MINISTERUL EDUCAIEI, NVMNTULUI, CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDA CONSTANTA

Proiect
PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENTEI CU PREECLAMPSIE

NDRUMTOR DE PROIECT : SAVA CORINA COORDONATOR : SAVA CORINA

ABSOLVENT : RASID SEILA

PROMOIA 2012 1

Viaa este ca o flacr care se stinge intotdeauna dar recapt scntei ori de cte ori se nate un copil. Bernard Show

CUPRINS : Capitolul I. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE AORGANELOR GENITALE FEMININE 1.1. 1.2. 1.3. Organe genitale externe Organe genitale interne Glandele anexe

Capitolul II. PREECLAMSIA 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6 . 2.7. 2.8. 2.9. 2.10. 2.11. 2.12. 2.13. Definiie Etiopatogenie Clasificare Epidemiologie Fiziopatologie Diagnostic clinic Diagnosticul diferenial Evoluie Prognostic Complicaii Principii generale de tratament Rolul asistentei medicale n ingrijirea pacientei cu preeclamsie Educatia pentru sanatate

Capitolul III. Dosare de ngrijire Fie tehnice de lucru Bibliografie

Memoriu justificativ

Starea de sntate reprezint echilibrul, trirea sufleteasc a vieii din perspectiva biologic,psihologic i social i depinde de tot ceea ce ne inconjoar,de toate relaiile i conjuncturile in care ne gsim la un moment dat i care pot fi normale,fireti sau nu. In aceast lucrare ,voi prezentaPreeclampsia,am ales aceasta tem deoarece am considerat ca este un diagnostic foarte important pentru femeia gravid,viaa ftului,i pentru evoluia sarcinii. Exist un om mai nevinovat dect copilul nenscut ?

I.

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE

Aparatul genital feminin se compune din: Organe genitale externe: muntele lui Venus, formaiunile labiale i organelle.

Erectile (bulbii vestibulari, clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). Organe genitale interne: vagin ,uter, trompele uterine i ovarele. Glande anexe.

1.1.ORGANE GENITALE EXTERNE(VULVA) Organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, formaiunile labiale i organele erectile (bulbii vestibulari,clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). Muntele lui Venus: este o proeminen triunghiular cu vrful in jos i baza in sus, situate naintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, la pubertate se acoper cu pr mai gros i spiralat, care continu numai pe faa lateral a labiilor mari, oprinduse la comisura posterioar a labiilor. Este o zon cu o sensibilitate crescut ce i confer un caracter erogen. Formaiunile labiale: sunt pliuri tegumentare ce delimiteaz faa vulvar. n funcie de dimensiuni i topografie, se delimiteaz in labii mari i labii mici. Labiile mari: sunt dou proeminene longitudinale formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus, in partea perineului anterior. In constituia lor, sub pielea acoperit cu pr se gsesc glande sudoripare i sebacee, esut fibroelastic, esut adipos, vase i nervi. Anterior unirea celor dou labii realizeaz comisura labial anterioar, iar posterior comisura labial posterioar, labiile nefiind ins unite, terminndu-se aproape una de alta. Labiile sunt desprite printr-un vestibule vaginal care d spre orificiul vaginal i apoi spre vagin. Labiile mici: sunt dou pliuri tegumentare mai mici care se intind de la clitoris oblic in jos, inuntrul labiilor mari, sunt de culoare roe-rozat sau brun. mpreun cu labile mari delimiteaz vestibulul vaginal. Labiile mici conin corpusculii tactili speciali numii ,,ai voluptii si glande sebacee. Pe mucoasa labiilor se gasesc un numr mare de glande ce secret mucus, care impreuna cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital (glande ce se deschid tot aici) lubrefiaz suprafaa labiilor si vaginului. Anterior cele dou labii mici se unesc 5

formnd comisura anterioar a labiilor mici. Deasupra comisurii se gsete prepuul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta frul clitoridian. Vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior, la nivelul su se deschide orificiul extern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himenale. Orificiul uretral, situat imediat sub clitoris i lang marginmea vaginului, este inconjurat de o proeminena a mucoasei. Meatul urinar este inconjurat de glandele Skene. Orificiul vaginal, de form ovalar, este delimitat la virgine de o membran perforat numit himen. Acest orificiu are form i dimensiuni variabile, iar membrane himenal are structur, grosime i rezistena variabil. Se identific mai multe forme de himen-inelar, semilunar, bilobat, imperforate, hiperperforat, etc. Cea mai comun form este cea inelar. La primul raport sexual himenul cedeaz, in locul su rmnnd doar lobulii-carunculiihimenali, iar ruperea sa determin o mica pierdere de snge i o durere uoar. La nivelul labiilor mici se gsesc receptori diveri (corpusculii Vater- Pacini, Meissner, Krause) ca i fibre musculare netede i un s istem vascular bogat. Toate acestea ofer labiilor mici i caliti erectile. Organele erectile. Prin structura i funcionalitatea lor, particip la crearea unei senzaii plcute i realizarea actului sexual. Ele sunt reprezentate de: clitoris, corpusculii tactili speciali ai labiilor mici (corpusculi ai voluptii) i bulbii vestibulari. Clitorisul. Organ impar, median, cu structur erectil omoloag corpilor caveroi ai penisului, este situat in partea anterioara a vulvei, inapoia comisurii anterioare a labiilor. Lungimea sa este in general de 5-7 cm (2-3cm pentru rdcin, 2-3 cm pentru corp i 0,5 cm pentru gland). Bulbii vestibulari. Sunt organe erectile imperfect dezvoltate, situate pe prile laterale ale deschizturii vaginului in baza labiilor mici, reprezentnd formaiuni omoloage cu corpul spongios al uretrei de la brbat. Au o lungime de 4 cm si 12 cm lime. Cei doi bulbi se unesc inaintea uretrei prin extremitile lor anterioare, lund aspect general de potcoav cu concavitatea spre posterior. Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate protejeaz orificiul uretral i actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar.

1.2. ORGANE GENITALE INTERNE

Organele genitale interne cuprind: vagin, uter, tuba uterin i ovarele, ntre acestea existnd o strans corelaie fiziologic.ele ocup cea mai mare parte a pelvisului (micul bazin), vaginul strbtnd perineul pn la vulv. Vaginul - este un conduct musculo-membranos, cilindric, turtit anteroposterior, impar si median, care topograpfic se continu in partea de sus cu uterul, iar in partea de jos se deschide in vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior al vaginului vine in raport cu uretra i vezica urinar, iar peretele posterior cu rectul i excavaia rectouterin (Douglas). Indreptul orificiului vaginal, limita cu vestibulul vaginal este dt de o membran transversal ce obtureaz incomplete orificiulHINENUL. Vaginul este o cavitate virtual care servete la copulaie, la trecerea fluxului menstrual, al secreiilor normale i patologice ale organelor genital supraadiacente. Este calea normal de eliminare a produsului de concepie, la natere. Superior vaginul se inser in jurul colului uterin, formnd fundurile de sac vaginale (anterior, posterior si doua laterale). Uterul - centrul topograpfic al organelor genitale interne, este un organ musculocavitar ce primete oul in cavitatea sa, il reine, il protejeaz i il hrnete, dezvoltndu-l de-a lungul celor 280 de zile de gestaie, dup care uterul devine organ principal in expulzia ftului la termen. La nivelul uterului au loc modificri periodice ce realizeaz menstruaia. Uterul este situat in pelvis deasupra vaginului, intre vezic (anterior) i rect (posterior), lateral avnd regiunile anexiale. Uterul are forma unui trunchi de con sau de par uor turtit ventro-dorsal, cu partea caudal inclavat in extremitatea cranial a vaginului. Intre faa dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpouterin, cunoscut sub numele de ,,fund de sac al lui Douglas. Dimensiunile uterului la femeia care nu a nscut sunt de 7-8 cm lungime i 4 cm laime, 2-2, 5grosime, la multipar se marete cu aproximativ 1 cm. Uterul devine organ abdominal in timpul sarcinii dar i in cazul unor tumori. Greutatea uterului este de 50-70g.

Uterul negravid are urmtoarele poruni de sus in jos: Fundul uterului - este partea cranial a uterului delimitat lateral, dinapoiinainte, de inseria celor dou tube uterine, ligamentele utero-ovariene i ligamentele rotunde. Corpul uterin - se intinde intre fundul i istmul uterin. Corpul este uor turtit anteroposterior, cu o fa ventral plan (faa vezical) i o faa dorsal (faa intestinal). Istmul uterin - este partea care in sarcin desparte colul de corpul uteri n. Descris in a doua jumtate a sarcinii sub denumirea de ,,segment, reprezint un reper important in efectuarea inciziei operaiei de cezarian. Colul uterin-este lung de aproximativ 3 cm, el se submparte in dou poriuni: una superioar, supravaginal i alta caudal poeminnd in vagin, reprezentnd partea intravaginal a colului uterin. Cavitatea uterin destul de redus la uterul negravid, este mai larg in partea superioar, reducndu-se spre col, unde d natere canalului cervical ce comunic cu vaginul. La cele dou unghiuri superioare i laterale ale cavitaii corpului uterin se deschid tubele uterine iar inferior cavitatea este desprit de canalul vaginului prin orificiul uterin extern. Canalul cervical - comunic cu vaginul prin orificiul uterin extern, punctiform la nulipare i transvers la multipare, cu marginile neregulate, cicatriceale. Lungimea canalului cervical este de 2,8 cm la virgine, micorndu-se progresiv la multipare.

Ca structura uterul are trei tunici: Tunica seroas - este reprezentat de peritoneul visceral, adic peritoneul ce acoper toate organele abdominale. Tunica muscular - miometrul este un muchi specific format din fibre muscular netede dispuse in 3 straturi: un strat subseros format din fibre musculare longitudinal; un strat subendometrial format din fibre musculare circulare; un strat intermediar numit strat plexiform, format din fibre musculare longitudinale ce altereaza cu cele circulare crend o reea cu rol important in hemostaza fiziologic a uterului. Tunica mucoas - endometrul, cptuete la interior cavitatea uterin i e format din dou straturi: un strat bazal aderent de miometru, foarte bine vascularizat; un strat funcional care in timpul ciclului menstrual, sarcin i stri patologice sufer modificri importante. Fiziologic uterul particip la realizarea celor 3 funcii particulare ale aparatului genitor-mamar: - menstrual; - sexual; - reproducere. Funcia de reproducere este posibil datorit structurii specifice a uterului (endo i miomertu) cu rol in grefarea produsului de concepie i dezvoltarea si evoluia ulterioara a acestuia. Aceste roluri sunt indeplinite datorit a dou fenomene importante a miometrului: hiperplazia (inmulirea) i hipertrofia fibrelor musculare, ceea ce duce la creterea in volum a uterului de cateva zeci de ori. Tubele uterine (salpingele): in numr de dou, cte una pentru fiecare parte a uterului, sunt conducte in form de trompet ce se intind intre uter i ovar. Ele conduc ovulul captat spre uter, adpostesc intlnirea gametului feminin (ovulul) cu gametul masculine (spermatozoidul) i permite fecundarea in treimea extern a sa. In timpul ovulaiei, tuba se aplic pe suprafaa ovarului. Transudatul seros din cavitatea peritoneal eliminat in acest moment este absorbit de tub impreun cu ovulul, datorit curentului care se formeaz in cavitatea peritoneal i uter prin micarea cililor vibratili i resorbia lichidului din tuba uterin. Mobil, de consisten moale, fiecare tuba are

lungimea de 10-12 cm, prezinta 4 pari: interstiiala (in peretele uterin); istmic (3-4 cm); ampular (7-8 cm) i pavilionar (1,5-2 cm cu franjuri), in form de plnie cu fimbrii. Tuba prezin dou orificii: unul intern, uterin cu deschiderea in cavitatea uterin in dreptul fundului uterin, i altul extern, abdominal in mijlocul pavilionului tubei cu deschidere in cavitatea abdominal. Ovarele - pe lng producerea ovulelor au rol endocrin in secreia de hormoni sexuali. Ovarele au forma unor migdale verzi, i se descriu dou fee, dou margini, dou extremitti. Greutatea la femeia adult e aproximativ 6 -8 g. Ovarele sunt situate in cavul retrouterin, in compartimentele cavitii pelvine inapoia ligamentelor largi. Ovarul este suspendat de ligamentul larg i ligamentele: uteroovarian, lombo-ovarian, tubo-ovarian i mezzo-ovarian i prin formaiunile vasculonervoase (artera ovarian, venele utero-ovariene, vase limfatice i nervi simpatico perivasculari). Ovarele sunt singurele organe acoperite de peritoneu.

10

1.3. GLANDE ANEXE

Glandele lui Bartholin - sunt in numr de dou, de form ovoid, au marimea unui bob de mazare i sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal. Canalul lor secretor se deschide in anul dintre labiile mici i himen, cu rol in lubrtefierea cilor genitale. Glandele mamare - sunt glande anexe a sistemului reproductor cu rol esenial in procreaie, forma variaz in funcie de tipul constituional, vrst i etapele fiziologice ale femeii, involuiaz la menopauz.Situate pe partea anterioar a toracelui, spaiul 3-5 intercostal, prezint o formaiune conic sau cilindric = MAMELON cu 10-12 orificii, ce reprezint deschiderea canalelor galactofore. Mamelonul este inconjurat de areola circular. Structural glanda mamar este format din 15-225 de lobi, fiecare lob este format din lobuli, iar lobulii din acini. Prin unirea acinilor se formeaz un canal galactofor ce se deschide la suprafaa mamelonului. Glanda mamar este sub control endocrinic i rspunde la toate oscilaiile hormonale (estrogen, progesteron, prolactin). Prolactina hipofizar declaneaz secreia lactat. Glandele Skene - situate in apropierea uretrei, orificiile de deschidere se gsesc de o parte i de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral. Bulbii vestibulari - sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Funciile sexuale feminine constau in: formarea i maturarea ovulelor in ovar; lansarea ovulului capabil de a fi fecundat; reinerea i dezvoltarea oului; nidarea oului in uter; asigurarea dezvoltarii intrauterine a produsului de concepie. Ovarul are o dubl funcie: exocrin - de producere a gametului feminin, ovulul care prin ovulaie este eliminate in exterior; endocrin - de producere a hormonilor sexuali ovarieni care trec in snge. Colul uterin are dou funcii importante: de barier pentru mediul septic din vagin, deschizndu-se numai in timpul: - naterii; - menstruaiei; 11

- ovulaiei (pentru trecerrea spermatozoizilor). de atracie i asigurare a supravieuirii spermatozoizilor din glera cervical (are pH alcalin). Corpul uterin indeplinete trei roluri: loc de nidaie; rol in timpul naterii, datorit miometrului; rol in ciclul menstrual. Vaginul - mucoasa vaginului este protejat impotriva infeciilor printr-o uoara aciditate permanent (pH=4-5) asigurat de acidul lactic (rezultat din degradarea glicogenului de ctre bacteriile saprofite ce exist in mod normal in vagin = bacteria Doderlin). Mucoasa vaginului prezint modificri in funcie de concentraiile hormonale i are rol de organ copulator.

CICLUL MENSTRUAL Ciclul ovarian incepe cu prima zi a menstruaiei i dureaz 283 zile:

ciclul ovarian este iniiat in faza folicular, in unul sau mai muli foliculi, se maturizeaz apoi in a-14-a zi se rupe i se elimin ovulul (ovulaie). Ovulul trece prin tomp in uter. In cursul fazei foliculare, celulele foliculare secret hormoni estrogeni;

in faza luteic sau progestativ, in care foliculul rupt se transform in corp galben care secret progesteron, corpul galben are funciie progestativ, de pregtire pentru gestaie. Dac ovulul nu este fecundat, corpul galben degenereaz cu 4 zile inainte de menstruaie. Ciclul hormonal:

hormonii foliculari sau estrogeni, sunt secretai in lichidul folicular de celulele foliculului Graf.

hormonii progestativi sunt secretai de corpul galben in faza luteic, de corticosuprarenal i placent. Cel mai important este progesteronul.

Rolul hormonilor estrogeni: - stimularea la pubertate a dezvolt rii caracterelor secundare feminine, - opresc creterea in lungime a oaselor, - determin retenie de apa i sodiu, - asupra uterului determina dezvoltarea musculaturii i declaneaz faza proliferativ mucoasei uterine.

12

Rolul progesteronului: impreun cu estrogenii, a cror secreie continu i in corpul galben determin trecerea mucoasei uterine din faza proliferativ in faza secretorie, pregtind-o pentru nidarea oului, inchide orificiul i colul uterin, secreia glandelor cervicale se reduc ; reduce motilitatea spontan a uterului i receptivitatea faa de ocitocin; stimuleaz dezvoltarea glandelor mamare, pregtindu-le pentru secreia lactat, far o o declana; are efecte catabolice asupra metabolismului proteic, fiind important in sarcin pentru c mobilizeaz aminoacizii necesari pentru creterea ftului; accelereaz respiraia, pulsul, acioneaz asupra centrilor reglatori termici; dac nidarea nu se produce, secreia de progesteron este continuata de placent. Ciclul endometrial simultan cu transporturile ovariene si endocrine, se dezvolt i ciclul endometrial care este alctuit din 3 faze: - faza proliferativ sau estrogen; - faza secretorie sau progestativ; - faza de descuamare sau menstruaia.

FECUNDAIA - reprezint procesul prin care spermatozoidul se unete cu ovulul. Aceasta are loc la nivelul ampulei tubei uterine (1/3 extern). Oul rezultat ajunge dup 3-4 zile in cavitatea uterin, unde se nideaz. Intre zilele 16-42 de la ovulaie are loc embriogeneza, perioada in care se formeaz principalele organe. Urmeaz perioada fetal de dezvoltare i dupa 40 de sptmni de la fecundaie are loc expulzia ftului.

EMBRIOGENEZA I ORGANOGENEZA Perioada embrionar incepe in momentul fecundaiei i pn in luna a III -a apoi urmeaz perioada fetal pn la natere. La sfritul primei luni de sarcin (4 sptmni) embrionul are o lungime de 1 cm i cntrete 1 gram, este curbat, membrele sunt schiate sub form de mugur, inima este proeminent. Oul este inconjurat de trofoblast (celule asezate la periferia oului din care se va forma corionul), prezentnd viloziti in intreaga suprafa, iar vezicula ombilical este bine dezvoltat. La sfritul lunii a doua (sptmna 8-9) embrionul are o lungime de 4 cm i cntrete 10-12 g, prezentnd extremitatea cefalic bine dezvolatat; incepe

13

diferenierea organelor interne, ficatul ocup o mare parte din cavitatea abdominal, rinichii sunt in plin formare. Incepe diferenierea lamei cavitale, se dezvolt in special vilozitile din regiunea pediculului de fixaie, cavitatea amniotic incepe s creasc. La trei luni (sptmna 11-13), oul are placenta format, att anatomic ct i funcional. Vezicula alantoidian i cea ombilical sunt atrofiate, lichidul amniotic i membranele oului sunt evidente.Ftul masoar 9 cm i are o greutate de 50 - 55 g, capul este bine format, degetele sunt formate, se difereniaz organele genital externe pentru fiecare sex. La sfritul lunii a patra (sptmna 16-17), placenta este complet dezvoltat, ftul msoar 16 cm i are o greutate de 270 g. Prile corpului fetal sunt foarte bine difereniate, ftul incepe s schieze micri, fiind acoperit de o piele foarte subire, pe suprafaa careia se gsesc firioare de lanugo. La sfritul lunii a cincia (sptmna 21-22), ftul are o lungime de 25 cm i cntrete 650 g. Glandele sebacee incep s secrete, pielea fiind acoperit de vernix caseosa. Btile corduleui fetal se percep, micrile membrelor devin active i mai puternice. Intestinul conine meconiu, rezultat al secreiilor intestinale, rinichiul ii incepe funciile, in vezic se gsete urin. La sfritul lunii a asea (sptmna 26), ftul are o lungime de 35 sm i o greutate de 1000 g. Toate organele sunt in stare s funcioneze, dar sunt imperfecte. Sistemul nervos este insuficient dezvoltat, circumvoluiunile cerebrale sunt incomplete. Ftul este considerat viabil, dar cu un grad mare de imaturitate, adaptarea la viaa extrauterin fiind foarte dificil. La sfritul lunii a aptea (sptmna 30-31), ftul cntrete 1400 g i masoar 40 cm, fiind viabil imatur. El are aspect de btrn, cu pielea roie, la biei testiculele coboar spre canalul inghinal, iar la fetie clitorisul i labiile mici proiemina intre labiile mari. La sfritul lunii a opta (spttmna 36), ftul are o lungime de 45 cm i o greutate de 2500 g. Aspectul pielii se apropie de acela a nou nascutului, incepe osificarea in epifize. Ftul se adapteaza mai bine la viaa extrauterin, nu mai este imatur. La sfritul lunii a noua (sptmna 40), ftul prezint toate caracteristicile cunoscute la naterea efectut la termen, are o lungime de 48-50 cm i cntrete 3000-3200 g, cu lanugo pe corp, testiculele coborte in scrot, labiile mari la fetie acoper labiile moco, unghiile depesc pulpa degetelor, iar inseria cordonului este la jumatatea 14

distanei dintre apendicele xifoid i pubis, circumferina craniului este maimare dect orice parte a corpului.

15

II.

PREECLAMPSIA

2.1. DEFINITIE Preeclampsia este definita ca hipertensiunea arteriala (peste 140/90 mmHg) nou instalata, de obicei dupa 20 de saptamani de sarcina si care asociaza frecvent albuminurie (proteine in urina). In forma cea mai severa, preeclampsia este o afectiune cu potential letal. Desi nu este pe deplin inteles, se pare ca totul incepe cu o placenta care are o retea de vase sanguine slab dezvoltata, ducand astfel la un flux sanguin la nivelul placentei nesatisfacator. Pe langa problemele date de hipertensiunea arteriala, preeclampsia duce la scaderea oxigenarii fatului si uneori la probleme ale functiei hepatice, renale sau cerebrale la mama. Femeile cu preeclampie severa pot dezvolta convulsii cu potential letal.

Recunoscut din timpul lui Hipocrate, preeclampsia a primit peste 100 de denumiri de-a lungul timpului (disgravidia tardiv, gestoz, nefropatie gravidica, sindrom vascular renal gravidic). Astfel, preeclampsia este: - afeciune multisistemic ce se dezvolt dup sptmna 20 -a de sarcin; - recunoscut clinic prin hipertensiune, cu presiune arterial diastolic 90 mmHg asociat cu proteinurie i/sau edem;

16

- apare de obicei la primipare fr afeciuni vasculare sau renale preexistente (HTA cronic, diabet, afeciuni renale cronice); - evoluia este de la cea cu complicaii grave (sindrom HELLP, distrofi a grsoas acut hepatic de sarcin, eclampsia) pn la vindecare fr sechele dup natere; - de obicei nu recidiveaz la sarcinile urmtoare. Excepiile de la regul sunt reprezentate de: - apariia bolii nainte de sptmna 20-a n dou situaii: la o sarcin cu degenerescent molar i n prezen sindromului antifosfolipidic; - recidivele la sarcinile urmtoare se datoreaz schimbrii paternitii sau reprezint o form supraadugat de preclampsie pe afeciuni vasculorenale anterioare sarcinii; - sunt citate complicaii grave ale preeclampsiei (sindrom HELLP) ce au evoluat cu valori tensionale diastolice sub 90 mmHg.

Preeclampsia apare numai in timpul sau dupa sarcina. Afecteaza aproximativ 5% din femeile insarcinate, cel mai frecvent aparand in decursul primei sarcini. Preeclampsia dispare in primele 2 saptamani dupa nastere si nu duce, de obicei, la instalarea unei hipertensiuni arteriale cronice. Totusi, expertii considera ca femeile cu preeclampsie au un risc crescut de a dezvolta hipertensiune arteriala cronica mai tarziu pe parcursul vietii. Atat hipertensiunea arteriala cat si preeclampria se pot dezvolta gradual sau pot sa apara brusc atat in forma medie cat si in cea severa. Daca o femeie insarcinata dezvolta hipertensiune arteriala pe parcursul sarcinii aceasta trebuie monitorizata atent pentru a diagnostica precoce preeclamsia. 17

2.2. ETIOPATOGENIE Disgravidia tardiv cunoscut i sub denumirea de SVR (sindrom vasculo-renal gravidic) are drept complicaii materne: preeclampsia i eclampsia. Preeclampsia este un sindrom vasculo-nervos de alarm cnd pe fondul triadei simptomatice: albuminurie (A), edeme (E) i hipertensiune arterial (HTA) la o gravid de ultim trimestru apar urmtoarele tulburri nervoase: gravida este somnolent, aparecefalee asociat cu tulburri senzoriale (acufene, diplopie). La aceasta se asociaz vrsturi explozive i durere in epigastru sub form de bar, stri de agitaie, uneoripolipnee. Preeclampsia apare dup sptmna a -20-a de gestaie la o femeie anterior normotensiv si fr afeciuni renale, caracterizat prin HTA>140/90 mmHg la 2 msurtori la interval de 4 ore i proteinurie >300 mg. Nu sunt inca intelese pe deplin cauzele aparitiei preeclampsiei si a hipertensiunii arteriale din timpul sarcinii. Din aceasta cauza, preeclampsia mai este denumita si "o boala a teoriilor" si reprezinta subiectul unor cercetari intense. Majoritatea medicilor considera ca preeclampsia incepe cu o dezvoltare insuficienta a placentei prin care nu circula un flux de sange in limite normale. Totusi, cauza dezvoltarii acestei placente anormale nu este cunoscuta si nici cauza aparitiei hipertensiunii arteriale la mama.

18

Urmatorii factori se pare ca sunt implicati in aparitia acestor doua afectiuni: istoricul familial (genetic). Tendinta de a dezvolta preeclampsie se pare ca are o componenta ereditara. Aceasta mostenire genetica este valabila si in cazul barbatilor: cei care au in familie istoric de preeclampsie au risc mai mare de a determina o sarcina cu aceasta afectiune raspuns imun anormal. Preeclampsia apare in special la femei aflate la prima sarcina sau la cele care au mai avut o sarcina sau mai multe in trecut, dar sunt la prima sarcina cu un barbat diferit. Specialistii considera ca aceste femei dezvolta o reactie imuna anormala fapt ce declanseaza afectiunea. Si expunerea la un antigen patern poate declansa, de asemenea, un raspuns imun anormal in corpul femeii. Acest raspuns poate consta in ingustarea vaselor sanguine determinand aparitia hipertensiunii sau a altor probleme. un factor biochimic ce determina ingustarea vaselor sanguine si cresterea presiunii arteriale. Preeclampsia poate fi o reactie a organismului la functionarea deficitara a placentei sau atat dezvoltarea anormala a placentei cat si simptomele de preeclampsie pot fi determinate de acelasi factor. Acest proces nu este inca pe deplin inteles. boala renala in stadiul incipient, diabet zaharat sau alte afectiuni ce pot duce la afectarea vaselor sanguine. Afectiunile ce afecteaza vasele sanguine (precum bolile renale, hipertensiune arteriala preexistenta sarcinii sau diabet zaharat) cresc riscul de aparitie a preeclampsiei.

2.3. CLASIFICARE Toxemia gravidica este un termen arhaic utilizat pentru orice sindrom hipertensiv insotit de proteinurie sau edem, dar si pentru o gama variata de afectiuni (hepatice, hematologice) a acestei afectiuni. Prima clasificare a acestei adectiuni a fost realizata de catre Hughes in 1972. Au urmat clasificarile realizate de ACOG (1986) si Cunningham si Gant (1983). Cunninghum si Gant au propus urmatoarea delimitare a tulburarilor hipertensive ce complica sarcina: Hipertensiune indusa de sarcina: Hipertensiune fara proteinurie sau edeme patologice;

19

 Preeclampsie: Usoara Severa

Hipertensiune asociata sarcinii (hipertensiune agravata de sarcina) Grupul de lucru din cadrul Programului American privind HTA- National High Blood Pressure Education Program (1990) recomanda utilizarea clasificarii lui Hughes (1972) care include hipertensiunea tranzitorie.Aceasta categorie corespunde HTA indusa de sarcina sau proteinurie din clasificarea Cunningham/Gant si definite drept TA crescuta in timpul sarcinii sau in decursul a 24 ore postapartum fara alte semne de preeclampsie sau hipertensiune arteriala. Curent citata este si complexa clasificare OMS din 1987.

2.4. EPIDEMIOLOGIE Hipertensiunea prezenta in timpul sarcinii reprezinta o problema importanta de patologie deoarece prin complicatiile pe care le genereaza poate pune in pericol atat viata mamei cat si a fatului, boala hipertensiva fiind raspunzatoare pentru 20% din mortalitatea maternala si 25% din mortalitatea perinatala. Sarcina poate induce hipertensiune la femeie normotensiva sau poate agrava o hipertensiune deja existenta. Hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina poate fi acompaniata de edeme generalizate si/sau proteinurie. In lipsa tratamentului se pot dezvolta accese convulsive, tonico-clonice. Aparitia hipertensiunii in ultimul trimestru de sarcina este una din problemele obstetricale nesolutionate. In ciuda cercetarilor, factorul declansator al acestui sindrom nu este pe deplin elucidate, dar procesele fiziopatologice care produc si intretin simptomele acestei boli sunt din ce in ce mai bine intelese. Tulburarile hipertensive ce complicca evolutia sarcinii sunt frecvente, reprezentand dupa hemoragii si infectii, a treia cauza de mortalitate materna. Se estimeaza ca in lume aproximativ 50.000 femei mor in fiecare an de eclampsie (Duley 1992). Decesele materne raman o amenintare chiar si in SUA. Berg (1996) a reportat 18% din 1450 decese materne in SUA, din 1987-1990 prin complicatii ale sarcine induse de HTA. Incidenta HTA pe parcursul sarcinii variaza intre 0,5 si 12% din totalul gravidelor (612% din gravidele internate dupa D.Alessandrescu).

20

HTA indusa de sarcina prezinta o incidenta mai mare la: Gravide primipare, mai ales la tinere.Raportul primipare-multipare cu preeclampsia eclampsie variaza intre 1,5 6 / 1.HTA indusa de sarcina afecteaza mai frecvent multiparele.Femeile mai in varsta la care incidenta HTA cronica creste odata cu avansarea in varsta au un risc mai mare ca sarcina sa agravaze HTA.Spellacy si colaboratorii (1986) raportaza ca femeile peste 40 de ani nulipare au risc de dezvoltare a HTA indusa de sarcina si preeclampsie de 2-3 ori mai mare comparativ cu cele intre 25-30 ani. Gravidele cu un nivel socio-economic scazut, subnutrite prezentand carente proteice si vitaminice in conditiile unui aport alimentar de sare excesiv. Gravidele care prezinta hidramnios, sarcina multipla, afectiuni vasculo-renale, gravidele ale caror ascendente au prezentat pe parcursul sarcinilor preeclampsieeclampsie. Studiile effectuate asupra surorilor, fiicelor, nepoatelor si nurorilor femeilor eclmaptice au relevant o transmitere ereditara marcata a preeclampsieieclampsiei dupa modelul genei unice (cu o frecventa de 0,25). Killpatrick (1989) sustine ca exista o asociere intre Ag HLA-DR4 si proteinurie-hipertensiune. Factorii rasiali studiul efectuat asupra a 5600 nulipare la Parkland Hospital a aratat ca au dezvoltat HTA indusa de sarcina

18% dintre femeile albe, 20% si dintre 22%

hispanice

dintre afroamericane. Dintre acestea, jumatate au prezentat preeclampsie. In studiul comparative efectuat pe multipare, incidenta HTA a fost de 6,2% la femeile albe, 6,6% pentru hispanice si 8,5% pentru afro-americane. Rezultatele reflecta o incidenta crescuta a HTA la afroamericane. Frecventa preeclampsiei-eclampsiei pare sa fie influentata si de factorii de mediu.

21

2.5. FIZIOPATOLOGIE Cresterea mecanismelor fiziopatologice ale fenomenelor ce determina sindromulpreeclampsie-eclampsie a avut consecinte in diagnosticul precoce si in modificarea terapiei. La baza fiziopatologiei preeclampsiei sta vasospasmul-concept avansat pentru prima data de Volhard (1918), pe baza observatiilor directe asupra vaselor de calibru mic din patul unghinal, fundul de ochi si conjunctiva bulbara care prezinta modificari histologice observate si in alte organe afectate. Vasoconstrictia contribuie la TA. La extinderea degradarii peretelui vasculat contribuie si alterarea segmentelor arteriolare dilatate cu cele contractate-integritatea endoteliala fiind compromisa de intinderea segmentelor dilatate. Angiotensina II determina vasoconstrictie prin actiune directa asupra celulelor endoteliale.Aceste modificari de la nivelul peretilor vasculari conduc la migrarea constituentilor inclusive plachete si fibrinogen printer cellule endoteliale si la depozitarea lor eubendoteliala. Datorita modificarilor vasculare si hipoxiei tesuturilor apare hemoragia, necroza si alte afectiuni ale organelor, observate in formele severe de preeclampsia. Raspunsul presor crescut La gravidele normale se dezvolta o stare refractara vasculara la raspunsul presor al angiotensinei II si al catecolaminelor.In preeclampsia starea refractara vasculara dispare. Aceasta crestere a sensibilitatii vasculare precede cu saptamani aparitia clinica a HTA indusa de sarcina. Modificari cardiovasculare Reprezentarea grafica a debitului cardiac in functie de presiunea venoasa centrala, respectiv capilara pulmonara inseamna obtinerea unei curbe reprezentand functia cardiaca a ventriculului stang, respectiv drept. Din analiza acestor grafice se observa ca in cordul insuficient este necesara o presarcina crescuta sau o presiune de umplere crescuta, pentru a se obtine acelas debit ca in cordul normal. In preeclampsie scade volumul plasmatic.Studiile au artat c gravidele predispuse le preeclampsie prezint un debit cardiac crescut i vasodilataie compensatorie. Mecanismul care st la baza leziunii i disfunciei endoteliale este neclar.Endoteliu vascular are un rol important in controlul hemostazei, trombozei i tonusului vascular. In hipertensiunea indus de sarcin apare disfuncia endotelial, este transformat intr-o suprafa trombogenic asociat cu vasoconstricie.

22

Coagularea intravascular Depuneri de fibrin au fost constatate n multe organ e la femeile cu preeclampsie:

creier, rinichi, ficat i placent, atrgnd atenia asupra anomaliilor de coagulare. Intradevr alterri ale echilibrului fluido-coagulant sunt prezente n cele mai multe cazuri de preeclampsie, fr a conduce la tulburri de hemostaz, dect n formele foarte severe. Trombocitopenia este constant n preeclampsie i uneori precede debutul clinic. Studii in vitro au artat o cretere a reactivitii plachetare la stimularea cu vasopresina nc n primul trimestru de sarcin la gravide care mai trziu vor face preeclampsie. Activarea plachetar pare s fie secundar disfunciei celulelor endoteliale i conduce la declanarea coagulrii i la reacie fibrinolitic consecutiv. Aa se explica nivelele crescute de fibronectin (expresie a lezrii endoteliale) asociate cu scderea titrului de antitrombina III i antiplasmina la bolnavele cu preeclampsie. In formele severe de preeclampsie la 40% din paciente s-au identificat factori de risc trombogen (anticorpi antifosfolipidici, proteina C areactiv, hiperhomocisteinemie), factori care au persistat i dup natere, sugernd rolul lor n fiziopatologia bolii dar i implicaiile lor ulterioare asupra strii de sntate a femeii i asupra evoluiei sarcinilor viitoare. In concluzie: amploarea modificrilor fiziopatologice amintite i predominena anumitor teritorii afectate, vor determina diversitatea manifestrilor clinice i apariia de complicaii materne i fetale. Modificari hematologice Studiile histopatologice au relevant prezena depozitelor de fibrin i constituirea de trombi in microcirculaie la femeile cu preeclampsie. Principalele modificari hematologice intalnite in general in preeclampsie sunt: Trombocitopenia; Scaderea unora dintre factorii plasmatici si coagularii; Modificarile eritrocitare. Hemoconcentratia in preeclampsie, se constat o reducere a volumului plasmatic care precede apariia semnelor clinice. In condiiile n care volumul lichidelor extracelulare rmne neschimbat, aa cum a demonstrat-o studiul lui Brown si Gallery, scderea volumului plasmatic se datoreaz unei redistribuii a lichidelor extracelulare, ca urmare a disfunciei endoteliale, cu creterea permeabilitii capilarelor.

23

Aceste modificri se reflect clinic n apariia edemului generalizat i n creterea hematocritului, i s-a constatat c sunt n concordan cu severitatea bolii. Neutrofilele,metabolismul lipidic Neutrofilele produc o serie de substane ce acioneaz asupra structurilor vasculare i pot distruge integritatea celulelor endoteliale. In preeclampsia apar modificri i in metabolismul lipidic, cresc trigliceridele i acizii grai. Modificari endocrine Nivelele plasmatice ale reninei, AT II, aldosteronului sunt crescute in timpul sarcinii. In HTA indusa de sarcina se constata diminuarea nivelelor plasmatice ale acestui sistem pana la valorile inregistrate la femeile care nu sunt insarcinate. Datorita retentiei de Na si/sau HTA secretia de renina de la nivelul aparatului juxtaglomerular este scazuta. Diminua consecutiv conversia angiotensiogenului si a AT I rezultand o scadere a secretiei de aldosteron. Modificari hidroelectrolitice La femeile cu preeclampsia severa volumul extracellular este expansionat mai mult decat in sarcina normala.Edemele sunt evidente desi, paradoxal, nivelul de aldosteron este inferior celui considerat crescut din sarcina normala. Concentratia electrolitica nu difera semnificativ fata de gravidele normale cu exceptia celor tratate cu diuretic, restrictie de Na in dieta sau la care s-au administrat solutii saturate de oxitocina. Prezenta sau absenta edemului nu reprezinta un criteriu de agravare sau de prognostic mai bun in sarcinile complicate de preeclampsie. Rinichiul Intr-o sarcina normala fluxul sanguine normal si rata filtratii glomerulare cresc intr-o masura apreciabila. In HTA indusa, perfuzia renala si filtrarea glomerulara sunt reduse la valori sub normalul valorilor de la femei care nu sunt insarcinate ca urmare a bolilor severe. In formele medii concetratiile plasmatice ale creatininei, ureei, rar au valori superioare valorilor normale nongravidice. Concentratia plasmatica a acidului uric este crescuta in special in formele severe de preeclampsie. Glomerulii se mresc i uneori ies in afar in tubulele invecinate, astfel au loc distrucii tubulare, ce au consecin scderea filtrrii glomerurale i a fluxului plasmatic renal. Apare proteinuria din cauza disfunciei glomerurale i hiperuricemia datorit disfunciei tubulare. Datorit distruciilor in urin pot aprea globule roii, depozite hialine i sruri de

24

calciu. Iniial in preeclampsie ca semn precoce se reduce clearance-ul acidului uric, apare hiperuricemie i mai trziu proteinuria ce este co nsiderat un semn tardiv. Ficatul In formele severe de preeclampsie exista alterari ale testelor hepatice functionale si ale integritatii hepatice.Hiperbilirubinemia severa nu se asociaza frecvent cu preeclampsia. Nivelul ridicat al fosfatazei alcaline serice se datoreaza fosfatazei alcaline termostabile de origine placentara. Se realizeaz evaluarea funciei hepatice: hemoleucogram, teste biochimice care evideniaz un nivel crescut de urai; transaminaze, bilirubina, teste de coagulare. Creierul Fluxul sanguin cerebral, consumul de oxigen si rezistenta vasculara nu sunt alterate la femeile cu preeclampsia sau HTA esentiala, dar exista posibilitatea hipoperfuziei cerebrale focale sau chiar a hiperperfuziei. Cecitatea Modificarile vizuale sunt frecvente in formele severe de preeclampsia, cecitatea aparand fie izolat, fie insotind atacurile convulsive. Unele femei cu grade variate de amauroza prezinta la RMN si TC o hiperdensitate a lobului occipital. In multe cazuri prognosticul este bun, vederea revenind in decurs de cateva ore pana la o saptamana, vasoconstricie. Coma Este rar intalnita in formele severe de preeclampsie. Totusi prognosticul pentru aceste femei este bun. In acest caz la TC s-a observant edem cerebral extins. Patologia patului utero-placentar In sarcin normal arterele spiralate ale patului placentar sufer o serie de modificri pe msur ce sunt invadate de citrofoblast.Cnd aceste modificri sunt reduse au drept consecin un flux sanguine placentar sczut care devine insuficient odat cu a vansarea gestaiei.Mai recent s-a sugerat c exist o dezvoltare incomplet a microvascularizaiei placentare fetale in preeclampsia care ar justifica perfuzia redus a placentei fatale. Patogenia suferintei fetale Suferinta fetala este o stare patologica consecutiva unor cauze diverse ce actioneaza in ultima instant printr-un mecanism pathologic comun: reducerea sub un nivel critic a oxigenarii tesuturilor fatului.

25

In lipsa unor masuri obstetricale eficace, consecintele sunt fie moartea intrapartum, fie nasterea unui fat socat, sau cu sechele de gravitate variabila, in special neuropsihice. Vasospasmul generalizat este responsabil de creterea rezistenei vasculare periferice, i implicit a presiunii arteriale diastolice, care reprezint simptomul distinctiv al hipertensiunii induse de sarcin. Preeclampsia se caracterizeaz prin pierderea strii refractare vasculare la factorii vasomotorii, existent n sarcina normal, cu o cretere a sensibilitii la angiotensina II, catecolamine, vasopresina. Medierea acestui rspuns vascular anormal este pus n primul rnd pe seama unei producii cu efect vasoconstrictor la nivelul placentei i a plachetelor sanguine activate n detrimentul prostaciclinei (cu efect vasodilatator) a crei sintez scade la nivelul endoteliului disfuncional. n plus, sunt studii care au evideniat o cretere a produciei de endotelin (puternic vasoconstrictor), combinat cu o scdere a sintezei de oxid nitric (NO) la nivelul celulelor endoteliale i care este cunoscut pentru efectul su vasodilatator. Aceast reactivitate vascular crescut, cu pierderea strii refractare la angiotensina II, s-a demonstrat c apare dup sptmna 17-a i precede cu 8-12 sptmni apariia bolii.

2.6. DIAGNOSTIC CLINIC

2.6.1. SIMPTOMATOLOGIE Manifestari clinice: Principalele organe i sisteme afectate sunt: sistemul cardiovascular, rinichiul, sistemul nervos central, ficatul. Manifestrile clinice vor varia n funcie de severitatea bolii, vrsta gestaionala i asocierea cu alte afeciuni medicale. Simptome cardiovasculare:

- hipertensiune arterial 140/90 mm Hg; - hemoconcentraie; - cretere ponderal > 2,5 kg/sptmn; - edeme generalizate. Simptome renale:

- proteinurie > 0,3 g/l; - oligurie; - hematurie.

26

Simptome nervoase:

- hiperreflectivitate osteoartendinoas; - cefalee; - tulburri de vedere pn la orbire; - crize convulsive; Simptome digestive:

- greuri, vrsturi; - durere epigastric i n hipocondrul drept; - icter. Simptome fetale:

- ntrzierea de cretere intrauterin; - suferin fetal cronic; - deces perinatal. Semne clinice principale (HTA, proteinurie i edeme) ce apar in a doua jumtate a sarcinii. Hipertensiune arterial. Preeclampsia este caracterizat prin valori ale TA >140/90 mmHg sau mai mari, care se menin mai mult timp. Se consider o cretere anormal dac valoarea sistolic este >30 mmHg i diastolica > cu 15 mmHg dect cele anterioare. HTA se poate asocia cu modificri a fundului de ochi, simptome neurologice, semen de insuficien cardiac. O alta caracteristic a TA in preeclampsia este labilitatea valorilor i ritmului cu valori sczute dimineaa i crescute noaptea invers dect in sarcina normal. Proteinuria - este de obicei ultimul semn al triadei ce caracterizeaz preeclampsia i reprezint prezena proteinelor urinare in concentraie >de 0,3 g/l in urina din 24 h. Proteinuria in preeclampsie este in mod obinuit moderat sub 2 g / 24 h, i numai in formele severe poate fi mai mare asociindu-se cu sindrom nefrotic. Proteinuria apare i izolat in a doua jumtate a sarcinii i nu se asociaz cu HTA i edem. din punct de vedere calitativ proteinuria din preeclampsie este de tip glomerural. Studii recnte au artat c i microproteinuria, cu valori de 150 - 300 mg / 24 h,poate conduce la aparia unor complicaii materne (dezlipirea de retin) sau fetale (hipotrofie, moarte fetal intrauterin), avnd semnificaie predictiv mai ales cnd se asociaz cu valori crescute ale acidului uric.

27

Edemul. A fost descris ca fiind cel mai precoce semn in preeclampsie, indic o modificare in coninut,intensitate i distribuie a fluidelor organismului. Spre deosebire de edemele din cursul unei sarcini normale care sunt declive, edemele din preeclampsie apar la mini i fa sau generalizat, este alb-moale i poate aprea brusc,poate fi asociat cu HTA i proteinurie.

Creterea excesiv in greutate. Este datorat acumularii de lichide in spaiul intra i extracelular, au loc creteri in greutate cu 10%.au loc reteii de sruri. In patogeneza edemului din preeclampsie intervine probabil, un mechanism de origine renal, fiind dovedit c exist o diminuare a capacitii de excreie renal a sodiului. Totusi preeclampsia poate aprea i in absena reteniei de lichide, volumul plasmatic fiind redus in comparaie cu sarcina normal, chiar dac este present edemul. Utilizarea diureticelor poate fi periculoas, deoarece ele reduc volumul plasmatic i deci perfuzia utero-placentar.

Semne asociate: Cefalee persistent i intens o apare rar in formele uoare i mai frecvent la cele severe, este localizat frontal sau occipital i este rezistent la tratament. o dureri epigastrice (sub form de bar) sau in hipocondru drept reprezentnd un simptom al unei preeclampsiei severe, apare datorit distensiei capsulei hepatice, determinat de hemoragii i edem.; o tulburri senzoriale: ameeli, vjituri in urechi, diplopie, scotoame;

28

Astenie cu stare de somnolen, alteori stri de agitaie, polipnee. La consultaia prenatal vor fi fcute: Testul postural; Urmrire in semestru II de sarcin, semnalnd gravidele cu tensiune diastolic >90 mmHg. Recoltare de snge pentru dozarea acidului uric (creterea lui indic apariia sindromului hipertensiv).

2.6.2. DIAGNOSTIC PARACLINIC Investigaii paraclinice: hemoglobina i hematocritul pot fi crescute datorit hemoconcentraiei, sau, in cazurile severe poate exista anemie din cauza hemolizei; trombocitopenia - este considerat semnul cel mai precoce, survenind chiar cu cteva sptmni inainte ca semnele clinice ale preeclampsiei s devin evidente; acidul uric este peste 6 mg%, creterea lui in hipertensiune indus de sarcin se datoreaz eliminrii lui, competitive cu acidul lactic, la nivelul tubului contort distal renal. Acidul lactic este crescut datorit metabolismului anaerob de la nivelul placentei, prin ischemie utero-placentar; creatinina seric-este normal (0,6 - 0,8 %), dar poate crete in preeclampsia sever; glicemia i electroliii serici sunt normali; proteinele totale, albuminile i gamaglobulinele sunt semnificativ diminuate ; lipidele plasmatice sunt moderat crescute,iar creterea se acentueaz odat cu severitatea preeclampsiei; examenul de urin relev proteinurie i ocazional cilindri hialini.

29

Roll-over-test-ul se efectueaza in saptamanile 28-32 de sarcina. Gravida este in decubit lateral stang, se masoara TA din 5 in 5 minute pana la stabilizarea valorilor dupa care este trecuta in decubit dorsal si TA este masurata dupa 1 minut si jupa 5 minute. Testul este pozitiv daca la trecerea in decubit dorsal TA diastolica creste cu mai mult de 20 mmHg. Testul este neinvaziv si usor de executat. Dupa unii cercetatori 75 % din gravidele cu test pozitiv vor dezvolta HTA in ultimele doua luni ed sarcina, iar dintre cele cu test negative numai 9 % vor prezenta cresteri patologice ale HTA.

Clearance-ul de sulfat de dehidroepiandrosteron constata capacitatea placentara de a transforma prehormonii materni in estrogeni. La gravidele care vor dezvolta preeclampsia clearance-ul scade cu 4 saptamani inainte de aparitia semnelor clinice; la gravidele normale creste linear in timpul sarcinii.

Testul la angiotensina II se bazeaz pe scderea strii refractare a sist emului vascular, la efectul vasoconstrictor al angiotensinei II la gravidele ce vor face preeclampsie. Astfel, pentru inducerea unei creteri a presiunii arteriale diastolice cu 20 mmHg la gravidele normotensive, care ulterior vor prezenta preeclampsie, este suficient o doz mai mic de 8 ng/kg/minut, fa de 13,5 - 14,9 ng/kg/minut, ct este necesar la gravidele care vor rmne normotensive. Dei testul are o sensibilitate i o specificitate de 90 % i respectiv 91 %, el nu se preteaz la o folosire de rutin.

Velocimetria Doppler color a arterelor uterine a evideniat creterea impedanei la nivelul arterelor spiralate, consecutive modificrilor specifice preeclapmsiei. Prezena unui "notch" protodiastolic la nivelul ambelor artere uterine n sptmnile 24 - 26 de sarcin a permis identificarea gravidelor cu risc de preeclampsie, naintea apariiei semnelor clinice, cu o sensibilitate de 77,3 % i o specificitate de 93,9 %. Efectuarea 30

ultrasonografiei Doppier color, n trimestrul II de sarcin, ar putea constitui un test de screening, foarte atractiv dar sunt necesare i alte studii n acest sens. Disfuncia endoteliului vascular a fost testat prin determinarea unor marker biochimici; fibronectin, endotelin, acid uric. Fibronectina este o glicoprotein ce constituie o component a esutului conjunctiv i a membranelor bazale. Creterea concentraiilor plasmatice a fibronectinei s -a sugerat c precede apariia semnelor clinice de preeclampsie. Studii mai recente (SUD i colab. 1999) au demonstrat o cretere progresiv a fibronectinei de-a lungul sarcinii, valori care sunt semnificativ mai mari chiar nainte de sptmna 20, la gravidele ce vor dezvolta preeclampsie. Este nevoie ns s se stabileasc valoarea de referin a fibrinectinei plasmatice, cu semnificaia predictiv pentru preeclampsie. Endotelina 1 este o peptid vasoactiv produs de celulele endoteliale, i are un efect vasoconstrictor de 10 ori mai mare dect angiotensina II, ntr-un studiu recent, Shaarawy i colab, (1999) au testat nivelul plasmatic al endotelinei l n primul trimestru de sarcin, constatnd valori semnificativ de ridicate, ce au identificat 55,5 % din gravidele cu risc crescut de preeclampsie, iar cnd s-a asociat cu PAM (presiunea arterial medie) in trimestrul II valoarea predictiv pozitiv a crescut la 68,2 %. Intr-un alt studiu, Paternoster i colab (1999) au urmrit 6 markeri biochimici din snge i urin (fibronectina, antitrombina III, alfa l -microglobulina, u - N - acetil betagiucozaminidaza, acidul uric i rata de excreie a albuminei) la gravide ntre sptmna 28-30, cu hipertensiune, dar cu proteinurie < 0,5 g/ 24 ore. Ibronectina, acidul uric i microalbiminuria, au putut indica gravidele care vor dezvolta preeclampsia, iar din acetia microalbumina a dat valoarea predictiv pozitiv i specificitatea cea mai mare (87,5 %, respectiv 98,9 %). In concluzie, pentru moment, un diagnostic precoce al preeclampsiei este posibil doar prin combinarea mai multor teste. Ecografia de morfologie fetala este o investigatie care se bazeaza pe niste ultrasunete care sunt emise de catre un aparat ecografic performant si care sunt apoi reflectate de catre tesuturi si inregistrate sub forma unor imagini digitale. Ecografia este indicata de specialisti mai mult in saptamanile 22-24 de sarcina, insa informatiile oferite sunt relevante in orice stadiu al sarcinii. Ecografia morfologica fetala poate sa dureze aprox. 30 de minute iar informatiile oferite de aceasta sunt extrem de importante. Astfel, ecograful arata varsta gestationala,

31

numarul fetilor, locul in care se afla placenta sau cantitatea de lichid amniotic. De asemenea ecografia poate identifica si anumite anomalii congenitale ale fatului cum sunt spina bifida sau despicatura palatina, anomalii fetale cardiace, digestive, renale, ale fetei, ale sistemului osos. Anumite anomalii fetale nu pot fi insa evidentiate ecografic datorita debutului tardiv in viata intrauterina sau in unele cazuri chiar dupa nastere: anomaliile de metabolism, anumite forme de hidrocefalie, micro/macrocefalie, ocluzie intestinala, anomalii scheletice sau unele forme de hernie diafragmatica.

2.7. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticul diferenial al Preeclamsiei se face cu alte for me de HTA: Esenial; Secundar; Diagnosticul diferenial al manifestrilor clini ce se face cu: purpura trombocitopenic idiopatic; degenerescena hepatic acut; hepatita viral; sindromul hemolitic uremic; colecistita acut; glomerulonefrita; calculoza renal. In ciuda unor criterii precise, ce definesc preeciampsia, lipsa specificitii simptomelor, ca i asocierea cu altele, pe msura agravrii bolii i a apariiei complicaiilor, fac ca diagnosticul s nu fie totdeauna facil, necesitnd diferenierea de afeciuni cu manifestri asemntoare. Hipertensiunea arteriai cronic se caracterizeaz prin recunoaterea ei nainte de sptmna 20 de sarcin, persist dup 6 sptmni postpartum i apare mai ales la multipare. Absena proteinuriei este un semn distinctiv pentru hipertensiunea esenial, dar devine inoperant pentru hipertensiunea de cauz renal, sau cnd se supraadaug preeciampsia. In aceste cazuri se vor urmri prezena altor semne specifice pentru afeciunile renale sau de afectare a altor organe n preeciampsie. In formele severe de preeciampsie, cu afectare hepatic, i cu durere n hipocondrul drept, diferenierea de ficatui gras acut de sarcin este foarte dificil n condiiile n care ambele entiti evolueaz cu creterea enzimelor hepatice, coagulopatie,

32

hipernuricemie, iar hipertensiunea i proteinuria pot fi constatate i la pacientele cu ficat gras acut de sarcin. Asemnarea dintre cele dou entiti patologice ridic problema existenei a dou forme de exprimare a aceleiai condiii patologice. Evoluia foarte grav n ambele situaii, impune terminarea rapid a naterii i luarea unor msuri energice de terapie intensiv, ceea ce este mai important pentru pacient, dect a le diferenia. Purpura trombotic trombocitopenic n timpul sarcinii se difereniaz foarte greu de preeclampsia n form sever, pentru c se manifest prin trombocitopenie, afectare renal i semne neurologice cu tulburri de vedere, cefalee i chiar convulsii. Cnd nu este cunoscut dinaintea sarcinii, chiar n absena semnelor certe de

preeclampsie, se consider rezonabil ca la tratamentul standard al hiperensiunii indus de sarcin s se adauge plasmafereza. Sindromul hemolitic uremie se manifest prin hemoliz microangiopatic, trombocitopenie, insuficien renal, tuburari de contiin i uneori convulsii. n acest caz ns se recunoate o infecie viral sau bacterian gastrointestinal n trecutul imediat, iar insuficiena renal apare precoce i este de obicei sever. Sindromul convulsiv i comele de alte cauze intr n discuia diagnosticului diferenial cu crizele de eclampsie: con vulsii epileptice, ruperea unui anevrism cerebral, sindrom de hiperventilaie. Diferenierea este dificil n absena semnelor de preeclampsie. si cu att mai mult cu ct au fost descrise crize de eclampsie la gravide cu valori normale ale tensiunii arteriale. Cu toate dificultile diagnosticului formelor severe de preeclampsie, n evitarea greelilor este bine de avut n vedere urmtoarele: preeclampsia sever nu este obinuit la o multipar. In acest caz prezena unei hipertensiuni severe sugereaz existena unei afeciuni de baz: hipertensiunea arterial cronic, afectare renal, boal de colagen; cu ct hipertensiunea sever survine mai timpuriu n sarcin, cu att ea este dat de o condiie independent de sarcin; hipertensiunea este elementul cheie al diagnosticului diferenial: afeciuni cu manifestri asemntoare preeclampsiei severe pot aprea n sarcin - epilepsie, hepatit, purpur trombocitopenic i altele - acestea nu se nsoesc de valori crescute ale TA, n schimb orice tablou clinic cu aspect neobinuit i sever trebuie suspectat de preeclampsie dac hiper-tensiunea arterial este prezent.

33

2.8. EVOLUTIE Daca se instituie un regim igieno-dietetic adecvat si un tratament corespunzator, evolutia poate fi spre stabilizare, ameliorare sau remisiune completa. Un grup restans de cazuri, chiar tratate corespunzator, au o evolutie agravanta spre eclampsie. Cateva elemente de prognostic pot sugera acea evolutie: lipsa de raspuns prin scadere a tensiunii arteriale sub tratament; curba porteniuriei ascendenta; scaderea diurezei; modificari de gradul II ale fundului de ochi. Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina netratata corespunzator evolueaza catre accide parosistic major-eclampsia.

2.9. PROGNOSTIC Prognosticul imediat este determinat de 3 factori menionai de Zuspan: subestimarea gravitii bolii; ncredere exagerat n tratamentul medical; ezitare n adoptarea unei atitudini active pentru declasarea travaliului i terminarea naterii. Mortalitatea matern se datoreaz eclampsiei (0,4 - 4 %) sau edemului pulmonar (10 %). Morbiditatea matern este determinat de principalele complicaii ale preeclampsiei: hemoragii grave din abruptio placentae complicat cu coagulopatie de consum; pneumopatie de aspiraie; insuficien renal acut: hemoragie cerebral; ruptur de ficat; dezlipire de retin. Mortalitatea perinatal este grevat de hipotrofia fetal i prematuritatea condiionat de agravarea bolii, la care se adaug hipoxia acut indus de stressful naterii sau secundar unei hipotensiuni materne prin decolarea prematur a placentei, sau printr-o vasodilataie, provocat de medicaia antihipertensiv. In continuare, evoluia neonatal este influenat de problemele asociate copilului mic (hipotermie, hipoglicemie, policitemie, hipocalcemie), de cele ale traumatismului obstretical i al medicaiei primite de mam.

34

Prognosticul ndeprtat se refer la riscul recurenei preeclampsiei i al dezvoltrii

ulterioare a unei morbiditi cardiovasculare. Din datele culese de Sibai (1991), rezult c probabilitatea de recuren la viitoarea sarcin este de aproximativ 30%, fiind n mare msur influenate de vrsta gestaionala la care a debutat preeclampsia (cnd a fost spre termenul sarcinii, recurena s-a ntlnit la 25 % de gravide, iar dac preeclampsia s-a dezvoltat nainte de 28 sptmni, riscul de recuren a crescut la 65 %). Acelai autor arat c incidena dezvoltrii hipertensiunii arteriale trziu n cursul vieii, este mai mare dac preeclampsia s -a repetat i la sarcina urmtoare (25 %), sau debutul preeclampsiei a fost nainte de 31 sptmni de sarcin. Aceste date indic c dezvoltarea n timp a unei patologii cardiovasculare poate fi prevzut la multipare cu preeclampsie, la cele cu recidive la sarcinile ulterioare i la cazurile cu debut a preeclampsiei n trimestrul II de sarcin.

2.10 COMPLICATII Cele mai redutabile complicaii sunt: Eclampsia; Sindromul HELLP; Mortalitatea matern i perinatal; Ecalmpsia, care este o complicatie grava a sarcinii grevata de o mortalitate materna ingrijoratoare inca si o mortalitate fetala in jur de 50 %. Complicatiile care apar imediat sunt: Insuficienta renala; Insuficienta hepatica; Hemoragii meningo-cerebrale.

Sindromul HELLP A fost descris de Weinstein n 1982, iar denumirea este un acronim al principalelor

semne ale bolii: hemoliza (H), creterea enzimelor hepatice (EL), scderea numrului de plachete sanguine (LP). Sindromul HELLP reprezint o complicaie grav hepatic caracterizat fiziolologic prin anemie hemolitic microangiopatic cu agregare plachetar i tromboze ale vaselor mici ale ficatului. Consecutiv biopsiei apar hemoragii periportale i n parenchim la nivel subcapsular necroze, depuneri de fibrin, steatoz.

35

Diagnosticul se face pe baza frotiului sanguin anormal (cu prezena de schistocite) creterea bilirubinei peste 1,2 mg %, ca expresie a hemolizei, creterea transaminazelor hepatice peste 70 UI/I i a lacticdehidrogenazei > 600 UI/I. Frecvena acestei complicaii este raportat ntre 0,4 % i pn la 12 %, iar condiiile cu care s-a asociat acest sindrom au fost: lipsa asistenei prenatale (66 %), presiunea arterial diastolic > 120 mm HG (61 %), crize de eclampsie (40 %). Semnele clinice cele mai frecvente sunt: durerea "n bar" n etajul abdominal superior; hipocondrul drept (86 - 90 %); greuri i/sau vrsturi (45 - 84 %); cefalee (50 %).

Tabloul clinic preteaz la confuzii cu: afeciuni biliare, apendicit, ulcer gastroduodenal, distrofia hepatic grsoas acut de sarcin, hepatitele virale, purpura trombotic trombocitopenic. Mortalitatea raportat este peste 25 % i se datoreaz leziunilor hepatice (hematom subcapsular extins, hemoragii parenchimatoase, ruptur hepatic) complicate cu coagulare intravascular diseminat, edem pulmonar acut, insuficien renal acut, decolare de placent. Mortalitatea matern Dei preeclampsia/eclampsie figureaz printre primele 2 cauze de deces matern, raportrile sunt foarte diferite, de la 0,4 % n SUA pn la 41,7 % n Panama, reflectnd in mare msur standardul socio-economic al populaiei i calitatea asistenei prenatale. In Romnia, la o mortalitate prin risc obstetrical direct de 22 / 100.000 nateri n 1992, hipertensiunea indus de sarcin a fost raportat la 17,6 %, fiind a 2-a cauz de deces matern dup sindromul hemoragie. In majoritatea cazurilor decesul este consecina crizelor de eclampsie. n acest caz cauza principal este hemoragia cerebral favorizat i de o trombocitopenie < 50.000/ mmc. Momentul critic este considerat perioada postpartum, n primele 7 zile, cnd au loc cele mai multe dintre decese. Piederile de snge, mai ales dac naterea a fost prin cezarian, sunt dificil de compensat n condiiile de hipovolemie i hemodiluie, caracteristic preeclampsiei, conducnd la colaps circulator i oc hipovolemie. Edemul pulmonar, prin extravazarea de fluide din capilare n alveole, favorizat i de aportul de fluide crescut pentru corectarea hemodinamicii reprezint un alt factor agravant, ce contribuie la evoluia nefavorabil a preeclampsiei. 36

In sfrit, insuficiena renal acut este cauza de deces mai ales n formele de preeclampsie complicate cu abruptio placentae i sindrom HELLP. Complicaii fetale Mortalitatea perinatal este crescut la femeile cu preeclampsie (10 -37 %). Se apreciaz c acest risc crete de dou ori la o presiune arterial diastolic = 95 mmHg i de apte ori cnd se asociaz cu o proteinurie semnificativ. Complicaiile grave ale preeclampsiei: eclampsia, sindrom HELLP, abruption placentae (DPPNI), sunt circumstane de risc major pentru ft. In 70% din cazuri, decesul fetal se datoreaz unui accident placentar (insuficien a placentar, infarct placentar, hematom retroplacentar). Tratamentele cu antihipertensive i diuretice pot reprezenta circumstane agravante pentru ft, care este expus unei accenturi a hipoperfuziei placentare, prin scderea presiunii de perfuzare a placentei i a volumului sangvin. Evoluia neonatal este grevat de prematuritate (pn n 10 %), fei cu greutate mic la natere, mai ales cnd debutul preeclampsiei este timpuriu. n sc himb, boala membranelor hialine, este mai rar, deoarece maturizarea pneumocitului II se realizeaz prin stress-ul dat de hipoperfuzia utero-placentar cronic.

2.11. PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT Tratament profilactic Carenele existente n cunotinele privind etipatogenia preeclampsiei nu permit efectuarea unei profilaxii primare i de aceea msurile preventive se adresez evitrii evoluiei severe a bolii i anume: Identificarea gravidelor cu risc, n primul trimestru de sarcin, care s beneficieze de o supraveghere continu i atent. Printre acestea se urmrete orice multipar, cu antecedente familiare de preeclampsie, sau care este cunoscut cu hipertensiune arterial cronic, afeciuni renale, diabet, lupus eritematos, ori are sarcin gemelar. Repausul la pat n decubit lateral cel puin o or/zi crete fluxul renal i utero triacentar, scade eliberarea factorilor vasopresori i amelioreaz evoluia bolii. El este ecomandat mai ales n trimestrul II i trimestrul III de sarcin. Monitorizarea tensiunii arteriale la fiecare vizit medical, mai ales n trimestrul II de sarcin. Orice cretere a presiunii arteriale sistolice peste 30 mmHg, a celei diastolice 10 mm Hg, sunt semne prevestitoare de apariie a preeclampsiei. 37

Diminuarea anxietii bolnavei presupune o bun informare asupra bolii i mai ales asupra unor simptome de agravare a evoluiei ei. Regimul alimentar are n vedere un aport corespunztor de proteine, care s asigure cel puin o balan azotat de O (Ig proteine, kg corp/ zi). Restricia de sare nu este recomandat pentru c stimuleaz sistemul renin - angiotensina, ce conduce la asoconstricie arterial, cu creterea rezistenei vasculare periferice. Suplimentrile alimentare cu calciu, magneziu, zinc, nu sunt suficient motivate de studiile prezente.

Spitalizri intermitente la gravidele cu hipertensiune - sunt recomandate de necesitatea evalurii strii materne i fetale i pentru individualizarea conduitei. Tratamentul profilactic cu Aspirin n doze mici (60-80 mg/zi) a fost justificat prin efectul de inhibiie asupra enzimei ciclo -oxigenazei esenial n sinteza

prostaglandinelor, i n primul rnd a Tromboxanului A^, cu potenial vasoconstrictor. Tratamentul curativ Conduita fa de preeclampsie trebuie s aib n vedere c teva principii: terminarea sarcinii reprezint tratamentul definitiv; traumatismul naterii sau al operaiei nu trebuie supraadugat unui spasm vascular necontrolat i a unor tulburri cardiovasculare prezente; starea ftului nu trebuie s primeze fa de apariia complicaiilor materne. Obiectivele tratamentului sunt: prevenirea sau controlul convulsiilor i stabilizarea statusului cardiovascular; aprecierea gradului de afectare matern i fetal; stabilirea momentului i a cii de natere, astfel ca mama s tolereze ct mai bine procesul naterii, iar ftul s aib ansa maxim de supravieuire. Prevenirea/combaterea convulsiilor i stabilizarea tensiunii arteriale Sulfatul de magneziu (MgS04) este la ora actual, preferat celorlalte

anticonvulsivante (diazepam, fenitoin) fiind recomandat de Colegiul American al Obstetricienilor i Ginecologilor (ACOG), n prevenirea i tratamentul crizelor eclamptice, n formele severe de preeclampsie, n timpul naterii i n perioada postpartum. Mecanismul de aciune const n blocarea tensiunii la nivelul jonciunii neuromusculare i n plus i s-a demonstrat i un efect anticonvulsivant central. Dei nu este antihipertensiv, are un efect stabilizator, prin interferarea dezechilibrului prostaglandinic din preeclampsie cu scderea produciei de tromboxan A^ i prin

38

inhibarea activrii plachetare, contribuind astfel la ameliorarea circulaiei placentare, cu efect protector asupra ftului. Sunt cteva scheme de tratament: Protocol Pritchard Protocol Sibai Doz de atac. 4 g. i.v. n 5-10 min.. Doz de atac. 6 g. i.v. n 20' urmat de 10 g. i.m., 5 g n fiecare fes. Doz de ntreinere. 5 g.i.m.la inteval de 4 ore Doza de ntreinere 2-3g/h.i n perfuzie continu (10 g/lOOOmI glucoza 5%, la un ritm de 100 ml/or (2 g/or) * 1 fiola de Mg SO^ = 2 g/ 10 ml. Se prefer administrarea intravenoas, n perfuzie continu, pentru c efectul hipotensor iniial nu se menine, i la doza terapeutic utilizat nu afecteaz activitatea cardiac. Monitorizarea tratamentului cu MgSO urmrete ca: reflexele osteotendinoase s diminue (dar s nu fie abolite); frecvena respiraiilor > 12 respiraii/minut; nivelul magneziemiei s fie ntre 4-8 mg %.

In ciuda eficienei incontestabile n prevenirea i combaterea convulsiilor, tratamentul cu Mg SO^ se asociaz cu o prelungire a duratei naterii, o inciden crescut de cezariene, creterea sngerrii postpartum i riscul intoxicaiei. Semnele intoxicaiei cu magneziu apar la o doza > 6 gr. administrat n bolus, sau cnd nivelul plasmatic > 9 - 12 mg %. Ele sunt: greuri, senzaie de cldur, somnolen, vedere dubl, greutate n vorbire, stare de slbiciune, abolirea reflexelor, insuficien respiratorie, stop cardiac. Tratamentul se face prin administrarea i.v. de Ca gluconic 10 % 1 f. (1 gr.), oxigen pe masc, intubaie cu susinerea respiraiei. Combaterea hipertensiunii arteriaie severe urmrete evitarea complicaiilor materne i n primul rnd accidentul vascular cerebral. Tratamentul antihipertensiv este recomandat cnd presiunea arterial sistolic este > 180 mm Hg, iar cea diastolic > 110 mmHg i urmrete meninerea presiunii arteriale diastolice n jur de 100 mmHg i a celei sistolice ntre 140-160 mmHg, pentru a nu afecta circulaia utero placentar. Sunt mai multe posibiliti de tratament antihipertensiv compatibile cu sarcina. Administrarea oral n formele mai puin severe folosete preparatele de metyldopa, oeta blocani (labetalol) i blocani i ai canalelor de calciu (nifedipin). In formele acute de

39

hipertensiune se utilizeaz hidralazine, beta blocani (labetalol), nitroglicerina, nitroprusiat de sodiu. Dozele, calea de administrare i efectele secundare sunt prezente mai jos: Preparat Doza/calea de administrare Efecte secundare Hidraiazina (scade rezistena vascular periferic) 5 mg i.v. apoi 5 - 10 mg tot la 20 - 30 minute pn TA = 140 - 150/90 100 mmHg; cefalee, tahicardie; vrsturi, trombocitopenie la nou nascut;

Metiidopa (cu efect 2 x 250 mg. pn la 100 mg/zi control de diminuare a per os; tratamentul de ales n; administrarea pe lung duratp;

Aabetaioi (beta blocant) 3 x 100 mg pn la 3x 800 mg/zi per os sau 20 mg i.v. apoi 20 - 80 mg tot la; 10-20 min, pn la max. 300 mg total; greuri, vrsturi, colaps i hipostenie la nou nscut;

Fedipin 10 g sublingual repetat la 30 min, apoi Ix 20 mg la 3-6 h per os congestie facial,cefalee ,tahicardie, MgSO poteneaz efectul su cu hipotensiune marcat Iroprusiat de sodiu 0,5 mg/kg/m in. perfuzie continu rezervat numai pentru secia de ATI. Tratamentul antihipertensiv prin scderea rezistenei periferice, cu vasodilataie, scade i mai mult volumul sanguin, afectnd circulaia uteroplacentar cu accentuarea suferinei fetale. De aceea n timpul tratamentului cu hipotensoare se recomand un aport de fluide n perfuzie de 1000 ml, care previne scderea brusc a perfuziei arteriale la pacientele hipovolemice. Exist dificulti n creterea volumului vascular, din cauza presiunii colloid osmotice sczut i a permeabilitii vasculare acute, de aceea aportul de lichide trebuie fcut sub controlul diurezei i al presiunii venoase centrale pentru a preveni insuficiena ventricular stg cu edem cerebral i pulmonar. Corectarea volumului sanguin, n condiiile tratamentului antihipertensiv (cu efect vasodilatator) este i mai dificil la gravida n travaliu, cnd pentru siguran se recomand un ritm de perfuzare de 50 ml/or.

40

O monitorizare hemodinamic invaziv cu cateterizarea arterei pulmonare (pentru circulaia pulmonar) i a arterei radiale (pentru circulaia sistemica) este rezervat doar formelor complicate de preeclampsie: edem pulmonar; oligurie persistent cu toat echilibrarea hidroelectrolitic; hipertensiune arterial rezistent la hidralazin; asocierea unor alte indicaii medicale pentru monitorizare hemodinamic.

Aprecierea gradului de afectare materno-fetai Hipertensiunea arterial asociat cu proteinurie semnificativ impune internare n spital, iar formele severe de preeclampsie vor fi tratate n secia de terapie intensiv. Aprecierea strii materne se face prin: evidenierea semnelor de agravare a preeclampsiei (cefalee, tulburri de vedere, dureri "in bar", parestezii); examenul clinic: nafara nregistrrii TA, urmrete evideniere a

hiperreflectivitii osteotendinoase, sensibilitii dureroase care apare n hipocondrul drept, edemelor generalizate, peteii, oliguria; examinri paraclinice: examen oftalmologie al fundului de ochi (edem. spasm, hemoragii retiniene), EKG, Rx. pulmonar, ecografia abdominal, CT/ RMN, pielografie; teste de laborator: hematocrit, tablou sanguin (cu evidenierea morfologiei anormale a hematiilor), proteinuria/ 24 ore, acidul uric, lacticodihidrogenazei, transaminaze, trombocii, fibrinogen, timpul de tromboplastin parial activat. Starea ftutui se apreciaz prin ultrasonografie, cardiotocografie, amniocentez.

Este important de stabilit: vrsta gestaional i greutatea fetal; prezena semnelor de hipoxie fetal (profil biofizic < 6, NST areactiv, oligoamnios); flux diastolic absent sau inversat la velocimetria Doppier a arterei ombilicale; maturitatea fetal (raport lecitin/ stringomielin > 2,3; shake test, tap test pozitive n lichidul amniotic). Atitudinea obstetrical Terminarea sarcinii constituie tratamentul definitiv al preeclampsiei. Momentul naterii se apreciaz n funcie de severitatea bolii, vrsta sarcinii, starea ftului.

41

Naterea imediat (n 72 ore) este indicat ntr-una sau mai multe din urmtoarele situaii: agravarea evoluiei preeclampsiei; hipertensiune arterial sever necontrolat; crize de eclampsie; trombocitopenie < 100.000 mmc; probe hepatice - de 2 ori mai mari dect valorile normale, asociate cu durerea epigastric sau sensibilitatea dureroas n hipocondrul drept, edem pulmonar; compromiterea funciei renale (azot > 30 mg %, creatinina > 1,2 mg %, oligurie); cefalee sever persistent sau tulburri de vedere; gravidele peste 32 sptmni; cnd sunt semne de suferin fetal (NST areactiv, OCT pozitiv, scor biofizic anormal, flux diastolic inversat); sunt semne de maturitate fetal.

Naterea amnat este posibil cnd: hipertensiunea arterial este controlat; gravida este sub 32 sptmni; proteinuria < 5 g/l pe 24 ore; oliguria care se amelioreaz prin aport adecvat de flui de; probele hepatice modificate dar fr durere epigastric sau sensibilitate n hipocondrul drept; sunt semne de imaturitate pulmonar fetal dar cu stare fetal acceptabil (scor biofizic 6, indice le lichid amniotic > 2). In ce privete modalitatea de natere se prefer calea vaginalm: formele uoare i medii ale preeclampsiei; n formele severe, cnd colul este favorabil (Scor Bishop 7); nu sunt contraindicaii obstetricale.

Seciunea cezarian este indicat cnd: declanarea naterii a euat; sunt semne de disproporie feto-pelvian; ft n prezentaie pelvian;

42

ft < 1500 g; ft cu suferin acutizat; uter cicatricial.

Anestezia peridural ofer cea mai mare siguran att pentru mam ct i pentru fat. In condiiile unui aport adecvat de lichide perfuzate i n absena trombocitopeniei. Anestezia general este indicat numai cnd naterea trebuie terminat rapid, pentru ca se nsotete de dificultile intubaiei (edemul laringian existent) i riscurile aspiraiei continutului gastric i al rspunsului presor la manipularea laringoscopului, cu accentuarea hipertensiunii arteriale. Atitudinea terapeutic n funcie de gravitatea boiii Severitatea bolii se apreciaz, n practic, dup valoarea presiunii arteriale astolice cu/fr celelalte semne de preeclampsie. Forma uoar corespunde hipertensiunii gestaionale i se definete prin TAD ntre 90 - 99 mm Hg, fr asocierea proteinuriei. Se poate asista la domiciliu (n ambulator): gravida este examinat de 2 ori/sptmna: greutate, TA, examen urin; aprecierea strii fetale se face prin monitorizarea micrilor fetale de ctre mam, n fiecare sear, n decubit lateral, timp de o ora (N = 6 micri percepute); se recomand alimentaie bogat n proteine, fr restricie de sare; activitatea fizic se limiteaz i se recomand repaos la pat, n decubit lateral 1 or/zi, postprandial; gravida este instruit asupra semnelor de agravare a bolii.

Forma medie, cnd tensiunea arterial diastolic este egal cu 100 -110 mmHg i se asociaz cu proteinurie > 300 mg/l.: necesit internare n spital; se face evaluarea strii materne i fetale; tratamentul antihipertensiv se recomand numai la valori tensionale constant crescute >100 mmHg i se prefer medicaia oral cu Metildopa sau Nifedipin; dac travaliul se prevede a fi declanat prematur, se vor administra corticoizi pentru maturarea pulmonar fetal (Dexametazon 8mg/zi, Betametazona 2x 12 mg/ zi); n condiiile unei evoluii stabile a gravidei, se ateapt declanarea naterii sau se induce travaliul.

43

Forma sever se caracterizeaz prin TAD > 110 mmHg, proteinurie > 3 g/l, hiperreflectivitate, tulburri de vedere, durere " n bar". Reprezint o mare urgen ce necesit msuri complexe de terapie i monitorizare, cu

internare n secie de Terapie Intensiv. Cond uita presupune: evaluarea strii materne, clinic i biologic; monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal; tratament cu sulfat de magneziu, de preferat n perfuzie continu, la doz de Ig/or i cu atent monitorizare a semnelor de intoxicaie; tratament antihipertensiv cu hidralazina in bolus de 2,5- 5 mg, repetat la nevoie la 20 min., pn la obinerea valorilor TAD ntre 90 - 100 mm Hg.; tratamentul complicaiilor posibile: oligurie, edem pulmonar, sindrom HELLP, convulsii eclamptice; declanarea sau grbirea naterii cu perfuzie ocitocic, n 8 - 12 ore, n lipsa contraindicaiilor obstricale. Sindronul HELLP, particularitii: iniierea imediat a inducerii naterii; corectarea trombocitopeniei la valori < 50000/ mmc; perfuzii cu snge i produi sanguini pentru corectarea hipovolemiei i coagulopatiei; pacientele fiind oligurice, administrarea de lichide n perfuzie trebuie fcut cu precauie i sub controlul monitorizrii presiunii venoase cent rale; n cazurile severe se propun tratamente cu corticoizi, n administrare continu i plasmaferez beneficiaz de conduita formelor severe, cu cteva

44

2.12. ROLUL ASISTENTEI N INGRIJIREA PACIENTEI CU PREECLAMSIE Ingrijirea gravidelor bolnave Ingrijirea gravidelor bolnave trebuie sa tina cont de doua probleme

importante:asigurarea igienei sarcinii si evitarea procedeelor de investigatie si de tratament daunatoare gravideisau fatului. Gravidele bolnave vor fi asezate in saloanele cele mai igienice, mai bine incalzite, mai luminoase, indreptate spre rasarit, in care nu sunt internate bolnave prea grave, care sa tulbure linistea sau sa le creeze emotii. Invelitoarea de pat trebuie sa fie usoara, dar calduroasa. Lenjeria de pat si de corp va fi schimbata cat mai des. Toaleta zilnica Este de dorit ca gravida sa faca in fiecare zi o baie la temperatura de 36 - 37 grade. Baia in apa rece sau prea fierbinte poate declansa contractii uterine, urmate de avort sau nastere prematura. In ultima luna a sarcinii, baia se va face numai sub dus. Daca starea gravidei nu permite baia la cada sau dus i se va face baie partial sau total la pat. Functiile pielii pot fi activate prin frictionarea dupa baie cu un stergar maia aspru. Ingrijirea cavitatii bucale este obligatorie la gravide. Sarcina, prin sustragerea sarurilor minerale din organismul mamei, face dintii sa se carieze mult mai usor, in special daca regimul alimentar este carentat in calciu si vitamine C si D. Cariile dentare se pot suprainfecta, dand nastere la infectii de focar, cu urmari grave in timpul nasterii.In cursul tratamentului cu bismut sau mercur, toaleta obisnuita a cavitatii bucale se va completa cu gargara medicamentoasa (clorat de potasiu, etc.) Toaleta organelor genitale externe Se va face in fiecare zi, cu apa si sapun. In cursul sarcinii, cantitatea secretiei vaginului creste in mod fiziologic, deci nu trebuie sa inspire ingrijorare. Lichidele mai reci sau mai calde pot declansa contractii uterine. Mameloanele Vor fi usor masate, zilnic, dupa baie si apoi frecate cu o panza mai aspra si unse cu lanolina, iar din cand in cand sterse cu alcool sau glicerina amestecata cu alcool in parti egale. Aceste procedee intaresc pielea si previn fisurile si infectiile. Pentru a preveni vergeturile pe pielea abdominala, aceasta se va unge in ultimele 2-3 luni de sarcina cu vaselina.

45

Regimul dietetic Trebuie sa respecte afectiunea pentru care s-a facut internarea, insa protectia

diferitelor oragne trebuie realizata mai mult prin modul de preparare a alimentelor, decat prin scoaterea lor din alimentatia gravidei. Dezvoltarea fatului necesita toate principiile alimentare, care nu pot lipsi din alimentatia mamei. In caz contrar, acesta le va sustrage din organismul mamei, ceea ce va avea ca rezultat anemierea si casectizarea acesteia si contractii uterine insuficiente in timpul nasterii. In cadrul regimului dietetic prescris pentru diagnosticul de internarese va asigura gravidei o alimentatie bogata in zarzavaturi, fructe, oua, lapte si derivatele lui, care asigura un apor bogat de proteine, vitamine si saruri minerale. Preparatele fainoase si painea integrala contribuie si la sustinerea functiei normale a intestinului. Carnea proaspata si dulciurile completeaza alimentatia gravidei. Lichidele trebuie, de asemenea, asigurate. In ultimult trimestru al sarcinii, ratia zilnica de clorura de sodiu se reduce la 5-6 g: paralel cu aceasta se pot reduce si lichidele. Necesitatile calorice ale organismului raportate in greutatea corporala trebuie putin depasite (3000 - 3500 calorii, in 24 de ore), insa cantitatea alimentelor consumate nu trebuie sa depaseasca pe aceea consumata inainte de graviditate. Alimentele impartite - conform regimului spitalicesc - in 5 mese pe zi nu trebuie sa incarce aparatul digestiv al gravidei, cunoscand ca digestia este mult ingreunata in timpul sarcinii. Asigurarea tranzitului intestinal Gravidele, in special in a doua jumatate a sarcinii, sufera de constipatie. In cursul imbolnavirilor care reclama pastrarea repausului la pat, constipatia se agraveaza si mai mult, lipsind activitatea zilnica necesara reglementarii tranzitului. Ingrijirea gravidelor bolnave trebuie sa prevada supravegherea si normalizarea tranzitului intestinal. Purgativele obisnuite, sulfatul de magneziu, uleiul de ricin, prin hiperemia organelor din micul bazin si contractiile pe care le provoaca, pot periclita sarcina, deci ele nu trebuie utiliazate. Se va cauta sa se reglementeze tranzitul prin mijloace naturale, administrand gravidei un regim cu multe fructe, compoturi, prune uscate imbibate cu apa si multe lichide. Se pot da dimineata, pe stomacul gol, cate un pahar cu apa rece si cateva lingurite cu miere de albine sau dulceata, sau seara inainte de culcare cate un pahar de iaurt. Metodele de mai sus pot fi alternate, preferand-o pe aceea care da rezultate mai bune.

46

Supravegherea gravidei bolnave Trebuie facuta cu o atentie deosebita, tinand seama nu numai de afectiunea ei, ci si de

simptomatologia sarcinii normale si patologice, precum si de complicatiile care pot rezulta din evolutia bolii in organismul si asa suprasolicitat prin graviditate. Alaturi de datele care trebuie notate obligatoriu in foaia de temperatura, asistenta trebuie sa fie atenta la orice modificare aparuta in evolutia bolii sau a sarcinii, in cursul spitalizarii. Astfel, la gravide se pot instala relativ frecvent cefalee, tulburari vizuale, tulburarea functiei renale, tradusa prin oligurie, edeme, hipertensiune arteriala, fiind semne prevestitoare ale preeclampsiei gravidice. Starile de insuficienta cardiaca se instaleaza de asemenea mai usor, inima fiind expusa la un efort mai mare. Hemoragiile pulmonare sau gastrice sunt mai periculoase, fiind favorizate, mai ales in ultimele luni ale sarcinii, de tulburari vasomotorii de natura endocrina. Din acest motiv, bolnavelor gravide li se va masura in mod regulat tensiunea arteriala, se va tine evidenta exacta a echilibrului hidric prin notarea eliminarilor si consumului de lichide, precum si a greutatii corporale. De asemenea se va face controlul sistematic al urinei pentru decelarea starilor de toxicoza gravidica, tulburarile renale, tulburarile aparatului glicoreglator (glicozurie). Recoltarea urinei se va practica din urina emisa spontan dupa toaleta locala riguroasa, din mijlocul jetului si numai in cazuri exceptionale cu sonda. Recoltarea urinei cu sonda se face, de asemenea, dupa toaleta locala riguroasa, in conditii de sterilitate perfecta, caci secretiile vaginale mai abundente din timpul sarcinii vor putea falsifica rezultatele prin amestecarea lor cu urina, iar sonda ar putea vehicula unele infectii in vezica. Pentru sondaj se foloseste sonda de cauciuc, cele de metal si de sticla putand produce leziuni sau traumatisme locale, care sa declanseze contractii uterine si sa deschida porti de intrare pentru infectii. Orice durere abdominala sau aparitia unor contractii uterine trebuie sa fie urmata cu atentie, independent de varsta sarcinii, intrucat o serie de imbolnaviri intercurente pot declansa o nastere prematura. Descoperirea si recunoasterea la timp a acestei contractii da posibilitatea medicului de a interveni la timp, pentru oprirea nasterii premature sau de a lua masuri necesare pentru asigurarea unei nasteri normale. Observarea intarziata a nasterii expune atat mama, cat si copilul la pericole (rupturi de perineu din partea mamei, asfixie, aspiratie de lichid amnioticdin partea fatului sau a nou-nascutului)

47

Administrarea medicamentelor Se va face numai la recomandarea medicului sau cu aprobarea lui. Medicamentele

lipsite de efecte teratogene nu sunt contraindicate in general si in dozele obisnuite majoritatea lor pot fi administrate fara niciun pericol. Supravegherea produsului de conceptie (a fatului) Este una din sarcinile elementare ale ingrijirii oricarei bolnave. Evolutia normala a sarcinii se urmareste cel mai simplu prin supravegherea limitei la care a ajuns fundul uterului. Incepand din a patra luna a sarcinii, uterul se palpeaza deasupra simfizei pubiene. La sfarsitul lunii a cincea fundul uterului se gaseste la jumatatea distantei dintre simfiza si ombilic, si peste o luna ajunge la ombilic. La sfarsitul lunii a saptea este cu trei laturi de degete deasupra ombilicului. La sfarsitul lunii a opta ajunge la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid, iar peste o luna, sub acesta pana la epigastru. Incepand cu saptamana a 20-a a graviditatii, trebuie ascultate in mod regulat zgomotele cardiace ale fatului. Alura cardiaca a acestuia este de 120 - 160/minut. Abaterile in plus sau in minus, precum si orice aritmie, trebuie raportate medicului. Auscultatia se poate face cu stetoscopul traditional de obstetrica din lemn, cu stetoscoape obstetricale biauriculare, prevazute cu o palnie voluminoasa in forma de clopot sau cu foetscoapecu ultrasunete, care intaresc zgomotele cardiace ale fatului. De la a sasea saptamana in sus, evolutia sarcinii se poate urmari cu ajutorul ultrasunetelor. Ecografia evidentiaza evolutia normala a embrionului, respectiv a fatului si deceleaza eventualele malformatii ale acestuia in faza relativ precoce. Masurile de ingrijire a fatului includ si stabilirea eventualei incompatibilitati de sange in sistemul Rh in familia gravidei. Daca in cursul ingrijirii femeilor gravide asistenta afla ca in familia gravidei sau a sotului au existat anomalii congenitale, sau daca embrionul a fost iradiat printr-un examen radiologic neprotejat al mamei, daca femeia s-a autotratat u medicamente teratogene, a avut avorturi spontane repetate, va aduce cele aflate la cunostinta medicului pentru ca gravida - la nevoie - sa fie supusa metodelor diagnosticului prenatal. Gravida trebuie ferita de infectii supraadaugate. Starile de subfebrilitate, in aparenta neinsemnate, ca si aparitia oricarui exantem cat de palid si neinsemnat sau trecator, trebuie aratat medicului, intrucat aceasta poate fi manifestarea unei boli infectioase cu efect teratogen.

48

Prevenirea infectiilor supraadaugate Bolnavele gravide vor fi ferite in mod deosebit de infectii. Ele sunt mai susceptibile

de a contacta boli infectioase, dintre care unele pot provoca avort sau nastere prematura. Infectiile virotice pot genera malformatii congenitale ale fatului. In spitale de boli infectocontagioase, gravidele vor fi internate in rezerve; in restul spitalelor, in saloane cat mai mici, alegand bine cazurile cu care va fi internata gravida. Gimnastica terapeutica la pat si masajul Pentru dezvoltarea normala a graviditatii si pregatirea pentru nastere, este necesar ca gravida sa execute mici eforturi fizice. Repausul prelungit determinat de starea de boala dauneaza dezvoltarii sarcinii. Munca usoara si plimbarile zilnice, necesare tonificarii muschilor si sustinerii circulatiei periferice, trebuie compensate printr-o gimnastica executata la pat sau in camera, alcatuita din miscari pasive si active. Exercitiile de gimnastica trebuie executate sistematic in tot timpul sederii in pat si chiar dupa parasirea spitalului, in limita posibilitatilor permise. Tonificarea musculaturii poate fi sustinuta si printr-un masaj usor al extremitatilor, daca medicul ii prescrie. Ingrijirile pre- si postoperatorii la femeile gravide In cursul sarcinii se iveste de multe ori necesitatea unor interventii chirurgicale de alta natura:apendicectomie, ocluzie intestinala, etc. Prehatirea gravidei trebuie facute cu cea mai mare minutiozitate, caci ele intra foarte usor in stare de soc in cursul interventiilor sau hemoragiilor. Un rol deosebit de important il are in aceste cazuri asistenta, inlaturand frica gravidei de operatie si linistind-o asupra soartei copilului. Daca cu toate masurile luate sarcina se intrerupe, in cursul sau dupa interventie, asistenta trebuie sa stie sa linisteasca bolnava, pentru ca treumatismul psihic supraadaugat celui operator sa nu-i declanseze starea de soc postoperator. Mobilizarea in pat dupa interventii chirurgicale se va face cu cea mai mare prudenta.Ridicarea in pat se va aproba numai dupa cateva zile, miscarile de deplasare fiind inlocuite cu gimnastica terapeutica la pat, pentru prevenirea stazei si a trombozelor venoase. Se va urmari cu atentie integritatea sarcinii, controlandu-se cat mai des scurgerile vaginale si in cazul aparitiei de sange sau lichid amniotic se va anunta imediat medicul. Incepand din luna a cincea de sarcina se vor urmari si bataile inimii fetale. In acest scop preventiv se administreaza in prima jumatate a sarcinii progesteron si vitamina E, sedative, si calmante atat inainte, cat si in primele zile dupa interventie. Se recomanda ca dupa ridicarea din pat,

49

pana la sfarsitul graviditatii, pentru prevenirea eventratiei, gravida sa poarte o centura abdominala. Indiferent de boala pentru care se interneaza, gravida trebuie mentinuta permanent intr-o stare de buna dispozitie, ceea ce va contribui in mare masura, atat la vindecarea ei, cat si la dezvoltarea normala a sarcinii.

2.13. EDUCATIA PENTRU SANATATE Prezenta hipertensiunii arteriale in timpul sarcinii va necesita o monitorizare atenta a mamei si fatului pana dupa nastere. Daca tensiunea arteriala se mentine la niveluri usor crescute (hipertensiune arteriala tranzitorie) nu va fi considerata periculoasa pentru mama si fat. Daca, din contra, valorile tensionale devin foarte mari se considera ca pot fi semn de preeclampsie sau de progresie spre hipertensiune arteriala severa. Hipertensiunea arteriala in sarcina Daca pe parcursul sarcinii apare hipertensiunea arteriala, tratamentul va include: - monitorizarea atenta a semnelor de preeclampsie - dieta echilibrata, exercitii fizice usoare si o eventuala medicatie antihipertensiva. Dieta echilibrata si exercitii fizice usoare (cum ar fi mersul pe jos) pot fi suficiente pentru controlul hipertensiunii arteriale. Femeile cu hipertensiune arteriala cronica ce aveau medicatie antihipertensiva vor mentine tratamentul medicamentos, dar la doze mai mici. Hipertensiunea arteriala medie din cursul sarcinii nu necesita de obicei tratament. Daca insa tensiunea arteriala creste rapid depasind 140/100 mmHg se impune medicatia antihipertensiva. Hipertensiunea arteriala severa (mai mare de 160 / 110 mmHg) poate duce la afectarea cresterii fetale si necesita tratament medicamentos antihipertensiv. O parte din medicatia antihipertensiva poate fi periculoasa in sarcina. Gravidele care luau inhibitori ai enzimei de conversie pentru controlul hipertensiunii arteriale cronice inainte de sarcina vor trebui sa schimbe acest medicament, cel putin pe perioada primului trimestru cand tensiunea arteriala scade in mod natural. Preeclampsia si eclampsia Aparitia semnelor de preeclampsie impune monitorizarea atenta a gravidei. Scopul tratamentului este de a impiedica preeclampsia sa puna in pericol viata mamei si a fatului si sa prelungeasca sarcina pana cand fatul este suficient de matur pentru a se induce nasterea. Tratamentul va fi administrat pe toata perioada ramasa pana la nastere si in primele saptamani postpartum, tipul medicatiei depinzand de severitatea afectiunii. Optiunile medicamentoase

50

includ un anticonculsivant si medicatie antihipertensiva daca tensiunea arteriala este crescuta, singurul tratament curativ al preeclampsiei find insa, nasterea. Pentru preeclampsia medie ce nu are tendinta la agravare este necesara reducerea activitatii fizice, monitorizarea starii generale si consultatii medicale si investigatii frecvente; Pentru forma moderat-severa sau care se agraveaza rapid este necesara spitalizarea. Aici tratamentul include repaus fizic, medicatie si monitorizarea atenta a fatului si a mamei. Preeclampsia severa sau eclampsia este tratata cu sulfat de magneziu. Acest medicament opreste convulsiile si impiedica aparitia altora. Daca starea mamei si a fatului devine potential letala sulfatul de magneziu si inducerea nasterii sunt singurele optiuni terapeutice. La o sarcina mai mica de 34 de saptamani la care este posibila o temporizare cu 24 pana la 48 de ore a inducerii nasterii se vor administra corticoizi gravidei pentru a grabi maturarea plamanilor fatului. Dupa nastere - in cazul unei preeclampsii moderat-severe riscul de a dezvolta eclampsie (convulsii) continua 24 pana la 48 de ore dupa nastere, s-au raportat si cazuri in care femeia a facut eclampsie mai tarziu dupa nastere, dar acestea au fost foarte rare. De aceea se continua tratamentul anticonvulsivant inca 24 de ore postpartum. De obicei tensiunea arteriala revine la valoarea normala la cateva zile dupa nastere, exceptie facand cazurile de hipertensiune arteriala cronica preexitenta sarcinii. Uneori, aceasta perioada se prelungeste pana la 6 saptamani postpartum. Daca tensiunea diastolica este mai mare de 100 mmHg la externare atunci este probabil ca medicul sa introduca un tratament antihipertensiv, indrumand femeia sa revina pentru monitorizarea tensiunii. Medicatia antihipertensiva si alaptatul - se folosesc medicamente antihipertensive care s-au dovedit a nu avea efecte secundare asupra alaptarii. Dintre acestea amintim labetalolul si propanololul, care sunt folosite in mod obisnuit sau hidralazina si metildopa. Nadololul, metoprololul si nifedipina sunt detectabile in laptele matern, dar se pare ca nu influenteaza copilul. Preeclampsia severa sau convulsiile din eclampsie sunt tratate cu sulfat de magneziu administat intra-venos. Pentru formele moderate de preeclampsie sulfatul de magneziu este folosit uneori, pentru prevenirea aparitiei convulsiilor. Cercetarile nu au demonstrat pe deplin inca daca sulfatul de magneziu este necesar in tratamentul preeclampsiei moderate.

51

Scaderea valorilor tensionale cu ajutorul medicamentelor: nu previne agravarea preeclampsiei, hipertensiunea arteriala este numai un simptom al acestei afectiuni, nu cauza ei; reduce fluxul sanguin catre placenta daca tensiunea este scazuta prea rapid, putand cauza probleme fetale. De aceea, medicatia este rezervata pentru prevenirea hipertensiunii arteriale severe ce

ameninta viata mamei si a fatului. Nasterea Nasterea naturala este de obicei mai sigura pentru mama si este preferata daca nu exista ale riscuri. Daca preeclampsia se agraveaza rapid sau monitorizarea fetala sugereaza suferinta copilului, se apeleaza la nasterea prin cezariana. Profilaxie In cazul prezentei hipertensiunii arteriale se prefera scaderea valorilor tensionale prin dieta saraca in sodiu si bogata in fructe si legume, exercitii fizice regulate si prin mentinerea unei greutati corporale optime. Scaderea tensiunii scade si riscul aparitiei preeclampsiei.In cazul femeilor gravide controlul medical periodic este cheia diagnosticarii precoce a preeclampsiei. Un tratament prompt este vital pentru prevenirea agravarii preeclampsiei. Cercetari recente au aratat ca suplimentele de calciu si doze mici de aspirina ofera o profilaxie adecvata la femeile cu risc crescut de aparitie a preeclampsiei. Suplimentele da calciu reduc riscul aparitiei preeclampsiei si deci a nasterii unui copil cu greutate mica. Este indicat in doze de 1200 mg pe zi, in special la femeile cu risc de preeclampsie si niveluri scazute ale calciului seric. Dozele mici de aspirina (antiagregant plachetar) se administreaza profilactic la femeile cu risc crescut de aparitie a preeclampsiei. Un studiu recent la care au participat 36 000 femei gravide a aratat ca medicatia antiagreganta scade riscul aparitiei preeclampsiei, a nasterilor premature si a deceselor fatului sau nou nascutului legat de aceasta afectiune. Desi unii specialisti au dubii in privinta efectului benefic al aspirinei in prevenirea preeclampsiei, altii il indica fara rezerve femeilor cu risc crescut de preeclampsie. Expertii considera ca o doza zilnica, de 75 mg sau chiar mai putin, de aspirina administrata incepand cu trimestrul al doilea, previne aparitia preeclampsiei.

52

 Tratament ambulatoriu Hipertensiunea arteriala In cazul in care o femeie cu hipertensiune arteriala cronica si medicatie antihipertensiva doreste sa ramana sau este insarcinata trebuie sa consulte imediat un medic. O parte din medicamentele antihipertensive sunt periculoase pentru fat. Aceste femei trebuie sa urmeze cateva reguli simple precum: controale medicale regulate. Este importanta monitorizarea valorilor tensiunii arteriale deoarece o crestere a tensiunii peste limita de siguranta poate sa fie asimptomatica. Valorile tensiunii arteriale pot fi urmarite si la domiciliu; evitarea fumatului scade tensiunea arteriale si imbunatateste cresterea si dezvoltarea fatului; mentinerea unei greutati corporale optime pe parcursul sarcinii; exercitii fizice usoare regulate. Mersul pe jos sau innotul de cateva ori pe saptamana ajuta atat mama cat si fatul. Se recomanda evitarea efortului fizic intens la femeile cu hipertensiune arteriala datorita posibilitatii reducerii fluxului sanguin placentar si fetal; reducerea stresului in special daca femeia gravida continua sa lucreze sau mai are copii mici acasa. Urmand aceste reguli simple femeia gravida poate mentine un nivel crescut al sanatatii sale si a copilului. Managementul preeclampsiei Aparitia preeclampsiei la o gravida impune urmarea unor reguli, de obicei la domiciliu pe o perioada de cateva saptamani. Astfel va fi recomandata incetarea serviciului, reducerea nivelului de activitate fizica sau chiar petrecerea majoritatii timpului in repaus total (in pat). Desi repausul total reprezinta un posibil tratament al formelor severe de preeclampsie, eficienta lui in formele moderate nu a fost dovedita. Este stiut ca repausul total pe o perioada mai mare de 3 zile creste riscul aparitiei trombozelor la nivelul membrelor inferioare sau pulmonare, (de la 1 la 1000 de paciente la 16 din 1000). Repausul total limiteaza serios nivelul de activitate fizica al gravidei astfel incat aceasta nu va mai putea sa lucreze, sa-si ingrijeasca ceilalti copii sau sa-si indeplineasca responsabilitatile.

53

Exista cateva trucuri pentru a intarzia necesitatea repausului total precum: monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu; testarea urinei pentru prezenta proteinuriei; controlul greutatii. Inainte de cantarire trebuie ca gravida sa-si goleasca vezica urinara, sa-si dea jos incaltamintea si sa poarte cam acelasi tip de imbracaminte; monitorizarea miscarilor fetale.

Pacienta trebuie sa tina un jurnal zilnic in care sa-si noteze toate aceste date pe zile si ore. Acest jurnal trebuie prezentat la fiecare control medical doctorului sau moasei. Optiuni de medicamente Tratamentul medicamentos al preeclampsiei si hipertensiunii arteriale pe durata sarcinii este folosit pentru: - controlarea tensiunii arteriale. Scaderea tensiunii arteriale nu duce la prevenirea agravarii preeclampsiei; hipertensiunea arteriala este numai un simptom al acestei afectiuni. Medicamentele antihipertensive nu sunt de obicei folosite decat daca valorile tensionale ale femeii depasesc 140/100 mmHg. O parte din medici prefera sa inceapa administrarea medicamentelor inainte ca tensiunea arteriala sa devina severa (intre 150/100 si 169/109 mmHg). Managementul preeclampsiei este preferat in cazul hipertensiunii arteriale moderate; - profilaxia convulsiilor. Sulfatul de magneziu se administreaza de obicei inaintea nasterii si este continuat in primele 24 de ore postpartum la femeile cu eclampsie sau preeclampsie severa; - grabirea maturarii pulmonare a fatului. Atunci cand este posibil se administreaza mamei cu iminenta de nastere prematura (sub 34 de saptamani de gestatie) un corticosteroid (betametazona sau dexametazona). Acest medicament grabeste maturarea pulmonilor fetali in 24 de ore, reducand riscul aparitiei problemelor respiratorii la acesta dupa nastere. Dupa nastere: medicatia antihipertensiva si alaptarea Exista cateva medicamente antihipertensive care nu au efecte secundare asupra alaptarii. Acestea includ labetalolul si propranololul care sunt si cele mai utilizate, dar si hidralazina si metildopa. Nadololul, metoprololul si nifedipina sunt dozabile in laptele mamei, dar nu au efecte secundare cunoscute asupra nou nascutului. Medicatia antihipertensiva folosita in mod obisnuit la femeia gravida include: - metildopa (medicament de prima intentie in administrarea orala pentru controlul hipertensiunii arteriale);

54

- hidralazina (medicament de prima sau a doua intentie in administrarea intravenoasa pentru scaderea rapida a valorilor tensionale); - labetalol (medicament de prima sau a doua intentie in administrare intravenoasa pentru sacderea rapida a tensiunii arteriale, utilizat numai in spital, fiind considerat, de asemenea, unul din medicamentele importante pentru saderea tensiunii in sarcina); - nifedipina (medicament de prima sau a doua intentie pentru controlul tensiunii arteriale in sarcina). Sulfatul de magneziu este considerat cel mai eficient si mai sigur medicament anticonvulsivant pentru tratarea si prevenirea eclampsiei. Corticosteroizii, precum betametazona sau dexametazona, administrati antenatal sunt cei mai eficient in prevenirea complicatiilor respiratorii la copii nascuti prematur. De retinut! Nu exista dovezi solide care sa indice un anume medicament ca fiind cel mai sigur in tratarea hipertensiunii arteriale din cursul sarcinii. Desi medicamentele prezentate mai sus sunt folosite pe scara larga mai sunt necesare inca multe studii asupra actiunii lor. O parte din medicamentele antihipertensive sunt periculoase pentru fat. Astfel inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ICE) nu trebuie administrati in sarcina deoarece sunt periculosi pentru fat. Daca au fost indicati in tratamentul hipertensiunii arteriale preexistente sarcinii acestia trebuiec inlocuiti cel putin pe perioada primului trimestru cand tensiunea arteriala scade in mod natural. Scaderea accentuata sau brusca a tensiunii arteriale poate reduce fluxul sanguin la nivelul placentei, cauzand probleme fatului. Astfel, medicatia antihipertensiva este rezervata cazurilor de hipertensiune arteriala severa si care pun in pericol viata mamei si fatului. Tratament chirurgical Nu exista un tratament chirurgical pentru hipertensiunea arteriala din cursul sarcinii sau pentru preeclampsie. Operatia cezariana este indicata atunci cand: - este nevoie de o nastere rapida pentru ca mama si fatul sa supravietuiasca; - nu s-a reusit inducerea nasterii intr-o perioada de maxim 24 ore; - exista motive medicale, precum placenta praevia, ce fac periculoasa nasterea naturala.

55

 Alte tratamente Nasterea Tratamentul principal pentru preeclampsia severa o reprezinta stabilizarea afectiunii (prin prevenirea convulsiilor cu ajutorul unui medicament anticonvulsivant precum sulfatul de magneziu si controlarea hipertensiunii arteriale) si inducerea nasterii. Daca gravida prezinta o forma moderat-severa sau severa a preeclampsiei si sarcina este aproape de finalul celor 40 de saptamani, atunci se induce nasterea. Se prefera nasterea naturala celei prin cezariana atunci cand este posibil. Managementul preeclampsiei Aceasta afectiune poate fi tratata prin repaus total atat la domiciliu cat si in spital. Scopul acestui tratament este fie de a aloca mai mult timp fatului permitandu-i astfel dezvoltarea, fie de a oferi timpul necesar colului uterin pentru a se matura si a putea suporta o nastere naturala, fie amandoua. Suportul social Reducerea activitatii si a stresului sunt parti dificile din tratamentul preeclampsiei. Discutia cu o femeie care a trecut deja prin aceasta situatie poate fi de ajutor. ajutarea persoanei bolnave sau sntoase,s -i recapete sntatea sau s-i menin sntatea (sau s-l asiste in ultimele clipe de via), s asiste indivizi, famili i grupuri; are obligaia de a supraveghea bolnavul; de a urmri i de a preveni toate complicaiile; de a efectua tratamentul dup indicaia medicului; asigur toate ingrijirile prescrise; particip la examinarea bolnavului; pregtete fizic i psihic bolnavul pentru diferite examinri; in educarea pacientului pentru a evita apariia recidivelor; pstrarea i intreinerea mobilirului i ainstrumentarului,aparaturii; trebuie s semnaleze orice modificri ce apar in urma administrrii tratamentului; s aib cunotine de patologie i terapie,s cunoasc semnele i si mptomele bolilor; contraindicaiile i incompatibilitile medicamentelor.

Funciile nursei: sunt de natur indepent, dependent i interdependent.

56

 Funcii de natur independent: suplinirea ingijirilor pacientului dependent; stabilirea relaiilor de incredere cu pacientul i familia; ascultarea pacientului i oferirea de informaii; promovarea unor condiii mai bune de via i de sntate.

Funcii de natur dependent: la indicaia medicului executarea procedurilor, tratament, observarea modificrilor provocate de boal; transmite informaii medicului despre starea pacientului. Funcii de natur interdependent: colaboreaz cu profesioniti din alte domenii (social, educativ, administraie); particip la aciuni privind organizarea i gestionarea; particip la activiti interdisciplinare.

Alte funcii care caracterizeaz nursa: Funcia profesional: ingrijirea pacientului; promovarea i meninerea sntii, prevenirea imbolnvirilor; ingijrea in situaia imbolnvirii i recuperarea bolnavului.

Funcia educativ: educaie pentru sntate. Funcia economic: gestionarea, organizarea i planificarea pentru ca timpul de munc s fie pe deplin folosit. Funcia de cercetare: cercetare de nursing; dezvolarea unor caliti specifice, pregtire profesional i moral.

57

PLAN GENERAL DE NURSING

Diagnostic de nursing
Alterarea funciei circulatorii datorit sarcinii patologice manifestat prin HTA,tahicardie

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacienta s prezinte o circulaie adecvat,in limite fiziologice.

-msor TA,puls,BCF; -recomand pacientei s nu consume cafea; -recomand s consune alimente bogate in proteine i vitamine(fructe i legume); -recomand s reduc sarea i grsimile din alimentaie; -aerisesc salonul; -repaus la pat in DL stg. -administrez la indicaia mediculuui,medicaia prescris: -Dopegyt-comprimate 2/zi,cnd TA>1603c./zi; -MgSO4-f.II/zi; -Adalat intre Dopegyt cnd TA>140; -NoSpa-f.II/zi; -Scobutil-f.II/zi; -Diazepam-f.II/zi-seara

Ora12:TA=150/90 mmHg Ora15:TA=150/90 mmHg Ora18:TA=140/90 mmHg Ora21:TA=140/80 mmHg AV=86 b/min. BCF=115 b/min.

Starea
pacientei s-a meninut aceeai 30 min.,dup care in urma administrrii tratamentului s-a imbuntit.

58

Acumulare excesiv de lichide in esuturi din cauza sarcinii patologice manifestat prin edeme si alterarea eliminarilor urinare din punct de vedere cantitativ din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie

Diminuarea edemelor. S ineleag necesitatea respectrii regimului. Pacienta s prezinte eliminare urinar in limite fiziologice

-cntresc pacienta; -recomand s consume alimente bogate in proteine i vitamine(fructe i legume),fr grsimi; -regim desodat,ii explic ca sarea favorizeaz acumularea de lichide in esuturi; -realizez bilanul ingesta excreta; -pentru a stimula eliminarea de urin am dat drumul la apa de la robinet i am pus bazinet cald sub pacient, -sftuiesc pacienta sa poarte imbrcminte i incltminte lejer; -s se odihneasc in DL stg. Cu picioarele mai ridicate; -explic necesitatea respectrii regimului; -administrez la indicaia medicului: -Furosemid-f.I; -ser glucozat 5%-1500 ml.

G=90 Kg

In urma
interveniilor realizate s-a observat o diminuare minim a edemelor faciale. Proteinuria=ab sent. Cantitatea de urin in 24 h<600 ml. Datorit preeclam psiei,rete nia de lichide se menine. In urma administrrii de Furosemid f.II,cantitatea de urin a crescut la 900 ml.

59

Alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ din cauza sarcinii patologice manifestat prin greuri i vrsturi.

Pacienta s aib o stare de bine,fr greuri i vrsturi. Pacienta s fie echilibrat hidrolectrolitic.

-ajut pacienta in timpul vrsturilor,susinnd-o; -ii recomand s evite micrile brute; -o inv s respire profund,aerisesc salonul; -ii ofer un pahar cu apa; -am redus aportul de lichide i alimente; -am administrat la indicaia medicului medicaia:vitamine B1;B6;C-f.I/zi; -Torecan-f.I/zi; -glucoz 5%1500 ml. -dup incetarea vrsturilor administrez lichide reci in cantiti mici; -am exporat preferinele alimentare ale pacientei,lsnd-o sa aleag alimentele preferate,respectnd regimul; -ii recomand s consume alimentele in cantiti mici i dese; -fac bilanul ingesta excreta.

Dup
interveniie realizate pacienta prezint o diminuare a strii de grea,i nu mai vomita

60

Alterarea confortului din cauza sarcini patologice manifestat prin:cefalee intens,dureri in epigastru.

Pacienta s prezinte o diminuare a cefaleei i a durerii epigastrice.

-linitesc pacienta i ii explic c aceste simptome sunt temporare i pot fi combtute; -ii recomand s se odihneasc,s evite activitile care o obosesc; -ii asigur o atmosfer de linite in salon; -aerisesc salonul; -aplic comprese reci pe frunte i pung cu ghea in regiunea epigastric; -administrez la indicaia medicului: -Algocamin-f.II; -Adrenostazin-f.I; -ser fiziologic 1500 ml.

In urma
administrrii medicaiei,cefa leea i durerea epigastric au mai diminuat in intesitate

Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestat prin somnolen.

Gravida s prezinte un somn calitativ i cantitativ corespunztor.

-am aerisit salonul; -am identificat activitile agreate de pacient care s nu o solicite prea mult i am incurajat-o s le efectueze; -am observat raportul dintre starea de veghe i de somn.

In urma interveniilor realizate starea de somnolen este meninut

Anxietate din cauza necunoaterii evoluiei sarcinii patologice manifestat prin nelinite i fric

Pacienta s fie linitit i s nu ii fie fric.

-am incurajat gravida vorbindu-i cu blndee; -am sftuit-o s respecte sfaturile personalului medical; -s aib incredere in echipa medical care o ingrijete; -i-am explicat evoluia sarcinii i necesitatea de a sta linitit. 61

In urma discuiilor cu pacienta,am ajuns la concluzia ca are incredere in personalul medical care are grij de ea,dat tot ii este fric de evoluia sarcinii.

Imposibilitatea desfurrii activitii din cauza sarcinii patologice nanifestat prin ameeli(vertij),oboseal.

Pacienta s nu mai prezinte ameeli i si poat desfura activitile zilnice.

-linitesc gravida i ii explic cauza ameelilor; -sftuiesc gravida s se ridice incet din pat,iar dac ameete s stea culcat pn ii revine; -o sftuiesc s se odihneasc suficient; -s ia vitaminele i preparatele de Fe; -Elevit-c.1/zi; -tardyferon-c.1/zi.

Pacienta a ineles cauza ameelilor,i a zis c o s- mi respecte sfaturile

62

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE NUMELE L. PRENUMELE M. VARSTA 34 ani SEXUL F. DOMICILIUL. MEDGIDIA LOC. MEDGIDIA STRADA Poporului NR. 5 BL. P2 SC. A ET. 3 AP. 34 JUDETUL Constanta DATE DESPRE SPITALIZARE DATA INTERNARII : ANUL : 2012 LUNA: 01 DATA EXTERNARII: ANUL: 2012 LUNA: 01 MOTIVELE INTERNARII: - CUD - HTA - durere in epigastru - edeme - greturi,varsaturi - cefalee - vertij DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Preeclampsie ZIUA: 17 ZIUA: 21 ORA: 9.10 ORA: 12.30

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: casatorita NR. COPII: 1 SITUATIA SOCIALA: salariata PROFESIA: vanzatoare CONDITII DE LOCUIT: Locuieste cu sotul si copiii intr-un apartament cu 3 camere. Afirma ca are conditii salubre de locuit.

63

PERSOANELE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME : L. PRENUME: C. ADRESA: Medgidia,str.Poporului,Nr. 5,BL.P2,Sc.A,Et. 3,Ap. 34 NUME : PRENUME : ADRESA : ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE- menarha la13ani,cicluri regulate de 4-5 zile,nedureroase, DUM=16.05.2011;PMF=18.09.2011;DPN=26.02.2012 PATOLOGICE- neaga

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Prin natura profesiei este nevoita sa depuna efort fizic intens si sa ridice greutati.

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta L.M. in varsta de 34 de ani, se prezinta pe data de 17.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean C-ta acuzand CUD. In urma controlului de specialitate,gravida se interneaza pe sectia de Obstetrica pentru CUD si disgravidie (HTA = 150 / 90mmHg; edeme). Gravida prezinta sarcina de 35 de saptamani,ea acuza CUD de cateva zile,cefalee intensa, stari de greata,varsaturi, durere in epigastru,vertij;spune ca se simte foarte slabita,ca are o stare de somnolenta ,si ca in ultima saptamana a luat in greutate 2 Kg.Gravida prezinta edeme la fata mainii si la membrele inferioare. Ea afirma ca de aproximativ o luna are o constipatie rebela, iar eliminarile urinare sunt reduse. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate,se constata: edeme generalizate, HTA 150/90mmHg;AV=86b/;uter cu TU crescut;BCF=115b/, se pune diagnosticul de Preeclampsie,si se incepe antibioterapia conform prescriptiei.

64

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL : Dopegyt 2 comprimate/zi ;cand TA=160-3cp./zi MgSO4f II/zi ; NoSpa fII/zi ; Scobutil fII /zi; Diazepam fII/zi EXAMINARI : HLG,Biochimie,examen sumar de urina E.K.G. ;Examenul fundului de ochi ; Examen cardiologic ;

REGIMUL :

hiposodat

OBSERVAREA INITIALA SITUATIA LA INTERNARE : I :1.68 m G :90 Kg TA :150/90mmHg P : 86 / b T : 36.3 C R : 18r/ VAZ : bun AUZ : bun NEVOI FUNDAMENTALE : 1. A RESPIRA : Torace normal conformat.Pacienta respira pe nas cu dificultate,fara zgomote supraadaugate.Nu tuseste,nu expectoreaza.Fata este normal colorata.Tegumentele prezinta modificari la extremitati ;TA=150/90mmHg ;P=86 / b. 2.A MANCA, A BEA : Dentitie si deglutitie buna. In ultimile 12 ore nu a consumat lichide si alimente ; Pacienta acuza stari de greata si varsaturi. 3. A ELIMINA : Pacienta afirma ca nu a avut scaun de cateva zile iar eliminarile urinare sunt reduse cantitativ.

4. A TE MISCA : Pacienta prezinta articulatii mobile,dureroase. Nu are capacitatatea de a se deplasa.Prezinta constrangeri fizice :edeme generalizate,anxietate. In pat adopta o pozitie adecvata pe care si-o modifica singura. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Pacienta afirma ca de obicei doarme circa 6 -7 ore.Acum, noaptea doarme circa 3-4 ore,iar ziua se simte epuizata.Pe zi incearca sa atipeasca dar nu reuseste din cauza durerilor si a galagiei din holul sectiei. 6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA :Aspectul pacientei este ingrijit.Prezinta un mare interes pentru aspectul vesmintelor sale.Este imbracata cu pijamele personale.

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE :Pacienta prezinta o temperatura in limite fiziologice : 36,3C.

65

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE :Prezinta apect ingrijit al tegumentelor,fanerelor.Tegumentele sunt usor palide. Prezinta edeme la membrele inferioare si superioare. 9. A EVITA PERICOLELE : Pacienta este vulnerabila la pericolele din mediul extern. Exista riscul aparitiei unor complicatii :infectii intraspitalicesti sau prin evolutia nefavorabila a bolii. 10. A COMUNICA:Starea actuala nu ii permite sa vorbeasca foarte mult,se simte obosita epuizata ; prezinta dureri la nivelul epigastrului.

11. A TE RECREEA : Pacienta afirma ca ii plac drumetiile dar va trebui sa renunte o perioada.Este nerabdatoare sa se poata mobiliza pentru a iesi putin la aer.

12. A FI UTIL: Se considera o persoana implinita din punct de vedere familial.Isi iubeste familia si munceste pentru ea,dar este constienta ca o perioada nu va mai putea desfasura aceleasi activitati ca pana acum.Are un concept de sine pozitiv. 13. A INVATA : Pacienta se informeaza permanent despre starea sa de sanatate si este receptiva la informatiile date de catre personalul medical.

14. A-TI PRACTICA RELIGIA : Pacienta este de religie crestin-ortodoxa.Afirma ca merge ocazional la biserica. ALERGIE LA : Nu se stie alergica la vreun medicament sau aliment.

ASPECTE PSIHOLOGICE STAREA DE CONSTIENTA : somnolenta COMPORTAMENT :adaptat rolului de bolnav : accepta tratamentul si ingrijirile MOD DE INTERNARE : SINGUR : SALVARE : FAMILIA : X ALTUL : PARTICULARITATI : Este optimista si increzatoare in reusita tratamentului medicamentos.

66

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : DE FAMILIE : X ALTUL : MEDIUL(HABITATUL) : RURAL : URBAN : X OCUPATII (HOBBY) : Ii face pacere deosebita sa mearga in excursii cu familia. PARTICULARITATI :Este multumita de tratamentul medicamentos la care a fost supusa PROBLEME SOCIALE : Veniturile familiei sunt medii.Isi suplimenteaza veniturile lucrand ocazional la prieteni,vecini,rude.

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE : 1. A RESPIRA,A AVEA O BUNA CIRCULATIE : Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. 2. A MANCA A BEA: Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate. Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza sarcini patologice manifestata prin greturi si varsaturi. 3. A ELIMINA : Alterarea eliminarilor urinare si intestinale din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie si absenta scaunului. 4. A TE MISCA : Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa,dureri in epigastru. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. 6. A EVITA PERICOLELE : Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. POSIBILITATI DE EVOLUTIE VINDECARE : sub tratament medicamentos,in absenta unor complicatii. STABILIZARE, AMELIORARE : intr-o prima etapa AGRAVARE : posibile complicatii DECES : -

67

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacienta sa demonstreze imbunatatirea functiei circulatorii in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa exprime imbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa isi poata relua modul obisnuit de tranzit intestinal in decurs de 1 zi. Pacienta sa demonstreze cresterea mobilitatii fizice in decurs de 2-3 zile. Pacienta sa se poata odihni fara intreruperi in decurs de 1-2 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii,cu durata scurta de spitalizare.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII 17.01.2012 9.10 -internare in spital ; -E.K.G.,bilant biologic ;se masoara functiile vitale (T,TA,P,R) ; 11.00 -control ginecologic;prezentatie CR OIS ;membrane intacte;fat viu BCF=115 b/ ;uter cicariceal ;

15.30 -examenul fundului de ochi ; examen cardiologic ; - se incepe antibioterapia 18.01.2012 -se asigura un regim alimentar hiposodat ; 17.45 - se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O.; -se continua antibioterapia conform prescriptiei; 19.01.2012 13.45 -s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze ; -pacienta a inceput sa se mobilizeze gradual ; -s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; 20.01.2012 09.10 -se diversifica alimentatia ; -evolutie favorabila fara complicatii; 21.01.2012 12.30 -externare din spital

OBIECTIVUL GLOBAL Pacienta sa revina la un nivel optim de sanatate care sa-i premita reluarea cat mai curand a activitatilor socio-profesionale.

68

NUME : L. PRENUME : M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

ALIMENTE PERMISE :supe,legume,carne fiarta,branza de vaci,paste fainoase ALIMENTE INTERZISE :grasimi,mezeluri,alimente flatulente,alcool,tutun,etc. PREFERINTE ALIMENTARE :gratar porc,mititei,tochitura,peste prajit,sarmale,etc..

ALIMENTATIA

DATA 17.01.2012

ORA

REGIMUL ALIMENTAR REGIM DESODAT

OBSERVATII A consumat aprox.1,5 L lichide (apa,supa,ceai). Pacienta nu are voie sa manance alimente cu continut bogat in grasimi.

18.01.2012

REGIM DESODAT

19.01.2012 20.01 2012

REGIM DESODAT REGIM DESODAT : Exemplu de meniu al unei zile : 08.00 10.00 13.00 19.00 1 cana ceai 1 felie de paine cu unt si gem 1 cana lapte/iaurt Supa de legume cu carne de pui Budinca de orez

Se hidrateaza si alimenteaza singura. Poate consuma ceaiuri,supe, compoturi. Alimentatia se diversifica. Evita alimentele flatulente. Toleranta digestiva buna. Tranzit intestinal prezent.

69

NUME : L. PRENUME :M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU TRATAMENT DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA 17.01.2012 10.00 No Spa f I 18.01.2012 8.15 15.30 No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg

20.00

19.01.2012

20.01.2012 /

21.01.2012

70

NUME : L. PRENUME : M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE BIOLOGICE DATA ORA EXAMENE CERUTE 17.01.2012 10.05 Acid uric 5,2 Uree 21,8mg/dl Creatinina 0,84mg/dl TGP 16 U/L TGO 22 U/L RBC 3,88 HGB 11,9g/dl MCHC 203g/dl Urocultura < 1000 Proteinuria negativ Rh pozitiv Gr sanguin BIII MEDIC SEMNATURA

71

NUME :L. PRENUME :M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE PARACLINICE Kcl ii DATA

ORA

PRESCRIPTII E.K.G Fara modificari.Cord in limite normale,zgomote cardiace ritmice,tahicardie ; TA=150/90mmHg ; AV=86b/ EX. Cardiologic : HTA de sarcina

MEDIC

SEMNATURA

17.01.2012 10.15

72

NUME : L. PRENUME :M.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

PARAMETRII FIZIOLOGICI DATA ORA TEMP. PULS. RESP. T.A. DIUREZA SCAUN 17.01.2012 09.45 36.3C 86b/ 18r/ 150/90mmHg 900ml absent 18.00 36.5C 18.01.2012 08.05 36.2C 18.10 36.6C 19.01.2012 08.30 36.6C 19.00 36.6C 20.01.2012 08.15 36.5C 18.45 38.6C 21.01.2012 08.10 36.5C 84b/ 17r/ 150/80mmHg 950ml absent SEMN

86b/

19r/

140/70mmHg

1000ml

semilichid

80b/

19r/

140/70mmHg

1800ml

normal

76b/

19r/

140/65mmHg

73

OBSERVATII / EVOLUTIE DATA ORA 17.01.2012 09.10 OBSERVATII SI INTERVENTII Pacienta este internata prin serviciul de urgenta ; Prezinta CUD,HTA=150/90 mmHg ;edeme generalizate ; dureri in epigastru ,stari de greata si varsaturi ; In urma efectuarii examenului local facuta de catre medicul ginecolog se constataFU=32 cm;uter cu TUcrescut ;BCF= 115b/ ;prezentatie CR OIS ;membrane intacte ;fat viu ; uter cicatriceal,disgravidie ( HTA=150/90mmHg ); Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se face E.K.G. ; Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma ; Se administreaza Dopegyt 2 cp./zi ;cand TA>160 3cp/zi MgSO4fII/zi ;Adalat intre Dopegyt cand TA>140mmHg ; No-Spa fII/zi ;ScobutilfII/zi ;Diazepam fII/zi ;Furosemid fI/zi ; Se masoara functiile vitale si vegetative si se noteaza in Foaia de observatie ; Se efectueaza ex.fundului de ochi;ex. cardiologic ; Se administreaza hipotensoare conform prescriptiei ; Se instituie un regim desodat ; Se administreaza antispastice ;antialgice pentru CUD ; Functiile circulatorii se imbunatatesc treptat; Se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ;TA=130/70 mmHg;stare generala ameliorata ; Se administreaza antialgice si antispastice conform prescriptiei si se urmareste caracteristicile durerii(caracter,intensitate, durata), etc. ; Se masoara functiile vitale(T,TA,P,R) ;se incepe alimentarea diversificata ; se sfatuieste pacienta sa consume alimente usor digerabile (neflatulente) ; S-a reluat tranzitul intestinal perntru gaze ; Pacienta se mobilizeaza gradual ; Evolutie favorabila ;s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; Durerile de la nivelul epigastrului s-au diminuat ; Se masoara functiile vitale si vegetative ;se administreaza tratamentul antialgic si hipotensiv ;stare generala buna ; Externare din spital cu recomandarile : -Evitarea efortului fizic ,frigului si al umezelii ; -Alimentele flatulente,greu digerabile ; -Efortul de defecatie ; -Regim desodat ; -Tratament conform prescriptiei ; -Revine la control TA la 2 zile ; - Controlul de specialitate peste 7 zile.

10.05

18.01.2012 15.30

17.45

19.01.2012 08.30

20.01.2012 08.45

21.01.2012 08.10 12.40

74

CONCLUZII GENERALE Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale, etc. Pacienta L.M.. in varsta de 34 de ani se prezinta pe data de 17.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean Constanta cu urmatoarele acuze :CUD,HTA=150/90mmHg ; edeme generalizate,dureri in epigastru,stari de greatasi varsaturi,cefalee,vertij. Dupa cum afirma,se simte foarte slabita,are o stare de somnolenta de aproximativ o saptamana timp in care a observat ca a luat in greutate 2 kilograme iar in ultima luna are o constipatie rebela iar eliminarile urinare sunt reduse( oligurie).. In urma efectuarii examenului local efectuat de catre medicul ginecolog s-a constatat edeme generalizate ;HTA=150/90 mmHg ;AV=86b/ ;uter cu TU crescut ;BCF=115b/ ; FU-32 cm ;sarcina de 35 saptamani ;CR OIS ;uter cicatriceal ;fat viu ;membrane intacte. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate se pune diagnosticul de Preeclampsie si se decide administrarea tratamentului antispastic,hipotensiv,antialgic conform prescriptiei medicale. A doua zi de la internare erau afectate urmatoarele nevoi :. - A RESPIRA ; - A MANCA,A BEA ; - A ELIMINA ; - A TE MISCA ; - A DORMI,A TE ODIHNI ; - A EVITA PERICOLELE. Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se efectueaza E.K.G. ; Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma :Dopegyt 2 cp./zi; Furosemid f I ;No-Spa f II ; Scobutil f II ;Diazepam f II ; Metoclopramid fIII ; Pacienta s-a adaptat bine la mediul de spital, a fost receptiva la explicatiile date de catre personalul medical si a colaborat cu echipa de ingrijire. S-au asigurat conditii optime pentru repausul la pat si s-a stimulat pacienta sa se mobilizeze gradual (mobilizarea precoce previne tromboza membrelor inferioare retentia de urina si reluarea tranzitului intestinal) ; Sub tratament medicamentos si igieno-dietetic ,evolutia a fost favorabila ; s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze si materii fecale ; Nu au aparut efecte secundare ale medicamentelor si nici complicatii ale bolii ; Intru-cat starea generala s-a ameliorat vizibil,pacienta a fost externata cu recomandarile necesare privind regimul igieno-dietetic si prescriptiile medicamentoase.

75

RECOMANDARE LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA Pacienta se externeaza cu urmatoarele recomandari : Respecta regimul igieno-dietetic : - Evita efortul fizic ,frigul,umezeala ; - Alimentele flatulente, greu digerabile,condimentate ;alcoolul,tutunul ; - Efortul de defecatie ; - Regim desodat ; Tratament conform prescriptiei medicale ; Control TA la 2 zile; Control de specialitate peste 7 zile.

MODUL DE EXTERNARE ; SINGUR ; CU FAMILIA : X MIJLOC DE TRANSPORT : Autoturism proprietate personala OBSERVATII LA EXTERNARE Evolutie favorabila .. Pacienta este vindecata din punct de vedere medicamentos. Este bucuroasa ca pleaca acasa.

ALTUL :

76

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE Pacienta sa prezinte 28.01.2012 Alterarea functiei circulatorii datorit sarcinii patologice o circulatie adecvata, manifestat prin HTA,tahicardie. in limite fiziologice DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea eliminarilor urinare din punct de vedere cantitativ si din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie. OBIECTIVE Pacienta sa prezinte eliminare urinare in limite fiziologice.

Alterarea confortului din cauza sarcini patologice manifestat prin:cefalee intens,dureri in epigastru.

Pacienta s prezinte o diminuare a cefaleei i a durerii epigastrice.

Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta

Gravida sa prezinte un somn calitativ si cantitativ corespunzator. Pacienta sa nu mai prezinte ameteli si sa-si poata desfasura activitatile zilnice Combaterea constipatiei. Pacienta sa aiba tranzit intestinal in limite fiziologice Pacienta sa fie linistita si sa nu ii fie frica

Acumulare excesiv de lichide in esuturi din cauza sarcinii patologice manifestat prin edeme.

Diminuarea edemelor Sa inteleaga necesitatea respectarii regimului

Imposibilitatea desfasurarii activitatilor zilnice din cauza sarcinii patologice manifestata prin ameteli(vertij),oboseala Diminuarea tranzitului intestinal din cauza sarcinii manifestata prin constipatie.

Alimentaie inadecvat cantitativ si calitativ din cauza sarcinii patologice manifestata prin greturi si varsaturi

Pacienta sa aiba o stare de bine, fara greturi si varsaturi. Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic. Pacienta sa aiba o viziune buna despre aspectul sau.

Anxietate din cauza necunoasterii evolutiei sarcinii patologice manifestata prin neliniste si frica Deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc si severitatea bolii

Alterarea imaginii de sine din cauza sarcinii.

Pacienta sa prezinte cunostinte legate de simptomele de agravare si evolutia bolii.

77

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -masor TA, puls, BCF -recomand pacientei sa nu consume cafea ; -recomand s consune alimente bogate in proteine i vitamine(fructe i legume); -recomand s reduc sarea i grsimile din alimentaie; -aerisesc salonul; -repaus la pat in DL stg. -administrez la indicaia mediculuui,medicaia prescrisa: -Dopegyt-comprimate 2/zi,cnd TA>1603c./zi; -MgSO4-f.II/zi; -Adalat intre Dopegyt cnd TA>140; -NoSpa-f.II/zi; -Scobutil-f.II/zi; -Diazepam-f.II/zi-seara EVALUARE Ora12:TA=150/90mmHg Ora15:TA=150/90mmHg Ora18:TA=140/90mmHg Ora21:TA=140/80 mmHg AV=86 b/min. BCF=115 b/min Starea pacientei s-a mentinut aceeai 30 min dupa care in urma administrarii tratamentului s-a imbunatatit

78

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 2.Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin :cefalee intensa, dureri in epigastru.

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -linitesc pacienta i ii explic c aceste simptome sunt temporare si pot fi combtute ; -ii recomand s se odihneasc,s evite activitile care o obosesc; -ii asigur o atmosfer de linite in salon; -aerisesc salonul; -aplic comprese reci pe frunte i pung cu ghea in regiunea epigastric; -administrez la indicaia medicului: -Algocamin-f.II; -Adrenostazin-f.I; -ser fiziologic 1500 ml.

EVALUARE In urma administrrii medicaiei, cefaleea i durerea epigastric au mai diminuat in intesitate.

79

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) 3.Acumulare excesiv de lichide in esuturi din -cntresc pacienta; cauza sarcinii patologice manifestat prin -recomand s consume alimente bogate in protein si edeme. vitamine(fructe i legume),fr grsimi; -regim desodat,ii explic ca sarea favorizeaz acumularea de lichide in esuturi; -realizez bilanul ingesta excreta; -sftuiesc pacienta sa poarte imbrcminte i incltminte lejer; -s se odihneasc in DL stg. cu picioarele mai ridicate; -explic necesitatea respectrii regimului; -administrez la indicaia medicului: -Furosemid-f.I; -ser glucozat 5%-1500 ml. DIAGNOSTIC DE NURSING EVALUARE G=90 Kg In urma interveniilor realizate s-a observat o diminuare minim a edemelor faciale.

80

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 4. Alimentaie inadecvat cantitativ i calitativ din cauza sarcinii patologice manifestat prin greuri i vrsturi.

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -ajut pacienta in timpul vrsturilor,susinnd -o; -ii recomand s evite micrile brute; -o inv s respire profund,aerisesc salonul; -ii ofer un pahar cu apa; -am redus aportul de lichide i alimente; -am administrat la indicaia medicului medicaia: - vitamine B1;B6;C-f.I/zi; -Torecan-f.I/zi; -glucoz 5%-1500 ml. -dup incetarea vrsturilor administrez lichide reci in cantiti mici; -am exporat preferinele alimentare ale pacientei, lsnd-o sa aleag alimentele preferate,respectnd regimul; -ii recomand s consume alimentele in cantiti mici i dese ; -fac bilanul ingesta excreta.

EVALUARE Dup interveniie realizate pacienta prezint o diminuare a strii de grea,i nu mai vomita.

81

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 5. Alterarea eliminrilor urinare din punct de de vedere cantitativ din cauza sarcinii patologice manifestat prin oligurie.

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -am facut bilanul ingesta excreta,pentru a calcula aportul de lichide necesar gravidei/24 h; -am cntrit pacienta; -am sftuit pacienta s respecte regimul alimentar hiposodat; -s consume alimente bogate in proteine i vitamine; -am colectat urina in recipient pentru examene de laborator; -pentru a stimula eliminarea de urin am dat drumul la apa de la robinet i am pus bazinet cald sub pacient, -la indicaia medicului am administrat: -Furosemid-f,II; -glucoz 5 %-1500 ml.

EVALUARE G=90Kg Proteinuria=absent. Cantitatea de urin in 24 h<600 ml. Datorit disgravidiei,retenia de lichide se menine. In urma administrrii de Furosemid f.II,cantitatea de urin a crescut la 900 ml.

6. Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestat prin somnolen.

-am aerisit salonul; -am identificat activitile agreate de pacient care s nu o solicite prea mult i am incurajat-o s le efectueze; -am observat raportul dintre starea de veghe i de somn.

In urma interveniilor realizate starea de somnolen este meninut.

82

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 7. Imposibilitatea desfurrii activitilor zilnice din cauza sarcinii patologice manifestat prin ameeli(vertij),oboseal.

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -linitesc gravida i ii explic cauza ameelilor; -sftuiesc gravida s se ridice incet din pat,iar dac ameete s stea culcat pn ii revine; -o sftuiesc s se odihneasc suficient; -s ia vitaminele i preparatele de Fe; -Elevit-c.1/zi; -tardyferon-c.1/zi.

EVALUARE Pacienta a ineles cauza ameelilor, i a zis c o s-mi respecte sfaturile.

8. Diminuarea tranzitului intestinal din cauza sarcinii manifestat prin constipaie.

-sftuiesc gravida s consume alimente bogate in fibre -s consume lichide suficiente; -explic gravidei c in ultimul trimestru de sarcin constipaia este frecvent,datorit compresiunii uterului pe rect; -sftuiesc gravida s bea diminaa cnd se trezete ap caldu sau ceai cldu; -la indicaia medicului am administrat supozitoare cu glicerin 2/zi;Plezomazen f.I/zi. -am stabilit impreun cu pacienta un program de eliminare; -am urmrit frecventa sacunelor i le-am notat in F.O.

In urma administrrii de supozitoare pacienta a eliminat scaun de consisten normal. Pacienta a ineles sfaturile date de mine i a zis c o s le respecte.

83

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : L.M. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING

DATA

DIAGNOSTIC DE NURSING 9. Anxietate din cauza necunoaterii evoluiei sarcinii patologice manifestat prin nelinite i fric

PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -am incurajat gravida vorbindu-i cu blndee; -am sftuit-o s respecte sfaturile personalului medical; -s aib incredere in echipa medical care o ingrijete; -i-am explicat evoluia sarcinii i necesitatea de a sta linitit.

EVALUARE In urma discuiilor cu pacienta, am ajuns la concluzia ca are incredere in personalul medical care are grij de ea,dat tot ii este fric de evoluia sarcinii.

10. Deficit de cunotine in legtur cu factorii de risc i severitatea bolii.

-explic pacientei necesitatea de a cunoate manifestrile bolii i semnele de agravare a bolii; -s raporteze medicului dac apar semne de agravare a bolii; -s aib incredere in personalul medical care o ingrijesc.

In urma discuiilor cu pacienta aceasta a afirmat c a ineles ce i-am explicat i c a invat cunotinte noi despre boal.

11. Alterarea imaginii de sine din cauza sarcinii patologice.

-explic pacientei c modificrile tegumentare,pigmentaia facial,abdomenului i snilor sunt fiziologice i va disprea dup natere; -sftuiesc gravida s evite s stea la soare pentru a nu se accentua pigmentaia facial

Gravida a ineles ce am sftuit-o si a zis c incearc s se complac aa cum este.

85

FISA TEHNICA DE LUCRU I

MASURAREA SI NOTAREA TEMPERATURII pacientei __________________ cu diagnosticul de Preeclamsie SOPUL: descoperirea unor modificari patologice ale valorilor temperaturii corpului. LOCUL DE MASURARE : la nivelul axilei. MATERIALE NECESARE : - termometrul maximal; - tampoane de vata si comprese de tifon; - prosop individual; - pahar cu solutie de cloramina 1%; - tavita medicala

ETAPE DE EXECUTIE 1.pregatirea materialelor necesare 2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului

TIMPI DE EXECUTIE

OBIECTIVE

1.1.se pregatesc materialele enumerate si se aseaza pe o tavita medicala; se transporta in apropierea bolnavului. 2.1. se anunta pacienta si i se explica importanta , necesitatea si inofensivitatea tehnicii; 2.2. se aseaza pacienta in decubit dorsal sau lateral, confortabil, cu capul pe perna.

Pentru utilizarea judicioasa a timpului.

Este necesara colaborarea cu pacienta pentru reusita tehnicii

3. efectuarea tehnicii

3.1. se verifica integritatea termometrului, functionalitatea si daca mercurul coboara in rezervor; 3.2. se sterge termometrul de solutia dezinfectanta. 3.3. se ridica bratul pacientei si se 86

Pentru obtinerea unei temperaturi reale; Pentru a nu irita tegumentele; Transpiratia poate modificavaloarea

sterge bine axila bolnavului prin tamponare cu prosopul individual.

temperaturii.

ETAPE DE EXECUTIE 3. efectuarea tehnicii

TIMPI DE EXECUTIE

OBIECTIVE

3.4. se aseaza termometrul cu rezervorul cu Hg pe pielea pacientei in centrul axilei, paralel cu toracele, apoi se apropie bratul si se mentine termometrul 10 minute

Pentru a avea suficient timp pentru verificarea temperaturii.

4. notarea grafica

4.1. se noteaza grafic cu un punct de culoare albastra in foaia de temperatura, pe verticala. 4.2. pentru fiecare diviziune a foii de temperatura se socotesc doua zecimi de grad; 4.3. se uneste valoarea anterioara cu cea prezenta printr-o linie, obtinandu-se curba termica. Pentru verificarea evolutiei pacientei pe parcursul spitalizarii.

5. reorganizarea locului de munca

5.1. se strang materialele folosite si se arunca la cos; 5.2. asistenta se spala pe maini cu apa curenta si sapun si se dezinfecteaza cu alcool medicinal; 5.3. termometrul se pune in solutia de cloramina.

Norme obligatorii de protectie a muncii

87

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDACONSTANTA

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE NUMELE P. VARSTA 29 ani SEXUL F. STRADA Pacii NR. 4 BL. JUDETUL Constanta PRENUMELE R. DOMICILIUL. BANEASA LOC. BANEASA SC. ET. AP.

DATE DESPRE SPITALIZARE DATA INTERNARII : ANUL : 2012 LUNA: 01 DATA EXTERNARII: ANUL: 2012 LUNA: 01 MOTIVELE INTERNARII: - CUD - HTA - durere in epigastru - edeme - greturi,varsaturi - cefalee - vertij DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Preeclampsie ZIUA: 28 ZIUA: 31 ORA: 9.10 ORA: 12.30

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: casatorita NR. COPII: 2 SITUATIA SOCIALA: casnica PROFESIA: CONDITII DE LOCUIT: Locuieste cu sotul si copiii intr-o casa cu 3 camere. Afirma ca are conditii salubre de locuit.

88

PERSOANELE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME : P. PRENUME: V. ADRESA: Baneasa ,str.Pacii,Nr. 4, BL. ,Sc. ,Et., Ap. NUME : PRENUME : ADRESA : ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE- menarha la 15ani,cicluri regulate de 4-5 zile, dureroase, DUM=19.05.2011;PMF=21.09.2011;DPN=30.02.2012 PATOLOGICE- neaga

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Fumeaza de la varsta de 19 ani.Obisnuieste sa bea zilnic aproximativ 2-3 cesti de cafea. Ii plac mancarurile cu continut bogat de sodiu.

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta P.R. in varsta de 29 de ani , se prezinta pe data de 28.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean C-ta acuzand CUD. In urma controlului de specialitate,gravida se interneaza pe sectia de Obstetrica pentru CUD si disgravidie(HTA=155/95mmHg;edeme). Gravida prezinta sarcina de 35 de saptamani,ea acuza CUD de cateva zile,cefalee intensa, stari de greata,varsaturi,durere in epigastru,vertij;spune ca se simte foarte slabita,ca are o stare de somnolenta ,si ca in ultima saptamana a luat in greutate 2 Kg.Gravida prezinta edeme la fata mainii si la membrele inferioare. Ea afirma ca de aproximativ o saptamana are constipatie, iar eliminarile urinare sunt reduse cantitativ. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate,se constata: edeme generalizate, HTA 155/95mmHg;AV=87b/;uter cu TU crescut;BCF=115b/, se pune diagnosticul de Preeclampsie,si se incepe antibioterapia conform prescriptiei.

89

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL : Dopegyt 2 comprimate/zi ;cand TA=160-3cp./zi MgSO4f II/zi ; NoSpa fII/zi ; Scobutil fII /zi; Diazepam fII/zi EXAMINARI : HLG,Biochimie,examen sumar de urina E.K.G. ;Examenul fundului de ochi ; Examen cardiologic ;

REGIMUL :

hiposodat

OBSERVAREA INITIALA SITUATIA LA INTERNARE : I :1.58 m G :85 Kg TA :155/95mmHg P : 87 / b T : 36.8 C R : 18r/ VAZ : bun AUZ : bun NEVOI FUNDAMENTALE : 1. A RESPIRA : Torace normal conformat.Pacienta respira pe nas cu dificultate,fara zgomote supraadaugate.Nu tuseste,nu expectoreaza.Fata este normal colorata.Tegumentele prezinta modificari la extremitati ;TA=155/95mmHg ;P=87 / b. 2.A MANCA, A BEA : Dentitie si deglutitie buna. In ultimile 12 ore nu a consumat lichide si alimente ; Afirma ca de obicei consuma alimente bogate in sodiu . Acum prezinta stare de greata. 3. A ELIMINA : Pacienta afirma ca nu a avut scaun de cateva zile iar eliminarile urinare sunt reduse cantitativ.

4. A TE MISCA : Pacienta prezinta articulatii mobile,dureroase. Nu are capacitatatea de a se deplasa.Prezinta constrangeri fizice :edeme generalizate,anxietate,cefalee intensa. In pat adopta o pozitie adecvata pe care si-o modifica singura. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Pacienta afirma ca de obicei doarme circa 6 -7 ore.Acum, noaptea doarme circa 3-4 ore,iar ziua se simte epuizata.Pe zi incearca sa atipeasca dar nu reuseste din cauza durerilor si a galagiei din holul sectiei. 6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA :Aspectul pacientei este ingrijit.Prezinta un mare interes pentru aspectul vesmintelor sale.Este imbracata cu pijamele personale.

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE :Pacienta prezinta o temperatura in limite fiziologice : 36,8C.

90

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE :Prezinta apect ingrijit al tegumentelor,fanerelor.Tegumentele sunt usor palide. Prezinta edeme la membrele inferioare si superioare. 9. A EVITA PERICOLELE : Pacienta este vulnerabila la pericolele din mediul extern. Exista riscul aparitiei unor complicatii :infectii intraspitalicesti sau prin evolutia nefavorabila a bolii. 10. A COMUNICA:Starea actuala nu ii permite sa vorbeasca foarte mult,se simte obosita epuizata ; prezinta dureri la nivelul epigastrului.

11. A TE RECREEA : Pacienta afirma ca ii plac plimbarile dar va trebui sa renunte o perioada.Este nerabdatoare sa se poata mobiliza pentru a iesi putin la aer.

12. A FI UTIL: Se considera o persoana implinita din punct de vedere familial.Isi iubeste familia si munceste pentru ea,dar este constienta ca o perioada nu va mai putea desfasura aceleasi activitati ca pana acum.Are un concept de sine pozitiv. 13. A INVATA : Pacienta se informeaza despre starea sa de sanatate si este receptiva la informatiile date de catre personalul medical,atat cat educatia sa ii permite.

14. A-TI PRACTICA RELIGIA : Pacienta este de religie crestin-ortodoxa.Afirma ca merge ocazional la biserica. ALERGIE LA : Nu se stie alergica la vreun medicament sau aliment.

ASPECTE PSIHOLOGICE STAREA DE CONSTIENTA : somnolenta COMPORTAMENT :adaptat rolului de bolnav : accepta tratamentul si ingrijirile MOD DE INTERNARE : SINGUR : SALVARE : FAMILIA : X ALTUL : PARTICULARITATI : Este optimista si increzatoare in reusita tratamentului medicamentos.

91

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : DE FAMILIE : X ALTUL : MEDIUL(HABITATUL) : RURAL : URBAN : X OCUPATII (HOBBY) : Ii face pacere deosebita sa mearga in vizita cu familia. PARTICULARITATI :Este multumita de tratamentul medicamentos la care a fost supusa PROBLEME SOCIALE : Veniturile familiei sunt medii.Isi suplimenteaza veniturile lucrand ocazional la ferma din sat.

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE : 1. A RESPIRA,A AVEA O BUNA CIRCULATIE : Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. 2. A MANCA A BEA: Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate. 3. A ELIMINA : Alterarea eliminarilor urinare si intestinale din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie si absenta scaunului. 4. A TE MISCA : Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa,dureri in epigastru. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta 6. A INVATA : Deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc si severitatea bolii. 7. A EVITA PERICOLELE : Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. POSIBILITATI DE EVOLUTIE VINDECARE : sub tratament medicamentos,in absenta unor complicatii. STABILIZARE, AMELIORARE : intr-o prima etapa AGRAVARE : posibile complicatii DECES : -

92

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacienta sa demonstreze imbunatatirea functiei circulatorii in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa exprime imbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa isi poata relua modul obisnuit de tranzit intestinal in decurs de 1 zi. Pacienta sa demonstreze cresterea mobilitatii fizice in decurs de 2-3 zile. Pacienta sa se poata odihni fara intreruperi in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa prezinte cunostinte legate de simptomele de agravare si severitate a bolii in decurs de 4-5 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii,cu durata scurta de spitalizare.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII 28.01.2012 9.10 -internare in spital ; -E.K.G.,bilant biologic ;se masoara functiile vitale (T,TA,P,R) ; 11.00 -control ginecologic;prezentatie CR OIS ;membrane intacte;fat viu BCF=115 b/ ;uter cicariceal ;

15.30 -examenul fundului de ochi ; examen cardiologic ; - se incepe antibioterapia -se asigura un regim alimentar hiposodat ; 17.45 - se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O.; -se continua antibioterapia conform prescriptiei; 29.01.2012 13.45 -s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze ; -pacienta a inceput sa se mobilizeze gradual ; -s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; 30.01.2012 09.10 -se diversifica alimentatia ; -evolutie favorabila fara complicatii; 31.01.2012 12.30 -externare din spital

OBIECTIVUL GLOBAL Pacienta sa revina la un nivel optim de sanatate care sa-i premita reluarea cat mai curand a activitatilor socio-profesionale.

93

NUME : P. PRENUME : R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

ALIMENTE PERMISE :supe,legume,carne fiarta ,,branza de vaci,paste fainoase ALIMENTE INTERZISE :grasimi,mezeluri,alimente flatulente,alcool,tutun,etc. PREFERINTE ALIMENTARE :gratar porc,mititei,tochitura,peste prajit,sarmale,etc..

ALIMENTATIA

DATA 28.01.2012

ORA

REGIMUL ALIMENTAR REGIM DESODAT

OBSERVATII A consumat aprox.1,5 L lichide (apa,supa,ceai). Pacienta nu are voie sa manance alimente cu continut bogat in grasimi.

29.01.2012

REGIM DESODAT

30.01.2012 31.01 2012

REGIM DESODAT REGIM DESODAT : Exemplu de meniu al unei zile : 08.00 10.00 13.00 19.00 1 cana ceai 1 felie de paine cu unt si gem 1 cana lapte/iaurt Supa de legume cu carne de pui Budinca de orez

Se hidrateaza si alimenteaza singura. Poate consuma ceaiuri,supe, compoturi. Alimentatia se diversifica. Evita alimentele flatulente. Toleranta digestiva buna. Tranzit intestinal prezent.

94

NUME : P. PRENUME :R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU TRATAMENT DATA ORA PRESCRIPTII MEDIC SEMNATURA

28.01.2012 10.00 15.30

20.00

No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg

29.01.2012

30.01.2012 /

31.01.2012

95

NUME : P. PRENUME : R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE BIOLOGICE DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC 28.01.2012 10.05 Acid uric 5,2 Uree 21,8mg/dl Creatinina 0,84mg/dl TGP 16 U/L TGO 22 U/L RBC 3,88 HGB 11,9g/dl MCHC 203g/dl Urocultura < 1000 Proteinuria negativ Rh pozitiv Gr sanguin BIII

SEMNATURA

96

NUME P. PRENUME :R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE PARACLINICE Kcl ii DATA

ORA

PRESCRIPTII E.K.G Fara modificari.Cord in limite normale,zgomote cardiace ritmice,tahicardie ; TA=155/95mmHg ; AV=87b/ EX. Cardiologic : HTA de sarcina

MEDIC

SEMNATURA

28.01.2012 10.15

97

NUME : P. PRENUME :R.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

PARAMETRII FIZIOLOGICI DATA ORA TEMP. PULS. RESP. T.A. DIUREZA SCAUN 28.01.2012 09.45 36.8C 87b/ 18r/ 155/95mmHg 900ml absent 18.00 36.5C 29.01.2012 08.05 36.9C 18.10 36.6C 30.01.2012 08.30 36.6C 19.00 36.6C 31.01.2012 08.15 36.5C 18.45 38.6C 86b/ 17r/ 150/80mmHg 950ml absent SEMN

86b/

19r/

140/70mmHg

1000ml

semilichid

80b/

19r/

140/70mmHg

1800ml

normal

98

OBSERVATII / EVOLUTIE DATA ORA 28.01.2012 09.10 OBSERVATII SI INTERVENTII Pacienta este internata prin serviciul de urgenta ; Prezinta CUD,HTA=155/95 mmHg ;edeme generalizate ; dureri in epigastru ,stari de greata si varsaturi ; In urma efectuarii examenului local facuta de catre medicul ginecolog se constataFU=32 cm;uter cu TUcrescut ;BCF= 115b/ ;prezentatie CR OIS ;membrane intacte ;fat viu ; uter cicatriceal,disgravidie ( HTA=150/90mmHg ); Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se face E.K.G. ; Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma ; Se administreaza Dopegyt 2 cp./zi ;cand TA>160 3cp/zi MgSO4fII/zi ;Adalat intre Dopegyt cand TA>140mmHg ; No-Spa fII/zi ;ScobutilfII/zi ;Diazepam fII/zi ;Furosemid fI/zi ; Se masoara functiile vitale si vegetative si se noteaza in Foaia de observatie ; Se efectueaza ex.fundului de ochi;ex. cardiologic ; Se administreaza hipotensoare conform prescriptiei ; Se instituie un regim desodat ; Se administreaza antispastice ;antialgice pentru CUD ; Functiile circulatorii se imbunatatesc treptat; Se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ;TA=140/70 mmHg;stare generala ameliorata ; Se administreaza antialgice si antispastice conform prescriptiei si se urmareste caracteristicile durerii(caracter,intensitate, durata), etc. ; Se masoara functiile vitale(T,TA,P,R) ;se incepe alimentarea diversificata ; se sfatuieste pacienta sa consume alimente usor digerabile (neflatulente) ; S-a reluat tranzitul intestinal perntru gaze ; Pacienta se mobilizeaza gradual ; Evolutie favorabila ;s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; Durerile de la nivelul epigastrului s-au diminuat ; Se masoara functiile vitale si vegetative ;se administreaza tratamentul antialgic si hipotensiv ;stare generala buna ; Externare din spital cu recomandarile : -Evitarea efortului fizic ,frigului si al umezelii ; -Alimentele flatulente,greu digerabile ; -Efortul de defecatie ; -Regim desodat ; -Tratament conform prescriptiei ; -Revine la control TA la 2 zile ; - Controlul de specialitate peste 7 zile.

10.05

15.30

17.45

29.01.2012 08.30

30.01.2012 08.45

21.01.2012 08.10 12.40

99

CONCLUZII GENERALE Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale, etc. Pacienta P.R.. in varsta de 29 de ani se prezinta pe data de 28.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean Constanta cu urmatoarele acuze :CUD,HTA=155/95mmHg ; edeme generalizate,dureri in epigastru,stari de greatasi varsaturi,cefalee,vertij. Dupa cum afirma,se simte foarte slabita,are o stare de somnolenta de aproximativ o saptamana timp in care a observat ca a luat in greutate 2 kilograme iar in ultima luna are o constipatie rebela iar eliminarile urinare sunt reduse( oligurie).. In urma efectuarii examenului local efectuat de catre medicul ginecolog s-a constatat edeme generalizate ;HTA=155/95 mmHg ;AV=87b/ ;uter cu TU crescut ;BCF=115b/ ; FU-32 cm ;sarcina de 35 saptamani ;CR OIS ;uter cicatriceal ;fat viu ;membrane intacte. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate se pune diagnosticul de Preeclampsie si se decide administrarea tratamentului antispastic,hipotensiv,antialgic conform prescriptiei medicale. A doua zi de la internare erau afectate urmatoarele nevoi :. - A RESPIRA ; - A MANCA,A BEA ; - A ELIMINA ; - A TE MISCA ; - A DORMI,A TE ODIHNI ; - A INVATA SI A EVITA PERICOLELE. Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se efectueaza E.K.G. ; Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma :Dopegyt 2 cp./zi; Furosemid f I ;No-Spa f II ; Scobutil f II ;Diazepam f II ; Metoclopramid fIII ; Pacienta s-a adaptat bine la mediul de spital, a fost receptiva la explicatiile date de catre personalul medical si a colaborat cu echipa de ingrijire. S-au asigurat conditii optime pentru repausul la pat si s-a stimulat pacienta sa se mobilizeze gradual (mobilizarea precoce previne tromboza membrelor inferioare retentia de urina si reluarea tranzitului intestinal) ; Sub tratament medicamentos si igieno-dietetic ,evolutia a fost favorabila ; s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze si materii fecale ; Nu au aparut efecte secundare ale medicamentelor si nici complicatii ale bolii ; Intru-cat starea generala s-a ameliorat vizibil,pacienta a fost externata cu recomandarile necesare privind regimul igieno-dietetic si prescriptiile medicamentoase.

100

RECOMANDARE LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA Pacienta se externeaza cu urmatoarele recomandari : Respecta regimul igieno-dietetic : - Evita efortul fizic ,frigul,umezeala ; - Alimentele flatulente, greu digerabile,condimentate ;alcoolul,tutunul ; - Efortul de defecatie ; - Regim desodat ; Tratament conform prescriptiei medicale ; Control TA la 2 zile; Control de specialitate peste 7 zile.

MODUL DE EXTERNARE ; SINGUR ; CU FAMILIA : X MIJLOC DE TRANSPORT : Autoturism proprietate personala OBSERVATII LA EXTERNARE Evolutie favorabila .. Pacienta este vindecata din punct de vedere medicamentos. Este bucuroasa ca pleaca acasa.

ALTUL :

101

Sectia Obstetrica-ginecologie Bolnavul P.R.. Diagnosticul Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 28.01.2012 1Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA,tahicardie. OBIECTIVE Pacienta sa prezinte o circulatie adecvata DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 4.Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. OBIECTIVE Pacienta sa se poata odihni fara treziri, in decurs de 1-2 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii postoperatorii. Pacienta sa demonstreze imbunatatirea confortului in decurs de 2-3 zile.

2.Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate.

Pacienta sa demonstreze inbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile.

5.Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor .

6. Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin cefalee intensa,dureri in epigastru.

3. Alterarea eliminarilor de urinare si intestinale din punct vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie

Pacienta sa fie echilibrata hidroelectrolitic si acidobazic

7. Deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc si severitatea bolii.

Pacienta sa prezinte cunostinte legate de simptomele de agravare si evolutia lor.

102

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : P.R. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 1. Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se va administra medicatia prescrisa de medic : hipotensoare,diuretice pentru restabilirea valorilor normale ale TA si a pulsului. -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se vor efectua tehnici de relaxare -se supravegheaza pacienta, ;facies,comportament,etc, ; -se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ; EVALUARE TA si pulsul sunt in valori normale in urma administrarii medicatiei Starea generala a pacientei s-a ameliorat

2. Alterarea eliminarilor urinare si ntestinale din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie

-se va observa cantitatea de urina eliminata in 24 h -se va administra tratamentul etiologic -se va asigura aportul hidric necesar pentru prevenirea starii de deshidratare -pacienta va respecta regimul igieno-dietetic si se va hidrata corespunzator

Pacienta cunoaste cauzele constipatiei si masurile de combatere. Obiectiv realizat in totalitate: s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze si materii fecale.

103

SECTIA : Obsterica-ginecologie BOLNAVUL P.R. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) 28.01.2012 3.Acumulare excesiva de lichide in tesuturi -se asigura repaus fizic,psihic si alimentar in faza acuta a din cauza sarcinii patologice manifestata bolii ; festata prin edeme generalizate. - se asigura conditii optime de microclimat cu o temperatura a incaperii de 24C ; -se aplica la indicatia medicului substitutia volemica parenterala (Gl5% -1500 ml, Torecan); -se reia alimentatia diversificata dupa 3-4 zile de la incetarea durerilor (400-500 ml ceai/24h,supa zarzavat strecurata),apoi regimul desodat se reia treptat ; -se urmareste raportul ingesta/excreta ; -se monitorizeaza semnele vitale ,presiunea venoasa centrala si se noteaza in F.O. ; -se administreaza tratamentul prescris de catre medicul curant antispastice,hipotensive,antialgice,antiemetice ; -se recomanda sa evite miscarile bruste si se recomanda sa consume lichide reci in cantitati mici -se vor identifica cauzele disconfortului ; -se recomanda sa evite miscarile bruste ; -se administreaza la indicatia medicului 50/100mg/zi de vit.B6 (reduce starea de greata) ; DIAGNOSTIC DE NURSING EVALUARE Pacienta prezinta toleranta digestiva pentru lichide. Poate consuma mici cantitati de ceai.

Functia digestiva s-a imbunatatit gradual prin remisia starilor de greata.

104

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : P.R. DIAGNOSTIC : Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 4. Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa, dureri in epigastru. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se acorda sprijin pacientei pentru satisfacerea nevoilor sale fiziologice ; -se antreneaza pacienta in efectuarea autoingrijirilor ; -se evalueaza pacienta cu privire la ce poate sa faca singur si ce nu poate,legat de ingrijile de igiena ; -se suplineste la nevoie pentru a-i fi asigurate ingrijirile de igiena personala ; -se stabileste impreuna cu pacienta un program de exercitii moderate,adaptat capacitatii fizice ; -se invata pacienta sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare ; -se educa pacienta sa evite tabagismul,mesele copioase si surplusul in greutate ; -se administreaza medicatia prescrisa de catre medic ; -se supravegheaza si se monitorizeaza in permanenta functiile vitale si noteaza in F.O. ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se vor identifica si se vor inlatura factorii favorizanti sau agravanti ; -se urmareste comportamentul ,faciesul,etc.. EVALUARE Pacienta se mobilizeaza gradual pe masura ce durerile se diminueaza. Se deplaseaza singura fara ajutor.

105

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL P.R. DIAGNOSTIC : Preeclamsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 5. Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se asigura conditii optime de microclimat ,temperatura in incapere fiind de 24C ; -se asigura un pat confortabil cu cearceafuri sterile ; -se identifica cauzele disconfortului ; -se vor aplica tehnici de ingrijire necesare obtinerii starii de satisfactie ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se invata tehnici de relaxare ; -se administreaza tratamentul prescris de catre medic : -antialgice pentru calmarea durerii ; -anxiolitice( la nevoie),pentru combaterea anxietatii -se supravegheaza pacienta : facies,comportament,etc. ; -se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ; -se aeriseste bine incaperea inaintea fiecarei mese ; -se ajuta pacienta sa adopte o pozitie comoda cu partea cefalica a patului ridicata ; -se incurajeaza pacienta sa faca miscare in limita posibilitatilor. EVALUARE Pacienta se poate odihni fara treziri dupa ce s-a administrat tratamentul prescris de catre medic. Acum doarme pe noapte 6 h fara intreruperi. In timpul zilei doarme aproximativ 1 ora dupa ce serveste masa.

106

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL P.R. DIAGNOSTIC :Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 6.Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se educa pacienta cu privire la importanta respectarii indicatiilor date de catre medicul curant ; -se supravegheaza permanent functiile vitale si vegetative (P,TA,T,R) si se noteaza in F.O. ; -se administreaza medicatia prescrisa de catre medic si se verifica efectul acestora ; -se invata pacienta cum sa previna complicatiile ; -se evalueaza nivelul de intelegere ; --se supravegheaza in permanenta cateterul si se anunta medicul in cazul in care apar modificari semnificative ; -se invata pacienta sa evite incordarea in timpul defecatiei ; -se vor administra antibiotice profilactic conform prescriptiei medicale . -se explica pacientei necesitatea de a cunoaste manifestarile bolii si semnele de agravare ; -sa raporteze medicului daca apar semne de agravare ; -se auta pacienta sa capete incredere in personalul medical care o ingrijeste ; -se verifica daca a inteles despre severitatea bolii EVALUARE Nu au existat complicatii pe toata durata spitalizarii.

7.Deficit de cunostinte in legatura cu factorii de risc si severitatea bolii.

In urma discutiilor,pacienta a demonstrat ca a invatat cunostinte noi despre boala.

107

FISA TEHNICA DE LUCRU II

ADMINISTRAREA INTRAMUSCULARA a unei fiole de Algocalmin, pacientei diagnosticul de Preeclamsie

cu

DEFINITIE : injectia intramusculara reprezinta introducerea unor solutii izotonice uleioase sau coloidale, in stratul muscular, prin intermediul unui ac atasat la o seringa sterila. SCOP : introducerea substantei in organism pentru combaterea unor semne si simptome. LOCUL DE ELECTIE: regiunea supero-externa fesiera ( cadranul IV). MATERIALE NECESARE : - ac de 5-9 cm, steril ; - seringa sterila; - solutie medicamentoasa, Algocalmin ; - vata; tavita renala ; - solutie dezinfectanta (alcool sanitar). ETAPE DE EXECUTIE 1. pregatirea materialelor si instrumentelor necesare 2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului 2.1. se anunta pacienta si i se explica necesitatea tehnicii ; 2.2. se aseaza pacienta in decubit ventral; 2.3. se descopera regiunea aleasa pentru injectie. 3. efectuarea tehnicii 3.1. spalare pa maini cu apa curenta si sapun, dezinfectare cu alcool sanitar ; 3.2. se monteaza seringa, se verifica fiola ( valabilitate, doza) si solutia de injectat ; Norma obligatorie de asepsie si antisepsie Regula generala de administrare a medicamentelor 1.1. se pregatesc materialele necesare, se aseaza pe tavita renala 1.2. se transporta la patul pacientei. Pentru a avea materialele la indemana si pentru folosirea judicioasa a timpului. Este necesara acceptarea si colaborarea pacientei. TIMPI DE EXECUTIE OBIECTIVE

108

ETAPE DE EXECUTIE 3. efectuarea tehnicii

TIMPI DE EXECUTIE

OBIECTIVE

3.3. se desface fiola; 3.4. se aspira continutul fiolei si se elimina bulele de aer din seringa; 3.5. se schimba acul si se adapteaza unul potrivit pentru injectie; 3.6. se dezinfecteaza locul de electie cu alcool, se invita bolnavul sasi relaxeze musculatura; 3.7. se intinde pielea intre police si index si se inteapa perpendicular pielea, 4-7 cm; 3.8. se verifica pozitia acului prin aspiratie, apoi se injecteaza lent solutia; 3.9. dupa injectare se scoate acul cu seringa, punandu-se un tampon de vata cu alcool; 3.10 se maseaza locul de electie. Previne aparitia flegmonului. Previne aparitia hematomului Pentru a nu se rupe acul; Previne embolia gazoasa;

4. reorganizarea locului de munca

4.1. se strang materialele, deseurile si se arunca la cosul de gunoi. 4.2. spalare pe maini cu apa curenta si sapun, dezinfectare cu alcool 4.3. se noteaza tehnica in foaia de observatie.

Norme obligatorii de protectie a muncii.

109

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA ,,HENRI COANDACONSTANTA

DOSAR DE INGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE NUMELE B. VARSTA 30 ani SEXUL F. STRADA Republicii NR. 54 JUDETUL Constanta PRENUMELE S. DOMICILIUL. Basarabi LOC. MEDGIDIA BL. S2 SC. A ET. 1 AP. 4

DATE DESPRE SPITALIZARE DATA INTERNARII : ANUL : 2012 LUNA: 01 DATA EXTERNARII: ANUL: 2012 LUNA: 01 MOTIVELE INTERNARII: - CUD - HTA - durere in epigastru - edeme - greturi - cefalee intensa DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: Preeclampsie ZIUA: 10 ZIUA: 14 ORA: 9.10 ORA: 12.30

SITUATIA MATERIALA SI SOCIALA SITUATIA FAMILIALA: casatorita NR. COPII: SITUATIA SOCIALA: salariata PROFESIA: contabila CONDITII DE LOCUIT: Locuieste cu sotul si copiii intr-un apartament cu 2 camere. Afirma ca are conditii salubre de locuit.

110

PERSOANELE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME : B. PRENUME: F. ADRESA: Basarabi,str.Repubilicii,Nr. 54,BL.S2,Sc.A,Et. 1,Ap. 4 NUME : PRENUME : ADRESA : ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fara importanta

PERSONALE: FIZIOLOGICE- menarha la 11,cicluri regulate de 4-5 zile,nedureroase, DUM=10.05.2011;PMF=12.09.2011;DPN=22.02.2012 PATOLOGICE- neaga

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA: Prin natura profesiei este nevoita sa depuna efort fizic si intelectual intens.

ISTORICUL BOLII EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacienta B.S. in varsta de 30 de ani , se prezinta pe data de 10.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean C-ta acuzand CUD. In urma controlului de specialitate,gravida se interneaza pe sectia de Obstetrica pentru CUD si disgravidie(HTA=160/80mmHg;edeme). Gravida prezinta sarcina de 36 de saptamani,ea acuza CUD de cateva zile,cefalee intensa, stari de greata,varsaturi,durere in epigastru,vertij;spune ca se simte foarte slabita,ca are o stare de somnolenta ,si ca in ultima saptamana a luat in greutate 2 Kg.Gravida prezinta edeme la fata mainii si la membrele inferioare. Ea afirma ca de aproximativ o luna are o constipatie rebela, iar eliminarile urinare sunt reduse. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate,se constata: edeme generalizate, HTA 160/80mmHg;AV=88b/;uter cu TU crescut;BCF=115b/, se pune diagnosticul de Preeclampsie,si se incepe antibioterapia conform prescriptiei.

111

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL : Dopegyt 2 comprimate/zi ;cand TA=160-3cp./zi MgSO4f II/zi ; NoSpa fII/zi ; Scobutil fII /zi; Diazepam fII/zi EXAMINARI : HLG,Biochimie,examen sumar de urina E.K.G. ;Examenul fundului de ochi ; Examen cardiologic ;

REGIMUL :

hiposodat

OBSERVAREA INITIALA SITUATIA LA INTERNARE : I :1.668 m G :79 Kg TA :160/80mmHg P : 88 / b T : 36.7 C R : 18r/ VAZ : bun AUZ : bun NEVOI FUNDAMENTALE : 1. A RESPIRA : Torace normal conformat.Pacienta respira pe nas cu dificultate,fara zgomote supraadaugate.Nu tuseste,nu expectoreaza.Fata este normal colorata.Tegumentele prezinta modificari la extremitati ;TA=160/80mmHg ;P=88 / b. 2.A MANCA, A BEA : Dentitie si deglutitie buna. In ultimile 12 ore nu a consumat lichide si alimente ; Pacienta acuza stari de greata si varsaturi. 3. A ELIMINA : Pacienta afirma ca eliminarile urinare sunt reduse cantitativ. Scaun de consistenta grunjoasa.Nu foloseste laxative.Nu a sangerat in timpul defecatiei. Transpitatie minima la plici. 4. A TE MISCA : Pacienta prezinta articulatii mobile,dureroase. Nu are capacitatatea de a se deplasa.Prezinta constrangeri fizice :edeme generalizate,anxietate. In pat adopta o pozitie adecvata pe care si-o modifica singura. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Pacienta afirma ca de obicei doarme circa 5 -6 ore.Acum, noaptea doarme circa 2-3 ore,iar ziua se simte epuizata.Pe zi incearca sa atipeasca dar nu reuseste din cauza durerilor si a anxietatii.. 6. A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA :Aspectul pacientei este ingrijit.Prezinta un mare interes pentru aspectul vesmintelor sale.Este imbracata cu pijamele personale.

7. A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE :Pacienta prezinta o temperatura in limite fiziologice : 36,7C.

112

8. A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE :Prezinta apect ingrijit al tegumentelor,fanerelor.Tegumentele sunt usor palide. Prezinta edeme la membrele inferioare si superioare. 9. A EVITA PERICOLELE : Pacienta este vulnerabila la pericolele din mediul extern. Exista riscul aparitiei unor complicatii :infectii intraspitalicesti sau prin evolutia nefavorabila a bolii. 10. A COMUNICA:Starea actuala nu ii permite sa vorbeasca foarte mult,se simte obosita epuizata ; prezinta dureri la nivelul epigastrului.

11. A TE RECREEA : Pacienta afirma ca ii plac drumetiile dar va trebui sa renunte o perioada.Este nerabdatoare sa se poata mobiliza pentru a iesi putin la aer.

12. A FI UTIL: Se considera o persoana implinita din punct de vedere familial.Isi iubeste familia si munceste pentru ea,dar este constienta ca o perioada nu va mai putea desfasura aceleasi activitati ca pana acum.Are un concept de sine pozitiv. 13. A INVATA : Pacienta se informeaza permanent despre starea sa de sanatate si este receptiva la informatiile date de catre personalul medical.

14. A-TI PRACTICA RELIGIA : Pacienta este de religie crestin-ortodoxa.Afirma ca merge ocazional la biserica. ALERGIE LA : Nu se stie alergica la vreun medicament sau aliment.

ASPECTE PSIHOLOGICE STAREA DE CONSTIENTA : somnolenta COMPORTAMENT :adaptat rolului de bolnav : accepta tratamentul si ingrijirile MOD DE INTERNARE : SINGUR : SALVARE : FAMILIA : X ALTUL : PARTICULARITATI : Este optimista si increzatoare in reusita tratamentului medicamentos.

113

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIATA : SINGUR : DE FAMILIE : X ALTUL : MEDIUL(HABITATUL) : RURAL : URBAN : X OCUPATII (HOBBY) : Ii face pacere deosebita sa mearga in excursii cu familia. PARTICULARITATI :Este multumita de tratamentul medicamentos la care a fost supusa PROBLEME SOCIALE : Veniturile familiei sunt medii.Isi suplimenteaza veniturile lucrand ocazional la prieteni,vecini,rude.

INTERPRETAREA DATELOR NEVOI NESATISFACUTE : 1. A RESPIRA,A AVEA O BUNA CIRCULATIE : Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. 2. A MANCA A BEA: Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate. Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza sarcini patologice manifestata prin greturi si varsaturi. 3. A ELIMINA : Alterarea eliminarilor urinare si intestinale din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie . 4. A TE MISCA : Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa,dureri in epigastru. 5. A DORMI, A TE ODIHNI : Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somn intrerupt,neodihnitor. 6. A EVITA PERICOLELE : Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. POSIBILITATI DE EVOLUTIE VINDECARE : sub tratament medicamentos,in absenta unor complicatii. STABILIZARE, AMELIORARE : intr-o prima etapa AGRAVARE : posibile complicatii DECES : -

114

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

Pacienta sa demonstreze imbunatatirea functiei circulatorii in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa exprime imbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile. Pacienta sa isi poata relua modul obisnuit de tranzit intestinal in decurs de 1 zi. Pacienta sa demonstreze cresterea mobilitatii fizice in decurs de 2-3 zile. Pacienta sa se poata odihni fara intreruperi in decurs de 1-2 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii,cu durata scurta de spitalizare.

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII 10.01.2012 9.10 -internare in spital ; -E.K.G.,bilant biologic ;se masoara functiile vitale (T,TA,P,R) ; 11.00 -control ginecologic;prezentatie CR OIS ;membrane intacte;fat viu BCF=115 b/ ;uter cicariceal ;

11.01.2012

12.01.2012

13.01.2012 14.01.2012

15.30 -examenul fundului de ochi ; examen cardiologic ; - se incepe antibioterapia -se asigura un regim alimentar hiposodat ; 17.45 - se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O.; -se continua antibioterapia conform prescriptiei; 13.45 -s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze ; -pacienta a inceput sa se mobilizeze gradual ; -s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; 09.10 -se diversifica alimentatia ; -evolutie favorabila fara complicatii; 12.30 -externare din spital

OBIECTIVUL GLOBAL Pacienta sa revina la un nivel optim de sanatate care sa-i premita reluarea cat mai curand a activitatilor socio-profesionale.

115

NUME : B. PRENUME : S.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

ALIMENTE PERMISE :supe,legume,carne fiarta ,,branza de vaci,paste fainoase ALIMENTE INTERZISE :grasimi,mezeluri,alimente flatulente,alcool,tutun,etc. PREFERINTE ALIMENTARE :gratar porc,mititei,tochitura,peste prajit,sarmale,etc..

ALIMENTATIA

DATA 10.01.2012

ORA

REGIMUL ALIMENTAR REGIM DESODAT

OBSERVATII A consumat aprox.1,5 L lichide (apa,supa,ceai). Pacienta nu are voie sa manance alimente cu continut bogat in grasimi.

11.01.2012

REGIM DESODAT

12.01.2012 14.01 2012

REGIM DESODAT REGIM DESODAT : Exemplu de meniu al unei zile : 08.00 10.00 13.00 19.00 1 cana ceai 1 felie de paine cu unt si gem 1 cana lapte/iaurt Supa de legume cu carne de pui Budinca de orez

Se hidrateaza si alimenteaza singura. Poate consuma ceaiuri,supe, compoturi. Alimentatia se diversifica. Evita alimentele flatulente. Toleranta digestiva buna. Tranzit intestinal prezent.

116

NUME : B. PRENUME :S.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICILIU TRATAMENT DATA ORA 10.01.2012 10.00 11.01.2012 8.15 15.30 PRESCRIPTII No Spa f I No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg No Spa f II/zi Dopegyt 2 cp./zi MgSO4 fII/zi Scobutil fII/zi Diazepam fII/zi Furosemidf I/zi Adalat intre Dopegyt cand TA>140 mmHg MEDIC SEMNATURA

20.00

12.01.2012

13.01.2012 /

14.01.2012

117

NUME : B. PRENUME : S.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE BIOLOGICE DATA ORA EXAMENE CERUTE MEDIC 10.01.2012 10.05 Acid uric 5,7 Uree 26,8mg/dl Creatinina 0,94mg/dl TGP 26 U/L TGO 25 U/L RBC 4,88 HGB 12,9g/dl MCHC 203g/dl Urocultura < 1000 Proteinuria negativ Rh pozitiv Gr sanguin BIII

SEMNATURA

118

NUME :B. PRENUME :S.

SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

EXAMENE PARACLINICE Kcl ii DATA

ORA

PRESCRIPTII E.K.G Fara modificari.Cord in limite normale,zgomote cardiace ritmice,tahicardie ; TA=160/80mmHg ; AV=88b/ EX. Cardiologic : HTA de sarcina

MEDIC

SEMNATURA

10.01.2012 10.15

119

10 NUME : B. PRENUME :S. SECTIA : Obstetrica-ginecologie DIAGNOSTIC : Preeclampsie

PARAMETRII FIZIOLOGICI DATA ORA TEMP. PULS. RESP. T.A. DIUREZA SCAUN 10.01.2012 09.45 36.7C 88b/ 18r/ 160/80mmHg 900ml absent 18.00 36.5C 11.01.2012 08.05 36.6C 18.10 36.6C 12.01.2012 08.30 36.6C 19.00 36.7C 13.01.2012 08.15 36.5C 18.45 38.6C 14.01.2012 08.10 36.8C 84b/ 17r/ 150/80mmHg 950ml absent SEMN

86b/

19r/

140/70mmHg

1000ml

semilichid

80b/

19r/

140/70mmHg

1800ml

normal

76b/

19r/

140/65mmHg

120

OBSERVATII / EVOLUTIE DATA ORA 10.01.2012 09.10 OBSERVATII SI INTERVENTII Pacienta este internata prin serviciul de urgenta ; Prezinta CUD,HTA=160/80 mmHg ;edeme generalizate ; dureri in epigastru ,stari de greata si varsaturi ; In urma efectuarii examenului local facuta de catre medicul ginecolog se constataFU=31cm;uter cu TUcrescut ;BCF= 115b/ ;prezentatie CR OIS ;membrane intacte ;fat viu ; uter cicatriceal,disgravidie ( HTA=160/80mmHg ); Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se face E.K.G. ; Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma ; Se administreaza Dopegyt 2 cp./zi ;cand TA>160 3cp/zi MgSO4fII/zi ;Adalat intre Dopegyt cand TA>140mmHg ; No-Spa fII/zi ;ScobutilfII/zi ;Diazepam fII/zi ;Furosemid fI/zi ; Se masoara functiile vitale si vegetative si se noteaza in Foaia de observatie ; Se efectueaza ex.fundului de ochi;ex. cardiologic ; Se administreaza hipotensoare conform prescriptiei ; Se instituie un regim desodat ; Se administreaza antispastice ;antialgice pentru CUD ; Functiile circulatorii se imbunatatesc treptat; Se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ;TA=140/70 mmHg;stare generala ameliorata ; Se administreaza antialgice si antispastice conform prescriptiei si se urmareste caracteristicile durerii(caracter,intensitate, durata), etc. ; Se masoara functiile vitale(T,TA,P,R) ;se incepe alimentarea diversificata ; se sfatuieste pacienta sa consume alimente usor digerabile (neflatulente) ; S-a reluat tranzitul intestinal perntru gaze ; Pacienta se mobilizeaza gradual ; Evolutie favorabila ;s-a reluat tranzitul intestinal pentru materii fecale ; Durerile de la nivelul epigastrului s-au diminuat ; Se masoara functiile vitale si vegetative ;se administreaza tratamentul antialgic si hipotensiv ;stare generala buna ; Externare din spital cu recomandarile : -Evitarea efortului fizic ,frigului si al umezelii ; -Alimentele flatulente,greu digerabile ; -Efortul de defecatie ; -Regim desodat ; -Tratament conform prescriptiei ; -Revine la control TA la 2 zile ; - Controlul de specialitate peste 7 zile.

10.05

11.01.2012 15.30

17.45

12.01.2012 08.30

13.01.2012 08.45

14.01.2012 08.10 12.40

121

CONCLUZII GENERALE Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor medicale, etc. Pacienta B.S.in varsta de 30 de ani se prezinta pe data de 17.01.2012 la Serviciul de Urgenta al Spitalului Judetean Constanta cu urmatoarele acuze :CUD,HTA=150/90mmHg ; edeme generalizate,dureri in epigastru,stari de greatasi varsaturi,cefalee,vertij. Dupa cum afirma,se simte foarte slabita,are o stare de somnolenta de aproximativ o saptamana timp in care a observat ca a luat in greutate 2 kilograme iar in ultima luna are o constipatie rebela iar eliminarile urinare sunt reduse( oligurie).. In urma efectuarii examenului local efectuat de catre medicul ginecolog s-a constatat edeme generalizate ;HTA=160/80 mmHg ;AV=88b/ ;uter cu TU crescut ;BCF=115b/ ; FU-31 cm ;sarcina de 36 saptamani ;CR OIS ;uter cicatriceal ;fat viu ;membrane intacte. In urma investigatiilor clinice si paraclinice efectuate se pune diagnosticul de Preeclampsie si se decide administrarea tratamentului antispastic,hipotensiv,antialgic conform prescriptiei medicale. A doua zi de la internare erau afectate urmatoarele nevoi :. - A RESPIRA ; - A MANCA,A BEA ; - A ELIMINA ; - A TE MISCA ; - A DORMI,A TE ODIHNI ; - A EVITA PERICOLELE. Se recolteaza sange venos pentru probele biologice si se efectueaza E.K.G. ; Se incepe antibioterapia dupa ce s-a facut antibiograma :Dopegyt 2 cp./zi; Furosemid f I ;No-Spa f II ; Scobutil f II ;Diazepam f II ; Metoclopramid fIII ; Pacienta s-a adaptat bine la mediul de spital, a fost receptiva la explicatiile date de catre personalul medical si a colaborat cu echipa de ingrijire. S-au asigurat conditii optime pentru repausul la pat si s-a stimulat pacienta sa se mobilizeze gradual (mobilizarea precoce previne tromboza membrelor inferioare retentia de urina si reluarea tranzitului intestinal) ; Sub tratament medicamentos si igieno-dietetic ,evolutia a fost favorabila ; s-a reluat tranzitul intestinal pentru gaze si materii fecale ; Nu au aparut efecte secundare ale medicamentelor si nici complicatii ale bolii ; Intru-cat starea generala s-a ameliorat vizibil,pacienta a fost externata cu recomandarile necesare privind regimul igieno-dietetic si prescriptiile medicamentoase.

122

RECOMANDARE LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA Pacienta se externeaza cu urmatoarele recomandari : Respecta regimul igieno-dietetic : - Evita efortul fizic ,frigul,umezeala ; - Alimentele flatulente, greu digerabile,condimentate ;alcoolul,tutunul ; - Efortul de defecatie ; - Regim desodat ; Tratament conform prescriptiei medicale ; Control TA la 2 zile; Control de specialitate peste 7 zile.

MODUL DE EXTERNARE ; SINGUR ; CU FAMILIA : X MIJLOC DE TRANSPORT : Autoturism proprietate personala OBSERVATII LA EXTERNARE

ALTUL :

Evolutie favorabila .. Paciental este vindecat din punct de vedere medicamentos. Este bucuroasa ca pleaca acasa.

123

Sectia Obstetrica-ginecologie Bolnavul B.S. Diagnosticul Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING 10.01.2012 Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA,tahicardie. Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata prin edeme generalizate. OBIECTIVE Asigurarea bunei circulatii si a pulsului. DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. OBIECTIVE Pacienta sa se poata odihni fara treziri, in decurs de 1-2 zile. Evolutia sa fie favorabila,fara complicatii postoperatorii. Pacienta sa demonstreze imbunatatirea confortului in decurs de 2-3 zile.

Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor . Pacienta sa demonstreze inbunatatirea functiei digestive in decurs de 1-2 zile.

.Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza sarcini patologice manifestata prin greturi si varsaturi Alterarea eliminarilor de urinare din punct vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie .

Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin cefalee intensa,dureri in epigastru.

Pacienta sa-si poata imbunatati eliminarile urinare in decurs de 1-2 zile.

124

SECTIA : Obsterica-ginecologie BOLNAVUL : B.S. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se asigura repaus fizic,psihic si alimentar in faza acuta a bolii ; - se asigura conditii optime de microclimat cu o temperatura a incaperii de 24C ; -se aplica la indicatia medicului substitutia volemica parenterala (Gl5% -1500 ml, Torecan); -se reia alimentatia diversificata dupa 3-4 zile de la incetarea durerilor (400-500 ml ceai/24h,supa zarzavat strecurata),apoi regimul desodat se reia treptat ; -se urmareste raportul ingesta/excreta ; -se monitorizeaza semnele vitale ,presiunea venoasa centrala si se noteaza in F.O. ; -se administreaza tratamentul prescris de catre medicul curant antispastice,hipotensive,antialgice,antiemetice ; -se recomanda sa evite miscarile bruste si se recomanda sa consume lichide reci in cantitati mici -se vor identifica cauzele disconfortului ; -se recomanda sa evite miscarile bruste ; -se administreaza la indicatia medicului 50/100mg/zi de vit.B6 (reduce starea de greata) ; EVALUARE Pacienta prezinta toleranta digestiva pentru lichide. Poate consuma mici cantitati de ceai.

10.01.2012 Acumulare excesiva de lichide in tesuturi din cauza sarcinii patologice manifestata festata prin edeme generalizate. Alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ din cauza sarcini patologice manifestata prin greturi,varsaturi.

Functia digestiva s-a imbunatatit gradual prin remisia starilor de greata.

125

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL :B.S. DIAGNOSTIC :Preeclampsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea functiei circulatorii datorita sarcinii patologice manifestata prin HTA, tahicardie. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se vor aplica tehnici de ingrijire necesare obtinerii starii de satisfactie ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se invata tehnici de relaxare ; -se admnistreaza antiemetice pentru combaterea starii de greata ; -se supravegheaza pacienta, ;facies,comportament,etc, ; -se supravegheaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ; -se evalueaza dieta, a cantitatii de fibre continuta,de lichide si fier ingerata ; -se invata pacienta sa faca miscare in limita posibilitatilor -se recomanda 4-5 zile regim alimentar nefermentescibil ; -se administreaza purgative/laxative ; -se administreaza in caz de balonare Miostin im sau tubul de gaze 20-30 min. ; -se administreaza fermenti digestivi in timpul mesei ; -se ofera regimul prescris de catre medic ; EVALUARE

Alterarea eliminarilor urinare din punct de vedere cantitativ, din cauza sarcinii patologice manifestata prin oligurie .

Pacienta cunoaste cauzele oliguriei si masurile de combatere. Obiectiv realizat in totalitate: s-a reluat eliminarile urinare fiziologice.

126

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL : B.S. DIAGNOSTIC : Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea confortului din cauza sarcinii patologice manifestata prin : cefalee intensa, dureri in epigastru. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se acorda sprijin pacientei pentru satisfacerea nevoilor sale fiziologice ; -se antreneaza pacienta in efectuarea autoingrijirilor ; -se evalueaza pacienta cu privire la ce poate sa faca singur si ce nu poate,legat de ingrijile de igiena ; -se suplineste la nevoie pentru a-i fi asigurate ingrijirile de igiena personala ; -se stabileste impreuna cu pacienta un program de exercitii moderate,adaptat capacitatii fizice ; -se invata pacienta sa foloseasca tehnici de destindere si relaxare ; -se educa pacienta sa evite tabagismul,mesele copioase si surplusul in greutate ; -se administreaza medicatia prescrisa de catre medic ; -se supravegheaza si se monitorizeaza in permanenta functiile vitale si noteaza in F.O. ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se vor identifica si se vor inlatura factorii favorizanti sau agravanti ; -se urmareste comportamentul ,faciesul,etc.. EVALUARE Pacienta se mobilizeaza gradual pe masura ce durerile se diminueaza. Se deplaseaza singura fara ajutor.

127

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL :B.S. DIAGNOSTIC : Preeclamsie

PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Alterarea somnului din cauza sarcinii patologice manifestata prin somnolenta. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se asigura conditii optime de microclimat ,temperatura in incapere fiind de 24C ; -se asigura un pat confortabil cu cearceafuri sterile ; -se identifica cauzele disconfortului ; -se vor aplica tehnici de ingrijire necesare obtinerii starii de satisfactie ; -se vor observa si nota schimbarile aparute ; -se invata tehnici de relaxare ; -se administreaza tratamentul prescris de catre medic : -antialgice pentru calmarea durerii ; -anxiolitice( la nevoie),pentru combaterea anxietatii -se supravegheaza pacienta : facies,comportament,etc. ; -se monitorizeaza functiile vitale si vegetative si se noteaza in F.O. ; -se aeriseste bine incaperea inaintea fiecarei mese ; -se ajuta pacienta sa adopte o pozitie comoda cu partea cefalica a patului ridicata ; -se incurajeaza pacienta sa faca miscare in limita posibilitatilor. EVALUARE Pacienta se poate odihni fara treziri dupa ce s-a administrat tratamentul prescris de catre medic. Acum doarme pe noapte 6 h fara intreruperi. In timpul zilei doarme aproximativ 1 ora dupa ce serveste masa.

128

SECTIA : Obstetrica-ginecologie BOLNAVUL B.S. DIAGNOSTIC :Preeclampsie PLAN DE NURSING DATA DIAGNOSTIC DE NURSING Risc de alterare a starii de sanatate prin aparitia complicatiilor. PLAN DE INTERVENTII (ACTIUNI) -se educa pacienta cu privire la importanta respectarii indicatiilor date de catre medicul curant ; -se supravegheaza permanent functiile vitale si vegetative (P,TA,T,R) si se noteaza in F.O. ; -se administreaza medicatia prescrisa de catre medic si se verifica efectul acestora ; -se invata pacientul cum sa previna complicatiile ; -se evalueaza nivelul de intelegere ; --se supravegheaza in permanenta cateterul si se anunta medicul in cazul in care apar modificari semnificative ; -se invata pacienta sa evite incordarea in timpul defecatiei ; -se vor administra antibiotice profilactic conform prescriptiei medicale . EVALUARE Nu au existat complicatii pe toata durata spitalizarii.

129

FISA TEHNICA DE LUCRU III

ADMINISTRAREA IN PERFUZIE a solutiei de Glucoza 10% cu diagnosticul de Preeclamsie

pacientei ____________

DEFINITIE : perfuzia reprezinta introducerea pe cale parenterala (intravenoasa) picatura cu picatura a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionica si volemica a organismului. SCOP : hidratarea si mineralizarea organismului. LOCUL DE ELECTIE : vena de la nivelul plicii cotului. MATERIALE NECESARE : - solutie de Glucoza 10% in flacoane sterile; - garou; - tavite renale; - stativ; - 1-2 seringi sterile; - perna tare; - musama; - aleza; - casoleta cu campuri sterile; - vata hidrofila; - solutie dezinfectanta; - leucoplast ETAPE DE EXECUTIE 1. pregatirea materialelor si instrumentelor 1.1 se aseaza toate materialele enumerate pe tava medicala; 1.2. se transporta in apropierea pacientei; 1.3. se desigileaza dopul steril al flaconului 1.4. se dezinfecteaza dopul cu alcool; 1.5. se desface perfuzorul si se inchide prestubul, se indeparteaza teaca protectoare de pe trocar si se patrunde cu el prin dop, in flacon; Pentru a avea materialele la indemana, si folosirea judicioasa a timpului; Pentru respectarea normelor de asepsie; Ajuta la efectuarea corecta a tehnicii TIMPI DE EXECUTIE OBIECTIVE

130

ETAPE DE EXECUTIE 1. pregatirea materialelor si instrumentelor

TIMPI DE EXECUTIE

OBIECTIVE

1.6. se suspenda flaconul pe stativ, se fixeaza tubul de aer cu o banda de leucoplast avand grija sa depaseasca nivelul solutiei din flacon; 1.7. se indeparteaza teaca de pe port-ac si se ridica deasupra nivelului solutiei din flacon, deschizand usor prestubul, lasand sa curga lichidul cu picuratorul orizontal; 1.8. se coboara progresiv port-acul pana cand tubul perfuzorului se umple cu lichid; 1.9. se ridica picuratorul in pozitie verticala si se inchide prestubul, perfuzorul ramanand pe stativ fara sa se atinga amboul perfuzorului. Pentru eliminarea aerului de pe perfuzor si prevenirea unor accidente grave. Pentru a nu se desteriliza.

2. pregatirea fizica si psihica a bolnavului.

2.1. se anunta pacienta, convingand-ol de importanta si necesitatea tehnicii 2.2. se aseaza bolnava in pat cat mai comod, se acopera cu patura.

Este necesara acceptarea si colaborarea pacientei

3. efectuarea tehnicii

3.1. spalare pe maini cu apa curenta si sapun, dezinfectare cu alcool; 3.2. se examineaza calitatea venelor si se aplica garoul la nivelul bratului; 3.3. se dezinfecteaza cu alcool sanitar; 3.4. se cere bolnavului sa inchida pumnul si se efectueaza punctia venoasa cat mai periferic; 3.5. se verifica pozitia acului in vena;

Masuri de asepsie si antisepsie; Pentru a se aborda vena cea mai buna

Pentru a permite scurgerea lichidului in vena.

131

3.6. se indeparteaza garoul si se adapteaza amboul perfuzorului la ac; 3.7. se deschide imediat prestubul; 3.8. se regleaza viteza lichidului cu ajutorul prestubului la aproximativ 60 picaturi /minut. 3. efectuarea tehnicii 3.9. se fixeaza cu benzi de leucoplast acul si regiunea invecinata a tubului aaaaaperfuzorului; 3.10. se supravegheaza starea bolnavului si aaaaamodul de functionare a perfuzorului; 3.11. inainte de golirea flaconului se inchide prestubul , se aplica un tampon de vata cu alcool deasupra acului aaaaasi se exercita o presiune , printr-o aaaaamiscare brusca extragandu-se acul din aaaaavena. 4. ingrijirea bolnavului dupa tehnica 4.1. se aseaza pacienta confortabil in pat si i se administreaza lichide caldute; 4.2. se supravegheaza bolnavul in continuare. 5. reorganizarea locului de munca 5.1. se strang materialele, deseurile, se arunca la cosul de gunoi; 5.2. asistenta medicala se spala pe maini cu apa curenta si sapun, se dezinfecteaza cu alcool; 5.3. se noteaza tehnica in foaia de observatie. Norme obligatorii de protectie a muncii. Pentru a vedea daca nu apar modificari in starea bolnavului; Pentru a se face staza venoasa, pentru a preveni echimoza Pentru a nu iesi din vena;

132

Accidente si incidente !
hiperhidratarea prin perfuzie in exces la cardiaci poate determina edem pulmonar acut, tuse, expectoratie, polipnee, cresterea tensiunii arteriale se reduce ritmul perfuziei sau se intrerupe; embolie gazoasa prin patrunderea aerului in circulatie; aparitia frisoanelor prin nerespectarea regulilor de asepsie si administrarea de lichide reci.

133

BIBLIOGRAFIE:

Mircea Iftim , Gh.Niculescu - ,, Atlas de anatomie uman vol. I Ed. tiinific i Enciclopedic ,Bucureti,1983 Dr.Lazar Irimiea Obstetrica Ed.Ovidius University Press,Constanta ,2000 Dr. Mihai Mihilescu - ,, Chirurgie pentru cadre medii Ed. Medical, Bucureti,1991 Dr.Silvian Dischievici - ,, Chirurgie Ed. Medical, Bucureti,1987 David C. Dunne C. Moze - ,, Chirurgie, diagnostic i tratament - ,, Tehnica ngrijirii bolnavului Ed. Medical,Bucureti,1978

134