ANTIEPILEPTICE

Antiepilepticele se mai numesc anticonvulsivante.Sunt

medicamente folosite în tratamentul epilepsiei și a altor
forme de convulsii.
Epilepsia nu este o entitate unică.În cadrul epilepsiei sunt
înglobate o serie de tulburări convulsive
recurente,caracterizate prin descărcarea bruscă,excesivă
și dezordonată a neuronilor cerebrali.Sunt menționate până
în prezent peste 40 de tipuri de epilepsie. Nu se cunoaște
etiologia epilepsiei.
Convulsiile epileptice produc deseori alterări ale stării de
conștiență cu accidente,tulburări în procesul de educație și
dificultăți în inserția socio-profesională.
Tratamentul urmărește rărirea/dispariția crizelor și este
de lungă durată.Complianța pacienților reprezintă și ea o
problemă (durata lungă a tratamentului,efectele adverse
 ANTIEPILEPTICE

1.Epilepsia majoră (grand mal)

- Pierderea cunoștinței și căderea pacientului;
- Convulsii tonico-clonice,care constau în contracții (faza
tonică) ale musculaturii întregului corp,ce alternează cu
perioade de relaxare (faza clonică);durează de obicei 1-2
minute;
- Se acompaniază de emisie de fecale și urină.
2.Epilepsia minoră (petit mal)
- Absențe de scurtă durată,neacompaniate de convulsii;
3.Epilepsia psiho-motorie
- Se caracterizează prin tulburări de comportament și
dromomanie.
Epilepsia mai poate fi clasificată și astfel:
1.Epilepsie cu caracter localizat (focală,parțială)- convulsii ″
jacksoniene″
 ANTIEPILEPTICE

2.Epilepsie cu caracter generalizat

Alte convulsii (înafara celor din epilepsie):
- Convulsiile febrile la copii;
- Convulsii după TCC;
- Convulsiile din meningite și meningo-encefalite;
- Convulsiile din tumorile cerebrale.
Terminologie
Convulsia este un termen care înseamnă alterarea tranzitorie
a comportamentului ,datorită descărcărilor ritmice,sincrone
și dezordonate ale unor populații neuronale din creier.
Epilepsia înseamnă o tulburare din partea
creierului,caracterizată prin apariția imprevizibilă și
periodică a convulsiilor.
 ANTIEPILEPTICE

Medicamentele antiepileptice recunosc 3 mecanisme

principale de acțiune:
- Blocarea sau închiderea canalelor de Na+ - mai
precis,este vorba de favorizarea și menținerea în stare
inactivată a canalelor de Na+ ;prin acest mecanism scade
frevența descărcărilor neuronale;astfel acționează
fenitoina,carbamazepina,topiramatul,lamotriginul,acidul
valproic și zonisamida.
- Favorizarea inhibiției GABA-ergice; unele medicamente
scad metabolizarea GABA (valproatul,vigabatrinul și
tiagabinul); altele acționează la nivelul receptorilor GABAA și
favorizează pătrunderea Cl- în interiorul neuronilor
(BZD,barbiturice).
- Blocarea canalelor de Ca2+ - împiedicarea activării
canalelor de Ca2+ - voltaj dependente (VOC=voltage
operated channels),subtipul T.
 ANTIEPILEPTICE

Dintre acestea fac parte etosuximida și valproatul –

medicamente eficace în epilepsia minoră.
Medicamentele antiepileptice se clasifică în mai multe clase:
I.Hidantoinele antiepileptice
1.Fenitoina (Dilantin)
- Se mai numește difenilhidantoina și are structură
asemănătoare cu a barbituricelor;
- Este indicată în epilepsia majoră la adulți și copii peste 5
ani,crizele jacksoniene (crize focale);
- Nu este indicată în epilepsia minoră – o poate agrava;
- Acționează prin blocarea canalelor de Na+ -voltaj
dependente,prelungește starea inactivă a acestora și scade
conductanța pentru ionii de Na+ ;
 ANTIEPILEPTICE

- Fenitoina are acțiune anticonvulsivantă fără să producă o

deprimare semnificativă din partea SNC (nu determină
sedare);
- Fenitoina inhibă metabolizarea unor medicamente precum
warfarina (anticoagulant oral) iar coadministrarea fenitoinei
și warfarinei poate conduce la accidente hemoragice;
- Fenitoina acționează inductor enzimatic asupra
CYP3A4,enzimă responsabilă de metabolizarea
contraceptivelor orale;co-administrarea fenitoinei cu
aceste medicamente favorizează metabolizarea acestora și
consecutiv,apariția unei sarcini nedorite;alte antiepileptice
induc sinteza citocromului CYP3A4 și cresc metabolizarea
contraceptivelor orale(primidona,oxcarbazepina și
fenobarbitalul);
- Efectele adverse (la conc.pl.de peste 20
mcg/ml):ataxie,vertij,tulburări
 ANTIEPILEPTICE

gastro-intestinale,hipeplazie gingivală la
copii,osteomalacie,anemie megaloblastică,tulburări
vizuale,nistagmus,confuzie mintală.Sunt semnalate și
tulburări endocrine precum inhibiția eliberării ADH și a
insulinei.
- Osteomalacia (cu hipocalcemie și creșteri ale fosfatazei
alcaline) este consecința tulburărilor metabolismului
vitaminei D,acompaniate de scăderea absorbției intestinale
a Ca2+ ;
- Hipertrofia gingivală apare la peste 20 % din pacienții copii și
adolescenți (se produc tulburări în metabolismul
colagenului);
- Interacțiuni cu alte antiepileptice: fenitoina scade
concentrația plasmatică a carbamazepinei, acidului valproic
și clonazepamului;o crește pe cea a fenobarbitalului;
2.Mefenitoina și Etotoina sunt mai puțin folosite.
 ANTIEPILEPTICE

II.Barbiturice și dezoxibarbiturice
1.Fenobarbitalul (Luminal)
- Este un hipnotic cu durată lungă de acțiune (cca 8 ore) și
are proprietăți de inductor enzimatic;
- Este indicat în epilepsia majoră și uneori în epilepsia
minoră;este eficace și în cazuri de convulsii parțiale;
- Fenobarbitalul este unul din cele mai eficace medicamente
antiepileptice,are toxicitate scăzută și este ieftin;
- În prezent,datorită efectului sedativ și a tulburărilor de
comportament la copil,fenobarbitalul nu mai este un
medicament de primă alegere;
- Se metabolizează în ficat,în principal sub acțiunea CYP2C9;
- Concentrațiile plasmatice eficace sunt de 10-35 mcg/ml;
 ANTIEPILEPTICE

- Acționează prin creșterea duratei de deschidere a canalului

de Cl- atașat receptorului GABAA - potențează inhibiția
GABA-ergică;
- Efectele adverse constau în sedare,supărătoare la începutul
tratamentului,erupții cutanate,nistagmus și ataxie (în doze
mari).La copii produce uneori iritabilitate și hiperactivitate
iar la persoane în vârstă ,agitație și stare confuzională;
- Alt efect advers constă în hipoprotrombinemie și hemoragii
la nou-născuții din mame care au primit fenobarbital în
timpul sarcinii;
- Anemie megaloblastică prin deficit de folați și osteomalacie-
care se tratează cu doze mari de vitamina D,la fel ca și în
cazul fenitoinei.
2.Mefobarbitalul (Mebaral)
- Este N-metilfenobarbitalul.Se metabolizează prin N-
demetilare în REN hepatic și dă naștere la fenobarbital.
 ANTIEPILEPTICE

- Proprietățile farmacologice,indicațiile terapeutice și efectele

adverse sunt cele ale fenobarbitalului.Nu prezintă avantaje.
3.Primidona (Mysoline)
- Este un compus cu structură asemănătoare
fenobarbitalului;
- Se transformă în organism,parțial,în fenobarbital;
- Este indicată în toate formele de epilepsie,cu excepția celei
minore;
- Efectele adverse sunt similare cu ale fenobarbitalului.
III.Iminostilbeni
1.Carbamazepina (Tegretol,Carbatrol,Finlepsin)
- A fost introdusă ca medicament anticonvulsivant în SUA din
anul 1974;
- Este folosită încă din anii 1960 în tratamentul nevralgiei de
trigemen și în nevralgia din teritoriul gloso-faringian;
 ANTIEPILEPTICE

- Este indicată în epilepsia majoră,convulsiile parțiale simple

și complexe;
- Acțiunea anticonvulsivantă se explică prin încetinirea
revenirii din starea inactivată a canalelor de Na+ -voltaj
dependente;
- Deși efectele carbamazepinei se aseamănă cu cele ale
fenitoinei,la animale și la om,există și câteva
deosebiri,astfel:carbamazepina este eficace la pacienții cu
psihoză bipolară (psihoza maniaco-depresivă) și are și un
efect antidiuretic-se observă o scădere a nivelului plsmatic
de ADH;
- Toxicitatea carbamazepinei.Efectele adverse.În cazul
intoxicației acute cu carbamazepină pacientul prezintă
stupoare sau comă,iritabilitate crescută,convulsii și
deprimare respiratorie.În tratamentul de durată se
semnalează toropeală și somnolență,vertij,ataxie,diplopie
 ANTIEPILEPTICE

încețoșată.Crește frecvența crizelor convulsive,în special în

cazul dozelor mari,excesive.Alte efecte adverse sunt:
greață,vărsături,tulburări hematologice (anemie
aplastică,agranulocitoza) și fenomene de hipersensibilitate
(dermatită,eozinofilie,splenomegalie și limfadenopatie).O
complicație tardivă a tratamentului cu carbamazepină este
retenția hidrică,cu scăderea osmolarității și a Na+
plasmatic,îndeosebi la pacienții în vârstă și cu afecțiuni
cardiace;
- Nu există o relație liniară între dozele de carbamazepină și
concentrațiile plasmatice ,carbamazepina având un profil
farmacocinetic complex.Concentrațiile plasmatice
terapeutice se situează între 6 și 12 mcg/ml;efectele
adverse din partea SNC apar la valori peste 9 mcg/ml;
- Fenobarbitalul,fenitoina și valproatul cresc metabolizarea
carbamazepinei prin inducerea citocromului CYP3A4;
 ANTIEPILEPTICE

- Carbamazepina accentuează metabolizarea fenitoinei;

- Carbamazepina poate să scadă concentrația plasmatică a
câtorva antiepileptice,precum:
valproatul,lamotriginul,tiagabinul și topiramatul;
- Scade concentrația plasmatică și eficacitatea
haloperidolului;
- Metabolizarea carbamazepinei este inhibtă de către
propoxifen,eritromicină,cimetidină,fluoxetină și izoniazidă.
2.Oxcarbazepina (Trileptal)
- Este analogul ceto- al carbamazepinei;
- Este un promedicament,se transformă într-un metabolit
activ,iar acesta,mai departe,suferă un proces de
glucuronoconjugare;se elimină pe cale renală;
- Este mai slab inductor enzimatic pentru acidul valproic și
fenitoină
 ANTIEPILEPTICE

(cresc nivelele plasmatice);nu induce nici enzimele

responsabile de propria metabolizare;induce totuși CYP3A
și scade nivelul plasmatic al contraceptive lor orale.
IV.Derivați de acizi grași
1.Acidul valproic (Depakine,Depakene,Convulex)
- Este un acid organic simplu,acidul n-dipropilacetic;
- Mecanismul de acțiune este mai complex;la doze
terapeutice inhibă descărcările neuronilor corticali și din
măduva spinării (de la șoarece) printr-un mecanism similar
fenitoinei și carbamazepinei – întârzierea revenirii din
starea inactivă a canalelor de Na+ -voltaj dependente;la
nivelul neuronilor izolați din ganglionul nodos,acidul
valproic scade curentul de calciu,prin inhibiția canalelor de
Ca2+ -subtipul T (transient);acest ultim efect este similar
celui observat în cazul
 ANTIEPILEPTICE

etosuximidei asupra neuronilor talamici.Ambele acțiuni fac din

acidul valproic un medicament eficace în crizele de
epilepsie majoră asociate cu cele minore (absențe),în
convulsiile tonico-clonice generalizate și parțiale,în crizele
jacksoniene și în epilepsia psihomotorie;
Acidul valproic crește și cantitatea de GABA;in vitro,crește
activitatea GAD (glutamic acid decarboxilaza) și favorizează
sinteza GABA ; scade metabolizarea GABA prin inhibiția
GABA-T și a SSDH (succinic semialdehid dehidrogenaza);
- Efecte adverse:- tulburări gastrointestinale (16 % din
pacienți)-anorexie,greață și vomă;tulburări din partea SNC-
sedarea,ataxia și tremorul- apar neregulat și dispar la
scăderea dozelor;cresc transaminazele hepatice la 40 % din
pacienți;rareaori poate produce o hepatită fulminantă cu
evoluție mortală (în special la copii sub 2 ani și care
primesc mai multe medicamente anticonvulsivante).
 ANTIEPILEPTICE

- Există o slabă corelație între concentrațiile plasmatice și

eficacitate;acidul valproic este eficace la concentrații
plasmatice cuprinse între 30 și 100 mcg/ml;se leagă 90 %
de albuminele plasmatice;
- Acidul valproic inhibă metabolizarea fenitoinei și a
fenobarbitalului – acestea reprezintă substratul pentru
CYP2C9;inhibă UGT (uridin difosfat glucuronil-transferaza) și
consecutiv metabolizarea lamotriginului și a lorazepamului.
- Acidul valproic este eficace asupra convulsiilor tonico-
clonice,a celor mioclonice,asupra convulsiilor parțiale și
asupra absențelor.
- Doza uzuală este 15 mg/kg,se crește treptat,la intervale de
o săptămână,cu 5-10 mg/zi,până la maxim 60 mg/kg zilnic.
V.Succinimidele antiepileptice
 ANTIEPILEPTICE

- Sunt antiepileptice indicate aproape exclusiv în epilepsia

minoră;
1.Etosuximida (Zarontin,Suxinutin)
- Este un anticonvulsivant cu spectru îngust,fiind
eficace,îndeosebi,în crizele minore;
- Scade curentul de Ca2+ la nivelul neuronilor din talamus;
- Se absoarbe bine dint ubul digestiv,concentrația plasmatică
maximă se obține după 3 ore;
- Se leagă în proporție scăzută de proteinele plasmatice;
- În terapia de lungă durată concentrațiile din LCR devin
egale cu cele plasmatice;
- Se excretă în proporție de 25 % nemodificată,iar restul sub
formă de metaboliți inactivi,pe cale renală;
 ANTIEPILEPTICE

- Efectele adverse constau în tulburări digestive

(greață,vomă,anorexie) și din partea SNC
(toropeală,letargie,euforie,amețeli,dureri de cap);s-au
semnalat și simptome parkinsoniene și fotofobie;alte efecte
adverse sunt cele de natură alergică,idiosincrazică (erupții
cutanate,leucopenie,eozinofilie,anemie
aplastică,pancitopenie etc);
- Concentrațiile plasmatice eficace sunt situate între 40-100
mcg/ml;
- Dozele sunt de 250 mg/zi,la copii între 3-6 ani,de 500 mg/zi
la copii mai mari și adulți;dozele se cresc cu 250 mg la
intevale de o săptămînă,până la controlul crizelor sau
apariția toxicității (efecte adverse);dozele pot fi
fracționate,pentru evitarea sedării excesive.
VI.Benzodiazepinele antiepileptice
- BZD sunt medicamente folosite îndeosebi ca
 ANTIEPILEPTICE

- Foarte multe BZD posedă acțiuni anticonvulsivante însă

doar două sunt aprobate în SUA pentru tratamentul de
durată al unor forme de convulsii;este vorba de clonazepam
(Klonopin,Rivotril) și clorazepatul dipotasic
(Tranxene);diazepamul (Valium,Diastat) și lorazepamul
(Ativan) sunt indicate mai ales în tratamentul stării de ″rău
epileptic″ - status epilepticus;
- Efectele anticonvulsivante (la animale):BZD sunt foarte
eficace în prevenirea convulsiilor provocate de pentetrazol
și mai puțin asupra celor induse prin electroșoc;
clonazepamul nu influențează deloc convulsiile prin
stimulare electrică;
- Mecanismul acțiunii anticonvulsivante (la fel ca și alte
acțiuni ce apar la doze non-sedative) se explică prin
creșterea inhibiției sinaptice GABA-ergice;BZD acționează
asupra unui subtip al receptorilor GABAA și cresc
 ANTIEPILEPTICE

a canalelor de Cl- atașate receptorului GABA (la concentrații

terapeutice);
- În doze foarte mari,diazepamul și multe alte BZD scad
descărcările neuronale similar fenitoinei,carbamazepinei și
acidului valproic;
- Se absorb bine după adminsitrarea orală,sunt medicamente
foarte liposolubile și se leagă în proproție crescută de
proteinele plasmatice;diazepamul (99 %) iar clonazepamul
(85 %);
- Metabolizarea BZD:diazepamul dă naștere la N-desmetil-
diazepam,care mai departe se transformă în oxazepam
(prin hidroxilare);clonazepamul suferă îndeosebi un proces
de reducere cu producerea unor derivați 7-amino-
;lorazepamul se metabolizează mai ales prin
glucuronoconjugare;compușii rezultați sunt eliminați pe
cale renală.
 ANTIEPILEPTICE

adverse ale tratamentului îndelungat (la 50 % din pacienți);

- Incoordonarea motorie și ataxia sunt destul de frecvente;
- Alte efecte: amețeli,dizartrie,hipotonie; la copii - tulburări
de comportament,precum:
agresivitate,iritabilitate,hiperactivitate și dificultăți de
concentrare;
- Întreruperea bruscă a medicației poate să exacerbeze
convulsiile și poate precipita instalarea unui status
epilepticus;
- Deprimarea respiratorie,mai ales,după injectarea iv a
diazepamului,clonazepamului sau lorazepamului și dacă
anterior au fost administrate alte anticonvulsivante sau
deprimante ale SNC.
1.Clonazepamul (Rivotril,Klonopin).Este indicat pe cale orală
în crizele minore și în convulsiile mioclonice la copii;poate
să apară toleranța,
 ANTIEPILEPTICE

în 1-6 luni – unii pacienți nu mai reacționează oricât s-ar

crește dozele;
2.Diazepamul (Valium).Este indicat pe cale iv în status
epilepticus;dezavantajul constă în durata scurtă de
acțiune;nu este eficace ca anticonvulsivant pe cale orală;
3.Lorazepamul (Ativan).Este indicat în status epilepticus,are
un efect mai rapid și mai de durată decât diazepamul;
4.Clorazepatul dipotasic (Tranxene) este eficace în anumite
asocieri, pentru tratamentul unor convulsii parțiale;dozele
sunt de 22,5 mg/zi la adulți,în 3 prize și 15 mg/zi la copii,în
2 prize;nu este recomandat sub 9 ani.
VII.Antiepileptice de ultimă oră
1.Lamotriginul (Lamictal)
- Inițial a fost folosit ca medicament antifolic- pe baza unei idei
greșite
 ANTIEPILEPTICE

și anume că scăderea folatului,ar fi eficace în prevenirea sau

combaterea convulsiilor;ulterior s-a demonstrat că acțiunea
anticonvulsivantă nu are legătură cu efectul antifolic;
- Este un antiepileptic cu spectru larg,indicat ca monoterapie
în crizele majore sau ca medicație adjuvantă în crizele
parțiale sau care devin generalizate ;lamotriginul este
aprobat de FDA din 1994;
- Experimental,lamotriginul blochează descărcările neuronale
repetitive la nivelul măduvei spinării (la
șoarece);încetinește revenirea din starea inactivă a
canalelor de Na+ ,printr-o acțiune similară fenitoinei și
carbamazepinei (efectul lamotriginului pe convulsiile
parțiale și pe cele generalizate secundar);
- Este eficace pe un spectru mai larg decât al fenitoinei și
carbamazepinei - se presupune participarea și a altor
mecanisme -
 ANTIEPILEPTICE

incomplet elucidate .Un mecanism posibil ar fi inhibiția

eliberării de glutamat (experimental,pe șobolani tratați cu
veratridină – o substanță cu acțiune activatoare asupra
canalelor de Na+ ) la nivel sinaptic,printr-un efect pe
canalele de Na+ .
- Lamotriginul se absoarbe complet din tubul
digestiv.Administrarea concomitentă de
fenobarbital,fenitoină și carbamazepină conduc la scăderea
concentrației plasmatice a lamotriginului;
- Se metabolizează mai ales prin glucuronoconjugare.Acidul
valproic îi scade marcat concentrația plasmatică (inhibiția
glucuronoconjugării);
- Lamotriginul este indicat ca monoterapie și terapie asociată
în convulsiile parțiale și cele secundar-generalizate ;în
convulsiile tonico-clonice la adulți;în sindromul Lennox-
Gastaut la copii și la adulți.Este vorba de o boală cu debut
 ANTIEPILEPTICE

convulsii polimorfe (tipuri variate),retard mintal și rezistență la

terapia anticonvulsivantă;
- Efectele adverse constau în amețeli,ataxie,vedere
încețoșată ,vedere dublă,greață,vomă,rush (mai frecvent la
copii ).Apar mai ales în cazul asocierii lamotriginului cu alte
anticonvulsivante.
2.Levetiracetam (Keppra)
- Este un medicament cu un profil farmacologic nou;inhibă
convulsiile tonico-clonice parțiale și cele generalizate
secundar;
- Experimental,este ineficace asupra convulsiilor induse prin
electroșoc sau pentetrazol;
- Mecanismul de acțiune nu este precizat;trialurile clinice au
arătat un efect superior (în asociere cu alte
anticonvulsivante) asupra convulsiilor parțiale și refractare;
 ANTIEPILEPTICE

- Dovezile sunt insuficiente în ce privește eficacitatea ca

monoterapie în cazul epilepsiei parțiale sau generalizate;
- Este bine tolerat,s-au semnalat mai frecvent
somnolență,astenie și amețeli.
3.Tiagabinul (Gabitril)
- Este un derivat de acid nipecotic aprobat de FDA din anul
1998 pentru tratamentul convulsiilor parțiale la adulți,în
asociere cu alte medicamente;
- Inhibă transportorul GABA (GAT-1) și scade recaptarea
neuronală și glială a GABA;
- Crește durata curentului sinaptic inhibitor la nivelul
neuronilor CA 1 din hippocamp;
- Este eficace ca tratament asociat asupra convulsiilor
parțiale,cu sau
 ANTIEPILEPTICE

fără generalizare secundară;

- Nu este dovedită eficacitatea ca monoterapie asupra noilor
cazuri diagnosticate sau asupra epilepsiei refractare
(parțiale sau generalizate);
- Efectele adverse constau în amețeli,somnolență și tremor.
4.Topiramatul (Topamax)
- Scade curentul de Na+ la nivelul celulelor granulare ale
cerebelului;acționează prin prelungirea stării inactive a
canalelor de Na+ similar cu fenitoina;
- Pe deasupra,topiramatul crește curentul de K+ cu
hiperpolarizare;crește inhibiția GABAA postsinaptică și scade
activitatea receptorilor AMPA și kainat (KA) pentru
glutamat;
- Are și acțiune inhibitorie slaba asupra anhidrazei carbonice;
 ANTIEPILEPTICE

- Este un anticonvulsivant cu spectru larg,inhibă convulsiile

provocate prin electroșoc și pentetrazol;
- Studiile clinice arată o eficacitate similară cu a valproatului
și a carbamazepinei la copii și adulți cu epilepsie parțială și
epilepsie generalizată (epilepsie minoră și majoră)- pe
cazuri nou diagnosticate;
- Este eficace și ca monoterapie în cazuri refractare de
epilepsie minoră și convulsii tonico-clonice generalizate;
- Topiramatul este mai eficace decât placebo asupra
convulsiilor tonico-clonice la pacienții cu sindrom Lennox-
Gastaut;
- Recent,în anul 2006,s-a subliniat eficacitatea topiramatului
în tratamentul migrenei.
5.Felbamatul (Felbatol)
- A fost introdus în tratamentul convulsiilor parțiale în anul
1993 (FDA);
 ANTIEPILEPTICE

- Apariția a cel puțin 10 cazuri de anemie aplastică la cei care

au primit felbamat a condus la retragerea imediată a
medicamentului de pe piață totodată fiind sistată și
producerea lui.
6.Zonisamida (Zonegran)
- Acționează prin scăderea curentului de Ca2+ prin canalele
tip T și împiedică decărcările neuronale repetitive de la
nivelul MS,printr-o acțiune similară fenitoinei și
carbamazepinei (crește durata stării inactive a canalelor de
Na+ );
- Este eficace asupra convulsiilor parțiale și a celor tonico-
clonice generalizate secundar;
- Experimental,zonisamida nu inhibă convulsiile prin
pentetrazol și astfel nu are eficacitate clinică pe convulsiile
mioclonice;
- Fenobarbitalul,fenitoina și carbamazepina scad raportul
 ANTIEPILEPTICE

plasmatică/doză de zonisamidă,pe când,lamotriginul,crește

acest raport;
- Zonisamida este eficace ca medicație adjuvantă în cazuri
refractare de convulsii parțiale;ca monoterapie,pe cazuri
noi de epilepsie refractară,nu s-a dovedit eficace;
- Este bine tolerată,produce totuși
somnolență,ataxie,nervozitate și oboseală;se semnalează și
apariția calculilor renali (1 %),posibil,în legătură cu acțiunea
inhibitorie asupra anhidrazei carbonice.
7.Gabapentinul (Neurontin)
- Este un analog al GABA,conceput ca agonist-GABA;este
foarte liposolubil și pătrunde ușor prin bariera H-E;
- Este eficace experimental pe convulsiile prin electroșoc și
pentetrazol,similar cu acidul valproic dar diferit de fenitoină
și carbamazepină;
 ANTIEPILEPTICE

- Mecanismul acțiunii anticonvulsivante nu se cunoaște;

- În ciuda analogiei GABA-agoniste,administrarea de
gabapentin,prin iontoforeză ,la nivel neuronal,nu produce
efecte similare GABA;
- Este eficace asupra convulsiilor parțiale,cu sau fără
generalizare secundară,în acociere cu alte medicamente
anticonvulsivante;
- Gabapentinul mai este indicat în migrenă,dureri cronice și
psihoza bipolară.
8.Vigabatrinul (Sabril)
- Acționează prin blocarea metabolizării GABA,inhibă GABA-
transaminaza;
- La om crește concentrația de de GABA în LCR;deși are un
T1/2 scurt efectul este de lungă durată (formează legături
covalente cu enzima GABA-T iar inactivarea este
ireversibilă);
 ANTIEPILEPTICE

- Este relativ lipsit de efecte adverse;produce somnolență

și,ocazional,tulburări psihice și de comportament,depresie
(alterări ale dispoziției,afectivității);
- Este eficace la pacienții care nu răspund la tratamentul
obișnuit;
- Este un medicament eficace pe toate tipurile de convulsii.
VIII.Alte antiepileptice
1.Acetazolamida (Ederen)
- Este un inhibitor de anhidrază carbonică (AC),eficace în
crizele minore; nu este un medicament de primă alegere;
2.Sultiamul
- Este tot un inhibitor de AC folosit limitat,în asociere cu alte
antiepileptice.
 ANTIPARKINSONIENE

- Sunt medicamente folosite în tratamentul bolii Parkinson și

a sindromului Parkinson,două afecțiuni ale sistemului
extrapiramidal (SEP) cu patogenie întrucâtva diferită;
- Boala Parkinson (BP) este o afecțiune neurologică
progresivă cu afectare musculară care se caracterizează
prin: tremor,rigiditate,hipokinezie și akinezie,anomalii de
postură și de mers (bolnavul are o poziție ″în semn de
întrebare″);etiologia este necunoscută și apare la pacienți
peste 50 de ani;
- Sindromul Parkinson (parkinsonism) apare de regulă
iatrogen,în legătură mai ales cu folosirea NL;
- Structurile anatomice implicate în patogenia acestor
afecțiuni sunt: substanța neagră (din TC),nucleul
caudat-putamen și globul pallidus,ultimii făcând parte
din nucleii subcorticali ;
 ANTIPARKINSONIENE

1.Substanța neagră este un nucleu din TC, alcătuit din două

părți: 1.1.Pars compacta (Pc),cu transmisie DA-ergică
1.2.Pars reticulata (Pr),cu transmisie Ach-ergică
2.Corpul striat face parte din ganglionii bazali și este alcătuit
din doi nuclei:
2.1. Nucleul caudat
2.2.Nucleul lenticular
Nucleul lenticular este alcătuit din putamen (la bază) și
globul pallidus (la vârf).
Între acești nuclei există câteva căi neuronale astfel:
I.Substanța neagră (Pc) → Corpul striat (Nucleul caudat-
putamen),calea nigro-striată,cu transmisie DA-
ergică,inhibitorie ( - );
 ANTIPARKINSONIENE

II.Nucleul caudat-putamen → Substanța neagră (Pr),cu

transmisie Ach-ergică ,excitatoare (+);
III.Nucleul caudat-putamen → Globul pallidus,având
transmisie GABA-ergică și prin substanța P inhibitorie ( - );
BP se caracterizează prin pierderea progresivă a neuronilor
DA-ergici din Pc a substanței negre;simptomele apar când
se pierd 70-80 % din acești neuroni;în lipsa
tratamentului,BP evoluează în 5-10 ani spre o stare de
rigiditate și akinezie care fac imposibilă deplasarea;
Pierderea acestor neuroni conduce la scăderea efectului de ″
frână fiziologică″ pe care-l exercită DA asupra corpului striat
(N.C-P);
Tratamentul farmacologic al BP vizează fie creșterea
conținutului în DA la nivelul creierului (pentru potențarea
efectului inhibitor) fie scăderea transmiterii Ach-ergice
(excitatoare);
 ANTIPARKINSONIENE

Receptorii pentru DA sunt clasificați pe baza proprietăților

structurale și farmacologice în 2 clase sau familii principale:
I.Familia D1( fac parte subtipurile D1 și D5);stimulează sinteza
de AMPc și hidroliza PINZ;
II.Familia D2(fac parte subtipurile D2,D3 și D4);inhibă
producerea de AMPc,scad pătrunderea Ca2+ prin canalele
de Ca2+ - voltaj-dependente (VOC=voltage operated
channels) și activează canalele de K+ -receptor dependente
(ROC=receptor operated channels);
Distribuția anatomică și expresia acestor 5 subtipuri de
receptori este foarte diferită la nivelul creierului,astfel:
D1 – se găsesc în cantități mari în striat și neocortex;
D2 – se găsesc abundent în striat,SN (Pc),hipofiză;
D3 – se află mai ales în n.accumbens,tuberculul olfactiv și
hipotalamus;
 ANTIPARKINSONIENE

D4 – se află în mare parte extra-striatal,în: cortexul

frontal,trunchiul cerebral și creierul mijlociu;
D5 – se găsește în hipocamp și hipotalamus;
Subtipurile D1 și D2 ale receptorilor dopaminergici sunt în
strânsă legătură cu BP și tratamentul farmacologic al
acesteia.
Structural,toți receptorii DA aparțin familiei de receptori în
serpentină,având 7 segmente transmembranare,fiind
cuplați cu proteinele G (GPCRs=G-protein coupled
receptors).
A.Medicamente care cresc cantitatea de DA
1.Levodopa (L-DOPA,LARODOPA,L-3,4-dihidroxifenilalanina)
- Este precursor al dopaminei;
- DA nu străbate bariera H-E și deci nu poate fi folosită în
tratamentul BP;
 ANTIPARKINSONIENE

- Levodopa ca atare este inactivă iar eficacitatea terapeutică

(ca și efectele adverse) derivă din metabolizarea sa,prin
decarboxilare,cu producerea de DA;
- Se absoarbe bine din tubul digestiv cu ajutorul sistemului
de transport al aminoacizilor aromatici;
- Concentrațiile plasmatice maxime se obțin după 0,5-2 ore;
- Aminoacizii din alimentație interferează cu absorbția
levodopa;
- Absorbția este influențată de pH-ul sucului gastric,de viteza
de golire a stomacului;
- Trecerea prin bariera H-E se realizează tot cu ajutorul unor
sisteme de transport pentru aa aromatici;
- În SNC se transformă prin decarboxilare în DA,proces care
are loc în terminațiile neuronilor DA-ergici din striat;
 ANTIPARKINSONIENE

- DA rezultată este cea care asigură eficiența terapeutică în

BP;
- DA eliberată în spațiul sinaptic suferă un proces de
recaptare neuronală sau este metabolizată de cele 2
sisteme enzimatice:MAO și COMT;
- Din cauza decarboxilării masive în periferie la nivelul
creierului ajung cantități foarte mici de levodopa (sub 1-3
%);
- Astfel,în practica clinică,levodopa se administrează în
combinație cu inhibitori ai decarboxilazei periferice precum
carbidopa și benserazida;
- DA rezultată prin decarboxilarea periferică determină
greață,vomă,hipotensiune ortostatică,aritmii cardiace;
- Eficacitatea terapeutică a levodopa scade cu timpul;în
stadiile incipiente ale BP se produce o ameliorare a
tremorului,rigidității și bradikineziei;
 ANTIPARKINSONIENE

- Administrarea concomitentă de levodopa cu inhibitori

neselectivi de MAO (fenelzina și tranilcipromina) poate
produce crize hipertensive și hiperpirexie (cu risc vital);vor
fi sistate aceste IMAO cu cel puțin 14 zile înaintea
levodopei;
- În schimb poate fi folosită în combinație cu inhibitori
selectivi de MAO-B precum selegilina;
- Întreruperea bruscă a tratamentului cu levodopa (ca și cu
alți agoniști DA-ergici) poate precipita apariția unui sindrom
neuroleptic malign.
- Preparatele comerciale conțin 25 mg/100 mg sau 50
mg/200 mg carbidopa/levodopa și 50 mg/200 mg
benserazidă/levodopa ;
2.Agoniști DA-ergici
- Una din alternativele tratamentului cu levodopa este
folosirea unor medicamente cu acțiune agonistă asupra
 ANTIPARKINSONIENE

- Acțiunea lor nu depinde de starea funcțională a neuronilor

nigro-striatali și nu necesită metabolizarea prealabilă
pentru acțiune.Au o durată lungă de acțiune.
- Pentru tratamentul pe cale orală al BP sunt disponibile 4
medicamente agoniste ale receptorilor dopaminergici:două
mai vechi- BROMCRIPTINA (PARLODEL) și PERGOLIDUL
(PERMAX) și două mai noi (compuși mai selectivi)-
ROPINIROLUL (REQUIP) și PRAMIPEXOLUL (MIRPEX).
- Bromcriptina și pergolidul sunt derivați din ergot și au
aceleași acțiuni terapeutice și efecte adverse;bromcriptina
are acțiune puternic agonistă pe receptorii clasei D2 și
acțiune parțial-antagonistă pe subtipul D1;pergolidul
acționează agonist pe ambele clase;
- Ropinirolul și pramipexolul au acțiune selectivă pe
receptorii clasei D2
 ANTIPARKINSONIENE

(în special pe subtipurile D2 și D3) și mai puțin sau deloc

asupra clasei D1 ;
- Toți acești agoniști DA-ergici se absorb bine pe cale
orală,au acțiuni asemănătoare și durată lungă de acțiune
(8-24 de ore);
- Ameliorează simptomatologia BP iar ca efecte adverse pot
produce fenomene confuzive,halucinații și hipotensiune
ortostatică;
- Apomorfina este un agonist DA-ergic cu afinitate crescută
pentru D4 și moderată pentru D2,D3 și D5;se administrează
pe cale sc,este puternic emetică.Apomorfina este indicată
ca ″terapie de salvare″ în anumite cazuri de BP (pacienți
care nu răspund bine la terapia DA-ergică).Este utilă
administrarea unui antiemetic- trimetobenzamida,300 de
mg de 3 ori pe zi.Este contraindicată administrarea de
odansetron (și a altor antagoniști ai 5-HT ) împreună cu
 ANTIPARKINSONIENE

prelungirea intervalului QT,halucinații,diskinezie și tulburări

de comportament.Tratamentul cu apomorfină va fi
monitorizat strict.Doza inițială-test va fi de 2 mg.
3.Amantadina (Symmetrel,Viregyt)
- Este un medicament antiviral folosit pentru tratamentul și
profilaxia gripei A;
- Nu se cunoaște care din acțiunile amantadinei este
responsabilă de afectul favorabil în BP;
- Modifică eliberarea de DA în striat și are și efecte
anticolinergice;
- Blochează receptorii NMDA pentru acidul glutamic
- Eficacitatea amantadinei în BP este slabă;este indicată în
formele ușoare de BP și ca terapie adjuvantă a levodopa la
cei cu evoluție ondulantă și diskinezie;
 ANTIPARKINSONIENE

- În doze de 100 mg de 2 ori pe zi este bine tolerată;

- Efectele adverse constau în amețeli,fenomene
anticolinergice,tulburări de somn,greață și vomă – în
general sunt de intensitate slabă.
B.Medicamente anticolinergice
- Antagoniștii receptorilor muscarinici sunt folosiți în BP
înainte de descoperirea levodopa;
- Acționează la nivelul receptorilor M de la nivelul
neostriatului;
- Principalele medicamente antiparkinsoniene anticolinergice
sunt:
1.Trihexifenidilul (Artane)
- Dozele sunt cuprinse între 2-4 mg de 3 ori pe zi;
2.Benztropina mesilat (Cogentin)
- Dozele sunt de 1-4 mg de 2ori pe zi;
 ANTIPARKINSONIENE

3.Difenhidramina clorhidrat (Benadryl)

- Este și antagonist al receptorilor H1;
- Dozele sunt de 25-50 mg de 3-4 ori pe zi;
Toate aceste medicamente au eficacitate antiparkinsoniană
modestă și sunt utile în stadiile inițiale ale BP sau ca
terapie adjuvantă medicației DA-ergice;
Efectele adverse mai importante sunt sedarea și confuzia
mintală;alte efecte adverse derivă din acțiunile
antimuscarinice:retenție urinară,vedere încețoșată și
cicloplegie,constipație;se impun precauții în cazul
pacienților cu glaucom cu unghi închis.
C.Inhibitori selectivi ai MAO-B
MAO (monoaminooxidaza) este o enzimă responsabilă de
metabolizarea monoaminelor; există 2 izoenzime
MAO:MAO-A și MAO-B;
 ANTIPARKINSONIENE

- Ambele sunt prezente în periferie (sunt responsabile de

metabolizarea oxidativă a monoaminelor din intestin);
- În striat este prezentă MAO-B;este responsabilă de
metabolizarea oxidativă a DA din creier;
- Selegilina este un inhibitor selectiv al MAO-B;în doze
mici,de 10 mg/zi exercită o inhibiție ireversibilă a
izoenzimei;
- Spre deosebire de IMAO neselectivi
(fenelzina,tranilcipromina,izocarboxazid),selegilina nu
inhibă metabolizarea periferică a catecolaminelor și poate fi
folosită împreună cu levodopa;de asemenea,nu are
potențialul letal al IMAO neselectivi la cei care consumă
alimente (brânzeturi,vin roșu) ce conțin tiramină;totuși,la
doze de peste 10 mg inhibă și MAO-A;
- Beneficiul terapeutic al selegilinei este totuși modest;se
presupune că
 ANTIPARKINSONIENE

Efectul favorabil în BP se datorează blocării metabolizării DA

în striat;
- Se apreciază că selegilina ar pute avea și efecte
neuroprotective,prin faptul că scade metabolizarea DA și
astfel va reduce stresul oxidativ – un aspect patogenetic al
BP;
- Este bine tolerată în fazele inițiale ale bolii;
- Produșii de metabolism (amfetamina,metamfetamina)
determină anxietate și insomnie;
- Rasagilina este un compus înrudit,mai bine tolerat (nu
produce metaboliții selegilinei);
- Asocierea selegilinei (și a IMAO neselective) cu meperidina
(petidina) determină apariția unei stări de
stupoare,acompaniate de rigiditate,agitație și hipertermie –
mecanismul nu este cunoscut;
D.Antiparkinsoniene de ultimă oră
 ANTIPARKINSONIENE

- Sunt reprezentate de inhibitorii COMT;

- COMT metabolizează atât levodopa cât și DA ,prin
transferul unei grupări CH3- (metil) de la un donor = S-
adenosin-L-metionona către cele două substanțe;compușii
rezultați sunt inactivi;aceștia sunt 3-O-metil-DOPA (din
levodopa) și 3-metoxitiramina (din DA);
- Levodopa administrată pe cale orală se metabolizează
masiv sub influența L-aromatic acid-decarboxilazei (AAD) cu
producerea de DA periferică;folosirea concomitentă de
carbidopa împiedică transformarea levodopa în DA,în
schimb,crește fracția de levodopa supusă metabolizării prin
COMT;
- Efectul principal al inhibitorilor COMT este acela de
împiedicare a transformării levodopa în 3-O-metil DOPA,cu
creșterea T1/2 plasmatic și a cantității de levodopa care va
ajunge în creier;
 ANTIPARKINSONIENE

- Dintre aceste medicamente fac parte Tolcapone (TASMAR)

și Entacapone (COMTAN);
- Sunt indicate la pacienții care nu răspund la tratamentul
obișnuit;
- Este necesară monitorizarea funcției hepatice ,pentru că
produc hepatotoxicitate;
- Efectele adverse sunt cele observate în cazul
levodopa/carbidopa și constau în:greață,hipotensiune
ortostatică,vise colorate,confuzie și halucinații;
- Entacapone este disponibil și în combinație cu
levodopa/carbidopa.
 TRATAMENTUL BOLII ALZHEIMER

- Boala Alzheimer (BA) este o afecțiune neurologică

degenerativă;
- Initial a fost denumită demența presenilă;
- Este o demență care apare cu vîrsta,având o prevalență în
creștere,de la 5 % la 65 ani,la peste 90 % la vârsta de 95
ani;
- Demența Alzheimer nu are cauze / antecedente precum:
accidentul vascular cerebral (AVC),traumatismul cranio-
cerebral sau alcoolul;
- Leziunile microscopice constau în depozite extracelulare de
amiloid-placa amiloidă și conglomerate de neurofibrile
intracelulare,în special, în neuronii colinergici din cortexul
frontal bazal (nucleul amigdalian);
- Este caracteristică pierderea neuronilor colinergici din
porțiunea bazală a cortexului frontal;
- BA se caracterizează printr-o scădere a activității colin-
 TRATAMENTUL BOLII ALZHEIMER

cortexului;aceste aspecte nu se observă și în depresie sau în

schizofrenie;
- Pierderea acestor neuroni colinergici explică mare parte
tulburările de memorie și de învățare care acompaniază BA;
- Principalele medicamente folosite în BA sunt inhibitorii de
colinesterază;
- Inițial au fost încercați precursori ai Ach cum ar fi,colina și
fosfatidil colina (lecitina).Rezultatele au fost
nesemnificative.
În prezent,sunt aprobate de FDA 4 medicamente inhibitoare
ale AchE:
1.Tacrine (COGNEX)
- Are acțiune reversibilă de scurtă durată,inhibă ambele ChE
(Ach E și Butiril-colinesteraza);este primul anti-ChE eficace
în BA;
 TRATAMENTUL BOLII ALZHEIMER

apar la cca.1/3 din pacienți;este hepatotoxic – transaminaze

crescute la 50 % din pacienți.Din aceste motive se folosește
limitat.
2.Donezepil (ARICEPT)
- Este un inhibitor selectiv al AchE din SNC,efectul durează
24 de ore;
- Produce o ameliorare a performanțelor cognitive la cei cu
BA;
- Se administrează într-o singură doză pe zi.
3.Rivastigmina (EXCELON)
- Are o acțiune lentă și reversibilă,inhibă ambele ChE (AchE și
BchE),efectul durează 8 ore;
- Efectele adverse sunt reduse,dozele se cresc progresiv.
4.Galantamina (RAZADYNE)
- Este un inhibitor reversibil,neselectiv;
 TRATAMENTUL BOLII ALZHEIMER

- Stimulează receptorii nicotinici ai Ach printr-un mecanism

alosteric;
- Durata efectului este de cca.8 ore iar efectele adverse sunt
reduse.
Alte medicamente
1.Memantina (NAMENDA)
- Este un antagonist al receptorilor NMDA pentru glutamat;
- Scade rata de declin a funcțiilor cognitive la pacienții cu BA;
- Nu se știe dacă este vorba doar de o ameliorare
simptomatică sau de un efect favorabil cert în BA,prin
scăderea excitotoxicității neuronale.
 FARMACOLOGIA SUBSTANȚELOR DE ABUZ

- Există foarte multe medicamente care pot produce

fenomene de toleranță și dependență – psihică și
fizică.Dintre acestea fac parte
opioidele,BZD,psihostimulantele etc;
- De asemenea,există o serie de substanțe folosite de indivizi
pentru obținerea euforiei și a altor stări asociate cu
plăcerea;
- Dintre acestea,unele sunt legale și sunt printre cele mai
folosite droguri ne-medicale (non-
terapeutice):cafeina,tutunul și alcoolul;
- Altele sunt ilegale și interzise în majoritatea țărilor.Astfel
sunt: cannabis,cocaina,anxiolitice,analgezice,stimulante ale
SNC,psihedelice,heroina și inhalantele;
- Consumul acestor droguri constituie o problemă socială
extrem de serioasă,este dăunător pentru individ și
comunitate.Astfel,alcoolul produce alterări psihice și ciroză
 FARMACOLOGIA SUBSTANȚELOR DE ABUZ

pentru foarte multe boli (neoplazii-pulmonare,laringiene,de

vezică etc.,boli cardiovasculare-IMA,arteriopatie
obliterantă),risc de infecții (HIV),risc crescut de supradozaj
și intoxicație acută (narcotice) și comportament criminal-
individul va face orice pentru a-și satisface nevoia de
consum.
Principalele medicamente și droguri de abuz sunt:
I.Analgezice narcotice (opioide): morfina,heroina;ambele au
capacitate crescută de a produce dependență.
II.Deprimante ale SNC :
etanolul,barbiturice,glutetimida,anestezice,metaqualona și
solvenții;barbituricele,alcoolul și solvenții produc
dependență puternică iar celelalte mai moderată.
III.Anxiolitice:BZD,au capacitate moderată de a produce
dependență.
 FARMACOLOGIA SUBSTANȚELOR DE ABUZ

IV.Simulante psihomotorii: amfetamina (puternică),cocaina

(foarte puternică),cafeina (slabă) și nicotina (foarte
puternică).
V.Droguri psihotomimetice (psihedelice): LSD
=dietilamida acidului lisergic (slabă sau absentă),mescalina
(slabă sau absentă),fenciclidina (moderată) și cannabis
(slabă).
Definiții
1.Dependența de droguri (addicția)
Se definește ca fiind acea stare în care individul simte nevoia
imperioasă de a consuma un drog sau medicament,consum
care excede (depășește) alte nevoi,deseori ,cu consecințe
sau efecte adverse importante.Dependența implică o stare
de dependență psihică și fizică.
2.Abuzul de droguri (substanțe) = termen mai
general,care
 FARMACOLOGIA SUBSTANȚELOR DE ABUZ

înseamnă folosirea repetată a oricărei substanțe ilegale sau

care are efecte dăunătoare pentru individ,inclusiv folosirea
acestora în sport;drug abuse și substance abuse;
3.Toleranța înseamnă scăderea efectului farmacologic al
unui medicament sau drog la repetarea administrării sale;
pentru obținerea efectului inițial este necesară creșterea
dozei;adesea se acompaniază de o stare de dependență
(este posibil ca la baza ambelor fenomene să fie același
mecanism- sau mecanisme înrudite).Toleranța este de mai
multe feluri: înăscută și dobîndită.Toleranța dobândită are o
mulțime de forme: farmacocinetică (de distribuție sau de
metabolism),farmacodinamică,toleranță învățată
(comportamentală sau condiționată),toleranță
acută,toleranță inversă și toleranță încrucișată.
4.Sindromul de abstinență
 FARMACOLOGIA SUBSTANȚELOR DE ABUZ

Se mai numește și sindromul de retragere sau de întrerupere

(sevraj) a administrării drogului.Este alcătuit dintr-o serie
de efecte adverse (o stare psihică și fizică neplăcută) fizice
și psihice care apar la oprirea drogului și care durează
câteva zile sau câteva săptămâni.
Mecanismul de producere a dependenței (fiziologic)
Caracteristic pentru toate substanțele de abuz și care produc
addicție sau dependență este faptul că ele activează căile
așa-numitului ″sistem de recompensă″.Astfel
opioidele,nicotina,amfetamina,etanolul și cocaina activează
căile dopaminergice mezolimbice,care merg,prin fasciculul
din porțiunea internă a emisferelor cerebrale,de la aria
tegmentală ventrală (VTA)- mezencefal,la nucleul
accumbens și regiunea limbică.
Chiar dacă principalul loc de acțiune se află în alte porțiuni din
creier,toate aceste droguri favorizează eliberarea de DA din
 FARMACOLOGIA SUBSTANȚELOR DE ABUZ

accumbens.Unele substanțe stimulează descărcările

populației neuronale A 10 din VTA,altele,precum
amfetamina și cocaina,eliberează DA sau inhibă recaptarea
acesteia.
Efectul hedonist (de plăcere) rezultă din activarea acestor
căi,mai degrabă decât din alte efecte,precum dezinhibiția
sau vioiciunea,ale acestor droguri sau medicamente.
Implicarea acestor căi DA-ergice în mecanismele dependenței
și a sistemului de recompensă,asociate cu consumul de
droguri,a condus la cercetări asupra receptorilor DA,în
vederea găsirii unor mijloace terapeutice eficace la acești
pacienți.În acest sens,antagoniștii receptorilor
D2(antipsihoticele,NL) nu s-au dovedit eficace în tratarea
addicției;în schimb,se pare că receptorii D3 ar putea avea
un rol semnificativ.Un rol important în mecanismele care
condiționează comportamentul addictiv îl au și 5-HT,acidul
 FARMACOLOGIA SUBSTANȚELOR DE ABUZ

Mecanismele biochimice ale dependenței

- Opioidele și cocaina au fost cercetate extensiv;
- Ambele clase de droguri,în administrare cronică,stimulează
activitatea AC în anumite regiuni ale creierului precum
nucleul accumbens;în continuare va crește AMPc și implicit
activitatea unor protein kinaze-AMPc-dependente;acestea
vor activa canalele ionice,diverse enzime și factori
transcripționali;
- Unul din factorii transcripționali este o proteină-c AMP-
dependentă;aceasta crește în nucleul accumbens în urma
expunerii îndelungate la opioide și cocaină;animalele
transgenice,lipsite de această proteină,manifestă un
sindrom de abstinență mai redus.
- Toleranța și dependența sunt astfel explicate prin modificări
adaptative la nivelul receptorilor,transportorilor,mesagerilor
secunzi
 FARMACOLOGIA SUBSTANȚELOR DE ABUZ

etc .- în cazul fenomenelor de durată relativ scurtă,de

zile,săptămâni.
Fenomenele de ″ craving″ = dorința nestăpânită de a consuma
drogul și recăderile în starea de dependență- fenomene
specifice addicției la om sunt încă insuficient elucidate la
nivel biochimic.
- Adenozina este și ea implicată în dependența de droguri;
- Retragerea opioidelor,a cocainei sau a alcoolului determină
creșteri ale adenozinei,în parte și prin conversia cantităților
mari de AMPc în adenozină.
- Prin acțiune asupra receptorilor presinaptici A1 adenozina
inhibă eliberarea acidului glutamic la nivelul sinapselor
excitatoare.Astfel,adenozina contracarează
hiperexcitabilitatea neuronală ce acompaniază sindromul
de abstinență;de aici și posibilitatea folosirii agoniștilor
adenozinei în tratarea dependenței.
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
Definiții-terminologie
1.Convulsiile
- Termenul de convulsie se referă la alterarea temporară a
comportamentului,activității motorii și a celei
vegetative,datorită descărcărilor dezordonate,sincrone și
ritmice a unor populații neuronale din creier;
2.Epilepsia
- Se definește ca fiind o tulburare a activității cerebrale
caracterizată prin apariția periodică și imprevizibilă a
convulsiilor;
3.Status epilepticus (SE)
- Este o stare în care convulsiile durează cel puțin 30 de
minute,fără intervale libere;în practica medicală,chiar și o
durată de 10 minute a convulsiilor trebuie considerată și
tratată ca SE;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
Epidemiologie
- Prevalența convulsiilor este de 4,4 la 1000 la copii cu vârsta
0-9 ani și de 6,6 cazuri la 1000 la cei cuprinși între 10-19
ani;convulsiile febrile sunt o entitate distinctă având o
incidență de 3-4 % în pediatrie;
Convulsiile în pediatrie pot fi abordate printr-o evaluare
rapidă,care să răspundă la câteva întrebări,astfel:
1.Este vorba de prima convulsie?
2.Sunt convulsii la un pacient cunoscut cu epilepsie?
3.Sunt prezente convulsiile febrile?
4.Sunt convulsiile prezente la nou-născut?
5.Este vorba de spasme infantile?
6.Sunt convulsii ce acompaniază TCC?
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
6.Este vorba de status epilepticus?
Etiologia convulsiilor
- Convulsiile pot fi primare (idiopatice)- datorită unor leziuni
neurologice și secundare- datorită unor tulburări
metabolice,structurale,inflamatorii sau afecțiuni sistemice;
- Convulsiile primare la copii reprezintă 25-50 % (în funcție
de sursele citate);convulsiile care recunosc drept cauze
tulburări metabolice precum,hipoglicemia,hipocalcemia și
dezeechilibrele hidro-electolitice se pot trata prin
corectarea acestor tulburări;
- Convulsiile pot complica afecțiuni precum
LED,leucemia,siclemia,malformațiile arterio-venoase sau
neoplasme;
- De asemenea,convulsiile apar și după aplicarea locală de
lindan și N,N-dietil-m-toluamida;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- Alte situații în care apar convulsiile la copii sunt intoxicațiile
cu diverse toxice și
medicamente:camforul,teofilina,izoniazida,antidepresivele
triciclice,petidina,ciclosporina,metilfenidatul,plumbul și
mercurul;
- Meningitele bacteriene,encefalitele virale,abcesele
cerebrale și encefalopatia produsă de micoplasme sunt
acompaniate de convulsii;
Diagnosticul paraclinic al convulsiilor
1.Electroencefalograma (EEG)
- Reprezintă o metodă foarte eficace pentru diagnosticul SE
neacompaniat de convulsii (diagnostic subclinic al SE);
- Este foarte utilă la cei cu stare de comă,la nou-născuți (este
dificilă detectarea clinică a convulsiilor) și pentru
monitorizarea continuă
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
a tratamentului antiepileptic agresiv;
2.Imagistica în diagnosticul convulsiilor
- La nou-născuți și copii mici este foarte utilă ultrasonografia
cerebrală;prin această metodă pot fi diagnosticate
hemoragiile cerebrale
(intraparenchimatoase,intraventriculare),malformațiile
,edemul cerebral și hidrocefalia;
- Tomografia computerizată (CT) este necesară pentru
diagnosticul leziunilor traumatice și a altor leziuni
morfologice;
- Rezonanța magnetică nucleară (RMN)- în cazul leziunilor
evolutive,în cazul AVC,neoplasme,encefalomielite
parainfecțioase;
- Angiografia RMN- în caz de malformații vasculare,AVC;
- Ultrasonografia Doppler transcranial-afecțiuni vasculare
obstructive;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
Clasificarea convulsiilor epileptice
A).Convulsii parțiale (convulsii care debutează focal)
I.Convulsii parțiale cu simptomatologie simplă (fără
tulburări de conștiență)
- cu simptome motorii (convulsiile Jacksoniene);
- cu simptomatologie senzorială sau somatosenzorială;
- cu simptome vegetative;
- forme combinate (mixte,amestecate);
II.Convulsii parțiale cu simptomatologie complexă (sunt
prezente tulburări ale conștienței)
- numai cu alterarea conștienței;
- cu simptomatologie cognitivă;
- cu simptomatologie afectivă
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- cu simptomatologie psihosenzorială;
- cu simptomatologie psihomotorie;
- forme combinate;
III.Convulsii parțiale generalizate secundar
B).Convulsii generalizate (bilaterale,simetrice,fără debut
local)
I. Absențe (petit mal)
II. Mioclonii epileptice bilaterale
III.Spasme infantile
IV. Convulsii tonice
V. Convulsii clonice
VI. Convulsii tonico-clonice (grand mal)
VII.Convulsii atone
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
VIII.Convulsii akinetice
C).Alte convulsii epileptice (neclasificate)
Evaluarea copiilor cu convulsii în urgență (nn,SE,prima
convulsie)
I.Evaluarea clinică: anamneză (istoric),examenul
clinic,examenul neurologic;
II.Investigații de laborator (analize,teste,proceduri):
glicemie,Na+,K+,Cl-,CO2,calciul și magneziul plasmatic,ureea
sanguină,examenul de urină;
* În funcție de vîrstă și starea la prezentare se vor lua în
considerare următoarele: evaluare toxicologică,amoniacul
seric,testele funcționale hepatice,gazele sanguine (SE,stare
mentală modificată),teste sanguine pentru infecțiile cu
virus herpetic și citomegalovirus;EEG în cazul nou-
născuților,puncția lombară în caz de meningită;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
III.Evaluare imagistică: CT cranian în caz de traumă sau
alterarea stării de conștiență;RMN în caz de suspiciune de
tulburări displazice la nivelul creierului,radiografia
toracică,evaluarea oaselor (dacă se suspectează
abuzul,agresiunea);
1.Primele convulsii (apariția pentru prima oară a
convulsiilor)
- Nu se impune tratamentul imediat decât în cazul în care
copilul se află în SE sau convulsiile reapar în departamentul
de urgență (ED,CPU);
- Medicul se va preocupa mai întâi de stabilirea cauzei
convulsiilor;
- Se va trece la algoritmul de evaluare prezentat mai sus;
- Factorii de risc: istoric familial (sau rude) de
convulsii,existența unor afecțiuni neurologice,istoric de
traumă,convulsii focale sau convulsii cu durată de peste 2
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- Un copil care prezintă prima convulsie focală și se
suspectează ori se dovedește a avea o afecțiune
neurologică sau sistemică drept cauză se va interna;se va
efectua un examen neurologic;
- Copii care prezintă o primă convulsie,pasageră,non-focală și
care se remite spontan,examenul neurologic,probele de
laborator și examenul radiologic sunt normale (la nivel de
CPU,ED) poate fi externat și urmărit prin evaluare
neurologică periodică;
- EEG poate fi efectuată ambulator;
- Tratamentul antiepileptic poate sau nu să fie inițiat în
CPU,în funcție de recomandarea specialistului neurolog.
2.Managementul convulsiilor la copilul epileptic-
dificultăți
- Apariția convulsiilor recurente la copilul cunoscut cu
epilepsie denotă un dezechilibru al proceselor de excitație-
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
consecutivă a pragului convulsivant;
- Este posibil să nu controlăm pe deplin criza convulsivă;
- Un copil cu retard mintal,afectare neurologică importantă
(paralizie) și având convulsii parțiale complexe,cu sau fără
generalizare secundară este predispus la crize convulsive
recurente;
- Cel mai frecvent sunt întâlnite convulsiile tonico-clonice
generalizate (epilepsia grand mal),care necesită
tratament de urgență în CPU,ED;
- Cele mai obișnuite cauze ale insuccesului terapeutic sunt
reprezentate de: concentrații plasmatice scăzute ale
medicamentelor antiepileptice,schimbări ale
mediului,evoluția progresivă a bolii cauzale etc.;
- Un traumatism cranian poate favoriza declanșarea
convulsiilor;
- Convulsiile pot apare chiar și în condițiile unor concentrații
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII

eficace;
1.Scăderea concentrațiilor plasmatice ale medicamentelor
antiepileptice
- complianța scăzută- mai ales la copii aflați în pre- și
adolescență;apoi,din cauza dozelor fracționate în 3 prize;
- infecțiile acute virale sau bacteriene,acompaniate sau nu
de febră;deseori,apariția convulsiilor premerge apariția
unor boli precum varicela sau otita medie
- Interacțiunile medicamentoase,inducția enzimatică
(favorizarea metabolizării prin hidroxilare a fenitoinei de
către barbiturice);
2.Schimbări ale mediului
- Tulburări ale somnului datorate
călătoriilor,vacanțelor,petreceri etc;
- Ocupația,stresul emoțional,examenul clinic favorizează
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- Consumul de alcool scade pragul convulsivant și
accentuează ne-complianța;
- Folosirea de medicamente și droguri (ilegale) precum:
NL,lindan,teofilina,fenciclidina,LSD,ciclosporina,izoniazida,a
ntidepresive triciclice,anestezice generale
(Ethrane),stimulante etc.
3.Factori ce complică managementul epilepsiei
- Toxicitatea fenitoinei;în doze mari,toxice,fenitoina crește
frecvența convulsiilor;carbamazepina și alte
antiepileptice,în doze terapeutice,pot produce
inconstant,rareori,o creștere a frecvenței
convulsiilor;tiagabinul și gabapentinul cresc convulsiile
mioclonice;
- Folosirea fenitoinei în cazul convulsiilor mioclonice;
- Osteomalacia cu hipocalcemie-induse de antiepileptice-
apare după 5-7 ani de tratament antiepileptic,crește
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTIC LA COPII

- Down-regulation receptorilor pentru BZD cu scăderea

eficacității acestora (clonazepam);
- Hiponatremia indusă de carbamazepină și oxcarbazepină;
4.Evoluția procesului patologic cauzal
- Astfel de afecțiuni sunt: encefalita subacută focală
(Rasmussen),neoplasme,malformații arterio-venoase și boli
degenerative;
Abordarea copilului epileptic cu convulsii recurente
- Asigurarea permeabilității căilor respiratorii și evaluarea
funcțiilor vitale;
- Dacă este prezentă febra se va căuta sursa infecției;
- Se vor determina concentrațiile plasmatice ale
antiepilepticelor,precum
fenobarbital,fenitoină,carbamazepină și
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
acid valproic;se vor doza electroliții din sânge,calciul,glicemia
și hemoleucograma;se va institui o perfuzie (linie) iv;
Tratament
- Tratamentul anticonvulsivant trebuie inițiat cât mai repede;
- În cazul pacientului compliant se recomandă fenitoină sau
fenobarbital per os (dacă poate înghiți) sau pe cale iv;
- Dacă pacientul este cunoscut necompliant iar concentrațiile
plasmatice sunt sub-terapeutice se recomandă o Da = cu
dublul dozei zilnice uzuale;
- Se urmărește pacientul și se apreciază dacă există o
tendință de creștere a frecvenței crizelor-în acest caz se ia
în considerare asocierea altor medicamente;
- Dacă este vorba de o singură criză epileptică copilul va fi
monitorizat
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
activ ,inclusiv concentrațiile plasmatice de antiepileptice;
- Dacă crizele convulsive devin repetitive,recurente,este
obligatorie asocierea și a altor antiepileptice,în Da
corespunzătoare;
- Înaintea adăugării altor medicamente,examenul și consultul
neurologic sunt esențiale;
- Convulsiile tonice,clonice sau cele tonico-clonice recurente
necesită Da potrivite,pentru atingerea unor concentrații
plasmatice eficace;astfel,fenobarbitalul și fenitoina pot fi
administrate pe cale im și iv;valproatul (Depacon,Depakine)
pe cale iv;
- Pe cale intrarectală (forme lichide),concentrațiile eficace ale
unor antiepileptice precum
valproat,fenobarbital,fenitoină,carbamazepină și primidonă
se obțin după cca 4 ore;
- Folosirea unor D mari de
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
tiagabin conduce la fenomene toxice nervos-
centrale:confuzie,sedare excesivă și ataxie;lamotriginul
prezintă risc crescut de reacții cutanate severe (rash)- din
acest motiv nu este recomandat în cazurile de urgență din
CPU,ED;levetiracetamul și zonisamida nu sunt pe deplin
evaluate în cazurile de urgență ;
- Convulsiile care debutează focal,sunt parțiale sau parțial
complexe (epilepsia de lob temporal,psihomotorie) necesită
minime modificări ale tratamentului de fond;
- Copiii cu absenţe generalizate (petit mal) ajung rareori în
CPU,ED- acest tip de convulsii nu este sesizat de părinţi;în
cazul unor leziuni datorate acestor absenţe iar copilul este
adus la CPU,ED,măsurarea concentraţiilor plasmatice este
foarte utilă;se pot adăuga alte medicamente precum:
lamotrigin (Lamictal),etosuximida (Zarontin),
 CONVULSIILE ŞI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
acid valproic (Depakote),clonazepam (Klonopin) sau
acetazolamidă (Diamox);
Recomandări
- Deseori copiii cu epilepsie pot fi trimişi acasă după ce
pediatrul sau neurologul modifică schema de tratament;
- Este important să se sublinieze importanţa complianţei și să
se trateze infecțiile și alți factori precipitanți;
3.Convulsiile febrile
- Reprezintă una din formele prticulare de convulsii din
copilărie;
- Deși pot îmbrăca aspecte diferite (tonice,clonice,tonico-
clonice) convulsiile febrile se deosebesc de alte afecțiuni
convulsivante;
- Convulsia febrilă este acompaniată de febră însă fără să
existe dovezi
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
care să ateste prezența unei infecții intracraniene sau o altă
cauză bine definită;de obicei survin între 6 luni și 5 ani;
În mod caracteristic,convulsiile febrile durează sub 15 min.și
nu sunt urmate de deficit neurologic focal postcritic;
- EEG nu decelează de obicei activitate epileptogenă și
deseori există antecedente de convulsii similare;
- Temperatura crește peste 38,8 °C la debutul afecțiunii și de
câteva ori pe parcursul evoluției bolii;
- 3-4 % din copiii mici prezintă convulsii febrile;
- 30-40 % prezintă recurențe ale convulsiilor,îndeosebi la cei
sub 1 an;
Evaluarea convulsiilor febrile
- Necesită o maximă atenție până la stabilirea dacă afecțiunea
cauzală
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
este una curabilă,ușoară;
- Este esențială identificarea cauzei febrei și excluderea unor
afecțiuni grave precum:meningita,encefalita,sepsisul
microbian,intoxicațiile sau unele afecțiuni neurologice;
- Infecțiile tractului respirator superior,gastroenteritele și
infecțiile tractului urinar pot fi însoțite de convulsii febrile;
- Se va determina glicemia,se va efectua puncția lombară
(dacă este probabilă meningita);
- Copilul sub 18 luni,dacă nu are o stare clinică
toxică,statusul mental este nealterat și nu a urmat terapie
anterioară cu antibiotice,nu necesită puncție lombară;
Tratament
- Identificarea cauzei febrei reprezintă ținta principală;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- Se va scădea febra cu paracetamol (acetaminofen) 10-15
mg/kg corp,la 4 ore interval,până la o Dt=600 mg;ibuprofen
10 mg/kg la fiecare 8 ore până la o Dt=40 mg/kg;spălarea
cu un burete cu apă are un efect favorabil (nu cu alcool!);
- Convulsia febrilă simplă nu necesită terapie
anticonvulsivantă obligatorie (se vor lua în calcul efectele
adverse);
- În cazul în care copilul prezintă convulsii repetate cu febră
sau având febră anterior,se recomandă fenobarbital în
Da=15 mg/kg iv,urmat de 4-6 mg/kg/zi,până la obținerea
unor concentrații plasmatice de 15-5o mcg/ml;
- Profilaxia cronică cu anticonvulsivante,fenobarbital sau acid
valproic, este indicată în cazurile:1).convulsii febrile
prelungite sau focale;2).deficit neurologic
preexistent;3).debut sub 6 luni;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
4).convulsii repetate în cadrul aceleiași boli;5).convulsii
anterioare non-febrile;6).peste 3 crize convulsive în decurs
de 6 luni;
- Diazepamul,pe cale orală sau intrarectală,are un efect
preventiv asupra convulsiilor febrile;dozele sunt de 0,2-o,5
mg/kg per os,la fiecare 8 ore, în timpul afecțiunii febrile;cca
40 % din copii prezintă efecte adverse precum
letargie,ataxie și iritabilitate.
Recomandări
- Copiii cu un acces de convulsii febrile simple nu trebuie
internați;
- Se vor interna în caz de recurență a convulsiilor febrile sau
în cazul unor convulsii febrile complexe;
4.Convulsiile la non-născut
- Sunt dificil de recunoscut;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
neurologică și risc de epilepsie;
- Convulsia în sine este mai puțin importantă însă poate fi
marca unei afecțiuni cauzale precum infecția,boală
metabolică sau malformație a SNC;
- Apar mai frecvent convulsiile multifocale sau fragmentare;
- Uneori se manifestă doar prin simptome
vegetative:modificări ale pupilei,apnee sau tulburări
cardiace;
- Insuficienta dezvoltare a creierului împiedică propagarea
rapidă a undelor epileptogene;afecțiunile specifice sunt
encefalopatia hipoxică ischemică,erori înăscute de
metabolism etc);
- Cauze de convulsii extra-neurologice:sepsis,boli
cardiace,hipoxia, apneea,hipoglicemia,tulburări electrolitice
(hipocalcemia) și unele afecțiuni metabolice ereditare
complexe;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- Infecțiile SNC:meningite și encefalite virale și microbiene
(Listeria,herpes,toxoplasmaza,citomegalovirus,rubeola);
- Hemoragia cerebrală perinatală;
Evaluarea
- Asigurarea permeabilității căilor respiratorii,oxigenarea
eficace,circulația și identificarea factorilor de risc perinatali;
- Aflarea vârstei gestaționale la naștere,dacă au existat
complicații la naștere,infecții perinatale la mamă,ruptura
prematură a membranei;
- Nou-născuții cu hiperglicemie fără cetoză pot prezenta
convulsii imediat după naștere;
- Puncția lombară este indicată în caz de meningită;
- CT este utilă în caz de hemoragie cerebrală;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
Tratament
- Glucoză 10 % 5 mg/kg dacă este prezentă hipoglicemia;
- Calciu gluconolactat (10 %) 200-500 mg/kg/zi,fracționat în 4
prize,dacă este prezentă hipocalcemia;
- Sulfatul de magneziu 25-50 mg iv sau im;se va repeta la
fiecare 4-6 ore,3 doze,pentru corectarea deficitului de
magneziu;
- Fenobarbital 20 mg/kg la un ritm de 1 mg/kg/min,apoi 3-4
mg/kg/zi;
- Fosfenitoin 20 mg/kg în ritm de 3 mg/kg/min,apoi 4-8
mg/kg/zi divizat în 2 doze,iv sau per os.Se continuă cu D de
menținere de 8-12 mg/kg/zi,fracționat în 2 prize.
- Lorazepam 0,1 mg/kg în 2 min,se poate repeta de 2 ori,la
interval de 10 min,dacă este nevoie;
- Midazolam 0,2 mg/kg în 2 min;în caz de convulsii refractare
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
continua cu perfuzie iv continuă în D=0,04-0,5 mg/oră;
- Pentobarbital (alternativă la midazolam în perfuzie);bolus iv
inițial de 5 mg/kg,continuat cu perfuzie iv 0,5-3 mg/kg/oră;
5.Spasmele infantile
- Reprezintă o formă particulară de convulsii;
- Debutează de regulă între 3 și 9 luni dar și mai târziu,la 18
luni;
- Copilul prezintă și o întârziere a dezvoltării;
- Spasmele sunt scurte,de mică amploare și de regulă
durează 0,5 secunde;deseori sunt acompaniate de flexia
sau extensia trunchiului și capului;
- Apar ca episod unic sau repetat,câte 5-20 în același
timp,de câteva ori pe zi;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- Retardul mental este prezent în 85 % din cazuri;
- Se constată modificări EEG în toate cazurile de spasme
infantile;
- Cauzele:traumatisme craniene
anterioare,hipoxia,infecții,afecțiuni metabolice,diverse
neuropatii;
- Diagnosticul diferențial se face cu miocloniile
benigne,diskineziile datorate refluxului gastro-
esofagian,ticurile;
Evaluarea
- Examinarea neurologică;
- Examinări paraclinice (electroliți,glucoză
sanguină,hemoleucogramă),puncția lombară;
- În cazul unei valori a glucozei din LCR sub 60 % din cea
plasmatică se suspectează o tulburare în transportul
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
Tratament
- ACTH este considerat și în prezent cel mai eficace în
spasmele infantile;folosirea sa este grevată totuși de efecte
adverse;
- Se recomandă astfel topiramat,în doze de 30-40 mg/kg;alte
antiepileptice utile sunt:clonazepamul,acidul valproic și
vigabatrinul;
6.Convulsiile și TCC
a).Convulsiile postraumatice imediate
- Se datorează unei depolarizări neuronale traumatice;
- Convulsiile prezintă un risc scăzut de a deveni
recurente,înafara unor TCC penetrante,cu afectare serioasă
a creierului și cu stare de comă;
- În CPU,ED este prioritară decelarea fracturilor cu
înfundare,a hemoragiilor sau hematoamelor intracraniene;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- Măsuri de combatere a edemului cerebral,oxigenarea
eficace,ventilarea artificială,tratamentul stării de șoc;
- Anticonvulsivante: fosfenitoina 20 mg/kg,în ritm de 3
mg/min;
- Pentru neurolog și neurochirurg este important să nu se
folosească anticonvulsivante sedative
(fenobarbital,diazepam);
- Tratamentul ulterior a acestor cazuri nu presupune folosirea
de anticonvulsivante;excepție,pacientul cu convulsii în
antecedente sau istoric familial de epilepsie;
b).Convulsiile postraumatice precoce
- Apar în prima săptămână după traumă;
- Epilepsia apare la 20-25 % din cazuri;
- Convulsiile sunt rezultatul unor contuzii și dilacerări
cerebrale focale,la care se asociază hipoperfuzie cu
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII

metabolismului cerebral;
- Evaluarea urmărește prezența hemoragiei,hematoamelor
intracerebrale sau a unor disfuncții metabolice
(hiponatremia);
- Fosfenitoina în Da de 20 mg/kg;
- Consultul neurologic și neurochirurgical reprezintă priorități;
c).Convulsiile postraumatice tardive
- Apar la peste o săptămână și sunt semnalate chiar și după
10 ani;
- Apariția convulsiilor este consecința unor modificări
structurale cerebrale (atrofie,tulburări vasculare,anomalii
ale ramificațiilor dendritice etc),care la rândul lor,implică
modificări ale NT la nivel cerebral;
- Dintre aceste convulsii 40 % sunt de tip focal sau convulsii
parțiale iar 50 % sunt convulsii de lob temporal (zonă
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
traumatice,proprietățile epileptogene ale acestei regiuni);
- Riscul de reapariție a convulsiilor este foarte mare,de 70
%;necesită tratament anticonvulsivant permanent;
- Riscul de convulsii tardive este mai mare în caz de fracturi
cu înfundare,amnezie de peste 24 de ore după
traumă,leziunea (penetrarea) durei,hemoragia
intracraniană,epilepsia precoce postraumă și prezența
corpilor străini în țesutul cerebral;
- Managementul în CPU,ED:stabilizarea funcțiilor vitale
(respirația,circulația),fosfenitoină (de elecție),examinarea
imagistică în vederea identificării unei leziuni curabile
neurochirurgical;
- Este necesar tratament anticonvulsivant de lungă durată.
7.Status epilepticus (SE)
- SE înseamnă convulsii continue timp de cel puțin 30 min;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
Clasificarea SE
A).Convulsii primare generalizate,grand mal (continue și
discontinue)
- convulsii (stare) tonico-clonice
- status mioclonic
- status clonico-tonic
B).Status convulsiv generalizat secundar (continuu și
discontinuu)
- status tonico-clonic cu debut parțial
- status tonic
C).Status parțial simplu
- status parțial motor (inclusiv epilepsia parțială continuă)
- status parțial senzorial
- status parțial cu simptome vegetative
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
- status parțial cu simptome cognitive
- status parțial cu simptome afective
D).Status parțial complex
E).Staus absențe (petit mal)
- Aproximativ 10 % din copiii cu epilepsie prezintă SE;
- SE se asociază cu o morbiditate și mortalitate ridicate;
- Tratamentul acestor convulsii este deseori dificil;
- La cei fără afecțiuni neurologice sechelare durata medie
este de 1 oră și 30 min;la cei care decedează durata medie
a stării de grand mal este de 13 ore;
- Experimental (pe modele animale) se constată leziuni
neurologice definitive în hipocamp,nuceul
amigdalian,cerebel,talamus și straturile
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
corticale mijlocii,după 60 min de activitate convulsivantă;
- Moartea neuronilor cerebrali rezultă din nevoile metabolice
cerscute,ca urmare a descărcărilor excesive,continue;
- Leziunile neuronale sunt accentuate de creșteri ale
calciului,acidului arahidonic,prostaglandine și
leucotrine;acestea cresc edemul și favorizează moartea
celulară;
- La acestea se adaugă creșteri ale AMPc,eliberarea crescută
de prolactină,STH,ACTH,cortizon,insulină,glicogen și
catecolamine (A și NA)- toate acestea favorizează leziunile
celulare;
- Ulterior se constată acidoză lactică,presiunea LCR
crescută,hiperglicemie urmată de
hipoglicemie,hipertermie,deshidratare,stare de șoc;
- Contracția musculaturii conduce la
rabdomioliză,mioglobinurie și
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
insuficiență renală acută;
Evaluare și tratament
1.Identificarea tipului de SE și stabilirea medicației
adecvate;SE tonico-clonic generalizat răspunde foarte bine
la diazepam sau fenitoină;
2.Identificarea și tratarea promptă a cauzei declanșatoare a
SE (infecția cerebrală,trauma,tulburările
electrolitice,hipoglicemia etc)
3.Controlul rapid al SE (oprirea crizei) pentru a evita instalarea
unor leziuni neuronale definitive,ireversibile;
4.Tratament medical complex pentru prevenirea complicațiilor
convulsiilor sau a consecințelor terapiei antiepileptice
(deprimarea respirației,tulburări de ritm,pneumonia de
aspirație,șocul,mioglobinuria);
Tratamentul SE tonico-clonic continuu
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
1.Asigurarea funcțiilor vitale de bază,menținerea
PA,respirație,puls;
2.Analize de urgență,inclusiv concentrațiile plsmatice de
anticonvulsivante,asigurarea uni cateter iv pentru
administrarea de lichide;
3.Glucoză 10 % 5 mg/kg în caz de hipoglicemie;
4.Lorazepam 0,1 mg/kg iv până la o doză totală de 8 mg sau
până la primele semne de deprimare a respirației;alternativ
se poate folosi diazepam 0,2 mg/kg iv în 2 min,cu repetare
la 15 și la 30 min,dacă este necesar; Dt= 2,6 mg/kg;
5.Fosfenitoină 20 mg/kg iv,în ritm de 3 mg/kg/min,în timp ce
sunt administrate BZD;
6.Fenobarbital 20 mg/kg iv,în ritm de 2 mg/kg/min,în caz de
ineficiență a fosfenitoinei;
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
7.În cazul persistenței convulsiilor se suplimentează
fenobarbitalul cu 10 mg/kg,până la obținerea unor valori
plasmatice de 60 mcg/ml;
8.Dacă nu obținem oprirea convulsiilor se recurge la tiopental
(Nesdonal) (pentobarbital în SUA);tratamentul se începe cu
2 mg/kg bolus iv,urmat de 1-2 mg/kg/oră (menținere) în
unitatea de TI;eficacitatea se urmărește inclusiv prin
obținerea unor trasee EEG;
Dozele unor antiepileptice în cazul SE la copii
1.Diazepam,iv
- D de încărcare de o,2 mg/kg;se poate repeta de 3 ori;ritmul
este de 1 mg/min;D maximă estede 5 mg pentru vârsta 0-2
ani și 10 mg pentru cei ≥ 2 ani;
2.Diazepam,gel pentru administrare intrarectală
- 0,5 mg/kg (0-5 ani),0,3 mg/kg (6-12 ani),0,2 mg/kg( > 12
ani);nu se
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
repetă;dacă o singură doză nu este eficace se recurge la un alt
medicament;
3.Lorazepam,iv
- D de încărcare de o,1 mg/kg,se poate repeta de 4 ori;inervalul
este de peste 2 min;D maximă este de 0,4 mg/kg;
4.Midazolam,iv
- D de încărcare de 0,2 mg/kg,iv;se poate repeta o singură
dată,ritmul peste 2 min;D maximă 0,4 mg/kg;
- Perfuzie continuă,0,04-0,05 mg/kg/oră până la oprirea
convulsiilor;
5.Fenobarbital,iv
- D de încărcare de 20 mg/kg,ritmul de 1 mg/kg/min;D maximă=
400 mg;
6.Fosfenitoină,iv
- 20 mg/kg (D de încărcare) urmat de 3 mg/kg/min,până la
obținerea nivelelor
 CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA
COPII
plasmatice eficiente;
7.Acidul valproic (valproat)
- 10-30 mg/kg,pe cale iv,în 15 min;
8.Tiopental
- 5 mg/kg,pe cale iv;perfuzie continuă 0,5-3,o
mg/kg/oră,până la oprirea crizei;
9.Propofol
- 1 mg /kg,perfuzie iv continuă 3-7 mg/kg/oră,nu prezintă
eficacitate mai mare decât fenobarbitalul;