Dr.

Codrut Ciurea

LP 8. EXPLORAREA COAGULARII (HEMOSTAZEI SECUNDARE) +

FIBRINOLIZA

FIBRINOLIZA FIZIOLOGICĂ

Tromboliza= mecanism fibrinolitic, se desfă şoară strict local fă ră ră sunet general. Actiunea litică a
plasminei se exercită numai pe trombul proaspă t format. Pe mă sură ce fibrina îmbă trâ neşte, câ ştigă
rezistenţă la plasmină . În acelaşi timp fixarea α2 antiplasminei şi a FXIIIa reduce susceptibilitatea
fibrinei faţă de plasmină

•Tromboliza ↑

 în efortul fizic,
 acidoză ,
 stres,
 unele alergii,
 infectii bacteriene,
 traumatisme.

•Tromboliza ↓
 sarcina,
 menopauza
 nou-nascut

Câ nd se depă şeşte graniţa fiziologică se exacerbează tot sistemul litic prin activarea Pls în circulaţie cu
hiperplasminemie care depă şeşte posibilită ţile de neutralizare ale sistemului antifibrinolitic.

FIBRINOLIZA PATOLOGICĂ

Activarea fibrinolizei se produce in:

 infectii bacteriene evoluate,
 electocutare,
 postoperator,
 insuficienta hepatica,
 accidente
- SNC → (în stă rii emoţionale) adrenalina prin mecanism periferic (+) fibrinoliza
- hipoxia → se secretă activatorii
– Fibrinoliza deţine rol important în mecanismul apariţiei sclerozei vasculare. În ATS →↑ inhibitorii
fibrinolizei
- Produce hemoragie prin fibrinoliză acută . Apare ca o consecinţă a activă rii crescute a sistemului
fibrinolitic urmare a coagulă rii intravasculare diseminate (CID)

CID → coagulopatie de consum caracterizată prin generarea în circulaţie a unor mari cantitati de
trombină care determina:
 activarea primară a coagularii cu formarea difuză de trombi în vasele mici cu consum de
plachete sanguine →trombocitopenie
 consum al factorilor coagularii cu generare de fibrină →↑ PTT,↑ TP, şi ↓FI Apar
 hemoragii spontane în tegumente, cianoză ,
 activarea secundara a fibrinolizei prin :
 activarea transformarii plasminogenului → plasmină
 plasmina acţioneaza asupra fibrinei → produsi de degradare ai fibrinei (PDF de tip D şi
E) care
1. inhibă functia plachetară astfel → ↑ TS
2. inhibă polimerizarea fibrinei → ↑TT

Etiologie:
 leziuni endoteliale care activeaza coagularea pe cale intrinsecă
 infecţii severe → toxine bacteriene + stază capilară + hipoxemie şi acidoză
 viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungi
 prezenţa în cirulaţie a complexelor Ag-Ac
 distrucţii tisulare in special cele masive → se activeaza coagularea pe cale extrinsecă :
1. sindroame obstetricale, chirurgicale
2. tesuturile ischemice în infactul miocardic acut
3. şoc,
4. pancreatita acuta
5. neoplasme metastatice
6. hemolize intravasculare
7. ciroză hepatică .

Fibrinoliza ↓ → risc ↑ de tromboza cu consecintele ei : AVC trombotic, infarct, cangrene, se intalneste

frecvent→ in obezitate si insulinorezistenta

EXPLORAREA FIBRINOLIZEI

A. Teste globale:

1. Timpul de liza a cheagului sanguin (prealabil diluat) – normal peste 10 ore.

2. Timpul de liza a cheagului euglobulinic - normal 120-180 minute (barbati) si 150-210 min
(femei)

Euglobulina este fractia de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei la pH scazut. Aceasta
fractie contine: fibrinogen, plasmina si activatori ai plasminogenului. Stabilitatea cheagului este
dependenta de activitatea fibrinolitica (plasminica) prezenta in fractia de euglobulina. In mod normal
cheagul de euglobulina este stabil la peste 2 ore. Liza la 30 de minute indica o stare de fibrinoliza
crescuta. Pentru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului fibrinolitic, fibrinogenemia
trebuie sa fie in limite normale. Daca fibrinogenul este in cantitate mare, timpul de liza a cheagului va
fi prelungit. Daca fibrinogenul este scazut, timpul de liza va fi micsorat. Deficienta factorului XIII va
produce o scadere in timpul de liza a cheagului din cauza stabilitatii scazute.

B. Teste specifice:

1. Dozarea plasminogenului– se utilizeaza teste cromogene (determina activitatea plasminogenului)

sau imunologice (determina cantitativ plasminogenul). Se elibereaza o culoare a carei intensitate este
proportionala cu cantitatea de plasminogen.
2. Dozarea activatorilor (t-PA) – se utilizeaza metode cromogene sau imunologice.
Metoda cromogena este indirecta deoarece activatorii de masurat sunt cuplati cu cantitati
determinate de reactiv plasminogenic care este masurat prin sistemul plasminogenic.
Tehnica imunologica utilizeaza metoda ELISA cu anticorpi monoclonali.
Scaderea concentratiei este observata in boala tromboembolica si in infarctul de miocard.
3. Dozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai PAI-1) – sunt disponibile cateva metode
imunometrice (cantitative) si amidolidice (calitative) de apreciere a acestor inhibitori .
Concentratia crescuta a inhibitorilor este evidentiata in boala tromboembolica si infarctul de miocard,
putand constitui un factor de risc.

C. Teste indirecte:

1. Dozarea PDF serici – rezulta din degradarea fibrinei sau fibrinogenului.

Valori normale :<10μg/ml .
Interpretarea rezultatelor :
-valoricrescute in fibrinoliza primara si in scindarea cheagului de fibrina;
-pacientii cu disfibrinogenemii pot prezenta valori fals pozitive;
-pacientii care prezinta factor reumatoid – valori fals crescute.

2. Dozarea D-dimeri
D-dimerii reprezinta complexe alcatuite din 2 fragmente D, care iau nastere din degradarea cheagului
de fibrina produs de plasmina;
-este un test utilizat in diagnosticul CID (este caracterizata prin activarea de trombina si plasmina cu
formarea cheagului urmata de liza acestuia);
-D-dimerii pot fi crescuti la pacientii cu tromboza venoasa sau embolie pulmonara reflectand astfel o
fibrinoliza patologica.
3. Dozarea fragmentelor D, E.
4. Dozarea complexelor plasmina – α _2 antiplasmina.

COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA.

CID reprezinta un sindrom caracterizat prin tromboza si hemoragie la nivel sistemic. Tromboza poate
fi microvasculara sau in marile vase, fiind astfel responsabila de producerea de ischemii in diverse
teritorii. Sindromul poate fi acut si sever sau cronic si compensat.
CID reprezinta activarea atat a sistemului procoagulant, cat si a celui fibrinolitic. Astfel CID consta in
activarea sistemica a trombinei circulante si a plasminei circulante,rezultant tromboza difuza si
fibrinoliza secundara. Fibrinoliza secundara poate predomina tabloul clinic prin producerea de
hemoragii.

Conditii clinice asociate cu CID:

 Accidente obstetricale: embolie cu lichid amniotic, ruptura de placenta, retentie de fat

mort, avort.
 Circumstante chirurgicale: embolii grasoase, arsuri, chirurgia prostatei, pancreatita
acuta;
 Hemoliza intravasculara: reactie transfuzionale, transfuzii masive;
 Septicemii: gram negativi (endotoxina), gram pozitivi;
 Viremii: citomegalovirus, hepatite, varicela, HIV;
 Metastaze maligne;
 Hemopatii maligne: leucemia acuta promielocitara, leucemia acuta mielomonocitara ;
 Sindroamele de strivire si necrozeletisulare;
 Afectiuni hepatice: icterul obstructiv, insuficienta hepatica acuta;
 Protezele vasculare si valvulare;
 Starile de soc;
 Boli cardiace si vasculareperiferice;
 Purpura trombotica trombocitopenica;
 Embolia pulmonara masiva;
 Microcirculatie incetinita: sdr. Kassabach-Merrit, sdr.Klipper, sdr.Trenaunay.
In ceea ce priveste datele de laborator nu exista un consens in privinta diagnosticului pozitiv de CID.
Este importanta interpretarea datelor de laborator in contextul clinic si fiziopatologic respectiv.

Teste diagnostice pentru CID:

- APTT crescut;
- TP crescut;
- TT prelungit;
- Fibrinogen scazut;
- Trombocite in numar scazut;
- D-dimeri prezenti;
- PDF prezenti.

La aproximativ 50% din pacienti valorile APTT si TP sunt doar usor crescute. Explicatia posibila
pentru un CID cu valori normale sau usor crescute ale APTT si TP este activarea globala, sistemica a
tuturor factorilor de coagulare din circulatia sanguina, fibrinogenoformarea fiind accelerata.
Fibrinogenul, fiind un reactant de faza acuta, poate exista un CID cu nivele normale de fibrinogen.
Timpul de trombina poate fi normal (cand exista fibrinogen normal) sau poate creste cand exista PDF
si fibringenul este scazut. Frotiul periferic arata in peste 90% din cazuri o scadere a numarului de
trombocite in caz de CID, dar o trombocitopenie franca este intalnita in numai 48% dintre cazuri.
Consumul crescut de trombocite si sechestrarea acestora in reteaua de fibrina determina scaderea
numarului de trombocite. Compensator se accelereaza trombocitogeneza medulara, in sangele
periferic predominand elemente tinere cu durata scazuta de supravietuire.
Testele de functie plachetara: TS si testul de agregare sunt anormale in CID. Analiza D-dimerilor are o
sensibilitate de 85% si o specificitate de 97% pentru predictia diagnosticului de CID. Combinand
prezenta PDF cu prezenta D-dimerilor , sensibilitatea este de 100% si pecificitatea de 97% pentru
diagnosticul de CID.

Tratamentul CID trebuie individualizat si adaptat in functie de etiologia sindromului, varsta

pacientului, statusul hemodinamic, localizarea si severitatea hemoragiilor si trombozelor.
Obiectivele si etapele tratamentului CID urmaresc:
- Tratarea si indepartarea procesului declansant ( tratarea afectiunii de baza);
- Oprirea procesului de coagulare intravasculara;
- Tratamentul substitutiv al factorilor deficitari prin consum sau distrugere;
- Inhibarea fibrinolizei reziduale;
- Tratamentul complicatiilor.

1. Oprirea procesului de coagulare intravasculara: este o etapa hotaratoare in strategia

terapeutica, tinand cont de faptul ca coagularea care determina obstructia vasculara cu hipoxie are cel
mai mare impact asupra morbiditatii si mortalitatii.
Se administreaza heparina calcica in doze de 80-100 UI / Kg la 4-6 ore interval ,sau heparine
fractionate in doze de 100-150 UI/Kg la 12-24 ore interval.
Mai recent au intrat in uz concentratele de ATIII singure sau in asociere cu heparina.
Alte incercari au fost : asocierea de agenti antiplachetari, defibrotide.

2.Substituirea factorilor deficienti prin consum sau distrugere:

- Concentrate trombocitare;
- Crioprecipitat; plasma proaspata;
- Concentrate de eritrocite spalate;
- Solutii macromoleculare; concentrate de AT III.
3. inhibarea fibrinolizei secundare:
- Acid epsilon amino caproic
- Acid tranexamic.

DETERMINAREA GRUPELOR DE SANGE IN SISTEMUL 0AB

DETERMINAREA GRUPELOR DE SANGE IN SISTEMUL Rh

DETERMINAREA GRUPELOR DE SANGE IN SISTEMUL 0AB

- hematiile umane contin in membrana lor antigenii (aglutinogenii) A si B

- plasma umana contine – anticorpii anti – A (aglutinine α)
anti – B (aglutinine β)
- in sangele aceleiasi persoane nu pot coexista aglutinine si aglutinogeni omologi (A- α sau B- β)
- dupa repartizarea antigenelor din hematii si a anticorpilor din plasma, exista 4 grupe de sange
in sistemul 0AB, a caror denumire este data de aglutinogen (antigen)

GRUPA DE SANGE AGLUTINOGENI AGLUTININE

0 (I) ---------- α, β

A (II) A β

B (III) B α

AB (IV) A, B -----------

Exista 2 metode de determinare a grupelor de sange in sistemul 0AB:

1. metoda BETH - VINCENT- TZANK
- se determina grupele de sange prin identificarea aglutinogenilor (antigenilor) de pe
membrana eritrocitara, cu ajutorul unor seruri test (hemoteste) a caror aglutinine
(anticorpi) sunt cunoscute.
2. metoda SIMONIN
- se determina grupele de sange prin identificarea aglutininelor (anticorpilor) din
plasma, cu ajutorul unor hematii test a caror agutinogene (antigene) sunt cunoscute.

1. metoda BETH –VINCENT- TZANK

Materiale necesare:
- alcool sanitar
- ace sterile de seringa
- tampon de vata
- lame de microscop
- hemoteste 0AB (serul sanguin obtinut de la o persoana de grup sanguin cunoscut, tratat cu un
conservant)
- denumirea hemotestului indica grupa de sange a persoanei de la care provine
serul
- sunt 3 tipuri - 0 (cu aglutinine α, β)
- A (cu aglutinine β)
- B (cu aglutinine α)
Tehnica lucrarii:
- pe o lama de microscop, degresata cu alcool si eter, se marcheaza, cu un creion dermatograf, o
extremitate
- cu pipeta speciala, prevazuta in componenta fiecarui flacon de ser test, se depune pe suprafata
lamei de sticla, o picatura de hemotest in ordinea 1 – 2 – 3

- se inteapa pulpa degetului, in prealabil dezinfectat

cu alcool sanitar( cu respectarea regulilor de
asepsie si antisepsie) cu un ac de seringa steril
- prima picatura de sange se sterge (are compozitia modificata datorita contactului cu
dezinfectantul)
- cu ajutorul unei lame de sticla (alta decat cea folosita pana acum) se ia cate o picatura de sange
pe 3 dintre colturile lamei (marimea picaturii de sange trebuie sa fie 1/ 10 din picatura de
hemotest)
- fiecare picatura de sange se amesteca separat cu cele 3 picaturi de hemotest 0 – A – B
- se asteapta 2- 3 minute, la temperatura camerei, dupa care se citesc rezultatele
- in functie de hemotestele in care are loc aglutinarea sangelui, se stabileste grupa de sange
corespunzatoare.

Erori:
- nerespectarea raportului 1/ 10 intre volumul picaturii de sange si a hemotestului, care duce la
coagularea sangelui (in mod eronat)
- utilizarea unui hemotest infectat, care isi pierde puterea de aglutinare specifica, poate produce
o reactie de aglutinare nespecifica
- folosirea unui hemotest vechi (valabilitatea serurilor este de 4 - 6 luni) in care titrul aglutinant
al hemotestului este prea scazut
- citirea rezultatelor dupa un timp mai indelungat ( > 2- 3 minute) poate duce la aglutinari false,
datorita concentrarii amestecului prin evaporare
DETERMINAREA GRUPELOR DE SANGE IN SISTEMUL Rh

- hematiile a 85% din populatie contin, in membrana lor, aglutinogenul (antigenul) Rh

- datorita prezentei lui, sangele persoanelor respective este denumit Rh pozitiv (Rh +)
- restul de 15%, la care aglutinogenul (antigenul) Rh nu este prezent au sange Rh negativ (Rh -)
- spre deosebire de sistemul 0AB, in sistemul Rh, in conditii fiziologice, nu exista anticorpi anti
Rh
- anticorpii pot insa aparea prin imunizarea persoanelor Rh negative in urma patrunderii
accidentale in organism a hematiilor Rh pozitive
- in principiu, determinarea grupei de sange in sistemul Rh, se face ca si in cazul grupelor din
sistemul 0AB, utilizand un ser care contine anticorpi anti Rh (hemotest anti Rh), incubarea
facandu-se la 37 grade Celsius, timp de 1 h

Materiale necesare:
- alcool sanitar
- lame cu godeu
- cristalizor
- ace sterile de seringa
- tampon de vata
- termostat reglat la 37 grade
- hemotest anti Rh

Tehnica de lucru:
- cu pipeta din dotarea flaconului de hemotest, se depune pe suprafata lamei de sticla, in godeu,
o picatura de hemotest anti Rh
- se inteapa pulpa degetului, in prealabil dezinfectata (cu respectarea regulilor de asepsie si
antisepsie), si se sterge cu un tampon de vata (curat) prima picatura de sange
- cu coltul unei lame de sticla (alta decat cea folosita pana acum) se ia o picatura de sange (1/ 10
din volumul picaturii de hemotest) si se amesteca in picatura de hemotest
- lama cu godeu se aseaza intr-un cristalizor de sticla, al carui capac este acoperit cu hartie de
filtru umezita, si se introduce la termostat la 37 grade Celsius, timp de 1 h
- citirea rezultatelor se face dupa 1 h, imprimand lamei de sticla, in tot acest timp, miscari
circulare
- daca sangele este Rh pozitiv, pelicula de hematii depuse se desprinde in grunji de hematii
aglutinate, avâ nd aspect dantelat
- cand sangele este Rh negativ, amestecul ramane omogen