CURS 5:

SPONDILARTRITA
ANCHILOZANTĂ

Conf. Univ. Dr. Mariana CEVEI

 Încadrare nosologică
 Spondilartritele sunt caracterizate prin:
 Interesarea inflamatorie a articulaţiilor sacroiliace,
articulaţiilor periferice, a coloanei vertebrale.

 Modificările patologice sunt concentrate la sediul inserţiei

ligamentului sau tendoanelor pe os, mai degrabă, decât la
nivelul sinovialei.

 Ulterior apar modificări extrascheletice, la nivelul ochiului,

valvulei aortice, parenchimului pulmonar şi tegumentelor
 Criteriile de admitere în grupul
spondilartropatiilor seronegative sunt:
 Absenţa factorului reumatoid;
 Absenţa nodulilor subcutanaţi;
 Sacroiliită (radiologică ) cu sau fără spondilită ascendentă;
 Afectarea articulaţiilor periferice (juxta > intraarticular);
 Tendinite de inserţie (entezopatie);
 Capsulite de inserţie (entezopatie);
 Afectarea inflamatorie a ochiului (irită / uveită / iridociclită);
 Aortită, afectare valvulară, tulburări de conducere atrio-ventriculară;
 Fibroza lobului pulmonar superior;
 Afectarea tegumentului (balanită, psoriasis, keratodermie);
 Suprapunerea manifestărilor clinice ale diverselor entităţi nosologice ale
grupului;
 Tendinţă la agregare familială;
 Asociere frecventă cu HLA B27, îndeosebi când spondilita este prezentă.
Principalele entităţi clinice care formează grupul
spondilartropatiilor seronegative Spondilita anchilozantă (SA);
 Sindromul Reiter/artropatiile reactive (Campylobacter , Yersinia ,
Shigella, Chlamydia);
 Spondilitele enteropatice (Boala Crohn şi colita ulceroasă);
 Artropatia psoriatică;
 Uveita;
 Spondilita anchilozantă juvenilă;
 Sindromul artropatic entezopatic seronegativ;
 Spondilitele nediferenţiate (subgrupă a pacienţilor care au unele
elemente de spondilartropatie, dar care nu întrunesc criteriile de
diagnostic pentru SA, sindrom Reiter sau altele, de exemplu: pacient cu
dactilită, uveită şi sacroiliită unilaterală);
 Artroosteita pustulotică (considerată de japonezi ca făcând parte din
spectrul SASN, rare în SUA şi Europa);
 Sindromul Behçet (există argumente pentru care această entitate ar
aparţine acestui grup).
 Spondilita anchilozantă SA
 Spondilita anchilozantă este elementul central în cadrul
spondilartropatiilor seronegative.
 SA este o boală inflamatorie articulară cronică difuză a
scheletului axial cu predilecţie spre articulaţiile sacro-iliace,
cu o înaltă corelaţie cu antigenul HLA B27 şi cu manifestări
extraarticulare caracteristice precum osteita şi uveita
anterioară.
 Criteriile de diagnostic valabile şi astăzi, ca şi în alte boli, în
care etiologia nu este clar definită, sunt enunţate pe aspecte
clinice.
 În mod curent, ca şi criterii de diagnostic se folosesc criteriile
de la Roma (1961) şi cele de la New York (1966), acestea
din urmă apărând după cercetările epidemiologice efectuate
în comunitatea indienilor “blackfoot“ şi “Pima”.
 Criteriile de la NEW YORK modificate
(1984):
 Criterii clinice:
 Durere lombară inferioară şi redoare, cu durată de cel puţin 3 luni,
ameliorate de exerciţiu şi neameliorate de repaus;
 Limitarea mobilităţii coloanei lombare în plan sagital şi frontal;
 Diminuarea expansiunii toracelui faţă de valorile normale pentru
vârstă şi sex;
 Criterii radiologice:
 Sacroiliită bilaterală gradul 2 – 4;
 Sacroiliită unilaterală gradul 3 - 4;

 SA este definită dacă există sacroiliită unilaterală gradul 3 - 4

sau bilaterală gradul 2 – 4 + orice criteriu clinic.
 Tablou clinic
 Durerea lombară sau fesieră domină tabloul clinic al bolii de cauză
inflamatorie, cu debut insidios
 Apare în a doua parte a nopţii, însoţită de redoare matinală prelungită
până la 3 ore
 Iradiază în fesă sau posterior pe traiectul sciaticului până în spaţiul
popliteu sau alternantă (sciatică în basculă)
 Afectarea articulaţiilor centurilor: caracteristică spondilitei anchilozante
juvenile, la fel ca şi artrita genunchiului
 Afectarea precoce a şoldurilor, factor de pronostic sever
 Artrite temporo - mandibulare (10%)
 Entezitele – responsabile de apariţia sensibilităţii dureroase la joncţiunea
costo-sternală, proceselor spinoase, creasta iliacă, călcâiului, tuberculii
tibiali anteriori
 Semne generale: anorexie, febră, pierdere ponderală, transpiraţii
nocturne
 Manifestări extrascheletale
 Afectări oculare
 Uveită, iridociclită la pacienţii cu HLA B27 pozitiv
 Afectarea cardiovasculară – mai frecventă la pacienţii cu
artrite periferice
 Aortita cu insuficienţă aortică
 Afectarea pulmonară
 Fibroza lobilor pulmonari superiori
 Afectarea renală
 Amiloidoză
 Manifestări neurologice
 Urmare a fracturilor pe coloană rigidă şi osteoporotică, a subluxaţiilor
atlanto-axoidiene sau sindromul coadă de cal.
 Explorări imagistice
 Sacroiliita radiologică este markerul SA şi
cel mai adeseori, prima ei manifestare.
 În afară de caracterul precoce, alterarea
radiologică este tipic bilaterală şi simetrică,
predominând pe versantul iliac.
 În stadiile foarte precoce, sacroiliita din SA
poate fi unilaterală, dar cu modificări mai
accentuate de o parte, aspect etichetat ca
asimetrie lezională.
 Stadializarea radiologică a sacroiliitei
(după Calin, 1981)
Gradul Diagnostic de Modificări radiologice
sacroiliită

0 Absentă Margine articulară netă, spaţiu uniform, de lărgime normală

I Suspectă Modificări incerte, “de impresie”.

II Minimă Pierderea aspectului net al contururilor, eroziuni marginale şi scleroză

adiacentă minimală.

III Moderată Contururi estompate, modificări erozive cu pierderea spaţiului şi scleroză

evidentă pe ambele versante articulare

IV Anchilozantă Fuziunea osoasă completă, cu sau fără scleroză reziduală.

Explorări imagistice

C.G., 34 ani; Sacroilită st.III L.N., 29 ani, Sacroilită st.IV

 TRATAMENTUL DE RECUPERARE
FUNCŢIONALĂ
 Creşterea numărului de pacienţi spondilitici care ajung la vârste
înaintate în ţările industrializate, grevează asupra bugetelor sănătăţii,
necesitând acţiuni medicale ferme şi protocoale mai stricte de tratament.
Ideea mai veche, că orice spondilitic ajunge, inexorabil, la anchiloză
vertebrală, cu disabilităţi severe, nu este deloc reală.

 În afară de faptul (pe care însă nu trebuie să contăm) că boala poate

prezenta şi spontan remisiuni, evoluţii extrem de lente, sau opriri în
evoluţie, SA poate avea, sub un tratament complex şi perseverent, o
evoluţie favorabilă.

 Statisticile arată că aproximativ 65% dintre pacienţi pot duce în acest

fel o viaţă normală, desfăsurându-şi întreaga activitate profesională şi
socială.
 TRATAMENTUL DE RECUPERARE
FUNCŢIONALĂ
 La fel ca şi tratamentul medicamentos, în absenţa unei
terapii autentic etiologice radicale a unei boli cu determinism
genetic, şi tratamentul fizical recuperator şi balneoclimatic
vizează practic toate verigile procesului patogen, în SA, prin
modularea reactivităţii, atât imune cât şi generale.
 Momentul cel mai important al instituirii tratamentului de
recuperare funcţională în SA este perioada formării
entezitelor, până nu s-au format sinostozele. În această
perioadă se dă lupta pentru menţinerea cât mai îndelungată
a mobilităţii coloanei şi, de asemenea, a conservării posturi
corecte a acesteia.
 Asistenţa medicală în SA nu poate fi făcută rigid, deoarece în
această boală, metodologia profilaxiei secundare, a terapiei
propriu-zise şi a recuperării medicale se intrică.
 TRATAMENTUL DE RECUPERARE
FUNCŢIONALĂ
 Obiectivele tratamentului complex de
recuperare sunt:
 controlul procesului imunoinflamator;
 controlul durerii;
 combaterea contracturilor, retracturilor şi a dezechilibrelor
funcţionale musculare;
 reeducarea posturii, simetriei şi aliniamentului corpului şi
a mersului;
 recuperarea mobilităţii articulare, a tonusului şi troficităţii
musculare (şi eventual a disfuncţiei respiratorii
restrictive).
 TRATAMENTUL DE RECUPERARE
FUNCŢIONALĂ
 Durerea – este un fenomen subiectiv şi personal, având variaţii mari
calitative şi de intensitate la pacienţi diferiţi în împrejurări identice. Se
poate obţine diminuarea durerii folosind antialgice care acţionează la
diferite nivele asupra verigilor implicate în formarea (transducţie –
recepţie) şi conducerea influxului nervos, cât şi în perceţia durerii.
 Prin faptul că agravează fenomenul de hipomobilitate, durerea în SA are
următoarele implicaţii fiziopatologice.
 favorizează evoluţia proceselor entezoartritice spre anchiloză şi, în
formele axiale, accentuează sindromul disfuncţional respirator de tip
restrictiv;
 alterează tonusul psihic al pacientului, antrenând un cerc vicios pe de o
parte prin scăderea pragului sensibilităţii dureroase în continuare, deci şi
a complianţei acestuia la tratament (lucru grav într-o boală cronică
evolutivă) şi pe de altă parte diminuă cooperarea acestuia cu echipa de
recuperare;
 accentuează procesul de osteoporoză locală secundară inflamaţiei;
 accentuează hipotonia, hipotrofia musculară, care este iniţiată şi de
procesele de miozită difuză din cursul evoluţiei bolii;
 Tratament medicamentos
 Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
 indometacina 75 – 100 mg / 24 h
 naproxen 500- 1000 mg / 24 h
 diclofenac 50 – 150 mg / 24 h
 inhibitori de COX 2 selectivi – meloxicam 15 mg / 24h
 inhibitori de COX 2 specifici – celecoxib 200-400 mg/ 24h, etoricoxib
90-120 mg /24h
 Glucocorticoizii au indicaţie limitată, în deosebi pentru
efectele nedorite asupra unor structuri pe care intenţia
terapeutului este să le protejeze (miopatia, osteoporoza,
osteonecroza aseptică).
 Corticoterapia locală (topică) se administrează în instilaţii
oculare în combinaţie cu midriaticele în cazul uveitei.
 Tratament medicamentos
 Medicaţia remisivă
 Sulfasalazina - introdusă pe baza proprietăţilor sale antiinflamatoare,
imunomodulatoare şi de
 influenţare a florei microbiene (şi a sistemului imun la nivelul intestinului)
 - indicaţii în SA enterală mai ales, în posologie de 500 mg / 24h în prima
săptămână, cu creşterea cu câte 500 mg pe paliere săptămânale, până la
doza terapeutică de 2 g / 24h administrată în două prize cotidiene. Să nu
uităm de intoleranţa digestivă a medicamentului !.
 Metotrexatul – agent imunodepresor din grupul antimetaboliţilor;
posologia în doze intermitente
 cunoscută ca „low dose pulse therapy” 15 mg săpămânal, administrate în
3 prize
 de câte 5 mg la interval de 12 ore în zile consecutive (doza terapeutică se
atinge
 progresiv). Reacţiile adverse, fibroza hepatică şi pulmonară sunt
redutabile şi să
 nu uităm şi de controlul hematologic în primele trei luni ale curei.
 Obiectivele programului kinetic

Efectele antialgice ale terapiei fizicale

determină principala indicaţiei a acesteia în
SA; sub tratament fizical nevoia de medicaţie
analgetică scade foarte mult şi ameliorarea
durerilor şi implicit a mobilităţii devine un fapt
evident.
 Obiectivele programului kinetic
 menţinerea unei posturi şi a unui aliniament corect
al corpului;
 prevenirea sau corectarea pierderilor de mobilitate
articulară şi corectarea deformărilor;
 menţinerea sau refacerea forţei musculare:
 menţinerea sau ameliorarea funcţiei respiratorii;
 Primul element kinetologic la care se recurge sunt
tehnicile anakinetice:
 repausul postural la pat;
 imobilizări ortetice de contenţie;
 Tehnici kinetice dinamice
exerciţii posturale bine cunoscute, descrise de
Forestier
 în decubit dorsal, fără pernă sub cap, cu o pernă mică sub coloana
dorsală, mâinile sub ceafă, coatele încercând să atingă planul patului,
sau dacă este posibil planul saltelei, pe pardoseală;

 tot în decubit dorsal, cu o pernă sub coloana toracală, membrele

superioare pe lângă corp şi cu greutăţi de 2 – 5 kg amplasate pe faţa
anterioară a umerilor, respectiv pe genunchi, eventual şi pe şolduri;

 în decubit ventral, cu o pernă sub abdomen, membrele inferioare în

extensie, mâinile pe cap;

 decubit ventral, în sprijin pe antebraţe şi membrele inferioare în

extensie (poziţia “sfinx”) ; o variantă similară, principial solicitărilor
gravitaţionale de postură suplimentară omologă posturii nr. 3 este:
decubit ventral cu perna sub piept şi o pernă mică sub frunte, saci de
nisip cu aceeaşi greutate pe coloana dorsală şi pe bazin.
 Exerciţiile active
 Exerciţiile active practicate zilnic de cel puţin două ori în
şedinţe de 15 – 20 minute au ca scop asuplizarea coloanei în
toate segmentele ei, asuplizarea articulaţiilor periferice posibil
afectate, asuplizarea cutiei tracice.

 Ţinând cont de evoluţia naturală a SA spre anchiloze şi

deformaţii definitive şi invalidante, kinetoterapia trebuie
instituită cât mai precoce şi continuată cu perseverenţă.

 Programul de exerciţii va ţine cont de stadiul bolii – debut sau

forme evoluate – de la mobilitate parţial limitată, până la
anchiloze şi deformaţii definitive, având ca obiectiv
permanent menţinerea şi corectarea supleţei articulare şi
prevenirea deformaţiilor articulare.
 Hidrokinetoterapia
 Prezintă avantajele asocierii vectorilor energetic mecanic şi
termic precum şi a celui psihologic (senzaţia agreabilă a
balneaţiei la temperaturi uşor sub cea de neutralitate
termică), fiind recomandată în toate stadiile de evoluţie a
bolii.

 Trebuie precizat că din kinetologie, alături de tehnicile

anakinetice, doar cele de hidrokinetoterapie interferă cu
procesul inflamator în sensul că, fiind menajante pe
structurile entezo-artritice, permit modulări de tip analgetic
(inclusiv prin veriga psihologică menţionată, deci şi prin
descărcări suplimentare de endorfine, fără riscul accentuării
inflamaţiei).
Masajul
 Masajul manual, cu componentele sale:

 masajul clasic, cu formule fixe de aplicare, bazat pe cinci

manevre fundamentale;

 masajul reflex, care preia o bună parte din metodologia celui

clasic, adăugându-se o serie de elemente preluate din medicina
tradiţională chineză, elemente ce induc mecanisme de tip reflex,
segmentar metameric; are un accentuat caracter de
excitoterapie prin factori mecanici.

 Mai amintim masajul transversal profund analgetic (Cyriax) şi

masajul periostal (Vogler), ambele cu acţiuni intense asupra
ţesutului conjunctiv.
 Electroterapia
 În funcţie de numeroasele particularităţi ale fiecărui caz în parte (toleranţă
la durere, complianţa psiho-emoţională, “trend-ul” evolutiv al puseului,
performanţe organizatorice şi de dotare ale secţiei / clinicii respective),
nivelul de beneficiu terapeutic diferă între gradele de activitate ale bolii.
 Dintre proceduri, cele de la nivelul joasei frecvenţe, au atât proprietăţi
antalgice, cât şi decontracturante, excitomotorii pe musculatura
scheletică; prin electrogimnastica pe care o pot realiza, efecte
vasculotrofice şi metabolice locale, hiperemizante, resorbtive
antiinflamatoare.
 Galvanizările
 curenţii diadinamici, în special formele difazat, cu efecte predominant
analgetice, monofazat cu efect analgetic şi exitomotor “dinamogen”,
respectiv ritmic sincopat, cu efecte excitomotorii şi de
electrogimnastică.
 Electroterapia
 Din domeniul mediei frecvenţe la ora actuală sunt practic folosite
aplicaţiile de tip interferenţial. În principiu, aceste aplicaţii au efecte de
tip
 antalgic,

 excitomotor, pe musculatura scheletică,

 vasculobiotrofice,

 hiperemizante şi metabolice locale,

 de ameliorare a clearance-ului tisular

 efect resorbtiv, antiinflamator.

 Electroterapia
 Curenţii de înaltă frecvenţă

 Datorită unei proprietăţi specifice şi totodată esenţiale a acestor

curenţi – endotermia tisulară – în principiu utilizarea acestora la
bolnavii cu SA aflaţi în puseu evolutiv inflamator este puţin indicată.

 Terapia cu ultrasunete

 efectul mecanic, produce un micromasaj tisular intern care induce

consecutiv atât efecte analgetice cât şi (fenomen caracteristic
ultrasunetelor) efecte fibrolitice
 efectul termic bazat pe fenomenele fizice de absorbţie şi reflecţie.
 efectul antialgic
 Electroterapia

 Laserterapia utilizată în tratamentul numeroaselor şi

variatelor forme de entezite în SA este o metodă relativ mai
recent introdusă în recuperarea pacienţilor reumatici.

 Radiaţiile LASER folosite în biostimulare la pacienţii cu SA

sunt atermice, de mică sau joasă putere; acţiunile biologice
pentru care sunt folosite în terapie ar fi:
 efect vasculobiotrofic şi de regenerare tisulară;
 efect antiinflamator, inclusiv antiedematos (efect resorbtiv corolar al
celor două);
 efect indirect, analgetic şi relaxant muscular;
 Tratamentul ortopedico-chirurgical
 Acest demers terapeutic este rezervat stadiilor
avansate cu anchiloze în posturi sever invalidante
ce afectează semnificativ calitatea vieţii, eventual
prin complicaţiile respiratorii şi neurologice,
autonomia pacientului sau chiar prognosticul quo ad
vitam.

 Menţionăm în mod deosebit artroplastiile de şold la

pacienţii tineri care modifică evident calitatea vieţii
lor.