PROTOCOL HERNIA DE DISC

A. PARTEA INTRODUCTIVA

1. DIAGNOSTICUL: HERNIA DE DISC

2. CODUL BOLII : M 51.2

3. UTILIZATORII: SECTIA DE RECUPERARE MEDICALA

4. SCOPURILE PROTOCOLULUI: abordarea pacientilor prin intermediul unui

rationament medical sistematizat si individualizat, evolutie medicala, optimizarea
participarii sociale si a calitatii vietii pacientului prin: tratarea afectiunii de baza,
reducerea deteriorarii si/sau dizabilitatii, prevenirea si tratarea complicatiilor.

5. Definitie:

Hernia de disc reprezintă fisurarea inelului fibros al discului ceea ce

permite deplasarea gradată a nucleului pulpos spre canalul vertebral, determinand
compresiune pe rădăcinile nervoase.

6. Informatie epidemiologica

Patologia coloanei vertebrale reprezintă una dintre cele mai frecvente

afecțiuni musculo-scheletale interesand toate categoriile de varstă.
Aproximativ 60-70% dintre persoane vor prezenta cel puţin un episod dureros
lombar in cursul vieţii, afectand in mod egal ambele sexe.
S-a estimat faptul ca 5-10% din pacienții cu durere lombară joasă au
hernie de disc.

B.PARTEA GENERALA

Nivelul consultativ specializat (Ambulatoriu)

Stabileste indicatia de internare pentru investigatii suplimentare si tratament de specialitate

Nivelul consultativ specializat (sectia clinica)

Stabilirea planului de investigatii si a tratamentului, recomandarea consulturilor interclinice

C. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR SI A PROCEDURILOR

1. CLASIFICARE

Din punct de vedere al topografiei (analizand discul pe secțiune transversală), hernia discală
poate fi posterolaterală, posteromediană sau foraminală, rar poate fi și centrală.

In funcție de modul de producere a herniei de disc, in raport cu

ligamentul longitudinal posterior, se pot intalni următoarele situații:

- hernia directă (ligamentul longitudinal posterior rămane intact, iar

fragmentul din nucleul pulpos rămane la nivelul discului);
- hernia de disc subligamentară (ligamentul longitudinal posterior
rămane intact, fragmentul din nucleu poate migra pe sub ligamentul
intact);
- hernia transligamentară sau exteriorizată (ligamentul longitudinal
posterior se rupe și are loc extruzia nucleului pulpos ce poate
rămane in contact cu discul din care provine);
- hernia de disc liberă (fragmentele herniate pierd legătura cu discul
căruia ii aparțin și pot migra in canalul lombar).

2.ETIOLOGIE

Cauze:
- degenerarea inelului fibros, traumatisme, factori genetici

3.PROFILAXIA
-mentinerea unei posturi corecte
-ridicarea unei greutati realizand miscarea de flexie a genunchilor
-activitate fizica regulata pentru mentinerea tonusului muscular
-controlul greutatii corporale
-fara fumat

4. CONDUITA PACIENTULUI

a. ANAMNEZA

-durere la nivelul coloanei cervicale, dorsale, lombare localizata sau cu iradiere

-parestezii membre superioare/inferioare
-mobilitate limitata
-deficit motor

b. Examenul fizic

Coloana lombara:
Sindromul vertebral evidențiază: - redresarea lordozei lombare, contractura musculară
paravertebrală lombară, scolioza lombară antalgică, cifoza toracală compensatorie, mersul cu
tendinţă la anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sănătos; - durere la palparea și percuția
apofizelor spinoase lombare; - limitarea mobilității.

Sindromul radicular cuprinde: - Semnul „soneriei”: palparea la 2 centimetri paravertebral în

dreptul discului interesat provoacă durere vie, care iradiază pe traiectul nervului; - Durere la
presiunea punctelor Valleix situate la nivel lombar, fesier, spațiul popliteu și de-a lungul
tendonului lui Achille;

Coloana cervicala:
Sindromul vertebral static (inspecție, palpare, percuția) și dinamic (mobilitatea):
- Inspecția urmărește: aspectul tegumentelor; tulburări ale curburii fiziologice (rectitudine,
hiperlorodoză), atrofii sau contracturi musculare;
Palparea și percuția apofizelor spinoase; palparea punctelor Arnold;
- Testarea mobilității se evaluează prin efectuarea: indicelui menton-stern (apreciază
anteflexia, normal este 0cm); indicelui occiput-perete (apreciază extensia, normal este 0cm);
indicelui tragus-acromion (cuantifică lateroflexia); indicelui menton-acromion (mişcarea de
rotaţie).
Sindromul radicular: - Semnul „soneriei”: palparea la 2 centimetri paravertebral de apofizele
spinoase poate determina durere vie; - Semnul Lasègue al brațului este pozitiv atunci când la
efectuarea extensiei cu abducția membrului superior afectat la 90° și rotația capului de partea
opusă apare durere iradiată de la nivelul coloanei cervicale pe traiectul radicular interesat;

Examenul clinic al coloanei dorsale urmărește:

- la inspecție se poate observa prezența scoliozei, a cifozării segmentului dorsal ce determină
tulburări de statică; - palparea și percuția apofizelor spinoase dorsale identifică zonele
dureroase; - testarea mobilității segmentului dorsal: anteflexia prin efectuarea indicelui Ott
(de la nivelul apofizei spinoase a vertebrei C7 se măsoară 30 cm în jos și se marchează un
punct la acest nivel, distanța măsurată în timpul efectuării flexiei trebuie să crească cu minim
4 cm).

c. Investigatii paraclinice

Imagistic

Rezonanţa magnetică (RMN) cu posibilitatea de a obţine imagini multiplanare a devenit

modalitatea preferată de stabilire a diagnosticului de hernie de disc şi de excludere a altor
patologii. RMN poate delimita ţesuturile moi, inclusiv coada de cal, ligamentele, ţesutul gras
epidural, spaţiul subarahnoidian, discurile vertebrale. De asemenea poate demonstra pe lângă
afectarea discului intervertebral şi existenţa edemului adiacent.

Tomografia computerizată poate de asemenea lămuri diagnosticul, dar se recurge la ea

atunci când se pun probleme de diagnostic diferenţial în special cu tumori sau metastaze
localizate la nivelul coloanei.
Date mai multe privind sediul herniei şi dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu
substanţă de contrast. Aceasta se efectuează prin introducerea în canalul vertebral a unor
substanţe hidrosolubile pe bază de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea
observa cum substanţa de contrast se opreşte la nivelul la care discul prolabează în canal în
cazul unei hernii masive, sau cum aceasta ocoleşte nodulul herniar când hernia este mai mică.
Discul intervertebral afectat poate fi investigat şi direct, prin injectarea chiar în el a substanţei
de contrast. Acest tip de investigaţie, mult mai pretenţioasă, poartă numele de discografie.
Radiografia standard de coloană lombară nu furnizează nici un semn direct de hernie de
disc. Semnele indirecte clasice sunt descrise în triada Barr: - rectitudinea coloanei lombare -
scolioza lombară - pensarea spaţiului discal .
Electromiografia
Acest tip de investigaţie se poate dovedi foarte util în herniile de disc asociate cu suferinţe
radiculare, atât pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cît şi pentru evaluarea în
dinamică a progresiei sau regresiei modificărilor fiziopatologice. Explorarea
electromiografică va putea arăta un traseu de denervare totală sau parţială, acută sau cronică,
va putea preciza dacă regiunile vecine sunt indemne sau care muşchi din miotomul inervat de
rădăcina comprimată este mai afectat.

.
d. Diagnosticul diferential

- infecţioase (spondilodiscita, osteomielita): pacientul poate prezenta febră, scădere

ponderală, durere importantă atât în repaus cât şi la mobilizare mai ales în infecţiile
bacteriene (cel mai frecvent agent etiologic: Staphylococcus aureus),
infecţiile cu bacil Koch şi fungice pot fi silenţioase clinic; - inflamatorii:
spondiloartritele, PR (segmentul cervical este singurul afectat în PR);
- tumori: benigne sau maligne; pacientul prezintă durere persistentă, ce creşte în
intensitate, neameliorată de repaus, exacerbată nocturn. Neoplaziile (exemplu:
mielom multiplu, metastaze, limfom) sunt însoţite de semne sistemice
- metabolice: osteoporoza.
- vasculare: anevrism de aorta

e. Criterii de spitalizare

f. Tratamentul

Măsurile terapeutice ale patologiei vertebrale de cauză discală includ tratamentul

conservator ce are ca obiective remiterea simptomatologiei, prevenirea recurențelor,
îmbunătățirea funcției coloanei și tratament chirurgical rezervat cazurilor cu deficit
neurologic important, non-responsive la metodele de tratament conservator.

Tratamentul conservator cuprinde:

- măsuri non-farmacologice;
- tratament medicamentos;
- fizioterapia şi kinetoterapia.

Tratament non-farmacologic
 Pacienţii vor evita:
- eforturile fizice intense; - expunerea la frig şi umezeală; - ortostatismul şi poziţia în
şezut prelungită; - ridicarea şi purtarea de greutăţi (>2kg); - poziţiile vicioase ale
coloanei vertebrale şi mişcările bruşte de rotaţie, anteflexie; Regimul igieno-dietetic
şi scăderea ponderală sunt indicate pacienţilor
obezi.
În cazul afectării coloanei cervicale se recomandă pacienţilor dormitul fără pernă sau
cu pernă mică sub cap, pentru o posturare corectă, în timpul perioadelor acute aceştia
pot purta guler cervical moale pentru o perioadă de maxim 2 săptămâni. În caz de
traumatism fără modificări radiologice şi fără deficite motorii, se indică purtarea unui
guler rigid timp de 2 săptămâni. Pentru patologia lombară (episoade de lumbago acut
sau lombosciatică) se recomandă repausul la pat în perioadele hiperalgice, în decubit
dorsal, pe pat dur, cu genunchii în semiflexie.

Tratamentul farmacologic

Tratamentul medicamentos constă în:

- Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt principalele medicamente utilizate

pentru ameliorarea simptomatologiei algice, atât AINS non-selective (diclofenac,
naproxen, ibuprofen) cât şi cele COX-2 selective (meloxicam, etoricoxib, celecoxib),
alegerea agentului se face în funcţie de patologia asociată (cardiovasculară sau
gastrointestinală).
- Analgezicele: cel mai utilizat este acetaminofenul, însă în cazul durerilor severe ce
nu prezintă răspuns sau asociază contraindicaţii la AINS se recomandă analgezice
opioide (Tramadol) pentru o perioadă scurtă de timp.
- Decontracturante pot reduce spasmul muscular; un beneficiu adiţional al
miorelaxantelor se obţine atunci când sunt folosite în combinaţie cu antiinflamatoriile
nonsteroidiene.
- Sedativele sunt utilizate ca adjuvante pentru efectul miorelaxant şi tranchilizant
(Diazepam).
- Corticosteroizii sunt frecvent utilizaţi sub formă de administrare locală (infiltraţii
paravertebrale, în găurile sacrate, epidural); se folosesc agenţi precum: betametazona
(Diprophos), triamcinolon acetonid. Corticoterapia sistemică în cură scurtă şi doze
mici este utilizată în formele de lombosciatică severe, refractare la celelalte opţiuni
terapeutice conservatoare
- Neurotrofice se administrează vitamine din grupul B în cazul prezenței
radiculopatiei.

Fizioterapia

Terapia fizicală este recomandată pentru efectul antalgic şi decontracturant. Sunt

utilizaţi: curenţi galvanici (ionizări cu clorură de calciu, băi galvanice), curenţi cu
frecvenţă joasă (TENS), curenţi interferenţiali cu frecvenţă medie şi înaltă, curenţi
diadinamici, ultrasunetele, termoterapia, electrostimularea (în sciatica paretică),
magnetodiaflux.
Tratamentul fizical este contraindicat în cazul episoadelor acute. Alte metode
terapeutice utilizate în formele cronice de durere a coloanei vertebrale includ: masaj,
acupunctura, tehnici de manipulare a coloanei vertebrale efectuate de chiropracticieni,
tracţiunile la nivelul coloanei cervicale după reducerea spasmului muscular.
Balneoterapia reprezintă altă opţiune adjuvantă indicată după reducerea procesului
inflamator în formele cronice de lumbago şi lombosciatică.

Kinetoterapia

Exerciţiile fizice au ca scop relaxarea musculaturii paravertebrale, tonifierea

musculaturii abdominale şi pelvine, posturarea corectă şi creşterea mobilităţii
coloanei.
Programele de kinetoterapie sunt diferite în funcţie de formele de afectare vertebrală:
în etapa acută se urmăreşte relaxarea şi reducerea contracturii musculare prin
adoptarea unor posturi antalgice şi exerciţii de stretching; în etapa cronică se
recomandă exerciţii de tonifiere a musculaturii abdominale, paravertebrale prin
efectuarea de exerciţii active, contrarezistenţă, şcoala spatelui (educaţia pacientului
pentru aplicarea unor măsuri de menţinere a posturii corecte a segmentelor coloanei
vertebrale). Sunt recomandate programele Williams (cuprinde exerciţii de flexie sau
cele în cifoză) şi programul Kabat (cuprinde exerciţii cu rol decontracturant.

Tratamentul chirurgical

De cele mai multe ori tratamentul conservator este eficient, durerea cervicală asociată
cu radiculopatia prezentând evoluţie favorabilă în 75% din cazuri cu tratament
conservator
. Intervenţia chirurgicală în cazul herniilor de disc cervicale este rezervată deficitelor
neurologice progresive, instabilităţii coloanei, a sindromului radicular persistent peste
6 luni, a mielopatiei cervicale. În cazul durerii lombare tratamentul conservator este
eficient la majoritatea pacienţilor, în aproximativ 90% din cazuri durerea se
ameliorează în aproximativ 1 lună, un număr scăzut de pacienţi cu durere lombară
joasă necesitând tratament chirurgical (. Indicaţiile tratamentului chirurgical în cazul
herniei de disc lombare sunt reprezentate de: - sciatica hiperalgică refractară la
tratamentul conservator timp de 2 săptămâni; - sciatica prelungită peste 3 luni; -
sciatica paretică; - sciatica cu tulburări sfincteriene (sindromul de coadă de cal).
Metodele chirurgicale cuprind (în funcţie de caracteristicile leziunii): discectomia,
laminectomia , nucleotomia percutană, chimionucleoliza.

Evolutie si prognostic

Ca şi evoluţie, de obicei în 90% dintre cazuri, simptomatologia se remite într-o lună,

însă la jumătate dintre pacienţi durerea poate să reapară.