Universitatea de Medicină şi Farmacie

„Carol Davila” Bucureşti

Spondilita anchilozantă/spondiloartrite axiale

Coordonator Co-autori
Prof. univ. dr. Ruxandra Ionescu Conf. univ dr. Daniela Belinksi-Opriş
Asis. univ. dr. Ioana Săulescu

Cuprins:
1. Conceptul de spondilartrite 2
2. Spondilita anchilozantă 6
3. Mesaje de reţinut 26
4. Bibliografie 28
 1. CONCEPTUL DE SPONDILARTRITE

Generalități
Termenul de spondilartrită (SpA) se referă la un grup heterogen de afecţiuni cu caracteristici
etiopatogenice, clinice şi terapeutice asemănătoare. Cele mai importante trăsături sunt reprezentate de
inflamația structurilor axiale (în special articulația sacroiliacă), oligoartrita asimetrică (în special la nivelul
extremităților membrelor inferioare), dactilită (deget încarnat) şi entezită (inflamția în zona de inserţie a
tendoanelor, ligamentelor şi fasciilor)(1,2).

Alte trăsături caracteristice sunt: leziuni cutanate şi genitale, inflamație intestinală și oculară, infecţii
intestinale și genitale în antecedentele recente, antecedente familiale de spondilartrită, valori crescute ale
reactanților de fază acută, asocierea cu antigenul HLA-B27.

Screeningul pacienţilor cu durere lombară cronică

Un aspect important al bolilor reumatologice îl reprezintă în prezent diagnosticul, respectiv tratamentul

precoce. Este bine cunoscut faptul că există un important decalaj temporal între apariţia simptomatologiei
şi stabilirea diagnosticului de spondilartrită axială. Acesta este motivul pentru care, în ultimii ani, s-a acordat
o atenţie deosebită screeningului corect al pacienţilor care se prezintă în sistemul primar de medicină
pentru durere lombară cronică.

Grupul de lucru ASAS a elaborat în 2015 un set de recomandări care să ajute medicul de familie în luarea
deciziei de evaluare reumatologică de specialitate pentru acest tip de pacienţi.

Astfel, lombalgia cronică (de peste 3 luni), debutată înainte de 45 de ani, însoţită de cel puţin unul din
criteriile următoare, trebuie să fie evaluată într-un serviciu de reumatologie:

1. Durere lombară cu caracter inflamator.

2. Prezenţa Ag HLA-B27.

3. Sacroiliita pe imagistică (evaluare radiologică sau IRM).

4. Manifestări periferice asociate (artrită, entezită sau dactilită).

5. Manifestări extraarticulare (psoriazis, boală inflamatoare intestinală, uveită).

6. Istoric familial de spondilartrită.

7. Răspuns bun la administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene.

8. Creşterea reactanţilor de fază acută.

Clasificarea spondilartritelor

Spondilartritele (SpA) grupează mai multe suferințe, care de multe ori îşi suprapun manifestările
clinice şi paraclinice, fiind uneori destul de greu de separat. Este vorba despre:

• Spondilita anchilozantă (SA)

-2-
 • Spondilartrita axială non-radiografică

• Artrita reactivă (cunoscută anterior sub denumirea de sindrom Reiter)

• SpA asociată cu psoriazis sau artrita psoriazică

• SpA asociată cu boala Crohn şi colita ulcerativă

• Spondilartrita juvenilă.
În scopul inițierii unui tratament precoce și adecvat, Grupul Internațional de Studiu al
Spondilartritelor ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) a stabilit o subclasificare a
suferințelor încadrate în grupul SpA, în funcție de tipul de afectare articulară, în: SpA predominant axiale
şi SpA predominant periferice, validând totodată criteriile de încadrare în cele două entităţi(1). Tot cu
această ocazie s-a schimbat şi terminologia folosită anterior de „spondilartropatii seronegative” în cea de
„spondilartrite”, termen care sugerează mai bine patogenia inflamatoare a suferinţelor incluse în acest
grup.
În grupul SpA predominant axiale sunt incluse două entități:

• SpA axială non-radiografică (nr-axSpA)

• Spondilita anchilozantă.
În grupul SpA predominant periferice sunt incluse:
• Artrita reactivă
• SpA asociată cu psoriazis sau artrita psoriazică
• SpA asociată cu boala Crohn sau colita ulcerativă
• Spondilartrita juvenilă.

Criteriile de clasificare a spondilartritelor predominant axiale

Aceste criterii se aplică pacienților cu durere lombară joasă cu caracter inflamator debutată înaintea
vârstei de 45 de ani, cu durată de cel puțin 3 luni. Sensibilitatea acestor criterii este de 83%, iar specificitatea
este de 84% (tabelul 1)(1). Aceşti pacienţi sunt evaluați folosind un braț imagistic ce urmărește identificarea
sacroiliitei și un braț clinic bazat pe prezența antigenului HLA-B27.

• Brațul imagistic urmăreşte identificarea sacroiliitei pe radiografia convenţională sau prin IRM
(imagistica prin rezonanţă magnetică). Pentru diagnostic, pacienții trebuie să aibă cel puțin un
criteriu adiţional din cele menționate mai jos.

• Pacienții din brațul clinic cu HLA-B27 prezent au nevoie de cel puțin două din criteriile clinice
de SpA expuse mai jos pentru a putea fi clasificați ca având SpA predominant axială.

Criterii utile pentru SpA predominant axială:

• Durere lombară cu caracter inflamator la momentul examinării (vârsta de debut sub 40 de ani,
debut insidios, ameliorare cu efortul fizic, agravare la repausul fizic, apariția durerii în timpul nopții).

• Artrită (diagnosticată de clinician).

-3-
 • Entesită calcaneană (durere spontană sau la presiune în zonele de inserție ale tendonului achilian
sau ale fasciei plantare).

• Uveită (confirmată de oftalmolog).

• Dactilită (diagnosticată de clinician).

• Psoriazis (diagnosticat de clinician).

• Boală inflamatoare intestinală – boală Crohn sau colită ulcerativă (diagnosticată de clinician).

• Răspuns bun la antiinflamatoare nesteroidiene în primele 24-48 de ore de utilizare.

• Antecedente familiale de SpA: prezența la rudele de gradul întâi sau gradul al doilea a spondilitei
anchilozante, psoriazisului, uveitei anterioare acute, artritei reactive sau a bolii inflamatorii
intestinale.

• Valori crescute ale proteinei C reactive (CRP).

Tabelul 1. Criterii de clasificare a spondilartritelor predominant axiale, conform grupului ASAS (Sieper
et al., 2009)

Un pacient cu durere lombară joasă cu durată mai mare de 3 luni şi cu vârsta de debut sub 45 de ani va fi
clasificat cu SpA axială dacă prezintă:
Sacroiliită evidenţiată imagistic* şi cel puţin o caracteristică clinică de SpA**
Sau
HLA B27 prezent şi cel puţin două dintre criteriile adiţionale utile pentru SpA
Sacroiliită evidenţiată imagistic* Criterii utile pentru SpA predominant axială**
- prezenţa inflamaţiei active pe IRM, înalt suges- - durere lombară de tip inflamator
tivă pentru sacroiliita asociată SpA - artrită periferică
- sacroiliită dovedită radiografic, conform crite- - entezită calcaneană
riilor New York modificate - uveită
- dactilită
- psoriazis
- boală inflamatoare intestinală
- răspuns bun la AINS
- antecedente familiale de SpA
- HLA-B27 prezent
- proteină C reactivă crescută

În prezent, opinia generală consideră spondilartrita axială non-radiografică şi cea radiografică,

respectiv spondilita anchilozantă, ca fiind spectrul aceleiaşi boli. S-a observat că pacienţii cu formă non-
radiografică pot să evolueze în timp spre forma radiografică, dar pot şi să rămână fără modificări radiologice
de sacroiliită. Mai departe, nu toţi pacienţii care au sacroiliită radiologică vor dezvolta sindesmofite. Prin
urmare, prezenţa doar a sacoiliitei radiografice nu este suficientă pentru a prezice evoluţia ulterioară a
pacientului.

Criteriile de clasificare pentru SpA predominant periferică(1)

La pacienţii cu artrite periferice fără un diagnostic precis, entezită și/sau dactilită, criteriile ASAS de

-4-
clasificare au avut o sensibilitate de 78% şi o specificitate de 83%(1). Pentru clasificarea ca SpA periferică,
pacienții nu trebuie să aibă concomitent durere lombară cu caracter inflamator, dar trebuie să prezinte la
momentul examinării cel puţin unul din următoarele trei trăsături: artrită, entezită, dactilită. Dacă pacientul
întrunește una din cele trei trăsături, el trebuie ulterior să mai aibă cel puțin una din trăsăturile grupului A
sau cel puțin două trăsături ale grupului B, prezentate mai jos (tabelul 2).

Tabelul 2. Criteriile de clasificare ASAS pentru spondilartrita de tip periferic

Artrită, sau entezită, sau dactilită plus

≥ una din manifestările SAU ≥două din trăsăturile
SpA grup A: SpA grup B:
Uveită Artrită
Psoriazis Entezită
Boală Crohn/colită ulcerativă Dactilită
Istoric de infecţie cu germeni trigger Durere cu caracter inflamator a coloanei (în trecut)
HLA-B27 + Antecedente familiale de SpA
Sacroiliită dovedită imagisti

Este important de menţionat faptul că simptomele identificate la momentul prezentării sunt cele
care decid diagnosticul pozitiv(2):
• dacă pacientul prezintă simptome axiale +/- manifestări periferice la momentul adresării la
medic, se aplică criteriile ASAS pentru SpA axială;
• dacă pacientul prezintă simptome periferice la momentul adresării la medic, se aplică criteriile
ASAS pentru SpA de tip periferic (chiar dacă pacientul a prezentat în trecut durere cu caracter
inflamator la nivelul coloanei vertebrale).

-5-
 2. SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

Spondilita anchilozantă (SA) face parte din grupul SpA predominant axiale. Este o boală inflamatoare
cronică ce afectează predominant coloana vertebrală, dar şi articulaţiile periferice. O caracteristică
importantă este afectarea precoce a articulaţiilor sacroiliace. Boala evoluează spre anchiloza coloanei
vertebrale, proces reflectat în cuvintele de origine greacă spondilos = vertebră şi anchilos = aplecat, care
împreună sugerează fuziunea corpilor vertebrali(2,3).

Etiopatogenie(2,5)
În apariţia bolii, factorii genetici joacă un rol important, tiparul HLA-B27 fiind întâlnit la 90-95%
dintre pacienţi, în timp ce incidenţa HLA în populaţia generală este de aproximativ 8%. Rudele de gradul
întâi HLA-B27-pozitive ale bolnavilor de spondilită anchilozantă au într-un procent de 10-20% simptome
clinice şi radiologice de boală sau numai modificări radiologice. Studiile pe gemenii monozigoţi arată o
concordanţă a bolii de 60%, în timp ce pentru gemenii dizigoţi concordanţa este de 20-25%.
Distribuţia geografică a SA urmează distribuţia HLA-B27 în populaţie. Astfel, boala este mai
frecventă în ţările nordice, unde tiparul HLA-B27 este întâlnit la aproximativ 15% din populaţie, şi este mai
rară la populaţiile din zona Ecuatorului, unde prevalenţa HLA-B27 variază între 1% şi 4%.
Studiilor epidemiologice care atestă implicarea HLA-B27 în etiopatogenia bolii li se alătură
şi cercetările pe modele experimentale. Animalele transgenice HLA-B27 dezvoltă spontan o boală
inflamatoare cu artrite periferice şi axiale similară spondilartritei. Însă, dacă acestea au fost ţinute într-un
mediu steril, fără germeni, nu au prezentat modificările menţionate, sugerând contribuţia importantă a
factorilor de mediu, alături de cei genetici(4).
Dintre factorii de mediu, infecţia enterală cu Klebsiella pneumoniae pare a contribui la dezvoltarea
bolii. La pacienţii cu SA au fost observate niveluri crescute ale anticorpilor anti-Klebsiella de tip IgG şi IgA,
comparativ cu grupul de control format din subiecţi sănătoşi(4).
La nivelul antigenului HLA-B27 şi al agentului infecţios s-a identificat un peptid identic de 6
aminoacizi. Această similitudine antigenică permite dezvoltarea unui răspuns imun cu producerea de
anticorpi ce reacţionează încrucişat cu celulele HLA-B27 pozitive.

Morfopatologie(2,5)
Procesul inflamator cronic din SA este localizat atât scheletal, cât şi extrascheletal și este responsabil
de apariția eroziunilor și ulterior a proliferărilor osoase(5,6). Examenul histologic evidențiază o infiltrare cu
celule T (CD4+ şi CD8+) și macrofage CD68+, proliferarea fibroblaştilor, neovascularizație și o expresie
crescută a factorului de necroză tumorală alfa (TNF-α) și a transforming growth factor β mRNA.
La nivelul scheletului sunt afectate cu precădere articulațiile sacroiliace și entesele (zonele de
inserţie pe os a ligamentelor, tendoanelor sau capsulei). Inflamația enteselor, cunoscută sub numele
de entezită, este caracteristică tuturor spondilartritelor. Entezitele se produc atât la nivel vertebral,
cât şi extravertebral (pelvis, calcaneu etc). Fibrocartilajul de la nivelul enteselor este sediul important al
modificărilor imunopatogenice. La nivelul coloanei, procesul inflamator este localizat în zona de inserţie
a inelului fibros (situat în partea externă a discului intervertebral) pe marginea vertebrei şi este urmat de
erodare marginală. Erodarea marginii antero-superioare şi respectiv antero-inferioare a corpului verebral
va duce la pierderea concavităţii acestuia, cu apariţia „vertebrelor pătrate”. Ulterior, urmează procesul de
osteoproliferare, inelul fibros inflamat se va osifica şi astfel vor lua naştere punţi osoase intervertebrale

-6-
cunoscute sub numele de sindesmofite.
Leziunile inflamatoare erozive de la nivelul tuturor enteselor sunt urmate de osificare, cu apariţia
spiculior osoşi observaţi frecvent la nivelul calcaneului, crestei iliace, marelui trohanter sau tubeozităţii
ischiatice.
Articulaţia sacroiliacă este afectată precoce de procesul inflamator, iar infiltrarea ţesutului
subcondral cu macrofage, limfocite şi plasmocite va contribui la erodarea cartilajului iniţial în zona
osului iliac, mai subţire, şi apoi a celui sacrat, mai gros. Procesul este urmat de osteoscleroza subcondrală
şi în final de anchiloza articulară. Sunt afectate și articulaţiile coloanei vertebrale, atât cele sinoviale
diartrodiale (interapofizare şi costovertebrale), cât şi cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale,
manubriosternală, simfiza pubiană). Articulaţiile periferice (şold, umăr, genunchi) sunt interesate mai rar
decât vertebrale.
Sinovita articulaţiilor periferice şi a celor diartrodiale vertebrale, deşi prezintă asemănări cu cea din
poliartrita reumatoidă, se deosebeşte de aceasta prin faptul că formarea foliculilor limfatici este mai rară.
În plus, se observă eroziuni cartilaginoase centrale datorate proliferării ţesutului de granulaţie subcondral.
Extrascheletal, procesul inflamator poate afecta frecvent tractul uveal anterior. Uveita acută
anterioară apare la aproximativ 25-30% dintre pacienţii cu SA. Se produce un infiltrat inflamator în camera
anterioară a ochiului şi, după atacuri repetate, irisul poate prezenta modificări inflamatoare nespecifice, cu
creşterea vascularizaţiei şi prezenţa unor macrofage încărcate cu pigment. Celulele inflamatoare aderente
la celulele endoteliale corneene formează agregate denumite precipitate keratitice. Rădăcina aortei, valvele
aortice şi septul membranos pot fi şi ele lezate de procesul inflamator. Se produc îngroşarea acestora şi
fibroză în interiorul ţesutului de conducere. Leziunile microscopice inflamatoare se evidenţiază la nivelul
colonului şi al valvei ileocecalele la majoritatea pacienţilor cu SA, chiar în absenţa manifestărilor clinice.
Inflamaţia urmată de fibroză este prezentă şi la nivelul lobului superior pulmonar. La nivelul sistemului
nervos se pot produce arahnoidite, iar renal, nefropatie cu IgA(5).
O parte importantă a acestei patologii este reprezentată de durere. Multă vreme s-a considerat
că durerea datorată unor cauze reumatologice apare strict prin acţiune asupra nocireceptorilor, fie ca
urmare a inflamaţiei, fie ca urmare a modificărilor structurale secundare distrucţiilor tisulare. În prezent
însă a fost dovedită şi componenta neurogenă, între mecanismul nociceptiv şi activarea neurogenă
existând o strânsă interrelaţie. Citokinele proinflamatoare produse local generează un răspuns la nivelul
neuronului senzitiv medular, iar ulterior, prin intermediul cordonului posterior, informaţia ajunge la nivel
cerebral. Mediatorii chimici ai durerii sunt substanţa P şi serotonina, factori de creştere neuronală (NGF)
ce reglează expresia neuropeptidelor, canalele ionice şi variate substanţe vasodilatatoare. Se produce o
întrepătrundere a mecanismelor proinflamatoare şi de neuroactivare, având drept consecinţă scăderea
pragului nociceptorilor pentru stimuli mecanici, termici sau chimici şi întreţinerea, practic, a unui cerc
vicios. Tocmai din cauza implicării mecanismelor neurogene, cronicizarea durerii la nivelul unei articulaţii
afectate de o patologie inflamatoare sau degenerativă cronică (precum spondilita anchilozantă sau artroza
etc.) poate să aibă loc şi după îndepărtarea procesului inflamator local (dispariţia sinovitei sau a lichidului
intraarticular în exces). Aceste aspecte fac tratamentul durerii mai dificil şi explică de ce, câteodată,
administrarea corectă de medicamente nu se însoţeşte de o rezoluţie completă.

Manifestări clinice
Durerea lombară sau fesieră, expresie a afectării articulaţiei sacroiliace, domină tabloul clinic
la debutul bolii, în special la adulţii tineri sub 40 de ani. Este întâlnită în aproximativ 80% din cazuri(7) şi

-7-
prezintă caracteristicile durerii tipice de cauză inflamatoare.
Durerea debutează insidios, este persistentă, pe o durată de cel puţin 3 luni, şi recidivantă. Apare în
repaus, de regulă în partea a doua a nopţii, trezeşte bolnavul din somn şi se însoţeşte de redoare matinală
prelungită la peste 60 de minute. Durerea se atenuează după exerciţiu fizic şi se agravează după repaus
prelungit. Mulţi pacienţi nu se pot odihni în timpul nopţii, simţind nevoia de a face câteva exerciţii înainte
de a reveni în pat(6). Uneori, durerii lombare i se asociază o radiculalgie sciatică, cu iradiere până în spaţiul
popliteu, recidivantă, cu caracter alternant (sciatică în basculă).

Criteriile experților pentru caracterizarea durerii cu caracter inflamator (adaptat după Sieper et al.,
Ann Rheum Dis 2009b; 68:784–8):

• Ameliorarea cu exercițiul
• Durere nocturnă
• Debut insidios
• Vârsta de debut sub 40 de ani
• Lipsa ameliorării cu repausul fizic.

Durerea toracică accentuată de tuse sau de inspirul profund sugerează afectarea articulaţiilor
costovertebrale şi entesita costosternală sau manubriosternală. Mulţi pacienţi relatează o limitare a
mişcărilor respiratorii.
Durerea cervicală şi redoarea indică afectarea segmentului cervical şi survine, de regulă, tardiv în
evoluţia bolii, dar sunt însă şi situaţii mai rare când poate fi întâlnită la debutul ei. La 10% din pacienţi pot
fi afectate şi articulaţiile temporomandibulare.
Afectarea articulaţiilor centurilor (şold, umeri bilateral) caracterizează debutul precoce al bolii,
fiind caracteristică formelor juvenile(8). De asemenea, hidartroza intermitentă a genunchiului poate
reprezenta manifestarea debutului juvenil al spondilitei anchilozante.
Entezitele sunt responsabile de apariţia sensibilităţii dureroase la nivelul joncţiunii costosternale,
proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberculilor tibiali sau călcâiului. Astfel, talalgiile
acuzate frecvent de pacienţi la începutul bolii sugerează prezenţa entezitei şi sunt urmarea fasciitei
plantare sau a tendinitei achiliene.
Semnele generale, precum anorexia, febra, pierderea ponderală sau transpiraţiile nocturne, sunt
prezente în special în formele cu debut timpuriu, în adolescenţă(5).

Examenul fizic(2,5)
Urmăreşte aprecierea mobilităţii coloanei şi a articulaţiilor periferice, observarea deformărilor şi provocarea
durerii în segmentele afectate de procesul inflamator.
Examenul fizic începe cu cercetarea sensibilităţii articulaţiei sacroiliace, prin exercitarea unei presiuni
directe sau efectuarea unor manevre care solicită articulaţia. Acestea sunt reprezentate de compresia
directă a articulaţiilor sacroiliace, compresia pelvisului cu pacientul în decubit lateral sau compresia sacrului
cu pacientul în decubit ventral. Durerea sacroiliacă poate fi provocată şi prin flexia maximă, abducţia şi
rotaţia externă a coapsei. Uneori, examenul fizic al articulaţiei sacroiliace este negativ la debutul bolii, în
special când manevrele menţionate nu se exercită cu forţă suficientă, deoarece articulaţia este înconjurată
de ligamente puternice care permit doar o mică mobilitate a acesteia. Examenul fizic poate fi negativ şi
tardiv, în stadii avansate de boală, când inflamaţia articulară a fost înlocuită cu fibroză şi formare de os.

-8-
Diminuarea mobilităţii coloanei lombare este determinată la debutul bolii de contractura paravertebrală,
secundară procesului inflamator, iar tardiv, de fuziunea corpilor vertebrali şi calcificările ligamentare.
Limitarea anteflexiei coloanei lombare este evaluată prin măsurarea indicelui deget-sol şi prin manevra
Schober (figura 1). Într-una din variantele acestei metode se marchează două repere osoase (unul - apofiza
spinoasă L5 şi altul - 10 cm mai sus). La omul sănătos, această  distanţă creşte cu minimum 5 cm în timpul
flexiei maximale a coloanei vertebrale şi este sub 4 cm la bolnavul cu spondilită anchilozantă netratată.
Flexia laterală este, de asemenea, mult limitată şi dureroasă. Odată cu progresia bolii, coloana se
rigidizează, iar lordoza lombară se şterge. Deoarece pacientul tinde să-şi atenueze durerile adoptând o
poziţie antalgică în anteflexie şi, totodată, uneori, din cauza tasărilor vertebrale legate de osteoporoza
secundară, segmentul toracic capătă o poziţie cifotică.
Afectarea articulaţiilor costovertebrale determină atât dureri toracice, cât şi diminuarea expansiunii
cutiei toracice. În mod normal, între expirul şi inspirul forţat se produce o expansiune a cutiei toracice de
peste 5 cm. În spondilita anchilozantă, aceasta scade sub 5 cm. Pacienţii au o respiraţie de tip abdominal
(abdomenul este protuberant cu mişcările de inspir-expir, bine vizibile).
Afectarea coloanei cervicale va face ca, în final, capul să capete o poziţie flectată, cu privirea
îndreptată spre pământ. Pentru evidenţierea limitării mobilităţii acestei zone se efectuează manevrele
bărbie-stern, tragus-perete (se măsoară cu un centimetru distanţa dintre reperele menţionate), înclinări
laterale şi mişcări de rotaţie ale capului.
Când prinderea articulaţiilor coxofemurale este severă, se poate ajunge la anchiloză articulară şi
invaliditate.

Figura 1. Testul Schober

Manifestările extraarticulare
Afectarea oculară este cea mai frecventă, fiind întâlnită la 25-30% din pacienţi. Episoadele de
uveită acută anterioară, cunoscute sub denumirea de irită sau iridociclită, pot precede sau pot fi prezente
în timpul sau după apariţia manifestărilor articulare inflamatoare. Sunt mult mai frecvente la pacienţii cu
antigenul HLA-B27 pozitiv decât la cei HLA-B27-negativi. Sunt frecvent unilaterale, cu tendinţă la recurenţe,
pot regresa spontan sau pot duce la orbire. De regulă, debutează acut, cu dureri oculare, fotofobie şi
hiperlacrimaţie. Se produce congestia corneei, irisul este edemaţiat şi apare decolorat comparativ cu cel
contralateral. Pupila este mică şi poate avea uneori aspect neregulat, mai ales dacă apar sinechii.
Afectarea cardiovasculară este relativ rară. Aortita, ca urmare a inflamaţiei valvei şi rădăcinii aortei,
poate induce insuficienţă aortică. Aceasta este întâlnită la 3,5% dintre pacienţii cu spondilită anchilozantă
după o evoluţie a bolii de cel puţin 15 ani. Fibroza în interiorul ţesutului de conducere este urmată de
instalarea tulburărilor de conducere, uneori cu crize Adam-Stokes.
Afectarea pulmonară se exprimă prin fibroză pulmonară, localizată mai ales la nivelul lobului

-9-
superior. Poate fi silenţioasă clinic sau se poate manifesta prin dispnee şi tuse productivă. Formarea de
chisturi şi infecţiile cu Aspergillus pot determina hemoptizii.
Afectările renale sunt rare şi sunt urmarea amiloidozei sau a unei glomerulonefrite mezangiale, cu
depunere de IgA.
Manifestările neurologice sunt urmarea fracturilor pe o coloană rigidă, a subluxaţiilor atlantoaxiale
sau a sindromului de coadă de cal. Fracturile apar, de regulă, la nivelul coloanei cervicale, cu producerea
unei paraplegii, complicaţie extrem de gravă, cu mortalitate crescută.  Sindromul de „coadă de cal” poate fi
şi rezultatul unei arahnoidite cronice.

Explorări paraclinice
Explorările paraclinice confirmă sindromul inflamator prin evidenţierea creşterii VSH-ului şi
pozitivitatea proteinei C reactive. Creşterea IgA şi a complexelor imune sugerează o imunitate aberantă.
Anemia normocromă normocitară, datorată inflamaţiei cronice, este prezentă la 15% dintre pacienţi.
Antigenul  HLA-B27 este pozitiv, dar această determinare nu se face de rutină, ea fiind utilă la începutul
bolii, în cazurile de diagnostic incert.

Evaluarea imagistică
Această evaluare are un rol major în diagnosticarea corectă a spondilartritelor axiale, respectiv a
spondilitei anchilozante. Acesta este şi motivul pentru care explorarea imagistică a articulaţiilor sacroiliace
este obligatorie atât pentru încadrarea corectă a pacientului, cât şi pentru efectuarea temeinică a
diagnosticului diferenţial şi, în final, tratarea promptă şi adecvată a pacientului.
Ca regulă generală, evaluarea imagistică a pacientului cu suspiciune de sacroiliită, respectiv durere
lombară joasă, începe prin evaluarea radiografică a articulaţiilor sacroiliace.
Această indicaţie se datorează faptului că 30-50% dintre pacienţii cu evoluţie de scurtă durată (sub
3 ani) au deja modificări radiografice sugestive ce fac inutile procedurile imagistice mai complexe şi mai
scumpe, cum ar fi imagistica prin rezonanţă magnetică(11).
Examenul radiologic reflectă modificările anatomopatologice. Acestea se întâlnesc cu
precădere la nivel axial – articulaţii sacroiliace, coloana vertebrală la nivelul apofizelor, discovertebral sau
costovertebral, nefiind însă scutite nici localizările periferice date de entezopatii (la nivelul crestei iliace, a
tuberozităţii ischiatice, a trohanterului femural, a calcaneului etc.). Deşi este o evaluare aflată la îndemână
şi necostisitoare, examinarea radiologică are două limitări importante:
- limitarea temporală: evaluarea radiologică poate să fie negativă la începutul bolii, deoarece
modificările structurale apar după luni sau ani de evoluţie;
- limitarea dată de variabilitatea de interpretare (chiar şi între evaluatori experimentaţi există variaţii
de evaluare)(12).
Modificările vizibile radiografic sunt precoce la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi al joncţiunii
dorsolombare (figura 2). Modificările sacroiliace pot fi prezente chiar şi la bolnavii fără durere sau la cei
care prezintă doar manifestări articulare periferice.
Sacroiliita bilaterală simetrică este principalul criteriu de diagnostic radiologic. Iniţial, modificările
sunt vizibile în cele două treimi inferioare ale articulaţiei sacroiliace, mai degrabă pe versantul iliac, deoarece
la acest nivel cartilajul este mai subţire(13).
În funcţie de stadiul de evoluţie a bolii, se descriu patru grade de sacroiliită:
• Gradul 0 - articulaţiile sacroiliace sunt normale.

- 10 -
 • Gradul I - suspiciune de sacroiliită, cu aspectul mai înceţoşat al articulaţiei.
• Gradul II - sacroiliită minimă, caracterizată prin pseudolărgirea spaţiului articular din cauza
eroziunilor subcondrale pe ambele versante.
• Gradul III - sacroiliită moderată, caracterizată prin scleroză periarticulară (osteocondensare),
cu diminuarea interliniului articular.
• Gradul IV - anchiloza articulaţiilor sacroiliace (punţi osoase între osul sacru şi osul iliac), cu
fuziunea completă şi dispariţia spaţiului articular.
Evaluarea radiografică a articulaţiilor sacroiliace se face cel mai adesea în incidenţa anteroposterioară.
Pentru o mai bună vizualizare a regiunii inferioare a articulaţiei sacroiliace, se poate utiliza poziţia Ferguson
– tubul înclinat la 25-30 de grade, astfel încât să fie vizualizată complet articulaţia sacroiliacă(13).

Figura 2. Modificări radiografice tipice în sacroiliita de grad III

Dintre modificările vertebrale, sunt de menţionat:

- prezenţa sindesmofitului indus de calcificarea inelului fibros (figura 3);
- semnul Romanus (modificare precoce): calcificarea locului de inserţie a inelului fibros pe marginea
superioară, respectiv inferioară a corpului vertebral;
- aspectul pătrat al vertebrelor, vizibil pe radiografia lombară de profil şi datorat pierderii
concavităţilor prin eroziunea marginilor anterioară, superioară şi inferioară ale corpilor vertebrali;
- rectitudinea coloanei lombare.
Imaginea de „coloană de bambus” (figura 3) apare tardiv şi este datorată prezenţei sindesmofitelor,
anchilozei osoase a articulaţiilor interapofizare şi calcificării ligamentelor interspinoase(13).
O atenţie deosebită trebuie acordată formelor rare cu modificări de tip spondilodiscită (leziune
Andersson), acest tip de afectare făcând obligatorie diferenţierea de etiologiile infecţioase(13).
Entezita se exprimă radiologic prin spiculi osoşi la nivelul calcaneului, crestei iliace, ramurii
ischiopubiene şi marelui trohanter.
Afectarea articulaţiilor periferice implică îngustarea concentrică a spaţiului articular, neregularităţi
ale osului subcondral, cu scleroză subcondrală şi formarea de osteofite marginale şi, în final, anchiloză
osoasă.

- 11 -
 Figura 3. „Coloana de bambus” şi sindesmofite

Evaluarea imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM)

Acest tip de explorare reprezintă pasul următor în evaluarea durerii lombare joase, atunci când
radiografia articulaţiilor sacroiliace este normală sau ambiguă.
Pentru evaluarea corectă a spondilartritelor sunt necesare următoarele secvenţe IRM:
• secvenţă STIR (T2), pentru evaluarea modificărilor inflamatorii active – edemul osos;
• secvenţa T1 arată modificările postinflamatorii, precum scleroza, eroziunea, respectiv
anchiloza.
Utilizarea substanţei de contrast nu este de obicei necesară, neaducând informaţii suplimentare
faţă de evaluarea STIR(12).
Grupul Internaţional de Studiu al Spondilartritelor ASAS a actualizat de curând modalitatea de
definire a sacroiliitei active ce defineşte spondilartritele axiale prin evaluarea imagistică de tip rezonanţă
magnetică. Se doreşte, astfel, să se obţină o încadrare unitară a pacienţilor care se prezintă pentru durere
lombară joasă cu caracter inflamator. Conform acestei definiţii, este obligatorie prezenţa edemului osos
la nivel subcondral, localizarea şi dimensiunea edemului permiţând diagnosticarea corectă a leziunii(14).
Prezenţa modificărilor postinflamatoare (scleroza subcondrală, eroziunile) întăreşte diagnosticul de
sacroiliită.
În ceea ce priveşte evaluarea prin IRM la nivelul coloanei vertebrale, aceasta nu este indicată ca parte
a evaluării în scop diagnostic precoce, putând să devină necesară ca parte a evaluării pentru diagnosticul
diferenţial. Experţii ASAS consideră că evaluarea IRM axială este pozitivă pentru leziuni inflamatoare
întâlnite în spondilartritele axiale atunci când sunt descrise cel puţin trei zone de spondilită cu localizare
anterioară sau posterioară (specificitatea crescând atunci când sunt cel puţin cinci).

Alte evaluări imagistice

Tomografia computerizată reprezintă standardul de aur pentru evaluarea leziunilor structurale
ireversibile (de tipul eroziunilor), însă de cele mai multe ori această evaluare este utilizată doar în cazurile
care pun probleme de diagnostic diferenţial.
Ultrasonografia pentru evaluarea prezenţei entezitei poate fi utilă, de asemenea, în clarificarea
diagnosticului de spondilartrită. Evaluarea ultrasonografică în B-mode sau cu Power Doppler reprezintă
la ora actuală o metodă utilă şi eficientă în diagnosticul corect al entezitei. Modificările descrise sunt

- 12 -
reprezentate de hipoecogenicitate, îngroşarea locului de inserţie a tendoanelor, calcificări, asociate sau nu
cu semnal Doppler.
Alte metode imagistice, precum scintigrafia sau ultrasonografia articulaţiilor sacroiliace, au
specificitate redusă şi de aceea nu se recomandă ca metode diagnostice în spondilartritele axiale(14).

Diagnosticul pozitiv
Pentru diagnosticul pozitiv se folosesc criteriile New York din 1984 adaptate. Ele includ atât
modificări clinice sugestive, cât şi radiologice (tabelul 3). Prezenţa modificărilor radiologice vizibile la nivel
sacroiliac este obligatorie pentru diagnosticul de spondilită anchilozantă(2). Vizualizarea radiografică a
sacroiliitei este tardivă, multe studii demonstrând că între momentul aparției primului simptom clinic şi
întrunirea criteriilor New York de diagnostic pot trece în jur de 8-10 ani(14).
Diagnosticarea precoce a sacroiliitei se poate face prin IRM, iar pacienţii cu modificări pe IRM, dar fără
modificări radiografice sunt incluși în grupul SpA axiale non-radiografice.

Tabelul 3. Criteriile New York modificate pentru diagnosticul spondilitei anchilozante

A. Criterii:
1. Clinice
a. Durere lombară joasă şi redoare matinală cu durată mai mare de 3 luni care se ameliorează cu
efortul şi nu dispare în repaus.
b. Limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal.
c. Limitarea expansiunii cutiei toracice, faţă de valorile normale corectate.
2. Radiologice
Sacroiliită > gradul 2 bilaterală sau sacroiliită unilaterală de gradul 3-4.
B. Diagnostic: Spondilita anchilozantă este definită dacă îndeplinirea criteriului radiologic se
asociază cu cel puţin un criteriu clinic.

Diagnostic diferențial(2,5)
Cea mai frecventă confuzie se poate face cu patologia degenerativă sau mecanică, de tipul
spondilozei vertebrale prin mecanism degenerativ sau secundară anomaliilor congenitale, mergând până
la hernia de disc. Caracteristicile durerii manifestate prin debut brutal, agravată de efort şi calmată de
repaus, orientează diagnosticul, care va fi confirmat de radiografie, computer tomograf sau imagistică prin
rezonanţă magnetică.
Hiperostoza scheletală difuză sau spondiloza hiperostozantă (boala Forestier) este o suferinţă
neinflamatoare care apare frecvent după 50 de ani. Calcificările ligamentului longitudinal anterior la
nivelul a cel puţin patru vertebre şi hiperostoza vertebrală cu punţi osoase determină o limitare marcantă
a mişcărilor în segmentele afectate similară celei întâlnite în spondilita anchilozantă. Expansiunea cutiei
toracice este însă normală, iar articulaţiile costovertebrale nu sunt lezate. De asemenea, absenţa afectărilor
articulaţiilor sacroiliace, interapofizare şi absenţa antigenului HLA-B27 vor permite diferenţierea între
spondilita anchilozantă şi hiperostoza scheletală.
Durerile lombare nocturne şi persistente impun excluderea neoplaziilor (metastaze osoase,

- 13 -
mai rar tumori primare), a discitelor şi a sacroiliitei infecţioase sau a bolii Paget. Durerea vertebrală
continuă şi eventual accentuată de mişcare poate să ascundă, de fapt, o tasare vertebrală.
Modificările radiologice de la nivelul articulaţiei sacroiliace trebuie diferenţiate de cele din iliita
condensantă. Boala este mai frecventă la femeile tinere, osteoscleroza fiind limitată la aripa iliacă.
Diagnosticul diferenţial al spondilitei anchilozante îl  include şi pe cel al celorlalte spondilartrite seronegative.
Principalele tipuri de durere şi caracteristicile lor, care permit diagnosticul diferenţial, sunt redate
în tabelul 4.
Tabelul 4. Principalele tipuri de durere, caracteristicile lor şi posibila etiologie

Durerea inflamatorie articulară: durere mai ac- Patologie inflamatorie sau infecţioasă
centuată în prima parte a zilei sau nocturn, accen-
tuată de repausul prelungit, atenuată de mobili-
zarea articulaţiei sau de efort, redoare matinală de
peste 30 de minute - 1 oră
Durerea mecanică articulară: durere apărută la Patologie mecanică, degenerativă
mobilizarea articulaţiei sau la efort, atenuată de
repaus, redoare matinală sub 10 minute
Nevralgia: durere difuză ce respectă teritoriul Neuropatie (mono- sau poli-) sau compresia unei
unui anumit nerv (dermatom); este frecvent în- rădăcini nervoase
soţită de parestezii şi tulburări senzoriale
Durerea osoasă: durere cu localizare la nivelul Tumori benigne sau maligne, boala Paget a osului,
unei anumite structuri osoase, continuă, atât la fracturi, mielom multiplu
repaus, cât şi la efort
Durerea referată (iradiată): durerea transmisă de Patologia referată: sindromul Leriche, infarctul
la distanţă, neinfluenţată de evaluarea locală miocardic, colica biliară, colica renală etc.

Evoluţie
Boala are o evoluţie îndelungată, cu exacerbări şi remisiuni spontane sau terapeutice. Rar, evoluţia
este gravă şi progresivă, spre anchiloză. Cu cât debutul bolii este mai precoce, cu atât evoluţia este mai
severă, debuturile în adolescenţă fiind marcate de afectarea articulaţiilor periferice. Astfel, 15% dintre
bolnavii cu spondilită debutată la vârsta de 15-16 ani vor necesita în următorii 15 ani proteză de şold.
Prezenţa manifestărilor extraarticulare, ca irita acută ori amiloidoza secundară, sau o evoluţie rezistentă la
tratament indică un prognostic negativ al bolii.

Factorii de prognostic negativ sunt reprezentați de:

- afectarea coxofemurală
- irita
- creşterea VSH
- răspunsul slab la AINS
- oligoartrita
- dactilita
- debutul juvenil al bolii.

Monitorizarea bolii
Un tratament eficient şi corect aplicat presupune utilizarea unor indici clari, unitari, de evaluare a

- 14 -
activităţii bolii, respectiv de cuantificare a răspunsului la tratament.
Pentru a evalua activitatea bolii la pacienții cu SA, nu există un indice standard, ci instrumente
care se adresează exclusiv pacientului (PtGA; Patient Global Assessment) sau medicului (PGA; Physician
Global Assessment), markerilor de inflamație (VSH sau CRP) și indicilor compoziți. Aceștia din urmă sunt
BASDAI (Bath Ankylosing Disease Severity Index), ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) şi
BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index). Nu în ultimul rând, trebuie menţionată şi evaluarea
imagistică.
În ceea ce priveşte sindromul biologic inflamator, valorile vitezei de sedimentare a hematiilor,
respectiv ale proteinei C reactive, nu ajung să fie atât de mari ca în poliartrita reumatoidă, doar aproximativ
50-60% dintre pacienţi prezentând creşterea markerilor inflamatori. Acesta este şi motivul pentru care nu
există o corelaţie foarte bună între sindromul biologic inflamator şi activitatea bolii.
Mobilitatea coloanei vertebrale: limitarea mobilităţii coloanei vertebrale reprezintă una din
consecinţele majore ale bolii, de aceea un scop clar al tratamentului este de a preveni/întârzia/limita
instalarea anchilozei la nivel vertebral, pe lângă cel de a contola simptomatologia. BASMI monitorizează
evoluţia indicilor de mobilitate de la nivelul coloanei vertebrale şi de la nivelul şoldurilor. Acest indice
monitorizează evoluţia distanţei tragus - perete (normal: <15 cm), a flexiei lombare (normal: <4 cm), a
rotaţiei cervicale (normal: peste 70 de grade), a flexiei lombare laterale (normal: peste 10 cm) şi a distanţei
intermaleolare (normal: peste 100 cm). Determinarea expansiunii cutiei toracice reprezintă o evaluare
separată.
Evaluarea imagistică: spre deosebire de poliartrita reumatoidă, la care evaluarea imagistică
reprezintă un important endpoint, existând scoruri validate de evaluare şi monitorizare a impactului bolii,
pentru spondilartrite acest fenomen este abia la început, atât pentru evaluarea radiologică, cât şi pentru
cea prin imagistică, de tipul rezonanţei magnetice.
Scalele vizuale: Scala Vizuală Analoagă (VAS – Visual Analog Scale) reprezintă o măsurătoare
unidimensională a durerii/activităţii bolii, prin utilizarea unei linii orizontale de 100 mm pe care pacientul –
dacă evaluarea este a pacientului (pentru VAS, respectiv PtGA) – îşi marchează intensitatea durerii resimţită
în momentul evaluării (0 înseamnă absenţa durerii, iar 100 semnifică cea mai puternică durere resimţită
vreodată; aceste două explicaţii apar în mod normal marcate pe scala prezentată pacientului). Este un scor
uşor de efectuat în orice tip de cabinet medical (necesită doar o hârtie şi un pix; atenţie însă, nu se poate
face verbal sau la telefon), nu este consumator de timp (în general, durează sub 1 minut) şi ţine cont în
totalitate de percepţia pacientului. Interpretarea este recomandat a se face astfel: fără durere (0-4 mm),
durere uşoară (5-44 mm), durere moderată (45-74 mm) şi durere severă (75-100 mm). NU există valori
normale stabilite pentru această evaluare. Scorul înregistrează totuşi percepţia subiectivă a individului.
Aceeaşi scală vizuală se aplică şi medicului evaluator care apreciază activitatea bolii pacientului pe care îl
examinează (Ph GA).

Scorurile compozite
Scorul BASDAI cuantifică activitatea bolii. Este un chestionar standard ce cuprinde 6 întrebări care
evaluează 5 elemente clinice din ultima săptămană şi însumează rezultatele apreciate utilizând o scală
analoagă vizuală (de la 0 la 10).
Elementele clinice evaluate pe parcursul ultimei săptămâni sunt:
1. Fatigabilitatea
2. Durerea la nivelul coloanei vertebrale şi şoldului

- 15 -
3. Durerea şi tumefacţia altor articulaţii în afara coloanei vertebrale
4. Nivelul de disconfort la atingerea zonelor dureroase
5. Redoarea matinală – evaluarea intensităţii
6. Redoarea matinală – evaluarea duratei.
Calcularea scorului BASDAI reprezintă suma primelor patru întrebări plus media întrebărilor 5 şi 6, totul
împărţit la 5. Un scor BASDAI de peste 4 presupune boală activă.
ASDAS este primul scor care include atât evaluarea realizată de către pacient, pe baza întrebărilor din
BASDAI, cât și reactanții de fază acută. În funcție de rezultatul obținut, pacienții sunt clasificați pe grupe
de activitate: boală inactivă, boală moderat, înalt sau foarte înalt activă. Conform recomandărilor grupului
ASAS, un scor ASDAS mai mic de 1,3 corespunde unei boli inactive, iar un scor cuprins între 1,3 și 2,1
definește o boală cu activitate moderată. Valoarea ASDAS între 2,1 și 3,5 indică o activitate înaltă a bolii, iar
un scor de peste 3,5 reflectă o activitate foarte înaltă a bolii.

- 16 -
 3. Tratament

Scopul major al tratamentului adresat pacienţilor cu spondilită anchilozantă este de a păstra cât
mai mult timp o calitate optimă a vieţii. De aceea, terapia vizează:
- reducerea simptomatologiei şi a inflamaţiei (a durerii, a redorii matinale sau a fatigabilităţii);
- menţinerea funcţionalităţii (menţinerea mobilităţii coloanei vertebrale şi prevenirea anchilozei, cu
păstrarea unei bune capacităţi funcţionale cât mai mult timp);
- prevenirea complicaţiilor la nivel vertebral (a contracturilor vicioase, a cifozei dorsale);
- reducerea la minimum a manifestărilor extraspinale sau extraarticulare (prevenirea sau reducerea
impactului indus de uveită sau insuficienţa aortică).
Un aspect extrem de important este reprezentat de faptul că manifestările clinice şi rata de
progresie variază foarte mult la diferiţi pacienţi. Limitarea funcţională poate să fie determinată în mod
direct de boala activă, dar poate fi cauzată şi de impactul psihologic al bolii, de anxietate, depresie sau de
fibromialgia secundară. De aceea, evaluarea atentă, monitorizarea progresiei bolii şi evaluarea posibilelor
manifestări asociate sunt imperios necesare pentru obţinerea unui rezultat terapeutic optim.
Se poate spune că patologia musculoscheletală asociată cu durere articulară are impact asupra
statusului psihosocial şi profesional al pacientului, dar nu numai – durerea va avea consecinţe şi asupra
familiei.
În ţările dezvoltate, patologia musculoscheletală reprezintă o cauză importantă de absenteism
la locul de muncă. Atunci când ne referim la cauzele absenţelor pe termen scurt (sub două săptămâni),
patologia musculoscheletală este situată imediat după patologia respiratorie. În Norvegia, de exemplu,
patologia musculoscheletală contribuie la peste jumătate din concediile medicale prelungite peste două
săptămâni.
Aceste tipuri de suferințe sunt totodată cauze frecvente de solicitare a ajutoarelor de dizabilitate
sau de pensionare înainte de termen. Astfel, în Suedia, până la 60% din cazurile de pensionare precoce au
ca origine patologia musculoscheletală.
În majoritatea ţărilor, acest tip de patologie reprezintă a doua cauză ca frecvenţă pentru solicitările
de consult medical. Un studiu efectuat tot în Suedia, având ca domeniu de cercetare costurile pe care
diverse boli le au asupra sistemului de sănătate, a evidenţiat că patologia musculoscheletală este cea mai
costisitoare, la aceasta contribuind semnificativ şi costurile indirecte legate de dizabilitate şi morbiditatea
conexă. Totodată, scăderea productivităţii unor pacienţi tineri s-a dovedit că afectează sistemul economic
chiar mai mult decât boala în sine.
Dacă luăm în considerare fenomenul global de îmbătrânire a populaţiei, dar şi accentuarea unor
factori de prognostic negativ pentru acest tip de patologii – precum sedentarismul sau obezitatea, cu
impact major asupra articulaţiilor nu doar în cazul bolii artrozice –, putem să concluzionăm că povara
acestor boli va creşte în viitor.
De aceea, pentru reumatolog este importantă totodată şi evaluarea impactului pe care durerea îl
are asupra acestor simptome asociate, precum fatigabilitatea, depresia sau anxietatea.
Complexitatea tabloului clinic pe care durerea din reumatologie o antrenează face ca tratamentul să
nu se refere doar la administrarea unor analgezice. El trebuie adaptat mecanismelor patogenice implicate,
încercând totodată şi ameliorarea sau controlul simptomelor asociate. Scopul tratamentului administrat
nu trebuie să se adreseaze doar atenuării sau dispariţiei durerii articulare, ci şi îmbunătăţirii funcţiei locale
şi creşterii calităţii vieţii. De aceea, terapia nu se adresează doar efectului antialgic, ea trebuie să se adreseze

- 17 -
şi mecanismului patogenic sau cotrolului simptomelor asociate. În acelaşi timp, o practică de bun-simţ
este reprezentată de utilizarea celor mai mici doze eficiente, scopul fiind acela de a atinge ţinta propusă cu
cele mai mici efecte secundare posibile.
În acest moment nu mai vorbim despre pacient ca participant pasiv la decizia investigaţională sau
legată de terapie, ci din contra, la rolul său activ, fiind implicat permanent în procesul medical.
Atunci când ne referim la tratamentul durerii cronice sau al durerii acute recurente, complianţa la
tratamentul recomandat este, de asemenea, importantă. Harrold şi Andrade au arătat în 2009 că aderenţa
pacienţilor cu patologie cronică de tipul poliartritei reumatoide sau al spondilitei anchilozante la tratament
este redusă. De aceea, este extrem de important ca pacientul să înţeleagă fiecare prescripţie sau indicaţie
medicală şi să fie motivat prin implicarea activă în evaluarea eficienţei tratamentului pentru a contribui la
deciziile terapeutice luate. El trebuie să înţeleagă că împarte cu medicul curant responsabilitatea alegerii
şi monitorizării terapiei. Deşi sunt numeroase date care arată în prezent aderenţa scăzută a multor pacienţi
la tratament, sunt foarte puţine date care să explice în mod clar ceea ce trebuie făcut pentru a schimba
proporţia în favoarea pacienţilor complianţi.
Un alt element de care depinde succesul tratamentului este reprezentat de stabilirea unor ţinte
clare încă de la început. Pacientul trebuie să ştie că tratamentul nu se adresează exclusiv durerii, ci şi
îmbunătăţirii funcţiei locale şi creşterii calităţii vieţii.

Recomandările ASAS – EULAR de tratament al spondilartritelor axiale(14)

Recomandările revizuite în 2016 adaugă la cele patru principii de tratament mai vechi, cunoscute, încă
unul:
1. Spondilartritele axiale au potenţial evolutiv sever, necesitând abordare multidisciplinară, sub stricta
supraveghere a medicului reumatolog.
2. Scopul final al tratamentului este de a maximiza calitatea vieţii prin controlul optim al simptomatologiei,
al inflamaţiei, prin prevenirea progresiei distrucţiilor structurale şi prin integrare socială.
3. Tratamentul optim al spondilartritelor axiale presupune combinarea terapiilor nefarmacologice cu cele
farmacologice.
4. Tratamentul trebuie să fie optim pentru fiecare pacient în parte şi să fie adoptat printr-o decizie
împărtăşită între pacient şi medicul reumatolog curant.
5. Costurile pe care spondilartrita axială le presupune sunt mari pentru fiecare individ în parte, fiind vorba
atât de costuri medicale, cât şi de costuri sociale. Acesta este principul adăugat în 2016, subliniind faptul
că vorbim despre costuri legate de evoluţia bolii în sine, dar şi de costuri legate strict de tratament (costuri
indirecte datorate impactului asupra productivităţii muncii, dar şi costuri directe legate de tratamentele
utilizate).

Dacă acestea au fost principiile de tratament, în continuare vor fi prezentate recomandările ASAS – EULAR:
1. Tratamentul trebuie să fie personalizat pentru fiecare pacient, în funcţie de manifestarea actuală cea mai
importantă (simptome axiale, periferice sau extraarticulare), ţinând cont de comorbidităţi.
2. Monitorizarea pacienţilor cu spondilartrită axială trebuie să cuprindă evaluări ale pacientului, evaluarea
clinică, evaluarea de laborator şi cea imagistică. Frecvenţa monitorizării depinde de fiecare caz în parte, de
severitatea acestuia, de simptomatologie sau de tratament.
3. Tratamentul trebuie condus în funcţie de ţinta propusă pentru fiecare caz în parte.

- 18 -
4. Pacienţii trebuie instruiţi despre importanţa exerciţiului fizic şi a kinetoterapiei efectuate regulat şi
trebuie încurajaţi să renunţe la fumat.
5. Pacienţii cu simptome prezente, cum ar fi durere şi redoare matinală, trebuie să utilizeze antiinflamatorul
nesteroidian ca primă linie de tratament, ajungând la doza maximă, dar ţinând cont de raportul risc-
beneficiu. Pentru pacienţii care au răspuns iniţial la antiinflamatorul nesteroidian şi la care acesta a fost
întrerupt din cauza lipsei simptomatologiei, se impune reluarea antiinflamatorului şi administrarea sa
continuă.
6. Analgezicele pot fi utilizate pentru controlul durerii reziduale, dacă tratamentul anterior nu este suficient,
nu este tolerat sau are contraindicaţii.
7. Administrarea locală de glucocorticoizi este acceptată, însă nu se acceptă utilizarea de doze mari de
glucocorticoizi, pe perioade lungi, pentru spondilartrita axială.
8. Pacienţii cu afectare strict axială nu trebuie să fie trataţi cu terapie modificatoare de boală precum
sulfasalazina. Aceasta poate fi utilizată pentru formele periferice.
9. Terapia biologică poate fi utilizată la acei pacienţi cu boală încă activă, în ciuda terapiilor anterioare
administrate corect. Practica curentă este de a începe cu un inhibitor de TNF alfa.
10. Dacă un inhibitor de TNF alfa este ineficient, se recomandă trecerea pe un alt inhibitor TNF alfa sau pe
un inhibitor de IL-17.
11. Dacă un pacient este în remisiune susţinută, se poate lua în considerare tapperingul terapiei biologice.
12. Artroplastia totală de şold reprezintă o opţiune pentru pacienţii cu durere/dizabilitate/modificări
radiologice structurale evidente, indiferent de vârstă. Pentru pacienţii cu deformări vertebrale severe, se
pot lua în discuţie osteotomii spinale în centre specializate.
13. Dacă pe parcursul bolii apare o suferinţă conexă, nelegată de inflamaţie, precum fractură vertebrală, se
vor efectua testele diagnostice necesare şi se va adăuga tratamentul potrivit(14).
Aceste principii şi recomandări de tratament au fost elaborate pentru a putea oferi fiecărui pacient în
parte un standard maxim de evaluare şi tratament. Pornind de la conceptul „treat to target”, folosit în
cazul pacienţilor cu poliartrită reumatoidă, un set de recomandări asemănătoare a fost elaborat şi pentru
spondilartritele axiale şi periferice. Actualizarea acestor recomandări a fost făcută în 2017 de către un grup
de experţi. Aceste recomandări sunt elaborate pentru a fi utilizate în practica clinică de zi cu zi, folosind
modalităţi eficiente de monitorizare a bolii care să permită adoptarea unor decizii terapeutice şi, în final,
să permită atingerea ţintei.

Treat to Target în spondilartritele axiale şi periferice

Există cinci principii generale şi 11 recomandări.
Principiile generale sunt următoarele:
a) Ţinta terapeutică trebuie agreată atât de medic, cât şi de pacient, luând în final o decizie comună,
agreată de ambele părţi.
b) Tratamentul adaptat în funcţie de indicii de evaluare a activităţii bolii îmbunătăţeşte evoluţia
ulterioară.
c) Spondilartrita axială şi cea periferică sunt patologii complexe, cu manifestări musculoscheletale, dar
şi extraarticulare, pentru care decizia terapeutică trebuie împărtăşită cu medicul care tratează patologiile
conexe (oftalmolog, gastroenterolog, dermatolog).
d) Scopul final al tratamentului este de a maximiza calitatea vieţii prin controlul optim al
simptomatologiei, al inflamaţiei, prin prevenirea progresiei distrucţiilor structurale şi prin integrare socială.

- 19 -
e) Controlul inflamaţiei este extrem de important pentru a obţine toate cele de mai sus.

Recomandările făcute de grupul de experţi sunt umătoarele:

1. Ţinta terapeutică trebuie să fie remisiunea clinică/boala inactivă, atât pentru manifestările
musculoscheletale (artrită, dactilită, entezită, suferinţă axială), cât şi pentru manifestările extrascheletale.
2. Tratamentul trebuie să fie individualizat în funcţie de ceea ce predomină ca manifestare clinică; timpul
până la obţinerea ţintei diferă în funcţie de modalitatea terapeutică (mai scurt pentru antiinflamatoare
nesteroidiene, mai lung pentru terapii biologice).
3. Remisiunea clinică şi boala inactivă sunt definite ca absenţa manifestărilor clinice sau a anomaliilor
de laborator.
4. O alternativă acceptabilă la remisiune este boala minim activă.
5. Activitatea bolii este evaluată prin prezenţa semnelor/simptomelor de boală şi a reactanţilor de fază
acută. Nu există în prezent date care să sugereze că monitorizarea imagistică creşte calitatea tratamentului,
prin urmare evaluarea imagistică nu este recomandată pentru monitorizare în practica clinică.
6. Scorurile validate trebuie utilizate în practica zilnică pentru monitorizarea evoluţiei, permiţând
adaptarea tratamentului şi atingerea ţintei terapeutice. Pentru spondilartitele axiale, acestea sunt scorurile
BASDAI şi ASDAS.
7. Pentru spondilartrita axială este preferat scorul ASDAS. Studiile au dovedit că scorul ASDAS se
corelează mai bine cu markerii de inflamaţie şi cu modificările vizibile la evaluarea prin imagistică de tip
IRM.
8. Ţinta terapeutică şi modalitatea de monitorizare trebuie să ţină cont de comorbidităţile pacientului.
Prin urmare, atunci când alegem tratamentul, o facem şi în funcţie de patologia asociată.
9. Evaluarea imagistică (radiografică, ultrasonografică, IRM) poate fi folosită atunci când este necesară,
însă nu reprezintă o ţintă. Această evaluare poate să ajute clinicianul atunci când există incertitudini.
10. După ce ţinta terapeutică este atinsă, ea trebuie, în mod ideal, menţinută pentru tot restul vieţii.
11. Pacientul trebuie să fie implicat activ în discuţia despre atingerea ţintei terapeutice, despre
strategiile terapeutice propuse şi despre raportul risc-beneficiu.

Tratamentul nefarmacologic
Pentru menţinerea mobilităţii coloanei, se recomandă gimnastică medicală, hidroterapie şi
practicarea unor sporturi cum ar fi înotul. Pacientul trebuie sfătuit să doarmă pe pat tare, fără pernă, pentru
a evita anchiloza coloanei vertebrale în anteflexie.
Exerciţiile fizice desfăşurate la domiciliu sunt folositoare, însă kinetoterapia supervizată de
specialişti s-a dovedit superioară ca eficacitate. De aceea, programul de exerciţii fizice trebuie început
sub supraveghere de specialitate şi continuat individual ulterior. Tipurile de exerciţii recomandate sunt:
streatching, terapie posturală, activităţi de relaxare şi hidroterapie. În ciuda dovezilor clare cu privire la
beneficiul kinetoterapiei în evoluţia pacientului cu spondilită anchilozantă, mulţi pacienţi nu respectă
acest program.
Există studii care au demonstrat că programul de kinetoterapie este benefic chiar şi în cazul acelor
pacienţi a căror boală este în remisiune cu ajutorul terapiei medicamentoase. Astfel, un program ce a
cuprins 62 de pacienţi cu evoluţie favorabilă, stabilă, pe terapie anti-TNF alfa, a demonstrat că pacienţii
care au urmat şi un program de gimnastică medicală pe lângă cel biologic au avut o scădere semnificativă
statistic a scorului BASDAI şi, totodată, o ameliorare a mobilităţii la nivel vertebral(16).Renunţarea la fumat

- 20 -
este, de asemenea, indicată, fumatul dovedindu-se un factor de risc nefavorabil modificabil în ceea ce
priveşte evoluţia pacientului cu spondilită anchilozantă.

Terapia farmacologică
Este reprezentată de medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană, analgezică, sulfasalazină şi de
terapia biologică. Terapia cu glucocorticoizi sistemici are un rol limitat în această patologie, putând fi
utilizate însă administrările de glucocorticoizi locale intraarticulare sau la nivelul entezelor.

Terapia antiinflamatoare nesteroidiană

Această terapie reprezintă prima opţiune pentru pacienţii simptomatici diagnosticaţi cu
spondilartrită axială, în absenţa contraindicaţiilor.
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene utilizate zilnic la dozele maxime recomandate permit
efectuarea exerciţiilor fizice, diminuând inflamaţia şi, implicit, durerea şi contractura paravertebrală(2,5,10).
Această terapie este indicată atât în cazul pacienţilor diagnosticaţi cu spondilite axiale forma non-
radiografică, cât şi în cazul celor cu diagnostic de spondilită anchilozantă.
O caracteristică importantă a durerii axiale din spondilită este răspunsul foarte bun la
antiinflamatoarele nesteroidiene (75% din pacienţi răspund în primele 48 de ore), în contrast cu suferinţele
degenerative lombare (în spondiloza lombară, numai aproximativ 15% din pacienţi răspund în acelaşi
interval de timp). AINS sunt, astfel, considerate standardul de aur în tratamentul spondilitei anchilozante.
Există, în acest moment, două probleme pe care le ridică utilizarea terapiei cu antiinflamatoare
nesteroidiene:
1. Tipul de antiinflamator nesteroidian: o metaanaliză publicată în 2015 a arătat că există beneficii
similare obţinute prin utilizarea atât a antiinflamatoarelor nesteroidiene neselective, cât şi a celor COX-2
selective(17).
2. Administrarea continuă versus administrarea la nevoie: problemele ridicate de siguranţa
utilizării pe termen lung a antiinflamatoarelor nesteroidiene sunt încă extrem de actuale şi dezbătute.
Foarte important, două studii randomizate, controlate placebo, care au evaluat administrarea continuă
timp de 12 săptămâni de antiinflamatoare nesteroidiene versus placebo în spondilita anchilozantă, au
arătat că nu există diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte efectele adverse(12). De aceea, în
prezent, se consideră că pacienţii cu spondilită anchilozantă cu boală persistent activă, simptomatici,
trebuie să-şi administreze continuu antiinflamatorul nesteroidian. Deciziile sunt mai dificile în ceea ce
priveşte pacienţii asimptomatici, la care rezultatele studiilor privind administrarea continuă sau la nevoie
sunt incerte(18). Astfel, un studiu publicat în 2005, care a evaluat administrarea de celecoxib fie continuu,
fie la nevoie, a arătat că la cei la care administrarea a fost continuă, rata progresiei radiologice la nivelul
coloanei vertebrale la doi ani a fost mai mică decât la cei la care administrarea a fost la nevoie(19). În contrast
cu acest studiu, altul, publicat recent, în 2016, care a evaluat administrarea de diclofenac continuu sau
la cerere, nu a mai putut demonstra efectul favorabil pe progresia radiologică a administrării continue
de antiinflamator nesteroidian(18). Un aspect de asemenea important al administrării de antiinflamatoare
nesteroidiene este legat de efectul direct de reducere a inflamaţiei, cu toate efectele benefice care rezultă
de aici, mai ales în ceea ce priveşte comorbidităţile (de exemplu, inflamaţia şi imposibilitatea mobilizării
din cauza bolii active accentuează riscul cardiovascular şi ateroscleroza)(12).
Pentru efectul optim al antiinflamatoarelor nesteroidiene, acestea trebuie folosite la dozele
maxime recomandate (de exemplu, indometacin 150 mg/zi, diclofenac 150 mg/zi, aceclofenac 200 mg/zi,

- 21 -
naproxen 1000 mg/zi, piroxicam 20 mg/zi, etoricoxib 90 mg/zi, celecoxib 400 mg/zi etc.). În mod normal,
efectul maxim se instalează după aproximativ două săptămâni de administrare continuă. Se recomandă ca
la produsele cu administrare unică doza să fie administrată seara, cât mai târziu înainte de culcare.
Recomandarea numărul 5 ASAS/EULAR(11) pentru managementul SA atrage atenţia asupra faptului
că AINS, inclusiv coxibii, reprezintă prima linie de tratament la pacienţii cu SA cu durere şi redoare. De
asemenea, tratamentul continuu cu antiinflamatoare este recomandat ca primă linie pentru boala
simptomatică, persistent activă. Totuşi, riscurile cardiovasculare, gastrointestinale şi renale trebuie luate în
calcul atunci când se prescrie un AINS.
Se pot folosi atât antiinflamatoare clasice, cât şi coxibi. Există studii clinice randomizate care au
arătat faptul că utilizarea continuă a AINS la doze maxime pe o durată lungă (minimum doi ani) are un
efect benefic asupra progresiei radiografice(12). Eficacitatea şi siguranţa coxibilor – atât a etoricoxibului(13),
cât şi a celecoxibului(12) – au fost probate în studii clinice randomizate, fapt ce a dus la înregistrarea acestei
indicaţii pentru ambele produse.

Antiinflamatoarele steroidiene
Spre deosebire de alte suferinţe inflamatorii articulare, glucocorticoizii per os au o eficacitate
scăzută. Efectele asupra durerii se observă la doze mari (50 mg de prednison pe zi), beneficiul fiind depăşit
de riscul de efecte adverse. Mai mult, aceşti pacienţi au o densitate minerală osoasă redusă ca urmare a
inflamaţiei sau imobilizării, iar administrarea de corticoterapie sistemică nu face decât să crească riscul de
fractură vertebrală.
Cortizonicele pot fi utilizate în administrare locală intraarticular în artritele periferice, intralezional
în entezite sau în caz de irită acută. O limitare în administrarea intralezională pentru enteze se impune în
cazul administrării în tendonul lui Achile, din cauza riscului de ruptură.

Sulfasalazina
În cazurile severe de spondilită cu manifestări periferice, se poate recurge la terapia de linia
a doua cu sulfasalazină 2-3 g/zi, care este preferată utilizării metotrexatului în doză de 7,5-15 mg pe
săptămână. Aceasta nu are însă efect asupra afectării axiale. Terapia cu sulfasalazină se întrerupe dacă
nu există beneficiu dovedit după 4-6 luni de administrare la doza maximă. Dacă se obţine remisiunea,
sulfasalazina trebuie, de asemenea, discontinuată, urmând să fie reintrodusă dacă apare recădere. Efectele
adverse de menţionat sunt reprezentate de: greaţă, cefalee, rash. Evaluarea de laborator trebuie să includă
monitorizarea hemogramei, lunar la început, ulterior la 3 luni, din cauza leucopeniei cu neutropenie pe
care o pot dezvolta pacienţii.

Terapia biologică
Terapia biologică anti-TNF-α
Aceasta a schimbat prognosticul pacienților cu spondilită anchilozantă. Există indicații
precise ale grupului de experți ASAS privind utilizarea terapiei biologice în SA şi SpA axiale (tabelul
5). Agenții anti-TNF-α sunt:
- anticorpi monoclonali anti-TNF-α (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab);
- receptorul solubil de TNF-α (etanercept)(14).
• Infliximabul este un anticorp monoclonal chimeric (o moleculă combinată în care există
o porțiune de origine murinică şi o porțiune de origine umană) de tip IgG1, care se leagă

- 22 -
 de TNF-α şi îi blochează activitatea. Doza uzuală este de 5 mg/kgc, administrată în perfuzii
intravenoase în săptămânile 1, 2, 6 şi ulterior la 8 săptămâni.
• Adalimumabul este un anticorp monoclonal anti-TNF-α complet uman care se administrează
subcutanat, în doză de 40 mg la două săptămâni.
• Certolizumabul este un anticorp monoclonal anti-TNF-α umanizat, format doar din
fragmentul Fab al moleculei de Ig, care este pegilat (învelit în polietilenglicol) şi se
administrează subcutanat în doză de încărcare de 400 mg (se administrează două injecții
subcutanate a câte 200 mg fiecare) în săptămânile 0, 2 și 4; doza de întreținere recomandată
este de 200 mg o dată la două săptămâni sau 400 mg o dată la patru săptămâni, subcutanat.
• Golimumabul este un anticorp monoclonal anti-TNF-α de origine umană care se
administrează subcutanat, în doză de 50 mg o dată pe lună.
• Etanerceptul este o proteină de fuziune formată prin combinarea a două lanţuri identice
de receptori recombinaţi de TNF-α (p75 - tip II) cu fragmentul Fc al IgG1 umană, care se
administrează subcutanat în doză de 50 mg pe săptămână.

În SA, agenții anti-TNF se folosesc în monoterapie (spre deosebire de poliartrita reumatoidă,

unde pentru eficacitate maximă este obligatorie asocierea cu un medicament de fond) și au efect asupra
procesului inflamator, neinfluențând însă progresia radiografică(15).
Factorii predictivi ai răspunsului clinic la tratamentul cu blocante ale TNF sunt reprezentați de:
- durata scurtă a bolii
- afectarea funcţională medie
- vârsta tânără
- valorile crescute ale CRP şi VSH la iniţierea tratamentului
- valorile crescute ale BASDAI, HLA-B27+
- prezenţa inflamaţiei spinale, identificată la efectuarea IRM(16).
Folosirea precoce a acestora în formele de SpA axială non-radiografică, înaintea apariției eroziunilor
osoase, poate preveni apariția sindesmofitelor și a altor osteoproliferări.
Agenții biologici trebuie însă atent monitorizați, pentru prevenirea principalelor efecte adverse.
Acestea sunt reprezentate de:
• Risc de infecții – înaintea inițierii tratamentului este obligatoriu un screening riguros al infecției
tuberculoase active sau latente şi al infecţiilor hepatitice B şi C.
• Risc de a dezvolta neoplazii, TNF având rol în apărarea antineoplazică.
• Risc de agravare a insuficienței cardiace (controversat în stadiile neavansate); tratamentul este
contraindicat pacienților cu insuficiență cardiacă în stadiile III sau IV.
• Risc de boală demielinizantă.
• Risc de aparitie a anticorpilor anti-ADNds şi chiar a sindromului lupus-like.
• Risc de reacții alergice.
• Risc de imunogenicitate, cu apariția de anticorpi îndreptaţi împotriva agentului biologic.

- 23 -
Tabelul 5. Recomandările ASAS de folosire a agenților biologici la pacienții cu axSpA(14)

Selecţia pacienților Recomandări

Diagnostic clar de spondilartrită axială (axSpA, forma ra-

Diagnostic diografică sau non-radiografică), stabilit de către medicul re-
umatolog

• Boală activă ≥4 săptămani

• Valoare crescută a proteinei C reactive şi/sau modificări
sugestive de inflamaţie pe evaluarea IRM şi/sau sacroiliită
Boală activă
radiologică
• ASDAS≥2,1 sau BASDAI≥4 (0-10) și opinia pozitivă a ex-
perţilor
• Toţi pacienții trebuie să aibă răspuns inadecvat la cel puțin
două AINS. Un răspuns inadecvat este atunci când pacien-
tul nu a răspuns la cel puțin două AINS folosite la doza max-
imă recomandată sau tolerată administrate 4 săptămâni în
total.
• Pacienții cu manifestări predominant axiale nu trebuie să
folosească DMARDs înaintea terapiei biologice.
Răspuns inadecvat la tratament
• Pacienții cu artrite periferice simptomatice trebuie să aibă
un răspuns inadecvat la sulfasalazină; răspunsul la acest
tratament se evaluează după 3 luni de administrare de sul-
fasalazină 3 g/zi sau maximul tolerat.
• Pacienţii cu entezite simptomatice trebuie să fi avut un
tratament local (corticoid injectabil), fără a exista răspuns
la acesta.

Evaluarea bolii Scoruri ASAS și BASDAI

Evaluare răspuns
ASDAS îmbunătăţit (delta ASDAS) cu cel puţin 1,1 sau BASDAI
îmbunătăţit (delta BASDAI) cu cel puţin 2 (0-10) şi opinia ex-
Criterii răspuns pertului pentru continuare.
Non-responder: trecerea pe un alt anti-TNF alfa sau inhibitor
IL-17.
Momentul evaluării După cel puțin 12 săptămâni de tratament

Terapii biologice noi aprobate pentru tratamentul spondilitei anchilozante

Recent, a fost aprobat un nou agent biologic: terapia anti-IL-17, secukinumab. Acesta se adresează
unei căi patogenice diferite. Nevoia abordării diferite de calea TNF-alfa vine din observarea faptului că
aproape 40% din pacienţi nu răspund sau nu tolerează terapia anti-TNF alfa sau aceasta îşi pierde eficacitatea
în timp. Mai mult decât atât, un aspect extrem de important este cel legat de efectul acestei terapii asupra
modificărilor structurale. Astfel, efectul medicaţiei anti-TNF alfa asupra modificărilor osteoproliferative
spinale este incert.
Interleukina 17A este implicată în anomaliile patogenice ale spondilartritelor, atât pe componenta
de inflamaţie, cât şi pe partea de remodelare osoasă. Dezvoltarea anticorpului monoclonal anti-IL17A –
secukinumab – vine tocmai datorită acestei capacităţi.
Studiile MEASURE 1 şi MEASURE 2 (studii de fază III) au evaluat efectul pe care administrarea pe
- 24 -
parcursul a doi ani a secukinumabului îl are asupra simptomelor şi semnelor pacienţilor cu spondilită
anchilozantă, precum şi asupra modificărilor radiografice. S-a demonstrat astfel că administrarea continuă
de secukinumab ameliorează semnificativ tabloul clinic al bolii, fiind eficientă atât pentru pacienţi expuşi
anterior la terapie anti-TNF alfa, cât şi la cei naivi pentru terapia biologică, răspunsul fiind semnificativ mai
bun în cazul celor neexpuşi anterior terapiei anti-TNF alfa. Secukinumabul şi-a dovedit astfel eficienţa atât
ca terapie de primă linie, cât şi de a doua linie, reprezentând o alternativă pentru pacienţii care nu răspund
la blocanţii TNF alfa.
Atunci când vine vorba de spondilita anchilozantă, un scop major al tratamentului pe termen
lung este de a preveni leziunile structurale. Din acest punct de vedere, efectul terapiei anti-TNF alfa este
incert. Studiile MEASURE au arătat că secukinumabul are un impact favorabil asupra leziunilor radiografice,
rezultate care trebuie confirmate în studii ulterioare.
Din punct de vedere al siguranţei, s-a dovedit acceptabil şi în utilizarea la pacienţii cu spondilită
anchilozantă, confirmând datele de siguranţă obţinute în trialurile pentru artropatia psoriazică(24). Pornind
de la aceste rezultate, secukinumabul a fost aprobat pentru utilizarea la pacienţii cu spondilită anchilozantă,
atât în Europa, cât şi în Statele Unite ale Americii.

Proceduri chirurgicale
În formele invalidante se recomandă efectuarea de proceduri ortopedice   (osteotomii, artroplastii). O
atenţie deosebită trebuie acordată momentului anesteziei, aceşti pacienţi putând avea dificultăţi legate
de limitarea mobilităţii şi poziţii vicioase la nivelul coloanei cervicale. Totodată, pacienţii cu limitarea
expansiunii cutiei toracice pot să prezinte multiple complicaţii pulmonare.
Artroplastia totală de şold este indicată ori de câte ori există limitarea mobilităţii sau durere persistentă la
nivelul articulaţiei coxofemurale, ambele scăzând semnificativ calitatea vieţii pacientului. Deşi efectuarea
artroplastiei de şold la o vârstă tânără s-a considerat iniţial că reprezintă un impediment din cauza nevoii de
reevaluare ortopedică şi eventual de înlocuire a protezei, recomandările actuale ASAS/EULAR nu consideră
vârsta pacientului ca pe un factor de decizie în stabilirea indicaţiei pentru artroplastie.
Chirurgia spinală: osteotomia este indicată în cazul pacienţilor care dezvoltă deformări ale coloanei ce scad
marcant calitatea vieţii. Consultul de chirurgie spinală este, de asemenea, indicat în cazul în care există
suspiciunea unei fracturi vertebrale, chiar şi în absenţa traumatismului.

- 25 -
 3. MESAJE DE REȚINUT

• Spondilartritele (SpA) se referă la un grup de boli cu caracteristici etiopatogenice, clinice şi

terapeutice asemănătoare.
• Grupul ASAS a stabilit o clasificare a suferințelor încadrate în SpA în forme predominant axiale şi
predominant periferice, validând totodată criteriile de încadrare în cele două entităţi.
• Spondiloza anchilozantă face parte din grupul spondilartritelor axiale, alături de SpA axială non-
radiografică.
• Diagnosticul de spondilită anchilozantă (SA) este tardiv, deoarece necesită prezența criteriului
radiografic, sacroiliita fiind vizibilă tardiv pe radiografia convenţională.
• Tratamentul se bazează pe utilizarea AINS, a sulfasalazinei (doar în formele cu afectare periferică) și
a agenţilor biologici.
• Există criterii bine stabilite de includere a pacienților pe terapie biologică.

- 26 -
 BIBLIOGRAFIE
1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Akkoc N, Brandt J, Chou CT, Dougados M, Huang F, Gu
J, Kirazli Y, Van den Bosch F, Olivieri I, Roussou E, Scarpato S, Sørensen IJ, Valle-Oñate R, Weber U,
Wei J, Sieper J. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for
peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general Ann Rheum Dis. 2011; 70(1):25.
2. Opris D. Spondilita anchilozantă și spondilartritele. Compendiu de specialităţi medico-chirurgicale
Ed. Medicală, 2016, 141-52.
3. Van der Linden SM. “Ankylozing Spondylitis”, in: Kelley, Harris, Ruddy, Sledge Textbook of
Rheumatology, 6th Ed., W.B. Saunders Company, 2001, p. 1039.
4. Ahmadi K, Wilson C. Antibodies to Klebsiella pneumoniae lipopolizaccharide in patients with
ankylosing spondylitis, Br. J. Rheumaol, 37:1330, 1998.
5. Ionescu R. „Spondilartropatii seronegative”, în: Esenţialul în reumatolgie, Ed. Medicală Amaltea
2006, 281-93.
6. Gonzales S, Martinez-Bora J. Immunogenetics. HLA B27 and spondylarthropathies. Curr. Opin.
Rheumatol., 1999, 11:257-64.
7. Kahn MA. “Ankylosing spondylitis“, in: Primer on Rheumatic Diseases, 11th Ed., Atlanta, Arthritis
Foundation, 1997, p. 189-95.
8. Burgos Vargas R, Petty RE. Juvenile ankylosing spondylitis, Rheum. Dis. Clin. N. Am., 1992, 18:123-
42.
9. Ball GV. “Ankylosing sondylitis”, in: Arthritis and allied conditions, 11th Ed., McCarty Lea & Febiger,
1989, p. 934.
10. Calin A. “Ankylosing spondylitis”, in: Diagnostic and management of rheumatic diseases, 2nd Ed.,
Katz-Lippincott, 1990, p. 423.
11. Poddubnyy D, Rudwaleit M, Haibel H et al. Rates and predictors of radiographic sacroiliitis
progression over 2 years in patients with axial spondylarthritis, Ann. Rheum. Dis., 2011; 70: 1369-
74.
12. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondylarthritis, The Lancet, 2017; 390: 73-84.
13. Janson R. “Ankylosing Spondylitis”, in: Rheumatology Secrets, third edition, Mosby, Elsevier, 2014.
14. Lambert RG, Bakker PA, van der Hajde D, et al. Defining active sacroiliitis on MRI for classification of
axial spondylarthritis update by the ASAS MRI working group, Ann. Rheum. Dis., 2016; 75: 1958-63.
15. Desiree van der Hajde, Sofia Ramiro, Robert Landewe, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR
recommendations for axial spondyloarthritis, Ann Rheum Dis, 2016, 210770.
16. Masiero S, Bonaldo L, Pigatto M, et al. Rehabilitation treatment in patients with Ankylosing
Spondylitis stabilized with tumor necrosis factor inhibitor therapy: a randomized controlled trial, J
Rheumatol, 2011; 38(7): 1335-42.
17. Kroon FP, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for axial spondylarthritis (ankilosing
spondylitis and non-radiographic axial spondylarthritis), Cochrane Database Syst Rev, 2015.
18. Sieper J, Listing J, et al. Effect of continuous versus on-demand treatment of ankylosing spondylitis
with diclofenac over 2 years on radiographic progression of the spine: results from a randomized
multicentre trial (ENRADAS), Ann. Rheum. Dis., 2016; 75(8): 1438-43.
19. Wanders A, Hejde Dv, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression
in patients with ankylosing spondylitis, Arthritis Rheum, 2005; 52 (6): 1756-65.
20. van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, Calin A et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in

- 27 -
 ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study, Arthritis Rheum.
2005 Apr; 52(4):1205-15.
21. Sieper J. Developments in the scientific and clinical understanding of the spondyloarthritides.
Arthritis Res Ther. 2009; 11(1):208.
22. Baraliakos X, Haibel H, Listing J, Sieper J, Braun J. Continuous long-term anti-TNF therapy does
not lead to an increase in the rate of new bone formation over 8 years in patients with ankylosing
spondylitis, Ann Rheum Dis. 2014;73(4):710.
23. Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, Braun J, Sieper J. Prediction of a major clinical response (BASDAI
50) to tumour necrosis factor alpha blockers in ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis. 2004;
63(6):665-70.
24. Braun J, Baraliakos X, et al. Effect of secukinumab on clinical and radiographic outcomes in
ankylosing spondylitis: 2 year results from the randomized IIImeasure 1 study, Ann Rheum Dis,
2016, 209730.

- 28 -