Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PSIHIATRIA ÎN ROMÂNIA
C. Spiritualist: bolile au cauze metafizice, culturale, sociale, simbolice, nu există leziuni organice
care să le justifice;
favoriza psihozele.
MODELE DE BOALĂ
Modelul biologic : subliniază importanța modificărilor morfologice sau funcționale ale s.n. în
geneza tulburărilor mintale.
Factorii genetici - familiali sunt răspunzători de transmiterea ereditară a tulburărilor
psihopatologice, inclusiv prin intermediul trăsăturilor morfologice constituţionale.
Factorii endocrine - metabolici - toxici (o toxină cu rol în procesul aterosclerotic, etc.) şi
infecţioşi (virusul HIV) pot perturba funcţionarea SNC. Perturbările matabolismului
neurotransmiţătorilor cerebrali pot fi răspunzătoare de suferințaSNC.
Existenţialiștii – individul este o fiinţă în lume”, care nu mai poate să-şi influenţeze
relaţia cu destinul şi trăieşte angoasa izolării sociale.
Modelul medical, gândirea clinică : reprezintă factorul corector al punctului de vedere biologic
și psihologic: privește cauza, evoluția, clasificarea entităților, etapa de sindrom, diagnosticul de
prezumtie, dg. diferential, dg. de certitudine și prognosticul.
Metodele de studiu :
Neurochimia psihiatrică
HORNYKIEWICZ (1960)
Când potențialul de acțiune ajunge la sinapsă, se deschid canalele de Ca++, acesta pătrunde
presinaptic, stimulează transportul veziculelor cu mediator spre membrana sinaptică iar
moleculele vor fi eliberate în fanta sinaptică (exocitoză). Mediatorul se va cupla cu receptorul
specific și determină schimbări postsinaptice: deschiderea/închiderea unor canale ionice sau
transducția semnalului la mesagerii de ordin 2 sau proteine G.
noradrenergic - noradrenalina;
dopaminergic - dopamina;
serotoninergic - serotonina;
colinergic - acetil colina;
gabaergic - acidul gama amino butiric;
peptidergic.
.Liganzii de tip agonist sau antagonist, sunt molecule fixate pe un receptor. Liganzii agonişti
cresc sau scad activitatea celulară iar cei antagonişti se leagă de receptori specifici şi sunt
competitivi sau necompetitivi.
Interviul psihiatric
Medicul - poziţia faţă în faţă, fără o atitudine autoritară, la o distanţă socială în medie 2
metri, se prezintă, se exprimă pe înţelesul pacientului, păstrând un echilibru între tonul
politicos şi cel prietenos, evitând să-l judece pe pacient
Expresia feței: faţa poate exprima: bucurie, surpriză, teamă, tristeţe, mânie, dezgust, interes.
Poate fi fixă, mobilă, facies de mască, indiferentă, extatică, distrată, bănuitoare, anxioasă,
veselă, tristă, discordantă, mulțumită, oscilantă.
Privirea: fixă, atentă, speriată ochii: umezi, rătăciti, mirați, perplecsi, vioi, simulatorii evită
contactul vizual
Atitudinea: cooperantă, prietenoasă, indiferentă, de opoziție, ostilitate, bănuitoare, negativistă,
stuporoasă, preocupată, oscilantă
Mișcarea: înhibată sau exagerată, încetinită sau rapidă, manierisme, ticuri, mișcări stereotipe,
preocupări speciale
Limbajul mâinilor: ne însoţim conştient sau inconştient discursul, realizăm un salut, o aprobare,
ne manifestăm mânia, încurajarea sau dezinteresul
Autocontactul prin care comunicăm: plictisul (sprijinirea bărbiei pe mână), meditaţia (punerea
mâinii pe tâmplă), ruşinea (mâinile puse pe buze) etc.
Posturile: pot să indice atitudini de dominare, de supunere, relaxare, sfidare, descurajare etc.
Comportamentul: comportamentul în spaţiu: relaţia proximitate – distanţă între subiecţi
(distanţa intimă, distanţa personală un scut invizibil de protecţie al persoanei) şi
comportamentul teritorial (distanţa socială, protecţie fără impoliteţe şi distanţa publică).
orientarea în spaţiu a persoanelor: orientarea „faţă în faţă” reflectă atitudinea dintre şef şi
subaltern dar şi o postură de înfruntare sau intimitate, după cum orientarea „unul lângă
celălalt” indică raporturi de intimitate sau de colaborare.
Comportament înhibat, exagerat, mișcări stereotipe, adaptabilitate, izolare, relația cu mediul
Dificultăţi de comunicare :
- istoricul bolii
Istoricul: urmăreşte existenţa unor boli psihice în antecedente, debutul şi evoluția simptomelor,
traumele
Istoricul personal: adună date începând de la naștere (sarcina la termen, complicații la naștere),
din mica copilărie, loc în fratrie, raportul cu părinții, frații, mersul, vorbitul, despre
temperament și evenimentele importante din copilărie, performanţele şcolare, relaţia cu
profesorii şi colegii. Adolescența: relaţia cu colegii, profesorii, autorităţile
Ruta profesională: calificări, stagiu militar, angajări, relațiile cu superiorii, colegii, conflicte,
schimbări serviciu, somaj
Condițiile de viață: tip de locuință, câte persoane, relațiile dintre ele, relațiile cu vecinii,
standard financiar, apartenența la un cult, consum de toxice, preocupări de timp liber
Istoricul social: date despre statutul marital, motivaţii pentru profesiune, acte antisociale, viaţa
sexuală (tipul relației, număr avorturi, parteneri, boli cu transmitere sexual, relații adulterine,
implicare emoțională)
Atenția: se poate concentra pe o temă, poate fi ușor distras Metoda Kraeplin. I se cere
bolnavului să numere de la 100 înapoi din 3 în 3, din 7 în 7 sau din 13 în 13
Alte metode: să spună în ordine inversă zilele săptămânii, lunile anului etc. sau să taie cu pixul
dintr-un text anumite litere stabilite de medicul (investigator).
Scara Wechsler constă în memorarea unui paragraf, a unor cifre sau perechi de cuvinte.
Proba oraşelor constă în rostirea numelor a 6-10 oraşe cerându-se repetarea numelor de către
pacient după un minut.
Metoda Viergge, examinatorul pronunţă câteva cifre şi cere repetarea lor după un minut şi o
nouă repetare după trecerea a încă unui minut. Un sănătos repetă după un minut 6-8 cifre şi
după al 2-lea, 5-6 cifre.
Proba jocului ‘Kim’ în care obiectele dispuse pe o tavă după expunere trebuie repetate din
memorie.
Limbajul însoţeşte cuvintele, are aspecte nonverbale. Se urmărește: tonul, intonaţia, timbrul,
pronunţia şi accentul. Alte vocalizări nonverbale sunt râsul, lacrimile, căscatul, suspinele,
bombăneala, şuşotitul, care face trimitere spre comunicarea nonverbală. Tăcerea are o
semnificaţie aparte. „tăcerea de opoziţie” proprie copilului bosumflat, disforicului iritat,
psihopatului capricios, delirantului suspicios, confuzului stuporos etc.
Instincte: prezente
Descrierea personalității
EXAMEN SOMATIC
EXAMEN NEUROLOGIC
INTERVIUL APARȚINĂTORILOR
EXAMEN PSIHOLOGIC
EXAMENE PARACLINICE
DIAGNOSTICUL CLINIC
Se bazează pe:
NEUROIMAGISTICA
ELECTROENCEFALOGRAFIA
SEMIOLOGIE - Generalităţi
Psihopatologia senzorialității
Tulburări cantitative
Cenestopatiile, formă aparte de hiperestezie, senzaţii penibile, difuze, cu sediu variabil, fără nici
o modificare organică evidenţiabilă: amorţeala mâinilor, cefaleea „migratoare“, senzaţia de nod
în gât şi sufocare. Apar în anumite tulburări nevrotice
Tulburări calitative
ILUZII - percepţii deformate ale unor obiecte sau fenomene existente în realitate, persoanele
corectează uşor eroarea
-apare la normal datorită distanţei, luminozităţii sau a stărilor afective speciale (iluziile
fiziologice, optico-geometrice)
Iluziile vizuale mai frecvente:
-metamorfopsii: impresia de deformare a obiectelor şi a spaţiului perceput
-micropsia: obiecte percepute mai mici (de obicei apar în patologiaorganică cerebrală)
-macropsii: obiecte percepute mai mari
-dismeqalopsii: obiecte percepute alungite sau lărgite - apar mai ales în intoxicaţiile cu
diferite substanţe
-porropsia: obiecte percepute mai apropiat sau mai îndepărtat
-callopsia: obiecte percepute înfrumuseţat
-pareidoliile: percepţii deformate, intens anxiogene; interpretarea imaginii ce poate oferi
percepţiei patologice un mare grad de bogăţie şi de vivacitate („perceperea“ de fiinţe
ameninţătoare în desenul parchetului, al covorului, al perdelei etc)
Falsele recunoaşteri
Iluziile auditive
-impresia că anumite sunete sunt mai apropiate, mai puternice, mai distincte sau mai discrete,
estompate, îndepărtate. Sunete reale (bătăile ceasului, picuratul apei de la robinet) sunt
percepute drept cuvinte injurioase
- perceperea eronată a gustului sau mirosului normal al diferitelor substanţe sapide sau
odorifice apar în leziunile de lob temporal
Agnoziile - apar ca simptom în psihiatrie, dar au cauză neurologică = leziuni de centri nervoşi în
sistemul nervos central, pacientul se plânge de incapacitatea de a recunoaşte obiectele după
calităţile lor senzoriale
-defect de integrare gnozică (de transformare a excitaţiei în senzaţie şi a acesteia în imagine
perceptivă), datorită lezării centrilor de integrare
-bolnavul nu recunoaşte obiecte sau persoane, mişcarea sau contextul pot contribui la
recunoaştere
-apare în leziunile de lob occipital, mai ales stâng
Halucinaţiile - percepţie fără obiect de perceput (H. Ey), pacientul este convins de
autenticitatea lor şi de faptul că trebuie să le dea curs (asemeni ideilor delirante). Constituie o
urgenţă psihiatrică majoră!
Halucinaţiile funcţionale - excitanţi obiectivi determină apariţia unor percepţii false: zgomotul
de roţi poate fi perceput ca zgomot de roţi sau cuvinte injurioase, ameninţări. Au caracter
pasager, persistă atâta timp cât persistă şi excitantul real
Imaginile eidetice - reproiectări în exterior ale imaginilor unor obiecte sau fiinţe care au o forţă
vie, strâns legate de trăiri afective intense şi apropiate de prezent ca desfăşurare în timp
Halucinaţiile auditive - cele mai frecvente la adulți, intensitate variabilă, elementare (foneme -
fâşâituri, pocnituri), comune (sunete, paşi), verbale (complexe), episodice sau continue, ecou
afectiv favorabil sau defavorabil, comentative sau imperative.
-concordante (în tulburarea afectivă) sau neconcordante (în schizofrenie) cu starea afectivă
Halucinaţiile vizuale - percepţii ale unor obiecte, fiinţe, imagini inexistente în realitate în acel
moment (adesea cu conţinut mistic), mai frecvente la copil, monocromatice sau policromatice
-percepute cu un ochi sau cu ambii, ocupă tot câmpul vizual sau pot fi scotom (cel mai frecvent
- scotomul central Morel: pacientul vede ca pe lângă un tub astupat)
-proiecţia spaţială: campină sau extracampină
-complexitatea: elementare (fosfeme), puncte complexe (figuri, obiecte, fiinţe), scenice - statice
(panoramice) sau cinematografice (în mişcare)
-permanente sau episodice, tonalitatea afectivă - în funcţie de conţinut
-apar în schizofrenie, în sevrajul alcoolic
-bolnavul percepe propriul corp sau părţi din el proiectate în afară, corpul perceput poate fi
identic sau modificat (urâţit, înfrumuseţat)
-mai rar întâlnite
-episodice (câteva secunde) sau persistente, continue
Halucinaţiile olfactive şi gustative - gusturi sau mirosuri cel mai frecvent neplăcute, dar şi
plăcute
-sonorizarea gândirii
-tranzitivism: alţii pot descoperi, auzi sau ghici gândurile bolnavului
-sunt auzite cu „urechile minţii“
-i se pot impune gândurile prin telepatie, sugestie, unde
MEMORIA - proces psihic al orientării retrospective realizat prin fixare (întipărire), conservare
(păstrare) şi reactualizare (evocare), strâns corelată cu procesele affective
Uitarea se face de la prezent spre trecut, de la complex spre simplu, de la abstract la concret
Procesele memoriei: memorarea (fixarea informaţiei), păstrarea, reactualizarea
Tipuri de memorie
Hipomnezii: scăderea în diferite grade a forţei mnezice (în surmenaj, involuţie, oligofrenie,
depresie)
Amnezii: prăbuşirea forţei mnezice; pot fi parţiale sau totale (în stările comatoase), retrograde
şi anterograde
Amnezii anterograde (de fixare), se referă la imposibilitatea memorării evenimentelor de la
îmbolnăvire spre prezent; sunt mai frecvente, scade capacitatea de fixare, nu se poate evoca un
eveniment recent ; apar în: sindromul Korsakov, stări confuzive, stări reactive (în situaţii
traumatice majore, de masă)
Amnezia retrogradă (de evocare): progresiv dinaintea bolii spre trecut, destructurarea nu este
atât de accentuată
Amnezia antero-retrogradă: punctul esenţial este cel al îmbolnăvirii; apare mai frecvent în
tumori, leziuni cerebrale
Tulburările calitative – paramneziile - amintiri deformate, false fie sub aspectul desfăşurării
cronologice, fie sub aspectul lipsei legăturii cu realitatea obiectivă trăită de pacient
-Iluzii de recunoaştere, evocări eronate ale unor evenimente trăite în realitate, dar care nu sunt
încadrate în timpul şi spaţiul real sau nu sunt recunoscute ca trăite sau netrăite. Tipuri:
-Criptomnezia: nerecunoaşterea ca fiind străin un material citit sau auzit în realitate; bolnavul îl
consideră a fi propriu. Apare în schizofrenie, demenţă, TCC
-înstrăinarea amintirilor: scade capacitatea discriminatorie între evenimentele proprii şi cele
străine; bolnavul îşi crede auzite sau văzute propriile evenimente trăite; apare în demenţe
variante: falsa recunoaştere, iluzia de recunoaştere, paramneziile de reduplicare (bolnavul
crede că o persoană a fost multiplicată în mai multe exemplare, cu un anumit scop)
Tulburările rememorării trecutului - allomnezii
-falsificări mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut, pe care
le situează în prezent
-Pseudoreminiscenţe: reproduceri ale unor evenimente reale din trecut, pe care le trăieşte ca
evenimente prezente. Apar în sindromul amnestic, în demenţe.
-Confabulaţii (halucinaţii de memorie): reproducerea unor evenimente imaginare. Pot fi:
mnestice (umplerea golurilor de memorie cu lucruri imaginare, dar plauzibile), fantastice
(descriu lucruri neplauzibile), onirice (ca scenele de vis)
-Ecmnezia: tulburare globală de memorie, cu întoarcerea întregii personalităţi în trecut; apare
în stadiile tardive de demenţă
-Anecforia: posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care le crede uitate; posibilă dacă se
sugerează unul sau mai multe elemente, apare în surmenaj şi în afecţiuni deteriorative
GÂNDIREA
Proces central al vieţii psihice, ce asigură distincţia între esenţial şi fenomenal în ordinea
ideilor şi lucrurilor, dar şi edificarea relaţiilor dintre ele, intercondiţionarea lor
Tulburările ritmului
Tahipsihia accentuată - preponderenţa asociaţiilor prin asonanţă (asociaţii după rimă, după
formă, dar nu întotdeauna după conţinut), pierderea firului logic, imprecizie, superficialitate,
erori de sens, nesistematizare, apare în episodul maniacal
Fuga de idei - aflux excesiv de idei, fugacitafe pe fond de labilitate a atenţiei, apare în manie,
stări febrile, intoxicaţii uşoare cu cofeină, alcool; psihodislepsie
-lipseşte claritatea, vigoarea, pacientul păstrează o atitudine critică, dar nu poate să controleze
sau să stăvilească ideile
-apare în surmenaj, intoxicaţii cu cofeină, uneori şi în schizofrenie
Încetinirea ritmului ideativ - lentoare ideativă sau bradipsihie (lentoare şi a evocărilor, şi a
imaginaţiei) - scăderea numărului şi a vigorii lor, asociaţii lente, greutatea evocărilor - apare în
nedezvoltarea mintală, demenţă, epilepsie şi în depresie
Fadngul mintal - scăderea progresivă a gândirii, are loc „stingerea“ unei fraze începute
Barajul ideativ - oprirea ritmului ideativ, ideea întreruptă poate fi reluată după o pauză
-poate urma o nouă tăcere şi o nouă idee ruptă din context, după o eclipsă ideativă
-în pauzele ideatîve, pacientul are un gol ideativ sau este perturbat de halucinaţii
-apare in schizofrenie
Perseverarea, ruminaţia - aderenţă stăruitoare asupra unei idei, a unei tematici monotone,
imposibilitatea comutării spre alte teme - apare în epilepsie, nevroza obsesivă şi demenţă
Autismul sau gândirea dereistă - replierea individului asupra lumii sale interioare,
ruperea punţilor cu realitatea, comunicarea este redusă la minimum necesar, alteori abolită,
polarizarea gândirii, a acţiunii, a comunicării, a vieţii afective spre sine.
Raţionamentul morbid - raţionamente minuţioase, dar sterile în sfere înalte, -pacientul nu este
capabil să rezolve probleme concrete - apare în schizofrenie şi în tulburări schizotipale.
Asociaţiile insolite - se abat de la legile logice şi de la gândirea cauzală, apar idei bizare, rupte de
context - apar în schizofrenie
Asociaţiile superficiale - se produc prin: asonanţă, asemănare, contraste facile - apar în manie,
demenţe, oligofrenii
Asociaţiile circumstanţiale - se limitează la aspecte formale - apar în epilepsie, demenţe,
schizofrenie
Incoerenţa - dezintegrare maximă a proceselor mentale, discursul mental îşi pierde coeziunea,
legăturile logice, inteligibilitatea, cuvintele se leagă aleator, pe fondul disoluţiei conştiinţei -
apare în starea postcritică, stări onirice, schizofrenie
Anideaţia - dispariţia fluxului ideativ, are substrat organic - apare în stări comatoase, demenţe
avansate, epilepsie în stadiu grav deteriorativ, idioţenie.
Ideile dominante - polarizează în mod tranzitoriu tematica, sunt benefice în creaţiile artistice,
cercetări, în context patologic sunt dezagreabile, obositoare prin recurenţa lor - apar în
psihotraume şi stări pasionale (ură, dragoste, gelozie)
Idei obsesive - idei ce acoperă şi constrâng întreaga gândirea, asediază psihismul, sunt
recunoscute de pacient ca neconforme cu caracter morbid, pacientul face eforturi de a scăpa de
ele, fără a reuşi, le simte anxiogene şi penibile - apar în: oboseală, după o psihotraumă, în
tulburarea obsesiv-compusivă, schizofrenie
Tipuri de obsesii
Fobiile: - frica obsedantă faţă de o anumită situaţie sau obiect care în mod normal nu sunt sursă
de frică, pacientul este conştient de caracterul iraţional al fricii sale, reacţionează fie prin
evitarea situaţiei, fie prin îndurarea acesteia cu tensiune maximă
Tipuri de fobii:
Fobii de situaţii: claustrofobia (teama de spaţii închise), agorafobia (teama de spatii largi)
Fobii de contact: teama de obiecte care produc dezgust: mizofobia (teama de microbi),
hemofobia (teama de sânge), zoofobia (teama de animale), arahnofobia (teama de păianjeni),
aichnefobia (teama de obiecte ascuţite), sideromorfobia (teama de tren), tanatofobia (teama
de moarte), fobofobia (teama de fobii), nozofobia (teama de boala)
Fobii-impulsuri - teama de a nu da curs unor impulsuri criminale sau suicidare care, de cele mai
multe ori, nu sunt înfăptuite
Fobii de situaţii sociale: fobiile sociale, tracul, erentofobia - teama de a nu roşi în public - apare
în special la adolescenţi
Ideile prevalente (precursoare ale ideilor delirante), ansamblu tematic ideativ ce organizează
întreg comportamentul și subordonează alte idei, interese. Subiectul nu recunoaşte caracterul
lor patologic, se impun gândirii ca nucleu al sistemului delirant, tind să domine câmpul
conştiinţei, sunt căutate argumente în favoarea susţinerii temei prevalente, este o opacitate la
orice contraargument. Sunt în concordanţă cu personalitatea, afectivitatea şi comportamentul
sunt subordonate ideilor prevalente. Apar în alcoolism, paranoia, tulburări de tip schizoid
Caracteristicile delirului: debut brusc, ca o revelaţie sau pregătirea apariţiei printr-o fază
predelirantă, tematica: monotematică sau politematică
Sistematizare: delir sistematizat, monotematic, argumentat aparent logic şi credibil, chiar daeă
conţinutul este neverosimil
Delir nesistematizat, în care temele delirante sunt disparate, greu de urmărit şi de înţeles prin
natura discursului dezlânat (se pot întâlni ambele forme în schizofrenie, în funcţie de tipul şi de
debutul acesteia)
Răsunetul afectiv:
Delir congruent, în conformitate cu starea afectivă (mai ales în tulburarea afectivă majoră) delir
incongruent: starea afectivă este contrară conţinutului delirant (mai ales în schizofrenie)
Delirul indus (folie â deux)\ inductorul are o putere persuasivă asupra unei persoane puternic
implicate afectiv - indusul, care preia delirul
Temele delirante
Deliruri paranoide
COMUNICAREA
Tulburări de comunicare
Tulburările Intonaţiei
Ţinuta:
Ţinuta reflectă gradul de aderenţă a persoanei la normele sociale, nivelul său socio-economic,
adecvanța cu vârsta, sexul şi situaţia
Ţinuta dezordonată reflectă pierderea interesului pentru aspectul exterior, pierderea
aptitudinilor de autoîngrijire
Rafinamentul vestimentar reflectă grija deosebită pentru aspectul exterior depăşeşte normele
sociale
Ţinuta excentrică - bizarerii vestimentare, accesorii stridente, fard inadecvat.
Ţinuta pervertită:
Civestitismul - abordarea unei vestimentaţii nepotrivite vârstei şi situaţiei persoanei
Transvestititsmul - purtarea pasageră sau permanentă a vestimentaţiei sexului opus
Acceptat ocazional în spectacole
Este asociat mai ales cu homosexualitatea, îndeosebi cu cea masculină
Mimica:
Are ca suport expresia facială şi modificările acesteia în relaţie cu starea afectivă şi cu normele
sociale.
Hipemnimii sau exagerarea mimicii: facies foarte mobil, versatil, privire vioaie, facies încruntat,
ridat, lipsit de mobilitate, privire stinsă, exprimă durerea. Mimică studiată, exagerată în toate
registrele, cu figură dispreţuitoare, facies tensionat, privire scrutătoare şi neîncrezătoare,
mimică compensatorie cu expresivitate exagerată, ce trădează artificialitate
Hipomimii: sărăcirea expresiei mimice, privirea vidă, facies inexpresiv, ce reflecta autismul,
stupoarea melancolică - facies fix, împietrit în imobilism, impregnarea neuroleptică - facies
imobil, reacţionează tardiv şi redus la stimuli, - faciesul descompus cu privirea rătăcită în
confuzii mintale
Paramimiile - tulburări calitative ale mimicii : mimici bizare, paradoxale, în disonanţă flagrantă
cu conţinutul explicat verbal, surâsul schizofren, mimica disociată, manierisul - stereotipii
mimice, furtunile mimice
Gestica:
ACTIVITATEA
Forme de activitate:
Clasificare:
Forme :
a. Barajul motor.
b. Stupoarea: suspendarea oricarei activitati, imobilitate totala.In: melancolie, schizofrenie,
confuzii, histerie.
c. Catalepsia = imobilitate completa+hipertonie musculara+ pastrarea unei atitudini, pozitii:
catatonie, histerie, sugestie hipnotica
d. Catatonia – lipsa inițiativei motorii: lucidă, oneiroidă, stuporoasă (Amimie, Flexibilitate
ceroasa)
Negativism activ sau pasiv,
Mutism hiperkinetic - Paramimie, Manierisme, Stereotipii (de mișcare, vorbire),
Sindrom ecopatic (ecolalie, ecomimie, ecopraxie), automatism de comandă
Catatonia neuroleptică, impregnare neuroleptică după administrarea îndelungată a
neurolepticelor
Lentoare sau bradikinezie - apare în convalescenţă şi depresie
Inhibiţia psihomotorie - extremă hipoactivitate ce apare în stupor, catatonie
Stupor: implică imobilitate aproape completă, mimică inexpresivă sau obtuză, aparentă
suspendare a activităţii psihice, reactivitate întârziată, refuzul comunicării
Stupoare - imobilitate completă, pacienţi inerţi, nu răspund solicitărilor din afară sau răspund
foarte greu, mimică împietrită sau inexpresivă
stupoare nevrotică - isterie: apare brusc după stări conflictuale, mimică anxioasă
stupoare psihotică: depresie, facies melancolic
schizofrenie - facies amimic, akinetic, hipertonii localizate şi variabile, participă pasiv
la activitatea anturajului
stupoarea confuzivă: activitate psihică aproape suspendată; interferează cu stări
delirant-oneiroide
Catatonía - dezintegrarea conduitei motorii prin lipsa iniţiativei motorii.
Elemente catatonice:
Catalepsia - rezistenţa maselor musculare la mobilizarea pasivă
Flexibilitatea ceroasă - modelarea segmentelor corpului şi persistenţa în timp a atitudinilor,
poziţiilor impuse
Parakinezii - mişcări parazite, ecopraxie, iteraţie, perseveraţie negativismul de tip:
opoziționism activ - presupune un răspuns motor contrar solicitării
opoziționism pasiv - persoana nu reacţionează deloc
Sugestibilitate - urmarea ordinelor, imitaţia unor gesturi
Impregnarea neuroleptică:
Pervertirea conduitei:
IMAGINAȚIA
Tipuri de mitomanie:
Vanitoasă - răspunde unui orgoliu nemăsurat şi nevoii de a afişa o existenţă romanescă. Apare
la tulburările de personalitate, histrionici, debilitate mintală
Malignă - bârfe, calomnii, anonime, denunţuri
Perversă
Simulaţia - falsificarea adevărului în privinţa stării de sănătate. Fidelitatea simulării depinde de
imaginaţia, inteligenţa şi rezistenţa celui ce simulează
Metasimulaţia - după un episod psihotic acut, real, pacientul refăcut perseverează în acuzele
sale anterioare
Suprasimulaţia - amplificarea simptomatologiei unei afecţiuni somatice sau psihice
preexistente
Disimularea - ascunderea unor simptome psihice sau somatice, ori a unei boli, pentru a se
sustrage de la tratamentul obligatoriu; depresia.
CÂMPUL CONȘTIINȚEI
STAREA DE VEGHE = cea mai simplă și fundamantală stare de conștiință necesară bunei
funcționări a psihicului.
* IMEDIATĂ – Se realizeaza fără efort și determină încadrarea noastră corectă în timp și
spațiu (orientare allopsihică) și asupra propriei persoane (orientare autopsihică).
* MEDIATĂ – Se realizeaza cu efort, presupune o tensiune psihologica si vizeaza dirijarea
activitatii psihice spre ceva.
TULBURĂRILE CONȘTIINȚEI
CANTITATIVE:
OBTUZIA = cresterea pragului senzorial, scaderea receptiei, cresterea latentei; dificultati
in precizarea ideilor, asociatii
dificile.
HEBETUDINEA = dezinsertia de realitate, aspect perplex, dezorientare usoara,
hipokinezie
TORPOAREA = scăderea tonusului volitiv, initiativei, apatie
OBNUBILAREA =cresterea pragului senzorial, scaderea tonusului functiilor psihice:
raspunsuri vagi, bradipsihie, bradikinezie, orientare grea
STUPOAREA = activitatea psihomotorie pare suspendata, reactioneaza doar la stimuli
foarte puternici
SOPORUL = reactii extrem de diminuate, asemanatoare somnolentei accentuate
COMA = pierderea constiintei (apsihism), conservarea functiilor vegetative
CALITATIVE: Polarizarea, ingustarea cimpului constiintei, contact defectuos cu realitatea
STAREA ONEIROIDĂ Infiltrare a construcţiilor visului în gândirea vigilă, la care pacientul
asistă, nu participă. Amestec între fragmente ale realităţii reflectate şi reprezentări
senzoriale plastice, reminiscenţe halucinatorii, idei de vis ce au coerenţă şi
sistematizare.
STAREA AMENTIVĂ alterarea profundă a conştiinţei propriului eu, dezorientarea este
totală, incoerenţa ideativă este maximă, vorbirea neinteligibilă, agitaţie dezordonată în
limitele patului
STAREA CREPUSCULARĂ = alterarea reflectarii senzoriale,pastrarea automatismelor
motorii; actele comportamentale – coordonate dar neadecvate preocuparilor
anterioare; amnezie consecutiva. In:*epilepsie;*betia patologica;*histerie;*tumori de
lob frontal;*hipoglicemie
STAREA SECUNDĂ = după evenimente psihotraumatizante
Derealizare şi depersonalizare - poate viza impresia de desanimare: schimbare psihică;
schimbare somatică – desomatizare. Este redată prin sentimentul anxiogen al
modificării propriului Eu. Pacienţii au impresia că nu mai sunt ei, caută să se regăsească
pe ei înşişi, par a fi pierdut entitatea personalităţii lor
Starea de depersonalizare cu impresia de inautenticitate - modificarea atinge forul
intim al individului, subiectivitatea sa profundă, este trăită pe fundalul unei profunde
anxietăți, perplexitate şi stranietate. Apare la pacienţii cu schizofrenie, cu epilepsie
temporală
Derealizarea - impresia, sentimentul de înstrăinare, îndepărtare, nefamiliaritate a
realităţii trăite Pacientul are sentimentul iluzoriului, irealităţii, cu un colorit cenuşiu
(mediul înconjurător i se pare schimbat, modificat, cu culori mai sumbre). Se exprima
prin pierderea autenticităţii şi a receptivităţii psihosenzoriale a ambianţei.
Falsele recunoaşteri - fenomen déjà vu, déjà connu, déjà vécu sau negaţia lui
VOINȚA
Funcţia psihică prin care se realizează trecerea conştientă de la o idee sau raţionament la o
activitate sau inhibiţia unei activităţi, în vederea realizării unui anumit scop
Orice act voluntar presupune existența unui scop, lupta motivelor, adoptarea unei hotărâri și
executarea acțiunii.
Voinţa activă: stă la baza perseverenţei, tenacităţii şi îndeplinii izbutite a unei activităţi, are rol
mobilizator, de susţinere a efortului voliţional = voinţa de suport
Voinţa inhibitorie: responsabilă de stăpânirea de sine, determină reţinerea în anumite situaţii,
frânează reacţia imediată, se opune unor tendinţe impulsive, stă la baza conduitei amânării
INSTINCTE
Exagerarea nevoii de hrană Bulimia - apare în afecţiuni organice cerebrale, dar există şi bulimia
nervoasă
Polifagia - persoana are tendinţa de a ingera fără discriminare alimente sau produse
necomestibile, apare în demenţă, oligofrenie, schizofrenie, tulburări de personalitate
Dipsomanía - nevoia imperioasă de a bea episodic băuturi alcoolice în cantităţi mari, urmată de
o perioadă de abstinenţă
Opsomania - dorinţa de a mânca dulciuri în exces, din dorinţa de a calma starea de anxietate.
Pentru scurt timp, starea de tristeţe este înlăturată prin consum de dulciuri (ciocolată)
TEMPERAMENTUL
Ansamblul însușirilor înăscute care imprimă individului o amprentă particulară în existența sa.
Este format din însușiri relativ stabile, dirijează promptitudinea, intensitatea și durata
răspunsurilor la solicitări. Format din insusiri relativ stabile. Constituie nucleul primitiv pe care
se structureaza caracterul
CARACTERUL
Totalitatea trăsăturilor esențiale și stabile ale adultului rezultate din influența permanentă și
continuă a mediului ambiant, care au ca scop adapatbilitatea optimă a persoanei la cerințele
mediului. Se formează în timp indelungat, progresiv și se apreciază prin atitudinii față de sine,
atitudinii față de alte persoane, atitudinii față de muncă.
SOMNUL
Perioada reparatorie a organismului în care funcția de veghe a conștiinței este suspendată.
TIPURI DE SOMN:
LENT –reprezintă aproximativ 60-70% din somnul comportamental și e însoțit de unde lente pe
EEG
PARADOXAL – somnul cu activitate rapidă comportamentală, întrerupe periodic somnul lent si
pare sa fie expresia activitatii onirice; este somnul cu miscari rapide oculare [REM] sau
[PMO].Cuprinde fenomene somatice ( miscari oculare, mioza, relaxarea membrelor), vegetative
( hipertensiune arter., bradicardie/tahicardie, modif. respiratorii, erectie peniana…)
PERIOADA DE SOMN LENT [75-80%] + O PERIOADA SOMN PARADOXAL[20-25%] = unitatea de
somn. Pe noapte avem 4-6 unități de somn
VISUL – 3-6 faze/noapte.
Suprimarea fazei paradoxala a somnului – neliniste, iritabilitate.
Durata limită a stării de veghe prelungită = 100 ore; > tulb. de perceptie, stări confuzo-onirice,
anxietate.
TULBURĂRILE SOMNULUI
HIPERSOMNIA = corespunde unui somn patologic care se deosebeste de somnul normal doar
prin profunzime, durata, bruschetea aparitiei.Prezentă în: leziuni de trunchi cerebral, talamice,
corticale, insuf. respiratorie, suferințe hepato-renale.
NARCOLEPSIA - nevoie subită de somn precedată sau nu de halucinații hipnagogice; sau:
pierderea bruscă a tonusului muscular exprimată prin atacuri de catalepsie și paralizii de somn.
Tulburările visului.
-Totală
PERSONALITATEA
Lazarus și Opton ”Personalitatea înseamnă tot ce credem despre un om și ne face să-l iubim sau
urâm”.
TULBURĂRILE DE PERSONALITATE:
AFECTIVITATEA
DISPOZIȚIA (timia)
Starea de afect, încărcătură emoţională puternică, debut brusc, durată scurtă. Desfăşurare
furtunoasă, efecte dezorganizante asupra comportamentului, modificări de mimică,
pantomimică şi neurovegetative, capacitate scăzută de coordonare a răspunsurilor, descărcări
intempestive
TULBURĂRILE AFECTIVITĂȚII
Tulburări cantitative
Hipertimia pozitivă: = Euforia concentrează trăiri psihice plăcute – veselie, bucurie, râs,
optimism: manie, intoxicații ușoare.
= Moria decalaj între veselia nejustificată și starea somatic precară, simțul
critic abolit, glume grosiere, avansuri sexuale; in tumori frontale.
Hipotimia : scăderea tensiunii afective și a elanului vital, atenuarea răspunsurilor afective În: -
stări confuzive, traumatisme craniocerebrale, oligofrenii.
Atimia (Athymhormia): indiferența afectivă, scăderea tonusului afectiv și a capacității de
rezonanță afectivă, inexpresivitate. În: confuzii, catatonie, demențe, idioție.
Crize nemotivate (explozive) cascade de plâns sau râs (schizofrenie), cu declansare și rezoluție
bruscă.
TULBURĂRILE DE LIMBAJ
LIMBAJUL ORAL
DISLOGII (Tulb. mentale de limbaj).
De formă: intensitate, timbru;
-Hiperactivitate verbala: - bavardaj
- - tahifemie
- - logoree
-Hipoactivitate până la mutism.
-Psitacism.
LIMBAJUL SCRIS
TULB. PSIHOGRAFICE, ale activității grafice:
Hipoactivitate – negativism
Incoerenta grafica.
Stereotipii.
de cuvânt.
RINOLALIA. BALBISMUL.
TULBURĂRI DISGRAFICE.
TULBURĂRI CALIGRAFICE.
IMAGINAȚIA
Tulburări de imaginaţie.
IMAGINAȚIA SCĂZUTĂ
In starile de nedezvoltare cognitiva (oligofrenii).
In starile de deteriorare cognitiva (demente).
SINDROAME
Sindromul depresiv
Sindromul maniacal
Sindromul de depersonalizare-derealizare
Sindromul de transparență-influență
Sindromul halucinator
Sindromul delirant
Sindromul cataton
Sindroame schizomorfe
Sindromul de delirium
Sindromul demențial
Sindroame psihopatice
Psihopatiile au simptome comune grupte în sindroame psihopatice:
- incapacitatea de integrare în mediul social, inadaptabilitatea
- controlul incomplet al sferelor afectiv-voliționale, instinctuale, dizarmonia în relațiile cu
alții și cu sine, dispoziții afective anormale
- prezența principiului totalității, constanței, intensității prin analiza comportamentului
bolnavului (introspecție longitudinală în viața pacientului)
Sindroame nevrotiforme
Are 3 subsindroame: astenic, obsesiv, isteric
Comune celor 3 sindroame sunt elementele care definesc simptomele nevrozelor: trăirea penibilă
a simptomelor, conștientizarea caracterului lor patologic, tendința de a le stăpâni, dorința de a fi
ajutați, lipsa modificărilor esențiale în structura personalității
Sindromul fobic
Comorbidități: depresie, hipocondrie, obsesie (apariția obiectului fobogen), depersonalizare
Subiectul are o stare subiectivă neplăcută de anxietate progresivă, până la atac de panică
în situații fobogene
Este conștient de fobiile sale, dezvoltă o conduită de evitare și asigurare (a fi sprijinit sau
protejat de cineva puternic, în situațiile respective); în împrejurãri inevitabile caută să traverseze
cât mai repede situația.
În afara situațiilor fobogene pacientul nu prezintă tulburări.
Fobiile sociale - frica de a se manifesta în fața unui public care îl poate critica, frica de
împrejurări în care deseori roșește;
Agorafobia (fobia de spații publice, mai ales aglomerații; frica de a părăsi casa, de a intra în
magazine, frica de mulțimi și locuri publice, frica de a călători singur în trenuri, autobuze sau
avioane).
Fobiile speciale: de animale, înățime, spații înguste, animale, apă, foc, furtună cu trăsnete,
tunete, întuneric, zbor, spații închise, urinarea sau defecarea la toalete publice, consumarea
anumitor alimente, vederea sângelui sau a leziunilor, teama de a se expune la anumite boli etc.
Există și "fobii obsesive": de microbi, obiecte ascuțite etc.
Fobiile declanșeazã gânduri sau acte repetive (compulsive).
Situația fobogenă declanșează:
• anxietate anticipatorie
• sentiment de nesiguranță interioară
• senzație de tensiune, încordare în apropierea situației fobogene
• frică persistentă și irațională față de stimuli specifici (fobia socială, agorafobia, fobiile
specifice)
• expunerea la stimuli declanșează răspuns anxios de tip atac de panică
• nevoia de protecție, de a fi asigurat în împrejurările fobogene, îngrijorare excesivă față de
eventualitatea de a întâlni situația fobogenă
Postură încordată, încruntare, facies încordat, mimica exprimă îngrijorare, mereu tensionat
Atenția - păstrată cât timp se află în zona de siguranță, fără elementul fobic
Gândirea - gânduri pline de îngrijorare, preocupare față de obiectul fobiei
Neliniște psiho-motorie, conduită de evitare, asigurare
Nevoia de protecție, companie
Alte simptome nu sunt prezente când se află în zona de siguranță, apar modificări de tip atac de
panică în afara zonei de siguranță
Sindromul obsesiv-compulsiv
Durata: săptămâni sau luni
Executarea actului compulsiv liniștește pe moment subiectul Compulsiile = acte repetitive cum
ar fi verificările, spălatul pe mâini, ordonarea ambianței.
Pentru un diagnostic cert, simptomele trebuie sã fie prezente majoritatea zilelor pentru
cel puțin douã săptămâni și să fie o sursă de suferință sau să interfereze cu activitățile
obișnuite.
Simptomele obsesionale trebuie să aibă următoarele caracteristici:
1. să fie recunoscute de pacient ca aparținându-i
2. să existe cel puțin un gând sau un act la care pacientul încă mai opune (fără succes) rezistență,
deși pot fi prezente și altele la care pacientul nu mai rezistă
3. gândul sau executarea actului nu trebuie să fie plăcut în el însuși (simpla ameliorare, potolire a
anxietății sau tensiunii, nu e privitã ca plăcută)
4. gândurile, imaginile sau impulsurile trebuie să fie repetitive în mod neplăcut
Alte trăiri subiective, tensiune, dispoziție depresivă, anxietate, fobii obsesive, sentimente de
vinovăție în raport cu intențiile de act agresiv, indecizie / îndoială / nesiguranță
Atenția - diminuatã, cu concentrare pe trăirile obsesive
Percepția - redusă a ambientului
Memoria - amintiri obsesive
Gândirea - amintiri, reprezentări, idei obsesive
Comportament: verificări, ordonare, spălare, curățare, colecționare patologică, spovedanie,
numărătoare, perfecționism în acțiune
Randament profesional scăzut datorită faptului că obsesiile și compulsiile sunt mari
consumatoare de timp
Sindromul conversiv-disociativ
Amnezia disociativă
Amnezia parțială sau completă pentru evenimente recente de natură traumatică sau
stresantă în absența tulburărilor cerebrale organice, a intoxicației sau oboselii excesive
Dovada cauzalității psihologice a unei asociații în timp cu probleme și evenimente stresante sau
relații perturbate (chiar dacă sunt negate de pacient)
Fuga disociativă:
Trăsăturile amneziei disociative, călătorie fără scop în afara zonei uzuale cotidiene,
menținerea autoângrijirii bazale (alimentare, spălat etc) și a interacțiunilor sociale simple cu
străinii (cumpărarea de bilete, întrebări asupra direcției, comanda meniului etc)
SStuporul disociativ:
Diminuare profundă sau absența mișcărilor voluntare și a răspunsului normal la stimuli
externi, lumină, zgomot sau atingere. Pacientul zace sau stă nemișcat pentru perioade lungi de
timp. Vorbirea și mișcarea spontană și cu scop sunt absente sau aproape complet absente.
Nici o tulburare somatică sau psihică nu poate explica stuporul.Există dovada unor evenimente
sau probleme recente, curente, stresante
Sindromul depresiv
Durata: Cel puțin două săptămâni
Comorbidități: anxietate, schizofrenie, IM, DZ, cancer
Dispoziția depresivă este relatată subiectiv sau obiectiv însoțită de diminuarea interesului sau a
plăcerii în ceea ce privește toate sau aproape toate activitățile
Posibilă o scădere în greutate, în lipsa unei cure de slăbire (mai mult de 5% din greutatea
corporală/lună), scădere / creștere a apetitului), insomnie / hipersomnie
Agitația psihomotorie sau lentoarea psihomotorie este observată și de alții, nu doar de subiect
Fatigabilitate, energie vitală scăzută, ideație de inutilitate sau vinovăție (până la delir). Indecizie,
dificultate de a gândi, a se concentra, gânduri recurente despre moarte (nu doar frica de a muri),
idei recurente suicidare fără un plan specific
Energia vitală scăzută cu fatigabilitate și activitate diminuată; oboseală accentuată după un efort
mic
Diminuarea capacității de concentrare a atenției, reducerea încrederii și stimei de sine, idei de
vinovăție, autodevalorizare, viziune pesimistă asupra viitorului, idei sau acte de autovătămare
sau suicid, somn perturbat, agitație sau lentoare psihomotorie
Implicã retragerea omului din activitate și relaționare socialã, repliere pe sine. Poate fi corelatã
cu suicidul.
Dezinteres, anhedonie (lipsa capacității de a se bucura), oboseală care nu se corectează după
repaus, lipsă de energie (astenie), sentiment de incapacitate.
Absența sensului vieții, resimțirea corpului ca o povară, suferință sufletească, durere morală,
experimentare negativã a vieții, agravare matinală
Postură gârbovită, vestimentație în culori închise
Facies depresiv, hipomobilitate a mimicii
Percepția – diminuată, obiectele sunt percepute estompat, cu detalii puține, totul este cenușiu,
șters, lipsit de viață, pot fi prezente cenestopatii
Atenția – presupune concentrare diminuată, centrare pe evenimentele negative de viață
Memoria - hipomnezie de fixare și evocare prin deficit de concentrare și de persistență a atenției,
hipermnezie selectivă pentru evenimentele negative din trecut
Gândirea – bradipsihie, lentoare ideativă, debit ideativ diminuat, ruminații pe tema bolii și pe
teme existențiale, ideație scăzută cantitativ, idei de culpabilitate, idei de inutilitate, idei
hipocondriace, idei delirante dismorfofobice (devitalizare, negare a unor părți ale corpului),
gânduri recurente despre moarte, idei suicidare
Bradilalie, debit verbal diminuat, latența răspunsurilor, lipsa spontaneității verbale, mutism
Tristețe, plâns facil (incapacitatea de a plânge în depresia severă)
Neglijarea propriei persoane, consum de alcool sau droguri
Diminuarea îngrijirilor materne, diminuarea reacțiilor de apărare, comportament suicidar
Insomnie de adormire, insomnie de trezire, uneori hipersomnie, coșmaruri
Mișcări lente – bradikinezie, hipokinezie, rigiditate, stupor, retragere socială, izolare, abulie
Alte simptome
• cefalee
• dureri musculare, greutate în picioare, cap, spate, dureri articulare
• grețuri, vărsături
• constipație
• gura uscată
• meteorism
• nevralgii
• accentuarea unor fenomene algice subclinice
• spasme pe organele interne
- diskinezie biliară
- accentuarea crizelor de astm bronșic
- accentuarea unor fenomene digestive
• tonus muscular flasc (episod depresiv sever)
• piele uscată, păr aspru și uscat
• scăderea libidoului
Sindromul maniacal
Durata: Cel puțin o săptămână Comorbiditãþi: schizofrenie
Dispoziție elevată (euforie) contagioasă pentru cei din jur sau iritabilă până la excitare
incontrolabilă
Dispoziția afectivă pozitivă cu energie crescută, optimism, stimă de sine crescută sau
grandiozitate, încredere în sine și în viitor Tahipsihie, dezinhibiție generalizată.
Varianta "disforică", iritabilă, presupune o mixtare a depresiei și/sau anxietatății pe un
fond de atitudine ostil-agresivă.
Sindromul maniacal apare episodic în tulburarea bipolară, de la intensitate hipomaniacală
până la manie agitată și confuzivă (furor maniacal).
Se pot suprapune delirul (congruent sau incongruent), halucinațiile predominant auditive și alte
simptome din seria schizofrenă
Sentiment de capacitate, abilitate, planuri multiple, sentimentul scurgerii rapide a timpului,
trăirea exclusivă a prezentului.
Ținută extravagantă, fardare excesivă, privire prezentă, mobilă
Percepție - intensificată, vie (vede culorile mai vii), preocupare față de detaliile fine ale texturii
materiale
Atenție – mobilă, distractibilă, concentrare scăzută
Memorie - hipermnezie de fixare și evocare
Gândire - flux ideativ accelerat, asociații multiple, superficiale, fugã de idei, idei de grandoare,
de capacitate, de bogăție
Logoree, presiune crescută a vorbirii, tahilalie, incoerență a vorbirii, lipsa de reticență în
comunicare, decenzurare în expresivitatea verbalã, uneori expresii coprolalice
Hiperactivitate motorie, neliniște/agitație psihomotorie
Comportament riscant, iresponsabil (jocuri de noroc, conducere imprudentă), cheltuieli excesive
Comportament expansiv, dezinhibiție comportamentală, schimbări constante ale planurilor
Hipersociabilitate
Alte simptome
Insomnii, lipsa oboselii, energie fizicã crescută, creșterea performanțelor fizice, apetit alimentar
crescut, creșterea libidoului, performanței sexuale, greutatea poate scădea datoritã catabolismului
crescut
Sindromul de depersonalizare-derealizare
Sindromul de transparență-influență
Exprimă sentimentul pierderii intimității psihice, a controlului liber asupra sinelui. Alții
cunosc secretele personale, sunt acțiuni străine, "xenopatice" a altora asupra persoanei, prin:
hipnoză de la distanță, telepatie, parapsihologie, fenomene supranaturale: vrăji, demoni, prin
mijloace tehnice: televizor, unde radio, laser, calculatoare speciale.
Sindromul halucinator
Halucinațiile vizuale de tip paraeidolii ”percepții clare pe fundalul unor informații vagi”.
Halucinațiile complexe constau în scene panoramice în desfășurare ca la cinematograf, în care
pacientul se implică afectiv și comportamental.
Halucinațiile mai pot fi: olfactive (mirosuri variate, senzația că propriul său corp emană un miros
pe care alții îl percep), gustative (deseori sunt halucinații funcționale), cutanate (senzație de
arsuri, căldură sau că se mișcă ceva pe piele), kinestezice (este împins, tras), interne (senzații
deosebite în zona organelor interne), sexuale (orgasme provocate).
Pacientul participă comportamental la conținutul halucinațiilor, mai ales în cazul celor vizuale și
auditive.
Sindromul delirant
Ideația delirantă exagerată, excentrică, absurdă - are în prim plan elementele semiologice
ale sindromului maniacal sau depresiv.
Delirul poate fi asociat cu halucinații simple, mai ales auditive. Delirul megaloman se
poate însoți de opinia privitor la atitudini ostile - de invidie, care să nu atingă intensitatea unui
delir paranoid. Intensitatea și absurditatea ideilor delirante decid diagnosticul.
Iluzia Fregoli și Sosia; subiectul se simte supravegheat de o altă persoană care ia diverse
înfățișări; sau i se pare că persoanele familiare și apropiate (de exemplu soția) a fost înlocuită cu
un spion, deși aspectul său rămâne identic.
Delirul de punere sub supraveghere răscolește intimitatea subiectului, a sinelui și prin aceasta se
apropie de sindromul de transparență-influență.
5. Delirurile schizomorfe
Sunt macrosindroame ce se referă la caracterizarea principalelor aspecte ale schizofreniei.
Sunt predominant paranoide (relațional-paranoidă, din seria punerii sub supraveghere,
delir primar, simptome de transparență-influență), pe fondul unei simptomatologii dezorganizate
sau negative a schizofreniei, dar pot avea și alte tematici: grandiozitate, mistică, hipocondriacă,
sexuală.
Halucinațile sunt predominant auditive, comentative dar și olfactive, sexuale, cenestopate,
kinestezice; uneori iluzii formale și de schemă corporală
.
6. Delirul parafreniform
Delirul parafreniform are o tematică confabulator-fantastică, expansivitate și coloratura
megalomană. Este limitat, "încapsulat" în cadrul unei personalități care rămâne parțial normală;
se pot adăuga fenomene de transparență-influență și halucinații auditive, uneori imperative.
8. Delirul din demențe este de obicei, paranoid și cu tematicã de prejudiciu; poate fi parțial
tratat.
Macro-sindromul schizo-paranoid
Macrosindromul schizodezorganizat
Deficiența în sinteza mentalã în planul gândirii și al motivației determină ambivalență,
insuficiență logică în motivația și semnificația comportamentului.
Ciudățenia, bizareria, incomprehensibilitatea sunt principalele caracteristici prin care se
etichetează manifestările schizo dezorganizate.
Macrosindromul schizodeficitar
Tocirea afectivă și indiferența sunt corelate cu deficiența de relaționare interpersonală.
Retragerea socială nu e dublată, ca în cazul depresiei, de o simptomatologie a suferinței
subiective (tristețe, autodepreciere, vinovăție) și poate fi accentuată de suspiciune și delir
paranoid. Este posibilă o dezorganizare ideo-verbală.
Sindromul cataton
Apare în schizofrenia catatonă, stări infecțioase, suferințe organice cerebrale
Centrat psihomotor, este caracterizat prin stupor sau noncomunicare și fenomene relaționale
particulare.
Sindromul de delirium
Durata: ore sau săptămâni
Comorbidități: depresie, anxietate
Forme de delirium: stupor, obnubilare, forma confuzo-onirică (crepusculară), delirium
Deliriumul reprezintă o stare de dezorientare, consternare, perplexitate, neînțelegerea situației,
informației, secundară denivelării vigilității conștiente, intermediară între veghe și somnul cu
vise. Dispoziția variază între teroare, euforie, apatie
Apare în suferințele organic cerebrale, dupã emoții puternice și în unele stări disociative de
conștiență. Debutul poate fi rapid sau în câteva ore, zile.
Dezorientarea se referă la înțelegerea situației actuale, cunoașterea datei, a zilei din
săptămână), a locului unde se află și cum a ajuns acolo, dezorientarea în raport cu propria
persoană (nume, identitate, adresă, date biografice), dezorientare în raport cu alții (insuficientă
identificare a cunoscuților, confuzie de persoane, false identificări).
Vigilitatea se reduce de la ușoară obnubilare până la comă, pe un fond de dezorientare
mentală cu deficit cognitiv, incoerență ideo-verbală și posibil sindrom halucinator delirant.
Deficitul cognitiv presupune scăderea atenției, a perceperii și înțelegerii situației actuale,
dezorganizarea cursului gândirii și vorbirii (incoerență ideo-verbală).
Pot apărea iluzii, halucinații predominant vizuale (imagini izolate, oameni, animale), la
care pacientul participă intens afectiv și comportamental. În stările de delirium apar și multiple
fenomene somatice datorate patologiei organic-cerebrale ce stă la baza tulburării.
Comportamental putem marca în cazul obnubilării, imobilitate în poziție culcată, reducerea
atenției, percepției și reactivității la stimuli, lentoare psihică globală, apatie, lipsă de inițiativă,
indiferență, dedorientare, până la comă de diverse grade.
Pacientul prezintă o poziție cu hipertonie în cazul stuporului, este areactiv la stimuli, lipsit de
inițiativă, prezintă opoziționism.
În starea crepusculară (episod delimitat în timp) pacientul se deplasează în diverse locuri fără
conștiența reflexivă a ceea ce face, prezintă amnezie lacunară pe perioada episodului. Poate
prezenta un comportament perturbator, uneori clastic în cazul agitației psihomotorii.
Alterarea conștiinței și a atenției (de la obnubilare la comă) este dublată de abilitate redusă de a
focaliza-susține-schimba atenția
.Pot fi prezente și tulburări emoționale (depresie, anxietate, teamă, iritabilitate, euforie, apatie sau
perplexitate)
Facies vultuos, conjunctive injectate, pupile dilatate
Atenție - diminuată
Dezorientare temporospațială, auto și allopsihică, biograficã și situațională
Percepție – diminuată, iluzii, false recunoașteri de persoane, halucinații vizuale, tactile, auditive,
derealizare
Memorie - hipomnezie de fixare, de evocare
Gândire – ineficientă, false interpretări, delir cu tematică paranoidă, dar și de grandoare, mistică
etc. Vorbire incoerentă
Tulburarea ritmului somn-veghe (insomnia sau pierderea totală a somnului; inversarea ritmului
somn-veghe); somnolență diurnă; agravarea nocturnă a simptomelor, vise perturbate sau
coșmaruri ce pot continua cu halucinații după trezire
Alte simptome
Tahicardie, transpirații abundente, tremor accentuat, deshidratare, febră, convulsii, greață,
vărsături, insomnie, hipotensiune, hipertensiune, hipoglicemie
Comportamentalneliniște psihomotorie/agitație psihomotorie, manifestări clastice, dromomanie
crepusculară, comportament de apărare motivat halucinator
Subiectul participă afectiv și comportamental la conținutul trăirilor halucinator-delirante
Sindromul demențial
Îmbătrânirea presupune reducerea funcțiilor cognitive, a memoriei de fixare a datelor noi
și a rememorării (mai ales a informațiilor recente), lentoare psihică, dificultate de adaptare la nou
și reducerea sferei de interese.
Demența senilă presupune accentuarea acestei evoluții intense de deteriorare psihică cu
dezorientare personală și pierderea treptată a identității.
Lezarea cerebrală, dezorientarea și deficitele mnestice sunt ireversibile.
Deteriorarea memoriei, pierderea abilității de a învăța noi informații sau de a-și reaminti date
recent învățate poate fi însoțită de afazie, apraxie, agnozie, deficiența funcțiilor executorii
(planificare, organizare, abstractizare)
Neglijență față de propria persoană, dependența de ceilalți în ceea ce privește îmbrăcarea,
alimentarea, igiena corporală
Atenție - hipoprosexie de concentrare; dificultate în a schimba focalizarea atenției de la o temã la
alta
Percepție – diminuată, halucinații
Memorie - hipomnezie de fixare, de evocare; pierderea memoriei biografice în sens retrograd
(dinspre prezent înapoi, pe diverse durate), false identificări de persoane
Gândire – inhibiție și lentoare, deteriorarea gândirii și a judecății, idei delirante cu tematică
paranoidă (mai ales de prejudiciu)
Limbaj incoerent, răspunsuri inadecvate, perseverări verbale
Tulburãri motorii, tulburări sfincteriene cu pierderea controlului sfincterian
Comportamental dezinhibiție, agresivitate, acte ilogice, absurde
Îngustarea comportamentului social
Alcoolul este cea mai larg răspândită substanţă utilizată în scop adictiv. Abuzul de
alcool generează multiple consecinţe organice şi psihice cu care medicii de orice
specialitate se confruntă zilnic şi, de asemenea, este cauza a peste 50 % din
accidentele rutiere mortale.
Def. O.M.S.(1951):
Consumul excesiv de alcool (băuturi tari, vin, bere) poate fi: acut, episodic, continuu,
cronic (alcoolism).
Personalitatea consumatorului se transformă, se dilată imaginea de sine
(supravalorizare megalomană), tendinţe egofilice cu slăbirea investiţiilor afective faţă de cei din
jur.
Starea de bine iniţială (cu ignorarea pericolului dependenţei) şi nevoia consumatorului de a-şi
împărtăşi experienţa apropiaţilor, influenţează şi alte persoane să devină toxicomane.
CLASIFICAREA ALCOOLISMULUI
3. encefalopatia alcoolică
4. demenţa alcoolică
5. epilepsia alcoolică
După abuz de consum o perioadă de ani, drogul reprezintă cu timpul o necesitate, o nevoie
şi nu doar o dorinţă
apare doar la 10% din cei care beau. Presupune dependenţa psiho-somatică faţă de
băutură (adicție).
EPIDEMIOLOGIA ALCOOLISMULUI
În 1995, în S.U.A., 52 % din populaţie utilizase alcoolul în ultima lună, 17 % avusese un
episod de beţie acută în ultima lună şi 6 % întruniseră criteriile de mari băutori (Kaplan,
Sadock, 1998).
Prevalenţa pe durata vieţii pentru abuzul şi dependenţa de alcool este în S.U.A. de
aproximativ 15 % în populaţia generală, circa 100.000 de decese fiind cauzate anual de
complicaţiile acestei boli.
Anchetele OMS - variabilitate în frecvenţa alcoolismului cronic: 40% în Franţa, 20% în
Cehia, 10% în Polonia. În SUA (1985) existau oficial 10 milioane de adulţi şi 3 milioane
de minori, care consumau în mod abuziv alcool. Alcoolismul cronic şi implicaţiile sale
psihice reprezintă 5,55% din totalul patologiei psihiatrice (studiul epidemiologic al
Institutului de Neurologie şi Psihiatrie din Bucureşti). Din totalul consumatorilor de
băuturi alcoolice, circa 6% devin alcoolici cronici după datele prezentate de Strelciuk.
Alcoolicul, pierde în medie cu 22 de zile de muncă mai mult şi este accidentat de două
ori mai frecvent decât colegul nealcoolic.
Într-un anumit moment al vieţii consumă alcool 90% dintre cetățenii societăţilor vestice,
iar problemele legate de alcool, apar la aproximativ 30% dintre băutori.
Alcoolismul este mult mai frecvent la bărbaţi decât la femei, raportul fiind 5/1.
Actualmente prevalenţa este în creştere fiind cotată la 6%. Numărul femeilor internate
este de obicei de 5-6 ori mai mic decât al bărbaţilor. În unele regiuni din Franţa,
decesele determinate de alcool la sexul feminin sunt mai numeroase decât la sexul
masculin.
ETIOPATOGENIA ALCOOLISMULUI
1. Factori genetici
Asocierea familială este mai intensă în cazul unui deficit enzimatic de natură genetică,
răspunzător de perturbarea metabolismului hidrocarbonat (teoria geneto-trofică a lui
Williams, 1947)
2. Factori fiziopatologici
Carenţele alimentare, deficitul de vitamina B1, hipofuncţia corticosuprarenalei
(Smith,1950) predispun la alcoolism
Van Dijk (1978) descrie unele trăsături particulare, mai frecvente la alcoolici:
sentimentele de neplăcere şi suferinţă emoţională la frustrări minime, intensitatea
extremă a acestor efecte neplăcute, incapacitatea de sublimare sau de canalizare a
acestor afecte
Vailand a găsit la copii care mai târziu au ajuns alcoolici : hiperactivitate, chiul,
probleme şcolare, predispoziţie la sociopatii.
5. Mediul, cultura, religia - circumstanţele legate de mediu, cultură, religie, joacă un rol
preponderent în crearea unei obişnuinţe (conduita toxicofilă). Susceptibilitatea faţă de
alcool şi faţă de efectele acestuia prezintă diferenţe etnice şi culturale. Religiile creştine
acceptă un consum limitat, raţional de alcool, religia musulmană interzice uzul de
alcool. Evreii şi asiaticii au rate mai reduse ale dependenţei de alcool, americanii nativi
şi unele grupuri de bărbaţi hispanici au rate mai ridicate.
6. Factori sociologici - frecvenţa alcoolismului se asocia cu condiţiile sociale scăzute,
azi contează gradul de integrare socio-profesională, economică şi familială, adică
grupul social, comunitatea.
Efectele alcoolului
Faza dezintoxicării
Starea de agitaţie - Diazepam i.m. în doze tatonabile, dar cu mare atenţie pentru
a nu defavoriza funcţiile vitale.
Benzodiazepine Diazepam 10-20 mg. i.m. sau p.o. / priză, maximum 100 mg / zi sau
Lorazepam 1-4 mg / zi sau
Oxazepam 30-60 mg/zi
Clordiazepoxid 20-50 mg/ priză, maximum 400 mg / zi).
Prevenirea
limitarea consumului
tratament
alcoolicii necooperanţi - măsuri coercitive în instituţii speciale.
abordat multidisciplinar şi interdepartamental, ca orice problemă de
sănătate în general, şi de sănătate mentală în special.
SMAST 17 itemi;
a) Abuzul de o substanţă
Un pattern maladaptativ al utilizării acesteiea care conduce la o suferinţă sau disfuncţie
semnificativă
Presupune :
A. Pierderea controlului asupra consumului;
B. Suferinţe cognitive, sociale, ocupaţionale;
C. Absenţa toleranţei şi a sevrajului;
D. Prezenţa a cel puţin unuia din următoarele criterii:
1. probleme cu îndeplinirea obligaţiilor curente la şcoală, locul de muncă, familie
datorită utilizării repetate a unei substanţe psiho-active;
2. utilizare recurentă a unei substanţe în situaţii riscante (de exemplu şofatul);
3. continuarea utilizării substanţei în ciuda prejudiciilor sociale, interpersonale provocate
/ exacerbate de utilizarea substanţei;
probleme legale repetate ca o consecinţă a utilizării substanţei
b) Dependenţa la o substanţă
Generează suferinţe şi dificultăţi mai grave, la care se adaugă semnele dependenţei
fizice (toleranţa şi sevrajul).
Prezenţa a cel puţin 3 simptome din următoarele pe o perioadă de cel puţin 12 luni:
1. simptomele toleranţei (nevoia acută de a creşte dozele pentru a atinge efectul
subiectiv al intoxicaţiei, scăderea progresivă a acestuia, efect la utilizarea aceleiaşi
doze);
2. simptomele sevrajului sunt cupate de administrarea unei noi doze din substanţa
respectivă;
3. pierderea controlului în patternul de utilizare a substanţei obiectivat prin următoarele
simptome:
- substanţa este administrată în cantităţi mai mari sau pentru o perioadă mai lungă
decât a intenţionat iniţial pacientul;
- dorinţa continuă şi eforturi repetate de a stopa / controla administrarea substanţei;
4. consecinţe ale consumului (cel puţin una din următoarele):
- o considerabilă perioadă de timp pierdută în activităţi legate de obţinerea substanţei,
utilizarea ei sau revenirea din starea de disconfort care însoţeşte utilizarea substanţei
respective;
-reducerea sau renunţarea la activităţi importante pentru individul respectiv (sociale,
ocupaţionale, recreaţionale) datorită utilizării substanţei;
-substanţa este utilizată în pofida recunoaşterii de către individ a problemelor somatice
şi psihice pe care aceasta i le provoacă sau i le exacerbează.
Tratament:
1. Manevre generale
2. Asistare respiratorie
3. Administrarea de antidot.
Manevre generale (valabile pentru majoritatea intoxicaţiilor cu droguri):
a) asistare respiratorie (oxigen şi, la nevoie, intubare sau traheostomie);
b) stabilirea unei căi venoase de acces. Dacă pacientul este hipotensiv şi fără
semne de insuficienţă cardiacă, se plasează în poziţie Trendelenburg şi se
administrează soluţie salină iv.
c) administrarea de naloxonă: mulţi autori consideră că – într-o comă de
etiologie neprecizată – administrarea de naloxonă este benefică dacă intoxicaţia cu
opioide este la originea comei şi nu provoacă efecte adverse dacă o altă substanţă este
la originea comei.
d) glucoză şi tiamină: 50 – 100 mg glucoză 50% pentru coma hipoglicemică.
100 mg tiamină trebuie administrate anterior sau în acelaşi timp cu glucoza pentru a
preveni declanşarea encefalopatiei Wernicke la pacienţii cu antecedente semnificative.
e) examen somatic global + ECG.
f) spălătură gastrică: este preferabil ca acestă manevră să fie realizată în maxim patru
ore de la ingerarea unei substanţe. Pentru pacienţii conştienţi se utilizează tinctura de
ipeca, iar în cazul celor comatoşi se procedează la lavaj gastric. Datorită reacţiilor
adverse ale tincturii de ipeca (modificări ECG, diaree şi vărsături incoercibile, tremor,
convulsii) se administrează iniţial 30 ml şi se repetă numai în cazul în care timp de o oră
nu au apărut vărsături.
Utilizarea tincturii de ipeca este contraindicată în cazul intoxicaţiei cu acizi, baze sau
derivaţi de petrol, în cazul pacienţilor cu varice esofagiene sau a celor care au ingerat
obiecte ascuţite. În cazul intoxicaţiei cu deprimante ale SNC (de exemplu barbiturice
sau benzodiazepine cu acţiune rapidă), tinctura de ipeca se va administra cu precauţie
datorită riscului developării rapide a comei sau convulsiilor. Lavajul gastric se utilizează
strict în cazul pacienţilor comatoşi (obs.: s-au descris numeroase cazuri în care lavajul
gastric a fost utilizat pentru pacienţi în stare vigilă, ca metodă punitivă).
g) Administrarea de cărbune activat: 50 – 100 g într-o suspensie 20 - 25% (20 – 25 g la
100 ml soluţie salină). Se administrează fie oral, fie prin sondă nazogastrică. Absoarbe
o gamă largă de substanţe, fiind indicat în toate supradozele cu excepţia intoxicaţiei cu
alcool, litiu şi fier. Eficacitatea sa este invers proporţională cu perioada ce a trecut de la
ingerare şi direct proporţională cu cantitatea de cărbune administrat. Poate fi
administrat după vărsături induse de ipeca sau după lavaj gastric, sau poate reprezenta
unica metodă de intervenţie când eliminarea conţinutului gastric nu este necesară. În
cazul unor medicamente care sunt excretate în mucoasa gastrică (fenciclidina) sau în
cea biliară (antidepresivele triciclice), administrarea de cărbune activat trebuie repetată
la fiecare patru ore până când nivelul plasmatic al drogului revine la valori normale. În
general, răspunsul cel mai bun se obţine în cazul drogurilor cu volum mic de distribuţie
(liposolubilitate scăzută), rata scăzută de legare de proteinele plasmatice şi cu excreţie
gastrică sau biliară.
h) Purgative: se administrează de obicei cu cărbune activat pentru a creşte rata de
eliminare a drogului. Contraindicaţii: ileus dinamic, diaree severă, traumatisme
abdominale, insuficienţă renală (în cazul purgativelor saline sau pe bază de magneziu).
Doza uzuală este de 30 g sulfat de Mg în 250 ml apă sau 75 mg sorbitol (soluţie 35 – 70
%).
i) Controlul convulsiilor: diazepam 10 mg iv lent (3 – 5 min) cu monitorizarea respiraţiei.
Se poate repeta la 15 minute, pînă la o doză maximă de 30 mg. Dacă această doză
este ineficientă, se diluează 50 mg/ml fenitoin în 100 ml soluţie salină 0,9 % şi se
administrează iv lent (sub monitorizare ECG). Ca alternativă, se poate administra
fenobarbital 300 – 800 mg în 100 ml soluţie salină 0,9 % (iv la o rata de 25 – 50 mg pe
min). Pentru convulsiile refractare se ia în considerare anestezia generală combinată
eventual cu agenţi blocanţi neuromuscular.
2. Asistarea respiratorie: edemul pulmonar poate apărea şi la doze mici de opioide
injectate iv. în cazul în care presiunea O2 scade sub 50mmHg când se utilizează oxigen
pe mască, poate fi necesară intubarea sau administrarea de oxigen sub presiune
pozitivă continuă.
3. Administrarea de antidot: Naloxona (antagonist opiaceu pur) este capabilă să
redreseze supradoza de opioide. Este medicamentul de elecţie şi în cazurile de
intoxicaţii mixte, cu droguri neprecizare. Există studii care subliniază efectul benefic al
naloxonei în reducerea comei din intoxicaţia cu etanol, diazepam sau clonidină.
Deoarece poate provoca vomă, pacienţii comatoşi trebuie intubaţi înaintea administrării
de naloxonă. Doza iniţială pentru pacienţii cu insuficienţă respiratorie este de 2 mg. În
caz de deprimare a sistemului nervos central fără depresie respiratorie, doza este de
0,4 – 0,8 mg (preferabil iv). Doza poate fi repetată până la un total de 10 mg în 24 de
ore. Dacă la această doză nu se obţin rezultate, etiologia opioidă a intoxicaţiei devine
discutabilă. Doze mai mari sunt necesare pentru intoxicaţia cu pentazocină, metadonă,
fentanil sau nalburfină. În cazul intoxicaţiei cu metadonă, poate fi necesară perfuzia cu
naloxonă (4 – 6 mg naloxonă la 1000 ml glucoză 5%), la o rată de 100 ml/ oră.
Intoxicaţia cu opioide
Clasa include: heroina, morfina, codeina, hidromorfon, meperidina, metadona,
pentazocina, propoxifen.
Intoxicaţia cu opioide reprezintă o urgenţă veritabilă, putând duce la comă, edem
pulmonar şi stop respirator.
După administrarea intravenoasă a heroinei, efectul apare în 2 – 5 minute şi se menţine
pentru cel puţin 10 – 30 minute. În cazul administrării orale trebuie ţinut seama de
efectul opioidelor asupra tranzitului gastrointestinal, astfel încât detresa respiratorie
poate părea că se ameliorează iniţial, doar pentru a se agrava ulterior.
Semne clasice:
-mioză (dar în acidoză şi în hipoxia severă pupilele devin midriatice)
-euforie iniţială urmată de letargie şi somnolenţă
-dizartrie
-tulburări de atenţie şi memorie
-afectarea capacităţii de judecată, dar – spre deosebire de intoxicaţiile cu stimulante,
fenciclidină sau inhalante – în intoxicaţia cu opioide se constată rareori un
comportament agresiv
-constipaţie, greaţă, vărsături
-mioclonii, hiperpirexie
-hipotensiune arterială (iniţial moderată, dar scade dramatic odată cu instalarea anoxiei,
moment indicat şi de conversia miozei în midriază)
-aritmiile cardiace apar dupa instalarea anoxiei, sau de la debut în cazul supradozarii de
propoxifen.
Edemul pulmonar reprezintă cea mai redutabilă complicaţie a intoxicaţiei cu opioide.
În intoxicaţiile cronice apar abcese, celulită, osteomielită, endocardită, encefalopatie
postanoxică, rabdomioliză, necroza tubulară acută, glomerulonefrită, tromboflebită.
Dg. diferențial este relativ simplu, se pot obţine informaţii de la pacient sau
aparţinătorii acestuia. Trebuie luate în considerare intoxicaţiile cu sedative sau alcool
(cazuri în care lipseşte mioza) precum şi intoxicaţiile mixte.
Administrarea de naloxonă reprezintă cel mai bun test pentru clarificarea diagnosticului.
Sevrajul la opioide
a)Morfina şi heroina
Sindrom sever de abstinenţă după doze de cel puţin 250 mg morfină/zi sau 80 –
120 mg heroină/zi. Simptome mai uşoare apar la doze modeste (pînă la 30 mg/zi) sau
după durate mai scurte de administrare (de ex. 10 zile).
Trăsături clinice: nelinişte psihomotorie, lăcrimare, rinoree, transpiraţii, căscat
repetat, piloerecţie, somn fragmentar, midriază, spasme musculare, dureri severe
(lombar, abdominal, în membrele inferioare), frisoane, greaţă, vărsături, diaree.
Acestora li se adaugă: hipertermie, hipertensiune, tahicardie şi tahipnee.
Debutul este fixat la aproximativ 8 – 12 ore de la oprirea sau reducerea marcată a
consumului. Maximul de severitate este atins la 36 – 72 de ore. Evoluţia este benignă:
fără tratament se remite în 5 – 7 zile.
b)Codeina: potenţa sa este de 1/10 – 1/12 din cea a morfinei. Sevrajul apare după o
doză de minim 1500 mg. În general, riscul de abuz şi dependenţă este destul de scăzut.
d)Hidromorfon: derivat semisintetic de morfină, este de 8 ori mai potent decât morfina,
dar are o durată de acţiune mai scurtă.
se începe cu o doză de 0,012 mg/ kg/zi (în două prize), apoi se menţine pînă în ziua a
cincea o doză de 0, 017 mg /kg/zi, pentru ca din ziua a şasea să se reducă doza la
Intoxicaţia cu stimulente
Dozele moderate (mai mici de 30 mg dextroamfetamină) provoacă: activitate
simpatică excesivă, midriază, tremor, HTA, nelinişte, hipertermie, tahipnee, tahicardie,
hiperactivitate.
La doze mai mari apar anxietate, atacuri de panică, stare confuzională
acompaniată de diverse tulburări vasomorii (HTA severă) şi aritmii cardiace. Infarctul
miocardic şi hemoragia cerebrală reprezintă două dintre cele mai redutabile complicaţii
ale intoxicaţiei severe cu cocaină sau cu metamfetamină.
În cadrul aceluiaşi tablou clinic se descrie psihoza paranoidă acută cu halucinaţii
auditive, psihoză dificil de distins de forma paranoidă a schizofreniei.
Dozele letale sunt de 20 – 25 mg amfetamina/kg, dar pentru utilizatorii cronici au
fost descrise doze letale mult mai mari (pînă la 5000 mg amfetamină/zi sau 10 000 mg
cocaină / zi !!).
Infarctul miocardic şi accidentele vasculare cerebrale hemoragice de alte etiologii;
Hipertiroidismul necontrolat terapeutic;
Schizofrenia paranoidă;
Sevrajul la opioide
În afara procedurilor standard (descrise la principiile generale de tratament al
intoxicaţiilor), se utilizează:
● Haloperidol 2 – 5 mg/ zi, pentru controlul simptomelor psihotice. Haloperidolul este
preferat clorpromazinei, deoarece aceasta din urmă poate creşte timpul de înjumătăţire
al amfetaminei.
În cazurile de HTA severă efectul hipotensiv al clorpromazinei se dovedeşte benefic (25
– 50 mg i.m., repetat la 2 – 4 ore pînă la controlul simptomelor psihotice). În general
este însă preferat haloperidolul, mai ales dacă nu se cunoaşte exact drogul cu care s-a
intoxicat pacientul, multe droguri ilicite având efecte anticolinergice semnificative, care
sunt agravate de administrarea de clorpromazină. De asemeni, haloperidolul este
preferat anxioliticelor benzodiazepinice care cresc riscul de violenţă.
Contenţia: poate fi necesară în serviciul de urgenţă, datorită riscului crescut de
comportament violent.
Diazepam iv lent, fenitoin sau fenobarbital pentru controlul convulsiilor (v. principii
generale de tratament).
Fentolamină sau nitroprusiat de sodiu pentru controlul HTA.
Sevrajul la stimulente
Sevrajul după utilizarea cronică a stimulentelor provoacă simptome depresive
severe, cu ideaţie autolitică marcată. Simptomele persistă săptămâni sau luni după
oprirea drogului, însă răspund la terapia cu antidepresive.
Alte simptome ce apar în sevraj: anxietate, somnolenţă, vise terifiante,
cefalee, crampe musculare, dureri difuze gastrointestinale.
Unii autori au împărţit sevrajul la cocaină în trei etape:
Faza I (supraacută) : durează 1 – 4 zile şi se caracterizează prin agitaţie, disforie
marcată, oboseală, somnolenţă, anorexie.
Faza II (perioada de sevraj propriu-zis) : durează 1 – 10 săptămâni şi se
caracterizează prin anhedonie, fatigabilitate, anxietate şi dorinţa (“craving”) crescândă
de drog. Spre sfârşitul acestei perioade au loc cele mai multe recăderi.
variante farmacologice:
Intoxicaţia cu sedative
Dezinhibiţie a impulsurilor aggressive, sexual şi alte simptome similare celor din
intoxicaţia alcoolică: dizartrie, incoordonare motorie, mers nesigur, tulburări mnezice şi
prosexice.
Aceşti pacienţi par sedaţi, dar pe acest fond apar perioade de hiperactivitate paradoxală
sau de labilitate emoţională.
Majoritatea benzodiazepinelor se acumulează, ceea ce la pacienţii mai vârstnici
provoacă stări confuzionale predominant vesperal.
Supradozele de benzodiazepine sunt observate frecvent în serviciile de gardă. De
obicei nu au risc vital decât în asociaţie cu alcool sau cu alte sedative. Supradozele de
barbiturice pot fi letale, mai ales la pacienţii care, datorită utilizării îndelungate, au
dezvoltat toleranţă la efectul sedativ. Aceşti pacienţi decedează prin stop respirator,
deoarece toleranţa la efectul deprimant al centrilor respiratori se instalează mult mai
lent decât toleranţa la efectul sedativ.
Pacienţii ajung frecvent la camera de gardă în stare de stupor, cu ROT diminuate
sau abolite, pupile miotice cu RFM lent (excepţie făcând intoxicaţia cu glutetimid în care
pupilele sunt midriatice). Acestor semne li se asociază diverse complicaţii somatice:
insuficienţă cardiacă, pneumonie, depresie respiratorie, aritmii cardiace.
În formele severe pacientul este comatos, hipotermic, cu depresie respiratorie
marcată şi cu insuficienţă circulatorie. Hemoragii buloase (mai ales la nivelul mâinilor,
feselor şi genunchilor) pot apărea în supradozele de barbiturice.
Doze letale:
Barbiturice cu durată scurtă de acţiune: 3g.
Barbiturice cu durată lungă de acţiune : peste 8 mg/kg (obs.: dacă pacientul este
dependent, poate utiliza doze de până la 1g/zi fără semne severe de toxicitate).
Glutetimid, meprobamat: dozele fatale raportate depăşesc de 10 – 15 ori dozele
terapeutice.
Benzodiazepine: nu există cazuri raportate de intoxicaţie fatală după supradoze
orale de benzodiazepine. Combinaţiile cu alte sedative (mai ales alcool) sunt însă
extrem de toxice şi duc frecvent la comă, depresie şi stop respirator.
Tratament
Proceduri generale: administrarea de cărbune activat este indicată în special în
intoxicaţiile cu fenobarbital, meprobamat şi glutetimid.
Hipotensiunea arterială: pacientul este plasat în poziţie Trendelenburg şi se
administrează soluţii izotone. La nevoie se administrează dopamină sau levarterenol.
Renal: pentru barbituricele cu durată scurtă de acţiune (pentobarbital,
secobarbital, ciclobarbital) diureza forţată şi alcalinizarea urinii nu au valoare
terapeutică. În schimb, hemodializa şi hemoperfuzia grăbesc eliminarea drogului.
Pentru barbituricele cu durată lungă de acţiune alcalinizarea urinii este o metodă de
bază pentru favorizarea excreţiei : ph-ul urinar trebuie menţinut la aproximativ 8, la o
diureză de 3 – 6 ml/kg/oră. Pentru aceasta se administrează bicarbonat de sodiu 80 –
130 mEq/l în soluţie de glucoză 5%, adăugîndu-se la nevoie şi 20 – 40 mEq/l de clorură
de potasiu. Hemodializa şi hemoperfuzia pot fi utilizate pentru pacienţii comatoşi care
nu au răspuns la măsurile anterior descrise.
În privinţa benzodiazepinelor nici hemodializa, nici diureza forţată nu reprezintă
modalităţi eficiente de a elimina mai repede drogul.
Antidot: intoxicaţia cu benzodiazepine beneficiază de tratament cu flumazenil,
antagonist specific al cărui efect durează 1 – 4 ore. Doza iniţială este de 1 mg, doză ce
se repetă la fiecare două minute până la maxim 8 mg. Flumazenilul trebuie administrat
cu atenţie persoanelor cu abuz cronic de benzodiazepine, deoarece poate precipita
sevrajul. în intoxicaţiile mixte (benzodiazepine + antidepresive triciclice) se utilizează cu
atenţie datorită riscului de aritmii şi de convulsii.
Sevrajul la sedative, anxiolitice, hipnotice
Sevrajul la sedative, similar sevrajului alcoolic, prezintă risc vital. Simptomele apar
la 2 – 6 zile de la oprirea sau reducerea bruscă a drogului. În cazul benzodiazepinelor,
simptomele apar după utilizarea unei doze de cel puţin 40 mg diazepam, semne minore
fiind însă raportate şi după 15 mg diazepam.
Principalul diagnostic diferenţial este cu sevrajul etilic, dar trebuie de asemenea
înlăturate tulburările de anxietate.
Clinic include: anxietate, disforie, insomnie, iritabilitate, tahicardie, transpiraţii,
greaţă şi vomă, hipotensiune agravată în ortostatism, tremor al extremităţilor, mioclonii,
convulsii şi stare confuzională.
Convulsiile preced, de obicei, instalarea stării confuzionale. În cursul stării
confuzionale predomină fenomenele perceptuale productive (halucinaţii vizuale, auditive
sau tactile). Hiperpirexia, descrisă mai ales în sevrajul la barbiturice, poate apărea şi în
formele severe de sevraj la benzodiazepine, şi este considerată un semn de prognostic
defavorabil.
În cazul sedativelor cu timp scurt de înjumătăţire, durata sevrajului este de 5 – 7
zile. Pentru cele cu timp lung de înjumătăţire, sevrajul durează 10 – 14 zile.
Alprazolamul deţine un loc special între benzodiazepine datorită farmacodinamicii sale:
timpul foarte scurt de înjumătăţire face ca simptome semnificative de sevraj să apară
după 72 ore de abstinenţă la o doză de aproximativ 6 mg/zi.
Protocolul de tratament în urgenţă ia în considerare următoarele elemente:
Intoxicaţia cu cannabis.
Substanţa activă din marijuana (tetrahidrocannabinol - THC) provoacă simptomele
specifice intoxicaţiei la aproximativ 2 – 3 minute după inhalare sau la 30 – 60 minute
după ingestie. Efectele durează 3 – 4 ore după fumat şi 8 – 12 ore după ingestie.
Dozele scăzute provoacă relaxare, euforie, tahicardie şi congestionarea sclerelor.
Pentru subiecţii aflaţi la prima utilizare chiar la doze scăzute pot apărea anxietate până
la panică, suspiciozitate, ideaţie paranoidă. La doze mari apar: tremor, uscăciune a
mucoaselor, ataxie, hipotensiune, cefalee, nistagmus, creşterea apetitului alimentar,
tulburări mnezice (afectarea memoriei recente), derealizare şi depersonalizare. În cazul
dozelor extreme se descriu halucinaţii similare celor din intoxicaţia cu LSD, şi stare
confuzională.
În cazul inhalării, nici una din manevrele descrise la proceduri generale nu are
efect. Date fiind simptomele – de obicei benigne şi de scurtă durată – majoritatea
autorilor nu propune intervenţii medicamentoase decât în cazurile severe de atacuri de
panică sau psihoză paranoidă.
Astfel, pentru atacurile de panică se utilizează diazepam 10 – 15 mg p.o. sau im.
Utilizarea antipsihoticelor este controversată, acestea fiind indicate în doze
scăzute (maxim 5 mg haloperidol/zi) în prezenţa deliriumului sau simptomelor
paranoide.
Sevrajul la cannabis
Sindromul de sevraj la cannabis este o entitate controversată, cei mai mulţi autori
contestând existenţa acestuia. Se descriu totuşi unele simptome (greaţă, apetit
diminuat, insomnie, anxietate moderată) ce apar mai frecvent după întreruperea unei
utilizări îndelungate a marijuanei.
F. Halucinogene
Halucinogenele includ două grupe de substanţe psihoactive: prima cuprinde LSD,
dimetiltriptamina (DMT) şi substanţe similare derivate din serotonină. A doua grupă
cuprinde mescalina şi alte substanţe înrudite cu catecolaminele.
Intoxicaţia cu halucinogene.
Intoxicaţia cu mescalină sau alte derivate de catecolamine provoacă incoordonare
motorie, tremor, palpitaţii, tahicardie, diaforeză şi midriază.
Intoxicaţia cu LSD, mult mai frecventă, provoacă următoarele sindroame:
Tulburare psihotică este manifestată prin senzaţia de intensificare a percepţiei,
derealizare şi depersonalizare, sinestezie, iluzii şi halucinaţii vizuale.
Cele mai frecvente simptome sunt halucinaţiile, ce apar la aproximativ o oră de la
ingestie şi durează 8 – 12 ore pe un fond de conştienţă clară. Aceste modificări
perceptuale sunt însoţite de fluctuaţii ale dispoziţiei, tulburări în percepţia timpului,
tulburări ale fluxului ideatic şi modificări ale sensibilităţii proprioceptive. Somatic se
descriu: greaţă, salivaţie excesivă, lăcrimare, tremor, slăbiciune musculară, midriază,
HTA, tahicardie, hiperreflexie, congestie facială.
În supradozele masive apar hipertermie, convulsii, comă şi stop respirator.
Tulburarea delirantă indusă de halucinogene se descrie în cazurile în care pacienţii
îşi pierd discernământul asupra caracterului patologic al manifestărilor perceptuale şi
developează ideaţie paranoidă pe un fond timic încărcat de anxietate.
Tulburarea dispoziţională este mai rar descrisă separat de tulburările percepţiei. Se
descriu însă cazuri de depresie sau anxietate persistente după 24 de ore de la utilizarea
LSD. De obicei, simptomele sunt tranzitorii, rareori instalându-se un episod depresiv de
lungă durată.
“Flashback” – termenul descrie tulburări perceptuale (halucinaţii şi iluzii vizuale)
apărute după oprirea administrarii halucinogenelor. Simptomele pot fi declanşate de
stresori sau de utilizarea altor droguri (cannabis). Remisiunea acestor simptome apare
în câteva luni, dar s-au descris cazuri în care flashback-urile au persistat pentru mai
mulţi ani.
Inhalante
Sustanţele din această grupă reprezintă o mixtură de hidrocarburi alifatice si
aromatice ce se găsesc în benzină, vopsele, dizolvanţi, spray-uri pentru vopsit, clei
pentru lipit.
Intoxicaţia cu inhalante
Intoxicaţia apare la aproximativ 5 minute de la inhalare şi durează în medie o oră.
Utilizatorii cronici pot menţine un nivel constant de intoxicare prin adminstrări repetate.
În intoxicaţia uşoară apar euforie, în coordonare motorie, impulsivitate şi
agresivitate.
Intoxicaţiile moderate şi severe provoacă ameţeli, nistagmus, dizartrie, ataxie,
letargie cu lentoare psihomotorie, ROT diminuate, tremor, stupor. Starea confuzională
apare frecvent, uneori fiind însoţită de halucinaţii şi ideaţie delirantă.
Expunerea cronică provoacă neuropatie periferică, insuficienţă hepatică (mai ales
expunerea cronică la solvenţi), insuficienţă renală (după toluen sau benzen), anemie
aplastică şi distrugerea masei musculare.
Tratament
Similar intoxicaţiei cu alcool, majoritatea cazurilor se remite spontan. Sedativele
(benzodiazepine) nu sunt indicate deoarece pot potenţa efectul inhalantelor.
Complicaţiile somatice severe necesită îngrijire în serviciile de terapie intensivă.
Inhalarea unor doze mari de freon (aerosoli fluorinaţi de hidrocarburi) provoacă
aritmii cardiace severe şi depresie respiratorie, astfel încât pacienţii intoxicaţi cu aceste
substanţe trebuie îngrijiţi în servicii de terapie intensivă pentru monitorizare cardiacă şi
eventuală ventilaţie artificială.
Fenciclidina (PCP)
Intoxicaţia cu fenciclidină
Fenciclidina se administrează prin prizare nazală, inhalare sau ingestie.
Simptomele apar în câteva minute după inhalare (o oră după ingestie) şi se menţin
pentru 4 – 6 ore.
Din punct de vedere psihiatric, pacientul prezintă frecvent la debutul intoxicaţiei o
stare de rigiditate catatonică, urmată de agitaţie psihomotorie, ideaţie paranoidă,
depersonalizare, modificări în percepţia schemei corporale, tulburări de concentrare.
Frecvent, aceşti pacienţi sunt aduşi la camera de gardă datorită comportamentului
agresiv. Impulsivitatea şi impredictibilitatea comportamentului îi situează într-o grupă cu
risc ridicat de suicid. De aceea, mulţi pacienţi necesită contenţie fizică.
Examinarea relevă dizartrie, ataxie, nistagmus rotator sau vertical (PCP este una
din puţinele substanţe care provoacă acest semn), grimase, torticolis, hiperreflexie,
HTA, tahiaritmii, hipertermie. Pacienţii prezintă o creştere importantă a pragului de
toleranţă pentru durere. Una din complicaţiile redutabile ale intoxicaţiei cu PCP este
rabdomioliza cu mioglobinurie şi insuficienţă renală acută.
Combinaţia între posturile catatonice, ideaţia paranoidă şi comportamentul
dezorganizat ridică probleme de diagnostic diferenţial cu schizofrenia. Diferenţierea se
face atât pe baza rezultatelor testelor hematologice, cât şi prin absenţa unui istoric
sugestiv pentru schizofrenie şi prin rezoluţia rapidă a simptomelor.
Tratament
Alcoolismul reprezintă a 4-a problemă de sănătate publică din lume, alcoolul este un
drog care poate ruina şi distruge viaţa.
Este implicat în aproximativ 30% din internările anuale din spitalele cu profil general şi
ocupă locul al 2-lea, după schizofrenie, în solicitările de asistenţă psihiatrică.
Efectele sale benefice sau malefice asupra organismului sunt cunoscute din timpuri
străvechi, fiind păstrate în cărămizile arse ale Ninivei şi Babilonului, în Ordonanţa asupra beţiei
emisă în China, acum 3000 de ani, în poemele preislamice din peninsula Arabică. Islamul, cu
menţiuni în Coran, combate dependenţa de alcool, recomandând abstinenţa. În India, în
perioada vedică, sunt descrise băuturi preparate prin fermentaţie şi folosite la ceremoniile
religioase. În lumea antică este cunoscut cultul lui Dionisos la greci şi al lui Bachus la romani.
Primul act de prohibiţie cunoscut în lume a fost comis de Burebista, ajutat de Deceneu, prin
distrugerea viţei de vie.
Consumul excesiv de alcool, sub toate formele, vin, bere, băuturi tari, poate fi acut,
episodic (beţie) sau continuu, cronic (alcoolism).
Alcoolismul acut, merge de la impregnare alcoolică la beţie, este o intoxicaţie ale cărei
efecte dispar dacă toxicul este eliminat. Beţia simplă, profundă sau patologică are un caracter
stadial.
La noi 60% din actele antisociale se comit în cadrul acestei beţii simple, care nu exonerează de
răspundere juridică, nu este o scuză că erai beat, ci dimpotrivă o agravare juridică.
Beţia patologică este o beţie accidentală la un nealcoolic sau la o persoană cu un creier lezat
(epilepsie, encefalopatie).
La scurt timp de la ingestia, de obicei,a unor cantităţi mici de alcool, apare o stare crepusculară,
o stare confuzivă de tip oneiroid, halucinator-delirantă, cu comiterea unor acte antisociale
grave, chiar crime şi apoi în mod absurd adorm la locul faptei iar după trezire nu ştiu ce au
făcut. Leziunile cerebrale vor putea fi vizualizate pe o encefalogramă de lungă durată, după
ingestie de alcool.
Dipsomania este o necesitate periodică de alcoolizare, conştientizată critic doar după trecerea
episodului. Este o dorinţă irezistibilă de a bea, neglijând totul. Ingestia începe şi se sfârşeşte
brusc, abstinenţa între crize durează luni de zile.
Alcoolismul cronic este o toxicomanie particulară, care se instalează tardiv după abuz o
perioadă de ani, nu apare decât la 10% din cei care beau şi toleranţa este mai scăzită decât la
celelalte droguri (opiacee). El este dominat de noţiunea de dependenţă psiho-somatică faţă de
băutură, sau adicţie.
Consumatorul cronic devine lăudăros, este irascibil, impulsiv, megaloman, îi scade
capacitatea de muncă, oboseşte uşor, îi scad performanţele intelectuale şi întâmpină dificultăţi
în muncă. Nu mai are răbdare, devine dezordonat, se ceartă cu cei din jur.
Prezintă stigmate somatice, îi tremură fin mâinile dacă nu a băut, are un facies
congestionat cu teleangiectazii pe nas şi pomeţi, are coşmaruri terifiante, motiv pentru care bea
şi noaptea.
Alcoolul are efect neurotoxic, intoxicaţia alcoolică cronică poate duce la encefalopatie
toxică, leziunile evoluând şi în sevraj.
Pentru creşterea încrederii şi cooperării pacientului vor fi tratate unele acuze subiective:
digestive ( inapetenţă sau bulimie, dispepsie, tulburări de tranzit intestinal), tulburări de somn
şi cele sexuale ( de etiologie hipofizară, hormonală sau psihologică, dezagreabile pentru
pacient), tulburările de comportament.
A 2-a etapă, de lungă durată 1-2 ani, se desfăşoară în ambulatoriu şi constă în urmărirea
pacientului în această perioadă. El întâmpină dificultăţi odată cu părăsirea spitalului, unii
descriu o senzaţie de vid interior, datorită dispariţiei obişnuinţei (refugiul în alcool), pe care
trebuie să o înlocuiască cu altceva. Alţii prezintă o stare depresivă, secundară deprecierii de
sine şi a culpabilizării apetenţei persistente. Pentru a găsi acel altceva, pentru susţinere psihică,
încurajare, ajutor în a-şi expima suferinţele, instituirea unei dependenţe umane prin angajarea
afectivă a terapeutului, sunt utile şedinţe de psihoterapie, pe perioade lungi de timp. Sunt utile
ulterior metode psihologice utilizate în terapia conjugală, de afirmare a personalităţii în familie
şi în grupul social. Discuţiile individuale sau în grup îl ajută pe pacient să trăiască mai bine şi
fără alcool, să găsească o motivaţie pentru a renunţa la consum, să-şi reorganizeze viaţa,
adaptându-se la contrarietăţi şi frustrări cotidiene.
Un rol important în consolidarea situaţiei sale de abstinent îi revine familiei, care trebuie
să-i asigure un climat în care să se simtă ascultat, sprijinit, acceptat.
Cercetările psihosociologice se îndreaptă spre găsirea unor soluţii de a-i opri pe oameni
de la excesul de consum sau de a îmbunătăţi controlul asupra consumului.
Tutunul-tabagismul
A fost adus din America în 1519 de un călugăr spaniol, a fost folosit iniţial ca
antimigrenos, sub formă de decoct, ajungându-se la fumat în sec.XVII, după inventarea pipei.
Tabagismul are ca principiu activ nicotina (care în doze de 2-16 cg poate fi mortală),
oxidul de carbon şi carburile policiclice, pentru care epiteliul pulmonar este permeabil. El a
cuprins, în ultimul timp chiar femeile şi copii, astfel că putem vorbi de o adevărată pandemie
tabagică. Este ştiut că se instalează pe structuri fragile şi se asociază, de regulă, consumului de
cafea şi alcool „în scop anxiolitic”, putând fi considerat semnul unor deficienţe educaţionale,
conflicte, dezadaptări, dizarmonii, etc. Neurologic, în tabagism pot fi prezente ameţelile (tulb.
de circulaţie), ambliopia tranzitorie (vindecabilă) şi nevrita optică. Pot fi prezente tulburări
psihice de tipul: astenie, bradipsihie, hipoprosexie, cefalee, insomnii şi tremurături. Somatic la
cel impregnat poate apărea paloarea tegumentelor, degetele galbene, palpitaţii, epigastralgii şi
inapetenţă.
Dependenţa poate fi ritualică, având la bază un algoritm motor format reflex, care
explică frecventele recăderi.
Speranţa de viaţă este mai redusă la fumători, mai ales la cei care folosesc ţigări fără
filtru. Fumătorul îşi dublează riscul de deces înainte de 65 de ani, risc proporţional cu numărul
ţigărilor, vârsta la care a început consumul şi gradul de inhalare a fumului. Mortalitatea
accelerată la fumători este datorată emfizemului, cancerului pulmonar, bronşitei, cardiopatiei
ischemice, neoplaziilor de buze, limbă, laringe, esofag, vezică. S-a constatat că ulcerele gastro-
duodenale sunt de două ori mai frecvente la fumători. Tutunul este dăunător şi fătului, s-a
constatat că greutatea la naştere a copiilor proveniţi din mame fumătoare este inferioară cu
circa 200 g. Fumatul în timpul sarcinii sporeşte riscul de avort şi creşte mortalitatea perinatală
cu 28%.
Specialiştii, guvernele din multe state sunt alarmate, caută soluţii pentru stăvilirea
acestei epidemii şi pentru limitarea nocivităţii sale. Oms-ul recomandă următoarele:
La tineri, metoda tradiţională de luptă antitabagică, bazată pe frica de cancer sau a maladiilor
cardiovasculare, este ineficace; mai bune s-au dovedit metodele psihologice şi mai ales
exemplul personal.
Cafeina
Cafeinomania este cea mai benignă, se mai numeşte toxicomania gospodinelor, dar cine
consumă 3-4 cafele pe zi sau antinevralgice ( conţin cafeină) poate ajunge la dependenţă.
Arborele de cafea este originar din Abisinia. Din sec.IX după descoperirea aromei prin prăjire,
este folosit ca şi cafea în Arabia.
Efectul utilizării cafelei în doze mici, este excitant al sistemului nervos, creşte tonusul
intelectiv, apare o capacitate de efort excepţională, idei de forţă, de grandoare. În doze mari
creşte excitabilitatea musculară până la contracţii ale musculaturii striate şi netede, scăzând
tensiunea arterială, generând uneori intoleranţă, agresivitate, epuizare şi insomnii. În caz de
abuz pot apărea aritmii, palpitaţii, tremurături, crize pseudoanginoase, care pot determina
retragerea consumului fără a fi urmată de simptome fizice.
Alcoolul, cafeaua şi tutunul sunt produse de uzanţă socială dacă nu depăşesc o doză şi o
repetivitate care pune în pericol sănătatea şi funcţionarea persoanei.
TULBURĂRILE DE PERSONALITATE
Elemente definitorii:
1.Tulburările de personalitate
Istoric
Pinel - psihopatia ”manie fără delir”, Esquirol ‚monomanie’, Morel, Magnan ”degenerare”,
Pritchard ”moral insanity”. Kraepelin - numeşte aceste personalităţi, psihopate.
Epidemiologie
Bărbaţii sunt mai degrabă personalităţi schizoide, antisociale, anancaste iar femeile histrionice,
dependente, nesigure.
Etiopatogenie
MULTIFACTORIALĂ
- TEORIA PSIHODINAMICĂ
- IPOTEZE NEUROBIOLOGICE
- TEORIA COMPORTAMENTALĂ
Simptomatologie
Polimorfism simptomatologic
Slabă flexibilitate
Adaptabilitate redusă
Egocentrism, hedonism.
CLASIFICARE
K.Schneider a delimitat:
- Tulburarea de p. Paranoidă
- -II- Schizoidă
- -II- schizotipală
Grupa B (dramatici, instabili, capricioşi)
- -II- evitantă
- -II- dependentă
- -II- obsesiv-compulsivă (anancastă)
- -II- fără altă specificare (FAS)
Tulburarea de personalitate paranoidă
Harnici, fanatici în muncă, nu se pot relaxa. Nu admit că ar putea greşi, ranchiunoşi, cu gelozie
patologică.
În această categorie și personalitatea fanatică (luptă pentru un ideal) şi cea cverulatorie (se
implică cu îndârjire pentru restabilirea adevărului).
Se conturează din copilărie şi adolescenţă prin: chiul, furt, vagabondaj, impoliteţe faţă de
autorităţi, organizarea în găşti, terorizarea colegilor, acte sadice împotriva animalelor.
Comportament manipulativ prin minciuni, şantaj, escrocherii, fraude.
Toleranţă slabă la frustrare, iritabili se descarcă la contrariere, incitare prin manifestări clastice,
violenţă, uneori autovătămare.
Limbaj trivial şi injurios, violenţă extremă. Nu învaţă din greşeli, reiterează greşelile sunt
incapabili de a se supune normelor sociale. Recurg la consum abuziv de alcool, droguri, conduc
hazardat autovehicule.
Femeia apare drăguţă, simpatică, sociabilă, politicoasă, atrăgătoare, are ceva afectat, artificial
în ton şi în general în tot comportamentul. Bărbatul pare binecrescut, educat, manierat, dar
parcă totuşi exagerează, ceva pare nenatural în felul lui de a fi.
Persoanele histrionice se simt bine în societate, au o ţinută vestimentară căutat excentrică şi se
impun prin discurs declarativ cu o exprimare afectată. Le plac micile generozităţi, ziua lor de
naştere este serbată de toţi, face mici cadouri, numai ceilalţi sunt meschini, reci, nu fac
niciodată asemenea gesturi. Preferă demonstraţia, fiind prezenţi dacă e nevoie de un martor,
uzează de farmecul personal pentru a manipula afectiv, apelează frecvent la minciuni
urmărindu-şi totdeauna interesele.
Situaţiile conflictuale sunt trăite fie la cote maxime, fie sunt şuntate prin crize de
conversie.
Tulburarea de personalitate narcisică similară din multe puncte de vedere tipului histrionic. Se
caracterizează prin grandoare şi nesiguranţă. Aceşti psihopaţi etalează o supraapreciere a
propriei persoane şi a imaginii de sine, ceea ce îi face foarte vulnerabili.
Dezvoltă reacţii intense dacă această imagine este ameninţată. Cu toate acestea însă, stima de
sine este fragilă, simţindu-se singuri, nesiguri. Relaţiile sociale au de suferit datorită lipsei de
înţelegere, aroganţei şi capacităţii empatice diminuate. Asocierea depresiei este destul de
frecventă personalităţilor narcisice.
Tipul impulsiv se remarcă prin acte intempestive, cverulenţă, explozii de furie şi violenţă şi un
slab control al acestor impulsiuni în lipsa unor recompense imediate. Stare afectivă
schimbătoare.
Tipul border-line (de graniţă) este marcat de instabilitate a imaginii de sine, inclusiv a orientării
sexuale, a ţelurilor în viaţă, relaţionară, afectivă. Fondul afectiv este vid, investiţiile afective
sunt mari şi teroarea de a fi părăsit este devastatoare. Partenerii sunt idealizaţi apoi defăimaţi.
Variaţii dispoziţionale între exaltare şi manifestări coleroase survin pe un fond de vid interior.
-are ca elemente definitorii lipsa stimei de sine, subestimarea calităţilor personale, indecizie,
lipsă de iniţiativă, dependenţă, autodepreciere. Relaţiile pe care le întreţine sunt inegale,
bazate pe dominare-supunere, permite altora să ia decizii referitoare la propria lui persoană, se
simte dezolat şi neajutorat când este singur, este uşor de lezat prin critică sau dezaprobare.
Spre deosebire de majoritatea celorlalte, recunoaşte că are o problemă, acceptă şi chiar solicită
tratament.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
-Epilepsie
-Retard mintal
EVOLUŢIE
TERAPIE
După remiterea decompensării, fie toxică, nevrotică sau psihotică, persoana redevine ce era, o
persoană dizarmonică, cu fond dispoziţional disforic şi incapacitate adaptativă.
PERSONALITATEA
PERSONALITATEA SCHIZOIDĂ
1. indiferentă față de critică sau laudă
2. nevoia de a duce o existență solitară
3. răceală afectivă (capacitate diminuată de a-și exprima sentimentele)
4. dezinteres pentru relațiile strânse sau intime
5. preocupare pentru fantezii și introspecție
6. preferința pentru activități solitare și abstracte
7. excentricitate, noncomformism
PERSONALITATEA PARANOIDĂ
1. megalomanie, suficiență
2. hipervigilență și preocupare nejustificată în legătura cu lipsa de loialitate a prietenilor
sau colegilor
3. sensibilitate la critică
4. suspiciozitate
5. interpretativitate, hipervigilență
6. ranchiună
7. cverulență, procesomanie
PERSONALITATEA ANTISOCIALĂ
1. dispreț sau violarea drepturilor și siguranței celorlalți
2. lipsa de conformare la normele sociale, legi
3. utilizarea minciunii, vicleniei, complicității în scopul obținerii profitului personal
4. iresponsabilitate la locul de muncă sau în onorarea unor obligații financiare
5. impulsivitate, toleranță redusă la frustrare
6. iritabilitate și agresivitate
7. incapacitate de a resimți vinovăție sau de a învăța din pedepse
PERSONALITATEA HISTRIONICĂ
1. nevoia de a fi în centrul atenției, egoism de tip captativ, slabă capacitate de transfer
afectiv
ÎNTÂRZIERI ÎN DEZVOLTAREA MINTALĂ (retardare mintală, deficienţă mintală, oligofrenie de la
grec. oligos = puţin şi frenos = minte, suflet)
Presupun:
QI<20 profundă
QI<20-34 IDIOȚIE
QI 35-49 IMBECILITATE
QI 81- 90 I. INFERIOR
QI >101 I.SUPERIOR
Epidemiologie:
A) endogeni cuprind:
anomalii cromozomiale (sindromul Down, sindromul Turner, sindromul Klinefelter);
tulburări metabolice (fenilcetonuria, boala Gaucher, boala Niemann – Pick).
B) exogeni:
factori prenatali acţionează (în perioada embrionară (0-3 luni) sau fetală (4-9 luni) prin
lezarea substratului biologic cerebral şi au ca rezultat nedezvoltarea psihică. Aceştia
sunt:
Simptome şi diagnostic:
EEG. Imaturitatea EEG este caracterizată prin persistenţa unui traseu bioelectric instabil,
reprezentat prin:
1.ritmul theta dominant post-central, ritmul alpha variant şi focare de unde lente posterioare.
2.traseu lent global cu unde lente predominent occipitale în raport cu vârsta subiectului.
La debili mintali Q.I. este între 50-69 iar la adulţi persoana are vârsta mentală de 9-10 ani.
Sugestibilitatea debilului mintal este crescută, afectiv şi social poate fi armonic sau dizarmonic
cu tulburări de comportament.
Q. I. este între 35-49, la adulţi vârsta mentală este între 6-9 ani.
Reprezintă 12% din totalul oligofreniilor, se observă din mica copilărie prin deficit
psihomotor, afectivitate elementară, vocabular sărac dar cu posibilitatea de achiziţii verbale,
limbajul scris este rezumat la câteva cuvinte.
Q.I. se situează între 20-34, la adulţi vârsta mentală este între 3-6 ani.
Nu îşi însuşesc limbajul, comunică prin sunete nearticulate, posedă malformaţii şi sechele
neurologice (pareze, paralizii, surditate).
Q.I. este sub 20, la adulţi vârsta mentală este mai puţin de 3 ani.
Diagnostic diferenţial:
Tratamentul
-Tratamentul profilactic: include sfatul genetic, supravegherea şi profilaxia sarcinii (de infecţii,
intoxicaţii, traume).
Istoria schizofreniei
- antichitate: „alienaţio mentis”, lycantropie (Nabucodonosor se credea lup şi se comporta
astfel), etc.
- E. Kraepelin (1856 – 1926), fondatorul psihiatriei clinice descrie astfel simptomele bolii: 1.
slăbiciunea activităţii emoţionale, dispariţia activităţii mintale şi a instinctului de ocupaţie; 2.
pierderea unităţii intime a activităţii intelectuale, a emoţiilor şi voinţei.
- H. Ey (1900 – 1977), susţinea principiul dublei patogenii, în care biogeneza deţinea rolul
principal (ereditatea, neurofiziologia, neurobiochimia), iar psihogeneza (factorii psihosociali)
rolul secundar. A grupat cazurile cu schizofrenie în: 1. cazuri cu simptomatologie pozitivă
halucinator delirantă
Epidemiologia, etiopatogenia
Prevalenţa schizofreniei - 1% - indiferent de zona geografică sau cultură. Proporţie relativ egală
a tulburării la ambele sexe.
2. Factori neurobiologici.
a.Ipoteza dopaminergică
Randrup şi Munkvad (1967) susţineau ipoteza implicării dopaminei în schizofrenie, validată prin
următoarele argumente:
c.Ipoteza noradrenergică.
Ipoteza serotoninică, a glutamatului şi fenciclidinei și cea GABA – ergică sunt foarte actuale.
Infecţia virală din al 2-lea trimestru de sarcină (epidemiile de gripă) induce o vulnerabilitate
pentru schizofrenie
Copii adoptaţi imediat după naştere, proveniţi de la mame schizofrene, au o incidenţă mai mare
a schizofreniei decât copiii adoptaţi de la mame normale.
O treime dintre schizofreni sunt internaţi în cursul vieţii lor, 2/3 rămân cu etichete
psihopatoide, schizoide și reuşesc semicompensări sociale.
Debutul schizofreniei poate fi brusc, medico – legal, prin fapte antisociale sau progresiv,
prin dezvoltarea în timp a simptomelor, care devin intense, cuprind întregul psihismul şi iau
diferite forme.Semnificative sunt: distorsiunile caracteristice ale gândirii, percepţiei,
afectivităţii şi comportamentului.
Simptome pozitive:
Halucinaţiile auditive sunt cele mai frecvente simptome: zgomote, muzică, cuvinte disparate
sau fraze. Unii pacienţi îşi aud propriile gânduri rostite tare şi cu claritate atunci când le gândesc
(sonorizarea gândirii) sau după aceea (ecoul gândirii); unele voci îl comentează sau îi dau
ordine, comenzi (halucinaţii imperative).
Halucinaţiile vizuale sunt mai puţin frecvente şi apar de obicei împreună cu alte halucinaţii,
tactile, olfactive, gustative şi somatice.
Disociaţia ideativă cu lipsa conexiunilor dintre idei și pierderea structurii şi coerenţei gândirii
(salată de cuvinte, verbigeraţie, schizofazie, neologisme etc.).Fadingul mental (scăderea
ritmului până la oprirea gândirii) Barajul ideativ: oprirea bruscă cu reluarea discursului
Mentisulm: accelerarea ritmului până la incoerenţă. Ideile delirante: de persecuţie, relaţie,
control, posesiune a gândirii. Dispoziţia delirantă, bolnavul are presimţirea că ceva neplăcut,
periculos generator de anxietate, îl pândește.Delirul poate să apară sub formă de percepţie
delirantă, de la percepţii reale se ajunge la o interpretare patologică a lor, sau intuiţie delirantă
când bolnavul intruieşte brusc diferite lucruri periculoase, comploturi legate de propria
persoană.
Simptome negative:
1. alogie: reducerea fluxului și ritmului ideativ, a fondului lexical, răspunsuri scurte vagi,
întârziate, ambigue, gândire stereotipă, rigidă
2. dificultate în gândirea abstractă
Conştiinţa: în general este clară, bolnavul poate prezenta depersonalizare (pierderea identităţii
şi unităţii propriei persoane) sau derealizare (pierderea contactului cu lumea din jur care apare
artificială, ireală).
La debut apar stări de detaşare, de absență, stări oneiroide (amestec de real şi vis). Conştiinţa
bolii psihice este de obicei absentă.
Relaţie slabă, retragere socială, par preocupaţi, retraşi, bizari, stângaci, în comportamentul
social.
Psihomotricitatea: agitaţie psihomotorie, crize de râs discordant sau plâns fără motiv sau îşi
schimbă brusc comportamentul prin suspendarea activității psihomotorii (akinezie)
Sunt posibile: stările catatone însoțite de flexibilitate ceroasă, negativismul activ (de opoziție)
sau pasiv (nu execută ordinele), stereotipiile de atitudine sau poziţie;
CLASIFICARE
4.Schizofrenia nediferenţiată (atipică): nu corespunde nici unei forme, dar are din fiecare câte
ceva.
DIAGNOSTIC
Criteriile de diagnostic DSM-IV (cel puțin două dintre simptome):1. Deliruri 2. halucinații3.
vorbire dezorganizată4. comportament puternic dezorganizat sau catatonic 5. simptome negative
(avoliție, alogie, aplatizare afectivă)
Este necesar un singur criteriu daca delirul este bizar sau daca halucinatiile sunt comentative (o
voce care comentează comportamentul sau gândurile pacientului, sau două sau mai multe voci
care conversează între ele).
Diagnostic diferenţial:
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC
TRATAMENTUL SCHIZOFRENIEI
Obiective: atenuarea simptomelor, prevenirea recăderilor, corectarea defectelor ce rămân (de
personalitate etc.), evitarea suicidului, creşterea autostimei şi ancorării în realitate, reintegrarea
familială, socială şi profesională, atenuarea impactului asupra aparţinătorilor
Terapia cuprinde:
În cazul unei bune toleranțe fată de neurolepticele convenţionale după 4-6 săptămâni,
se trece la creșterea dozelor sau la schimbarea substanţei administrate.
În cazul unei evoluţii clinice necorespunzătoare (lipsă de responsivitate la două clase diferite
de substanţe antipsihotice administrate pe o perioadă de minimum 6 săptămâni şi în funcţie
de profilul psihopatologic al cazului) şi în prezenţa efectelor secundare extrapiramidale (ESE).
În prezenţa unei crize psihotice persistente, a agresivitaţii comportamentale sau ESE severe
indicaţia este pentru Clozapină.
Amisulprid (Solian) doze mici 100-200 mg/zi in s- din schizo 400-800in s+ din schizo
Clozapina (Leponex) 300-500 mg/zi, în cazuri cu mare ostilitate, violență (risc agranulocitoză)
Zotepina 150-300 mg
A. Efectele neurologice:
3) Diskinezia acută, manifestată prin contracţii învoluntare ale unor grupe musculare aflate în
special la extremitatea cefalică, apare la aproximativ 10% din pacienţii trataţi cu antipsihotice
clasice şi poate dura cateva ore, în absenţa tratamentului.
6) Creşterea în greutate.
3. Tratamentul de întreţinere
Primul episod de boală - doze stabilite pe baza profilului clinic al bolii şi intensităţii
tulburărilor, trebuie menţinute minimum două săptămâni pentru obţinerea unor ameliorări
clinice semnificative. Tratamentul trebuie continuat cel puțin un an cu substanțe antipsihotice.
După un an de tratament se poate opta pentru întreruperea sau continuarea acestuia în doze
de întreţinere. După primul episod de boală se poate obţine o remisiune terapeutică în 85% din
cazuri dar 70% dintre aceștia prezintă risc înalt de recădere după un an de evoluţie.
Se recomandă monoterapia dar, când este necesară sedarea pentru controlul agitaţiei
psihomotorii şi agresivităţii atunci se pot efectua combinaţii de substanţe antipsihotice cu înaltă
şi scăzută potenţă.
Clopixol Acuphase, în psihoze acute, bun şi pentru simptome afective pozitive, cum ar fi
neliniştea, agitaţia.Sedare instantanee, efect rapid, durează 3 zile tb 2mg, tb 10mg, 25 mg, 40
mg, sol 10 mg-ml DOZA50-150 mg i.m. (1-3ml), repetat la 2-3 zile
O injecţie de Clopixol acuphase 50-150 mg, are efect antipsihotic rapid, care durează 3
zile...apoi se dă Clopixol Depot.
MANIE, 10-20 mg (1-2 ml) i.m de 4 ori pe zi, oral 10-50 mg-zi Cazuri severe 20 mg-zi, 10-20 mg-
zi la 2-3 zile
Agitaţie la oligofreni 6-20 mg-zi pînă la 25-40mg Agitaţie şi confuzie la vârstnici 2-6 mg-zi până
la 20 mg. Efecte secundare: simptome extrapiramidale, se reduc dozele, se dau
antiparkinsoniene
HALOPERIDOL , compr. 4 mg, 6 mg, 8 mg, 10 mg, 12 mg, 2-5 mg pentru a controla agitaţia, se
repetă la 4-8 ore, nu mai mult de 100 mg pe zi.
RISPOLEPT-RISPERIDONE doza de start 2mg-zi, crescută în a 2-a zi la 4mg, doza optimă 4-6mg,
blochează D2, 5HT Vârstnici, doza de start 0,5mg de 2 ori pe zi, până la 1-2mg Efect pentru că
70% receptori ocupaţi...nivel intracelular metabolic
Creşte conc. Risp. : paroxetina, creşte clearance-ul carbamazepina Risp. Anatagonizează efect
levodopa
CLOZAPINĂ ( schizofrenie rezistentă), compr. 25, 100 mg Doza iniţială 12,5 mg. de 1-2 ori-zi,
creşte cu 25-30 mg pe zi, până la 300-450 mg-zi. Doza întreţinere 300-600 mg
Numărare leucocite săptămânal primele 18 săpt., apoi lunar toată perioada trat. şi 4 săpt. după
întrerupere
OLANZAPINA compr. 2,5 5 7,5 10 15 20 mg, c.i. lactaţie Doza 5-10 mg-zi, nu trebuie să
depăşească 20 mg pe zi Pentru simptome comportamentale din Alzheimer, 10 mg pe zi singur
sau cu Valproat, în controlul agitaţiei maniacale 5-20 mg pe zi.
SOLIAN (amisulprid) 50mg 200mg faza acută...1200 mg sau 800 mg, de 2 ori pe zi, faza cronică
s+ şi s- 400 mg, o dată pe zi Simptome (-) 50, 300 mg-zi, o dată pe zi.
pacient agitat în faza acută, Doza iniţială i.m. 10 mg sau 20 mg, doza maximă 40. 10 mg la 2 sau
4 ore, terapie orală D 40mg de 2 ori pe zi, Doza optimă 120-160 mg (60-0-60 sau 80-o-80),
Vârstnici, peste 65 ani, nu inj. Prudenţă: insuf. Renală, insuf.hepatică, boli
cardiovasculae,hipotensiune, convulsii
c.i. prelungirea interval QT, infarct miocardic acut, insuf.card.decomp., aritmii tratate cu
antiaritmice, alăptare, prudenţă în sarcină
TULBURĂRILE AFECTIVE
Dispoziţia deprimată este în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, în
cea mai mare parte a zilei, asociată cu pierderea interesului faţă de toate, sau aproape
toate activităţile, plăcerii, schimbare faţă de funcţionarea anterioară, în cursul unei
perioade de 2 săptămâni. Pacientul relatează ”mă simt trist sau “gol”iar aparținătorii
relatează ”pare înfricoşat/ă”.
Pierderea sau creşterea în greutate, semnificative, cu mai mult de 5% a greutăţii
corporale într-o lună, sau descreştere/creştere a apetitului aproape în fiecare zi.
Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi. Agitaţie sau inhibiţie psihomotorie
aproape în fiecare zi.Oboseală sau pierdere a energiei aproape în fiecare zi.
Sentimente de devalorizare sau vinovăţie excesivă sau inadecvată (care poate să fie
delirantă) aproape în fiecare zi. Capacitatea de gândire sau concentrare diminuată,
indecizie, aproape în fiecare zi.
Idei recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideaţie suicidară recurentă fără un
plan specific sau tentativă de sinucidere ori plan specific de sinucidere.
Simptomele cauzează suferinţă semnificativă clinic sau alterează funcţionarea
socială, ocupaţională sau în alte domenii importante de activitate.
Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de de
exemplu., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei afecţiuni medicale generale
(de de exemplu., hipotiroidie).
Simptomele nu sunt explicate de doliu – după pierderea unei persoane iubite
simptomele persistă pentru mai mult de 2 luni sau se caracterizează prin deteriorare
funcţională marcată, preocupări morbide implicând devalorizarea, ideaţie suicidară,
simptome psihotice sau inhibiţie psihomotorie. Nu se vor include simptomele datorate
unei patologii medicale generale şi nici delirurile sau halucinaţiile incongruente cu
dispoziţia.
Tulburarea depresivă cu factori catatonici, la care sunt prezente cel puţin două
simptome catatonice (flexibilitatea ceroasă, stupor, negativism, posturi neobişnuite,
manierisme, grimase, ecolalie, ecopraxie).
Depresia recurentă (două episoade repetate în 5 ani sau cel puţin trei episoade
înaintea episodului curent).
Depresia majoră rezistentă la tratament dacă cel puţin trei tentative terapeutice
consecutive şi corect administrate nu duc la remisiunea episodului depresiv.
DG. DIF.
- depresia asociată unei boli somatic, debutează după instalarea acestei boli
somatic
- depresie consecutivă unei dependenţe de substanţe psihoactive;
- tulburarea distimică în care simptomele depresive minore persistă pe perioada a
doi ani, în care pacientul are mai multe zile cu dispoziţie distimică decât fără;
- demenţa în care există o perioadă premorbidă cu declin cognitiv şi aspect clinic
care sugerează depresia;
- depresia de doliu începe la 2-3 săptămâni după decesul persoanei semnificative şi
se rezolva în 6-8 săptămâni. Dacă persista peste 2 luni, se va pune diagnosticul de
depresie majoră (cu debut reactiv).
Epidemiologie
Prevalenţa pe durata vieţii este de 10 – 25 % pentru femei şi 5 – 12 % pentru
bărbaţi.
Prevalenţa la un moment dat se situează între 5 – 9 % pentru femei şi 2 – 3 %
pentru bărbaţi. După vârsta de 50 de ani, rata femeilor devine egală cu cea a bărbaţilor.
Evoluție
Evoluţia este recurentă de regulă. Riscul recăderii după un episod este de 50 %,
iar după trei episoade este de 80 %. Media episoadelor în cursul vieţii este de patru
episoade. Intervalul mediu dintre episoade scade cu creşterea numărului episoadelor
(de la 6 ani după două episoade, la 2 ani după trei episoade). Remisiunea completă
după un episod apare la 50 % din cazuri în 6 luni.
Factori de risc : istoric de episoade depresive anterior; istoric familial de tulburare depresivă,
îndeosebi la rude de gradul I; istoric de TS; sexul feminin; vârsta de debut înainte de 40 ani;
perioada post – partum; comorbidităţi somatice (boala Parkinson, diabet, boala coronariană,
neoplasm, stadii debut Alzheimer, demenţa post – AVC); medicamente: rezerpina, diureticele
tiazidice, digitala, metildopa, cicloserina (agent antineoplazic), hormoni (contraceptive orale,
steroizi anabolizanţi), antiinflamatoare nesteroidiene; absenţa suportului social; evenimente
stresante, negative ale vieţii; consum de substanţe psihoactive.
Etiologie
Serotonina ar fi scăzută în fanta sinaptică. Este susţinută de: efectul ISRS; scăderea
receptorilor 5 – HT2 după administrarea antidepresivelor; scăderea metaboliţilor serotoninei în
LCR – ul sinucigaşilor; scăderea triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatic la depresivi.
Din datele actuale, se pare că receptorii de serotonină, mai ales 5HT1A şi 5HT2, joacă un rol în
acţiunea AD. Până la ora actuală sunt date sigure doar despre receptorul 5HT2A că ar fi
disfuncţional în depresie şi se normalizează după tratament eficient.
Dopamina – sugerată de studii care fac legătura între boala Parkinson (a ganglionilor
bazali) şi depresie.
2.- Ipoteza neuroendocrină. S-ar datora probabil variaţiilor acţiunii aminelor biogene la
nivelul hipotalamusului (în depresie, este crescut cortizolul, prin hiperactivitatea axei
hipotalamo-hipofizo-suprarenale).Se asociază diminuarea TSH, FSH, GH, LH şi a
testosteronului.
3.- Ipoteza genetică se bazează pe frecvenţa crescută de 2-3 ori a depresiei în rudele
de gradul I ale pacienţilor, pe concordanţa de 50 % a apariţiei bolii la gemenii
monozigoţi, faţă de 20 % la dizigoti.
Riscul pentru tulburări afective la rudele de gradul I ale pacienţilor cu tulburare depresivămajoră,
este de trei ori mai mare decât în populaţia generală, dar mai mic ca pentru tulburarea bipolară.
Copiii părinţilor cu tulburare bipolară constituie un grup cu risc crescut 15 – 35%. Studii pe
gemeni au arătat o concordanţă de 69% la monozigoţi faţă de 13% la dizigoţi, la bipolari şi 40%
faţă de 11% la unipolari. Studiile de genetică moleculară arată că ar fi implicat braţul scurt
al cromozomului 11 şi poate cromozomul X în transmiterea bolii bipolare.
Tratament
TULBURAREA BIPOLARĂ
Cunoscută și ca psihoză maniaco-depresivă, constă în succesiunea episoadelor depresive
(simptomatologic similare cu tabloul din depresia unipolară descrisă mai sus) cu episoadele
maniacale.
Toţi pacienţii care prezintă clinic un episod maniacal, hipomaniacal, mixt (ca şi cei care
asociază la episodul de tip maniacal, hipomaniacal, mixt, unul depresiv) sunt consideraţi
bipolari.
Episodul maniacal se caracterizează prin:
dispoziţie iritabilă / euforică ce durează de cel puţin 1 săptămână, la care să se
asocieze 4 (dacă e iritabilă), respectiv 3 din următoarele 7 semne cardinale ale maniei:
distractibilitatea;
insomnia (diferă de insomnia din depresie care echivalează cu scăderea duratei
somnului şi oboseala consecutivă; în manie, scade nevoia de somn, pacientul nefiind
afectat în nivelul de energie, care e chiar crescut);
sentimentul de mărire şi grandoare care este consecinţa inflaţiei auto-stimei
(variază de la încredere crescută în forţele proprii, până la intensitatea delirantă);
fuga de idei;
hiperactivitate (socială, sexuală, profesională);
logoreea;
dezinhibiţie (verbală, sexuală, în maniera de a şofa, în cheltuirea banilor, în
iniţiative neaşteptate de a iniţia călătorii).
Dg..dif.
eliminarea maniei secundare următoarelor cauze:
- abuzul de substanţe, intoxicaţie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);
- medicaţie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amfetamine, ACTH, barbiturice);
- boli neurologice (scleroza multiplă, sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie
temporală, traumatism cerebral, demenţe subcorticale, encefalita, boala Huntington,
paralizie pseudobulbara);
- boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);
- infecţii (encefalita HIV, herpes, sifilis, encefalite virotice);
- boli autoimune.
Epidemiologie
Prevalenţa bolii bipolare pe durata vieţii este de aproximativ 1 %. Este la fel de
răspândită la femei ca şi la bărbaţi. Subtipul cu ciclizare rapidă e mai des întâlnit la
femei.
Debutul se situează între 15 – 20 de ani (vârsta medie 19 ani). Debutează rar
după 40 de ani şi dacă totuşi apare, trebuie suspectate cauze organice. 6 % din cei cu
boală bipolară fac o comorbiditate cu abuz de substanţa psihoactivă.
Subtipuri ale tulburării bipolare:
Tulburarea bipolară I în care cel puţin un episod maniacal este (sau nu) asociat cu un
episod depresiv;
Tulburarea bipolară II, în care nu s-a identificat un episod maniacal, ci cel puţin unul
hipomaniacal şi cel puţin unul depresiv;
Ciclotimia: simptome hipomaniacale alternate cu simptome subdepresive pentru pentru
cel puţin 2 ani; (hipomania nu implică afectarea funcţionalităţii bolnavului care nu
necesită internare);
Mania pură: dispoziţie iritabilă / euforică;
Mania mixtă: episoade mixte cu dispozitie depresivă;
Tulburarea bipolară cu cicluri rapide: cel puţin patru episoade (de orice fel, depresive
/ maniacale) într-un an.
Etiologie
Evoluție
Boala este recurentă. După remisiunea primului episod maniacal, tratamentul de
întreţinere va fi menţinut pe termen lung. Există o relaţie sezonală, episoadele
maniacale apar mai frecvent vara, cele depresive iarna sau vara. Când episoadele apar
exclusiv în relaţie cu anotimpurile, vorbim de tulburarea afectivă sezonală. Când
succesiunea episoadelor este depresia – iarna şi hipomania – primăvara, tulburarea
afectivă sezonală se încadrează în criteriile subtipului de tulburarea bipolară II.
Episoadele netratate se pot prelungi până la 6 – 12 luni, spre deosebire de cele
maniacale netratate (3-6 luni). Remisiunea este de obicei completă între episoade, incidenţa pe
sexe fiind aproximativ egală.
Deoarece pacienţii care au exclusiv manie sunt rari, ei seamănă din punct de vedere al
istoricului familial, al personalităţii premorbide, vârstei de debut, prognosticului pe termen lung,
cu cei care suferă cel puţin ocazional de episoade de depresie; aceşti pacienţi sunt clasificaţi ca
bipolari. Debutul este mai precoce ca la tulburarea depresivă majoră, evoluţia mai trenantă, cu
remisiuni mai scurte, comorbiditate mai crescută cu abuzul de substanţe psiho-active.
Prognosticul este mai incapacitant profesional, familial.
Tratament
Tratamentul urmăreşte, în fazele acute ale episoadelor remisiunea simptomelor, iar în
perioada interfazică, menţinerea remisiunii şi prevenirea recăderii printr-un tratament
stabilizator al dispoziţiei, pe termen lung.
Farmacoterapia: sărurile de litiu, indicate în tratamentul acut al maniei, pot fi
indicate alături de antidepresive şi în depresiile severe, în stările mixte şi la cei cu
ciclizare rapidă. Anticonvulsivantele (carbamazepina, valproatul, lamotrigina,
topiramatul, gabapentinul) sunt larg utilizate ca stabilizatoare ale dispoziţiei, atât în
tratamentul acut al maniei, cât şi în cel de menţinere.
Suicidul este un act conştient prin care un individ îşi provoacă autoanihilarea, moartea.
Ideile de sinucidere, ameninţările cu sinuciderea, tentativele de sinucidere fac parte din
comportamentul autoagresiv.
Incidenţa medie a suicidului la nivel mondial este de 17 la 100.000 de locuitori. Sinuciderile sunt
mai frecvente la bărbați, aleg metode radicale de suicid (defenestrare, spânzurare, arme de
foc).
Vârsta: Incidența sinuciderilor crește odată cu înaintarea în vârstă, frecvența este mai
mare la bărbații de peste 50 de ani și la persoanele vârstnice comparativ cu cele mai tinere
Anotimpul și luna anului: după Ayd (1965) în sezoanele de primăvară şi toamnă, Preti A.
(1996), iarna şi vara cu activitatea geomagnetică şi solară.
Religia: în țările predominant catolice ca Italia, Spania, Irlanda, procentul sinuciderilor este mai
mic decât în țările cu populație predominant protestantă; există desigur și excepții.
Afecţiunile somatice: prezenţa unei boli cronice invalidante determină un potenţial mai ridicat.
Condiţiile psihiatrice: 95% dintre persoanele care au comis suicidul sau tentativa de suicid au
avut un diagnostic psihiatric şi numai 5% au fost sănătoase.
a) motivul suicidului;
Dacă persoana este bolnavă psihic, este dirijată spre un serviciu de specialitate în vederea
tratamentului.
Echipa medicală are obligația să avertizeze familia asupra posibilităţii repetării tentativei
suicidare.
Persoana cu gânduri suicidare trebuie ajutată să-şi dobândească cât mai rapid capacitatea de
a face faţă problemelor cu care se confruntă
Din punct de vedere clinic, este imposibil să prezicem cu acurateţe care indivizi vor comite
suicid.
DEMENȚE
(lat. de-„despărţirea, departe“ şi mens „minte“).
Criterii ICD-10
- Declinul memoriei - iniţial deficitul mnezic este uşor în învăţarea informatiilor noi, în timp
gradul de pierdere a memoriei este moderat, doar materialele foarte învăţate şi cele
foarte familiare sunt reţinute şi pentru scurt timp. Gradul sever de pierdere a memoriei se
caracterizează prin incapacitatea de a reţine noi informaţii, iar din cele vechi răman numai
fragmente vechi. Pacientul nu-şi mai recunoaşte rudele apropiate.
- Deteriorarea capacităţii de judecată şi raţionament, de la cel mai înalt nivel de
performanţă anterior, sunt utile informaţii de la aparţinători, teste psihologice
- Conştientizarea ambianţei se menţine o perioadă suficient de lungă pentru a permite
demonstrarea fără echivoc a simptomelor anterioare. Prezenţa episoadelor de delirium
amână diagnosticul de demenţă
- Declin în controlul emoţional şi al motivaţiei, schimbarea comportamentului social
manifestat prin labilitate emoţională, iritabilitate, apatie sau îngustarea
comportamentului social
- Pentru un diagnostic clinic de certitudine trebuie ca simptomele de la 1 şi 2 să fi fost
prezente cel puţin 6 luni şi să existe dovezi pentru fiecare.
Semne majore: deficit cognitiv în 2 sau mai multe arii; declin progresiv; fără tulburări ale
conştienţei; debut între 40 şi 90 de ani; absenţa bolilor sistemice care ar putea justifica
demenţa.
Obiectivele terapeutice:
OPORTUNITĂŢI FARMACOTERAPEUTICE
-medicaţia antioxidantă;
-medicaţia antiinflamatorie nesteroidică;
-medicaţia neurotropă (piracetam, pramicetam);
-terapia hormonală (estrogenii);
-medicaţia neuroprotectoare (cerebrolizin).
ALGORITM TERAPEUTIC PROPUS:
Faza prodromală: donepezil (5-10 mg) sau rivastigmină (3-6 mg) sau galantamină (16 mg) la
care se asociază, în funcţie de tulburările noncognitive, antidepresive, antipsihotice şi
timostabilizatoare.
Prezenţa unor evidenţe pentru factorul vascular sau hipoxic poate asocia medicaţie
neuroprotectoare
Stadiul incipient de boală / forma uşoară de boală (MMSE 21-30): deteriorare cognitivă şi
anomalii de structură corticală la nivelul hipocampului şi cortexului entorinal +/- tulburări
noncognitive: donepezil, rivastigmină sau galantamină +/- antidepresive / antipsihotice /
timostabilizatoare – antiepileptice.
Stadiul de evoluţie medie/moderată (MMSE 10-20): agravarea disfuncţiei cognitive la care se
asociază tulburări psihiatrice noncognitive. Pentru disfuncţia cognitivă: donepezil (10 mg),
rivastigmină (>6 mg) sau galantamină (> 16 mg), memantina la care se asociază sau nu
medicaţia antidepresivă, antipsihotică, timostabilizatoare.
Stadiul de evoluţie severă dominată de agravarea disfuncţiei cognitive şi tulburări
comportamentale majore (MMSE <10): opiniem pentru terapie procognitivă cu donepezil (10
mg) (Black, 2007), rivastigmină (>9 mg), galantamină (24 mg), memantină (20 mg). Se consideră
că rezultatele terapeutice sunt îmbunătăţite dacă se menţine terapia cu inhibitori ai
acetilcolinesterazei începută din fazele anterioare, la care se asociază memantina. Tariot, 2004
confirmă eficacitatea asocierii zilnică de donepezil (5-10 mg) cu memantină (20 mg).
În oricare din stadiile evolutive, alături de tratamentul medicamentos îşi găsesc utilitatea
intervenţiile specializate din spectrul psiho-social, ca şi măsurile de tip educativ la nivelul
grupurilor familiale.
Demenţa vasculară
Cauze secundare ale demenţei vasculare pot fi accidentele vasculare embolice datorate
bolilor cardiovasculare (aritmii - fibrilaţie atrială) sau plăcilor ateromatoase de la nivelul
arterelor carotide.
Demenţa vasculară corticală: tulburări de memorie asociate cu una sau mai multe din
următoarele condiţii: apraxie, afazie, agnozie şi disfuncţii executive. Deficitul neurologic asociat
este manifestat prin hemiplegie sau pareză contralaterală leziunii. Tulburările mnezice din
demenţa corticală depind de afectarea corticală: emisfera dominantă sau nedominanta şi de
lobii afectaţi: frontal, temporal, occipital sau parietal. În demenţa corticală apar hemiplegie,
hemianopsie, incontinenţă urinară.
Demenţa vasculară subcorticală afectează numeroase regiuni ale creierului: ganglionii bazali,
talamusul şi capsula internă. Leziunile de la nivelul ganglionilor bazali se manifestă clinic prin
tremor, rigiditate, bradikinezie, instabilitate posturală, mişcări involuntare. La nivelul nucleilor
talamici leziunile determină apariţia unor tulburări de memorie, sindrom Korsakoff (amnezie
anterogradă, confabulaţia şi absenţa criticii bolii).
Debutul este de regulă acut în conjuncţie cu diverse semne de deficit motor sau neurologic, cu
sau fără delirium. În demenţa subcorticală apar tulburări de mers, sindrom pseudobulbar
(disgrafie, dizartrie, reflex palmo-mentonier). Evoluţia este fluctuantă, în pusee, agravându-se la
fiecare nou accident vascular şi cu posibilă ameliorare intercritică. În istoric apar semne clinice
sau paraclinice de afectare cerebro-vasculară. Demența vasculară subcorticală este imparţită în
2 forme majore:
Caracteristica Punctajul
Debut brusc 2
Deteriorare gradată 1
Evoluţie fluctuantă 2
Confuzie nocturnă 1
Depresie 1
Simptome somatice 1
Incontinenţă afectivă 1
Istoric de hipertensiune 1
AVC în antecedente 1
Scorul de:
dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestate atât prin tulburări de memorie
cât şi prin una sau mai multe din următoarele condiţii: afazie, apraxie, agnozie, tulburări
ale funcţiei executive.
deficitul cognitiv reprezintă un declin faţă de un anumit nivel anterior de funcţionare şi
produce modificări în funcţionarea socială şi ocupaţională
semne de focar neurologic şi simptome ale unor boli cerebrovasculare care pot fi legate
etiologic de disfuncţii
deficitul nu apare doar in timpul deliriumului
Pacienţii pot avea semne neurologice de focar asociate cu leziuni ischemice în cortexul
motor şi tracturile descendente.
entităţi de obicei apar clinic suprapuse, constituind demenţa mixtă. Următorii factori susţin
diagnosticul de demenţă vasculară: deficit neurologic focal (tulburări de mers şi incontinenţă
urinară) factorii de risc vascular, leziuni cerebrale observate prin neuroimagistică, debut acut,
disfuncţie executivă accentuată şi tulburări de memorie mai puţin proeminente
Agenți neuroprotectivi
Pentru pacienţii cu demenţe vasculare, pot fi folosiţi donepezilul (5-10 mg doza zilnic) în
demenţa vasculară uşoară sau moderată, rivastigmina (6-12 mg doza zilnică) sau galantamina
(16- 24 mg doza zilnică). Aceştia vor fi asociaţi tratamentului de prevenţie secundară.
Black, S., Doody, R., Li, H., et al. - Donepezil preserves cognition and global function in patients
with severe Alzheimer’s disease. Neurology 2007; 69:459-469.
Howard, R.J., Juszczak, E., Ballard, C.G., et al. - Donepezil for the treatment of agitation in
Alzheimer’s disease. N. Engl J Med 2007;357:1382-1392.
Mori, E. Hashimoto, M., Krishnan, K.R., Doraiswamy, P.M., What Constitutes Clinical Evidence
for Neuroprotection in Alzheimer Disease Support for the Cholinesterase Inhibitors? Alzheimer
Dis Assoc Disord 2006;20:S19–S26
Winblad, B., Kilander, L., Eriksson, S., et al - For the Severe Alzheimer’s Disease Study Group.
Donepezil in patients with severe Alzheimer’s disease: double-blind, parallel-group, placebo-
controlled study. Lancet 2006;367:1057-1065.