Fiziopatologie 12.03.

2002
LP 12

SÂNGE (continuare)

Sunt 3 situaţii :
I. VEM, CHEM – normale, dar anemie
Scăderea numărului de eritrocite, scăderea hemoglobinei – Hb ,
scăderea hematocritului – Ht.
Anemia normocromă, normocitară – cauze
1) Anemie post hemoragică acută
Cresc trombocitele, eventual şi leucocitele
2) Anemie hemolitică
Dacă nu e cronică, avem VEM şi CHEM normale
3) Anemia aplastică
Producerea de eritrocite scade important chiar până la blocarea
sintezei = blocarea funcţiei celulei stem pluripotente
Poate fi singulară sau integrată în tabloul aplaziei medulare
globale, reprezentând blocarea totală a celulei stem pluripotente

II. VEM şi CHEM scăzute

Anemii hipocrome, microcitare
Cauză feriprivă – orice situaţie ce duce la scăderea Fe (poate fi
chiar Fe crescut în plasmă dar nu se poate fixa, respectiv incorpora în
eritrocite).
III. VEM crescut iar CHEM normal
În anemii megaloblastice unde creşte volumul eritrocitar – cauza
este un deficit de vitamina B12 şi sau acid folic.

Numărătoarea reticulocitelor
• Se poate face pe coloană Giemsa – policromatofile – este
echivalentul reticulocitelor
• Coloraţia cu albastru de butan crezol
- metodă indirectă de a aprecia din periferie activitatea
măduvei hematopoetice
- reticulocite – sunt eritrocite imature când sunt eliberate de
măduva hematogenă, mai au resturi de cromatină
nucleară în citoplasmă şi se colorează în albastru
strălucitor
- se numără elementele eritrocitare care au această reacţie
- Valori normale : 0,8-2 % din eritrocitele adulte
- Au nevoie să stea aproximativ 2 zile în circulaţie apoi se
transformă în eritrocite adulte

1/6
Fiziopatologie 12.03.2002
LP 12
În funcţie de numărul de reticulocite există 3 tipuri de anemii :
1. Normoregenerative : cu număr normal sau uşor crescut, măduva e
normală, deci nu e o cauză centrală în apariţia anemiei – este o
cauză periferică instalată de puţin timp
2. Hiperregenerative : număr crescut de ordinul zecilor la suta de
eritrocite; sunt
a. anemii de cauză periferică mai ales cele hemolitice
particulare : thalasemii, sau
b. anemia megaloblastică care e hipergenerativă cu condiţia ca
să se administreze puţin B12 sau acid folic, răspunsul e
foarte rapid
3. Hipo/aregenerative : este situaţia anemiilor de cauză centrală
(medulară) uneori sunt valori de 0 reticulocite la 100 eritrocite .
a. Poate fi şi din cauză periferică dar veche şi netratată (de
exemplu o anemie feriprivă cu pierderi de sânge mici şi
repetate). Iniţial măduva face faţă pierderilor, dar apoi prin
lipsă de fier nu mai poate face reticulocite =
hiporegenerativă
b. Anemia aplastică - aplazia medulară – reticulocite foarte
puţine, iar boala este de gravitate mare. Poate fi congenitală
(boala Fanconi) sau dobândită. Cea dobândită poate fi
idiopatică (nu se ştie cauza) sau radiaţii ionizante în cantitate
mare sau intoxicare cu metale grele – Pb, Hg, benzen, cauze
în antecedente (tratament cu cloramfenicol, hepatită virală
non-A)
c. Din unele forme se poate muri , din altele se poate scăpa
d. Se presupune că aplazia medulară ar fi debutul unei leucemii
e. Din punct de vedere anatomopatologic, ţesutul hematopoetic
e înlocuit de grăsimea brună din interiorul oaselor şi cu
fibroză ; aspect de mielofibroză

Puncţia biopsie medulară

Recoltăm suc medular = amestec de sânge şi componentă osoasă,
apoi este preparat
Ajungem la efectuarea ei când avem 3 situaţii :
1. avem toate normale, dar nu putem afirma o etiologie a anemiei
– diagnostic incert
2. toate investigaţiile orientează spre o cauză medulară a anemiei,
mai ales de tipul malignităţii
3. ştim diagnosticul, am făcut tratamentul cu radioterapie şi
revenim să vedem răspunsul medular
Mod de efectuare - se puncţionează :
a. sternul

2/6
Fiziopatologie 12.03.2002
LP 12
b. in crestele iliace (anterior sau posterior)
c. apofizele spinoase ale corpilor vertebrali
La copii din platoul tibial şi din calcaneu

Medulograma

1. Seria roşie – 30 %
2. Seria albă – 58 %
3. Seria reticulo-histiocitar – 7 %

Studii biochimice

1. Sideremia
Normal : 80-130 µg/100 ml
Anemii cu sideremie scăzută – este feriprivă
Anemii cu sideremie normală – alte cauze
Anemii cu sideremie crescută – eritrocitele pot fi mici şi palide –
anemii sideroblastice (Fe nu poate fi captat în precursori = deficit de
incorporare) se evidenţiază prin faptul că Fe se depune sub formă de
corpusculi coloraţi albaştri.
2. TIBC
Reprezintă capacitatea totală de legare a Fe de transferină (care
transportă Fe de la nivelul tubului digestiv până la locul de utilizare a Fe)
3. Vitamina B12 şi acidul folic
Concentraţii de ordinul ng (nanogramelor)/ml
Se face testul terapeutic la macrocitoze :
Se administrează B12 şi în 24 de ore dacă se modifică frotiul,
atunci rezultă că era o carenţă (lipsă) de vitamina B12
La fel se procedează cu acidul folic
Anemiile megaloblastice dacă sunt vechi şi netratate devin şi
feriprive.
Macrocitoză şi hipocromie – rar anizocitoză : CHEM scăzut, VEM
crescut.
4. Electroforeza hemoglobinei
Analizăm globina prin acest test când suspectăm anormalităţi ale
globinei.
Anomaliile structurale ale globinei
1. Calitative : - mutaţii genetice – apar de exemplu în sferocitoza
ereditară sau în drepanocitoză (deficit enzimatic în interiorul
eritrocitului ce alterează forma)
2. Cantitative : mai puţin din lanţul alfa sau beta : de exemplu alfa
sau beta thalasemiile (alfa are o incidenţă mar în Asia şi Orient,
pe când beta în bazinul Mării Mediterane)

3/6
Fiziopatologie 12.03.2002
LP 12
Beta thalasemia poate fi :
- formă homozigotă – unde nu există lanţul beta
- formă heterozigotă – unde există lanţul beta în cazul a
50% din eritrocite
Forma homozigotă – lanţul beta se sintetizează după naştere, dacă
nu va putea sintetiza de loc lanţul beta, are 2 posibilităţi de compensare :
- rămâne cu hemoglobina fetală (HF) – care are o afinitate
mult mai mică pentru oxigen, şi determină o hipoxie
tisulară
- sau modifică hemoglobina la 4 lanţuri alfa : care este
complet instabilă şi precipită în citoplasma eritrocitară şi
eritrocitele sunt imediat distruse mai ales în splină –
anemie hemolitică foarte severă – măduva hematogenă
trimite şi ea multe eritrocite dar sunt distruse ;
splenomegalie , splina poate ajunge până în micul bazin
Această hemoliză provoacă descărcarea unor cantităţi mari de fier –
cu sideremie mare. Se dispune în ţesuturile moi :
- ciroză hepatică – fierul se depune în ficat
- pancreas – brânzat – hemocromatoză
- cord – cresc dimensiunile cordului, determină o
insuficienţă cardiacă severă, agravată şi de depunerea de
Fe în ţesutul excito-conductor
- gonade – insuficienţă gonadică
Măduva este intens regenerativă – oasele cresc în dimensiuni , la
nivelul feţei apare aspectul mongoloid, iar oasele neurocraniului se
îngroaşă (calota craniană)
Hematopoeza începe să se facă şi în oasele lungi – ceea ce le
reduce rezistenţa – pot apare fracturi
Tratament :
- cât mai urgent scoasă splina (splenotomie)
- dependenţi de transfuzii
- trebuie să primească chelatori de Fe pentru a împiedica
depunerea în ţesuturile moi
Formele heterozigote sunt compatibile cu supravieţuirea

HEMOLIZA

Cauze :
• Anemii hemolitice – proteine ale sistemului
reticulohistiocitar
• Hemoliza intravasculară diseminată
În hemoliză scade numărul de eritrocite şi Hb, Ht

4/6
Fiziopatologie 12.03.2002
LP 12
Anemie în SRH
Hemoglobina este desfăcută în hem, Fe şi globină.
Hemul se desface în biliverdină şi CO.
Fe este reutilizat sau este depozitat sub formă de feritină sau
hemosiderină.
Biliverdina se transformă în bilirubină indirectă care apoi urmează
lanţul de metabolizare în ficat.
Globina – este desfăcută în aminoacizi şi reutilizată.
Factori indicatori :
- creşterea bilirubinei totale pe seama celei indirecte
- creşterea şi a bilirubinei directe, rezultă că creşte
cantitatea de urobilinogen în urină care dă o coloraţie
brună a acesteia (peste 4 mg/24h)
Hemoliza intravasculară
Cu condiţia să fie mai puţin de 1 % din eritrocite hemolizate – este
fiziologic – hemoglobina este eliminată în sânge , unde este preluată de
haptoglobină care nu permite să fie filtrată glomerular (şi implicit să fie
eliminată urinar). Când este depăşită capacitatea ei de fixare, atunci apare
hemoglobinurie.
Când hemoliza intravasculară este intensă, atunci se modifică toţi
indicatorii : bilirubina indirectă şi implicit totală, haptoglobina scade,
hemoglobinurie. De asemenea LDH crescut.

Buletin de analiză 1

TEST VALOARE VARIAŢIE CONCLUZII

Hb 6,7 g %
Ht 21 %
Nr. hematii 2,6 mil/mm3
Reticulocite 4%
Trombocite 420000/mm3
Leucocite totale 10000/mm3
Neutrofile 64 %
Eozinofile 2%
Bazofile 1%
Monocite 6%
Limfocite 27 %
Sideremie 90 γ %
TA 70/50 mmHg
Oligoanurie

5/6
Fiziopatologie 12.03.2002
LP 12
Concluzii : VEM = 80 (din formule), CHEM = 32, rezultă posthemoragie
acută normocromă, normocitară cu sideremia care nu a avut timp să
scadă. Susţinută de hipotensiunea arterială şi oligoanurie.

Buletin de analiză 2

TEST VALOARE VARIAŢIE CONCLUZII

Hb 8,3 g %
Ht 37 %
Nr. hematii 3,3 mil/mm3
Reticulocite 1%
Trombocite 180000/mm3
Leucocite totale 7200/mm3 Cu formulă leucocitară
normală
Sideremie 75 γ %

Buletin de analiză 3

TEST VALOARE VARIAŢIE CONCLUZII

Hb 10 g %
Ht 32 %
Nr. hematii 3,8 mil/mm3
Reticulocite 60 %
Trombocite 200000/mm3
Leucocite totale 7800/mm3 Formulă normală
Sideremie 160 γ %
Electroforeza α4
Hb α2 γ2
PT 5g%
Albumine 38 %
Alfa 1 4%
Alfa 2 6%
Beta 16 %
Gama 46 %
Bilirubina totală 16,3 mg %
Bilirubina 2,3 mg %
directă
Urobilinogen 15 mg /24h
urinar
Concluzii : thalasemie beta homozigotă.

6/6