SPONDILITA ANCHILOZANTA

(Sinonime: boala Bechterew Strumpell-Marie pelvispondilita osificanta) Spondilita anchilozanta (SA) este o boala inflamatorie cronica ce afecteaza predominant coloana vertebrala, procesul inflamator debutand frecvent la nivelul articulatiilor sacroiliace si progresand ascendent. Boala progreseaza spre fibroza, osificare si anchiloza a coloanei vertebrale, proces reflectat in denumirea greceasca a bolii spondilos = vertebra si anchilos = stramb. Incidenta bolii in populatie variaza in jur de 1%, fiind mai frecventa la barbati decat la femei (raport 5/1). Boala este extrem de rar intalnita inainte de pubertate, fiind insa frecventa la adultii tineri. Etiopatogenie. In aparitia bolii factorii genetici joaca un rol important, tiparul HLA B27 fiind intalnit la 90-95% dintre pacienti. Rudele de gradul intai HLA B27 pozitivi ale bolnavilor cu spondilita anchilozanta au intr-un procent de 10-20% simptome clinice si radiologice de boala, sau numai modificari radiologice. Distributia geografica a bolii urmeaza distributia HLA B27 in populatie. Astfel boala este mai rara la negri si japonezi unde tiparul HLA B27 variaza in populatie intre 1-4%. In Romania fenotipul HLA B27 este intalnit in 8-9% din populatie. Alaturi de factorii genetici, un rol important se acorda factorilor de mediu, respectiv infectiilor (ex. infectia cu Klebsiella). Anatomie patologica. Leziunile patologice (leziunea de baza este sinovita) reflecta un proces inflamator cronic caracterizat initial prin hipervascularizatie si infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage urmat de un proces proliferativ fibroblastic si vindecare prin fibroza si osificare. Sunt afectate articulatiile coloanei vertebrale, atat cele sinoviale diartrodiale (interapofizare si costovertebrale), cat si cele cartilaginoase nesivoviale (intervertebrale, manubriosternala, simfiza pubiana). Articulatia sacroiliaca afectata precoce poseda atat caracterele articulatiei cartilaginoase cat si ale celei sinoviale. Articulatiile periferice (sold, umar, genunchi) sunt interesate mai rar ca cele vertebrale. Tintele procesului inflamator sunt fibrocartilajul, osul subcondral, tesutul fibros al capsulei articulare, zonele de insertie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor. Modificarile histologie precoce apar la nivelul articulatiei sacroiliace si se caracterizeaza prin tesut de granulatie subcondral continand limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage si condrocite. Aceasta duce la erodarea initial a cartilajului iliac mai subtire si apoi a celui sacrat mai gros. Ulterior se produce inlocuirea tesutului de granulatie cu fibrocartilaj de regenerare si apoi osificarea articulatiei sacroiliace. La nivelul coloanei leziunea initiala consta din tesut de granulatie inflamator localizat in zona de insertie a inelului fibros al discului intervertebral pe marginea corpului vertebral. Marginile corpului vertebral si regiunea periferica a inelului fibros vor fi erodate si ulterior osificate. Erodarea marginii anterioare a corpului vertebral va duce la pierderea concavitatii corpului vertebral cu aparitia vertebrelor patrate. Calcificarea inelului fibros inflamat va da nastere sindesmofitului. Ligamentele galbene inter- si supraspinoase devin sediul unui proces de ligamentita, care se termina prin calcifierea lor. Procesele amintite incep din regiunea lombara si se extind pana la articulatia atlanto-occipitala. Cel mai constant afectat este ligamentul longitudinal anterior. La nivelul insertiilor tendoanelor sau ligamentelor pe os se produc leziuni inflamatorii erozive urmate ulterior de osificare, cu aparitia unor spiculi ososi. Procesul este cunoscut sub numele de entesita si se produce atat in jurul coloanei dar si la nivelul pelvisului, calcaneului.

Procesul inflamator poate afecta tractul uveal anterior. Uveita acuta anterioara apare la 20% din pacienti cu SA. Radacina aortei, valvele aortice si septul membranos pot si afectate de procesul inflamator producandu-se ingrosarea acestora si fibroza in interiorul tesutului de conducere. Tablou clinic. Durerea lombara sau fesiera, expresie a afectarii articulatiei sacroiliace domina tabloul clinic la debutul bolii, in special la adultii tineri sub 40 de ani in aproximativ 80% din cazuri. Aceasta prezinta caracterele durerii tipice de cauza inflamatorie. Ea debuteaza insidios, este persistenta, cu o durata de cel putin 3 luni, recidivanta. Apare de regula in partea adoua a noptii trezind bolnavul din somn si insotindu-se de redoare matinala. Durerea se amelioreaza dupa exercitiu fizic si se agraveaza dupa repaus prelungit. Uneri, durerii lombare i se asociaza o radiculalgie sciatica cu iradiere pana in spatiul popliteu, recidivanta, bilaterala, aparand alternant. Artritele periferice localizate in special la sold, umeri si genunchi apar la debutul bolii intrun procent mic de cazuri (20-30%) si mai ales la femei si copii. Afectarea articulatiei soldului este frecvent bilaterala, cu debut insidios. Hidartroza intermitenta a genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al SA. Entesitele sunt responsabile de aparitia sensibilitatii dureroase la nivelul jonctiunii costosternale, proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberozitatii ischiatice, tuberculilor tibiali sau calcaiului. Astfel, talalgiile acuzate frecvent de pacienti la inceputul bolii sugereaza prezenta entezitei si sunt urmarea fasceitei plantare sau tendinitei achiliene. Semnele generale ca anorexia, febra, pierderea ponderala, transpiratiile nocturne sunt prezente in special in formele cu debut timpuriu, in adolescenta. Debutul clasic cu afectarea articulatiei sacroiliace este urmat in timp de afectarea segmentului toracal manifestat de dureri toracice, accentuate de tuse sau de inspirul profund si sunt determinate de afectarea articulatiei costovertebrale si a inflamatiei la locul insertiei muschilor costosternali si costovertebrali. Durerea cervicala si redoarea indica afectarea segmentului cervical si survine de regula tardiv in evolutie. La 10% dintre pacienti pot fi afectate si articulatiile temporomandibulare. Examenul fizic reflecta manifestarile procesului inflamator si se exprima prin durere provocata si spontana cu limitarea mobilitatii coloanei si a expansiunii cutiei toracice. Examenul fizic incepe cu cercetarea sensibilitatii articulatiei sacroiliace prin exercitarea unei presiuni directe sau manevre care solicita articulatia. Pentru evidentierea acesteia pacientul este asezat pe un plan dur, fie in decubit lateral si se apasa pe aripa iliaca, fie in decubit ventral si se apasa sacrul cu podul palmei. Uneori, durerea sacroiliaca poate fi provocata si prin flexia maxima, abductia si rotatia externa a coapsei. Diminuarea mobilitatii coloanei lombare este determinata la debutul bolii de contractura paravertebrala, secundara procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali. Limitarea anteflexiei coloanei lombare este evaluata prin masurarea indicelui deget-sol si prin manevra Schober (se marcheaza doua repere oasoase unul apofiza spinoasa L5 si altul 10 cm mai sus. La omul sanatos, aceasta distanta creste cu minimum 5 cm in timpul flexiei maximale a coloanei vertebrale si este sub 4 cm la bolnavul cu SA netratata). Flexia laterala este de asemenea mult limitata si dureroasa. Odata cu progresia bolii, coloana se rigidizeaza, iar lordoza lombara se sterge. Deoarece pacientul tinde sa-si amelioreze durerile adoptand o pozitie antalgica in anteflexie, segmentul toracic capata o pozitie cifotica. Afectarea articulatiilor costovertebrale determina atat dureri toracice cat si diminuarea expansiunii cutiei toracice. In mod normal, intre expirul fortat si inspirul fortat se produce o expansiune a cutiei totacice de peste 5 cm. In SA, aceasta scade sub 5 cm. Pacientii au o respiratie de tip abdominal, iar abdomenul este protuberant.

Afectarea coloanei cervicale face ca in final capul sa capete o pozitie flectata, cu privirea indreptata spre pamant. Pentru evidentierea limitarii mobilitatii acestei zone se efectueaza manevrele barbie-stern, occiput perete, inclinari laterale si miscari de rotatie ale capului. Cand prinderea articulatiilor coxofemurale este severa, se poate ajunge la anchiloza articulara si invaliditate. Afectarile oculare sunt frecvente, survenind la o treime dintre pacienti. Episoade de uveita acuta anterioara denumite irita sau iridociclita pot precede sau pot fi prezente in timpul sau dupa manifestarile articulare inflamatoare. Sunt mult mai frecvente la pacientii HLA B27 pozitiv decat la cei HLA B27 negativ. Sunt frecvent unilaterale cu tendinta la recurente care pot regresa spontan sau pot duce la orbire. Afectarea cardiovasculara este relativ rara, aortita ca urmare a inflamatiei velvei si radacinii aortei poate induce insuficienta aortica. Afectarea pulmonara se exprima prin fibroza pulmonara localizata mai ales la nivelul lobului superior, poate fi silentioasa clinic sau se poate manifesta prin dispnee si tuse productiva. CRITERII DE DIAGNOSTIC 1. Durere lombosacrata cu durata de peste trei luni, care nu cedeaza la repaus. 2. Durere si rigiditate la nivelul cutiei toracice. 3. Limitarea expansiunii inspiratorii a toracelui. 4. Limitarea miscarilor coloanei lombare. 5. Antecedente, semne actuale sau sechele de iridociclita. 6. Semne Rx de sacroileita bilaterala. 7. Sindesmofitoza tipica. Patru din criteriile clinice sau criteriul radiologic si unul din criteriile clinice sunt suficiente pentru diagnostic. EXPLORARE PARACLINICA In timpul puseului inflamator are loc pozitivarea testelor de inflamatie cu accelerarea VSH la valori n jur de 50/h, adesea chiar mai mult, Proteina C este prezenta, Fibrinogenul depaseste 500 mg%, cresc alfa2-globulinele, apar modificari n imunoelectroforeza. Antigenul HLA B27 poate fi prezent. Probele ventilatorii arata o disfunctie ventilatorie de tip restrictiv.

MIJLOACE DE TRATAMENT Kinetoterapia in SA

Fiind o boala cu caracter evolutiv si cu un inalt grad de invaliditate, momentul inceperii kinetoterapiei trebuie sa fie cat mai precoce. Principiul de baza este sa se incerce prevenirea sau limitarea anchilozalor si devierilor coloanei si/sau articulatiilor radacinilor. Odata acestea aparute, kinetoterapia este paliativa. Va predomina programul de kinetoprofilaxie primara si secundara si in mai mica masura cel kinetoterapeutic sau de recuperare. Un al doilea principiu este continuitatea absoluta pe parcursul anilor a programului kinetic, bolnavul neintrerupandu-l, indiferent de evolutia bolii. Obiectivele programului kinetic in spondilita sunt urmatoarele: Mentinerea unei posturi si a unui aliniament corect al corpului; Mentinerea supletei articulare;

 Mentinerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului; Mentinerea volumelor respiratorii mobilizabile in limite cat mai normale.

1. Mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului corpului.

In SA, deformarile si deposturarile cu care ne intalnim cel mai frecvent sunt flexia cervicala cu sau fara inclinare laterala, cifoza dorsala, delordozarea lombara cu bascularea inainte a bazinului, flexumul soldurilor cu sau fara flexia genunchilor compensatorie. Se vor urmari prevenirea si combaterea acestor deposturari prin: A. Adoptarea anumitor posturi in activitatile cotidiene: Decubit dorsal pe pat tare, fara perna, cu soldurile si genunchii perfect intinsi; Sedere pe scaun cu spatar inalt, realizand un cantact permanent al spatelui cu spatarul pana la spinele scapulare; Masa de lucru trebuie sa fie la nivelul pieptului, antebratele pe masa atitudine ce forteaza mentinerea erecta a trunchiului; Evitarea unei sederi indelungate pe fotoliu sau pe scaun; In ortostatism se mentine o distanta maxima intre pube si xifoid (adica postura cea mai erecta). B. Posturi corective (sunt executate de cateva ori pe zi, mentinandu-se cat mai multe minute in functie de tipul posturii, de aparitia durerii, de timpul disponibil al pacientului): Decubit dorsal fara perna sub cap, cu o pernita sub coloana dorsala, cu mainile sub ceafa coatele sa atinga patul; Decubit dorsal, cu o perna sub coloana toracala, doi saci de nisip de 2-5 kg pe fata anterioara a umerilor si saci de nisip pe genunchi; Decubit ventral in sprijin pe antebrate (pozitia sfinxului); Decubit ventral cu perna sub piept, pernita sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsala si pe bazin; Posturarile se executa de 2-4 ori pe zi, pe o durata de 15-20 de minute, fiind intrerupte daca durerea devine prea intensa. C. Exercitii corectoare si de constientizare posturala: Ex.1. In ortostatism, cu calcaiele la 15 cm de un perete: se ia contact cu peretele prin sacru, apoi cu omoplatii, apoi cu occiputul; se mentine aceasta pozitie 1-2 minute, apoi se rupe si se reface; Ex.2. In sezand pe un taburel sau chiar pe dusumea cu spatele la un perete, se cauta contactul prin 3 puncte (ca mai sus) , deruland coloana de-a lungul zidului de jos in sus; Ex.3. Din pozitie patrupeda, cu bratele flectate, nasul la sol, se lordozeaza apoi se cifozeaza coloana pentru constientizarea pozitiei coloanei.

2. Mentinerea si corectarea supletei articulare

Se urmareste cresterea amplitudinii miscarilor cervico-dorso-lombare si ale articulatiilor radacinilor membrelor (SH si CF) prin executarea urmatoarelor exercitii: Ex.1. In decubit dorsal, cu genunchii flectati la 90 de grade, bazinul fixat la masa: se ridica bratele pe langa cap, cu inspiratie; se revine cu expiratie. Ex.2. In decubit lateral, cu o perna sau un sul sub toracele superior, MI flectat dedesubt; MS de deasupra, intins peste cap cu inspiratie; se readuce pe langa trunchi cu expiratie. Ex.3. Sezand calare pe banca de gimnastica, cu mainile la ceafa, coatele trase inapoi: se inspira adanc bombandu-se pieptul. In acest fel se itind pectoralii si se mobilizeaza si articulatiile sternocostale.

Ex.4. Din aceeasi pozitie se fac rotatii de trunchi spre stanga si dreapta Ex.5. Din ortostatism, stand pe scaun sau pe genunchi, mainile la ceafa, se executa inclinari laterale ale trunchiului; Ex.6. Intr-un genunchi, celalalt intins lateral, mana in axila, cealalta ridicata cu bratul pe langa ureche, se fac aplecari laterale ale trunchiului; Ex.7. Din pozitia patrupeda se ridica intins cate un MI, executand o extensie in sold si lomba; Ex.18. Din aceeasi pozitie patrupeda se duce un brat spre zenit, rotind trunchiul si capul dupa mana; Ex.9. Din decubit dorsal, ridicarea MI cu genunchii intinsi; Din ortostatism, flectari de trunchi cu membrele inferioare apropiate si genunchii intinsi; Ex.10. Din pozitia sezand, se executa seria de miscari din coloana cervicala: flexie-extensie, lateralitate stanga-dreapta, rotatii stanga-dreapta, circumductii.

3. Mentinerea si corectarea tonusului muscular

Obiectivul principal al acestor exercitii este tonifierea in primul rand a musculaturii erectoare a trunchiului si a musculaturii abdominale. Nu se va omite insa faptul ca psoasiliacul este un lordozant, deci si actiunea lui va fi promovata. In secundar se urmareste si tonifierea musculaturii fesiere. Ex.1. Decubit ventral , se ridica capul, trunchiul. Pozitia MS va grada efortul muscular: pe langa corp, dupa ceafa, in cruce, pe langa urechi. La nivelul maximum de extensie se mentine pozitia 5-6 secunde. Se repeta. Ex.2. In patrupedie cu genunchii indepartati: se ridica un brat si MI opus la orizontala, se mentine 56 secunde. Ex.3. Decubit dorsal, ridicarea MI intinse, forfecarea lor cu crestere treptata de amplitudine. Ex.4. In decubit dorsal, cu genunchii in aer la 90 de grade: se balanseaza stang-drept; bratele in cruce. Ex.5. In decubit dorsal pe banca de gimnastica, in maini cu gantere: MS, cu coatele extinse, se duc inspre dusumea si oblic in sus, pe langa cap; apoi mainile cu gantere se duc la piept. Ex.6. Decubit ventral, ridicarea concomitenta a trunchiului si MI, se mentine 4-5 secunde. Aceeasi pozitie cu forfecarea MI (de preferat trunchiul si bazinul pe o masa, iar MI in afara mesei de la nivelul soldurilor). Ex.7. Din ortostatism flectari si extensii de trunchi, MI indepartate, iar genunchii usor flectati.

4. Mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizabile

Dupa cum se stie, spondilita determina odata cu instalarea ankilozei si deformarii coloanei si toracelui o disfunctie ventilatorie restrictiva prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice care reprezinta aproximativ 30-35% din ventilatia globala. Cirtometria toracala arata absenta totala a ampliatiilor respiratorii toracale. In stadiile incipiente, cand coloana vertebrala si articulatiile costovertebrale nu au fost blocate de evolutia ascendenta a bolii se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiva si pe reeducarea respiratiei toracice. Pe masura ce functia toracelui in mecanica ventilatorie scade, se incepe reeducarea respiratiei abdominale, fara sa se abandoneze insa exercitiile destinate respiratiei toracice. Numai in cazurile in care procesele anklozice toracice sunt terminate gimnastica respiratorie toracica nu-si mai are rostul.

Hidrotermoterapia
Procedurile de hidrotermoterapie si gasesc importanta n SA sub doua aspecte principale: - ca proceduri ce preced si pregatesc kinetoterapia; - ca proceduri n sine, pentru efectele favorabile ale caldurii. Principalele efecte ale aplicatiilor de caldura snt: - efectele circulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulatiei locale; - efect decontracturant pe musculatura striata; - efect imunobiologic, obtinut prin procedurile care cresc temperatura centrala la 38-43C, moment n care are loc un proces de stimulare a proceselor imunobiologice. Bolnavii cu SA pot beneficia de urmatoarele forme de hidrotermoterapie: a) aplicatii generale de caldura: - bai calde, care la rndul lor pot fi: - la temperatura de indiferenta (36C) - calde (37) - hiperterme (38-39) - intens hiperterme (peste 40C) - mpachetarea generala cu namol cald; - baia de aburi; - baia de lumina generala; - sauna; b) aplicatii locale de caldura: - aplicatia de parafina; - baia de lumina partiala; - undele scurte.

Electroterapia
SA beneficiaza de aplicatia a diverse forme de curenti electroterapici cu efect antialgic, decontracturant si antiinflamator: a) curentul galvanic sub forma galvanizarii simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca baie galvanica 4-celulara este util n formele de spondilita cu afectarea articulatiilor periferice; sub forma ionogalvanizarii, l utilizam pentru a introduce prin tegument substante cu efect decontracturant (CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidaza). b) curentii diadinamici se pot aplica n scop biotrofic-resorbtiv (perioada scurta), antialgic (difazat fix si/sau perioada lunga) sau stimulare musculara (ritm sincopat). c) curentii interferentiali se administreaza pentru efectul antialgic pe care l putem obtine n formula Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare ca cel mai bun efect decontracturant l are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute. d) ultrasunetul are indicatie majora n spondilita anchilozanta datorita efectelor termic, antialgic, reflex si fibrolitic; cea mai frecventa forma de aplicare este cea paralombara, 0,4-0,6 W/cm2, 3 minute pe dreapta, 3 minute pe stnga.

Masajul
Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utila n medicina recuperatorie caldura-miscare-masaj. Efectele masajului se exercita pe diferite structuri anatomice: a) asupra tegumentului, care prin receptorii sai poate primi si transmite excitatiile mecanice ale masajului; dupa masaj pielea devine mai supla, iar dupa sedinte repetate creste att elasticitatea ct si rezistenta ei; b) asupra circulatiei si n primul rnd asupra circulatiei de ntoarcere veno- limfatice; manevrele masajului, efectuate ritmic, antreneaza procesul de golire-umplere al venelor si limfaticelor profunde; c) asupra muschilor efectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii musculare prin scaderea excitabilitatii; dar ameliorarea circulatiei sanguine musculare obtinuta prin masaj are un bun efect si n mentinerea unui metabolism adecvat. Masajul are efecte locale si generale. Efectele locale sunt: actiune sedativa asupra durerilor de tip nevralgic, muscular si articular; actiune hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei locale, care se manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se exercita masajul; inlaturarea lichidelor interstitiale de staza, cu accelerarea proceselor resorbtiei in regiunea masata. Efectele generale sunt: - stimularea fuunctiilor aparatului respirator; - stimularea fuunctiilor aparatului circulator; - cresterea metabolismului bazal; efecte favorabile asupra starii generale a organismului prin imbunatatirea somnului si sedarea durerilor musculare. DELIMITAREA ANATOMICA A REGIUNII CERVICO-DORSO LOMBARA. Scheletul zonei este alcatuit din: coloana vertebrala, centura scapulohumerala, cutia toracica si centura pelviana. Coloana vertebrala este alcatuita din 32-33 vertebre, impartita in cinci zone: zona cervicala alcatuita din 7 vertebre; zona dorsala alcatuita din 12 vertebre; zona lombara alcatuita din 5 vertebre; zona sacrala formata din 5 vertebre sudate; zona coccigiana alcatuita din 4-5 vertebre sudate. Centura scapulohumerala are scheletul format din: omoplat (scapula), clavicula (situata anterior), acromion. Cutia toracica este alcatuita din 12 perechi de coaste legate posterior de coloana vertebrala dorsala, si anterior se articuleaza cu osul stern. Centura pelviana este alcatuita din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se articuleaza cu coloana vertebrala iar anterior cu osul pubis. Masa musculara a zonelor este alcatuita din: trapez, sterno-cleido-mastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic si pronator), dintati, patratul lombar, muschii fesieri.

Tehnica masajului
Masajul va fi de tonifiere, cu frmntat mai energic, dar fr tapotament(cu exceptia percutatului cu degetele, dosul palmei, caus). la pacienii care se deplaseaz, musculatura dorsolombar devine contractat diminuarea durerilor i a contracturilor musculare masajul trebuie s fie calm i miorelaxant, utiliznd manevre mai puin energice, adaptate sensibilitii regiunilor dorsolombare netezire friciuni cu vrful degetelor, uoare rotiri cu partea cubitala a pumnului semiinchis frmntri n cut ciupit percutii cu dosul palmelor, varful degetelor, caus rindeaua ascendent si apoi descendent in zona lombara vibraii longitudinale cu efect decontracturant

CURELE BALNEARE
Se recomanda n statiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice n statiuni cum ar fi : Baile Herculane, Baile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata, etc. Metodologia de cura ntr-o statiune cu profil reumatismal presupune pe lnga aplicarea procedurilor obisnuite n sectiile cu paturi, folosirea adecvata a calitatilor terapeutice ale factorilor naturali specifici statiunii: clima, ape minerale, namoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi cel mai favorabil n curele terapeutice si de recuperare n spondilita anchilozanta. Talasoterapia induce n organismul bolnavului reactii sistemice cu efect adaptativ, ndeosebi asupra functiei de termoreglare, ceea ce face ca reactia la venirea sezonului rece sa nu mai fie asa de brutala, cu vasoconstrictie cutanata si mucoasa.

Bibliografie:
1. Sbenghe T. Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 1987. 2. Popescu E, Ionescu R. Compendiu de reumatologie, Editura Tehnica, Bucuresti, 1997. 3. Bruckner I. Medicina interna, Editura Medicala, Bucuresti, 1980.