Sunteți pe pagina 1din 76

1.

Modificri hemodinamice locale (etap a hemostazei primare) i


clasificarea tulburrilor fiziopatologice ale acestei etape

Hemostaza fiziologica
Mecanism de aprare local, declanat de apariia unei leziuni vasculare, cu rol n oprirea sngerrii
la nivelul vaselor de calibru mic sau mijlociu, prin formarea unui dop fibrinoplachetar insolubil
(tromb).
Fibrinoliza fiziologica
Proces de liz a dopului de fibrin care permite reluarea circulaiei sanguine, dup repararea leziunii
vasculare.
1. Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primar)
2. Timpul plasmatic sau cascada coagulrii (hemostaza secundar)
Hemostaza primara
1. modificrile hemodinamice locale
2. aderarea plachetar la colagen subendotelial expus
3. agregarea trombocitelor aderate
4. metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate
Modificrile hemodinamice locale
Vasoconstricia activ a vasului lezat este declanat de factorul mecanic si meninut de mediatorii
eliberai din trombocitele activate (serotonin, tromboxan A2, adrenalin etc.).
Vasodilataia vaselor colaterale.
Aderarea plachetar
Aderarea este un proces pasiv de ataare a trombocitelor la fibrele de colagen din structura
peretelui vascular.
Aderarea se realizeaz prin formarea de puni ntre membrana plachetar (la nivelul receptorilor
specifici, gp Ia/IIa i gp VI) i fibrele de colagen.
Aceste puni sunt stabilizate de legturile dintre FvW. Acesta se leaga pasiv de colagen i receptorii
trombocitari (gp Ib-IX).
Tulburri ale hemostazei primare (mai jos)

2. Aderarea plachetar (etap a hemostazei primare) i mecanismele


fiziopatologice ale scderii aderrii plachetare + 3.Agregarea plachetar (etap
a hemostazei primare) i mecanismele fiziopatologice ale scderii agregrii
plachetare + 4Metamorfoza vscoas (etap a hemostaze primare) i
mecanismele fiziopatologice ale alterrii acestui proces

Aderarea plachetar
Aderarea este un proces pasiv de ataare a trombocitelor la fibrele de colagen din structura
peretelui vascular.
Aderarea se realizeaz prin formarea de puni ntre membrana plachetar (la nivelul receptorilor
specifici, gp Ia/IIa i gp VI) i fibrele de colagen.
Aceste puni sunt stabilizate de legturile dintre FvW. Acesta se leaga pasiv de colagen i receptorii
trombocitari (gp Ib-IX).
Activarea trombocitar
Fixarea FvW la gp-Ib/IX determin modificri conformaionale ale receptorului trombocitar ce
stimuleaz proteine semnal intracitoplasmatice. Acestea activeaz enzimele plachetare (fosfolipaza
A2 PLA2 i fosfolipaza C - PLC).
PLA2 activat mediaz sinteza de acid arahidonic, din fosfolipidele membranei trombocitare, din
care, pe calea ciclooxigenazei i apoi sub aciunea tromboxan-sintetazei, se formeaz tromboxan A2
(TxA2).
TxA2 mobilizeaz calciul din depozitele intraplachetare i activeaz proteinkinaza C (PKC).
PLC activeaz cascada fosfatidilinozitolilor, cu formarea de inozitol-trifosfat (IP3) i diacil-
glicerol (DAG).
IP3 determin mobilizarea Ca din granulele dense intracitoplasmatice.
DAG activeaz PKC
Consecintele activrii trombocitare
Creterea concentraiei Ca intracitoplasmatic activeaz trombostenina (protein contractil), cu
efecte:
a) eliberarea unor mediatori cu rol n hemostaza primar i secundar (factor plachetar - FP 3);
b) emiterea de pseudopode.
Activarea PKC determin activarea receptorilor trombocitari specifici (GPIIb/IIIa) implicai n
agregare.
Agregarea plachetar a trombocitelor aderate
Stabilirea de legturi multiple i punctiforme ntre trombocite vecine care au aderat la fibrele de
colagen
Legturile sunt realizate prin intermediul pseudopodelor (emise de trombocitele aderate i activate)
i a moleculelor de fibrinogen.
Proces activ (energia provine din activarea trombocitelor aderate)
Receptorii specifici agregrii plachetare
GPIIb/IIIa sunt receptori exprimai pe membrana plachetar sub form de heterodimeri.
gpIIb, fosforilat n segmentul intracitoplasmatic de ctre PKC, sufer modificri conformaionale
ce se transmit gpIIIa.
gpIIIa de la nivelul unui pseudopod devine apt s fixeze un capt al unei molecule de fibrinogen
circulant. Se formeaz, astfel, puni de fibrinogen ntre pseudopode vecine.
Aderarea i agregarea plachetar
Metamorfoza vscoas a trombocitelor agregate
Inductorul acestui proces este trombina.
Trombina se formeaz pe:
calea extrinsec a coagulrii activat de ctre tromboplastina tisular (eliberat din celulele
endoteliale lezate);
calea intrinsec a coagulrii declanat prin activarea factorului plasmatic XI la contactul cu gpIX.
Efectele trombinei
Trombina se fixeaz pe receptori trombocitari specifici (gpV) i exercit urmtoarele efecte:
transform fibrinogenul n fibrin, cu apariia unor puni insolubile ntre trombocitele agregate;
2. crete permeabilitatea membranei trombocitare pentru Na efect osmotic hiperhidratare
celular prin care se desfiineaz spaiile goale dintre pseudopode dopul plachetar devine mai
hemostatic.
Efectele trombinei
Dopul plachetar rezultat n urma evenimentelor hemostazei primare oprete sngerarea doar ct
timp dureaz fenomenul de vasoconstricie.
Ancorarea dopului plachetar este consolidat odat cu apariia reelei de fibrin rezultat din
procesul de coagulare (hemostaza secundar).

3. Clasificarea tulburrilor fiziopatologice ale hemostazei primare, semne


clinice i paraclinice ale acestor tulburri

Tulburri ale hemostazei primare


Afeciuni congenitale sau dobndite ale esutului vascular - vasculopatii
Afeciuni congenitale sau dobndite ale numrului de trombocite (trombocitopenii)
Afeciuni congenitale sau dobndite ale funciei trombocitare (trombopatii)
Afeciuni ale factorilor coagulrii implicai n hemostaza primar (boala von Willebrand)
Din punct de vedere clinic, n funcie de severitatea afectrii hemostazei, pacientul poate prezenta
tendin la hemoragii prelungite dup traumatisme i hemoragii spontane mucoase i cutanate
(peteii, purpur, echimoze, gingivoragii, epistaxis, hemoptizie, mucoas urogenital hematurie,
metroragie, mucoas gastrointestinal hematemez, melen).
1. Vasculopatii - dobndite - Purpura anafilactic (purpura reumatoid Henoch-Schnlein)
- Purpura senil
- Purpura hormonal
- ereditare - Telangiectazia ereditar hemoragic (boala Rendu-sler)
2. Trombopatii - ereditare - Distrofia trombocitar hemoragic (Sindromul Bernard-Soulier)
- Trombastenia Glanzman
- dobndite -Trombopatiile din insuficiena renal cronic
- Trombocitemiile
- Trombopatiile din boli autoimune
- Trombopatiile medicamentoase
3. Trombocitopenii
- cauz centrala - ereditar - boala Fanconi aplazia medular congenital
- dobndit intoxicaii
- cauze periferice PTI
CID

4. Clasificarea vasculopatiilor, semne clinice i paraclinice ale tulburrilor


hemostazei primare

Tulburri ale hemostazei primare


Afeciuni congenitale sau dobndite ale esutului vascular vasculopatii
Din punct de vedere clinic, n funcie de severitatea afectrii hemostazei, pacientul poate prezenta
tendin la hemoragii prelungite dup traumatisme i hemoragii spontane mucoase i cutanate
(peteii, purpur, echimoze, gingivoragii, epistaxis, hemoptizie, mucoas urogenital hematurie,
metroragie, mucoas gastrointestinal hematemez, melen).
Vasculopatii dobndite
- Purpura anafilactic (purpura reumatoid Henoch-Schnlein)
- Purpura senil
- Purpura hormonal etc.
Vasculopatii ereditare
Telangiectazia ereditar hemoragic (boala Rendu-sler) etc.

5. Vasculopatii dobndite

- Purpura anafilactic (purpura reumatoid Henoch-Schnlein)


- Purpura senil
Purpura hormonal etc.
PURPURA ANAFILACTIC (subiect)
Apare mai frecvent la copii sau tineri, n contextul unor infecii cu streptococ beta-hemolitic
(angin, reumatism articular acut)
Clinic, se manifest prin febr, purpur, dureri articulare, dureri abdominale, insuficiene de organ
Mecanism patogen: formarea de complexe imune circulante - CIC (hipersensibilitate tip III )
CIC sunt formate din Ag streptococic i Anticorpi tip IgG, n condiiile unui exces de antigen.
CIC au dimensiuni mici si pot extravaza prin jonciunile inter-endoteliale de la nivelul peretelui
capilar n care exist condiii hemodinamice particulare vase cu bifurcaii sau curburi (flux
nelaminar), regim de filtrare (renal) etc.
Depozitarea CIC n spaiul perivascular activeaz cascada complementului cu aparitia unei reacii
inflamatorii.
Formarea anafilatoxinelor (C3a, C5a) determin:
- degranularea mastocitelor situate perivascular, cu eliberare de histamin - crete permeabilitatea
vascular, produce vasodilataie favorizeaz apariia edemului;
Anafilatoxinele stimuleaz chemotactismului, cu atragerea n focar a celulelor proinflamatorii.
Celule proinflamatorii activate elibereaz enzime proteolitice i radicali liberi de oxigen cu efect
distructiv att asupra endoteliilor, cu apariia leziunilor hemoragice (purpur), ct i asupra celulelor
parenchimatoase (pot aprea necroze care s explice instalarea insuficienelor de organ).
n caz de evoluie sever, o inflamaie important la nivel glomerular poate determina insuficien
renal acut.
Pot aprea microtrombi plachetari, n condiiile unor leziuni endoteliale ntinse.
Microtrombii realizeaz obstrucii, pn la apariia de micronecroze ce pot explica instalarea
insuficienei de organ.
Procesele degnerative cu caracter generalizat afecteaz i structura colagenic a peretelui vascular,
cu posibilitatea apariiei sindromului purpuric.

5. Vasculopatii ereditare
Telangiectazia ereditar hemoragic (boala Rendu-sler)
Defect de angiogenez a vaselor mici, cu caracter generalizat (mai ales a venulelor), cu transmitere
autozomal dominant.
Vasele mici prezint leziuni segmentare.
Absena fibrelor de colagen, a tunicii musculare i conjunctive la nivelul anumitor zone din peretele
vascular.
Pereii vasculari sunt subiri, formai aproape exclusiv din endoteliu i prezint mici ectazii
(dilataii) care se rup uor, la cele mai mici eforturi (tuse).
Hemostaza primar este afectat prin:
Defect de aderare trombocitar explicat prin lipsa colagenului vascular
Lipsa vasoconstriciei reflexe explicat prin lipsa fibrelor musculare netede
SINDROMUL Ehlers Danlos
Sindrom cu transmitere autosomal dominant, caracterizat prin tulburarea sintezei fibrelor de
colagen, din punct de vedere cantitativ sau calitativ.
Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin:
hipermobilitate articular datorat unei hiperlaxiti ligamentare;
hiperelasticitate tegumentar, cu pliuri cutanate mari;
manifestri hemoragice de o gravitate deosebit datorate anomaliilor structurale ale vaselor, uneori
ale vaselor de calibru mare.

6. Sindroamele Ehlers-Danlos

Sindrom cu transmitere autosomal dominant, caracterizat prin tulburarea sintezei fibrelor de


colagen, din punct de vedere cantitativ sau calitativ.
Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin:
hipermobilitate articular datorat unei hiperlaxiti ligamentare;
hiperelasticitate tegumentar, cu pliuri cutanate mari;
manifestri hemoragice de o gravitate deosebit datorate anomaliilor structurale ale vaselor, uneori
ale vaselor de calibru mare.
Dintre cele 11 tipuri de sindroame Ehlers-Danlos, tipul 4 i tipul 6 evolueaz cu vasculopatie.
Tipul 4 - deficit major n sinteza colagenului de tip III care intr n structura peretelui arcului aortic
i a peretelui intestinal.
Clinic:
- anevrisme aortice - pot determina hemoragii de o gravitate extrem;
- rupturi intestinale, cu apariia hemoragiilor intestinale i a peritonitelor.
Tipul 6 - absena congenital a lizilhidroxilazei, enzim cu rol n formarea hidroxilizinei din
structura receptorilor colagenici pentru FvW.
La aceti pacieni apare un defect de aderare a trombocitelor la fibrele de colagen.
Din punct de vedere clinic, tipul 6 este caracterizat prin hemoragii musculare.
TROMBOPATII
T rombocite sunt alterate din punct de vedere funcional;
N umrul de trombocite din sngele periferic este variabil (normal, sczut sau crescut);

7. Clasificarea trombopatiilor, caracteristici clinice i paraclinice ale acestora

Trombopatii ereditare
- Distrofia trombocitar hemoragic (Sindromul Bernard-Soulier)
- Trombastenia Glanzman
Trombopatii dobndite
-Trombopatiile din insuficiena renal cronic
- Trombocitemiile
- Trombopatiile din boli autoimune
Trombopatiile medicamentoase

8. Distrofia trombocitar hemoragic (Sindromul Bernard-Soulier)

Afeciune cu transmitere autozomal recesiv.


Deficit de gp Ib, gp IX, trombostenin, gp V.
Trombocitele au dimensiuni mai mari (aspect limfocitoid) i granulaii (dense i clare) foarte bine
dezvoltate, situate central n celul.
Clinic, gravitatea bolii difer:
- forma homozigot - hemoragii severe;
- forma heterozigot - hemoragii moderate sau lipsa manifestrilor clinice.
Frotiu sanguin - plachete gigant la pacient cu sindrom Bernard Soullier
Deficitul de GP-Ib determin defectul major de aderare plachetar.
Deficitul de GP-IX determin tulburarea procesu-lui de coagulare.
Deficitul de GP-V (receptorul trombocitar specific pentru trombin) determin alterarea metamorfo-
zei vscoase.
Deficitul de trombostenin (factorul plachetar 7) determin defectul de agregare plachetar explicat
prin:
- deficitul reaciei de eliberare a mediatorilor trombocitari;
deficitul fenomenului de emitere a pseudopodelor.

9. Trombastenia Glanzman
Afeciune cu transmitere autozomal recesiv n care exist anomalii funcionale trombocitare
deficit de gpIIb/IIIa;
deficit de trombostenin;
deficit enzime implicate n glicoliza trombocitar.
Deficitul de sintez a gpIIb/IIIa duce la apariia deficitului de agregare plachetar.
Deficitul enzimelor implicate n glicoliza trombocitar determin un deficit al glicolizei (scderea
produciei de ATP), cu tulburarea proceselor energodependente (reacia de eliberare, emiterea de
pseudopode, retracia cheagului).
Deficitul de trombostenin determin tulburarea reaciei de eliberare i a procesului de emitere a
pseudopodelor.
10. Factorul von Willebrand, tulburri fiziopatologice determinate de
scderea sintezei factorului von Willebrand

CLASIFICAREA COAGULOPATIILOR
1. coagulopatii prin defecte genetice izolate ale factorilor plasmatici ai coagulrii:
anomalii gonozomiale, ale cz X (hemofilia A i B);
anomalii autosomale.
2. coagulopatii prin defecte dobndite ale factorilor plasmatici ai coagulrii.
hipovitaminoza K;
insuficiena hepatic;
coagularea intravascular diseminat (CID).
COAGULOPATII
Relatia factor VIII - factor von Willebrand
Factorul VIII este sintetizat de hepatocite i celule endoteliale dup fiind codificat de o gena care
aparine cz X.
Factorul von Willebrand este sintetizat de hepatocite i megakariocite fiind codificat de o gena care
aparine cz 12.
Sinteza celor doi factori este echivalent dpdv cantitativ, datorit existenei unui mecanism de
control genetic unidirecionat: FvW (-) supresorul genei care comand sinteza FVIII, deci FvW (+)
indirect sinteza FVIII.
Astfel, deficitul de sintez a FVIII poate avea dou cauze:
1. anomaliile cz X care determin scderea sintezei FVIII (hemofilia A);
2. anomaliile cz 12 ce determin scderea sintezei factorului von Willebrand i secundar a
FVIII (boala von Willebrand
BOALA VON WILLEBRAND (1)
Afectiune genetic datorat unor anomalii ale cromozomului 12 care determin scderea sintezei
FvW i, uneori, n mod secundar, a factorului FVIIIc.
FvW se sintetizeaz n celulele endoteliale i megakariocitare sub form de monomeri care se
asambleaz i formeaz multimeri care reprezint forma activ a FvW, cu rol n aderarea plachetar.
La pacientii cu forme usoare de boala von Willebrand, hemoragiile apar dupa interventii
chirurgicale sau traumatisme (nu apar hemoragii spontane)
La pacientii cu forme grave pot aparea hemoragii spontane
Paraclinic, testele de laborator pot arta:
timpul de sngerare prelungit;
scderea concentraiei plasmatice a FvW;
lipsa agregrii plachetare la ristocetin;
scderea activitii factorului VIII.
TIPURI DE BOALA VON WILLEBRAND (3)
Tipul 1 = deficitul global de FVIII si vWF (forma cea mai frecvent). Celulele sintetizeaz FVIII
dar exist un deficit de eliberare n mediul extracelular a acestuia, astfel nct, scade c% plasmatic
att a FvW, ct i a FVIII.
c% plasmatice a monomerilor de FvW determin incapacitatea plachetelor de a adera la fibrele de
colagen (afectarea hemostazei I);
c% plasmatice a FVIIIc determin incapacitatea formrii reelei de fibrin (afectarea hemostazei
II).
clinic acest tip de boal von Willebrand se manifest prin hemoragii
asemntoare celor ntlnite n hemofilii, precum i prin hemoragii caracteristice tulburrilor
hemostazei primare (sngerri mucoase i tegumentare).
Tipul 2 = nivel plasmatic aprox normal al unui FvW disfuncional (anormal dpdv conformaional)
cu afinitate crescut pentru receptorii trombocitari specifici (GP-Ib) care tulbur secvena normal
de ataare plachetar la colagenul vascular (FvW se leag mai nti de trombocit, astfel nct, nu se
mai poate lega cu cellalt capt de colagen)
Agregare intravasculara a plachetelor care apoi sunt eliminate din circulatie
trombocitopenie
Manifestarile hemoragice se datoreaza afectarii hemostazei primare
Tipul 3 este deficitul global de sintez a FVIII si vWF (forma sever a bolii Vw) apare un deficit
absolut de sintez a FvW, datorit deleiei genelor de la nivelul braului scurt al cz 12 care comand
sinteza acestui factor.
Absena monomerilor FvW din circulaie determin supresia genelor care comand sinteza FVIIIc
(situate pe cz X) si apare deficitul global de sintez a FVIII cu urmatoarele consecinte:
c% plasmatice a FvW care determina incapacitatea plachetelor de a adera la fibrele de colagen
(afectarea hemostazei I)
c% plasmatice a FVIIIc care determina incapacitatea formarii retelei de fibrina (afectare
hemostaza II)
Clinic: hemoragii (asemanatoare celor din hemofilii) si hemoragii caracteristice tulburarilor
hemostazei primare (sangerari mucoase si tegumentare)

11. Trombopatii dobndite

Trombopatiile din insuficiena renal cronic


- Trombocitemiile
- Trombopatiile din boli autoimune
Trombopatiile medicamentoase
TROMBOPATIA DIN IRC
Insuficiena renal cronic se caracterizeaz prin prezena n circulaia sanguin a unor cantiti
anormal crescute de produi de metabolism, datorit reducerii filtratului glomerular.
Acumularea de acid guanidino-succinic i uree care, n condiii normale, sunt eliminai prin urin,
afecteaz funcia trombocitar (ex. agregarea).
TROMBOCITEMIILE
Creterea numrului de trombocite n sngele periferic, n sindroame mieloproliferative.
Nr. de trombocite din sngele periferic poate ajunge la peste 1 milion/mm3.
Aceste trombocite sunt anormale din punct de vedere funcional.
TROMBOPATIILE DIN BOLI AUTOIMUNE
n afeciuni cu patogenie autoimun ( LES , dermatomiozit, sclerodermie etc.) apar n circulaie
diverse tipuri de autoanticorpi care se pot cupla cu receptorii membranari trombocitari i pot
afecta funcia acestor a (trombopatie).
TROMBOPATIILE MEDICAMENTOASE
Aspirina are efect inhibitor asupra ciclooxigenazei.
Administrarea aspirinei determin scderea produciei de prostaglandine i tromboxan A2.
Aspirina inhib eliberarea din trombocit a unor mediatori (ADP, epinefrin, tromboxanA2).
Aspirina afecteaz agregarea plachetar.

12. Trombocitopenii, definiie, manifestri clinice i paraclinice, clasificare +


Trombocitopenii de cauz central dobndite

TROMBOCITOPENII
Sindroame caracterizate prin scderea numrului de trombocite n sngele periferic, sub limita
inferioar a normalului N: 150 000 450 000/mm3.
Manifestrile hemoragice apar n condiiile trombocitopeniilor severe (sub 75000/mm3).
n trombocitopenii severe are loc o ntrziere a evenimentelor hemostazei primare n raport cu
durata vasoconstriciei.
TIPURI DE TROMBOCITOPENII
Trombocitemii de cauz central ( producia medular de trombocite)
Ereditar - boala Fanconi aplazia medular congenital
Dobndit:
intoxicaii cu alcool, benzen, medicamente; radiaii ionizante, citostatice;
nlocuire esut medular hematopoietic cu alte tipuri de tesuuri- fibroze, esut gras, leucemii;
imunologic - auto Ac anti celule stem pluripotente.
TIPURI DE TROMBOCITOPENII
2. Trombocitopenii de cauze periferice
Distrugere prin mecanisme imunologice - PTI
sechestrare intrasplenica (HTP, splenomegalie limfoproliferativ, mieloproliferativ)
Consum exagerat de trombocite n sngele periferic (CID)
PURPURA TROMBOCITOPENIC AUTOIMUN sau PURPURA TROMBOCITOPENIC
IDIOPATIC
Trombocite < 50.000/mm3 cu numr normal/crescut de megacariocite n mduva osoas.
Patogenie - auto Ac antitrombocitari circulani care determin distrugerea prematur a
trombocitelor.
Auto Ac se leaga la nivelul GP membranare (GP Ib/IX; GP IIb/IIIa; GP V)
Forma cu debut acut apare la copii (2-9 ani), fete/biei: 1/1 - puseu de trombocitopenie sever
(sub 20.000/mm3) n perioada de convalescen a unei viroze
Remisiune spontan n 2 luni
Mecanism patogen: asemnare ntre Ag virale si componente ale membranei trombocitare, cu
generare de Autoanticorpi ce opsonizeaz Tb
Tb opsonizate sunt distruse prematur prin activarea complementului si fagocitoz intrasplenic -
durata de via a trombocitelor este mult sczut (ore).
Clinic i paraclinic: Tb-penie sever, nivel crescut de IgG plasmatic, anemie, limfocitoz,
eosinofilie; purpur, peteii, sngerri mucoase, splenomegalie.
Complicaia cea mai sever - hemoragie intracranian, cu risc fatal
Forma cronic - boala Werlhof - la adult (20-50ani) - femei/barbati: 3/1
Debut gradat, manifestri clinice n general mai putin severe dar cu tendin la remisiune spontan
mai sczut
Inciden de 30% la pacienii cu SIDA
Modificri ale receptorilor trombocitari (mecanism incomplet cunoscut) generare Autoanticorpi.
Tb nedistruse sunt hipofuncionale (receptorii implicai n aderare i agregare sunt blocai de Ac)
Clinic - purpur, peteii difuze, epistaxis, rar splenomegalie;
Complicaia cea mai sever hemoragie intracranian
Paraclinic:
Tb-penie marcat (sub 30.000/mm3)
megatrombocite - semn indirect al creterii produciei medulare de megacariocite, secundar
distrugerii periferice crescute
numr crescut sau sczut de megacariocite (Reactivitatea de tip incrucisat a Ac antiTb cu
megacariocitele)
anemie feripriv i, mai rar, anemie hemolitic autoimun (sindrom Evans).
TROMBOCITOPENIILE DIN HIPERTENSIUNEA PORTAL (HTP)
Ciroza hepatic decompensat - HTP- modificri la nivelul splinei:
p hidrostatic n venele intrasplenice, cu scderea efluxului de Tb din splin i staz sanguin
hipoxie intrasplenic tulburari funcionale splenice;
Dezorganizarea arhitecturii normale a pulpei rosii scade rata de transformare a
megatrombocitelor n trombocite.
TROMBOCITOPENIILE DIN SPLENOMEGALIA PRIN INFILTRAREA SPLINEI
Infiltrarea splinei sechestrare crescut a Tb
Neoplazii ale esutului limfoid (limfoame)
Boli infecioase (malarie, TBC) - hiperplazia reactiv a esutului limfoid
Tezaurismoze (boala Gaucher)
Tb-penii prin creterea sechestrrii intrasplenice -durata de via a Tb e normal.
Tb-penii prin mecanism imun - durata de viaa a Tb i timpul de tranzit intracirculator sunt
sczute.

13. Aplazia medular congenital (Boala Fanconi)

Defect genetic al celulei stem pluripotente la nivelul mduvei hematoformatoare


Afectare a hematopoiezei pe toate liniile pancitopenie + malformatii grave (cardiace, renale,
scheletice)
Pacientii au durata de viata scurta
Clinic: anemie, sangerri i complicaii infecioase

14. Mecanisme fiziopatologice ale deficitului de factor VIII plasmatic

COAGULOPATII
Relatia factor VIII - factor von Willebrand
Factorul VIII este sintetizat de hepatocite i celule endoteliale dup fiind codificat de o gena care
aparine cz X.
Factorul von Willebrand este sintetizat de hepatocite i megakariocite fiind codificat de o gena care
aparine cz 12.
Sinteza celor doi factori este echivalent dpdv cantitativ, datorit existenei unui mecanism de
control genetic unidirecionat: FvW (-) supresorul genei care comand sinteza FVIII, deci FvW (+)
indirect sinteza FVIII.
Astfel, deficitul de sintez a FVIII poate avea dou cauze:
1. anomaliile cz X care determin scderea sintezei FVIII (hemofilia A);
2. anomaliile cz 12 ce determin scderea sintezei factorului von Willebrand i secundar a FVIII
(boala von Willebrand).
HEMOFILIA A
Este o boala genetica rara
deficit genetic al FVIII (anomalia cz X), sinteza FvW fiind normal. Este afectat doar procesul de
coag. (hemostaza sec)
Manifestrile clinice de tip hemoragic apar la valori plasmatice ale FVIII sub 20% din val N. Exist
o toleran destul de mare la deficitul de FVIII pentru c acesta este un cofactor ce nu particip
direct la reaciile enzimatice, pe care ns le favorizeaz (FVIII fixeaz FIX).
Deficitul moderat de FVIII duce la o fixare redus a FIX, deci la o activare redus a acestui factor,
suficient ns pentru activarea FX. La valori ale concentraiei plasmatice a FVIII sub 20% din
valoarea normal, se formeaz cantiti foarte mici de FIXa, insuficiente pentru activarea FX.
Deficitul sever de FVIII duce la formarea unor cantiti insuficiente de protrombinaz care
scindeaz o cantitate mic de protrombin, cu apariia unei cantiti reduse de trombin i de
fibrin. Dopul plachetar este slab ancorat la nivelul peretelui vascular i poate fi uor mobilizat
odat cu reluarea fluxului sanguin (dup dispariia vasoconstriciei).
Defectul genetic de FVIII se transmite legat de cz X i se manifest la brbai. La femei, gena de pe
cz X este de obicei normala, astfel nct, boala se poate manifesta doar dac tatl este hemofilic, iar
mama transmite defectul de la nivelul cz X (f. Rar).

15. Hemofilia A

Forma sever de hemofilie A, n care c% plasmatic a FVIIIc poate reprezenta sub 1% din valoarea
normala, se caracterizeaz prin sngerri spontane aprute nc de la natere.
Forma uoar de hemofilie A se caracterizeaz printr-o c% plasmatic a FVIII peste 5% din
valoarea normala. Manifestrile hemoragice spontane lipsesc. Pot aprea sngerri prelungite i mai
abundente dup extracii dentare, operaii diverse, accidente etc.
HEMOFILIA - Clinic
Hemartroze repetateankiloza (artropatia hemofilica)
Hematoamele subcutanate
Hemoragiile intramusculare
Hemoragiile orofaringiene
Hemoragiile de la nivelul SNC

16. Coagulopatia din hipovitaminoza K

hipovitaminoza K;
insuficiena hepatic;
coagularea intravascular diseminat (CID).
VITAMINA K
Vitamin liposolubil cu rol important n hemostaz
Sursele de vitamin K sunt:
aportul exogen (alimente vegetale), ca surs de vitamina K1
aportul endogen (flora bacterian din intestinul subire i colon), ca surs de vitamina K2
Necesarul de vitamina K este de 2mg/24 de ore.
Deficitul de vitamin K se manifest clinic prin sngerri la nivelul tegumentului (echimoze) i
hemoragii la nivelul plgilor.
CIRCUITUL VITAMINEI K (2)
Absorbia vitaminei K are loc la nivelul intestinului subire, n prezena srurilor biliare (depinde de
integritatea morfologic i funcional a intestinului ), precum i in prezena lipazelor pancreatice
Dup absorbie, transportul vitaminei K de la nivelul intestinului la nivelul ficatului se face pe calea
sngelui din vena port.
Legatura vitamina K factori de coagulare
UTILIZAREA VITAMINEI K
Are loc la nivelul ficatului, aici, cea mai mare parte a vit K este transformat astfel la nivelul
microsomilor hepatocitari
Forma naftochinonic epoxidul de vitamina K (forma inactiva)
(forma activ),
sub aciunea carboxilaz-epoxidazei de la nivelul microsomilor hepatocitari.
O mic parte din vitamina K este depozitat hepatic.
ROLUL VITAMINEI K
Este acela de cofactor pentru carboxilarea enzimatic a factorilor de coagulare II, VII, IX, X
(factori de coagulare vitamina K-dependeni).
Acesti factori necesit ioni de calciu i vitamina K pentru a cpta activitate biologic. Ei conin
spre captul amino-terminal al moleculei resturi de acid glutamic (secvenele de activare).
In urma carboxilarii vitamino-k dependente aceste resturi se transforma in resturi Gla (acid gamma-
carboxiglutamic)
HIPOVITAMINOZA K
Hipovitaminoza K prin tulburri de aport
tulburrile de aport de vitamina K la copilul mic
tulburrile de aport de vitamina K la adult (regim alimentar carentia, antibioterapie)
Hipovitaminoza K prin tulburri de absorbie intestinal (sdr. Malabsorbitie, colestaza, deficit de
lipaze)
Hipovitaminoza K prin tulburri de transport
Hipovitaminoza K prin tulburri de utilizare
afeciuni hepatice cronice (ciroza hepatic, n special ciroza biliar primitiv);
formele supra-acute de hepatit viral acut.
17. Coagulopatia din insuficiena hepatic

INSUFICIENTA HEPATICA
Sdr clinico-biologic caracterizat prin reducerea numarului de hepatocite active (citoliz hepatic),
precum i leziuni ultrastructurale n hepatocitele restante.
Tulburrile echilibrului fluidocoagulant aprute n IH din ciroza hepatic se datoreaz modificarilor
1. hemostazei primare (tulburri trombocitare),
2. hemostazei secundare (coagulopatii)
3. fibrinolizei (CID, hiperfibrinoliz primar).
Cauzele afectrii echilibrului fluidocoagulant
1.Trombocitopenia (splenomegaliei i hipersplenismului)
2.Deficitul de vitamina K (deficit de activare i depozitare/ absorbie-colestaz)
3.Anomalii ale gamma-carboxilrii proteinelor complexului protrombinic (F II, VII, IX, X), indep
de vit K;
4. sintezei factorilor de coagulare (fibrinogen);
5.Producia hepatic de inhibitori ai coagulrii (AT III) ce poate induce stri de
hipercoagulabilitate
6.Sinteza hepatic de inhibitori ai fibrinolizei, cu activarea hiperfibrinolizei primare sau CID etc.
Manifestarile hemoragice din ciroza hepatic:
1. hemoragiile subcutanate (echimoze)
2. hemoragiile digestive favorizate i de leziunile anatomice caracteristice cirozei hepatice:
- varicele esofagiene aprute la pacieni cu HTP
- gastrita i ulcerele peptice de la nivelul tractului gastrointestinal.
Coagulopatia din insuficiena hepatic ce se caracterizeaz prin scderea c% plasmatice a
factorilor de coagulare n mod gradat, corespunztor fazelor ei evolutive, poate fi explicat prin:
1. scderea sintezei hepatice a factorilor de coagulare
2. creterea consumului periferic al factorilor de coagulare
3. activarea fibrinolizei patologice.
n condiii normale, sinteza hepatic a factorilor de coagulare variaz n funcie de timpul de
njumtire (T1/2) al acestora.
a) factorii de coagulare cu T1/2 sczut
(rezerva functionala a ficatului este redusa)
b) factorii de coagulare cu T1/2 crescut
(rezerva functionala a ficatului este mai mare)
n IH, pe msur ce masa parenchimului hepatic scade, primele deficite plasmatice care apar
(manifestate prin hemoragii) sunt cele ale factorilor de coagulare cu T1/2 sczut. De asemenea, n
IH i consumul periferic al factorilor de coagulare este crescut.
1. Scderea sintezei hepatice a factorilor de coagulare
n ciroza hepatic, primul deficit de sintez aprut este cel al FVII plasmatic (hipo-
proconvertinemie) (factor de coagulare cu T1/2 sczut).
Scderea sintezei hepatice a FVII arat debutul coagulopatiei (a scderii capacitii de sintez
proteic a ficatului) i este evideniat paraclinic de alungirea timpului Quick.
In forme de debut ale IH, timpul Quick este moderat alungit , in forme severe se alungeste si mai
mult.
2. Creterea consumului periferic al factorilor de coagulare
Consumul periferic al factorilor de coagulare este crescut n IH datorit decompensrii vasculare ce
caracterizeaz ciroza hepatic
Decompensarea vascular hipertensiunie portala care determin urmtoarele tulburri
fiziopatologice:
1. scderea ntoarcerii venoase la nivelul cordului
2. trecerea unor endotoxine de la nivelul intestinului direct n circulaia sistemic (prin
unturile porto-cave) determin leziuni endoteliale care activeaz coagularea.
3. Activarea fibrinolizei patologice
Mecanismele de activare a fibrinolizei patologice n IH sunt:
a) Intensificarea procesului de transformare a plasminogenului n plasmin; scderea
metabolizrii hepatice a activatorilor fibrinolizei si scderea sintezei de antitrombin III cu rol
inhibitor asupra trombinei
b) Scderea sintezei hepatice a inhibitorilor plasminei.
scade sinteza inhibitorilor plasminici (alfa 2-antiplasmina). Cantitile crescute de plasmin
circulant agraveaz coagulopatia. Plasmina lizeaz FI, FII, FV, FVIII.
Plasmina acioneaz asupra fibrinei, rezultnd PDF cu efect inhibitor asupra trombinei.

18. Definiia ocului, etiologie i elemente definitorii ale strilor de oc

Socul este un sindrom clinico - biologic ce se caracterizeaz prin alterarea hemodinamicii i a


metabolismului intermediar, cu evoluie potenial letal, aprut datorit aciunii unor agresiuni
severe.
SOC- ETIOLOGIE -
traumatisme severe
pierderi volemice importante (hemoragii plasmoragii, pierderi hidroelectrolitice)
arsuri ntinse i profunde
infecii severe
cardiopatii severe
intervenii chirurgicale laborioase
SOC ELEMENTE DEFINITORII -
agresiunea sever
tulburrile hemodinamice severe
tulburrile metabolice severe (acidoza metabolica)
AGRESIUNEA SEVER
Agresiunea, din punct de vedere al severitii, poate fi non-ocogen sau ocogen.
1. Agresiunea non-ocogen care:
- determin leziuni tisulare minime;
- nu afecteaz homeostazia circulatorie sau metabolic deci nu are efect
sistemic;
- de obicei, evolueaz spre vindecare.
2. Agresiunea ocogen care:
- determin leziuni tisulare grave, extensive, uneori invalidante;
- afecteaz homeostaziile (circulatorie i metabolic) deci are efect sistemic;
- determin un rspuns al organismului de tip reacie sistemic
postagresiv (RSPA).
TULBURRI HEMODINAMICE I METABOLICE
1. Tulburrile hemodinamice i metabolice din oc sunt ntotdeauna asociate (n toate tipurile de
oc), una dintre acestea fiind predominant. Exemple:
- n ocul cardiogen predomin tulburrile hemodinamice (exist i tulburri metabolice);
- n ocul toxico-septic predomin tulburrile metabolice (exist i tulburri hemodinamice).
2. Tulburri hemodinamice i metabolice nu apar doar n stri de oc, apar i n fazele terminale ale
insuficienelor organice (insuficien cardiac, hepatic, renal etc.).
3. Tulburrile hemodinamice i metabolice din stri de oc sunt severe, se instaleaz rapid, iar
apariia lor presupune depirea mecanismelor compensatoare ale organismului
SOC - CLASIFICARE -
ocul hipovolemic (decompensarea hemodinamic primar este urmat de cea metabolic)
ocul cardiogen (decompensarea hemodinamic primar este urmat de cea metabolic)
ocul toxico-septic (decompensarea metabolic primar este urmat de cea hemodinamic)
ocul anafilactic (decompensarea metabolic primar este urmat de cea hemodinamic)
19. RSPA (definiie i evoluie) i stadializarea strilor postagresive

STARE POSTAGRESIVA - STADIALIZARE -


Stadiul I - aciunea agentului agresor determin
- leziuni tisulare severe
- alterarea homeostaziilor (circulatorie i metabolic).
Stadiul II - RSPA, cu apariia celor dou mecanisme compensatoare
- mecanismul compensator hemodinamic (apare primul i const n
rspunsul simpato-adrenergic);
- mecanismul compensator metabolic (apare dup cteva zile de
evoluie a RSPA).
Stadiul III - ocul reversibil, cu urmtoarele caracteristici:
- hemodinamic - pacientul poate fi compensat sau poate prezenta o
alternan a strilor de compensare/decompensare;
- metabolic tulburare severa, cu apariia acidozei metabolice
decompensate care marcheaz trecerea de la stadiul de RSPA la stadiul de oc.
Stadiul IV - ocul ireversibil, n care:
- decompensarea hemodinamic i metabolic sunt ireversibile;
- pot aprea complicaii grave (coagularea intravascular diseminat).
RSPA este o reacie de aprare nespecific;
RSPA este reprezentat de un rspuns neuro-endocrin sistemic (realizat cu participarea ntregului
organism) aprut n urma aciunii unui agent agresor;
RSPA are ca scop limitarea modificrilor homeostaziei determinate de o agresiune sever;
RSPA este iniiat i coordonat de la nivelul hipotalamusului care, n condiii postagresive, este
puternic stimulat (la nivelul nucleilor vegetativi i endocrini) pe dou ci:
- calea nervoas prin care hipotalamusul primete impulsuri nervoase (n special
dureroase) de la nivelul esuturilor lezate;
- calea umoral prin care hipotalamusul este influenat de modificarea constantelor
sanguine (volemie, tensiune arterial, etc.) n condiii postagresive.
RSPA EVOLUTIE -
RSPA depinde de
- intensitatea agresiunii;
- capacitatea de compensare a organismului.
- ocul nu apare dac agresiunea nu are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de
compensare a organismului este normal; n aceste condiii, fenomenele sunt reversibile, funciile
organismului pot fi reechilibrate i pot aprea condiiile necesare pentru reparaia leziunilor care
nsoesc agresiunea (evoluie spre recuperarea pacientului);
- ocul apare dac agresiunea are o intensitate foarte mare i/sau capacitatea de compensare
a organismului este alterat (n condiiile unor boli cronice preexistente); in acest caz, RSPA este
depit.
RSPA - ETAPE -
I. faza de dezechilibru imediat
II. faza catabolic

20. Faza de dezechilibru imediat n evoluia RSPA ???


21. Faza catabolic n evoluia RSPA
Mecanisme compensatorii metabolice caracteristici generale
- RSPA
- SOC

Intensificarea metabolismului n RSPA


II.1 Metabolismul glucidic
caracteristici
- mecanisme de aparitie a hiperglicemiei
- cresterea debitului hepatic de glucoza
- intensificarea glicogenolizei
- intensificarea gluconeogenezei
- aportul crescut de substrate neglucidice spre ficat
lactatul
- glicerolul
-amino-acizii gluco-formatori
- creterea activitii enzimelor implicate n gluconeogenez
- inhibiia relativ a glicolizei
- scaderea utilizarii tisulare periferice a glucozei
II.2 Metabolismul lipidic
- crete mobilizarea AGL de la nivelul esutului adipos
- crete utilizarea periferic a AGL n esuturile nc perfuzate
II.3 Metabolismul proteic
- mobilizarea amino-acizilor
- creterea utilizrii hepatice a amino-acizilor

22. Tipuri de oc hipovolemic prin hipovolemie absolut

1.OC HIPOVOLEMIC PRIN HIPOVOLEMIE ABSOLUT


CARACTERISTICI
- CLASIFICARE
- SOC HIPOVOLEMIC HEMORAGIC
- OC HIPOVOLEMIC PRIN PLASMORAGII
OC HIPOVOLEMIC PRIN PIERDERI DE LICHIDE ELECTROLITICE
ocul hipovolemic hemoragic
ocul hipovolemic prin plasmoragii
2. oc hipovolemic prin hipovolemie relativ
ocul neurogen
ocul anafilactic
OCUL HIPOVOLEMIC PRIN HIPOVOLEMIE ABSOLUT - CARACTERISTICI -
scderea volumului sanguin total ( VST )
scderea volumului sanguin circulator eficace (VSCE)
reactivitatea sistemului cardiovascular este normal (pentru o perioad de timp limitat)
OCUL HIPOVOLEMIC HEMORAGIC - etiologie -
secionarea unor vase de calibru mare
erodarea parietal la nivelul unor artere/vene, cu apariia de hematemeze i melene, este frecvent
ntlnit n patologia digestiv
- ciroza hepatic decompensat vascular, cu hipertensiune portal i varice esofagiene
- ulcerul gastric penetrant
ruperea unor anevrisme
patologia sarcinii (avorturi incomplete, placenta praevia, sarcina ectopic etc.)
coagulopatiile severe (genetice sau dobndite)
OCUL HIPOVOLEMIC PRIN PLASMORAGII etiologie -
arsuri ntinse i profunde
sindromul de zdrobire
peritonite
pancreatite
OCUL HIPOVOLEMIC PRIN PIERDERI DE LICHIDE ELECTROLITICE etiologie -
Pierderi pe cale digestiv
- vrsturi incoercibile
- diarei profuze (holera)
- ocluzii intestinale (acumulare de lichide digestive n ansele intestinale)
Pierderi pe cale renal (poliurii masive)
- boal Addison (insuficiena corticosuprarenal primar) caracterizat prin deficit de
aldosteron
- diabet zaharat decompensat cu glicozurie i diurez osmotic
- diabet insipid (insuficiena hormonului antidiuretic)
insuficien renal acut / cronic

23. Tipuri de oc hipovolemic prin hipovolemie relativ

VST este normal .


VSCE este sczut .
R eactivitatea cardiovascular este sczut sau chiar lipsete .
SOC NEUROGEN
etiologie: hematoame sau hemoragii (subdurale, subarahnoidiene)
fiziopatologie:
inundaia encefalic tulbur activitatea centrilor simpatoadrenergici, cu scderea sever a tonusului
vascular periferic (vasodilataie);
acumularea unor cantiti importante de snge n circulaia periferic duce la apariia hipovolemiei
relative (scderea VSCE).
OCUL ANAFILACTIC
etiologie: mediatorii vasomotori eliberai n circulaie (histamin, serotonin, PAF, chinine etc.)
fiziopatologie: vasodilataia periferic accentuat (pn la vasoplegie) determin acumularea unor
cantiti crescute de snge n periferie, cu instalarea hipovolemiei relative (scderea VSCE).

24. Mecanisme compensatorii hemodinamice de urgen n ocul hipovolemic


+
25. Intensificarea activitii cardiace, mecanism compensator n ocul
hipovolemic +
26. Refacerea volemiei, mecanism compensator n ocul hipovolemic

MECANISME COMPENSATOARE IN SOCUL HIPOVOLEMIC


I. MECANISME COMPENSATOARE DE URGEN
1. SCDEREA DIMENSIUNILOR PATULUI VASCULAR
2. INTENSIFICAREA ACTIVITII CARDIACE
II. REFACEREA VOLEMIEI
1. VENOCONSTRICIE
2. INTRAVAZAREA LICHIDELOR INTERSTIIALE

SOC HIPOVOLEMIC MECANISME COMPENSATOARE DE URGEN SCDEREA


DIMENSIUNILOR PATULUI VASCULAR
Scderea dimensiunilor patului vascular se realizeaz prin:
a) vasoconstricie;
b) deschiderea unturilor arteriovenoase.
V asoconstricia este rezultatul hiperactivitii simpato-adrenergice .
Vasoconstricia are 3 caracteristici :
- este un proces activ ( necesit consum de energie) i se realizeaz prin contracia
musculaturii netede parietale;
- este un proces selectiv care intereseaz anumite teritorii vasculare, astfel nct, este
asigurat cu prioritate vascularizaia organelor vitale (cord, creier) ;
- este un proces de lung durat.
D eschiderea unturilor arteriovenoase i nchiderea capilarelor determin o scdere a perfuziei n
teritorii vasculare ntinse .
P rin nchiderea capilarelor, se realizeaz economisirea unui VSCE redus .
I n ocul hipovolemic, scderea dimensiunilor patului vascular, ca orice mecanism compensator,
are avantaje i dezavantaje.
Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular sunt:
- prin centralizarea circulaiei , TA este meninut la valori aproximativ normale;
- prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaiei , este asigurat perfuzia
organelor de importan vital (creier i cord) ;
- prin vasoconstricie renal , sunt reduse pierderile volemice.
Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular sunt:
- vasoconstricia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever, cu scderea
produciei de ATP i scderea eficacitii mecanismelor compensatoare ce consum energie;
- tulburarea metabolismului intermediar n condiii de hipoxie sever duce la apariia
unor produi nocivi (produi rezultai din alterarea metabolismului proteic) i la dezechilibre cu
efecte defavorabile asupra funcionrii n timp a mecanismelor compensatoare (acidoza
metabolic decompensat);
- creterea rezistenei vasculare periferice (RVP) care determin creterea postsarcinii, a
travaliului cardiac i a consumului de oxigen, cu posibilitatea apariiei unei decompensri.
Intensificarea activitii cardiace:
este rezultatul hiperactivitii simpatoadrenergice;
este un mecanism compensator ce determin creterea debitului cardiac;
are efecte favorabile i defavorabile .
- Efectele favorabile sunt legate de creterea debitului cardiac n condiiile unui VSCE
sczut .
- Efectele defavorabile sunt legate de stimularea inotropismului care, alturi de creterea
postsarcinii (n condiii de vasoconstricie periferic), determin cretea consumului de
oxigen la nivelul miocardului.
Efectele cardiace ale catecolaminelor sunt :
- efect dromotrop pozitiv la nivelul fibrelor miocardice dotate cu automatism;
- efect inotrop pozitiv la nivelul miocardului de lucru, explicat prin
- creterea concentraiei intracitoplasmatice a Ca, cu favorizarea
contraciei actomiozinice;
- stimularea fosforilrii tropomiozinei C;
- intensificarea glicolizei i a -oxidrii AGL , cu producie crescut de ATP .
R efacerea volemiei reprezint principalul mecanism de compensare n ocul hipovolemic .
Refacerea volemiei este realizat prin:
1. venoconstricie;
2. intravazarea lichidelor interstiiale .
Prin venoconstricie se realizeaz o mobilizare a sngelui din depozite.
Astfel, se poate reface relativ rapid o pierdere de snge de 1-1,5 l.
Avantaje i dezavantaje ale venoconstrictiei
- Avantaj: acest mecanism (autotransfuzie) este eficient n cazul pierderilor
lichidiene mici i medii.
- Dezavantaje:
- acest mecanism nu este eficient n pierderile volemice
severe;
- mobilizarea din depozite duce la o depleie de snge n diferite
organe i esuturi, cu hipoxie i apariia de alterri tisulare morfo-funcionale.
Intravazarea lichidelor izotone
Intensificarea drenajului limfatic
Intravazarea lichidelor izotone, srace n proteine, este explicat prin urmtoarele fenomene:
- la nivelul captului arteriolar al capilarului, unde presiunea hidrostatic este
mai sczut dect n condiii normale, scade cantitatea de ap care trece din vas n esut;
- la nivelul captului venular al capilarului, unde presiunea coloidosmotic este
normal sau relativ crescut, crete cantitatea de ap atras din esut n vas.
Rezultatul intravazrii lichidelor izotone este hemodiluia, cu posibilitatea ca aceste lichide
srace n proteine s fie pierdute pe cale renal.
Intensificarea drenajului limfatic
- Drenajul limfatic aduce n circulaie cantiti crescute de albumin.
- In condiii postagresive, creterea presiunii hidrostatice interstiiale datorit eliberrii de ap
endogen (rezultat din intensificarea catabolismului celular) din esuturi favorizeaz drenajul
limfatic.
Apa ce provine din interstiii este meninut n vas, cu condiia unei funcii renale normale.

27. Caracteristici generale ale decompensrii cardio-hemodinamice n ocul


hipovolemic
ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic
Decompensarea cardio-hemodinamic este indus metabolic (este rezultatul alterrii
metabolismului intermediar n stri de oc).
Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial ca insuficien circulatorie periferic.
Decompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea cardiac.
Scderea volemiei determin un rspuns neuro-endocrin de compensare hemodinamic
(mecanism de compensare de urgen). Rspunsul neuro-endocrin postagresiv determin scderea
dimensiunilor patului vascular, prin vasoconstricie i prin deschiderea unturilor arterio-venoase.
Se incearc, astfel, adaptarea dimensiunilor patului vascular la scderea volemiei.
Vasoconstricia periferic este realizat prin:
- reacia simpato-adrenergic ce duce la creterea nivelului plasmatic de catecolamine ;
- stimularea axei hipotalamo- hipofizare, cu eliberare crescut de ADH (vasopresin) ;
- stimularea sistemului renin- angiotensin, cu intensificarea sintezei de angiotensin II
Avantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:
- prin centralizarea circulaiei, TA poate fi meninut la valori normale ;
- prin vasoconstricie periferic i centralizarea circulaiei poate fi asigurat perfuzia
organelor vitale (creier , c ord) ;
- prin vasoconstricie renal sunt reduse pierderile volemice .
Dezavantajele reducerii dimensiunilor patului vascular:
- vasoconstricia intens i prelungit determin hipoxie tisular sever , cu scderea
produciei de ATP i scderea eficacitii mecanismelor compensatoare care necesit consum
de energie;
- tulburarea metabolismului intermediar n condiii de hipoxie sever duce la
apariia unor produi nocivi (rezultai din alterarea metabolismului proteic) i la
dezechilibre (acidoza metabolic decompensat ) cu efecte defavorabile asupra
funcionrii n timp a mecanismelor compensatoare.
Monitorizarea bolnavului din punct de vedere metabolic:
- furnizeaz informaii utile asupra severitii agresiunii la care a fost supus (o agresiune
sever p resupune un risc mare de decompensare) ;
- permite stadializarea strilor postagresive (stadiul de RSPA, n care nu exist acidoz
metabolic i stadiul de oc, n care apare acidoza metabolic decompensat).
!! D in punct de vedere terapeutic, reechilibrarea volemic a pacientului reuete doar dac
se realizeaz, n paralel, i o corecie a tulburrilor metabolice .
Decompensarea cardio-hemodinamic apare iniial ca insuficien circulatorie periferic
Insuficiena circulatorie periferic este determinat de instalarea unei vasodilataii n teritorii
ntinse.
Vasodilatatia determina cresterea dimensiunilor patului vascular, n discordan cu reducerea
volemiei.
Vasodilataia i hipovolemia explic hipoperfuzia tisular sever i staza tisular prelungit.
Modificrile tisulare determina agravarea tulburrilor metabolice, a hipoperfuziei tisulare i a stazei,
ntr-un cerc vicios.
Decompensarea hemodinamic duce n final la decompensarea cardiac.
In conditii postagresive, decompensarea cardiac poate fi determinat de cauze hemodinamice i
metabolice.
- Cauzele hemodinamice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi:
- scderea presarcinii (scade ntoarcerea venoas n
condiii de hipovolemie);
- creterea postsarcinii (n condiiile vasoconstriciei
periferice).
- Cauzele metabolice ale decompensrii cardiace n strile postagresive pot fi:
- sistemice (hiperpotasemia);
- locale (alterarea metabolismului miocardic).
Insuficiena circulatorie periferic
Insuficiena circulatorie periferic este un efect al vasodilataiei periferice generalizat indus prin
scderea tonusului vasomotor la nivelul vaselor de rezisten (arteriole, metaarteriole, sfinctere
precapilare) din sectorul microcirculaiei.
Instalarea insuficienei circulatorii periferice poate fi explicat prin:
- apariia unor factori metabolici produi la nivelul esuturilor ischemice;
- staza sanguin din microcirculaie care mpiedic ndeprtarea factorilor
metabolici nocivi.
I n condiii normale, tonusul vasomotor depinde de variaiile concentraiei Ca n citoplasma
celulelor musculare netede (miocite) din structura peretelui vascular, astfel:
1. creterea concentraiei Ca determin vasoconstricie;
2. scderea concentraiei Ca determin vasodilataie.
- creterea concentraiei Ca -
P ostagresiune, rezultatul creterii concentraiei Ca este vasoconstricia c ar e intereseaz sistemul
arteriolar, meta - arteriolar i sfincterul precapilar.
V asoconstricia se constat pe toat durata RSPA, precum i n prima jumtate a ocului reversibil
- scderea concentraiei Ca
Postagresiune, rezultatul scderii Ca este vasodilataia care intereseaz sectorul arteriolar,
metaarteriolar, sfincterele precapilare i aproape deloc venele. Aceast vasodilataie dureaz,
ncepnd din faza a doua a ocului reversibil, pe toat durata ocului ireversibil.
Vasodilataia instalat postagresiv este rezultatul dezechilibrului ntre concentraiile nucleotizilor
ciclici (AMPc, GMPc) ce controleaz concentraia Ca la nivel citoplasmatic miocitar.
Creterea raportului AMPc/GMPc determin scderea rspunsului vascular fa de factorii presori
care, n condiii postagresive, se produc permanent n cantiti mari.
- Factorii implicai n apariia vasodilataiei -
1. acidoza metabolic
2. kininele eliberate n microcirculaie
3. anafilatoxinele eliberate n microcirculaie
4. histamina eliberat n microcirculaie
acidoza metabolic
Cauzele acidozei lactice -
a. creterea produciei de acid lactic (AL) n esuturile ischemice
b. incapacitatea ficatului hipoxic de a transforma AL n glucoz (gluconeogenez)
! n stri postagresive, exist leziuni hepatocitare datorate:
- hipoxiei severe ce determin leziuni morfologice (degenerescen vacuolar, necroz
etc.) la nivelul hepatocitelor situate la periferia lobulilor hepatici;
- acidozei metabolice (acumularea unor cantiti crescute de H);
- acumulrii intrahepatice a unor cantiti mari de AGL (scade utilizarea hepatic a
AGL).
c. scderea capacitii rinichiului de a elimina excesul de AL datorit hipoxiei renale severe
ce poate induce afectarea funciei renale (insuficien renal acut, prin necroza epiteliului tubular)
Eliberarea de kinine n microcirculaie
- In stri postagresive, vasodilataia se explic i prin activarea sistemului kininelor
plasmatice. Acestea sunt implicate n scderea reactivitii vasculare la ageni presori dar au i efect
vasodilatator propriu.
- Kininele se activeaz n forme avansate de oc (caracterizate prin staz n microcirculaie).
Staza ofer condiii locale favorabile activrii kininelor:
- electronegativitatea celulelor endoteliale aprut datorit hipoxiei favorizeaz fixarea
i activarea FXII plasmatic pe suprafaa membranar;
- enzimele lizozomale (proteaze, hidrolaze) eliberate la nivelul focarului lezional,
mpreun cu FXII, transform prekalicreina (inactiv) n kalicrein (activ); kalicreina transform
kininogenul plasmatic n kinine (bradikinin).
Eliberarea de kinine n microcirculaie -
Bradikinina (BK) are efect vasodilatator prin mecanism direct i indirect.
mecanismul direct: BK stimuleaz sistemul adenilciclaz-AMPc, cu vasodilataie i creterea
permeabilitii capilare.
mecanism indirect:
- BK activeaz fosfolipaza-A2 din membrana celulei endoteliale, cu eliberare de
acid arahidonic i formare de prostaciclin (efect vasodilatator prin stimularea sistemului
adenilciclaz-AMPc).
- BK (ca i hipoxia, histamina i substana P) activeaz NOS (sintetaza oxidului de
azot) de la nivelul celulei endoteliale. NOS transform arginina n citrulin, cu eliberare de NO
(oxid de azot) care are efect vasodilatator.
Eliberarea de anafilatoxine n microcirculaie -
D in aciunea kininelor asupra componentei C5 a sistemului complement rezult
anafilatoxina (C5a) cu efect vasodilatator .
Eliberarea de histamin n microcirculaie -
V asodilataia instalat n microcirculaie stimuleaz terminaiile nervoase receptoare determinnd:
- stimularea simpatoadrenergic ce induce eliberare crescut de catecolamine;
- activarea sistemului renin- angiotensin II.
!! C u toate acestea, catecolaminele i angiotensina II au efecte vasoconstrictoare progresiv
reduse, n condiiile n care , raportul AMPc/GMPc intramiocitar crete .
P rin nsumarea acestor efecte , se instaleaz o vasodilataie periferic neuniform :
- vasodilataia intereseaz arteriolele, metaarteriolele i sfincterele precapilare ;
- vasodilataia nu intereseaz aproape deloc sfincterul postcapilar i sectorul venular
(venele sunt rezistente la aciunea dilatatoare a acidozei metabolice).
ocul hipovolemic Decompensarea cardio-hemodinamic
Sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei - CID
In aceste condiii, apare fenomenul de sechestrare a sngelui la nivelul microcirculaiei care
determin scderea i mai accentuat a VSCE, precum i apariia stazei. Staza sanguin reprezint
un element de agravare a tulburrilor microcirculaiei ce caracterizeaz strile postagresive.
Staza favorizeaz agregarea local a particulelor aflate n suspensie (agregare plachetar, apariia
fiicurilor de eritrocite i a agregatelor de chilomicroni), cu instalarea fenomenului de
nnmolire a circulaiei (fenomen sludge).
Hipoxia sever la nivelul celulelor endoteliale explic apariia leziunilor de tip necrotic. Fragmente
necrozate se pot desprinde, favoriznd declanarea CID.
CID presupune formarea n microcirculaie de microtrombi fibrino-plachetari, cu efecte
nefavorabile:
- realizarea unui baraj n calea fluxului sanguin local, cu exagerarea
fenomenului de sechestrare sanguin local;
- creterea presiunii hidrostatice n amonte fa de acest baraj favorizeaz apariia
leziunilor endoteliale pe arii extinse ce permit transvazarea plasmei n parenchim, cu reducerea
n continuare a VSCE i apariia edemului parenchimatos (organe de oc);
- n aval fa de acest baraj apare necrozarea esutului interesat (organe de oc).
Barajul funcional reprezentat de vasodilataia periferic neuniform (practic absent n sectorul
venular) i barajul organic reprezentat de microtrombii fibrinoplachetari contribuie la scderea
marcat a VSCE, cu efecte defavorabile la nivelul microcirculaiei (apariia insuficiene i
circulatorii periferice grav).
I n ocul ireversibil, hipovolemia este agravat i de tulburarea distribuiei apei ntre sectorul
intravascular i sectorul extravascular, cu extravazarea apei spre lichidele interstiiale si de aici
ctre celule.
Factorii care determin deplasrile hidrice din ocul ireversibil sunt:
- creterea presiunii hidrostatice la nivelul captului arterial al capilarului, n
condiiile vasodilataiei arteriolare i vasoconstriciei venulare;
- creterea permeabilitii capilare pe suprafee endoteliale ntinse, sub aciunea
kininelor, histaminei i a hipoxiei;
- acidoza metabolic ce determin acidifierea lichidelor interstiiale, cu creterea
hidrofiliei colagenului;
- tulburarea permeabilitii selective a membranelor celulare, datorit hipoxiei
grave (caracteristic formelor ireversibile de oc) ce explic scderea sever a produciei de ATP,
cu scderea activitii pompei Na/K i apariia edemului celular (caracteristic organelor de oc).
Decompensarea cardiac
Pe tot parcursul strilor postagresive, cordul este suprasolicitat funcional ca urmare a influenelor
neuro-endocrine, n special datorit influenelor simpatoadrenergice care determin:
- creterea frecvenei cardiace;
- creterea inotropismului;
- creterea postsarcinii;
- scderea presarcinii;
- creterea consumului de oxigen la nivelul miocardului ventricular.
Consumul de oxigen n miocardul ventricular depinde de debitul coronarian i de capacitatea de
extracie a oxigenului de ctre miocard (diferena de presiune a oxigenului ntre sngele arterial
coronarian i cel venos).
VO2 = Qc * pO2 (A-V)
VO2 = consum de oxigen
Qc = debit coronarian
pO2 (A-V) = extracia de oxigen
n condiiile unei extracii de oxigen maxim, constant, asigurarea unui consum crescut de oxigen
se poate realiza printr-o cretere corespunztoare a debitului coronarian (Qc).
Debitul coronarian depinde de:
- diferena de presiune (p) ntre aort (Ao) i atriul drept (AD), direct
proporional;
- rezistena vascular coronarian (RVC), invers proporional.
Qc = p (Ao - AD) / RVC
n condiii postagresive:
- presiunea n aort este foarte sczut;
- presiunea n AD este frecvent sczut;
- RVC este sczut (exist coronarodilataie).
Diferena de presiune (p) ntre aort i AD este mult mai mic dect RVC. Astfel, debitul
coronarian (Qc) este foarte mic n condiii postagresive (nu poate fi asigurat un consum adecvat de
oxigen la nivelul miocardului).
Debitul coronarian sczut explic hipoxia miocardic ce afecteaz performanele mecanice ale
miocardului de lucru (metabolism aerob).
Scderea fosforilrilor oxidative duce la o scdere important a produciei de ATP si a fortei de
contractie.
In condiii postagresive, fora de contracie miocardic scade i datorit scderii umplerii
ventriculare (scderea presarcinii), ca efect al hipovolemiei.

28. ocul cardiogen, definiie i criterii de diagnostic

Diferena de presiune (p) ntre aort i AD este mult mai mic dect RVC. Astfel, debitul
coronarian (Qc) este foarte mic n condiii postagresive (nu poate fi asigurat un consum adecvat de
oxigen la nivelul miocardului).
Debitul coronarian sczut explic hipoxia miocardic ce afecteaz performanele mecanice ale
miocardului de lucru (metabolism aerob).
Scderea fosforilrilor oxidative duce la o scdere important a produciei de ATP si a fortei de
contractie.
In condiii postagresive, fora de contracie miocardic scade i datorit scderii umplerii
ventriculare (scderea presarcinii), ca efect al hipovolemiei.
S ocul cardiogen este indus de scderea sever a activit ii sistolice cardiace care determin
scderea marcat a debitului cardiac i hipoxie tisular, n condiiile unui volum sanguin total
adecvat.
C el mai frecvent, ocul cardiogen apare n infarctul miocardic acut (IMA), la o pierdere de peste
40% din masa miocardului ventriculului stng (VS).
I n aceste condiii, are loc reducerea sever a contractilitii VS, pn la instalarea insuficienei de
pomp ( cu scderea marcat a debitului cardiac).
ocul cardiogen - criterii de diagnostic -
1. tensiunea arterial sistolic sub 80 mm Hg (sau cu 30-60 mmHg sub tensiunea bazal)
2. evidenierea scderii fluxului sanguin n organe i sisteme
a. diurez sub 20 ml / 24 ore, de obicei, asociat cu scderea sodiului urinar
b. vasoconstricie periferic evideniat prin piele rece, cianotic
c. tulburri ale funciilor nervoase superioare (obnubilare)
3. index cardiac sub 1,8 l/min/m (debit cardiac n litri/minut/m de suprafa corporal)
4. presiune de umplere ventricular stng crescut (peste 18 mm Hg), cu sau fr edem
pulmonar evident

29. ocul cardiogen, clasificare i factori de risc

ocul cardiogen - clasificare -


1. oc cardiogen miopatic
2. oc cardiogen mecanic
3. oc cardiogen aritmic
1. oc cardiogen miopatic (cu reducerea sever a funciei sistolice)
Etiologie:
- infarct miocardic acut ( IMA )
- IMA cu pierderea a peste 40% din masa VS
- IMA al VD cu scderea complianei i disfuncie sistolic (scad
volumele de snge n VS)
- miocardite
- oprirea cordului i intervenii chirurgicale prelungite pe cord ( scderea
contractilitii miocardice)
- cardiomiopatii dilatative
- depresie miocardic n ocul septic
2. oc cardiogen mecanic (prin anomalii mecanice ventriculare)
- regurgitare acut mitral sau aortic
- necroza acut a unei componente funcionale cardiace (sept interventricular, valv,
pilier)
- defect septal ventricular dobndit
- anevrism ventricular (instalat post-IMA)
- obstrucia fluxului sanguin la ieirea din VS (stenoz aortic, stenoz hipertrofic
subaortic)
3. oc cardiogen aritmic
tulburri de ritm grave i prelungite n timp

30. Mecanisme compensatorii n ocul cardiogen

I n ocul cardiogen, mecanismele compensatorii (activarea sistemului nervos vegetativ simpatic,


reglarea renal i neurohormonal) determin:
- creterea frecvenei cardiace;
- creterea inotropismului cardiac;
- vasoconstricie arterial i venoas;
-trecerea lichidelor n compartimentul intravascular.
In ocul cardiogen, mecanismele compensatorii pot agrava suplimentar starea cordului prin:
- creterea consumului de oxigen;
- creterea postsarcinii;
- creterea presarcinii.
I n aceste condiii, se instaleaz un cerc vicios care poate fi ntrerupt prin administrarea precoce a
unei medicaii care s vizeze urmtoarele obiective:
- mbuntirea funciei sistolice;
- reducerea stazei venoase pulmonare i a unei presarcini excesive;
meninerea unui flux coronarian adecvat .

31. Efectele insulinei i ale deficitului de insulin asupra metabolismului


glucidic

n condiii de repaus alimentar (peste 5-6 ore de la ultimul prnz), glucoza


plasmatic se distribuie astfel:
-50% la nivel cerebral
Principala surs de energie la nivel cerebral este glicoliza. esutul cerebral
este dependent de nivelul glicemiei, deoarece, acesta nu poate sintetiza
glucoz. Transportul intracelular al glucozei la acest nivel este insulino-
independent.
- 25% la nivel splahnic (ficat i esut gastrointestinal)
Transportul intracelular al glucozei la acest nivel este insulino-independent.
n condiii de repaus alimentar, ficatul i asigur necesarul energetic prin
beta-oxidarea AG.
- 25 % la nivel muscular
La acest nivel, transportul intracelular al glucozei este insulino-dependent.
n condiii de repaus alimentar, la nivelul esutului muscular preluarea de
glucoz poate fi redus pn aproape de zero, necesarul energetic
asigurndu-se prin oxidarea AG.
Prin glicogenoliz se genereaz glucozo-6-fosfat. Deoarece la nivel
muscular glucozo-6-fosfataza (care transform glucozo-6-fosfatul n
glucoz) lipsete, glucoza nu poate fi eliberat n circulaie. Glucozo-6-
fosfatul ptrunde n calea glicolizei i se transform n piruvat care poate lua
urmtoarele ci metabolice:
- transformare n Acetil-coA care :
- poate fi oxidat n ciclul Krebs pentru generarea de energie (ATP);
- poate participa la sinteza de acizi grai;
- poate participa la formarea de corpi cetonici;
- transaminare cu formarea de alanin;
- reducere la lactat.
Alanina i lactatul asigur suportul gluconeogenezei hepatice.
n condiii de repaus alimentar, homeostazia glicemic este asigurat prin
producia endogen de glucoz care se bazeaz n principal pe glicogenoliz
i gluconeogenez hepatic din aminoacizi (n special alanin), glicerol i
lactat.
Postprandial, glicemia crete i stimuleaz secreia de insulin. Insulina
secretat asigur un nivel plasmatic normal de glucoz prin:
- stimularea transportului de glucoz la nivel muscular, unde, prin
stimularea glicogenogenezei sunt refcute depozitele de glicogen, iar prin
stimularea glicolizei este asigurat necesarul energetic; insulina activeaz
hexokinazele care preiau glucoza, o fosforileaz i o introduc n celul sub
form de glucozo-6-fosfat;
- stimularea glicogenogenezei hepatice (depunerea glucozei la nivel hepatic sub form de
glicogen) prin activarea glicogensintetazei;
- inhibarea gluconeogenezei i glicogenolizei hepatice (prin inactivarea
fosforilazelor care iniiaz acest proces);
stimularea transportului de glucoz la nivelul adipocitelor.

32. Efectele insulinei i ale deficitului de insulin asupra metabolismului


proteic

Insulina stimuleaz sintezele proteice, prin:


- favorizarea ptrunderii aminoacizilor n celule;
- favorizarea formrii de legturi peptidice ntre aminoacizi;
- stimularea sintezei de acizi nucleici (ADN i ARN), datorit
- stimulrii unor enzime (ADN- i ARN-polimeraza);
- stimulrii untului pentozo-fosfailor (asigur necesarul de
ribozo-fosfai).

33. Efectele insulinei i ale deficitului de insulin asupra metabolismului


lipidic

n concentraii plasmatice normale, insulina are efecte anabolizante:


- inhib lipoliza la nivelul esutului adipos periferic (inhib lipaza
hormonosensibil);
- stimuleaz sinteza de trigliceride din AG (acizi grai) i glicerol
(activeaz triglicerid-sintetaza);
- stimuleaz sinteza de AG (activeaz acetil-coenzima A- carboxilaza),
favorizat i de formarea NADPH (pe calea untului pentozo-fosfailor
stimulat de insulin);
- stimuleaz sinteza de colesterol, prin activarea hidroximetil-glutaril-
coenzima A-reductazei (HMG-CoA-reductaza);
- inhib degradarea oxidativ (-oxidarea) a AG la nivelul ficatului
(inactiveaz acilcarnitin-transferaza care transport acizii grai prin
membrana mitocondrial) i orienteaz metabolizarea AG pe calea sintezei
de trigliceride;
- stimuleaz sinteza hepatic de lipoproteine, prin activarea sintezei
de apoproteine (componentele proteice ale complexelor lipoproteice);
- insulina stimuleaz metabolizarea periferic a lipoproteinelor (prin
activarea sintezei receptorilor celulari specifici pentru lipoproteine i
prin activarea lipoproteinlipazei), astfel nct, dei insulina stimuleaz
sinteza hepatic de lipoproteine, nivelul plasmatic al acestora este meninut
n limite normale.

34. Efectele insulinei asupra organelor principale: ficat, muschi, tesut adipos
Vezi subiectele de mai sus
35. Secretia insulinei etape, factori stimulanti, mecanisme

Insulina este un hormon peptidic cu rol anabolizant secretat de celulele beta


ale pancreasului endocrin.
Insulina deriv dintr-un precursor numit proinsulin. Proinsulina se
formeaz din pre-proinsulin la nivelul reticulului endoplasmic al celulelor
beta-pancreatice. De la acest nivel, proinsulina este transportat la nivelul
aparatului Golgi unde este nglobat n granulele secretorii.
Granulele secretorii sunt eliberate in citoplasm. n interiorul acestora, sub
aciunea proteazelor, proinsulina este clivat n insulin i peptid C.
Granulele secretorii intracitoplasmatice conin cantiti echimolare de
insulin i peptid C.
# Glucoza plasmatic este principalul stimul al secreiei de insulin.
Glucoza este transportat prin difuziune pasiv n interiorul celulelor beta-
pancreatice cu ajutorul transportorului de glucoz GLUT2 (Glucose
Transporter). Concentraia extracelular de glucoz este n echilibru cu
concentraia intracelular de glucoz. Creterea glicemiei are drept
consecin creterea transportului de glucoz n interiorul celulei beta-
pancreatice.
Intracelular, glucoza stimuleaz activitatea enzimei glucokinaz (hexokinaza
IV) care transform glucoza n glucozo-6-fosfat, cu declanarea procesului
de glicoliz.
In urma glicolizei se produce ATP. Creterea concentraiei intracelulare a
ATP determin nchiderea canalelor de potasiu ATP- dependente (K ATP ) de
la nivelul membranei celulelor beta-pancreatice.
Canalele de potasiu ATP- dependente (K ATP ) aparin sub-familiei K ir , (ir
inward rectifier), implicate n facilitarea transportul intracelular al ionilor de
K+ , cu rol n meninerea potenialul membranar de repaus.
nchiderea canalelor K ATP duce la depolarizarea membranelor celulelor beta-
pancreatice ceea ce are drept rezultat deschiderea canalelor de calciu voltaj
dependente. Prin aceste canalele membranare are loc influxul ionilor de
calciu, cu creterea concentraiei intracitoplasmatice a acestora.
Ionii de calciu stimuleaz exocitoza granulelor secretorii care conin
insulin i peptid C i, astfel, se produce secreia insulinei.
# Glucoza este i principalul reglator al biosintezei de insulin. Glucoza
stimuleaz creterea concentraiei intracelulare de AMPc (adenozin
monofosfat ciclic) ce determin activarea proteinkinazei A.
Proteinkinaza A este o enzim implicat ntr-o serie de procese de
fosforilare a unor proteine cu rol n creterea translaiei i transcripiei
ARNm (acidul ribonucleic mesager) al insulinei.
# Ali stimulatori ai secreiei de insulin sunt glucagonul secretat de celulele
alfa ale pancreasului endocrin i incretinele.
S-a observat c administrarea oral de glucoz stimuleaz mai puternic
secreia de insulin dect administrarea intravenoas. Aceast observaie a
condus la evidenierea unor substane cu rol n favorizarea rspunsul
insulinosecretor la glucoza administrat oral. Aceste substane au fost
denumite incretine.
Au fost identificate dou substane (incretine) secretate de celulele
endocrine de la nivelul duodenului i jejunului, ca rspuns la ncrcarea
oral cu glucoz:
- polipeptidul insulinotropic glucozo-dependent.
- peptidul glucagon like-1, GLP -1.
# Inhibitori ai secreiei de insulin sunt:
- catecolaminele care acioneaz la nivelul receptorilor adrenergici de la
suprafaa celulelor beta-pancreatice;
- somatostatina, hormon secretat de celulele delta-pancreatice.
Secreia de insulin n 24 de ore se realizeaz pulsatil.
# n condiii bazale (de repaus alimentar), insulina este eliberat de la
nivelul celulelor beta-pancreatice, la intervale de 8-15 minute, sub forma
unor oscilaii rapide de mic amplitudine peste care se suprapun, la
intervale de 80-150 minute, oscilaii lente cu amplitudine mai mare.
# Postprandial, secreia insulinic este bifazic:
- o prim faz se caracterizeaz prin creterea rapid a insulinemiei; aceast
faz dureaz aproximativ 5 minute i este urmat de un declin rapid al
secreiei de insulin;
- o a doua faz se caracterizeaz prin creterea mai lent a insulinemiei, iar
platoul acestei faze secretorii se menine aproximativ 2 ore postprandial.
Din secreia zilnic de insulin (n 24 de ore), 50% este secretat n condiii
de repaus alimentar i 50% este secretat postprandial.
Importana fiziologic a acestui tip de secreie pulsatil a insulinei nu este
pe deplin elucidat, dar se cunoate faptul c n DZ de tip 2 acest patern este
modificat.
Peptidul C nu are activitate biologic cunoscut. Peptidul C, care nu este
metabolizat la nivelul ficatului, se elimin direct la nivel renal, ceea ce face
ca nivelurile sale plasmatice s reflecte fidel secreia endogen a acestuia.
Peptidul C este co-secretat n cantiti echimolare cu insulina. Determinarea
nivelului plasmatic al peptidului C este utilizat pentru aprecierea secreiei
endogene de insulin la pacieni diabetici tratai cu insulin exogen,
deoarece, dozarea peptidului C nu interfer cu dozarea insulinei plasmatice.
Odat cu secreia de insulin i peptid C se secret i mici cantiti de
proinsulin. Proinsulina are activitate biologic redus (5% din activitatea
hipoglicemiant a insulinei).
Dozarea insulinei plasmatice poate conduce la rezultate false, deoarece, n
condiiile utilizrii unor tehnici uzuale de determinare, proinsulina
reacioneaz ncruciat cu insulina.

36. Definiia i clasificarea etiopatogenic a diabetului zaharat


DZ reprezint un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie
cronic i alte tulburri metabolice, aprute ca rezultat al unor defecte n
secreia i/sau aciunea insulinei.
Clasificarea etiopatogenic a diabetului zaharat
Diabet zaharat tip 1
A deficitul absolut de insulin prin distrucie autoimun a celulelor beta-
pancreatice
B idiopatic (n cazul DZ tip 1 idiopatic, deficitul absolut de insulin cu
cetoacidoz este un deficit aprut episodic. Pacientul prezint episoade de
insulinodependen alternnd cu episoade fr insulinodependen.
Afeciunea apare la asiatici i africani, nu este asociat cu modificri HLA,
nu are evidene de implicare imunologic i este foarte rar).
2. Diabetul zaharat tip 2
3. Diabetul gestaional
4. Defecte monogenice ale funciei celulelor beta-pancreatice
n aceast categorie se ncadreaz tipurile MODY (maturity onset diabetes
of young), afeciuni caracterizate prin hiperglicemie aprut la vrste tinere
(sub 25 de ani), secundar afectrii insulinosecreiei.
Exist mai multe tipuri MODY:
- MODY 3, cel mai frecvent tip (mutaie a cromozomului 12, gena pentru
HNF-1 (hepatocyte nuclear factor-1alfa);
- MODY2 (mutaia genei glucokinazei).
5. Defecte ale aciunii insulinei
- Sindromul Rabson-Mendenhall
- leprechaunism (mutaii ale genei receptorului pentru insulin)
6. Afectare difuz a esutului pancreatic n:
- traumatisme severe;
- pancreatit; - fibroz chistic pancreatic;
- hemocromatoz;
- pancreatectomie etc.
7. Endocrinopatii (hipersecreia de hormoni cu rol hiperglicemiant, cu
anatagonizarea efectelor insulinei):
- Sindrom Cushing (glucocorticoizi n exces);
- Acromegalie (hormonul de cretere n exces);
- Feocromocitom (catecolamine n exces).
De obicei, diabetul se dezvolt la pacienii care au un defect preexistent al
secreiei de insulin. Dup tratarea endocrinopatiei, tolernaa la glucoz se
mbuntete.
8. Diabet zaharat indus medicamentos sau prin alte substane chimice :
- Vacor (otrav pentru obolani care determin o distrucie ireversibil a
celulelor beta-pancreatice);
- Glucocorticoizi, acid nicotinic (induc DZ n special la pacieni cu
insulinorezisten periferic preexistent);
- Interferon (induce DZ cu elemente autoimune; se constat prezena de
anticorpi anticelule insulare).
9. Sindroame genetice care se pot asocia i cu diabet zaharat:
- Sindrom Down;
- Sindrom Klinefelter;
- Sindrom Turner;
- Sindrom Laurence Moon Bidel;
Sindrom Prader - Wili etc.
37. Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1 si tip 2

c) Datorit deficitului de insulin apar alterri ale metabolismului lipidic, cu


stimularea cetogenezei. Cetogeneza depete capacitate de metabolizare i
consum a corpilor cetonici, cu acumularea acestora i apariia cetoacidozei
diabetice.
d) Hiperglicemia secundar deficitului insulinic determin creterea
osmolaritii plasmatice, cu deshidratare celular i stimularea setei
(polidpisie).
Depirea pragului renal de reabsorbie a gluozei (180 mg/dl) determin
apariia glicozuriei i a poliuriei (glucoza este un element osmotic activ), cu
deshidratare extracelular hiperton i deshidratare intracelular (meninerea
unui cerc polidipsie-poliurie).
Evoluia natural a diabetului zaharat tip 1A
Chiar dac din punct de vedere clinic debutul DZ tip 1A este perceput ca un
eveniment acut (cu hiperglicemie sever, cetoacidoz etc.), studiile efectuate
pn n prezent art o evoluie de lung durat a procesului patogen.
Durata evoluiei bolii n stadii preclinice este diferit pentru fiecare pacient
(mai rapid pentru cei care dezvolt DZ tip 1A nainte de vrsta de 5 ani )
dar n momentul diagnosticrii aproape toi pacienii prezint valori
plasmatice crescute ale hemoglobinei glicozilate (hiperglicemie cronic).
Din momentul debutului clinic, lipsa insulinoterapiei n timp scurt (10-15
zile pentru copii i 30 de zile pentru aduli) se poate solda cu decesul
pacientului prin cetoacidoz sever.
Dup introducerea insulinoterpiei, evoluia pacientului este variabil n
funcie de corectitudinea terapiei i compliana pacientului. Pn n prezent,
nu exist nici o form de insulinoterapie care s asigure o substituie perfect
fiziologic a secreiei de insulin. De aceea, pacienii cu DZ tip 1A dezvolt,
n timp, complicaiile cronice secundare hiperglicemiei cronice, insulino-
deficienei, complicaii asemntoare cu cele ntlnite la pacienii cu DZ tip 2.
Exist pacieni la care evoluia bolii este foarte lent n timp. Acetia
prezint hiperglicemie n stadii variabile (aspect clinic asemntor DZ tip
2), precum i markeri de autoimunitate, iar n cursul evoluiei devin
insulinodependeni (cu cetoacidoz sever n absena insulinoterapiei).
Aceast form de DZ tip 1A este cunoscut sub denumirea de LADA (latent
autoimmune diabetes of adults).
Evoluia DZ tip 1A, nainte de debutul clinic al bolii i dup debut, poate fi
stadializat astfel :
1. predispoziia genetic pentru distrucie autoimun a celulelor beta-
pancreatice;
2. apariia unui eveniment (factor) extern precipitant al procesului
autoimun ;
3. prezena autoanticorpilor (proces autoimun n desfurare) n condiiile
unei secreii normale de insulin ;
4. proces autoimun n desfurare (autoanticorpi detecatabili) cu pierdere
progresiv a secreiei de insulin (apoptoza progresiv a celulelor beta-
pancreatice), iniial cu pstrare glicemiei n limite normale;
5. debutul clinic al DZ tip 1A (pierdere a 70% din celulele beta-
pancreatice); n acest moment, majoritatea pacienilor prezint nc o
secreie rezidual de insulin (insuficient ns pentru meninerea
homeostaziei glicemice i pentru inhibarea cetogenezei), fapt dovedit prin
detectarea peptidului C n plasm (n timp, peptidul C dispare, ceea ce
sugereaz continuarea procesului autoimun, cu distrugerea tuturor celulelor
beta-pancreatice).
A. Complicaii acute
1. Cetoacidoza diabetic i coma cetoacidotic
2. Coma diabetic hiperosmolar, hiperglicemic, noncetoacidotic
B. Complicaii cronice
I. Complicaii microvasculare (microangiopatia diabetic)
1. retinopatia diabetic (poate evolua spre orbire)
2. nefropatia diabetic (poate evolua spre diferite stadii de insuficien renal cronic)
3. neuropatia diabetic
II. Complicaii macrovasculare (macroangiopatia diabetic) se
datoreaz unei forme accelerate de ateroscleroz care crete riscul de
apariie pentru infarct miocardic acut, accident vascular cerebral sau
arteriopatie la nivelul membrelor inferioare, cu gangren i necesitatea
amputaiei).

38. Fiziopatologia deficitului de insulina


39. Elemente fundamentale despre insulinorezistenta
40. Fiziopatologia cetoacidozei diabetic

Cetoacidoza diabetic este o acidoz metabolic determinat de:


- supraproducia de corpi cetonici (CC) 60
- hipoinsulinismul duce la intensificarea lipolizei periferice prin
activarea lipazei hormonosensibile, cu mobilizare crescut a
AGL;
- metabolizarea hepatic a AGL este orientat preferenial pe
calea -oxidrii, cu apariia unor cantiti crescute de acetil-
CoA din care se formeaz CC (celelalte ci de metabolizare a
acetil-CoA sunt insulinodependente);
- incapacitatea organismului de metabolizare i eliminare urinar a
excesului de CC rezultai din supraproducia hepatic.
Cauza cetoacidozei diabetice este deficitul sever de insulin, relativ
(hiperproducia de hormoni antagoniti insulinei) sau absolut (cetoacidoza
diabetic inaugural sau ntreruperea insulinoterapiei).
Concentraia plasmatic normal a CC este de aproximativ 1mEq/l. n
cetoacidoza diabetic aceasta depete 5mEq/l (poate ajunge pn la 15-
20mEq/l).
Coma diabetic cetoacidotic se definete prin scderea pH-ului sanguin
sub 7,20 i/sau scderea bicarbonatului plasmatic sub 10 mEq/l, cu
hiperglicemie necorelat cu severitatea acidozei.
Cetoacidoza diabetic este o urgen metabolic ce poate duce la decesul
pacientului. Aceasta poate fi declanat de factori care accentueaz deficitul
insulinic:
- ntreruperea tratamentului cu insulin;
- boli infecioase acute; 61
- infarct acut de miocard;
- accidente vasculare cerebrale;
- sarcin;
- stres etc.
Acest tip de acidoz poate aprea chiar la debutul DZ de tip 1 (cetoacidoz
diabetic inaugural);
n DZ, cetoacidoza metabolic este iniial compensat, astfel nct, pH-ul
plasmatic se menine n limite normale prin intervenia mecanismelor de tip
compensator:
- activitatea sistemelor tampon celulare i extracelulare (ex: sistemul
tampon bicarbonat/acid carbonic);
- activitatea rinichiului, prin care se elimin cantiti crescute de valene
acide i se reabsorb cantiti importante de bicarbonat; ntr-o deshidratare
sever (poate fi prezent la pacieni cu DZ), gradul de compensare renal
este redus datorit scderii presiunii de perfuzie renal (filtrarea glomerular
i reabsorbia tubular scad);
- activitatea aparatului respirator; creterea concentraiei plasmatice a
ionilor de hidrogen stimuleaz chemoreceptorii de la nivelul centrilor
respiratori bulbari, cu polipnee (creterea frecvenei i amplitudinii
micrilor respiratorii) i hiperventilaie alveolar.
n condiii de cetoacidoz, se elimin o cantitate crescut de bioxid de
carbon (acid potenial, care mpreun cu apa formeaz acid carbonic). Apare
respiraia acidotic (Kussmaul) cu miros de aceton (corp cetonic volatil,
eliminat respirator).
Cnd mecanismele de tip compensator sunt depite, n condiiile unei
producii permanent crescut de CC, apare cetoacidoza diabetic
decompensat, cu scderea pH-ului sanguin. Efectele negative ale acesteia,
care pot explica apariia comei diabetice cetoacidotice, sau chiar decesul
pacientului, sunt:
1) scderea tonusului vascular (acidoza scade afinitatea proteinelor
contractile pentru calciu) determin hipotensiune arterial i staz sanguin
n circulaia periferic (acidoza induce vasodilataie), cu scderea ntoarcerii
venoase, a umplerii ventriculare i scderea debitului cardiac; scderea
debitului cardiac determin hipoperfuzie tisular generalizat, inclusiv la
nivel cerebral;
2) scderea contractilitii miocardice contribuie la scderea debitului
cardiac (alturi de deshidratare, scderea ntoarcerii venoase i modificrile
potasiului);
3) inhibiia unor sisteme enzimatice determin grave tulburri metabolice
celulare, inclusiv la nivel cerebral, amplificate de deshidratare (apa este
mediul de reacie al proceselor biochimice);
4) inhibiia pompelor de Na/K, inclusiv la nivel cerebral, tulbur procesele
electrofiziologice; Na extracelular ptrunde n celule, iar K intracelular iese
din celule; hiponatremia i hiperpotasemia determin grave tulburri de ritm
ce duc la scderea debitului cardiac.
Ca urmare a acestor efecte, cetoacidoza diabetic decompensat determin
afectarea sever a funciilor cerebrale, cu pierderea strii de contien i
instalarea comei cetoacidotice. Dispariia senzaiei de sete duce la
accentuarea deshidratrii globale, pn la oc hipovolemic, ce accentueaz
tulburrile fizopatologice.

41. Coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz

4) inhibiia pompelor de Na/K, inclusiv la nivel cerebral, tulbur procesele


electrofiziologice; Na extracelular ptrunde n celule, iar K intracelular iese
din celule; hiponatremia i hiperpotasemia determin grave tulburri de ritm
ce duc la scderea debitului cardiac.
Ca urmare a acestor efecte, cetoacidoza diabetic decompensat determin
afectarea sever a funciilor cerebrale, cu pierderea strii de contien i
instalarea comei cetoacidotice. Dispariia senzaiei de sete duce la
accentuarea deshidratrii globale, pn la oc hipovolemic, ce accentueaz
tulburrile fizopatologice.

2. Coma diabetic hiperosmolar, hiperglicemic, noncetoacidotic

Coma diabetic hiperosmolar, hiperglicemic, noncetoacidotic se


definete prin absena cetoacidozei, n condiii de hiperosmolaritate
plasmatic exclusiv hiperglicemic sau mixt (hiperglicemic i
hipernatremic).
Criterii de diagnostic:
- hiperosmolaritate plasmatic peste 350 mOsm/l;
- hiperglicemie peste 600 mg/dl;
- pH plasmatic peste 7,25; HCO3 peste 15 mEq/l;
- deshidratare masiv;
- absena cetozei.
Acest tip de com apare la un pacient cu DZ tip 2 incorect tratat, cu semne
de ateroscleroz. Ateroscleroza cerebral explic alterarea osmoreglrii, cu instalarea toleranei
crescute pentru hiperosmolaritate (absena senzaiei de sete). Pe acest fond, pot aciona factorii
declanatori ai comei (factori care accentueaz deshidratarea hiperton realizat prin pierderi
de lichide hipotone). Deshidratarea duce la hiperosmolaritate plasmatic, hiperglicemic i
hipernatremic (peste 350 mOsm/l).
Factori care pot accentua tendina la deshidratare sunt:
- boli febrile;
- infarct miocardic acut i accidente vasculare cerebrale;
- medicamente cu aciune hiperglicemiant;
- nerespectarea regimului hipoglucidic.
n DZ tip 2, insulinemia plasmatic, suficient pentru inhibiia cetogenezei,
este insuficient pentru prevenirea hiperglicemiei (este inhibat utilizarea
periferic a glucozei datorit modificrilor hemodinamice periferice, ca
efect al hiperosmolaritii i deshidratrii). Astfel, poate fi explicat absena
cetoacidozei n coma diabetic hiperosmolar din DZ tip 2.
n coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz poate aprea o acidoz
metabolic prin hiperproducie de acid lactic (hipovolemia, rezultat al
deshidratrii, explic hipoperfuzia i hipoxia tisular), n condiiile scderii
eliminrii renale de acid lactic (insuficien renal funcional prin scderea
irigaiei renale datorit hipovolemiei).
Alturi de deshidratarea sever, acidoza lactic sever determin suferin
metabolic cerebral, n special prin inhibiia sistemelor enzimatice
neuronale i poate contribui la instalarea comei.

42. Hipoglicemiile
43. Clasificarea complicatiilor diabetului zaharat

A. Complicaii acute
1. Cetoacidoza diabetic i coma cetoacidotic
2. Coma diabetic hiperosmolar, hiperglicemic, noncetoacidotic
B. Complicaii cronice
I. Complicaii microvasculare (microangiopatia diabetic)
1. retinopatia diabetic (poate evolua spre orbire)
2. nefropatia diabetic (poate evolua spre diferite stadii de insuficien renal cronic)
3. neuropatia diabetic
II. Complicaii macrovasculare (macroangiopatia diabetic) se datoreaz unei forme
accelerate de ateroscleroz care crete riscul de apariie pentru infarct miocardic acut, accident
vascular cerebral sau arteriopatie la membrele inferioare.

44. Principale cai patogenice ale complicatiilor cronice diabetice

fiind responsabil pentru 50-75% din amputrile nontraumatice efectuate la


pacienii cu DZ.
Funcia celulelor nervoase este dependent de fluxul vascular normal, dar i
fluxul vascular este dependent de funcia normal a celulelor nervoase.
Patogeneza complicaiilor microvasculare n diabetul zaharat are la baz
prezena urmtoarelor modificri:
- hiperglicemia;
- dislipidemia;
- insulinorezistena;
- hipertensiunea arterial.
Complicaiile cronice ale DZ pot fi prevenite dac se corecteaz cauza lor
esenial, hiperglicemia. Meninerea unei glicemii normale previne apariia
complicaiilor cronice ale DZ i ncetinete evoluia celor care au aprut.
Efectele negative ale hiperglicemiei cronice din DZ pot fi explicate prin
teoria glucotoxicitii. Conform acestei teorii, complicaiile cronice ale DZ
sunt consecina hiperglicemiei persistente.
Exist unele argumente n sprijinul acestei teorii:
- leziunile vasculare din DZ au o gravitate direct proporional cu nivelul i
durata hiperglicemiei;
- leziunile degenerative cronice specifice apar n diabetul spontan dar i n
DZ indus prin pancreatectomie total sau n DZ experimental;
- transplantul unui rinichi normal la un pacient cu DZ i hiperglicemie
persistent este urmat de apariia nefropatiei diabetice (dac glicemia este
meninut n limite normale, acest fenomen nu apare);
- transplantul unui rinichi cu nefropatie diabetic la un primitor fr DZ este
urmat de un grad de remisiune a leziunilor caracteristice DZ;
- leziunile specifice DZ nu apar n absena hiperglicemiei.
Creterea nivelului plasmatic al AG (dislipidemia) induce stres oxidativ la
nivelul celulelor endoteliale, celulelor musculare netede vasculare i
activeaz proteinkinaza C.
Insulinorezistena periferic determin hiperglicemie, creterea nivelului
plasmatic al AG, creterea nivelului plasmatic de adipokine cu rol de
citokine proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6). Citokinele sunt implicate n
apariia apoptozei i aterogenezei.
Toate aceste modificri (hiperglicemie, dislipidemie, insulinorezisten,
hipertensiune) conduc independent spre creterea produciei de specii
reactive de oxigen, deci stres oxidativ. Creterea produciei speciilor
reactive de oxigen determin disfuncie endotelial.
Celulele endoteliale reprezint suprafaa intern a tuturor vaselor de snge.
Funciile celulelor endoteliale sunt:
- controlul volumului de fluid i al electroliilor de la nivel intra i
extravascular (formarea unei bariere cu permebilitate selectiv ntre spaiul
intra i extravascular);
- rol n meninerea unei hemostaze normale;
- rol n meninerea unui tonus vascular adecvat condiiilor hemodinamice
locale;
- rol n controlul traficului leucocitar ntre spaiul intra i extravascular.
Complicaiile microvasculare sunt caracterizate de disfuncie endotelial,
angiogeneza i proliferare n exces a matricei extracelulare (ngroarea
membranei bazale capilare) ceea ce conduce la afectare tisular prin
ischemie (necroz), hemoragie i apoptoz.
Rolul hiperglicemiei
Hiperglicemia este un factor patogenic esenial n apariia leziunilor cronice
diabetice.
Glucoza nu este un metabolit toxic. Efectele nocive ale hiperglicemiei se
exercit prin forarea unor ci metabolice anormale ce explic apariia
leziunilor cronice n DZ.
Hiperglicemia induce:
1. stresul oxidativ la nivelul celulelor endoteliale i celulelor musculare
netede vasculare;
2. metabolizarea n exces a glucozei pe calea poliol;
3. formarea produilor finali de glicozilare avansat, AGE (advanced
glycation end-products);
4. metabolizarea n exces a glucozei pe calea hexozaminelor;
5. formarea n exces a diacilglicerolului, ceea ce determin activarea
proteinkinazei C (PKC).

45. Compartimente hidrice ale organismului, factorii implicati in schimburile


hidrice intre compartimentele lichidiene
46. Clasificarea acidozei si alcalozei in functie de pH

Echilibrul acido-bazic este dat de concentratiei ionilor de H +


Masura concentratia ionilor de H + este exprimata cu ajutorul pH-ului: pH = - log (conc H + )
Valorile normale ale pH-ului pentru organismul uman sunt reprezentate de 7,35 7,45
Acidoza reprezinta scaderea pH-ului sub limita de 7,35
Limita inferioara a pH-ului care este incompatibila cu viata este dezbatuta, fiind sub 6,9 6,8.
I Usoara 7,35 7,10
II Moderata 7,10 6,92
III Avansata 6,92 6,8
IV Severa <6,8
Alcaloza este reprezentata de cresterea pH-ului peste 7,45
Limita superioara a pH-ului care devine incompatibila cu viata este dezbatuta fiind peste 7,8 - 8.
Stadiul alcalozei Limitele pH-ului
I Usoara 7,45 7,52
II Moderata 7,52 7,59
III Avansata 7,59 7,68
IV Severa 7,68 7,80
Degradarea proteinelor cu eliberare de acizi in spatiul extracelular;
Glicoliza aeroba sau anaeroba cu formarea de H + , acizi si CO2
Metabolizarea acizilor grasi cu formarea de acizi organici, corpi cetonici si CO2

47. Sistemele tampon ale organismului

Sistemele tampon sunt acele sisteme chimice care pot ceda sau pot accepta ioni de H + ,
neutralizand o incarcatura acida/bazica excesiva.
Structura sistemelor tampon este formata dintr-o mixtura de acid slab cu baza conjugata.
Functia sistemelor tampon este de a limita, prin interventie imediata, variatiile pH-ului.
Sisteme tampon:
Sistemul tampon al bicarbonatilor
Sistemul tampon al fosfatilor
Sistemul tampon al proteinelor
Hemoglobina
Amoniac
Carbonatul de Ca
sistemul tampon al bicarbonatilor
cel mai important sistem tampon
concentraiile plasmatice normale ale componentelor sistemului sunt mari:
NaHCO3 = 24 mEq/l
H2CO3 = 1,2 mEq/l
raportul normal NaHCO3 / H2CO3 = 20/1
activitatea sa este asociat cu activitatea sistemului tampon al hemoglobinelor
(mecanismul de membran Hamburger)
componentele sale au o concentraie plasmatic dependent de activitatea renal
(NaHCO3) i pulmonar (H2CO3)
sistemul tampon al fosfatilor
Din acidul slab H2PO4 (dihidrogenfosfat) i baza slab HPO4 (monohidrogenfosfat):
HCl + Na2HPO4 NaH2PO4 + NaCl
NaOH + NaH2PO4 Na2HPO4 + H2O
Componentele acestuia se afl n concentraii plasmatice foarte mici (2mEq/l)
Activitatea de tamponare a acestui sistem este neglijabil in spatiul extracelular si plasmatic
Sistem foarte eficient n mediul intracelular i n urin sistemul tampon al proteinelor
Proteinele plasmatice i intracelulare sunt cele mai puternice i mai diverse sisteme
tampon din organism
Amino-acizii se comport att ca baze ct i ca acizi (caracter amfoter), n funcie de tipul
gruprii:
gruparea NH2 are caracter bazic slab (acceptor de H)
gruparea COOH are caracter acid slab (donor de H)
Capacitatea individuala de tamponare a proteinelor este redus
sistemul tampon al hemoglobinei
H + este generat la nivelul tesuturilor din disocierea H2CO3 produs din reactia CO2cu H2O,
produsii finali de metabolism;
Legarea H + la Hb (Hemoglobina) se face la resturile de histidina, la nivelul ciclurilor
imidazol.
Pe masura ce H + Hb capteaza O2 la nivel pulmonar Hb elibereaza H + legand O2
H + se leaga de HCO3- formand H2CO3 ce elibereaza CO2
Sistemele tampon limiteaz dar nu se opun variaiilor pH-ului plasmatic.
Variaiile pH-ului plasmatic sunt determinate de variaiile concentraiilor plasmatice ale
componentelor sistemelor tampon:
n cazul agresiunilor reprezentate de acizi tari, acidoza apare ca urmare a creterii
concentraiei H2CO3 (componenta acid a sistemului tampon).
n cazul agresiunilor reprezentate de baze tari, alcaloza apare ca urmare a creterii concentraiei
NaHCO3 (componenta bazic a sistemului tampon).
Restabilirea valorilor normale ale pH-ului plasmatic se realizeaz prin activitatea renal
sau respiratorie i implic modificarea concentraiei plasmatice a componentelor
sistemului tampon bicarbonat de sodiu / acid carbonic:
rinichiul (mpreun cu sistemul tampon al Hb) controleaz concentraia plasmatic a
NaHCO3
plmnul controleaz concentraia plasmatic a H2CO3
Sistemele tampon reprezint calea comun prin care se produce att dereglarea ct i
restabilirea echilibrului acido-bazic.

48. Rolul plamanului in echilibrul acido-bazic

Activitatea pulmonar, ca mecanism compensator n tulburrile echilibrului acido-bazic,


intervine prin modificarea adaptativ a frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii.
Centrul respirator se activeaz n 1-3 minute de la apariia unui dezechilibru acido-bazic.
Prin eliminarea unei cantiti crescute sau sczute de CO2, plmnul controleaz
direct concentraia bicarbonailor n snge.
Sistemul de control al reglarii respiratorii a echilibrului acido-bazic
Elementul de control Corelatia anatomo-fiziologica Complex pCO2arteriala/ Senzori
Chemoreceptori centrali si periferici- Integrare SNC Centrii respiratori din trunchi- Efectori
Muschii respiratori
Prin hiperventilaie, crete eliminarea CO2, scade concentraia plasmatic a H2CO3 (alcaloz
respiratorie)
Prin hipoventilaie, scade eliminarea CO2, crete concentraia plasmatic a H2CO3 (acidoz
respiratorie).
Creserea CO2
Modificarea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii se realizeaz prin modificarea
activitii centrilor respiratori bulbari la nivelul crora exist chemoreceptori pentru CO2 si H +

49. Rolul rinichiului in echilibrul acido-bazic

Perioad de laten mai mare (ore sau zile)


Reprezint singurul mecanism ce definitiveaz compensarea tulburrilor acido-bazice
Intervenia rinichiului n compensarea acido-bazic are loc prin:
1. reabsorbia tubular a ionilor bicarbonat (HCO3 - )
2. excreia acizilor nevolatili (fixed acids)
Mecanismele renale implicate in echilibrul acido-bazic sunt complexe dar pentru simplificare
vom considera doar ca exista doua aspecte importante:
Mecanismul tubular proximal:
o Reabsorbtia bicarbonatului care e filtrat glomerular
o Productia de amoniu
Mecanismul tubular distal:
o Excretia H+ sub forma de aciditate titrabila
o Excretia de amoniu in urina
o Reabsorbtia restului de bicarbonat
mecanismul tubular proximal
Reabsorbtia bicarbonatului:
Aproximativ 80% din bicarbonatul filtrat este reabsorbit la nivelul tubului proximal,
restul fiind reabsorbit de celulele intercalare de la nivelul tubilor contorti distali si tubilor
colectori.
Ionii de H + sunt excretati de celulele tubulare proximale renale prin doua mecanisme:
o Antiporterul Na + -H + (calea majora)
o ATPaza-H + (pompa de protoni)
Reabsorbtia bicarbonatului:
HCO3 filtrat nu poate traversa membrana apical a celulei PCT si se combin cu H+
secretat (sub influenta anhidrazei carbonice legate de membrana) pentrua produce CO2 i H2O.
CO2 este de liposolubil i trece cu uurin n citoplasma celulei PCT. n celula
se combin cu OH pentru a produce bicarbonat. HCO3-traverseaz membrana basolaterala prin
intermediulunui Na+/HCO3simporter.
Antiporterul Na+/H+ din membrana apicala reali zeaza schimbulH/Na, impreuna cu pompa de H+.
In membrana bazolaterala un rol activ il mai are ATPazaNa+/K+ (pompa de sodiu) care
transport la 3 stele Na+ pentru2 K+.
Reabsorbtia HCO3- este similara la nivelul ramurii ascendente a ansei Henle cu ce de la nivelul
tubului proximal, existand si diferente.
Procesul este stimulat de Furosemid.
Tubul contort proximal este permeabil:
Apare astfel necesitatea unui acceptor de H+ - amoniacul
mecanismul tubular distal
Acidifierea urinii in tubii colectori si reabsorbtia restului de bicarbonat:
Reabsorbtia restului de bicarbonat:
Aproximativ 15% din bicarbonatul filtrat este reabsorbit la nivel tubular distal de catre:
celulele intercalare de la nivelul tubilor contorti distali si tubilor colectori.
Mecanismul este asemanator cu cel tubular proximal

50. Acidozele tubulare renale

ART sunt caracterizate prin alterarea secreiei ionilor de H n nefronul distal sau a reabsorbiei
HCO3 ce induc o acidoz metabolic ce are o evoluie cronic.
Exista 4 tipuri de ART:
Tip 1 distala
Tip 2 proximala
Tip 3 mixta
Tip 4 lipsa de raspuns a tubilor la aldosteron
Tip 1
Datorata unui defect la nivelul celulei tubulare:
scade producia de ATP (scderea numrului de pompe de H-ATP-az)
scade activitatea pompelor de protoni, cu dispariia gradientului electric sau chimic
exist o permeabilitate anormal a epiteliului tubular (este afectat retrodifuzia H)
Etiologia
ART primar, apare n special la femei
ART secundar
nefropatii tubulo-interstiiale: pielonefrite cronice, medicamentoase (tratament cu
amfotericina B, compusi cu litiu), toxice etc.
boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren)
rinichi polichistic
transplant renal
nefrocalcinoz
ART tip I evolueaz n trei faze:
1. faza de instalare a acidozei metabolice:
2. faza de asociere a acidozei metabolice cu hiperaldosteronism secundar:
3. faza de afectare a funciei renale
acidoz metabolic
hiperaldosteronism secundar
hiperparatiroidism secundar
Faza de instalare a acidozei metabolice
Scderea capacitii de eliminare renal a H + induce un exces plasmatic de H + tamponat de:
sistemul tampon bicarbonat / acid carbonic (crete reabsorbia de bicarbonat la nivel renal)
sistemele tampon celulare, cu ieirea K + din celule (hiperpotasemie)
sistemele tampon osoase, cu demineralizare osoas
faza de asociere a acidozei metabolice cu hiperaldosteronism secundar
scade capacitatea de reabsorbtie a bicarbonatului de sodiu
deshidratare i hipovolemie
hiperaldosteronismul secundar:
creterea reabsorbiei tubulare de Na
creterea reabsorbiei tubulare de Cl, cu hipercloremie;
creterea eliminrii de K, cu hipopotasemie (slabiciune
musculara, hiporeflexie, paralizie)
Faza de afectare a funciei renale
Scade mult capacitatea de reabsorbie a HCO3 - i a Ca, cu creterea eliminrii de Ca
(hipercalciurie)
Hipercalciuria are consecine urinare, cu precipitare de sruri de Ca (litiaz urinar,
nefrocalcinoz papilar) i consecine sistemice (hipocalcemie)
Hipocalcemia stimuleaz secreia de parathormon (hiperparatiroidism secundar) care
induce demineralizare osoas (osteodistrofie renal manifestat la copil prin rahitism i la
adult prin osteomalacie).
ART Tip 2 proximala
Modificari:
deficit parial de eliminare a H prin deficit de anhidraz carbonic
Scade capacitatea tubilor proximali de reabsorbtie a HCO3
Etiologia ART proximale
afectiuni ereditare (sindrom Fanconi, intoleranta la fructoza, boala Wilson, sindrom Lowe)
mielom multiplu
traumatism renal
intoxicatie cu metale grele
tratament medicamentos cu acetazolamida, sulfamide, tetraciclina expirata, streptozocina
ART tip 4 apare ca un deficit de aldosteron prin lipsa de rspuns al tubilor distali la
aldosteron, cu scderea excreiei de K (cu hiperpotasemie) si acidoz metabolic prin scderea
excreiei de ioni de H a rinichiului.
Etiologia ART tip 4:
asociat cu IR usoar la adulii cu
DZ
nefropatie HIV
afectare renal interstitial (LES, siclemie)
medicamente ce interfer cu axa reninaldosteron-tub renal (diuretice care economisesc K,
AINS, IEC, trimetoprim etc.)

51. Acidoza lactica

Acidozele lactice se caracterizeaz prin:


pH-ul sczut;
scderea concentraiei HCO3 - ;
creterea concentraiei acidului lactic (peste 2 mmol/l);
deficit anionic crescut.
Producia de AL depinde de:
producia de AP (direct proporional)
concentraia de NADH (direct proporional)
concentraia de NAD (invers proporional)
AL = NADH / NAD * AP
Din aceast relaie, rezult 2 clase de acidoze lactice:
acidoza lactic de tip A, cu raport crescut NADH/NAD
(potenial redox)
acidoza lactic de tip B, prin creterea produciei de AP
n acidoza lactic de tip A:
raportul NADH / NAD este crescut;
raportul AL / AP este mult crescut (peste 10:1);
cea mai mare parte din cantitatea de AP este transformat n AL ce se acumuleaz.
Cauza acidozei lactice de tip A este hipoxia tisular sever ce poate aprea n situaii patologice
diverse:
stri de oc;
insuficien respiratorie;
insuficien cardiac;
anemii severe etc.
n acidoza lactic de tip B:
raportul NADH / NAD este normal (oxigenarea tisular
este normal);
raport AL / AP este sub 10:1
apare o producie crescut de AP.
Cantitatea crescut de AP se poate explica prin 3 mecanisme:
intensificarea glicolizei;
scderea utilizrii AP n ciclul Krebs;
scderea utilizrii AP (dar i a AL) n gluconeogenez.
Acidoza lactic de tip B este o acidoz de intensitate moderat.

52. Alcaloza respiratorie

Este rezultatul hiperventilaiei alveolare globale


Cosecintele hiperventilaiei sunt hipocapnie i alcaloz respiratorie (scade concentraia
plasmatic a H2CO3).
Compensarea se face doar prin scderea HCO3 explicat prin:
hipocapnia scade activitatea anhidrazei carbonice, eritrocitar (HCO3 - plasmatic trece
n eritrocit) i renal (scade reabsorbia renal de HCO3 - i eliminarea de H)
cnd concentraia plasmatic a H scade foarte mult, H din celul trec n interstiii i apoi n
circulaie unde consum HCO3 - .

53. Acidoza respiratorie

este rezultatul hipoventilaiei alveolare globale


Consecinele hipoventilaiei alveolare globale sunt:
hipercapnia determin acidoz respiratorie, puin important
hipoxia determin acidoz metabolic lactic de tip A (prin creterea raportului NADH / NAD)
Compensarea renal const n:
creterea reabsorbiei de HCO3 - prin creterea activitii anhidrazei carbonice renale (stimulat
de hipercapnie)
creterea excreiei de H sub form de aciditate titrabil (urin foarte acid)

54. Compartimente hidrice ale organismului, factorii implicati in schimburile


hidrice intre compartimentele lichidiene

2/3 din totalul de ap din organism se gsesc la nivelul compartimentului intracelular (40% din
greutate) - IC
1/3 din totalul de ap din organism se gsete la nivel extracelular (20% din greutate) EC
Compartimentul fluid extracelular este reprezentat de:
Plasm coninutul n ap reprezint 4,5% din greutatea corporal
Lichid interstiial - coninutul n ap reprezint 15% din greutatea corporal
Alte fluide lichid cerebrospinal, lichid sinovial, umori oculare, secreii gastrointestinale etc.
Apa - solvent universal - molecul polar ce permite dizolvarea unei variet?i de atomi ?i molecule
ncrcate electric.
Fiind o molecul polar permite formarea de legturi de hidrogen ntre moleculele de ap ceea ce
genereaz urmtoarele avantaje fiziologice:
tensiune de suprafa? ridicat,
capacitatea crescut de transfer a cldurii
capacitatea crescut de conducere a curentului electric
Osmoza reprezint difuzia unui solvent printr-o membran cu permeabilitate selectiv
(impermeabil la solvi?i) care separ solu?ii de diferite concentra?ii, spre solu?ia cu o concentra?ie
mai crescut de solvi?i.
Presiunea necesar pentru a preveni migrarea solventului spre compartimentul cu concentra?ie de
solvi?i mai mare presiunea osmotic - depinde de numrul de particule osmotic active din solu?
ie (osmoli) care nu pot difuza prin membrana separatoare.
Osmolaritatea numrul de osmoli la litru de solu?ie - depinde de volumul diver?ilor solvi?i,
precum ?i de temperatur
Osmolalitatea numrul de osmoli la un kilogram de solvent nu depinde de volumul diver?ilor
solvi?i sau de temperatur. (Volumul unei solu?ii se modific n func?ie de temperatur, nu in
functie de masa).
n organismul uman, substan?ele osmotic active sunt dizolvate n ap (densitatea apei este 1).
Osmolalitatea se poate exprima ?i n Osmoli la litru de ap.

55. Mecanisme de reglare a echilimbrului hidric in organism

Tendin?a natural este de men?inere a echilibrului osmotic ntre SI ?i SE (Osmolalitate


extracelular = Osmolalitate intracelular).
Solvi?ii din spa?iul EC sunt diferi?i (concentra?ie, structur) de cei din compartimentul IC datorit
permeabilit?ii selective a membranelor celulare, a prezen?ei transportorilor ?i a pompelor active.
Exist, astfel, un gradient de presiune osmotic ntre cele dou compartimente care determin
osmoza apei, pentru men?inerea echilibrului osmotic; volumul de ap dintr-un compartiment
depinde de compozi?ia ?i concentra?ia de solvi?i.
Principalii solvi?i n compartimentele EC ?i IC:
Lichidul intravascular (plasma) are rol de transport al elementelor nutritive celulare, electroli?ilor ?i
metaboli?ilor celulari.
Fiziologic, n spa?iul intersti?ial apa nu este liber ci se asociaz cu proteoglicanii formnd un gel
(presiunea hidrostatic este negativ ? - 5 mmHg).
Prin jonc?iunile intercelulare endoteliale ale peretelui capilar (un strat de celule endotelilale ?i
membrana lor bazal), difuzeaz oxigen, CO2, ap, substan?e liposolubile, substan?e hidrosolubile
cu greutate molecular mic (Na, Cl, glucoz).
Compartimentul extracelular
Compozi?ia n electroli?i a plasmei ?i a intersti?iului este identic electroli?ii difuzeaz, prin
jonc?iunile intercelulare endoteliale, din plasm n intersti?iu.
Jonc?iunile intercelulare endoteliale nu permit pasajul proteinelor plasmatice singurii solvi?i
osmotic activi, care creeaz gradient osmotic ntre plasm ?i intersti?iu.
Schimburile de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depind de:
gradientul de presiune hidrostatic
gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice)
Gradientul net de presiune determin deplasarea fluidului la captul arterial al capilarului spre ?
esuturi, iar la captul venos spre spa?iul intravascular.
Magnitudinea gradientului de presiune la nivelul captului arterial difer n func?ie de ?esut, aceasta
fiind influen?at ?i de tonusul sfincterului precapilar.
La nivel glomerular, exist capilare cu presiune crescut, iar tonusul este sczut.
La nivelul mu?chilor, exist capilare cu presiune sczut, iar tonusul este crescut.
Spa?iul intersti?ial este drenat de vasele limfatice n sistemul venos (intravascular).
Compartimentul intracelular
Schimburile ntre spa?iul EC ?i compartimentul IC au loc prin urmtoarele mecanisme:
prin difuziune pasiv (direct prin bistratul lipidic al membranei celulare) pentru oxigen, CO2, ap,
substan?e liposolubile;
prin canale membranare (structural sunt proteine) pentru Na, K, Ca;
prin difuziune facilitat de un transportor transmembranar (structural sunt proteine) pentru
glucoz, aminoacizi.
Mi?carea apei ntre compartimentul EC ?i cel IC depinde de gradientul de presiune osmotic
rezultat din compozi?ia ?i concentra?ia diferit a solvi?ilor n cele dou sectoare.
Proteinele (anioni) intracelulare contribuie la presiunea osmotic a acestui sector.
Deoarece intersti?iul con?ine proteine pu?ine, pentru men?inerea echilibrului osmotic (prevenirea
ptrunderii n exces a apei intersti?iale la nivel intracelular edem celular), este necesar o distribu?
ie diferit ntre cele dou sectoare a altor ioni osmotic activi (Na, K, Ca, fosfa?i, etc).
Men?inerea distribu?iei normale a ionilor ntre cele dou compartimente, IC ?i EC, depinde de
activitatea pompei de sodiu ATP-aza Na+/ K+.
Echilibrul apei n organism Reglarea aportului exogen
Centrul hipotalamic al setei este stimulat de:
scderea volumului plasmatic cu 10-15%;
creterea osmolaritii plasmatice (valoare normal: 284 295 mOsm/kg H2O) cu 1-2%;
angiotensina II (activat prin scderea TA);
uscarea mucoasei bucale.
Centrul hipotalamic al setei este inhibat de:
umidificarea mucoasei bucale;
activarea receptorilor de ntindere de la nivelul stomacului i al intestinului;
scderea osmolaritii plasmatice.

56. Mentinerea homeostaziei sodiului

Men?inerea distribu?iei normale a ionilor ntre cele dou compartimente, IC ?i EC, depinde de
activitatea pompei de sodiu ATP-aza Na+/ K+.
ATP-aza Na+/ K+ export 3 Na+ extracelular ?i import 2 K+ intracelular.
Compartimentul intracelular
Principalul determinant al presiunii osmotice n spa?iul EC este Na, iar n spa?iul IC este K.
Distribu?ia inegal a electroli?ilor n spa?iul IC ?i cel EC este explicat ?i de Efectul Donnan
distribu?ie a ionilor mpotriva gradientului chimic, cu scopul de a crea un echilibru electric ntre
cele dou compartimente (Proteinele intracelulare ncrcate negativ creeaz un gradient electric
ntre cele 2 compartimente, IC ?i intersti?ial).
Poten?ialul membranar de repaus (ncrcarea negativ a fe?ei interne a membranei celulare) este
men?inut, mpotriva efectului Donan, prin activitatea ATP-aza Na+/ K+.
Efectul Donan: Dac dou compartimente, separate de o membran semipermeabil, con?in ioni
difuzabil ?i ioni nedifuzabili. Ionii nedifuzabili creeaz un cmp electric care determin distribu?ia
inegal a ionilor difuzbili pentru realizarea unui echilibru electric. Ionii de acea?i valen? cu cei
nedifuzabili vor traversa membrana n numr mult mai mare dect ionii difuzabili de valen? opus.
Meninerea homeostaziei sodiului
Cantitatea de ap ?i cantitatea de Na din organism sunt reglate prin mecanisme diferite.
Aldosteron - efect precoce (la < 1 or de la secre?ie) cre?te numrul de canale de Na amilorid
sensibile deschise (de la nivelul membranei apicale a tubilor colectori ?i contor?i distali).
Aldosteron - efect tardiv (la 6-24 h de la secre?ie) activare ATP-aza Na+/ K+ de la nivelul
membranei bazolaterale cre?te excre?ie urinar de K+ .
Aldosteron - cre?te expresia ATP-aza H+ la nivelul membranei apicale ?i activitatea transportorului
Cl-/HCO3- membran bazolateral celule intercalate cre?te excre?ia urinar de H+.
Efectul Aldosteronului la nivel renal
Meninerea homeostaziei sodiului
Aldosteronul secretat de zona glomerular a corticosuprarenalei, sub controlul potasemiei ?i al
sistemului renin - angiotensin.
Eliberarea reninei n circula?ie (celule musculare juxta-glomerulare din arteriole aferente) este
controlat de trei efectori principali:
baroreceptorii din peretele arteriolelor aferente stimula?i de scderea presiunii de perfuzie
arteriolar;
receptorii cardiaci ?i sistemici care activeaz sistemul nervos simpatic cre?terea catecolaminelor
circulante, cu stimularea celulelor juxtaglomerulare prin receptorii 1 adrenergici
celulele din macula densa (celule musculare specializate, la nivelul ramului ascendent al ansei
Henle) stimulate de reducerea concentra?iei Na+ ?i Cl din fluidul tubular.
Angiotensina II are urmtoarele efecte:
vasocontric?ie;
stimularea sintezei de aldosteron de ctre corticosuprarenal;
stimulare secre?ie ADH n prezen?a cre?terilor osmolalit?ii plasmatice.
Familia peptidelor natriuretice
Peptidul natriuretic atrial (PNA) este sintetizat de celulele cardiace atriale.
Stimulul cel mai important pentru eliberarea PNA n circulaie este distensia atrial.
Efectele PNA
crete excreia renal de Na prin:
creterea ratei de filtrare glomerular (relaxarea arteriolelor aferente)
scderea reabsorbiei sodiului la nivelul tubilor proximali
inhib secreia de renin, aldosteron i ADH
vasodilataie, cu scderea TA
Peptidul natriuretic cerebral a fost izolat iniial din creierul de porc.
La om, este sintetizat de celulele cardiace ventriculare ?i are efecte similare PNA.
Peptidul natriuretic de tip C se sintetizeaz, n principal, la nivelul SNC, are o activitate
natriuretic i diuretic redus, dar, este un vasodilatator puternic.

57. Hipertonia osmotic prin hipernatremie absolut

Hipernatremia absolut (acumulare n SE predominant de Na fa de ap)


administrarea inadecvat de solu?ii hipertone de NaCl 3% sau NaHCO3 7,5% sau administrarea de
sare n formulele de lapte administrate nou-nscu?ilor;
hiperaldosteronism primar;
sindrom Cushing (cortizolul efect mineralocorticoid).
Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia absolut
Tulburare hidric mixt - hiperhidratare extracelular cu deshidratare intracelular datorit
gradientului osmotic generat de cre?terea Osmolalit?ii extracelulare
Hipernatremie hipervolemic (expansiune volum extracelular) Osmolalitatea EC crescut
stimuleaz osmoreceptorii ? cre?te secre?ia de ADH, ceea ce determin volum urinar redus cu
Osmolalitate urinar crescut.
Natriurez Cresc eliminrile renale de Na cu scopul de a corecta hipernatremia.
NB: hipernatremia scade eliberarea de insulin (ATP-aza Na+/ K+ blocat); apare hiperglicemia
care agraveaz hiperosmolalitatea.
Consecin?e fiziopatologice ale cre?terii volumului EC
Cre?terea debitului cardiac, a presiunii venoase centrale HTA, accidente vasculare hemoragice,
insuficien ventricular stng, edem pulmonar acut.
Acumularea hidrosalin interstiial poate favoriza apariia edemelor.
Consecin?e fiziopatologice ale deshidratrii IC
Scderea de volum a celulelor cerebrale poate determina trac?iunea cu ruperea venelor cerebrale ?i
apari?ia de hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene
Clinic, semnele variaz de la agita?ie, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie la letargie, convulsii,
com, deces.
Simptomatologia apare, de obicei, la valori ale natremiei > 160 mEq/L dar se coreleaz mai ales cu
rata de eflux al apei de la nivelul celulelor SNC dect cu nivelul absolut al hipernatremiei gradul
de deshidratare intracelular.
Afectarea neurologic sever apare la pacien?ii cu instalare acut a hipernatremiei.
Hipernatremia cronic (instalat pe parcursul a mai mult de 24 48 ore) este mai bine tolerat,
deoarece, permite apari?ia fenomenului de adaptare osmotic la nivelul celulelor cerebrale.
Adaptarea osmotic: la nivelul celulelor cerebrale, apar sintez ?i import de osmoli?i (inozitol,
glutamin, taurin), cu cre?tere de osmolalitate intracelular ?i evitare a deshidratrii IC.

58. Hipertonia osmotic prin hipernatremie relativ cu un capital de sodiu


sczut +Hipertonia osmotic prin hipernatremie relativ cu un capital de sodiu
normal

Hipernatremia relativ (pierderi din SE predominant de ap fa de Na) reprezint, n practic,


majoritatea cazurilor.
Apa este distribuit ntre sectoarele IC ?i EC n raport de 2:1; pierderea unei cantit?i de ap fr
solvi?i determin deshidratare dubl a sectorului IC fa? de cel EC.
Termenul tonicitate se folose?te pentru a descrie osmolalitatea unui fluid raportat la
osmolalitatea plasmei (aceea?i osmolalitate fluid izoton).
Hipernatremia relativ poate fi:
cu un capital total de Na sczut ce apare dup o pierdere de fluid hipoton (con?ine relativ mai
mult ap dect sodiu)
cu un capital total de Na normal, prin pierdere de ap.
Hipernatremie cu un capital total de Na sczut prin pierderi renale
Insuficien? renal acut faza poliuric (faza de reluare a diurezei) poliurie cu lips de rspuns
la ADH, cu pierdere de solvi?i n func?ie de capitalul de Na anterior instalrii IRA (Ex: pierderi
gastrointestinale) ?i de gradul de disfunc?ie tubular existent, hipernatremie sau hiponatremie.
Diuretice osmotice n exces: Manitol, solvit osmotic activ, non-reabsorbabil, n tub proximal ?i ram
ascendent ans Henle induce un gradient osmotic ce mpiedic reabsorb?ia apei. (Deshidratarea ?i
Na lumenal stimuleaz secre?ia de aldosteron)
Deshidratare EC (cu hipovolemie) hiperton cu deshidratare IC (gradient osmotic ?i poliurie)
Caracteristici:
volum urinar crescut
Osmolalitate urinar crescut (> 750 mOsm/l)
natriurez crescut (Na urinar > 20 mEq/l
Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierderi extrarenale
Pierderi insensibile (piele, tract respirator)
Febr
Expunere la temperatur ridicat
Exerci?ii fizice intense lichidul sudoral este hipoton - pe msur ce transpira?ia devine mai
abundent con?inutul de Na scade.
Pierderi gastrointestinale diaree osmotic (lactuloz, malabsorb?ie carbohidra?i, boal celiac,
gastroenterit viral cu afectare microvili intestinali ?i malabsorb?ie carbohidra?i) pierderile de
ap dep?esc pierderile de Na (lichid hipoton).
Deshidratare EC (hipovolemie) hiperton cu deshidratare IC (gradient osmotic ?i pierderi de ap).
Caracteristici
Volum urinar scazut
Osmolalitate urinar crescuta
natriurez sczut (Na urinar < 10 mEq/l )
secre?ie ADH crescut
Hipertonia osmotic extracelular Hipernatremia relativ
Consecine fiziopatologice ale deshidratrii EC
hipotensiune arterial, tahicardie reflex
scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, oc hipovolemic i exitus
mucoase uscate, globi oculari hipotoni, nfundai n orbite, persistena pliului cutanat
Consecine fiziopatologice ale deshidratrii IC
hemoragii focale intracerebrale sau subarahnoidiene
suferin?a SNC, amplificat de hipoperfuzia i hipoxia cerebral (consecine ale hipovolemiei).
Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal
Cea mai frecvent cauz este diabetul insipid (incapacitatea rinichilor de a concentra urina, cu
poliurie hipoton). Exist 2 tipuri de diabet insipid:
Diabet insipid tipul central, lipsa produciei de arginin-vasopresin (AVP) sau ADH; poate aprea
n:
traumatisme cerebrale
tumori (craniofaringiom)
metastaze cerebrale
meningite, encefalite
hemoragii sau tromboze cerebrale
congenital.
Diabet insipid tipul nefrogenic, lipsa rspunsului renal la aciunea AVP; poate aprea n afectare
structuri renale
boala renal polichistic
Siclemie
Sarcoidoz
medicaie (litiu, furosemid, gentamicin).
Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal
Caracteristici urinare
Poliurie volum urinar > 2,5 litri/zi
Osmolalitate urinar sczut (< 300 mOsm/l)
Dac mecanismul setei este intact ?i se asigur aport hidric adecvat pacientul nu dezvolt
hiperosmolalitate plasmatic.
Dac nu se asigur aportul hidric adecvat, apare deshidratarea global (dac raportul ap IC/EC =
2:1, cnd se pierde 1 litru de ap pur, se pierd 667 ml din IC ?i 333 ml din EC).
Netratat evolueaz spre dilatarea tubilor colectori, hidronefroz, datorit volumelor mari de fluid
ce ajung la nivelul tubilor colectori, n mod cronic. Modificrile de structur antrenate de
hidronefroz ?i modificrile de Osmolalitate medular generate de volumele de ap filtrat
glomerular determin n timp insuficien? renal.

59. Hipertonia osmotic hiperglicemic

Hipertonia osmotic extracelular Hiperglicemic


Hiperglicemia cre?te osmolalitatea plasmatic glucoza devine osmotic activ, deoarece,
membranele celulare ?i pierd permeabilitatea la glucoz (secundar deficitului de insulin) ?i
determin deshidratare IC.
Glicozurie (la o glicemie > 180 mg/dl), cu diurez osmotic ?i deshidratare EC (pierdere
predominant de ap fa? de sodiu).
Natremia nu reflect capitalul total de sodiu, deoarece, la pacien?ii cu hiperglicemie apare
transferul de ap IC spre spa?iul EC, iar deshidratarea celular stimuleaz setea, cu aport de ap
(poate induce hiponatremie dilu?ional).
Natremia corectat: la fiecare cre?tere cu 100 mg/dl a glicemiei, se adaug 2,4 mEq/l la valoarea
Na msurat.

60. Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut

Hiponatremie: concentraie seric a Na < 135 mEq/L


Pierderile de Na sunt nsoite (prin efectul osmotic al Na) de pierderi hidrice (pierdere de lichid
hiperton, predominant de Na fa? de ap) ?i pot avea drept cauze:
diuretice tiazidice n exces (hidroclotiazida) care inhib transportorul Na-Cl la nivelul tubului
contort distal;
Diurez osmotic cu reple?ie selectiv de ap (diureza osmotic a generat pierderi de ap ?i Na)
deficit de mineralocorticoizi
sindroame cu pierdere renal de sare Pseudohipoaldosteronism tip I
Sindromul cerebral cu pierdere de sare
La pacien?ii cu vrsturi severe capitalul total de Na este sczut, dar nivelul plasmatic al Na este
variabil.
Cel mai frecvent pacien?ii prezint hiponatremie prin pierderi de Na la nivel gastric ?i prin aport de
ap fr electroli?i.
n func?ie de gradul de deshidratare pacientul dezvolt hiperaldosteronism secundar scderea
presiunii de perfuzie renal stimuleaz sistemul Renin-Angiotensin-Aldosteron cu apari?ie
alcaloz metabolic ?i reten?ie de ap ?i Na (normoNatremie sau chiar HiperNatremie)
Compensarea alcalozei metabolice dup vrsturi presupune cre?terea natriurezei ?i bicarbonaturie,
care n contextul unui aport de ap fr electroli?i genereaz hiponatremie.
Deficitul primar de mineralocorticoizi
Insuficiena corticosuprarenalian acut
Apare cel mai frecvent la pacien?ii cu ICSR cronic afla?i n tratament de substitu?ie ?i care nu
cresc dozele de glucocorticoizi exogeni n perioade de stress puternic (boli infec?ioase, interven?ii
chirurgicale, traumatisme, etc).
Sindromul Waterhouse - Friderichsen: n infec?ii acute de cauze variate, asociate cu tromboze de
vene suprarenale cu hemoragie ?i necroz SR bilateral, secundar septicemie, cu CID (mai frecvent
septicemia cu meningococ, 80%)
Insuficiena corticosuprarenalian cronic (Boala Addison), cu pierdere gradual a ?esutului
corticalei SR (deficit glucocorticoizi ?i mineralocorticoizi)
Autoimun (80%)
TBC diseminat (n trecut cea mai frecvent cauz)
SIDA
Boli infiltrative (hemocromatoza, amiloidoza)
Metastaze bilaterale etc.
Tulburri ereditare ale sintezei de mineralocorticoizi
Deficitul de 21 hidroxilaz (Hiperplazia adrenal congenital) genereaz acumularea de 17-
hidroxiprogesteron ?i sinteza de adrogeni n exces.
Deficitul de 21 hidroxilaz, cea mai frecvent form de hiperplazie adrenal congenital, cu
afectarea liniei mineralocorticoid ?i glicocorticoid (deficit de cortizol ?i aldosteron).
Scderea cortizolemiei induce hipersecre?ie de ACTH (cu hiperplazie CSR); n condi?iile unei
biosinteze normale a steroizilor sexuali, apare hiperproduc?ie de androgeni cu semne de virilizare
(sindrom suprareno-genital).
virilizare la fete, pn la hermafroditism, n func?ie de severitatea deficitului enzimatic
la bie?i apare macrogenitosomie
hiperandrogenismul (fete ?i bie?i) induce pubertate precoce, maturizare prematur a epifizelor
osoase (statur final joas)
Deficitul de mineralocorticoizi (sindrom de pierdere renal de sare) induce:
Hiponatremie;
Hiperpotasemie;
Acidoz;
Deshidratare;
Administrare cronic de heparin inhib secreia de aldosteron prin reducerea numrului ?i
afinit?ii receptorilor pentru Angiotensin II din zona glomerulosa a CSR.
AINS inhib eliberarea de renin. Consumul de AINS se asociaz cu risc crescut de hiponatremie la
atle?i n timpul probelor de rezisten? (exp. maraton), prin urmtoarele mecanisme:
pierdere Na prin transpira?ie,
deshidratarea nu poate fi compensat prin activarea sistemului Renin Angiotensin - Aldosteron
Eventual aport de ap fr electroli?i.
Diabet zaharat complicat cu neuropatie diabetic (insuficien? de sistem nervos autonom)
Insuficien?a de sistem nervos autonom se asociaz cu defect de conversie prorenin renin.
Sindroame cu pierdere renal de sare:
Pseudohipoaldosteronism tip I muta?ii ale genelor receptorilor mineralocorticoizilor sau ale
canalelor de sodiu amilorid sensibile (canalele de Na de la nivelul membranei apicale a tubului
colector, locul de ac?iune al aldosteronului).
Pseudohipoaldosteronism tip I Pacien?ii prezint nivel plasmatic crescut de aldosteron, dar
rezisten? la ac?iunea aldosteronului.
Afec?iunea apare sporadic deoarce se transmite n cadrul aceleia?i familii att autozomal recesiv
ct ?i autozomal dominant
Pacien?ii copii, de obicei nou-nscu?i, prezint:
natriurez sever
hiponatremie, hiperpotasemie,
acidoz metabolic
deshidratare
cre?terea nivelului plasmatic al aldosteronului ?i a activit?ii reninice
Sindromul cerebral cu pierdere de sare (Cerebral salt-wasting syndrome, CSW) apare la
pacien?i cu traumatism cranio-cerebral acut, tumori cerebrale, AVC, interven?ii chirurgicale
cerebrale.
Mecanismele patogenice implicate sunt incomplet elucidate:
Eliberare de peptide natriuretice cerebrale;
Eliberarea de dopamin inhib ATP-aza Na+/K+ n membrana bazolateral a tubilor renali.
Natriureza este sever (>40 mEq/L), dep?e?te aportul de sodiu ?i exist poliurie.
Pierderea progresiv de Na ?i ap genereaz deshidratare extracelular.
Dac deficitul de volum intravascular dep?e?te 5-10%, se activeaz secre?ia non-osmotic de
ADH (prezervarea volumului circulator se face n detrimentul osmolalit?ii plasmatice).
Scderea osmolalit?ii plasmatice determin hiperhidratare celular, cu edem celular (tulburare
hidric mixt).
Severitatea simptomelor hiponatremiei depinde de rapiditatea instalrii dezechilibrului ?i se
datoreaz edemului cerebral.
Simptomele ini?iale ale hiponatremiei sunt nespecifice anorexie, grea?, slbiciune.
Edem cerebral cu hiponatremie < 120 mEq/L instalat acut (< 24 de ore) poate induce letargie,
confuzie, convulsii, com, deces.
n cazurile severe, edemul cerebral poate determina hernierea tentorial, cu apariia compresiei
bulbare, a stopului respirator i a decesului.
Pacien?ii cu o scadere lent (>48 de ore) a natremiei (hiponatremie cronic) prezint fenomenul
de adaptare osmotic: o pierdere compensatorie din celula cerebral de electroli?i ?i osmoli?i
(aminoacizi).
Manifestrile clinice n hiponatremia cronic se datoreaz schimbrii de poten?ial membranar
(slbiciune muscular, convulsii)
Femeile la premenopauz risc mai mare de afectare neurologic sever dect brba?ii sau femeile
postmenopauz ? Estrogenii ?i progesteronul promoveaz acumularea de solvi?i n celulele SNC.
Hipotonia osmotic Sindromul de secre?ie inadecvat de ADH
Secre?ie crescut de ADH, independent de Osmolalitatea plasmatic ?i de volumul circulator.
Produc?ie autonom ectopic (frecvent: carcinom bronhogenic, pancreas, leucemie etc.)
Indus medicamentos (Ciclofosfamida, Carbamazepina etc.)
Afec?iuni pulmonare netumorale (TBC, pneumonii, BPOC, abces)
Afec?iuni SNC (infec?ii, traumatisme, hemoragii, interven?ii chirurgicale, tumori, leziuni
vasculare)
Durerile cronice
Evenimentul declan?ator din punct de vedere fiziopatologic este consumul de ap care nu va fi
excretat, datorit cre?terii ADH; apare expansiunea lichidului EC ?i IC.
Expansiunea sectorului EC determin cre?terea volumului circulator, care stimuleaz sinteza de
peptide natriuretice, apare natriureza care genereaz ?i excre?ie de ap.
n plus, apare ?i un fenomen de adaptare renal, de pierdere a sensibilit?ii receptorilor pentru
ADH.
Pentru readucerea IC la normal sunt transportai n spaiul extracelular osmolii intracelulari
(electroli?i, aminoacizi)
Prin aceste mecanisme de adaptare sectoarele EC i IC sunt doar puin expansionate
Criteriile de diagnostic pentru SIADH:
Osmolalitate plasmatic sczut
Euvolemie clinic nu sunt semne de hiperhidratare EC (datorit natriurezei)
Excre?ie urinar de Na crescut
Concentra?ie inadecvat a urinei raportat la nivelul ADH plasmatic urin diluat, dar nu la nivel
maxim. (n contextul hipersecre?ie de ADH ne-am a?tepta la o concentra?ie foarte crescut a urinei.
Dar natriureza ?i fenomenul de adaptare renal permit eliminarea unei cantit?i de ap.)
Este esen?ial diagnosticul diferen?ial ntre SIADH ?i CSW, (CSW Cerebral salt-wasting syndrome -
Sindromul cerebral cu pierdere de sare), deoarece, atitudinea terapeutic este complet diferit;
aplicarea unei terapii gre?ite induce complica?ii neurologice severe, deces.
SIADH ?i CSW apar la pacien?i cu afectare cerebral, prezint natriurez crescut ?i hiponatremie.
n SIADH, pacientul este euvolemic, volum urinar normal, ADH crescut, aldosteron sczut (Volum
circulator normal) necesit acces restric?ionat la ap
n CSW, pacientul este deshidratat, natriurez accentuat ce genereaz poliurie, ADH, aldosteron
crescut (Volum circulator redus) acces liber la ap.

61. Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ

Hiponatremia dilu?ional EC crescut fr pierderi excesive de Na (Na urinar < 20 mEq/L),


Capital total de Na normal.
Inhibitorii enzimei de conversie scad AgtII plasmatic cresc nivelul reninei. Renina stimuleaz
secre?ia de Angiotensin la nivel cerebral care determin apari?ia setei, eliberare crescut de ADH.
Insuficien? corticosuprarenal secundar n perioade de stress, n care nu se asigur terapia
adecvat cu glucocorticoizi.
ICSR secundar se instaleaz, de obicei, la pacien?i trata?i cronic cu glucocorticoizi; n timp, se
constat pierderea secre?iei bazale de ACTH, cu atrofia zonelor CSR (fasciculata ?i reticulata), cu
deficit de glucocorticoizi endogeni.
HipoNa din ICSR secundar se datoreaz scderii ratei de filtrare glomerular (glucocorticoizii
cresc RFG mecanism incomplet elucidat), ceea ce determin cre?terea secre?iei de ADH, reten?ie
de ap.
Insuficien?a cardiac congestiv scderea debitului cardiac = scdere volum circulator (arterial
efectiv) ? scade RFG cu stimulare sistem Renin Agt Aldosteron (RAA) ? reten?ie de Na ?i ap,
plus stimulare ADH reten?ie de ap.
Hipotiroidism scderea DC prin bradicardie ?i afectarea contractilit?ii ventriculare determin
scderea RFG reten?ie hidrosalin
Ciroza hepatic obstruc?ia drenajului limfatic hepatic, hipertensiunea portal, hipoalbuminemia
(deficit de sintez hepatic) ? scadere volum circulator efectiv ? stimulare RAA ?i ADH.
n ciroza hepatic apare ?i scderea metabolizrii hepatice a aldosteronului.
Cre?terea de ADH ?i aldosteron, determin reten?ie hidrosalin, cu cre?terea volumului extracelular
(edeme) ?i cre?tere volum intracelular (hiperhidratare global).

62. Deshidratarea extracelulara normotona

Deshidratarea extracelular normoton (izoton)


Pierderea din sectorul EC de ap i Na, n aceeai proporie ca cea existent n plasma normal
(fluidul pierdut aceea?i osmolalitate cu cea plasmatic).
Na seric are valori normale
Semne de deshidratare EC: hipovolemie ce poate evolua, n func?ie de severitatea afec?iunii, ctre ?
oc hipovolemic.
Cauze de deshidratare izoton pot fi:
Cel mai frecvent, pacient copil cu diaree ?i vrsturi;
Hemoragii acute, medii ?i severe;
Arsuri severe, cu pierdere de plasm (inflama?ia genereaz permeabilitate crescut a capilarelor)

63. Hiperhidratarea extracelular izoton

Hiperhidratarea extracelular izoton se produce prin acumularea n sectorul extracelular de ap


i Na n cantiti proporionale, astfel nct, tonicitatea extracelular nu se modific. Edemele
reprezint hiperhidratri izotone localizate n spaiul interstiial.
Schimbul de ap prin peretele capilar, ntre vas i interstiiu, depinde de fo?ele Starling:
gradientul de presiune hidrostatic
gradientul de presiune coloid-osmotic (proteine plasmatice)
Cu excep?ia proteinelor plasmatice restul solvi?ilor osmotic activ se mi?c liber ntre plasm ?i
intersti?iu
Hiperhidratarea extracelular izoton (edemele)
Presiunea n spa?iul intersti?ial subcutanat este negativ apa din acest compartiment este preluat
de limfatice.
Pe msur ce cre?te volumul EC presiunea hidrostatic intersti?ial devine pozitiv, apa se gse?te
n form liber.
Cnd presiunea hidrostatic devine pozitiv cre?terea compartimentului EC se face doar prin
expansiunea intersti?iului, volumul circulator pstrndu-se constant clinic apar edemele.
Rela?ia ntre volumul EC ?i volumul circulator

64. Principalele mecanisme de producere a edemelor si clasificarea acestora.

Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor


Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice
Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale
Creterea permeabilitii capilare.
Creterea presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor
Insuficien? cardiac congestiv scderea debitului cardiac ?i cre?terea presiunii venoase.
Activare RAA (hiperaldosteronism secundar), ADH n ncercarea de a restabili volumul circulator,
cre?te volumul extracelular, ntre?ind cre?terea de volum intersti?ial.
Ciroza hepatic fibroza hepatic, noduli de regenerare, distorsiune arhitectur hepatic - cre?te
presiunea n sistemul portal, obstruc?ie drenaj limfatic hepatic.
Ascita - cre?te presiunea intraabdominal cu scderea ntoarcerii venoase de la nivelul extremit?
ilor inferioare.
Activare RAA, ADH n ncercarea de a restabili volumul circulator, cre?te volumul extracelular,
ntre?ind cre?terea de volum intersti?ial.
Obstruc?ii venoase tromboflebit, tumori.
Scderea presiunii coloid-osmotice plasmatice
malnutriie, malabsorbie (deficit sever de aport proteic);
insuficien hepatic (deficit de sinteze proteice) ciroza hepatic;
sindrom nefrotic (pierderi renale de proteine >3.5 g/zi) glomeruloscleroza diabetic,
glomerulonefrite, etc.
gastroenteropatie cu pierdere de proteine (Boala Mntrier) infec?ie primar cu CMV
Sindrom de realimentare apare la pacien?ii malnutri?i o perioad lung de timp, care primesc brusc
cantit?i crescute de alimente. Mecanism mixt de apari?ie a edemelor prin deficit proteic ?i cre?tere
presiune hidrostatic (NaCl din alimenta?ie determin ?i absorb?ie de ap, n plus Insulina cre?te
reabsorb?ia tubular de Na ?i concomitent de ap).
Scderea drenajului limfatic al apei interstiiale - limfedem:
Rezec?ia chirurgical a ganglionilor limfatici interven?ii chirurgicale pentru neoplazii,
Limfangite,
Filarioz parazit care obstruc?ioneaz vasele limfatice,
Insuficien?a cardiac dreapt staz venoas retrograd scdere drenaj limfatic.
Creterea permeabilitii capilare
Leziuni endoteliale prin agen?i bacterieni, virali, termici sau traumatici apari?ia unui rspuns
inflamator eliberarea de mediatori ai rspunsului imun ce cresc permeabilitatea capilar
citokine, histamin, prostaglandine, bradikinine, etc
Creterea permeabilitii capilare determin transfer de proteine din capilar n interstiiu ? reducerea
gradientului de presiune coloid-osmotic.
n interstiiul zonelor inflamate - acumulare hidric prin predominana gradientului de presiune
hidrostatic.
Rar, caracter sistemic al cre?terii permeabilitii capilare:
?oc anafilactic degranularea mastocitelor prin Ac IgE

65. Hiperpotasemia prin aport excesiv de potasiu i consecinele


fiziopatologice ale hiperpotasemiei

Apare de obicei ca urmare a scderii excre?iei renale de K sau redistribu?iei acestuia ntre spa?iul
EC ?i IC.
Aportul excesiv de K este foarte rar o cauz de hiperK, deoarece la nivel renal exist mecanisme
fine de adaptare a excre?iei n func?ie de nivelul plasmatic de K ?i de aportul exogen.
Concentra?ia de K de la nivelul intersti?iului corticalei renale este similar cu cea plasmatic
activitatea ATP-azei Na+/K+, din membrana bazolateral, este foarte sensibil la aceast concentra?
ie.
Hiperpotasemia stimuleaz secre?ia de Aldosteron cre?te excre?ia de K.
Aportul excesiv de K determin hiperK doar la pacien?ii cu Insuficien? renal:
Medicamente ce con?in K (penicilina G potasic), terapie iv cu KCl.
Transfuzii masive cu snge conservat (K este eliberat din hematiile lizate);
Aport oral excesiv de KCl la bolnavi cu restricie sodat (cardiaci, hipertensivi etc.);
Scderea excre?iei renale de K:
IRA sau IRC; hiperpotasemia la pacienii cu IRC apare cnd rata de filtrare glomerular scade sub
10 ml/min.

66. Hiperpotasemia prin scderea excreiei renale de potasiu

Scderea excre?iei renale de K:


Deficit de mineralocorticoizi:
Hipoaldosteronism primar Boala Adisson, Deficit de 21 hidroxilaz, etc. vezi hiponatremia
Hipoaldosteronism secundar:
AINS, heparin, Inhibitorii enzimei de conversie vezi hiponatremia
Hiporeninemie nefropatie diabetic, afec?iuni tubulointersti?iale cronice, Insuficien? renal
moderat, etc.
Rezisten? la ac?iunea aldosteronului:
Spironolactona diuretic ce antagonizeaz aldosteronul
Rezisten? la ac?iunea aldosteronului:
LES
Pseudohipoaldosteronism tip I - vezi hiponatremia
Pseudohipoaldosteronism tip II (Sindromul Arnold-Healy-Gordon), transmitere AD, manifestri
clinice ce debuteaz n adolescen?.
Muta?ie la nivelul genelor enzimelor de tip serin-treoninkinaz ce regleaz activitatea
transportorilor implica?i n reabsorb?ie Na ?i Cl ?i excre?ia K.
HiperK (inhibat secre?ia de K) cu acidoz metabolic, ?i reabsorb?ie crescut de Na ?i Cl (nu
prezint natriurez), cu RFG normal. Clinic: HTA cu hiperK

67. Hiperpotasemia prin redistribuia potasiului ntre spaiul extracelular i


intracelular

Redistribu?ia K ntre spa?iul EC ?i IC


Distrugeri tisulare/celulare - politraumatisme, necroze, hemoliz, distrugere de celule prin
chimioterapie, exerci?iu fizic intens.
De obicei, post exerci?iu fizic, K se rentoarce rapid IC prin ac?iunea epinefrinei de stimularea a
ATPazei Na/K.
Supradozare de digitalice (digitalicele inhib ATPazei Na/K), administrare de succinil-colin,
arginin-hidroclorid
Paralizia periodic hiperkalemic transmitere AD episoade de slbiciune muscular sever sau
paralizie, nso?ite de hiperK.
Muta?ii ale canalelor de Na voltaj dependente canalele de Na rmn active dup faza 0 a poten?
ialului de ac?iune, Na continu sa ptrund intracelular tulburri de repolarizare (miotonii).
Dup mai multe poten?iale de ac?iune acumulare excesiv de Na intracelular depolarizare
excesiv, celulele devin inexcitabile (paralizie).
HiperK prin modificarea poten?ialului membranar de repaus (scdere gradient electric)
depolarizare mai facil, favorizeaz deschiderea canalelor de Na.
Episoadele sunt favorizate de alimenta?ie bogat n K, repaus postexerci?iu fizic.
Acidoza metabolic se asociaz de obicei cu hiperK
Cre?terea nivelului plasmatic de H+ genereaz schimburi transmembranare cu principalul cation
intracelular K+. H+ este tamponat intracelular de proteinatul de K.
Scderea Ph-ului intracelular inhib activitatea ATP-azei Na+/K+ - persist efluxul de K.
La nivel renal tubi contor?i distali ?i colectori - celulele intercalate de tip A secret H+ prin
ATPaza H/K, ATPaza H.
Scderea pH ului inhib ATPaza Na/K din membrana bazolateral a celulelor principale din tubii
distali scade preluarea intracelular de K din spa?iul intersti?ial.
Celulele intercalate de tip A
Consecin?ele fiziopatologice se resimt n special la nivel musculatur scheletic ?i activitate
cardiac - se datoreaz depolarizrii membranare spontane sus?inute ?i inactivrii canalelor de Na.
Simptomatologie muscular slbiciune, fascicula?ii, paralizie (inclusiv mu?chi respiratori) - n
funcie de severitatea hiperpotasemiei.
ECG progresie: unde T ascu?ite simetrice (frecvent interval QT scurt) ? lrgirea QRS ? alungire
PR ? pierdere und P? depresie segment ST ? fibrila?ie ventricular, asistolie.
Efect Hiperpotasemie

68. Hipopotasemia prin pierderi renale excesive de potasiu


69. Hipopotasemia prin redistribuia potasiului ntre spaiul extracelular i
intracelular
70. Hipopotasemia prin pierderi extrarenale excesive de potasiu i prin deficit
de aport

Pierderi crescute de potasiu


Nivelul plasmatic la K se coreleaz slab cu nivelul capitalului total de K potasemia pstrat n
limite normale prin mecanisme de adaptare.
Scderea K plasmatic de la 4 mEq/L la 3 mEq/L, reprezint un deficit de 100 200 mEq, scdere
sub 3 mEq/L deficit ntre 200 - 400 mEq.
Pierderi renale excesive de K
Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) sintez autonom de aldosteron la nivelul zonei
glomerulosa a CSR nivele plasmatice sczute de renin.
Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) - etiologie:
Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR
Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral
Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism familial de tip 1) transmitere
AD, muta?ie genetic ce genereaz secre?ie de aldosteron dependent de ACTH (normal ACTH nu
controleaz sintez aldosteron). Administrarea de glucocorticoizi suprim ACTH ?i amelioreaz
simptomele.
Clinic sdr Conn:
Sindromul cardiovascular cea mai frecvent forma de prezentare a afec?iunii - HTA (grade
variabile: u?oar ? sever, refractar la tratament) ?i anomalii ECG datorate hipopotasemie
HTA reabsorb?ie important de Na ?i ap n stadiile ini?iale. Dup ce cre?te volumul circulator
este stimulat eliberarea de peptide natriuretice induc natriurez (fenomen de scpare) ce
limiteaz reabsorb?ia de ap.
De aceea, n hiperaldosteronismul primar n absen?a altor afec?iuni nu apar edeme. Pentru formarea
edemelor sistemice este necesar prezena a cel puin doi factori patogenici de edem.
Sindromul neuromuscular manifestri clinice varaibile n func?ie de severitatea
hipopotasemiei ?i alcalozei metabolice
HipoK ntrziere repolarizare membran celular anomalii ECG ?i slbiciune muscular,
tetanie.
Alcaloza metabolic hiperexcitabilitate neuromuscular cre?te legarea calciului de albuminele
plasmatice, scade nivelul plasmatic de Ca2+
Sindromul renourinar nefropatie kaliopenic (form de DI nefrogen) - apare mai tardiv n
evoluia sindromului Conn ?i se datoreaz rezisten?ei la ac?iunea ADH, cu apari?ie poliurie,
polidipsie ?i tendin? la deshidratare global. Dup instalarea acestui sindrom valorile tensionale
scad.
Produc?ia n exces de Deoxicorticosteron DOC este al doilea hormon mineralocorticoid
important.
Deficit de 17 hidroxilaz sau 11 - hidroxilaz
Deficit de 17 hidroxilaz Pacient cu HTA la pubertate, hipoK, infantilism sexual la fete ?i
pseudohermafrodism la bie?i.
Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH care activeaz la nivelul CSR calea
mineralocorticoid Deoxicorticosteron ?i corticosteron (precursori ai aldosteronului).
Ini?ial se formeaz n exces aldosteron, dar datorit expansiunii EC sistemul RAA este inhibat,
nivelul de aldosteron plasmatic scade efectul mineralocorticoid datorndu-se, ulterior, DOC.
Deficit de 11 hidroxilaz Hiperplazie adrenal congenital manifestri clinice din copilrie.
Hipocortizolemia stimuleaz secreia de ACTH cu apari?ia hiperplaziei de CSR ?i hipersecre?ie de
androgeni virilizare, pubertate precoce.
DOC efect mineralocorticoid HTA ?i hipopotasemie.
Exist ?i o form cu deficit par?ial de 11 hidroxilaz produc?ie de cortizol minim, HTA prin
DOC ?i nivele sczute de aldosteron mai ales prin inhibi?ia RAA datorit expansiunii EC.
Boala Cushing hipercortizolism ACTH dependent (tumori hipofizare, produc?ie ectopic de
ACTH de obicei tumoral)
ACTH efect de stimulare a produc?iei DOC, n plus Glucocorticoizii stimuleaz produc?ia hepatic
de angiotensinogen.
Hipersecre?ie de renin ateroscleroz, hiperplazie fibromuscular aa renale, infarct renal, afec?
iuni parenchimatoase renale - scade presiunea de perfuzie la nivel aparat juxtaglomerular.
Poliurie IRC faz poliuric, IRA faza de reluare a diurezei, diurez osmotic (manitol, glicozurie,
cetoacidoz, etc).
La pacien?ii cu cetoacidoz nivelele plasmatice ale K pot fi crescute datorit acidozei ?i datorit
deshidratrii care genereaz reabsorb?ie K mpreun cu Na n tubii proximali dar capitalul total de
K este sczut.
Diuretice ca ?i poliuria, genereaz prin cre?terea filtratului glomerular, scderea reabsorb?iei de
Na ?i ap la nivelul tubilor contor?i proximali ?i ansei Henle.
Diuretice Cre?terea fluxului de ap ?i Na la nivel tub contort distal stimuleaz secre?ia de
aldosteron ?i stimuleaz expresia canalelor luminale de Na la nivelul celulelor principale.
Pierderi extrarenale de K:
Vrsturi severe
Sindroame diareice
VIP-oame tumor endocrin pancreatic cu produc?ie excesiv de peptid intestinal vasoactiv
(VIP) diaree apoas cronic.
n majoritatea situa?iilor pierderea extrarenal de K nu este foarte accentuat ?i contribuie pu?in la
hipoK hipoK se datoreaz hiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare
Redistribu?ia K ntre spa?iul EC ?i IC:
Alcaloza metabolic
Eflux de ioni de H din celul cre?tere pH intracelular - activarea ATP-azei Na+/ K+
La nivelul tubului contort distal este inhibat secre?ia de hidrogen de ctre celulele intercalate tip A
La nivelul tubului contort distal sunt activate celulele intercalate de tip B ce realizeaz secre?ie de
bicarbonat.
Administrarea de insulin exogen fr aport adecvat de potasiu:
Pacien?ii cu DZ dezvolt complica?ii acute com hiperosmolar sau cetoacidoz.
Hiperosmolaritatea ce caracterizeaz aceste afec?iuni ? poliurie osmotic cu pierdere ?i de K.
Totu?i nivelele plasmatice de K pot s nu reflecte scderea capitalului total de K acidoza din
cetoacidoza diabetic sau acidoza lactic generat n hiperosmolaritatea prin hiperglicemie, pot
conduce spre nivele plasmatice normale sau crescute de K.
Administrarea de Insulin fr substitu?ie exogen de KCl genereaz instalarea rapid a
hipopotasemiei activare ATP Na/K.
Stimularea sistemului nervos simpatic (2-agoniti) epinefrina cre?te activitatea ATPazei Na/K
Stri postagresive cre?terea nivelurilor de catecolamine
Tireotoxicoz - stimulare -simpatic excesiv
Reducerea sever a aportului de potasiu
Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce excre?ia de K de 20 de ori pentru instalarea hipoK
este necesar o reducere marcat a aportului.
Totu?i, un aport exogen sczut poate accentua efectele unor pierderi crescute de K.

71. Consecinele fiziopatologice ale hipopotasemiei


HipoK genereaz disfunc?ii multiorganice.
Cardiovascular ntrzie repolarizarea cu apari?ia de tulburri de ritm ?i de conducere
ECG: unde T aplatizate sau inversate, unde U proeminente, subdenivelare segment ST, cre?te
amplitudinea undelor P ?i se scurteaza intervalului PR.
Muscular slbiciune, tetanie, rabdomioliz
Scade secre?ia de aldosteron - nivelul plasmatic al K influen?eaz direct la nivel CSR sinteza de
aldosteron, independent de Renin- Angiotensin.
Scade secre?ia de insulin - hipoK deficit de depolarizare a membranei celulelor -pancreatice
(deficit intracelular de K), scade influxul de ionilor de calciu ce genereaz exocitoza granulelor
secretorii de insulin.
La nivel renal - scade capacitatea de concentrare a urinei - rezisten? la ac?iunea ADH - poliurie.
HipoK este nu numai consecin? a alcalozei metabolice, ci ?i cauz a acesteia:
Activeaz ATPaza H/K, celule intercalate de tip A, crescnd secre?ia de H - reabsorb?ie
concomitent de bicarbonat
Stimuleaz amoniogeneza renal - genereaz bicarbonat
Amoniogeneza Tub contort proximal
Tub contort distal

72. Hiperaldosteronismul primar

Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) sintez autonom de aldosteron la nivelul zonei


glomerulosa a CSR nivele plasmatice sczute de renin.
Hiperaldosteronismul primar (Sindromul Conn) - etiologie:
Adenoame sau Carcinoame la nivel CSR
Hiperplazie adrenal bilateral/unilateral
Hiperaldosteronism glucocorticoid remediabil (hiperaldosteronism familial de tip 1) transmitere
AD, muta?ie genetic ce genereaz secre?ie de aldosteron dependent de ACTH (normal ACTH nu
controleaz sintez aldosteron). Administrarea de glucocorticoizi suprim ACTH ?i amelioreaz
simptomele.
Clinic sdr Conn:
Sindromul cardiovascular cea mai frecvent forma de prezentare a afec?iunii - HTA (grade
variabile: u?oar ? sever, refractar la tratament) ?i anomalii ECG datorate hipopotasemie
HTA reabsorb?ie important de Na ?i ap n stadiile ini?iale. Dup ce cre?te volumul circulator
este stimulat eliberarea de peptide natriuretice induc natriurez (fenomen de scpare) ce
limiteaz reabsorb?ia de ap.
De aceea, n hiperaldosteronismul primar n absen?a altor afec?iuni nu apar edeme. Pentru formarea
edemelor sistemice este necesar prezena a cel puin doi factori patogenici de edem.

73. Hiperaldosteronismul secundar

n majoritatea situa?iilor pierderea extrarenal de K nu este foarte accentuat ?i contribuie pu?in la


hipoK hipoK se datoreaz hiperaldosteronismului secundar produs de deshidratare
Redistribu?ia K ntre spa?iul EC ?i IC:
Alcaloza metabolic
Eflux de ioni de H din celul cre?tere pH intracelular - activarea ATP-azei Na+/ K+
La nivelul tubului contort distal este inhibat secre?ia de hidrogen de ctre celulele intercalate tip A
La nivelul tubului contort distal sunt activate celulele intercalate de tip B ce realizeaz secre?ie de
bicarbonat.
Redistribu?ia K ntre spa?iul EC ?i IC:
Administrarea de insulin exogen fr aport adecvat de potasiu:
Pacien?ii cu DZ dezvolt complica?ii acute com hiperosmolar sau cetoacidoz.
Hiperosmolaritatea ce caracterizeaz aceste afec?iuni ? poliurie osmotic cu pierdere ?i de K.
Totu?i nivelele plasmatice de K pot s nu reflecte scderea capitalului total de K acidoza din
cetoacidoza diabetic sau acidoza lactic generat n hiperosmolaritatea prin hiperglicemie, pot
conduce spre nivele plasmatice normale sau crescute de K.
Administrarea de Insulin fr substitu?ie exogen de KCl genereaz instalarea rapid a
hipopotasemiei activare ATP Na/K.
Stimularea sistemului nervos simpatic (2-agoniti) epinefrina cre?te activitatea ATPazei Na/K
Stri postagresive cre?terea nivelurilor de catecolamine
Tireotoxicoz - stimulare -simpatic excesiv
Reducerea sever a aportului de potasiu
Deoarece rinichiul are capacitatea de a reduce excre?ia de K de 20 de ori pentru instalarea hipoK
este necesar o reducere marcat a aportului.
Totu?i, un aport exogen sczut poate accentua efectele unor pierderi crescute de K

74. Insuficiena renal acut definiie, clasificare etiopatogenic

IRA a fost definit, tradiional, ca pierdere acut a funciei renale, care genereaz retenie de
metabolii i dezechilibre hidroelectrolitice i acidobazice importante.
Dar aceast definiie nu poate fi considerat o definiie standard, deoarece nu folosete criterii ce
pot fi aplicabile pe scar larg i care s fie caracterizate de specificitate i sensibilitate ridicat.
Exist peste 30 de definiii ale IRA n literatura de specialitate , ceea ce genereaz variaii largi de
inciden i mortalitate prin IRA n diferite studii.
Lipsa unei definiii standard creeaz dificulti n identificarea precoce a tuturor pacienilor cu IRA,
fapt relevat de mortalitatea crescut ce nsoete aceast afeciune.
Dificultile de diagnostic pot conduce la identificarea pacienilor n stadii avansate, crescnd astfel
riscul de evoluie nefavorabil spre IRC sau dependen de dializ.
Funcia renal se apreciaz n prezent pe baza ratei de filtrare glomerular (RFG).
Msurarea direct a RFG este costisitoare i fr aplicabilitate practic.
RFG se estimeaz n funcie de Creatinina seric (depinde de masa muscular), sex, vrst, ras,
suprafaa corporal (depinde de nlime i greutate).
n prezent pentru aprecierea RFG se aplic ecuaia MDRD
Detectarea creatininei serice este influenat de metoda de laborator folosit
Creatinina nu reflect cu acuratee RFG n primele stadii ale IRA sever, deoarece este posibil s nu
fie suficient timp pentru a se acumula.
La pacienii n dializ sunt necesare alte limite ale Creatininei serice, deoarece creatinina e
ndeprtat prin dializ.
Numeroase studii au demonstrat c mortalitatea crete i pentru creteri aparent mici ale creatininei
serice
Clearence-ul Creatininei (urina/24 h) nu poate fi folosit pentru aprecierea funciei renale, deoarece
n condiii de scdere a RFG, Cl Cr supraestimeaz filtrarea glomerular.
Creatinina urinar este suma ntre Cr filtrat glomerular i Cr secretat la nivel tubular distal
(fiziologic, secreie foarte redus).
n condiii de scdere a RFG i cretere a Cr serice, crete secreia tubular de Creatinin
Urgen medical mortalitate ridicat > 50%
Survine cel mai frecvent pe un parenchim sntos.
Debit urinar normal 1-3 ml/kg/h
n 2004 au fost publicate criteriile RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney
classification ) de diagnostic i stadializare a leziunilor renale acute.
Au fost definite astfel trei grade de severitate a leziunilor renale acute i dou posibile complicaii
(Pierderea funciei renale i Boal renal n stadiu terminal)
Din punct de vedere evolutiv Boala renal acut debuteaz cu manifestri uoare i evolueaz spre
forme severe. Este important identificare nc din stadiile iniiale.
Citeriile RIFLE stabilesc 3 grade de severitate ale bolii renale acute. Pacientul este ncadrat n
funcie de criteriul cel mai sever (Creatinina seric sau Debitul urinar).
Citeriile RIFLE nu aduc informaii cu privire la etiopatogenia afeciunii, de aceea pacieni cu
acelai grad de severitate RIFLE pot avea evoluii diferite. EX: pacient IRA obstructiv are evoluie
mult mai bun dect un pacient cu IRA prin oc septic
Ulterior criteriile RIFLE au fost mbuntite de grupul Acute Kidney Injury Network.
Definiie AKIN: Reducere acut (maxim 48 ore) i susinut (> 24 ore) a funciei renale.
Reducerea funciei renale este definit astfel:
Creterea Creatininei serice cu mai mult de 0.3 mg/dl fa de nivelul de baz
Sau
Creterea Cr serice cu 150% (1,5 ori fa de nivelul de baz)
Sau
Reducerea volumului urinar (oligurie documentat mai puin de 0.5 ml/kg/h pentru mai mult de 6
ore).
La pacienii la care nu se cunoate un nivel iniial al Cr serice se obin cel puin dou msurtori
seriate n decurs de 48 de ore.
Creterea procentual a Creatininei nu este influenat de sexul, vrsta i IMC pacientului.
Debitul urinar este util mai ales la pacienii cu afeciuni severe asociate, debitul urinar modificndu-
se uneori nainte de nivelul creatininei serice.
Toate criteriile se apreciaz n context clinic i la pacieni normal hidratai.
Criteriile AKIN au o sensibilitate crescut, ceea ce poate genera o supradiagnosticare a afeciunii.
Acest inconvenient este acceptabil innd cont c n prezent afeciunea este subdiagnosticat.
Recomandarea actual este de a considera orice pacient internat n uniti de urgen, ca posibil
candidat pentru diagnosticul de leziune acut renal.
CLASIFICARE ETIOPATOGENIC:
IRA prerenala 80% din cazurile de IRA cu tratament adecvat i rapid are evoluie favorabil cu
reluarea complet a funciei renale
IRA de cauza renala (organic, intrinsec)
IRA de cauza postrenala (obstructiv, mecanic)

75. Mecanisme patogenice n Insuficiena renal acut

IRA PRERENAL
Mecanism:
Hipotensiune sistemic, cu scderea irigaiei renale si ntreruperea filtrrii glomerulare renale.
Nefronii sunt funcionali avnd loc reabsorbie crescut de ap i Na
Cauze:
1. socul hipovolemic - hemoragii (volum mare), deshidratare acut, arsuri/plasmoragii; obstructii
ale tractului gastrointestinal, peritonite (sechestrarea lichidului extracelular n spatii paracapilare).
2. hipotensiunea neurogena: leziuni ale SNC
3. tromboza arterelor renale
4. insuficiena cardiac sever
5. vasodilatatie periferica sistemic (reactii anafilactice, oc septic, etc)
IRA RENAL
Mecanism:
Leziuni parenchimatoase severe, cu scoaterea brusc din funcie a unui numr mare de nefroni
funcionali i reabsorbie tubular perturbat.
Cauze:
1.Hematologice - Sindrom hemolitic uremic, nefrita din purpura Henoch-Schonlein
2.Glomerulopatii severe: glomerulonefrita postinfectioasa.
3.Tubulo-interstiiale: substane nefrotoxice exogene (mercur) sau endogene (obstructia de nefroni
inferiori prin precipitare Hb n hemoliz intravascular brutal sau precipitare de mioglobina n sdr
zdrobire); etiologie infecioas - pielonefrite acute severe.
IRA POSTRENAL
< 5% din cauzele de IRA
Mecanism: obstrucia cilor urinare genereaz rezisten crescut la fluxul urinar, cu ncetarea
secundar a filtrrii glomerulare, datorit scderii/anulrii presiunii eficiente de filtrare.
Cauze :
1. obstructia tractului urinar nalt: calculi, cheaguri de snge
2. obstructia cilor urinare inferioare: subvezical brutal - calculi, corp strain; traumatisme
vezicale severe
3. obstructia stomei ureterale

76. Evoluie Insuficiena renal acut

EVOLUIA IRA
EVOLUIE SPRE RESTITUIREA COMPLET SAU PARIAL A FUNCIEI RENALE:
Faza oligoanuric
Faza de reluare a diurezei
Faza de recuperare funcional
EVOLUIE SPRE PIERDEREA FUNCIEI RENALE
Leziune renal acut persistent pierderea complet a funciei renale, mai mult de 4 sptamni
Boal renal stadiu terminal necesit terapie de substituie a funciei renale mai mult de 3 luni.
EVOLUIA IRA - Faza oligoanuric
Durata variabil n funcie de etiologia/severitatea IRA: 10 14 zile pn la 8 sptmni.
Alterarea echilibrului acido-bazic cu apariia acidozei metabolice.
Alterarea echilibrului hidroelectolitic: hiperpotasemie, hiponatremie, mai ales diluional (IRA
renal).
Creterea concentraiei plasmatice a cataboliilor: uree, acid uric, creatinina, sulfati, fosfati.
EVOLUIA IRA - Faza reluare diurez
Se instaleaz treptat diureza
Starea general se amelioreaz
Disfunciile tubulare pot persista o perioad pierdere de Na, poliurie uneori masiv ce antreneaz
pierderi de electrolii (K, Mg, etc).
Mecansmele poliuriei:
Eliminarea apei reinuta n faza oligo-anuric i a apei rezultate din metabolismele celulare
Diurez osmotica excreie crescut de Na
Rezisten pasager la aciunea ADH datorit disfunciilor tubulare, dar filtrarea glomerular
reluat.
EVOLUIA IRA - Faza de recuperare funcional
Vindecare restitutio ad integrum
modificri structurale cu limitarea functiei renale
Aceast faz poate dura pn la un an.
Necroza tubular acut IRA renal
NTA - cea mai frecvent cauz de IRA renal
NTA - a doua ca frecven din cauzele de IRA.
Etiologie
IRA prerenal sever ce genereaz ischemie renal cu apariia de leziuni i moarte celular la nivel
tubular.
Substane nefrotoxice: medicaie (ciclosporina), substane de contrast, mioglobin, etc.
Scderea RFG n NTA:
reducerea perfuziei renale
obstrucia lumenului tubular prin resturi celulare i cilindrii, ceea ce genereaz filtrare ineficient
(scurgerea filtratului prin epiteliul afectat).
Ischemia genereaz:
depleie de ATP afectarea transportului transepitelial activ,
scderea produciei de substane vasodilatatoare (stress oxidativ)
ncrcarea crescut de Na la nivel tubular, prin feedback tubulo-glomerular la nivelul maculei
densa, duce la constricie arteriol aferent.
INSUFICIENA RENAL CRONIC
Anomalii structurale sau funcionale renale timp de cel puin 3 luni (pierdere ireversibil):
(1) Leziuni renale cu/fr scderea RFG:
anomalii structurale
markeri ai leziunii renale:
anomalii urinare cel mai frecvent i precoce semn de IRC fiind proteinuria
anomalii plasmatice exp: acidoz, tulburri electrolitice (afectare tubular)
anomalii imagistice
(2) Scderea RFG < 60 mL/min/1.73 m2, cu/fr leziuni renale
Factori de risc
Cresc succeptibilitatea de leziune renal
Vrst naintat, AHC de boal renal cronic, reducerea masei renale, greutate mic la natere,
Factori de iniiere
Determin direct leziuni renale
DZ, HTA, Boli autoimune, Infecii urinare, litiaz renal, obstrucie tract urinar inferior, Infecii
sistemice, medicaie
Factori de progresie
Accelereaz pierderea funciei renale
Proteinurie crescut, Tensiune arterial crescut, control glicemic slab, fumatul.
Factori de stadiu terminal
Cresc mortalitatea i morbiditate n IRC
Doze prea mici de dializ, Anemia, Hipoalbuminemia, Iniiere tardiv a dializei
Etiologie
Nefropatii glomerulare sau glomerulonefritele cronice primitive sau secundare (ex: nefropatia
lupic);
> 50% dintre cazurile de IRC la adult
2. Nefropatiile tubulare (tubulopatiile) Congenitale/Dobndite
* Diabetul renal - n cadrul sindromului Fanconi.
Sdr Fanconi este un deficit de reabsorbie tubular (tub proximal) a amino-acizilor (proteinurie
tubular), sodiului, calciului, fosfailor, bicarbonailor (acidoz renal tubular II), glucozei
(glicozurie fr hiperglicemie).
Sdr Fanconi nsoete diferite afeciuni ereditare (B Wilson) sau apare secundar medicaiei
(Tetraciclin expirat, antiretrovirale) sau intoxicaiei cu Pb.
* Boala Hartnup
Transmitere autosomal recesiv
Defect de transport intestinal i renal al amino-acizilor, cu aminoacidurie malnutriie.
* Pseudoendocrinopatii de origine tubular
Diabet insipid nefrogen = lipsa rspunsului renal la aciunea ADH (ADH = AVP arginin
vasopresin).
Pseudohipoaldosteronism tip I (mutaii ale receptorilor mineralocorticoizilor) sau tip II (scderea
secreie de K i H) Pseudohiperaldosteronism deficit congenital sau dobndit (ingestie licorice)
de 11 hidroxi steroid dehidrogenaz, care metabolizeaz, fiziologic, la nivelul receptorilor
mineralocorticoizi, cortizolul (forma activ) la cortizon (forma inactiv)
3. Nefropatiile interstiiale
a. Nefropatiile interstiiale de cauz urologic frecvent obstrucii:
- litiaz renal;
- fibroz retroperitoneal;
- tumori vezicale;
- adenom de prostat;
- reflux vezicoureteral.
Creterea presiunii hidrostatice n tubii renali i n arborele pielocaliceal determin:
- la nivel macroscopic hidronefroza (dilatarea arborelui pielocaliceal);
la nivel microscopic trecerea urinei primare n interstiiu, cu distrugerea progresiv a
acestuia.
b. Nefropatiile interstiiale de cauz infecioas (pielonefrita cronic) - factori favorizani:
- litiaza urinar;
- staza urinar;
- boli metabolice care predispun la infecii (diabet zaharat).
c. Nefropatiile interstiiale toxice sau medicamentoase
4. Nefroscleroza (leziuni ale arterelor mici i medii renale) i nefroangioscleroza (include i
leziuni ale arteriolelor aferente i eferente glomerulare):
hipertensiunea arterial netratat sau hipertensiunea arterial malign;
tromboze sau stenoze ale vaselor renale;
boli metabolice caracterizate prin determinri vasculare
- diabet zaharat;
- hiperuricemii;
- hiperparatiroidism;
- hipercalcinoz;
distrugeri ale parenchimului renal
- tumori renale;
- pionefroz;
- TBC cu localizare renal;
depuneri de paraproteine la nivelul parenchimului renal
- gammapatii monoclonale;
amiloidoz.

77. Insuficiena renal cronic definiie, stadializare, etiologie

Vezi mai sus +


Stadiul Descriere RFG (mL /minut/ 1.73 m2
- Risc crescut pt Boala renal cronic RFG normal, dar factori de risc
pentru IRC
1 Leziuni renale dar RFG normal sau crescut > 90

2 Leziuni renale scdere uoar a funciei renale 60 - 89


3 RFG moderat sczut 30 - 59
4 RFG sever sczut 15 - 29
5 Boal renal stadiul terminal < 15 (sau dializ)

Detecia IRC se bazeaz pe:


proteinurie principalul marker de afectare renal i factor de prognostic important
Rata de filtrare glomerular (RFG)
Pentru fiecare stadiu IRC recomandri intervenionale specifice
Sindroamele clinico-biologice ale IRC
Pacienii n stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici i nu prezint dezechilibre hidro-electrolitice,
acido-bazice sau endocrine majore.
De obicei, toate aceste dezechilibre se instaleaz n stadiul 4 cnd RFG < 30 ml/min/ 1.73 m2.
Simptomatologia uremic apare n stadiul 5 i se datoreaz acumulrii de substane toxice a cror
identitate este n general necunoscut.
Sindromul de retenie azotat
Creterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric, precum i a altor metabolii azotai.
Ureea catabolismul proteinelor endogene i exogene - la nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic.
Din 100 g proteine rezult 35 g de uree.
Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul unui echilibru dintre producia de
uree i eliminarea ei (n special pe cale renal, prin filtrare glomerular i secreie tubular).
Ureea plasmatic depinde de numeroi factori extrarenali -nu reprezint un indicator fidel al funciei
renale:
aportul proteic exogen;
starea de hidratare (n condiii de deshidratare extracelular creterea nivelului plasmatic al ureei
este explicat prin hemoconcentraie i prin reducerea filtrrii glomerulare datorit scderii
volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen;
starea funcional a ficatului;
Ureea plasmatic nregistreaz o cretere lent, n luni sau ani, procesul fiind ireversibil.
Retenia de uree din IRC se realizeaz prin dou mecanisme:
1. mecanism renal (reducerea FG i a secreiei tubulare de uree);
2. mecanism extrarenal
- creterea catabolismului proteic endogen (infecii severe, etc)
deshidratare extracelular (reducerea suplimentar a filtrrii glomerulare)
Dei ureea nu este considerat o cauz major a toxicitii din stadiul uremic, ea poate fi
responsabil de prezena unor simptome (anorexia, vrsturile, astenia i cefaleea).
Creatinina rezult din degradarea fosfocreatinei musculare.
Acidul uric rezult din metabolismul nucleoproteinelor, depinde de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;
n IRC, uricemia crete datorit reducerii filtrrii glomerulare i scderii secreiei tubulare a
acidului uric.
Creterea acidului uric plasmatic determin apariia crizelor de gut, precum i precipitarea acestuia
la nivelul parenchimului renal, cu alterarea suplimentar a funciei renale.
n IRC, deficitul de eliminare renal duce i la acumularea altor produi de metabolism azotat:
indoxilul, fenolii rezultai din putrefacia intestinal, guanidinele etc.
Efectele toxice cele mai importante aparin metil-guanidinei -anemie, anorexie, vrsturi, ulceraii
gastrice i duodenale, trombopatii etc.

78. Insuficiena renal cronic patogenez

INSUFICIENA RENAL CRONIC Patogenie


1. Teoria clasic - teoria nefronilor patologici;
n IRC sunt afectai toi nefronii, n grade diferite, n mod difuz i incomplet, urina final fiind o
sum a cantitilor de urin (cu caracteristici diferite) elaborate de ctre fiecare nefron afectat.
Aceast teorie nu poate explica mecanismele adaptative, de durat, evideniate n IRC i care au ca
rezultat meninerea homeostaziei, chiar i pentru pierderi de peste 75% ale funciei renale
Fiziologic exist 2 milioane de nefroni funcionali.
2. Teoria modern - teoria nefronilor intaci;
Aceast teorie nu echivaleaz cu o condiie de tipul totul/nimic nefroni complet nefuncionali i
nefroni restani, normali din punct de vedere morfo-funcional.
Nefronii se distrug progresiv - gradul de pstrare a homeostaziei depinde de capacitatea funcional
a nefronilor restani .
RFG este redus n nefronii afectai, n timp ce mecanisme compensatorii cresc RFG i capacitatea
de reabsorbie/secreie tubular n nefronii mai puin afectai.
RFG crete prin urmtoarele mecanisme:
Crete diametrul arteriolelor aferente i eferente glomerulare, capilarelor glomerulare.
Crete presiunea de perfuzie capilar glomerular prin activarea sistemului renin angiotensin.
Crete permeabilitatea endotelial crete permselectivitatea (filtrare proteine)
Modificri adaptative tubulare pentru meninerea echilibrului glomerulotubular (balana ntre
filtarea glomerular i reabsorbia la nivelul tubului proximal).
Echilibrul glomerulotubular este meninut prin urmtoarele mecanisme:
La nivelul nefronilor sever afectai scade suprafaa reelei capilare peritubulare (scade reabsorbia).
Atrofia celulelor tubulare proximale la nivelul nefronilor afectai;
Hipertrofia celulelor tubulare proximale pentru nefronii mai puin afectai.
Dilatare tubular proximal (n mai mic msur i distal) pentru nefronii mai puin afectai.
Persistena factorilor de risc, factorilor de iniiere i ai celor de progresie genereaz evoluia bolii
renale cronice, spre boal renal stadiu terminal, cnd funcia renal devine insuficient pentru
supravieuire.
Chiar i apariia mecanismelor de adaptare la pierderea progresiv a funciei renale, poate genera, n
timp, modificri care s altereze funcia renal.
Ex: Creterea presiunii intracapilare glomerulare genereaz leziuni endoteliale (disfuncie
endotelial). Angiotensina II stimuleaz formarea n exces a factorilor de cretere
nefroangioscleroz.

79. Metabolismul hidroelectrolitic i acidobazic n insuficiena renal cronic.

Tulburri hidro-electrolitice
Gradul de hidratare extracelular a bolnavului cu IRC se modific n funcie de stadiul evolutiv.
n stadiul de poliurie exist tendina la deshidratare extracelular, iar n stadiul oligoanuric
(terminal) apare tendina la hiperhidratare extracelular.
Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator, prin care rinichii pot elimina zilnic aceeai
cantitate de substane, n condiiile unui numr sczut de nefroni. cu densitate urinar sub 1022
(hipostenurie).
Poliurie mecanism:
Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulare > capacitatea tubulara de reabsorbtie)
Diureza osmotic generat de creterea concentraiei de substane osmotic active n filtratul
glomerular
Lips rspuns tubular la aciunea AVP
n IRC, natremia poate fi normal (variaiile apei i sodiului sunt proporionale), crescut sau
sczut.
Hipernatremia rar de obicei, n faza poliuric, n care pierderile de urin hipoton se asociaz cu
retenia de sodiu.
Poate apare n faza oligoanuric la pacieni deshidratai pierderi hidrice prin complicaii
(vrsturi, diaree, sepsis, etc)
Hiponatremia, tulburarea Na cea mai frecvent n IRC, poate aprea prin:
leziuni ale tubilor renali, scderea reabsorbiei la nivel proximal i lips rspuns la aldosteron, la
nivel distal dezechilibrul glomerulotubular (FG > capacitatea tubulara de reabsorbtie).
administrarea inadecvat de lichide hipotone la pacieni cu IRC n stadiul oligoanuric.
diluie stadiul oligoanuric hiperhidratare extracelular cu apariie edeme (favorizate de
insuficiena cardiac dreapt prin creterea presarcinii, generat de hipervolemie).
migrarea intracelular a sodiului, datorit inhibiiei pompelor ionice membranare prin acidoza
metabolic decompensat;
Valorile plasmatice ale potasiului sunt meninute mult timp n limite relativ normale atta timp ct
fluxul distal i rspunsul la aldosteron sunt meninute (capacitate fiziologic mare de secreie
tubular a K).
n plus, sub controlul aldosteronului, crete secreia gastro-intestinal de K.
Hiperpotasemia cea mai frecvent n IRC mecanisme:
rezisten tubi contori distali i colectori la aldosteron;
migrarea extracelular a K n condiii de acidoz metabolic;
Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vrsturi i diaree), diuretice, aport alimentar
sczut.
3. Tulburri acido-bazice
Dezechilibrul cel mai frecvent ntlnit n IRC este acidoza metabolic - mecanisme:
scderea eliminrii ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare, alterarea mecanismelor de transport i
scderea rspunsului renal la aciunea aldosteronului);
scderea reabsorbiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali (datorit scderii activitii
anhidrazei carbonice);
deficit al amoniogenezei tubulare;
scderea eliminrii renale a sulfailor i fosfailor.
Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilitii cardiace;
- scderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renal i agravarea deficitului de filtrare glomerular;
- hiperpotasemie;
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu posibilitatea instalrii encefalopatiei
uremice;
- mobilizarea crescut a calciului din oase.
Alcaloza metabolic apare rar, n IRC ce evolueaz cu vrsturi severe (prin intoxicaie uremic
sau hiperhidratare celular) sau iatrogen.

80. Metabolismul fosfocalcic n insuficiena renal cronic

Metabolismul fosfo-calcic
BOALA METABOLIC OSOAS complicaie comun a bolii renale cronice, caracterizat de un
spectru larg de modificri ale metabolismului mineral, ce apar nc din stadiul 3 de IRC (RFG < 60
mL /minut/ 1.73 m2), avnd consecine scheletale i extrascheletale.
Definiie= afectare sistemic a metabolismului mineral i osos, datorit bolii renale cronice,
manifestat prin una (sau combinaie) din urmtoarele anomalii:
Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.
Turnover osos, mineralizare, volum, cretere linear.
Calcificri vasculare sau alte esuturi moi.
Definiie osteodistrofie renal= Alterarea morfologiei osoase la pacienii cu boal renal cronic.
Este doar o metod de identificare a componentei scheletice a afeciunii sistemice denumit boal
metabolic osoas din IRC, ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a esutului osos, obinut
prin biopsie.
Mai multe tipuri de afectare osoas reunite sub denumirea boal metabolic osoas din IRC cu
turnover osos crescut, cu turnover osos sczut, cu mineralizare normal sau sczut, etc.
Osteita fibroas Boala metabolic osoas cu turn-over osos crescut resorbie osoas crescut.
Turn-overul osos crescut este consecina dezvoltrii hiperparatiroidismului secundar n IRC.
HPTH secundar mecanisme:
Reducerea RFG retenie de fosfai, ceea ce genereaz o scdere tranzitorie a Ca2+.
- Scderea Ca ionic stimulare secreie PTH.( fiziologic, PTH promoveaz fosfaturie i
reabsorbie Ca la nivelul tubului contort distal).
Se atinge un nou echilibru de meninere a nivelelor plasmatice normale de Ca i P, dar cu
hipersecreie de PTH.
Chiar dac nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de calcitriol scade progresiv pe parcursul
evoluiei IRC.
- Fiziologic, PTH stimuleaz 1 -- hidroxilaza (enzim mitocondrial n celula tubului contort
proximal), care transform 25 - hidroxi - vitamina D3, n forma activ, 1,25 dihidroxivitamina D3
sau calcitriol.
Calcitriolul crete reabsorbia intestinal de Ca (vit D crete expresie proteinei de transport
a Ca la nivel membran luminal celul intestinal, activitate ATP-az Ca la nivelul
membranei bazolaterale celul intestinal), crete reabsorbie Ca i P la nivel tub contort
distal.
Mecanisme de scdere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
Scderea masei renale geneereaz scderea produciei de calcitriol.
Retenia de fosfat inhib 1-- hidroxilaza.
Acumularea de FGF23 (factorul de cretere fibroblastic 23) scade producia de calcitriol.
FGF23 este o citokin produs de osteocite, n funcie de nivelul plasmatic al P. FGF scade
reabsorbia renal de fosfat, prin inhibarea cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort
proximal.
Scderea RFG - scade filtrarea glomerular de complex 25 hidroxivitamina D3 protein
transportoare.
Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circul legat de o protein. Complexul 25-OH-D3 - protein este
filtrat glomerular , ptrunde n celula tubului proximal i este transformat, sub aciunea 1
hidroxilaza, n calcitriol.
Boal osoas adinamic turnover osos sczut i acelularitate (biopsie).
Aceast complicaie este deosebit de sever datorit lipsei de mijloace terapeutice.
Afecteaz mai ales pacienii aflai n dializ.
Patogeneza afeciunii nu este suficient neleas, dar pacienii prezint hipoparatiroidism
Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:
Administrare iatrogen de calciu n exces soluii de dializ, chelatori de fosfai
Administrare excesiv de vitamina D
Vrsta naintat
Cretere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoprotein ce inhib formarea de osteoclaste.
Acidoz crete concentraie palsmatic a Ca 2+
Clinic, boala metabolic osoas fracturi de fragilitate, durere osoas, deformare osoas, reducerea
vitezei de cretere a osului (copil cu nlime mic).
Complicaii ale fracturilor de fragilitate:
tasri vertebrale reducere nalime, scderea funciei pulmonare, reflux gastroesofagian,
dizabilitate.
col femural pierdere independen (afectare motorie), sngerare, infecii, embolism pulmonar,
cretere mortalitate.
Calcificrile extrascheletale, inclusiv cele cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard), sunt
incluse n definiia bolii osoase metabolice.
Calcificrile cardiovasculare au prevalen mai ridicat la pacienii cu IRC, comparativ cu populaia
general i sunt asociate cu risc crescut de mortalitate cardiovascular
Calcificrile pot fi localizate la nivelul intimei i/sau mediei arteriale.
Calcificrile de la nivelul mediei genereaz rigiditate crescut a peretelui arterial, contribuind la
apariia hipertrofiei de ventricul stng i insuficienei cardiace.
Calcificrile de la nivelul intimei sunt asociate cu boala aterosclerotic i consecinele ei.
Calcificrile valvulare determin disfuncii valvulare i risc crescut de endocardit
Apariia calcificrilor cardiovasculare este un proces activ generat de transformarea celulelor
musculare netede vasculare, n celule de tip osteobalast.
Relaie invers ntre mineralizarea osoas i calcificrile vasculare.
Mecanismele de aparie a calcificrilor cardiovasculare sunt incomplet nelese.
Cretere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul ntre calcemia corectat i P plasmatic) - rat
de calcificare mare.
Scderea nivelului proteinelor, ce inhib fiziologic calcificarea vascular:
proteina matricial Gla exprimat n vasele normale.
fetuin-A - glicoprotein sistemic sintetizat n ficat.
Calcifilaxia este o form rar de calcificare a arteriolelor cutanate, caracterizat de ulceraii
ischemice cutanate dureroase, ce determin risc crescut de suprainfecie i deces.

81. Afectarea cardiovascular n insuficiena renal cronic

Insuficiena cardiac din evoluia IRC este explicat prin aciunea mai multor factori:
Anemia
suprasolicitarea cronic de volum - poate induce insuficien cardiac, uneori edem pulmonar acut
(EPA);
tulburrile electrolitice, n special ale Ca i K, pot induce tulburri de ritm i de conducere;
acidoza metabolic are efect inotrop negativ.
Hipertrofia de ventricul stng generat de stimularea creterii miocitelor indus de Ang II,
aldosteron, simpatic.
Disfuncii valvulare calcificri.
Calcificri vasculare rigiditate arterial.
Pericardita este o complicaie aprut n IRC stadiul 5 ca urmare a efectului toxic al metaboliilor
azotai i hiperhidratrii extracelulare. Poate evolua pn la tamponad cardiac.

82. Mecanisme de producere a tulburrilor hematologice n insuficiena


renal cronic

Tulburri hematologice
Anemia este asociat cu creterea morbiditii i mortalitii n IRC, independent de ali factori.
Cel mai frecvent, pacienii cu IRC prezint anemie normocrom, normocitar, dar se pot suprapune
i alte cauze cu modificarea morfologiei.
Maturarea eritropoetic ncepe cu celula stem pluripotent, care este influenat de citokine non-
specifice IGF1 (insulin-like growth factor-1), IL3.
Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se dezvolt exclusiv pe linie
eritrocitar.
Pe msur ce se matureaz, BFU-E pierd receptorii pentru citokine i dezvolt receptori pentru
Eritropetin.
BFU-E se transorm n colony-forming units-erythroid (CFU-E).
CFU-E sunt celulele asupra crora se exercit influena Eritropoetinei, deoarece prezint cel mai
mare numr de receptori pentru EPO
n lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programat - sub influena EPO aceste celule
supravieuiesc i se matureaz.
Eritropoetina este sintetizat de ctre fibroblastele interstiiale (celule interstiiale tip 1), n proporie
de 90% la nivel renal.
Fiziologic, hipoxia stimuleaz transcripia genei eritropoetinei.
n IRC exist deficit de EPO - Rspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade pe msur ce se reduce
masa de nefroni.
La deficitul de EPO, pentru apariia anemiei n IRC, mai contribuie i statusul de inflamaie cronic
Inflamaia cronic, prin creterea de TNF, IL1, IFN:
determin scurtarea duratei de via a eritrocitelor,
inhib rspunsul la eritropoetin (scade numrul de receptori pentru EPO pe celulele progenitoare),
mobilizare anormal a depozitelor de fier de la nivel reticuloendotelial.
Anemia genereaz scderea rezistenei vasculare sistemice prin reducerea vscozitii sngelui cu
vasodilataie periferic, tahicardie, creterea debitului cardiac.
Baroreceptorii sunt stimulai, se activeaz sistemul simpatic, sistemul Renin AngII Aldosteron.
Anemia cronic genereaz vasoconstricie periferic, retenie renal hidrosalin, suprancrcare de
volum extracelular i hipertrofie de ventricul stng.
Anemia este pilon central n apariia insuficienei cardiace din IRC.
Simptomatologie generat de hipoxia secundar anemiei oboseal, dispnee, reducerea funciilor
cognitive.
Hipoxia secundar anemiei i activarea sistemului RAA accelereaz pierderea funciei renale.
Disfuncia plachetar din IRC anomalii de aderare i agregare Tb, cu tendin la sngerare.
Scade aderarea plachetar la Colagenul vascular , deoarece activarea GPIb- IX este redus.
Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-IIIa i coninutul granulelor Tb n serotonin i
ADP.
Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular sczut.
Modificrile Tb sunt generate de efectul toxic al acumulrii de produi ai metabolismului azotat
Anemia contribuie la disfuncia plachetar.
Fiziologic, eritrocitele foreaz deplasarea Tb din fluxul sanguin central, spre peretele vascular,
astfel nct la apariia unei leziuni s se produc aderarea Tb.
n anemie Tb rmn n fluxul central.
n anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este sczut ADP favoriza interaciunea Tb Colagen

83. Tulburrile metabolismelor glucidic, lipidic i proteic n insuficiena renal


cronic

Metabolismul glucidic n IRC:


Insulinorezistena periferic, caracterizeaz boala renal cronic i n absena dibetului zaharat ca
factor etiologic.
Insulinorezistena este un factor de risc cardiovascular important prin:
hiperinsulinemie
toleran alterat la glucoz - hiperglicemie
dislipidemie.
Mecanismele insulinorezistenei nu sunt elucidate.
Acumularea de acid uric este asociat cu insulinorezistena i ateroscleroza.
Insulinorezistena periferic
Pseudouridina, nucleotid ce se acumuleaz n IRC, reduce utilizare glucozei la nivel muscular.
Cianaii derivai din uree reacioneaz cu gruprile amino formnd complexe ireversibile, de tip
aminoacizi carbamoil sau proteine carbamoil, ceea ce afecteaz procesele de legare i de transport
intra i extracelular.
N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediat de insulin, a glucozei n adipocit.
Hiperinsulinemia stimuleaz proliferarea celulelor vasculare renale, formarea de factori de cretere
IGF1, TGF. Insulina crete expresia receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.
n ciuda insulinorezistenei periferice, hipoglicemia poate fi o complicaie serioas a IRC.
Rinichiul este un sediu important n catabolismul insulinei, de aceea pacienii diabetici cu IRC
necesit scderea dozelor de insulin raportat la scderea RFG.
n plus, n IRC scade gluconeogeneza renal.
Dei ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul joac un rol important mai ales n
situaii de nfometare prelungit.
8. Metabolismul lipidic:
n IRC, fr sindrom nefrotic, modificrile de metabolism lipidic sunt generate doar de prezena
insulinorezistenei periferice.
Sindromul nefrotic (proteinurie marcat) este caracterizat de hipercolestrolemie i
hipertrigliceridemie, cu cretere LDL, VLDL, IDL i scdere HDL
Mecanisme dislipidemie n proteinuria marcat:
Supraproducie hepatic a lipoproteinelor, ca urmare a scderii presiunii coloid osmotice.
Pierederea urinar de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza), cu scderea prelurii
colesterolului de la nivel esuturi, de ctre HDL.
Nivele reduse LCAT genereaz scderea numrului de receptori hepatici de HDL (scade preluarea
hepatic de colsterol i trigliceride).
Acumularea de lipoproteine aterogenice genereaz leziuni glomerulare i interstiiale renale cu
accelerarea pierderii funciei renale.
9. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia i hipoproteinemia sunt generate prin proteinurie, malnutriie.
Uremia nu genereaz cretere catabolism proteic.
Fiziologic rinichiul particip la metabolismul unor aminoacizi.
Ex conversie citrulin la arginin sau glicin la serin.
Arginina este implicat n catabolismul ureei, stimulnd prima enzim a ciclului ureei.
Arginina poate fi folosit n gluconeogenez.
Arginina stimuleaz spermatogeneza i producia hepatic de proteine.
Serina are un rol central n producia de mielin important n transmiterea impulsurilor nervoase.
Serina este material de baz n formarea de ADN, ARN, neurotransmitori.
Acidoza metabolic crete catabolismul proteic prin stimularea degradrii proteozomice a
proteinelor.
Insulinorezistena periferic pierdere funciei anabolice pe metabolismul proteic a insulinei

84. Insuficiena hepatic definiie, clasificarem etiologie

Definitie
sindrom clinico-biologic determinat de reducerea global (reversibil sau ireversibil) a functiilor
hepatice, datorit scderii masei de hepatocite functionale (afectare intrinseca sau secundara
leziunilor vasculare/conjunctive)
Clasificarea IH
I. Insuficienta hepatic acut (IHA)
3. Insuficienta hepatic cronic (IHC)
Cauzele IHA
1. formele fulminante ale hepatitelor acute, cu necroz hepatocitar
- HAV cu virusuri hepatitice B, C, D etc.
- HAV cu alte tipuri de virusuri (herpetic, citomegalic, Epstein-Barr)
2. hepatite acute toxice
- paracetamol
- antiinflamatoare-antireumatice (indometacin, fenilbutazon, sruri de aur)
- antibiotice (penicilin, rifampicin, tetraciclin)
- anticonvulsivante (fenobarbital)
- citostatice (leukeran, metotrexat)
- tetraclorura de carbon
- intoxicatia
intoxicatia cu ciuperci (Amanita
(Amanita phalloides)
phalloides)
3. necroze hepatice induse de hipoxie
- stri de soc
- sindromul Budd-Chiari
1. -sindromul Reye

85. Tulburrile metabolismului proteic n insuficiena hepatic

reducerea sintezei proteice hepatice (albumin, factori de coagulare, enzime, apoproteine etc.),
manifestat la nivel plasmatic prin hipoproteinemie (n special hipoalbuminemie).
hiperamino-acidemie catabolism proteic secundar crescut scderii sintezelor proteice , asociat cu
scderea utilizrii aminoacizilor n procesul de sintez proteic hepatica.
reducerea aportului proteic datorit inapetentei
pierderile proteice intestinale datorit sindromului de malabsorbtie (secundar stazei venoase n
teritoriul port).
reducerea progresiv a masei musculare.
Metabolismul aminoacizilor si amoniacului
n sinteza proteic hepatic sunt utilizati aminoacizi care provin din proteinele alimentare, din
tournover-ul proteinelor endogene, n special a celor musculare, precum si aminoacizi sintetizati n
ficat.
n ficat, aminoacizii sunt utilizati pentru sinteza proteinelor celulare hepatice, a proteinelor
plasmatice si altor compusi proteici
Catabolizarea hepatic a aminoacizilor este realizat prin dou tipuri de reactii:
- reactia de transaminare;
ci. reactia de dezaminare oxidativ.
Reactia de transaminare
proces catalizat de aminotransferaze (AST, ALT).
important pentru sinteza aminoacizilor neesentiali.
Aminotransferazele se gsesc n concentratii mari n ficat, dar si n alte tipuri de tesuturi (rinichi,
muschi, cord, plmn, creier etc.).
Transaminaza glutamic-oxalacetic (TGO), sau aspartat-aminotransferaza (AST), este prezent n
citosolul hepatocitelor si n mitocondrii, iar transaminaza glutamic-piruvic (TGP), sau alanin-
aminotransferaza (ALT), este prezent doar n citosol.
Reactia de dezaminare oxidativ
transformarea aminoacizilor n cetoacizi si resturi amino (cu sinteza ulterioara de uree) sub
actiunea aminoacid-oxidazelor (glicin-oxidaz, glutamic-dehidrogenaz).
cetoacizii prtund n ciclul Krebs unde pot fi oxidati complet la CO2 si H2O, cu eliberare de
energie, sau pot fi utilizati n gluconeogenez, cetogenez si sintez de lipide.
in insuficienta hepatocelular, scade intensitate procesului de dezaminare oxidativ, cu aparitia
hiperaminoacidemiei, caracteristic n special insuficientei hepatocelulare acute si mai putin celei
cronice.
Cauze de hiperaminoacidemie in IHA:
- deficitul de captare a aminoacizilor, datorat
- scderii masei de hepatocite functionale;
functionale;
- scderii fixrii insulinei la nivel hepatocitar;
- deficitul de metabolizare hepatic a aminoacizilor datorit scderii eficientei echipamentului
enzimatic,
- hepatocitoliza intens face ca hepatocitul s devin surs de aminoacizi;
mobilizarea excesiv a aminoacizilor de la nivelul tesutului muscular, sub actiunea cortizolului si a
altor hormoni de stres.
n insuficienta hepatocelular cronic - concentratia plasmatic a aminoacizilor este redusa
- scaderea metabolizarii hepatice (reducere severa de masa hepatocitara si echipament enzimatic)
scade aportul alimentar
scade absorbtia intestinala a aminoacizilor (in hepatopatiile avansate cu HTP)
scade eliberarea aminoacizilor din depozite
Hiperaminoacidemia poate apare izolat prin:
- cresterea aportului exogen de aminoacizi la pacienti cu hemoragie digestiv superioar prin
ruperea varicelor esofagiene;
- nerespectarea indicatiei referitoare la regimul alimentar hipoproteic.
La pacientii cu ciroz hepatic, aparitia hiperaminoacidemiei precipit instalarea encefalopatiei.
Productia de uree depinde de functionarea normal a cilor metabolice si reprezint modalitatea de
eliminare a amoniacului, produs toxic al metabolismului azotat.
n boli hepatice severe sinteza ureei este sczut, cu cresterea concentratiei plasmatice a
amoniacului (hiperamoniemie) si scderea concentratiei plasmatice a ureei, semne de prognostic
nefavorabil care anunt instalarea insuficientei hepatice.
Aceste semne pot fi mascate de existenta unei insuficiente renale, situatie relativ frecvent ntlnit
la pacienti cu insuficient hepatic.
Mecanismele de producere a hiperamoniemiei pot fi:
- productia intestinal crescut de amoniac
- aproximativ 25% din ureea plasmatic difuzeaz n intestin unde, sub actiunea ureazei
bacteriene,
bacteriene, este transformat n amoniac;
- dezaminarea bacterian a aminoacizilor neabsorbiti,
neabsorbiti, precum si a proteinelor ce provin din
alimente, celule exfoliate sau snge prezent n tractul gastrointestinal (ruperea varicelor
esofagiene);
- productie
productie bacterian crescut de amoniac, prin prelungirea timpului de degradare a
proteinelor si aminoacizilor din lumenul intestinal, la pacienti cu constipatie;
constipatie;
- afectarea functiei renale (sindromul hepatorenal) determin cresterea nivelului plasmatic al ureei,
cu cresterea difuziunii ei n lumenul intestinal;
afectarea sever a functiei hepatice, cu scderea eliminrii amoniacului;
- asocierea insuficientei hepatocitare cu alcaloza si cu hipopotasemia:
a) Alcaloza: scade disponibilul de ioni de hidrogen la nivel renal, iar amoniacul (rezultat din
glutamin, sub actiunea glutaminazei renale) nu poate fi excretat ca ion de amoniu si trece n vena
renal, cu cresterea amoniemiei;
Cu ct pH-ul sanguin este mai alcalin, cu att un anumit nivel al amoniacului plasmatic este mai
probabil s fie toxic pentru sistemul nervos.
Modificri minore ale pH-ului sanguin determin afectarea raportului amoniu-amoniac:
pH alcalin predomina componenta NH3; pH acid predomina componenta NH4
Alcaloza determin secundar cresterii nivelului plasmatic al NH3 si cresterea la nivel tisular (NH3
difuzeaza transmembranar)
Modificrile pH-ului continutului intestinal afecteaz echilibrul NH4 - NH3: mediul intestinal
alcalin se asociaza cu o absorbtie intestinal crescut a amoniacului. (pentru reducerea absorbtiei
se administreaza subst acidifiante in scop terapeutic ex lactuloza)
b) Pentru echilibrarea hipopotasemiei, K iese din celula la schimb cu H, determinand aparitia
alcalozei metabolice;
hipertensiunea portal si anastomozele portosistemice - amoniacul ocoleste mecanismul de
detoxifiere hepatic
Cresterea nivelului plasmatic al amoniacului se coreleaz cu gradul encefalopatiei la pacientii cu
hepatopatii severe (aproximativ 10% dintre acesti pacienti pot avea un nivel plasmatic normal al
amoniacului).
Sinteza si degradarea proteinelor
Ficatul sintetizeaz proteine proprii si proteine de export. Dintre proteinele de export, albumina este
cea mai important, ea fiind produs cu o rat de sintez de aproximativ 12 g/zi, ceea ce reprezint
25% din sinteza proteic hepatic total si 50% din totalul proteinelor de export.
Timpul de njumttire al albuminei serice este de 17-20 de zile. Proportia hepatocitelor care
particip la sinteza albuminei variaz ntre 10% si 60%, n functie de necesitti. Hipoalbuminemia
apare la o distructie a masei hepatocitare care depseste 60%.
n insuficienta hepatocitar cronic, distructia hepatocitar progresiv, permite aparitia unor
modificri adaptative care permit supravietuirea pacientului (hipoalbuminemia apare uneori cnd
masa hepatocitar scade sub 40% din valoarea normal).
n insuficienta hepatocitar fulminanta, distructia hepatocitar rapid, sever, nu permite aparitia
unor mecanisme adaptative si, de aceea, evolutia este, de multe ori, spre exitusul bolnavului.
Cantitatea total de albumin din organism este repartizat astfel:
- 40% intravascular (albumina plasmatic);
60% extravascular, n compozitia lichidului interstitial
Pe msur ce scade productia hepatocitar de albumin, scderea concentratiei plasmatice a
albuminei poate fi compensat partial prin intensificarea drenajului limfatic.
Consecintele fiziopatologice ale hipoproteinemiei:
- scderea presiunii coloidosmotice a plasmei, cu aparitia edemelor si ascitei;
- scderea sintezei factorilor de coagulare, cu aparitia manifestrilor hemoragice (agravate de hiper-
fibrinoliz si trombocitopenie);
- scderea sintezei proteinelor de faz acut, cu scderea intensittii rspunsului inflamator;
scderea substratului de transport pentru unele substante (acizi grasi, bilirubin indirect,
medicamente etc.), cu aparitia unor modificri n metabolizarea acestor substante.
Scderea presiunii coloidosmotice si a substratului transportor
Frecvent secundare scaderii sintezei de albumina rol principal in mentinerea presiunii
coloidosmotice a plasmei si transportul unor substante (hormoni, acizi grasi, metale, triptofan,
bilirubin, medicamente etc.).
Mecanismele de producere a hipoalbuminemiei n IHC:
- scderea sintezei, prin
- reducerea important a masei hepatocitare;
- aparitia
aparitia modificrilor functionale n hepatocitele restante;
- malnutritia
malnutritia cronic (sindroame de malabsorbtie, pacienti cu ciroza alcoolic, la care
necesarul zilnic de calorii este acoperit prin ingestia de alcool 1 g alcool 29 KJ glucide 17kj,
proteine 17 kj, lipide 37 kj);
pierderea de albumin plasmatic n lichidul de ascit.

86. Tulburrile metabolismului glucidic n insuficiena hepatic

Insuficienta hepatocitar duce la o utilizare sczut a glucozei, explicat prin:


- scderea aportului hepatic de glucoz prin vena port;
- scderea ptrunderii glucozei n hepatocit;
scderea capacittii de metabolizare a glucozei.
Scderea aportului hepatic de glucoz prin vena port
scad dimensiunile patului capilar hepatic, n conditiile dezorganizrii arhitecturii normale a
structurii ficatului n boli hepatice cronice;
aparitia de sunturi porto-cave - permit trecerea glucozei (absorbit la nivel digestiv) din vena port
direct n circulatia sistemic, cu ocolirea ficatului.
* Scderea ptrunderii glucozei n hepatocit
scade activitatea glucokinazei hepatocitare datorita:
- reducerii cantittii de glucoz/unitatea de volum sanguin port, n conditiile scderii aportului
hepatic de glucoz prin vena port;
scderii cantittii de insulin fixat la nivel hepatocitar, n conditiile trecerii acesteia direct
n circulatia sistemic prin sunturile porto-cave.
Scderea capacittii de metabolizare a glucozei
secretia crescuta de glucagon si glucocorticoizi stimuleaza gluconeogeneza si glicogenoliza si
inhiba glicoliza.
Aceste modificri n metabolismul glucidic explic faptul c insuficienta hepatocitar se
caracterizeaz prin cresterea nivelului plasmatic al glucozei (hiperglicemie), cu exceptia stadiilor
avansate (terminale) ale IH n care se constat hipoglicemie.
Hiperglicemia din insuficienta hepatocitar apare initial postprandial si este explicat prin cresterea
secretiei de glucagon si scderea fixrii insulinei la nivel hepatocitar, cu aparitia hiperinsulinismului
secundar.
Hiperinsulinismului secundar
Efectul favorabil al hiperinsulinismului secundar este cresterea utilizrii periferice (extrahepatice) a
glucozei, la nivelul tesutului adipos si muscular, cu mentinerea unor valori normale ale glicemiei n
perioadele interprandiale.
Efectul defavorabil al hiperinsulinismului secundar este scderea sintezei receptorilor specifici
pentru insulin de la nivelul celulelor adipoase si musculare, cu instalarea fenomenului de
insulinorezistent.
Dac productia de glucoz este crescut, iar utilizarea ei periferic este sczut, apare hiperglicemia
permanent ce caracterizeaz diabetul zaharat secundar insuficientei hepatocitare.
Scderea capacittii de metabolizare a glucozei
La aparitia hiperglicemiei (caracteristic stadiilor medii ale insuficientei hepatice) particip
urmtoarele tulburri fiziopatologice:
- scderea tolerantei la glucoz - creste rezistenta tisulara la actiunea insulinei (downregulation pe
Rins);
- intensificarea gluconeogenezei hepatice datorit hipercorticismului si n conditiile n care scderea
utilizrii hepatice a aminoacizilor n sinteza proteic favorizeaz utilizarea lor n productia de
glucoz;
- distrugerea progresiv a hepatocitelor determin, pe lng scderea depozitelor hepatice de
glicogen, eliberarea unor cantitti importante de glucoz n plasm;
- stimularea glicogenolizei hepatice prin hipercorticism si prin exces de glucagon;
- scderea capacittii hepatocitelor de a depozita excesul de glucoz plasmatic (scade
glicogenogeneza);
tratamentele cortizonice (pentru reducerea procesului inflamator cronic hepatic) sau cu
diuretice tiazidice (pentru reducerea ascitei si a edemelor sistemice) la pacienti cu
insuficient hepatic au, printre alte efecte secundare, efect hiperglicemiant.
n stadiile terminale ale insuficientei hepatocitare cronice apare hipoglicemia, care poate fi explicat
prin:
- scderea intensittii procesului de gluconeogenez, datorit reducerii severe a mecanismelor de
dezaminare oxidativ a aminoacizilor;
- scderea rezervelor hepatice de glicogen, n conditiile hipercorticismului;
- hiperinsulinismul secundar datorat existentei sunturilor porto-cave si scderii metabolizrii
insulinei la nivel hepatocitar;
- scderea aportului alimentar la pacienti n faze terminale ale insuficientei hepatice, cu great si
anorexie.
Hipoglicemia caracteristic fazelor terminale ale insuficientei hepatocelulare cronice contribuie la
agravarea disfunctiilor neuronale cu instalarea starii de coma.

87. Tulburrile metabolismului lipidic n insuficiena hepatic

Acizii grasi (AG) si trigliceridele (TG)


AG hepatici:
provin din tesutul adipos, diet sau sunt sintetizati de novo intrahepatocitar
pot fi transformati n TG, esterificati cu colesterol, introdusi n structura fosfolipidelor sau oxidati la
CO2 sau corpi cetonici.
cresterea nivelului plasmatic al AG se datoreaz intensificrii lipolizei periferice la nivelul tesutului
adipos, ca efect al hipercorticismului si al excesului de glucagon.
TG sintetizate n ficat (TG endogene) sunt transportate plasmatic sub form de lipoproteine
(VLDL).
Ficatul regleaza nivelul plasmatic al complexelor lipoproteice att prin sinteza, ct si catabolism.
Datorit scderii sintezelor proteice la nivelul ficatului, scade sinteza de apoproteine si secundar,
cea de lipoproteine n general.
Scaderea sintezei de lipoproteine hepatice se asociaza cu scaderea lipidelor circulante si acumularea
de lipide intrahepatocitar si aparitia steatozei hepatice, cu agravarea hepatocitolizei datorita
destabilizarii membranare hepatocitare.
Sinteza VLDL in fazele initiale ale IH se intensific datorit hiperinsulinismului.
VLDL transport in principal trigliceride in nucleul lipidic, generand hipertrigliceridemie.
Cresterea sintezei hepatice de TG, in fazele initiale ale IH poate fi explicat prin:
- aport hepatic crescut de AG secundar lipolizei periferice;
- intensificarea sintezei hepatice de AG;
- scderea -oxidrii mitocondriale a acizilor grasi;
cresterea nivelului de -glicerofosfat, implicat n esterificarea acizilor grasi, cu formare de
trigliceride (n conditiile excesului de etanol).
Alcoolul este agentul cel mai frecvent incriminat n aparitia steatozei hepatice (la consum de peste
60g/zi), desi mecanismele intime prin care acesta determin cresterea trigliceridelor hepatice sunt
incomplet cunoscute vasodilatatie, alterarea permeabilitatii membranelor hepatocitare, cresterea
nivelului de glicerol 3 fosfat, etc.
2. Colesterolul
Sinteza colesterolului este reglat prin numeroase mecanisme, n care un rol important l are enzima
de limitare a ratei de sintez, 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A-reductaza (HMG-CoA-
reductaza). Plasma si ficatul contin si enzima implicat n esterificarea colesterolului, lecitin-
colesterol acil-transferaz (LCAT).
Colesterolul plasmatic poate fi liber sau combinat cu acizi grasi, sub form de esteri de colesterol,
ambele forme fiind prezente n special n structura -lipoproteinelor (LDL).
Leziunile hepatice severe se caracterizeaz prin scderea colesterolului plasmatic total, att a
fractiunii libere, ct si a colesterolului esterificat, datorit:
- scderii sintezei hepatice de colesterol si esteri de colesterol;
scderii sintezei de apoproteine.
Scderea sintezei hepatice de HDL determina reducerea procesului de maturare a VLDL, cu
scderea cantittii de LDL care provine din metabolizarea VLDL.
Scderea nivelului plasmatic al LDL, va determina cresterea productiei extrahepatice de colesterol,
care alturi de scderea nivelului plasmatic al HDL, duc la aparitia unui risc crescut de
ateroscleroz.
Scderea nivelului plasmatic al colesterolului poate explica aparitia unor modificri importante n
structura membranelor eritrocitare, cu alterarea morfologiei (celule n form de pinten -
acantocite), la pacienti cu boal hepatic avansat.
n afectiuni hepatice nsotite de colestaz (ciroza biliara primitiva) exist tulburri importante ale
metabolismului lipoproteinelor:
- cresterea colesterolului liber si a LDL;
- scderea HDL;
- aparitia lipoproteinei X (contine colesterol liber 22% si fosfolipide 66%).
Lipoproteina X apare si n alte situatii patologice caracterizate prin cresterea colesterolului liber si a
fosfolipidelor, cum este deficitul de LCAT. Acest deficit poate fi congenital sau dobndit (n
insuficienta hepatic).
In fazele avansate ale IH lipidele si lipoproteinele sunt reduse prin:
lipoliza cu epuizarea grasimilor de depozit
reducerea absorbtiei intestinale secundar stazei portale si reducerii excretiei de lichid biliar
pierderi prin scaun (steatoree)

88. Tulburrile endocrine n insuficiena hepatic

La nivelul ficatului are loc inactivarea unor hormoni, astfel nct, insuficienta hepatocitar cronic
se caracterizeaz prin aparitia unor disfunctii hormonale.
1. Scderea inactivrii hepatice a aldosteronului
Hiperaldosteronismul secundar ce apare la pacienti cu afectiuni hepatice cronice poate fi explicat
prin:
- scderea inactivrii aldosteronului la nivel hepatocitar;
- activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron datorit scderii fluxului sangvin renal la
pacienti cu ciroz hepatic si hipertensiune portal.
Hipertensiunea portal determin scderea ntoarcerii venoase la nivelul cordului drept si scderea
debitului cardiac.
edemele, ascita determin scderea VSCE.
debitul cardiac redus si VSCE redus determina activarea sistemului simpatoadrenergic cu
vasoconstrictie periferic si redistribuirea circulatiei sanguine spre organele vitale.
centralizarea circulatiei duce la vasoconstrictie renal, cu scderea fluxului sangvin renal si
posibilitatea aparitiei sindromului hepato-renal.
Hiperaldosteronismul determin tulburri hidroelectrolitice, cu retentie hidrosalin (edeme
sistemice si ascit), cresterea eliminrii renale de K si hipopotasemie, precum si secretie tubular
crescut de ioni de H (cu cresterea sintezei de NH3) si alcaloz metabolic.
2. Scderea inactivrii hepatice a cortizolului
scderea catabolizrii hepatice si tratamentele prelungite cu corticoizi determina cresterea nivelului
plasmatic al acestora.
Hipercorticismul se manifest rar clinic, cel mai frecvent apar tulburrile metabolice caracteristice
excesului de glucocorticoizi: stimularea lipolizei periferice si a catabolismului proteic, stimularea
glicogenolizei si gluconeogenezei hepatice.
Scderea inactivrii hepatice a cortizolului, cu aparitia hipercortizolemiei, determin n timp
scderea sintezei de ACTH la nivelul hipofizei. Stimularea redus a corticosuprarenalei duce la
atrofia zonei fasciculate, cu scderea secretiei de cortizol si hipocortizolemie in fazele tardive
(insuficient corticosuprarenal).
3. Scderea inactivrii hormonilor sexuali
scade catabolizarea hepatic a androgenilor si estrogenilor. Testosteronul nu se acumuleaz, el fiind
transformat n estradiol la nivelul tesuturilor periferice (n special tesuturile muscular si adipos) si la
nivelul corticosuprarenalei.
Deficitul de catabolizare hepatic a hormonilor sexuali determin acumulare plasmatic de
estrogeni, la ambele sexe. Hiperestrogenismul apare si datorit scderii eliminrii biliare a
estrogenilor (explicat prin colestaza aprut n insuficienta hepatic).
Testosteronul este metabolizat la 17-OH-steroizi, excretati prin urin sub form de produsi sulfatati
conjugati. Estrogenii (estradiolul) sunt transformati n estriol si estron si apoi conjugati cu acid
glucuronic sau sulfat.
La pacienti cu insuficient hepatocitar, tulburrile metabolismului estrogenilor si a testosteronului
determina:
- aparitia de stelute vasculare;
- pierderea pilozittii axilare si pubiene;
- eritemul palmo-plantar;
- scderea libidoului;
- hipotensiune (prin efect vasodilatator al estrogenilor, cu reducerea rezistentei vasculare periferice)
si tahicardie reflex, cu cresterea debitului sistolic si a vitezei de circulatie a sngelui (sindrom
circulator hiperkinetic explicat si prin existenta sunturilor porto-cave);
La femei cu insuficient hepatocitar si hiperestrogenism pot apare tulburri ale ciclului menstrual,
iar la brbati pot apare ginecomastie, impotent, atrofia testicular.
La pacienti cu ciroz alcoolic si hipertensiune portal, suntarea porto-sistemic a testosteronului si
androstendionei poate explica aparitia ginecomastiei, prin transformarea periferic a acestor
substante n estradiol si estron.
n consumul cronic de alcool, efectul de feminizare poate fi explicat si prin efectele toxice directe
ale alcoolului asupra axei gonado-pituitaro-hipotalamice, cu reducerea global a testosteronului
seric.
4. Excesul de glucagon si insulin
stimularea adrenergic ndelungat (aprut reflex ca urmare a tendintei de scdere a VSCE) a
celulelor -pancreatice determin aparitia unui exces plasmatic de glucagon. Hiperglucagonemia
duce la stimularea lipolizei periferice, la hipercatabolism proteic, precum si la intensificarea
glicogenolizei si neoglucogenezei (hiperglicemia din fazele initiale ale insuficientei hepatocitare
cronice).
Hiperglicemia caracteristic fazelor initiale ale insuficientei hepatocitare cronice explic stimularea
celulelor -pancreatice, cu aparitia hiperinsulinemiei, urmata de downregulation pe Rins si
rezistent tisular crescut la actiunea insulinei.

89. Decompensarea vascular n insuficiena hepatic

Gradientul presional porto-cav depinde de debitul sanguin n sistemul port si de rezistenta


vascular n sistemul port.
HTP poate fi rezultatul cresterii debitului sanguin n sistemul port (splenomegalie important,
fistule arteriovenoase) sau al cresterii rezistentelor n acest teritoriu venos.
HTP apare cel mai frecvent ca urmare a unei rezistente crescute ce se opune curgerii sngelui portal.
O rezistent la orice nivel ntre cordul drept si vasele splahnice determin transmiterea retrograd a
unei presiuni sanguine crescute.
* Obstructia la nivel venos presinusoidala:
- extrahepatica (tromboza venei porte);
- intrahepatica.
* Obstructia postsinusoidal:
- extrahepatica, de exemplu la nivelul venelor suprahepatice, venei cave inferioare.
- intrahepatica (boal venoocluziv n care sediul principal al leziunii sunt venulele hepatice).
* Obstructia sinusoidal este caracteristic cirozei hepatice.
- rezistenta sinusoidal la curgerea sngelui portal poate fi prezent la mai multe niveluri n acelasi
timp.
* Clasificarea HTP n functie de sediul blocajului
a. HTP prin blocaj prehepatic, n care RVP este crescut n sectorul presinusoidal (vena port,
vena splenic), poate avea drept cauze afectiuni care tulbur fluxul portal prin procese
intravasculare sau prin compresiuni de vecintate:
- obstructia congenital a venei porte (atrezii, stenoze, cavernomul portal);
- compresiuni la nivelul trunchiului spleno-portal prin adenopatii, pancreatite cronice, abcese,
chisturi, tumori;
- tromboza venei porte sau a venei splenice n procese inflamatoare, interventii chirurgicale,
hipercoagulabilitate, fistule arterioportale.
n cazul blocajelor prehepatice presiunea este crescut n vena port si ramurile acesteia. Presiunile
sinusoidal si postsinusoidal sunt normale, iar functia hepatic este normal (dac blocajul
prehepatic nu este secundar unei hepatopatii).
b. HTP prin blocaj intrahepatic
HTP prin blocaj intrahepatic poate fi rezultatul unui blocaj presinusoidal, sinusoidal sau
postsinusoidal.
1. HTP presinusoidal - presiunile sinusoidale si postsinusoidale sunt normale, iar ficatul poate fi
normal din punct de vedere functional sau poate fi afectat, n functie de etiologia HTP
presinusoidale.
Cauzele obstructiilor sunt:
- schistosomiaza;
- anevrismele arteriovenoase hepatice;
- granulomatoza hepatic (sarcoidoz);
- boala Wilson;
- steatoza hepatic;
- amiloidoza hepatic;
- scleroza hepatoportal (HTP idiopatic) etc.
2. HTP sinusoidal - creste rezistenta la curgerea sngelui portal n sectorul sinusoidal datorit
remanierilor parenchimului hepatic - frecvent n ciroza hepatic.
Ciroza hepatic (80% dintre cazurile de HTP sinusoidal) - modificri ale parenchimului hepatic
(necroze hepatocitare, fibroz, noduli de regenerare hepatic) ce duc la modificri ale irigatiei
hepatice:
- comprimarea sinusoidelor hepatice de ctre nodulii de regenerare si tesutul fibros perisinusoidal,
cu cresterea presiunii sinusoidale si presinusoidale;
- modificrile structurale hepatice (zonele de necroz hepatocitar) determin distrugeri ale
sinusoidelor hepatice, cu reducerea patului vascular;
- formarea de sunturi ntre ramificatiile intrahepatice ale venei porte si venele hepatice mici care
rezult din sinusoidele indemne, cu reducerea cantittii de snge la nivelul hepatocitelor.
Modificrile irigatiei hepatice determin o tulburare a fluxului sanguin si n sectoarele presinusoidal
si postsinusoidal.
3. HTP postsinusoidal poate fi produs prin:
fibroza congenital hepatic (HTP este consecinta scderii dimensiunilor patului venular
postsinusoidal, n conditiile fibrozei perisinusoidale si ale distrugerii / hipoplaziei primare a
venulelor postsinusoidale);
endoflebita hepatic (apare n conditii patologice diverse: tumori, policitemie, contraceptive orale si
poate obstrua venele suprahepatice);
boala Hodgkin si sarcoidoza (comprimarea venulelor postsinusoidale prin granuloamele periportale
caracteristice).
c. HTP prin blocaj posthepatic (suprahepatic)
sindromul Budd-Chiari - obliterarea total sau partial a venelor suprahepatice: boli hematologice,
boli inflamatorii (angiocolite, stri septice), boli neoplazice (hepatice, suprarenaliene), stri
postiradiere, stri postchirurgicale, administrare de contraceptive orale.
Consecinte fiziopatologice ale HTP
Agravarea decompensrii parenchimatoase preexistente
Necroza hepatocitar - eliberare de citokine si factori de crestere (FGF, TGF) cu stimularea sintezei
de tesut fibros, cu aparitia de septuri si membrane fibroase care dezorganizeaz arhitectura normal
a ficatului.
capilarele sinusoide sunt obstruate/ distruse/formeaz legturi directe ntre circulatia port si venele
centrolobulare (anastomoze porto-sistemice), cu reducerea aportului hepatic de snge portal. Apar,
de asemenea, si anastomoze arterio-portale care determin cresterea suplimentar a presiunii n
sistemul port.
Cresterea presiunii la nivelul sinusoidelor duce la o extravazare lichidian ce afecteaz structura
hepatocitar si difuziunea oxigenului, cu aparitia fenomenelor de hipoxie hepatic.
Scderea fluxului sanguin portal hepatic duce la atrofie hepatic, indus si de fenomenele
distructive si proliferativ-conjunctive hepatice.
Scderea aportului de snge portal la nivelul ficatului, duce la scderea sintezei hepatice si afectatea
structurilor membranare celulare si subcelulare, precum si a matricei lipoproteice a reticulului
endoplasmic cu afectarea functiei de detoxifiere.
Hipovolemia relativ n conditiile ascitei, edemelor sistemice, tratamentelor diuretice si
modificrilor de distributie a sngelui circulant, poate induce ischemie hepatic si afectarea
suplimentar a functiei hepatocitare.
Deschiderea sunturilor portosistemice
- prin ramuri ale sistemului port
- venele gastrice, venele esofagiene, vena azygos minor, vena cav superioar;
- vena mezenteric inferioar, venele hemoroidale, vena cav inferioar;
- prin canale embrionare portosistemice neobliterate
- vena ombilical, sistemul cav (circulatia colateral abdominal superficial, capul de
meduz);
- anastomoze splenorenale;
- anastomoze portopulmonare.
Deschiderea sunturilor portosistemice are avantaje si dezavantaje.
Avantaj: sunturile portosistemice reprezint ci de derivatie prin care sngele portal ocoleste barajul
vascular.
Dezavantaje:
- cresterea riscului de hemoragie digestiv superioar;
- aparitia modificrilor cardiohemodinamice;
- favorizeaz aparitia encefalopatiei hepatice.
Ascita
acumulare excesiv de lichid la nivelul cavittii peritoneale. Evenimentul care declanseaz aceast
acumulare lichidian nu a fost clar precizat.
Exist trei teorii care ncearc s explice patogenia ascitei.
a. Teoria umplerii deficitare - sechestrarea crescut de lichid la nivelul patului vascular
splanhnic datorit HTP, cu scderea volumului sanguin circulator eficace (VSCE).
b. Teoria prea-plinului - de retentia renal inadecvat de ap si sodiu, n absenta hipovolemiei.
c. Teoria vasodilatatiei arteriale periferice - hipotensiune arteriala si debit cardiac crescut
HTP determin vasodilatatie arteriolar splanhnic, cu scderea umplerii patului arterial, la
stimularea sistemului renin-angiotensin-aldosteron, a tonusului simpatic si a eliberrii de ADH cu
reabsorbtie secundara de apa si sodiu.
Mecanisme fiziopatologice cu rol n aparitia ascitei
Cresterea presiunii hidrostatice - creste forta care se opune intravazrii lichidiene la captul venos
al capilarului
Hipoalbuminemia cu scdere a presiunii coloidosmotice plasmatice
Cresterea permeabilittii capilare la nivelul seroasei peritoneale datorita stazei prelungite
Intensificarea reabsorbtiei renale de ap si sodiu apare n evolutia HTP ca rezultat al cresterii
barajului venos ntre teritoriul splanhnic si cel al venei cave inferioare.
Cnd sunturile portocave nu mai pot realiza compensarea vascular apare sechestrarea sngelui n
teritoriul splanhnic, cu scderea VSCE (hipovolemie relativ).
Hipovolemia, cu hipoperfuzie renal, determin modificri hemodinamice intrarenale:
- redistribuirea fluxului sanguin renal de la nivelul nefronilor corticali spre nefronii juxtamedulari
care au ans Henle lung si capacitate mare de reabsorbtie a apei;
- stimularea aparatului juxtaglomerular si activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron
(hiperaldosteronism secundar), cu crestera reabsorbtiei renale de Na si secundar de ap.
Cresterea reabsorbtiei renale de Na este favorizat si de :
- reducerea inactivrii hepatice a aldosteronului n conditiile afectrii hepatocitare;
- scderea sintezei si secretiei hormonului natriuretic atrial n conditiile hipovolemiei sau reducerea
sensibilittii renale la actiunea acestuia;
- cresterea descrcrilor simpatice de la nivel central (efect al tendintei la hipovolemie) cu activarea
sistemului renin-angiotensin-aldosteron si scderea sensibilittii la actiunea peptidului natriuretic
atrial.
Alti factori care contribuie la retentia hidrosalin:
- cresterea nivelului plasmatic al h. antidiuretic;
- hiperestrogenismul (deficit de catabolizare hepatic).
Retentia hidrosalin poate duce la normalizarea VSCE.
Dac edemele masive interstitiale se opun extravazrii unor noi cantitti de lichid n interstitii,
VSCE poate creste peste normal.
Retentia hidrosalin poate reprezenta un factor de crestere a presiunii hidrostatice la nivelul
capilarelor porto-peritoneale, cu accentuarea edemelor si ascitei, tendint de scdere a VSCE si
ntretinerea activittii crescute a sistemului renin-angiotensin-aldosteron (instalarea unui cerc
vicios).
Reducerea mobilizrii lichidelor extravazate la nivel peritoneal se datoreaz si cresterii presiunii
hidrostatice n sistemul limfatic hepatic prin:
- remanierile morfologice intrahepatice (procesul de fibroz afecteaz vasele sinusoidale si vasele
limfatice);
- cresterea presiunii hidrostatice n sistemul port.
Cresterea presiunii n sistemul limfatic hepatic favorizeaz extravazarea limfei prin capsula
hepatic. Acumularea limfei ntraperitoneal determin cresterea presiunii coloidosmotice a
lichidului de ascit si favorizeaz retentia acestuia
Limfa hepatic poate trece n cavitatea peritoneal si n absenta hipoproteinemiei, deoarece,
endoteliul sinusoidelor hepatice este discontinuu
3. Alte tulburri fiziopatologice
Tulburri cardiovasculare
* Modificri ale circulatiei periferice:
- hipervolemia;
- scderea rezistentei vasculare periferice prin deschiderea sunturilor portocave si prin reducerea
efectelor vasoconstrictoare datorit depletiei de catecolamine la nivelul terminatiilor nervoase
simpatice n conditiile sintezei de falsi neurotransmittori (octopamina, -metildopa);
- modificarea distributiei volumului sanguin total ntre sectorul arterial si sectorul venos, efect al
HTP (hipervolemie venoas si hipovolemie arterial, cu scderea VSCE)
sindromul circulator hiperkinetic se caracterizeaz prin cresterea debitului cardiac (efect al
cresterii ntoarcerii venoase datorit anastomozelor arteriovenoase si tahicardiei) si cresterea
vitezei de circulatie a sngelui (efect al scderii rezistentei vasculare periferice sub actiunea
unor substante vasoactive ca histamina, hormonii estrogeni).

90. Sindromul hepato-renal

Sindromul hepato-renal - crestere progresiv a produsilor de retentie azotat, oligurie progresiv si


hiponatremie. IR este initial functional, apoi, prin persistenta ischemiei renale poate deveni IR
organic.
* Sindromul hepato-renal de tip I apare la pacienti cu ciroz hepatic si HTP, la care VSCE este
foarte sczut, n mai multe etape:
- remanierile structurale hepatice determin un bloc postsinusoidal sever cu sechestrarea sngelui n
teritoriul splanhnic;
- trecerea lichidian n cavitatea peritoneal duce la formarea ascitei, cu scderea accentuat a
VSCE (hipovolemie arterial);
- scderea VSCE duce la scderea fluxului sanguin renal:
- aparitia modificrilor hemodinamice intrarenale, cu redistribuirea fluxului sanguin
renal dinspre cortical spre medular;
- vasoconstrictia glomerular, cu scderea filtrrii glomerulare (oligurie) si retentie de
produsi azotati;
- mentinerea n timp a IR functionale duce la instalarea IR organice.
3. Alte tulburri fiziopatologice
* Sindromul hepato-renal de tip II apare la pacienti cu decompensare parenchimatoas sever cu
rezistenta vascular periferic sczut.
Decompensarea parenchimatoas poate fi nsotit de tulburri ale metabolismului aminoacizilor. Un
exemplu este deficitul de fenil-alanin-hidroxilaz (enzim implicat n transformarea fenilalaninei
n tirozin) cu transformarea fenilalaninei n tiramin (precursor al falsilor neurotransmittori
simpatici).
Falsii neurotransmittori simpatici nlocuiesc noradrenalina la nivelul terminatiilor simpatice, cu
aparitia unui deficit de catecolamine care explic scderea sever a rezistentei vasculare periferice
(tesut muscular si cutanat).
Acest fenomen de furt sanguin determin tulburarea distributiei normale a volumului sanguin
total, cu reducerea VSCE, a fluxului sanguin renal si instalarea IR functionale care poate deveni (n
conditiile persistentei ischemiei renale) IR organic

91. Encefalopatia hepatic teorii i mecanisme

EH poate fi :
- EH acut sau coma hepatic (potential reversibil), aprut n insuficienta hepatic acut (factorul
patogen esential este insuficienta hepatocelular);
- EH cronic si progresiv (portosistemic), aprut n ciroza hepatic (factorii patogeni implicati
sunt insuficienta hepatocelular si decompensarea vascular, cu aparitia sunturilor porto-sistemice).
Au fost formulate mai multe teorii care ncearc s explice patogenia EH:
- teoria intoxicatiei amoniacale;
- teoria toxicittii amino-acizilor;
- teoria falsilor neurotransmittori sinaptici;
- teoria intoxicatiei cu acizi grasi cu lanturi scurte.
3. Alte tulburri fiziopatologice
Teoria intoxicatiei amoniacale
cresterea NH3 la pacienti cu insuficient hepatic apare datorit depsirii capacittii mecanismelor
de detoxifiere hepatic
in conditii normale, ficatul transform NH3, produs toxic, n uree
Surse de NH3:
- NH3 provine din procesul de dezaminare a proteinelor la nivel celular (surs minor);
- NH3 intestinal provine din proteinele ingerate, din ureea eliminat intestinal (sub actiunea
bacteriilor productoare de ureaz) sau, n caz de hemoragie degestiv superioar (ruperea varicelor
esofagiene), din proteinele sanguine (aproximativ 20g proteine la 100 ml snge).
- NH3 produs n celula tubular distal poate reprezenta o surs important care s precipite
instalarea EH.
- NH3 este produs n stomac prin desfacerea ureei sub actiunea ureazei eliberate de Helicobacter
pilori.
Detoxifierea NH3
se realizeaz n conditii normale prin mecanisme celulare si hepatice.
a. La nivel celular NH3 se cupleaz cu componente ale ciclului Krebs si ptrunde intramitocondrial:
- NH3 + acid -cetoglutaric = glutamina care este eliberat n circulatie; sub actiunea glutaminazei
renale, glutamina este transformat n glutamat si NH3 care se elimin urinar sub form de clorur
de amoniu (NH4Cl);
- NH3 + oxalacetat = aspartat care este eliberat n circulatie; la nivelul ficatului, aspartatul se
transform n uree n ciclul ureogenetic.
b. NH3 intestinal este preluat de sngele venos si transportat prin vena port la ficat.
NH3 + CO2 + ATP = carbamilfosfat;
carbamilfosfat + ornitin = citrulin;
citrulin + aspartat = arginin;
arginina, n prezenta arginazei hepatice, se transform n ornitin, cu formare de uree.
Productia zilnic de uree este de 20-30 g, care se elimin 80% urinar si 20% intestinal.
Ciclul de sinteza a ureei
La pacienti cu IHA hiperamoniemia este constant prezent, iar n IHC ea este inconstant.
IHA
n conditiile unui aport normal de NH3, productia de uree este redus datorit hepatocitolizei, cu
scderea concentratiei plasmatice de uree (sub 10 mg/dl) si hiperamoniemie corelat cu severitatea
hepatocitolizei.
IHC
n IHC, hiperamoniemia este inconstant. Sinteza de uree poate fi mentinut n limite normale sau
este moderat sczut datorit fenomenelor de regenerare hepatocitar prin care apar hepatocite
neoformate care pot prelua o parte din functia hepatocitelor distruse.
Hiperamoniemia poate aprea ca urmare a unor cresteri accidentale a aportului de amoniac:
- prezenta n intestin a unor cantitti crescute de substrat din care se poate forma NH3;
- aparitia sindromului hepato-renal;
- alcaloza metabolic sever;
- HTP cu deschiderea sunturilor porto-sistemice permite (acest mecanism este important si n
conditiile n care productia intestinal de NH3 este normal).
Efectele patogene ale NH3
NH3 este o substant liposolubil cu capacitate mare de difuzibilitate, inclusiv prin bariera
hematoencefalic la nivelul SNC unde exercit efecte toxice metabolice de tip deprimant.
Principalul mecanism de detoxifiere a NH3 la nivelul celulelor nervoase este cuplarea lui cu acidul
-cetoglutaric, cu formare de acid glutamic. Acidul glutamic consum n exces ATP pentru a fixa n
continuare NH3, cu formare de glutamin. Prin acest mecanism se realizeaz o depletie de acid
glutamic si ATP.
Ciclul acizilor tricarboxilici
Scderea acidului -cetoglutaric (component al ciclului Krebs) duce la deprimarea activittii
ciclului Krebs la nivelul celulei nervoase, cu dou consecinte:
- scade productia intramitocondrial de ATP, cu stimularea glicolizei anaerobe n celula nervoas;
- acidul piruvic rezultat din glicoliz este transformat integral n acid lactic, cu scderea pH-ului
intracelular; acidoza favorizeaz intrarea NH3 n celula nervoas;
Scderea acidului aspartic si acidului glutamic (rol n neurotransmisie) determin tulburri
functionale la nivel cerebral.
Afectarea metabolismului energetic neuronal favorizeaz acumularea de acid -aminobutiric, cu rol
inhibitor asupra neurotransmisiei.
NH3 intervine n patogenia EH si prin inhibarea transportului de glucoz la nivelul membranei
neuronale.
Teoria toxicittii amino-acizilor
Aminoacizii n exces traverseaz bariera hematoencefalic (BHE)
n conditii normale, sistemul transportor al leucinei transport prin BHE aminoacizi ramificati
(AAR): leucin, izoleucin, valin si mai putin aminoacizi aromatici (AAA): triptofan, metionin si
fenilalanin.
n IHC, predomin transportul prin BHE de metionin si triptofan.
Hiperinsulinismul secundar (insulina este hormon cu efect anabolizant) stimuleaz captarea si
metabolizarea AAR la nivelul musculaturii striate, cu scderea concentratiei lor plasmatice.
Raportul AAR / AAA scade sub 1 n insuficienta hepatic (valoarea normal a raportului este
aproximativ 3).
Metionina si triptofanul se acumuleaz la nivelul SNC, exercitnd efecte toxice:
* Triptofanul exercit un efect excitant direct si indirect (intestinal, triptofanul este transformat n
indoli si scatoli cu efecte neurotoxice - inhib procesul respirator mitocondrial). Indolii pot fi
transformati n indolamine (dimetiltriptamina) cu efect halucinogen.
* Metionina induce tulburri ale proceselor metabolice neuronale n mod direct (blocheaza ATP-ul)
si indirect (intestinal se transform n mercaptani cu efect deprimant asupra procesului respirator
mitocondrial)
Prezenta n aerul expirat a mercaptanilor, formati n intestin din AAA care contin sulf (metionina) si
ajunsi n circulatia general prin anastomozele porto-sistemice, explic halena fetid (foetor
hepaticus) a pacientilor cu IH.
Teoria falsilor neurotransmittori sinaptici
n transmiterea influxului nervos intervin mediatori chimici: noradrenalina, dopamina, acetilcolina,
serotonina, aminoacizi cu rol excitator (acidul glutamic, acidul aspartic), aminoacizi cu rol inhibitor
(glicocolul, acidul -aminobutiric, serotonina), prostaglandine, substanta P etc.
n IH apare o depletie de neurotransmittori care sunt nlocuiti de substante cu actiune slab/nul de
neurotransmittor sau cu substante cu efect blocant al transmiterii sinaptice.
Efectul neurotransmittorilor adevrati inhibitori (GABA, serotonina) este amplificat de prezenta
falsilor neurotransmittori (octopamina).
Falsii neurotransmittori se formeaz:
- la nivel intestinal;
- la nivel cerebral.
* La nivel intestinal
IH - deficit de fenilalaninhidroxilaz si o scdere a dezaminrii oxidative a fenilalaninei. n aceste
conditii, din decarboxilarea fenilalaninei rezult tiramina care la nivelul terminatiilor simpatice
este transformat n octopamin care nlocuieste dopamina (depletie de dopamin).
* La nivel cerebral
BHE devine permeabil pentru AAA (fenilalanin, tirozin) care se acumuleaz n neuronii SNC.
Cresterea fenilalaninei inhib tirozinhidroxilaza si formarea dioxifenilalaninei (DOPA), precursorul
noradrenalinei.Tirozina, sub actiunea unei decarboxilaze trece n tiramin si apoi octopamin.
Depletia de dopamin si noradrenalin la nivelul SNC altereaz functia cilor dopaminergice si
noradrenergice.
* Afectarea cilor dopaminergice
- interesarea cilor dopaminergice determin afectarea functiei cilor extrapiramidale (apar
manifestri de tip parkinsonian);
- afectarea cilor dopaminergice tuberoinfundibulare, cu modificri functionale ale axei
hipotalamus-hipofiz;
3. Alte tulburri fiziopatologice
* Afectarea cilor noradrenergice din hipotalamus, sistemul limbic, SRAA, cortex cerebral si
cerebel.
- modificri neurovegetative si endocrine, cu scderea capacittii de adaptare la agresiuni diverse,
- tulburri neurologice;
- diminuarea strii de constient.
GABA este sintetizat prin decarboxilarea acidului glutamic sub actiunea glutamatdecarboxilazei. n
EH, exist dou surse de GABA:
- sursa endogen (sinteza GABA pleac de la acidul glutamic ce se formeaz din acidul -
cetoglutaric si NH3; n continuare, din acidul glutamic si NH3, n prezenta ATP, se formeaz
glutamina si apoi GABA);
- sursa intestinal (din acidul glutamic din colon, sub actiunea decarboxilazelor bacteriene; datorit
sunturilor porto-sistemice, GABA trece direct n circulatia general si nu mai sufer procesul de
transaminare hepatic).
RGABA reprezint un complex format din trei receptori diferiti cu efect inhibitor:
- receptorii GABAA (au ca ligand specific GABA);
- receptorii benzodiazepinici (au ca ligand specific benzodiazepinele endogene si exogene;
benzodiazepinele endogene se formeaz n colon sub actiunea florei bacteriene asupra unor
alimente); sinteza lor este stimulat de hiperamoniemie si mangan;
- receptorii barbiturici (au ca ligand specific barbituricele).
Efectul inhibitor al acestor substante se exercit prin deschiderea canalelor de clor, cu ptrunderea
intracelular a unei cantitti crescute de clor care duce la hiperpolarizarea membranei si inducerea
strii de inhibitie.
Teoria intoxicatiei cu acizi grasi cu lanturi scurte
IH - crestere a concentratiei de acizi grasi cu lanturi scurte (acid butiric, acid valeric si acid
octanoic) - se formeaz n colon prin degradarea bacterian a polizaharidelor - scad activitatea ATP-
azei Na/K, cu cresterea nivelului Na intracelular.
EH apare ca efect al nsumrii efectelor toxice ale aminoacizilor, amoniacului, acizilor grasi cu
lanturi scurte, excesului de GABA, benzodiazepinelor endogene si sintezei de falsi
neurotransmittori sinaptici, precum si ca urmare a dezechilibrelor acido-bazice, hidroelectrolitice,
cresterii permeabilittii BHE pentru anumite substante, modificrilor cardiohemodinamice si renale
ce caracterizeaz diversele forme de insuficient hepatic.