Lucrri practice Fiziologie I

ECHILIBRUL FLUIDO-COAGULANT
Echilibrul fluido-coagulant reprezint procesul de meninere a fluiditii sangvine datorit echilibrului dintre hemostaz i fibrinoliz. Echilibrul dintre cele dou procese asigur att starea fluid a sngelui circulant, ct i capacitatea sa de a coagula.

1. HEMOSTAZA FIZIOLOGIC
Definiie. Hemostaza reprezint ansamblul de fenomene care asigur oprirea spontan a hemoragiilor produse ca urmare prin leziuni vaselor mici, i la care particip factori celulari, tisulari, vasculari i umorali. Timpii hemostazei : Hemostaza primar sau timpul vasculo-plachetar asigur oprirea temporar a sngerrii n dou etape: - etapa vascular - vasoconstricie localizat la nivelul arteriolelor i a sfincterelor precapilare, determinat de leziunea peretelui capilar - etapa plachetar (trombocitar) - formarea trombusului alb plachetar care ncepe imediat dup timpul vascular i se realizeaz prin activarea, aderarea i agregarea trombocitelor la locul leziunii peretelui vascular, urmat de procesul de metamorfoz vscoas Hemostaza secundar sau coagularea asigur oprirea definitiv a sngerrii prin formarea cheagului rou de fibrin cu participarea unor factori trombocitari - fosfolipidul 3 plachetar (Fp3), dar mai ales a factorilor plasmatici ai coagulrii: I II III IV V VII VIII IX X XI XII XIII fibrinogen protrombin tromboplastina tisular Ca2+ proaccelerin proconvertin antihemofilic A antihemofilic B Stuart - Prower antihemofilic C Hageman factorul stabilizator al fibrinei (FSF)

Clasificarea factorilor plasmatici ai coagulrii: Factori trombino-sensibili - I, V, VIII, XIII - activai n prezena unor cantiti mici de trombin - inactivai n prezena unor cantiti mari de fibrin Factori dependeni de vitamina K II, VII, IX, X - sintetizai exclusiv n ficat - necesit prezena obligatorie a vitaminei K Factorii fazei de contact - XI, XII - activare la contactul cu structuri rugoase sau electric negative subendoteliale - nu necesit pentru activare prezena Ca2+

Lucrri practice Fiziologie I Etapele coagulrii: 1. Formarea protrombinazei - complex enzimatic alctuit din factorii Xa, Va, Fp3 i Ca2+, format n urma activrii, n cascad, a factorilor plasmatici ai coagulrii prin dou mecanisme: MECANISM INTRINSEC (intravascular) structuri subendoteliale prekalicrein kalicrein kinin
XII XIIa + XIIa XI Xa IX IXa

MECANISM EXTRINSEC (extravascular) distrucii tisulare

kininogen
VII

Ca2+ Ca
2+

III

IXa Ca2+ Fp3 VIIIa

X

trombin
VIII Xa Ca2+ Fp3 Va

VIIa III Ca2+ X

trombin 2. Formarea trombinei - mecanismul comun celor dou ci de activare a tromboplastinei. protrombin
Xa, Ca2+, Fp3, Va

trombin

3. Formarea cheagului de fibrin - presupune transformarea fibrinogenului n fibrin, sub aciunea trombinei, trecnd prin etapele: proteolitic, de polimerizare i de stabilizare.
XIII

trombin fibrinogen fibrin solubil instabil

Ca2+ XIIIa

fibrin insolubil stabil

4. Retracia cheagului - scurtarea lungimii filamentelor de fibrin i expulzia componentelor sangvine din structura cheagului, sub aciunea trombosteninei (factorul plachetar 7, Fp7) eliberat de trombocitele intacte rmase n reeaua de fibrin.

Lucrri practice Fiziologie I 1.1. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI PRIMARE Etapa vascular testul fragilitii capilare Rumpell-Leede (testul garoului) Etapa trombocitar explorarea seriei trombocitare Test global (vascular i trombocitar) timpul de sngerare Duke

1.1.1. Testul fragilitii capilare Rumpell-Leed (testul garoului) Principiu. Rezistena sau fragilitatea capilarelor se apreciaz prin numrul de peteii (hemoragii mici, punctiforme) aprute n zona investigat n condiiile creterii temporare a presiunii intracapilare. Tehnica. Se aplic maneta tensiometrului la nivelul braului i se exercit o presiune egal cu media aritmetic dintre tensiunea arterial maxim i minim, timp de 5 minute. Dup ncetarea compresiunii, se numr peteiile aprute pe o suprafa de 2,5 cm2 la nivelul plicii cotului, sub marginea inferioar a manetei tensiometrului Interpretare test normal (negativ)<10 peteii fragilitate capilar normal test patologic (pozitiv)10 peteii fragilitate capilar crescut n avitaminoza C, afeciuni ale peretelui vascular - vasculopatii congenitale (ex. purpura vascular idiopatic) sau dobndite (ex. scorbut, purpura vascular alergic), trombocitopenii (scderea numrului de trombocite <100.000/mm3) - 10-19 peteii = test slab pozitiv (+) - 20-29 peteii = test moderat pozitiv (++) - 30-39 peteii = test pozitiv (+++) - 40 peteii = test intens pozitiv (++++) 1.1.2. Explorarea seriei trombocitare Explorare morfologic: numrtoarea trombocitelor (testul Weed) plachetograma studiu pe frotiu din sngele periferic Explorare funcional: studiul retraciei cheagului studiul agregrii plachetar studiul adezivitii plachetare determinarea activitii factorului 3 plachetar determinarea activitii factorului 4 plachetar Numrtoarea trombocitelor (Testul Weed) Principiu Metoda manual: se numr direct la microscopul optic (n hemocitometru), numrul de trombocite coninute dintr-un volum cunoscut de snge, diluat ntr-o proporie cunoscut (cu soluie Weed). Diluarea sngelui cu soluia Weed este necesar pentru ca sngele s nu coaguleze, dar i pentru liza eritrocitelor cu pstrarea numai a elementelor nucleate din sngele periferic i a trombocitelor. Metoda automat: o suspensie de trombocite, ntr-un volum cunoscut de reactiv, trece printr-un orificiu (fant) prevzut cu electrozi ntre care se aplic un curent constant.
Trecerea prin orificiu a fiecrui trombocite, nonconductor, va determina o scdere brusc de tensiune denumit puls. Pulsurile sunt numrate electronic i exprimate ca numr de trombocite.

Lucrri practice Fiziologie I Valoare normal. Numrul normal de trombocite este cuprins ntre 150.000 350.000/mm3, 150-350 x 103/L, 150-350 x 106/L. Variaii patologice: scderea numrului de trombocite trombocitopenie creterea numrului de trombocite trombocitoz Plachetograma. Este o metoda de laborator similar hemogramei i leucogramei, care permite cuantificarea unor parametri cantitativi i calitativi: plachetocritul (PCT) - raportul volum de trombocite/volum sangvin total; valoare normal 0,08 - 1%, scade n trombocitopenie i crete n trombocitoz volumul plachetar mediu (MPV) - volumul mediu a unei plcue sangvine; valoare normal 6 - 10 fl; crete n prezena unei sngerri i a trombocitopoiezei extramedulare indicele de distribuie plachetar (PDW) - deviaia standard a mediei volumelor plachetare raportate la MPV, valoare normal 10 - 15%, crete n trombopatii Studiul morfologiei trombocitelor. Se realizeaz pe frotiul de snge periferic, recoltat fr anticoagulant i colorat May-Grnwald-Giemsa; permite aprecierea orientativ a numrului de trombocite: grupe de 15-25 plcue numr normal de trombocite grupe de 4-6 plcue trombocitopenie (50.000 - 60.000/mm3) plcue izolate, negrupate trombocitopenie (20.000 - 30.000/mm3) sau alterarea funcional a plachetelor trombopatie (trombastenie) grupe foarte dense trombocitoz 1.1.3. Timpul de sngerare - metoda Duke Principiu. Timpul de sngerare (TS) este timpul necesar pentru oprirea spontan a unei sngerri produse prin incizia superficial a tegumentelor de la nivelul pulpei degetului sau lobului urechii. Tehnica. Se dezinfecteaz tegumentul cu alcool i se puncioneaz cu acul steril (profunzime de 3 mm), iar picturile de snge care apar spontan sunt absorbite din 30 n 30 secunde din momentul inciziei, pe o band de hrtie de filtru, pn la oprirea sngerrii. nr. petesii TS (min) =
2

Valoare normal: TS = 1,5 - 4 minute Variaii patologice. TS>6 minute apare n avitaminoza C, vasculopatii, trombocitopenie sau trombastenie. Un timp de sngerare cuprins ntre 4 i 6 min necesit o nou determinare. 1.2. TESTE DE EXPLORARE A HEMOSTAZEI SECUNDARE Test global timpul Howell (TH) Mecanism intrinsec timpul de tromboplastin parial activat (APTT) Mecanism extrinsec timpul Quick (TQ) Formarea trombinei timpul de trombin (TT), dozarea fibrinogenului Retracia cheagului retracia cheagului plasmatic (RC) 1.2.1. Timpul Howell Principiu. Timpul Howell (TH) reprezint timpul de coagulare al plasmei oxalatate din momentul recalcifierii cu CaCl2. Plasma oxalatat se obine prin centrifugarea a 4,5 ml snge venos recoltat pe 0,5 ml oxalat de sodiu conine toi factorii plasmatici ai coagulrii, mai puin Ca2+ fixat sub form de oxalat de calciu. Adugarea de CaCl2 0,025M determin recalcifierea plasmei oxalatate care coaguleaz.
4

Lucrri practice Fiziologie I

Tehnica. ntr-o eprubet de hemoliz inut la 37C se pipeteaz 0,1 ml plasm oxalatat i 0,1 ml soluie CaCl2 i se cronometreaz timpul necesar apariiei primelor filamente de fibrin Valoare normal: TH=60 - 120 secunde Variaii patologice: TH alungit hipocoagulabilitate n trombocitopenie, trombopatii, hemofilie, insuficiena hepatic, deficit de vitamina K, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie TH scurtat sindrom de hipercoagulabilitate Observaii este un test de explorare global a coagulrii exploreaz att factorii plasmatici, ct i factorii trombocitari ai coagulrii se utilizeaz la urmrirea tratamentului anticoagulant cu heparin 1.2.2. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT) Principiu. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT) reprezint timpul necesar coagulrii plasmei oxalatate aplachetare (plasm fr trombocite) n prezena cefalinei (extract cloroformic de tromboplastin tisular din creier) i a caolinului (activator standardizat al factorului XII), din momentul recalcifierii cu CaCl2. Tehnica. ntr-o eprubet de hemoliz inut la 37C se pipeteaz 0,1 ml plasm oxalatat aplachetar, 0,1 ml cefalin, 0,1 ml caolin i apoi 0,1 ml CaCl2 i se cronometreaz timpul necesar apariiei primelor filamente de fibrin Valoare normal: APTT = 20-50 secunde Variaii patologice APTT alungit (mai mare cu 10 s dect limita superioar a normalului) hipocoagulabilitate n: hemofilie, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie APTT scurtat sindrom de hipercoagulabilitate Observaii exploreaz factorii plasmatici ai coagulrii implicai n mecanismul intrinsec este testul principal pentru diagnosticul hemofiliilor - deficit de factor VIII hemofilia A - deficit de factor IX hemofilia B - deficit de factor XI hemofilia C se utilizeaz la urmrirea tratamentului anticoagulant cu heparin 1.2.3. Timpul de protrombin (Timpul Quick) Principiu. Timpul Quick (TQ) reprezint timpul de coagulare al plasmei oxalatate n prezena tromboplastinei tisulare (factorul III), din momentul recalcifierii cu CaCl2. Tehnica. ntr-o eprubet de hemoliz inut la 37C se pipeteaz 0,1 ml plasm oxalatat, 0,1 ml tromboplastin i apoi 0,1 ml soluie CaCl2 i se cronometreaz timpul necesar apariiei primelor filamente de fibrin Valori normale i parametri: timp Quick (TQ) = 12-15 secunde TQpacient rata/indicele de protrombin (PR) = = 0,85 1 TQmartor international normalized ratio (INR) = PRISI = 0,85 - 1 dac ISI = 1 - ISI (international sensibility index) este un parametru care ine cont de sensibilitatea tromboplastinei folosite n fiecare laborator; valoarea variaz ntre 1 i 3, ideal fiind 1 - INR este exprimarea mai corect a TQ care permite compararea datelor provenite din laboratoare diferite i permite monitorizarea pacienilor care cltoresc frecvent n diferite regiuni ale lumii, precum i o mai eficient comunicare ntre medici Variaii patologice: TQ prelungit hipocoagulabilitate n insuficiena hepatic, deficit de vitamin K, hipofibrinogenemie, hipoprotrombinemie
5

Lucrri practice Fiziologie I

TQ scurtat sindrom de hipercoagulabilitate Observaii: exploreaz factorii plasmatici ai coagulrii implicai n mecanismul extrinsec exploreaz factorii plasmatici ai coagulrii dependeni de vitamina K i sintetizai exclusiv la nivelul ficatului (II, VII, IX i X) pentru diferenierea deficitului de vitamin K de insuficiena hepatic se poate utiliza testul Koller - se determin TQ, se administreaz intramuscular, timp de dou zile, vitamin K (10 mg/zi) i se repet TQ - dac TQ revine la normal deficit de vitamin K - TQ rmne prelungit insuficien hepatic se utilizeaz la urmrirea tratamentului cu anticoagulante dicumarinice antivitamine K

2. INTERPRETAREA UNUI BULETIN DE HEMOSTAZ

Tabelul I. Interpretatarea unui buletin de hemostaz Cauze mai Defect Proba Nr. TS TH frecvente garoului Tr. Avitaminoza C timp vascular +++ N N Trombocitopenie timp plachetar + Hemofilie mec. intrinsec Tratament cu heparin Insuficien hepatic mec. extrinsec Avitaminoz K Tratament cu factori II, VII, antivitamine K IX, X Sindrom de trombocitoz hipercoagulabilitate CID CID = coagulare intravascular diseminat APTT
N N

TQ
N N N

N N

EXEMPLU: s se interpreteze urmtorul buletin de hemostaz: Proba garoului (-) N Nr.Tr. = 200.000/mm3 N CONCLUZII nu exist o afectare a hemostazei primare TS = 3 min N este afectat mec. extrinsec al coagulrii TH = 140 sec insuficien hepatic APTT = 30 sec N TQ1 (nainte de T.Koller) = 20 sec
TQ2 (dup T.Koller) = 20 sec

3. FIBRINOLIZA
Definiie. Fibrinoliza este procesul de degradare enzimatic a cheagului de fibrin i de permeabilizare a vasului lezat. Etapele fibrinolizei (Fig.nr.1.) Activarea plasminogenului, prin intermediul unor activatori tisulari Degradarea cheagului de fibrin sub aciunea plasminei, n fragmente peptidice mici Inactivarea plasminei, de ctre inhibitorii circulani n plasm

Lucrri practice Fiziologie I

Fig.nr.1. Etapele fibrinolizei. Clasificarea testelor de explorare a fibrinolizei: Teste care evalueaz sistemul fibrinolitic - determinarea fibrinogenului plasmatic - timpul de liz a cheagului euglobulinic (TLCE) Teste care exploreaz produii de degradare ai fibrinei (PDF) - testul latex aglutinare (Trombo-Wellco) - testul de evideniere a dimerilor de fibrin (testul dimerilor D) Estimarea monomerilor de fibrin circulani - testul de gelificare cu etanol (TMF)

BULETINE DE INTERPRETARE
1. P.garoului (-) Nr. Tr.= 250000/mm3 TS = 2 min TH = 140 s APTT = 30 s TQ1 = 22 s 2.
P.garoului (+) Nr. Tr.= 80.000/mm3 TS = 8 min TH = 130 s APTT = 31 s TQ = 15 s P.garoului (-) Nr. Tr.= 180.000/mm3 TS = 4 min TH = 150 s APTT = 71 s TQ = 15 s

3. P.garoului (+++) Nr. Tr.= 180.000/mm3 TS = 7 min TH = 60 s APTT = 45 s TQ = 12 s 6. P.garoului (-) Nr. Tr.= 180.000/mm3 TS = 3 min TH = 80 s APTT = 30 s TQ = 15 s

4. P.garoului (-) 5. Nr. Tr.= 350000/mm3 TS = 2 min TH = 142 s APTT = 35 s TQ1 = 20 s Test Koller: TQ2 = 15 s

TESTE (CU UN SINGUR RSPUNS CORECT)

1. Timpul de sngerare (TS) exploreaz: A. Global hemostaza primar B. Mecanismul intrinsec al coagulrii C. Mecanismul extrinsec al coagulrii D. Global coagularea Testul Rumpel-Leed este pozitiv n urmtoarele situaii: A. Trombocitopenie B. Avitaminoza C C. Vasculopatii D. n toate situaiile menionate
7

2.

Lucrri practice Fiziologie I 3. La procesul de coagulare particip factori: A. Plasmatici B. Trombocitari C. Tisulari D. Toi factorii mai sus menionai Factorii coagulrii dependeni de vitamina K sunt: A. I i II B. II i V C. II i VII D. XII i XIII

4.

5. Care dintre urmtorii parametri pot semnifica o trombocitopenie: A. Timp Howell = 140 sec B. PCT = 0,05% C. Timp de sngerare Duke = 7 min D. Toi parametri menionai 6. Calea intravascular a coagulrii se exploreaz specific prin: A. Timpul de sngerare B. Timpul de tromboplastin parial activat C. Timpul de protrombin D. Timpul de trombin Timpul Quick: A. Este prelungit n hemofilii B. Este utilizat pentru urmrirea terapiei cu heparin C. Se exprim mai corect ca INR D. Exploreaz coagularea pe cale intrinsec

7.

8. Timpul de tromboplastin parial activat exploreaz: A. Mecanismul intrinsec al coagulrii B. Factorii plasmatici antihemofilici C. Modificrile de coagulare induse de terapia cu heparin D. Toate afirmaiile sunt corecte 9. Pentru investigarea specific a fibrinolizei se utilizeaz: A. Timpul de protombin B. Timpul de trombin C. Timpul de liz a cheagului euglobulinic D. Timpul de retracie a cheagului plasmatic

10. Testele care evalueaza sistemul fibrinolitic sunt: A. Determinarea trombinei libere n circulaie B. Testul de evidentiere a dimerilor de fibrina C. Testul de gelificare cu etanol D. Determinarea concentraiei plasmatice de fibrinogen

Rspunsuri: 1-A, 2-D, 3-D, 4-C, 5-B, 6-B, 7-C, 8-D, 9-C, 10-D.