Sunteți pe pagina 1din 92

LUCRARE DE DIPLOMA

INGRIJIREA SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA


DE COL FEMURAL
CUPRINS

I . Introducere .....................................................................3

II. Memoriu justificativ.......................................................4

III.Notiuni teoretice.............................................................5

3.1.Anatomia si fiziologia colului femurului.................5

3.2.Definitia fracturilor de col femural..........................8

3.3.Epidemiologie..........................................................8

3.4.Etiopatogenie...........................................................8

3.5.Anatomie patologica...............................................10

3.6.Simptomatologie clinica si diagnostic....................12

3.6.1.Simptomatologie clinica................................12

3.6.2.Diagnostic pozitiv..........................................13

3.6.3.Diagnostic diferential.....................................14

3.7.Evolutie si prognostic..............................................14

3.8.Complicatii..............................................................14
3.9.Tratament.................................................................15

3.10.Principiile si obiectivele recuperarii......................17

IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor ........29

V. Prezentare de cazuri.......................................................40

VI.Concluzii........................................................................53

VII.Bibliografie...................................................................55

I. INTRODUCERE

Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice


varstei a treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe
termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in
relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele,
predispunandu-le la fracturi.

Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este


deteriorarea calitatii osului in cadrul procesului normal de
imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in primul
rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30 minute de
miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe
si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun.
De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie
constient ca orice fractura poate fi un semn de avertizare pentru
osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru a
vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a urma un tratament
corect.

Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale


pacientului si abia apoi de tipul fracturii,cu sau fara deplasare,fractura
de col putand decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca
sau o alta afectiune cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai
buna, desi nu sunt intotdeauna scutite de complicatii tardive;
fracturile cu deplasare nu se vor consolida niciodata fara tratament, si
chiar dupa un tratament bine efectuat pot evolua catre o complicatie.
II. MEMORIU JUSTIFICATIV

"Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta,


dragostea de viata pentru cel care a incercat sa se sinucida , ochii
pentru cel care a orbit de curand , cunostintele si intelegerea pentru
tanara mama , mana pentru cel cu mana amputata de curand si
vocea pentru cel slab de a putea vorbi."

Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi


definit ca un triplu echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in
care fiecare latura reprezinta o dimensiune.

In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3


ani de practica am intalnit multe cazuri cu fractura de col
femural. Fractura de col femural se intalneste la orice varsta. La tineri
si adulti, insa sunt rare si legate de cauze accidentale. La varstnici
sunt accidente obisnuite, cu prognostic foarte grav, cu mare
invaliditate si mortalitate cresc. Organismul varstnicului intruneste
numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura.

Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia


ortopedica. Urmeaza reeducarea, pentru aducerea bolnavului in
starea motorie anterioara, acesta este un scop propus, dar greu de
atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilor de
imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului, determinand
complicatiile psihice si somatice care duc la exitus.Pot aparea stari
confuzionale, tulblurari de comportament, adeseori complicatii
cardiovasculare, boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, escare
de decubit, etc. Ingrijirea precoce si reeducarea detin un rol
important.

Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt


fracturile de col femural si cat de importanta este sanatatea.

III.NOTIUNI TEORETICE

3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL


FEMURUL

Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care


formeaza singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de
sus in jos si lateromedial.

Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele
lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei,
deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate.

Femurul prezinta corpul si doua epifize.

ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial


suprafata sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea
cea mai aspra a osului.

CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara.


Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si
trei margini.

FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul


vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar,
fata mediala nu are nici o particularitate.

MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si


se numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si
ne-a servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o
buza mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei
serii de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare,
adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.

In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:

1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul


gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului
langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-
un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.

2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe


epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.

3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune


inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita
fata poplitee.

EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati


numite marele si micul trohanter.\

Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical

COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale


sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de
gat femural.

COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica,


turtita anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.

Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu


corpul osului un unghi de 117o- 130o .

Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:

a. fata anterioara care este limitata in afara de linia


intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara

b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita


ei externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe
linia intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara,
insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a
colului este in raport cu capsula articulara.
c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul
mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu
capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu
trohanterii.

Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin


cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12 o in mediu.
Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in
determinarea atitudini membrului inferior.

Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie


ce se numeste coxa valga.

Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara .

Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune


interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0 o il duce la rotatia
externa.

STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL

Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele


osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna
si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o
mare importanta arhitectonica.

Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului


diafizar, sunt depuse in doua grupe:
1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in
afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul
lui spre marele trahanter unde ajunge

2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de


catre Delbet si Basset "evantaiul de sustinere"

Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar,


sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu
concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de
Gallois si Bosquette "fascicol arciform".

Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al


trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de
catre Delbet si Basset.

Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut


compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare
considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei.
Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams.

Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca


perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a
colului.

Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta


numele de eperonul lui Merccel.

Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru


complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru
extremitatea superioara.

De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se


incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca
rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de
resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica
frecventa lor la o varsta mai inaintata.

In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si


tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar
(1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si
Lagrance (1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului
si a capului femural.

Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera


ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele
circumflexe.

ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura


din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul
capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu
celelalte sisteme vasculare.

Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul
sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii
decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.

ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru


pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din
artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase,
merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde
in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul
superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul
intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care
se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele
pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de
pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul
inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu
ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante
si ele se distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului
femoral.
Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt
cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul
fracturilor gatului femoral.

Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui


pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana
la 40% din cazuri.

3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa


incompleta sau completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului
femural.

Fracturile colului femural -ocupa un loc aparte in traumatologia


osteoarticulara datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor
terapeutice si a complicatiilor de ordin general si local care pot sa
apara in timpul evolutiei.

3.3 EPIDEMIOLOGIE

FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in


practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul
fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).

SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta,


care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza.

VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor


colului femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de
ani.
3.4 ETIOPATOGENIE

Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului


femural sunt necesare revederea unor notiuni de anatomie privind
structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate sub
aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu bratul
unei macarale. Cercetarile lui Kulman au aratat ca intre structura
trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele dezvoltate
in bratul unei macarale sunt izbitoare.

Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim


substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante.

Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului


porneste pe fata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si
extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind
evantaiul de sustinere Delbet.

Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona


osoasa densa constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este
constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul
Mercel.

Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de


tensiune care tind sa flecteze colul femural porneste din partea
inferioara a capului femural si se indeparteaza in sus si extern catre
corticala superioara a colului femural.

Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de


sustinere incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul
fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a
femurului.
Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza
cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la
acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu
inaintarea in varsta rezistenta capului femural devine cu putin
inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom.

In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la


corticala diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.

Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural


si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie
a colului femural exista o zona - zona ward - in care densitatea
tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural
in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa
fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor
pertrohanteriene.

Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu


varsta.

Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la


batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la
nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile
baricervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa
aceasta varsta.

Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special


ale lui Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere
a acestor fracturi. Backman arata ca fractura colului femural nu poate
sa aiba loc decat daca in cadere se produce un valgus combinat cu o
miscare de rasucire a colului femural fata de capul blocat in cotil, prin
compresiunea traumatismului si contractura musculara.

Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a


colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al
rotatiei externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura in coxa
valga, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin
abductie angrenata).
Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea
posterioara se produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau
cominutie posterioara.

Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural


rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal.

Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la


inaltime,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente.

3.5.ANATOMIA PATOLOGICA

Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat


juxtacefalic. El poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular
si in aceasta situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular
superior sau se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se
indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand strict sub
capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara
(fractura mediocervicala).

Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti


corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin
cominutia corticalei.

O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze


prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la
nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul
traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii sa
apara un spatiu gol cervico cegalic posterior. Existenta acestui spatiu
gol la partea posterioara a capului femural face ca osteosinteza,
atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din
grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea
fragmentelor.

Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se


decide alegerea montajului in timpul asteosintezei fracturii.

In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al


doilea tip cu aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura
cu cioc proximal.

Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala


inferioara a colului ca un cioc osos in contimutate cu capul femural.

Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama


prezinta dificultati la reducere prin manevre externe.

Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin


adductie cum le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin
abductie deplasarea lipseste, fracturile fiind angrenate. De alminteri
aceasta notiune de "angrenat" este relativa caci asa cum a aratat Per
Linton forma fracturii in valgus sau varus este determinata de acelasi
mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a
depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie
este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal
care creaza iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie
fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul
distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in rotatie
interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul
sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural este
complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat
fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.

In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele


externe de reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul
femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

Clasificare
Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului
femural in

fracturi :

-subcapitale

-transcervicale

-vicotrohanteriene

-baricervicale

Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza


fracturile prin abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt
dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia musculara (F)
accentueaza deplasarea.

Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul


lor este favoralbil.

Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea


fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este
inconstanta.

Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere


mecanic, le-a impartit in trei tipuri - dupa gradul de oblicitate al
traiectului de fractura.

- In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic


de 30o.

- In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala


variaza intre 30o si 50o.

- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat


ca atunci cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune
interfragmentara favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre
verticalitate fortele de presiune in focar se diminua si lasa locul
fortelor de forfecare, cu efect nefavorabil consolidarii.

Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de


fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a
colului femural,iar aceasta clasificare este facuta de Garden. El
distinge fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt
mult mai dificile de redus si a caror prognostic este mult mai
intunecat.

O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului


femural in patru grupe:

- grupa I : fractura incompleta - acest tip de fractura corespunde


fracturii prin

abductie.

- grupa II : fractura completa fara deplasare - in acest tip corticala


inferioara a

colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului


cefalic.

- grupa III : fractura completa cu deplasare partiala - in aceasta


grupa fragmentele

raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul

pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului


femural de la marginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul
superior al micului trohanter. Rotatia fragmentului extern determina o
basculare a capului in abductie si rotatie interna. Acest lucru este
evident pe radiografie caci directia travulelor la nivelul capului
femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin
orizontale, in vreme ce travulele cervicale apar verticale.
- grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip
sinoviala si

repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente


osoase devin independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul
radiologic unde travulele capului apar normal orientate si paralele cu
travulele cervicale.

Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes


terapeutic. In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre
externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura
recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a
membrului, fara nici o tractiune sau abductie.

Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea


sinovialei si la bascularea capului in valgus.

Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face


ca reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila.
Este necesar ca, la acest tip de fractura sa se intareasca peretele
posterior al colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea
obtine consolidarea.

3.6. SIMPTOMATOLOGIE CLINICA , DIAGNOSTIC


POZITIV , DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA


Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie
comuna, usor diferentiata dupa cum este vorba de o fractura
angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o fractura sugcapitala
transcervicala sau baricervicala.

DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea


inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.

IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu


poate ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul
incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe
planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile active sunt
posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la
dezangrenarea fragmentelor.

ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea


fracturii este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si
mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie fata de planu
median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a
piciorului pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata ,
dar se reproduce imediat .

Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .

SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este


dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei
orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful
marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului .

De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea


sanatoasa. Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui
trohanter prin spina iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana
a corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic,
cu atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.

DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii


dure, semnul Laugur - este data de prezenta fragmentului extern al
colului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a
membrului.

La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si


o relaxare a faasciei lata - semnul Aliss - de altfel greu de apreciat.

In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai


frusta.

Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau


abductie, iar rotatia externa nu este completa. De asemenea,
impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze
in oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice membrul
de la nivelul patului in pozitia de extensie. Palparea pune in evidenta
durerea la baza triunghiului Scarpa.

In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai


accentuate. Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii
bazei gatuluii femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea
declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa,
la cativa centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului
este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.

3.6.2. DIAGNOSTICUL POZITIV

Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara


cat si din profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic,
furnizeaza amanunte asupra traiectului de fractura si permite sa se
aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural cominutia
posterioara.

Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de


fractura dupa clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase
pentru aplicarea tratamentului.
Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice
sunt prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a
membrului, scurtare

3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al


impotentei functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu
este ascemionat.

LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu


fractura deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu
in rotatie externa, iar capul femural se palpeaza posterior. In luxatia
anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in
abductie.

FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se


diferentiaza prin durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa
partea interna a cotului fracturat.

Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie


clinica.

3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe


deceptii, chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile
vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul acestuia cu
traiectul de fractura conditioneaza in masura covarsitoare evolutia
focarului de fractura si vitalitatea capului femural.

Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural,


evolutia fracturilor colului femural este in functie si de tipul de
fractura.

Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie


favorabila. Ele se consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot
dezangrena, devenind fracturi prin adductie.

Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza


daca nu sunt tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).

Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu


pretul unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe.

3.8.COMPLICATII

COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in


tratamentul ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea
imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii
antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit o
mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit (escarele,
infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si
mortalitatea a scazut pana la 7-8%.

Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament


anticoagulant, care la batrani trebuie sa fie
supravegheat de foarte aproape.

COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza,


necroza ischemica a capului femural si artroza posttraumatica.
Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia
fracturilor de col cu deplasare. Ea este constanta in urma
tratamentului ortopedic.

Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect


executat intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.

Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza


neadecvata, resorbtia colului, cominutia posterioara a colului,
deplasari secundare, reluarea precoce a mersului, infectia.

Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva


suprimarii vascularizatiei capului, este conditionata de o
serie de factori: gradul de deplasare a fragmentelor,
precocitatea reducerii deplasarilor, precum si greselile de
tehnica.

Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar
frecventa ei creste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri.

Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 la 3 ani, la


inceput pe seama vaselor ligamentuluui rotund si mai totdeauna este
partiala.

Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara,


in comparatie cu alte coxartroze secund

Coxartroza posttraumatica

3.9. TRATAMENTUL

Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic

- medicamentos

-ortopedic
-chirurgical

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic - Instituirea


antrenamentului fizic se face sub stricta supraveghere medicala.
Miscarile vor fi de intensitate mica si medie.

-Profesia - In
majoritatea cazurilor se poate continua o activitate profesionala
normala, fara a supraestima totusi interventia .

-munca
fizica intensa este contraindicata , iar la nevoie se recomanda
schimbarea locului de munca.

-Regimul alimentar -
restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali .

- o alimentatie bogata in proteine , lactate , legume si fructe ,


evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului.

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de


prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile,
uneori toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit
"igiena soldului":

- scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;

- evita mersul pe teren accidentat si scari;

- evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;

- evita ortostatismul si mersul prelungit;

- de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu


membrele inferioare intinse;

- sprijin in baston pe distante mai lungi;


- mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;

- de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru


mobilitate si tonifiere muscuulara;

- corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi


centimetri);

- incaltaminte cu tocuri moi;

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare,


vindeacare, calmare.

- analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de


toleranta; sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate
la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se administreaza
Mialgin, Piafen.

- Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele


sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau
dureroase.

TRATAMENTUL ORTOPEDIC :

Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau


transosoasa cu brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare
gipsata.

Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost


preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca
punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce
deplasarea fragmentelor.
Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de
contraadductie,timp de 12 saptamani.

Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese


dintr-o statistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea fracturii
la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30%
cazuri,cu o mortalitate de 28%.

Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic


,deoarece fortele de forfecare continua sa actioneze si dupa
reducerea si imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament
chirurgical.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin


artrotomie si mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza
,suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar.

-Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub cu resort


sau surub placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a
fragmentelor osoase.

-Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp in tratamentul


fracturilor colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.

-Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca


fortele de forfecare din focare prin forte de presiune.

-Proteza - De substituire a capului femural este folosita in


tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de
peste 65 de ani.

-Brase filetate Knowles


3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII
FRACTURII DE COL FEMURAL

Balneofizioterapia este o ramura a medicinii generale care


foloseste n scop terapeutic agenti fizici naturali sau artificiali.

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai


eficiente rezultate. Aproape ca nu exista contraindicatii , excluznd
binenteles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari
decompensati, etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul


electroterapiei, termoterapiei si balneoterapiei.

In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste


fenomenul de vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala.

1.Hidroterapie

Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si


curativ a unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la
diferite temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele
tehnici strans legate de aceasta.

-Dusul cu aburi

Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti


asupra regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva
sa stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din
condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului.
Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu
dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare
pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului,
tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa
picaturilor de apa fierbinte.
Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat
ca procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala
sau se poate asocia cu masaj.

La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-


20 .
0

Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra


circulatiei, provocand hiperemie si resorbtie locala.

-Dusul-masaj

Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la


temperatura de 38-400 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform
tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6
dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun
simultan sau separat in functiune. In lipsa unei instalatii speciale, se
poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta.
Durata masajului este de 8-15 minute.

Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de


lemn. Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul
executa masajul conform tehnicii cunoscute.

Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie


importanta, mai ales in regiunea tratata; are un important efect
resorbant si tonifiant.

-Baia kinetoterapeutica

Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile


bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite,
care se umple cu apa la temperatura de 36-37 0 C si mai rar 380 .

Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute,


este lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la
toate articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta
bolnavului.

Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5


minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa
repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters
si lasat sa se odihneasca.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii


musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii
greutatii corpului conform legii lui Arhimede.

Dusul subacval:

Consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-
6 atmosfere cu temperatura mai mare dect a apei de baie. El se
poate efectua ntr-o cada cu apa la 35-38C cu ajutorul unui dus sul
mobil cu presiune mare care se introduce n apa pe segment sub
controlul uneia din minile asistentului pna la 5-10cm de regiunea
de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Actiunea intensa a
dusului subacval se datoreste temperaturilor diferite baie si dus
precum si masajului puternic al coloanei de apa care comprima
puternic tesuturile.

Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine
datorita baii calde.

2. Termoterapia

-Compresele cu aburi

Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza


simpla sau un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la
temperatura de 60-70.
Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care
se aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si
bine stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se
acopera cu bluza inperneabila sau se aplica un termofor.

Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de


maximum 60 de minute.

Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic

-Impachetarea cu parafina

Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se


topeste intr-un vas la temperatura de 65-70; in asa fel ca sa mai
ramana cateva bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu
ajutorul unei pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea
stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de parafina se aplica bucati
de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu patura.

Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea


parafinei se face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub
stratul de parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura
de 20-22.

Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire


profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana
la 38-40. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica si
transpiratie abundenta.

-Ungerile cu namol

Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i


se incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau
partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe
namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa
rece la frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu o palarie sau
umbrela.

Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge,


se va imbraca si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ
o ora.

Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe


elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita
incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din lac si
reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de
actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.

3 Electroterapia

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza


utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra
organismului, cu scop curativ sau profilactic.

In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a


durerilor nevralgice. Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala,
ca si curentii descendenti si curenti ascendenti aplicati contralateral
duc la o crestere a pragului de sensibilitate.

Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de


ioni cu actiune antalgica (ionoforeza transversala cu novocaina,
aconidina sau revulsiv cu histamina).

2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicatii transversale sau


longitudinale: o perioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ),
difazat fix 4 minute ambele, 1 data pe zi. Se recomanda 10---14
sedinte.

-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz,


impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ
antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere
treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.

Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o


puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a
mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se
explica tocmai prin aceasta senzatie.

3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul,


plimbate pe regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul
negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti


pentru starea de bine pe care o degaja si modul n care, corectnd
dezechilibrul, se mbunatateste functionalitatea.

4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorita


efectului de "masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru
durere, inflamatie, mobilitate.

5. Undele decimetrice si microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde


electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt
metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi
variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acestuia, de
tegument, de dozaj, de durata tratamentului.
6. Radiatia infrarosie

In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in


radiatii infrarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa
-numitei helioterapii.

Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in


doua moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina
proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber,
sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux.

In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la


temperaturi ridicate (60-70-80).

In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina


intre 5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica
bolnavului o procedura de racire partiala.

Efectul radiatiilor infrarosii :

Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra


circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara,
intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor
osmotice si cresterea debitului sangvin.

4. Masajul medical

Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii


manuale variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic
sau igienic.

Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se


controleze starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special ,
eventuale infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si
eventualele echimoze.
Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa
este de obicei de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2
si 4-6 saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice.

- Efectele fiziologice ale masajului

Efecte locale:

1. Actiune sedativa asupra:

- durerilor de tip nevralgic;

- durerilor musculare si articulare.

Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care


stimuleaza repetat extraceptorii si proprioceptorii existenti.

2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin ncalzirea si


nrosirea tegumentului asupra caruia se exercita masajul aceasta
actiune se exercita prin manevre mai energice care comprima
alternativ vasele sangvine.

3. ndepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de


resorbtie n zona masata. Masajul permite nlaturarea lichidelor de
staza. Acest efect este benefic la persoane cu insuficienta venoasa
periferica si apare dupa manevre profunde care conduc lichidul de
staza de la periferie spre centru.

Efecte generale:
Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului
respirator si circulator, influenteaza favorabil starea generala a
organismului, mbunatateste somnul, ndeparteaza oboseala
musculara.

Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului


asupra pielii care este un organ bine vascularizat si mai ales bogat
inervat.

Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este


reprezentata de mecanismul reflexasupra organelor interne.
Aceasta se explica prin stimulii care pleaca prin exteroceptori si
proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe cale aferenta catre
SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung la organele interne n
suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si
la distanta (la organele interne). Fiecare organ se manifesta prin
senzatii dureroase pe tegument, deci fiecarui organ i corespunde la
exterior o zona cutanata reflexogena sau metamerica, care trebuie
cunoscuta de maseur pentru a sti sa actioneze cu manevre specifice
pentru organele interne.

Un alt mecanism al masajului este actiunea


mecanica produsa de manevrele mai dure ca framntarea:
contratimpul, mngaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face
transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea
musculaturii, mbunatatirea functiei si fortei musculare care participa
la miscarea ntr-o articulatie.

Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale n exces din


muschi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele
excretoare; mbunatateste activitatea circulatiei sngelui care duce la
mutatia elementelor anatomice din ntreg organismul si odata cu
aceasta reducerea activitatii inimii.

- Tehnica masajului

a)Masajul regiunii fesiere


Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos
de plica fesiera.

Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni


efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator,
insistent mai ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice.

b)Masajul articulatiei coxofemutale

Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura


articulatia. Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua
puncte:

- la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe


unde se patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii.

- intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde


punand bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara
abductie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator si
chiar baterea.

c)masajul coapsei

Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus.


Distingem la coapsa regiunea femurala anterioara si posterioara.

In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe


partea laterala decat pe cea interna este mai mobila, alunecand pe
planurile subiacente. Maseurul trebuie sa respecte partea superioara
a coapsei, triunghiul Scarpa.

Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte


mobila, cu exceptia partii externe.

Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai


pe fata anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe
fata posterioara si interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se
executa aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte
patru degete pe fata posterioara a coapsei incepand din dreptul
genunchiului in sus catre baza coapsei.
Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face
cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mana sau cu
ambele maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face


masajul cu dosul falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus.

- Kinetoterapia

Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine


posibila, deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului.

Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si


intensitatii kinetoterapiei dupa regula "non" durerii.

A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare

Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de


recuperarea amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare
pentru miscarile fiziologice.

Reeducarea flexiei se poate face prin:

1.Prin adoptarea anumitor posturi ;

Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul


homolateral se sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in
functie de capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea
plansetei fiind un mijloc de gradare.

Exercitiul 2 - sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul


homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea
trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei.

2.Prin mobilizari pasive;


Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a
bazinului pe femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat
pentru a destinde ischiogambierii.

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior


sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei,
executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat).

Exercitiul 2 - Pacientul in sezand la marginea mesei:


asistentul, cu corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune
asupra genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul
inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind
bascularea anterioara a bazinului.

3.Prin mobilizari autopasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile


coapsa si se tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a
putea ajungr la coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei
chingi trecute peste picior sau peste genunchiul flectat.

Exercitiul 2 - Din postura patrupeda se forteaza flexia


coxofemuralei prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei
determina variatiile unghiului de flexie.

4.Prin miscari active

Exercitiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza


coxofemurala cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din
ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat
inainte.

Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa,


aplecarea trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei
coxofemufale.

Reeducarea extensiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;


Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese;
membrul inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat.

2.Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o


mana, fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta,
trecute pe sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia.

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior


opus mult flectat si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila
aceluiasi membru superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana
opusa realizaza extensia coapsei de deasupra.

3.Prin miscari autopasive;

Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu


mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins
pe un plan inclinat.

4.Prin miscari active;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se


executa extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa)


se face extensia coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata
bazinul.

Reeducarea abductiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport


triunghiular intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentru
abductia bilaterala.

Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta.

2. Prin mobilizari pasive;


Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul
inferior sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba
"cazuta" la marginea mesei.

Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioarele


indepartate: asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral,
bazinul inpingandu-l spre partea sanatoasa.

3. Prin miscari autopasive;

Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior


lezat intins si in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic
suport: executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos.

4. Prin miscari active;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa:


se ridica (genunchiul extins) membrul inferior lezat.

Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale.

Reeducarea adductiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseaza


membrele inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este
dedesupt, si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia
"picior peste picior").

Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub


grnunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi.

2.Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza


articulatia coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie,
avand grija sa fixeze bazinul.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cu membrul
inferior flectat din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea
de adductie pentru membtul inferior de deasupra; daca bazinul este
la marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata.

3. Prin miscari autopasive

Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul


inferior lezat prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu
mana.

4. Prin miscari active

Exercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor


inferioare (genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac
miscari de lateralitate cu amandoua, concomitent.

Reeducarea rotatiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;


Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara axului coapsei
(rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa).

2.Prin miscari pasive;

Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde


treimea inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara
(genunchiul intins).

Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat:


asistentul utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii
femurali, iar cu antebratul mobilizeaza gamba.

3.Prin miscari autopasive

Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.

4.Prin miscari active;


Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea gambei intr-o parte si
in alta.
Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii
si gambele lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere
stanga si spre dreapta.

B. Reluarea mersului

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de


adaptare la ortostatism care in special la varstnici capata importanta
deosebita.

In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara


tulburari de echilibru, se incepe mersul.

1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape


regula intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului.
Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel:

a) sprijin pe membrul sanatos;

b) carjele se duc in fata;

c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare


(atinge doar solul);

d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in


fata a acestora;

e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se


sprijina pe sol inaintea carjelor, concomitent cu trecerea
greutatii corpului de pe carje pe membrul sanatos.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu


membrul sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus
piciorul sanatos pe aceasi treapta.

2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie


de tipul lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe
membrul afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna
reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10%
din greutatea corpului.
3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare
de aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita
insuficientei abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se


deplaseaza inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind
sprijinul mainii pe baston. Exista bastoane dinamometrice care
inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se
va pastra toata viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii


complexe: mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral,
mers cu picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri etc.

- Terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa care completeaza


kinetoterapia folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente
motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutnd bolnavul
sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni si recupernd functia
celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala
la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea n care se fixeaza


bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru
diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala la
efort.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru


mobilizare articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de
activitati complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea
pacientului pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste
activitati se executa cu mainile dar forta motrica este realizata de
membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:
- pedalaj de bicicleta;

- alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;

- miscare laterala (abductie-adductie);

- mers pe plan ascendent;

- mers pe banda sau pe scara rulanta.

- Cura balneo-climaterica

Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula


deficite functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii
osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se adauga
efectele negative de mobilizare in faza ortopedica, chirurgicala in
afectiunile posttraumatice.

Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in


totalitate de recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a
functiei diminuate din cauza traumatismelor.

Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord,


Mangalia si Techirghiol.
IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
PACIENTULUI IN FRACTURA DE COL FEMURAL

4.1. Conditii de spitalizare

Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au


faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si
dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si
prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru
perfuzii.

4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-


52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg


%); Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220


mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid


uric (3,5- 7,2mg/dl)

d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este


3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e) Urocultura

f) Sumar de urina

Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui


ac atasat la seringa.

Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i


necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul
superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu
membrul superior sprijinit in extensie.

Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi


musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia
necesara.

Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa


care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.

Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a


bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si
se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa
deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se
introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei,
se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu
mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage
cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide
pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde
este acul si se retage acul.

Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe


maini cu apa curata si sapun.

Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea


urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului
urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin
sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi
de urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin
sonda.

Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul


radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire
prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile
examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi
indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe
care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru
executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de
radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului
pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru
ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca
dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament
analgesic.

4.3. Supravegherea pacientului

In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l


supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si
evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la
bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari


comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea
generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale
organismului; aparitia unor manifestari patologice.

Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului


vor fi notate graphic in foaia de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si


reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului
si aprecierea evolutiei bolii.

In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului


vom urmari:

temperatura

respiratia

pulsul

tensiunea arteriala

diureza

4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea


medicamentelor indicate de medic

Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub


indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui
niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect
asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de
administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea
schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie,
deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de
administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante
se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.
Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de
alimentatia bolnavului.

Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al


bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi


timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua
combinate precipita.

Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta


imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele
deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile
intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru
fiecare cale de administrare.

4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

4.5.1.Pregatirea preoperatorie

1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se


decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de
spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul
anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de
moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si
exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa
operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica
ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul
transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie
si cat va dura.

2. Pregatirea generala

a) Bilantul clinic cuprinde:


- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne
intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala,
diabet, neoplasme, cardiopatii)

- starea generala:

varsta

greutatea

slabire asociata cu deshidratare

- aparatul respirator

se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

se caracterizeaza semnele functionale: frecventa,


amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe
foaia de temperature de catre asistenta medicala

obligatoriu se completeaza cu radiografia


pulmonara.

- aparatul cardio-vascular

Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa


amplitudinea.

Tensiunea arteriala se masoara cu


sfingomanametrul.

Cantitatea de lichide tolerate de sistemul


cardiovascular

E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la


persoanele de peste 45 de ani.
b) Bilantul paraclinic cuprinde:

- examenele de rutina absolut obligatorii:

Determinarea de grup sanguine si factor RH


(se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe
nitrat de sodiu)

Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

- examene complete

HLG (hamoleucograma) cu formula


leucocitara - se recolteaza prin punctie
venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se


recolteaza prin punctie venoasa fara staza
venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de
sodium 8

Valori normale la 1 ora 2-5 mm

la 2 ore 5-10
mm

la 24 ore 20-
50 mm

Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml


sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate
de sodium 3,8 %

- timp Quick - valori


normale = 6-12 secunde

- timp Hovell - valori


normale= 60-120 secunde
Bilantul electronic

Examenul sumar de urina

3. Pregatirea locala

In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim


alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste
diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si
pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se
va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si
dimineata.

Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se


regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe


portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa
cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic
uscat.

In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe


pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara
mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc
documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc
bolnavul la sala.

Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va


fi instalat confortabil si invelit.

In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are


ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a
indepartat proteza dentara mobila.

Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara


in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un
camp steril.
In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau
rahianestezie.

Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se


aplica fese elastice.

4.5.2 Ingrijirile postoperatorii

Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la


vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda
pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii
normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va


ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si
acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa
medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita
prescrisa de medic.

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie,


tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de
secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora.
Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a
facusului indica o evolutie buna.

La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj


aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va
extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta
speteaza patului.

Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin


indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si
suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul
intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.
Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu
se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu
anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia
reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea
completa a starii de constiinta.

1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita


de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire


operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si
smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in
acest caza va fi imobilizat.

3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se


amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se
previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu
mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor
respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului
intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine


batut. Puls filiform este semn de hemoragie.

5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in


cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30
de minute din ora in ora pana a doua zi.

6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana


uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea


completa.

8. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu


comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu
tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium,
acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina
boraxata.
9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei
pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor,
eventual frectii cu alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o


metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un


sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie
trebuie supravegheate:

a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin


primele doua zile fara perna

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi


usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta
datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor
motori

d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea


spontan

e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare


treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora
reaparitiei sensibilitatii in haluce

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin


aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si
prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii
cefei trebuie anuntate medicului.

Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua


zile
1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in
prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8 o- 38o) se masoara
dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste
diureza si se stabileste bilantul hidric.

2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea


lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele
predispose escarelor.

3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste


pentru eliminarea secretiilor.

4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni


aparitia escarelor si a flebitei.

5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa


evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume,
zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea
temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va
supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul
intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va
anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si
gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc
venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe
tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul
poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara
sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul


aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi
de la caz la caz.
Complicatiile protezelor totale

Acute - mortale

- infectii acute precoce primitive

Precoce - luxatia protezei

Cronice - infectii tardive

- infectii cronice

- osificarile

- proteza dureroasa

- decimentarile

Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se


protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte


urmatoarele principii fundamentale:
1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si
materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa
pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate.
Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de
servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu
cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care
il face si una care il serveste.

2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor

3. Sa se aseptizeze

4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile

5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu


rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi
umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa
distilata, apa sterile.

6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a


grabi vindecarea

7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in


cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren,
pansamentul se schimba mai rar.

Efectuarea pansamentului

1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

2. Indepartarea vechiului pansament

3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu


manusi sterile.

4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool,


alcool iodat
5. Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat


aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii

7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese


elastice pe intreg piciorul

8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se


arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se
dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.

9. Spalarea cu apa curenta si sapun

Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit


lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat
intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf


curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal,
cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul
sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si
este asezat cel curat.Schimbarea fetei de perna si a plicului de
plapuma se efectueaza ca de obicei.

4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului


Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile,
lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea


mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va
realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.

Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor


dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante,
atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata
starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si


amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.

Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu


termoterapie, masaj.

Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii


dexbradati, luminoase si bine incalzite.

Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv


regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie
impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea
asistentei medicale.

Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene,


vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta
medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru
a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa
numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea.


Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai
puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca
lanolina, vaselina.
Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si
sapun.

Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai
indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate
de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20
de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se
asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.

Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale,


executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor
prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se


supuna masajului, relevand complet musculatura.

Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe ori este


necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin
explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea
linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri,
arsuri, caldura prea mare.

O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin


miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in
care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta.

Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza


miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general
slabiti prin inactivitate.

4.7. Realizarea unui protocol educativ

1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au


effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se
recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie
hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale
constituind un factor determinant si agravant al afectarii
articulatiei.

2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei


musculare

3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a


durerilor musculare.

4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate


exacerba focare de infectie latenta.

5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic

21 antrenament progresiv

22 incalzire inainte de efortul propriu-zis

23 oprire periodica a efortului pentru recuperare

6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi


intinsi, constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala

7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului - se


previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale

8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente

9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel


agravarea suferintelor soldului.

11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeaza articulatiile,


oasele si muschii scheletici

12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda


13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice
cu regularitate.

14. Evitarea traumatismelor

- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea


obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu
tulburari de echilibru

- purtarea echipamentului de protectie adecvat

- prevenirea accidentelor rutiere, casnice

15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta


bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de
proteine.
V. PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL I

Nume: Popescu

Prenumele: Iuliana

Varsta: 86 ani

Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita

Ocupatia: Pensionara

Diagnosticul: Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta


functionala

Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere


pe soldul drept in urma cu 60 de zile.

Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica

-operatie pentru retroragie interna

Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare ,


sectia ortopedie, nemaisuportand durerile . Pacienta este internata
pe sectia ortopedie la dr.F.N

Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.

Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice

Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

Timpul Howell = 85 secunde


Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%

Trombocite = 120000

Transaminaze

TGO = 17 u.i./.l

TGP = 13 u.i./.l

UREE = 10 mg/dl

CREATINA = 0,44 mg/dl

CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

CRP negativ

Imediat dupa operatie:

T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC

Se administreaza urmatorul tratament:

16.09.2006 Algocalmin 3f

Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp

17.09.2006 Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f


Diazepam 1cp

18.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp

Diclofenac 1tb

Algocalmin 3f

19.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f

Diclofenac 1tb

Algocalmin 1tb

Diazepam 1tp

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator


1 fiola pe zi subcutanat.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta


prezinta cai aeriene respiratorii superioare libere , miscari
respiratorii simetrice. Respiratia este de tip costal superior cu o
frecventa de 18 resp/min.. Toarcele este normal conformat si
participa simetric la miscarile respiratorii. Valoarea pulsului
( 70puls/min) este normala , la fel si cea a tensiunii arteriale
( 140/80 mmHg ).

Nevoia de a se alimenta si hidrata - Pacienta se alimenteaza


singura , avand un orar regulat. Pacienta prezinta cavitate
bucala fara leziuni, masticatia si reflexul de deglutitie sunt
prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic ,


spontan , nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o
diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul
intestinal este prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi ,
dimineata.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - Pacienta


prezinta o deficienta a aparatului locomotor in urma careia a
aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din
cauza durerii, postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza
singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.

Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza


durerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se


imbraca si dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In
satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului
medical.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta


prezinta subfebrilitate 36,8 C .

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta


necesita ajutor la efectuarea toaletei.

Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile


medicale acordate , este nelinistita de starea sa , dar este
increzatoare ca va depasi acest moment.
Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa
reusind sa lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este
lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis la
intrebarile puse.

Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de


sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il
respecta cu strictete.

Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a


realizat pana acum , atingandu-si mai mereu scopurile
propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti ,


urmareste emisiuni T.V , de cand este internata asculta radioul.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta


citeste carti religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda
importanta unor principii: respectarea buneicuviinte, a politetii
si a unui comportament moral in societate.

In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am


constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta la
urmatoarele nevoi :

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a dormi si odihni

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre


NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultate


Nevoia de se misca si a -imobilizare si alterarea-surse de ordin fizic,
avea o buna postura confortului fizic si psihicalterarea integritatii
din cauza durerii aparatului locomotor
( fractura de col femural )
Nevoia de a dormi si -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si
odihni psihic
Nevoia de a se imbraca -incapacitate de a se-surse de ordin fizic
si dezbraca imbraca si dezbraca
Nevoia de a-si mentine -dificultate de a urma-surse de ordin fizic
tegumentele curate si prescriptiile de igiena
integre.
PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE


CRT.
1. Imobilizare siDupa 24 hInterventii autonome Dupa 24 h
alterarea pacienta va pacienta
confortului avea o stare de -in perioada dureroasa am prezinta o stare
fizic si psihicconfort fizic si asigurat pacientei repaos la pat de confort fizic
din cauzapsihic fizic si psihic acceptabil in
durerii urma
-i-am asigurat pacientei pozitiaadministrarii
antalgica tratamentului.
Interventii delegate:

Am administrat :

-medicatie antialgica:
Algocalmin si Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si


postoperator)

-
2. Insomnie siPacienta va fiInterventii autonome Pacienta a
oboseala capabila sa dormit 7 ore si
doarma in s-a trezit
timpul noptii ,-i-am asigurat un confortodihnita.
avand unminim necesar : lenjerie de pat
somn linistitorcurata , temperatura optima 18
si odihnitor. C , aerisirea salonului inainte
de culcare

Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin


f1 i.m. + diazapam f1 i.m.
3. Incapacitate dePacienta isi vaInterventii autonome siPacientul
a se imbraca sirecastiga delegate reuseste sa se
dezbraca mobilitatea imbrace si
articulara si-incurajeaza pacientul dezbrace
capacitatea de singur.
a se imbraca si -face zilnic exercitii de
dezbraca faramotricitate fina cu pacientul
ajutor. descriindu-i gestica necesara
imbracarii.

-supravegheaza pacientul in
timpul imbracarii si
dezbracarii
4. Dificultate de aPacienta isi vaActivitati autonome siPacientul este
urma putea lua toatedelegate capabil sa se
prescriptiile demasurile de spele singur
igiena igiena -ajuta pacientul sa isi faca baie
necesare sau dus.
pentru
pastrarea -ajuta pacientul sa isi faca
intacta atoaleta cavitatii bucale si sa isi
tegumentelor taie unghiile
si mucoaselor
Cazul II

Nume: Rusu

Prenume: Elena

Varsta: 65 ani

Adresa: Comuna Slatina, Suceava

Ocupatia: Pensionara

Data internarii: 4.10.2006

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri


puternice, impotenta functionala

Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la


domiciliu in urma cu 7 zile.

Pe data de 5.10.2006 I se recolteaza analizele care demonstreaza:

Hemoglobina 11,45%,

Hematocritul 41%

Analizele biochimice arata:

Glicemia = 89mg%

Uree = 40mg%

Transaminazele TGO = 33u.i./.l


TGP = 22 u.i./.l

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde

Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere


acuta la palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.

Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a


interveni chirurgical.

Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006

Tratamentul postoperator:

9.10.2006 Oxacilina 8g

Gentamicina 2f

Algocalmin 4f

Diazepam 1f

Fragmin 5000 u.i. 1f

10.10.2006 Oxacilina 2f

Gentamicina 2f

Algocalmin 2f

Diazepam 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f

11.10.2006 Diclofenac 1tb/zi

Agocalmin la nevoie

Diazepam 1tb/zi

Fragmin 5000 u.i. 1f/zi

Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de


zile de la operatie.

Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical


primat Dr. F.N.

Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacienta


prezinta cai respiratorii superioare libere, torace normal
conformat, miscari respiratorii simetrice, respiratia este de tip
costal superior cu o frecventa de 20 respiratii pe min.
T.A.140/90 mmHg, prezinta puls perceptibil tahicardic 80
pulsatii/min.

Nevoia de a se alimenta si hidrata - pacienta se alimenteaza


singura ,are un orar regulat de trei mese pe zi plus doua
gustari, evita grasimile animale preferand fructele si
legumele.Dentitia este buna ,masticatia si reflexul de deglutitie
sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.

La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.

Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic ,


spontan , nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o
diureza de 1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul
intestinal este prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi ,
dimineata.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - Pacienta


prezinta o deficienta a aparatului locomotor in urma careia a
aparut dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din
cauza durerii, postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza
singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.

Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza


durerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se


imbraca si dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In
satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului
medical.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta


prezinta subfebrilitate 36,8 C .

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta


necesita ajutor la efectuarea toaletei.

Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile


medicale acordate , este nelinistita de starea sa , dar este
increzatoare ca va depasi acest moment.

Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa


reusind sa lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este
lucida, orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis la
intrebarile puse.

Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de


sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il
respecta cu strictete.

Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a


realizat pana acum , atingandu-si mai mereu scopurile
propuse.Are o situatie materiala si sociala buna.

Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti ,


urmareste emisiuni T.V , de cand este internata asculta radioul.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta


citeste carti religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda
importanta unor principii: respectarea buneicuviinte, a politetii
si a unui comportament moral in societate.

In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am


constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta la
urmatoarele nevoi :

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a dormi si odihni

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre


NEVOI AFECTATE

Nevoia afectata Problema pacientei Sursa de dificultate


Nevoia de se misca si a -imobilizare si alterarea-surse de ordin fizic,
avea o buna postura confortului fizic si psihicalterarea integritatii
din cauza durerii aparatului locomotor
( fractura de col femural )
Nevoia de a dormi si -insomnie si oboseala -surse de ordin fizic si
odihni psihic
Nevoia de a se imbraca -incapacitate de a se-surse de ordin fizic
si dezbraca imbraca si dezbraca
Nevoia de a-si mentine -dificultate de a urma-surse de ordin fizic
tegumentele curate si prescriptiile de igiena
integre.
PLAN DE INGRIJIRE

NR. PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE


CRT.
1. Imobilizare siDupa 24 hInterventii autonome Dupa 24 h
alterarea pacienta va pacienta
confortului avea o stare de-in perioada dureroasa amprezinta o stare
fizic si psihicconfort fizic siasigurat pacientei repaos la patde confort fizic
din cauzapsihic fizic si psihic acceptabil in
durerii urma
-i-am asigurat pacientei pozitiaadministrarii
antalgica tratamentului.
Interventii delegate:

Am administrat :

-medicatie antialgica:
Algocalmin si Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si


postoperator)

-
2. Insomnie siPacienta va fiInterventii autonome Pacienta a
oboseala capabila sa dormit 7 ore si
doarma in-i-am asigurat un conforts-a trezit
timpul noptii ,minim necesar : lenjerie de patodihnita.
avand un
somn linistitorcurata , temperatura optima 18
si odihnitor. C , aerisirea salonului inainte
de culcare

Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin


f1 i.m. + diazapam f1 i.m.
3. Incapacitate dePacienta isi vaInterventii autonome siPacientul
a se imbraca sirecastiga delegate reuseste sa se
dezbraca mobilitatea imbrace si
articulara si -incurajeaza pacientul dezbrace
capacitatea de singur.
a se imbraca si -face zilnic exercitii de
dezbraca faramotricitate fina cu pacientul
ajutor. descriindu-i gestica necesara
imbracarii.

-supravegheaza pacientul in
timpul imbracarii si
dezbracarii
4. Dificultate de aPacienta isi vaActivitati autonome siPacientul este
urma putea lua toatedelegate capabil sa se
prescriptiile demasurile de spele singur
igiena igiena -ajuta pacientul sa isi faca baie
necesare sau dus.
pentru
pastrarea -ajuta pacientul sa isi faca
intacta atoaleta cavitatii bucale si sa isi
tegumentelor taie unghiile
si mucoaselor
VI . CONCLUZII

Ceea ce caracterizeaza fracturile colului femural este tocmai faptul ca


tratamentul lor este dificil si se soldeaza adesea cu tulburari de
consolidare care duc la pseudoartroza.

Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masura


deficientelor de tratament, dar si particularitatilor arhitecturale
(structurale) si de vascularizatii ale capului si ale colului femural.

S-a vazut ca in sistemul trabecular al colului femural exista doua


zone de rezistenta scazuta si la aceste niveluri, fracturile sunt
frecvente.

Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul si capul


femural pot sa fie rupte ceea ce expune capul femural la necroza
ischemica. Sau duce nefavorabil consolidarii il constituie suprafata
mica de contact intre fragmentele fracturate, ceea ce necesita o
reducere anatomica a fragmentelor, lucru dificil de realizat in
practica. In sfarsit fortele de forfecare care iau nastere la nivelul
fracturii impiedica si ele formarea calusului.

Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile


subcapitale si mediocervicale prin abductie sau de gradul I) pot sa fie
tratate prin mijloace ortopedice; in aceste cazuri trebuie evitata
tractiunea in ax a membrului. Imobilizarea simpla la pat, pentru 6-8
saptamani, evitand rotatia externa printr-o gheata sau botina gipsat
cu o sipca antirotationala este suficenta pentru Watson Jones. Alti
autori (Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefera imobilizarea intr-un
aparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea fracturii se obtine prin
solidarizarea in gips a celor doua member pelvine, bolnavul avand
posibilitatea pozitiei sezand pentru a preveni complicatiile pulmonare.

Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare


secundara dupa tratamentul ortopedic ceea ce a determinat pe unii
autori sa foloseasca osteosinteza, fara reducere a acestor
fracturi.Astfel Boyd si mai cu seama Banks, folosesc sistemic
osteosinteza fara reducere, cu ajutorul a doua suruburi de vitalium.

Aceasta osteosinteza "de securitate" fara a deveni o metoda de


rutina, poate sa fie indicata, tinand seama de inconvenientul pe care
il reprezinta aparatul gipsat la batranii de peste 70 de ani si la unele
persoane nervoase.

Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa


Garden cu deplasarea fragmentelor) impugn reducerea deplasarii si
mentinerea reducerii pana la consolidarea fracturii.

Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat


fiind riscul vital major la bolnavii senili imobilizati la pat.

In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a


orcarui tratament al fracturii, preocuparea principala fiind profilaxia
complicatiilor generale si locale legate de imobilizare.

In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost


actualizata si modernizata.

Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe


fotoliu si incurajat sa-si reia precoce sprijinul pe picior si mersul.

In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au


diminuat bolnavul se mobilizeaza cu carje.

Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul


ca trebuie sa salvam viata.

Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati,


la bolnavii irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.

Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleasi


norme ca si la adulti. Prognosticul este dominat de frecventa lezarilor
vasculare si de pericolul pseudartozelor si al consolidarilor vicioase in
coxa vara.
Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si
metoda contentia reducerii se poate asigura prin aparatul gipsat, dar
exista riscul deplasarilor secundare. Imobilizarea gipsata se foloseste
numai in fracturile fara deplasare. In fracturile cu deplasarea
fragmentelor pentru contentia reducerii se recurge la osteosinteza cu
surub sau mai simplu, cu brose Kirschner.
Bibliografie

PROCA, E Tratat de patologie chirurgicala vol III

Editura Medicala 1988

TH. BURGHELE Patologie chirurgicala

Red. Acad. Th. Burghele

Autori prof.dr. doc. A.Ionescu

Conf. dr.doc. O. Medrea


Prof. dr. doc. O. Treianescu

Prof. dr. doc. D. Vereanu

NIRES, C Tehnici de ingrijire, Biciresti - vol I si


II

Editura Medicala 1978

LUCRETIA, TITIRCA Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze

Editura Medicala 2002

HAHOIU, ZAHARIE Fracturile colului femural

Editura Medicala 1990

MOGOS, GHEORGHE Compediu de anatomie si fiziologie a


omului

IVASCU, ALEXANDRU