Fracturile maleolare i ale pilonului tibial

Fracturile maleolare
Fracturile maleolare cuprind o gam variat de leziuni de la fracturi simple stabile, fracturi
fr deplasare pn la fracturi complexe i luxaii articulare cu fractura ambelor maleole
nsoite de rupturi ligamentare extinse.
O nelegere anatomic a mecanismului de producere faciliteaz diagnosticul si tratamentul.

Mecanism de producere
Fracturile maleolare pot fi mprite in dou grupe:
Fracturi cauzate de rotaia talusului in mortez
Fracturi prin compresiunea vertical a articulaiei
1. - Fracturi prin rotaia talusului in mortez. Se produc in plan frontal. Talusul acioneaz
asupra unei maleole producnd fractura ei si simultan produce o tensiune de partea opus
cauznd ntinderea sau ruptura ligamentului colateral opus sau fractura celeilalte maleole.
Acest mecanism de producere cuprinde 3 grupe principale A, B si C dup Weber-Danis si
ne ajut s selectm cele mai adecvate mijloace de reducere si s identificm fracturile
instabile care necesit tratament chirurgical.
2. Fracturi prin compresiune vertical. Se produc prin cdere de la nlime cnd talusul
este mpins in sus producnd o compresiune a pilonului tibial. Glezna este in dorsiflexie
iar poriunea anterioar a suprafeei articulare a tibiei este fracturat cu un grad variat de
cominuie.

Clasificare
Exist mai multe clasificri ale fracturilor maleolare din care vom exemplifica numai dou.
I.
Clasificarea Weber-Danis
Cuprinde trei tipuri principale de fracturi: tipul A, B si C.
1. Tipul A
Rezult prin rotaia intern a talusului in mortez sau scoaba tibio-peronier. Scoaba tibioperonier este format din maleola tibial, maleola peronier si plafonul tibial. n stadiul nti
maleola fibular va fi fracturat dup un traiect orizontal situat la nivelul plafonului tibial.
Dac rotaia intern a talusului continu, va produce leziunea ligamentului deltoidian de
partea opus sau o fractur vertical a maleolei tibiale localizat la jonciunea ei cu epifiza
distal a tibiei. Ligamentele tibio-fibulare si membrana interosoas rmn intacte.
2. Tipul B
n acest tip de leziune talusul se roteaz extern in mortez leznd ligamentul deltoid sau
fracturnd maleola intern dup un traiect orizontal la nivelul bazei ei. Dac rotaia continu
talusul va fractura maleola peronier producnd o fractur oblic a acesteia in dreptul
plafonului tibial. Ligamentul tibio-fibular si membrana interosoas rmn intacte.
3. Tipul C
n tipul C de fractur talusul se roteaz extern in mortez producnd fractura maleolei
tibiale dup un traiect orizontal la nivelul bazei ei dup care fora cauzatoare se transmite
proximal, prin intermediul ligamentelor si membranei interosoase fracturnd apoi fibula la
nivele diferite. Dac fibula se fractureaz la nivelul bazei maleolei ei vom avea o fractur

bimaleolar tip Dupuytren joas iar dac se va fractura la cca 7-8 cm de vrful maleolei vom
avea o fractur de tip Dupuytren nalt. Fibula fracturat se va deplasa de la alinierea ei
normal cu tibia. Aceasta este cea mai frecvent configuraie a unei fracturi instabile de
glezn. Fibula fracturat este adesea cominutiv iar ligamentul deltoid poate fi si el lezat odat
cu fractura maleolei tibiale. n plus marginea posterioar a pilonului tibial, denumit si
maleola posterioar (sau maleola a treia) poate fi fracturat prin traciunea ligamentului tibiofibular posterior constituind aa numita fractur trimaleolar. Fracturile bimaleolare si
trimaleolare pot fi nsoite adesea de subluxaii sau luxaii tibio-tarsiene postero-externe.
n tipul C este lezat si ligamentul tibio-fibular anterior pe lng membrana interosoas,
aceste structuri trebuind s fie refcute pentru restabilirea funciei normale a gleznei. Cnd
fractura fibulei se va produce la nivelul colului peroneului se va numi fractur de tip
Maisonneuve si poate asocia o leziune a nervului peronier comun. Aceasta poate fi frecvent
omis deoarece bolnavul se plnge numai de durere de glezn iar imaginea radiografic poate
s nu o identifice dac nu cuprinde toat gamba. n tipul C de fracturi maleolare leziunea este
instabil datorit ruperii membranei interosoase si ligamentelor tibio-peroniere si necesit
restabilirea lungimii fibulei si fixarea ei pe cale chirurgical.
II.
Clasificare Lauge-Hansen
Aceast clasificare cuprinde cinci moduri de aciune a traumatismului si este descris astfel:
a. Supinaie-eversiune
Se desfoar in urmtoarele stadii:
Leziunea ligamentului tibio-fibular anterior;
Fractur oblic sau spiroid scurt a maleolei externe;
Fractur marginal posterioar a pilonului tibial;
Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid.
b. Supinaie- adducie
Stadii:
Fractur transversal a maleolei peroniere sau leziunea ligamentului colateral extern;
Fractura vertical a maleolei tibiale la nivelul plafonului tibial.
c. Pronaie eversiune
Stadii:
Fractura maleolei interne sau leziune a ligamentului deltoid;
Distrucia ligamentului tibio-fibular anterior si a membranei interosoase;
Fractura oblic scurt a fibulei la mai mult de 8 cm deasupra maleolei fibulare;
Distrucia ligamentului tibio-fibular posterior si fractura marginal posterioar a
pilonului tibial.
d. Pronaie abducie
Stadii:
Fractura maleolei interne sau leziunea ligamentului deltoid;
Distrucia ligamentelor tibio-fibulare anterior si posterior;
Fractura oblic a maleolei peroniere cu cominuie a cortexului lateral
e. Pronaie dorsiflexie
Stadii:
Fractura maleolei tibiale;
Fractura plafonului tibial;
Fractur marginal posterioar;
Fractur transversal sau oblic nalt a fibulei.

Simptomatologie
Traumatismele gleznei sunt leziuni frecvente care pot varia de la o fractur simpl fr
deplasare a unei maleole la o cominuie sever cu implicarea suprafeelor de sprijin ale
plafonului tibial si rupturi ligamentare grave.
n contrast cu leziunile oaselor lungi, cominuia sever sau deplasrile nu sunt totdeauna
asociate cu o energie traumatic mare, multe din ele survenind ca un rezultat al stresului
rotaional cu greutatea corpului acionnd ca o for cauzatoare.
Semnele clinice in cazul fracturilor fr deplasare se pot confunda cu semnele entorselor
sau contuziilor. Bolnavul va prezenta durere si tumefierea regiunii respective cu impoten
funcional relativ.
n situaia fracturilor cu deplasare asociate cu subluxaiile piciorului durerea si impotena
funcional sunt marcate si se observ deplasarea piciorului lateral sau posterior cu
deformarea regiunii. Stabilitatea gleznei este dat de configutaia mortezei si adiional de
structura ligamentelor.
Aa cum a artat Neer articulaia talo-crural constituie un inel al celor trei oase si
ligamente de unire.
Deoarece aceste ligamente nu se extind, o singur bre in inel nu permite nici o schimbare
a talusului in mortez. Pentru a se realiza acest lucru trebuie s fie cel puin puin dou bree:
fie o fractur a ambelor maleole fie fractura uneia si ruptura unui ligament, lucru important in
asigurarea stabilitii sau potenialului de deplasare.
Deoarece frecventele leziuni ligamentare au implicaii mai serioase dect fracturile, este
important ca ele s fie reconsiderate si incluse in planul de tratament.
Diagnosticul leziunilor ligamentare poate fi sugerat dac examenul radiografic arat o
deplasare a fracturii maleolare, ntruct trebuie s fie alt bre in inel care permite aceasta.
Cu toate disputele si controversele privind cea mai bun metod de tratament a fracturilor
gleznei, literatura confirm c rezultate excelente pe termen lung sunt obinute numai in cazul
unei reduceri anatomice.
Orice deplasare rezidual a talusului sau instabilitate vor predispune la leziuni
degenerative tardive. Prin urmare este important s considerm examenul radiologic ca pe o
metod de evaluare a acurateii reducerii.

Complicaii
I.

II.

Complicaii imediate locale:

Fractura deschis ndeosebi la nivelul maleolei tibiale
Ireductibilitate prin interpunere de resturi periostice
Leziuni vasculo-nervoase
Complicaii tardive:
Consolidri vicioase cu deplasarea gleznei in var sau valg
Leziuni degenarative articulare (artroz tibio-tarsian)
Sindromul algo-neuro-distrofic
Redorile articulare

Tratament
1. n fracturile de tip A cnd este fracturat parial numai maleola peronier se poate
face un tratament la fel ca in entorsa de glezn, cu imobilizare in aparat gipsat
gambiero-palntar 3-4 sptmni.
2. O fractur a maleolei peroniere complete fr deplasare poate fi de asemenea tratat
prin imobilizare gipsat (aparat gipsat gambiero-plantat) 3-4 sptmni.
3. Cnd ambele maleole sunt deplasate este indicat reducerea deschis si fixare
intern.
4. n fracturile de tip B, o fractur simpl fr deplasare a maleolei tibiale sau ruptur
izolat a ligamentului deltoidian poate fi tratat prin imobilizare gipsat cu un aparat
gipsat gambiero-plantar pentru 3-4 sptmni.
5. Dar cnd ambele maleole sunt deplasate este necesar reducerea deschis si fixarea
intern.
6. n fracturile de tip C fr deplasare sau cu minim deplasare tratamentul const in
reducere nchis si imobilizare in aparat gipsat circular femuro-plantar fr sprijin pe
picior cel puin 6 sptmni apoi aparat gambiero-plantar (cizm gipsat) de mers nc
4 sptmni.
Dac nu se poate obine o reducere anatomic prin mijloace nchise aa cum se
ntmpl de cele mai multe ori se indic reducerea deschis si fixarea intern.
Cel mai dificil in restabilirea chirurgical a fracturilor bi si trimaleolare este reducerea
anatomic a fragmentelor fracturate cu restabilirea lungimii normale a fibulei.
Maleola tibial tratament chirurgical
1) Trebuie redus anatomic si fixat cu uruburi, broe Kirschner sau band de tensiune
(hobanaj)
2) Dac utilizm fixarea cu uruburi este bine ca aceasta s se fac cu dou uruburi sau
dac fragmentul este mic cu un urub si o bro Kirschner pentru a preveni rotaia
fragmentelor.
3) Stabilitatea medial nu va fi afectat atta vreme ct fractura maleolei tibiale nu se
extinde dincolo de plafonul tibial.
4) Cnd fractura maleolei tibiale cuprinde fragmente largi dincolo de plafonul tibial
trebuie fixat cu o plac de susinere si uruburi pentru a evita colapsul si deformarea
in varus a gleznei.
Leziunile ligamentului deltoid tratament chirurgical
Leziunile izolate ale ligamentului deltoidian sunt rare.
1) Repararea ligamentului este indicat cnd leziunile cuprind si maleola lateral sau
ligamentele sindesmozei.
2) Dac ligamentul deltoidian nu se poate reataa pe maleola tibial el este suturat la
esuturile moi adiacente.
Maleola fibular tratament chirurgical
1) Pentru asigurarea unei reduceri anatomice fixarea ei trebuie s fie ferm cu plac si
uruburi.

2) uruburile vor fi introduse uor oblic posterior pentru a nu leza cartilajul articular
tibio-fibular.
3) uruburile interfragmentare singure pot permite o reducere anatomic dar fixarea nu
este suficient pentru o mobilizare precoce.
4) Utilizarea cerclajelor se srm si a broelor intramedulare, nu asigur o stabilitate bun
pentru o mobilizare rapid si ncrcare precoce.
5) Incizia trebuie s evite disecia esuturilor subcutanate si lezarea ramurii senzitive a
nervului peronier lateral.
6) n cursul operaiei trebuie vizualizat ligamentul tibio-fibular anterior deoarece acesta
ne alerteaz asupra posibilitii existenei si a altor leziuni ligamentare ale
sindesmozei.
Diastazisul tibio-peronier const in ndeprtarea peroneului de tibie la nivelul sindesmozei
tibio-peroniere inferioare si care antreneaz o lrgire a mortezei.
Prof. Dr. Nicolae Gorum care l citeaz pe Malgaigne afirm c diastaza tibio-peronier
este o luxaie ntr-o sinartroz. Diastazisul tibio-peronier se produce ca urmare a rupturii
ambelor ligamente tibio-peroniere anterior si posterior. Clinic se constat prezena micrilor
de lateralitate ale astragalului cu instabilitate articular. Radiologic apare un spaiu mrit ntre
cele dou oase iar scoaba tibio-peronier este lrgit. Diastaza tibio-peronier poate fi
apreciat radiologic prin evaluarea zonei de suprapunere tibio-peronier.
Pentru precizarea diagnosticului se recurge la schema lui Merle d'Aubigne.
Merle d'Aubigne a recomandat ca raza incidental s cad la mijlocul distanei ntre cele dou
maleole in plan sagital corespunztor degetului IV. Formula lui Merle d'Aubigne are la baz
trei elemete care pot fi msurabile:
T = distana ntre cei doi tuberculi tibiali anteroextern si posteroextern
S = suprapunerea tibio-peronier care este in medie de 6-8 mm
C = spaiu clar restant care este de regul de 2 mm
Formula de apreciere este urmtoarea:
T= S+C= 2/3+1/3
Diastazisul apare cnd S<C. Uneori stabilirea diagnosticului de diastaz tibio-peronier
este destul de dificil impunnd efectuarea de radiografii simetrice ale celor dou glezne.
Tratamentul este numai chirurgical si const ntr-o fixare cu un urub lung care trece prin
maleola fibular pn in corticala opus a tibiei. urubul se va extrage la 10 sptmni de la
operaie pentru a preveni o eventual sinostoz tibio-fibular dup care se va continua cu un
tratament funcional de recuperare articular.
Fracturile pilonului tibial
Cuprind poriunea distal a tibiei localizat ntre linia articular a gleznei si o linie proximal
orizontal dus la 5 cm deasupra articulaiei. Aceste fracturi se produc pe un os cu
vascularizie precar si au consecine funcionale grave asupra articulaiei gleznei. Se clasific
in fracturi supramaleolare si fracturi marginale iar la copil vom avea si dezlipiri epifizare.
Mecanismul de producere cel mai frecvent este indirect prin compresiune vertical (cdere
de la nlime).
Fracturile supramaleolare au un traiect spiroid dar cel mai adesea cominutiv.
Fracturile marginale pot cuprinde marginea anterioar, marginea posterioar, pot fi fracturi
in V sau Y si fracturi sagitale interne sau externe. Fracturile marginale se asociaz
frecvent cu fracturi maleolare.

Simptomatologie
Ambele tipuri de fracturi se manifest din punct de vedere subiectiv cu durere si impoten
funcional total a gleznei.
Obiectiv se va constata tumefierea si echimoza gleznei cu tergerea reliefului ahilian si
deformarea piciorului.
Diagnosticul de certitudine l stabilete examenul radiografic de fa si profil la care se
adaug incidenele oblice.
Complicaii
Complicaii imediate
1. Fractura deschis
2. Leziuni vasculo-nervoase
Complicaii tardive
1. Consolidarea vicioas in varus sau valgus in plan frontal sau recuvatum in plan sagital
2. Pseudartroza
3. Artroza articulaiei tibio- astragaliene
4. Redori articulare
5. Osteoporoza algic Sdeck-Leriche
Tratament
Tratamentul fracturilor de pilon tibial este ortopedic si chirurgical.
Tratamentul ortopedic se aplic in situaia fracturilor marginale.
Fractura marginal se reduce prin ducerea piciorului in ecvin si mobilizare in aparat gipsat
gambiero-plantar 6 sptmni.
Fracturile marginale posterioare se vor reduce prin tracionarea piciorului ca si pentru
manevra scos cizma dup care se aplic acelai tip de imobilizare.
Dac este asociat si o subluxaie tibio-talar atunci fractura este instabil si se va trata
chirurgical prin reducere deschis si fixarea fragmentelor cu unu sau dou uruburi in plan
frontal.
Consolidarea se produce ncet in 2-3 luni, iar ncrcarea cu sprijin total pe piciorul afectat
se va face dup acest interval.
Tratamentul chirurgical are ca obiectiv restabilirea suprafeei articulare a tibiei si aliniamentul
maleolei fibulare. Tratamentul chirurgical const in patru timpi:
Restaurarea lungimii normale a fibulei
Reconstrucia suprafeei articulare a tibiei
Stabilizarea medial a tibiei cu o plac si uruburi
Grefarea golurilor metafizare ale tibiei cu autogrefe spongioase.
Se practic fixarea cu o plac si uruburi a fracturii de pilon tibial la care se asociaz fixarea
maleolei peroniere. Umplerea golurilor rmase la nivelul pilonului tibial se face cu grefe
iliace.
Fixarea intern rigid si adugarea grefelor spongioase elimin necesitatea imobilizrii
gipsate si permite o micare activ precoce.
Sprijinul complet pe picior dup fixarea intern este permis numai dup consolidarea clinic
si radiologic a fracturilor, la un interval de 8-10 sptmni de la accident.
Important este s se efectueze o osteosintez ferm care s permit mobilizarea rapid a
gleznei fr ncrcare pentru a evita instalarea redorilor articulare si a osteoporozei algice.

n caz de consolidri vicioase se poate ncerca refacerea mortezei tibio-peroniere prin

osteotomie dar in cele mai multe cazuri acestea vor evolua cu artroz marcat si vor fi tratate
printr-o artrodez de glezn.