ELEMENTE DE PSIHOFARMACOLOGIE

INTRODUCERE
necesitatea evaluarii si ntelegerii pacientului prin integrarea abordarilor psihologic/psihoterapeutic cu cel psihobiologic. Rezultatele optime ale tratamentului se obtin prin reducerea simptomatic alturi de promovarea capacittii individului de a se adapta la cerintele vietii. Psihotropele nu reusesc adesea, n ciuda efectelor benefice, s modifice procesele psihopatologice fundamentale, care sunt susceptibile la stresori psihosociali, interpersonali sau intrapsihici.

CLASIFICARE
trei categorii, dupa efectul fundamental asupra strii psihice: medicatia psiholeptica (medicamente care scad global activitatea psihica) medicatia psihoanaleptica (medicamente care cresc global activitatea psihic) medicatia psihodisleptica (medicamente care tulbura activitatea psihica).

REGULI DE BAZA
regulile de baza din farmacologie sunt valabile si n psihofarmacologie, cu specificul ca n ultima se cere putina flexibilitate, nuantare si adaptare la subiectivitate, adica aici factorul psihoterapic, de sugestie, placebo, se dovedeste important pentru a mentine o judecata clara asupra controlului eficacitatii se recomanda a folosi ct mai putine medicamente concomitent.

Psiholepticele : hipnotice, tranchilizante, neuroleptice.

HIPNOTICELE: barbiturice si nebarbiturice. Primii agenti utilizati: cloral hidratul, barbituricele si glutetimidul. Utilizarea acestora a fost asociata cu dependenta, depresie respiratorie, afectare hepatica si chiar morti subite.

HIPNOTICELE BARBITURICE
dintre cele mai utilizate substante folosite n scop suicidar se pot produce si morti accidentale datorate asocierii barbituricelor cu alcoolul. pot da dependenta si de aici spectrul de la violenta paradoxala pana la scaderea timpilor de reactie ce predispune la accidente. Sindromul de abstinenta -problema medicala serioasa. Fenobarbitalul este utilizat n continuare n tratamentul epilepsiei. Are eficacitate ca sedativ si posibil anxiolitic la doze de 15 30 mg pe zi.

Efecte secundare ale barbituricelor

fenomene neplacute la trezire (somnolenta, obnubilare, apatie, greturi, stare generala neplacuta) modifica fazele somnului risc vital n caz de supradozare pericol de dependenta inductie enzimatic pot induce porfiria sau agraveaza evolutia celor preexistente

Hipnoticele benzodiazepinice si alte hipnoinductoare

Primul aparut - flurazepam-ul. Ate metode: administrarea de antidepresive pentru insomnie. Dintre acestea, unele sunt reputate ca favoriznd somnulTrazodona este un antidepresiv ale crui proprietati sedative deriva din proprietatile sale antihistaminice ct si de antagonizare a receptorului 5- HT2 administrarea unor antihistaminice, ale cror proprietati sedative deriv din antagonizarea receptorilor H1 centrali. Cele mai frecvent folosite sunt diphenhydramina si hidroxizina Medicina alternativa: extractul de valerian ,ginseng, kava kava, hameiul si pasiflora.

Dozele uzuale pentru hipnoticele nebarbiturice Hipnotice nebarbiturice Doza (mg/zi)

flunitrazepam (Rohypnol) 1-2 flurazepam (Dalmane) 15-30 glutetimid 250 midazolam (Dormicum) 5-50 (parenteral) nitrazepam 2,5-10 temazepam (Restoril) 15-30 triazolam (Halcion) 0,125-0,5 zolpidem (Stilnox, Ambien) 5-10 zopiclone (Imovane) 7

Regulile generale de utilizare ale hipnoticelor sunt:

Individualizarea dozei pentru fiecare pacient Prescrierea dozei celei mai mici eficiente Scderea dozei de hipnotic dac e utilizat cu un deprimant al SNC sau cu alcool Scderea dozei la vrstnici i la pacienii cu tulburri hepatice Evitarea utilizrii noapte de noapte Limitarea duratei de utilizare sau utilizare intermitent Reducerea treptat a dozei la ntreruperea tratamentului Cele mai cunoscute efecte adverse ale hipnoticelor sunt sedarea rezidual, amnezia anterograd, insomnia de rebound.

ANXIOLITICE
Sunt cele mai utilizate si prescrise psihotrope de ctre medici de toate specialitatile. Pot fi: benzodiazepinelor si nonBZD cum este buspirona ssi meprobramatul Indicatiile BZD cuprind anxietatea, tensiunea muscular, status epilepticus (diazepam), insomnia, epilepsia mioclonic (clonazepam), anestezia preoperatorie, sevrajul la alcool. Alprazolam si lorazepam sunt uneori indicate n anxietatea asociat cu depresia. Alprazolam este socotit ca avnd un efect antipanic fiind indicat, pe lng lorazepam si clonazepam, n tulburarea de panic cu sau fr agorafobie.

 ntreruperea BZD este n general dificil de fcut. Se recomand scderea cu nu mai mult de 10% din doz pe zi. Fenomenele de sevraj sunt n general mai importante la cei care au luat tratamentul mai multe luni i n cazul compuilor cu timp scurt de njumtire. O parte dintre pacieni pot simi simptome asemntoare cu anxietatea pe care au avut-o nainte de tratament (anxietate de rebound). Aceste fenomene sunt tranzitorii i dureaz 2-3 zile. Numeroi pacieni nu respect programul de reducere treptat a dozelor i au convingerea puternic asupra necesitii continurii tratamentului. Factori care contribuie la dificultatea de a ntrerupe BZD includ titrarea rapid, timpul de njumtire scurt, durata lung a tratamentului, dozele mari. Simptome comune de sevraj la BZD: activare grea anxietate confuzie palpitaii hiperestezie vizual i auditiv transpiraii convulsii (rareori)

ANTIPSIHOTICELE (NEUROLEPTICELE)
Acest tip de medicamente au aciune de control asupra simptomatologiei psihotice dar nu vindec. Sunt indicate n tratamentul schizofreniei i a altor tulburri psihotice. Sunt de asemenea utilizate n caz de comportament violent, n tulburarea Tourette, manie, depresia psihotic. Toate neurolepticele au aciune de blocare asupra sistemelor centrale dopaminergice (nigrostriat, mezolimbic, mezocortical, tuberoinfundibular); la aceasta se adaug o aciune anticolinergic, noradrenergic, antihistaminic, antiserotoninergic. Acest spectru de aciune, diferit n funcie de antipsihotic, duce la o serie de efecte neurologice, neurovegetative, neurohormonale i n special creterea prolactinemiei i efecte cardiovasculare.

REGULI
Antipsihoticele acioneaz destul de lent. Puini pacieni au rspuns rapid, majoritatea se vor ameliora lent iar o parte nu vor rspunde la tratament. Acest tip de rspuns face ca s se tind la creterea dozelor ceea ce aduce i efecte secundare importante. Ameliorarea tinde s se produc ntre sptmnile 1-6 de tratament, cu ameliorare ulterioar modest peste nivelul atins n urmtoarele dou luni. Odat atins ameliorarea, este dificil de hotrt care s fie doza de ntreinere, odat ce nu exist criterii reliabile. Regula general este ca doza de meninere s fie jumtate sau o treime din doza atins n tratamentul acut. Reducerea dozei de antipsihotic se va face cu 20% la fiecare 6 luni pn la atingerea dozei de meninere. Unele studii recente recomand ca doza care aduce ameliorarea s fie i doza de meninere. Prevenirea recderii este mai important dect riscul efectelor secundare (se socotete c majoritatea efectelor secundare sunt reversibile iar consecinele recderii sunt ireversibile). Se recomand cel puin 1-3 ani de tratament dup primul episod din cauza riscului nalt de recdere i a posibilitii deteriorrii sociale date de recderi. Pentru cei cu episoade multiple, se recomand cel puin 5 ani de tratament sau chiar tratament cronic. Pacienii sub tratament de meninere pot avea recderi (30%) dar la procente de dou ori mai mici dect cei care nu iau tratament.

 Cura neuroleptic se ncepe n spital cuprinde o etap de acomodare, apoi de cretere ascendent, pentru a ajunge la doza optim n cteva zile. Scdem puin, s vedem dac se menine efectul terapeutic i atunci va continua cu acel nivel ultim. Etapa de platou dureaz aproximativ 4 sptmni, dup care urmeaz etapa de descretere, de acomodare cu ntreinerea. Tratamentul poate ncepe n situaii acute atunci se administreaz antipsihotic clasic injectabil plus BZD pentru a obine o tranchilizare rapid. Deci un bolnav ncepe o cur neuroleptic n spital, pentru ca s evitm o serie de complicaii neplcute, s-l avem n observaie i s putem acomoda bolnavul la numeroasele incidente inevitabile. Dac pacientul nu rspunde la tratament, se ncearc schimbarea antipsihoticului. Nu n ultimul rnd, merit atenia redistribuirea dozelor peste zi, reconsiderarea diagnosticului sau urmrirea complianei.

NEUROLEPTICE CLASICE
Neurolepticele clasice sedative (de poten joas) au aciuni mai important dect cele incisive pe receptorii colinergici muscarinici, histaminergici i alfaadrenergici (alfa 1) de aceea n cazul lor se produc mai frecvent sedarea, hipotensiunea ortostatic i efectele anticolinergice. Doze neuroleptice Medicament Doza uzual (mg) clorpromazin (Clordelazin) 150-400 levomepromazin (Nozinan) 150-200 mg tioridazin (Melleril) 150-400 propericiazina (Neuleptil) 10-60 tioproperazin (Majeptil) 40-80 trifluoperazin 10-60 15-30 im haloperidol (Haldol) 10 30

ANTIPSIHOTICE ATIPICE
Deosebirea principal const ntr-un profil mai favorabil de efecte secundare fata de NL clasice, mai ales n scderea sau evitarea sindromului extrapiramidal. Atipicele se pare c ar avea efecte favorabile asupra simptomelor negative din schizofrenie si si-au demonstrat utilitatea n tulburarea bipolar, n tratamentul maniei si depresiei bipolare.

 Clozapina (Leponex) (cpr. 25mg, 100 mg) poate scdea n mod periculos numrul leucocitelor, de aceea se indic monitorizarea leucogramei i se indic ntreruperea dac acestea scad sub 4000. Doza se crete progresiv de la 50 100 mg i se poate ajunge la 600 700 mg pe zi, pn se obine o ameliorare, dup care se coboar la un tratament de ntreinere, care e de obicei la 100 400 mg pe zi, acesta putnd fi utilizat ani de zile. Clozapina este un tratament al cazurilor redutabile, care au euat la celelalte terapii, al cazurilor de diskinezie tardiv i la ei cu efecte extrapiramidale importante la alte preparate.

 Risperidona (Rispolept) (cpr. 1mg, 2mg, 3mg, 4mg) n doz de 4 8 mg s-a dovedit un medicament eficace n debuturi i bun pentru ntreinere n doz de aproximativ 4 6 mg; dozele mai mari nu ofer avantaje. Iniierea cu doze mai mari duce la apariia hipotensiunii posturale datorate blocrii alfa1 de aceea se recomand creterea treptat a dozelor. Alte efecte secundare includ insomnia, hipotensiunea, nelinitea, cefaleea, rinita. Rispolept Consta (25, 37,5 i 50 mg pe flacon pentru administrare IM) reduce, conform cu studiile efectuate, ratele de internare pe parcursul unui an. Dozele sunt cresctoare, cu titrare pe parcursul a 8 sptmni i administrare la fiecare dou sptmni

 olanzapina (Zyprexa) (cpr. filmate 2,5mg, 5mg, 10mg, 20mg) nu d fenomene extrapiramidale, produce crestere in greutate si modificarea profilului lipidic si glucidic.Nu d creteri mari ale PRL i e asociat cu o inciden sczut a efectelor sexuale fa de alte antipsihotice. Dozele de 10-20 mg sunt cele mai eficiente. Zyprexa RIMA este un preparat injectabil pentru urgene psihiatrice ca agitaia schizofren sau maniacal. Dup trei zile de administrare a preparatului injectabil ( de la 10 la 30 mg pe zi ) se trece la preparatul cu administrare oral.

 Quetiapina (Seroquel) (cpr. filmate 25 mg, 100mg, 200mg) - nu d creteri importante ale PRL sau simptome extrapiramidale. Este relativ specific pe regiunile mezolimbice dar necesit creterea treptat a dozelor, asemntor risperidonei. Utilizat si in tulburarea afectiva bipolara Ziprasidona (Zeldox) (cpr. filmate 40mg, 60 mg, 80 mg)Eficacitatea este similar haloperidolului, tolerabilitatea este bun creteri mici ale PRL i cel mai mic efect pe creterea ponderal dintre atipice. Este demonstrat mai eficace dect haloperidolul n tratametnul simptomelor negative. Amisulprid (Solian) (cpr. 50,200 mg) Aparine benzamidelor substituite, alturi de sulpirid (Dogmatil, Eglonyl). Dozele de 400 800 mg asigur un profil general favorabil, cu efecte pe simptomele pozitive i negative i cu o mai bun tolerabilitate i acceptabilitate dect antipsihoticele incisive clasice. Nu d sedare, efecte anticolinergice sau hipotensiune postural dar produce creteri ale PRL. Dozele terapeutice ar aciona de asemenea pe simptomele depresive din schizofrenie.

 aripiprazolul (Abilify), Profilul farmacologic indic efecte antipsihotice, antimaniacale i antidepresive. Are o aciune de stimulare a receptorilor de dopamin dar la un nivel inferior dopaminei endogene. Ocuparea total a receptorilor de dopamin cu aripiprazol duce la blocare alegrii dopaminei endogene i astfel activitatea D2 este redus cu aprox. 30%. Rezultatul aciunii aripiprazolului este astfel difereniat. Dac activitatea dopaminergic este nalt o va reduce (i n consecin manifestrile psihotice) iar dac e sczut o amplific. Efectele pe ali receptori sunt minimale. Pare bine tolerat, fr efecte pe PRL sau efecte extrapiramidale.

AGENTI ANTICOLINERGICI
pentru tratarea efectelor secundare extrapiramidale induse de neuroleptice. Efectele extrapiramidale induse de antipsihotice sunt explicate printr-o ipotez care pune n discuie echilibrul dopaminergiccolinergic. S-a presupus c anticolinergicele acioneaz prin diminuarea sau eliminarea simptomelor extrapiramidale prin restabilirea echilibrului dopamin acetilcolin prin blocarea acetilcolinei la nivelul corpului striat. Unele date mai recente indic i o aciune dopaminergic indirect prin blocarea recaptrii presinaptice i favorizarea eliberrii de dopamin. n plus, ar mai avea efecte agoniste pe sistemele noradrenergic i serotoninergic i efecte antagoniste pe glutamat. trihexifenidil (Romparkin, Artan) cp. 2 i 5 mg, doza 2-30 mg pe zi biperiden (Akineton) tb. 2 mg, f.5 mg, doza 2-40 mg pe zi altele: amantadin (Viregyt, Symmetrel) cps. 100 mg, doza 200-300 mg pe zi

Psihoanalepticele: psihostimulante, psihotonice si antidepresive.

Psihostimulantele (trezitoarele) sunt produse cu cofein, tein, care dau un bombardament al sistemului reticulat i menin trezia, veghea (arousal), ca i atenia i concentrarea. Aici sunt incluse i amfetaminele. Au deci un regim aparte deoarece sunt folosite n scopuri de dopaj. Dau subiectului impresia de for, de cretere a performanelor psihice i fizice, dar care l fac finalmente dependent. Indicaia clinic ar fi n strile de torpoare, de somnolen, astenie, apatie, mai rar n astenie i neurastenie. Psihotonicele susin memoria . Se indic n oligofreniile psihoorganice, n sechele dup accidente vasculare, n toate manifestrile de involuie. De asemenea se aplic n tulburri funcionale ale nevroticilor intelectuali care acuz scderea concentraiei i a memoriei. n aceast grup intr glutaromul, cerebrolizina, lecitina, piracetam (Pyramem) i mai nou Pramiracetam (Pramistar; cp. 600 mg) acioneaz prin inhibarea neuropeptidazelor cerebrale, accelerarea turnoverului acetilcolinei. Piritinol (Encephabol), Pirivin (Piritinol + Vincamina, care e vasodilatator cerebral) sunt medicamente metabolice.

ANTIDEPRESIVELE
indicaia principal a AD este tratamentul depresiei, aceste substane i-au demonstrat utilitatea n alte tulburri ca faza depresiv a tulburrii bipolare, tulburarea obsesivcompulsiv, tulburarea de panic, tulburarea de stres posttraumatic, tulburrile de alimentaie, fobia social,enurezis, dureri cronice.

Principii de aplicare.
n iniierea tratamentului se pot avea n vedere o serie de factori (cei patru D diagnosticul, drogul AD utilizat, doza, durata tratamentului). Totui, natura i mrimea efectului unui medicament depind de locul de aciune, de afinitate i concentraia la nivelul locului de aciune. Dac standardul presupune un efect obinuit al medicamentulu la un pacient obinuit i la doze uzuale, n practic lucrurile de complic din cauza variabilitii interindividuale.Cele trei variabile importante care determin n cele din urm efectele unui medicament sunt farmacodinamica, farmacocinetica i variaia interindividual. Chiar dac alegerea AD se facen primul rnd pe baza profilului de efecte secundare, aceast indicaie ns nu este exclusiv. Selectarea celei mai bune medicaii se bazeaz pe balana dintre factori legai de paceint cum ar fi subtipul de depresie, vrsta, genul, starea somatic cu factori legai de substana utilizat cum ar fi sigurana, tolerabilitatea (efectele secundare), eficacitatea, preul i simplitatea n administrare. Dozele de tratament trebuie s asigure cea mai mare probabilitate de rspuns optim n termenii eficacitii, tolerabilitii i siguranei. Aproximativ 60% dintre pacieni vor rspunde la primul tratament administrat, iar din cei 40% care nu vor rspunde, majoritatea vor rspunde la alte AD, ceea ce va duce la o probabilitate de rspuns general de aproximativ 90%.

Doza optim a unui AD este cea mai mic doz eficace care d cele mai puine efecte secundare. Din nou se vorbete de balana dintre eficacitate i efectele secundare. Dac la 4 sptmni de aplicare nu exist semne de ameliorare la o anumit doz, e puin probabil s existe ulterior o ameliorare. Dac ns exist un rspuns parial n aceste 4 sptmni, e posibil s existe ameliorare mai important dac se menine doza nc 4 sptmni.Tolerarea dozei dar lipsa efectului la 4 sptmni presupune creterea dozei nainte de a ne gndi la alt medicament. Durata tratamentului. Chiar dac studiile iniiale menionau 4 sptmni, n prezent standardul ar fi aplicarea pentru 6 12 sptmni. Rareori este posibil s evalum eficacitatea uniu AD ntr-un interval de pn la 4 sptmni. Acest interval nu ne permite nici timpul necesar evalurii unor doze superioare la pacientul dat. Cei care rspuns la o anumit doz, vor continua tratamentul (tratament de meninere) pentru urmtoarele 6 12 luni cel puin pentru a micora substanial riscul recderii. O parte dintre pacieni s-ar putea s se opun acestor tratamente prelungite sau n general nu accept s ia medicamente, cu argumente ca s iau medicamente ar fi un semn de slbiciune sau de nebunie, c medicamentele ar da dependen. Astfel de probleme ar trebui rezolvate prin educarea pacientului i a aparintorilor. Tratamentul de lung durat pune problema complianei. Creterea complianei presupuneeducarea pacientului artnd latena rspunsului antidepresiv, riscul recderii, necesitatea continurii tratamentului chiar dac pacientul se simte bine, urmrirea efectelor secundare.

 Inhibitorii de monoaminoxidaz (IMAO). rar utilizate Acioneaz prin inhibiia monaminoxidazei, enzim care metabolizeaz tiramina, serotonina, noradrenalina i dopamina. nu sunt folosite pentru c n lipsa unei diete riguroase poate provoca accese de hipertensiune arterial cu accidente vasculare chiar letale.

AD triciclice.
Antidepresivele de prim generaie se refer la substanele triciclice cum sunt imipramina i amitriptilina Pot fi letale in doze mari (aritmii ventriculare) Efecte adverse AD triciclice anticolinergice tulburare de acomodare vizual, retenie urinar, constipaie, gur uscat cardiovasculare hipotensiune ortostatic, etc. dermatologice vasculit cutanat, urticarie, fotosensibilitate hematologice hepatice metabolice, endocrinologice neurologice, psihiatrice atenie la viraj din depresie n manie sau hipomanie, tremor, scderea pragului convulsivant

AD tetraciclice.
A doua generaie de antidepresive se refer la medicamente tetraciclice, care au succedat primelor triciclice, pentru c sunt mai bine tolerate i au o eficacitate antidepresiv uneori mai mare. Aici intr ludiomil (maprotilina) i miansan (mianserina) Acestea sunt folosite mult n tratamentul actual al depresiei.

Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS).

Este un grup mai nou de antidepresive, cel puin la fel de eficace ca i antidepresivele de referin obinuite i avnd mai puine efecte adverse dect acestea. Aceast clas include un grup heterogen de substane, grupate pe baza aciunii principale (de blocare a recaptrii serotoninei) fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram, escitalopram.

 n utilizare clinic la noi se afl fluoxetina (Prozac, Fluctin, Floxet, Magrilan), fluvoxamina (Floxyfral, Fevarin, Maveral), paroxetina (Deroxat, Seroxat, Sereupin), sertralina (Zoloft, Asentra), escitalopram (Cipralex). Sunt indicate n tratamentul diferitelor tulburri depresive (depresie unipolar, bipolar, depresii reactive, depresiile vrstnicului, n depresii cu risc suicidar crescut, tiut fiind c exist o corelaie ntre suicid i nivelul sczut de serotonin (5-HT) i acid 5 hidroxiindolacetic(5-HIAA) la nivel cerebral), n depresia atipic, n depresia psihotic ca adjuvant al antipsihoticelor.Se mai folosesc n tulburarea obsesiv compulsiv (la doze mai mari i cu o laten mai mare a rspunsului fa de depresii), n bulimia nervosa, alte tulburri de anxietate (tulburarea de panic, TAG, etc.), tricotilomanie, tulburri de control al impulsului.

 Efecte adverse ISRS efecte cardiovasculare minime pe SNC cefalee, agitaie, anxietate, nervozitate, insomnii, tremor, manifestri akatisia-like la creterea rapid a dozei sindrom serotoninergic confuzie, nelinite, mioclonii, hiperreflexivitate, transpiraii, frison, tremor disfuncii sexuale gastrointestinale grea, diaree, crampe, etc renal precipitarea sindromului de secreie inadecvat de ADH

 Antagonitii receptorului 5HT2 (trazodona). Indicaia principal este depresia major. Are particularitatea unor efecte anxiolitice, evideniabil mai devreme dect efectul antidepresiv i efecte benefice n corectarea insomniei. Are efecte secundare gastrointestinale mai mici dect ISRS. Poate da gur uscat i hipotensiune ortostatic (prin efect de blocare alfa1). Un efect aparte, cuinciden rar (1 la 6000 de cazuri) este priapismul, mediat prin ci adrenergice.

 Reboxetina (Edronax, Davedax) crete neurotransmisia nA prin blocarea selectiv a recaptrii nA. Dac efectul antidepresiv s-a artat ca fiind echivalent cu cel al unor AD ca desipramina sau fluoxetina, a artat n unele studii o mai bun capacitate de ameliorare a funcionrii sociale. Spectrul de efecte secundare este diferit de cel al ISRS. Mai frecvent se produc gur uscat, constipaie, tulburri de miciune i hipotensiune. Efectele cardiovasculare sunt nesemnificative sau uoare.

 Blocanii de receptori serotoninergici i adrenergici specifici : Mirtazapina (Remeron SolTab) (cpr. 15 mg, 30 mg) Inhibitorii selectivi de recaptare 5HT i nA (duali): venlafaxina (Effexor, Efectin) i milnacipran (IXEL). Inhibitorii de recaptare de dopamin i nA: Bupropion este singurul medicament din aceast clas aprobat pentru tratamentul depresiei

STABILIZATORI DE DISPOZITIE
Termenul s-a aplicat iniial srurilor de litiu, n urma observaiilor eficacitii att n tratarea excitaiei maniacale ct i n prevenirea recurenelor tulburrii bipolare. Ulterior s-au descris proprieti timostabilizatoare la o serie de anticonvulsivante, cu studii care demonstreaz superioritatea lor fa de litiu n anumite subtipuri ale tulburrii bipolare. Grupul este denumit timostabilizatoare (stabilizatoare de dispoziie) deoarece aceste medicamente au capacitatea de a stabiliza oscilaiile de dispoziie indiferent de etiologie.

 Litiul (de obicei carbonat, mai rar citrat) este utilizat mult n psihiatrie. Reaciile adverse au impus observaia clinic i monitorizarea nivelului plasmatic al litiului. O litemie eficace presupune valori de aproximativ 0,8 mEq/l (0,6 1,2 mEq/l). Clinicienii utilizeaz doze de peste 0,8 mEq/l n tratamentul maniei acute, iar pentru profilaxie se utilizeaz niveluri de ordinul 0,8 mEq/l. Unii pacieni se simt bine i nu au recderi i n cazul meninerii pe niveluri de 0,4 0,8 mEq/l. Se pare c scderea rapid a nivelurilor de litiu este mai puternic corelat cu recderea dect nivelul absolut sanguin al acestuia. Se recomand iniierea tratamentului cu 250 300 mg de dou ori pe zi, cu creterea cu 300 mg la 3-4 zile. Instalarea aciunii devine aparent dup 5 7 zile. Litiul este indicat n tratamentul maniei, n profilaxia tulburrii bipolare, n tulburarea schizoafectiv, potenator al antidepresivelor n depresiarezistent la tratament cu antidepresive, n controlul agitaiei psihotice, n iritabilitatea episodic i alte modificri comportamentale.

Efecte adverse litiu tulburri digestive gastralgii, greuri, diaree sindrom poliuro-polidipsic frecvent la debut, apoi scade cretere ponderal tremor digital intenional i n repaus, rezistnd adesea la antitremorice, asociat sau nu cu dizartrie astenie fatigabilitate muscular mici tulburri sexuale scderea creativitii Incidente i accidente gu hipotiroidian, accidente confuzionale, rsunet pe funciile psihice, intoxicaie acut grav, care implic o litemie de urgen, oprirea tratamentului, internare n urgen.

Anticonvulsivantele
Valproatul: Indicaiile actuale cuprind mania acut, pacieni bipolari cu stri mixte si cu cicluri rapide (mai puin efect pe depresia din ciclurile rapide), n profilaxia tulburrii bipolare (mai bun pe prevenirea decompensrii maniacale), n depresia major refractar la tratament, ca adjuvant n depresia cu agitaie accentuat, n agitaia din demene. Se mai ncearc aplicarea unor doze mici n ciclotimie i n tulburarea de panic refractar

 Carbamazepina: Se pare c are un efect mai bun dect litiul la cei cu tulburare bipolar cu cicluri rapide (mai mult de patru episoade afective pe an). Chiar dac se menioneaz astfel de rezultate, oricum acest tip de pacieni este dificil de tratat indiferent de medicamentul folosit. Carbamazepina acioneaz mai bine la pacieni cu manie mai sever, cu elemente paranoide, sau de irascibilitate dect n cea euforic, cu logoree, hiperactivitate, hipersociabilitate. Alt indicaie este tulburarea bipolar circular, unde nu apar perioade de eutimie ntre episoadele bipolare. n aplicarea n manie, exist o laten de apariie a efectului de 5-7 zile.

 Lamotrigina: Indicaia principal este n depresia bipolar ct i la cei cu cicluri rapide. Topiramat : Are efecte timostabilizatoare i e utilizat n tratamentele asociate din tulburarea bipolar, tulburarea schizoafectiv, ciclotimie pe lng utilitatea ca antiepileptic. Se pare c este singurul timostabilizator asociat cu o scdere ponderal.

Psihodislepticele
(mescalina, psilocibina, LSD 30). Aceste medicamente s-au utilizat pentru obinerea unor psihoze experimentale i au fost folosite i ca droguri.Interesul pentru psihodisleptice vine din motivul c astfel s-ar putea descifra ceva din mecanismul psihozelor i s-a crezut chiar c substratul biochimic al acestor psihoze experimentale este asemenea cu cel al schizofreniei, dar diferena este mare, deoarece s-a observat c n psihozele experimentale tulburarea este acut i reversibil, n timp ce la schizofrenie este invers. Unele clinici le-au folosit nu pentru obinerea unor psihoze experimentale ci pentru activarea psihozelor apatoabulice.

Compliana la tratament.
S nu uitm c prescrierea psihotropelor nu e totul i e condiionat de fenomenul de complian. Compliana e legat la rndul ei de insight (contiina bolii) ct i de fenomenul de transfer pozitiv sau negativ. Pacientul poate aprecia medicamentul nu doar pentru aciunea sa eficace n tulburarea pe care o are dar i prin efectul pe care acesta l are n termenii efectelor secundare. Un medicament adecvat dar care este presupus de ctre pacient ca fiind periculos va duce la noncomplian. Se combate att cu psihoterapia obligatorie ct i cu controlul familial. Oricum, tratamentul de ntreinere presupune o lupt extraordinar att a medicului ct i a familiei.

TEC

inducerea repetat a unei convulsii epileptiforme majore procedura chirurgicala a psihiatrului Terapie biologica neconventionala Indicaii: tulburarea depresv major, n special cele cu risc suicidar cu inhibitie psihomotorie (melancoliforma) cea cu risc suicidar la adolescent tulburarea afectiv bipolar, att episoadele depresive, cat i cele maniacale; schizofrenie: catatonie in care negativismul alimentar pericliteaza viata pacientului, unele forme de debut, cele rezistente la chimioterapie; parafrenii; TOC rezistenta si invalidanta stri psihotice care pun n pericol pacientul/pe cei din jur care nu cedeaz la alte terapii; sarcin (la o pacient cu oricare din tulburrile anterioare). Contraindicaii relative: HTA/ hTA IM recent, aritmii , afectiuni febrile perioada menstrual, sdr organice cerebrale, anemii grave, ischemie coronarian; varsta inaintata; boli pulmonare, boli sistem osteo-articular (decalcifieri mari, fracturi recente) se poate face TEC dac se instituie protecie prin curarizare nu mai exist contraindicaii ale aparatului locomotor; pacienii diabetici insulinodependeni atenie deosebit; absolute: sdr HIC (tumori cerebrale), anevrisme cerebrale/aortice, istoric AVC epilepsie nu se folosete la cei sub tratament cu Li i IMAO;

TEC
Efecte adverse:depind direct de cantitatea de curent (tensiune, intensitate, durat); osteoarticular: fracturi, luxaii, tasri vertebrale; tulburri de orientare, confuzie tranzitorie, TEC poate fi urmat de anxietate, cefalee; tulburri de memorie: amnezie retrograd, pierdere memorie pentru cel mult 30 min dup acces; dac TEC se repet, amnezia se extinde; frevent nu sunt modificri permanente de memorie; tulburri cardiovasculare: aritmii benigne/severe (stop, fibrilaii) datorit hipertoniei vagale (prevenite cu atropin); alte efecte adverse: grea, vertij, rar mialgii mai ales la nivelul inferior fa, rar leziuni dini, limb, buze; rar embolie pulmonar, pneumonie prin aspiraie, AVC, apnee prelungit TEC are siguran crescut: accidentele letale reprezint 0,002-0,003%; una din cele mai sigure terapii, muli apreciaz c la btrni TEC este mai util dect antidepresivele triciclice; rar se folosete la copii.