Anatomia i fiziologia perineului

1. Anatomia planeului pelvin Perineul, considerat a fi diafragma inferioar, este alctuit din trei planuri musculare (tabelul nr.1)(fig.nr. 1): a planul profund, alctuit din muchi cu aciuni multiple, dintre care doi, piramidalul i obturatorul intern aparin femurului. Planului perineal i aparin doi muchi pereche, ridictorul anusului i coccigienii. Planul profund al planeul pelvian este denumit i diafragma pelvin; are fom de plnie sau de hamac, care este fixat de oasele bazinului. Aceti muchi au rolul de a: (1) nchide strmtoarea inferioar a cavitii pelviene; (2) susine i ridica planeul pelvin pentru a ajuta expulzarea fecalelor; (3)contracara creeterea presiunii intra-abdominale (care ar avea ca efect expulzarea coninutului vezicii, rectului i uterului). Diafragma pelvian are orificii pentru rect i pentru uretr (conductul urinar), iar la femeie, un orificiu pentru vagin. Partea inferioar a diafragmei pelviene este perineul. Legturile ntre muchii perineului sunt complexe. a planul median este format din diafragma uro-genital. Ea se gsete dedesuptul muchilor planeului pelvin i n jumtatea anterioar a perineului, ntinzndu-se ntre cele dou ramuri ale arcadei pubiene. Acest strat subire triunghiular de muchi conine muchiul sfincter al uretrei (sfincterul extern). Sfincterul mbrac uretra i permite controlul voluntar al miciunii. a planul superficial se gsete deasupra diafragmei uro-genitale fiind acoperit de pielea perineului. Este alctuit din muchii (ischio-cavernoi i bulbo-spongioi participani la meninerea ereciei penisului i clitorisului. n jumtatea posterioar a perineului se gsete sfincterul extern al anusului, un muchi sfincter n jurul anusului care permite controlul voluntar al defecaiei. Acest ansamblu muscular este ntrit de trei straturi aponevrotice; aponevroza profund constituie aponevroza pelvian. Centrul tendinos al perineului este situat anterior sfincterului; este un tendon puternic pe care se inser numeroi muchi ai perineului.

Figura nr. 1. Muchii planeului pelvin i ai perineului

n anatomia topografic se descrie un perineu posterior, identic la brbat i femeie, i un perineu anterior. A. Perineul posterior este constituit din: - canalul anal i sfincterul extern anal. Orificiul anal se situeaz la aproximativ 3 cm de coccis; el este cel mai important reper al acestei regiuni; - urmeaz spre profunzime, de o parte i alta a canalului anal, o cavitate bogat n esut subcutanat, esut adipos, vase i nervi superficiali, numite fosele ischio-rectale. Fa de brbat, perineul posterior al femeii difer doar prin rapoartele anterioare ale rectului i prin existena unei ncruciri musculofibroase ce formeaz nucleul fibros, crescnd astfel rezistena n vederea susinerii uterului gravid. B. Perineul anterior La brbat este alctuit din: - planul subcutanat, aponevroza superficial, care se continu cu tunica burselor scrotale; - planul musculo-aponevrotic superficial conine rdcinile corpilor cavernoi, bulbul, i 3 muchi: bulbo-cavernosul, ischio-cavernosul i transversul superficial; - planul musculo-aponevrotic mediu sau pavimentul urogenital cuprinde muchii transvers profund i sfincter striat al uretrei; - planul musculo-aponevrotic profund aparine perineului anterior i totodat celui posterior i constituie diafragma stato-coccigian. Este traversat posterior de rect i anterior de fisura uro-genital; La femeie, difer de cel al brbatului prin prezena muchiului transvers al perineului, prin independena organelor urinare i genitale care traverseaz perineul, prin absena prostatei, prin dublarea bulbului. Tabelul 1 Muchii perineali: poziie, origine i inserie, aciune i inervaie. Muchiul Descrierea poziiei Originea (O) i Aciunea inseria (I) MUCHII DIAFRAGMEI PELVIENE O: pe o linie ntins -Susine i menine n Ridictor Muchi lat i subire, alctuit din trei pri n interiorul poziie viscerele ul anal (pubo-coccigian, pubo- bazinului, ncepnd pelviene; rectal i iliode la pubis pn la -rezist la presiunile coccigian), fibrele sale spina ischiatic caudale determinate de sunt dirijate inferior i I: suprafaa intern a creterea presiunii median (mijloc) i coccisului, ridictorul intrapelviene n timpul formeaz o earf n anusului de partea tusei, vomismentelor i jurul prostatei la brbai opus i (parial) pe eforturilor de (sau a vaginului la structurile pe care le expulzare prin femei), a uretrei i a traverseaz contracia muchilor jonciunii ano-rectale, abdominali; nainte de a se rentlni n -contracia sa poziia median. antreneaz ocluzia canalului anal i al vaginului. Muchi mic triunghiular O: spina ischiatic -Susine viscerele Coccigi

Iner vaia S3, S4 i nerv ul rui nos

S4

situat posterior I: ultimele dou ridictorului anal; vertebre sacrale i formeaz partea coccis posterioar a diafragmei pelviene MUCHII DIFRAGMEI URO-GENITALE O: ramura ischioTransver- Cei doi muchi pereche umplu complet spaiul pubian sul ntre ramurile ischioI: centrul tendinos al profund pubiene; la femeie ei sunt perineului; cteva al fibre ale peretelui perinelui situai npoia vaginului vaginal la femeie O: ramurile ischioSfincterul Muchiul nconjoar uretra i vaginul la pubiene extern al femeie I: rafeul perineului uretrei enii

pelviene; -Susine coccisul i l readuce spre nainte dup defecaie i natere - Susine organele pelviene; - Imobilizeaz centrul tendinos al perieneului

i S5

Ner vul rui nos

-Cotracia sa antreneaz ocluzia luminii uretrei; -Particip la susinerea organelor pelviene -ntrzie returul venos, -Menine erecia penisului i a clitorisului

Ner vul rui nos

MUCHII SPAIULUI SUPERFICIAL Se ntind pn la baza O: tuberozitile Ischioclitorisului i a ischiatice cavernoii penisului I: baza corpilor cavernoi ai penisului la brbat i ai clitorisului la femeie nchide baza (bulbul) i O: centrul tendinos al Bulbocorpii cavernoi ai perineului i rafeul spongioii penisului la barbat, la penisului la brbat femeie este situat sub I: anterior corpilor vulv cavernoi ai penisului sau pe faa dorsal a clitorisului Pereche de muchi sub O: tuberozitatea Transverform de panglic ischiatic sul I: centrul tendinos superficial situai napoia orificiului uretrei (a al vaginului la femeie) perineului

Ner vul rui nos

-Evacueaz urina i sperma din uretra barbatului; - Favorizeaz erecia penisului la brbat i a clitorisului la femeie Stabilizeaz i ntrete centrul tendinos al perineului

Ner vul rui nos

Ner vul rui nos

2. Fiziologia cavitii abdomino-pelviene i a muchilor planeului pelvian Rolul planeului pelvin este multiplu: a susine viscerele abdominale, a este un pasaj al cilor urinare i genitale i rectale, a asigur continena urinar i anal a permite miciunea sau defecaia. Musculatura planeului pelvin (MPP) nu este o unitate funcional izolat, ci este parte a capsulei abdominale[3], care conine organele abdominale i pelviene (fig 2).

Sistemul musculo-osos abdomino-pelvi-rahidian este compus din[1]: vertebrele lombare; multifidus; transversul abdominal ; diafragmul, care ndeplinete ambele roluri, postural i respirator; complexul de muchi ai planeului pelvin.

Figura 2: Reprezentarea schematic a cavitii abdomino-pelviene, nconjurat de muchi care contribuie la stabilitatea coloanei vertebrale, la presiunea intra-abdominal i la continen (Continence and Womens Health Group, Australian Physiotherapy Association, Western Australia);

Figura 3: Schema simplificat a planeului muscular perineal care permite vizualizarea rolului de susinere i de ancorare a ridictorilor

Toate componentele PP constituie o unitate musculo-scheletal, iar funcia celorlali muchi interfereaz cu aceast unitate funcional a PP. Aceti muchi contribuie la meninerea posturii ortostatice a trunchiului acionnd sinergic. Sinergismul acestor muchi a fost demonstrat de mai multe studii. Astfel, Hodges i col arat c activitatea postural n diafragm apare naintea micrilor brute, rapide ale membrelor, indiferent de faza respiratorie, i coincide cu nceputul activitii n transversul abdominal[1]. Deasemenea, a fost demonstrat interaciunea dintre transvers i multifidus (Richardson et al., 1997). Activitatea EMG n pubococcigieni apare n timpul manevrelor abdominale specifice, iar activitate EMG n abdominali apare la n timpul contraciei voluntare a MPP (Sapsford et al, 2001). Panjabi (1992) consider c o unitate musculo-scheletal are subsiteme de control: pasive, active i nervoase, reprezentate de oase i ligamente, muchii scheletici, i sistemul nervos periferic i central. Ashton-Miller, 1996 introduce termenul de sistem de control al continenei urinare. Acest sistem de control cuprinde muchii, ligamentele, i nervii implicai n continena urinar n momentul creterii presiunii intraabdominale. Aceste subsisteme acioneaz coordonat, ca o unitate integrat, asigurnd suportul uretral (DeLancey, 1996). Forele mecanice responsabile de stabilitatea intersegmentar sunt asigurate de musculatura local profund a trunchiului: transversul abdominal i multifidul (Panjabi). Dintre toi muchii abdominali, muchiul transvers abdominal (TrA) este cel mai important muchi care ndeplinete rolul de corset abdominal, fiind recrutat n momentul micrilor rapide ale membrelor pentru a ajuta la stabilizarea coloanei lombare. Dar la pacienii cu lombalgii, aceast recrutare precoce a TrA nu apare, iar TrA acioneaz fazic, ca i muchii ce produc torque-ul trunchiului, care mic coloana [2]. Modificri similare au fost observate i n vastul medial oblic, n legtur cu sindromul dureros patelar. O ntrziere n recrutarea activitii musculare a fost sugerat i n privina MPP (DeLancey, 1996).

Deci, acest sistem este dinamic, deosebit de complex, cu rol important n integritatea planeului pelvin. Planeul pelvin este un organ cu reactivitate permanent. El trebuie privit n globalitatea sa anatomic i fiziologic, fiind o structur n permanent adaptare, n funcie de presiunile abdominale i de funcionarea fiziologic (micri respiratorii, eforturi fizice, discezii). El poate constitui o cauz primar n dezechilibrele staticii pelviene i n apariia prolapsului. Pentru a asigura un rspuns contractil adecvat la orice factor disturbator potenial, un muchi trebuie s fie n permanen gata s reacioneze. Astfel, un PP funcional n repaus este poziionat, undeva la mijlocul amplitudinii cursei sale de micare, deci n zona medie (Wijama et al, 1991, Bo et al , 1997). El se rentoarce la aceast poziie medie de repaus cnd se relaxeaz, n urma unei contracii voluntare, sforare sau defecaie. (Shorvon et al, 1989)). Pentru a menine aceast poziie medie mpotriva forei gravitaionale i a celei abdominale, MPP trebuie s aib o activitate tonic permanent. De aceea, din punct de vedere histologic, aceti muchi sunt constituii n principal din fibre de tip I, adic de contracii lente i ndelungate, care obosesc greu, i rezist la efort (slow-twitch, highly-aerobic, slow-fatiguing). Acest lucru este important n alegerea curenilor de electrostimulare. MPP trebuie s rspund spontan la modificrile posturale, activitatea muchilor trunchiului i la presiunea intraabdominal, s reziste la presiuni uoare, grele sau rapide i s menin sfincterele nchise, sau s fie capabil s le relaxeze atunci cnd este necesar. Diferii receptori permit aceast adaptare muscular, supervizai de un coordonator fiziologic. O presiune abdominal n partea dreapt, spre exemplu, provoac o reacie de corecie a tonusului fasciilor musculare din acest cmp de inervaie. Aceast concepie dinamic arunc o lumin nou asupra metodologiei de recuperare de adoptat. Rspunsurile automate sunt ctigate odat cu dezvoltarea controlului motor, n timp ce fora muscular este ctigat prin solicitrile la care este suspus aceast musculatur (Gordon i Logues, 1985). Este vorba de a testa dac PP rspunde automat la creterile presiunii intraabdominale? Spontaneitatea suportului PP poate fi testat cnd o femeie tuete forat n poziia aezat. Ea poate raporta o contientizare subiectiv faptului c vaginul: (1) se umfl, (2) se dilat, (3) coboar, (4) se deschide, (5) se contract ferm sau (6) urc. n primele patru cazuri se presupune c PP nu este stabilizat pentru a face fa unei creteri a presiunii intraabdominale, iar n ultimele, muchii se menin ferm n zona medie (neutr). Orice instabilitate sesizat, este mai mare n stnd, i cu coloana n flexie, fie din stnd fie din aezat. Activitatea muscular spontan nu este aceeai cu cea voluntar (Deindl et al, 1994; Wijma et al, 1991; DeTroyer et al, 1990). Wijma i col. au artat c n timpul unei contracii voluntare, gtul vezicii era ridicat la toi subiecii, n schimb n timpul tusei, el este meninut n poziia medie la femeile asimptomatice, i coboar la cele cu incontinen urinar de efort (IUE) (genuine stress incontinece). Muchii posturali trebuie s fie ntr-o activitate permanent pentru a putea contracara fora gravitaional. n timp ce fibrele musculare scheletice sunt inervate de alfa-neuronii mari, fusurile neuro-musculare sunt inervate de 2 tipuri de neuroni efereni gama, originari din coarnele anterioare i sunt controlate de ... i de cerebel. Tipul stimului senzorial eliberat de fusul neuro-muscular, determin tipul rspunsului motor. La o ntindere brusc a fusului, rspunsul este dinamic i scurt, iar cu la o ntindere lent, rspunsul este o contracie static i de durat (Guyton, 19991). S-ar

prea c starea de contrcie tonic permanent a muchiului determin sensibilitatea sistemului de feedback al muchiului, i sporete rspunsul muchiului la solicitrile la care este supus. n concluzie, MPP acioneaz ca i o parte a unitii abdomino-pelviene, sub controlul programrii SNC, ceea ce i asigur tipul potrivit de rspuns automat n cadru acelei uniti. Anatomia aparatului urinar Rinichii secret urina n mod continu, filtrnd sngele care vine prin arterele renale. Urina curge pictur cu pictur de la rinichi ctre vezic prin uretere. Vezica se umple deci, n permanen, puin cte puin. Ea servete drept rezervor de urin, ceea ce pe de o parte protejeaz rinichii de hiperpresiune, i pe de alt parte transform fluxul continu al excreiei renale n flux discontinu, controlat n mod voluntar. Vezica este deci, un buzunar a crui capacitate variaz fiziologic ntre 300 i 600 ml. n situaii extreme ea poate conine mai mult de un litru. nveliul su intern este o mucoas, iar cel extern este conjunctiv; tunica medie este muscular i se numete muchiul detrusor. Anumite fibre musculare sunt dispuse circular, ca un inel, altele sunt longitudinale. Faa postero-inferioar a vezicii se numete n mod comun baza. Poriunea muscular limitat de cele dou orificii uretrale i nceputul uretrei se numete trigonul. n momentul miciunii, detrusorul se contract, baza vezicii se nfundibulizeaz, i trigonul se verticalizeaz. Ansamblul constituie astfel o filier natural asemntoare cu o plnie, care i canalizeaz coninutul ctre uretr. Uretra este canalul care permite evacuarea urinei din vezic ctre meatul urinar. Ea are o lungime de aproximativ 4 cm la femeie i 15 cm la brbat. Meatul urinar este un mic orificiu situat la nivelul vulvei, aproximativ 2 cm napoia i dedesuptul clitorisului, i naintea orificiului vaginal. Vezica este situat n abdomen exact napoia muchilor abdominali, fiind viscera situat cel mai anterior la acest nivel. Uretra este exact napoia pubisului, fiind canalul cel mai anterior. Fiziologia ridictorilor Ridictorii anali, prin partea lor ascendent, contribuie mult la meninerea staticii pelviene, ndeplinind un rol de susintor activ al viscerelor pelviene i de suspensor totodat. Un aparat de susinere complementar este constituit din formaiunile celuloconjunctive sub-peritoneale care solidarizeaz ntre ele viscerele pelviene, formnd un sistem de suspensie posterior pasiv. Astfel se formeaz o veritabil combinaie visceral n snul creia fiecare viscer are o orientare exact n raport cu planeul perineal subiacent. Integritatea perineului i a formaiunilor conjunctive i ligamentare nconjurtoare asigur respectul acestor axe i meninerea viscerelor n incinta abdominal, n repaus i n efort.

n acest caz, planeul pelvian normal, nveliul inferior al cavitii abdominale, nu se deformeaz: forele datorate contraciei diafragmului i/sau a abdominalilor se echilibreaz prin rezistena oferit de perineu (reinerea voluntar sau reflex). Atunci cnd se realizeaz o pres abdominal, uterul se oprete pe rafeul anococigian. Cnd se reine urinarea, contracia ridictorilor mpinge n sus i nainte coninutul visceral atunci cnd uterul i vaginul sunt comprimate. Ridictorii se opun astfel ptozei pelviene.

b a

Figura 4 : Aparatul urinar: a Vedere frontal: b Seciune sagital la brbat: c Seciune sagital la femei.

Vezica goal n repaus

Vezica plin

trigonul

nfundibulizarea trigonului i a bazei vezicii n timpul miciunii

Figura 5 : Vezica n repaus i n timpul miciunii Miciunea Este golirea periodic a vezicii. Ea este iniiat printr-un mecanism voluntar. Reinerea este un fenomen automat, pn la un anumit grad de umplere. Dup care, ea necesit intervenia voinei. Controlul vezico-sfincterian este un sitem foarte complex, care funcioneaz alternativ, n mod automat i n mod voluntar. Aparatul vezico-sfincterian posed o inervaie tripl, simpatic, parasimpatic i somatic. Controlul se face la nivel medular i n centrii superiori. n timpul fazei de umplere, presiunea intravezical rmne sczut datorit propietilor elastice ale detrusorului. Doar la sfritul umplerii receptorii beta intervin pnetru a relaxa detrusorii. Presiunea uretral este meninut prin activitatea tonic a fibrelor musculare netede i striate, stimulate de receptorii alfa la nivelul colului vezicali a uretrei. In timpul acestei faze informaii senzitive urc spre centrii cerebrali: - mai nti o senzaie de repleie vezical, - apoi o senzaie care conduce n mod normal la a merge la toalet pentru a declana o miciune - n fine, o nevoie urgent corespunznd unei distensii lejere a colului care las s treac cteva picturi de urin n uretr. Contracia voluntar a sfincterului striat este apoi declanat pentrua realiza etaneitatea n scopul de a permite amnarea miciunii pn ce ea va fi efectiv posibil. In momntul miciunii voluntare, uretra se relaxeaz, tonusul alfa cade i sfincterul striat, voluntar, se deschide. Detrusorul se contract sub influena parasimpaticului pn la golirea complet. La sfritul miciunii, sfincterul uretral se contract din nou, i detrusorul se relaxeaz. Inervaia sfincterului uretral face inc obiectul controverselor, anumii autori consider c el este inervat de o ramur a nervului ruinos, alii de nervii erectori.

Aceste circuite de auto-reglare au fost descrise de Bradley. Dousprezece reflexe micionale au fost descrise de Mahoney. 3. Consideraii etiopatogenice Cnd integritatea mecanismelor de suport i control ale MPP este compromis, pot apare disfuncii ale organelor pelviene. Aceste disfuncii pot s apar n sistemul uretrovezical, uretrovaginal sau anorectal, i frecvent n toate trei simultan (Maglinte et al. 1999). La originea hipotoniilor pelviene se disting cauze intrinseci i extrinseci. Cauze intrinseci a Hiperpresiunea abdominal cronic sau repetat fragilizeaz esutul muscular i conjunctiv ca i n cazul: obezitii, efortul datorat constipaiilor, bronite cronice, tuse spasmodic... a Dismorfisme rahidiene consecutive vrstei a Dezechilibrele hormonale ale menopauzei a Afeciunile miopatice Fizio-patologia A. De origine static i respiratorie Orice contracie a diafragmei respiratorii provoac o hiperpresiune intraabdominal care apas asupra perineului i l tensioneaz. In schimb, n timpul fiecrei expiraii presiunea intraabdominal scade, ceea ce destinde perineul. Pe plan osteo-articular, o inspiraie normal nu provoac practic nici o exagerare a lordozei lombare; presiunea abdominal acioneaz ca un levier asupra sacrului, tinznd s-l trag pe acesta n poziie vertical (corectiv). Determin astfel o semitensionare a muchilor ischio-coccigieni i a ridictorului anal. In schimb, o inspiraie profund blocheaz centrul frenic i accentueaz lordoza lombar prin aciunea inseriilor vertebrale ale diafragmului i aceea a spinalilor. Sacrul se orizontalizeaz tensionnd perineul (fig. 6). Orice contractur inspiratorie cronic a diafragmului (D) exercit astfel o tensiune asupra perineului prin intermediul masei viscerale i prin tendinele la orizontalizare ale sacrului. Perineul devine astfel destins la nivelul marginilor i tensionat la nivelul sfincterelor. Orice comportament asimetric ale oaselor iliace legat de aceast orizontalizare a sacrului, i orice rotaie vertebral vor provoca o leziune sacro-iliac i pubian.

Figura 6 Hiperlodozarea coloanei lombare i orizontalizarea sacrului prin blocarea centrului frenic. B. Sechele postpartum - Sarcina, modalitatea de natere Ridictorul anal i transversul profund trebuie s-i schimbe orientarea fibrelor lor n momentul naterii, acestea nu mai sunt orizontale, ci se ndreapt spre canalul vaginal. Muchii bulbo-spongioi se lrgesc la nivelul sfincterelor. Centrul fibros este suprasolicitat. n caz de pregtire deficitar i de natere dificil, capul copilului lamineaz (rupe) perineul posterior. Adesea episiotomia (tierea chirurgical) sancioneaz aceast absen a pregtirii prenatale. Dac acest act chirurgical protejeaz musculatura perineal, el constituie totodat un atac al integritii perineului. Dup natere, nu exist practic alt posibilitate ca micarea de contramutaie sacral i de repoziionare a simfizei pubiene s revin ntr-o poziie corect. Tensiunile ce se exercit asupra musculaturii perineale, vor fi astfel modificate. Riscul de a face IU 5 ani postpartum este mai ridicat la femeile care au prezentat incontinen de stress n timpul primei nateri. Multiparitatea este i ea asociat unui risc mai crescut de a face IU. Aceste alterri nu sunt obligatoriu egale pe plaeul ridictorilor, ci ele pot predomina de o parte sau alta, n funcie de zona de hiperpresiune. Principala cauz este reprezentat de natere. n timpul acesteia, planeul pelvin este supus pe de o parte presiunii directe a copilului, i pe de alt parte, musculatura este ntins de efortul de expulzare. Aceste agresiuni ntind i comprim muchii, esuturile conjunctive i nervii planeului pelvin. Mai mult, n timpul acestei faze aportul sanguin la esuturi este inhibat i provoac astfel ischemie nsoit de o hipoxie relativ, care poate compromite calitatea esutului muscular. Apar modoficri morfologice, cum ar fi variaia diametrului fibrelor, fibrozare i localizare central a nucleilor la femeile cu natere vaginal, ca i cu vrsta naintat (Dimpfl at al. 1998). La majoritatea femeilor, la prima natere, are loc o denervare parial a MPP, cu o reinervare ulterioar. (Allen et al, 1990). La femeile incontinente, meninerea contracilor voluntare ale PC este mai scurt i suprafaa vaginal activ la EMG este mai mic dect la femeile continente (Deindl et al, 1994). Aceste modificri pot s produc un feedback mai sczut din partea centrului controlului motor cerebral.

A fost demonstrat c reducerea numrului de aferene ctre SNC inverseaz ordinea normal de recrutare a unitilor motorii, de la fibrele lente (tonice) prima dat, la fibrele rapide (fazice) pe primul loc (Grimby i Hannerz, 1975). C. De origine osteo-articular Frecventele leziuni sacro-iliace sau ileo-sacrale, ca i cele ale pubelui, modific echilibrul diafragmei pelviene. Este frecvent ntlnit o proeminare subombilical, datorat inhibiiei fibrelor interne ale muchiului transvers al abdomenului (fibrele inferioare, contrar celor superioare, trec anterior rectului) n caz de conflict sacro-iliac. Perineul este ntotdeauna imaginea abdomenului, i n particular al abdomenului inferior. n caz de proeminen subombilical, perineul va avea mereu tendina s fie uor relaxat. Traumele coccigelui, care, se tie c sunt n mod deosebit dureroase, pot inhiba perineul posterior. O contractur a muchiului piramidal (muchiul adaptrii sacrului la deambulaie) sau al obturatorului intern (muchiul antagonist - complementar al ilio-psoasului n rotaia femurului din semipasul anterior) va modifica echilibrul planeului perineal. Se recunoate, dup aceste exemple, patologia D, aa-zis a pompierilor. MPP acioneaz ca i o parte a unei uniti integrate abdomino-pelviene, sub controlul i programarea SNC care asigur ritmul de rspuns automat potrivit. Starea funcional deficienele funcionale sunt idependent asociate cu IU. Prezena deficieneleor trunchiului este i ea asociat IU. D. De origine visceral i ponderal Indexul de mas corporal. Multe studii au gsit c un IMC mai ridicat este independent asociat cu IU. Asocierea hiperlordozei lombare, blocului diafragmatic, ptozelor abdominale i supraponderalitii, provoac o cretere n greutate, pe un planeu pelvin deja lrgit la nivelul marginilor sale. O patologie genital sau visceral va agrava procesul, exact ca i n cazul unor nateri repetate, sau n cazul creterii prea mari n greutate n timpul graviditii. Histerectomia i ali factori ginecologici sunt i ei asociai cu IU la femeile peste 60 de ani, dar nu la cele mai tinere de 60 de ani (26). Femeile peste 50 de ani prezint mai adesea incontinena de urgen i mixt, n timp ce la femeile mai tinere predomin incontinena de stress (2). Histerectomia este asociat cu I de urgen i nu cu cea de stress (29). Prolapsul este i el asociat cu IU Factori urologici i gastrointestinali Infeciile recurente ale tractului urinar sunt asociate independent de IU (12.16.30,32,33). Enurezisul din coplrie a fost i el asociat cu I de urgen la femeile de vst medie (21). De asemenea IU este independent asociat cu IF (incontinena fecal). (32,34), explicaia posibil fiind c ambele sunt determeinate de aceleai cauze. Constipaia i alte probleme vezicale, au fost i ele asociate cu IU (14,16,34). Relaia dintre constipaie i IU poate fi deasemenea bidirecional, i poate fi asociat cu prolapsul organelor pelviene. Medicaia, fumatul, alcoolul i cafeina Mai multe medicamente au fost asociate independent cu IU: diureticele, estrogenul, diazepamul, tranchilizantele, antidepresivele, hipnoticele, laxativele, antibioticele. Fumatul este asociat cu IU i consumul ridicat de cafein, dar mai putin evident alcoolul.

Boli asociate Prezena a dou sau mai multe boli i o stare de sntate deteriorat au fost de asemenea sociate cu I mixt. Alte boli sunt: diabetul, accindentele vasculare cerebrale, hipertensiune arterial, Parkinsonism, artrita, proleme de spate, deficiene de auz i de vz, i posibil bolile pulmonare obstructive. Vrsta Vrsta avansat a fost asociat IU, dar acest lucru poate nu fi valabil pentru toate tipurile de IU. I de stress nu drete cu vsrsta ca i cea de urgen. Rasa Femeile de ras alb, n comparaie cu cele de ras neagr prezint o rat mai crescut de IU de stress i mixt moderat i sever. Acest lucru nu este valabil pentru IU de urgen Statusul socio-economic Un nivel de educaie mai ridicat este asociat cu IU, n special cu IU de strss i cu cea uoar, dar nu i un nivel economic mai ridicat. Tabloul clinic este extrem de variat. Inervarea i vascularizarea bogat a planeului pelvin i a viscerelor fac din buna sa funcionare un element fundamental al funciei micului bazin. Atonia perineului poate cauza o slbire a sfincterelor i aceasta este n mod deosebit frecvent la tnra lehuz i la femeia de vrsta a treia. Inainte de a se ajunge la aceast patologie grav, apar simptome frecvente, caracterizate prin senzaii de greutate i nevoia nentrerurpt de miciune i defecaie. Sunt foarte frecvente atonia perineului anterior la femeia cu pierderea sensibilitii i cu coborrea organelor. Orice impoten, frigiditate sau sterilitate sunt numai de origine mecanic. Consecine neuro-musculare Toi aceti factori care duc la diminuarea tonusului de baz a diafragmului pelvin sunt determinate de alterarea fibrelor musculare care pot fi controlate prin msurtori electrofiziologice: EMG cu ace i kineziologic, timpul de conducere nervoas, reflexul sacrat. n general, afectrile neuromusculare pot fi mprite n patru grupe: a Blocuri de conducie cu caracter temporar i reversibil; ele sunt consecinele organice asupra muchiului, dar pot deveni lezionale prin durat i repetabilitate. a Diminuarea vitezei de conducere nervoas- datorit unor afectri ale structurii mielinice ale nervului, fr atingerea nervului, nu are prea multe consecine clinice a Leziunile axonale sunt caracterizate printr-o denervare. a Afeciunile miogene localizate la nivelul fibrelor musculare fr leziuni neurogene periferice.

1. Hodges P., Butler J., McKenzie D.,Gandevia S. Contraction of the human diafragm during rapid postural adjustments. Journal Of Physiology 1997 505: 539-548. 2. Hodges P.,Richardson C. Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 1996 21: 2640-50. 3. Richardson C., Jull G., Hodges P.,Hides J., Therapeutic exercise for spinal segmental stabilisation in low back pain., ed. C. Livingstone. 1999, Edinburgh.