Fiziopatologie 19.03.

2002
LP 13
Hemostaza

Este procesul ce apare după lezarea unui vas. Resturi de

hidroxiprolină şi hidroxilizină din colagen intră în contact cu sângele.

A. Hemostaza primară

1. Vasoconstricţia
2. Activarea trombocitelor
Prin factorul Von Willebrand (VIIIR) sintetizat în trombocite şi
celule endoteliale; împreună cu factorul VIIIC se fixează la trombus.
3. Agregarea trombocitelor
Între pseudopode se fixează fibrinogen. Se formează dopul
plachetar, care nu e hemostatic.
4. Metamorfoza vasculară
Creşte permeabilitatea membranei trombocitelor şi intră în celulă
apă şi sodiu (Na), se umflă şi dispar spaţiile dintre trombocite rezultând
dopul plachetar.

Explorăm factorii hemostazei primare

1. Timpul de sângerare
Se mai numeşte şi metoda Ducke (înţeparea pulpei degetului sau de
pe partea anterioară a antebraţului).
Valori normale : 2-4 minute
Este influenţat de proprietăţile peretelui vascular, de trombocite,
respectiv numărul şi calitatea lor; de toţi factorii coagulării.
Dacă el se modifică este un deficit foarte sever de unii dintre aceşti
factori.
Cel mai frecvent în deficite de hemostază creşte timpul de
sângerare în trombocitopenii severe (mai puţin de 70000 – 80000/mm3.
Trombocitopenii severe – de exemplu trombastenia Glantzman
După ingestia de Aspirină (are efect antiagregant) – timpul de
sângerare creşte încă 10 zile după tratament.
Anticoagulantele cresc timpul excesiv.
Boala Von Willebrand.
Uremia.
Scăderi ale timpului de sângerare sunt foarte rare.
2. Numărătoarea trombocitelor
Valoare normală : 180000-400000
În hemoragii trombocitele pot scade sub 70000-50000.
Purpura trombocitopenică – de natură idiopatică – sunt distruse
trombocitele prin mecanisme imune.

1/6
Fiziopatologie 19.03.2002
LP 13
Scăderea producţiei în aplaziile medulare.
3. Testul de retracţie a cheagului
Retracţia cheagului trebuie să atingă jumătate din volumul iniţial la
o oră de la formarea lui.
La frigider se face după 24 ore, dacă scuturăm eprubeta, cheagul
trebuie să rămână stabil.
O retracţie redusă, este un fenomen patologic – în trombocitopenii
severe.
E influenţat şi de numărul de eritrocite
Retracţie rapidă în policitemie
Dacă la mai puţin de 4 ore cheagul se lizează – sunt factori care
întreţin o fibrinoliză patologică.
4. Testul de fragilitate vasculară (Rumpell – Leed)
Exercităm o presiune asupra vaselor sangvine cu ajutorul
manşonului tensiometrului la o presiune între valorile tensiunii arteriale
minime şi maxime. După un anumit timp se numără peteşiile.
Este un test calitativ
Poate apare în diverse patologii – de exemplu : scorbutul (deficit în
sinteza colagenului) – cu fragilitate vasculară.
5. Testul de agregare plachetară
Evidenţiază prezenţa trombocitopeniilor – deficit de agregare şi de
aderare.
Agregarea plachetară = capacitatea intrinsecă a trombocitelor de a
se lega între ele în prezenţa unor iniţiatori : ADP, colagen, adrenalină.
Se pune o picătură de sânge pe lamă : un pic de ADP sau colagen şi
urmărim apariţia agregatelor. Dacă sunt foarte puţine putem avea
trombastenii, boală Von Willebrand, boli mieloproliferative, insuficienţă
hepatică sau poate fi cauzată de medicaţie : aspirină, etc.
De la leziunile vasculare pleacă cascada activării intrinseci a
coagulării :

Calea intrinsecă a coagulării

2/6
Fiziopatologie 19.03.2002
LP 13

Activarea = proteoliză limitată în aceşti factori – până se ajunge la

serină – atunci factorul este activat. Factorii se mai numesc serin-esteraze
Indiferent de calea pe care se declanşează coagularea, cealaltă cale

Calea comună a coagulării

Toată această cascadă se realizează pe trombocitele din dopul

plachetar.

Metode de explorare

1. Timpul de coagulare Lee-White = este timpul necesar pentru

apariţia cheagului după expunere pe sticlă.
Valori normale = 6-12 minute
Test relativ insensibil. Toţi factorii coagulării îl influenţează şi
trebuie să fie deficite severe ca să crească peste 12 minute
Este crescut excesiv în tratamentul cu anticoagulante şi cu anumite
antibiotice.
2. Timpul de protrombină (Timpul Quick)
Explorează calea extrinsecă şi calea comună.
Valori normale = 10-16 secunde

3/6
Fiziopatologie 19.03.2002
LP 13
Este foarte bun pentru explorarea complexului protrombinic
(factorii II, X, VII, IX), şi nu este influenţat de factorii I şi V.
Sângele este recoltat pe citrat (este chelator de calciu adică fixează
calciul – calciul fiind factorul IV al coagulării). În laborator este adăugat
trombină şi calciu (o cantitate optimă de calciu). Măsurăm în cât timp
apare cheagul.
Cele mai frecvente sunt creşteri ale timpului Quick – în deficite de
toţi factorii coagulării care rareori sunt congenitale, cel mai des fiind
dobândite – de exemplu insuficienţa hepatică.
Complexul protrombinic este sintetizat în ficat în prezenţa
vitaminei K. Factorii II,VII,IX,X conţin mult acid glutamic. Pe ea vine
carboxilaza ce nu funcţionează decât cu cofactorul vitaminei K – enzima
introducând o nouă grupare COOH pe acidul glutamic, rezultă acidul
carboxi-glutamic ce fixează Ca şi formează punţi de Ca prin care aceşti
factori se fixează pe suprafaţa trombocitelor.
Creşteri ale timpului Quick :
• deficite de sinteză ale complexului protrombinic
• deficite de vitamina K
• ambele
3. Testul Kaller
Administrarea parenteral a vitaminei K şi repetăm timpul Quick.
Timpul Quick va reveni la normal dacă avem un deficit de vitamina
K, dacă nu revine la normal investigăm diferite deficienţe ale diferiţilor
factori. De asemenea mai poate să aibă o tendinţă de a reveni la normal,
dar nu ajunge la valori normale – atunci când sunt ambele cauze : ciroza
hepatică (primul care va scade va fi factorul VII).
Timpul Quick va fi crescut şi în coagulare intravasculară
diseminată – imediat după formarea cheagurilor, apare fibrinoliza care nu
apare din coagulare ci din hemoragie.
Timpul Quick este util şi în terapia cu anticoagulante. Activitatea
protrombinică trebuie să fie minimum 70 – 80 % ; dacă scade sub 40 %
oprim tratamentul deoarece pot apare hemoragii spontane.
4. PTT (timp parţial de tromboplastină)
Valori normale : 26-42 secunde
Explorează calea intrinsecă.
Se recoltează sânge pe citrat, apoi se adaugă ceva ce declanşează
calea intrinsecă : caolinul sau cefalină (extract de creier uman).
Valori crescute în :
 deficite de factor XII, IX, XI
 terapie cu anticoagulante excesivă
 ciroză hepatică
 sindrom de coagulare intravasculară diseminată

4/6
Fiziopatologie 19.03.2002
LP 13
 deficit de vitamina K
Valorile obţinute se analizează împreună cu timpul Quick:
o timpul Quick crescut + PTT normal = deficit de cale
extrinsecă (factor VII)
o timpul Quick normal şi PTT crescut = deficit de cale
intrinsecă (cea mai frecventă cauză este hemofilia A –
deficit de factor VIIIC
o timpul Quick crescut şi PTT crescut = deficit de cale
comună (ciroza hepatică)
În acest ultim caz apelăm la timpul de trombină măsoară
transformarea fibrinogenului în fibrină. Se recoltează sânge pe citrat şi
adăugăm trombină gata activă (normal = 10-13 secunde).
Dacă timpul Quick este crescut, PTT este crescut, iar timpul de
trombină este normal înseamnă ca avem un deficit de factor X ; iar dacă
timpul de trombină este crescut şi el atunci avem un defict de fibrinogen.
5. Timpul de consum de protrombină
Se foloseşte :
 plasmă proaspătă – conţine toţi factorii coagulării
 plasmă absorbită pe BaSO4 – conţine factorii VIII, XI
şi XII
 ser – conţine factorii IX, XI şi XII
Niciodată în sângele normal nu se consumă toată protrombina.
Este un supradozaj rezidual de protrombină.
Recoltăm ser (de la bărbaţi cu hemofilie A) şi se pune pe o baie de
apă la 37°C timpe de 15 minute pentru a inactiva trombina. Adăugăm
tromboplastină şi calciu – sângele intră pe calea extrinsecă, şi astfel
îndepărtăm eventualele deficite de cale extrinsecă. Aşteptăm să apară
primul cheag pe cale extrinsecă. După 60 de secunde oprim cheagul şi în
serul de deasupra se află protrombina reziduală (aproximativ 10 % din
protrombina totală). Această plasmă este absorbită şi cromometrăm
apariţia celui de al doilea cheag .
Valori normale : 40 – 90 secunde
Dacă el apare mai devreme de 40 secunde, atunci avem
protrombină reziduală în exces (mai mult decât normal) şi deci avem un
deficit de factor VIII.
6. Testul de diagnostic precoce pozitiv al sindroamelor de
coagulare diseminată intravasculară = Testul D. Dimer
Măsoară produşii de degradare ai fibrinogenului şi ai fibrinei.
Respectiv PDF şi FLP(fibrino lipopeptide)
O coagulare diseminată în tratament cu procoagulante necesită
dializă.
Situaţii când apare coagulare diseminată :

5/6
Fiziopatologie 19.03.2002
LP 13
 leziuni endoteliale extinse : în arsuri întinse,
septicemii
 descărcări masive de tromboplastină
 accidente obstetricale : dezlipiri premature de placentă
– dacă la mamă este un proces de coagulare
diseminată, fătul moare prin hipoxie
 hemoliză intravenoasă
 veninurile şi otrăvurile

6/6