SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT

CURS PENTRU STUDENŢI

1
SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Capitolul 1. SĂNĂTATEA PUBLICĂ. CARACTERISTICI GENERALE.

Definiţii. Terminologie.
Sănătatea publică reprezintă ansamblul cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor populaţiei
orientat spre menţinerea şi îmbunătăţirea sănătăţii.
Obiectul sănătăţii publice îl reprezintă grupurile umane.
Hanlon a definit sănătatea publică ca fiind ştiinţa protejării oamenilor şi a sănătăţii, a
promovării redobândirii sănătăţii prin efortul organizat al societăţii.
Scopul sănătăţii publice este să reducă: disconfortul, boala, incapacitatea (invaliditatea,
handicapul), decesul prematur.
O definiţie concisă a sănătăţii publice dată de Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 1997, este:
arta şi ştiinţa prevenirii îmbolnăvirilor, prelungirea vieţii şi promovării sănătăţii prin mijloace
de acţiune organizată ale societăţii ; acest lucru are ca premisă faptul că sănătatea este un proces
care angajează resurse sociale, fizice, mentale şi spirituale.
Deci, sănătatea publică este ştiinţa şi arta care se preocupă cu :
- prevenirea îmbolnăvirilor
- prelungirea vieţii
- promovarea sănătăţii prin efortul organizat al comunităţii
- sanitaţia şi mediu
- educaţia pentru sănătate
- organizarea sistemului de sănătate astfel încât să permită accesul la un pachet de
servicii de bază pentru întreaga populaţie.
În consecinţă noul concept al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii de sănătate publică include
organizarea tuturor resurselor umane şi a instituţiilor pentru furnizarea de servicii de sănătate în
vederea promovării sănătăţii, prevenirii bolilor, diagnosticului şi tratamentului bolilor şi reabilitării
fizice, sociale şi profesionale, după ce au fost identificate nevoile de sănătate ale populaţiei.
Scopurile principale ale sănătăţii publice sunt:
- creşterea speranţei de viaţă sănătoasă pentru populaţie;
- prevenirea deceselor evitabile sau premature;
- îmbunătăţirea calităţii vieţii pentru persoanele cu boli cronice pe termen lung sau
disfuncţii;
- ameliorarea stării de sănătate prin intermediul prevenirii.
Sănătatea publică este un domeniu interdisciplinar în care se regăsesc elemente din diferite
discipline precum: epidemiologia, biostatistica, demografia, ecologie, igienă, etică, sociologia,
dreptul, managementul şi organizarea serviciilor de sănătate.
Medicina socială este o ramură a medicinii şi o parte a sănătăţii publice; ea se bazează pe
constatarea conform căreia factorii sociali au o influenţă determinantă asupra fenomenului de
sănătate şi boală. Obiectul medicinii sociale este studiul stării de sănătate a populaţiei în corelaţie cu
factorii ce o influenţează (diagnosticul stării de sănătate a populaţiei şi factorii etiologici).
Sănătatea este un drept fundamental al omului ; este o resursă esenţială pentru individ, pentru
comunitate şi pentru societate în ansamblu.
Există o diversitate de definiţii ale sănătăţii pentru care se folosesc multiple criterii . Cele
utilizate cel mai frecvent sunt :
- bunăstarea funcţională
2
 - capacitatea organismului de a se adapta la condiţiile variate da viaţă şi de muncă
- condiţia umană care îl face pe individ creativ.

Organizaţia Mondială a Sănătăţii a definit sănătatea individuală „starea de bine din

punct de vedere fizic, mintal şi social şi nu numai absenţa bolii sau a infirmităţii”.

Sănătatea grupurilor umane ar putea fi definită ca fiind o sinteză a sănătăţilor individuale

apreciată într-o viziune sistemică, globală.

Diagnosticul stării de sănătate a populaţiei

Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi se face după un raţionament similar cu cel
pe care îl face medicul aflat în faţa unui bolnav . În ambele situaţii trebuie parcurse, în mod
obligatoriu, anumite etape, metodologia diagnosticului fiind practic aceeaşi. Trebuie ştiut, însă, că nu
se poate face o extrapolare de la diagnosticul individual al unui bolnav la starea de sănătate sau boală
a unei întregi comunităţi. Prezentăm mai jos după D.Enăchescu, M.Marcu (1997) o paralelă între
diagnosticul stării de sănătate a individului şi diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi.

Diagnosticul stării de sănătate a unui individ

Diagnosticul stării de sănătate a unei
colectivităţi
-Identificarea persoanei (nume, sex, vârstă, Identificarea grupului (distribuţia pe vârste
ocupaţie) şi determinarea vârstei medii care reprezintă
“vârsta” grupului; distribuţia pe sexe cu
determinarea proporţiei sexului masculin,
respectiv feminin, distribuţia în funcţie de alte
variabile ca de exemplu: ocupaţie, grad de
şcolarizare, etc.
- Anamneza Culegerea de informaţii în condiţii cât mai
- Examenul clinic standardizate, prelucrarea lor, calculându-se indici
- Examenul paraclinic valori medii şi / sau valori relative şi compararea
- Compararea informaţiilor obţinute cu rezultatelor obţinute, cu anumite modele de
“modelele” ştiute pentru diferite afecţiuni referinţă.

- Diagnosticul sănătăţii sau bolii individului - Diagnosticul sănătăţii comunităţii

- Determinarea etiologiei bolii
- Tratamentul bolii ( etiologic, patogmetic,
simptomatic , etc.)
- Control
( după D.Enăchescu, M.Marcu , 1997 )
- Determinarea cauzelor probabil implicate
- “Tratamentul” sub forma unui program de
intervenţie aplicat colectivităţii care vizează
factorii “cauzali”, de risc (de ex: modificarea
comportamentelor) , sau boala a cărei frecvenţă a
fost determinată.
- Control prin monitorizarea stării de sănătate a
colectivităţii.

Sănătatea publică este privită ca un concept multifactorial fiind condiţionată de mai mulţi
factori . Factorii care influenţează starea de sănătate a unei populaţii pot fi grupaţi, după Lalonde în
factori biologici, comportamentali (stil de viaţă), factori socio-economici (factori ambientali) care
intervin în proporţie de 90% în determinarea sănătăţii şi asistenţa medicală, indifferent de
tipulsistemului de sănătate în procent de 10%.

3
 a. Factorii biologici reprezintă zestrea biologică a fiecărui individ – ereditatea. Ei cuprind şi
caracteristicile demografice ale populaţiei.
b. Factorii ambientali se referă la:
- factorii mediului fizic
- factorii sociali
- factorii economici
- factorii culturali
- factorii educaţionali
c. Factorii comportamentali – stilul de viaţă depinde de comportamente care, la rândul lor,
sunt condiţionate de factori sociali. Stilul de viaţă este deci rezultatul factorilor sociali şi al
comportamentelor, el se referă atât la obiceiuri alimentare cât şi la riscurile profesiei şi cele din
timpul liber.
d. Serviciile de sănătate sunt de trei categorii :
- curative
- preventive
- recuperatorii

După Dever, aceşti factori se constituie în modelul epidemiologic al factorilor care determină
starea de sănătate (prezent în figura)

Sisteme interne complexe

Maturizare şi Biologie umană Factori genetici

Îmbătrânire

Social Recuperare

Psihic Mediul Starea de sănătate Sistemul sanitar Terapie

Fizic Prevenţie

Riscuri profesionale Stil de viaţă Riscuri în timpul liber

Obiceiuri alimentare
şi consum

Modelul epidemiologic al factorilor determinanţi ai stării de sănătate

Măsurarea stării de sănătate
Măsurarea stării de sănătate se realizează cu ajutorul unor indicatori, cei mai obişnuiţi fiind
grupaţi astfel : (după D. Enăchescu, M.Marcu, 1997 ) :
A. Indicatori de nivel (ca rezultat al acţiunii factorilor care influenţează starea de sănătate)
1. Demografici: natalitate, fertilitate, mortalitate
- de frecvenţă
- probabilităţi, riscuri
2. Morbiditate :
4
- clasici
- consecinţe ale bolii (deficienţe senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate,
invaliditate)
- gravitate
- combinaţi
3. Globali ai sănătăţii:
-bazaţi pe incapacitatea funcţională
-bazaţi pe perceperea sănătăţii/bolii
B. Indicatori de factori :
- biologici
- mediu
- comportamente
- servicii de sănătate ( disponibilitate, utilizare)
C. Complecşi
Sanatatea publica este o parte din sistemul global de sanatate si cuprinde mai multe domenii
principale cum sunt demografia, epidemiologia, dreptul medical, etica si deontologia medicala. Este
nevoie de o corelare pemanenta a datelor demografice, a indicatorilor de morbiditate si de dezvoltare
fizico-psihica cu factorii complecsi ai mediului ambiant, fie naturali fie sociali precum si cu a datelor
de eficienta a activitatii medicale pentru a cunoaste starea de sanatate a populatiei.

5
 Capitolul 2. NOŢIUNI GENERALE DESPRE DEMOGRAFIE

Termenul provine din limba greacă: demos = popor şi graphos = descriere.

Demografia este ştiinţa care studiază populaţia umană din punct de vedere al dimensiunii,
structurii, evoluţiei şi caracterelor generale.
Demografia este ştiinţa socială care studiază structura şi dinamica fenomenelor, evenimentelor
ce se desfăşoară într-o populaţie definită.
Statistica demografică este o ramură a statisticii economico – sociale care are ca scop
culegerea, analiza şi interpretarea informaţiilor care caracterizează evenimentele şi fenomenele care
au loc într-o populaţie.
Obiectul demografiei este populaţia umană.
Demografia operează cu trei noţiuni fundamentale:
- eveniment demografic – cazul observat purtător de informaţii demografice (născut viu,
născut mort )
- fenomen demografic – ansamblul evenimentelor demografice care apar într-o populaţie într-
o perioadă de timp (natalitatea , mortalitatea )
- indicator demografic – raportul care măsoară aceste fenomene.

În evoluţia fenomenelor demografice s-au stabilit trei mari etape istorice:

- etapa statistică – statistica populaţiei
- etapa de biologizare – aspectul biologic al evenimentelor demografice
- etapa de sociologizare – determinismul social în evenimentele demografice.
Din punct de vedere al demografiei istorice societăţile premoderne s-au caracterizat printr-o
natalitate şi mortalitate crescută (stare de echilibru relativ).
A urmat o a doua etapă caracterizată printr-o natalitate crescută şi o scădere a
mortalităţii (prin ameliorarea calităţii vieţii).
În a treia etapă (de planificare, de limitare a dimensiunilor familiei) natalitatea scade,
morbiditatea rămânînd staţionară.

Statica populaţiei studiază numărul şi structura populaţiei.

Dinamica populaţiei ( mişcarea populaţiei ) are două componente :
- mişcarea naturală
- mişcarea mecanică
Populaţia reprezintă ansamblul de locuitori dintr-un anumit teritoriu.
Tipuri de populaţie
- Populaţia locală - populaţia care are domiciliul legal ( înregistrat în cartea de identitate ) în
localitatea respectivă.
- Populaţia stabilă – populaţia legală şi populaţia care locuieşte de un număr de luni în localitate , elevii
şi studenţii veniţi pentru studii.
- Populaţia deschisă – populaţia afectată de migraţia externă.
- Populaţia închisă – populaţia neafectată de migraţia externă.
Populaţia staţionară este populaţia stabilă care are o rată de creştere zero şi o structură pe vârste
constantă .
Numărul populaţiei poate fi cunoscut prin:
- recensămậnt – este o înregistrare globală , la un moment dat , a unei populaţii cu principalele
caracteristici.
- actualizarea datelor recensămậntului prin date ce provin de la starea civilă.

6
 Densitatea populaţiei reprezintă raportul dintre numărul de locuitori şi suprafaţa terenului pe
care locuiesc.
Dispersia este gradul de împrăştiere a populaţiei în colectivităţi constituite.
Structura populaţiei – are importanţă pentru studiul sănătăţii publice şi al ocrotirii sănătăţii.
- structura populaţiei pe sexe – la naştere , raportul este în favoarea sexului masculin ;
proporţia se schimbă în favoarea sexului feminine în jurul vârstei de 35 de ani datorită
supramortalităţii masculine . Caracteristic pentru specificitatea de sex este existenţa unei
supramorbidităţi feminine şi supramortalitatea masculină .
- structura populaţiei pe medii – mediul de viaţă îşi pune amprenta asupra modelului de
morbiditate şi de mortalitate , repartiţia populaţiei pe medii depinzând de structura economică a ţării.
- structura populaţiei pe grupe de vârstă - măsurarea şi descrierea structurii populaţiei pe
grupe de vârstă prezintă interes pentru sistemul de sănătate deoarece tabloul morbidităţii şi al
mortalităţii diferă de la o grupă la alta.
Piramida vârstelor este o reprezentare grafică a repartiţiei populaţiei pe vârste , constituită din
două histograme una pentru populaţia masculină , alta pentru populaţia feminină dispusă pe axa
ordonatelor ca bază ( numărul populaţiei de fiecare vârstă sau grupă de vârstă ) şi pe axa abciselor
perpendicular valorile vârstei .
Piramida vârstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, în principal , a raportului natalitate /
mortalitate.
Principalele modele de piramidă a vârstelor sunt:
- modelul care îmbracă forma de triunghi , cu bază largă ; se întâlneşte în ţările cu natalitate mare ,
indicele de reproducere netă fiind supraunitar ; modelul este caracteristic ţărilor în curs de dezvoltare;
- modelul în „clopot” unde baza este relativ largă , iar , ca urmare a creşterii nivelului de trai , creşte şi
durata vieţii , deci se acumulează mai mulţi vârstnici ; este un model de tranziţie, caracteristic ţărilor
rapid industrializate;
- modelul „în urnă” caracteristic ţărilor dezvoltate cu natalitate scăzută şi longevitate mare ;
- modelul „în treflă” se deosebeşte de modelul „în urnă” prin baza care este mai largă , ca urmare a
unor schimbări apărute în unele ţări dezvoltate , în special tendinţa uşoară de creştere a natalităţii ;

- structura populaţiei pe profesii - profesia şi ocupaţia influenţează în mare măsură starea

de sănătate a populaţiei .
Profesia este specialitatea sau meseria dobândită prin studii , calificări sau practica la locul de
muncă.
Ocupaţia este activitatea socială utilă depusă de o persoană. În funcţie de acestea se
deosebesc:
 populaţia activă
 populaţia ocupată – totalitatea persoanelor care au loc de muncă la data
recensământului
 populaţia neocupată – persoanele care nu au loc de muncă
 populaţia inactivă – cuprinde persoanele care nu exercită o activitate
aducătoare de venituri şi care, în majoritatea cazurilor se află sub limita de muncă ( copii, tineri ) sau
peste limita de muncă (bătrâni).

populaţia inactivă
Raportul de dependenţă = x 100
populaţie activă

7
- structura populaţiei după felul şcolii absolvite – caracterizează nivelul instructiv
educativ al populaţiei. Situaţia populaţiei , nivelul de educaţie şi instruire se cunoaşte cu ocazia
recensământului.

nr. de locuitori ce au terminat instrucţia elementară

Indicele nivelului elementar de instruire = x 100
nr. de locuitori la vârsta terminării instrucţiei elementare

Tendinţele demografice ale Europei

În ultimele decenii s-au constatat :
- un declin al fertilităţii cu scăderea numărului copiilor de rang mare
- întârzierea apariţiei primului copil
- scăderea nupţialităţii
- creşterea divorţialităţii
- creşterea rolului femeii în societate are consecinţe favorabile asupra stării de
sănătate: scăderea numărului de copii nedoriţi
- eficacitatea mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale şi reducerea
numărului de copii nedoriţi
- echilibrul instalat între numărul de născuţi vii şi numărul de decese determină un
spor natural scăzut.
Consecinţa este îmbătrânirea populaţiei.
În 2025 se prevede o creştere a persoanelor de 65 ani şi peste la un procent 18%. Ca urmare
apare o schimbare a raportului de dependenţă.

2.1. DINAMICA POPULATIEI

MISCAREA NATURALA A POPULATIEI

Mişcarea naturală a populaţiei sau reproducerea populaţiei reprezintă domeniul central al

demografiei, cu mare interes pentru medic.
Reproducerea populaţiei este fenomenul de reînnoire permanentă a populaţiei datorita intrării
unei generaţii noi in fiecare an in populaţie si a ieşirii, in medie, a unei generaţii prin deces. Deci,
reproducerea populaţiei prezintă doua componente: natalitatea si mortalitatea.
In sens restrâns, prin reproducerea unei populaţii se înţelege natalitatea şi fertilitatea.

2.1.1. NATALITATEA ŞI FERTILITATEA

Definiţiile evenimentelor demografice şi ale unor noţiuni utilizate în studiul natalităţii şi

al fertilităţii sunt :
Născutul viu – este produsul de concepţie expulzat sau extras complet din corpul mamei,
indiferent de durata sarcinii din care acesta provine şi care prezintă un semn de viaţă : respiraţie,
activitate cardiacă, pulsaţii ale cordonului ombilical sau contracţia unui muşchi voluntar, fie că
placenta a fost eliminata sau nu, iar cordonul ombilicala fost secţionat sau nu.
Născutul mort – este produsul de concepţie care provine dintr-o sarcină de peste 28 de
săptămâni şi care după separarea completă de corpul matern nu manifestă nici un semn de viaţă.
Determinarea duratei sarcinii este adesea dificila. Se prefera drept criteriu o informaţie indirecta, cum
este greutatea fătului de peste 1000 de grame si o lungime de peste 35 cm.

8
 Avortul – este produsul de concepţie care provine dintr-o sarcină cu o durată mai mică de 28
de săptămâni şi care după extragerea completă din corpul matern nu manifestă nici un semn de viaţă.
Din acelaşi motiv ca mai sus, se poate utiliza drept criteriu o greutate mai mica de 1000 de grame si o
lungime mai mica de 35 cm.
Produsul de concepţie este rezultatul fecundării unui ovul de către un spermatozoid care a
parcurs perioada de gestaţie şi care se soldează prin naştere sau avort.
Naşterea este evenimentul expulzării unui produs de concepţie după o perioadă a sarcinii mai
mare de 28 de săptămâni.
Rangul naşterii exprimă a câta naştere (cu nou născut viu sau mort ) a mamei în cauză.
Rangul născutului – exprimă al câtelea născut viu sau mort este născutul în suita celor pe care
i-a născut mama.
Intervalul protogenezic – este durata medie dintre căsătorie şi naşterea primului copil.
Intervalele intergenezice – sunt duratele medii care separă într-o populaţie naşterile de rang
succesiv (durata medie între prima şi a doua naştere, a doua şi a treia, ş.a.m.d.).

Natalitatea – reprezintă fenomenul demografic al frecvenţei născuţilor vii într-o populaţie

dintr-un anumit teritoriu şi o anumită perioadă.
Măsurarea natalităţii se face prin indicele (rata) de natalitate care se calculează raportând
numărul de născuţi vii la numărul mediu de locuitori ai perioadei considerate.
număr de născuţi vii
N= X 1000
Nr. mediu de locuitori ai perioadei studiate

Perioada de timp la care se referă indicatorul este de un an, iar numărul de locuitori este fie
numărul mediu anual, fie numărul de locuitori la mijlocul anului calendaristic.

Deşi nu se menţionează perioada de timp la care se refera indicatorul acesta este de un an, iar
numărul de locuitori este fie numărul mediu anual, fie numărul de locuitori la mijlocul anului
calendaristic, deoarece gratie mişcării demografice există in tot cursul anului variaţii ale efectivelor.
Avantajele indicelui sunt simplitatea calculului şi disponibilitatea datelor, în timp ce
dezavantajele constau in principal in dependenta faţă de structura populaţiei. Altfel spus, daca dintr-o
populaţie efectivul persoanelor de sex feminin de vârstă fertilă (15-49 ani) diferă faţă de o altă
populaţie, indicele brut de natalitate va diferi, chiar daca în ambele situaţii se vor naşte anual acelaşi
număr mediu de descendenţi. Acest dezavantaj este comun tuturor indicatorilor bruţi si se corectează
prin indici mai elaboraţi sau prin aşa-zisă metoda de standardizare a structurilor.
Studiul evoluţiei indicelui brut de natalitate demonstrează existenţa unor nivele deosebit de
ridicate (40-50o/oo) in toate ţările lumii. Aceasta reproducere foarte intensa nu a fost capabila sa
genereze şi sporirea rapida a numărului populaţiei, deoarece au coexistat nivele aproape tot atât de
ridicate ale mortalităţii (indicelui brut de mortalitate). Cu începere din a doua jumătate a secolului al
XIX-lea, consecinţa a industrializării, urbanizării, creşterii nivelului de trai, mortalitatea a început sa
coboare in tarile considerate astăzi dezvoltate. Abia după un oarecare interval a fost antrenata si
natalitatea intr-o tendinţa descendenta.
Intre cele doua războaie mondiale ambii indicatori tind sa se stabilizeze si sa evolueze paralel.
După cel de-al doilea război mondial si pana in prezent indicele de natalitate coboară continuu,
ajungând in Europa in jurul valorii de 11.7o/oo (1995).

Dinamica natalităţii in România a urmat acelei tendinţa descrise pentru tarile europene
avansate, dar cu o întârziere, datorita dezvoltării economice si industrializării tardive.

9
  Astfel, in 1930 - 1935 nivelele depăşeau 30 născuţi vii la 1000 locuitori. In anii din
jurul celui de-al doilea război mondial ritmul reproducerii scade datorita dezorganizării familiilor prin
strămutări, concentrări, mobilizări, scăderii nupţialităţii si a climatului psihologic de teama si
incertitudine. De altfel, nici nu se cunosc valorile exacte ale natalităţii din acea perioada. După
terminarea războiului, reproducerea populaţiei este reluata cu o intensitate sporita, natalitatea
crescând in 1949 pana la valoarea de 27.6o/oo. Urmează apoi o perioada de descreştere a valorii,
întrerupta in unii ani de redresări ale indicelui. Din 1957 insa, in condiţiile practicării libere a
întreruperilor chirurgicale ale cursului sarcinii, scăderea natalităţii este mai rapida astfel încât in 1966
se înregistrează valoarea de 14.3 o/oo. In acel an, prin Decretul 770/1969 se interzice avortul
chirurgical. Drept consecinţa a acestei masuri coercitive, in 1967 s-a înregistrat o creştere brusca a
nivelului fenomenului - 27.4 o/oo. In perioada următoare, in condiţiile unei politici demografice
pronataliste si a menţinerii masurilor legislative amintite anterior, s-a constatat o evoluţie a
fenomenului asemănătoare cu cea înregistrata in perioada 1957-1966, respectiv o tendinţa de scădere
continua, dar intr-un ritm ceva mai lent, ajungându-se in 1983 la valoarea din 1966. Ca urmare a unor
noi masuri coercitive, după 1983 nivelul fenomenului cunoaşte o uşoara tendinţa de creştere ajungând
la valori de 16 o/oo in 1986, pentru ca in perioada 1986-1989 sa se menţină la valori relativ constante.
In 1990, ca urmare a liberalizării avorturilor si a programului de planning familial iniţiat de
Ministerul Sănătăţii, nivelul ratei de natalitate a scăzut la 13.6 o/oo ajungând in 1992 la 11.4 o/oo si in
1998 la 10.5 o/oo. şi 9%0 în 2015.
Pe medii, natalitatea a fost constant mai ridicata in mediul rural fata de mediul urban pana in
anul 1976. După 1976, se înregistrează in mod constant valori mai crescute pentru indicii de natalitate
din mediul urban fata de cei din mediul rural.
In profil teritorial tendinţa istorica in România este aceea a unei reproduceri mai scăzute in
judeţele din vestul tarii.

FACTORI CARE INFLUENTEAZA NATALITATEA

a. Cauze medicale
Afecţiunile endocrine, ginecologice, cauzele sterilităţii masculine si feminine si cauzele
avortului spontan reprezintă factori ce trebuie luaţi in seama si care necesita diagnosticarea,
instituirea tratamentului si prevenţia lor. Rolul lor in fluctuaţiile natalităţii este insa mai puţin
important, având in vedere ca variaţiile lor sunt mici si frecventa lor tinde sa scadă datorita
progreselor înregistrate in tratamentul lor.
De altfel, trebuie precizat faptul ca exista o scădere fiziologica a fecundităţii odată cu
creşterea vârstei.
b. Cauze fiziologice
Influenta civilizaţiei industriale si a urbanizării coincide cu reducerea numărului de copii
doriţi; astfel, descendenta medie finala trece de la 2.7 copii pe femeie in comunele rurale la 1.6 copii
pe femeie la Paris.
c. Rolul nuptialitatii, al uniunilor consensuale juvenile si al divortialitatii
Numărul căsătoriilor scade de la an la an (143.593 in 1998 fata de 174.593 in 1992 fata de
312.000 in 1982).
Indicele de nupţialitate are cea mai mica valoare înregistrata după 1944: 5.5 casatorii la 1000
locuitori in 1983 (7.9 casatorii in 1991 si 6.5 in 1998 la 1000 locuitori).
In acelaşi timp creste numărul uniunilor consensuale, mai ales cele juvenile.
Aceasta scădere a nuptialitatii este atribuita mai multor factori: modificarea raporturilor intre
sexe, dificultati economice pentru cuplurile tinere, rolul legislaţiilor sociale, fiscale, juridice, care
permit obţinerea mai multor avantaje in situaţia de concubinaj decât după căsătorie.

10
 Numărul divorţurilor creste insa fără ca numărul persoanelor care se recăsătoresc sa crească
in aceeaşi proporţie. Rata de divorţialitate este in jur de 25 la 1000 casatorii, dar rolul divorţului nu
pare sa fie determinat in scăderea natalităţii.
Vârsta medie la prima căsătorie este de 23,3 ani pentru bărbaţi si 23,2 ani pentru femei; ea a
scăzut pana in 1974 după care înregistrează un uşor recul.
Influenta mediului socio-cultural
Diferenţa de fertilitate intre zonele rurale si zonele puternic industrializate isi poate găsi
explicaţia in diferenţa de nivel socio-cultural. Astfel, studiul nivelului fertilităţii cuplurilor după
nivelul de instrucţie al femeii evidenţiază următorul fenomen: declinul fertilităţii pe măsura ce nivelul
de instrucţie creste este urmat de o creştere a fertilităţii, cea mai scăzuta valoare observându-se la
categoria medie: totodată, fertilitatea femeilor fără studii o depăşeşte semnificativ pe cea a femeilor
cu studii.
d. Rolul mijloacelor pentru limitarea naşterilor
Aceste mijloace sunt avortul si contracepţia.

Fertilitatea
Indicele de natalitate nu caracterizează corect intensitatea fenomenului deoarece se raportează
născuţii vii la întreaga populaţie. Indicele fertilităţii corectează această eroare de calcul considerând
populaţia feminină între 15 – 49 de ani. Astfel, fertilitatea reprezintă un indicator mai sensibil decât
natalitatea, deoarece se raportează la populaţia feminină şi nu la întreaga populaţie.
numărul de născuţi vii
Fg = X 1000
numărul femeilor în vârstă de 15 – 49 ani

Fg – rata generală a fertilităţii

nr. născuţilor vii de femei în vârstă de „x” ani

Fx = x 1000
Nr. femeilor în vârstă de „x” ani

Fx – rata specifică pe vârste a fertilităţii

Evoluţia populaţiei depinde de modificarea fertilităţii, adică de numărul de copii născuţi vii
ce revin la 1000 de femei de vârsta fertila (15-49 de ani).
In analiza fertilităţii exista doua modalitati de abordare:
 transversala: analiza fertilităţii intr-un an calendaristic;
 longitudinala: prospectiv sau retrospectiv.
In analiza transversala a fertilităţii se calculează următorii indicatori:
rata generala a fertilităţii

rata specifica pe vârste a fertilităţii

11
 In raport cu starea civila se pot calcula rate de fertilitate legitima si ilegitima care la rândul lor
se pot adresa fiecărei grupe de vârsta in parte.
Variaţia potenţialului reproductiv cu vârsta, ca si masurile de planificare a numărului de
descendenţi si a perioadei lor de apariţie de către familie, fac ca indicii de fertilitate specifica sa
difere puternic de la o vârsta la alta.
Întregul comportament reproductiv este sintetizat in numărul mediu de descendenţi de sex
feminin pe care o femeie ii naşte in perioada fertila. Daca in medie o femeie naşte mai mult de o
fetita înseamnă ca generaţia a fost înlocuita de o alta generaţie cu un efectiv mai mare, cu alte cuvinte
se asista la o reproducere lărgita. Evident, daca numărul mediu de fetite născute de o femeie in cursul
perioadei fertile este subunitar, generaţia fertila este înlocuita de o generaţie mai redusa numeric, iar
reproducerea este îngustata. Valoarea unitara indica o populaţie staţionară.
In practica se foloseşte cel mai adesea indicele brut de reproducere care reprezintă numărul
mediu de fete pe care le-ar naşte o generaţie de femei care nu ar fi supuse riscului mortalităţii (de la
naştere pana la vârsta de 50 ani) si care ar avea la fiecare vârsta (intre 15 si 49 ani) fertilitatea
specifica observata in perioada considerata. Se utilizează rate de fertilitate specifica pe vârste
calculate in anul studiat si nu o înregistrare longitudinala a comportamentului. Cu ajutorul lor se
calculează numărul de copii pe care l-ar naşte in medie o femeie dintr-o generaţie ipotetica care ar
avea la vârsta de 15-19 ani fertilitatea femeilor de aceeaşi vârsta din anul calendaristic studiat; intre
20 si 24 ani, fertilitatea femeilor in vârsta de 20-24 ani (din anul studiat) s.a.m.d. pana la vârsta de 49
de ani. Aplicând proporţia de fete la cifra finala, numita si descendenta finala medie, se obţine
indicele de reproducere (care se refera numai la efectivul mediu de fete).
Indicele de reproducere neta este bazat pe acelaşi principiu de calcul, dar cu luarea in
consideraţie a mortalităţii femeilor intre de 15 si 49 ani. Se apreciază ca in prezent descendenta medie
finala in România are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse
intre 1,15-1,2.

FACTORII CARE INFLUENTEAZA FERTILITATEA

A. Factorii demografici:
- distribuţia pe sexe;
- structura populaţiei, in special a populaţiei feminine pe grupe de vârsta;
- nupţialitatea si divorţialitatea.
B. Factorii medico-biologici:
- sterilitatea feminina primara si secundara;
- sterilitatea masculina;
- patologia genitala, inclusiv consecinţele medicale ale avorturilor;
- igiena sexuala.
C. Factori sociali:
- prelungirea şcolarizării;
- gradul de angajare a femeilor in activităţile socio-economice;
- apartenenţa la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii.
D. Migraţia populaţiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali
sau culturali.
E. Factori legislativi:
- prevederile Codului muncii si Codului familiei;
- sistemul de alocaţii pentru copii;
- programe de protecţie materno-infantila;
- politica de planificare familiala inclusiv legislaţia privind avorturile.
F. Factorii subiectivi: pot fi înglobaţi in noţiunea complexa de planificare familiala (atitudinea
conştienta a cuplului fata de reproducerea sa).
12
- atitudinea fata de copii, existenta sau lipsa unei atitudini conştiente faţă de numărul copiilor doriţi si
realizaţi si faţă de creşterea copiilor realizaţi ;
- numărul de copii doriţi;
- numărul de copii realizaţi;
- metodele si mijloacele contraceptive;
- motivaţiile subiective ale comportamentului demografic.
G. Factorii locali-tradiţionali legaţi de specificul dezvoltării istorice a zonei, nivelul cultural,
obiceiuri locale, religie.

Toţi aceşti factori au acţionat in general coborând nivelul reproducerii, prin intervenţia
voluntara a cuplurilor asupra concepţiei.
Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial.
Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca:
o căsătoriile se produc la vârsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu puţin înainte) - deci vârsta
la căsătorie nu este avansata;
o proporţia de femei căsătorite in rândul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte
cuvinte daca intensitatea căsătoriilor sau nupţialitatea este mare;
o familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorţurilor
(divorţialitate mica).

Indicatori indirecţi ai reproducerii populaţiei:

care exprima intensitatea căsătoriilor la 1000 de locuitori pe an.

care exprima intensitatea desfacerilor căsătoriilor la 1000 de locuitori pe an.

o vârsta medie la prima căsătorie. După date aproximative ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la
bărbaţi.
o intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de naşterea primului născut viu).
După unele sondaje făcute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situează in jurul valorii de 22-23
luni, prezentând insa mari variaţii in raport cu mediul, cu ocupaţia, cu nivelul de instruire si cu alte
caracteristici ale femeii;
o intervalele intergenezice (durata medie care separa naşterea primului născut viu de cel de-al
doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre naşterea primului copil si a celui de-al
doilea trece de obicei o perioada mai îndelungata decât intervalul protogenezic. La noi aceasta
perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumătate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele
intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea născut viu;

Acest indicator informează asupra potenţialului de reproducere a masei de femei in vârsta fertila,
arătând cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numărul total
al sarcinilor rezulta din însumarea născuţilor vii cu născuţii morţi si cu avorturile.

13
MASURAREA FERTILITATII
INDICATORI

Rata bruta a natalităţii Rata generala a fertilităţii

Rata specifica a fertilităţii Descendenta la 1000 de femei

Rata totala a fertilităţii Indicele brut de reproducere

(suma naşterilor reduse)
(descendenta medie finala)

Indicele net de reproducere Rata fecundităţii

Calendarul fertilităţii
(vârsta medie la naştere)

14
2.1.2. MORTALITATEA

Mortalitatea reprezintă componenta negativa a mişcării naturale, fiind fenomenul demografic

al deceselor intr-o populaţie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an).
Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul.
Decesul este evenimentul dispariţiei definitive a oricărui semn de viata in orice moment după
înregistrarea stării de născut viu.
Importanta studiului mortalităţii rezulta din faptul ca:
 mortalitatea reprezintă un fenomen demografic cu implicaţii in creşterea numerica a populaţiei si
in structura pe grupe de vârsta a populaţiei, in realizarea unui echilibru in structura populaţiei pe
grupe de vârsta;
 mortalitatea reprezintă unul din indicatorii demografici utilizaţi in măsurarea stării de sănătate a
populaţiei;
 permite identificarea problemelor de sănătate si stabilirea prioritarilor in acţiunile de sănătate;
 permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sănătate;
 serveşte in procesul de planificare sanitara a resurselor;
 permite evaluarea eficacităţii activităţii sistemului de servicii sanitare.
Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de
caracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scăderea mortalităţii si
creşterea longevităţii si a calităţii vieţii.
In general, in lume s-a înregistrat un declin al mortalităţii ca urmare a acţiunilor complexe vizând
sănătatea si dezvoltarea economica.
La început declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari după ce iniţial
mortalitatea generala a scăzut, s-a înregistrat o stagnare in evoluţia fenomenului însoţita chiar si de o
scădere a duratei medii a vieţii. Aceeaşi situaţie s-a înregistrat si in România.
In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a câştigului in ani potenţiali de viata, fenomen
imputat imbatrinirii populaţiei. Aceasta situaţie explica de ce programele de sănătate din aceste tari
vizează, pentru vârstnici, nu scăderea mortalităţii, ci scăderea invalidităţii, adică ameliorarea calităţii
anilor de viata.
Relaţia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sănătate poate fi sintetizata prin
corelaţia care exista intre venitul naţional brut pe cap de locuitor si durata medie a vieţii ca indicator
sintetic al mortalităţii si al stării de sănătate. Aceasta corelaţie este de tip direct: creşterea venitului
naţional brut pe cap de locuitor este însoţita de o creştere a duratei medii a vieţii.
Factorii care influenţează mortalitatea exprimata prin speranţa de viata la naştere sunt:
 factorii economici;
 distribuţia venitului naţional;
 alţi factori;
 structura pe grupe de vârsta a populaţiei;
 factori ce ţin de calitatea mediului;
 stocul de cunoştinţe si tehnologii.
Experienţa mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societarii o au educaţia, bugetul
alocat pentru alimentaţie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediul
ambiant.

Factorii care au limitat scăderea mortalităţii pe plan mondial.

1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sănătatea.

15
2. Ponderea redusa acordata ocrotirii sănatatii in structura bugetului, prin necorelarea sa cu
interesele sanatatii, cu nevoile stării de sănătate si creşterea calităţii asistentei medicale.
3. Structuri neadecvate ale sistemului de sănătate, cu dezvoltarea dezechilibrata a îngrijirilor de
specialitate si spitaliceşti fata de cele primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor si
particularităţilor naţionale si locale, o folosire neraţionala a resurselor. Au fost preluate modele din
tarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare.
4. Tehnologii de sănătate neadecvate problemelor specifice.
In ultimii 10 ani s-a observat:
 scădere a mortalităţii prin boli cardiovasculare, scădere care nu a fost anticipata;
 scădere a mortalităţii infantile sub nivelul aşteptat in tarile dezvoltate
 creşterea riscului de deces la barbati datorita unui stil de viata specific;
 inechitati in distribuţia mortalităţii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale.

MASURAREA, DESCRIEREA SI ANALIZA MORTALITATII

Sursele de informaţii
 înregistrările totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe lângă primarii, pe
baza certificatului medical constatator al morţii, completat de medicul care a constatat decesul;
 informaţii privind numărul populaţiei si structura populaţiei in funcţie de o serie de variabile
(sex, vârsta, mediu de rezistenta, etc.).
Metode de analiza
In analiza mortalităţii exista doua modalitati de abordare:
 transversala: analiza mortalităţii intr-un an calendaristic sau o perioada anumita de timp;
 longitudinala: prospectiv sau retrospectiv, in care analiza mortalităţii este o analiza de cohorta sau
generaţie.
Indicatori utilizaţi in măsurarea mortalităţii
1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care măsoară frecventa deceselor
la 1000 de locuitori.
M= nr. decese / nr. mediu de locuitori x 1000

2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de vârsta, medii de rezidenta, cauze medicale
de deces), care măsoară frecventa deceselor in subpopulaţii.
- pe sexe:
Mm,f= nr. decese de sex M sau F / nr. mediu de populaţie de sex M sau F x 1000
- pe grupe de vârsta:
M (specifica pe o vârsta)= decesele vârstei respective/populaţia de aceeaşi vârsta x 1000
- pe cauze de deces:
Mcauza = nr. decese de o anumita cauza/nr. total de locuitori x 100000
- pe medii:
MU/R = nr. decese din mediul U sau R / nr. locuitori din mediul U sau R x 1000

3. Mortalitatea proporţionala (letalitatea), care reprezintă ponderea deceselor de o anumita

categorie din totalul deceselor.
Mprop = nr. decese de o anumita cauza / nr. total decedaţi x 100

4. Rata standardizata a mortalităţii.

Standardizarea mortalităţii reprezintă modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita
structura diferita pe grupe de vârsta a populaţiei asupra mortalităţii. Ea permite compararea corecta a

16
nivelurilor mortalităţii înregistrate in doua sau mai multe populaţii diferite din punct de vedere
structural.

5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM)

- reprezintă raportul dintre numărul de decese observate si numărul de decese aşteptate. El
măsoară excesul de mortalitate înregistrat intr-o populaţie fata de un model standard de mortalitate
specifica.

6. Funcţiile biometrice din tabelele de mortalitate.

Tabela de mortalitate - reprezintă o metoda de măsurare, analiza si comparare a mortalităţii.
Permite calcularea unor indicatori numiţi funcţii biometrice si care sunt următorii:
 numărul de supravietuitori - lx sau Sx
 numărul de decese - dx - reprezintă numărul de decese înregistrate in generaţia fictiva de
100.000 daca aceasta generaţie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate
înregistrat in anul de calcul;
 probabilităţile de deces - qx
 probabilităţile de supravieţuire - px
 speranţa de viata la diferite vârste - ex
Speranţa de viata la naştere (durata medie a vieţii) - e0 reprezintă un indicator sintetic al
mortalităţii si in acelaşi timp al stării de sănătate. Este numărul mediu de ani pe care o persoana spera
sa-l trăiască in condiţiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de vârsta a populaţiei din
care provine persoana, pentru un anumit an.

Principalele cauze de deces in tara noastră sunt :

 bolile cardiovasculare
 tumorile maligne
 accidente, traumatisme , otrăviri
 bolile aparatului respirator
 bolile aparatului digestiv

MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA

Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an înregistrate in

populaţia de născuţi vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu.
Reprezintă un indicator specific de măsurare si descriere a stării de sănătate a copiilor si in
acelaşi timp este considerata ca un indice sintetic al stării de sănătate al unei populaţii, pentru ca in
determinarea nivelului fenomenului sunt implicaţi o multitudine de factori, reflectând astfel acţiunea
concomitenta asupra sănatatii copilului 0-1 an, atât a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a
celor care ţin de sistemul de servicii de sănătate.
Mortalitatea infantila este un indicator al calităţii vieţii si al expresiei eficacităţii sistemului de
servicii de sănătate.
Asupra sanatatii copilului 0-1 an, acţionează atât factori economico-sociali si de mediu cat si
factori ce ţin de sistemul de sanatate.

Principalii indicatori utilizaţi in măsurarea mortalităţii infantile

1. Rata de mortalitate infantila
= nr. decedaţi sub un an/nr. născuţi vii x 1000

17
2. Mortalitatea infantila pe grupe de vârsta:

- mortalitatea neonatala
= nr. decedaţi in prima luna de viata (0-27 zile)/nr. născuţi vii x 1000

- mortalitatea neonatala precoce

= nr. decedaţi in prima saptamana de viata (0-6 zile)/nr. născuţi vii x 1000

- mortalitatea neonatală tardivă

= nr. decedaţi in perioada 7-27 zile/nr. născuţi vii x 1000

- mortalitatea postneonatala
= nr. decedaţi in perioada 1lună – 11luni/nr. născuţi vii x 1000

- mortalitatea perinatala
= (nr. născuţi morţi + nr. decese 0-6 zile) / nr. născuţi vii x 1000

3. Mortalitatea infantila pe sexe

M M/F = nr. decese 0-1 an M, F /nr. născuţi vii M, F x 1000

4. Mortalitatea infantila pe medii

M U/R = nr. decese 0-1 an U, R /nr. născuţi vii U,R x 1000
5. Mortalitatea infantila pe cauze de deces
= nr. decese 0-1 an datorate unei cauze intr-o perioada/ nr. născuţi vii in acea perioada
x 1000

6. Mortinatalitatea (mortalitatea fetala tardiva)

= nr. născuţi morţi in perioada analizata / (nr. născuţi vii in aceeaşi perioada + nr. născuţi morţi din
perioada in cauza) x 1000

Factorii de risc ai mortalităţii infantile

1.Biosistemul mama-copil:
Factori endogeni:
- care ţin de mama:
- vârsta (sub 19 ani, peste 35 ani);
- paritate;
- avorturi in antecedente;
- patologie generala si obstetricala;
- accidente in timpul naşterii;
- intervenţii obstetricale.
- care ţin de copil:
- greutate mica la naştere;
- sexul masculin;
- rangul nou-născutului;
- vârsta (primul trimestru);
- handicapuri biologice (malnutriţie, rahitism, anemie, malformaţii, infecţii in interferenta cu
factori exogeni).
18
Factori exogeni:
- intoxicaţii;
- accidente;
- factori de mediu (inclusiv asistenta medicala).
2.Factorii care ţin de familie:
- starea civila a mamei (mama celibatara);
- familie dezorganizata;
- nivelul scăzut de instrucţie;
- venitul familiei;
- condiţii de locuit nesatisfăcătoare;
- familii cu domiciliul nestabil;
- alcoolismul;
- vagabondajul;
- tinerele familii in primul an de la constituirea lor.
3.Factori demografici:
- variaţii in evoluţia natalităţii si a fecundităţii;
- planificarea familiala.
Pentru România, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelaţie a rangurilor intre
mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a arătat o corelare destul de stinsa (r=0.54).
4.Factori economico-sociali si de mediu.

Mortalitatea primei copilării (mortalitatea juvenila) reprezintă fenomenul deceselor

înregistrate in subpopulatia copiilor in vârsta de 1-4 ani.
Este un indicator de evaluare a stării de sănătate nu numai la aceasta grupa de vârsta ci si la
întreaga populaţie de copii, exprimând nivelul de educaţie al părinţilor si standardul de viata al
familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de ocrotire a copiilor.

2.2. MORBIDITATEA

19
 Morbiditatea – reprezintă totalitatea îmbolnăvirilor cunoscute la un moment dat sau într-o
anumită perioadă într-o populaţie dintr-un teritoriu bine delimitat .
Morbiditatea populaţiei reprezintă alături de mortalitate fenomenele de bază ale studierii stării
de sănătate a populaţiei .
Morbiditatea generală cuprinde mai multe tipuri de indicatori în funcţie de momentul
apariţiei îmbolnăvirii sau gravitatea cazurilor.
Incidenţa se referă la frecvenţa cazurilor de îmbolnăvire nou înregistrate într-un anumit
teritoriu şi o anumită perioadă . Formulele de calcul sunt :

Indicele de incidenţă totală ;

boli nou depistate (bn)

It = x 1000
L(nr.mediu de locuitori)

Nivelul incidenţei morbidităţii depinde de adresabilitate , accesibilitate , calitatea

diagnosticului iniţial .
Este utilă în special în studiul bolilor acute .
Indicele de incidenţă specifică de o anumită cauză şi vârstă :

Is = bn (nr. de cazuri nou depistate de o anumită boală şi la o anumită vârstă / nr. mediu de
locuitori de acceaşi vârstă x 100.000

Prevalenţa morbidităţii cuprinde totalitatea bolilor care există la un moment dat („prevalenţa
de moment”) sau într-o anumită perioadă („prevalenţa de perioadă”). Se referă la toate îmbolnăvirile
existente indiferent de data depistării .
Prevalenţa se calculează separat pe boli .

boli nou depistate + boli cunoscute anterior

Pv = X 100000
Nr. mediu de locuitori

Calculul prevalenţei trebuie făcut şi pe grupe de vârste.

boli nou depistate +

boli cunoscute anterior la anumite vârste
Prevalenţa la anumite vârste = X 100 000
Nr. mediu de locuitori la anumite vârste

Cunoaşterea exactă a prevalenţei morbidităţii necesită un examen medical de masă care

urmăreşte identificarea de prezumţie şi / sau stabilirea reală a bolilor sau a altor caracteristici
biologice sau comportamentale într-o populaţie .
După OMS , un examen medical de masă poate fi efectuat în patru moduri :
- examinări de masă în scop curativ şi preventiv pentru diagnosticul precoce al bolilor cornice .
- examinări de sănătate de masă pentru cunoaşterea nivelului şi dinamicii stării de sănătate a
populaţiei .
- examinări pentru cunoaşterea factorilor de risc .
- examinări pentru scopuri terapeutice imediate .
Condiţiile pentru realizarea unui examen medical de masă :
20
- să reprezinte o nevoie reală
- formularea clară a scopurilor
- evidenţierea resurselor disponibile sau care pot fi obţinute
- stabilirea priorităţilor în funcţie de resurse
- stabilirea criteriilor de evaluare
- stabilirea metodologiei
- organizarea în detaliu a acţiunii
- pregătirea prealabilă a populaţiei
Morbiditatea succesivă – reprezintă studiul longitudinal ( succesiv în timp ) care permite
identificarea legăturilor de cauzalitate în apariţia, agravarea complicaţiilor, asocierea şi concomitenţa
mai frecventă a bolilor .
Ea constă atât din studiul cazurilor nou depistate în cursul unui an cât şi din studiul agravărilor
(acutizări, recidive ) a bolilor cronice depistate anterior. Se urmăreşte în dinamică morbiditatea pe
cauze, sexe , grupe de vârstă ; se poate astfel stabili dacă în mod real morbiditatea într-o regiune sau
alta este mai mare .

Morbiditatea pe contingente – studiază ponderea indivizilor care prezintă afecţiuni dintr-o

colectivitate precum şi plurimorbiditatea individuală. Morbiditatea pe contingente este mai mare în
mediul urban decât în cel rural şi este mai mare la sexul feminin comparativ cu cel masculin .

Morbiditatea cu incapacitate temporară de muncă ( I.T.M.) – studiază aspecte ale

morbidităţii la populaţia activă ocupată . Se referă doar la îmbolnăvirile ce determină incapacitate
temporară de muncă şi nu la orice îmbolnăvire. Cuprinde atât cazurile de îmbolnăvire nou depistate
cât şi agravările bolilor cronice deja cunoscute.
Morbiditatea cu I.T.M. se studiază pe baza certificatului medical doveditor de îmbolnăvire şi
incapacitate ( certificat de concediu medical ) .
Pe baza datelor privind I.T.M. se calculează următorii indicatori:
- indicele de frecvenţă – raportează numărul certificatelor „iniţiale” la numărul mediu al
personalului angajat ;
- indicele de gravitate – raportează numărul de zile de I.T.M. ( certificate „iniţiale” + în
continuare ) la numărul mediu al personalului angajat .
Studiul corect al morbidităţii cu I.T.M. se face calculând indicele de gravitate separat pe sexe
şi separat pe grupe de vârstă atât în cazul comparării în dinamică a indicilor cât şi comparaţii pe
judeţe.

Morbiditatea spitalizată - Se studiază pe baza listei clasificării internaţionale a bolilor OMS.

Reprezintă studiul frecvenţei îmbolnăvirilor ce au necesitat spitalizarea.

Nr. de bolnavi aflaţi în spital la începutul perioadei de referinţă + bolnavi nou

spitalizaţi în per. respectivă
Frecvenţa spitalizării = x 100
Nr. mediu de locuitori

Morbiditatea spitalizată nu poate caracteriza morbiditatea reală a populaţiei deoarece depinde

de gradul de accesibilitate şi adresabilitate în spitale, precum şi prin faptul că în toate bolile necesită
spitalizare.

Capitolul 3. METODE EPIDEMIOLOGICE IN SANATATE PUBLICA

21
 Epidemiologia este un liant care se găseşte la intersecţia dintre medicina clinica, medicina
preclinica si medicina sociala.

Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala si
utilizează metode împrumutate de la toate trei.
Definiţie: studiul distribuţiei si determinanţilor stărilor si evenimentelor din populaţii
diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sănătate.
Obiectul preocupărilor epidemiologiei
Grupurile populaţionale si nu individul constituie obiectul preocupărilor epidemiologiei.
Acestea pot fi:
- populaţie ţinta, de referinţa (de exemplu, populaţia care locuieşte intr-un teritoriu delimitat);
- grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica);
Obiectivele epidemiologiei
1.Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc in populaţiile umane.
1.1.Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc in funcţie de caracteristicile
personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu
1.2.Descrierea tendinţelor sau a evoluţiei temporale a bolilor sau factorilor de risc in
populaţie.
1.3.Descrierea distribuţiei geografice (spaţiale) a bolilor sau factorilor de risc.
2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existentei unor
relaţii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le generează aceşti factori (factor de risc –
boala).
3.Predictia in legătura cu numărul probabil al bolilor dintr-o populaţie data si cu caracterul
distribuţiilor bolilor in acea populaţie.
4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populaţie data, sau de
ameliorare a serviciilor de sănătate destinate populaţiei.
Cercetarea epidemiologica este diferenţiata pe doua nivele:
I. Nivelul cunoaşterii (explicaţiei) (cercetarea fundamentala)
II. Nivelul intervenţiei (acţiunii) (cercetarea aplicativa)
Epidemiologia se adresează unui proces de apariţie a bolii care are:
- o prima etapa – iniţierea procesului etiologic
- a doua etapa – iniţierea procesului patologic ca urmare a acţiunii factorilor etiologici. Procesul
patologic evoluează ajungându-se la starea de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examene
de laborator;
- o a treia etapa – depistarea clinica a boli;
- o a patra etapa – supravegherea bolii.

22
 Posibilitatea de intervenţie in funcţie de istoria naturala a bolii
Primele trei etape reprezintă perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai
mare decât in cazul bolilor transmisibile.
Nivelul intervenţiei are trei componente (se diferenţiază pe trei etaje):
- profilaxia primara – evitarea iniţierii si declanşării procesului patologic;
- profilaxia secundara – evitarea depistării tardive a bolii;
- profilaxia terţiara – evitarea urmărilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap, deces).

DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI

Doua domenii de aplicare:
- in sănătatea publica;
- in medicina clinica (epidemiologia clinica)
Aplicarea epidemiologiei in sănătatea publica
1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor).
2.Descrierea tabloului real al bolii in populaţie.
3.Determinarea frecventei factorilor de risc.
4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate.
5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor.
6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor.
7.Planificarea sanitara si promovarea acţiunilor de sănătate.
8.Evaluarea acţiunilor, procedeelor si serviciilor de sănătate.
Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica
1.Descrierea istoriei naturale a bolii.
2.Determinarea valorilor normale.
3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi.
4.Studiul etiologiei bolilor.
5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacităţii intervenţiei prin evaluarea procedeelor
diagnostice si terapeutice).
6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi.
7.Studiul prognosticului bolii.
8.Citirea critica a literaturii de specialitate.
Metode utilizate in epidemiologie:
- sistemul curent de informaţii sanitare;
- biostatistica;
- metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu;
- tehnici de măsurare a riscurilor;
- tehnici de măsurarea a supravieţuirii;
- standardizarea, etc.

23
NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI
Epidemie: Apariţia unui număr de evenimente cu o frecventa superioara frecventei aşteptate.
Asociaţia epidemiologica:
Relaţia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de aşa-
numiţii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociaţia epidemiologica: relaţia dintre factorii
de risc si boala.
Factorii de risc: orice condiţie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociază unei
frecvente crescute a bolii.
Factor de protecţie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sănătate mai buna unei
populaţii.
Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa apariţiei unei boli la o populaţie a
cărei expunere este definita.
Pe baza investigaţiilor epidemiologice se fac inferenţe (generalizări) de tip cauzal. Pentru ca
inferenţa sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiecţilor si de
culegere a informaţiilor.

Tipurile de anchete epidemiologice obiectul investigaţiei epidemiologice:

- descriptive;
- analitice;
- experimentale.

Studiile descriptive si analitice sunt investigaţii de tip observaţional.

A. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE

Anchetele descriptive descriu populaţia ţinta (sau de referinţa) din punct de vedere al unor
caracteristici.
Acestea pot fi grupate in:
1.Caracteristici personale ale membrilor colectivităţii (vârsta, sex, categorie sociala, TA sistolica,
colesteromie, etc.).
2.Caracteristici temporale: distribuţia temporala a bolilor si a factorilor de risc.
3.Caracteristici spaţiale: distribuţia spaţiala a bolilor si a factorilor de risc.

Aplicaţii ale anchetelor epidemiologice descriptive:

1.Evaluarea stării de sănătate a populaţiei.
2.Monitorizarea stării de sănătate.
3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sănătăţii populaţiei.
4.Elaborarea unor programe (acţiuni).
5.Formularea unor ipoteze epidemiologice.
6.Descrierea istoriei naturale a bolilor.
7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afecţiune.

1. Descrierea distribuţiei bolilor şi factorilor de risc în funcţie de caracteristicile personale

ale membrilor populaţiei ţinta:
1.a.Varsta
- vârsta produce modificări metabolice;
- odată cu înaintarea in vârsta apar fenomene de uzura ;
- vârsta aduce schimbări sub raportul receptivităţii (sau rezistentei) organismului.
Măsurarea distribuţiei bolilor (deceselor) in funcţie de vârsta se face in optica transversala.
24
 Rezultatul acestei măsurători este influenţat, insa, de efectul unor factori care acţionează
asupra unor generaţii care, de fapt, compun populaţia investigata transversal. Prin efect de cohorta se
înţelege efectul pe care-l poate exercita o generaţie asupra distribuţiei transversale pe grupe de vârsta
a unui anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se măsoară nivelul de
cunoştinţe in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu vârsta. Daca am
compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeaşi
vârsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual
creste.
1.b.Sexul
Diferenţele in distribuţie observate pe sexe îşi pot găsi explicaţii in:
- biologia diferita;
- rolul si statutul social diferenţiat al bărbaţilor si femeilor;
- expunerea diferita la factorii de risc.
De exemplu:
- la femei mai frecvente sunt: - la bărbaţi:
- bolile endocrine; - boala ulceroasa;
- diabetul zaharat; - herniile;
- afecţiuni ale colecistului; - accidentele;
- calculoze; - arteroscleroza;
- tumori benigne. - cancerul bronhopulmonar.
1.c.Caracteristici sociale personale
3.1.Locul naşterii – emigranţii poarta timp de o generaţie modelele de morbiditate din tara lor.
3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinţe.
3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupaţia, nivelul de instruire, starea civila.
3.4.Starea civila, etc.

2. Descrierea distribuţiei frecventei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de

caracteristicile spaţiale
- prezintă interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neaşteptata a bolilor
sau diferenţe intre regiuni.
2.a.Frontierele naturale (râuri, munţi, mari) prezintă interes pentru ca:
- delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării unor boli sau, dimpotrivă
protecţiei (de exemplu: guşa endemica, etc.);
- izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice;
- definesc zone cu o structura economica relativ omogena;
- circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilităţii la asistenta
sanitara;
- nu se au in vedere limite administrative.
2.b.Frontierele politico-administrative creează facilitaţi de investigare si raportare a datelor (de
exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un judeţ).
Prezintă interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judeţe cu modele asemănătoare
ale morbidităţii si mortalităţii, demonstrând ca boala nu se opreşte la limita judeţului si face posibila
elaborarea unor ipoteze ecologice.
Frontierele naţionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarării
obligatorii.
In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbidităţii si mortalităţii determinate de
anumiţi factori economico-sociali si culturali care influenţează starea de sănătate a populaţiei.

25
 3. Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile
temporale
3.a.Trendul reflecta schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) in evoluţia lor seculara.
Trendul arata daca tendinţa frecventei unor boli este in creştere sau descreştere sau, daca apar
prăbuşiri sau vârfuri in evoluţie care prezintă interes pentru explicaţiile trendului.
Pot apare erori de interpretare a trendului legate de:
- diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi decât in urma cu zeci de ani;
- modificarea factorilor care condiţionează unele boli;
- schimbări in clasificarea bolilor;
- schimbări in compoziţia populaţiei cu rol foarte important in modele morbidităţii si mortalităţii si
asupra structurii serviciilor sanitare.
3.b.Variatiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau descreşteri in evoluţia frecventei
unor boli sau decese.
Identificarea lor prezintă importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor.
Fluctuaţiile ciclice sunt întâlnite mai ales in cazul bolilor infecţioase, dar si in cele cronice.
3.c. Evoluţii neaşteptate

B. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE

B. 1. ANCHETELE DE COHORTA
B. 2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL

Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observaţional, investighează relaţiile

dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferenţe de tip cauzal.
Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la început:
- care este obiectivul investigaţiei;
- care este populaţia;
- care sunt variabilele de cercetat.
Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri:
- expunerea ;
- rezultatul.
Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit
rezultat.
Expunerea poate fi:
- activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.);
- pasiva (vârsta, sexul, etc.).
Expunerile pot fi:
- naturale;
- cu variabila intrinseca (TA, greutate);
- comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism);
- tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane;
- tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale).
Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.
Rezultatul care se obţine poate fi măsurat in mod diferit prin:
- deces; - probabilitatea de supravieţuire; - dimensiunile tumorii;
- intensitatea durerii; - calitatea vieţii, etc.
Axele care definesc investigaţiile epidemiologice
1.Relatia poate fi:
- transversala: expunerea si rezultatul se observa si se măsoară concomitent;
26
- de cohorta: investigaţia se face de la expunere spre rezultat;
- caz-control: investigaţia porneşte de la rezultat spre expunere.
2.Realizarea in timp:
- istorica: expunerea a fost făcuta înainte de declanşarea investigaţiei;
- concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiază simultan;
- mixt.
3.Selectia subiecţilor se face:
- in funcţie de expunere (anchetele de cohorta);
- in funcţie de rezultat (anchetele caz-control);
- alte selecţii (nici in funcţie de expunere, nici in funcţie de rezultat).

B.1. ANCHETELE DE COHORTA

Scopul:
- de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaţii epidemiologice
- de a efectua inferenţe epidemiologice de tip cauzal;
- de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaţii clinice, a lecturii, sau
in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevărata sau falsa.
Natura:
- Sunt studii observaţionale, care, uneori, se realizează intr-o maniera experimentala deoarece direcţia
acestor investigaţii este de la factorul de risc spre boala.
Alte denumiri:
- studii de aşteptare - studii de urmărire
- studii etiologice - studii de incidenta
Modelul de ancheta diferă in funcţie de modul de alegere a eşantionului:
Eşantionul poate fi:
- reprezentativ pentru toata populaţia;
- reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).
Modelul de tip 1
Se constituie un eşantion reprezentativ pentru populaţia ţinta care se autodivide in doua loturi:
unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmăreşte
persoanele expuse si neexpuse aşteptând apariţia bolii sau a decesului.

Se aşteaptă ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expuşi la factorul de risc decât
cei neexpuşi.
Acest model este indicat a fi utilizat când factorul de risc este relativ frecvent in populaţie.
Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaţiilor,
eşantion ales ar trebui sa fie mult mai mare.
Modelul de tip 2
Se aleg 2 eşantioane : unul cuprinzând subiecţii expuşi la risc (lotul test), celălalt pe cei
neexpuşi (lotul martor), fiecare eşantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi
investigatorul urmăreşte cele doua loturi aşteptând apariţia bolii sau a decesului.

27
 Acest model este indicat când frecventa factorului de risc in populaţie este mica.
Avantaje:
- in momentul proiectării anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar după acţiunea factorului de
risc, ceea ce conferă studiului un caracter calitativ crescut;
Limite:
- necesita o perioada lunga de urmărire (mai ales in cazul bolilor cronice);

TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA

1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e văzuta ca un rezultat al expunerii pe
care o precede.
2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in
trecut (fie ca se găsesc in fisa de consultaţie sau in registre, fie sunt căutate de investigator).
3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la
risc au apărut in trecut, dar se urmăreşte in continuare apariţia altor rezultate datorate aceleiaşi
expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmărirea riscului de cancer
pulmonar la soldaţii expuşi iperitei).
Cohortele luate in studiu pot fi:
- fixe, când nu se mai admite intrarea nici unei persoane după declanşarea studiului;
- dinamice, când pe parcursul urmăririi se ataşează alte persoane.
B.1.1. ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE
Prezintă avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociază aceluiaşi factor de risc.
Loturile selecţionate trebuie examinate iniţial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a
evidenţia factorul de risc si alte variabile care pot influenta rezultatul.
1.Selectionarea loturilor:
Alegerea lotului de test
Alegerea se poate face:
- in funcţie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selecţionare este posibila mai ales in
cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice);
- in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa);
- populaţii “captive” (şcolari, militari);
- grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.
Alegerea lotului de comparare (lotul martor)
Lotul martor este alcătuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi:
- grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiaşi eşantion
- grup extern, care nu provine din eşantionul iniţial, ci din alta populaţie
- grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci când dorim sa măsuram cu un rafinament mai
mare relaţia dintre factorul de risc si boala;
- metoda perechilor
2.Culegerea informaţiilor
Informaţiile in legătura cu expunerea se pot obţine:
- direct prin: observare; examen clinic, paraclinic; interviu;
- indirect prin:

28
- culegerea de date individuale din diverse înscrisuri (foaia de observaţie, fisa de consultaţie);
- culegere de date din înscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de
risc.
Informaţiile pot fi culese din:
- certificatele constatatoare de deces, folie de observaţie, fisele de consultaţie, concediile medicale
sau registre speciale, examinarea periodica a cohortelor urmărite,
3.Urmarirea subiecţilor
Supravegherea trebuie sa se facă prin aceleaşi procedee (metode) si pentru expuşi si pentru
neexpuşi.
Durata urmăririi depinde de frecventa aşteptata a bolii in populaţie, de numărul cazurilor
aşteptate.
In timpul perioadei de urmărire a subiecţilor apar pierderi care se datorează unor factori
sociali sau medicali.
4.Masurarea si analiza datelor
Pe baza datelor obţinute din ancheta se măsoară:
- frecventa bolii sau deceselor;
- forţa asocierii epidemiologice;
- impactul acţiunii factorului de risc in populaţie.
Datele rezultate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul “2x2”:

Factor Boala Total unde:

de risc a = persoanele care fac boala din cei
+ - expuşi;
b = persoanele care nu fac boala din cei
+ a b a+b expuşi;
c = persoanele care fac boala din cei
- c d c+d neexpuşi;
d = persoanele care nu fac boala din cei
Total a+c b+d a+b+c+d neexpuşi;
a+b = totalul expuşilor;
c+d = totalul neexpuşilor;
a+c = totalul bolnavilor;
b+d = totalul nonbolnavilor;

- riscul bolii (decesului) la expuşi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpuşi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expuşi fata de neexpuşi:

29
- riscul atribuibil:

- arata cu cat este mai mare riscul la cei expuşi fata de neexpuşi;
- măsoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se datorează factorului de risc. Acest

lucru se poate exprima si printr-o fracţie:

- fracţiunea riscului atribuita la expuşi care arata cat la suta din riscul expuşilor se datorează
factorului de risc.
Forţa asocierii epidemiologice se măsoară cu riscul relativ.
Riscul relativ poate lua valori:
- egala cu 1: nu exista nici o asociaţie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la
expuşi si la neexpuşi;
- mai mare decât 1: exista o asociaţie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la
expuşi. Cu cat este mai mare decât 1 cu atât asociaţia este mai puternica;
- mai mic decât 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecţie, pentru ca riscul bolii la
expuşi este mai mic fata de neexpuşi.
Pentru ca asociaţia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ
trebuie sa fie mai mare decât 1 si semnificativ statistic
Impactul acţiunii factorului de risc in populaţie se măsoară prin riscul atribuibil in populaţie
(fracţiunea atribuibila in populaţie a riscului):

unde : Rp – incidenta bolii in populaţie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populaţie)
sau

unde: RR = riscul relativ

Pe = prevalenta factorului de risc in populaţie
RR – 1 = puterea cu care acţionează factorul de risc in populaţie.
Analiza rezultatelor
- se efectuează conform schemei:
Risc relativ Risc atribuibil Concluzia

RR > 1 RA > 0 factor de risc

RR = 1 RA = 0 factor indiferent

RR < 1 RA < 0 factor de protecţie

B.2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL

Scopul:
- de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaţii epidemiologice;
- de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaţii clinice, a lecturii sau
in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevărata sau falsa.

30
Natura
Sunt studii observaţionale.
Direcţia realizării investigaţiei este retrospectiva: se porneşte de la efect spre cauza, deci, factorul
de risc este observat si înregistrat după apariţia bolii.
Alte denumiri:
- studii retrospective;
- studii anamnestice (factorul de risc este căutat anamnestic).
Modelul
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:
- lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afecţiune) care reprezintă lotul test;
- lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezintă lotul martor.
In ambele loturi se caută anamnestic factorul de risc.

Se aşteaptă ca proporţia expuşilor in rândul cazurilor sa fie mai mare decât proporţia expuşilor in
rândul nonbolnavilor.
Ele permit studiul asociaţiei mai multor factori de risc cu aceeaşi boala, mai ales ca in bolile
cronice sunt incriminaţi mai mulţi factori de risc.
1.Selectionarea loturilor
Alegerea lotului test (lotul cazurilor)
Prima si cea mai importanta operaţiune, înainte de alegerea cazurilor este formularea unor
criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de
experţii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator
astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). De asemenea, este necesara delimitarea in timp si
spaţiu (de unde se selecţionează cazurile). Baza de selecţie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa
pentru a obţine numărul cazurilor necesare.
Lotul test poate fi constituit din:
- bolnavi spitalizaţi;
- populaţia ţinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei;
- formele bolii întâlnite in populaţia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital
- categorii special selecţionate (anumite boli profesionale).
Alegerea lotului de comparare (lotului control)
Reprezintă “partea critica” a anchetelor cazuri-control.
Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu excepţia bolii respective (suspectata
a se asocia factorului de risc).
Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atât cazurilor cit si
martorilor.
Asemănarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, după stabilirea
unor criterii de similitudine (vârsta, sex, categorie sociala).
Baza de selecţie pentru lotul control poate fi:

31
- bolnavii internaţi in spital pentru alt diagnostic;
- un eşantion din populaţia generala.
2.Culegerea informaţiilor
In culegerea informaţiilor este necesara îndeplinirea a 2 condiţii:
- folosirea aceloraşi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;
- acurateţea informaţiilor sa fie cit mai mare.
Informaţiile pot fi culese:
- din foile de observaţie;
- prin examinarea directa sau interviu.
3.Masurarea asociaţiei
Datele obţinute in urma efectuării anchetei se introduc in tabelul de contingenta “2x2”:
Factori de Boala Total
risc
+ -

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

Loturile cu care se pleacă sunt a+c si b+d si se caută “a” si “b”, respectiv frecventa expunerii la
bolnavi si respectiv martori:
- frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Forţa asociaţiei se măsoară cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate măsura
riscul bolii la expuşi si la neexpuşi.
Dovada forţei de asociaţie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul
cotelor) care reprezintă raportul intre 2 probabilităţi:

Odds ratio este similar riscului relativ.

Când boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt nişte valori foarte mici si
riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

32
 Impactul acţiunii factorului de risc in populaţie se măsoară cu riscul atribuibil in populaţie:

unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control)

P =prevalenta expunerii in populaţia generala
Chiar daca prevalenta expunerii in populaţia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate
măsura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0 P).
4.Analiza si interpretarea rezultatelor
Pentru comparare se determina intervalul de încredere pentru raportul cotelor (OR).
Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci când au fost luaţi in studiu
mai mulţi factori de risc.

Avantajele anchetelor cazuri-control:

- realizarea anchetei este mai facila;
- sunt ieftine;
- perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida);
Limitele anchetelor cazuri-control:
- nu permite o estimare directa a riscurilor şi a forţei de asociaţie
- pot induce distorsiuni de selecţie, de informaţie, de confuzie;

C. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE

Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt:
1.Evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi in protecţia populaţiei împotriva bolilor transmisibile.
2.Experimentarea in vederea introducerii in practica medicala a unor medicamente noi, după ce
acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experienţa.
Anchetele epidemiologice experimentale si operaţionale prezintă deosebiri esenţiale fata de
anchetele analitice:
a. In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de către epidemiolog. Acesta
constituie un lot martor si un lot test asemănător. Lotului test i se administrează factorul de risc (sau
de protecţie – cel mai frecvent). Lotului martor i se administrează un preparat in aceeaşi forma de
prezentare si cu acelaşi mod de administrare, din care insa lipseşte partea activa (un aşa numit
“placebo”).
b. Alcătuirea lotului martor si a lotului test este mult mai uşoara in epidemiologia experimentala
decât in cea analitica. In anchetele analitice populaţia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc,
iar expunerea la factorul de risc nu este întâmplătoare.
Administrarea factorului de risc sau de protecţie se poate efectua direct, experimentatorul si
loturile fiind încunostiinţate la acest fapt.
In metoda “orb” sau cum mai este denumita “simplu orb” se lucrează cu 2 loturi identice, cărora
li se administrează produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoaşte care din cele 2
produse este activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu ştiu acest lucru.
Pot apare 2 grupuri de erori:
- atenţia cu care experimentatorul urmăreşte cele 2 loturi diferă, in sensul unei atenţii mai mari fata de
lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate
face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de către
acesta “mai puţin interesant”);
33
- modul de redactare si comunicare al rezultatelor obţinute in cele 2 loturi este incontestabil influenţat
de faptul ca experimentatorul ştie care este produsul activ si ştie la ce efecte sa se aştepte din partea
lui
In experimentul “dublu orb”, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul
activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primeşte produsele in ambalaje identice, dar care au
numere de serie diferite. In momentul când comunica rezultatele, indica si numărul de serie al
produsului administrat, si numai conducătorul experimentului este in măsura sa separe fisele cazurilor
care au primit produsul activ de cele ale cazurilor cărora li s-a administrat placebo-ul.
Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este următoarea:
1.se aleg 2 loturi de subiecţi cit mai asemănătoare intre ele;
2.se administrează lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa
(placebo);
3.se administrează unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protecţie);
4.administrarea este de preferat sa se efectueze după metoda “dublu orb”, dar se poate folosi si
metoda “orb” sau chiar formula simpla cu cunoaşterea de către subiecţi a factorului activ;
5.se consemnează rezultatele apărute si se calculează (după metodologia prezentata la anchetele
analitice), riscul bolii (decesului) la expuşi, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul
atribuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1);
6.se efectuează testarea statistica a deosebirilor constatate
7.se efectuează inferenţa epidemiologica

SCREENINGUL
Definiţie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de
investigaţie asupra unui grup populaţional in scopul identificării de prezumţie a unei boli, anomalii
sau factori de risc.
Screeningul a fost “la moda” in anii 60, dar apoi a început sa scadă interesul fata de el pentru
ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astăzi, screeningul se practica doar
pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.
Ipotezele care stau la baza practicării screeningului:
- intr-o populaţie exista boli si bolnavi necunoscuţi datorita unor nevoi nesimţite, neexprimate sau
nesatisfăcute;
- identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta intervenţiilor sa fie mare;
- tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se
agravează, s-ar preveni decesele premature).
Scopurile screeningului
1.Mentinerea sănătăţii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea
factorilor de risc.
2.Depistarea precoce a bolilor.
3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc.
4.Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivităţi.
5.Evaluarea unei acţiuni, a unor programe.
6.Determinarea prezentei unei asociaţii.
Modelul general al unui examen de screening
Din populaţia ţinta se alege un eşantion care, in urma aplicării unui test de screening se va
împarţi in 2 loturi: unul alcătuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eşantion la care

34
rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alcătuit din persoane probabil sănătoase (persoanele din
eşantion la care rezultatul testului a fost negativ).
Screeningul este urmat de 2 faze:
Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea
bolii suspectate.
Faza terapeutica si de supraveghere medicala
Testele de screening trebuie sa fie atât de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai
mulţi bolnavi din toata populaţia examinata.
Criteriile de alegere a bolilor care sa facă obiectul unui screening
1.Boala sa constituie o problema de sănătate
2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic.
3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala.
4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populaţiei.
5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si înţeleasa.
6.Sa existe facilitaţi (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistaţi ca ar avea boala.
7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi.
8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administraţia sanitara.
9.Costul acţiunii sa nu fie exagerat de mare.
10.Intelegerea de către echipa de medici ca un examen de sănătate constituie debutul unui proces
lung de supraveghere medicala a celor bolnavi.
Modalităţi de realizare a unui screening
1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de către persoana investigata. Sunt
indicate, in special, pentru screeningul care vizează comportamentele si in anchetele făcute in
gospodarii.
Limite:
- sunt supuse unor distorsiuni care ţin de memoria celor chestionaţi (de aceea, perioada recurenta
nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 săpt.) si de intervievatori.
2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen
clinic si paraclinic).
Condiţii:
- examenul sa fie standardizat;
- probele sa fie simple, ieftine;
- examenul sa ţintească mai multe boli.
Calităţile probelor de screening:
- sa nu facă rău;
- sa poată fi aplicate rapid;
- sa aibă cost redus;
- sa fie simple;
- sa fie acceptate de către populaţie;
- sa aibă o validitate corespunzătoare;
- sa aibă o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna;
- sa aibă randament mare;
- sa aibă o valoare predictiva buna.

Validitatea reprezintă capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa
identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai
riguroase). Se exprima si se măsoară prin sensibilitate si specificitate.

35
 Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima
proporţia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate condiţionata: exprima
probabilitatea de a fi pozitiv cu condiţia de a fi bolnav.
Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima
proporţia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiţionata: exprima
probabilitatea de a fi negativ cu condiţia de a nu fi bolnav.
Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi
dovedit când o măsurătoare se repeta in condiţii identice (capacitatea probei de a da rezultate
asemănătoare atunci când este aplicata in condiţii asemănătoare, in aceeaşi populaţie, de către
persoane diferite).
Tendinţe actuale in screening:
- folosirea examenelor automate;
- controlul periodic de sănătate al celor la risc înalt (vârste nodale).
Nu s-a renunţat la examenele periodice de sănătate in cazul bolilor care reprezintă risc crescut la
diferite grupe si vârste.
Boli majore asimptomatice decelabile prin screening:
- anemia prin sângerare; cancer de sin; cancer de col; ciroza hepatica; cancer de colon si rect;
surditate; glaucom; HTA; osteoporoza; sifilis; cancer testicular; TBC; infecţie urinara.
Examene profilactice de masa
1.Pentru cunoaşterea stării iniţiale de sănătate;
2.La intrarea intr-o colectivitate organizata;
3.Examene profilactice periodice;
4.Examene profilactice speciale.
Dispensarizarea
- acţiune de supraveghere medicala activa de masa;
- vizează supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau
sănătoase.
Etape:
1.Depistarea;
2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective;
3.Control activ;
4.Evaluare periodica si finala.
In bolile cronice se urmăreşte evitarea unor complicaţii, reducerea consecinţelor bolii.
Criterii de selecţionare a cazurilor:
- natura afecţiunii;
- vârsta persoanelor;
- profesia;
- numărul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

36
 Capitolul 4. PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR

Conceptul de profilaxie, deşi este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a cunoscut in
ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societăţi si guverne din
ţările dezvoltate.
Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost:
1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de vârf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu au
avut efectul scontat in îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei.
2.Cheltuielile pentru ocrotirea sănătăţii au crescut mult, intr-un ritm mai mare decât produsul naţional
brut al tarilor, iar rezultatele in domeniul sănătăţii nu au fost pe măsura investiţiilor. Ţările nu mai
puteau face faţă creşterii cheltuielilor datorate îmbătrânirii populaţiei, creşterii supravieţuirii
bolnavilor cu afecţiuni cronice, factori care au dus la creşterea volumului îngrijirilor medicale care au
devenit si mai costisitoare.
3.Unele ameliorări ale stării de sănătate au apărut înainte de introducerea in practica a unor tehnologii
foarte scumpe(rolul altor factori decât cei sanitari in ameliorarea stării de sănătate).
4.Inechitati ale stării de sănătate intre diferite populaţii definite geografic sau socio-economic,
medicina moderna neavând o influenta satisfăcătoare.
Prin profilaxie se înţelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (ca
putere) care au drept scopuri:
- să promoveze sănătatea;
- să ocrotească sănătatea;
- să prevină bolile;
- să reducă consecinţele acestora (incapacitatea, invaliditatea);
- să evite decesele premature.
Conceptul de profilaxie este aplicabil atât in medicina clinica (întâlnit si sub numele de medicina
preventiva) cât si in sănătatea publica.

OBIECTIVELE PRINCIPALE IN MEDICINA PREVENTIVA

Ernest Winder defineşte drept obiectiv principal al medicinii preventive: "Să faci populaţia sa
decedeze cât mai târziu posibil, dar validă".
R.Doll defineşte doua obiective:
- prelungirea vieţii prin creşterea longevităţii (a duratei medii a vieţii);
- scăderea incapacităţii.
O varianta a celor doua obiective enunţate mai sus întâlnim în strategia europeană privind
"Sănătatea pentru toţi până in anul 2000", si anume sunt formulate 3 obiective:
1.A da viata anilor (prin masuri de control al morbidităţii si incapacităţii);
2.A da sănătate vieţii (prin promovarea sănătăţii);
3.A da ani vieţii (prin reducerea numărului deceselor premature si prin creşterea duratei medii a
vieţii).
Modificările sociale înregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate (schimbări in domeniul
nutriţiei, in dimensiunea familiei, creşterea nivelului de educaţie, asimilarea de către populaţie a unor
cunoştinţe ştiinţifice in domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au condus
la înregistrarea unor succese importante in promovarea sănătăţii, succese marcate prin scăderea
mortalităţii la tineri (sub 45 ani), ca de exemplu in Anglia unde ponderea deceselor înregistrate la
vârste mai mici de 45 ani a scăzut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalităţii la vârste mai mari
de 75 ani.
In condiţiile cunoştinţelor actuale, medicina îşi poate propune creşterea duratei medii a vieţii
până in jurul vârstei de 85 ani prin reducerea deceselor la vârste cuprinse intre 55-74 ani.

37
 Reducerea incapacităţii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este importanta
pentru ca ea va face sa scadă povara sarcinilor pe care le are societatea in condiţiile creşterii
longevităţii, deoarece creşterea longevităţii duce si la creşterea diferitelor grade de incapacitate.
Rezulta necesitatea dezvoltării unor servicii noi.

MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR

Exista 3 modele posibile de abordare a promovării sănătăţii si prevenirii bolilor:
1.Modelul bazat pe înţelegerea etiologiei bolilor.
2.Modelul epidemiologic.
3.Modelul etapelor vieţii.
1.Controlul bolilor bazat pe înţelegerea etiologiei bolilor.
Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si factorii de
risc.
McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari:
a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si afecţiuni ale unei
singure gene, ce produc aberaţii cromozomiale, independente de mediul ambiental si comportament.
Aceste boli nu pot fi in mod practic influenţate. Deşi numărul entităţilor acestor afecţiuni nu este mic,
frecventa lor este insa rara, de unde faptul ca nu prezintă o preocupare majora din punct de vedere al
sănătăţii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate.
b. Bolile determinate prenatal, dar după fecundare, de factori ce apar in perioada intranatală (nidarea
oului si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infecţioşi, toxici,
fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se ştie prea mult, carenta de
iod care este tot mai frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele afecţiuni din aceasta grupa pot
fi controlate.
c. Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu.
Aici se regăsesc cele mai multe afecţiuni ce domina modelul de morbiditate din tarile in curs de
dezvoltare si in ţările in care nivelul de dezvoltare socio-economic si cel al serviciilor sanitare tinde
sa ajungă la modelul tarilor dezvoltate.
Aici intra:
- bolile nutriţionale-malnutriţia;
- bolile infecto-parazitare;
- bolile legate de carente igienice.
Controlul se poate realiza prin:
- masuri cu caracter socio-economic;
- masuri de sanitaţie.
Cele 2 categorii de masuri necesita intervenţia statului.
d. Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a populaţiei la modelul de viata
nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model de viata determinat de tehnologia noua, cerinţe sociale noi,
incapacitatea adaptării organismului la viteza cu care societatea absoarbe tehnologii noi. Apar
modificări de comportament si bolile legate de stilul de viata.
In modelul actual al morbidităţii din tara noastră se reîntâlnesc toate cele 4 grupe de boli.
2.Modelul epidemiologic.
Modelul tradiţional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzal-efect).
Masurile de intervenţie se vor adresa fie receptorului prin creşterea rezistentei specifice si/sau
nespecifice, fie vectorului, prin întreruperea cailor de transmitere.
Acest model este valabil pentru un număr limitat de boli.
Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbidităţii actuale este
modelul epidemiologic multifactorial.

38
 Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care condiţionează fiecare clasa de boli
(factori biologici, de mediu, stil de viata, servicii de sănătate).
Masurile de intervenţie vor fi luate in funcţie de aceşti factori. Se poate admite ipoteza unor
acţiuni orientate asupra mai multor factori de risc comuni mai multor boli
FACTORI DE RISC ASOCIATI PRINCIPALELOR CAUZE ALE PIERDERII DE ANI
POTENTIALI DE VIATA
A. Bolile inimii C. Cancerul D. Accidente de E. Alte accidente
- fumatul - fumatul circulaţie - alcoolul
- HTA - alcoolul - alcoolul - proiectarea de
- hipercolesterolemia - dieta - viteza produse
- diabetul - comportamentul sexual - proiectarea - riscurile
- sedentarismul - radiaţia solara autovehiculului domestice
- comportamentele - radiaţia ionizanta - drumurile - disponibilitatea
- riscurile locului de - medicamente armelor de foc
B. Bolile vasc. munca
cerebrale - contaminanţii mediului
-HTA - medicamente
- agenţi infecţioşi
F. Sinucideri/omucideri G. Ciroza H. Gripa-pneumonia I. Diabetul
- alcoolul - alcoolul - starea vaccinala - obezitatea
- armele - hepatitele - rezistenta scăzuta
- drogurile - fumatul
- stresul

MODELUL STRATEGIEI BAZATE PE FACTORI DE RISC COMUNI MAI MULTOR BOLI

Factor de BCV AVC Cancer BPOC Diabet Ciroza Malf.
risc
Fumat * * * * * *
Alcool * * *
Colesterol * * * *
HTA * * *
Dieta * * * * * *
Obezitate * * * * *
Sedentarism * * * *
Stres * * *
Droguri * * * *
Profesie * * * * * * *
Mediu * * * * *
Mediu (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)
social
3.Modelul etapelor vieţii.
Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a stării de
sănătate si nu celei tradiţionale.
Ideea de la care s-a pornit a fost următoarea: elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o
probabilitate diferita in diferitele momente ale vieţii, in funcţie de condiţiile biologice, ocupaţionale,
medicale, etc.
Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice pe grupe de
vârsta.

39
SERVICII PREVENTIVE PENTRU SANATOSI (SUA-FIELDBERG)
Examene si 20-39ani 40- Examene si proceduri 20- 40-
proceduri 59ani 39ani 59ani
greutate si înălţime * ** colesterolemie - *
aprecierea dezvoltării - - VDRL * -
TA * ** Babes-Papanicolau - *
auzul - ** culturi gonococ - -
văzul - ** rubeola - titrul * -
vorbirea - - glicemie - **
screenig scolioza - - hematocrit - *
tegumente * - ex. urina (proteine, germeni) - **
ex. sin - ** hemoragii oculte - **
ex. rectal - * ECG - *
mamografie(>50 ani) - *
Legenda *câte o vizita la 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 ani **o data intre 2
examinări

4.1. STRATEGII PREVENTIVE

1.Strategia bazata pe demersul individual in care acţiunile se adresează individului cu boala sa.
Aceasta strategie aparţine exclusiv sectorului clinic.
Întrebările pe care si le pune medicul când are bolnavul in fata:
"De ce a făcut boala?"
"De ce a făcut-o acum?"
"Ce-ar fi trebuit sa facă bolnavul ca boala sa nu fi apărut?"
Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca
expresie a forţei asociaţiei epidemiologice.
Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala.
2.Strategia populaţionala, care se bazează pe populaţie, in care interesează nu boala individului, ci
incidenta bolii in populaţie.
Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei.
Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica frecventa
bolii. Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea interindividuala.
Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali.
Strategia populaţionala interesează medicul colectivităţii (de sănătate publica).
Ea poate fi imaginata sub 2 forme:
2.a.Strategia riscului înalt, bazata pe populaţia la risc înalt.
Pentru a fi înţeleasa sunt necesare conceptele epidemiologiei.
Prima operaţie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc înalt, deoarece
"filosofia" strategiei este: cel la risc înalt este cel mai susceptibil sa facă boala; de unde si nevoia de
masuri adecvate de prevenire si combatere a bolii sau decesului.
Prin persoane la risc înalt se înţeleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai mare boala.
Deci aceasta strategie trece prin screeningul populaţiei, pentru a fi reţinute persoanele la risc
înalt.
Identificarea acestor persoane se poate realiza si fără screening când, cunoscându-se factorii de
risc, se pot identifica susceptibilii fără a mai fi examinaţi (ex.:sugarii, muncitorii care lucrează in
medii cu noxe, etc.).

40
 Avantaje:
- intervenţia serviciilor de sănătate este adecvata intereselor individului, căci cel cu factori de risc este
mai interesat sa adopte masuri preventive; modelul este apropiat raţionamentului clinic;
- motivaţia individului de a participa este mai mare; la fel si cea a medicului;
- raportul cost/eficacitate este favorabil, căci investiţia se limitează la persoanele la risc înalt;
- raportul beneficiu/risc este favorabil pentru ca sunt supuşi eventual "efectelor secundare" numai cei
susceptibili, nu si ceilalţi.
Limite:
- dificultăţile si costurile screeningului, când este necesara efectuarea lui;
- efectele vor fi paleative si temporare, durata lor fiind egala cu durata intervenţiei exercitate asupra
grupului la risc înalt. Deci este protejat doar grupul identificat iniţial, persoanele noi la risc înalt care
vor apare pe parcurs fiind ignorate;
- efectele pozitive ale unei asemenea intervenţii sunt limitate la cei care fac obiectul intervenţiei si nu
la toata populaţia;
- limite de ordin comportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etica, protejând numai o
parte a populaţiei;
- intr-o populaţie data numărul indivizilor la risc înalt este mic (de aici avantajul economic), in timp
ce persoanele la risc mic sau moderat, care sunt cele mai numeroase, rămân neprotejate.
2.b.Strategia ecologica (care se adresează întregului grup populaţional)
Aceasta strategie încearcă sa modifice cauzele care produc incidenta, adică sa determine scăderea
incidentei prin scăderea nivelului mediu al factorilor de risc in populaţia generala, deci sa modifice
distribuţia factorilor de risc in populaţie.
Avantaje:
- abordarea nu mai este paleativa, ea adresându-se distribuţiei factorului de risc in populaţie;
- potenţial mare (de ex. studiul epidemiologic Framingham a arătat ca o scădere cu 10 mmHg a TA
sistolice va avea drept consecinţa o scădere cu 30% a mortalităţii datorate HTA);
- este o strategie adecvata din punct de vedere comportamental, psihologic, deoarece nu face nici o
discriminare;
- beneficiile la nivelul populaţiei sunt foarte mari.
Limite:
- prezintă avantaje mici pentru cei la risc înalt;
- motivaţia este insuficienta pentru individ si medic;
- presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobişnuit;
- raportul beneficiu/risc nu mai este aşa de mare ca la strategia riscului înalt. Este vorba de
"paradoxul prevenirii", masurile preventive care aduc mari beneficii pentru populaţia generala, dar
beneficii mici pentru indivizii la risc înalt.
Conduita optima ar fi reprezentata de combinarea celor 2 strategii pentru ca strategia riscului
înalt si strategia ecologica nu sunt competitive ci complementare.
Intervenţia la nivelul populaţiei generale se poate realiza la 3 nivele:
- profilaxie primara;
- profilaxie secundara;
- profilaxie terţiara.
Profilaxia primara se adresează oamenilor sănătoşi, in dorinţa de a rămâne sănătoşi, de a nu
face boala.
Profilaxia primara urmăreşte:
- evitarea apariţiei bolii la nivelul individului;
- scăderea incidentei bolii la nivelul populaţiei prin schimbarea factorilor de risc in populaţie.
Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul sănătăţii publice
(masuri luate si de alte sectoare, nu numai medicale).
41
 Metode (mijloace) de profilaxie primara:
- imunoprofilaxie;
- chimioprofilaxia TBC;
- fluorizarea apei;
- igiena;
- educaţie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sănătăţii;
- identificarea cazurilor la risc înalt;
- utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale).
Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitaţie privind mediul (aerul, apa, solul),
alimentaţia, medicina ocupaţionala. Problemele actuale ale stării de sănătate ţin de poluarea chimica,
fizica (radiaţiile ionizante), iatrogenii, stres, responsabilităţile revenind atât serviciilor sanitare cit si
altor sectoare.
Profilaxia secundara are drept scopuri:
- depistarea precoce a bolii (deci se adresează eşecului masurilor profilaxiei primare), pentru a evita
consecinţele bolii (durata, incapacitate, etc.);
- sa controleze evoluţia bolii, sa prevină consecinţele, schimbând cursul nefavorabil al evoluţiei bolii
la nivelul individului.
Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi duc la scăderea prevalentei bolii prin
vindecare si reducerea duratei bolii, deoarece prevalenta este rezultatul produsului dintre incidenta si
durata bolii.
In cadrul profilaxiei secundare, sănătatea publica este interesata prin faptul ca aici se plasează
screeningul, dispensarizarea, controlul periodic.
Profilaxia terţiara cuprinde o serie de masuri care urmăresc:
- evitarea handicapului;
- recuperarea medicala, profesionala, sociala;
- evitarea incapacităţii complete prin stabilizarea morfo-functionala ca urmare a aplicării masurilor
terapeutice;
- asigurarea unei autosatisfactii a vieţii si a unei autosuficiente in dezvoltarea unor activităţi cu
caracter social.
Astăzi insa se recurge la combinarea strategiilor la risc înalt cu strategiile globale. De asemenea,
se pune tot mai mult accent pe "strategia" deceselor evitabile. D.D.Rutstein împreuna cu un grup de
specialişti (SUA) au întocmit o lista cu evenimentele santinela care semnalizează carente in
activitatea serviciilor sanitare.

4.2. EDUCATIA PENTRU SANATATE

A.PROMOVAREA SANATATII
1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizează alegerea
personala si responsabilitatea societăţii fata de sănătate.
2.Principiile promovării sănătăţii:
2.1.Implica populaţia ca un întreg, ceea ce impune necesitatea ca populaţia sa fie informata.
2.2.Este orientata asupra determinanţilor sănătăţii, adică asupra celor 4 grupe de factori care
influenţează sănătatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sănătate.
2.3.Foloseste metode/abordări diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa
promoveze sănătatea.
2.4.Urmareste asigurarea participării publice, deoarece promovarea sănătăţii este posibila numai
daca indivizii îşi transforma cunoştinţele dobândite in comportamente, contribuind astfel toţi la
promovarea sănătăţii.
42
2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sănătăţii, mai ales la nivelul serviciilor
primare.
3.Domenii de interes
3.1.Accesul la sănătate.
3.2.Dezvoltarea unui mediu sanogenetic:
- tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sănătate este o componenta, iar
procesul general de dezvoltare economico-sociala include si sănătatea sau este subordonat intereselor
care vizează sănătatea;
- acest model obliga ca atunci când celelalte sectoare economico-sociale îşi proiectează
dezvoltarea, ele trebuie sa favorizeze sănătatea.
3.3.Intarirea reţelelor sociale si a sprijinului social.
3.4.Promovarea comportamentelor favorabile sănătăţii.
3.5.Dezvoltarea cunoştinţelor privind sănătatea.
4.Masuri posibile pentru promovarea sănătăţii:
4.1.Dezvoltarea serviciilor personale: persoanele trebuie informate, convinse de eficacitatea anumitor
metode de promovare a sănătăţii.
4.2.Dezvoltarea resurselor comunităţii: astfel incit celelalte resurse ale comunităţii (agricultura,
comerţul, învăţământul) sa susţină si sa potenteze un program de alimentaţie raţionala.
4.3.Dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sănătăţii:
- tarile din vestul Europei au dezvoltat comisii parlamentare menite sa promoveze sănătatea;
- stimularea coparticipării factorilor de răspundere si a populaţiei (structuri de stat, grupuri
sociale formale sau ad-hoc);
- dezvoltarea reţelei de "oraşe sănătoase" cu rol in a deveni structuri demonstrative pentru
promovarea sănătăţii prin cooperare intersectoriala;
- dezvoltarea reţelei de "scoli sănătoase": in care componente de igiena personala, igiena şcolara
si a procesului de învăţământ, comportament sanogenetic si cunoştinţe favorabile sănătăţii sunt
integrate intr-un efort comun al elevilor, părinţilor, scolii si comunităţii.
4.4.Reglementari de ordin socio-economic, legislativ.
B.EDUCATIA PENTRU SANATATE
Definiţie: educaţia pentru sănătate este un sistem care include: conştiinţa stării de sănătate,
procesul de predare/învăţare, participare.
Educaţia pentru sănătate are următoarele scopuri:
- ridicarea nivelului de cunoştinţe medicale al populaţiei in principal in domeniul sanogenezei,
protecţiei mediului si prevenţiei bolilor;
- formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sănătatea;
- crearea unei poziţii active fata de sănătatea individuala si fata de problemele sănătăţii publice, in
sensul atragerii si capacitării maselor la participarea activa in realizarea consolidării sănătăţii.
Educaţia pentru sănătate este diferita de educaţia sanitara care vizează igiena personala.
Elementul fundamental al educaţiei pentru sănătate este comunicaţia.
Educaţia pentru sănătate nonformala vizează acele componente din conduita indivizilor care
se formează prin experienţa sau imitaţie (socializarea primara a individului). Nu necesita efort cu
caracter de educaţie, de transmitere a cunoştinţelor. Educaţia pentru sănătate formala este
rezultatul unui proces planificat de transmitere de experienţe, cunoştinţe, ce vizează toata populaţia
(socializare secundara a individului, cu efort de predare/învăţare). Necesita educatori. In cadrul
educaţiei pentru sănătate comportamentala se disting:
- o educaţie pentru sănătate comportamentala conform normelor sociale (considerate ca valabile)
pentru sănătate;

43
 - o educaţie pentru sănătate comportamentala care vizează dezvoltarea sănătăţii, care sa
influenţeze sănătatea, defavorizând comportamentele nefavorabile si promovând pe cele favorabile
sănătăţii.
Obiective educaţionale:
- dezvoltarea cunoştinţelor;
- dezvoltarea de aptitudini (îndemânări);
- dezvoltarea atitudinilor, convingerilor ce vizează sănătatea.

ABORDARI POSIBILE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE

1.medicala;
2.educationala;
3.orientata spre individ (personalizare);
4.schimbarea sociala.
1.Abordarea medicala
Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce prescrie
masuri cu caracter preventiv sau de control si le realizează prin persuasiune sau prin autoritatea de
care dispune fata de bolnav.
Medicul urmăreşte formarea la pacient a unor atitudini, comportamente conforme cu principiile
sale pentru sănătate.
Avantaje:
- medicul are mai multe cunoştinţe decât bolnavul;
- medicul răspunde de decizia luata atât fata de bolnav cit si in fata legii;
- bolnavul este liber sa aplice sau nu recomandarea medicului.
Limite:
- tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeaşi problema;
- medicul îşi impune până la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e pus sa aleaga
intr-un domeniu in care nu se pricepe;
- bolnavul este de vina?;
- pot sa apăra reacţii adverse.
2.Abordarea educaţionala
Transmite cunoştinţe asupra unor comportamente favorabile sănătăţii sau defavorabile sănătăţii.
Cel ce primeşte informaţii este liber sa facă ceea ce doreşte, sa aleagă. Facilitează adoptarea unor
decizii comportamentale, nu impune un anumit comportament.
Acesta abordare tine insa de condiţiile socio-economice care favorizează un anumit
comportament.
3.Abordarea orientata spre individual (personalizare)
Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care doreşte sa
ştie, pentru a adopta o anumita decizie.
4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu
Medicul transmite cunoştinţe, individul înţelege, dar societatea nu-i favorizează schimbarea sau
alegerea comportamentului.
Bariere in comunicaţie
Elementul esenţial in comunicaţie este de a te convinge ca cei ce te asculta înţeleg mesajul
transmis.
Barierele de comunicaţie ţin de:
- deosebirea socio-culturala intre educator si client;
- receptivitatea scăzuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da
pacientul sănătăţii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai importante);

44
- atitudine negativa fata de medic (experienţa anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea
sa afle ce spune medicul, nu are încredere in instituţia respectiva);
- înţelegere limitata (dificultăţi de limba, utilizare de jargoane, etc.);
- mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce ştie de la familie, şcoala;
educatorul îşi schimba opinia pentru ca citeşte lucruri noi, etc.).
Cum se pot depăşi barierele?
- educatorul sa vorbească rar si clar;
- sa repete noţiunile importante asupra cărora are dubii in legătura cu înţelegerea lor de către auditor;
- sa folosească cuvinte si propoziţii simple;
- intr-o şedinţa numărul de informaţii sa nu fie prea mare;
- sa fie transmise informaţiile intr-o succesiune logica;
- utilizarea de tehnici pedagogice adecvate;
- atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informaţiilor.
In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai
eficace) sau neomogene.
Obiectivele comunicaţiei in grupuri mici:
- conştientizarea participanţilor privind importanta sănătăţii;
- explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sănătate;
- sa fie ajutaţi sa decidă singuri;
- sa fie ajutaţi sa-si schimbe comportamentul.
Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru
"Tehnica brainstorming"- tehnica provocatoare ce urmăreşte sa mobilizeze participanţii pentru
găsirea unor soluţii, pentru identificarea unor nevoi.
"Tehnica brainwriting"- fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai concis posibil
ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau căile pentru a modifica un
comportament; ideile consemnate se triază si se aduc la cunoştinţa grupului.
"Tehnica grupului nominal"- fiecare persoana îşi exprima câte o părere in legătura cu o
problema, iar educatorul grupează ideile comune.
"Tehnica Delphi"- care nu este folosita in educaţia pentru sănătate (mai multe runde de întrebări
cu prelucrarea si sinteza răspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecărei persoane anchetate după
fiecare runda).
Metodele educaţiei pentru sănătate
Metodele educaţiei pentru sănătate pot fi clasificate in funcţie de calea de transmitere a mesajului
educativ astfel:
- mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lecţia, conferinţa,
radioemisiunea;
- mijloace vizuale:
- cu rol dominant textul: lozinca, articolul, broşura, formele beletristice;
- cu rol dominant imaginea: afişul, pliantul, planşa, diapozitivul, macheta, expoziţia;
- mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul.
Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in funcţie de adresabilitate. Se disting:
- mijloace individuale: sfatul medicului;
- mijloace de grup: convorbirea de grup, lecţia, instructajul;
- cu un grup omogen in raport cu pregătirea generala (şcolari, muncitori, militari, etc.);
- cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita boala,
gravide sau mame);
- mijloace de larga informare: conferinţa, filmul, emisiunea TV sau radiofonica, tipăriturile.
De asemenea se mai pot distinge:
- mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informaţie nemediata;
45
- mijloace indirecte care utilizează o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care
captează interesul prin ea însăşi, dar care urmăreşte, in fapt, acelaşi scop.
Etapele planificării si evaluării educaţiei pentru sănătate
1.Identificarea si caracterizarea consumatorilor.
2.Identificarea nevoilor si ierarhizarea lor.
3.Formularea de scopuri si obiective strategice, tactice.
4.Identificarea resurselor pentru a forma un comportament favorabil sănătăţii.
5.Elaborarea conţinutului si alegerea metodelor de folosit.
6.Actiunea propriu-zisa de influenţare, de formare de atitudini, comportamente.
7.Evaluarea rezultatelor procesului.

Capitolul 5. POPULATIA VARSTNICA

46
 Îmbătrânirea populatei este un fenomen ireversibil, comun tuturor tarilor. Acest fenomen a
devenit perceptibil in Europa in anii 1960.
Creşterea numărului absolut al populaţiei vârstnice si a ponderii ei in cadrul populaţiei totale este
consecinţa:
- scăderii natalităţii;
- creşterii speranţei de viata ca urmare a scăderii mortalităţii infantile si a mortalităţii generale precum
si a succeselor medicinii împotriva bolilor, in special a celor acute.
Ritmul de creştere a numărului populaţiei vârstnice depăşeşte cu mult pe cel al creşterii
numărului populaţiei in general. In anii 1990 populaţia in vârsta de 65 ani si peste reprezenta
aproximativ 4% din totalul populaţiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile
dezvoltate. Proiecţiile demografice ONU pentru anul 2005 estimează ponderea vârstnicilor in tarile
dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%. Grupa de vârsta cu cel mai
accelerat ritm de creştere numerica este de 80 ani si peste.
Atenţia deosebita acordata populaţiei vârstnice este motivata nu numai de ritmul de creştere
numerica, ci si de faptul ca populaţia vârstnica:
- este o populaţie mare consumatoare de prestaţii medicale;
- este mai vulnerabila la diversele stresuri din mediul fizic si social.
La acestea se mai adăuga modificările înregistrate in structura familiei, in sensul ca in prezent
familia se ocupa din ce in ce mai puţin de vârstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie
îngrijiţi in unităţi speciale pentru vârstnici.
In literatura de specialitate nu exista încă un consens in ceea ce priveşte limita de vârsta de la
care se socoteşte o persoana ca fiind vârstnica. Se folosesc 2 criterii: biologic si cronologic, ultimul
fiind cel mai frecvent utilizat deşi stabileşte arbitrar o limita. Exista diferenţe intre tari. De exemplu,
daca luam criteriul vârsta la pensionare, la bărbaţi, in Italia este de 60 ani, in România si Spania de 65
ani, Danemarca, Norvegia si Suedia de 67 ani. La femei, in România, Belgia vârsta de pensionare
este de 60 ani, 62 ani in Elveţia, 65 in Suedia. In anul 1964 OMS a recomandat ca limita de vârsta de
60 ani. In anul 1985, Adunarea Generala ONU a recomandat următoarea clasificare a persoanelor in
funcţie de vârsta:
- adulţi 45-59 ani;
- persoane vârstnice 60-64 ani;
- persoane bătrâne 65-90 ani;
- persoane foarte bătrâne >90 ani.
Astăzi ONU recomanda vârsta de 65 ani drept limita de la care se considera o persoana ca fiind
vârstnica.
Metode de măsurare a îmbătrânirii populaţiei
1.Determinarea ponderii populaţiei vârstnice din totalul populaţiei.
2.Virsta medie a populaţiei.
3.Raportul dintre numărul vârstnicilor si numărul copiilor.
4.Indicele de dependenta care reprezintă raportul dintre numărul persoanelor inactive si numărul
persoanelor de vârsta activa.
Caracteristici pentru România ale îmbătrânirii populaţiei
Procesul de îmbătrânire a populaţiei a început in România cu 4-5 decenii mai târziu decât in
celelalte tari din vestul Europei, deoarece fenomenul demografic de tranziţie a început mai târziu.
In ultimele 6 decenii îmbătrânirea populaţiei României s-a accentuat, numărul vârstnicilor
aproape dublându-se (15,4% in 1989 fata de 7,4% in 1930). In prognozele demografice elaborate
pentru anul 2007, se estimează ca populaţia de peste 65 ani va ajunge la aproape 3,2 milioane.
Fenomenul de îmbătrânire este mai accentuat la sexul feminin (17,2% femei fata de 13,5%
bărbaţi in 1989).
47
 Distribuţia in profil teritorial a acestui fenomen nu este uniforma, zonele din România cu
populaţia cea mai îmbătrânita fiind Banatul (16,4%), municipiul Bucureşti (16,1%) si Oltenia
(15,7%).
Starea de sănătate a populaţiei vârstnice
In ultimele decenii, in aprecierea stării de sănătate a vârstnicilor se insista tot mai mult pe
metodele epidemiologice si pe autoevaluarea stării de sănătate – capacitatea intervievatului de a-si
evalua starea funcţionala si determinarea raportului dependenta / independenta a persoanei vârstnice
in legătura cu activitatea vieţii zilnice.
Studiile întreprinse au arătat existenta fenomenului de supramorbiditate la vârstnici, si anume
existenta, in medie, a 2-3 afecţiuni cronice pe persoana vârstnica, după unele studii; după altele, care
au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afecţiuni pe persoana in vârsta de 75 ani si peste.
Problemele ridicate de diagnosticarea afecţiunilor la aceasta populaţie sunt:
- tendinţa de supradiagnostic, ceea ce determina un consum medical crescut;
- serviciile medicale primare, care se bazează pe adresabilitatea persoanelor vârstnice,
subevaluează morbiditatea;
- serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sănătate ale vârstnicilor,
pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica (prezenta unor defecte sau
incapacitatea).
Principalele cauze de îmbolnăvire a vârstnicilor in tarile dezvoltate sunt:
- căderi si fracturi consecutive;
- osteoporoza;
- tulburări de vedere;
- tulburări de auz;
- dementa senila;
- probleme de incontinenta.
Pentru România nu exista date concrete.
Mortalitatea persoanelor vârstnice
In primul rând, probabilitatea de deces creste pe măsura ce se înaintează in vârsta, deci ea este
mai mare la vârstnici.
In al 2-lea rând, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces diferă de la o grupa de vârsta
la alta. La populaţia vârstnica principalele cauze de deces diferă de cele întâlnite la alte grupe de
vârsta, precum si de cele care definesc modelul mortalităţii populaţiei generale.
A. In România, principalele cauze de deces in populaţia generala sunt:
- bolile aparatului C-V;
- tumori;
- bolile aparatului respirator.
B. La populaţia vârstnica, principalele cauze de deces sunt:
- bolile cerebro-vasculare;
- bolile circulaţiei pulmonare;
- cardiopatiile ischemice;
- HTA;
- bronşita cronica.
CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA
1.Consecinte demografice:
- creşterea numărului persoanelor vârstnice;
- creşterea numărului familiilor fără copii si a celor alcătuite din persoane vârstnice.
2.Consecinte medicale:
- polimorbiditate (mai multe boli la aceeaşi persoana);
- creşterea foarte mare a consumului medical.
48
 Conform datelor OMS, dintre subiecţii tineri, doar 10% au o afecţiune, in timp ce la vârstnici
doar 2% sunt sănătoşi.
3.Consecintele sociale decurg din:
- pierderea autonomiei persoanelor vârstnice;
- apariţia incapacităţii funcţionale parţiale sau totale ceea ce necesita servicii sociale adecvate.

PROBLEMATICA PERSOANELOR VIRSTNICE IN TARILE DEZVOLTATE

1.Organizarea serviciilor de sănătate specifice persoanelor vârstnice
Vârstnicii, ca parte integranta a întregii populaţii, au dreptul la servicii de sănătate
corespunzătoare. Dar serviciile pentru vârstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea ce impune
organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru vârstnici
sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse. Se insista pe păstrarea cit mai
îndelungata a vârstnicilor in familia proprie.
In concluzie, vârstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa rămână cit mai
mult in familiile proprii.
Strategii
1. Reţea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu.
2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vârstnicilor care pot sa rămână acasă,
integraţi in familiile lor si a celor care trebuie îngrijiţi in instituţii speciale.
3 .Imaginarea unor facilitaţi comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in îngrijire un
vârstnic cu probleme sociale.
4. Organizarea de centre de îngrijire de zi.
5. Organizarea de centre de îngrijire de noapte.
6. Organizarea de instituţii de îngrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala si sociala
persoanelor vârstnice cu afecţiuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de vest, 20% din
vârstnici sunt internaţi in acest tip de unităţi, restul sunt îngrijiţi in familie sau la propriul lor
domiciliu.
7. Organizarea de unităţi de îngrijire terminala.
8. Organizarea de servicii de stomatologie specifice vârstnicilor.
2.Institutiile sociale pentru vârstnici
Au apărut ca urmare a modificărilor funcţiei tradiţionale a familiei si a solidarităţii umane fata de
vârstnicii cu probleme.
Sarcinile instituţiilor sociale
1.Ingrijirile oferite trebuie sa fie “întrerupte”, in sensul ca aceste îngrijiri trebuie acordate sub
aspectul procurării hranei, asigurării ajutorului menajer, a ajutorului in autoîngrijirea proprie.
2.Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligaţia acestora de a îngriji un
vârstnic la domiciliu.
3.Ingrijiri de tip “nursing” – de cadre cu pregătire medie ce se deplasează la domiciliul vârstnicilor
asigurând asistenta medicala si sociala.
4.Integrarea vârstnicilor in viata comunităţii. Sănătatea vârstnicului este legata direct de bunăstarea
sociala si de modul in care este integrat in comunitatea in care trăieşte. Integrarea vârstnicului se
poate realiza pe mai multe cai: - încurajarea vârstnicului de a rămâne in propria locuinţa;
- sprijinirea structurii de viata tradiţionala a comunităţilor;
- stimularea implicării vârstnicului in diverse activităţi culturale comunitare.
Programe specifice de prevenire a îmbolnăvirilor si de menţinere a unei stări de sănătate
corespunzătoare, prin prelungirea cit mai mult posibil a independentei si capacitaţii de
autoîngrijire
Scopuri:
1.Stimularea capacitaţii vârstnicilor de a se adapta la noile situaţii.
49
2.Dezvoltarea de programe educaţionale, sanitare, preventive, in special pentru problemele de
sănătate ale vârstnicului: prevenirea căderilor, accidentelor, depistarea precoce si tratamentul
tulburărilor de văz si aur.
Pentru cointeresarea medicilor in astfel de programe s-a propus instituirea unor stimulente
financiare si formarea unui personal auxiliar care sa se ocupe in special de vârstnici.
O atenţie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale vârstnicului deoarece resursele lui
materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe îngrijiri medicale care sunt foarte costisitoare.
Se impune necesitatea de a lua masuri pentru susţinerea financiara a vârstnicilor prin asigurarea unui
venit minim si preluarea de către un terţ (stat, sistemul de asigurări sociale, societăţi de caritate) a
costului ridicat al îngrijirilor medicale acordate vârstnicilor.
Vârstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un consumator. Prin
pregătirea sa, prin experienţa sa de viata, vârstnicul poate fi antrenat in diverse acţiuni de educaţie
sanitara, in realizarea unor programe de acţiuni umanitare (lupta împotriva drogurilor, munca cu
handicapaţi, acţiuni de ajutorare a copiilor in cadrul unor asociaţii precum Crucea Roşie, UNICEF),
in programe culturale.
Pe plan internaţional, se pune problema organizării unor oraşe, “cartiere” si tipuri de locuinţe
specifice pentru vârstnici. S-a pornit de la observarea faptului ca vârstnicul necesita un stil de viata
compact: serviciile medicale, serviciile sociale si locuinţa trebuie sa se afle la distanta minima intre
ele pentru a facilita deplasarea. Locuinţele trebuie sa fie adecvate ţinând cont de faptul ca abilitatea
funcţionala a vârstnicului este scăzuta si de faptul ca ei au o serie de handicapuri care limitează
deplasarea.
O alta problema care exista este problema pregătirii medicilor si cadrelor medii auxiliare in
domeniul gerontologiei si al geriatriei. Deşi pe plan mondial gerontologia si geriatria sunt
recunoscute ca specialităţi, ele sunt foarte puţin reprezentate in specialitatea medicilor si a cadrelor
auxiliare. In programa facultăţilor de medicina, doar 16% din problematica vârstnicilor este abordata.
Gerontologia si geriatria beneficiază de cele mai puţine programe subvenţionate de stat. Programele
in domeniul gerontologiei si geriatriei ar trebui sa includă obiective legate de problemele specifice
vârstnicului si de îngrijirile vârstnicului la domiciliu. Aceste obiective ar trebui incluse si in programa
de pregătire a medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregătire a
întregii populaţii si a persoanelor aflate înaintea retragerii din activitate pentru a le pregăti psihic
pentru momentul pensionarii – o persoana ajunsa la pensie se degradează rapid pentru ca se considera
inutil si o povara.

MANAGEMENT

50
 Capitolul 1. NOTIUNI GENERALE DE MANAGEMENT

1.CONCEPTUL DE MANAGEMENT, MANAGER, LEADERSHIP

Managementul este un proces esential pentru orice organizatie in vederea atingerii unor
obiective prin intermediul altor oameni.
Managementul in sectorul sanitar se refera la obtinerea eficientei, alocarea resurselor fizice,
financiare, materiale si utilizarea eforturilor umane pentru realizarea scopurilor propuse.
Exista mai multe definitii ale managementului, dar caracteristicile esentiale sunt aceleasi. La
origine, cuvantul provine din latinul ,,manus” ceea ce inseamna ,,a tine un cal in frau” sau o caruta cu
ajutorul haturilor. Sensurile verbului englez ,,to manage” sunt multiple: a administra, a trata cu
indulgenta, a duce ceva la bun sfarsit.
De-a lungul timpului managementului i-au fost date mai multe definitii:
- Henri Fayol :,, a prevedea si a planifica, a organiza, a conduce, a coordona si a controla” ;
- Hersey si Blanchard :,,lucrul cu indivizi sau grupuri pentru indeplinirea unor obiective
organizationale”;
- Brech :,, asumarea raspunderii pentru deciderea, planificare si reglementarea activitatii
unor oameni lucrand pentru un scop comun, astfel incat rezultatul corect sa fie eficient si economic”
Din aceste definitii rezulta doua caracteristici esentiale:
- managementul se desfasoara in organizatii formale, care implica oameni in interactiuni
comune, organizate;
- include functia de conducere, facilitand munca cu membrii organizatiei.
Ca elemente principale, in procesul de management, se pot enumera:
- indeplinirea scopurilor si obiectivelor organizationale;
- realizarea acestor activitati cu ajutorul resurselor umane, materiale si financiare;
- se dezvolta in organizatiile formale.
Managementul este un sistem cu rol in realizarea obiectivelor sistemului de sanatate, cel mai
important obiectiv fiind pastrarea starii de sanatate a populatiei.
Managerul este acea persoana din organizatie care are responsabilitatea de a indeplini
activitatile propuse, prin intermediul oamenilor din echipa cu care lucreaza. Pentru a fi eficace
managerul trebuie sa inteleaga si sa indeplineasca sarcinile pe care le impune munca sa. Managerul
trebuie sa stie cum si de unde sa obtina cunostintele de care are nevoie, trebuie sa aiba abilitatea de a
intelege nevoile si problemele celor cu care lucreaza pentru a-i putea ajuta la nevoie.
Conform datelor furnizate de American Assembly of Collegiate Schools of Business, in
activitatea desfasurata de un manager sunt necesare cateva calitati:
- gandire analitica;
- perseverenta;
- decizie;
- suplete;
- hotarare;
- leadership;
- bun organizator;
- influenta personala;
- comunicare;
- rezistenta la stress;
- toleranta la incertitudine.
Functiile pe care trebuie sa le indeplineasca un manager in desfasurarea activitatii sale sunt:
- atitudinea de decizie: capacitatea de a fixa obiectivele astfel incat acestea sa poata fi
atinse;
51
 - talent organizatoric: se refera la aptitudinea de a concepe si realiza un plan de activitate
prin care sa se atinga obiectivele propuse;. managerul va imparti munca pe domenii de activitate si va
selecta personalul necesar.
- functia de comunicare: de exprimare clara a ideilor, reprezinta functia integrata a
managerului prin care acesta comunica in permanenta cu superiorii, subordonatii si colegii;
- capacitate de evaluare: se refera la analiza si interpretarea performantelor obtinute;
- dezvoltarea resurselor umane.
Leadership -ul reprezinta arta sau procesul de a influenta persoanele pantru a indeplini
scopurile grupului prin mijloace necoercitive. Leadership-ul reprezinta o parte a managementului in
care managerul are rolul de a implica un grup de persoane in vederea realizarii unei sarcini. O
componenta de baza a leadership-ului este spiritul de echipa definit ca fiind starea prin care oamenii
gandind, simtind si comportandu-se armonizat, prezinta dorinta de a realiza împreună un anume scop.
Un management include un leadership competent, care trebuie sa indeplineasca urmatoarele
functii:
- functia de a duce la bun sfarsit o sarcina primita si de a solutiona problemele aparute;
- functia sociala, de formare si mentinere a echipei de lucru.
In functie de stilul de conducere si de caracteristicile manageriale si psihosociologice
implicate, se descriu tipurile de leadership dintr-o organizatie:
- autocratic - caracterizat printr-o supraveghere stricta a subordonatilor; managerul ia decizia si o
anunta angajatilor, acestia avand rol de a indeplini sarcinile, fara a intervini cu alte solutii;
- consultativ - in care se stabilesc relatii consultative intre manager si membrii grupului, dupa ce
decizia a fost prezentata, membrii echipei vor participa la elaborarea deciziilor luate;
- participativ- managerul prezinta problemele si deciziile, acestea fiind analizate si chiar
schimbate daca se formuleaza solutii mai bune;
- democratic - da posibilitatea participarii angajatilor la solutionarea problemelor si la luarea
deciziilor, managerul prezentand doar problemele existente;
- ,, laissez-faire”-managerul nu se implica in luarea deciziilor, dandu-se libertate foarte mare
in actiune subordonatilor; în această situaţie, managerul isi pierde autoritatea putandu-se ajunge la
neperformanta organizatiei.

2. FUNCTIILE MANAGEMENTULUI

Functiile de baza ale managementului se refera la activitatile pe care le indeplinesc managerii

intr-o organizatie pentru a atinge obiectivele organizatiei prin utilizarea resurselor umane, materiale si
financiare. Aceste functii sunt in interrelatie. Dupa H. Fayol ele sunt:
- planificarea
- organizarea
- functia de personal
- coordonarea
- controlul
a) Planificarea - este functia prin care se stabilesc strategiile si obiectivele pentru
performanta organizatiei, implica luarea deciziilor in legatura cu ceea ce trebuie facut, cand si cum
trebuie realizat. Activitatea de planificare implica selectarea unei decizii dintre mai multe alternative.
Planificarea orienteaza managementul in utilizarea resurselor.
Functia de planificare presupune:
- unitate - realizarea scopurilor specifice fiecarui compartiment din organizatie printr-o
comuniune şi unitate corespunzatoare, care să ducă la atingerea obiectivului organizaţiei ;
- continuitate - procesul de planificare se realizeaza pe termen scurt sau lung, cele doua
putandu-se combina;
52
 - flexibilitate - in functie de modificarile aparute echipa manageriala trebuie sa fie capabila
sa adapteze planul la aceste modificari;
- precizie - echipa manageriala trebuie sa fie capabila sa prevada corect directiile de actiune.
Scopul principal al planificarii consta in utilizarea optima a resurselor.
b) Organizarea - este functia prin care se creaza o structura adecvata pentru organizatie,
astfel incat aceasta sa-si poata atinge obiectivele propuse prin planificare. Managerul se asigura ca
toate resursele necesare pentru implementarea planului vor fi disponibile la nevoie si ca activitatile
cuprinse in plan vor contribui la atingerea obiectivelor. Organizarea ajuta la indeplinirea sarcinilor
servind la realizarea scopurilor performante. In cadrul organizarii se vor defini rolurile fiecarei
persoane in cadrul diferitelor departamente, si se vor stabili relatii intre departamente si oameni.
Structura organizatiilor poate fi realizata astfel:
- pe baza functiilor pe care le indeplinesc; exemplu : gruparea in acelasi loc a activitatilor
similare,
- dupa produsele sau serviciile furnizate : activitatile din diferite compartimente functionale
vor fi in interrelatie, avand ca scop obiectivarea aceluiasi rezultat.
c) Functia de personal - cuprinde activitatile legate de managementul resurselor umane si
inseamna a gasi persoanele a caror competenta corespunde cu nevoile si obiectivele propuse in cadrul
compartimentului. In acest scop, un proces de selectare bun, necesita nu numai evidentierea nevoilor
de personal, a posturilor libere, ci si a cerintelor necesare pentru ocuparea acestor posturi. Aceasta
functie are o mare importanta in toate organizatiile si, in special, in serviciile de sanatate.
d) Conducerea - este o functie orientata spre angajati si se refera la relatiile existente intre
manager si subordonati si necesita creerea unui mediu adecvat pentru motivatie, astfel incat membrii
organizatiei sa inteleaga ce se asteapta de la munca lor. Angajatii sunt condusi spre realizarea
obiectivelor organizatiei implicand modificari de comportamente si integrarea personalului in
activitati conforme cu descrierea postului.
Dupa H. Fayol , principiile conducerii sunt:
- diviziunea muncii ;
- autoritatea si responsabilitatea ;
- disciplina ;
- unitatea de comanda si directie ;
- subordonarea interesului personal celui general ;
- remunerarea ;
- ordinea ;
- echitatea ;
- initiativa.
Principiile conducerii formulate de Taylor sunt:
- inlocuirea perceptelor considerate acceptabile cu cele studiate stiintific;
- in realizarea obiectivelor organizatiei membrii echipei vor lucra in deplina armonie,
neacceptandu-se dezordinea si indisciplina;
- persoanele vor coopera pentru a indeplini scopurile propuse, individualismul haotic
nefiind acceptat;
- se va lucra pentru “output “ maximal si nu pentru “output” limitat;
- fiecare membru al echipei va lucra la capacitate maxima pentru a realiza obtinerea celui
mai inalt grad de prosperitate, atat pentru el, cat si pentru organizatie.
Rezumand cale expuse, Enachescu ( 1998 ) consemneaza existenta a noua principii generale
ale conducerii:
- conducerea prin obiective ;
- invatarea prin experienta ;
- diviziunea muncii ;
53
- inlocuirea resurselor rare ;
- convergenta muncii ;
- functiile determina structura ;
- delegarea autoritatii ;
- conducerea prin exceptie ;
- utilizarea celui mai scurt drum pana la decizie.
e) Controlul - este functia prin care se realizeaza monitorizarea si evaluarea performantei
avand ca scop imbunatatirea serviciilor de sanatate. Se va tine cont de compararea rezultatelor
obtinute cu standardele stabilite adoptandu-se modificari in cazul existentei unor discordante.
Controlul include activitatile manageriale tintite pe producerea rezultatelor si cresterea performantei.
Procesul de control este continuu, Taylor mentiona existenta a patru etape in realizarea acestui
proces :
- stabilirea de standarde pentru timp, calitate si cantitate;
- masurarea rezultatelor;
- confruntarea rezultatelor cu standardele;
- adoptarea masurilor necesare.

3. STRUCTURA MANAGEMENTULUI INTR-O ORGANIZATIE

Organizatia este un sistem deschis, compusa din doua sau mai multe persoane care desfasoara
activitati in comun pentru realizarea unuia sau mai multor obiective. Prin organizatie se asigura
coordonarea eforturilor angajatilor pentru a putea realiza obiectivele propuse, care sunt greu de
realizat in mod individual.
Intr-o organizatie, in functie de gradul de autoritate, responsabilitatea si tipurile de activitati ,
sunt grupate pe mai multe nivele ierarhice:
- nivelul superior - ,,top management”
- nivelul mediu - ,, middle management”
- nivelul operational - ,, first-line management”
O organizatie cu structura simpla include un manager si unul sau mai multi angajati. (fig. 1)
Organizatiile cu structura complexa prezinta trei nivele ierarhice: nivelul superior, mediu si
operational (fig.2).
La nivelul superior managerii au rol in conducerea organizatiei, ei regasindu-se la nivelul
directiilor generale, stabilind strategiile, politicile de sanatate, luarea deciziilor pentru realizarea
performantei ( de exemplu : ministrul sanatatii, presedintele şi vicepresedintele unei case de
asigurari).

Figura 1. Organizatia cu structura simpla

La nivelul mediu managerii iau legatura direct cu managerii de la nivelul superior si
operational, realizand legatura dintre cele doua niveluri, avand rolul si responsabilitatea de realizare a
programelor si politicilor de sanatate stabilite la nivelul superior (de exempu directorii de spitale).

54
 nivel superior

nivel mediu

nivel operational

Figura 2. Organizatia cu structura complexa

La nivelul operational managerii conduc direct procesul de ingrijiri de sanatate (de exemplu :
sefii de sectie, sefii de laborator ).
Managerii se impart in cadrul organizatiei in doua categorii in functie de activitatile
coordonate:
- manageri generali - conduc unitati complexe in cadrul unei organizatii, desfasurand
activitati cu caracter integrator;
- manageri functionali - sunt responsabili pentru o singura activitate a organizatiei sau pentru
o grupa de activitati.
Peter Lawrence descrie patru stiluri diferite in activitatea de conducere necesare unui manager
pentru a realiza un management eficient : producator de servicii, administrator, antreprenor,
integrator.
In rolul de producator de servicii, managerul trebuie sa stie cum sa utilizeze in mod
competent resursele pentru a produce servicii de calitate cu costuri optime intr-un sistem
concurential. Un producator de servicii trebuie sa aiba un spirit pragmatic, rapiditate, munca
structurata, viziune clara cu focalizare spre rezultate. Activitatea sa va fi orientata spre rezultate,
sarcini, asigurandu-se de realizarea concreta a produselor si serviciilor considerate la timp si in forma
prevazuta.
Ca administrator, managerul este necesar sa stie sa planifice, organizeze, controleze si sa
coordoneze resursele umane, materiale si financiare. El trebuie sa realizeze un sistem functional si
eficient cu stabilirea sarcinilor si functiilor dupa criterii stiintifice dar in conformitate cu politicile
existente. Actiunile desfasurate in vederea realizarii obiectivelor organizatiei vor fi infaptuite printr-o
planificare strategica si alocarea adecvata a resurselor. Administratorul se caracterizeaza prin viziune
si abordare limitata, cu preocuparea pentru detalii, munca structurata, focalizare spre procese.
In calitate de antreprenor, managerul are rolul de a imbunatati permanent imaginea
organizatiei prin introducerea unor idei noi, solutii noi organizatorice pe baza unor concluzii
personale. Este responsabil pe dezvoltarea pe termen lung a organizatiei prin analiza permanenta a
impactului mediului intern si extern asupra acesteia. Antreprenorul se caracterizeaza printr-o viziune
globala, rapiditate, munca nestructurata.
Rolul de integrator presupune modificarea strategiilor individuale in strategii de grup, in
vederea atingerii scopului si obiectivelor organizatiei pentru obtinerea performantei. Ca integrator
managerul va crea o motivatie pentru membrii grupului armonizand obiectivele individuale cu cele
ale grupului. Integratorul se caracterizeaza prin viziune globala, munca structurata, focalizare spre
procese.
Aceste roluri se succed in functie de evolutia organizatiei, fiecare manager trebuind sa posede
cunostinte complexe si abilitati manageriale pentru a putea indeplini cu succes aceste roluri.
Structura organizatiei se defineste ca ansamblul persoanelor, al subdiviziunilor organizatorice
si a relatiilor dintre acestea, astfel alcatuite incat sa asigure obtinerea performantelor dorite. Structura
trebuie sa fie corespunzatoare scopului organizational si situatiei existente. In cadrul structurii
55
organizatorice se vor promova interesele organizatiei care vor fi modificate in functie de evolutia
sistemului si a serviciilor de sanatate. Factorii care pot influenta deciziile in structura organizatiei
sunt de natura economica, politica, tehnologica si sociala. Astfel, un impact puternic in acest sens il
au: guvernul, grupurile de presiune, furnizorii de servicii si beneficiarii, iar folosirea de tehnologii
sofisticate va duce la crestera numarului de manageri, a nivelelor ierarhice si a gradului de
coordonare.
Pe langa aceste tipuri de structuri, in ultimii ani s-au dezvoltat structurile matriciale care au la
baza gruparea departamentelor, in functie de programe, fiind conduse de un manager general care
organizeaza echipe de lucru in functie de complexitatea proiectului, fiecare echipa avand cate un
manager responsabil, din acest motiv aparand conflicte de interese.

4. ROLURILE MANAGERIALE

Managerul are responsabilitati atat in cadrul organizatiei cat si in afara acesteia. Aceste
activitati au fost definite de Mintzberg , grupandu-le in trei categorii: interpersonal, informational si
decizional.
a) Rolurile interpersonale se refera la relatiile pe care managerul le are cu ceilalti:
- reprezinta organizatia - acest rol este datorat autoritatii formale si pozitiei simbolice
(primeste persoane importante, semneaza documente, etc);
- ,,leader” - managerul va crea un mediu de munca astfel incat sa incurajeze subordonatii sa
obtina performanta maxima;
- agent de legatura - managerul stabileşte si mentine o retea de relatii in exteriorul
organizatiei in beneficiul acesteia.
b) Roluri informationale - managerul reprezinta o sursa de informatii pentru organizatie,
informatii ce pot proveni din interiorul sau exteriorul acesteia:
- colector de informatii - rol de receptor - managerul aduna informatii legate de munca
celorlalti din diverse surse, apoi selecteaza informatiile utile si relevante, pentru a le utiliza în luarea
deciziilor;
- diseminator - managerul alege informatiile care trebuie stiute de altii pentru a fi difuzate ;
- purtator de cuvant - reprezinta organizatia la diverse nivele.
c) Roluri decizionale - in procesul de luare a deciziilor managerul va utiliza toate
informatiile pe care le detine, pentru a initia activitati ce vor duce la realizarea obiectivelor
organizatiei:
- antreprenor - agent de schimbare - managerul ia decizii referitoare la schimbarile din
cadrul organizatiei, actionad din proprie initiativa in vederea imbunatatirii calitatii serviciilor de
sanatate;
- mediator - rolul persoanei care rezolva conflictele - managerul va trebui sa ia decizii care
decurg din evenimente neprevizibile care nu sunt sub controlul lui;
- aloca resursele - managerul trebuie sa planifice timpul si sa programeze munca, autorizand
actiunile ce vor fi luate;
- negociator - managerul opereaza cu diferite persoane sau grupuri de persoane, avand rolul
de a lua decizii legate de repartizarea resurselor organizatiei.
Pentru a putea aplica cu succes in practica aceste roluri, managerul are nevoie de aptitudini
sau abilitati tehnice, umane şi conceptuale. Astfel:
a) Abilitatile tehnice se refera la o buna cunoastere in utilizarea tehnicilor specifice tipurilor
de activitati, adica la nivelul de competenta existent intr-o activitate specifica. Aptitudinile tehnice
caracterizeaza manageri de la nivelul operational care sunt responsabili de producerea ingrijirilor de
sanatate.

56
 b) Abilitatile umane - sunt o caracteristica comuna a managerilor. Un manager cu abilitati
umane eficiente va fi constient de atitudinea, perceptia si sentimentele celor din jur luandu-le in
considerare in procesul managerial.
c) Abilitatile conceptuale - caracterizeaza managerii de la nivel superior si se refera la o
gandire strategica, la intelegerea relatiilor dintre organizatie si mediul sau extern. Managerul trebuie
sa poata sa vada operatiunile si organizatia ca un intreg.
Avand in vedere aceste roluri si aptitudini, fiecare manager isi poate construi propria
conceptie si isi poate dezvolta propriul stil managerial.

5. AUTORITATEA SI RESPONSABILITATEA IN MANAGEMENT

In management autoritatea este sarcina pe care o are un manager de a pretinde ascultare.Prin

autoritate se pot lua si executa decizii.
O definitie functionala a autoritatii ar fi : capacitatea de a modifica atitudinea sau
comportamentul unei persoane.
Principalele surse de autoritate sunt :
a) Pozitia ierarhica - este legata de pozitia pe care o ocupa un conducator intr-o unitate,
avand un caracter trecator atat timp cat managerul ocupa functia ierarhica in cadrul organizatiei ;
b) Autoritatea de competenta - este obtinuta prin cunostintele acumulate si tehnologiile
folosite de un conducator in activitatea sa manageriala. Pentru a putea genera autoritate, resursele
trebuie sa fie esentiale pentru functionarea organizatiei, nesubstituibile si sa fie in cantitati reduse in
posesia unui numar mic de indivizi.
c) Charisma este o calitate innascuta si reprezinta capacitatea de a inspira altor indivizi
dorinta de a se identifica cu detinatorul acestei calitati. Charisma este dependenta de factori subiectivi
cum ar fi prestigiul sau admiratia atribuite de altii, individului.
Managerii eficienti trebuie sa stie sa contrabalanseze sursele autoritatii si in acelasi timp sa nu
incerce sa-si exercite autoritatea in arii in care nu sunt competenti.
Tipuri de autoritate :
a) Autoritatea ierarhica - este acea autoritate directa, conform caruia un superior isi exercita
controlul asupra subordonatului sau. Fiecare manager va face apel la acest tip de autoritate deoarece
intr-o organizatie eficienta trebuie sa existe o singura linie de subordonare directa, puterea de decizie
fiind atribuita celor cu autoritate ierarhica.
b) Autoritatea expertului - este detinuta de acele persoane din organizatie care au rolul de a
furniza sfaturi, sugestii sau recomandari celor cu autoritate ierarhica, dar nu pot lua decizii obligarorii
pentru personal. Acest tip de autoritate este necesara mai ales in planificare si control.
c) Autoritatea functionala - este autoritatea pe care a primit-o un individ referitor la o
anumita problema legata de activitati de personal din alte departamente. In autoritatea functionala
managerii directi sunt privati de autoritatea lor pe un domediu limitat, aceasta autoritate fiind data
altor persoane de catre superiori.
Una dintre cele mai frecvente metode utilizate in management este delegarea autoritatii.
Delegarea este procesul de atribuire temporara a uneia din sarcinile unui cadru de conducere, unui
subordonat, insotita de competenta si responsabilitatea corespunzatoare.
Etapele principale in delegarea autoritatii sunt:
- atingerea obiectivului propus;
- stabilirea persoanei careia i se deleaga autoritatea;
- alocarea resurselor necesare atingerii obiectivelor;
- contactul cu subordonatii.
Principalele elemente ale procesului de delegare sunt :

57
 - insarcinarea - reprezinta functia prin care I se atribuie unui subordonat efectuarea unei
sarcini care-i revine de drept prin organizare formala;
- atribuirea competentei formale - subordonatul are libertatea de a decide si a actiona, in
vederea indeplinirii sarcinii primite;
- incredintarea responsabilitatii - cel care a primit sarcina este obligat sa o indeplineasca iar
in functie de rezultatele obtinute va fi recompensat sau sanctionat.
Pentru a preveni o delegare ineficienta a autoritatii se va avea in vedere urmatoarele:
- pentru atingerea rezultatelor primite se va delega autoritate suficienta;
- selectionarea persoanelor se va face in functie de gradul de pregatire;
- se vor realiza sisteme si metode de control adecvate pentru a mentine un echilibru intre un
control rigid si o ,,scapare totala a controlului”;
- obtinerea unor rezultate bune va fi recompensata.
Managementul unitatilor medicale are o serie de particularitati atat de la o organizatie la alta
cat si de la un sistem de sanatate la altul. Managementul sanitar prezinta o serie de insusiri specifice
in fiecare tara, determinate de dezvoltarea economica, de legislatie, cultura, traditie, practici si de
nivelul de educatie manageriala a persoanelor, cu functii de conducere in sectorul ocrotirii sanatatii.

6. DELEGAREA AUTORITATII

Prin delegarea autoritatii se intelege atribuirea temporara catre un subordonat, insotita de

competenta si responsabilitatea corespunzatoare, a unei sarcini care in mod normal apartine cadrului
de conducere. Autoritatea poate fi delegata cand seful nu are timp suficient pentru rezolvarea tuturor
problemelor, sau cand nu poate coordona intreaga activitate, sau cand doreste sa verifice potentialul
unor colaboratori in a indeplini atribute de conducator. Delegarea autoritatii este un proces
obligatoriu in cazul in care se promoveaza descentralizarea.
Formele de delegare sunt:
- delegarea simpla, care se practica in unitati mici cu referiri la sarcini curente ;
- autorizarea, care are un mandat limitat pentru rezolvarea unor sarcini precise ;
- imputernicirea, da mai multa libertate de actiune ;
- trecerea temporara a puterii unei alte persoane pe perioade limitate de timp si in cazuri de forta
majora.
Delegarea autoritatii pentru a fi cu adevarat eficienta trebuie sa respecte cateva reguli :
- sa se stabileasca precis obiectivele si sa se formuleze clar sarcinile ;
- motivarea delegarii, verificarea rostului delegarii
- existenta unui acord in privinta resurselor umane, materiale, financiare si de timp;
- formularea precisa a responsabilitatilor ;
- asigurarea libertatii de actiune a delegatului.
Pot fi delegate autoritatile care presupun sarcini de rutina, sarcini ce pot fi realizate si de alte
persoane, sarcini care nu necesita o competenta speciala, precum si cele care au drept scop cresterea
nivelului profesional al cadrelor. Nu se deleaga autoritatile care includ sarcini dificile, evaluarea
subordonatilor, propuneri de avansare si recompensare a personalului si autoritatile care tin de
prestigiul sefului.
In delegarea autoritatii pot apare dificultati care apartin conducatorului (supraapreciere
personala, incompetenta profesionala), sau care apartin subordonatilor (nepricepere, lipsa de
incredere in fortele proprii, pasivitate si dezinteres).

Capitolul 2. SISTEME DE SANATATE

58
 Sistemul de sanatate este alcatuit din totalitatea componentelor care participa la realizarea
starii de sanatate a familiei si comunitatii. Din punct de vedere social, sistemul de sanatate este o
componenta a sistemului functionand ca un subsistem. La randul lui un sistem de sanatate are are in
structura sa elte subsisteme aflate in interrelatie. Aceste subsisteme nu se pot dezvolta inafara
sistemului social.
Subsistemele din structura sistemului de sanatate sunt:
- producerea si dezvoltarea resurselor umane, materiale si financiare;
- alcatuirea, intogmirea de programe de sanatate (orientate spre o animita finantare);
- finantarea ( impozite, texe, contributii, plata directa, surse externe,etc.);
- managementul ( include planificarea, luarea deciziilor, monitorizarea si evaluarea programelor);
- oferirea de servicii de sanatate ( se furnizeaza ingrijirile de sanatate).
La inceputul anilor “90 au avut loc schimbari ample ale sistemelor de sanatate in numeroase
tari din Europa dar si in America. Aceste schimbari au fost generate de cresterea continua a
cheltuielilor pentru sanatate, fara imbunatatirea starii de sanatate, calitatea insuficienta a serviciilor
acordate, inegalitatea acoperiri populatiei cu servicii de sanatate, volumul mare de munca fara o
recompensare corespunzatoare. Modificarile aparute au incercat sa reduca si/sau sa elimine
disfunctiile enumerate anterior.
Un sistem de sanatate ar trebui sa indeplineasca urmatoarele conditii pentru a fi optim:
- acoperire generala a populatiei cu servicii de sanatate;
- accesibilitate economica, geografica si temporala;
- concordanta cu nevoile de sanatate ale populatiei;
- eficacitate;
- eficienta inalta;
- echitate;
- posibilitati de alegere;
- acceptabilitate din partea populatiei;
- statul trebuie sa fie responsabil de sanatatea populatiei.
In realitate existenta unui astfel de sistem de sanatate care sa raspunda tuturor acestor conditii,
este imposibila deoarece in timp apar modificarile legate de practica medicala, rezerve disponibile,
prioritati de dezvoltare.
Un sistem de sanatate isi defineste politica de reforma sanitara prin urmatoarele obiective:
- imbunatatirea starii de sanatate a populatiei;
- furnizarea de ingrijiri de sanatate de o inalta calitate;
- garantarea accesului, inclisiv economic, la ingrijirile medicale.
Intr-un sistem de sanatate se stabilesc relatii intre beneficiarii de ingrijiri de sanatate
(pacientii), furnizorii (medicii sau echipa medicala), si un tert platitor ( guvernul, casa de asigurari de
sanatate sau alte organizatii). Aceste relatii pot fi:
a) relatii simple- care se stabilesc intre pacient (consumatorul de servicii de sanatate) si medic
(furnizorul de servicii de sanatate); sunt relatii directe in care pacientul plateste medicului ingrijirile
medicale pe care le primeste;
b) relatii complexe - in care pelanga utilizatori si furnizori de servicii de sanatate intervine si tert
platitorul ( guvernul sau casele de asigurari de sanatate). In relatiile complexe furnizorii de servicii
medicale sunt reprezentati de obicei de o echipa comlexa medicala in care cei care acorda servicii de
sanatate sunt : medicii de familie, medicii specialisti, stomatologi, asistente medicale, etc.
Relatiile stabilite intre comsumatori, furnizori si tert platitor se refera la :
- accesibilitatea populatiei la serciciile de sanatate;
- furnizarea de ingrijiri de sanatate de catre medic pacientului;
- tipul de plata - de la tert platitor la furnizor sau de la pacient la furnizor;
59
- caracteristicile serviciilor de sanatate.
Analizand si caracterizand sistemele de sanatate din punct de vedere al fluxului financiar,
indiferent de tipul sistemului sanaitar, se poate observa existenta a trei participani: tert platitorul,
furnizorul si consumatorul de servicii medicale.
Performanta unui sistem de sanatate este data in mare parte de modul in care are loc
strangerea fondurilor pentru asistena sanitara precum si de modul de distribuire a acestora catre
firnizori.
Sursele principale de colectare a fondurilor pentru asistenta sanitara sunt reprezentate prin:
- impozite generale - banii colectati ajung la bugetul statului de unde sunt distribuiti sectorului sanitar
conform bugetului aprobat la inceputul fiecarui an de organismele abilitate;
- primele de asigurare obligatorii - sunt platite de fiecare individ in parte indiferent de starea de
sanatate ; aceste prime sunt un procent fix din venitul salariatilo si cel al firmei si nu sunt corelate cu
riscurile de imbolnavire a individului; primele se definesc ca asigurari sociale de sanatate;

UTILIZATORII DE servicii furnizate FURNIZORII DE

SERVICII plati directe INGRIJIRI DE SANATATE

taxe cereri de plata

impozite
acoperire plati - salarii
in caz de boala - capitatie
- per serviciu
TERT PLATITOR

Figura 3. Relatiile economice din ingrijirile de sanatate

- primele de asigurare voluntara - sunt optionale, si sunt corelate cu starea de sanatate a persoanelor
asigurate;
- plata directa a serviciilor medicale se practica mai ales in sistemul privat dar si in celelalte sisteme
de obicei fiind vorba de coplati.
Modul de plata al furnizorilor de asistenta sanitara se face prin numeroase mecanisme,
neexistand insa legatura directa intre modul de strangere a fondurilor si distribuirea banilor.
Sistemele de sanatate pot fi clasificate in mai multe moduri: in functie de modul de finantare,
relatiile care se stabilesc intre consumatori,furnizori si tert platitori; rolul pe care statul il are in
finantarea si organizarea asistentei medicale; in functie desursele de finantare.
1. Serviciile de sanatate sunt finantate prin scheme foarte diverse, sistemele de finantare
prezentand patru dimensiuni care influenteaza politica de sanatate:
a) Sursele de finantare a serviciilor de sanatate
b) Gradul de acoperire a populatiei cu ingrijiri de sanatate
c) Tipul de coplata
d) Remunerarea medicilor
a) In functie de modelul serviciilor de sanatate si a politicilor de sanatate exista urmatoarele surse de
finantare:
- plata directa nerambursabila de la pacient la medic;
- asigurarea privata;
- asigurarea sociala pentru sanatate;
- asigurarea publica guvernamentala.
Modalitatile de plata sunt:
- plata directa imediata in cazul unui singur act terapeutic (consultatie, bronhoscopie, radiografie, etc)
60
- plata per serviciu - in cazul existentei unui grup de acte medicale (exemplu perioada de la internare
la externare cuprinde mai multe acte terapeutice)
- plata per capita - lunar- in functie de perioada necesara ingrijiri unei persoane
- plata per salariu - in functie de perioada de timp pe care furnizorul o ofera pentru ingrijire.
b) Gradul de acoperire a populatiei cu ingrijiri de sanatate este diferit in functie de tipul de asigurare:
- in asigurarea sociala pentru sanatate contributia este in functie de venitul fiecarui cetatean, iar
furnizarea de servicii este in functie de nevoi,respectand principiul solidaritatii.
- in asigurarea privata au acces doar persoanele cu venituri mari iar cei cu venituri reduse nu pot
beneficia de ingrijiri de sanatate.
- in asigurarea publica guvernamentala se asigura o acoperire universala insa resursele umane,
financiare si materiale sunt reduse existand probleme de finantare.
c) Tipul de coplata
Observandu-se, uneori, accesul nejustificat al populatiei la serviciile de sanatate s-a incercat
stoparea acestuoa prin introducerea unor scheme de coplata. Aceste scheme sunt:
- co-asigurarea - prin care pacientul plateste un procent fix din pretul unui serviciu primit;
- co-plata - pacientul plateste o suma fixa pe actul medical primit.
Uneori aceste scheme se pot combina, infuentand si limitand accesul la serviciile de sanatate a
pacientilor care au venituri reduse.
d) Remunerarea medicilor
Sunt descrise scheme multiple de remunerare a medicilor, de cele mai multe ori aceste scheme
combinandu-se. Utilizandu-se aceste scheme s-a observat aparitia unei supra solicitari de servicii din
partea medicilor, acestia incercand sa obtina astfel o remuneratie mai buna.Acest fapt a dus la un
control mai riguros al activitatii medicilor si laa reducerea schemelor de remunerare , in prezent
existand :
- plata per serviciu - furnizorul de sanatate primeste o plata de fiecare data cand ofera un serviciu
rambursabil
- plata bazata pe diagnostic - furnizorul primeste o plata fixa care este stabilita in prealabil, de fiecare
data cand trateaza un pacient cu un animut diagnostic specificat.
- capitatia - furnizorul primeste o suma fixa, specificata dinainte pe fiecare perioada de timp, pentru
fiecare individ inscris pe listele proprii ale medicului respectiv
- bugetul global - furnizorul un buget total, pentru alocare fondurilor, pentru o perioada definita de
timp
- salarul - furnizorul primeste o suma fixa de bani specificata in prealabil in vederea indepliniri unor
activitati specifice
- plata pentru timpul lucrat - furnizorul primeste o anumita suma de bani pentru fiecare ora de lucru .
Mai sunt descrise si alte scheme ca:
- plata prin stimulente
- plata pe zi de spipalizare.
2. Din punct de vedere al tipurilor de relatii care se stabilesc intre consumator, furnizorul de servicii
de sanatate si tertul platitor s-au descris mai multe tipuri de sisteme de sanatate, grupate in sapte
modele:
a) Modelul cu plata voluntara - ,,din buzunar”
- cea mai simpla forma de plata, din buzunar;
- exista legaturi directe intre consumatori si furnizorii de servicii medicale;
- competitie intre furnizorii de servicii;
- plata serviciilor depinde de capacitatea de plata;
- inechitate si accesul inadecvat la asistenta medicala;
- este utilizat mai ales pentru plata medicamentelor sau plata consultatiilor private.
b) Modelele de asigurare voluntara cu rambursarea pacientilor:
61
 - plata per act directa, a furnizorilor;
- nu exista legaturi intre furnizori si asigurati;
- exista competitie intre companiile de asigurare;
- se stabilesc prime in functie de riscurile individuale;
- exista urmatoarele dezavantaje : - costuri administrative crescute;
- aparitia fenomenului de hazard moral;
- existenta unor inechitati sistematice;
- rambursarea banilor consumatorilor pentru serviciile medicale acoperite de politele de
asigurare;
- este utilizat in piata privata in Anglia, Olanda, S.U.A.
c) Modelul de asigurare obligatorie cu rambursarea pacientilor:
- plata directa per act a medicilor de catre pacienti;
- nu exista legaturi intre finantatori si furnizori;
- nu exista competitie intre fondurile finantatoare;
- se stabilesc prime obligatorii in functie de venituri;
- scad inechitatile in selectia riscurilor existente in modelul precedent, aparand fenomenul
solidaritatii, cei cu venituri crescute cotizeaza si pentru cei cu venituri reduse;
- dezavantaje : - aparitia hazardului moral;
- cererea indusa de oferta;
- tendinta spre costuri administrative mari;
- rambursarea costurilor facute de pacienti comform celor prevazute in schema de
asigurare;
- existenta co-platilor - impartirea cheltuielilor intre pacienti si asiguratori;
- modelul este utilizat, prin elementele descrise anterior , in Belgia si Franta.
d) Modelul de asigurare voluntara contractuala ;
- plata per act sau capitatie, prin intermediul tertului platitor;
- exista competitie intre companiile de asigurare si intre furnizori, dirijata de asiguratori si
nu de consumatori;
- serviciile sunt furnizate liber pacientilor asigurati;
- exista prime de asigurare fixe, comunitare;
- principalul dezavantaj il constituie capacitatea redusa in realizarea echitatii si
solidaritatii;
- deoarece se adresa in principal celor care lucrau si ramanea neacoperita o mare parte a
populatiei, acest model a fost abandonat.
e) Modelul public contractual
- plata per act sau capitatie prin intermediul fondurilor de asigurare catre furnizorii
independenti; plata este in functie de calitatea si cantitatea muncii prestate;
- serviciile sunt furnizate in mod liber pacientilor;
- exista contributii obligatorii , legate de venitul fiecaruia, sursa de finantare fiind atat
impozitul general cat si primele de asigurare;
- tertul platitor este un organism public reprezentat de guvernul central sau local, doctorii
si spitalele;
- exista separare intre finantatori si platitori;
- dezavantajul principal este inexistenta libertatii de alegere aiguratului;
- acest model functioneaza in Germania, Anglia pentru asistenta primara si in Belgia,
Olanda, Germania, Anglia pentru spitale si partial utilizat in Franta.
f) Modelul de asigurare voluntara cu integrare intre furnizor si asigurator:
- plata se realizeaza prin salarii si bugete prospective;
- exista competitie intre asiguratori;
62
 - serviciile sunt furnizate liber pacientilor;
- exista si aici prime voluntare, fixe;
- exista libertate in alegerea companiilor de asigurare dar acest fapt limiteaza alegerea
medicului de catre pacient, aceasta facandu-se in functie de compania de asigurare aleasa;
- dezavantajul acestui model il reprezinta, ca la orice model voluntar, dificultatea de a
obtine protectia grupurilor vulnerabile;
- este utilizat in S.U.A., in Europa este putin utilizat.
g) Modelul de asigurare obligatorie cu integrare intre furnizare si asigurare ( modelul public
integrat) : - plata se face prin salarii si bugete prospective;
- serviciile sunt furnizate liber pacientilor;
- finantarea se face prin contributii legate de venituri, obligatorii de obicei prin impozite
generale,
- terti platitori sunt reprezentati de autoritatile publice centrale sau locale;
- dezavantaj: nu exista libertatea de alegere a asiguratului de catre consumator si nici a
furnizorilor;
- prin obligativitatea modelului se asigura acoperirea universala si echitatea necesara;
- este utilizat in Spania si pentru spitalele publice in Franta si Irlanda si a fost utilizat de
fostele regimuri socialiste.
Modelul romanesc al sistemului de asigurari de sanatate nu este un model care sa se
indentifice cu unul din modelele descrise anterior, insa caracteristicile principale pe care le are il
apropie cel mai mult de modelul public integrat. (fig. 4)
3. Din punct de vedere al rolului statului in finantarea si organizarea asistentei medicale se pot
descrie trei tipuri de sisteme sanitare :
- sisteme liberale,
- sisteme nationale,
- sisteme intermediare.
a) Sisteme liberale :
- au functionat in S.U.A. si Elvetia, ca sisteme pure pana la introducerea obligativitatii
asigurarilor;
- se caracterizeaza prin: - descentralizare a politicilor sanitare
- adeziune voluntara la asigurarile de sanatate;
- organizare pluralista a medicinii, asigurarile private sunt finantate prin
cotizatii voluntare platite atat de salariati cat si de patroni, cuantumul primelor variind in functie de
serviciile asigurate.

Casa Judeteana de Asigurari

Sociale de Sanatate
63
 contributie obligatorie contracte
platita de angajat cu furnizorii
si angajator
ASISTENTA ASISTENTA
PRIMARA TERTIARA
medic de familie spitale

ASISTENTA
SECUNDARA
ambulatorul de specialitate

PACIENTI

Figura 4 Modelul sistemului de asigurari sociale de sanatate

b) Sistemele nationale :
- aceste sisteme functioneaza in Marea Britanie dar si in alte tari ca Spania;
- se caracterizeaza prin: - acoperire universala a populatiei cu aasistenta medicala;
- accesul la medicina ambulatorie si la spital se face comform unor
reglementari stricte;
- finantarea provine mai ales prin impozite de stat;
- exista si sector privat ,,pentru profit” prezent atat in planul asigurarilor
cat si al prestatiilor medicale.
c) Sistemele intermediare :
- se regasesc in multe tari si state : Franta, Germania, Japonia, Canada etc;
- combina unele caracteristci ale sistemelor nationale si liberale;
- se caracterizeaza prin: - universalitatea accesului la serviciile de sanatate;
- practica medicala este cea liberala;
- finantarea este pluralista bazata mai ales pe cotizatii sociale;
- sistemul medical are forme multiple de organizare;
- taxele suportate de pacienti sunt inferioare taxelor din sistemele
liberale dar superioare celor din sistemele nationale.

4. Cea mai utilizata clasificare a sistemelor de sanatate este in functie de sursele de finantare:
a) Sistemul national de sanatate ( tip Beveridge)- finantat prin impozite;
b) Sistemul de asigurari sociale de sanatate (tip Bismarck)- finantarea se realizeaza prin prime
obligatorii de asigurare dependente de venituri;
c) Sistemul voluntar de asigurari (asigurari private) - finantare privata, primele de asigurare sunt in
functie de riscurile asiguratilor;
a) Sistemul national de sanatate:
- se regaseste in : Anglia, Spania, Danemarca, Firlanda, Islanda, Suedia, Norvegia, Irlanda,
Grecia, Canada.
- se caracterizeaza prin: - sursele de finantare sunt taxele generale, care se aduna sub forma de
buget public la nivelul guvernului;
- este controlat de guvern care este si tert platitor;
- exista si un buget de stat;
64
 - bugetul este impartit pentru diferite sectoare, fiecarui sector
revenindu-i un anumit procent, care este modificat anual;
- procentul destinat sanatatii este distribuit de la nivelul Ministerului
Sanatatii, pe baza unor criterii, autoritatolor judetene de sanatate, care apoi distribuie fondurile
existente spitalelor si medicilor de familie;
- medicii incheie contracte cu autoritatile locale fiind platiti sub
diverse forme : per act, per capita, per serviciu, salar, etc;
- se practica intr-o masura mica si sistemul de co-plata de catre
pacienti;
- exista si un sector privat in acest sistem.
- avantaje - accesibilitate generala;
- acoperire universala;
- costul mai redus al administrarii unui astfel de sistem.
- dezavantaje - exista lista de asteptare;
- eficienta scazuta la gestionarea fondurilor;
- oferta crescuta de servicii din partea medicilor pentru o remuneratie
suplimentara;
- lipsa de stimulente pentru medici.
b)Sistemul de asigurari sociale pentru sanatate
- este sistemul cel mai vechi din Europa si opereaza in Germania, Austria, Belgia, Franta,
Olanda;
- se caracterizeaza prin : - finantarea se face prin contributii obligatorii in proportii diverse,
patron si angajat;
- contributia se face prin plata unui anumit procent in functie de venit
si se colecteaza la nivelul caselor de asigurari;
- guvernul este cel care stabileste politicile de sanatate si asigura
mecanisme pentru urmarirea realizarii scopurilor propuse;
- casele de asigurari sunt independente de guvern, dar functionarea lor
se face prin reglementari stricte si stabilesc contracte de prestare a serviciilor cu spitalele, medicii de
familie, medicii stomatologi, farmacisti, etc.
- avantaje - cresterea descentralizarii sistemului, banii nu sunt distribuiti de Ministerul Sanatatii,
plata diveritelor acte medicale facandu-se de diferite organisme independente (casele de asigurari);
- fondurile destinate sanatatii sunt independente de modificarile prioritatilor politice;
- exista competitie intre furnizorii de asistenta medicala, prin stabilirea unor standarde
de catre organismele platitoare, fapt ce duce si la cresterea calitatii asistentei medicale;
- tertul platitor ajuta la stabilirea si respectarea drepturilor pacientilor in calitatea lor
de clienti ai furnizorilor de servicii de sanatate;
- fluxul fondurilor este vizibil in sistem;
- sistemul asigura surse de venituri stabile pentru sistemul de sanatate;
- prin acest model se realizeaza furnizarea mult mai eficienta a serviciilor de sanatate
comparativ cu alte modele, precum si cresterea fondurilor disponibile pentru sanatate atat in valoare
absoluta, cat si ca procent din P.I.B.
- dezavantaje - contributia pentru asigurarile sociale de sanatate platite si de angajator si de
angajat duce la o crestere a costului muncii pentru firme putandu-se ajunge la introducerea acestor
prime in costul produselor;
- cei care nu sunt salariati ( someri, elevi, pensionari etc) sunt acoperiti din alte
fonduri de la bugetul de stat, fapt dificil de realizat in unele cazuri;
- stabilirea cu dificultate a primelor ce trebuie platite de cei ce lucreaza pe cont
propriu, pentru ca aceste prime sunt legate in special de veniturile realizate;
65
 - costurile administrative sunt mai crescute deat la un sistem bazat pe impozite
generale.
c)Sistemul voluntar de asigurari ( privat):
- s-a dezvoltat foarte mult in S.U.A.
- se caracterizeaza prin : - predominanta asigurarilor private si a modelului de plata direct
medic-pacient;
- avantaje :- exista competitie intre furnizorii si finantatorii serviciilor medicale care au interesul
sa atraga cat mai multi bani si prin aceasta a cat mai multor pacienti, ceeace duce la cresterea calitatii
serviciilor de medicale si la sporirea ofertei cantitative si calitative acordata pacientilor.
- dezavantaje - slaba acoperire a populatiei ;
- costurile sanaitare cresc continuu aparand fenomenul descris sub numele de
selectie adversa.
Cele trei tipuri de sisteme in practica se regasesc sub diferite combinatii, modificate de la o
tara la alta in functie de optiunile fiecareia. In ultima perioada de timp s-a constatat tendinta de
apropiere a acestor tipuri de sisteme sanitare, politicile de sanatate urmarind combinarea avantajelor
si reducerea dezavantajelor. Astfel in sistemul national de sanatate se incearca sa se introduca metode
concurentiale care sunt specifice sistemelor de asigurari de sanatate. De asemenea in sistemul
asigurarilor de sanatate si sistemul privat se incearca modificari fiscale prin introducerea unor
reglementari in acest sens.

Reforma sistemelor de sanatate

Reforma sistemelor de sanatate din fiecare tara nu se poate face decat in concordanta , si odata
cu modifiicarile in sistemele economice si sociale nationale din care fac parte. Aceste modificari
comporta o decizie intersectoriala bazata pe o cercetare calitativa sociala, abordarea sanatatii fiind
strans legata de tipul de sistem politic existent. In tarile din Europa Occidentala tipologia sistemelor
se bazeaza pe echitate si eficacitate, sistemul predominant fiind cel de asigurare sociala de sanatate.
In tarile din Europa Centrala si deEst, care in trecut aveau o sustinere economica a sanatatii
rationalizata, rigida si ineficace, se incearca sa se modifice bazele structurale ale sistemelor de
ingrijiri de sanatate pentru a le face concordante cu principiile democratice si regulile unei economii
de piata in formare.
In procesul de reforma din tarile Europei Centrale si de Est au aparut o serie de probleme
legate de: cresterea necontrolata a cheltuielilor pentru sanatate, degradarea continua a starii de
sanatate a populatiei, lipsuri materiale, utilizarea inadecvata a personalului sanitar, subfinantarea,
sporirea necontrolata a sistemului privat.
Toate aceste probleme au facut ca pentru aceste tari sa se sugereze prioritati in reforma
sistemului de ingrijiri de sanatate:
- descentralizarea sistemului de ingrijiri de sanatate;
- metodele de planificare si gestiune vor fi schimbate;
- incercarea de mentinere a unei largi accesibilitati;
- vor fi infiintate si dezvoltate servicii de sanatate comunitara;
- prioritate a preventiei primordiale si primare;
- personalul sanitar va fi supus unui proces de pregatire continua.
In tarile Europei Occidentale si in tarile membre O.C.D.E. ( Organizatia de Cooperare si
Dezvoltare Economica) principalele obiective in procesul de reforma sunt:
- descentralizarea sistemelor de ingrijiri de sanatate prin deconcentrare, dezolutie si delegare a
autoritatii;
- introducerea unor metode manageriale moderne in conducerea serviciilor de sanatate;
- infiintare unor mecanisme care sa asigure calitatea ingrijirilor de sanatate ;
- scaderea inechitatilor intre oferta si accesul la serviciile de sanatate;
66
- reducerea utilizarii inadecvate a tehnologiei moderne;
- introducerea competitiei controlate;
- plata institutiilor si a medicilor pe baza unor criterii de performanta.
Reformele din toate tarile au ca obiectiv principal convergenta spre sisteme mixte cu
mecanisme de reglare efectiva prin control public si ,,piata controlata”. Astfel in sistemul national de
sanatate se incearca sa se introduca unele elemente de piata iar in sistemul asigurarilor sociale de
sanatate se incearca introducerea unor mecanisme de control guvernamental si administrativ.
Sistemele de sanatate care functioneaza in fiecare tara, in caracteristicile proprii fiecarei tari,
trebuie privite ca o componenta de baza, ca un pilon central al reformei sanitare in ansamblul ei. Fara
o reforma corespunzatoare a serviciilor de sanatate nu se pot acoperi toate aasteptarile populatiei,
personalului medico-sanitar si politicienilor.

Capitolul 3. MANAGEMENTUL RESURSELOR UMANE

1. CONSIDERATII GENERALE

67
 Managementul resurselor umane este procesul prin care se asigura un personal suficient in
cadrul organizatiei, avand calitati si pregatire corespunzatoare pentru ca sa poata fi utilizat eficace.
Managementul resurselor umane drept obiectiv stabilirea politicilor pentru relatiile de munca
in organizatie, stabilirea strategiilor si initierea de activitati , de a accepta si de a incuraja metode noi
şi inovaţii.
Prin managementul resurselor umane se integreaza toate aspectele umane ale organizatiei,
fiind un proces pe termen lung.
La inceputurile managementului stiintific factorul material detinea rolul primordial. In anii
“80, odata cu evolutia practici si gandirii manageriale, atentia s-a indreptat spre factorul uman,
dezvoltarea managementului resurselor umane datorandu-se in principal faptului ca angajatii nu se
mai supun pasiv controlului sefilor, ci asteapta si cer munci motivate prin ele insele si compensatiile
financiare cuvenite. Cel mai important rol ii revine managerului in resurse umane, care prin
cunoasterea factorilor care influenteaza comportamentul si atitudinea angajatilor va formula politici
de sanatate si metode de actiune in concordanta cu scopurile organizatiei, fiind insa conforme cu
reglementarile legale in vigoare.
In managementul resurselor umane legatura dintre manager si salariati este foarte importanta,
resursele umane reprezentand principala componenta in orice organizatie, fara de care organizatia nu-
si poate realiza obiectivele propuse.
Organizatia promoveaza prin managementul resurselor umane norme si valori in relatie cu
membrii sai, precum si nivelul de participare al angajatului la luarea deciziei. Relatia organizatie -
angajati poate fi de doua tipuri:
- angajatul este simplu subordonat;
- angajatul este considerat ca un ,,activ” ce trebuie utilizat cu atentie.
Managerii resurselor umane in organizatie sunt:
- directori de personal - dezvolta si implementeaza politicile organizationale in domeniul
resurselor umane;
- manageri-consultanti de personal - selecteaza, dezvolta si evalueaza personalul;
- administratori - controleaza dezvoltarea normelor de functionare interna a personalului.
Un bun manager al resurselor umane, in serviciile medicale, trebuie sa prezinte urmatoarele
caracteristici:
- responsabilitate;
- recunoastere a valorii angajatilor;
- consideratie fata de membrii echipei medicale;
- sa se asigure ca finalizarea unei activitati este urmata de remunerarea corespunzătoare .
Managementul de personal si functia de personal trebuie diferentiata de managementul
resurselor umane, fiind o functie a acesteia, si se ocupa cu angajarea de personal, determinarea sii
satisfacerea nevoilor acestora,raspunde la schimbarile in legislatie, in conditiile de piata a muncii.
Managementul de personal este centrat direct pe forta de munca si are urmatoarele atributii:
- selectarea personalului;
- asigurarea ca angajatii au pregatirea necesara in conditiile modificarii continue a nevoilor
organizatiei;
- renunerarea personalului;
- prezinta angajatilor asteptarile organizatiei de la ei;
- explicarea actiunilor intreprinse de organizatie;
- rezolvarea confictelor dintre organizatie si personal.
Functia de personal este influentata de o serie de factori ca:
- tipul organizatiei;
- tehnologia disponibila;

68
 - capacitatea managerului de a intelege diferentele individuale de comportament in
organizatie.Activitatile din organizatie nu se desfasoara individual ci in grup, fiecare grup
comportandu-se in modul sau caracteristic. Managerul de personal va trebui sa cunoasca dinamica de
grup stimuland echipa de lucru. Prin aplicarea unei politici de personal corecte se vor obtine
rezultatele dorite de la angajati.

2. FUNCTIILE MANAGEMENTULUI RESURSELOR UMANE

Functiile managementului resurselor umane se realizeaza prin cooperarea managerilor din
toate departamentele organizatiei si au scopul de a acorda fiecarui angajat sarcini specifice postului si
o remunerare corespunzatoare mentinandu-se astfel productivitatea organizatiei.
Principalele functii ale managementului resurselor umane pot fi grupate in patru parti
distincte, fiecare avand subfunctii proprii:
a) Managementul strategic al resurselor - consta din procurarea personalului si
repartizarea in functie de calificare:
- planificarea;
- recrutarea;
- selectia;
- plasarea (angajarea);
- retinerea.
b) Managamentul preventiv al conditiilor de lucru - cuprinde retributia si asigurarea
securitatii in munca:
- remunerarea;
- asigurarea calitatii vietii si muncii;
- asigurarea sanatatii si securitatii in munca.
c) Managementul integrat al dezvoltarii resurselor umane - realizarea de conditii ce
permit personalului sa se realizeze in cadrul organizatiei:
- formarea;
- delegarea;
- aprecierea randamentului.
d) Managementul preventiv al raportului cu angajatii - se ve interveni in relatia
conducere-personal pentru mentinerea unui climat de munca productiv:
- formularea de politici si proceduri;
- medierea relatiilor patronat-sindicate;
- administrarea de intelegeri colective;
- prevenirea si solutionarea conflictelor;
- aplicarea de masuri disciplinare si administrative.
Toate aceste functii sunt importante, dar in practica medicala de zi cu zi se remarca o parte din
ele, acestea fiind descrise separat. Vom analiza următoarele funcţii de personal:
1) Analiza muncii
Prima si cea mai importanta functie este analiza muncii, ea fiind considerata baza
managementului resurselor umane. Analiza muncii poate fi definita ca fiind acel proces de observare
si colectare de informatii asupra angajatilor si stabilirea responsabilitatilor si sarcinilor postului
respectiv. Descrierea postului implica o serie de elemente :
- titlul postului ;
- nivelul de salarizare;
- sarcinile, obligatiile,si responsabilitatile postului;
- limitele autoritatii.
Dupa parcurgerea acestor date se defineste fisa postului adica descrierea muncii respective,
pentru fiecare pozitie a postului in parte. Continutul fisei postului trebuie sa fie clar, simplu si concis
69
pentru a putea fi inteles de angajat. De corectitudinea elaborarii fisei depinde viitoarea relatie
manager-angajat, performantele viitoare ale angajatului precum si diminuarea riscului de aparitie a
unor conflicte.
Elementele de baza ale unei fise de post sunt urmatoarele:
- denumirea postului- titlul postului;
- localizarea - departamentul/ unitatea;
- data analizei;
- seful direct, subordonatii imediati - supervizare;
- scopul principal al activitatii - obiective generale;
- principalele indatoriri, sarcini - obiective specifice;
- calificari necesare postului - pregatire/experienta;
- resurse disponibile - buget.
Pentru o descriere buna a postului este necesar ca fisa postului sa contina ce trebuie facut si nu
cum trebuie facut. Intr-o unitate medicala complexa exista mai multe niveluri de descriere a postului.
Pentru usurinta activitatii managerului poate exista o fisa generala aplicabila tuturor angajatilor dintr-
un departament, suplimentata cu detalii specifice pentru fiecare functie.
Fisa postului va fi atasata la contractul individual de munca. Conditiile de salarizare precum si
timpul de lucru vor apare in contractul individual de munca si nu in fisa postului. In cazul in care nu
exista fisa postului angajatul se poate disculpa de anumite indatoriri motivand ca nu a cunoscut
cerintele postului.
Fisa postului se poate modifica ori de cate ori este nevoie, in cazul in care intervin modificari
in unitatea respectiva sau in activitatea angajatului.
b)Planificarea resurselor umane
Una dintre activitatile cele mai importante pentru managemenul resurselor umane o constituie
planificarea fortei de munca, adica determinarea numarului necesar de angajati avand o pregatire
corespunzatoare, in vederea realizarii performantei in conditiile de concurenta.
Angajatul, ca resursa umana, reprezinta cea mai sensibila resursa intr-o organizatie, el fiind
recrutat, utilizat si remunerat in cadrul complex al fortelor economice si sociale.
In cadrul planificarii fortei de munca trebuie sa se tina cont, atat de latura cantitativa, cat si de
cea calitativa a procesului de dezvoltare a resurselor umane. In domeniul sanitar , planificarea
necorespunzatoare sau chiar lipsa de planificare, pot determina aparitia unui dezechilibru intre
cererea si oferta de personal, sau chiar lipsuri in asigurarea activitatii medicale, deoarece formarea
personalului medical se face intr-o perioada indelungata de timp, iar resursele umane nu pot
fi,,stocate” si utilizate ulterior.
In etapa de formulare a obiectivelor organizatiei se va determina numarul de resurse umane
care sunt necesare pentru atingerea obiectivelor, formulandu-se programe de recrutare, formare,
dezvoltare si redistribuire, alcatuindu-se planul de personal.
Planul de personal cuprinde:
- posturile ce se vor infiinta, desfiinta sau transforma;
- recrutarea de personal, surplusul sau pensionarea;
- redistribuirea sau reorientarea angajatilor in caz de nevoie;
- pregatirea personalului.
3) Recrutarea si selectia personalului
Recrutarea este prima etapa de ocupare a unui post vacant si consta in verificarea, cercetarea
postului, a surselor de provenienta a candidatilor, stabilirea contactului cu acestia, oferirea unui
formular de solicitare tentant.
Scopul principal al procesului de recrutare consta in atragerea de personal corespunzator si
selectarea acestuia. Pentru ca recrutarea sa se poata realiza cu succes trebuie analizate o serie de
probleme inaintea scoaterii la concurs a fiecarui post vacant.
70
 Cele mai importante elemente care pot contribui la atragerea unui personal cat mai
corespunzator, sunt : prezentarea organizatiei (spitalului, cabinetului, etc.), salariul oferit, conditiile si
continutul muncii, angajarea pe perioada determinata sau nedeterminata, posibilitati de perfectionare
etc.
Recrutarea personalului se poate face din surse interne sau externe pentru a obtine un numar
mare de candidati pentru un post si pentru a alege pe cel mai potrivit.
Selectia este procesul care consta in gasirea candidatilor potriviti care au pregatirea,
experienta si aptitudinile cele mai apropiate de cerintele postului si care au decis sa intre in
organizatie. Dupa procesul de evaluare a candidatilor se va face o alegere, iar persoanelor admise li se
va oferi un contract de munca.
Selectia propriu-zisa cuprinde o serie de etape:
- primirea scrisorilor de intentie, a curriculum vitae, referintelor, recomandarilor, etc;
- trierea cererilor pe baza datelor comunicate si crearea unei liste de potentiali candidati;
- invitarea candidatilor preselectati;
- interviul de angajare si/sau aplicare de teste;
- luarea deciziei procesului de selectare si discutarea contractului de munca.
Curriculum vitae reprezinta descrierea proprie facuta de candidat asupra trecutului personal in
raport cu evolutia sa profesionala. Curriculum vitae cuprinde informatii personale ( nume, adresa,
varsta, stare civila, studii) si informatii personalizate (evolutia profesiei, strategii de pregatire,
experienta profesionala) . Curriculum vitae trebuie sa reflecte cunostintele, competentele si evolutia
profesionala a candidatului.
Recomandarile - sunt facute de obicei de superiorul candidatului, fiind exprimari scurte
referitoare la candidat si au ca si scop confirmarea informatiilor proprii oferite de candidat.
Referintele - cuprind informatiile despre perioada anterioara de activitate a candidatului,
precum si opinii referitoare la caracterul candidatului.
Etapa propriu-zisa de selectie este interviul, care daca este condus cum trebuie ofera date cu
adevarat relevante. Interviul de selectie constituie un schimb formal de pareri, opinii, intre angajator
si candidat. La interviu, nu numai intervievatorul afla informatii despre potentialul angajat ci si
candidatul afla informatii despre unitatea in care vrea sa intre, despre tipul de conducere si despre
oamenii cu care va lucra. Se estimeaza faptul ca 5% dintre solicitantii postului se retrag dupa interviu.
Testele au un caracter standardizat si ofera informatii asupra aspectelor psihologice ale
candidatilor, permitand masurarea obiectiva a unor caracteristici ale comportamentului uman.
Exista mai multe tipuri de teste in functie de obiectivul urmarit:
- teste pentru determinarea gradului de inteligenta;
- teste pentru verificarea cunostintelor;
- teste de verificare a aptitudinilor;
- teste de determinare a tipului de personalitate:; etc.
Aceste teste se aplica doar de personal specializat pentru a se evita erorile de interpretare a
rezultatelor procesului de selectare.
Ultima etapa in procesul de selectare este angajarea si integrarea profesionala.
Angajarea candidatului se va face pe baza legislatiei in vigoare si se incheie un contract de
munca in care se tine seama si de aspectele stabilite la interviu. Este necesara instruirea angajatului cu
privire la siguranta in munca.
Integrarea profesionala este procesul de acomodare la conditiile specifice locului de munca .
Exista mai multe procedee: manualul noului angajat, sedinte de indrumare, instructaje, lucru sub
tutela.
4) Formarea si dezvoltarea personalului

71
 Formarea profesionala are ca ţintă obtinerea unui potential maxim avand drept scop final
realizarea obiectivelor. Este procesul de instruire si invatare, pe parcursul caruia personalul poseda
cunostinte tactice si practice utile in munca prestata.
Dezvoltare profesionala se orienteaza, mai ales, pe forta de munca solicitata in viitor de o
organizatie, insusirea de cunostinte fiind utilă atat in raport cu pozitia actuala, cat si cu cea de viitor.
Procesul de pregatire este continuu, de durata si se adreseaza in aceeasi masura noilor angajati
, cat si celor deja existenti in organizatie. Formarea si dezvoltarea au o importanta mare atat in
utilizarea cat si in motivare personalului. Prin imbunatatirea abilitatii angajatilor de a-si insusi si
indeplini sarcinile de serviciu, se creaza un sentiment de stapanire mai bună a muncii lor.
Programul de pregatire profesionala depinde de politicile si strategiile pe care organizatia si le
propune.
Avantajele pregatirii profesionale sunt:
- cresterea productivitatii si calitatii activitatii;
- furnizeaza o rezerva la locul de munca;
- rebuturile sunt reduse;
- dezvolta cunostintele angajatului cu insusirea unei noi tehnologii sau metode de lucru noi;
- scaderea numarului de accidente;
- cresterea motivatiei si satisfactiei in munca.
Dezavantaje:
- pregatirea profesionala este uneori prea costisitoare;
- odata format personalul are tendinta de a parasi organizatia pentru un post mai bine platit;
- exista organizatii care recruteaza personal pregatit in afara lor.
5) Evaluarea performantei personalului. Este un proces continuu si sistematic prin care
organizatia isi aprecieaza candidatii comparativ cu standardele acceptate.
Pentru ca evaluarea sa se poata realiza corect este necesar sa se utilizeze tehnici de masurare
precise. Criteriile de evaluare se formeaza in conformitate cu fisa postului si ele trebuie sa fie precis
formulate, in numar limitat, clar enuntate, usor de observat.
Daca activitatea de evaluare este bine facuta beneficieaza de ea atat angajatul cat si managerii
de nivel mediu sau conducatorul institutiei:
- nevoia angajatului de a fi evaluat pentru :
- cunoasterea performantelor si cunostintelor in viitor;
- a obtine o oportunitate in vederea promovarii:
- nevoia managerilor de a efectua evaluarea pentru:
- a cunoaste eficacitatea si eficienta angajatilor.
- nevoia organizatiei de a stimula evaluarea performantelor:
- nevoia de informare asupra calitatii fortei de munca;
- nevoia de planificare de pregatire profesionala.
6) Remunerarea
Este o activitate de baza in cadrul managementului resurselor umane si consta in
recompensarea personalului din organizatie pentru munca depusa. Departamentul de resurse umane
impreuna cu alte departamente ( departamentul financiar-contabil etc) realizeaza recompensarea.
Scopurile recompensarii sunt in principal:
- atragerea de resurse umane cu un grad inalt de pregatire;
- motivarea personalului in vederea atingerii obiectivelor propuse;
- pastrarea in organizatie a personalului cu performante inalte.
Remunerarea nu este echivalenta salariului, prin remunerare intelegandu-se si:
- promovarea;
- posibilitatea de a invata;
- dobandirea de responsabilitati;
72
 - respectul colegilor si al pacientilor;
- imaginea in cadrul organizatiei.
Retribuirea sau salariul este procesul final al managementului resurselor umane, fiecare
organizatie fiind obligata sa-si plateasca angajatii.
In elaborarea unui program de retribuire, indiferent daca sistemul este public sau privat, se va
respecta legislatia in munca si se va efectua continuu modificari in functie de evolutia elementelor de
piata.

Capitolul 4. MANAGEMENTUL CALITATII IN SERVICIILE DE SANATATE

73
1. DEFINIREA CALITĂŢII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE.
Caracterul multiform şi multidimensional al calităţii este reflectat cel mai bine de coexistenţa a
numeroase definiţii despre ceea ce sunt serviciile sau îngrijirile de sănătate de calitate. Semnificaţiile
acestor definiţii ţin cont de faptul că noţiunea de calitate, în aceste cazuri, este strâns legată de
intenţiile şi rolurile diferiţilor actori din sistemul de sănătate ca şi de mediul particular în care ele sunt
acordate.
Donabedian, specialist canadian de renume, consideră că noţiunea de calitate poate fi
percepută de o manieră neutră ca o caracteristică, o proprietate pe care un serviciu de sănătate le are
în diferite grade şi evaluarea calităţii constă, atunci, în a aprecia în ce măsură un serviciu de sănătate
specific posedă această calitate.
După Vuori, calitatea poate îmbrăca o conotaţie elogioasă şi se referă la consecinţele dorite şi
aşteptate ale serviciilor de sănătate respectiv la ameliorarea stării de sănătate. Alţi autori consideră că
prin calitate se înţelege satisfacerea şi răspunsul la aşteptările populaţiei, respectiv pacienţilor.
Eficacitatea este capacitatea organizaţiei sau sistemului de a atinge cele mai bune rezultate, în
îmbunătăţirea stării de sănătate prin acordarea celor mai bune îngrijiri.
Eficienţa este înţeleasă ca o capacitate a organizaţiei de a deţine cele mai bune rezultate, prin
intermediul celor mai bune îngrijiri, dar cu costuri cât mai scăzute.
Optimizarea înseamnă realizarea unui echilibru între costurile serviciilor de sănătate şi
rezultatele obţinute, înţelegând prin aceasta beneficiul adus de serviciile de sănătate.
Acceptabilitatea este satisfacerea de către serviciile de sănătate a dorinţelor, nevoilor şi
aşteptărilor populaţiei.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii defineşte calitatea referindu-se la performanţa obţinută:
“Calitatea este caracteristică unui produs sau serviciu care determină nivelul de excelenţă”.
2. CALITATEA SERVICIILOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ
Medicul stomatologare un rol central în prima linie a serviciilor medicale, adică a acelor
servicii care sunt direct accesibile pacienţilor, fără alţi intermediari.
Observăm conţinutul extrem de variat şi de bogat al practicii medicinei dentare, remarcând
totodată centralizarea pe pacient. Aceasta face ca abordarea serviciilor medicale furnizate de medic
din perspectiva calităţii să aibă caracteristici speciale.
Accesibilitatea este prima componentă a unui serviciu medical de calitate acordat de medic.
Accesibilitatea trebuie abordată din mai multe puncte de vedere: organizatoric, geografic, financiar şi
psihologic.
Continuitatea îngrijirilor este asigurată de o bună exercitare a practicii medicale, prin
organizarea opţională a orelor de consult şi a pacienţilor neprogramaţi, existenţa unui fişier medical şi
a unei arhive medicale bune. Joint Commission of the Acreditation consideră continuitatea o
componentă importantă a calităţii serviciilor medicale.
Satisfacţia pacienţilor este dată de măsura în care medicul corespunde aşteptărilor
pacienţilor. Din diferite cercetări reiese că pacienţii aşteaptă de la medic să fie competent din punct de
vedere profesional tehnic şi să fie în stare să stabilească o bună relaţie interumană. Din cercetarea lui
Mechanic rezultă că pacienţii nu îşi aleg medicul, în primul rând pe baza caracteristicilor lui ca
profesionist. Într-un sondaj efectuat de autorul citat, pe 350 mame, reies următoarele caracteristici ale
unui medic bun, aranjate în ordine decrescătoare, în funcţie de numărul de răspunsuri pozitive:
- este competent ca profesionist;
- are interes personal pentru pacient;
- se comportă prietenos, cu atenţie;
- se implică în problemele pacientului;
- este accesibil pentru vizitele la domiciliu;
- spune adevărul;
74
 - acordă suficient timp pacienţilor;
- este de încredere, accesibil şi grijuliu;
- este disponibil ori de câte ori ai nevoie de el;
- explică într-un mod de înţeles;
- ascultă ceea ce pacientul are de spus.
Într-o altă cercetare asupra aprecierii făcute de pacienţi s-a constatat că cel mai important
efect asupra pacienţilor l-a avut asistenţa plină de grijă, mai mult chiar decât rezultatul bun al
tratamentului.
Evaluarea satisfacţiei pacienţilor permite medicului să investigheze nivelul până la care
serviciile lui se întâlnesc cu dorinţele sau aşteptările pacientului. Aceasta ar trebui să-l ajute pe medic
să-şi îmbunătăţească calitatea.
Relaţia medic de familie – pacient este componenta esenţială a calităţii. Semnificaţia acestei
relaţii este extrem de importantă pentru calitatea serviciilor medicale datorită caracteristicilor
profesiei. Astfel, medicul vine în contact cu pacientul său în mod repetat şi îşi construieşte relaţia cu
pacientul pe baza experienţelor trecute. Medicul trebuie, ca împreună cu pacientul, să vadă care este
conţinutul ajutorului solicitat, pe baza unei discuţii deschise. Totodată el trebuie să ţină cont de
interacţiunea dintre aspectele fizice, spirituale şi sociale. Anamneza ocupă un loc foarte important în
diagnostic şi tratament, medicul nedispunând de metodele şi mijloacele tehnice de care dispune
specialistul din spital. Toate acestea presupun o bună relaţie medic-pacient.
S-a considerat, de mulţi autori, că relaţia medic-pacient este determinată de două tipuri de
comportamente: 1.comportament de rol sau social, dezvoltat în cadrul comunităţii; 2. comportament
personal sau relaţia personală, care se manifesta conform naturii fiecăruia dintre cei doi, medic şi
pacient .
Comportamentul de rol derivă din rolul social al medicului şi al pacientului. Astfel,
pacientul este dependent ca bolnav, nu este în stare să se ajute singur, are nevoie de ajutor, nu este
responsabil de situaţia în care se află. Medicul: este capabil să-i ofere ajutorul fiind competent
tehnico-profesional; este emoţional neutru; este orientat spre comunitate; are acces la aspectele
interne sau neobişnuite ale vieţii şi corpului pacientului. În măsura în care medicul este capabil să
facă faţă acestor cerinţe, el îşi poate îndeplini scopurile sale deşi, nu întotdeauna aceste cerinţe
corespund cu aşteptările pacientului. Este nevoie ca medicul să păstreze un echilibru flexibil între
detaşare şi implicare emoţională. Detaşarea este necesară pentru o bună evaluare a situaţiei critice în
care se află pacientul, iar implicarea pentru a oferi o îngrjirire cu compasiune.
Există, însă, o asimetrie în relaţia medic-pacient: pacientul este bolnav, cere mereu ajutorul,
medicul este cel ce oferă mereu ajutorul. Medicul este investit cu autoritate, prestigiu şi
responsabilitate socială, toate decurgând din statutul, profesia şi poziţia sa socială. Pe de altă parte şi
pacientul exercită o influenţă asupra medicului: medicul trebuie să fie disponibil pentru pacient;
pacientul determină venitul medicului prin alegerea pe care o face; pacientul solicită o implicare
emoţională din partea medicului.
Relaţia medic-pacient este influenţată de mediul din care fac parte cei doi. Medicul şi
pacientul aparţin unor subculturi, care pot diferi mai mult sau mai puţin. Pacientul se comportă
conform normelor şi valorilor propriei subculturi, care nu pot fi totdeauna înţelese de medic. Limba şi
religia diferite pot fi impedimente în relaţia medic-pacient. Medicul trebuie să facă efortul să iasă din
propria subcultură şi să o cunoască pe a pacientului. Aceasta creşte în mod vizibil calitatea relaţiei.
Unii autori sunt de părere că, cu cât este mai mare distanţa socială dintre medic şi pacient, cu
atât mai dificilă este colaborarea, încrederea, respectul reciproc. Dacă această distanţă este prea mare
nu se mai poate vorbi de “medic” şi “pacient”, ci de o poziţie de clasă. Cu cât distanţa socială faţă de
masa pacienţilor este mai mică, cu atât medicul se află în avantaj.
Comportamentul personal este manifestarea relaţiei personalizate dintre medic şi pacient.
Manifestarea personală a comportamentului presupune o mare variabilitate şi necesită a explicare a
75
unuia faţă de celălalt. Necesitatea de a personaliza relaţia corespunde tendinţei de individualizare a
celui ce solicită ajutorul. Individualizarea aduce cu sine norme, valori şi cunoştinţe care nu sunt
numai sociale.
Fundamental pentru acest tip de relaţie personalizată este considerarea respectului pentru
personalitatea fiecăruia. Medicul are un rol foarte important în acest sens, trebuind să se comporte cu
delicateţe şi grijă, deoarece în procesul de acordare a serviciilor medicale, personalitatea, normele şi
valorile pacientului sunt aduse în stare de dependenţă, cel puţin temporar. Pacientul trebuie să elimine
blocajele din calea libertăţii, iar medicul să arate compasiune şi grija reală.
Personalizarea relaţiei ridică pe un nivel superior îndeplinirea rolului de pacient şi a celui de
medic, fiecare ştiind ce aşteaptă de la celălalt. În evoluţia relaţiei personale se pot distinge trei stadii:
- angajarea elementară a medicului faţă de nevoia în care se află pacientul;
- stadiul în care medicul este ocupat ca profesionist, în care se stabileşte diagnosticul şi
tratamentul;
- stadiul al treilea în care medicul şi pacientul devin parteneri, stadiul personalizat;
medicul este solidar atât cu boala cât şi cu cel bolnav.
Relaţia medic-pacient este atât de complexă încât se află în atenţia atât a clinicienilor, cât şi a
psihologilor şi sociologilor. Relaţia medic de familie-pacient este, în sine , un fapt unic, de care
depinde în cel mai înalt grad, calitatea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară.

Capitolul 5. MANAGEMENTUL INFORMATIEI SI COMUNICARII

MANAGEMENTUL INFORMATIEI
76
Informatia a reprezentat intotdeauna un instrumunt important pentru management. Pentru a realiza un
management eficient, managerul trebuie sa fie informat permanent.
Doua motive sunt cele ce dau importanta informatiei :
a) ritmul schimbarii impune un flux continuu de informatii; daca in urma cu cativa ani,
majoritatea informatiilor necesare desfasurarii activitatii in intreaga viata, puteau fi acumulate in
cativa ani de educatie, astazi cantitatea totala de informatie din fiecare specialitate medicala este in
continua crestere;
b) tehnologia moderna permite ca informatiile sa fie usor de adunat cu ajutorul
computerului, facand mult mai usoara accesibilitatea managerului la informatie.
Informatia contine elemente noi de cunoastere despre modificarile care apar in cadrul unor
fenomene care pot schimba aspectele initiale ale evenimentelor sau fenomenelor studiate. Este un
instrument al procesului de cunoastere.
Transmiterea informatiei se poate face :
- direct - de la fenomenul studiat pe calea observarii
- indirect - prin rationamente , decizii, calcule matematice.
Organizarea informatiilor in vederea conducerii, se realizeaza in contextul interactiunii a
trei sisteme:
- sistemul decizional avand rolul de a conduce activitati in vederea realizarii unui scop;
- sistemul operational care executa deciziile conducerii;
- sistemul informational care face legatura intre sistemul decizional si operational.
Cele trei sisteme sunt in relatie unele cu altele, iar prin actiunea asupra unui sistem se va
influenta direct sau indirect celelalte doua. Analiza si modificarea efectuata in cadrul unui sistem nu
va fi eficienta daca nu se ia in considerare si celelalte doua sisteme.
1. Etapele informatiei sunt :
a) colectarea;
b) stocarea;
c) procesarea;
d) accesul;
e) comunicarea;
f) folosirea.
a) Colectarea informatiei
In prezent in fiecare domeniu exista o supraincarcare de informatii care nu sunt intotdeauna
folositoare. Pentru un management eficient al informatiei este necesar controlul informatiilor pe care
le primim. Indiferent de specialitatea avuta un profesionist trebuie sa fie la zi cu tehnologia relevanta,
legislatia, consideratiile sociale si de mediu.
Pentru o colectare rationala a informatiilor trebuie stabilite de la inceput cateva elemente:
- de ce informatii avem nevoie;
- pentru ce ne trebuie;
- sursa de unde le putem obtine;
- sub ce forma preferam primirea informatiilor;
- intervalul de actualizare a informatiilor.
Exista mai multe surse de informare:
- surse interne - propriile fise de consultatie si registre
- colegii si celelalte departamente din unitate
- biblioteca sau centrul de informare al unitatii sanitare.
- surse externe - biblioteci publice,
- institutii specializate,
- departamente / agentii guvernamentale,
- servicii specializate in informare si consultanta.
77
 Informatiile pot fi culese centralizat, documentele fiind transportate la un calculator si
transpuse pe un suport tehnic, sau descentralizat cand transpunerea datelor se face la locul in care se
afla unitatea emitenta de elemente informationale.
b) Stocarea informatiilor
Exista domenii in care nu este necesar ca toate informatiile primite sa fie stocate. In domeniul
medical toate informatiile primite de la bolnav trebuie inregistrate , fisa de consultatie sau foaia de
observatie fiind cea mai utila metoda folosita.Stocarea elementelor informationale constau in
alcatuirea de banci de date, teritoriale sau nationale, care vor fi apoi utilizate rapid de catre toate
unitatile care au nevoie de aceste date.Datele sunt inregistrate in memoria externa a calculatorului sub
forma de fisiere de date fiind actualizate continuu.
c) Procesarea informatiilor
Datele obtinute, pentru a putea fi folosite eficient, ca instrument managerial, este nevoie sa le
procesam. Eficienta poate creste daca stocam informatiile procesate.
Modul in care informatia este procesata depinde atat de felul in care este prezentata , cat si in
felul in care va fi folosita.
Procesarea consta in extragerea sensului, in rezumarea unui document amplu prin manipulare
statistica, comparatie sau prezentare eficienta a datelor.
Procesarea elementelor informationale cu calculatorul se face cu ajutorul mijloacelor tehnice
de prelucrare (software) fiind compus dintr-o unitate centrala, memorii auxiliare( benzi, discuri) si
echipamente periferice pentru intrarea informatiilor noi (dischete, cartele) si pentru iesirea informatiei
procesate (imprimanta).
d) Accesul la informatii
Daca informatiile sunt stocate eficient, accesul este simplu. Pot apare greutati atunci cand
trebuie gasite informatii in functie de criterii sau combinatii de factori care sunt neprevazute. In
domeniul accesului la informatii, tehnologia informatiei isi demonstreaza cel mai pregnant avantajele.
Bazele de date existente in prezent pot regasi datele in functie de aproape orice criteriu sau
combinatie de criterii.
e) Comunicarea informatiei
Comunicarea eficienta este una din cheile performanţei in management.
In ultimul timp mijloacele de comunicare a informatiei s-au dezvoltat foarte mult,schimbarile
efectuandu-se intr-un ritm rapid, telefonul mobil , internetul, teleconferintele sau video si televiziunea
in circuit inchis, fiind doar cateva din mijloacele accesibile si cele mai utilizate in prezent.
f) Folosirea informatiilor
Informatiile obtinute trebuie folosite adecvat. In trecut exista tendinta de a se colecta si stoca
cat mai multe informatii dar care nu erau folosite adecvat. Pentru realizarea unui management eficient
trebuie ca informatiile sa fie revizuite adecvat. In procesul de management informatiile se utilizeaza
cel mai frecvent pentru rezolvarea problemelor, luarea deciziilor si prognosticare :
- rezolvarea problemelor: problema reprezinta o deviere de la standard, o abatere de la obiectivul
stabilit ale caror cauze trebuie sa le aflam;
- luarea deciziilor: decizia reprezinta alegerea intre doua sau mai multe alternative, cu scopul de a
obţine rezultatul cel mai bun
- prognosticarea - se bazeaza pe : - judecati acumulate prin experienta;
- date statistice.
Fluxul informational consta in transmiterea informatiei dintr-un compartiment al unitatii in
altul, cu scopul de a pastra legatura dintre procesul de comanda si executie, intre sistemul decizional
si cel operational.
Poate exista un flux informational :
- vertical - atunci cand informatia se transmite intre sistemul decizional si operational din cadrul
aceluiasi compartiment;
78
 - orizontal - informatia are loc intre doua compartimente sau unitati de acelasi nivel.
Sistemul informational are drept scop :
- sa ajute la administrarea si coordonarea serviciilor de sanatate dintr-o colectivitate, precum
si gestionarea serviciilor curative, preventive si de igiena mediului;
- sa faciliteze serviciile sanitare locale si nationale in planificare pe termen scurt sau lung;
- sa demonstreze eficacitatea serviciilor sanitare;
- sa permita cunoasterea problemelor legate de sanatate si boala precum si implicatiile lor
asupra administratiei serviciilor de sanatate;
- sa constituie un fond de informatii necesar serviciilor sanitare, organelor legislative sau
membrilor colectivitatii.
Sistemul informaţional este un element de bază în stabilirea de politici sanitare. Tendinţa în
ţările Uniunii Europene este de a se pune în practică o politică de informare integrată în cadrul
sistemelor de îngrijiri de sănătate. Actuala politică sanitară în materia colectării, schimbului şi
analizei informaţiilor din sistemul sanitar este considerată de specialiştii belgieni ( Bruxelles, 1999 )
inadecvată pentru diverşi parteneri în ceea ce priveşte datele despre pacienţi, indicatorii de sănătate,
datele cercetărilor ştiinţifice şi indicii de performanţă. Trebuie ca disponibilitatea şi accesibilitatea
informaţiilor să fie mai bine reglate, tinzând spre o politică de informare integrată. În viitor este
imposibil de a conduce şi coordona un sistem de îngrijiri de sănătate fără a dispune de informaţii
fiabile, transparente , utile şi fundamentate ştiinţific.
În managementul informaţiei din sistemul de sănătate se disting mai multe componente:
a) organizarea informaţiei;
b) localizarea informaţiei;
c) calitatea informaţiei;
d) accesibilitatea la informaţie.
Organizarea informaţiei presupune , în primul rând, îmbunătăţirea coordonării între
autorităţile centrale ( minister, guvern,etc.) şi cele locale şi, în al doilea rând, stabilirea de circuite
informaţionale eficiente în cadrul unităţilor şi instituţiilor sanitare, atât pe orizontală cât şi pe
verticală.
Localizarea informaţiei înseamnă stabilirea unui echilibru între centalizarea şi
descentralizarea datelor. Centralizarea prezintă avantajul că permite o uniformizare a prezentării
informaţiilor, dar pe de altă parte descentralizarea cu menţinerea băncilor de date descentralizate
permite o comunicare şi o transparenţă mai mare. În ambele variante trebuie stabilit cine este
responsabilul de gestiunea informaţiei, cum vor fi utilizate informaţiile, în ce mod se realizează
centralizarea şi luate măsuri pentru a elimina abuzul de putere.
Calitatea informaţiei. Pentru controlul calităţii informaţiei s-au stabilit următoarele
strategii: definirea indicatorilor de performanţă care să permită măsurarea calităţii; adoptarea
indicatorilor de performanţă la etalonul european; dezvoltarea normelor de comunicare între
furnizorii de îngrijiri de sănătate , pe de o parte şi între furnizori şi pacienţi, pe de altă parte.
Accesibilitatea la informaţie.În principiu, fiecare trebuie să aibă acces la informaţiile
disponibile, atât furnizorii de servicii de sănătate cât şi pacienţii, însă identificarea intereselor şi
definirea tipului de informaţii trebuie stabilite de la bun început. Accesul la diversele date trebuie
astfel reglementat încât să respecte confidenţialitatea şi viaţa privată.Există, însă, mari rezerve în ceea
ce priveşte oportunitatea gestionării dosarului medical de către pacientul însuşi, dându-se prioritate
medicului de familie/medicului generalist. Unii specialişti sugerează întocmirea unui registru naţional
al tuturor posibilităţilor medicale decare se dispune inclusiv a celormoderne, noi, registru care ar
putea fi folosit pentru evaluarea periodică as procedurilor medicale de diagnostic şi de terapii.

MANAGEMENTUL COMUNICARII

79
 Comunicarea ca si functie a managementului reprezinta transmiterea de informatii intre
membrii echipei medicale,precum si intre acestia si pacienti.
Transmiterea de informatii se face sub forma de mesaje simbolice prin intermediul unor
canale specifice si necesita doua sau mai multe persoane unele avand statut de transmitator, altele de
receptor.
In management este foarte important sa stim sa afisam comportamentul ideal de a comunica,
prin expunerea mesajului esential pe care il transmitem, din totalul de informatii pe care le avem si
care ne stau la dispozitie, cu scopul de a ne atinge obiectivele propuse.
In functie de scopurile comunicarii se pot diferentia mai multe tipuri de comunicare:
a) informarea - consta in transmiterea unor informatii pe baza unor fapte , nu urmareste modificarea
comportamentului;
b) instruirea - scopul este bine precizat si incearca modificarea comportamentului;
c) motivarea - are ca si scop schimbarea specifica a comportamentului;
d) obtinerea de informatii.
Comunicarea sta la baza realizarii performantei. Luarea de decizii, analiza acestora si
exprimarea lor prin mesaje clare, concise, duc la realizarea unor legaturi favorabile in echipa
manageriala , intre manager si angajati, precum si intre angajatii unitatii respective.
Procesul de comunicare include urmatoarele componente :
a) persoana sau grupul de persoane care trimite mesajul -emitator - initiind astfel
comunicarea
b) mesajul - este reprezentat de informatia transmisa de emitator spre receptor, constand in
cuvinte, simboluri, gesturi, figuri
c) canalele de comunicare a informatiei, a mesajului. Dupa canalul de comunicare exista
doua tipuri de comunicare:
- comunicarea formala sau oficiala - este precizata riguros de acte normative si vehiculeaza
informatiile intre posturi, compartimente si niveluri ierarhice diferite;
- comunicarea informala sau neoficiala - se realizeaza spontan intre compartimente,
informatiile avand un caracter personal sau general, vehiculandu-se stiri, noutati intr-un ritm mai
rapid decat canalele formale.
Transmiterea mesajului prin canale se realizeaza :
- de la nivel superior spre nivelurile operationale , tipul de comunicare fiind : comunicarea
verticala descendenta; se manifesta intre manageri si subordonati prin transmiterea de decizii,
instructiuni, regulamente, sarcini.
- de la nivelul inferior spre nivelul de conducere, cand vorbim de comunicare verticala
ascendenta ; se stabileste intre subordonati si manageri
- pe orizontala intre diferitele departamente sau între membrii echipei medicale ; este tipul
de comunicare orizontala prin care se realizeaza conlucrarea si consultarea profesionala in vederea
indeplinirii unor sarcini comune
- intre niveluri ierarhice diferite : comunicare oblica ; este folosita in cazul transmiterii unor
mesaje altor posturi sau compartimente.
d) receptorul este persoana sau persoanele care primesc mesajul; comunicarea depinde de
capacitatea de perceptie a receptorului, de diferentele socio-culturale si de starea emotionala, deci in
continutul mesajului si în forma de exprimare trebuie sa se tina cont de aceste bariere.
Etapele procesului de comunicare sunt:
1. codificarea - consta in sistematizarea anumitor simboluri si reunirea lor intr-un cod ; in
comunicare forma cea mai importanta de codificare o constituie limbajul; de asemenea imaginile,
expresiile fetei sau gesturile constituie simboluri ale comunicarii;
2. transmiterea mesajului - reprezinta forma fizica a imformatiei care ajunge la receptor.
Modul in care se transmite mesajul imparte procesul de comunicare in doua parti:
80
 a) comunicarea verbala - reprezinta dupa uni autori 10% din mesajul care se transmite si se
primeste intr-o discutie; ea se materializeaza prin cuvinte rostite sau scrise . Pentru transmitera
corecta a mesajului trebuie sa se tina cont de anumite calitati vocale ca: volumul vocii, inaltimea si
intensitatea vocii, dictia si accentul, viteza si ritmul vorbirii;
b) comunicarea nonverbala- consta din perceptia reactiilor unei persoane de catre o alta
persoana ex: tacerea, punctualitatea, pozitia corpului, expresia fetei etc.
c) comunicarea scrisa;
3) decodificarea si interpretarea constau in descifrarea simbolurilor transmise si analiza
sensului acestora ; prin intermediul lor se poate observa daca comunicarea a avut loc sau nu, sau
daca emitatorul si receptorul au inteles in acelas mod mesajul;
4) filtrarea reprezinta modificarea sensului unui mesaj datorita existentei unor bariere
fiziologice sau psihologice. Aceste bariere in comunicare sunt legate de:a) emitator ( folosirea unor
cuvinte cu sensuri diferite pentru diferite persoane ; folosirea necorespunzatoare ale unor elemente
ale comunicarii, transmiterea unui mesaj ambiguu pentru a favoriza intentionat interpretarea eronata a
acestuia); b) receptor ( stereotipie , neluarea in seama a informatiilor care sunt in dezacord cu ceea ce
se cunoaste deja); c) de context (spatiu si timp) ; aceste bariere pot afecta perceptia , precum si
modul de interpretare a mesajului, modificand total sau partial semnificatia mesajului.
5) feed-back-ul inchide procesul de comunicare; prin feed back emitatorul verifica daca
mesajul transmis de el a fost receptionat corect sau nu.
In procesul de comunicare trebuie sa se tina cont de doua principii:
a) egalitate intre angajator si angajat ;
b) munca personala poate fi contractata doar printr-o anumita perioada de timp sau activitate.
In prezent relatia dintre manager si angajati are o serie de componente care se bazeaza pe
drepturi, obligatii reciproce si cunoasterea riscurilor, garantarea reciproca si acceptarea protectiei
reciproce ale acestor riscuri. Managerul doreste pe de o parte sa dezvolte cat mai mult institutia pe
care o conduce si pe de alta parte, sa asigure securitatea angajatului si motivarea lui in procesul de
munca. Angajatul trebuie sa se simta raspunzator de realizarea angajamentului contractual pentru a-si
pastra locul de munca si venitul salarial. Astfel reiese faptul ca raporturile managerului cu angajatii
constau in schimburile si relatiile dintre acestia pentru atingerea nevoilor individuale. Cercetarile
efectuate asupra atitudinilor si motivatiilor oamenilor care lucreaza intr-o organizatie , au aratat ca ei
au nevoie sa se simta implicati , informati si sa participe la deciziile care ii afecteaza.
In ultimii ani psihologia comunicatiei constituie o prioritate in procesul de formare a
managerilor. Este dovedit faptul ca aceasta competenta de comunicare se poate invata si are o mare
influienta in consacrarea atât in activitatea profesionala cât si in viata sociala. Un bun manager
trebuie sa fie constient de asteptarile sale, sa-si exprime clar aceste asteptari, sa stie sa-si controleze
emotivitatea. De asemenea, managerul trebuie sa dea dovada de onestitate, loialitate, responsabilitate.
Aceasta comunicare este valabila si in relatia medic-pacient, unde medicul trebuie sa-si
cunoasca capacitatea si limitele profesionale si sa stie cum sa se apropie de bolnav ca sa-l poata
convinge sa-si schimbe modul de viata, sa accepte si sa urmeze anumite tratamente in interesul
sanatatii sale.
Pentru a transmite angajatilor mesajul esential, din totalul de informatii pe care le are la
dispozitie, managerul trebuie sa cunoască comportamentul ideal de a comunica, deoarece nu toate
mesajele incita atentie sau ,,ascultare”. Pentru a putea stabili modul ideal al transmiterii mesajului
managerul trebuie sa dispuna de cunostinte suplimentare care sa se bazeze pe analiza individuala a
unei persoane cu care doreste sa comunice. Este de dorit ca aspectul exterior sa nu fie un pretext de
extindere a unor valori interne autentice, care nu sunt in corelatie directa cu trasaturile somatice
exteriorizate.
Comunicarea manageriala. Activitatea intr-o organizatie are ca si caracteristica principala munca in
echipa. Comunicarea se desfasoara dupa anumite norme si principii de etica, avand obiective
81
specifice impuse de cultura si structura organizatiei respective. Printr-o buna comunicare in cadrul
echipei, prin intelegerea avantajelor si dezavantajelor muncii in grup, se pot gasi solutii pentru
imbunatatirea productivitatii, cresterea eficientei.
In comunicare sunt descrise diferite stiluri adaptate de manageri, cele mai frecvente atitudini
de abordare a comunicarii putand fi grupate in patru clase:
1) Stilul analitic - adeptul acestui stil de comunicare prezinta reactii lente si prudenta in
actiune. Managerul este un bun organizator, punand accent pe proces. Are tendinta de distantare prin
accentuarea ,,inteligentei” si rationamentului sau, evitand implicarea personala. El comunica foarte
rar prin gesturi de a imbratisa sau a strange mana prezentand o preocupare minima pentru emotiile si
sentimentele personalului. Cu toate ca in jurul lui este o admosfera rece, caracterizata prin minimul
de comunicare interpersonala, managerul este inclinat spre adevar si pertinenta.
2)Stilul directiv - managerul prezinta reactii rapide, dar urmareste prin limbajul sau clar si
concis sa controleze si sa domine interlocuitori. Mesajul transmis de manageri cuprinde numai
instructiuni si dispozitii care trebuie urmate intocmai , preocuparea prioritara fiind centrata asupra
sarcinii si nu aupra procesului. Mesajul sau principal este ,, Eu stiu ce este corect “ si nu permite nici
o parere derivata. Pentru el colaborarorii sai sunt considerati persoane care trebuie tot timpul
indrumati si atentionati ce sa faca. Dezavantajele acestui stil sunt multiple, el lansand de multe ori
teorii pentru care nu are competente, fiind astfel respins dur.
3)Stilul amabil - in cazul acestui stil de comunicare, managerul prezinta nevoia de
comunicare si de acceptare, depunand efort maxim pentru a intra in relatie. Este foarte bun ascultator
si sfatuitor. Este gata oricand sa ajute persoana care se afla in situatii dificile, atentia fiind centrata
spre persoana. Prezinta tendinta spre evitarea conflictelor, avand o reactie moderata fata de
evenimentele din jurul lor.
4)Stilul expresiv - implica o reactie puternica din partea managerului, un efort maximal
pentru a se implica in orice actiune, actionand de multe ori impulsiv. Managerul care adopta acest stil
de comunicare prezinta o preocupare minima spre rutina si conformitate. Actiunile sale sunt
indreptate mai pregnant spre viitor decat spre prezent. Are nevoie permanenta de stimulare si
interactiune pentru a actiona eficient.
Aceste stiluri de comunicare interumana sunt forme si modele prin care se realizeaza
interrelatia unui manager cu alte persoane sau chiar cu un grup de persoane. Nu exista stiluri de
comunicare bine delimitate si persistente. Majoritatea oamenilor pot sa-si mascheze comportamentul
adevarat. Acest fapt dovedeste ca daca structura de baza nu se poate modifica, in schimb se poate
invata un stil sau altul de comunicatie, managerul trebuind sa cunoasca si sa stie cum sa evalueze si
sa determine cerintele, criteriile existente.

82