal

Edeme palpebrale

Exantem maculo-papulos nepruriginos (5-10% spontan)

Diagnostic:
Criterii:

- Epidemiologic
- Clinico-evolutiv
- Laborator: - morfologia sangelui: leucocitoza cu limfomonocitoza, celule Downey
- Serologic: T. Paul-bunnell (Ac heterofili), Ac capsida, Ac nuclear, Ac anti-Ag precoce
- Izolarea VEB din exsudatul faringian
- ADN-VEB-PCR

Diagnostic diferential:

 Angine virale, bacteriene, difterie, leziuni dupa caustice

 Boli virale eruptive (rujeola, rubeola)
 Leucoze acute sau cronice
 Sdr. mononucleozice: toxoplasmoza de primoinfectie, boala CMV la ID, primoinfectia HIV
 Formele cu afectare hepatica: hepatiete virale B, C, ictere medicamentoase, etc.

Complicatii:

 Hematologice
 Neurologice
 Cardiace
 Mutagene – Oncologice

Tratament nespecific: simptomatic, igieno-dietetic

*Cortizon cure scurte – in formele severe (controversat)

RETINETI:

 Febra + catar = pojar

 Febra + angina = scarlatina
 Febra + vezicule = varicela nenicule
 Febra + adenopatie = rubeola poate sa fie

CURS 6-7 INFECTII RESPIRATORII ACUTE

GRIPA

PNEUMONII COMUNITARE

Infectii respiratorii: etiologie

A. virale

- Incidenta crescuta (80% dintre infectiile respiratorii)

- Contagiozitate crescuta (deseori caracter epidemic)

- Etiologie diversa (peste 200 virusuri cu manifestari rspiratorii)

B. Bacteriene
C. Fungice

D. Parazitare (rar)

Viroze respiratorii

Clasificare anatomica

 V. ale cailor respiratorii superioare

- Rinita acuta (guturai, raceala comuna)
- Rinofaringita acuta
- Angina acuta
- Epiglotita
 Laringita/ Laringotraheita
 V. ale cailor respiratorii inferioare (sub corzile vocale)
- Traheobronsita
- Pneumonii
- Pleurite
 V. cu manifestari respiratorii in cadrul unor boli generale (rujeola, rubeola, varicela)

Viroze respiratorii: etiologie

 Virusuri cu afectare exclusiv respiratorie

- Mixovirusuri: gripale, paragripale, v. sincitial respirator
- Adenovirusuri
- Rinovirusuri
- Coronavirusuri
 Virusuri cu afectare respiratorie vraiabila

-Enterovirusuri (polio, Coxackie, ECHO)

 V. cu manifestari respiratorii in cadrul unor boli generale

- Myxovirusuri (rujeolic, urlian)
- Herpes virusuri (VVZ, CMV, VEB)
- Togavirusuri (v. rubeolei)

Rinita acuta

Definitie: inflamatia mucoasei nazale produsade virusuri ”Raceala” ”Guturai”

Etiologie: >100 sterotipuri (majoritatea rhinovirus, coronavirus, VSR)

Epidemiologie: caracter sezonier: se manifesta in anotimp rece, dar circulatia si portajul se face si in anotimp cald

transmitere aerogena

incidenta crescuta: 5-7 ani

receptivitatea generala

imunitatea locala postinfectioasa, serospecifica

posibile imbolnaviri repetate (!!!varietate de sterotipuri)

Patogenie: virusul invadeaza epiteliul respirator –> eliberare citokine inflamatorii –> stimuleaza raspunsul imun nespecific
cu vasodilatatie, cresterea fluxului vascular, hipersecretii seroase; raspunsul imun specific este activat dupa cateva zile: IgA,
IgM, IgG

Manifestari clinice

 Incubatie 1-3 zile

 Afebrilitate
 Congestie nazala, odinofagie, secretii nazale, prurit nazal
 Cefalee, tuse posibile prin mecanisme neurogene reflexe sau prin ”coborarea infectiei”

Complicatii: sinuzita (30%), otita, bronsita, suprainfectii

Diagnostic: Clinic

Laboratorul nu este utilizat de rutina

Tratament: simptomatic

Acetaminofen, AINS, antihistaminice, decongestionate locale

Angine, Faringite, Stomatite: Definitii

Faringite: Inflamatii acute ale orofaringelui de la pilieri pana la peretele posterior al faringelui

Angine: Inflamatii acute ale orofaringelui extinse la amigdalele palatine (faringo-amigdalita)

Stomatie: Inflamatii ale mucoasei bucale pana la pilierii anterior: jungla, gingivala, linguala, vestibulara, a buzelor.

Cauze:

 Infectioase (virale, bacteriene, miocotice)

 Alergice
 Fizice (arsuri)
 Chimice (nicotina)
 Evolutie
 Acute
 Cronice

Anginele acute infectioase

Tablou clinic:

Fenomene locale:

- Subiective: disfagia
- Obiective: polimorfe (uneori sugestive pentru etiologie)
 Eritematoase
 Eritemato-pultacee
 Veziculoase
  Ulceroase sau ulcero-necrotice
 Pseudomembranoase
Fenomene generale: febra, curbatura

Se poate intalni ca:

a. Entitati independente

b. Manifestari in cadrul unor boli generale, care asociaza si alte simptome (eruptii, splenomegalie, etc.)

Angine eritematoasa

 Etiologie:
- Virale 60-90 %
o Rinovirusuri
o Coronavirusuri
o Virusul sincitial respirator
o Virusuri gripale si paragripale
o Virusul Epstein-Barr
- Bacteriene
o SBHA (10% adulti; 40% copii)
o Rar alti streptococi, meningococ, genococ, fusobacterii

Angine pultacee

Aspect: prezenta unor depozite purulente pe amigdalele inflamate

a. Angina foliculare:

punctele vizibile sunt depozite celulare inflamatorii submucoase sau foliculi limfatici imflamatii

b. Angina criptica: punctele albe sunt deschiderile la suprafata a criptelor pline cu exudat inflamator

Angina veziculoasa sau aftoasa

 Complicate deseori cu stomatita

 Etiologie frecvent virala
 v. Herpetice – grupate buchete

-unilaterala –> VVZ-N. IX

-bilateral –> primoinfectie VHS1

 v. Febrei aftoase – izolate

 v. Coxackie A – izolate
 Herpangina: copii <7 ani; vindecare 2-4 zile
Uneori suprainfectii bacteriene (str. Anaerobi)

 Febra ridicata, varsaturi

 Disfagie intensa
Evolutie locala: Vezicule izolate/buchete→Ulceratii superficiale, nesangerande, cu aspect mat-cenusiu, relativ dureroase

Angina ulceroasa si ulcero-necrotica

 Forme rare ale unor angine bacteriene cu germeni asociati sau pe teren cu aparate locala compromisa
 Asociate frecvent leucemiei/agranulocitozei
 !!! HEMOLEUCOGRAMA
sistematic

Angina Henoch

 varianta cea mai severa

 asociaza BGN anaerobi
 ulceratiile evolueaza in profunzime (!perforatii) si in suprafata
Angina Plaut Vincent

 BGN fuziformi si spirochete

 Febra moderata, halena fetida
 Ulceratii dureroase, unilaterale, neindurate, cu false membrane neaderente
 Adenopatie satelita dureroasa
 Stare generala alterata

Diagnosticul anginelor

1. Recunoasterea anginei pe baza

 Simptomelo subiective
 Examenul faringelui
 Examenul general
2. Diferentierea anginei virale de cea bacteriana

- Sd. Inflamator (leucocitoza- neutrofilie, VSH, fibrinogen, PCR, etc)

- Evidentierea (neobligatorie) a germenului cauzal din exudatul faringian

 Cultura
 Teste rapide

Angine bacteriene: consideratii epidemiologice

 <45% dintre angine au potential transmisibil ridicat: streptococica, difterica, meningococica

 pot evolua clinic sever: forme toxice septice, toxico-septice
 anginele streptococice se pot complica cu sd. Poststreptococice (rare): nefrita, RAA, valvulopatii
 Algoritm de management al anginelor

TDR

POZITIV NEGATIV

ANTIBIOTIC* Factori de
risc RAA

DA NU
*Antibiotic (AFSSPS-2005):
-Penicilina V: 1 MU x 3/zi x 10/z
Cultura Tratament
-Amoxi: 2g/xi x 6 z
simptomatic
-Azitromicina: 500mg/zi x 3z

POZITIV NEGATIV

F. Risc RAA
-Antecedente RAA ANTIBIOTIC* Tratament
-Varsta 5-25 ani simptomatic
SCORUL CENTOR MODIFICAT pentru evaluarea faringitelor cu Streptococ grup A

 Calcularea scorului Centor: se aduna punctajul pentru prezenta fiecaruia dintre urmatoarele criterii:
- Febra……………………………………………………………..1
- Absenta tusei……………………………………………………..1
- Adenopatii antero-latero-cervicale sensibile……...1
- Exudat amigdalian………………………………………………1
 Corectia scorului in functie de varsta se face astfel:

+ 1 punct: varsta≤15 ani

0 puncte: varsta intre 15 si 45 ani

-1 punct: varsta peste 45 ani

Scor (puncte) Probabilitatea infectiei Probabilitatea infectiei

streptococica IDSA streptococica ESCMID
≤0 1-3% 1-2,5%
1 4-8% 5-10%
2 9-18% 11-17%
3 21-38% 28-35%
≥4 43-63% 51-53%

Angine: tratament

Igieno-dietetic: adaptata tolerantei, corespunzatoare pierderilor de lichide (febra,transpiratii, varsaturi)

Local: priesnitz usor alcoolizat, spalaturi, gargare, antiseptice

General

Antipiretice, antialgice: Paracetamol, ASpirina (!)

Antiinflamatorii nesteroidiene: Ibuprofen

Antibiotic- in cazul angineloc bacteriene sau suprainfectiiolo

Copii
Penicilina G sau orala 400000-50000 UI (250 mg
Amoxicilina 25mg bid x 10 zile
Bnezatinpenicilina 60000 UI doza unica
Claritromicna 7,5 mg/kg bid x 10 zile
Adulti
800000-1000000 (500 mg)
500 mg bid x 10 zile
1200000 UI doza unica
250-500 mg bid x 10 zile

Epiglotita acuta

Definitie: inflamatia epiglotei

Etiologie: H. Influenzae B, Streptococi B-hemolitici, Str. Pneumoniae, H. Parainfluenzae, S. Aureus

Tablou clinic: debut brusc, rapid progresiv cu

  Obstructie respiratorie
 Edematierea si tumefierea rosie a epiglotei
 Odinofagie, disfagie, salivatie intensa, agitatie
 Pozitie cu capul aplecat inainte

Examinarea cu laringoscop (Nu spatula- risc laringospasm)

Rgr profil: semnul amprentei digitale

Dg. Dif. Laringotraheita: tuse cu tonalitate inalta, ca strigatul unei foci, mai agitat si anxios

Tratament: patogenic, simptomatic, antibiotic i.v. 7-10 zile

Amoxi+IBL sau Cefalosporine III sau IV sau alergicii BL: Clindamicina+Trimetoprim

Laringo-traheita acuta

Definitei: Inflamatia mucoasei respiratorii subglotice, manifestat cu disfonie pana la afonie

Etiologie:

 Virala (majoritatea), in cadrul IACRS: adeno-corona-virusuri, v. gripale, paragripale, VSR

 Bacteriene: C. Dipheariae, Str, grup A, Moraxella catharalis

Tablou clinic: debut brusc, pe fondul IACRS (rinoree, odinofagie, tuse), obiectivat cu faringe inflamat, epiglota normala

Crup: forma clinica a laringotraheitei acute, determinat de obstructie laringiana, care produce tuse ”latratoare”, stridor
inspirator, retractie sternala, cu progresie catre insuf respir acuta

F. favorizanti: varsta 3luni- 3 ani, sezonul rece, factori individuali

Evaluarea severitatii crupului

Severitate Tuse Stridor Tiraj costal Agitatie

latratoare
I Usor Rara Absent Absent Absent
II Moderat Frecventa Audibil in Marcat Minima
repaus
III Sever Frecventa Predomina Marcat Severa, stare
inspirator, rar critica
expirator
IV Insuficienta Diminuata Diminuat Diminuat Letargie,
alterarea
constientei,
paloare,
cianoza
Gradul III-IV asistare in TI, suport respirator
Tratamentul Cuprului: URGENTA

 Plasarea in mediu umed (40-100%) si rece

 Oxigenoterapie
 Corticoizi pentru scaderea inflamatiei si edemului, desi ar putea creste replicarea virala
 Dexamethazona 0,6 mg/kgc doza unica si Budesonid 2-4 ml in aerosoli; dozele pot fi repetate 2-4 zile
 Epinefrina racemica 2,25% in nebulizator 0,5 ml in 2,5 ml solutie salina- perioada scurta!
 Antibiotice in formele severe suprainfectie

Traheobronsita acuta

Definitie: Inflamatia mucoasei traheobronsice, manifestat prin tuse si secretii, cu evolutie autolimitanta

Etiologie:

Virala: gripale A, B, rhinovirusuri, coronavirus, adenovirus, metapneumovirus, VSR, enterovirusuri

Bacteriana (10%): B. Pertussis, My pneumoniae, Ch. Pneumonia

Tablou clinic: evolueaza in 3-7 zile

 Precedate de rinofaringite (aceeasi etiologie)

 Jena retrosternala, tuse- persista initial seaca (chintoasa), apoi umdea (sputa seromucoasa sau muco-purulenta)
 Obiectiv: raluri bronsice diseminate, mai ales sibilante
 Particularitati
- BPOC, tabagism: evolutie prelungita, cu insuf. Respiratorie
- Sugar si copil mic – bronsiolita capialara: febra,tuse, wheezing, dispnee, hipoxemie, cianoza, insuf resp ac

Tratament: simptomatic

INFECTII RESPIRATORII ACUTE SEVERE (SARI)

Criterii clinice:

 Afectiune respiratorie acuta cu debut in perioada de 10 zile anterior care necesita spitalizare peste noapte si
include: istoric de febra sau febra masurata de minimum 38 C si
 Tuse si
 Scutarea respiratiei sau dificultati la respiratie

*14 zile pentru suspiciune SARI cu MERS-CoV

+/-Criteri epidemiologice: Orice persoana care indeplineste criteriile clinice si are legatura epidemiologica cu un caz
confirmat cu laboratorul

Raportare- supraveghere epidemiologica obligatorie

Investigarea probelor biologice pentru: V. gripal, MERS-CoV, alte virusuri

 Gripa

Definitie: boala virala acuta foarte contagioasa, manifestata prin febra, simptome generale si facultativ respiratorii, cu
evolutie autolimitanta, risc de complicatii si imunitate durabila dupa boala

Etiologie:

- Myxovirus influenzae – F. Orthomyxoviridae

- Variatii antigenice
 Majore (shift): schimbarea Ag brusca si completa a N si/sau H- > subtipuri noi, la care populatia este
neimunizata (pandemii, la intervale de 10-14 ani)
 Minore (drift): reaarenjare Ag de suprafata –> vriante Ag fata de care populatia poate fi partial imunizata
(epidemii)
- 3 tipuri antigenice majore: A (variabilitatea genetica mare), B (bariabilitatea redusa), C (lipsit de variabilitate)

Subtipuri de virus gripal A

Caracteristici Ag ale v. gripal sunt date de combinatiile de hialuronidaze si neuraminidaza, in functie de specie:

Om: H1, H2, H3/N1, N2

Porc: H1, H3/N1, N2

Cal: H3, H7/N7, N8

Pasari: H1-15/N1-9
Virusul gripal: structura

 Proteina M2
 Hemaglutinina: Fixare pe receptorii celulelor epiteliului Respirator
 Neuraminidaza: Eliberarea vironilor dupa replicare; Diseminarea in epiteliul respirator
 Miez (ARN viral)
 Anvelopa

Gripa: epidemiologie

 Specifica anotimpului rece si umde (in zonele temperate)

 Rezervor natural:
- Tipurile B si C: exclusiv uman
- Tipul A: infecteaza si animale: cai, porci, mamifere marine, pasari;
 Mod de transmitere: direct interumant, pe cale respiratorie
 Incubatie: 24-72 ore
 Contagiozitate: 1 zi inainte, 6 zile dupa debut
 Evolutie
- Pandemii: Spanish Flu (1918), Asia Flu ( 1857), Hong-Kong Flu (1968), Russian Flu (1977)
- Epidenuu sezoniere; anual 5-10% adulti si 20-30% adulti

Gripa: Manofestaril clinice- Forma comuna

Debut brusc: stare generala alterata, frison intens, febra inalta, cefalee, mialgii intense
 Perioada de stare: discordanta intre intensitatea acuzelor subiective si sarcina semnelor obiective

1. Sd. Infectios: febre (40 C), frison, tahicardie, astenie, anorexie

2. Sd. Respirator: catar respirator superior (rinoree, disfagie, disfonie), arsuri retrosternale, tuse seaca

3. Sd. Algic: atralgii, mialgii, cefalee, dureri oculare, lombalgii

Obiectiv: hiperemie conjuctivala si faringiana, limba sanurala, raluri subcrepitante

Evolutie: 4-7 zile

Aspecte ale diagnosticului de gripa

 Date de laborator
 HLG necaracteristica (frecvent anormala), leucopenie, limfopenie, trombocitopenie
 Radiografie pulmonara: aspecte variabile
 Normala,
 Inflitrat parahilar atipic
 Uneori opacitati micronodulare sau in banda
 Tste de diagnostic rapid pentru gripa
 Usor de utilizat, accesibile
 Teste serologice: folosite pentru sutdii epidemiologice
 Indirect (serologic): RFC, RI, HA
 Dg. Diferential al sd. Gripal- alte etiologii:
- Alte virusuri: VSR, adenov., enterov., Hantav, VF Dengue
- Germeni atioucu; mycoplasma, Chlamidia, Coxeiella, Legionella

Gripa: Forma ”maligna”

Rara, deseori mortala

Mai frecvent in timpul pandemiilor

Grupele la risc:

 Sugari, copii mici, gravide, varstnici > 65 ani

 B. cronice: BPOC, Astm bronsic, mucoviscidoza, AVC, IRC, ICC
 ID congenitale sau dobandite

CLINIC: FEBRA+ INSUFICIENTA RESPIRATORIE+MANIF

EXTRARESPIRATORII: miocardita, pericardita, citoliza, IRA, mennogoencefalita, coma

PARACLINIC:

 RGR: Edem pulmonar difuz extensiv

 HLG: ↑NL, ↑N% fara suprainfectie
 Hipoxemie, acidoza
 ↑ALT, AST, Creatinina, uree
 ECG: semne mio/pericardita
  Sputa: flora saraca

Gripa: complicatii

 Respiratorii
- Sindrom Acut Respirator Sever (SARI)
- Pneumonia interstitiala
- Pneumonia bacteriana secundara
 Stafilococ auriu, H. Influenzae, Streptococ, BGN
 Z. 5-7: repartitia febrei, tuse, dispnee

- Cuprul gripal

- Bronsita acuta

- Exacerbari b. Cronica: BPOC, astm, mucoviscidoza

- Otita medie acuta

- Sinuzita

 Extrarespiratorii
- Miozita
- Cardice: miocardita, pericardita
- Neurologice: meningita, encefalita, poliradiculonevrita, sd. Reye

Gripa: Criterii de Confirmare a diagnosticului

Criterii clinice

 Febra≥ 38 C si
 Tuse si
 Debut in perioada de 10 zile anterior si
 In absenta altui diagnostic clinic si/sau radiologic

Criterii de laborator:

 Detectie genetica de tip si subtip: RT-PCR/Real Time-PCT

 Izolare caracterizare de virusuri gripale: tip/subtip

Criterii epidemiologice: orice persoana care indeplineste criteriile clinice are legatura epidemiologica cu un caz confirmat

Gripa: tratament

 Antiviral:
- Inhibitor pr. M2: Amantadina
- Inhibitor NA: Oseltamivir, Zanamavir (inhibitor NA), Baloxavir marboxil, Peramivi*

*mecanism suplimentar: analog acid sialic produs de V. G. A si B

! Eficace in primele 2 zile de la debut

 Simptomatic: antipiretice, sedative, antitusive

  Igieno-dietetic

! Antbiotice NUMAI in suprainfectii bacteriene

! Terapie intensiva pentru pneumonii gripale primare

Profilaxia Gripei: Vaccinare antigripala

 Vaccin inactiva, preparat pe ou embrionat de pui

 Compozitia stabila de OMS in functie de prospectiunile epidemiologice si virusologie, tri sau tetravalent
 Eficienta 70-90% la adult; imunitatea se dezvolta dupa 10-15 zile, persista 9-12 luni
 Adult: 0,5 ml sc, copil 0,25 ml im
 Indicatii
- Varstnici> 65 ano
- B. cronice: pulmonare, cardiace, renale, anemii, DZ, HIV
- Copii 6l-8a care necesita tratament cu ac. Acetilsalicilic (artrita cr. Juvenila, B. Kawasaki)
- Persoane institutionalizate
- Personal medical, paramedical
 Contraindicatii
- Temporare: boli infectioase acute, Ig administrate recent
- Definitive: alergie la ou

Pneumoniile infectioase:
Definitie: Procese inflamatoare acute ale parenchimului pulmonar, alveolar si/sau interstitial, produsa de diferiti agenti
patogeni;

Grup de infectie cu epidemiologie, patogenie, tablou clinic si evolutie variate

Clasificare

- Dupa modelul de imbolnavire

 Pneumonii comunitare (contace in afara spitalului)

Debuteaza< 48 ore de la internare si>14 zile de la externare

 Pneumonii nozocomiale (cauzate de germeni din spital): >72 oree de la internare

- Dupa aspectul radiologic: interstitiale, lobare, bronhopneumonii
- Dupa etiologie

Pneumoniile: etape patogenice

1. Penetrarea germenilor la nivel pulmonar

- Cale aerogena: de-a lungul arborelui traheo-bronsic (bacterii exogene sau endogene)

- Calea hematogena in cursul bacteriemiilor (rar- endocardita, flebita septica)

- Inoculare directa: intubatie, plagi, contiguitate

2. Depasirea barierelor de aparare nespecifica

- cai respiratorii superioare: filtrarea aerului inspirat (nas, cornete nazale), aparatul mucociliar; mucusul contine surfactant,
fibronectina, Ig

- Orofaringe: saliva, descuamarea celulelor epiteliale

- Trahee: tuse, reflex epiglotic, aparat muco-ciliar, Ig, mucus secretor (lizozim, lactoferina)

- Cai respiratorii joase: surfactantul alveolar, macrofagele alveolare

3. Depasirea capacitatii de aparare imuno umorala (imunoglobuline A, M, G) si mediata celular (mcf. Alveolare, PMN) la
nivel pulmonar

Pneumoniile: patogenie

!50% adulti aspira secretiile orofaringiene in timpul somnului

!!!Colonizarea faringiana cu S. Pneumoniae, H. Infl, Staf. Aureus: 5-25% adulti si 60-90% copii

Factori care interfera mecanismele de aparare respiratorie:

 Tulburarile constientei: favorizeaza inhalarea continutului oral

 Etilismul: inhiba reflexele glotice si de tuse, favorizeaza colonizarea orofaringelui cy BGN, scade mobilitatea
neutrofilelor
  Hipoaciditatea gastrica ( atrofie, anti-H2), sonde nazo-gastrice, alimente contaminate → colonizare stomac cu BGN
→ transfer BGN in oro-faringe
 Fisuri gingivale si placile dentare (10 la puterea 11 UFC/g)
 Infectiile virale: inhiba activitatea macf si PMN
 Infectia HIV: scaade raspunsul LT-CD4, producerea de citokine, Ig, altereaza chemotactismul si mecanismul oxidativ
 Alti factori: hipoxemia, diabetul, varsta, manutritia

Pneumoniile: Complicatii

-Generale

1. Bacteriemie, soc septic

2. Localizari secundare: meningite, artrite

3. Decompensaarea bolilor preexistente (diabet, insuf renala, cardiaca)

4. Insuficienta respiratorie

-Locoregionale

1. Abcedare

2. Pleurezie sero-fibrinoasa, purulenta

Pneumoniile comunitare (PC)

Epidemiologie

Sec. XIX: Pneumonia era considerata cea mai raspandita si mai severe dintre bolile acute (Sir William Osler)

 Problema de sanatate publica:

- Polimorfism etiologic: >100 etiologii
- Dificultati de diagnostic: rezistenta antibiotice
- Mortalitate crescuta
 SUA: 4 mil→PC 60000 (15%) spitalizari →75000 decese
 Anglia: 2500 inf. resp→100 PC (4%)→20-25 spitalizari→4-5% TI
 Cauze deces in lume: locul IV
 Mortalitate PC: 6,5- 21%

Pneumoniile comunitare: epidemiologie

Agentul etiologic ramane necunoscut in aprox. 50% cazuri (Frranta)

 Motive

1. Antibioterapia anterioare

2. Investigatii insuficiente
 3. Agent infectios necunoscut/necultivabil

4. Sunt posibilie infectiile plurimicrobiene

 Etiologiile cele mai frecvente:

1. S. Pneumonie

2. Virusuri

3. Bacterii atipice (Mycoplasma, Chlamidia, Legionella)

4. Bacili Gram Negativi

 Etiologia probabila poate fi estimata in functie de varsta

- <6 ani: H. Infl, S pneumonie, Staf aureus, Str. Pyogenes
- Copii>6 ani: S.pneumonie
- Adolescenti, adult tanar: My. Pneumoniae, Chl. Pneumoniae
- Adult>40 ani: S. Pneumonie
- Varstnic: S. Pneumoniae, H. Infl, BGN

Pneumoniile comunitare: factori de risc

1. Tabagismul

2. Varsta>65 ani

3. Insuf cardiaca congestiva

4. Bolile cerebro-vaculare (AVC)

5. Bolile renale (IRC)

6. Bolile hepatice (ciroza, hepatitele cronice)

7. Diabetul zaharat

8. Bronhopneumopatiile cronice obstructive

9. Imunodepresiile (corticoterapie, splenectomie, chimioterapie in ultimile 6 luni, SIDA, etc.)

10. Drepanocitoza

11. Antecedentele de pneumonie bacteriana

12. Spitalizarile din ultimul an

13. Insitutionalizarea

Pneumoniile comunitare: manifestari clinice

a. Forma comuna (tipica, franca)

1. Semnele functionale respiratorii:

  Tuse
 Epectoratie (mucuoasa, purulenta, hemoptoica)
 Dureri toracice
 Dispnee

2. Semne fizice: sd. de condensare

- limitarea unilaterare a amplitudinii miscarilor respiratorii

- matitate

- intensificarea transmiterii vibratiilor vocale

- suflu tubar

- raluri bronsice

! Sd. lichidian poate masca sd. de condensare

3. Sd. infectios: debut brusc, febra, frisoane, curbatura, stare toxica

Pneumoniile infetioase: manifestari clinice

b. Forma atipica

 Debut progresiv
 Prodrom de IACRS
 Asociaza simptome nespecifice: cefalee, simptome digestive, mialgii, artralgii
 Semne clinice respiratorii necaracteristice
 Lipsesc durerea de tip pleuritic si sd. de condensare

In practica:

Tablouri clinice intricare intre forma tipica si atipica

Tablouri clinice proteiforme la persoane cu co-morbiditati

Diagnosticul pneumoniilor: aspecte radiologice

1. P. Alveolar/ lobara:

 Opacitate omogena limitata la un contu anatomic

 Exudat fibrino-leucocitar localizat intraalveolar
 Etiologie frecventa: S. Pneumoniae, H. Infl., Kl. Pneumoniae

2. P. Interstitiale:

 Opacitati reticulare, hilio-bazale ”in matura”

 Infiltrat inflamator limfoplasmocitar localizat la nivelul tesutului conjuctiv din peretii alveolari si septurile
interlobulare
 Etiologie frecventa: virusuri, mycoplasme, chlamidii, rickettsii, legionella
Pneumoniile infectioase: diagnostic

Etape de diagnostic:

I. Diagnostic pozitiv de pneumonie- Criterii de diagnostic:

 Clinice: semne si simpt compatibile

 Radiologice: Rgr. Pulmonara, CT toracic
 Paraclinice- de orientare gazometria arteriala

II. Evaluarea gravitatii si prognosticului

III. Diferentierea pneumoniei bacteriene de cea nebacteriana

Dg. Diferential→Exclude alte afectiuni cu maniffestari similare

 Embolie pulmonare- eco Doppler venos mb. Inf, angiografie

 Insuf cardiaca- Pc poate decompensa IC
 Neoplazie pulmonara- PC poate fi primul semn- End. Br.
 TBC, alergii, vasculita necrozata, granulomatoza limfoida

IV. Precizarea etiologiei

Pneumoniile: orientarea diagnosticului etiologic

Elemente orientative pentru etiologia virala vs. Bacteriana

- Provenienta dintr-un focar epidemic, anotimpul, modul de viata, contactul cu pasari, animale
- Circumstantele aparitiei si patologia anterioara
- Manifestari extrapulmonare asociate
- Semnele fizice de condensare pneumonica
- Aspectul radiologic
- Datele biologice: HLG, bilantul inflamator si hepatic

Pneumoniile: diagnostic microbiologic

Diganostic microbiologic direct

- Examenul sputei rocalcata prin ”expectoratie profunda”

 Examenul citobacteriologic al sputei pe frotiu colorat
 Cultura+ antibiograma
 Imunofluorescenta directa
- Examenul lichidului de lavaj bronhoalveolar
 Examen citobacteriologic
 Cultura+ antibiograma
- Hemocultura

Diagnostic indirect

- Crestera in dinamica a titrului Ac (Legionella, Chlamidia, Coxiella, Mycoplasma)

Examenul sputei- diagnosticul penumoniilor

 Valoare orientativa pentru dg. Pneumoniilor

 Ex. Controversat: rezultate fals pozitive si negative
 Recoltare inainte atb/>48 ore, dimineata, a jeun, dupa clatirea gurii cu apa
 Prelucrare in primele 3 ore de la recolta
 Conditii de calitate a sputei: Nu saliva!
- Inde Murray-Washington:>25 PMN si>10 cel epiteliale/camp
- Coloratie Gram X1000
 CGP diplo, incapsulati: Str Pneumoniae
 Cocobacili GN mici, pleiomorfi: H. Influenzae
 CPG gramezi: Staphylococus aureus
 BGN: K. Pneumoniae, altii
 Flora mixta (CPG. BGN): probabil anaerobi
 Absenta florei pe frotiu: atipici? Pretratati cu atb?

Decizia tipului de ingrijire pentru pacientul cu pneumonie comunitara

Criteriu Scor/criteriu Scor de risc Risc de deces

0 0,6%
Constienta 1p 1 2,7% ambulator
Uree>19 mg/dl 1p 2 6,8%
FR≥30/min 1p 3 14% Spital
Tas<90mmHg sau 1p 4
Tad≤60mm Hg 27,8% ≥4- TI
Varsta≥65 ani 1p

PSI: Pneumonia Severity Index pentru adulti cu pneumonie comunitara

Etapa I: Stratificarea Riscului Clasa I de Clasele II-V

 Varsta>50 ani Da/Nu

  Puls>125/min Da/Nu
 Frecventa respiratorie>30/min DA/Nu
 TA sistolica<90 mmHg Da/Nu
 Temperatura<35 sau>40C Da/Nu
 Istoric de Boala neoplazica Da/Nu
 Istoric de Insuf card congestiva Da/Nu
 Istoric de Boala cerebrovasculara Da/Nu
 Istoric de Boala renala Da/Nu
 Istoric de Boala hepatica Da/Nu

Toate raspunsurile ”Nu” – Clasa de risc I

Cel putin 1 raspuns ”Da” – Clasa de risc >1 – treci in etapa II

Clasa II<70 Clasa III: 71-90 Clasa IV: 91-130 Clasa V >130

Etapa II.

Startificarea riscului clasei II-III-IV-V

Barbat +Varsta (ani)

Femeie +Varsta (ani)- 10
Ingrijiri medicale la domiciliu +10
Boala neoplazica +30
Boala hepatica +20
Insuficienta cardiaca congestiva +10
Boala cerebrovasculara +10
Boala renala +10
Alterarea statusului mental +20
Puls>125/min +20
Frecventa respiratorie>30/min +20
TA sistolica<90 mmHg +15
Temperatura<35 sau>40C +10
pH arterial<7,35 +30
Uree>30 mg/dl +20
Na<130 mmol/l +20
Glucoza>250 mg/dl +10
Pa O2<60 mmHg +10
Revarsat pleural +10

Tratamentul pneumoniilor comunitare

A. Tratamentul ambulator
Empiric,administrat oral

Etiologie frecventa: str.Pn,My.Ph,Ch.Pn

a) Prima intentie
Amoxicilina 1g/8 ore sau macrolide (eritro,claritro,azitromicina)-preferate<25 an

b) Evolutia este nefavorabila la reevaluare dupa 72 ore,schimba( AMX-macrolide sau macrolide-AMX) sau asociaza
AMX+macrolide
Alternative

 Amoxi+IBL,cefuroxima(preferate la varstnici sau BPOC)

 Moxifloxacina(preferata cand se suspecteaza rezistenta)
 Amoxi +MTZ sau clindamicina(suspect pneumonie de aspiratie)
Durata tratamentului : 7-10 zile-PC cu str.Pn,H.infl,

14-21 zile:atipici

Tratament in spital
 Empiric,parenteral,orientat de rezultatul ex.sputei
 Precedat de 2HC din 2 situsuri diferite,10’ interval
 Poti fi necesare manevre invasive pentru diagnostic:bronhoscopie,punctie pleurala
 Etiologie mai probabila: S.pn,Ch.Pn,H.infl,Legionella,BGN,Staf aureus
 Prima intentie: aminoP+IBL,Cef2,Cef3+macrolide(eritro,claritro,azitro)
 Alternativa: fluoroqinolona perenteral in monoterapie

Tratament in terapie intensive

S.pneumoniae BL: ceftriaxone

Legionella p. Cefotaxima +macrolid
h.inf Amoxi-clavulanat sau FQ
BGN
Pseudomonas aer.sau factori de risc: BL antipneumococica&anti pseudomonas
BCP structurala Imipenem/meropenem +cip/FQ
Malnutritie respiratorie/macrolid
corticoterapie Cefepime +AG
Piperacilina+tazobactam

Tratament adjuvant
 Hidratare
 Oxygen-in caz de hipoxie
 Ventilatie asistata-hipercapnie cu acidoza respiratorie
 Antitusive centrale-tuse severa,durere toracica,oboseala musculara

Monotorizarea si evolutia PC

Factori monotorizati:stare generala,T0,TA,AV,FR,SO2/PaO2,apetit,imagine radiologica

Rx se poate extinde in primele zile in cazul deshidratarii sau a unor etiologii(legionella,chlamidia) fara
semnificatie de agravare

Evolutie favorabila-ameliorare primele 48-72 ore,5zile

Evolutie nefavorabila-stationar sau agravat

a. Analiza
Terapie ineficienta

Factori ai gazdei(imunodepresie)

Co-morbiditate(uneori favorizanta)

Complicatie

b. Reevaluare
Schimbarea antibioticului (de preferat nu >72 h)

Reconsiderare diagnostic:endoscopie bronsica cu LBA,periaj bronsic,biopsie transtoracica sau pulmonara

Pneumonii comunitare particulare

P.cu legionella(febra de Pontiac)

 BGN ubiquitar,cu crestere intracelulara,cutivabil pe medii speciale
 1-15% dintre p.comunitare spitalizate in Europa,mortalitate 5-30%
 Nu se transmite interuman
 Contaminare hidro-aerica,prin contact cu obiecte contaminate:instalatii de aer conditionat,de
refrigerare,piscine,dusuri,robinete,canalizari,echipamente medicale respiratorii
 Factori favorizanti :adult varsta medie/avansata,fumator,etilic,imunodeprimat,cardiac,BPOC
 Patogenie incomplete cunoscuta:se multiplica in interiorul celulelor fagocitare,scapand actiunii
complementului seric si ac.

P.cu legionella pneumophila

 Clinic: incubatie 2-10 zile ,debut brusc,febra 400,mialgii
Dispnee disconcordanta fata de discretia semnelor obiectie,extindere bilaterala

Semne extrapulmonare frecvent asociate:

o Neurologice-cefalee,contuzie,coma,tulburari neuropsihice
o Digestive-durere abd,diaree
o Renala-hematurie
 Examene complementare: polinucleoza,retentie azotata(↑uree,creatinina↑) citoliza
hepatica(↑ALAT,↑ASAT)
 Diagnostic microbiologic:
Cultura sputei sau LBA(sensibilitate 50-60%)

IFD
PCR(detective ADN in secretiile respiratorii)

Detectia Ag solubile urinare

 Tratament antibiotic: fluoroqinolone,macrolide

Mycoplasma pneumoniae(agentul Eaton)

 Epidemiologic: rara la copil<5 ani,frecventa la copilul mare si adultul tanar;50% dintre p.din colectivitatile
de adulti tineri si 10-30% dintre p.specializate
 Clinic: incubatie 1-5 sapt,debut progresiv,cu febra 39o,tuse seaca,nocturna,asociaza semne
extrapulmonare(cefalee,mialgii,eruptii,miringita buloasa si hemoragica)
 Rx : infiltrate reticuo-nodulare hilio-bazale uni sau bilaterale,rar opacitati lobare/segmentare sau revarsat
pleural
 Biologic: leucocitoza cu polinucleoza,anemie hemolitica,VSH↑,aglutinare la rece(1/64),reactii fals pozitive
pentru lues
 Microbiologic :RFC(titru 1/64 sau cresterea titrului X4 la 2 determinari) cultura pe medii
speciale(Hayflick)
 Tratament : macrolide sau cicline 10-15 zile

Chlamydophila psittaci(psitacoza,ornitoza)
 Epidemiologic: rezervor natural-pasarile(>130 specii)
 Transmitere aerogene,dar nu interumana
 Receptivitate generala,imunitate dupa boala slaba sau trecatoare
 Clinic : incubatie 1-2 sapt(maxim 4 sapt)
 Debut brusc sau progresiv: febra(38-40o)frisoabe,cefalee,mialgii
 Perioada de stare: disfagie,tuse persistenta(neproductiva,expectoratie mucoasa redusa),dureri
toracice,greturi,varsaturi,dureri abd,semne fizice sarace,discordanta puls-febra
 Forme severe-dispnee,cianoza,icter,semne neurologice
 Rx : conglomerate de umbre fine radiind de la hil spre baza,se pot asocial zonite,atelectazii in
banda,revarsat pleural
 Diagnostic -criterii
1. Clinic si radiologic: tablou de pneumonie atipica
2. Epidemiologic(contact cu pasari evidentiat doar 50%)
3. Date de laborator nespecifice: anemie,leucocitoza/leucopenie,ALAT↑
4. Etiologic
 Serologic-uzual: RFC,ELISA(nivel>1/64,seroconversie sau cresterea semnificativa a titrului)
 Izolarea Ch.Psittaci din sputa,sange,materiale necrotie pe culture de cellule HE-la,ou embrionat sau
incoculare la soarece(dificila)
5. Diagnostic diferential:pneumonii tipice si atipice de alte etiologii
Tratament etiologic:Doxiciclina 200 mg/zi x 10-15 zile

MONITORIZAREA SI EVOLUTIA PC

Supravegherea radiologica- rezorbtia leziunii:

 - 4 saptamani-67%;
- 6 saptamani-73%;
- 8 saptamani-85%.
Persistenta imaginii radiologice- de considerat obstructia bronsiei aferente prin neoplasm, corp strain.

Recurenta pneumoniei- reaparitia dupa vindecarea completa a episodului anterior.

Cauze:

- Locale
- Alte boli respiratorii
- Boli sistemice
- Bronsiectazii.
PROBLEMA

Pacient in varsta de 68 de ani , in antecedente splenectomizat pt ruptura de splina traumatica, se prezinta in

serviciul de garda pt febra, tuse productiva, junghi toracic.

Care este suspiciunea de diagnostic?

Ex clinic: dezorientat temporo-spatial, extremitati cianotice, T= 39C, TA90/60mmHg, FC:96/min, FR= 30/min

Ex laborator:

- NL=12000/mm3
- Glicemie- 100 mg
- Uree-89 mg/dl
Care este recomandarea pt tipul de ingrijire?

Scor CURB65 :

- Constienta 1p
- Uree 1p
- FR>30 1p
- TA<90 1p
- Varsta> 65 ani 1p
Total= 5p- indicatie de ingrijire in sectia de terapie intensiva

PREZENTARE DE CAZ

MI, sex masculin, 48 ani , se prezinta la UPU pt :

- Dispnee
- Febra
- Tuse
Istoric: Afectiunea a debutat in urma cu 8 zile cu febra, tuse, disfagie, mialgii, cefalee.

Evaluare MF: diag de gripa si indicatie de tratament antiviral.

Ameliorare initiala, apoi simptomatologia se agraveaza cu tuse productiva, durere toracica pleuretica, febra,
frisoane, curbatura.

Prezinta dispnee din noaptea precedenta.

MI, istoric medical:

- CMP Idiopatica: spitalizat in urma cu 3 luni pt IC; cateterism cardiac cu artere coronare normale, FE-30%
- Ecocord recent Fe-30%.
- Tratament: carvediol, lisinopril, aspirina, furosemid, KCl
- Neaga alergii
- Vaccinari : DT in urma cu 8 ani.
Examen obiectiv:

- T- 40 C
- TA- 110/60 mmHg
- FC – 110/min
- G= 81 kg
- Dispneic( FR- 30/min)
- Raluri in 1/3 mijlocie a LD
- Ex cord normal
- Fara edeme si turgenscenta jugulara
- Hipoxemie; pCO2= normla, pH= 7,38
- NL=16 100/mm3(85 %neutrofile).
1. Enuntatati diagnosticele diferentiale:
- Pneumonie bacteriana secundara postgripala;
- Pn. Bacteriana primara;
- Inf. Bacteriana CRS extinsa pulmonar
Diagnostic: Pneumonie bacteriana secundara postgripala asociata ingrijirilor de sanatate, cu etiologie posibila:

- Streptococcus pneumoniae;
- Mycoplasma pneumoniae
- Haemophillus influenzae
- Stafilococul auriu
- Maraxella catarrhalis
- Legionella pn.
2. Necesita spitalizare?
Scor CURB 65:
- Constient 0p
- Uree >19 mg/dl ?
- FR >30 /min 1p
- Tas<90 , Tad<60 1p
- Varsta > 65 ani o p
Total- 2/3 p , necesita spitalizare.

Etapa II- Stratificarea riscului clasei II-III-IV-V

Barbat + 48 ani
Ingrijiri medicale la domiciliu 0
 Boala neoplazica 0
Boala hepatica 0
Insuficienta cardiaca congestiva +10
Boala cerebrovasculara 0
Boala renala 0
Alterarea statusului mental 0
Puls> 125/min 0
FR >30/min +20
Tas<90 mmHg +15
T<35 T>40 +10
pH arterial >7,5 0
Uree>30 mg/dl 0
Na<130 mmol/L 0
Glucoza<60 mmHg 0
PaO2 < 60 mmHg 0
Revarsat pleural 0
Scor PSI= 130 , scala de risc IV(91-130).

3. Ce investigatii propuneti?
- HC
- Frotiu gram si cultura sputa
- Ag urinar pt Legionella pneumophia si streptococcus pneumoniae
Ag pneumococcic urinar- este un test imunochromatografic care detecteaza polizaharidul capsular:

- Sensibilitate 50-80%;
- Specificitate 90% la adulti( <la copii)

4. Ce tratament propuneti?
- Oxigenoterapie(hipoxie)
- Macrolid( azitromicina sau claritromicina)
- Betalactam ( cefotaxim, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, ertapenem)
- Sau Fluorochinolone( Moxifloxacin, Gemifloxacin, Levofloxacin)
5. Care este diagnosticul final?
A-2-a zi persista febra dar nu mai este dispneic

HC+ cu CGP

Pneumonie bacteriana secundara postgripala LMD cu streptococus pneumoniae.

6. Care este cel mai potrivit antibiotic?

Cel conform Antibiogramei, daca sunt sensibile de preferat:
- Cefotaxime
- Ceftriaxona
- FQ respiratorie
7. Putea fi prevenita?
Da , prin :
- Vaccin anti-gripal
- Vaccin anti pneumococic
Boala cardiaca este indicatie prioritara pentru ambele vaccinari.
 RECOMANDARI PENTRU SPITALE

- Limitarea accesului vizitatorilor in spitale, in special in sectiile cu risc;

- Expunerea de materiale informative : pliante, postere;
- Triaj epidemiologic zilnic pentru personalul medico-sanitar si auxiliar , cu scoaterea temporara din
colectivitate a celor cu simp respiratorii;
- Purtarea echipamentului de protectie adecvat: masti, manusi, halate de catre vizitatori si personalul
medical;
- Purtarea mastii de catre pacient in UPU, pe traseul de la UPU in salon si cand paraseste salonul de
izolare/grupare;
- Refacerea urgenta a stocurilor antivirale de catre spitale;
- Instituirea terapiei antivirale imediat dupa internare la toti pacientii care prezinta tablou clinic compatibil
cu gripa, fara a astepta rezultatul de laborator;
- Instituirea trat profilactic cu antivirale la contactii apropiati ai pacientilor confirmati internati, inclusic
personal medico-sanitar;
- Vaccinarea urgenta a personalului medico-sanitar si auxiliar nevaccinat;
- Refacerea urgenta a stocurilor de echipament de protectie;
- Refacerea urgenta a stocurilor de sapun lichid, prosoape de hartie, antiseptice si dezinfectante , pentru o
igiena riguroasa a mainilor si suprafetelor;
- Respectarea protocoalelor de management al cazurilor de gripa.

RECOMANDARI PENTRU POPULATIE

- Consultarea MF pt simptome care sugereaza gripa, inclusiv pt o indicatie de spitalizare;
- Izolarea voluntara la domiciliu a persoanelor care prezinta simptomatologie asemanatoare gripei;
- Respectarea etichetei tusei si stranutului( utilizarea de batiste de unica folosinta sau tuse/stranut la niv
regiunii interne a articulatiei cotului)
- Igiena adecvata a mainilor, pentru scaderea raspandirii virusului
- Evitarea aglomeratiilor
- Triaj epidemiologic zilnic in orice tip de colectivitate, inclusiv pentru personalul medico-sanitar si
auxialiar, scoaterea temporara din colectivitate a celor depistati cu simptome respiratorii;
- Continuarea vaccinarii antigripale;
- Expunerea de materiale informative (pliante , postere) in locuri publice.
 CURS 8-9 Infectii digestive

Diareile acute infectioase – prezentare generala

Particularitatile etiologice ale diareilor infectioase

- Diarei virale
- Toxiinfectiile alimentare
- Botulismul
- Sdr hemolytic uremic
- Infectia cu Clostridium difficile
- Holera
- Dizenteria
- Salmonelozele
- Febra tifoida

Diareea acuta
*Importanta subictului: 4-6 milioane de decese sunt cauzate annual de boli diareice, majoritatea cazurilor
aparute la copii mici, in tarile in curs de dezvoltare (OMS 2005)
*Definitie: eliminarea unei cantitati crescute de fecale (˃300ml/24 ore), de obicei asociata cu reducerea
consistentei materiilor fecale si cresterea frecventei emisiilor(˃3 scaune/zi)

Cauze:
- Infectioase (DAI) – cele mai frecvente:
•virale: rota-, astro-, adeno-, entero-virusuri, CMV
•bacteriene: Shigella, Salmonella, E.Coli, Campylobacter jejunii, Vibrio holerae, Yersinia enterocolitica,
Clostridium difficile, S. auriu etc
•fungice: Candida
•parazitare: Entamoeba Hystolitica, Giardia, Balantidium coli, Cryptosporidium parvum
- Toxice
- Medicamentoase
- Ischemice
- Osmotice
!! Diferentierea de incontinenta fecala sau falsa diaree

Diareea acuta infectioasa: clasificare

a. Dupa evolutie
•Acuta ˂2 saptamani
•Subacuta 2-4 saptamani
•Cronica ˃4 sapt

b. Dupa caracteristicile scaunelor

•Apoasa
•Sanghinolenta
 •Muco-pio-sanghinolenta

c. Dupa mecanismul fiziopatologic

•Osmotica
•Secretorie
•Inflamatorie

d. Dupa locul aparitiei: comunitara, nozocomiala, dobandita in calatorie

Diareea acuta infectioasa: fiziopatologie

I. Depasirea mecanismelor de aparare ale gazdei
I.1. nespecifice (innascute):
•bariera gastrica acida
•capacitatea antibacteriana a lizozimului, secretiilor digestive si acizilor biliari
•peristaltismul intestinal
•invelisul de mucus protector
•flora endogena

I.2. specific imune:

•limfocite T intraepiteliale CD8
•limfocite T din lamina propria CD4
•limfocite B
•testul limfatic asociat intestinului GALT
•IgA secretorii (acopera vilii intestinali; blocheaza receptorii pentru bacterii, virusi, impiedica
atasarea acestora de epiteliu)

II. Factori de patogenitate ai agentilor infectiosi

II.1. Aderenta microbiana: atasarea microbilor pe suprafata mucoasei prin pili sau fimbrii
(E.coli)
II.2. Enterotoxigeneza: cresterea secretiei de apa si electroliti prin activare enzimatica a
enterocitelor (V. holeric, E.coli)
II.3. Citotoxigeneza: distrugerea celulelor epiteliale intestinale prin inhibarea secretiei
proteice (Shigelle, Salmonelle, clostridium difficile)
II.4. Invazivitatea: invadarea celulelor epiteloale, urmata de multiplicare, aparitia reactiei
inflamatorii si moartea celulelor (Salmonele)

Diareea acuta infectioasa – forma comuna

Diagnostic etiologic
•Examen coprocitologic cu albastru de metilen: valoare orientativa (˃5 leucocite/camp
indica mecanismul invaziv)
•Coprocultura: standardul pt diag diareilor bacteriene
•Microscopia electronica a MF: evidentierea virusurilor
•Reactia de aglutinare: diagnosticul rapid al rotavirusurilor la copii
•Examenul parazitologic: evidentierea protozoarelor, chisturilor sau oualelor de paraziti
 Tratament
•Igieno-dietetic
•Simptomatic antispastice, rehidratare, antiemetice
•Etiologic – conform supozitiei clinic-epidemiologice si rezultatelor microbiologice

Diareea acuta infectioasa: situatii clinice de urgenta

1. Deshidratarea acuta
- Factori de severitate: diareea apoasa, asocierea varsaturilor si febrei, varstele extreme(sugari sau varstnici)
- Diagnostic clinic:
•semne de deshidratre extracelulara: pliu cutanat lenes/persistent, facies incercanat, deprimarea fontanelei
la sugari, extremitati reci, marmorate, oliguria, colaps
•semne de deshidratare intracelulara: sete, uscaciunea mucoaselor, tulburari de constienta
- Evaluarea biologica: hemoconcentratie, hipopotasemie, acidoza
Adult: deficit de apa =60% x G x [Natremie/140)-1]
- Tratament symptomatic de rehidratare
•pe cale orala, de cate ori este posibil
SRO/OMS: 3,5g NaCl, 2,5g NaHCO³, 1,5g KCl, 20g glucoza (sau 4 linguri zahar) la 1L apa
•parenteral, in formele severe (˃10% pierderi)
Solutie Ringer lactat: NaCl 5g, Na₂CO³ 4g, KCl 1g
˂1 an: 100ml/kg in 6 ore (30 ml/kg in prima ora)
˃1 an: 100 ml/kg in 3 ore (30 ml/kg in primele 30sec)
Cantitatea si ritmul solutiilor administrate se adapteaza evolutiei clinice si biologice
Tratamentul etiologic: in functie de agentul etiologic suspectat.

2. Sindromul pseudoocluziv
- Cauzat de colita grava (Salmonella, Shigella, clostridium), hipopotasemie, sau dupa administrarea
medicamentelor antiperistaltice (!contraindicate in diareile invazive)
- Radiografia abdominala “ pe gol”: nivele de lichid
- Atitudine:
•Consult chirurgical pt excluderea peritonitei sau ocluziei intestinale
•Oprirea aportului alimentar
•Rehidratare si nutritive parenterala
•Antibiotice active pe germeni enteropatogeni

3. Sepsis cu manifestari diareice

Conditiile evolutiei septice a diareei infectioase: febra tifoida, terenul imunodeprimat-
granulocitopenie, drepanocitoza, infectie HIV, varstnici
Atitudine:
•recoltare hemoculturi
•antibiotice parenteral (Cef3, fluorochinolone)
•reechilibrare hidroelectrolitica

Enterovirozele

Enterovirusuri: virusuri mici, ARN, familia picornaviridae

 Epidemiologie
•Rezervor strict uman
•Receptivitate generala, mai frecvente la copii
•Transmitere prin intermediul mainilor sau indirect (ingestia apei, alimente contaminate)
•Circulatia virusurilor mai frecventa vara-toamna
•Evolueaza izolat sau epidemic
•Predomina infectiile fruste sau inaparente
•Imunitate specifica de tip

Aspecte clinice
Manifestari nespecifice:
•IACRS
•sd. Pseudogripal “ gripa de vara”
•Diaree
•Exanteme febrile +/- adenopatii
•Meningite acute limfocitare benigne
•Paralizii tip polio
Manifestari specific
•Herpangina (Coxsackie A)
•Boala gura-mana-picior(Coxsackie A16)
•Mialgia epidemica (Coxsackie B1-6)
•Miocardita acuta primitive, pericardita acuta (Coxsackie B)
•Conjunctivita hemoragica acuta (Enterov.71, (Coxsackie A)

Familia Picornavirusuri
Enterovirusuri
- Polio-virusuri : 3 serotipuri
- Non-polio virusuri: Coxsackie A, Coxsackie B, ECHO, alte enterovirusuri
- Rhinovirusuri: rinofaringite
- Hepatovirusuri: hepatita virala A
- Parechovirusuri: infectii respiratorii si digestive
- Kobuvirusuri: gastroenterite

Diarei enterovirale
 Imbolnavirile pot fi isolate sau pot evolua epidemic
Se pot asocial manifestari extradigestive
Diagnostic etiologic:
- utilitate clinica redusa
- necesar in studii epidemiologice si in forme severe
- metode directe: PCR, culture celulare
Indirecte: identificarea si titrarea anticorpilor EV

Tratament:
- Nu exista medicamente antivirale specific
- Masuri simptomatice, igieno-dietetice
- NU ANTIBIOTICE !

Gastroenterita acuta cu rotavirus

• Genom ARN; prezinta protein cu rol de enterotoxine
• Mecanism pathogenic: digestia incomplete a carbohidratilor care se acumuleaza in lumenul intestinal,
antreneaza malabsorbtie si inhiba resorbtia apei
• Cea mai frecventa cauza de diaree la copii, in spitale si in comunitate
• Manifestari clinice: febra, varsaturi, diaree, dureri abdominale, inapetenta, deshidratare
• Tratament: symptomatic, rehidratare
• Preventie:
- vaccin viu atenuat recomandat sugarilor
- administrat oral, 2 doze (2-4 luni) sau 3doze (2-4-6 luni)
- eficienta pentru prevenirea gastroenteritelor 74-87%
- NU ANTIBIOTICE !!

Gastroenterita cu Norovirusuri
Epidemiologie:
- 68-80% dintre epidemiile de gastroenterita din tarile industrializate, mai ales la personae care primesc
ingrijiri la domiciliu si cu imunodepresii
- Poate apare in orice anotimp, dar mai frecvent iarna, mai ales la copiii mari (70 % intre 11 si 16 ani)
- Asociata cu “raul de mare”, 9 din 21 epidemii gastroenteritice aparute pe vasele de croaziera sunt cauzate
de Norovirusuri “ virusul vaselor de croaziera”
- Mechanism pathogenic citopatic, cu leziunea celulelor epiteliale de la nivelul vilozitatilor intestinale
- Incubatia 1-2 zile
- Manifestari clinice (durata de 1-3 zile): diaree apoasa, greata, varsaturi, crampe abdominale, subfebrilitate,
cefalee, mialgii
- Nu este disponibil un vaccin efficient

Diareea calatorului

- Definitie: BDA care apare la cetateni din tarile industrializate care calatoresc in tari in curs de dezvoltare ,
mai ales din zone tropicale
- Risc 30-50%
 - Cause: consum de apa sau alimente contaminate
- Etiologie:
→ECET (E.coli), Shigella, Campylobacter, Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio
→Rotavirus sau V. Norwalk 5-15%
→Giardia 5%, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica
- Tablou clinic: apare dupa 5-15 zile de la sosire – anorexie, crampe abdominale, scaune apoase, varsaturi,
greata, varsaturi
- Remisiune spontana dupa 4-6 zile

Toxiinfectiile alimentare :

Definitie: boli digestive tip gastro-enterite acute produse prin consumul de alimente contaminate cu diverse specii
de bacterii sau cu toxinele lor

Etiologie (Romania):

- Salmonella spp. 30-60%

- Stafilococi enterotoxigeni 20-30%
- Proteus spp.
- E.coli spp.

Patogenie – identificate 3 mecanisme:

1. Ingestia odata cu alimentul a unei cantitati mari de germeni (Salmonella spp., Campylobacter spp.) si
TOXINELE lor
2. Ingestia alimentului cu TOXINA PREFORMATA (S. aureus, B. cereus, C. botullinum)
3. Elaborarea de toxina la nivelul tubului digestive de catre bacteriile ingerate cu alimentul (E.coli, Shigella
spp.)

Toxiinfectiile alimentare: diagnostic

Epidemiologic

Clinic: incubatie scurta, debut brusc, gastroenterita sau simptome neurologice

Etiologie: izolarea germenilor prin cultura din varsaturi, scaun, alimentul incriminate si/sau de la persoana care a
manipulate alimentul; evidentierea enterotoxinei (S.aureus, C.cereus)

Diagnostic diferential:

- Intoxicatii alimentare (ciuperci necomestibile, anumite tipuri de fasole)

- Substante toxice din alimente

Toxiinfectiile alimentare: tratament

- Rehidratarea si mentinerea echilibrului electrolytic – primeaza in atitudinea terapeutica

- Tratamentul symptomatic al varsaturilor persistente-entiemetice
- Rehidratarea si simptomaticele snt suficiente in TIA cu mechanism toxinic !!
- Antibioticele:
  In principiu contraindicate in formele usoare si medii la imunocompetenti
 In TIA cu salmonele nu scurteaza durata bolii dar pot prelungi starea de portaj
 Se administreaza la bolnavi cu risc de invazie sistemica sau de complicatii: sugari ˂3 luni, copii cu
boli digestive cornice, imunodeprimati
 Se aleg in functie de sensibilitatea tulpinii isolate: Ampi, Amoxi, CTX, Cefotaxima, Ceftriaxon
Toxiinfectiile alimentare: profilaxie (CDC)
1. Alegeti numai alimente preparate in conditii de siguranta
2. Preparati termic complet alimentele
3. Consumati imediat alimentele preparate
4. Depozitati correct alimentele
5. Reincalziti alimentele la temperature suficienta
6. Evitati contactul alimentelor crude cu cele preparate
7. Spalati-va pe maini repetat si correct
8. Pastrati suprafetele curate in bucatarie
9. Protejati alimentele de insect, rozatoare si animale
10. Folositi numai apa sigur potabila

Botulismul
Definitie: boala toxica neuroparalitica produsa de toxina bacilului Clostridium botulinum
Epidemiologie:
Raspandire: ubiquitar
Mod de transmitere – contaminare
1. Exogena indirecta: ingestia alimentelor cu spori preformati
2. Exogena directa plagi contaminate cu spori
3. Endogena: ingestia sporilor si producerea toxinei in situ (predominant sugari)
4. Bioterorism

Declarare obligatorie

Etiopatogenie

Clostridium botulinum: bacil gram pozitiv, anaerob, present in sol, tractul digestive al unor
animale

- Supravietuieste sub forma de spori rezistenti, termostabili 100°C

- 4 grupe secretante de 7 neurotoxine, cu proprietati identice: A, B, C, D, E, F, G
- Botulismul la om este dat de toxinele A, B, E si F
Mecanism de actiune: toxina inhiba eliberarea acetilcolinei la nivelul sinapselor colinergice
o Placile neuro-musculare →paralizie flasca
o System nervos parasimpatic
Bariera hematoencefalica nu permite trecerea toxinei → nu este efectat SNC (constienta pastrata)
 Tablou clinic
Incubatie medie: 12-72 ore (2 ore-10 zile)
Debut: brusc (1/3 cazuri) cu tulburari digestive(greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree) sau
progresiv cu tulburari de vedere (diplopie)
Perioada de stare: evolueaza in afebrilitate
- 4D: disfagie, disartrie, disfonie, diplopie
- Semne ocular: ptoza palpebrala, midriaza bilaterala areactiva, tulburari de acomodare, diplopie
- Semne neurologice: paralizii bilaterale simetrice ale nervilor cranieni, membrelor, musculaturii respiratorii
→ insuficienta respiratory
- Uscaciunea mucoaselor digestive (disfagie, constipatie), urovezicale (disurie, retentive de urina), oftalmice
- Semen cardio-vasculare: hipoTA, tulburari de ritm cardiac
Evolutie: regresiunea semnelor clinice in ordine inversa aparitiei

Criterii de diagnostic

Epidemiologic: consum de alimente conservate in gospodarie, cazuri similar la comeseni, consum de miere de
albine (sugar), consum parenteral de droguri

Clinic:

- Paralizii flasce descendente simetrice, predominant ale NC+

 - Afebrilitate +
- Constienta normal

Bacteriologic:

- Izolarea Cl. Botulinum pe medii anaerobe dinfecale, varsaturi, alimente, continutul plagilor
- Identificarea prin tehnici moleculare: PCR
- Izolarea toxinei (din ser, scaune, alimente) prin inoculare la soarece, ELISA, hidroliza in gel

Diagnostic diferential: miastenia gravis, miopatie congenitala, poliomielita, sd. Guillain Barre, intoxicatii chimice,
accidente vasculare

Tratament

- Nu necesita terapie speciala

- Tratament de sustinere(respirator, cardiac, nutritiv) uneori necesara terapia intensive
- Tratament pathogenic antagonist al toxinei la nivelul jonctiunii neuromusculare clorhidrat guanidine 15-
30mg/zi
- Seroterapie(previne fixarea toxinei) cu antitoxina trivalenta ABE 20-50ml/24 ore la adult
o Necesita desensibilizare prealabila
o De preferat cat mai precoce, dar este indicate in orice etapa a bolii – toxina poate persista in ser
aprox. 30 zile
o Se poate repeat pana la oprirea progresiei simptomelor
- Antibiotice: in caz de suprainfectii dovedite

Toxina botulinica
Utilizari ale toxinei – Botox-toxina tip A
Terapeutice: combaterea spasmelor musculare: blefarospasm, torticollis
Cosmetologie: reducere riduri, hiperhidroza

Sindromul hemolytic uremic SHU:

Etiologie
- Patotipuri de Escherichia coli cauzatoare de diaree
1. E.coli enteropatogen EPEC
2. E.coli enterohemoragic EHEC
3. E.coli enterotoxigen ETEC
4. E.coli enteroinvaziv EIEC
5. E.coli enteroagregativ EAEC
- Cauza posibila a diareei la copil/adult cu diaree
- NUMAI EHEC poate cauza complicatii extraintestinale de tipul sdr hemolitico-uremic SHU
- Virulenta tulpinilor EHEC data de shigatoxine/verotoxine
o Se cunosc 2 shigatoxine/verotoxine: 1 si 2
o EHEC O157:H7 este serotipul cel mai frecvent asociat cu cazurile de diaree cu evolutie severa:
SHU, colita hemoragica

Criterii
- Trombocitopenie ˂150000/µL SI
- Anemie hemolitica (Hb˂10.5 g/dL), cu nivele serice crescute LDH (˃500U/L)SI
 - Insuficienta renala acuta SI
→creatinina serica ˃35µmol/L copii˂1 an/ ˃80µmol/L intre 1 si 5 ani
- Una din urmatoarele doua:
→fragmente de hematii (schizocite) pe frotiul din sangele periferic sau
→caz probabil de SHU confirmat prin consult de catre un nefrolog pediatru, daca frotiul din sangele
periferic lipseste din fisa pacientului

Dizenteria bacilara (Shigeloza)

Definitie: boala diareica infectioasa acuta, contagioasa, cu potential de cronicizare, produsa de Shigella sp.,
caracterizata prin febra, tenesme si scaune afecaloide muco-pio-sanguinolente

Epidemiologie: raportare obligatorie numerica

- Cauzeaza ˃0.5 mil decese annual in lume

- Sursa de infectie bolnavi si purtatori de shigele
- Transmiterea: fecal-orala, directa sau indirecta
- Receptivitate generala (mai mare la copii)
- Imunitate postinfectioasa scurta, specifica de tip
- Tipuri de imbolnaviri: cazuri isolate sau epidemii
- ! Rezistenta crescuta in mediul extern (7 sapt pe lenjerie murdara, 5-11 zile in apa dulce, 1-4 zile in
resturile menajere)

Etiopatologie
Shigellele: BGN, imobili, lactazo-negativi; 4 grupuri
A: Sh. Dysenteriae (10 serotipuri)
B: Sh flexneri (6 serotipuri)
C: Sh boydii (15 serotipuri)
D: Sh sonnei (1 serotip)
Patogenie
 - Mechanism de actiune invaziv local la nivelul colonului, mai ales distal →multiplicare in enterocyte →
raspuns inflamator intens, lezarea celulelor locale →leziuni (colita inflamatorie, ulceratii, chiar necroza
hemoragica ulcerativa)
- Enterotoxina (produsa de unele tulpini de Sh) perturba transportul electrolitilor si acumularea de lichid in
ansa ileala
- Invazia sistemica este rara (posibila la imunodeprimati)

Tablou clinic
- Incubatie: 1-7 zile
- Debut: febra inalta, dureri abdominale difuze, diaree apoasa
- Perioada de stare: diaree muco-(pio)-sanghinolente, afecaloide, colici abdominale si tenesme
La copilul mic: meningism, confuzie, letargie, convulsii (cauzate de tulburari electrolitice, hipoglicemie)
- Complicatii:
•locale: prolapse rectal, invaginatie intestinala, rectita
•la distanta: artropatia dizenterica, sd. Reiter (artro-uretro-conjunctival)
•generale: bacteriemie, sepsis, sd. Hemolitic uremic

Criterii de diagnostic
Epidemiologic
Clinic: febra+tenesme+colici+scaune muco-pio-sanghin
Bacteriologic:
- Coproculturi pe medii de imbogatire, apoi pe medii selective
- Testul latex-aglutinare de identificare rapida a coloniilor suspecte
- Testul de invazivitate Sereny-valoare istorica
Examene nespecifice (orientative): coprocitograma, HLG
Diagnostic diferential:
- Alte DAI (E.coli, Salmonella spp, Entamoeba coli)
- Cause de rectoragie: hemoroizi, RCUH, B Crohn, neoplazii colo-rectale, invaginatia intestinala la sugar

Tratament, profilaxie
- Igieno-dietetic
- Symptomatic (solutii de rehidratare, antipiretice)
- Nu antispastice, antiperistaltice- risc de megacolon toxic
- Etiologic-antibiotice
Prima intentie → Ciprofloxacina
In functie de sensibilitate si varsta se mai pot folosi: Ac. Nalidixic, Tetraciclina, CTX

Profilaxie: supravegherea epidemiologica active, controlul periodic la angajare in sectoarele cu risc, controlul apei
potabile

EC cu Yersinia enterocolitica

Microbiologie: BGN pleomorf (fam. Enterobacteriaceae), cu enterotoxina termostabila care se poate replica si la
temperature de refrigerare

Epidemiologie:
 - Transmitere prin alimente contaminate (lapte nepasteurizat si derivate, tofu, carne, scoici, peste, vegetale
contaminate)
- Contact cu rezervor animal: caini, pisici, vaci, oi, capre, rozatoare, vulpi, arici, pasari
- Rar interuman fecal-oral

Manifestari clinice:

- incubatie 4-7 zile

- cauza frecventa de diaree bacteriana la copil; mec. Pathogenic entero-invaziv

- Enterocolita: diaree (cu sange in formele severe), subfebrilitate, dureri abdominale (cadran inf dr.), varsaturi 15-
40%

- Limfadenita mezenterica-pseudoapendicita

- Sepsis

- Eritem nodos (leziuni dureroase, rosii-violacee pe gambe si trunchi) aparut dupa 2-20 zile de la debutul febrei si
durerilor abdominale, frecvent remisie spontana dupa aprox. 1 luna, !HLA-B27

Diagnostic:

o Coprocultura pt Yersinii (+2 sapt de la debut)

o R. imunologice: R. aglutinare (in tub), ELISA, RIA (radioimmunoassays)
o Imagistic (Echo, CT): dg diferential
o Colonoscopie: modificari nespecifice
o Punctia articulara in cazul asocierii artritei reactive

Tratament:
 Suportiv, reechilibrare volemica
 Antibiotic: aminoglicozide, TMP-SMZ, ciprofloxacin, doxyciclina
 ! Nu inhibitoare ale motilitatii intestinale

Colita cu Clostridium difficile (pseudomembranosa)

- Clostridium difficile: BGP anaerob, commensal al tubului digestive, care devine pathogen in anumite
conditii, mai ales dupa tratamente antibiotic
- Numai tulpinile toxigene determina diaree !!
- Epidemiologie
 Nosocomiala: debutul simptomelor ˃48ore de la internare, pe parcursul internarii si 28 de zile dupa
externare
 Comunitara: debutul simptomelor ˃8 sapt de la externare
 Nedeterminabila: debutul simptomelor intre 4-8 sapt de la externare

Definitii de caz:
 Probabila: Tablou clinic compatibil cu ICD si factori de risc epidemiologici mai ales daca
exista o cultura poz pt C.difficile
 Certa:
 Tablou clinic compatibil cu ICD si evidentierea C.difficile toxigen in
materiile fecale sau
  Colita pseudomembranoasa (endoscopic, intraoperator, necroptic) sau
 Aspect histopatologic sugestiv la examinarea piesei operatorii sau la
necropsie

Tablouri clinice compatibile ICD

1. Diaree: scaune de consistenta diminuata si cu frecventa crescuta

2. Ileus: varsaturi si constipatie associate unei imagini radiologice de distensie enterala
3. Megacolon toxin: evidentierea radiologica a distensiei colonice si semen de SIRS sever

Scorul de gravitate ATLAS al ICD

0 pct 1 pct 2 pct

Varsta/age(ani) ˂60 60-79 ˃=80
temperatura ˂=37.5°C 37.6-38.5°C ˃=38.6°C
Nr. Leucocite(/mm³) ˂16000 16-25000 ˃25000
Albumina (g/dl) ˃3.5 2.6-3.5 ˂=2.5
Antibiotic systemic NU - DA
simultan terapiei ICD

Indicatii de testare pt CD:

- Pacienti cu diaree apoasa ˃48ore de la internare
- Diaree/tablou clinic sugestiv la pacienti cu spitalizari recente sau tratament la domiciliu cu antibiotic,
antisecretorii gastrice, imunosupresoare

Metode de diagnostic ICD din materii fecale:

- Teste de citotoxicitate-“standardul de aur”(sensibilitate ⬆)
- Cultivare in anaerobioza 48-72 ore
 Frotiuri colorate Gram din colonii suspecte
 Identificare prin teste de aglutinare
 Pastrare in bullion tioglicolat sau congelare
- Teste imunoenzimatice pt detectarea toxinelor A si B (ELISA, ELFA)
- PCR-RT pt detectarea toxinelor (tedB, tedC, toxina binara)
- Detectarea enzimei GT (glutamate dehidrogenaza)-test screening- sensibilitate ⬆, specificitate ⬇
Nu diferentiaza tulpinile toxigene de cele netoxigene
 Holera
Definitie: boala infectioasa acuta intestinala, produsa de vibrionul holeric, caracteriazata clinic prin diaree
profuza, apoasa, varsaturi, crampe musculare, deshidratare masiva cu colaps si inalt potential letal.

Epidemiologie: boala cu declarare obligatorie de urgenta

- Sursa de infectie: omul bolnav si purtatorii de vibrion
- Transmitere fecal-oral
- Contagiozitate crescuta, mai ales pt biotipul El Tor
- Receptivitate generala (mai mare la copii)
- Imunitate predominant locala, mediate de IgAs, prin prevenirea colonizarii intestinului cu vibrion sau
inhibarea toxinei acestuia
- Tipuri de epidemii: de contact, hidrice sau alimentare

Etiopatogenie
Vibrionul holeric: BGN, incurbat, mobil (flagel terminal), aerob, cultivabil pe medii alkaline
- Contine Ag somatic O (specific de grup) si Ag flagelar H (specific de tip)
- Serogrupuri epidemic:
O139
O1: 2 biotipuri (classic si El Tor)
- Elaboreaza o enterotoxina termolabila formata dintr-o subunitate A si 5 subunitati B
B: adera la epiteliul intestinal
A: activeaza adenilat ciclaza → ⬆AMPc→ ⬆secretia de Na+ si Cl- in lumenul intestinal, concomitant cu
trecerea pasiva a H2O

Tablou clinic
Incubatie medie 3 zile (4 ore-7 zile)
Poate evolua in mai multe stadia (hipovolemie progresiva)
1. Stadiul diareic: scaune apoase, inapetenta, astenie, ameteli
2. Tadiul de dehidratare: scaune nefetide, apoase, cu mici flocoane de epiteliu descuamat (“spalatura de
orez”), eliminate in jet, fara tenesme, foarte frecvente (20-50/zi)
3. Stadiul de colaps: TA˂90mmHg, puls filiform, oliguria, crampe musculare, polipnee, “sd. Algid”
(tegumente livide, reci, hipotermie axilara ˂35°C); constienta este pastrata multa vreme
4. Stadiul de reactive: la supravietuitori diareea si varsaturile se raresc, TA si diureza se normalizeaza
 5. Stadiul uremic: 6% dintre cazuri evolueaza spre insuficienta renala si deces

Criterii de diagnostic:
1. Epidemiologic: calatorii in zone endemic/epidemic, contact cu bolnav/purtator
2. Clinic: diaree afebrile+scaune riziforme+deshidratare rapida
3. Bacteriologic (recoltare din scaun sau varsatura pe mediu de transport Cary-Blair):
Cultura pe mediu cu apa peptonata (pH9.2); dupa 5-8 ore:
Ex. Microscopic cu contrast de faza: bacilli flagelati, mobile; tratarea cu ser specific infiba mobilitatea
Cultura pe medii diferentiale: TCBS (colonii galbene)
Dterminarea ac. Nucleic al v. holeric: PCREvidentierea Ac aglutinati (apar dupa 4-6 zile de boala,
persista la purtatori)
Diagnostic diferential: TIA, DAI severe (bacteriene, virale, parazitare), intoxicatii cu ciuperci.

Tratament
 Echilibrarea hidro-electrolitica si acido-bazica
Obligatoriu evaluarea bilantului hydric dintre pierderile de lichide (scaun, varsatura, urina,
consum fiziologic) si aportul po.+/- parenteral
Forme usoare si medii: cu SRO-OMS pe cale orala sau pe sonda nazo-gastrica care sa
inlocuiasca pierderile in 2 ore
Forme severe: cu solutie Ringer lactat: primele 15’-40%; restul de 60% in 2-4 ore; se continua
rehidratarea po pana la normalizarea scaunelor
 Etiologic:
Copii: CTX (TMP 5-7mg/kgc/zi) sau Furazolidon (50-10mg/kgc/zi)
Adult:Doxiciclina (300 mg doza unica) sau Tetraciclina (2g/zi x 3-5zile) sau CTX
Fluorochinolonele- pt tulpinile rezistente la atb de elective

Profilaxie:
- Masuri generale: igiena
- Profilaxie specifica: vaccinare
o Protectie de scurta durata -6luni
o Nu previne aparitia starii de purtator
o Greu de tolerat(reactogen)
- Chimioprofilaxie la contactii bolnavilor sau purtatorilor: Tetraciclina 2g/zi x3 zile
- Masuri administrative
 Anuntarea de urgenta a autoritatilor sanitare pt orice suspiciune de holera
 Internarea obligatorie a bolnavilor, suspectilor, purtatorilor si contactilor de holera pana la obtinerea
coproculturilor negative pt v.holeric

Salmonelozele
- Etiologie: BGN nesporulati, aerobi, mobile
- Epidemiologie: ˃2000 de serotipuri
 Tifoidice
 Nontifoidice (99.5% dintre izolate)
Sursa de infectie: umana si animal
Calea de transmitere: fecal-orala
Tipuri de imbolnaviri: isolate sau epidemic
- Spectru clinic
o Gastro-enterocolite
o Toxiinfectii alimentare
o Infectii disseminate de tip septicemic sau tifoidic

Febra tifoida
Definitie: infectie sistemica, specific umana, produsa de Salmonelle typhi, caracterizata prin febra,
stare tifica, tulb de transit, modif cutanate, splenomegalie, cu evolutie severa, potential letala in
absenta tratamentului

Epidemiologie: raportare obligatorie numerica

- Sursa de infectie: bolnavi si purtatori de S.typhi
- Transmiterea fecal-orala, directa sau indirecta
- Receptivitate generala
- Imunitate postinfectioasa relative, neprotectiva
- Risc de imbolnavire crescut: hipoaciditatea gastrica, infectia HIV, drepanocitoza

Etiopatogenie
S.typhy: BGN, nesporulat, mobil, flagelat
 Structura antigenica:
o AgO (somatic)
o AgH (flagelar)
o AgVi (polizaharid capsular, rol antifagocitar)
 Endotoxina

Mecanism de patogenie: penetrant sistemic

- Din lumenul ileo-cecal S.typhy traverseaza epiteliul →multiplicare in lamina proprie si sistemul limfatic
(placile Payer) →trec in circulatia sanguine (bacteriemie I)
- Preluarea microbilor de macrophage tisulare din ficat, splina, maduva osoasa unde se replica (1-3sapt)
- Descarcare in circulatie (bacteriemie II) si insamantare in alte organe
Tablou clinic
Incubatie 10-14 zile
Perioada de invazie (5-7zile): debut insidious, febra progresiva (pana la 40°C), cefalee, insomnia, anorexie
Perioada de stare – fara tratament 2-3 sapt
- Febra neregulata, remitenta, intermitenta
- Stare tifica: apatie, obnubilare, delir, micari carfologice
- Sd. Cutanat (10-50%): macule roz, rare, pe abdomen, flancuri, baza toracelui (emboli in limfaticele
cutanate)
- Sd. Digestive: anorexie, greturi, varsaturi
o Modificari de transit- constipatie sau diaree
o Meteorism abdominal
o Angina Duguet – ulceratii
o Splenomegalie +50% hepatomegalie
- Sd. Cardiovascular: hipotensiune, zgomote cardiac asurzite, puls bradicardic, discordant cu febra
 Complicatii:
Digestive
- Hemoragia intestinala- apare intre ziua 10-16 prin ulcerarea unui vas sau capilarita toxica
Febra scade brusc, tahicardie, paloare, hipotensiune, extremitati reci, sete, melena
- Perforatia intestinala- apare in sapt 3-4, manifestata prin semen de abdomen acut
!Particularitatile in formele grave: peritonita astenica
Cardiovasculare: miocardita, tromboflebita
Neurologice: encefalita, meningita, poliradiculonevrita
Diseminari (abcese) osteo-articulare, splenice, etc (rare)
Cronicizare: purtatori biliari, urinari, intestinali

Criterii diagnostic
1. Epidemiologic
2. Clinic: febra prelungita + stare tifica + sd. Digestiv + cardiovascular + rozeole tifice
3. Microbiologic
a. Izolare din hemoculturi (+90% in prima sapt), meduloculturi, coproculturi, uroculturi, culture din
petele lenticulare
b. B. Serologic: dinamica Ac anti-O, anti-H (r. Widal), anti-Vi (teste cu sensibilitate scazuta)
4. Examene nespecifice: leucopenie cu limfocitoza, aneozinofilie, anemie; VSH normal (creste in
complicatii)
Diagnostic diferential: septicemia, endocardite, tuberculoza, malaria, MNI, leptospiroza, neoplazii,
apendicita, colecistita, nefrita, pleurezia, encefalita, meningita
 Tratament:
Igieno-dietetic (!repaus la pat in perioada febrila)
Etiologic
Prima intentie: fluorochinolone Ciprofloxacina 1g/zi sau Ofloxacina 400mg/zi x 5-7 zile
Alternative: Ceftriaxona, Cloramfenicol, Amoxicilina
Tratamente associate
Corticosteroizi in formele hipertoxice
Transfuzii in hemoragii
Chirurgical in perforatii
Monitorizarea tratamentului
Clinic (febra, TA, puls, scaunul, examenul abdomenului)
Biologic: HLG
Bacteriologic: coproculturi, uroculturi la sf tratamentului

Profilaxie:
- Masuri generale: supravegherea surselor de apa, controlul periodic la angajare in sectoarele cu risc,
respectarea masurilor de igiena
- Imunizarea active: vaccinarea persoanelor care calatoresc in zone endemic, in caz de dezastre(inundatii), in
colectivitati expuse
- Izolarea suspectilor si bolnavilor in spital
- Ancheta epidemiologic apt fiecare caz diagnosticat
- Diagnosticul si tratamentul purtatorilor cronici
Amoxicilina, Ciprofloxacina sau CTX x10-14 zile
Colecistectomie la purtatorii biliari

Problema
Impreuna cu alti 20 de colegi ati participat la o petrecere. Dupa 2 ore, un coleg prezinta brusc dureri
abdominale colicative intense, un scaun exploziv apos, abundant si mai multe varsaturi abundente. Foarte
curand si alti colegi au inceput sa manifeste aceleasi simptome. Diagnosticul de toxiinfectie alimentara este
evident
1. Care este cea mai probabila etiologie si care este mecanismul fiziopatologic?
2. Care este atitudinea terapeutica?
3. Ce alimente sunt mai frecvent implicate?
 4. Ce investigatii microbiologice sunt necesare?
5. Dintre cei 20 de participant la petrecere, 17 au consumat prajitura cu frisca. Dintre 14 persoane care s-
au imbolnavit, doar una nu a mancat prajitura. Care este rata de atac la persoanele care au consumat
acest aliment ?

CURSUL 10
- SEPSISUL
- SDR. SOCULUI TOXICO STAFILOCOCIC
- ENDOCARDITA INFECTIOASA

Epidemiologia sepsisului
Incidenta : 50-100/100.000

- 2% din spitalizarile in tarile dezvoltate.

- 1.000.000 cazuri spitalizate in SUA.
- 6-30% dintre cazurile din TI.
- 50-75% dintre sepsisurile severe apar la pacientii critici din TI.
- Incidenta sepsisului la pacientii spitalizati a crescut anual cu 8,7% in SUA.
- Riscul de deces a scazut de la 30% (1979) la 20% (2000), dar numarul cazurilor este in crestere.
- Rata fatalitatii depinde de severitate
 Sepsis : 10-20%
 Sepsis sever: 20-50%
 Soc septic: 40-80%
- Costul unui caz de sepsis: 25.000-50.000$ /episod (SUA)
INFECTII SISTEMICE: DEFINITII

Raspunsul gazdei la infectie :

- Eficient : stingerea infectiei prin mecanisme compensatorii.

SEPSISUL : PATOGENIE

I. Agresiunea : germenii patogeni sau fragmente ale acestora (polizaharide – LPS, Ag ac. Teichoic,
peptidoglican, enzime, toxine), raspanditi din tractul gastro-intestinal, de pe tegument sau introduse
direct in sange (cateter).
II. Raspunsul gazdei :
 Apare prin mijloace nespecifice (bariere naturale)
 Apararea imuna nespecifica permite recunoasterea moleculelor straine (noself); este asigurata de
celule (macrofage tisulare, celule dentritice, leucocite, macrofage) si factori solubili (complement,
citokine).
 Apararea imuna specifica (adaptiva): proliferarea LT si LB cu producerea de anticorpi.
LPS se leaga prin LBP plasmatica (lipoprotein binding protein) de receptorii CD14 de pe suprafata Mo, Mcf,
Neutrofilelor prin intermediul PRR ( Patern recognition receptors) : TLR, NOD, RIG, TREM-1,MDL-1.

 Receptorii solubili CD14 se transfera celulelor endoteliale pe care le activeaza eliberand citokine.
1. Cascada inflamatiei – SIRS este consecinta activarii excesive a citokinelor pro-inflamatorii ( >30 proteine
pro si antiinflamatorii).
 - TNFa : stimuleaza leucocitele si cel. Endoteliale sa elibereze alte citokine, exprima adezinele si
turnoverul ac. Arahidonic.
Experiment : infuzia TNFa i.v -> febra, tahicardie, tahipnee, leucocitoza, mialgii, somnolenta, dozele mari
(exp) -> soc, CID, deces.

 TNFa, IL-1beta, Ifgama, IL-8 au actiune pro-inflamatorie sinergica.

 TNFa, IL-1beta isi amplifica raspunsul prin feed-back pozitiv.
2. Cascada sistemelor complementului : C5a s.a initiaza chemotaxia, agregarea, degranularea neutrofilelor,
producerea de radicali O.
3. Cascada coagularii : TNFa -> activarea F. Tisular (monocite) -> F. Xa -> F. IX -> activarea coagularii
(extrinsec si intrinsec) -> depozitare intravasculara a fibrinei -> Tromboza -> CID.
4. Activarea fosforilarii oxidative
- Fosfolipaza A2 –> elibereaza fosfolipidele membranare –> ciclooxigenaza - > prostaglandine si
tromboxani.
- PgE2 si prostaciclina : vasodilatatie periferica.
- Tromboxan : vasoconstrictor, activare PAF.
- PAF : degranulare neutrofile, agregare plachetara, lez. Tisulare.
5. Activarea NO (sinteza inductibila NO) -> vasodilatatie -> soc septic.

Evolutia clasificarii sepsisului

1892: W. Osler 1992: Consens 2014: Consens
1. Septicemia Sindromul de raspuns Predispozitie
a. Febra de fermentatie inflamator sistemic ( SIRS)
Febra, leziune infectioasa Cel putin 2 criterii : Boli predispozante
T: 39,3-40 grade (1) T>38; Genetica
(2) FC>90/min; Interactiunea patogen-gazda
(3) FR>20/min sau
PaCO2<32;
(4) NL>12000/m sau
<4000/mm sau >10%
cel. mature
 b. Saepremia
Intoxicatie septica, 24h
T: 39,3-40; Puls rapid,
delirium
c. Septicemie
progresiva
Preexistenta intoxicatiei
septice 24-72h, Hemoculturi
pozitive
2. Plemia
Abcese diseminate
Hemoculturi pozitive
Necroza vaselor mici
Sepsis : SIRS+infectie
Sepsis sever: sepsis cu
disfunctie de organ,
hipoperfuzie, hipoTA
Soc septic
Sepsis cu hipoperfuzie
persistenta la rehidratare
MSOF
Alterarea functiei >3 organe
Agresiune infectioasa
Cultura patogenului
Evidenta sursei
LPS, factori de virulenta
Raspuns
SIRS, soc, PC IL-6, TNF-a,
PCR
Disfunctie de organ
Scor SOFA
Adaptoza, hipoxie celulara,
stres celular

SEPSISUL : DEFINITII
Criterii definitorii care s-au modificat in timp:

 Grecia antica : „sepsis” = putrefactie, miros urat.

 Definitia Osler 1892 : (1) poarta de intrare; (2) focar de multiplicare primar (poate coincide cu
poarta de intrare); (3) bacteriemie persistenta; (4) focare septice secundare.
 Definitia de consens 1992: SIRS -> sepsis-> sepsis sever/soc septic-> MSOF.
 Ultima actualizare in 2014: PIRO
Raspunsul inflamator sistemic al organismului la o agresiune infectioasa asociata cu o disfunctie de
organ la distanta de sediul infectiei.

Criterii diagnosticului de sepsis

1. Evidenta unei infectii

2. Sindrom de raspuns inflamator sistemic
3. Disfunctie de organ cu localizare diferita fata de sediul primar al infectiei

ABORDARE PRACTICA SEPSIS

1. Criterii pentru evidenta infectiei
Documentata prin metode specifice de identificare a agentului etiologic:

A. Directe
Ex: Examen microscopic al frotiurilor cu coloratii specifice.
Culturi
2HC (percutan, una pentru fiecare abord vascular), LCR, urina, secretii traheale, leziuni cutanate.
PCR, alte teste moleculare/genetice.
B. Indirecte
Ex: reactii serologice
C. Imagistica : Rgrcp, eco, CT
 Biomarkeri sepsis :

 Procalcitonina >2mcg/ml
 CPR
 Citokine
2. Criterii pentru Sindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS)
 Asocierea a cel putin 2 dintre urmatoarele semne :
 T>38 sau <36
 FC>90/min
 FR>20/min
 Leucocite >12000/mm cub sau Leucocite <4000/mm cub sau Cel. Imature >10%.
Scor SOFA

CRITERII qSOFA score

Scaderea TA (SBP < sau egal 100mmHg) 1
Cresterea FR (peste cel putin 22 respiratii/min) 1
Alterarea statusului mintal (GCS < 15) 1
Etiologie
I. Bacili gram negativi : E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, H. Influnezae.
II. Coci gram pozitivi : stafilococi, enterococi.
III. Germeni anaerobi
IV. Fungi, mai frecvent C. Torulopsis, glabrata si krusei.
Sepsisul poate fi declansat de o infectie localizata bronho-pulmonar, intra-abdominal, urinar, etc.

Profilul de sensibilitate antimicrobiana a agentului etiologic difera in functie de sursa infectiei : comunitar,
nozocomial, sau asociata ingrijirilor de sanatate.

Agentul etiologic poate ramane neidentificat ! ... rationament statistic si clinic + experienta pentru adidtudinea
empirica adecvata.

Factori favorizanti in functie de categoria de germeni :

 Bacilii gram negativi :

- DZ
 - Bolile limfoproliferative
- Ciroza hepatica
- Arsurile
- Procedurile/dispozitivele invazive
- Neutropeniile medicamentoase
 Coci gram pozitivi :
- Cateterisme vasculare
- Dispozitive mecanice
- Arsurile
- Injectarea substantelor medicamentoase
 Fungi
- Neutropenici
- Terapie cu antimicrobiene cu spectru larg
Atitudine practica in SEPSIS

1. Suspiciune de sepsis
 Simptome si semne evocatoare : febra, frisoane, alterarea starii generale, hiperventilatie, alterarea
starii de constienta (dezorientare, confuzie).
! FEBRA poate LIPSI la nou-nascut, varstnici si alcoolici.
2. Anamneza : date relevante
 Investigatii invazive, interventii chirurgicale, tentativa de avort, extractii dentare recente, tratamente
parenterale.
 Afectiuni anterioare favorizante : intestinale, biliare, pelvine, valvulopatii, splenectomie, ciroza,
neoplazii, imunodeficiente primare sau dobandite.

3. Examenul clinic
 Poarta de intrare a agentului patogen : cutanata, urinara, biliara, digestiva, ORL, pulmonara,
venoasa.
! Uneori NU SE POATE IDENTIFICA.
 Localizari secundare ( metastaze septice) : pulmonare, pleurale, jepatice, renale, cerebrale, osoase,
etc.
! Examinarile se repeta sistematic si se completeaza cu investigatii biologice si imagistice.
 Leziuni cutanate sugestive pentru etiologie :
 Petesii/Purpura : N. Meningitidis, H. Infl., febra patata a M. Stancosi.
 Ectima gangrenosum (mai ales la neutropenici) : Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas hydrophila.
 Eritrodermie generalizata : Staf. Aureus, Str. Piogenes.
 Acrocianoza, necroze : lez ischemice in CID.
4. Investigatii pentru
a. Precizarea etiologiei
Prelevarea hemoculturilor este obligatorie in orice suspiciune de stare septicemica inainte de
instaurarea oricarui tratament etiologic: 2HC (aerob+anaerob) x 3 seturi/24h, recoltate in puseu
febril.
Examenele microbiologice din toate produsele si excretiile patologice de la poarta de intrare
si/sau metastaze septice, in context : Urocultura+ ex urina, Coprocultura+ coprocitograma,
LBA,LCR, etc.
b. Evaluarea disfunctiilor organice
- Investigatii functionale pulmonare, cardio-vasculare, renale, hepatice, hematologice.
- Neutrofile : granulatii toxice, corpi Dohle, vacuole citoplasmatice.
- Ac. Lactic ( crescut prin cresterea glicolizei, scaderea clearance hepatic, renal, acidoza metabolica)
- Glicemia ( crescuta la diabetici, scazuta la neoglucogeneza)
- Proteinemie ( scazut sinteza hepatica, crescut catabolism)
- PCR, VSH, Fibrinogen (crescut)
- Ionograma
- Hemoliza ( malarie, CID, medicamente)
5. Evaluarea gravitatii : qSOFA -> Scor SOFA.
6. Excluderea altor cauze de SIRS (Dd) :
- Status post traumatic
- Pancreatita
- Trombembolism pulmonar
7. Evaluarea complicatiilor
- CID
- Necroza tisulara periferica -> MSOF
- ARDS
- Scaderea fractiei de ejectie cardiaca -> cardiodilatare compensatorie
- Insuficienta suprarenala
- Nefropatie : proteinurie, retentie azotata, necroza tubulara
- Dezechilibre metabolice : hiperglicemie, acidoza
- Complicatii neurologice
- ICS asociata statusului critic ( CIRCI)
- Reactivari ale infectiilor latente : HVS, CMV, VVZ.
OBIECTIVE TERAPEUTICE

1. Resuscitarea cardio-respiratorie ( ABC)

2. Stapanirea procesului septic
 Controlul chirurgical al focarului infectios
 Extragerea cateterelor+ insamantare
 Terapia antimicrobiana
3. Monitorizarea : TA, AV, FR, oximetrie, lactat seric, HLG, diureza.
4. Tratament petogenic :
 Antiinflamator : CS, antipiretice.
 Asigurarea suportului hemodinamic, respirator, metabolic.
 Combaterea tulburarilor de coagulare : plasma proaspata congelata, anticoagulare profilactica in
status protrobotic.
 Suplinirea functiei renale : dializa.
 Combaterea socului.
5. Tratament simptomatic

6. Tratament igieno-dietetic – de preferat nutritie enterala :

Necesar : 25-30 Kcal/kg/zi; proteine 1,2-2 g/kg/zi; glucide 50-70% din aportul energetic, lipide
10-15% din aportul energetic.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Spitalizare de urgenta in sectii de terapie intensiva.

Suportul hemodinamic in socul septic :

 Corectarea hipovolemiei : lichide cristaloide sau coloidale 30ml/kg in primele 3 ore

 Corectarea acidozei
 Persistenta hipoTA – TA necesita agenti inotropi pozitivi Noradrenalina ( 0,3-1,5 ug/kg/min),
dopamina (1-> 15 ug/kg/min)
 Soc refractar dupa hidratarea corecta si vasopresoare conventionale – Vasopresina
 Corectarea CIRCI – corticosteroizi 5-7 zile cu scaderea progresiva a dozelor.
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI ANTIMICROBIAN

 Urgenta !
 Fiecare ora intarziata in tratamentul candidemiei cu soc creste mortalitatea cu 7,6% pe ora.
 Principiul 4D : right DRUG, right DOSE, right DURATION+ DE-escaladation – dezescaladarea
terapiei cu spectru larg la terapiei tintita dupa identificarea agentului etiologic si sensibilitatii la
antibiotice.
 Concordant cu riscul rezistentei ( scorul CARMELI) si profilul local de rezistenta
 Asocierea antigunficelor este necesara la pacientii cu :

- Evidenta de infectie fungica

- Neutropenie prelungita ≥ 5 zile
- Cateter venos central
- Internare prelungita in TI
- Evolutie nefavorabila cu antibiotice cu spectru larg
!!!!! 50% dintre sepsisurile severe au HC negative.

Initial ales empiric, in functie de etiologia cea mai probabila, in functie de teren, poarta de intrare,
conditiile de aparitie, datele statistice.

 Se asociaza antibiotice bactericide sinergice

 Admnistrarea intravenoasa, doze maxime ajustate
 Antibioticele noi cu spectru larg pot fi administrate in monoterapie ( Imepenem, Meropenem)
Tratamentul se reevalueaza in functie de rezistenta agentului etiologic izolat.

Evaluarea eficientei tratamentului : evolutia febrei, a leziunilor, portii de intrare, localizarii secundare si a
parametrilor biologici.
Sindromul socului ToxicStafilococic ( SSST)
 Forma particulara de sepsis definita clinic de :
1. Febra inalta
2. Rash
3. Hipotensiune
4. Insuficienta ≥ 3 organe
5. Descuamare
 SSTS : descris prima data la copii, in anul 1978.
  Cele mai multe cazuri din anii ’80 au fost asociate cu utilizarea tampoanelor menstruale la femei.
 In prezent sunt cunoscute mai multe cauze ale SSTS :
 Nozocomiale : Tamponament nazal, utilizarea cateterelor/altor dispozitive medicale, suprainfectia
arsurilor.
 Focare infectioase : celulite, abcese subcutanate, pneumonii, infectii osteo-articulare.
 Proceduri nemedicale : tatuaje, utilizare de droguri i.v.
Rata portajului de Staphylococus aureus in populatia generala este estimata la 20%.

! Colonizarea tegumentara este tranzitorie si repetitiva.

 Factorii de risc pentru SSTS sunt :

- Colonizarea cu Staphylococus aureus toxigen
- Lipsa imunitatii antitoxice
 Patogenia SSTS este generata de exotoxinele stafilococice care actioneaza ca superantigene, mai
ales Enterotixina B si Toxina tip 1. ( TSST-1)
 Tratament :
- Imunoglobuline iv
- Suport hemodinamic pentru soc
! Echo cardiografie : risc complicatie miocardica
- Suport respirator – de considerat intubatia
- Antibiotice antistafilococice cu activitate anti-toxica : Clindamycina 900 mg IV q8 h si Linezolid 600
mg IV q 12 h.
- Controlul focarului de infectie.

ENDOCARDITA INFECTIOASA
 Definitie : Forma particulara de infectie sistemica cu evolutie nelimitata, in care focarul primar de
multiplicare a germenilor este endocardul.

Elemente de clasificare

- Activitatea bolii si rata recurentelor

El. Activa :
1. Sd. Febril prelungit cu HC+
2. Focare inflamatorii active descoperite intraoperator
3. Pacient sub antibioterapie
4. Evidente histopatologice de El activa
Recadere : episod repetat < 6luni, cu acelasi germene.

Reinfectie : episod cu alt germene sau acelasi germene >6 luni

- Tipul de diagnostic (cert/posibil)

- Localizare anatomica (stanga/dreapta)
- Tipul valvelor (native/protezate)
- Etiologia
- Caracteristicile pacientului : varsta, boli congenitale, toxicomanie, risc nozocomial.
Epidemiologie

 Incidenta variaza dupa regiune : 3-10/100.000

 Romania : 3,4 episoade/100.000
 Varsta : 40% > 50 ani; 25-30% intre 20-30 ani; 10% <10 ani.
Etiologie :

- 83% Gram+ :
 31% S. Aureus, 11% SCN;
 17% Str. Viridans; 6% Str. Bovis, 6% altii Streptococcus spp.
 10% Enterococus spp.
- 2% Gram-
- 2% Fungi
- 10% HC negative
- Alti germeni rari : Coxiella burnetti, Chlamidia, Legionella, Listeria, Crynebacterium, Tropheryma
whippelei.
Factorii de risc locali
- Leziuni degenerative valvulare si chirurgia cardiaca +/- proteza valvulara.
- Valvulopatii reumatismale 10-33%
 - MCC 6-24% dispozitive antiaritmice 2,5%-3%.
Risc relativ inalt : proteze valvulare, antecedente EI, MCC, PCA, IA, S, IM, boala mitrala, DSV, CoA.

Risc intermediar : PVMr+,SM, tricuspidie, CMHO, b. Valvulare degenerative la varstnici.

Risc scazut sau neglijabil : PVMr-, DS izolat.

Factori de risc generali :

- Varsta > 60-65 ani

- Utilizatori droguri iv
- Vegetatii nebacteriene cu potential emboligen
- Gazde ID : SIDA, TBC, neoplazii, corticoterapie
- Bacteriemie dupa manevre invazive.

Patogenie
Endocardul este slab vascularizat.

Germenii grefati pe leziuni endocardice sunt greu accesibili fagocitozei din cauza retelei de fibrina, dar se
elibereaza permanent in sange ( ! Hemoculturile pot fi recoltate indiferent de prezenta febrei)

Etapele infectiei endocarditice :

1. Prezenta leziunilor initiale formate din depozite fibrino-trombocitare abacteriene.

2. Formarea vegetatiilor infectioase prin grefarea si multiplicarea germenilor la nivelul leziunilor initiale.
- Distrugerea valvelor prin ulcerare si perforare.
3. Extinderea infectiei la structurile vecine : ruptura cordajelor, abcese miocardice, fistule cardiace.
4. Extinderea infectiei la distanta.
- Prin embolii septice -> apar focare septice secundare
- Prin diseminarea antigenelor si complexelor imune (Ag- Ac) si depunerea lor la nivelul vaselor mici ->
apar leziuni vasculitice.

Tablou Clinic
Caracteristici : polimorfism clinic + deseori manifestari inselatoare.

Dupa modul de debut poate fi :

- Subacuta, forma clasica a bolii Osler : simptomele se instaleaza in saptamani chiar luni inaintea
diagnosticului.
- Acuta : instalare rapida, in cateva zile.
- Poate debuta cu : febra prelungita (80-90% din cazuri) + modificarea unui suflu cardiac, alterarea starii
generale, AVC, purpura febrila, atralgii, insuficienta cardiaca, splenomegalie, modificari ale FO
Manifestari :

1. Sdr. Infectios
2. Semne cardiace
3. Manifestari extracardiace
 1. Sdr. Infectios
 Febra : in platou, oscilanta, febricule; posibile perioade de afebrilitate spontane sau dupa diferite
antibiotice administrate
 Alterarea starii generale, astenie, transpiratii, paloare
 Splenomegalie – 20-40%

2. Semne cardiace
 Mare valoare : aparitia unui suflu sau modificarea unui suflu preexistent; absenta suflului nu poate
exclude diagnosticul.
 Insuficienta cardiaca, mai ales stanga.
 Rar : pericardita, ischemie cardiaca, tulburari de ritm, BAV-> ! Abces septal in cursul endocarditei
Ao.
3. Manifestari extracardiace
 Muco-cutanate 5-15%
- Eruptii purpuro petesiale
- Nodulii Osler : rosu -violacei, durerosi, la nivelul pulpei degetelor sau palmelor.
- Placarde eritematoase palmo-plantare – leziuni Janeway
 Respiratorii – dispnee, infarct pulmonar ( !endocardita tricuspidiana, rara)
 Oculare – purpura conjunctivala, petele Roth
 Reumatismale : atralgii, mialgii
 Neurologice 15% - embolii, anevrisme arteriale, abcese, meningite, infarct sau hemoragie cerebrala.
 Renale – porteinurie, hematurie, uneori insuficienta renala.

Diagnostic
Investigatii necesare :

1. Hemoculturile = examenul principal

Evidentiaza agentul etiologic in 90% din cazuri (Franta).
+/- medii speciale (Bartonella, Coxiella) serologii Chlamidii si germenii atipici.
2. Echocardiografia : sensibilitate 70% in abordarea transtoracica si 90% in abordarea transesofagiana
! Trebuie repetata
3. CT cord , 18F-FDG, PET/CT, SPECT/CT.
4. Ex. Urina – hematurie microscopica + proteinurie.
5. Markeri imunologici, pun in evidenta complexele imune circulante: factorul reumatoid, crioglobulinemia,
scaderea complementului seric.
6. Alte examene : Rgr panoramic dentar, echo/CT abdomen, scintigrafia osoasa, RMN, radiografia toracica,
ECG, HLG, testele de inflamatie.
Criterii majore

 Hemoculturi pozitive
- ≥2HC + : Streptococi viridans, S. Bovis, HACEK, S. Aureus, Enterococus spp comunitari sau
- 1HC + : Coxiella burnetti sau AcIg> 1/800
 Echocardiografia : vegetatie, abces, pseudoanevrism intracardiac, perforatie valvulara, dehiscenta
proteza.
 Anomalii la nivelul zonei de implantare a protezei PET/CT, SPECT/CT
  Manifestari imunologice : GNA, nodulii Osler, pete ROT
 Leziuni perivalvulare cardiace pe CT
Criterii minore

1. Conditii cardiace predispozante, utilizare droguri iv

2. Febra > 38
3. Emboli arteriali, infarcte pulmonare, hemoragii intracraniene/conjunctivale, lez. Janeway, FR+
4. O proba HC+
Endocardita certa clinic : 5m sau 1M+ 3m sau 2M

 Vegetatie sau abces intracardiac confirmate histopatologic

 Documentarea prin cultura sau examen histopatologic al microorganismului din vegetatie.
Endocardita posibila : 1M+1m sau 3m

Semne clinice evocatoare pentru endocardita, dar care nu indeplinesc criteriile de endocardita certa sau endocardita
exclusa.

Endocardita exclusa :

- Alt diagnostic sau

- Manifestarile dispar in absenta antibioticului sau dupa mai putin de 4 zile de antibioterapie sau
- Leziuni histologice de endocardita sunt absente la interbentie chirurgicala sau la autopsie
- Absenta altor criterii

Diagnostic diferential
- Alte boli febrile prelungite: tbc, colagenoze, neoplazii
- Infectie recurenta fara legatura cu cardiopatia
- Puseu de RAA la copil sau adolescent
- Endocardita lupica
- Boala trombembolica
- Mixom arterial
- Dupa tratament de protezare valvulara : sd. Postcardiotomie, flebita, osteite, infectie cu CM
posttransfuzionala.
 Tratamentul etiologic al endocarditei infectioase pe valve protezate.

Tratament
1. Tratament antibiotic : durata 4-6 saptamani
2. Tratament etipatogenic
 Aritmii , decompensare hemodinamica
 Anticoagulante , controversate, indicate in :
- Accidente embolice ale membrelor
- Fa asociata stenozei mitrale
- Insuficienta coronariana severa
- Embolie pulmonara
- CIVD
 Antiagregante – contraindicate
3. Tratament chirurgical cardiac – indicatii selective
4. Tratamentul portii de intrare
5. Managementul comorbiditatilor
Monitorizarea tratamentului endocarditei
  Evolutia clinica (febra) , biologica (sd. Inflamator) si echo (dimensiunile vegetatiilor)
 Toleranta tratamentului
 Aparitia complicatiilor
Cauze de persistenta a febrei :

- Tratament antibiotic neadaptat sau doze insuficiente

- Persistenta portii de intrare
- Infectie necontrolata local
- Complicatii embolice
- Focar infectios secundar
- Glomerulonefrita
- Anevrism micotic
- Flebita, limfangita
- Febra de antibiotice
Profilaxia endocartidei infectioase- Cui i se adreseaza?

A. Pacientii cu risc major :

- Proteza valvulara
- El in antecedente
- MCC cianogena
- Derivatie cardio-pulmonara
B. Pacientii cu risc mediu :
- Valvulopatie dobandita
- Cardiopatie hipertrofica
- PVM cu IM
- MCC necianogena
 CURS 11 Infectii ale SNC

Spectrul afectiunilor SN

 Inflamatorii
 Infectioase:virala,bacteriana,parazitara,fungica
 Neinfectioase
o Neoplazice:meningita carcinomatoasa,leucemii,limfoame
o Autoimune: B.Bechet,sarcoidoza
o Induse medicamentos:AINS,fenotiazina,azathioprine
 Vasculare
 Tumorale
 Traumatice
Clasificarea infectiilor SN
 a) Dupa modul de producer
 Primare
 Secundare
b) Dupa evolutie
 Acute
 Subacute/cronice
c) Dupa contextul aparitiei
 Comunitare
 Nozocomiale
d) Dupa localizarea anatomica
 SNP-nevrite
 SNC
Clasificarea anatomica a infectiilor SNC

1. Encefalita:inflamatia parenchimului cerebral

2. Meningita:inflamatia spatiului subarahnoidian cu semne de iritatie meningiana
3. Mielita:inflamatia maduvei spinarii
4. Radiculita : inflamatia radacinilor nervilor dorsali
5. Abces cerebral : proces supurativ localizat in parenchimul cerebral
6. Abces epidural: colectie purulenta in afara durei mater
7. Empiem subdural :colectie purulenta intre dura mater si arahnoida
8. Infectii extinse la mai multe structure ale SNC: meningo-encefalita,encefalo-
mielita,encefalomielo-poliradiculonevrita
Particularitati anatomice ale SNC

 SNC protejat de structuri osoase rigide

 SNC suspendat in LCR situat in
 Interior(sistemul ventricular si canalul ependimar)
 Exterior(spatial subarahnoidian)
Ac. Compartimente functioneaza pe principiul vaselor comunicante

Dura mater si arahnoida sunt legate doar in cateva locuri-infectia subdurala se poate extinde usor
la intreaga emisfera cerebrala

 Sinusurile venoase dreneaza sangele venos dar si LCR(vilii arahnoidieni)

Particularitati anatomice ale SNC

Capilarele creierului nu au fenestratii ale jonctiunilor intercelulare endoteliale-

impermeabilitate/selectivitate

Bariera hemato-encefalica formata din:

 Meninge
  Vase de sange
 Plexuri coroide
 Procese arahnoide
Structural si functional BHE controleaza penetratia

 Microbilor
 A unor toxine
 Hormoni
 Medicamente
Patogenia infectiilor SNC

Cai posibile de infectie

 Diseminare hematogena(viremie sau bacteriemie) la nivelul sistemului nervos

 Determinari in cadrul diseminarii hematogene a bacteriilor
 Extindere prin contiguitate de la un focar infectios intracranian
 Penetrare microbiana cauzata de un defect al durei mater
 Patrundere prin lama cribriforma a etmoidului
 Diseminare le-a lungul nervilor(rar)
Depasirea mecanismelor de aparare (integritatea barierei hemato-encefalice)

 Modificari LCR si leziuni neuronale

Infectiile SNC: etiologie (1)

Virusuri ADN :

 Herpes simplex(E,Mn)
 CMV(E,Mn)
 VVZ(E,Mn)
E=encefalita

Mn=meningita

Mi=mielita

Virusuri ARN :

 Buniavirusuri (E)
 Flavivirusuri(E)
 Enterovirusuri (Mn,Mi)
 V.coriomeningitei limfocitare (Mn)
 V.rabic(E)
 V.rujeolei(E)
  V.urlian(E)
 HIV(E)
Infectiile SNC :etiologie (2)

Bacterii nontuberculoase-frecventa germenilor

Copil>5-18 ani

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Listeria monocytogenes
Sugar si copil<5 ani

1. Neisseria meningitidis
2. Streptococcus pneumoniae
3. Haemophilus influenzae
Nou-nascut

1. Streptococcus agalactiae
2. Enterobacteriacee(E.coli)
3. Listeria monocytogenes
Agentii etiologici ai meningitelor la adult

Grupa de Microorganism
varsta
19-59 ani S.pneumoniae

Meningita N.meningitidis
acuta H.influenzae
comunitara
>60 S.pneumoniae
ani
L.monocytogenes
Meningita Orice <10 zile post-traumatism:
nosocomiala varsta
S.pneumoniae
sau
posttraumatica H.influenzae

<10
zile:H.pneumoniae,Ps.aeruginosa,E.coli,alta
flora de spital
Infectiile SNC:etiologie (3)

Alte etiologii bacteriene

 Mycobacterii
 Leptospira
 Borrelia
 Treponema pallidum
 Brucella
Fungice

 Cryptococcus neoformans
 Candida albicans
Parazitare

 Naegleria fowleri
 Toxoplasma gondii
 Cysticercus cellulosae
 Plasmodium falciparum
Meningitele-tablou clinic

 Sindrom meningian-semne de hipertensiune intracraniana

 Cefalee intense
 Varsaturi(in jet)
 Fotofobie(inconstant)
 Febra
 Semne de iritatie meningiana:redoare de ceafa,kerning I,kerning II,Brudzinski,brudzinki
contralateral
Dificultati de diagnostic clinic al meningitelor:

 In forme fruste:migrena,sinuzite,boli psihice

 La varstnici,sugari,pacienti critici
 In cazul asocierii convulsiilor,agitatiei,tulburarilor de constienta,coma,soc,postoperator etc.

Meningite-investigatii paraclinice

1. Examenul LCR obtinut prin PL

 Obligatorii
 Examen citologic(nr.celule/mm3,tip de cellule %)
 Biochimic (glucoza,cloruri,proteine,acid lactic,PCR)
 Bacteriologic:
 Frotiuri colorate:albastru de metilen,gram,ziehl-nielsen
  Culturi:geloza-sange,geloza socolata,Lowenstein,sabouraud
a. Facultative(in functie de situatie):
 Ag solubile(meningococ,pneumococ,H.infl) in LCR
 Coloratie tus de China pentru criptococ
 PCR pentru virusuri sau bacterii
2. CT cerebral (precede PL in cazul semnelor de focar+)
3. Alte investigatii:
hemoculturi,HLG,VSH,procalcitonina,glicemie,uree,ionograma,amilazemie,radiografie
toracica si de sinusuri,examen ORL
Meningite :elemente de orientare etiologica

S.pneumoniae

 teren:etilism,antecedente de traumatism cranian,asplenia,HIV,mielom

 epidemiologic:infectii respiratorii recente(otite,sinuzite,pneumonii)
 clinic:debut brusc,coma,convulsii,semne de focar
N.meningitidis

 Teren:deficit de complement
 Epidemiologic:focar epidemic de m.meningococica
 Clinic:debut brusc,purpura,absenta semnelor neurologice de focar
Tuberculoza

 Teren:primoinfectie TB netratata,corticoterapie,HIV,carente nutritionale

 Epidemiologic:contact TB
Meningite:elemente de orientare etiologica

o M.urliana:focar epidemic de oreion

o M.herpevirusuri,Enterovirusuri,Adenovirusuri:asocierea eruptiilor
o Coriomeningita limfocitara:contact cu rozatoare,igiena precara:arenav
o M.V.West-Nile:expunere la intepaturi de tantari,Flavivirusuri cu rezervor natural
reprezentat de pasari
o Neuroborelioza Lyme:expunere la intepaturi de capusa
o M.cryptococcus neoformans:imunodepresii,HIV,leucemii,limfoame,corticoterapie
cronica,post-transplant
Aspectul LCR:orientare etiologica

 Purulent:m.bacteriene(frecvent meningococ,pneumococ.H.infl)
 Clar:m.virale,m.tuberculoasa,m.leptospirotica,m.micoplasmatica,m.rickettiana,m.fungica,m
.bacteriana partial tratata cu antibiotic
 Hemoragic:B.antracis,listeria monocytogenes :
Nr.leucocite in LCR mai mare decat in sangele periferic
Deosebire de LCR hemoragic din accidental de punctie:nu coaguleaza

Deosebirea de hemoragia meningiana in care proportia leucocite/hematii este identica in LCR si

sange periferic

normal virala bacteriana TB

Aspect Limpede Limpede/opalescen Purulent Limpede/opalescent
t
Celule <5(L) Zeci-sute(L) Mii(PMN) Zeci-sute(L)
Protein <45 ↑ ↑↑/↑↑↑ ↑↑↑
Glucoza 50-75%din N ↓/↓↓ ↓
glicemie
Cloruri 700-740 N N ↓/↓↓
Ac.lactic 15 N ↑ ↑
PCR - - + +

Algoritm de diagnostic al meningitelor in urgenta

 Sdr.meningian +febra
 Hemocultura -PG (60 UI/kgc) sauCeftriaxona (50 UI/kgc)-transport la spital
 CTC (eclude PEIC) -PL
Pleiocitoza -predominant limfocitara = meningita virala

Pleiocitoza-predominant PMN=meningita bacteriana

 In cazul germenilor indentificati(frotiuri GRAM din LCR)=antibiotic specific(terapie

tintita)
 In cazul germenilor neidentificati(frotiuri GRAM din LCR)=Ceftriaxona 100
mg/kg/zi(terapie empirica)

Scor Stiehm-Damrosch-Pentru evaluarea prognosticului meningococcemiei

1. Reactie leucocitara in LCR<20 celule/mm

2. Stare de soc(Tas<70 mmHg)
3. Petesii aparute in primele 12 ore de boala
4. Absenta leucocitozei (NL<10000/mm3)
5. VSH<10 mm/h
Interpretare

>3-mortalitate >90%

<2-mortalitate<9%

Criterii de diagnostic: Scor de referinta frecventa

Criterii clinic:cefalee,varsaturi,febra,redoare de ceafa,agitatie,convulsii,deficit
neurologic focal,alterarea constientei
Durata simptomelor<5 zile 4 69%(9)
Simptome sistemice suggestive 2 62%(8)
pentru tuberculoza:scadere
ponderala,transpiratii
nocturne,tuse>2 saptamani
Contact recent cu caz de tuberculoza 2 23%(3)
Deficit neurologic focal 2 15%(2)
Paralizii de nervi cranieni 1 46%(6)
Alterarea constientei 1 38%(5)
Maxim
6
Criterii LCR
Aspect clar 1 85%(11)
Celularitate 10-500/ul 1 85%(11)
Limfocite >50% 1 92%(12)
Proteinorahie>1g/L 1 92%(12)
Glicorahie<50% glicemie sau <2.2 1 100%(13)
mmoli/l
Maxim 4
Criterii imagistice
Hidrocefalie 1 0
Enhancement bazal meningeal 2 0
Tuberculom 2 15%(2)
Infarct 1 15%(2)
Hiperdensitate bazala postcontrast 2 31%(4)
Maxim 6
Alte localizari tuberculoase
Rx toracica cu semne de tuberculoza 2/4 23%(3)
active=2 sau miliara=4
CT/RMN cu semne de tuberculoza 2 8%(1)
extra SNC
Prezenta BAAR microscopic sau a 4 0
My.tuberculosis in culture din alte
produse biologice(sputa,ggl,spalatura
gastrica,urina,hemocultura)
Teste de amplificare genica positive 4 0
pentru My.tuberculosis
Maxim
4
Total maxim 20
Criterii de excluduere:confirmare microbiologica sau histologica a altor
diagnostic alternative,considerate in functie de varsta,statusul
immunologic,regiune geografica
Criteriile Marais pentru diagnosticul meningoencefalitei tuberculoase(Maraias,2010)

Interpretare:

Meningoencefalita

Confirmata:criterii clinice+microbiologice LCR/SNC

Meningoencefalita

Probabila :criterii clinic+scor >12

Meningoencefalita

Posibila:criterii clinic+scor 6-11

Meningitele diagnostic diferential

 Meningismul: sd.clinic meningian cu LCR normal(poate insoti unele boli

infectioase:gripa,pneumonia,dizenteria)
 Reactia meningiana:sd.clinic meningian cu modificari discrete ale LCR(<40
cel/mm3,biochimie normala) din febra tifoida,tifosul exantematic
 Alte infectii ale SN:encefalite,abces cerebral,empiem subdural
 Alte afectiuni ale SN care pot evolua cu febra:AVC,vasculite,colagenoze,tumori,sdr Reye
 Afectiuni ORL:sinuzite,angine,otite
 Alte afectiuni : spondiloza cervicala,torticollis,nevralgia N.Arnold,insolatia,contracture
musculaturii paravertebrale din tetanos,intoxicatia cu stricnina
Meningitee -principii de tratament

A. Monotorizarea si sustinerea functiilor vitale: respiratory,cardio-vasculara,renala

B. Patogenic
 Combaterea edemului cerebral si a HTic:mannitol 20%,dexametazona,ajustarea aportului de
lichide
 Combaterea convulsiilor(diazepam,fenitoin,fenobarbital)
C. Etiologic
M.virale:nu exista tratament etiologic cu excetptia m.herpetice (acyclovir)

M.cryptococ:amfotericina+flucitozina+profilaxie cu fluconazole

M.TB:HRZE 7/7x2 luni,apoi HR 3/7xq0 luni

M.bacteriene:administrarea antibioticului este o URGENTA

Administrare i.v,doze mari

Initial empirica(varsta,teren,modificari LCR) ulterior ajustata dupa sensibilitatea

microorganismului

Meningite bacteriene -tratament antibiotic de prima intentie

Varsta Etiologie probabila Antibiotic

0-4 saptamani Streptococ B,E.coli,listeria Ampicilina+cefotaxime
<3 luni Streptococ Ampi+cfotaxim/ceftriaxon
B,E.coli,listeria,S.pneumoniae
17-31 ani S.pneumoniae,N.meningitidis,H.infl Cefotaxime/ceftriaxon+/-
vanco sau meropenem
<18 ani S.pneumoniae,N.meningitidis Cefotaxime/ceftriaxon+/-
vanco/meropenem
imunodepresii Listeria,BGN,staf Ampi+ceftazidim+vanco
auriu,S.pneumoniae sau CTX+meropenem

Meningite-complicatii

A. Acute
Cloazonari

Supuratii intracraniene

B. Tardive
Stari convulsive

Paralizii

Tulburari senzoriale(auditive,vizuale)
hidrocefalie

Tulburari psihice

Meningite-profilaxie

Meningococ

 Vaccine antimeningococic:la personae cu risc

 Chimioprofilaxie la contacti :ciprofloxacina,penicilina V
Pneumococ
  Vaccine antipneumococcic:siclemie,asplenie,sd nefrotic,imunodepresii
H.influnzae

 Vaccine antiHib:siclemie,asplenia,hipoyglobulinemie congenitala,infectie HIV

 Chimioprofilaxie la contacti:rifampicina

Encefalitele
Frecvent asociate meningitelor(meningoencefalite)

E.infectioase

 Virusuri : HS 1 sau
2,VVZ,CMV,VEB,enterovirusuri,v,rujeolic,v.rubeolic,v.urlian,v.gripal,v.rabic,v.coriomeni
ngitei limfocitare,v.West nile,v.febrelor hemoragice(Marburg,Ebola) HIV
 Bacterii : BK,Listeria,Brucella,Borelia,Leptospira,Mycoplasma,Chlamidia,Rickettia
 Fungi : cryptococcus neoformans
 Paraziti : plasmodium falciparum,toxoplasma,toxocara
E.postinfectioase si postvaccinale

 Aparute la cateva saptamani dupa boala(rujeola,rubeola,varicela,tuse convulsive) sau

vaccine( anti-pertusis)
 Mechanism imun;leziuni de demielinizare
 Imptome encefalitice nespecifica
Tablou clinic

Pana la proba contrarie,diagnosticul de encefalita este luat in considerare in orice stare febrile
insotita de confuzie si /sau tulburari neurologice ale SNC.

1. Sd infectios:febra +/-mialgii,semne specific agentului infectios

2. Sd meningian: febra,cefalee,radoare de ceafa,fotofobie
3. Tulburaru de constienta de la obnubilare la coma profunda
4. Crize convulsive localizate sau generalizate
5. Semne de deficit neurologic
 Deficit motor: mono-,hemiplegii,paralizii de nervi cranieni
 Miscari anormale: distonii,mioclonii
Se utilizeaza scala Glasgow pentru aprecierea starii de constienta

Criterii de diagnostic in encefalite

 Epidemiologic
 Clinic
  Examenul LCR-pleiocitoza cu limfocitoza,proteinorahie↑,LCR poate fi normal
 Imagistic : CTC cu substanta de contrast
Poate exclude alte cause de afectare SNC

Poate evidentia hipodensitate focala(mai ales temporala) in encefalita herpetica

 Microbiologic
Direct :culture virale,PCR

Indirect: evidentierea Ac igM specifici in ser si LCR(dg.precoce) sau cresterea in dinamica a

titrului de Ac serici (dg tardiv)

Elemente clinic de orientare etiologica

 Manifestari respiratorii asociate:Mycoplasme,adenovirusuri,myxovirusuri,paramyxovirusuri

 Leziuni cutanate :rujeola,rubeola,varicela ,B,lyme,enteroviroze,mycoplasma
 Sd mononucleozic: CMV,VEB,HIV
 Calatorie recenta in zone endemic :malaria,arboviroze,febre hemoragice
 Vaccinari recente

Diagnostic diferential

 Infectii neurologice:abces cerebral,empiem subdural,emboli septice(endocardite)

 Encefalopatii toxice din dizenterie,salmoneloza,tuse convulsive
 Afectiuni vasculare: hemoragie intracraniana,tromboza intracraniana,AVC,vasculite ale
SNC(LES,periartrita nodoasa)
 Toxicitate medicamentoasa(metoclopramid,unele antibiotice,psihotrope)
 Tumori cerebrale
 Crize isterice
 Formele severe comatoase: encefalopatia
hipertensiva,uremica,cetoacdioza,hipoglicemia,hepatica

Evolutie,complicatii

Prognosticul si mortalitatea variaza in functie de etiologie si varsta(1-70%)

Complicatii : convulsii,edem cerebral,sd secretiei inadecvate de ADH,hemipareze,ataxie

Sechele : tulburari de personalitate si comportament,retard intellectual,paralizii,epilepsie

 Rabia

Definitie:zoonoza a vertebrelor cu sange cald,manifestate ca encefalita fatala.

EtiologieL virusul rabic-ARN virus,fam Rhabdoviridae

Epidemiologie :receptivitate generala

 trasmitere la om prin contactul plagilor cu saliva animalului bolnav(contaminanta 5-7 zile

inainte de semnele clinic si moarte),liliecii pot fi purtatori sanatosi
 transmiterea interumana descrisa dupa grefa de cornee
Patogenie

 Virusul patruns pe cale tegumentara sau mucoasa se multiplica in tesutul muscular striat
invecinat-jonctiuni neuro-musculare-transmitere cetripeta prin axonii nervilor periferici la
maduva spinarii(50-100 mm/zi)-SNC
 Virusul se replica in SNC(substanta cenusie)-encefalita cu corpusculi Babes-Negri
 Diseminare centrifuga in alte tesuturi(saliva,rinichi,plamani)

Tablou clinic

Incubatie : 20-90 zile

1. Forma furioasa
Perioada de invazie:astenie,fatigabilitate,febra

Perioada de stare :hiperactivitate(bizarerii,agresivitate),dezorientare,halucinatii,redoare a

cefei,paralizii.Caracteristic: hidrofobia,aerofobia orientat si cooperant intre accese.

In evolutie : febra,fasciculatii
musculare,hiperventilatie,hipersalivatie,hipersudoratie,midriaza,hiperreflexie,convulsii,deces in
maxim 1-2saptamani

2. Forma paralitica(20%)
Debut cu rahialgii,pareze si paralizii flasce ascendente

Status mental degradat progresiv-coma(2-7 zile)

Particular :durata mai lunga,hipsesc hri-,aerofobia,hiperactivitatea si convulsii.

Diagnostic
  Clinic -incubatii extreme 4 zile-cativa ani
 Paraclinic: identificarea virusului din saliva,LCR,biopsie cerebrala,amprenta de cornee
o IF,culture celulare,microscopie electronica,PCR
o Postmortem:corpusculi Babes-Negri in tesutul cerebral prin coloratii cu HE
Diagnostic diferential : Sd.Guillain-Barre,poliomelita,encefalomielita postvaccinare
antirabica,tetanos,botulism,boli neurologice paralitice,isterie,rabiofobie,delirium tremes

Dificultati de diagnostic: boala rara,incubatie uneori lunga,manifestari neurologice complexe,date

de laborator limitate

Tratament: nu exista tratament specific pentru rabie

Rabia este o boala mortala !

Imunizare anti-rabica

 Imunoglobuline anti-rabice
Heterologe(imunizare cai) 200-400 UI

Umane igG>150 UL/ml

 Vaccine antirabic :0,5 -1 ml/doza(in functie de produs)

Preparat inactiat pe cellule VERO sau pe culture de fibroblaste de pasare

Schema de vaccinare :cate o doza in zilele: 0-3-7-14-28

Daca s-a administrat o vaccinare AR in ultimii 5 ani se administreaza 2 doze( zilele 0-3)

Profilaxie postexpunere : recomandari OMS

Categorie de risc Descriere Atitudine

Categoria I Atingerea animalului Numai spalare cu apa
Contactul tegumentului intact cu si sapun
saliva animal
 Categoria II Zgarieturi sau abraviuni minore
fara sangerare
Categoria III Muscaturi,zgarieturi,unice sau
multiple,contact cu saliva
animalului,contact cu lilieci.
Risc suplimentar plangi la
cap,gat,member,superioare,OGE
Antiseptizarea plagii
Vaccinare completa
ATPA
Antiseptizarea
leziunilor
Vaccinare complete
Ig antirabice : 1/3 in
jurul plagii,restul i.m
(seprata de vaccin)
ATPA
Toaleta plagii fara
suturare
antibiotic

Hepatitele acute virale

Curs 12

Clasificarea bolilor hepatice

Dupa secventa afectarii hepatice

 Boli hepatice primare
 Afectare hepatica in cadrul altor boli

Dupa evolutie:
 Acute
 Cronice

Dupa mecanismul patogenic

 Infectioase
 Vasculare
 Imunologice
 Nutritionale
 Obstructive
 Neoplazice
 Iatrogene

Hepatitele acute infectioase

•Fungice
–Aspergillus
–Candida
•Parazitare:
–Cryptococus neoformans
–Cryptosporidium enteritidis
•Bacteriene
–Febra tifoida
–Septicemia
–Tuberculoza
–Luesul
•Virale

Hepatitele acute virale

Virusuri cu tropism hepatic primar:
VHA, VHB, VHC, VHD, VHE, VHG
Virusuri cu hepatotropism facultativ:
–Herpesvirusuri: HS, CMV, VEB
–V. rubeolic
–Enterovirusuri
–Adenovirusuri
–Coronavirusuri
–Virusul amaril

Modificari histologice la infectiei virale hepatice

Grup heterogen de infectii
Evolutie diferita in functie de tipul de virus
•fulminanta / asimptomatica
•Autolimitanta / persistenta (cronica), cu posibila progresie catre ciroza Hepatica si hepatocarcinom

Definitie: inflamatii acute ale ficatului, cauzate de virusuri cu tropism hepatic primar, care se manifesta clinic si
anatomo-patologic asemanator, dar care au mecanisme patogenice si evolutie specifice agentului etiologic

Virus Familie Genom Transmitere Incub. Cronic Cronic

VHA Picornav. ARNm D+++, P+, S+, 15-45 Nu Nu

MF0

Da

VHB Hepadnav ADN D0,P+++, S+++, 30-120 Da

MF+++

Da

VHC Flaviv. ARNm D0,P+++, S+, 15-90 Da

MF+

VHD Neclasificat ARNm D0,P+++, S+, 30-45 Da Da

MF+
 Nu

VHE Caliciv ARNm D+++, P+, 10-40 Nu

S0,MF0

VHG Flaviv. ARNm D0, P+, S?,MF+ ? ? ?

Tablou clinic general

Indiferent de etiologie, prezinta o evolutie ciclica cu manifestari comune, parcurgand aceleasi stadii evolutive
•Incubatia: asimptomatica; durata diferita dupa etiologie
•Debutulcu durata de cateva zile

Forme de manifestare:
–Sd. infectios general: febra discreta, astenie, cefalee
–Sd. digestiv nespecific: inapetenta, greturi, varsaturi, dureri abdominale, pierderea gustului pentru fumat
–Sd. pseudo-gripal: catar nazo-faringian+ febra
–Sd. pseudo-reumatismal: artralgii, mialgii
–Sd. pseudoalergic: eruptii nespecifice
–Sd. neuropsihic: astenie, iritabilitate, somnolenta/insomnie
–Sd. pseudo-chirurgical (mimeaza apendicita acuta, colecistita)

Manifestari clinice
Majoritatea evolueaza asimptomatic
Formele simptomatice:
I. Perioadade stare(icterica): 1-3 saptamani
1.Sd. icteric apare insidios, pe masura cesimptomele de debut se atenueaza: icter sclero-tegumentar, urini
hipercrome, scaune decolorate+/-prurit
2.Sd. hepato-splenomegalic–sensibilitatela palpare
3.Sd. dispepticse atenueaza

! Evolutia severa este anuntata de:

 intensificarea/persistentain perioadade stare a simptomelorde debut (ex. digestive, astenie)
 Scaderea brusca a dimensiunilor ficatului
 Semnene uropsihice(somnolenta diurna, dezorientare, tulburari de comportament)
 Sd. hemoragipar(epistaxis, gingivoragii, meno-metroragii)

II. Perioada de declin

III. Perioada de convalescenta
! Pot aparere caderi

Tablou biologic general

1.Sd. citolitic: ↑ ALT, AST +/-Falc
–> x 10 VN; ALT mai specific decat AST pentru tesutul hepatic

2. Sd. Retentie biliara: ↑ Bilirubina totala si indirecta(scade capacitatea de conjugare si secretie)

3. Sd. hepatopriv: ↓ sinteza proteica (protrombina, proaccelerina, proconvertina);
prognostic sever: ↓Conc. Protrombina< 50%
Prognostic rezervat(fulminanta): ↓Conc. Protrombina< 25%
4. Sd. Inflamator si de raspuns imun: ↑γ-globulinele; VSH usor crescut in perioada preicterica, normal sau scazut
in perioada icterica
5. Sd. hematologic: leucopenie cu limfomonocitoza;
Leucocitoza anunta o forma severa sau suprainfectie bacteriana

Diagnostic diferential
•In perioada de debut:

gripa si virozele respiratorii, gastroduodenita, TIA, puseul de RAA, dischinezia biliara, alergodermiile, nevroza
astenica, apendicita acuta
•In perioada de stare (icterica):

a. Modificarile culorii tegumentelor: carotenemie, anemie

b. Icterul prehepatic (hemolitic)
c. Icterul hepatocelular
–Infectios: hepatite secundare virale sau bacteriene
–Toxic (CCl4, ciuperci, alcool, medicamente)
–Genetic: B. Gilbert, sd. Dubin-Johnson, Sd. Criegler-Najar, B. Wilson
–Imunologic: hepatite autoimune

d. Icterul obstructiv: tumoral, litiazic

e. Colestaza de sarcina

Tratament
! Orice caz de VHA trebuie considerat potential sever supraveghere atenta
!Nu exista tratament specific sau etiologic
Principii de tratament:
1. Repaus
2. Dieta
In formele medii–dieta echilibrata
•40-50cal/kg
•proteine 4-5g/kg
•glucide 60-70% din ratia calorica
•lichide 2l/zi)

In formele cu intoleranta digestiva: glucoza10% pev

Hepato protectoarele si lipotropele pot fi utile(! Abuz)

Semne de alarma care avertizeaza asupra evolutiei severe

 Mentinerea, reaparitia sau accentuarea sd. Dispeptic din perioasa de debut: greata, varsaturi, anorexie;
 Manifestari hemoragipare:epistaxis, gingivoragii, metroragii;
 Semne neuropsihice: astenie marcata, somnolenta diurna, dezorientare, scaderea capacitatii de atentie,
bizarerii comportamentale;
 Cresterea temperaturii corporale;
 Reducerea rapida (ore) a dimensiunilor ficatului;
 Scaderea concentratiei de protrombna ¿ 50%
  Valori mari ale enzimelor hepatice cu prabusire ulterioara
 Leucocitoza

Hepatita fulminanta:Tratament

1.Asigurarea aportului caloric si hidroelectrolitic (bilant hidric, ionograma)

2.Scaderea aa endogeni(evita incarcarea proteica, evacuarea continutului intestinal)
3.Mentinerea glicemiei normala
4.Combaterea edemului cerebral (manitol 30-40mg/kg)
5.Combaterea hemoragiilor (plasma proaspata, masa trombocitara, antiH2)
6.Combaterea insuficientei respiratorii: O2, intubatie, ventilatie
7.Combaterea insuficientei renale: albumina hiposodata, hemodializa

Masuri “eroice”: exsanguinotransfuzia, plasmafereza, transplantul hepatic

Particularitati etiologice ale hepatitelor virale acute

HVA tip A

•Etiologie: virus ARN, genul Hepatnevirus familia Picornaviridae

•Inactivat de caldura (5’X1000C), UV si clorinare
•stabil Ag-enic (un singur determinant)
Epidemiologie:
•prezent in sange (viremie) cu 2 saptamani inaintea icterului, persista cateva zile in perioada icterica
•in scaun se elimina inaintea debutului clinic si dispare dupa 7-10 zile de la aparitia icterului
•Incubatie: 2-6 saptamani
•Rezervor strict uman
•Transmitere digestiva prin consum de alimente sau apa contaminate sau prin intermediul mainilor murdare
•Rar transmiterea parenterala (in perioada viremiei) sau prin contact homosexual
•Evolutie endemica sau epidemica,mai frecventa la copii si tineri
•Imunitate durabila dupa infectie
•In tarile sarace copii se imunizeaza natural in primii 10 ani de viata

Particularitati
 Manifestari extrahepatice
 Incidenta scazuta
 Manifestari cardiace:bradicardie,prelungirea PR,prelungirea undei T
 Manifestari hematologice: anemie hemolitica, anemie aplastica, purpura trombocitopenica autoimuna,
agranulocitoza,pancitopenie, crioglobulinemie
 Manifestari renale: nefrita interstitiala cu insuficienta renala acuta, mononevrita, mielita transversa
  Biologic: ↑ ↑↑ ALT ; ALT > AST
 +/- ↑ bilirubinei +/- ↓ protrombinei

Criterii de diagnostic
•Clinic: fatigabilitate, dureri abdominale, greata, varsaturi + febra , icter, cresterea transaminazelor
•Epidemiologic
 Transmitere intrauterina
 Contact cu sursa comuna
 Expunere la alimente/ apa contaminate
 Expunere in mediu contaminat
•Laborator:
 Ac IgM anti-VHA
 detectia ARN VHA in ser sau scaun
 detectare Ag-VHA in scaun

Evolutie: vindecare in 2-4 luni (>90%)

Profilaxie:
•Masuri generale de igiena
•Profilaxie pasiva la persoane cu imunodepresii,postexpunere, in primele 2 saptamani: Ig 0,02 – 0,06ml/kg
•Vaccinare: o doza + rapel dupa 6 luni
–Vaccin monovalent (Havrix) sau bivalent VHA+VHB (Twinrix)

HVA tip E
•Etiologie: Virus ARN, genul Hepevirus, familia Hepeviridae
•Epidemiologie: transmitere fecal-orala prin apa contaminata cu bila si fecalele bolnavilor (epidemii Asia, Africa,
America Sud)
•Zoonoza transmisa prin carne de porc contaminata, fructe de mare, vegetale contaminate
•Incubatie 16-60zile
•Seroprevalenta 30-80% in tarile in curs de dezvoltare, 1-20% in tarile dezvoltate

Patogenie:
Ciclul de replicare insuficint precizat
Ingestie→ pasajmucoasa gastrointestinala → ficat → multiplicare hepatocitara→
Excretie prin bila in tubul digestiv

Particularitati:

•Manifestari clinice, biochimice similare VHA

•Evolutie favorabila cu vindecare, exceptand gravidele si varstnicii care pot evolua sever (mortalitate 20%)
Risc de cronicizare la imunodeprimati
Severitate mai crescuta la femei gravide in trimestrul III: 30% forme fulminante cu mortalitate 100%
•Diagnostic:
–Direct: PCR-ARN-VHE, evidentierea VHE in scaun prin ME
–Indirect: evidentierea AcVHE-IgM
•Tratament: similar VHA
•Profilaxie: masuri de igiena
!Clorinarea apei si sistemele de filtrare nu sunt suficiente!
Gamaglobulinele preparate in tarile nonendemice nu sunt eficiente

•Vaccin anti VHE inregistrat in China 2011

HVA tip B:
Epidemiologie: Infectia cu VHB la nivel planetar:
 2 miliarde de persoane infectate
 350 milioane infectii cronice
 1,1 milioane de decese pe an
 5-10% dintre cauzele de transplant hepatic
Prevalenta in Romania: 3-5%
Receptivitate generala; sursa infectiei: bolnavul acut/ cronic sau purtatorul de VHB
Transmitere interumana pe cale:
•Parenterala-favorizatade viremia prelungita: administrare de sange si derivate, hemodializa, droguri iv, piercing,
tatuaje, expunere profesionala a personalului medical
•Sexuala(sperma si secretii vaginale)
•Verticala-de la mama cu infectie acuta sau cronica; risc crescut de cronicizare la nou-nascut

Etiologie:familia Hepadnavidae (pasari, mamifere, om)

Inactivat prin autoclavare 20’x 1200C, hipoclorit 1%, βpropiolactona, oxid de etlen; rezista la UV, alcool etilic,
fenol
Structura:virus ADN, 4 gene: S, C, P, X
•Anvelopa externa(invelis)
•Nucleocapsida
 Capsida(anvelopa interna): AgHBc , AgHBe, AgHBx
 Miezul : genom partial dublu catenar si ADN-polimeraza cu rol in replicarea virala

Compozitia antigenica:

•AgHBs-situat in invelis; apare primul in sange; semnifica infectie acuta, cronica sau portaj
•AgHBe-derivat din AgHBc; semnifica replicarea VHB si infectiozitate
•AgHBc; prezent in hepatocite, NU in sange
•AgHBx: potential oncogen ?

GENOMUL VHB

•GenaS codeaza receptorii de pe suprafata VHB si a hepatocitelor Ag HBs;

•in functie de locul initierii transductiei se pot produce 3 variante de proteine: majora(S), medie(pre-S1) sau mare
(pre-S2)

•Gena C codeaza miezul nucleocapsidic (27nm); in functie de codonul de initiere se produce AgHBc complet
(core) sau AgHBe (precore)
•Gena P codeaza AND-polimeraza
•Gena X: transactivarea genelor virale si celulare (If, MHC),
•repararea AND viral ?
 1. Atasarea de receptori
2. Intrarea in hepatocit
3. Decapsidare
4. Eliberare ADNdc
5. Penetrare intranucleara ADN-VHB
6. Formarea ADNccc
7. Transcriptia lanturilor de ARNm
8. Translatia proteinelor virale
9. Sinteza ADN
10. Impachetare nucleocapsida
11. Anvelopare proteine de suprafata
12. Eliberare virioni

DNA ccc:Covalently Closed Circular DNA

Poate persista dupa aparenta remisiune a infectiei
Risc de reactivare in cazul imunodepresiei
Se poate recomanda tratament pentru prevenirea reactivarii in cazul tratamentului imunosupresor Ex; Tratament
biologic PR, citostatice

HVA tip B: patogenie

•Multiplicarea VHB in nucleul si citoplasma hepatocitelor dar si in alte celule (limfocite, monocite)
•Efectul citopatic direct este redus
•Eliminarea hepatocitelor infectate este dependenta de imunitatea celulara si umorala
Modalitati de reactie patogenica:
1.R. imuna puternicaeliminarea VHB din circulatie si din hepatocite HVA cu vindecare

! Poate evolua fulminant

2. R. imuna slaba, dar adaptata infectie asimptomatica vindecare
3. R. imuna slaba si inadecvata instalarea tolerantei partiale fata de replicarea prelungita a VHB hepatita
cronica
4. R. imuna absenta purtatori cronici asimptomatici

HVA tip B: particularitati clinice

Incubatie 4 – 28 saptamani
•Perioada prodromala: sd digestiv mai atenuat; mai frecvente artralgii, eruptii, glomerulonefrita, febra

Manifestari extrahepatice: mediate imun, depunerea de CIC pe endoteliile vasculare

 Sd. Boala serului

 Afectarea pancreasului endocrin

 Miocardita , tulburari de ritm

 Modificari hematologice: trombocitopenie, neutropenie, anemie aplastica

 Eruptii, sd. Gianotti Crosti

  Poliarterita nodoasa: febra, rash, HTA, eozinofilie, dureri abdominale, afectare renala, poliartrite

 Manifestari neurologice: mielita, nevrita, sd. Guillain Barre

 Crioglobulinemie

•Perioada de stare mai lunga (>30 zile)

•Copiii fac mai frecvent forme subclinice si anicterice

•Evolutia infectiei acute cu VHB:

–Fulminanta in forma acuta sau flare in HC

–85-90% seroconversie: AgHBs dispare, apar AcHBs

–> 6 luni: posibila seroconversie spontana 3-5%/an

–10-15% infectie persistenta

•Purtator cronic: AgHBs +, AgHBe-, AND seric-, ALT normale; ! posibile reactivari; !

•Hepatita cronica: AgHBs +, ADN seric+, ALT↑/ 6l

•Risc de hepatocarcinom indiferent de stadiul fibrozei

HVA tip B: criterii de diagnostic

•Clinic
•Biologic
•Epidemiologic
•Etiologic
a. Indirect (Serologic)
marker pentru infectia cu VHB: AgHBs + apare 2-7 saptamani anterior debutului; dispare in convalescenta
marker pentru infectia acuta: AcHBc-IgM+
apar precoce si dispar in 6-12 luni;
util pentru diagnostic si in perioada de “fereastra” pentruAg HBs
b. Direct
Evidentierea ADN –VHB
nu are utilitate in diagnosticul formei acute
testele cantitative sunt necesare pentru monitorizarea evolutiei si tratamentului hepatitelor cronice
Evaluarea fibrozei in formele cronice
Invaziv: PBH
Neinvaziv: FibroMax, FibroScan

HVA-B: Tratament

•Formele comune: igieno-dietetic si simptomatic

•Formele cronice:
–Interferon pegylat x 48 sapt

–Inhibitori nucleozidici/nucleotidici
 Lamivudina
 Entecavir
 Tenofovir
  Adefovir
 Telbiudin
Perspective – studii preclinice:
 Inhibitori de intrare
 Inhibitori ai formarii si stabilitatii ADNccc
 Inhibitori ai capsidei virale
 Inhibitori ai expresiei genice
 Agonisti LR ( TLR-7)

profilaxie
1.Limitarea riscurilor de transmitere a VHB
•Respectarea precautiunilor universale
•Educatie(sanitara, sexuala, etc)
•Securizarea transfuziilor
2. Profilaxia transmiterii perinatale
•Identificarea gravidelor cu VHB si monitorizarea flare
•Imunoprofilaxia pasiva cu Ig specifice 0,05-0,07ml/kg i.m. la nou-nascuti+ vaccinare

3. Profilaxia transmiterii profesionale

•Vaccinarea personalului medical
•Raportarea si monitorizarea accidentelor cu risc
•IgHB si vaccinare la persoanele nevaccinate
•Monitorizarea nivelului de AcHBs(titru protector>10mu/l)

4. Imunoprofilaxie activa a nou-nascutilor si adultilor cu risc

EngerixB10 μg/20 μg, Recombivax, GenhevacB

HVA tip D

Etiologie: virus neclasificat, ARN monocatenar, defectiv, conditionat de prezenta VHB

Epidemiologie: comuna cu a VHB
Patogenie: se multiplica numai in ficat lezand ficatul prin mecanism
–Citopatic direct
–Mediat imunologic (indirect)
Evolutie:
Coinfectie cu VHB (infectie concomitenta): evolutie intr-un singur episod; risc de evolutie fulminanta
Suprainfectie (VHD grefat pe infectie cronica cu VHB): decompensarea bolii hepatice anterioare
Profilaxie: nu exista vaccin anti VHD;
protectie indirecta prin vaccinarea pentru VHB

Agentul delta: 35-37 nm;

Nu are invelis propriu
Foloseste AgHBs pentru replicare si infectarea de noi celule

HVA cu VHD: diagnostic

Co-infectie Supra-infectie
VHB-VHD VHD-VHB
VHB
AgHBs + +
AcHBcIgM + -
 VHD

AgVHD Tranzitor Tranzitor

AcHD-IgM + (seroconversie) + (seroconverie)
ARN-VHD + +

Risc mai crescut pentru forme prelungite, fulminante si progresie mai rapida a fibrozeiMonitorizarea infectiei cu
VHB este necesara la pacientii cu HC-VHB Tratamentul infectie cronice: Interferon Pegylat x 48 sapt

HVA tip C: epidemiologie Transmitere:

•Parenteral

risc 50-90% la consumatori drog i.v.

risc 3-10% dupa intepatura accidentala de la pacient viremic pentru VHC (mai scazut decat pentru VHB-30-
60%)
•Sexual (mai rar decat pentru VHB)
•Verticala: rara
•20-30% nu poate fi precizata

Contagiozitate cu 1-2 saptamani inainte de primele simptome de boala; poate dura toata viata
Imunitate dupa boala: insuficient cunoscuta

HVA cu VHC: etiologie

ARN hepacavirus -familia Flaviviridae
Genomul are mare variabilitate
genetica : poliproteina 3000aa
6 genotipuri cu numeroase tipuri si subtipuri

cu diferente patogenice si de raspuns la terapie

Leziunile hepatice se produc prin mecanism citopatic direct, dar mai ales indirect (imunologic)
VHC nu se integreaza in genomul hepatocitului; cantitati circulante mici –premiza vindecarii terapeutice
Rata crescuta de replicare si mutatii
Capacitate crescuta de eludare a imunitatii celulare si umorale ; Ac neutralizanti de scurta durata
Cronicizare crescuta –influentata genetic (IL28)

HVA tip C –particularitati clinico-evolutive si diagnostice

•Incubatie 15-90 zile
•90% asiptomatica sau oligosimptomatica anicterica
•Evolutie
–Fulminanta-exceptional
–10-15% vindecare
–20% purtatori VHC
–60-70% infectie cronica ciroza (20%) hepatocarcinom (3-5%)

•Diagnostic:
–Direct: ARN viral (PCR)
–Indirect: AcHVC
•Profilaxie: respecta precautiunile universale
Diagnosticul hepatitei cu virus C
Hepatita acuta cu cirus C
Cel putin una din urmatoarele:
 Ac anti VHC pozitiv
 Imunoblot HCV ( HCV RIBA) pozitiv
 ARN-VHC pozitiv
Hepatita cronica cu virus C:
-Ac anti-VHC pozitiv prin ELISA/EIA (truse standardizate) proba 1
SI la o luna
Ac anti-VHC pozitiv prin ELISA/EIA (truse standardizate) proba 2
SI confirmata printr-un test aditionat mai specific:
 Imunoblot HCV (HCV RIBA) pozitiv
 ARN-VHC pozitiv
 VHC-core pozitiv

Tratamentul Hepatitei cu VHC

Schme terapeutice disponibile:

A. Interferon pegylat alfa 2a sau alfa 2b
B. Ribavirina
C. DAAs

I-PROTEAZA-NS3/4A I-POLIMERAZA N55B I-POLIMERAZA N55A

Simeprevir 150mg/zi
Paritaprvir 75mg bid
Asunaprevir (Jap) 100mg
Grazoprevir 100mg/zi
Glecaprevir 300mg/zi
Voxilaprevir 100mg/zi
Sofosbuvir 400mg/zi
Dasabvir 250 mg bid
Ledipasvir 90mg/zi
Ombitasvir 25mg/zi
Elbasvir 50mg/zi
Velpatasvir 100 mg/zi
Pibrentasvir 120 mg/zi

Tratamentul VHC cu DAAs

Scop: vindecare=raspuns vial sustinut (supresia definitiva a replicarii virale)

Evaluare preterapeutica:

 Stadiul fibrozei ( Fibromax, Fibroscan)

 Nivelul replicarii virale (ARN-VHC)
 Scor Child-Pugh
 Identificarea co-infectiilor
 Identificarea co-morbiditatilor, medicatiei asociate si interactiunilor medicamentoase
 https://www.hep-druginteractions.org/checker
 Excluderea contraindicatiilor

Monitorizare in timpul terapiei: tolerabilitate, aderenta

Tratamentul hepatite cu VHC

Monitorizare posterapeutica

 La 12 saptamani dupa incheierea terapiei: ARN-VHC

Modalitati de raspuns terapeutic
 Raspuns viralsustinut (SVR): ARN-VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului si la 12 saptamani
de la incheierea acestuia.
 Lipsa de raspuns: ARN-VHC detectabil cu valori peste 15 ul/ml la 12 saptamani de la terminarea
tratamentului

Reaparitia ARN-VHC detectabil peste 12 saptamani de la incheierea terapiei, dupa obtinerea RVS, este
determinata, in majoritatea cazurilor, de reinfectia cu alt genotip!

 AFP, ECHO hepatic anual

RVS NU EXCLUDE RISCUL HCC!!!

Tratamentul hepatitei cu VHC –provocari

 Alegerea combinatiilor adecvate in functie de genotip

 Asigurarea aderentei la terapie
 Gestionarea interactiunilor medicamentoase cu medicamentele necesare pentru co-morbiditati
 Monitorizarea riscului de hepatocarcinom, care poate apare chiar si dupa supresia replicarii virale.

Alte virusuri hepatotrope

HV-F: descris in scaun intr-un caz de hepatita-neconfirmat
HV-G
•ARN virus din familia Flaviviridae:
•VHG-A, VHG-B, VHG-C (genotip1-6, ~zona geografica)
•Descoperit in1960: denumit dupa numele primului pacient (chirurg): GB
•25% omologii structurale cu genomul VHC
•Transmitere parenterala, mai ales prin transfuzii: ~3% donatori
•Incubatie:14-20 zile
•Forma acuta: transaminaze frecvent normale + ↑FA si GGT
•Forma cronica (5-30%): fibroza+necroinflamatie minima
•Identificare: PCR; concentratie ↓ in hepatocite

HGV-C: Asociat cu limfomul non-Hodgkin

?!HGV-C: Asociat cu evolutia mai buna la pacienti coinfectati HIV
•Corelat cu profil citokinic intact al LTh1 si raspuns mai bun la TARV

Alte virusuri hepatotrope

Virusul TT: o noua etiologie a hepatitei posttransfuzionale?

•5% dintre hepatitele cronice –etiologie neprecizata

•1997: "Torque teno virus" –ADNv descris la 3/5 pacienti cu ALT↑posttransfuzional non A-E
•Familia:Anelloviridae Gen:Alfatorquevirus; genom mic

•Hepatotropism: conc hepatica x 10-100, ser

•Prevalenta la donatori: 2% UK, 1-52% SUA, 12%Japonia, 14% Coreea, 13% Germania, 62% Brazilia, 11%
Spania.

•Utilizarea tehnologiilor performante PCR-diagnostic au evidentiat viremii prezente la 80-90% dintre persoanele
sanatoase!

Virusul SEN

 Descris in Italia la pacient cu hepatita non A-E

 Virus AND din familia Circoviridae
 Similar TTV (ancestor comun); 8 serotipuri: SENVA-H
 15-20% dializati si posttransfuzionati, dar si la donatori sanatosi ( 19% )

Tratamentul hepatitei cu VHC (2020)

Scheme terapeutice disponibile:

A. Harvoni ( Ledipasvir/ Sofosbuvir)

B. Viekirax (Ombitasvir 12,5/mg + paritaprevir 75 mg + Ritonavirum 50 mg) cpr +Exvieral (Dasabuvirum
250 mg)/ cpr

Criterii de includere in terapie:

 ALT normale sau crescute

 ARN-VHC detectabil
 Scor morfologic FO-4 (Fibrotest, Fibroscan, Metavir-PBH)
 Scor Child A
 Fara interactiuni medicamentoase

Modalitati de raspuns terapeutic:

 Raspuns viral sustinut (SVR): ARN-VHC nedectabil la sfarsitul tratamentului si la 12 sptamani de la

inchierea acestuia.
 Lipsa de raspuns: ARN-VHC detectabil cu valori peste 15ul/ml la 12 saptamani de la terminarea
tratamentului.

CURS 13 INFECȚIA HIV/SIDA

CE INSEAMNĂ HIV ȘI SIDA?

HIV: virusul care determină deficit dobândit al sistemului imun

-varianta HIV(eng): Human Immunodeficiency Virus

-varianta VIH(fr): Virus de l’Immunodeficience Humaine

SIDA: SINDROM DE IMUNODEFICIENȚĂ DOBÂNDITĂ

-varianta AIDS(eng): Acquired Immune Deficiency Syndrome

-varianta SIDA(fr): Syndrom d’ImmunoDeficience Acquise

HIV-INFECȚIE ACUTĂ-INFECȚIE CRONICĂ-SIDA

ORIGINEA HIV: SIV

3 grupe HIV: -M(cu subgrupe A-K); 3 subgrupe HIV: -A;

-N; -D;

-O. –E.

SIV: Simian Immunodeficiency virus

structura, ciclul de replicare și mecanisme patogenice asemănătoare HIV, modificări adaptative

>40 specii de maimuțe infectate doar 2 dezvoltă boala

DE UNDE VINE HIV?

1920- trecerea SIV-HIV

1937- răspândirea pe traseul infrastructurii rutiere

Anii ’60 coloniști haitieni au lucrat în Congo, ulterior întorcându-se în Haiti

Boala celor ,,4 H’’: Haitieni, Heroinomani, Homosexuali, Hemofilici

ISTORIC:

1959: primul caz recunoscut de infecție HIV umană la un bărbat din Leopoldville-Congo-Belgian, în urma
testărilor efectuate pe sângele congelat, în anul 1998

1966: decesul unui navigator norvegian care, peste 20 ani confirmat cu imunodepresie

1977: chirurgul danez Grethe Rath, care profesa în Zair, este diagnosticat cu pneumonie cu Pnwumocystis carinii

1978: decesul unui pescar grec, adus din zona lacului Tanganica în Belogia de către dr. Peter Piot, care stabilește
diagnosticul de meningită cu Cryptococcus neoformans

1979-1981: medicii din Haitti diagnostichează 12 cazuri de sarcom Kaposi

1983: CDC Atlanta(SUA) definește clinic Sindromul de Imunodeficiență Dobândită(AIDS/SIDA); se descoperă
virusul imunodeficienței; Dr. Françoise Barre Sinoussi din echipa condusă de Luc Mountaigner găsește urme ale
enzimei RT în țesutul limfatic recoltat de la un pacient cu SIDA

1984: Robert Gallo descoperă același virus în SUA; se dovedește că persoanele infectate cu HIV sunt contagioase;
se dovedește capacitatea Zidovudinei(AZT) de a împiedica multiplicarea HIV ,,în vitro’’

1985: se introduce testarea HIV prin ELISA pentru Ac HIV 1 și 2; se raportează primul caz de infecție HIV/SIDA
în România

1985-1986: se descoperă HIV-2 (Maxx Essex-Harvard și Luc Montaigner-Paris) în Africa de Vest

1986: adoptată denumirea HIV(Comitetului Internațional de Taxonomie a Virusurilor)

EPIDEMIOLOGIE:

Receptivitate generală

-excepție RARĂ: deleția homozigotă a genei Δ32

Nu există încă un vaccin eficace

Se transmite HIV, virusul care determină SIDA

Nu se transmite SIDA, care este consecința infecției cu HIV.

CUM SE TRANSMITE HIV?

1: Prin contact sexual de orice fel(homosexual, heterosexual, oral) neprotejat(fără prezervativ) cu o persoană
infectată

2: Prin sânge infectat cu HIV:

-Manevre medicale: transfuzii, intervenții chirurgicale, injecții cu ace/seringi contaminate, tratamente

stomatologice cu instrumente contaminate, transplant de organe, fertilizări de la donator infectat

-Droguri intravenoase prin utilizarea în comun a seringilor cu o persoană infectată

-Manevre cosmetice: tatuaje, piercing, manichiura, utilizarea în comun cu o persoană infectată a lamelor de ras,
periunței de dinți

3: De la femeia gravidă infectată la copilul nou născut(în timpul sarcinii, în timpul nașterii sau după naștere, prin
alăptare)

HIV-FRAGIL ÎN MEDIUL EXTERN

Sensibil: Alcool etilic 50-70%, Derivați fenol, Hipoclorit de Na 0,1%, Cloramina, Apă oxigenată, Săruri de
amoniu, Iodofori și Glutaraldehidă
Rezistent: Formol 0,1%, Radiațiile gamma și Radiațiile UV

HIV NU SE TRANSMITE PRIN:

-urină, fecale, secreții nazale, salivă, lacrimi, transpirație(dacă aceste secreții mi conțin sânge)

-înțepături de țânțari

-strângere de mână, îmbrățișare, utilizarea în comun a rechizitelor, jucăriilor

-utilizarea în comun a veselei sau toaletei, conviețuirea în familie

-pupături(sărut ,,uscat’’)

ETIOLOGIE

Fam. Retroviridae

-Subfamilia Spumavirinae(nu asociază patologie umană);

-Subfamilia Oncovirinae: HTLV-1, HTLV-2;

-Subfamilia Lentivirinae: SIV, OIV, EIV, HIV:

-TIP HIV-1 cu 2 grupe: M(major): subtip A,B,C,D,E,F; subtip B: predomină în SUA, Europa; subtip F:
predomină în România, Africa, Brazilia; O(outlier): zone geografice limitate

-TIP HIV-2 cu 5 subtipuri(A-E)

Cvasi-specii: populații virale apărute prin modificări genetice, care au virulența crescută ți pot ,,evita’’ acțiunea
sistemului imun

Tulpinile HIV pot fi:

-neinductoare de sinciții(NIS), M-tropice CCR5, predomină în stadii inițiale

-inductoare de sinciții(SI), T-tropice CXCR4, predomină în stadiu avansat de boală(SIDA)

Structura

-Înveliș extern(dublu strat lipidic derivat din celula gazdă)

-Proiecții externe glicoprot. gp120. gp41

-Matrice proteică: p17(MA), proteaza(P)

-Capsida virală: p24(indicator replicare virală), p9(nucleocapsidază), enzime: reverstranscriptaza(RT), integraza(I)

-Genomul viral: ARN, Provirus: genom viral(ADN) integrat în nucleu

CELULE SUSCEPTIBILE PENTRU HIV

Hematopoietice: LT CD4, limfocite B, monocite/macrofage, promielocite

Tegumentare: cel. Langerhans, fibroblaste

Celulele Langerhans-au CCR5(tulpini M-topice)

-pot captura HIV independent de CD4 și coreceptori

-rol de transportor HIV la țesuturile limfoide

Celule ale SN: astrocite, oligodendrocite, endoteliu capilar

Alte celule: epiteliu renal, intestinal, colon, col uterin, celule retiniene, linii celulare tumorale din creier, colon,
ficat

Rezervoare de latență: HIV rămâne pe termen îndelungat, inaccesibil ARV, explică imposibilitatea vindecării
HIV cu ARV disponibile. Ex: SNC, țesutul limfoid, mucoasa tractului gastrointestinal și genital(inclusiv lichidul
seminal), plămânul etc.

Infectarea și diseminarea rapidă a LT CD4 precede răspunsul imun specific HIV

INFECȚIA HIV/SIDA: PATOGENIE

-Capacitatea HIV de a transforma materialul genetic ARN în ADN sub acțiunea unei enzime ,,cheie’’(RT)

-Capacitatea citolitică(comună v.ARN)

-Capacitate de integrare și latență(comună v.ADN)

-Ineficiența răspunsului imun

-Variabilitatea genetică deosebit de crescută, cauzată de erorile de replicare â

-Latența virusului în LT CD4

-Distrugerea LT CD4 prin efect citopatic direct sau imediat imun și crește apoptoza-superantigene, secreție
aberantă de citokine

-Disfuncția LB: hiperglobulinemie, deficit răspuns umoral(Eșec vaccinări)

PARTICULARITĂȚI ALE RĂSPUNSULUI LA HIV

-Deleții ale genei CCR5(homozigoți cu deleții Δ32 bp)-rezinstența la infecția tulpinilor M-tropice(<1%), rezistența NU este
absolută

-Mutații ale genei SDF-1(citokina care se leagă de CXCR4)-rezistența mai mare la HIV

-Elite Controllers(EC)-răspuns imun eficient(fără ARV), Ac HIV+VI, HIV nedetectabil, LT sensibilizate in vitro

-Long time nonprogressors(LTNP)(5-10%)

-Răspuns puternic LT CD4 și LTC

-Heterozigoți pentru deleția Δ32

-Alte variante genetice CCR2, SDF 1-3

-+/- caracteristici virale(deleție nef)

 INFECȚIA HIV: TABLOU CLINIC

INFECȚIA PRIMARĂ HIV(3-6 luni)

-,,fereastra imunologică’’ ELISA-HIV negativ

-Asimptomatic(frecvent)

-Sd. retroviral acut(uneori), manifestat cu : sd. pseudogripal, sd. mononucleozic, sd. neurologic(15%), disfagie
sau tumefierea ganglionilor ; se remite spontan după cîteva zile sau săptămâni

1. Stadiul asymptomatic(seropozitivitate HIV)

-Testul ELISA-HIV este pozitiv

-Clinic : asimptomatic sau LAPG(limfadenopatie persistentă generalizată)

-Poate dura între 2-3 ani până la 10-15 ani sau mai mult în funcție de rezistența naturală a organismului,
tipul/subtipul de virus și cantitatea de virus inoculat

-Încărcătura virală se menține relativ stabilă : set point viral

-Virusul distruge lent progresiv limfocitele

2. Stadiul simptomatic

-timpuriu(imunodepresie ușoară)-simptome minore : chilita angulară, HZ, onicomicoze, dermatita seboreică,

inf.respiratorii recurente, erupții papuloase pruriginoase

-intermediar(imunodepresie moderată) simptome generale nespecifice : Febră/diaree>1 lună, candidoza oro-

faringiană, HZ>2 dermatoame>2 episoade, Angiomatoză bacilară, Displazia cervicală/carcinoma neinvaziv, B.
inflamatorie pelvină, Candidoza vulvovaginală persistentă/rezistentă, Leucoplakia păroasă orală, Listerioza,
Purpura trombocitopenică idiopatică, Neuropatia periferică

3. Stadiul simptomatic târziu-SIDA

-organismul nu se mai poate apăra-apar boli oportuniste(infecții sau cancere) indicatoare de SIDA

-caracteristicile bolilor oportuniste : implicări germeni mai atipici(uneori), manifestări clinice atipice, evoluția
severă

-febră, diareea și scăderea ponderală se întâlnesc deseori în stadiile finale de evoluție

-netratat, bolnavul cu SIDA decedează în următorii 1-2 ani

BOLI OPORTUNISTE INDICATOARE DE SIDA(CDC, 2014)

-Infecții bacteriene, multiple sau recurente

-Candidoza bronșică, traheală, pulmonară sau esofagiană

-Coccidioidomicoza diseminată sau extrapulmonară

-Criptococoza extrapulmonară

-Criptosporidioza/izosporidioza cronică intestinală(>1 lună)

-Boala CMV>vârsta de 1 lună(excepție ficat, splină, ganglioni)

-Retinita CMV(cu pierderea vederii)

-Toxoplasma cerebrală cu debut>vârsta de 1 lună

-Encefalopatia HIV

-Herpes simplex : ulcere cronice(>1 lună), bronșită, pneumonie, esofagită

-LEMP

-Cancer cervical invaziv

-Limfom primar cerebral, Limfom imunoblastic sau Limfom Burkitt

-Sarcom Kaposi

-Pneumonia cu Pneumocystid jirovecii

-Pneumonia recurentă

-Micobacterium tuberculosis, cu orice localizare

-MAC/M. kans./ alte specii diseminate sau extrapulmonare

-Septicemia recurentă cu Salmonella spp

-Sd. Wasting-HIV

INFECȚIA HIV/SIDA-CLASIFICARE-CATEGORII CLINICE ȘI IMUNOLOGICE ALE

INFECȚIEI HIV

IMUNOLOGIC A-ASIMPTOMATIC B-SIMPTOMATIC C-B.

INDICATOARE
SIDA
CD4>500/mm3 A1 B1 C1
CD4>25%
200<CD4<499/mm3 A2 B2 C2
15%<CD4<24%
CD4<200/mm3 A3 B3 C3
CD4<15%

9 categorii clinico-imunologice

SIDA : orice combinație C+orice combinație 3

INFECȚIA HIV/SIDA: DIAGNOSTIC

Sugerat clinic și epidemiologic, confirmat de laborator

Teste indirecte disponibile: ELISA

-evidențiază prezența anticorpilor HIV, nu virusul

-anticorpii apar după 3-6 luni de la momentul infecției, perioada numită ,,fereastra imunologică’’, un test negativ
în această perioadă nu este relevant

-o persoană infectată, aflată în ,,fereastra imunologică’’, poate transmite virusul, chiar dacă testul este negativ

-erori pozitive sau negative ale testului-2%; rezultatul pozitiv, necesită confirmare prin testul Western Blot(mai
precis dar mult mai costisitor)

Teste directe(utilizare limitată pentru diagnostic):

-Detectarea AgP24

-Polymerase chain reaction(PCR)

-Culturi virale

DEFINIȚII DE CAZ

Criterii clinice SIDA: specifice adulților/adolescenților >= 15 ani și copiilor <15 ani

Criterii de laborator HIV

A. >=18 luni-cel putin 1/3 criterii

-Test screening Ac-HIV+ sau test combinat Ag HIV p24 și Ac HIV+ confirmat de un test mai specific(ex.
Western blot)

-2 ELISA Ac HIV+ confirmat de un test ulterior ELISA-sau de un test de confirmare

-1 Test pozitiv prin următoarele teste: detecția ac. Nucleici HIV(HIV-RNA, HIV-DNA), Ag p24 HIV, inclusiv
testul de neutralizare, Izolarea HIV

B. <18 luni-rezultate pozitive din 2 probe separate(excluzând cordonul ombilical) prin următoarele
metode:

-Detecția ac. Nucleici HIV(HIV-RNA,HIV-DNA)

-Ag p24 HIV, inclusiv testul de neutralizare la copii>1 lună

-Izolarea HIV

CLASIFICAREA CAZURILOR

A. Posibil NA
B. Probabil NA
C. Confirmat: infecție HIV: orice persoană care întrunește criteriile de laborator, SIDA: orice persoană care
întrunește criterii clinice pentru SIDA și criterii de laborator pentru HIV

INFECȚIA HIV: EVALUARE PARACLINICĂ

 1. Investigații inițiale de diagnostic:
-Investigații uzuale: HLG, teste hepatice, teste de inflamație, profil lipidic, alte teste metabolice
-Rgr. Pulmonară
-Investigații specifice HIV: LCD4, încărcătură virală(ARN-HIV), test de rezistență virală, HLA5701,
genotip CCR5/CXCR4
-Investigații pentru diagnosticul infecțiilor care au căi comune de transmitere cu HIV: VHB, VHC, TPHA
-Investigații pentru infecții latente, cu risc de reactivare: toxoplasmoza, CMV, tuberculoza
-Ex. Papanicolau la femei

2. Investigații de monitorizare

-Stabilirea momentului inițierii ARV sau a răspunsului la ARV:LCD4, ARN-HIV

-Monitorizarea co-morbidităților: metabolice, cardio-vasculare, renale, osteoarticulare, neurocognitive

INFECȚIA HIV/SIDA: TRATAMENT

1. Tratament antiretroviral(TARV)
-Obiective: scăderea durabilă a încărcăturii virale la valori nedetectabile și restaurarea imunității, fără a
dezvolta rezistența virală
-Indicații: clinice: infecția HIV simptomatică, imunologice: CD4<350/mm3, virusologice: încărcătura
virală(IL)> 1000000c/ml
-Monitorizarea TARV: eficiența(CD4, IL) și reacțiile secundare(hematologice, hepatice, renale,
metabolice)

2. Tratamentul infecțiilor oportuniste

3. Profilaxia infecțiilor oportuniste: CD4<200/mm3: Biseptol(pneumocistoză), CD4<50/mm3:

Biseptol+Azitromicină(pneumocistoză, toxoplasmoza, MAC)

ANTIRETROVIRALE

-Inhibitori nucleozidici de RT: Zidovudina(ZDV), Dideoxicitidina, Lamivudina(LAM), Stavudina, Didanozina,

Abacavir(ABC), Tenofovir(TDF), Emtricitabina(EMC)

-Inhibitori non-nucleozidici de RT: Nevirapina, Efavirenz, Etravirina, Rilpivirina

-Inhibitori de proteaza: Indinavir, Saquinavir, Ritonavir, Nelfinavir, Lopinavir, Atazanavir, Tipranavir, Darunavir

-Inhibitori de fuziune: Enfuvirtide

-Inhibitori de integraza: Raltegravir, Dolutegravir

-Inhibitori de coreceptori: Maraviroc

Combinații fixe care ameliorează aderența: Combivir(ZDV+LAM), Kirvexa(ABC+LAM), Truvadat(EMC+TDF),

Trizivir(ZDV+LAM+ABC), Atripla(EMC+TDF+EFV)
 PRINCIPIILE ARV

OBIECTIV PRIMAR:

-supresia virală susținută(ARN-HIV nedetectabil)

-status imun bun(creșterea CD4)

OBIECTIV SECUNDAR:

-scăderea mortalității

-scăderea infecțiilor oportuniste și co-morbidităților

-creșterea calității vieții

TRATAMENT COMBINAT: blochează replicarea virală prin mecanisme multiple

CONTINUAT PE VIAȚĂ

-întreruperea-eșec terapeutic, mutații de rezistență

-consiliere pentru aderență

INTERACȚIUNILE MEDICAMENTOASE POTENȚIALE trebuie să fie verificate în cazul medicațiilor asociate

MOMENTUL INIȚIERII de preferat cât mai devreme

ALEGEREA SCHEMEI ARV INDIVIDUALIZATĂ- tolerabilitate, toxicitate, co-morbidități

PREVENIREA INFECȚIEI HIV

PREVENIREA TRASNMITERII SEXUALE: evitarea relațiilor întâmplătoare, a partenerilor multipli(de orice

fel), utilizarea corectă a prezervativului

PREVENIREA TRANSMITERII PRIN SÂNGE: acceptarea tratamentelor doar în condiții de siguranță(injecții,

transfuzii), evitarea practicilor invazive(droguri injectabile, piercing, tatuaje)

PREVENIREA TRANSMITERII DE LA MAMĂ LA COPIL: toate gravidele beneficiază de testare gratuită HIV,
mamele HIV pozitive beneficiază de un pachet de măsuri care scad riscul trasnmiterii infecției HIV la copil<5%

PROFILAXIA POSTEXPUNERE PROFESIONALĂ: ARV x30 zile în primele 48 ore după accident(de preferat
cât mai repede)

RESPECTĂ PRECAUȚIUNILE UNIVERSALE!

LA FIECARE 6 SECUNDE SE PRODUCE O NOUĂ INFECTARE CU HIV

LA FIECARE 10 SECUNDE O PERSOANĂ MOARE PRIN SIDA

AFECȚIUNI SN ASOCIATE HIV

FRECVENȚA: clinic 30%, necroptic 60-100%, CTC: frecvent atrofie cerebrală

INVAZIE PRECOCE SNC: HIV depistat precoce în microglii, mcf, cel gigante multinucleate din creier, Ag HIV
izolat în LCR, măduva spinării, nervi periferici, Ac HIV sintetizați la nivelul BHE

PATOGENIE: leziuni directe HIV: encefalopatia HIV, tumori: limfom cerebral primitiv tip B, LM nonHodgkin,
IO: Toxo, Cryptococ, VJC, CMV,VHS,VVZ

-SNC

-SNP: poliradiculonevrite ac/subacute, polineuropatii, meningo-radiculopatii, scleroza laterală amniotrofică(leziuni

coarne anterioare), deficite neurologice focale tranzitorii

AFECȚIUNI SN ASOCIATE HIV

TOXO CEREBRAL reactivare în ID

-CLINIC: encefalită difuză cu epilepsie și tulburări de conștiență sau forma abcedată focalizată(hemipareză,
hemiplegie, sd.cerebelos, deficit senzitiv)

-CTC: abcese multiple, cu aspect ,,în cocardă’’, uneori cu efect de masă

-DIAGNOSTIC: biopsie, serologia nu are valoare

LEMP: demielinizare cauzată de reactivarea VJC(papovavir)

-PROGRESIV, afebrilitate, deteriorare intelectuală și psihomotorie, semne de focar

ENCEFALOPATIA HIV: tulburări cognitive de tip subcortical frontal(stenție, concentrare, memorie), frecvent
lent progresive spre demență frontală și mutism

RMN: leucoencefalopatie difuză

MIELOPATIA VACUOLARĂ: semne piramidale(toxo, CMV, HSV,VVZ, limfoame)

AFECȚIUNI RESPIRATORII ASOCIATE HIV(80-100%)

INFECȚII INTERCURENTE(comune IC): laringite, otite, sinuzite, hiperplazii limfoide nazo-faringiene

INFECȚII DEPENDENTE DE GRADUL ID

-CD4 500-200: pneumonii bacteriene acute recidivante, micobacterioze atipice

-CD4<200: pneumonii cu bacteriemie, TB diseminată/extrapulmonară, P.carini, criptococozaz pulmonară

-CD4<100: pneumonii severe cu Staf. Auriu, Ps.aeruginosa, toxoplasma

-CD4<50: Histoplasma, Aspergilus, Candida, CMV, pneumonii cu etiologie incertă: PIL/HLI

BOLI MALIGNE: S. Kaposi, limfoame hodgkiniene/nehodgkiniene, rar tumori bronșice primitive

 PNEUMOCISTOZA PULMONARĂ

-Cea mai frecventă IO din HIV(CD4<200)

-Criterii clinice: FEBRA+DISPNEE+TAHIPNEE+TUSE NEPRODUCTIVĂ

-Rg: pneumonie interstițială și alveolară difuză, bilaterală, cu debut perihilar și extindere periferică-,,plămân alb’’:
10% aspecte atipice; 20% normal

-Gazometrie sânge: Hipoxie sanguină

-Dg. Etiologic: ex. Direct din LBA sau spută indusă

-Localizări extrapulmonare: ganglioni, pleură, pericard, ficat, sinichi, tegumente, retină, măduvă

-Prognostic: nefavorabil

-Tratament: TMP-SMX, PENTAMIDINA

-Profilaxie primară/secundară: TMP-SMX

TB ȘI HIV: DOUĂ EPIDEMII ÎNGEMINATE

1/3 dintre pacienții cu SIDA din întreaga lume au TB

2/3 dintre pacienții cu SIDA din Africa Sub-Sahariană au TB&HIV

-La nivel mondial tuberculoza(TB) afectează 1/3 dintre cazurile de HIV/SIDA și evoluează spre deces la 1/3 dintre
persoanele cu coinfecție HIV-TB

-Riscul de TB care se asociază cu HIV/SIDA este de 30 ori mai mare decât la seronegativi HIV

-Tuberculoza crește replicarea HIV și poate accelera progresia naturală a acestei infecții

-Caracteristicile clinice: frecvența crescută a formelor severe, manifestărilor atipice și extrapulmonare

PNEUMONIA LIMFOIDĂ INTERSTIȚIALĂ(PLI)

PLI=HLI(hiperplazia limfoidă interstițială)

AP: bloc alveolo-capilar progresiv, cu hiperplazie nodulară limfoidă în epiteliul bronșic și bronșiolar, cu
extinderea interalveolar(infiltrat P, LTc, LTs)

Etiologie: VEB? HIV??

Clinic: TUSE+HIPOXIE+ABSENȚA MODIFICĂRILOR STETACUSTICE, cu debut insidios, uneori

asimptomatică

Rg: infiltrat interstițial bilateral difuz, uneori cu noduli, adenopatie hilară/parahilară

Asociază manifestări extrapulmonare: adenopatie generalizată, HT parotidiană, sd. Sicca, neuropatie periferică,
hipocratism digital
Diagnostic: biopsie pulmonară

Prognostic: bun

AFECȚIUNI CARDIO-VASCULARE-HIV

Frecvența: 14-93%

Modificări ECG: 55-90%, ecocord: 25-75%

Afecțiuni cardiace: aritmii, hipokinezie, dilatație ventriculară, CMP dilatativă, pericardită, endocardită
bacteriană/nebacteriană, HVS prin HTP, moarte subită

Afecțiuni vasculare: vasculita inflamatorie, cerebrală, fibrocalcare, anevrisme(coronare/cerebrale)

Etiologie: frecvent neprecizată

-Deficite nutriționale(cașexie, deficit Zn, Se, Fe)

-Anemie

-Imună

-Toxică(medicamentoasă)

-Infecțioasă direct prin HIV sau IO(M.Tb, Cryptococcus, Histoplasma, CMV, HSV, Stafilococ)

CLASIFICAREA LEZIUNILOR ORALE ASOCIATE HIV

-După aspectul macroscopic: ulcerative, eritematoase și pigmentate, pseusomembranoase, hipertrofice

-După relația patogenică cu HIV: boli oportuniste-manifestări legate de imunodepresia prin HIV, manifestări
fără legătură directă cu HIV, manifestări asociate altor deficite imune în afara HIV

LEZIUNI ORALE SECUNDARE HIV

INFECȚIOASE:

Fungice: candida, mucormicoza, criptococoza, histoplasmoza

Virale: herpesuri(VHS,VVZ,CMV,EBV), papiloma virusuri(HPV)

Bacteriene: eritem gingival liniar, gingivita ulcero-necrotică. Periodontita ulcero-necrotică. Rar: tuberculoza, sifilis

Neoplazice: sarcom Kaposi, limfoame orale non-Hodgkin

Altele: afte nespecifice recurente, xerostomie, lichenoid, reacții medicamentoase, afecțiuni ale glandelor salivare.

AFECȚIUNI DIGESTIVE ASOCIATE HIV

-Esofagite: odinofagie, disfagie, tulb. nutriție(Candida, CMV, VHS, MAC, P.carini)

-Diaree acută/cronică/recidivantă: malnutriție: bacterii: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, MAC, Cl.
Difficile; virusuri:HIV, CMV, adenov, picornav, caliciv, rotav; fungi: Cryptococcus neof, H. capsulatum;
paraziți: cryptosporidium;

post-medicamente: mai ales inhibitori proteaza(IP)

-Hepatopatii: hepatomegalie(?HIV+/- CREȘTEREA ALAT): coinfecții: VHB+/-VHD, VHC(50% toxicomani,

hemofilici); IO: M.tb, MAC, B.henselae, CMV,VHS,VEB, adenov, Cryptococ, Candida, Nocardia, Aspergillus,
P.carini, Cryptosporidii; medicamente: ARV, TMV-SMX, Ketoconazol

-Pancreatite

-Neoplazii: limfoame, S. Kaposi, leiomiosarcom

AFECȚIUNI RENALE ASOCIATE HIV

-40% modificări urinare, dar rar severe: Proteinurie(80%), piurie(50%), ITU(20%), microhematurie(15%),
macrohematurie(3%)

-Nefropatia HIV(hialinoza segmentară și focală), poate apare în orice stadiu al inf. HIV, asimptomatică sau
proteinurie, anasarca, edeme, TA crescută/normală-Insuf. Renală și deces

-GN proliferativă difuză: prognostic mai bun decât nefropatia

-Altele: microangiopatie trombotică(PTI, sd. hemolitic uremic), GN extramembranoasă(VHB), amiloidoză

-Iatrogen: Tenofovir(nefropatie, IR), Indinavir(litiază, IR)

AFECȚIUNI DERMATOLOGICE ASOCIATE HIV

INFECȚIOASE: VIRALE: VHS, VVZ, M. Contagiosum, papilomatoze(veruci, vegetații), VEB,CMV, HIV;

BACTERIENE: Stf. Auriu, Streptococ pyogen, anaerobi, BGN, MAC, M. Tb, T. Pallidum, B.henselae; FUNGI:
candidoze, trichofitie, criptococ, pitiriazis versicolor, pneumocistoza, histoplasmoza; PARAZIȚI: toxoplasmoza,
scabie, demodex folliculorum

NEINFECȚIOASE: R.MEDICAMENTOASE(ABC, NVP, ETV, altele); INFLAMATORII: dermatita atopică,

seboreică, psoriazis, vasculite; DEFICITE NUTRIȚIONALE(Fe, Zn, Se); NEOPLAZII: S.Kaposi, carcinom
spinocel/bazocelular, limfom; ALTELE: alopecie, xerozis, foliculita pustuloasă eozinofilică, îmbătrânire
prematură.