SPONDILARTRITELE (SpA)

SPONDILITA ANCHILOZANTA
(SA)
•Spondilartritelor (SpA) – entitati, clasificare
•Spondilita anchilozanta
•Patobiologie
•Clinic si paraclinic
•Management
Spondilartrite (SpA)
– concept traditional Moll & Wright 1974

SpA
nediferentiata

SpA juvenila Atropatia

psoriazica
(PsA)
Spondilita
anchilozanta
Artrita (SA)
asociata BII -
colitei Uveita
ulcerative, B. anterioara
Crohn acuta
Artrita
reactiva (ReA)
Grup heterogen de boli
inflamatorii seronegative
(factor reumatoid negativ)
Spondilartrite (SpA)
– caractere comune

Grup heterogen de afectiuni reumatismale inrudite, cu determinism

imun
Caractere comune
• clinice :-- afectare musculoscheletala axiala si periferica , dactilita,
entezita
- manifestari multisistemice: oftalmologice,
dermatologice, digestive
• Imagistice : spondilita, sacroiliita
• Terapeutice : raspuns imediat la AINS , inh. TNFα, raspuns minim CS
• Genetice: teren genetic predispozant (HLAB27, ERAP-1, IL23)
Caracteristici generale SpA

1. Durerea lombara joasa cu caracter inflamator

2. Sacroiliita
3. Oligoartrite ale articulatiilor periferice
(articulatii mari mb. Inferioare
4. Entezita
5. Dactilita (inflamatia tesuturi moi periarticulare –
specificitate inalta PsA si ReA)
6. Afectare anterioara oculara – uveita anterioara
7. Boala Crohn/ colita ulceroasa, Psoriazis
cutanat si/sau unghial
8. Agregare familiala semnificativa
9. Asociere HLA B27 +
Criterii de clasificare SpA - criterii Amor
Criterii de clasificare SpA - criterii ESSG
European Spondyloarthropathy Study Groups
Criterii de clasificare SpA - criterii NEW YORK 1987

Clinic: durere lombara joasa si redoare > 3 luni ameliorata de exercitii, neameliorata de repaus
limitarea miscarii coloanei lombare in plan sagital si frontal
limitarea expansiunii toracice (corectatå în functie de sex si vârstå).

Radiologic : sacroiliita gradul 2 bilaterala sau sacroiliita unilaterala grad 3-4

Diagnostic :
Spondilita anchilozanta definita = 1 criteriu radiologic + 1 / > criterii clinice
Spodilita anchilozanta probabila = 3 criterii clinice sau criteriul radiologic prezent fara nici un
semn sau simptom inclus in citeriile clinice.

* modificari radiologice sugestive SA dupa 6 - 8 ani de la debutul manifestarilor clinice

* stadiu preradiografic de SA, tabloul clinic fiind dominat de durere lombosacrata si stadiul
radiografic cand diagnosticul este pus conform criteriilor New York.
Conceptul actual SpA - criterii ASAS 2009
• Stabileste diagnostic precoce axSpA (< 45 ani si durere lombara ≥ 3 luni
• Clasifica pacienti cu axSpA non-radiologica

Spondilita
ankilozanta PsA
SpA
- precoce ReA nediferen
- avansata tiate

axSpA Artrite
enteropatice
non-radiologice

Forme (predominant) periferice SpA

Forme (predominant) axiale de
SpA (axSpA) • Cu artrita
Eroziva, non-eroziva
• Cu entezita
ASAS, Assessment of Spondyloarthritis International
Society
Criterii de clasificare ASAS
- Spondilartrite axiale (axSpA)
Durere vertebrala cronica (> 3 luni) cu debut < 45 ani
CU
Sacroiliita imagistic HLAB27+
+ +
> 1 manifestare SpA* >2 manifestari SpA*
Sacroiliita imagistic *Manifestari SpA
- IRM: sacroiliita
activa (inflamatie) - durere axiala inflamatorie
- Rg: sacroiliita - artrita, entezita(calcai),
definita conform dactilita
criteriilor New York - Uveita
- Psoriazis
- Boala Crohn/ colita ulcerativa
Specificitate - Raspuns bun la AINS sensibilitate si
specificitate rezonabila
excelenta - Afectare familiala
sensibilitate joasa -HLAB27+
- CRP crescut
Sensibilitate si specificitate globala ridicata 1
Rudwaleit M, Ann Rheum Dis 2009; Web-site ASAS
Durerea vertebrala tip inflamator

1 2 3
Calin Berlin ASAS

• Varsta debut<40 ani • Redoare matinala > 30 • Debut< 40 ani

• Durata> 3 sapt • Ameliorare cu • Debut insidios
• Debut insidios exercitiu, nu in repaus • Ameliorare cu
• Redoare matinala • Durere nocturna exercitiul fizic
• Ameliorare cu • Durere fesiera iradiata • Accentuare in repaus
exercitiul “in bascula”, • Accentuare nocturna
alternanta
Pozitiva daca 4/5 prezente Pozitiva daca 2/4 prezente Pozitiva daca 4/5 prezente

Calin et al, Jama, 1977; Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006; Sieper et
al, Ann Rheum Dis 2009; Web-site ASAS
 Spectrul SpA axiale

Spondilartrite axiale (SpA ax)

SpA axiale non-radiografice Spondilita anchilozanta (SA)
(mNY*-) (mNY*+)

Durere vertebrala inflamatorie

Manifestari aditionale SpA (uveita, pso, boala inflamatorie intestinala, CRP↑)

Sacroiliita IRM
Sacroiliita Sindesmo-
Absenta modificarilor
radiologica fite
radiologice

PRECOCE AVANSATA

mNY*= criterii New York modificate 1984 Braun J, Clin Exp Rheumatol 2012; Rudwaleit M, Arthritis
Rheum 2009; Rudwaleit M, Ann Rheum Dis 2009
Spectrul SpA axiale

SpAx non-rg
Sacroiliita IRM+
Spondilita anchilozanta (criterii New York
modificate)
Sacroiliita + Rg
Sacroiliita Rg si/sau
modificari vertebrale

HLAB27+, IRM -
• Progresie de la forma non-radiografica in SA in primii 2 ani (10-20%)
• Durere vertebrala cronica (>3 luni) cu debut < 45 ani
ASAS, web-site
Criterii de clasificare ASAS pentru SpA periferica
Artrita sau Entezita sau Dactilita
< 45 ani, in absenta
durerii lombare
inflamatorii plus
> 1 manifestare >2 alte manifestari SpA
majora SpA
• UVEITA
• Artrita
• PSORIAZIS SAU • Entezita
• CROHN/ COLITA • Dactilita
ULCEROASA
• Durere vertebrala
• Infectie antecedenta:
inflamatorie in trecut
uretrita/ cervicita/
• Istoric familial de SpA
diaree
• HLA-B27+
• Sacroiliita imagistic
Sensibilitate si specificitate ridicata
Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis 2011
Spondilita anchilozanta - definitie

 SA – o boala immuno-inflamatorie cronica, progresiva , ce afecteaza

precoce articulatiile sacroiliace si scheletul axial (ankylos = articulatii
unite; spodylos = vertebra)
 Poate asocia afectarea articulatiilor periferice (oligoartrita asimetrica -
solduri, genunchi, glezne), tendoanele & ligamentele (entezita,
dactilita) si manifestari extraarticulare caracteristice, pe teren genetic
specific (HLA B27)
Afectarea precoce a articulatiilor sacroiliace reprezinta caracteristica majora
a bolii !
 Exista diferente intre SA la adult (barbati, femei) si forma juvenila

– In vreme ce la barbati afectarea pelvisului si a coloanei este frecventa, la femei afectarea

coloanei este mai putin severa
– Afectarea pelvisului, soldurilor, genunchilor , pumnilor si gleznelor – mai ales la adult
Spondilita anchilozanta - epidemiologie

 tiparul HLA B27 in 90-95% dintre pacienti

 Rudele de gradul I ale bolnavilor cu SA care au HLA B27 + au simptome
clinice si radiologice de boala sau numai modificari radiologice in 10-
20% din cazuri.
 Studiile pe gemenii monozigoti evidentiaza o rata de concordanta a
bolii de 60%, iar pentru gemenii dizigoti rata de concordanta este de
20-25%.
 Varful incidentei de debut este intre 20-30 ani
 Raportul barbati: femei este 2 – 3 : 1
 Mai frecvent in tarile nordice, rar in Asia si Africa
Spondilita anchilozanta - etiopatogenie

Factorii genetici:
 HLA B27 + la > 90 % dintre pacientii cu SA

 Istoric familial: 5-20% risc de boala la rudele de gradul I ale bolnavului

cu SpA
 HLA B27 participa in recunoasterea antigenului de catre limfocitul T,
cu selectarea unor grupe de celule T cu proprietati artritogene,dar si in
procesul de prezentare a Ag catre limfocitul T citotoxic CD8+ in cadrul
tesuturilor periferice.
Spondilita anchilozanta – anatomie patologica

Entezita:
 leziune caracteristica, inflamatia entezelor (loc de insertie a tendonelor,
ligamentelor sau capsulei articulare)
Sedii ale entezitei:
 art sacroiliace,
 fibre externe ale inelului fibros al discului intervertebral,
 art sternocostale,
 simfiza pubiana,
 creasta iliaca,
 tuberozitatea ischiadica,
 fascia plantara,
 tendon Achile
Spondilita anchilozanta – anatomie patologica

Entezita articulatiilor sacroiliace are :

Leziuni tipice inflamatorii apar initial pe versantul iliac (cartilaj mai subtire):
I. Eroziuni secundare inflamatiei – pseudolargirea spatiilor articulare
evidenta radiologic
II. Reparatie – osteoscleroza subcondrala (osteocondensarea radiologica)
III. Metaplazia cartilajului cu osteoformare si anchiloza completa
Spondilita anchilozanta – anatomie patologica

Entezita articulatiilor vertebrale:

Locul de electie al inflamatiei este insertia inelului fibros al discului
intervertebral pe marginea corpului vertebral:
I. Osificarea inelului fibros - sindesmofite
II. Formarea de punti osoase peste spatiul discal - coloana de bambus
Spondilita anchilozanta – anatomie patologica

Alte entezite:
 La nivelul articulatiilor sincondrale: simfiza pubiana, art manubriosternala
 Entezita art soldului , genunchiului – panus inflamator eroziv si distructiv
 Entezita tendonului Achile, entezita fasciei plantare
Manifestari clinice

Afectarea Alte afecatri

Afectarea axiala
periferica musculoscheletale
• Durere lombara • Oligoartrita a • entezita
cronica chronic (3 membrelor • Fasciita plantara
luni) + alternativ inferioare sau tendinita
durere gluteala asimetrica Achiliana
• Rigiditatea • dactilitata( deget
vertebrala in “carnat”)
• Redoare matinala
• Dureri toracice
Inflamatia dureroasa a
entezelor
Durerea inflamatorie, se Combinarea de sinovita,
amelioreaza pe durata enteza si tumefactia
zilei si cu exercitii tesutului moale
Spondilita anchilozanta – manifestari clinice

SA avansata - progresia pana la anchiloza (osificarea ligamentelor si

articulatiilor costo-sternale )

 Postura anormala a coloanei – stadii avansate de

“schior”
– Pierdera lordozei lombare
– Accentuarea cifozei toracale
– Proiectia anterioara a coloanei cervicale
– + flexia soldurilor si a genunchilor
 Limitarea miscarilor vertebrala pe toate directiile
 Limitatea miscarilor toracice
– Restrictia functiei respiratorii
Evolutia naturala a SA – postura anormala tipica
Web-site
Spondilita anchilozanta – manifestari clinice

 Afectarea articulatiilor centurilor (sold, umeri bilateral) – 35% din

cazuri
- in debutul precoce al bolii, fiind caracteristice SA juvenile.
- Interesarea precoce a soldurilor – COXITA - este un prognostic sever al
bolii cu anchiloza si invaliditate.
 Artritele periferice
- rar intalnite in SA, sunt asimetrice si mai frecvent la membrele
inferioare.
- hidratroza intermitenta a genunchiului sau artritele tibiotarsiene apar in
debutul juvenil SA si la femei.
- artrite temporomandibulare la 10% din pacienti,cricoaritenoidiene,
sternoclaviculare
Spondilita anchilozanta – manifestari clinice

 Entezitele
- sensibilitatea dureroasa la nivelul jonctiunilor costosternale, proceselor
spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberculilor tibiali sau
calcaiului.
- talalgiile cauzate de existenta fasciitei plantare sau tendinitei achiliene.

 Semnele generale - anorexia, febra, pierderea ponderala, transpiratiile

nocturne, prezente mai ales in SA juvenila.

 Durerea toracica
- accentuata de tuse sau in inspirul profund indica afectarea articulatiilor
costovertebrale, entezita costosternala sau manubriosternala.
- se constata si limitarea miscarilor respiratorii
Spondilita anchilozanta – manifestari extraarticulare

Afectarile oculare
- 25-30% dintre pacienti,
- mai frecvent la HLAB 27 pozitivi.
- irita sau iridociclita - unilaterale, recurente, cu regresie spontan sau pot
evolua catre glaucom, cataracta, orbire.
- debutul: dureri oculare, fotofobie, hiperlacrimatie + congestia corneei,
irisul edematiat, decolorat, pupila mica, neregulata (sinechiilor)

 Afectarea cardiovasculara
- este rara, de doua ori mai frecventa la pacientii cu artrite periferice.
- Insuficienta aortica la 3,5% dintre pacientii cu SA de peste 15 ani.
- Fibroza procesului de conducere => tulburari de conducere - BAV +/- crize
Adam-Stokes.
Spondilita anchilozanta – manifestari extraarticulare

 Afectarea pulmonara – disfunctie pulmonara restrictiva

- fibroza pulmonara localizata mai ales la nivelul lobilor superiori,
Clinic: dispnee, tuse productiva sau silentioasa.
- Hemoptizia = formarea chistelor si infectarea lor cu Aspergillus.
- CT cu rezolutie inalta - bolii interstitiale pulmonare cand Rx este normala,
la indivizii simptomatici.
- Spirometria: reducerea moderata a capacitatii vitale si a capacitatii
pulmonare totale cu cresterea volumului rezidual si a capacitatii reziduale
functionale.
 Afectare renala
- glomerulonefrita mezangiala cu depuneri de Ig A.
- hematuria microscopica si proteinuria la 35% din pacienti.
- amiloidoza secundara este o complicatie rara, la pacientii cu proteinurii
masive, depozitele de amiloid pot fi evidentiate prin aspirarea de grasime
din tesutul adipos abdominal.
Spondilita anchilozanta – manifestari extraarticulare

 Osteopenie si osteoporoza
- Prevalenta crescuta la SA activa
- Risc de fracturi si complicatii neurologice

 Afectari neurologice
- Fracturi frecvente in segmentul cervical
- Subluxatie atlanto-axoidiana
- Sindroame compresive prin osificarea ligamentului longitudinal posterior
- Sindromul de "coada de cal = durere, anestezie in sa, incontinenta
de materii fecale si de urina, impotenta
Spondilita anchilozanta – examen fizic

Examenul fizic
I. provocarea durerii in segmentele sacroiliace
II. aprecierea mobilitatii coloanei lombare
III. aprecierea afectarii coloanei dorsale

I Cercetarea sensibilitatii articulatiilor sacroiliace:

.
compresia directa a articulatiilor sacroiliace
-
compresia pelvisului cu pacientul in decubit lateral
-
compresia sacrului cu pacientul in decubit ventral.
-
in urma flexiei maxime, abductiei si a rotatiei externe a coapsei
-
Distanta intermaleolara
-

Examenul fizic al articulatiei sacroiliace poate fi negativ cand s-a produs

fibroza si anchiloza articulara .
Spondilita anchilozanta – examen fizic

II Aprecierea mobilitatii coloanei lombare

1. Anteflexia
- masuratorile indicelui deget-sol (creste progresiv
distanta)
- testul Schober: valori < 5cm apar la indivizii cu SA
netratata.
2. Lateroflexia este extrem de dureroasa.
- coloana vertebrala devine rigida si lordoza
lombara dispare.
- pacientul capata o pozitie antalgica in anteflexie cu
segmentul toracic cifotic pentru ameliorarea durerii
Spondilita anchilozanta – examen fizic

III. Afectarea coloanei dorsale

1. Cifoza
2. Limitarea expansiunii cutiei toracice
- diminuarea expansiunii cutiei toracice = expresia afectarii
articulatiilor costovertebrale, cu dureri toracice (In SA
sub 5cm)
- respiratie abdominala, abdomenul este protuberant.
- capul capata o pozitie flectata, cu privirea spre pamant
consecinta interesarii coloanei cervicale.
Spondilita anchilozanta – examen fizic

Mobilitatea coloanei cervicale

1. Indice menton-stern (n=0)
2. Indice occiput – perete (n = 0)
3. Indice tragus-acromion – lateroflexie
4. Indice menton-acromion - rotatie
-
Spondilita anchilozanta – explorari paraclinice

 Sindromul inflamator nespecific :

-cresterea VSH,
-pozitivarea PCR,
-valorile Ig A crescute ,
- anemia normocroma normocitara (15% ), -
HLA B27 + 90% din pacienti.

 Radiografia de bazin anteroposterioara sau in incidenta Ferguson

-sacroiliita bilaterala, simetrica,
- initial sunt afectate 2/3 inferioare acoperite cu sinoviala. -
sacroiliita unilaterala nu exclude diagnosticul de SA.
- primele eroziuni subcondrale apar la cartilajul iliac (mai subtire) si ulterior la nivelul sacrului =>
aspectul de timbru zimtat
Spondilita anchilozanta – criterii New York 1984

Radiologic - in functie de stadiul evolutiv al SA se descriu 4 grade de sacroiliita:

Gradul 0: articulatii sacroiliace in limite normale

Gradul I: suspiciune de sacroiliita = aspect mai incetosat al articulatiei sacroiliace
Gradul II: sacroiliita minima = pseudolargirea spatiului articular cu eroziuni subcondrale
pe ambele versante
Gradul III: sacroliita moderata = scleroza periarticulara sau osteocondensare cu
diminuarea spatiului articular sacroiliac
Gradul IV: anchiloza articulatiilor sacroliace cu punti intre osul sacru si cel iliac

 sacroiliite incipiente -rezonanta magnetica nucleara si tomografie computerizata

 Scintigrafia cu Tc 99 - sacroiliitei unilaterale/ bilaterala.

CT : sindesmofite, fracturi la nivelul coloanei

Sacroileita grd 0 Sacroileita grd2 dr, grd 1 stg
Sacroiliita

Grd 2 Grd 3=ingustare cu

eroziuni subcondrale
=psudolargire

Erosions

Grd 4
Radiografia de profil pentru coloana cervico-lombara

- initial: “skiny corners” – inflamatia la locul de insertie a inelului fibros al discului pe

marginea corpului vertebral
Radiografia lombara de profil
- aspectul patrat al vertebrelor cu pierderea concavitatiilor prin eroziunea corpilor
vertebrali dar cu pastrarea inaltimii discului intervertebral
- sindesmofitul = calcificarea fibrelor externe ale inelului fibros
- rectitudinea coloanei vertebrale lombare.

Pe radiografia de fata tardiv

- coloana de "bambus“ = sindesmofite, anchiloza articulatiilor interapofizare si
calcificarile ligamentelor interspinoase – “sine de tramvai”
- tardiv : fracturi vertebrale

Afectarea articulatiilor periferice - neregularitati ale osului subcondral, scleroza

subcondrala, osteofite marginale si anchiloza osoasa
Sindesmofite

51
Explorari imagistice

Ecografie musculo-scheletala
- detectarea manifestarilor periferice: entezite, eroziuni osoase, sinovita, dactilita,
tenosinovita, bursita
Rezonanta magnetica nucleara:
- detectarea precoce a leziunilor inflamatorii la articulatiile sacroiliace si la coloana
vertebrala
Leziuni ce sugereaza inflamatia acuta:
 Osteita =edem medular osos (criteriu obligatoriu pentru dg + de sacroiliita activa pe
RMN)
 Capsulita
 Sinovita, entezita
Leziuni de inflamatie cronica:
 Scleroza, eroziune

 Depunerea de grasime periarticulara

(arii de inflamatie anterioara)
 Anchiloza / punti osoase
DIAGNOSTICUL POZITIV AL SA CONFORM CRITERIILOR DE DIAGNOSTIC
NEW YORK 1987

Clinic
- durere lombara joasa si redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreaza cu efortul si
nu dispare in repaus
- limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal
- limitarea expansiunii cutiei toracice, fata de valoarile normale crescute
Radiologic :
- sacroiliita gradul 2-4 bilaterala sau sacroiliita unilaterala 3-4

Diagnostic :
Spondilita anchilozanta definita: criteriul radiologic + min un criteriu clinic
Spodilita anchilozanta probabila : 3 criterii clinice sau criteriul radiologic si niciun
criteriu clinic

* modificari radiologice sugestive SA dupa 5-9 ani de la debutul manifestarilor clinice

* stadiu preradiografic de SA, tabloul clinic fiind dominat de durere lombosacrata si
stadiul radiografic cand diagnosticul este pus conform criteriilor New York.
CRITERIILE ASAS pentru Spondilartritele axiale (durere spinala cu durata >3
luni si o varsta < 45 ani)

 Sacroiliita evidentiata imagistic sau B. HLA B27 pozitiv

 + >1 criteriu + >2 criterii


 Criterii:
 durere vertebrala inflamatorie
 artrita
 antezita
 uveita
 dactilita
 psoriazis
 BII
 Raspuns bun la AINS
 Istoric famial de SpA
 HLA B27 prezent
 PCR crescuta
Diagnosticul diferential


Hernia de disc (durere de tip mecanic, defictite neurologice, modificari Rg, CT /RMN)

Hiperostoza scheletala difuza (varsta >50ani, calcificarea ligamentului longitudinal
anteerior la > 4 vertebre, punti osoase, limitarea mobilitatii segmentelor afectate;
expansiunea cutiei torace si articulatii sacroiliace normale, HLA B27 absent).

Neoplazii/ determinarile osoase (cancerul de san, prostata, tiroida) - manifestari
generale , markeri tumorali prezenti si HLAB27 negativ.

Boala Paget: dureri osoase, deformari sugestive , zone de osteocondensare si zone
osteolitice; FA si osteocalcina crescute.

TBC osos al articulatiilor sacroiliace (10% din cazurile de TBC), cu afectare
unilaterala cu pseudolargirea spatiului articular.

Ilita condensanta - afecteaza mai ales femeile tinere, radiologic osteoscleroza
limitata a aripii iliace.
Diagnosticul diferential

 Artropatia psoriazica istoric personal sau familial de psoriazis, dactilita, artrita

mutilanta, interesaarea IFD, HLAB27 absent.
 Artrita reactiva (factor declansator ca infectia enterala sau urogenitala, manifestarile
extraarticulare , HLAB27 absent, raspunsul bun la Penicilina).
 Artritele din BII (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragica) - diagnostic
de excludere, manifestari clinice corespunzatoare, colonoscopie cu biopsie
cu modificari de BII, HLAB27 absent.
 Spondilartrita nediferentiata – diagnostic de excludere, durere lombara
inflamatorie, HLAB27 absent, criterii ESSG /New York absente.
Evaluare SA

BASDAI
ASDAS-ESR
Activitate
ASDAS-CRP

Raspuns la Severitate
tratament

BASFI
Dizabilitate
Evaluare SA – INSTRUMENTE DE EVALUARE
Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Score (AS-DAS)

• Scor compozit - 5 variabile

– durerea vertebrala (intrebarea 2 BASDAI)
– durata redorii matinale (intrebarea 6 BASDAI)
– evaluarea globala a pacientului asupra SA
– durerea periferica (intrebarea 3 BASDAI)
– VSH/ CRP
• 2 formule: ASDAS-CRP (preferat)
si ASDAS-VSH (alternativa)

ASAS, web-site
 https://www.guideline-
service.de/ASDAScalc/asdas_neu.html

Ankylosing Spondylitis Disease

Activity Score (AS-DAS)

ASAS, web-site
Factori predictie boala potential severa

Prezenta urmatorilor parametri in primii 2 ani de la debutul afectiunii

 coxita
 VSH>30 mm/prima ora
 Refractari la AINS
 Reducerea mobilitatii coloanei lombare
 Dactilita
 Mono/oligoartrita
 Varsta la debut <16 ani
 Diaree
 Uretrita
 Psoriasis
 Boala inflamatorie intestinala
Recomandari ASAS/EULAR
Obiective terapeutice in SpA (SA)
• Obiectivul principal - Maximizarea calitatii vietii pe
termen lung prin:

Controlul simptomelor si Preventia progresiei Pastrarea / normalizarea

functionala si
inflamatiei damage structural
participarea sociala
• Activitatea bolii • Modificari • Mobilitatea axiala
• Durerea, redoarea osteoproliferative si • Activitatea si
matinala osteodistructive axiale participarea,
• oboseala si periferice (articular, • productivitatea
entezitic)

• Tinta terapeutica – remisiunea clinica/ statusul de boala cu activitate joasa

• Necesita abordare multidisciplinara

• Tratament axat pe decizie comuna medic reumatolog - pacient
Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011
Recomandari ASAS/EULAR
Alegerea strategiei terapeutice in SpA si SA
Tratamentul trebuie individualizat, raportat la

Manifestarile actuale ale SpA

Axiale
Periferice (artrita, entezita)
Manifestari extraarticulare

Statusul clinic general

Varsta, sex
Comorbiditati, Medicatie
concomitenta
Factori psiho-sociali

Simptomatologia actuala
Tablou clinic
Factori prognostic negativ
1
Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011
Recomandari ASAS/EULAR
Resurse terapeutice in SpA (SA)

Tratament prima intentie pt. inflamatie (durere, redoare)

Adminstrare continua in boala persistent activa

Doar in SpA
periferice

Artroplas-
tie totala
sold
Distructie
severa,
indiferent
de varsta

Adminstrare locala Forme persistent active SpA, fara

GC sistemici pt SpA axiale fara evidente raspuns la trat conventional

Zochling J et al. Ann Rheum Dis; Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;
TERAPIA SpA
TERAPIA NONFARMACOLOGICĂ
 Exercitiul fizic: cu postura corecta, mişcări dese ale capului şi gâtului, dormitul pe pat tare, exerciţii fizice de
aproximativ 2-3 ore/saptamână.
 Terapia balneară
 Măsurile educative raspuns bun asupra anxietatii, motivarii pacientului, nu actioneaza asupra durerii, sunt
cost-eficiente.

 Antiinflamatoarele non-steroidiene
- ameliorează durerea şi funcţionalitatea
- ex. indometacinul, naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, celecoxibul şi etoricoxib.
- administrate seara amelioreaza simptomatologiei nocturne.
- reactiile adverse ale AINS - afectiuni gastrointestinale, astm, afecţiuni hepatice, insuficienţa renală, boli
cardiovasculare.
 Analgezicele - Paracetamolului sau Opioidelor
- ameliorareaza simptomatologia cand AINS contraindicate/prost tolerate/ineficiente.
- se evita opioidele puternice (ca de exemplu morfina, petidina)
=>dependentă. Corticoterapia
- administrarea locală pentru remiterea entezitelor.
- administrarea intra sau periarticulară fie în articulaţiile sacroiliace sau periferice
- pulsterapia cu metilprednisolon este benefica in cazurile severe, refractare.
Recomandari ASAS/EULAR de utilizare AINS
TERAPIA SpA
 Medicamentele ce modifică evoluţia bolilor reumatice-DMARDs
A. Sulfasalazina
- cel mai folosit DMARDs, în forma periferica de boala, fara a influenta formele axiale.
- Initiere 500mg/zi cu crestere progresiva pana la doza eficientă 2-3g/zi.
- reacţiile adverse sunt: greată,vărsături, dureri abdominale, citoliza hepatică, leucopenie, agranulocitoză,
trombopenie anemie aplastică sau hemolitica, rash cutanat.
- Monitorizare -hemogramă şi transaminaze la 2-4 saptamâni în primele 3 luni, ulterior la fiecare 3luni.

B. Metotrexatul – este a doua opţiune după SSZ, folosit in afectarile periferice din
- SA, in doza de 7,5-25mg/săpt per os sau injectabil.
- Reacţiile adverse des intalnite pot fi: intoleranţa digestivă, creşterea enzimelor hepatice, anemie, leucopenie,
trombocitopenie, rash cutanat, aftoza bucală, alopecie, pulmonare cu dispnee, tuse, fibroză pulmonară şi
renale cu IRA prin precipitarea dozelor mari in tubi.
- se monitorizeaza lunar TGO, TGP, hemogramă şi creatinină în primele 6 luni, ulterior la 1-2 luni, radiografie
pulmonară iniţierea terapiei apoi anual.
- administrarea de Acid folic 1mg/zi în zilele fără Metotrexat, scade toxicitatea acestuia.

C. Alte DMARDs Hidroxicloroquina poate fi folosita la pacienţii cu uveită.

TERAPIA SpA


Bisfosfonaţi - Pamidronatul in doze mari a fost asociat cu ameliorarea statusului funcţional şi a durerii
axiale.

Terapia biologică - Inhibitorii de TNFα –corelate cu ameliorare rapidă,

importanta a simptomatologiei şi statusului funcţional.
 Infliximab 5mg/kg perfuzie iv lentă la 0,2,6, apoi 6-8 săptămâni
 Etanercept 25mg sc. de 2 ori /săpt sau 50mg sc o dată /săpt
 Adalimumab 40mg sc la 2 săpt.
 Golimumab 50mg sc o dată/lună
TERAPIA SpA
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Artroplastia totală de şold in dureri severe, refractară la nivelul articulatiei coxofemurale
insotite de impotenţa funcţională severa si de distrucţii severe vizibile radiologic.

Tratamentul chirurgical la coloanei vertebrale are următoarele indicaţii:

 deformarea cifotică cu afectarea severa a statusului funcţional
 pseudoartroza dureroasă spinala
 fracturi vertebrale insotite de deteriorarea funcţională
 complicaţii neurologice precum sindrom de coadă de cal, stenoza de canal spina si mielopatie.

Tipuri de intervenţie chirurgicală utilizate:

-
realinierea osoasă pentru corectarea deformării (osteotomie de închidere/ deschidere a coloanei,
artrodeza fixată)
- .
decompresie chirurgicală a rădăcinilor nervoase la nivelul coloanei vertebrale
Recomandarile ASAS revizuite in 2010 pentru utilizarea
TNF-i la pacientii cu spondilartrita forma axiala (AS)

• TNF-i sunt recomandari in formele active de SpA axiala dupa esecul la cel
putin 2 AINS peste 4 saptamani la doze maxime recomandate

• Pacientii cu afectare predomanant axiala nu trebuie sa ia DMARDs

inaintea inceperii TNF-α
• Se folosesc: infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab
Inhibitorii de TNF in SpA

Raspuns inadecvat la AINS

Persistenta simptome la adminstrare doza
maximala BASDAI>4/10 (persistent activa) ASDAS
>2.1 in cursul AINS

Predictori ai raspunsului la TNF

Tineri Diagnostic precoce
BASDAI inalt CRP crescut initial
BASFI scazut Inflamatie MRI
HLA-B27 sexul masculin
Eficacitate si siguranta inhibitori de
TNF in SpA

• Control semne si spt • Initial la 3 luni • Scaderea BASDAI

• Ameliorare • Ineficacitate primara cu 50% sau 2 puncte

calitatea vietii sau intoleranta • Scadere ASDAS cu
• Ameliorare switching la un al 2-lea > 1.1 puncte
productivitate anti-TNF • raspuns ASAS (20, 40,
• Impact structural? …)

Obiective Intervale de Instrumente de

monitorizare monitorizare
Bibliografie

https://kupdf.net/download/compendiu-de-reumatologie-r-ionescu
http://old.ms.ro/index.php?pag=181&pg=4