Tulburări psihotice

Tulburări psihotice
• Neînțelese
– Posedare demonică?
– Pedeapsă divină?
• Atrag stigmă
• Caracterizate prin:
– Pierderea contactului cu realitatea
– Halucinații
– Idei delirante
Tulburarea Trăsături Durată Prevalență
Schizofrenie Idei delirante, halucinații, Peste 6 1%
dezorganizarea vorbirii, aplatizare luni
afectivă, catatonie
Tulburare psihotică Idem Mai puțin ?
scurtă de o lună
Tulburare Idem 1-6 luni 0,2%
schizofreniformă
Tulburare Simptome din schizofrenie și Peste 6 ?
schizoafectivă tulburări afective luni
Tulburare delirantă Idei delirante nebizare - ?
Tulburare psihotică Halucinații, idei delirante cauzate de - ?
secundară unei o afecțiune medicală
afecțiuni medicale
Tulburare psihotică Halucinații, idei delirante cauzate - ?
indusă de uzul de direct de uz de substanță
substanță
 Schizofrenia
• Identificată ca boală de Morel (1853)
• Descrisă sistematic de Kraepelin (1896)
– Dementia praecox (boală degenerativa a creierului cu debut în
tinerețe)
– Caracterizată prin halucinații, idei delirante, comportamente
bizare
• Bleuler (1911)
– Propune termenul de “schizofrenie” (Schizein=scindare,
Phrenos=minte)
– Cei 4A: Asociații relaxate, Afect aplatizat, Ambivalență
afectivă, Autism
 Schizofrenia
• Schneider (1959)
– Propune simptomele de prim rang care stau la baza
clasificărilor actuale
• Cowen (1985)
– Descrie schizofrenia de tip I și II
• Liddle (1987)
– 3 sindroame clinice: perturbarea realității, dezorganizare
și retard psihomotor
 Simptome de prim rang (Schneider)
• Sonorizarea gândirii
• Inserția sau furtul gândurilor
• Transmiterea gândurilor
• Halucinații auditive comentative
• Voci care discută între ele (halucinații la persoana III)
• Halucinații somatice
• Percepție delirantă
• Influențarea externă a sentimentelor sau actelor
voliționale
 Tablou clinic
• Premorbid
– Ciudați, excentrici, dificultăți de interacționare (unii)
• Prodrom
– Izolare socială
– Pierderea interesului la serviciu, la școală, în relații
– Simptome pozitive/negative ușoare
• Tipic: tânăr în vârstă de 20 ani, distant, care abandonează studiile după numeroase
absențe
– 20-30% evoluează în faza acută în 2-3 ani
• Faza acută
– Simptome pozitive
• Faza cronică
– Simptome negative
 Simptome
pozitive negative
• Idei delirante: • Aplatizare afectivă
– Paranoide (65%) • Avoliție
– De inserție a gândurilor • Anhedonie/ Apatie
– De transmitere a gândurilor
• Asocializare
– De control
– De grandoare
• Atenție perturbată
– De referință • Alogie
• Halucinații
– Auditive (74%)
• Dezorganizarea vorbirii
• Afect inadecvat
• Catatonie
 Criterii ICD
Cel puțin 1 simptom foarte clar din grupul a-d sau mai mult de 2 din
grupul e-h, care au fost prezente cel puțin 1 lună:
A. ecoul, răspândirea, inserţia sau furtul gândirii;
B. idei delirante de control, influenţă sau pasivitate; percepție delirantă
C. halucinaţii auditive comentative sau la persoana a III-a sau venind
dintr-o anumită parte a corpului;
D. idei delirante bizare, inadecvate și complet imposibile
E. halucinații persistente (zilnic pentru săptămâni/luni)
F. întreruperi/alterări ale gândirii: incoerență, vorbire irelevantă,
neologisme
G. comportament catatonic (agitație, stupor, mutism, postură,
flexibilitate ceroasă, negativism)
H. simptome negative (apatie, sărăcirea limbajului, aplatizarea afectivă,
retragerea socială, avoliţie, lipsă de interes)
 Criterii DSM-IV-TR
A. Două* sau mai multe
1. Idei delirante
2. Halucinații
3. Limbaj dezorganizat
4. Comportament catatonic sau dezorganizat
5. Simptome negative
B. Disfuncție socială/profesională importantă
C. Cel puțin 6 luni de semne continue ale perturbării
(din care cel puțin o lună de simptome A)
*unul dacă ideile sunt bizare, halucinațiile sunt voci care
comentează gândurile/comportamentul persoanei, voci care
conversează între ele
 Subtipuri de schizofrenie
• Paranoidă • Simplă
– Idei delirante și – Predomină simptome
halucinații negative
• Hebefrenică/ • Catatonică
dezorganizată – Simptome catatonice
– Debut 15-25 ani • Nediferențiată
– Dezorganizarea vorbirii și • Reziduală
gândirii
 Alte simptome: cognitive
• Atenție
– Hipoprosexie concentrativă și spontană
• Memoria
– Deficite de învățare și memorare a materialului verbal și visual
– Memorie de lucru scăzută
• Gândire
– Viteză de procesare scăzută
– Disfuncție executivă
– Dificultăți de abstractizare
– Cogniție socială (capacitatea individului de a intui la celălalt
atitudini, intenţii, dispoziţii, comportamente şi de a răspunde
la ele) redusă
 Diagnostic diferențial: organic
• Uz de substanță: amfetamină, cocaină, LSD, XTC,
ketamină, fenilciclidină
• Demență cu simptome psihotice
• Delirium
• Epilepsie
• Reacții adverse medicamentoase: L-DOPA, steroizi
• Tumori cerebrale
• Boală Wilson
 Diagnostic diferențial: neorganic
• Tulburare psihotică acută/scurtă
• Tulburare afectivă
• Tulburare schizo-afectivă
– Predomină atât simptome afective, cât și psihotice
• Tulburarea delirantă persistentă
– Predomină idei delirante teoretic posibile
• Tulburarea schizotipală
– Afect inadecvat, reținut
– Comportament și idei bizare
 Epidemiologie
• Incidență
– 0,16-1 la 1000
• Prevalență
– 0,3-0,7%
– Risc 0,55-1,1%
• Vârstă de debut
– Oricând, de obicei între 15-54 ani
– Două vârfuri: 20 ani și 33 ani
• Sex
– Debut: M 18-25 ani, F 26-35 ani
– M:F=1,4:1
• Comorbidități
– 50% depresie
– 60% abuz de substanță
– 90% fumători
 Etiologie: rezumat
• 80% din riscul de schizofrenie este ereditar
• Sunt implicați factori de mediu care acționează
prenatal
• Este o tulburare de conectivitate cerebrală
• Episodul acut este asociat cu hiperactivitate
dopaminergică, secundară probabil unor anomalii
în sistemul glutamatergic
• Factorii psihosociali influențează debutul și
evoluția
 Etiologie
• Genetici
– Nu există o “genă a schizofreniei”: mai multe gene
conlucrează în apariția tulburării
– Risc 10% dacă o rudă de gradul I
– Risc 48% dacă ambii părinți
– 40-50% concordanță la gemeni monozigoți
 Etiologie
• Obstetricali (“early brain injury”)
– Malnutriția mamei
– Infecții virale
– Greutate mică la naștere
– Naștere prin secțiune cezariană de urgență
– Naștere în emisfera nordică în luni de iarnă
– Vârsta înaintată a tatălui
• Uz de substanță
– Canabis-  riscul la persoane susceptibile
• Consumul  în adolescență -->  risc de 6x
 Etiologie
• Factori biologici
– Lărgirea ventriculilor
– Volum cerebral redus (3%)
– Lobi temporali micșorați
– Substanță cenușie redusă
– Girusuri modificate
– Greutate cerebrală redusă
– Modificări structurale, morofologice și funcționale ale
talamusului, lobilor parietali/occipitali , ale ganglionilor
bazali, cerebelului, corpului calos, cortexul cingulat
anterior
 Etiologie
• Anomalii ale neurotransmițătorilor
– Exces DOPA
• Răspuns bun la medicamente care blochează DOPA
• Simptome agravate sau provocate de substanțe care cresc
DOPA (cocaină, amfetamină)
• Densitate crescută de receptori D2 în striat, nucleu
accumbens
1) Implicată în
controlul mișcărilor
Efecte EP
2) Implicată în psihoză
și simptomele pozitive,
dar și emoții
dispariția
simptomelor pozitive
3) Probabil
responsabilă de
simptomele negative
înrăutățirea lor
4) Inhibă secreția de
prolactină
galactoree,
amenoree, disfuncție
sexuală
 Etiologie
• Anomalii ale neurotransmițătorilor
– Glutamat și receptorii N-Metil-D-Aspartat
• Psihoză indusă de fenilciclidină sau ketamină (antagoniști NMDA)
• Anomalii ale Glu în cortexul frontal, hipocampus, striat, talamus
– GABA
• Benzodiazepinele au efect benefic
• Număr redus de neuron GABAergici în cortexul prefrontal, cingulat
anterior
– Serotonină
• Receptorii 5-HT2A și C par a fi implicați în simptomele negative
– Medicamente care blochează 5-HT2A au acțiune favorabilă
• LSD produce psihoză prin acțiune 5-HT
– Noradrenalină
• Evidențe atât pentru exces, cât și pentru deficit
 Etiologie
• Psiho-sociali
– Status socio-econimic scăzut
– Mediul urban: prevalență dublă
– Migrația: risc 3x la imigranți
– Etnie: 4-6x la afro-americani
– Emoționalitate intens exprimată: favorizează
recăderea
– Personalitate schizotipală
 Teorii etiologice
• Ipoteza de neurodezvoltare
– Predispoziția genetică sau injuriile suferite în
perioada pre și postnatală interacționează cu
maturarea creierului conducând la modificări ale
comportamentului
• Conectivitate aberantă între regiunile
cerebrale
• Modelul diateză-stress
Tratamentul schizofreniei

Farmacologic

Electroconvulsivant

Psihologic
 Farmacoterapie
• Neuroleptice
– Clasice (haloperidol, clorpromazină, flupentixol,
zuclopentixol)
• + Eficiente, ieftine
• - Reacții adverse la doze terapeutice
– Atipice (risperidonă, olanzapină, clozapină,
quetiapină, amisulprid)
• + mai puține reacții adeverse
• - scumpe, efecte adverse pe termen lung
 Reacțiile adverse ale neurolepticelor
• Reacții extrapiramidale
– Distonie: spasme involuntare,
dureroase
– Akatisie: senzație subiectivă de
neliniște
– Parkinsonism: tremor de repaus,
rigiditate, bradikinezie
– Diskinezie tardivă: mișcări
involuntare ale gurii, feței,
membrelor
• Hiperprolactinemie
• Creștere în greutate,
dislipidemie
• Sedare
• Efecte anticolinergice:
– gură uscată, vedere încețoșată,
constipație, retenție urinară
• Convulsii
• Tulburări de ritm cardiac
• Hipotensiune arterială
• Sindrom neuroleptic malign
– Confuzie, febră, hipertensiune
arterială, rigiditate “în plumb”
 Evoluție
25% se vindecă Mortalitate dublă (mai ales
66% recad bărbați)
10% afectați sever Risc crescut de suicid
Pronostic
 Pronostic
Pozitiv Negativ
Sex Feminin Masculin
Debut Brusc, târziu Insidios, timpuriu
Durată episod netratat <3 luni >3 luni
IQ premorbid Crescut Scăzut
Simptome Afective Negative
proeminente
Suport social Bun Prost
Complianță la Da Nu
tratament
Istoric familial Nu Da
Factori precipitanți Da Nu
Uz de substanță Nu Da (canabis)
 Pronostic
• 5-6% mor din cauze nenaturale (suicid)
• Până la 20% au tentative de suicid sau ideație
suicidară severă
• 40% mor din cauza:
– Bolilor cardiovasculare
– Diabet zaharat tip 2
 Sugestii
• Nu gândiți “Acesta e nebun!”
• Fiți curios(oasă)
• Fiți empatic(ă)
• Folosiți cuvintele lor