TULBURAREA

DELIRANTA
CIM-10
DSM-IV
 Generalitati
• Paranoia (greaca)

• delir paranoiac sistematizat

– Simptome predominante: ideile delirante
(sistematizate, nonbizare)
 Istoric
• Kraepelin - paranoia: delir persistent, fara
halucinatii si deteriorare
– identifica si alte tulburari paranoide:
• Parafrenia: + halucinatii, debut tardiv,
evolutie similara - controversata!!! (intre SK
si TD)
 Epidemiologie; Etiologie
• rara
• nu cauta ajutor medical
• varsta medie: 40 ani (18-90)
• factorii biologici sugereaza implicarea sistemului
limbic, ganglionilor bazali
 Factori psihodinamici
• Persoane hipersenzitive cu mecanisme de aparare
specifice: formatiunea reactionala, proiectia,
denegarea
• Freud: se apara de tendintele homosexuale
inconstiente prin denegare si proiectie “il iubesc”
---> “nu il iubesc, il urasc” --->”nu eu il urasc, el
ma uraste” ---> “sunt persecutat de el”
• Delirul erotoman: pacientii barbati “il iubesc” --->
“o iubesc” ---> “ea ma iubeste pe mine”
• Delirul de grandoare: “nu il iubesc pe el” ---> “ma
iubesc pe mine”
• Delirul de gelozie: “nu il iubesc pe el” ---> “ea,
sotia, il iubeste”
• Aceste ipoteze nu constituie o explicatie suficienta
• Cameron - situatii care favorizeaza dezvoltarea tulburarii
delirante (gasesc explicatia in sistemul delirant):
– se asteapta la un tratament sadic
– neincredere ++, suspiciune ++
– izolare sociala
– situatii care accentueaza invidia, gelozia
– situatii care scad auto-stima
– situatii care favorizeaza ruminatiile asupra unor explicatii,
motivatii
• Neincrederea - posibil legata de un mediu familial constant ostil

• Mecanisme de aparare:
– formatiunea reactionala: impotriva agresiunii, a nevoii de
dependenta, de afectiune
– negarea: evitarea constientizarii realitatii dureroase
– proiectia: se apara de propriile impulsuri agresive, inacceptabile
• Hipersenzitivitatea, sentimentele de inferioritate + mecanisme de
aparare ---> delir de grandoare
 Diagnostic CIM-10
• O idee/ un set de idei delirante altele decat cele considerate
specifice SK (altele decat cele total imposibile); ex: persecutie,
grandoare, hipocondriace, de gelozie sau erotice
• Delirul - min. 3 luni
• Nu exista halucinatii persistente (pot aparea tranzitoriu)
• Dg dif: SK, tulb dispozitie (depresia), organice sau induse de
substante
• Specificatii pt subtipuri: persecutie, litigiu, auto-referinta,
grandoare, hipocondriace (somatice), gelozie, erotomanie
 Diagnostic DSM-IV
• Delir non-bizar (posibil: idei de urmarire, otravire, infectare,
a fi iubit, inselat, idei hipocondriace) - min 1 luna
• Criteriile A pt SK (halucinatii, delir, dezorganizarea gandirii
si a activitatii, simptome negative) nu au fost niciodata
indeplinite; pot aparea halucinatii tactile, olfactive legate de
delir
• In afara de impactul delirului, functionarea nu este afectata
 Subtipuri in DSM-IV
• Erotomanie
• Grandoare
• Gelozie
• Persecutie
• Somatic (hipocondriac)
• Mixt
• Alte deliruri (TD nespecificata): sd. Capgras; sd. Fregoli; sd.
Cotard (delir de negatie)
 Clinica
• Aspect: tinuta corecta / excentrici, suspiciosi, ostili
Pot parea normali cu exceptia sistemului delirant
! Clincianul nu trebuie sa pretinda ca accepta delirul

• Perceptia: nu au halucinatii/iluzii persistente. DSM-IV - hal.

tactile, olfactive concordante cu delirul. Rar: hal auditive
• Atentie, memorie, orientare : in limite N
• Dispozitie: concordanta cu delirul (grandoare + euforie;
persecutie + suspiciune); uneori simptome depresive
• Gandirea:
– tulburari ale continutului gandirii: delir sistematizat, continut
posibil (inselat, infectat, iubit)
– discurs frecvent logic; uneori circumstantialitate
NB: trebuie verificata veridicitatea/falsitatea delirului

• Judecata, constienta bolii: NU au constiinta bolii; de obicei

adusi la spital de politie, familie, colegi
• Controlul impulsului: clinicianul trebuie sa evaluaeze riscul de
suicid, homicid, alte tipuri de agresivitate, determinata de delir
 Tipul erotoman
• convingerea deliranta ca este iubit de o persoana
cunoscuta, celebra
• erotomania, sd. Clerambault
• delir in sector
• in clinica: femei > barbati
• medico-legal: barbati (ex: omoara sotul persoanei care sta
in centrul delirului)
• frecvent: izolati, siguri, viata sexuala saraca
• clasic - faze: speranta, deceptie, ranchiuna

• eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri,

vizite, supraveghere, urmarire)
• interpreteaza orice gest (respingere) ca o dovada de
iubire
• risc de acte heteroagresive !!!
 Delirul de grandoare
• megalomania
• exemple:
– are un talent deosebit dar nerecunoscut;
– inventie pe care incearca sa o popularizeze
– relatie cu o persoana sus-pusa
– continut religios ---> secte
 Delirul de gelozie
• paranoia conjugala, sd. Othello - cand se refera la sot/sotie
• frecvent: barbati
• debutul poate fi brusc; tulburarea se poate remite daca se
despart
• !!!risc de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei
• asociat cu alcoolomania (von Krafft-Ebing)
• aduna “dovezi” pt sustinerea delirului: fac investigatii,
urmaresc
• dg diferential: gelozia obisnuita, gelozia patologica
 Delirul de persecutie
• cel mai frecvent tip
• una/mai multe teme (inrudite): conspiratie, inselaciune,
urmarire, spionaj, otravire, hartuire, impiedicat in
urmarirea anumitor teluri
• probleme marunte pot fi exacerbate (“dovezi”) --->
centrul unei teme delirante
• uneori se incearca reparatie legala: paranoia qverulenta -
numeroase procese
• risc de agresivitate verbala sau fizica
• paranoiacul nu mai are capacitatea de a se indoi
• construieste prin interpretari un scenariu delirant cu
tematica persecutorie
• temele delirante - mediu profesional, vecinii
• dupa o faza de elaborare (luni, ani) in care acumuleaza
material pt interpretari viitoare ---> revelatia, certitudine
absoluta; de aici delirul se dezvolta in retea
• cu varsta poate aparea o resemnare “paranoicul nu se
vindeca, el dezarmeaza”
 Delirul de tip somatic
• psihoza monosimptomtica hipocondriaca
• dg dif cu hipocondria: gradul de convingere a pacientului
• exemple:
• infectie, infestarea cu insecte pe/in piele; dismorfofobie;
mirosuri emanate de corp (piele, gura, vagin); anumite parti
ale corpului nu mai functioneaza
• risc de suicid
• uneori antecendente: abuz de substante, TCC
 Diagnostic diferential
Schizofrenie: Tulburare deliranta:
• delir (+/- bizar) • delir non-bizar
• halucinatii • fara halucinatii sau rar
• dezorganizarea gandirii • fara tulb formale de gandire
• dezorganizarea activitatii • fara
• simptome negative • fara

• afectarea ++ a functionarii • functionare relativ buna cu

exceptia ariei delirului
 Diagnostic diferential
• Tulburari de dispozitie: depresie/ manie cu elemente psihotice
• Tulb SK-af
• Tulb organice
• Tulb induse de substante

• Tulburare paranoida de personalitate (frecvent premorbida -

50%; orgoliu, autostima crescuta, neicredere, judecati false;
psihorigiditate; inadaptabilitate sociala)
 Evolutie si prognostic
• uneori - factori precipitanti: emigrare recenta,
conflicte sociale, izolare sociala

• frecvent: debut brusc (aparent, al delirului)

• sub media de inteligenta, personalitate premorbida

hipersenzitiva, dominanta
• simptomatologia se poate estompa in saptamani, luni, ani, dar se
poate declansa din nou, eventual datorita unui factor precipitant

• risc depresiv si suicidar: reactii depresive relativ frecvente,

facilitate de o relativa constientizare
NB: simptomatologia depresiva la un delirant cronic: Urgenta

• inchistarea delirului: in cazul evolutiei favorabile convingerile

delirante sunt izolate, fara a fi criticate
 Factori prognostic bun
• integrare buna ocupationala, sociala
• sex feminin
• debut sub 30 ani
• debut brusc
• durata scurta
• prezenta factorilor precipitanti
• cei cu delir de persecutie, somatic, erotic ar avea un
prognostic mai bun decat cei cu delir de grandoare si de
gelozie
 Tratament
• Atitudine: evaluarea necesitatii spitalizarii

• Spitalizare pentru:
– evaluare completa medicala, neurologica
– evaluare a riscului auto si heteroagresiv

• Clinicianul incearca sa-l convinga, daca nu: comisie

 Principii terapeutice

• initial :stabilirea unei aliante cu pacientul

• dr trebuie sa ramana constient de riscul de a fi inglobat in
sistemul delirant la pacientului
• abordarea terapeutica pe termen lung depinde de:
– evolutia TD sub tratament
– contextul familial si socio-profesional
– periculozitate
– riscul de dezinsertie al pacientului
 Farmacoterapie
• tratamentul: NL
• de obicei refuza ttm, il integreaza in sistemul delirant

• dr. trebuie sa incerce sa explice pacientului necesitatea

ttm, rolul legii (comisie), rolul sau de clinician in fata
legii
 Psihoterapie
• esential: stabilirea unei relatii terapeutice, de incredere cu
pacientul; cadrul !!
• terapie individuala: orientata pe insight, cognitiva,
comportamentala
• initial terapeutul nu contrazice si nu accepta delirul
• de luat in considerare faptul ca experienta interna a
pacientului este cea a victimei unei lumi care il persecuta
• +/- terapie familiala
TULBURAREA DELIRANTA INDUSA
CIM-10

TULBURAREA PSIHOTICA
IMPARTASITA
DSM-IV
 Sinonimii
• folie a deux
• tulburare paranoida indusa

= tulburare deliranta rara, impartasita de 2/mai multe

persoane cu legaturi emotionale stranse
 Epidemiologie, Etiologie
• peste 95% din cazuri: 2 membrii ai unei familii (2
surori, sot/sotie, mama/copil)
• frecvent mediu socio-economic defavorizat
• femei > barbati
• persoanele traiesc intr-o relatie f stransa, aceleasi
experiente de viata, nevoi, adesea relatie emotionala
puternica (uneori ambivalenta ++)
• ipoteza primara = psihosociala
• faptul ca peste 95% apartin aceleasi familii --->
factor genetic
• persoana dominanta:
– SK, alta tulb psihotica din spectrul SK
– mai in varsta, mai inteligenta, mai bine educata
– personalitate mai puternica
• persoana indusa
– 25%: afectare fizica - surditate, boli cerebro-vasculare,
ceea ce creste gradul de dependenta
– personalitate mai slaba
– predispusa la o tulburare psihica
– tulburare de personalitate (dependenta; sugestibilitate)
– depresie, suspiciozitate
– izolare sociala
 Diagnostic
CIM-10
• individul dezvolta sistemul
delirant al altei persoane cu
SK, tulb SK-tipala, TD, TPAT
• persoanele au o legatura f
stransa + relativ izolati
• persoana nu a prezentat delirul
inaintea contactului cu
inductorul si nu a avut: SK,
tulb SK-tipala, TD, TPAT in
trecut
DSM-IV
• dezvoltarea unui delir in
contextul unei relatii stranse cu
alta persoana, care are deja un
delir stabilit
• delirul este similar cu cel al
persoanei inductoare
• dg dif: tulb psihotice, organice,
induse de substante
 Clinica

• simptomul cheie: acceptarea neconditionata a delirului

altei persoane
• delirul - in limite posibile (non-bizar)
• continut: persecutie, hipocondriac
• coexista tulb personalitate
• Risc: ideatie suicidara, pacturi homicidare
 Diagnostic diferential
• tulburari psihotice din spectrul SK (SK, tulb SK-tipala,
TD, TPAT)
• tulburarea factice
• simularea
• tulburari organice, induse de substante
• limitele intre tulb psihotica indusa si delirul indus unui
grup mare sunt neclare
 Evolutie si prognostic
• “cauzele” sugereaza ca separarea rezulta in
disparitia delirului la persoana indusa - valabil pt
10-40%
• frecvent persoana indusa necesita ttm NL, la fel ca
persoana dominanta
• fiind de obicei din aceeasi familie se vor reuni la
iesirea din spital
 Tratament
• separarea persoanei induse de cea dominanta
• persoana indusa are nevoie de sustinere
• se poate recurge la o perioada de observatie de 1-2 sapt.;
daca nu se remite ---> NL

• abordarea psihoterapeutica a persoanelor implicate,

inclusiv membrii ne-deliranti ai familiei
• PT, suport social - in vederea prevenirii recurentei
 TULBURARI PSIHOTICE
CIM-10
(F20-F29) SK, Tulburarea SK-
tipala si deliranta
• F20: SK
• SK paranoida
• SK hebefrenica
• SK catatonica
• SK nediferentiata
DSM-IV
SK si alte tulburari psihotice
• SK
• SK paranoida
• SK dezorganizata
• SK catatonica
• SK nediferentiata
• Depresia post-SK • [Tulb depres postpsihotica a
SK -Tulb depres NOS]
• SK reziduala • SK reziduala
• SK simpla • [Tulb deteriorativa simpla;
SK simpla - propusa]
 CIM-10 DSM-IV
• F21 Tulburarea SK-tipala • [Tulb personalitate SK-tipala]

• F22 Tulburari delirante • Tulburarea deliranta

persistente
• F23 Tulburari psihotice acute • Tulburarea psihotica scurta
tranzitorii • Tulburarea schizofreniforma (sau
la SK !! in CIM-10)

• F24 Tulburarea deliranta indusa • Tulburarea deliranta impartasita

• F25 Tulburari SK-afective • Tulburarea SK-afectiva
VULNERABILITATEA
IN PSIHOZE
• etiopatogenia psihozelor (SK) opereaza cu modele de
vulnerabilitate
• concept integrativ: explicarea variabilitatii datelor experimentale
si clinice

• abordare bio-psiho-scociala: aparitia SK - determinata de

interactiunea complexa dintre diferiti factori - deci de modele
multifactoriale (deschid noi perspective propunand ipoteze
explicative atat pentru etiopatogenia bolii cat si variabilitatii
clinice si evolutive)
Conceptul de vulnerablitate
– interactiunile complexe dintre factorii de
susceptibilitate individuala si factorii de risc care tin de
mediu
– interactiunile - la originea unui risc crescut si eventual
a manifestarilor clinice.
 Modelul lui Zubin si Spring
vulnerabilitate la stres
• factori endogeni si/sau exogeni pot produce o stare de criza la orice
individ. In functie de intensitatea factorilor de stres si pragul de
toleranta individuala, criza este continuta prin hoemostazie sau
antreneaza un episod psihotic

• Vulnerabilitatea - descrisa intr-o relatie trasatura/stare cu episodul,

de unde interesul de a diferentia markerii de stare (specifici
episodului) si markerii de trasatura (specifici vulnerabilitatii)
• Modelul permite identificarea vulnerabilitatii prin
intermediul markerilor potentiali

• Trei categorii principale de markeri:

– 1) markeri de vulnerabilitate (de trasatura) -
identificati inaintea primului episod; independenti
de evolutia clinica; origine familiala sau nu
Acestora li se opun markerii protectori (a caror
prezenta la rudele sanatoase ale pacientilor joaca un
rol protector fata de aparitia unui episod psihotic)

Declansarea unui episod psihotic decurge din

interactiunea dintre gradul de vulnerabilitate
individuala, stresori si variabile moderatoare sau
protectoare
2) markeri de stare - in cursul episodului
3) markeri reziduali - in cursul episodului, persista in perioada
de remisiune si pot fi rezultatul bolii sau al unor factori
extrinseci, de exemplu iatrogeni

Doua componente majore ale vulnerabilitatii:

– vulnerabilitatea innascuta (genetica) se reflecta in neurofiziologia
organismului
– vulnerabilitatea dobandita (externa): influenta traumatismelor,
complicatiilor perinatale, experientelor familiale, complexificarii
relatiilor la adolescenta, alte evenimente de viata
• diateza genetica poate fi activata de anumiti factori stresanti
• strategiile care permit unui individ sa faca fata dificultatilor, vor
fi puse la incercare
• capacitatea individuala de adaptare (coping) + suportul oferit de
reteaua socio-familiala = factori moderatori opusi celor stresanti
• esecul acestor mecanisme ---> perturbari ale hoemostaziei
psihologice care scapa controlului individului
• pragul de toleranta sau de vulnerabilitate al subiectului rezulta
din echilibrul dintre eficacitatea agentilor moderatori si impactul
stresului.
Sanatatea (sau boala) la un individ - dependenta de factori:
– fizici
– socioculturali
– educationali
– economici
specifici “nisei ecologice” pe care o ocupa

Modelul articuleaza diferitele ipoteze etiopatogenice, datele

clinice si evidentiaza interactiunile dintre factorii biologici si de
mediu, privilegiind aspectul dinamic si evolutiv al tulburarii,
aspect neglijat de abordarile criteriologice
 Tulburari cognitive (Atentia)
• cei mai promitatori markeri candidati
• pacientii cu SK (si cei cu risc crescut)- performante
scazute la teste neurocognitive, care evalueaza
componente ale proceselor prosexice
• Doar cateva dintre acestea intrunesc suficiente
criterii ale indicatorilor de vulnerabilitate:
– Testul de performanta continua (Continuous Performance
Test, care apare modificat indiferent de stadiul bolii
• alte tulburari cognitive ale pacientilor cu SK, considerate
drept indicatori probabili de vulnerabilitate:
– performantele scazute la teste sensibile la modificarea functiilor
frontale, in special Wisconsin Card Sorting Test, sprijina
ipoteza unei implicari a cortexului frontal in vulnerabilitatea la
schizofrenie.
• studiile de imagistica functionala realizate in timpul
aplicarii testelor cognitive sustin existenta unei legaturi
intre vulnerabilitatea la SK si perturbari in regiunile
prefrontale
 Perturbari eletrofiziologice
• reunesc mai multe tipuri de markeri potentiali:

– tulburarile miscarilor de urmarire oculara,

– modificari ale potentialelor evocate cerebrale endogene
– anomalii ale raspunsului electrodermal
 Concluzii
• Vulnerabilitatea include trasaturi care se exprima prin
modificari perceptibile, uneori masurabile si care exista
inaintea debutului simptomelor psihozei
• Doar o parte din subiectii la risc prezinta trasaturi de
vulnerabilitate
• Vulnerabilitatea este considerata ca o conditie necesara
dar nu suficienta pentru dezvoltarea psihozei, care va
apare la o minoritate de persoane vulnerabile