Profesor Angela Ciortuz

Curs: Obstetrică, Ginecologie și nursing specific

I. Obstetrica
1. Noțiuni de anatomie a organelor genitale feminine
1.1. Organele genitale extene
1.2. Organele genitale interne.
1.3. Glandele mamare – Mamelele.

1.4. Bazinul osos

1.4.1. Pelvimetria externă.
1.4.2. Diametrele strâmtorii superioare și inferioare
1.4.3. Prezentații și poziții.
 I. OBSTETRICA

1. Noțiuni de anatomie a organelor genitale feminine

Pelvisul sau bazinul reprezintă porțiunea inferioară a trunchiului uman. Diafragma împarte
trunchiul în două cavități: una supradiafragmatică – cavitatea toracică și alta cavitatea
infradiafragmatică – cavitatea abdominală, ce comunică larg cu cavitatea pelvină, ce adăpostește
rectul și cea mai mare parte a aparatului urogenital. Pelvisul este înconjurat de o centură osoasă
(oasele coxale, osul sacru, coccis) și părțile moi extrapelvine cu regiunea pubiană, sacrococcigiană
și perineul.
Aparatul genital feminin este structurat pentru a exercita trei funcții principale: funcția de
menstruație, de copulație și de reproducere. În componența sa se descriu organele genitale externe
(vulva și anexele sale) și organele genitale interne (ovare, trompe uterine, uter și vagin).
Organele genitale feminine sunt caracterele sexuale primare repartizate în organe genitale externe,
organe sexuale interne și caracterele sexuale extragenitale,( secundare), sânii. Limita între organele
externe și interne este formată de o membrană, numită himen.

Fig. 1 Organele genitale externe: vulva

DC Dutta’s Textbook of Obstetrics; www. Jaypeedigital.com
 1.1. Organele genitale extene
Organele genitale externe cuprind vulva și perineul.
Perineul reprezintă ansamblul părților moi care închid inferior cavitatea pelvină. Se împarte în
două teritorii: perineul anterior (urogenital) și perineul posterior (anorectal).
Vulva este situată la capătul extern al vaginului, imediat în afara himenului, delimitată de :
-superior pubis numit și muntele lui Venus, o aglomerare de țesut adipos, anterior simfizei pubiene
și delimitat lateral de pliurile inghinale.
-inferior de comisura posterioară.
- lateral de labiile mari.
Formațiunile labiale sunt reprezentate de 2 perechi de labii, mari și mici.
Labiile mari sunt formate din 2 pliuri tegumentare ce delimitează vulva, ce anterior se pierd în
muntele lui Venus iar posterior se unesc la nivelul perineului într-o comisură posterioară. În
structura lor se află țesut adipos, vase limfatice, glande sudoripare și sebacee.
Labiile mici sunt alte 2 pliuri cutanate cu structură de mucoasă, care sunt dispuse interior față de
labiile mari. Anterior se divid în două, realizând prepuțul și frenul clitorisului, iar posterior se
unesc și formează împreună comisura labiilor mici. Himenul reprezintă o membrană circulară
situată în interiorul labiilor mici dar separată de ele care delimitează intrarea în vagin. Ea reprezintă
o barieră elastică ce inchide parțial vaginul, fiind parțial perforată pentru a permite scurgerea
sângelui menstrual.
Spațiul interlabial cuprinde:
Vestibulul – o zonă mică triunghiulară delimitată de labiile mici, clitoris și orificiul vaginal. La
acest nivel se deschid orificiile glandelor Skene.
Meatul urinar are un diametru de 3-4 mm și este situat median.
Orificiul vaginal este acoperit de himen, o membrană fibroelastică, perforată în condiții normale,
sub formă semilunară sau inelară.
Aparatul erectil cuprinde clitorisul și bulbii vestibulari.
Clitorisul este organul erectil în lungime de 1,5 cm, format din 2 corpi cavernoși inserați pe
ramurile ischiopubiene, fuzionate pe linia mediană și fixați de simfiză. Este bine irigat de artera
clitoridiană și bogat inervat, conținând corpusculii voluptății. Este partea cea mai sensibilă în
timpul excitației sexuale.
Bulbii vestibulari sunt 2 mase de țesut erectil situate de o parte și alta a orificiului vaginal, la baza
labiilor mari, unindu-se anterior pe linia mediană sub clitoris. Sunt acoperiți de mușchi
bulbulospongioși și ca și clitorisul devin turgescenți în timpul excitației sexuale.
Glandele Bartholin sunt situate la baza bulbilor vestibulari, au mărimea unor boabe de mazăre, se
deschid între labia mică și himen printr-un conduct de 2 cm. Secreția lor mucoasă este deversată
în timpul actului sexual prin comprimarea glandei de către bulbii vestibulari turgescenți și
contracția mușchilor bulbocavernoși, contribuind la lubrefierea vaginului.

Perineul este planșeul perineal musculo aponevrotic romboidal străbătut de uretră, vagin și rect,
alcătuit de diafragmul pelvin format din mușchi, fascii (aponevroze) și spații (loje).
Alături de țesutul conjunctiv pelvin care formează aparatul de suspensie a organelor pelvine,
aparatul de susținere, reprezentat de planșeul pelvi-perineal deține un rol important în statica și
dinamica normală a viscerelor pelvine.

Fig. 2 Perineul la femeie (secțiune frontală)

Diafragma pelvină situată în partea anterioară a regiunii perineale, este alcătuită din mușchii
ridicători anali și coccigieni, care sunt acoperiți de o fascie superioară și de una inferioară. Fascia
pelvină parietală este o formațiune unică care acoperă toți mușchii constitutivi ai diafragmului
pelvin. Ea aderă strâns la vagin și la joncțiunea vezico-uretrală.
Mușchii perineului anterior (deservesc aparatul genital și uretra profundă) sunt: mușchiul
ischiocavernos, mușchiul bulbocavernos, mușchiul transvers profund, mușchiul transvers
superficial, mușchiul constrictor al vulvei, mușchiul ischiobulbar, mușchiul sfincter extern al
uretrei.
Mușchii perineului posterior sunt: mușchiul sfincter extern al anusului și mușchiul rectovaginal.
Diafragma urogenitală reprezintă partea profundă a perineului anterior și este formată de mușchii
sfincter uretral și transverși profunzi ai perineului, acoperiți de fascia perineală. Între marginea
posterioară a acestei diafragme și peretele anterior al rectului se află centrul tendinos al perineului,
o formațiune fibromusculară de formă piramidală, având la apex septul rectovaginal. La nivelul
acestuia ajung: mușchii pubovaginali, sfincter uretral, transverșii profunzi ai perineului,
bulbospongioși și partea superficială a sfincterului anal extern.

Fig. 3 Mușchii perineului în relație cu organele din pelvis (vedere de sus)

1.2. Organele genitale interne

În cadrul aparatului urogenital feminin intră atât organele genitale externe cât și organele genitale
interne. Cele interne sunt ovarele, trompele uterine, uterul și vaginul. Ovarele reprezintă cele două
glande sexuale generatoare de ovule (celule sexuale feminine). Trompele uterine (tubele sau
salpingele), uterul și vaginul sunt grupate sub numele de căi genitale.
 Fig 4 Organele genitale interne (secține medio-sagitală)

Ovarul
Ovarul reprezintă principala glandă genitală feminină, pară și simetrică, situată în cavitatea
peritoneală, posterior față de ligamentele largi, în raport anatomic cu pavilioanele trompelor
uterine Fallopio. Ovarele au o dublă funcție: exocrină, de maturație (ovogeneză) și de expulzie a
ovulelor și endocrină, de secreție de estrogeni, progesteron și în cantități mici androgeni. Ca și
testiculele, ovarele sunt în număr de două. Pot exista ovare rudimentare sau nedezvoltate. Absența
unui ovar sau a ambelor ovare este foarte rară.
Configurația exterioară
Ovarele sunt așezate în excavația pelvină, anterior rectului, posterior ligamentelor largi și inferior
față de trompa uterină. La femeia nulipară ovarul se află la 15-20 mm anterior de articulația
sacroiliacă și la 1 cm sub apertura pelvis superior. La multipare el descinde în cavitatea pelvină.
Formă. Ovarul seamănă cu un ovoid aplatizat sau cu o migdală. Este dispus vertical, prezentând
două fețe (medială sau uterină și laterală sau parietală) două margini ( anterioară – mezovariană și
o margine liberă) și două extremități (tubară și uterină).
Volum și dimensiuni.
Dimensiunile cresc odată cu vârsta, până la maturitate. La fetițe ovarele sunt foarte reduse ca
dimensiune. La femeia adultă el are aproximativ 4 cm lungime, 3 cm lățime și 1 cm prosime. În
timpul menstruației se măresc, ajungând la un volum dublu sau triplu. După menopauză
dimensiunile sale scad prin atrofiere. Greutatea la femeia adultă a ovarului este de 6-8 grame.
Volumul ovarului care va elibera un ovul crește de două-trei ori în perioada preovulatorie, iar
perioada gravidității, ovarul purtător al corpului galben are un volum mărit.
Mijloace de fixare
Ovarul este suspendat în ligamentul larg. El prezintă o mare mobilitate în jurul ”balamalei”,
constituite de mezoovar, situat posterior în ligamentul larg. Ovarul este fixat prin pediculul său
vasculo-nervos și prin patru ligamente: ligamentul suspensor, ligamentul propriu al ovarului,
ligamentul tuboovarian și mezoovarul.
Ligamentul suspensor al ovarului (Ligamentum suspensorium ovarii), este mijlocul de fixare cel
mai eficace. El cuprinde artera ovariană și plexul său nervos vegetativ. Mai poartă denumirea de
ligamentul ilio-ovarian sau ligamentul rotund superior al lui Rouget, sau ligamentul
infundibulopelvic al lui Henle.
Ligamentul propriu al ovarului (Ligamentum ovarii proprium), numit și ligamentul utero-ovarian,
situat în partea posterioară a ligamentului larg și se intinde între extremitatea uterină a ovarului și
unghiul uterului. Prin el ovarul urmează toate mișcările și poziția uterului, față de care este solidar.
Mezoovarul (Mesovarium) este o plică a foiței posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul
este suspendat de acesta și în care sunt incluse vasele și nervii ovarului. Reprzintă un mijloc eficace
de fixare a ovarului.
Ligamentul tuboovarian reunește ovarul cu pavilionul trompei și conține artera ovariană și tubară.
El este mai mult un mijloc de cooptare, ce asigură un contact între uter și pavilionul trompei, prin
franjul ovarian al trompei, în special prin ”fimbria ovarică”.
Deși posedă multe ligamente, ovarul este foarte mobil, urmând poziția uterului și a ligamentelor
largi, în special. Pe de o parte, ligamentele amintite sunt foarte extensibile, iar pe de altă parte,
ovarul este fixat de uter și de trompe, care își modifică poziția foarte ușor. În al treilea rând, ovarul
suferă deplasări în funcție de ansele intestinale și de starea de umplere a vezicii urinare.
Ovarul nu este acoperit în întregime de peritoneu, ci până la marginea mezovariană, la nivelul unei
linii sinuoase (linia Farrel-Waldayer). Astfel el este prins într-o despicătură a peritoneului ca o
ghindă în capsula ei.

Fig. 5 Ligamentele ovarelor (vedere de sus)

Structura ovarului
Dacă se face o secțiune sagitală prin ovar la nivelul hilului său, se observă două zone distincte,
denumite medulară și corticală, acoperite la suprafață de un epiteliu, cub care se găsește un înveliș
conjunctiv.
Epiteliul ovarului tapetează superficial ovarul, fiind unistratificat, terminându-se la nivelul hilului.
Deși este un organ intraperitoneal, ovarul nu este acoperit de peritoneu. Epiteliul tapetează numai
hilul ovarului și se oprște brusc, formând o ”butonieră” peritoneală sau linia lui Farre-Waldeyer,
și alcătuind limita dintre peritoneu și epiteliul de acoperire a ovarului.
Substanța medulară are culoare roșiatică și este caracterizată printr-o structură intens
vascularizată. Poartă denumirea de ”teritoriu vascular” sau ”zona vasculoasă”, deorece conține
multe vase sanguine și limfatice, fibre nervoase și simpatice ce sunt situate chiar în hilul ovarului.
Din vasele hilului se desprind arterele care asigură nutriția corticalei. Aici lipsesc foliculii ovarieni.
Substanța corticală are culoarea galben-cenușie și conține elementele caracteristice și cele mai
importante ca valoare funcțională a glandei: foliculii ovarieni ai lui Graff în diferite stadii evolutive
sau involutive. Cea mai mare parte a corticalei este formată dintr-un țesut conjunctiv extrem de
bogat în celule, cu unele caractere embrionare și care are semnificația de stromă. Ovocitele a căror
prezență este obligatorie vor induce în decursul întregii vieți sexuale active a femeii, diferențierea
elementelor stromale în celule tecale cu funcții endocrine. Stroma corticală conține foliculii
ovarieni în diferite faze de evoluție: foliculi primordiali, foliculi primari, foliculi secundari plini și
apoi cavitari și în fine foliculi terțiari maturi de Graff.
Fig. 6 Fazele de evoluție a folicululor ovarieni

La naștere se găsesc 70 000 – 400 000 de foliculi ovarieni primordiali, localizați strict în corticală.
Până la pubertate se păstrează 10 000 – 30 000. Din aceștia numai 300 – 400 ajung la maturație în
cursul vieții sexuale active a femeii, restul degenerează.
Un ciclu ovarian începe cu prima zi a menstruației și durează 28+/- 3 zile. Foliculul se maturează,
se rupe și eliberează ovulul în a 14-a zi de la debutul hemoragiei menstruale. Ovulul este
transportat spre trompa uterină, unde poate fi fecundat. Urmează apoi faza luteinică, în care
foliculu rupt se transformă în ”corpus luteum”. Dacă ovulul nu a fost fecundat și nidat, corpus
luteum degenerează cu 4 zile înainte de menstruație și se transformă în corpus albicans. Este corpul
galben menstrual care posedă numai funcție endocrină, producând progesteron și estrogeni. În
cazul când ovulul este fecundat se formează corpul galben de sarcină care ia o mare dezvoltare.
Funcția endocrină a ovarului se instalează la pubertate și durează până la climacteriu. Această
funcție se desfășoară sub dependența hormonilor gonadotropi adenohipofizari FSH și LH,
controlați prin factorii eliberatori hipotalamici.
Vascularizația ovarului
a. Artera ovariană ramură directă a arterei aorte abdominale, descinde din regiunea lombară
și ajunge până în vecinătatea extremității externe a ovarului și trompei.
b. Din capilare, sângele venos se adună în porțiunea medulară a ovarului și formează vene
foarte numeroase.
 c. Limfaticele iau naștere în pereții foliculilor ovarieni, ajung în hil și realizează plexul
limfatic subovarian, care însoțește vasele utero-ovariene și se varsă în nodulii limfatici de
la bifurcația aortei până la originea arterelor renale.
d. Fibrele nervoase sunt aduse din plexul lomboaortic în jurul arterei ovariene și sunt împărțite
în grosimea ovarului în filete vasculare, motorii și senzitive.

Trompa urerină (Fallopio) / salpinx sau tuba uterină

Conduct anatomic tubular care este evazt la una din extremități. Fiecare din cele două conducte
situate la dreapta și la stânga uterului, întinse până la ovare, se termină prin pavilionul trompei.
Trompele uterine au rolul de a capta și de a transporta ovulele de la ovare la uter. Prin trompă trec
spermatozoizii ca să fecundeze ovulul. La nivelul acestora , în treimea laterală, se produce
fecundația. To aici, după fecundație, au loc primele diviziuni ale zigotului, acesta migrând apoi
spre cavitatea uterină pentru a se implnta.
Configurația exterioară
Trompa uterină se găsește în aripa superioară a ligamentului larg, începe de la cavitatea uterină cu
o porțiune interstițială și se termină în vecinătatea ovarului cu un pavilion. Fiecare tubă uterină
măsoară aproximativ 10-12 cm lungime și are un diametru de 3-4 mm în vecinătatea uterului și 8-
9 mm la nivelul ampulei.
Salpingele apare ca o trompetă, care începe cu un conduct tubular și se termină cu o porțiune
evazată. Prezintă următoarele segmente: porțiunea uterină, istmul, ampula, infundibulul tubei
(pavilionul).

Fig. 7 Segmentele trompei uterine

 • Porțiunea uterină sau interstițială, este cea mai îngustă porțiune a tubei, situată în interiorul
peretelui uterin li formează la nivelul cavității endometriale ostiul tubar, care are doar 1 cm
lungime și 1mm diametru.
• Istmul este porțiunea tubei de 3-4 cm lungime și 3-4 mm diametru, care pătrunde în cornul
uterului, între ligamentul rotund și ligamentul propriu al ovarului.
• Ampula sau porțiunea ampulară a corpului tubar este segmentul cel mai lung, cu o lungime
de 7-9 cm și un diametru de 6-10 mm lângă infundibul.
• Infundibulul tubei sau pavilionul are formă de pâlnie și se deschide în cavitatea peritoneală.
Această deschidere este mărginită de 10-15 procese digitiforme, denumite fimbrii, care
furnizează o largă suprafață pentru preluarea ovulului. Una dintre fimbrii este mai lungă
denumită fimbria ovariană, care este o conexiune între terminația tubei și ovar și care le
apropie pe acestea.
Mijloace de fixare
Tubele uterine se află în continuitate cu uterul, deci situația lor depinde de cea a uterului și a
ligamentelor largi. Acestea fiind foarte mobile, tubele vor avea și ele poziții foarte variate. Prin
deplasările lor ele pot să descindă în pelvis, să cadă în excavația retrouterină sau să realizeze
aderențe cu elementele învecinate. Trompele uterine prezintă o mai mare fixitate la cele două
extremități și apar flotante în porțiunile sale mijlocii.
Structura trompelor uterine
În structura trompelor uterine întră trei tunici, dispuse din exterior spre interior astfel: tunica
seroasă, tunic musculară și tunica mucoasă.
Tunica seroasă este formată de peritoneul ligamentului larg care trece în jurul trompei. Peritoneul
se continuă cu mucoasa trompei la nivelul suprafeței interioare a pavilionului.
Tunica musculară cuprinde un plan superficial de fibre longitudinale și un plan profund de fibre
circulare. Mișcările peristaltice ale musculaturii favorizează ascensiunea spermatozoizilor de la
uter spre ovar și descensiunea oului fecundat, când unda este îndreptată dinspre ovar spre uter.
Tunica mucoasă este formată din epiteliu și corion. Epiteliul este cilindric, prevăzut cu cili vibratili
și cu celule producătoare de mucus necesar fixării spermatozoidului și ovulului. Epiteliul este
hormonodependent. Corionul este bogat în vase și capilare sanguine, limfatice, fibre elastice și
celule migratorii.
Vascularizația și inervația tubelor uterine
Arterele trompelor uterine provin din artera ovariană și din artera uterină, care în cadrul
ligamentului larg realizează o anastomoză simplă sau dublă, situată în grosimea mezosalpingelui.
Venele își au originea în capilarele venoase ale tunicii mucoase și musculare, iar traietul lor este
paralel cu cel al arterelor. Venele se îndreaptă spre mezosalpinge și formează anastomoze de-a
lungul trompelor, ca o rețea cu ochiuri largi.
Limfaticele trompelor uterine sunt conduse în mezosalpinge, fuzionează cu limfaticele ovarului și
uterului și împreună se drenează în nodurile limfatice lomboaortice.
Inervația tubelor provin din plexul ovarian și din plexul uterin, urmând treiectul vaselor.

Uterul (Lat. Uterus)

Organ muscular cavitar al aparatului genital feminin, destinat să conțină oul fecundat în perioada
dezvoltării acestuia și să-l expulzeze când a ajuns la maturitate. În afara sarcinii și în timpul
activității genitale, uterul are dimensiuni relativi mici (7-8 cm în înălțime) și este situat median, în
cavitatea pelvină, între vezică și rect.
Configurația exterioară
Uterul are forma unui trunchi de con turtut antero-posterior, orientat cu vârful în jos. În porțiunea
sa medie există o îngustare circulară (istmul), care îl împarte într-o porțiune superioară (corpul
uterin) și o porțiune inferioară (colul uterin).

Fig. 8 Părțile uterului

În formă de con, cu vârful în jos, uterul este alcătuit din trei părți:
-corpul, menținut lateral de ligamentle largi, unghiurile sale superioare (denumite și coarne
uterine) se prelungesc cu trompele uterine. Este partea cea mai voluminoasă ce reprezintă
aproape2/3 din uter și care la nivelul coarnelor prezintă zona de inserție a trompelor
-istmul este o parte intermediară și îngustă, scurtă, situată între corp și col și care cunoaște o
dezvoltare importantă în timpul sarcinii când devine segment inferior.
-colul uterin a cărui extremitate inferioară proemină, se termină în vagin și se prezintă sub forma
unui butoiaș. Are două fețe convexe (anterioară și posterioră) și două margini laterale, groase și
rotunjite.
Uterul este situat în porțiunea mijlocie a excavației pelvine, pe linia mediană, între cele două
trompe uterine, superior vaginului, inferior anselor intestinale și colonului sigmoid, anterior de
rect și posterior de vezica urinară.
Uterul negravid cântărește circa 50 g și are o capacitate de 2-3 cm3, pe când uterul gravid la termen
cântărește 900-1200 g și are o capacitate variind între 4000-5000 cm3.
Fiind un organ cavitar, uterului i se descriu și dimensiunile cavității. Astfel diametrul vertical este
în medie de 5 cm la nulipare și de 6 cm la multipare.Diametrul transversal la nivelul bazei măsoară
2,5 cm la nulipare și 3 cm la multipare.
Tulburările în dezvoltarea canalelor lui Muller determină malformații destul de frecvante,
cum ar fi: absența totală sau parțială a uterului, uterul bicorn (când cele două canale ale lui Muller
au fuzionat distal, dar au rămas separate proximal), uterul despărțit în două printr-un sept, când
canalele se alipesc dar peretele despărțitor nu se resoarbe.
Malformații uterine
Uter unicorn – uter redus la una din jumătățile sale, ca urmare a atrofiei unuia dintre canalele
Muller.
Uter bicorn – uter dedublat în partea sa superioară, colul și partea inferioară având conformație
normală.
Uter didelf – tipul cel mai complet de dualitate uterină, în care există două utere distincte, cu
două corpuri și două coluri distincte, vaginul fiind unic.
Uter cardiform – deformare a uterului în formă de inimă (cupă) de carte de joc, determinată de
depresiunea mediană sagitală a corpului uterin.
 În cazul unui pelvis normal, cu vezica urinară și rectul ușor destinse și fără vreo influență
exercitată de ansele intestinale, uterul este în mod obișnuit în poziție de anteflexie și anteversie
moderată. Raportul dintre uter (ca întreg) și pelvis. Axul uterului este înclinat superoinferior și
anteroposterior. Axul pelvisului este reprezentat de linia care urmărește o concavitate deschisă
anterior.

?
Anteflexie uterină – înclinarea corpului uterin față de colul uterin (ca într-o articulație) astfel ia
naștere un unghi cu deschiderea orientată spre simfiza pubiană și cu vârful la nivelul istmului.
În anteflexie exagerată, corpul presează vezica urinară. Iar colul rămâne în poziție normală.
Exagerarea anormală (curbura anterioară exagerată ) a uterului se realizeazî când axul corpului
uterin, prea flectat înainte, formează un unghi ascuțit cu axa colului.

Antepoziție uterină – deplasarea înainte a uterului întreg, care conservă curbura sa normală.

Anteversie uterină – deviație anterioară prin flectare a uterului față de poziția sa anatomică.
Corpul uterin este flectat înainte și formează un unghi de 100 -120 de grade cu axa colului.Între
axul uterului și axul vaginului se formează unghiul de anteversie. Corpul se îndreaptă înainte iar
colul înapoi.

Retroflexie uterină – înclinarea posterioară a corpului uterin față de colul uterin, rămas în poziție
normală.
Retroversiune uterină – înclinare uterină normală sau patologică, în care corpul uterului, în loc
să fie flectat anterior, basculează posterior față de istm antrenând și colul, care se deplasează
anterior și în sus, situându-se posterior față de simfiza pubiană.

Uterul prezintă în mod normal poziția de ”anteversie-anteflexie”. Poziția sa poate fi modificată de

factori fiziologici sau patologici. El trebuie să fie parțial mobil și nu fixat definitiv în anteversie și
anteflexie. Orice deviere de la această poziție provoacă tulburări în caz că s-au constituit aderențe.

Mijloacele de fixare ale uterului

Mobilitatea destul de mare a uterului se explică printr-un echilibru dinamic asigurat de un dublu
sistem de fixare: Prin mijloace de suspensie, care îl ancorează de peretele excavației pelvine și prin
mijloace de susținere care îl sprijină de jos în sus.
Mijloacele de suspensie sunt reprezentate de presiunea negativă din cavitatea abdominală,
presiunea hidrostatică a viscerelor abdominală, peritoneul care de pe organele învecinate se întinde
pe corpul uterului. Ligamentele largi se opun mișcărilor de lateralitate ale uterului, ligamentele
rotunde împiedică într-o anumită măsură retroversia uterină, ligamentele uterosacrate prin
porțiunea lor superioară se opun la anteflexie și anteversie exagerată și ligamentele vezicouterine
leagă istmul uterin de fața posterioară a vezicii urinare.
 Mijloacele de susținere (ancorare) sunt reprezentate de aderențele la organele învecinate amele
sacrorectogenitopubiene și conexiunile cu perineul. Perineul este cel mai important mijloc de
susținere al uterului, deși nuci mușchii și nici fasciile sale nu vin în raport direct cu el, ci prin
intermediul vaginului. Acesta se sprijină pe un perete menținut solid de chinga mușchilor ridicători
anali și de centrul tendinos al perineului. Integritatea și soliditatea planșeului pelviperitoneal sunt
factorii esențiali în menținerea unei poziții normale a uterului. În fixarea uterului, conexiunile cu
vaginul, mușchii ridicători anali și perineul reprezintă mijloace active foarte importante, restul
ligamentelor sunt mijloace pasive de susținere.

Fig. 9 Mijloacele de fixare a uterului (vedere de sus)

Structura uterului
Peretele uterin este alcătuit din țesut muscular neted (miometru) și circumscrie o cavitate tapisată
de mucoasă uterină, denumită endometru, destinată nidației ovulului fecundat.
Peretele uterin, gros de aproximativ 1-1,5 cm este format din trei tunici, care de la exterior spre
interior sunt: tunica seroasă, tunica musculară și tunica mucoasă.
Tunica seroasă sau perimetrul este constituită din foița peritoneală care îmbracă uterul. Sub ea se
găsește un strat subțire de țesut conjunctiv, denumit stratul subseros.
Tunica musculară sau miometrul este cel mai bine reprezentat strat cu o grosime medie de 15 mm.
Este format din fibre musculare netede grupte în mănunchiuri, solidarizate între ele prin țesut
conjunctiv, dotat cu un număr mare de vase sanguine și care în ansamblul lor formează mușchiul
uterin. Dispoziția fibrelor musculare diferă de la nivelul corpului la nivelul colului. La nivelul
corpului fibrele sunt dispuse în trei straturi iar la nivelul colului, mușchiul uterin este mai subțire
decât la nivelul corpului. În zona corpului uterin fibrele musculare reprezintă 30% din structură,
iar în zona istmică și a colului reprezintă cam 10-15%. Stratul muscular reprezintă punctul de
plecare al fibroamelor uterine.
Tunica mucoasă sau endometrul aderă strâns la miometru, fără întreruperea unei submucoase și se
continuă cu mucoasa trompelor. Astfel se explică migrarea în sens ascendent a infecțiilor genitale.
Mucoasa uterină este roz-roșiatică, netedă, friabilă și suferă transformări în timpul ciclului, dar
mai ales în timpul sarcinii. Endometrul are o strucură complexă, fiind puternic hormonodependent.
Sub influența hormonilor ovarieni, mucoasa uterină se pregătește lunar în vederea nidării zigotului.
Dacă nidația nu are loc, stratul superficial al endometrului se elimină împreună cu o cantitate de
sțnge, sub forma menstruației. Regenerarea endometrului se face din glandele situate în lamina
proprie, astfel începând un nou ciclu.Rolul glandelor uterine constă în regenerarea endometrului
descuamat și eliminat în cursul menstruație. Endometrul prezintă în structura sa o zonă superficială
sau funcțională, în care se petrec modificările ciclicice hormonodependente și o zonă profundă,
regenerativă. Aceasta nu ia parte la modificările ciclice și asigură regenerarea endometrului.
Mucoasa porțiunii intravaginele a colului este stratificată. Stratul superficial se descuamează sub
influența hormonilor ovarieni. Elementele celulare sunt folosite pentru citodiagnostic.
Modificările sunt identice cu cele ale epiteliului vaginal.
Vascularizația uterului
Irigația arterială a uterului este realizată în principal de către artera uterină, dar secundar participă
și artera ovariană și artera ligamentului rotund. Artera uterină este groasă, sinuoasă, ia naștere din
artera iliacă internă la nivelul fosei ovariene, coboară pe peretele pelvin, pătrunde în ligamentul
larg pe care îl străbate, se îndreaptă spre colul uterin unde se curbează și ascensionează latearal de
corpul uterin însoțit de venele uterine până la nivelul unghiului uterului unde se divide în două
ramuri terminale.
Venele pleacă din tunicile uterului și se adună în plexurile uterine situate pe marginea uterului.
Plexurile uterine, foarte bogate și anastomozate cu venele ovariene, se varsă prin venele uterine în
venele iliace interne.
Limfaticele își au originea într-o rețea limfatică situată în peretele uterin.
Principala contribuție la inervația uterului o are plexul uterovaginal, care provine din plexul
hipogastric inferior.
Vaginul ( Lat. Vagina – teacă)
Vaginul este un conduct musculomembranos, median și nepereche al aparatului genital feminin,
cu o lungime de circa 8 cm, situat de la vulvă la colul uterin și având o elasticitate considerabilă.
Vaginul este situat în perineul anterior, între vezică și rect, inferior față de uter, formând 4 funduri
de sac, cel posterior fiind mai profund și în contact cu fundul de cas peritoneal Douglas. Organ al
copulației, vaginul este calea de eliminare a fluxului menstrual și lasă să treacă fătul și anexele sale
în nașterea naturală.
Configurația vaginului
Dimensiunile vaginului variază în funcție de vârstă, particularități individuale, paritate și raporturi
sexuale. Vaginul prezintă o față anterioară cu lungimea medie de 7-8 cm, o față posterioară mai
lungă, datorită inserției sale pe colul uterin -9,5cm, două fețe sau margini laterale, o extremitate
superioară și o extremitate inferioară. Diametrul vaginului este mai mare la extremitatea uterină și
mai mic la cea vulvară. Fiind un organ extrem de elastic, vaginul se poate dilata foarte ușor.
Suprafața interioară a vaginului este plisată la vârste tinere și devine netedă la vârste înaintate.
Suprafața mucoasei este neregulată, cu numeroase plici transversale. Pe ambii pereți se găsește
câte o coloană longitudinală de pe care pleacă de o parte și de cealaltă o serie de plici vaginale.
Coloanele și plicile vaginale nu se suprapun, ci se alătură, transformând vaginul în condiții
fiziologice, într-un spațiu virtual.
Mijloace de fixare
Vaginul este așezat posterior vezicii urinare și uretrei, anterior rectului, inferior uterului și superior
vulvei. Este situat în partea inferioară a excavației pelvine, în planul median. Vaginul străbate
planșeul perineal pe care îl împarte în două porțiuni: porțiunea pelvină (delimitată anterior de către
vezica urinară și uretră, posterior de către rect, lateral de către mușchii ridicători anali) și porțiunea
perineală.
Mijloacele de fixare a vaginului îi mențin poziția verticală și ușor anteroinferioară și sunt comune
cu cele ale uterului. Vaginul se inseră superior pe colul uterin, anterior aderă la vezică și uter,
posterior la rect, iar lateral este fixat de lamele fibroase ale spațiului pelvisubperitoneal. Principalul
mijloc de fixare este centrul tendinos al perineului. Deasupra acestuia, vaginul este fixat și de
mușchii ridicători anali, însă fără a se insera pe ei. Extremitatea superioară a vaginului se inseră
pe colul uterin. În jurul zonei de inserție se formează un spațiu, o boltă numită fornixul vaginului
sau domul vaginal. Extremitatea inferioară se deschide la exterior în vulvă.
Fig. 10 Mușchii pelvisului în raport cu vaginul

Structura vaginului
Peretele vaginal cuprinde în structura sa trei tunici: conjunctivă, musculară și mucoasă. El are o
grosime de aproximativ 3 mm, conținând fibre colagene, elastice și musculatura netedă.
Tunica externă conjunctivă sau adventicea este de tip conjunctivo-elastic, conținând numeroase
vase sanguine.
Tunica musculară este constituită dintr-o rețea de celule musculare netede în care se găsește țesut
conjunctiv, bogat în fibre elastice. Se formează astfel un sistem musculo-elastic, foarte adaptabil,
capabil să permită trecerea fătului la naștere.
Tunica mucoasă are o culoare roz-pal, până la roșu-violaceu în timpul menstruației. Ea este groasă,
elastică, rezistentă și aderentă la musculară.
Vascularizația vaginului
Arterele provin din artera vaginală, ram al arterei uterine din artera vezicală anterioară, care este
ram al arterei hipogastrice.
Venele formează formează pe laterale plexurile vaginale, care comunică cu plexurile vecine și apoi
se varsă în vena iliacă internă.
Limfaticele se îndreaptă spre nodurile iliace interne, spre nodurile sacrate și nodurile inghinale
superficiale.
Inervația vaginului provine din plexul utero-vaginal iar în partea inferioară primește și fibre
somatosenzitive de la nervul rușinos.

1.3. Glandele mamare – Mamelele - Sânii

Mamelele sau sânii sunt două organe glandulare, de o mare importanță, așezate simetric în regiunea
toracică anterioară. Se dezvoltă progresiv începând cu pubertatea, atingând dezvoltarea compleetă
în decursul vieții sexuale. În sarcină și alăptare se dezvoltă mult datorită secreției laptelui care
constituie elementul esențial al nou născutului și sugarului.
Mamelele pot avea forma hemisferică sau de con turtit, situate cu baza pe peretele toracic iar în
centrul feței convexe prezintă o proeminență rotunjită destinată suptului, numită mamelon.
Consistența mamelei este fermă, rezistentă și elastică la femeile tinere nulipare. La femei cu sarcini
și alăptări multiple, consistența sânilor devine moale, elastică cu timpul flască.

Fig. 11 Structura corpului mamelei și a glandei mamare a unei femei adulte

Structura mamelei
Mamela este constituită din trei elemente esențiale: tegumentul la suprafață, corpul mamelei și o
masă de țesut conjunctivo-adipos în jurul corpului mamelei.
Învelișul cutanat este subțire, fin, neted, mobil și prezintă două zone: zona periferică, constituită
din tegument obișnuit și zona centrală sau aria papilară, constituită din areola și papila mamară
(mamelonul).
Areola mamară este o regiune circulară cu diametru de 2,5 cm și roză la virgine și nupilare și de 5
cm și ușor brună la multipare. La suprafața areolei mamare se găsesc 10-15 glande sebacee foarte
dezvoltate numite tuberculii Morgagni. Aceștia își măresc volumul în sarcină și primesc numele
de tuberculii Montgomory.
Papila mamară este o proeminență cilindrică sau conică, rotunjită, situată în centrul areolei și avțnd
aceeași culoare cu aceasta. Forma și dimensiunile au o mare variabilitate individuală și este în
funcție de vârstă. Papila are o suprafață neregulată, pe al cărei vârf se deschid 15-25 de ducte
lactifere.
Stratul celulo-adipos premamar, în care se găsesc vasele sanguine, limfatice și nervii corpului
mamelei, este împărțit de niște tracturi conjunctive lamelare în mai multe loji complet delimitate,
dar care comunică cu stratul retromamar.
Corpul mamelei este o formațiune discoloidală, albă-gălbuie, care are o față anterioară, o față
posterioară și o circumferință. Fața anterioară este foarte neregulată, străbătută de creste pe care se
prind ligamenyele suspensoare ale mamelei sau ligamentele lui Cooper. Fața posterioară este
contact cu grăsimea retromamară. Circumferinșa corpului este foarte neregulată. Corpul mamelei
este constituit din două părți distincte: o porțiune periferică mai moale, vascularizată și o porțiune
centrală, albicioasă, mai densă, constituită din ductele excretoare ale glandei mamare. Stratul
adipos retromamar, conține o cantitate variabilă de grăsime și conferă mobilitatea sânului față de
peretele toracic.
Structura corpului mamelei
Corpul mamelei poate fi descris în repaus sau în graviditate și alăptare. Corpul mamelei la femeia
adultă în repaus este constituit din stromă și din parenchim. Stroma formată din țesut conjunctivo-
adipos cuprinde în interiorul ei structurile parenchimatoase. Parenchimul mamar sau glanda
mamară se compune din 10-20 de lobi, divizați prin septuri conjunctive fine în lobuli. Fiecare lobul
prezintă o singură glandă tubulo-acinoasă foarte ramificată, din care produsul de secreție se
colectează într-un canal colector principal de numit ductul lactifer sau canalul galactofor. Acest
duct este prezent pe toată lungimea lobului și prezintă înainte de baza papilei o zonă dilatată,
denumită sinus lactifer, în care se depozitaează laptele secretat între episoadele de alăptare. După
sinus, ductul străbate papila și se deschide în vârful ei printr-un por lactifer. Ductul lactifer strânge
secrețiile din numeroase ducte interlobulare, iar acestea, la rândul lor din ductele intralobulare.
Mamelele sunt organe hormonodependente, cu activitate strâns legată de modificările tipice ale
ciclului menstrual. În perioada menstruației, ductele intralobulare se contractă. În faza proliferativă
ele se lărgesc din nou, sugerând starea de pregătire continuă în vederea gestației și a lactației. În
situațiile de graviditate și alăptare grăsimea pre-și retromamară dispare aproape complet,
reapărând odată cu încetarea alăptării. Corpul mamelei crește în volum prin proliferarea țesutului
glandular și prin acumularea de colostru și apoi de lapte.
Structra glandei

Vascularizația mamelei
Arterele provin din toracica internă, din toracica laterală și intercostalele posterioare a II-a, a II-a
și a IV-a.
Venele pornesc din rețeaua periancinoasă, ajung în rețeaua superficială (foarte vizibilă în timpul
lactației), denumită rețeaua Haller, de unde se varsă fie în vena axilară, fie în toracica internă, fie
în venele superficiale ale gâtului și ale peretelui anterior al abdomenului.
Limfaticele ajung în limfonodurile axilare, subclaviculare și toracice interne.
Nervii provin din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramurile toracice ale plexului
brahial și din nervii intercostali II,III și IV.
Limfaticele mamelei