Patologia Plexului brahial aspecte actuale

Introducere:
Lezarea plexului brahial este un lucru rar intalnit ,dar acesta duce frecvent la impotenta
functionala, stres si dificultati socio-economice. Leziuni ale plexului brahial pot fi cauzate prin diferite
mecanisme cum ar fi: rani penetrante, caderi, accidente auto. Adesea diagnosticarea este intarziata sau
ignorata in favoarea asteptarii unei recuperarii. Diagnosticul si testarea sunt cele mai bune mijloce
pentru maximizarea recuperarii. Interventia chirurgicala timpurie are rezultate favorabile crescute.
Odat cu apariia mai multor activiti sportive extreme si numrul de cazuri de leziunile a
plexului brahial este in continu crestere. Majoritatea pacientilor sunt barbati intre 15 si 25 ani iar 70%
dintre cazuri implica motociclete sau biciclete, iar 70% dintre biciclisti au si alte traumatisme majore.
Lezarea unui nerv poate opri semnalele catre si dinspre creier, determinand muschii din zona
nervului sa nu mai functioneze si cauzand pierderea simtului in zona nervului lezat. Presiunea sau
intinderea leziunii poate cauza ruperea fibrelor care transporta informatii si poate opri functionarea
nervului fara a afecta invelisul.
Atunci cand fibrele nervilor sunt taiate, capatul fibrei celei mai indepartate de creier moare, dar
izolatia ramane sanatoasa. Capatul care e cel mai apropiat de creier nu moare, iar dupa o anumita
perioada de timp poate incepe sa se vindece. Daca izolatia nu a fost taiata, noi fibre ar putea creste pe
partea goala a tesutului , pana cand atinge la un muschi sau un receptor sensorial.
Unele leziuni ale plexului brachial sunt minore si se vor reface complet in cateva saptamani. Alte
leziuni sunt atat de severe incat implica dizabilitati ale mainii chiar pe termen nelimitat.

Anatomia plexului brahial:
Plexul brahial este o formatiune de nervi care da inervatia articulatilor, tegumentelor si
musculaturii umarului si membrului superior. Plexul brahial are originea in ramurile nervilor spinali C5,
C6, C7, C8 si T1. Ramurile C4 si T2 pot contribui si ele la formarea plexului.
Plexul brahial are forma unui triunchi cu baza la coloana vertebralai si varful in axila .El este
format din radacini, trunchiuri, diviziuni si fascicule din care pornesc ramurile colaterale si terminale.

Patologie:
Paralizia, parestezia sau pareza, depinzand de gravitatea traumatismelor, pot aparea din 3
motive: Intinderea nervului, intreruperea continuitatii nervoase si compresie a nervilor.
Intinderea nervilor peste limita normala. Acestea pot aparea la orice nivel, de la radacini pana la
fasciculele terminale, atunci cand radacinile plexului brahial se departeaza de trunchiuri sau fascicule,
prin diferite diferite feluri, majoritatea intinderilor apar in accidente de masina sau motoare, stand
atarnat intr-un singur brat, dizlocarea umarului, in sporturile unde apare contactul cu adversarul (rugby,
lupte) etc.;
Smulgerile nervilori spinali din maduva spinarii, acestea find asociate deseori cu scurgerea
lichidului cefalorahidian, devenind inoperabile. Smulgerile apar cand capul si gatul sunt impinse sau
trase intr-o parte iar ramurile nervoase in partea opusa.
Intreruperea continuitatii nervoase apare deobicei la plagile penetrante sau consecinta unei
rupturi de clavicula acestea fiind rezultatul unei caderi de la inaltime, plagi prin impuscare, prin
injunhiere, accidente rutiere, explozii etc.;
Compresia nervilor apare in herniile de disc ale coloanei cervicale, tumori, calus, edeme etc.

Diagnostic:
Daca un pacient cu politraumatism se prezint la urgene. ABC-ul pentru traume rmne prima
prioritate i trebuie excluse leziunile care pun viata in pericol. Leziunea plexului brahial este
diagnosticata de ctre pacientul contient, dar pentru un pacient incontient diagnosticul este de
obicei ntrziat. Un diagnostic pentru leziunea plexului brahial se poate face in departamentul de
urgenta, dar o localizare definitiva a locului de leziune poate fi efectuat numai dup aproximativ 2-3
sptmni, atunci cnd edemul i durerea dispare.
Avantajele ecografiei plexului brahial sunt legate de capacitatea sa de a vizualiza direct nervul,
oferind detalii fine, cum ar fi ntreruperi ale nervilor, detectarea prezenei de tesut ranit, i relaia
acestuia cu nervul, delimitarea de modificre n diametru a nervilor (ngroare) , i textura (infiltrarea).
Vizualizarea vascularizrii tumorii si de circulatie adiacenta cu utrasunete nu necesita injectarea de
substan de contrast. Ecografia este uor de tolerat de ctre pacient, este de putin costisitoare, i a fost
aplicata cu succes pentru planificarea chirurgicala, fie prin marcajele de piele nainte de operaie sau
prin ghidarea biopsiilor.Dezavantajele aparente sunt legate de restrictia spectrului de vedere, care
limiteaz afiajul topografic panoramic. Ecografia este limitat n evaluarea tesuturile osoase sau
pulmonare i, prin urmare, nu este capabila sa delimiteze patologia intra-spinala, implicarea osoase
metastazica, i infiltrarea pleurala, prin urmare, sunt necesare studii RMN n cele mai multe cazuri.
Ultrasonografia furnizeaza informaii utile cu privire la locul leziunii, intinderea, i relaiile
anatomice n special a vaselor de sange, deci, principalele obiective de studiu au fost ndeplinite.
Electromiografia(EMG) se poate utiliza pentru evaluarea activitatii electrice a musculaturii.
Sonografia e recomandata ca parte a procesului de evaluare preoperatorie a patologiei plexului
brahial post-ganglionar. Este deosebit de util n evaluarea traumatismelor i modificrilor post-
traumatice, cum ar fi cicatricile extinse neregulate. Aceasta ajut, de asemenea chirurgul n planificarea
operaiei i ghidarea biopsiei de diagnosticare.

Tratament:
Interventii chirurgicale:
1. Repararea nervilor si grefa de nerv:
Reparearea nervilor este indicata pentru tratarea ranilor deschise cu sectionare curate a unei
parti a plexului brahial, daca trunchiurile proximale si distal pot fi identificate in mod clar.
Grafa de nervi este indicata in cazurile de pierdere a continuitatii (cauzate de leziuni prin taiere
sau tractare) sau leziuni aflate in continuitatea nervilor trunchiurilor sau fasciculelor.
Nervi donatori:
- nervul sural de la ambele picioare sunt de obicei cea mai buna sursa de material de grafare;
- nervul medial cutanat de aceeasi parte;
- nervul ulnar este disponibil ca grapa de nerv in cazul sumlgeri radacinilor C
5
si T
1
.
2. Neurotizare:
Neurotizarea este indicate in leziunile prin smulgere a radacinilor plexului brahial. Neurotizarea
inseamna cretere la captul periferic al unui nerv secionat, apoi suturat, a unor prelungiri provenind
din neuron. Exista 5 posibilitati de neurotizare: musculomuscular, cutanatocutanate, neurotucanate,
neuromusculare si neuroneurale. Doar neurotizarile neuroneurale si neuromuscularepot fi folosite in
tratarea leziunilor traumatice ale plexului brahial. Prima tentativa de documentata de neurotizare
neuroneurala dateaza din 1873 cand Letievent promisese o coaptare end-to-side (capat la margine) a
unui trunchi distal ireparabil cu un nerv sanatos din apropiere.
Principile neurotizarii:
Chiar daca aceasta metoda este folosita in toata lumea de decenii, rezultatele au fost , in
general, mai putin fiabile decat grafele de nervi. In prezent neurotizarile sunt considerate a fi ultima
alternativa de restabilire a leziunea plexului brahial al unui membru care nu mai poate fi operat prin alte
metode de reparere neuronale. Pentru a maximiza rezultatul functional al unui pacient, ar trebui luati in
considerare urmatorii factori:
a) Neurotizare implica sacrificarea de nervilor donatori pentru refacerea functia nervului sau a
muschiului. Castigul functiei asteptate al membrului afectat trebuie sa depaseasca pierderea
asteptata a functiei;
b) restaurarea functiei motori sau senzitiv poate fi realizat prin neurotizare. Teoretic, transferul
unui nerv donator pomtor pur catre un merv recipient motor va da cel mai bun rezultat al
neurotizari motori etc.
Numrul i tipul de fasciculelor nervoase donatoare ar trebui s stea n bun proportie la, sau
dac este posibil, sa se potriveasca, cerinelor nervului destinatar. n cazul n care fasciculul donator
este inadecvat, aceasta va pune n pericol rezultatul funcional al organului reinervat.
Nervi donatori disponibili pentru neurotizare neuroneural sunt:
- nerv spinal accesor;
- nervul frenic;
- nervii intercostali;
- trunchiurile nervilor spianli C
5
-C
6
;
- plexul cervical;
- radacina nervului cervical C
7
din partea colaterala;
- fascicule sau ramuri ale nervilor radial, medial sau ulnar.
3. Transfertul muscular fara functionalitate:
Cu toate ca este posibil sa restabilim o buna functionalitate a umarului si cotului prin transfer
nervos, reinervarea muschilor antebratului pentru a restabili functionalitatea mainii da un
randament mai putin satisfacator.
Obiective ale chirurgiei:
1. Stabilizarea umarului;
2. Restaurarea capacitatii de a tine obiecte intre brat si torace;
3. Restaurarea flexiei active a cotului impotriva gravitatiei;
4. Recuperarea senzatiei de protectie asupra palmei.

Ingrijirea post operatorie:
Membrul superior este imobilizat de trunchi cu cotul in flexie timp de 3 saptamani , dupa care
este permisa mobilizarea usoara a umarului. Pacientul este incurajat sa permita miscarea libera a
membrului, fara utilizarea unui bandaj, astfel incat sa evite rigidizarea si contractarea umarului in rotatie
interna. Kinetoterapeutl este instruit sa mentina mobilitatea umarului, a cotului si a incheieturii mainii in
timp ce asteapta recuperarea muschilor reinervati. Stimularea electrica a muschilor paralizati, pentru a
mentine masa lor a fost descrisa, dar nu s-a dovedit tot timpul utila. Pacientul este analizat
postchirurgical timp de o luna pentru a incepe mobilizarea si apoi la fiecare trei pana la sase luni in
primii trei ani. Este de remarcat progresul semnului Tinel de la fosa supraclaviculara distal. Exercitiile
musculare sunt recomandate o data ce redresarea este clinic vizibila. Inotul este recomandat pentru
imbunatatirea muschilor din centura scapulara. De obicei este nevoie de 15-18 luni.


Discutii
Rezultatulele chirurgicale sunt corelate cu gradul de severitate al ranirii (smulgere versus
ruptur), vrsta pacientului i timpul de denervare.
Grafarea nervilor este facuta cu succes atunci cnd coaptarea distala este aproape de
musculatura destinatara. Cel mai frecvent tip de grefa de nerv implic fragmente de nervi cutanati
nevascularizati. Nervii sural, safena, cutanatat medial i superficial radial sunt cei mai frecvent utilizati.
Acesti nervi cutanati subtiri sunt de preferat, deoarece morbiditatea pozitiei donatorului este minim i
au rata de supravietuire mai buna dect grefele nervilor mai subtiri din trunchi.
O reconstrucie precoce agresiva, cu tehnici microchirurgicale meticuloase ofer cele mai bune
rezultate in cazul leziunilor plexului brahial. Neurotizarea cu diversi donatori intraplexus i extraplexus i
procedurile secundare, cum ar transferuri de muschi fara funcionalitate, ofer rezultate satisfacatoare
i evita amputarea, chiar i n cazurile leziunilor prin smulgere generala.
n cazurile tarzii, un transfer de muchi liber (de exemplu, gracilis) poate fi efectuat singur sau ca
un transfer de muchi dublu pentru abductia umrului i flexia cotului.
n reconstrucia membrului superior complet paralizat dup lezarea plexului brahial, prioritile
reconstructive const n reabilitarea flexiei cotului, urmat de abductia umrului.

Concluzii
Punerea unui diagnostic precoce in leziunile severe de plex brahial cu ajutorul aparatelor
specifice (EMG, RMN, Sonografia, Ultrasunet, Ecografia) duce la un prognostic mai bun de recuperare,
interventia chirurgicala fiind un lucru indispensabil pentru recuperare.
Desi neurotizarea este folosita in intreaga lume, grafele de nervi sunt mai indicate avand un
prognostic mai bun de recuperare.
Chiar daca leziunea de plex brahia este rara, aceasta are de obicei si alte compicati.





Bibliografie


1. Steven L. Moran 2005 Adult Brachial Plexus Injuries: Mechanism, Patterns of Injury,
and Physical Diagnosis Editura Hand Clin Rochester USA;
2. Alain Gilbert 2001 Brahial plexus injuries Editura Institut de la Main Paris, France;
3. Dimitrios I. Zafeiriou, MD, PhD, and Katerina Psychogiou, MD 2008 Obstetrical Brachial
Plexus Palsy Editura Elsevier Thessaloniki, Greece;
4. P. songcharoen 2008 Management of Brachial Plexus injury in adults Editura
Scandinavian Journal of Surgery Bangkok, Thailand;
5. Takeharu Yoshikawa 2006 Brachial Plexus Injury: Clinical Manifestations, Conventional
Imaging Findings, and the Latest Imaging Techniques Editura RadioGraphics
Yoshikawa, Japonia;
6. P S Bhandari M Ch, L P Sadhotra M Ch 2005 Microsurgical Reconstruction for
Devastating Brachial Plexus Injuries Editura Indian Journal of Neurotrauma, Delhi, India
7. Emma SHEARS, Dakshinamurthy SUNDERAMOORTHY, Seyed ASHGAR ALI 2005 Brachial
plexus injury after anterior shoulder dislocation : A case report Editura Acta Orthop ,
Selly Oak, UK
8. Sherif M Amr, Ahmad M Essam, Amr MS Abdel-Meguid 2009 Direct cord implantation
in brachial plexus avulsions: revised technique using a single stage combined anterior
(first) posterior (second) approach and end-to-side side-to-side grafting neurorrhaphy
Editura BioMed Central, Cairo, Egypt;
9. Moshe Graif, Carlo Martinoli, Shimon Rochkind, Anat Blank 2003 Sonographic
evaluation of brachial plexus pathology