Schizofrenia si alte psihoze

Istoricul schizofreniei
 Emil Kraepelin- “dementia praecox”- delimiteaza schizofrenia mai ales pe baza evolutiei spre
deteriorare si a prognosticului.
 Eugen Bleuler- “schizofrenie”- “scindare a fabricarii gandurilor”; simptomatologia observata
in sectiune transversala este mai importanta fata de evolutia sau prognosticul bolii.
 Kurt Schneider – sistematizeaza simptomele bolii in simptome de rangul I si II

Yung si McGorry- cele mai frecvente simptome prodromale:

1.Simptome nevrotice: 2.Simptome afective:

 anxietate  depresie
 neliniste  anhedonie
 iritabilitate  sentiment de vinovatie
 idei suicidare
 labilitate emotionala

3. Modificari ale volitiei: 4. Afectare cognitiva:

 apatie  dificultati ale atentiei

 pierderea interesului  ruminatii

 scaderea energiei  blocajul gandirii

 fatigabilitate  dificultati ale gandirii abstracte

5. Simptome fizice: 6. Simptome psihotice atenuate sau simptome "sub prag":

 acuze somatice,  anomalii perceptuale

 scadere ponderala,  suspiciozitate

 apetit alimentar scazut,  schimbari in modalitatea de reprezentare a sinelui si a

lumii,
 tulburari de somn
 schimbari ale afectului
Durata psihozei netratate
 DUP (duration of untreated psychosis) a fost mult studiata din perspectiva impactului asupra
evolutiei pe termen scurt si lung a schizofreniei.
 DUP = Intervalul de timp dintre instalarea simptomelor psihotice si inceperea tratamentului.
 DUP este invers proporţional cu rapiditatea instalarii răspunsului terapeutic, dar si cu calitatea
acestuia şi cu severitatea simptomelor negative.

Cursul schizofreniei

Evolutia naturala a schizofreniei

Simptome premorbide
 Perioada de timp ce precede debutul schizofreniei.
- Pot aparea anomalii de personalitate premorbida cu lipsa abilitatii in ceea ce priveste
relatiile interpersonale, inabilitati motorii, tulburari de vorbire si invatare, etc.

Simptome prodromale
 Pot preceda psihoza cu luni sau ani
– Functionare sociala defectuasa; retragere sociala, pierderea interesului
– Performanata sociala si ocupationala scazuta; uneori QI scazut
– Simptome negative (abulie, alogie, anhedonie, etc)
– Modificari ale gandirii si comportamentului

Varsta de debut
 Debutul este definit ca aparitia psihozei
 Pentru barbati intre 17-30 ani
 Pentru femei intre 20-40 ani
 Debutul in copilarie (<18 ani) sau la varsta adulta tarzie (>45 ani) are o frecventa scazuta

Varsta de debut in functie de sex

Schizofrenia – criterii DSM-IV

 Doua sau mai multe din urmatoarele simptome in cursul unei perioade de o luna: Idei
delirante, halucinatii, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat, simptome
negative
 Disfunctie sociala/profesionala (deteriorare in rol)
 Durata de cel putin 6 luni
 Excluderea tulburarii schizoafective si a tulburarilor afective
 Excluderea unei substante/conditii medicale generale
Simptome pozitive si negative

Tipuri clinice de schizofrenie

 Schizofrenia paranoida
 Schizofrenia dezorganizata
 Schizofrenia catatonica
 Schizofrenia nediferentiata
 Schizofrenia reziduala
Subtipuri de receptori dopaminergici
D1
D2
 Rec. D1 si D5
 Rec. D2, D3, D4
 Activitate antipsihotica redusa
 Activitate antipsihotica crescuta
 Rec D1 pot modula efectele rec D2
 Rec.D4 proeminent in structurile limbic, dar
absent in caile extrapiramidale
 Antipsihoticele atipice au o afinitate crescuta
pentru D4

Ipoteza dopaminergica clasica

Exces
dopaminergic Hiperstimulare D2 Simptome pozitive
subcortical

Deficit Hipostimulare Simptome cognitive si

dopaminergic D1 si D2 negative

Etiologia schizofreniei - modele

 Ipoteza dopaminergica revizuita: mai multe sisteme de neurotransmitatori sunt implicate
(noradrenergic, serotoninergic, Gaba-ergic, neuromediatori peptidici); sustinuta de efectele
antipsihoticelor atipice
 Modelele contemporane conceptualizeaza schizofrenia ca o boala neurocognitiva sau ca o
boala de neurodezvoltare
Tratmentul schizofreniei
Simptomele tinta:
 Simptome pozitive
– cea mai frecventa cauza pentru spitalizare:
– sunt cele care raspund mai bine la tratament
 Simptome negative
– raspuns deficitar la tratament
– Au cea mai importanta evolutie in fazele timpurii a bolii
 Afectarea cognitiva (deficitul cognitiv)
– poate fi ameliorat de tratament sau chiar agravat
– efectul terapeutic este inca minor
 Deteriorarea in functionare
– apare in timpul fazei acute de boala si poate fi influentata de tratament
Antipsihoticele si dopamina
 Ocuparea a 65% din rec. D2 se coreleaza cu eficacitatea
 Ocuparea a 80% din rec. D2 se coreleaza cu EPS
 Timpul scurt de ocupare a rec. D2 se coreleaza cu EPS scazute
Schizofrenia rezistenta la tratament
 Trebuie exclusa noncomplianta
 Trebuie incercat un tratment depot de generatia a II-a.
 In cazul confirmarii TRS se poate incerca tratamentul cu clozapina (Leponex)

Faza acuta
- Inițierea tratamentului cât mai repede posibil
- Discutarea beneficiilor și riscurilor medicației cu pacientul și obținerea acordului acestuia
cât mai repede posibil
- Minimizarea efectelor adverse
- Selecția medicației pe baza:
• Severității simptomelor
• Răspunsului anterior
• Efectelor adverse apărute anterior
• Convenienței dozării
• Profilulului de tolerabilitate al medicației
• Preferinței pacientului
• Formulării disponibile

Dozarea medicamentelor si monitorizarea tratamentului

- Multe medicamente sunt necesare în doze mai mari în practica medicală comparativ cu
studiile clinice (ex:OLZ, QUE, PALI ER)
- Doze mai mari pentru pacienții cu episoade multiple
- Doze de întreținere mai mici față de cele din tratamentul acut
- Doze mai scăzute la vârstnici
- Monitorizarea tratamentului
• Așteptați minim 3 și maxim 6 săptămâni înainte de a face o schimbare majoră a
regimului de tratament
• La pacienții cu răspuns parțial, extindeți durata între 4-10 săptămâni

MONITORIZARE
- EPS la fiecare vizită
- Mișcări involuntare anormale
• La fiecare 6 luni pentru AP tipice
• La fiecare 12 luni pentru AP atipice
 - Greutatea și IMC; cirmcumferința taliei atunci când este posibil
• La fiecare 3 luni; după aceea trimestrial pentru pacienții din ambulatoriu; lunar pentru
pacienții internați

Tratamentul de menținere
 AP tipice la doza cea mai mică care nu induce EPS
 AP atipice pot fi utilizate la dozele terapeutice, cu un risc mai mic de EPS
 Balanță intre avantajele metabolice (greutatea corporală) ale scăderii dozelor de AP
versus riscul de recădere
 Diagnostic diferențial între agitație și akatisie

ALTE PSIHOZE:
 Tulburarea psihotica acuta
 Tulburarea schizofreniforma
 Tulburarea psihotica tranzitorie
 Tulburarea deliranta
 Tulburarea schizoafectiva