Fracturile diafizare ale tibiei si peroneului

Se refera la regiunea anatomica ce incepe la 5 centimetri sub articulatia genunchiului pana la 5 centimetri deasupra
articulatiei tibio- astragaliene.

Etiopatogenie:

Mecanism direct: prin actiunea directa a unui agent traumatic (bara unei

masini, agresiune) si pot prezenta leziuni tegumentare importante.

Mecanism indirect: cel mai frecvent prin inflexiune sau torsiune.

Forme anatomo-clinice:

Fracturile gambei pot fi simple sau complexe, in functie de traiectul de

fractura.

Fracturile simple:

● transversal
● oblice cu traiect scurt sau lung(prin inflexiune)
● spiroide (prin torsiune)
Fracturile complexe:-sunt cele mai frecvente

● fractura cu al treilea fragment (in forma de aripa de future)

● fractura bifocala -2 focare care izoleaza un fragment diafizar
● cominutive: cu fragmente multiple si sunt instabile
Deplasarea fragmentelor osoase se poate face prin translatare laterala, deplasare longitudinala, angulare, prin rotatie
sau ascensionare.

Diagnostic:

Simptomatologie:

● dureri intense in focar exacerbate de palpare si miscare

● impotenta functionala totala
● la inspectie se observa tumefactia importanta a regiunii, angularea fragmentelor precum si scurtarea gambei in
fracturile cu deplasare
● la palpare se pot decela crepitatii osoase sau miscari anormale in focarul de fractura
In orele si zilele care urmeaza fracturii tumefactia se accentueaza, tegumentele devin lucioase apar echimoze si mici
vezicule care conflueaza proximal, flictene cu lichid sero-sanguinolent datorita tulburarilor circulatorii. Acestea pot
complica foarte mult tratamentul.

OBLIGATORIU: cercetarea pulsului la artera tibiala posterioara si pedioasa precum si sensibilitatea si miscarile distal de
focarul de fractura.

Examenul radiologic din doua incidente trebuie sa cuprinda articulatiile supra si subjacenta, precizand sediul fracturii,
traiectul ei si numarul de fragmente osoase.
Evolutie si prognostic:

Cu un tratament corect fracturile de tibie necomplicate consolodeaza in 3-4 luni.

In cazul aparitiei unor complicatii prognosticul este rezervat.

Complicatii:

Imediate:

● fractura deschisa cea mai frecventa si grava complicatie; se poate produce in momentul accidentului sau printr-o
deschidere ulterioara.
● deschiderea se poate produce dinauntru spre afara de catre capetele ascutite ale fragmentelor osoase sau
dinafara inauntru de catre agentul traumatic cand leziunile sunt mult mai grave si mai extinse.
● leziuni vasculare- de la o simpla compresiune pana la sectionarea lor.
● leziuni nervoase mai rare si mai ales la nivelul nervului peronier.
● trombembolia favorizata de imobilizare si de decubitul dorsal. Se administreaza heparine cu greutate moleculara
mica.
Tardive:

● intarzierea de consolidare sau absenta formarii calusului osos in intervalul normal de timp pentru acest os.
● pseudartroza
● calusul vicios
● sindromul Volkman al piciorului
Tratament:

Tratamentul ortopedic:

● in fracturile fara deplasare sau cu mica deplasare consta in imobilizarea in aparat gipsat femuro-podal pentru 6-
8 saptamani, apoi in cizma gipsata de mers inca 6 saptamani
● in fracturile instabile daca interventia chirurgicala este contraindicata se poate face o tractiune bipolara tip
Bohler cu 2 brose (una prin tuberozitatea tibiala cealalta distal de focar) si imobilizarea lor in aparat gipsat
gambiero-podal
● in fracturile spiroide sau cominutive care au contraindicatie operatorie se realizeaza extensie continua
transosoasa pe plan inclinat pentru 3-4 saptamani dupa care se aplica aparat gipsat femuro-podal
Tratament chirurgical:

● este tratamentul de electie al acestor fracturi

● scopul este de a realiza o reducere anatomica a tibiei, osteosinteza stabila si mobilizarea precoce a pacientului
Metode de osteosinteza utilizate:

● cu suruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractura: in fracturile oblice lungi se poate asocia si cerclajul
de sarma
● cu placi si suruburi avand dezavantajul unei deperiostari extinse
● tija centromedulara de tip Kuntscher sau tije blocate proximal si distal
● fixator extern in fracturile deschise pana la vindecarea tegumentelor dupa care poate fi inlocuit cu o tija
centromedulara
● Tija centromedulara, Placa
Fracturile extremitatii distale ale oaselor gambei

Se clasifica in:

a) Fracturi extraarticulare

b) Fracturi articulare ale gleznei

a) Fracturile supraarticulare

Etiopatogenie: cel mai frecvent prin mecanism indirect

Simptomatologie:

La fracturile fara deplasare simtomatologia este saraca La fracturile cu deplasare simptomele sunt edemul local si
deformarea regiunii cu aparitita flictenelor in zilele urmatoare

Diagnostic:

Examinarea clinica si radiografia standard din doua incidente( fata si profil) sunt necesare pentru a sustine diagnosticul
fracturii, precum si pentru a mentiona numarul fragmentelor, eventuale deplasari si traiectul fracturii.

Evolutie si prognostic:

Este o fractura care se reduce relative usor dar este instabila pe parcursul imobilizarii.

Complicatii:

● Imediate: fractura deschisa

● Tardive: calus vicios, artroza tibio-astragaliana; pseudartroza fiind o complicatie rara.
Tratament:

Tratamentul ortopedic:

Reducerea fracturii si imobilizarea in aparat gipsat femuro-pedios timp de 3-4 luni din care in primele 3 luni pacientul
nu calca pe picior

In cazul aparitiei flictenelor sau alta suferinta tegumentara, se va instala o extensie transcalcaneeana timp de 3-4
saptamani dupa care imobilizare in atela gipsata

Imobilizarea trebuie facuta cat mai rapid pentru a preveni producerea flictenelor

Tratamentul chirurgical:

Se impune la fracturile instabile sau la cele care se redeplaseaza sub ghips

Se poate face cu tije centromedulare zavorate distal si proximal sau cu placi de osteosinteza si suruburi

b) Fracturile articulare ale gleznei

Clasificare:
 ● fracturile pilonului tibial
● fracturile maleolelor
b).1. Fracturile pilonului tibial

Definitie:

Sunt fracturi ce intereseaza epifiza distala a tibiei, sunt relaltiv frecvente, greu de redus avand astfel un risc crescut de
evolutie spre o artroza a gleznei.

Mecanism de producere:

Cel mai adesea este indirect prin cadere de la inaltime. Pozitia piciorului (talus, equin sau neutru) influenteaza tipul
fracturii (marginala anterioara, marginala posterioara sau bimarginala cominutiva)

Forme anatomo-clinice:

● Fracturi marginale anterioare

● Fracturi marginale posterioare (associate de obicei fracturilor maleolare si subluxatie astragaliana posterioara)
● Fracturi bimaleolare cu traiect in “V”,”Y”, sau “T”
Semne clinice:

● Durere la nivelul gleznei

● Impotenta functionala totala sau partiala a gleznei
● Tumefactie marcata a regiunii
Radiografia din doua incidente (fata si profil).

Evolutie si prognostic:

● Fracturile evolueaza spre consolidare in cele mai multe cazuri

● Pseudartroza este foarte rara la acest nivel
● Datorita faptului ca sunt fracturi articulare este necesara obtinerea unei reduceri anatomice a fracturilor
● Fracturile cominutive au un prognostic rezervat, reducerea lor anatomica fiind foarte greu de obtinut
Complicatii:

Imediate:

● fractura deschisa este cea mai de temut complicatie imediata

● asocierea de luxatii sau subluxatii care necesita reducerea in serviciul de urgenta
● leziuni vasculo-nervoase
Tardive: artroza postraumatica a gleznei.

Tratament:

Tratamentul ortopedic:

● In fracturile marginale anterioare: imobilizarea in aparat gipsat cu piciorul in equin timp de 4-5 luni; in primele 4
luni pacientul nu calca pe picior
● Fracturile marginale posterioare, in cazul in care asociaza si o luxatie sau o subluxatie astragaliana, necesita
reducerea acesteia urmata de imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 3 luni cu piciorul in pozitia
“talus”
 ● Fracturile bimarginale deoarece sunt de obicei cominutive, se trateaza prin instituirea tractiunii transcalcaneene
timp de 6 saptamani dupa care aparat gipsat minim 6 saptamani
Tratament chirurgical:

● Este indicat in cazul esecului tratamentului ortopedic

● Se realizeaza cu o placa si suruburi
b)2. Fracturile maleolare

Sunt reprezentate de fracturi situate la nivelul maleolelor tibiala si peroniera.

Mecanism de producere:

In special prin mecanism indirect:

● Prin inversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei peroniere

● Prin eversiunea fortata a piciorului: fractura maleolei tibiale

Forme anatomoclinice:

Fracturi unimaleolare:

● Fractura maleolei tibiale

● Fractura maleolei peroniere
Fracturi bimaleolare: fractura ambelor maleole (tibiala si peroniera).

Fracturi trimaleolare: fracturi bimaleolare care au asociata si fractura maleolei tibiale posterioare sau tibiale anterioare.

Simptomatologie:

● Fracturile fara deplasare au o simptomatologie saraca

● Fracturile cu deplasare si care asociaza si luxatia tibio-astragaliana-se poate observa deformarea marcata a
gleznei
● Tumefactie locala
● Durere la nivelul gleznei
● Impotenta functionala totala
Evolutie si prognostic:

Evolutia este de obicei favorabila cu conditia obtinerii unei reduceri perfecte.

Complicatii:

Imediate:

● Leziunile vasculo-nervoase sunt complicatii de temut ce necesita o rezolvare imediata, interesarea fiind de obicei
a pachetului vasculo-nervos tibial posterior
● Fracturile deschise reprezinta o alta complicatie imediata veritabila
● Tardive:
● Artroza postraumatica de glezna
● Calusurile vicioase
● Persistenta subluxatiei articulare
Tratament:
Tratamentul ortopedic:

● Pentru fracturile unimaleolare imobilizare in aparat gipsat gambo-podal timp de 4-5 saptamani
● Pentru fracturile bimaleolare: imobilizarea in cizma gipsata peste genunchi timp de 2-3 saptamani urmata de
cizma gipsata sub genunchi pentru urmatoarele 5-6 saptamani
● Fracturile trimaleolare sau cele care asociaza luxatii sau subluxatii- imobilizarea se face in cizma gipsata femuro
podala pentru 3saptamani, urmata de imobilizare in cizma gipsata gambo-podala timp de 6 saptamani
Tratamentul chirurgical:

● Osteosinteza cu suruburi si placi de osteosinteza la nivelul peroneului

● Hobanaj pe maleola tibiala
● Sunt urmate de imobilizarea de mai scurta durata decat in cazul tratamentului ortopedic

FRACTURILE DE TALUS
Fracturile de talus sunt leziuni serioase ce necesită atenţie deosebită.
Talusul este compus din 3 părţi: corpul său, gâtul şi capul talusului
Tot corpul talusului este acoperit de cartilaj, gâtul este complet lipsit de cartilaj (pe aici intră arterele nutritive) iar capul
este parţial acoperit de cartilaj, articulându-se cu navicularul.

Superior corpul contribuie la formarea articulaţiei gleznei, iar inferior se articulează cu calcaneul.
Fracturile de la nivelul capului se produc ca urmare a unei încărcări axiale cu piciorul aflat în flexie plantară. Pacientul
prezintă impotenţă funcţională, durere la nivelul articulaţiei talo-naviculare, echimoze. Fractura este greu de
diagnosticat radiografic, necesitând de multe ori investigaţie CT. Consolidarea este bună datorită bunei
vascularizaţii din această zonă. Fracturile fără deplasare sunt tratate conservator în atelă gambopodală pentru
perioadă de 6 săptămâni, în timp ce fracturile cu deplasare necesită reducere şi osteosinteză cu şuruburi.
Fracturile de la nivelul gâtului sunt grefate de o rată mare de evoluţie către necroză avasculară, mergând până la o rată
de 100 % în anumite tipuri de fracturi de la acest nivel. Chiar şi în cazul vindecării, rata apariţiei artrozei este
ridicată (40-90%). Dacă fractura este fără deplasare, tratamentul este aproape identic cu cel decris pentru
fracturile de cap, necesitând o perioadă de imobilizare puţin mai îndelungată (aproximativ 2 săptămâni în plus).
În cazul fracturilor cu deplasare, se încearcă de urgenţă reducerea ortopedică, iar dacă nu reuşeşte, se impune
intervenţia chirurgicală de urgenţă. Osteosinteza se realizează cu şuruburi.

FRACTURA DE METATARSIENE

1. Mecanism de producere
Fracturile oaselor metatarsiene sunt relativ rare, exceptând fractura bazei metatarsianului 5, care este destul de des
întâlnită.
Mecanismul de producere diferă în funcţie de localizarea fracturii.
Pentru fracturile diafizare, cel mai des mecanismul de producere este lovitura directa sau forţe de torsiune.
Pentru fractura de la baza metatarsianului , mecanismul este fie prin inversia gleznei într-un moment in care piciorul
este şi flectat plantar, fie print-o schimbare bruscă a direcţiei de deplasare când călcâiul este ridicat de pe sol.
Pentru fracturile de diafiză a metarsianului 5, de multe ori vorbim despre o fractură de stres. Aceasta se produce
când există o creştere bruscă la nivelul intensităţii unei anumite activităţi ( un pacient care , deşi alerga 2 km
săptămânal, se hotărăşte ca pe parcursul următoarelor săptămâni să treacă brusc la 10 km pe săptămână).
Fig.1 Fractura tuberozitate baza metatars 5
Pentru fracturile de la baza metatarsienelor (mult mai rar întâlnite decât restul ), mecansimul este fie o lovitură directă,
fie ocădere în faţă pe un picior aflat în flexie plantară, sau o încărcare axială pe un picior aflat în flexie plantară.

2. Forme anatomoclinice
Managementul acestor fracturi depinde de localizarea fracturii, iar din acest punct de vedere avem 3 localizări
importante: fracturile diafizei, fracturile bazei de diafiză şi fracturile bazei metatarsianului 5. Fracturile de la baza
metatarsianului 5 este foarte important să le diferenţiem în funcţie de localizarea lor relativă faţă de articulaţia
dintre metatarsianul 4 şi 5.

3. Diagnostic, evoluţie, complicaţii, prognostic

Pacientul se prezintă de obicei cu impotenţă funcţională şi edem puternic la nivelul antepiciorului (excepţie fac cazurile
în care pacientul a folosit poziţia declivă până la prezentarea la medic şi fracturile de bază de metatars 5.
Durerea este prezentă la palpare şi este de obicei în punct fix. Pentru a face diagnostic diferenţial cu durerea
provenită de la nivelul părţilor moi, se aplica presiune axială asupra metatarsului prin intermediul falangei
corespunzătoare. Durerea apărută la această manevră la nivelul metatarsului semnifică origine osoasă.
Echimozele apar destul de repede, având în vedere locaţia superficială a fracturii.
In cazul fracturilor de la baza metarsianului 5, debutul simptomelor este acut şi de multe ori pacientul poate încă să
meargă. Fracturile de stres debutează cu simptomatologie insidioasă, cu durere ce creşte în intensitate pe
parcursul câtorva săptămâni şi care la început este prezentă doar la mers şi dispare în repaus.