FIBROMUL UTERIN

1.Definitie Fibromul uterin este o tumora benigna ce se dezvolta dintr-un tesut analog muschiului uterin, fiind o leziune distrofica si nu o tumora in sens propriu. 2.Etiologie Exista numeroase teorii ale aparitiei fibroamelor uterine, dar niciuna nu explica in totalitate dezvoltarea acestora. Cel mai probabil , fibromul este rezultatul interactiunii dintre mai multi factori cauzali. Acestia pot fi genetici ,ambientali sau hormonali. Dezvoltarea fibromului uterin este stimulat de hormonii estrogeni, sintetizati de catre organism, de aceea tumorile pot aparea si inainte de varsta de 20 de ani si pot regresa in dimensiuni dupa instalarea menstruatiei. Aceasta tumora uterina poate avea dimensiuni mici, dar pe de alta parte poate creste foarte mult. Rata de crestere este lenta. Unele femei pot mosteni tendinta de dezvoltare a fibroamelor. Exista unele categorii de femei predispose la aparitia fibromului uteriin: -femeile afro-americane prezinta un risc mai mare de dezvolatre decat femeile de rasa alba -femeile supraponderale sau obeze ( creste nivelul estrogenului datorita cresterii activitatii aromatozei) -femeile la care menarha a aparut inainte de implinirea varstei de 10 ani Cresterea fibromului uterin este influentata si de concentratia substantelor care ajuta la cresterea tesuturilor organismului, cum este factorul de crestere insulinic. Fibromul uterin se dezvolta din tesutul muscular neted al uterului numit in termini medicali miometru. O singura celula se reproduce in mod repetat, creand in cele din urma o masa distincta de tesuturi vecine. Modurile de crestere ale unui fibrom variaza: -unele fibroame pot continua sa creasca lent -unele pot ramane de aceeasi marine -se pot micsora pe cont propriu de-a lungul timpului Cauza fibromului uterin nu este inca pe deplin cunoscuta, dar intalnim cativa posibil factori: Modificarile genetice : Fibroamele au numeroase modificari genetice, fiind astfel foarte diferite de celulele normale ale muschiului uterin. Hormonii: Estrogen si progesteron , doi hormoni care stimuleaza dezvolatrea mucoasei uterine in timpul fiecarui ciclu menstrual si pregatirea sarcinii, par sa determine si sa promoveze cresterea de fibroame. Fibroamele contin numerosi receptori pentru estrogen si progesteron intrun numar mai mare decat celulele normale ale muschiului uterin. Ereditatea : Daca cineva din familie a avut fibrom uterin , aveti un risc crescut de a dezvolta unul. Femeile care au nascut cel putin odata prezinta un risc scazut de a dezvolta un fibrom uterin fata de nulipare ( femei care nu au nascut niciodata). Un risc mai mic il au si femeile sub tratament cu contraceptive orale, cu exceptia initierii tratamentului la varsta cuprinsa intre 13-16 ani.

Varsta: cu inaintarea in varsta , femeile au predispozitie mai mare pentru un fibrom uterin , in special din decadele trei-patru pana la menopauza( in jurul varstei de 50 ani), pana la varsta de 50 de ani, 80% din femei prezinta fibroame. Dupa menopauza, de obicei fibroamele se micsoreaza.

3. Clasificare Majoritatea fibroamelor se dezvolta in peretele uterin. In functie de localizarea lor fibroamele au fost clasificate astfel:

-fibroame uterine subseroase-localizate pe suprafata externa a uterului -fibroame uterine intramurale (cele mai frecvente)-in grosimea peretelui uterin -fibroame uterine submucoase-prezente in vecinatatea cavitatii uterine Fibromul subseros poate genera compresiune pe vezica urinara , rezultatul fiind simprome urinare suparatoare. Daca fibroamele se dezvolta in partea din spate a uterului, pot apasa fie pe rect , cauzand constipatie sau pe nervii colanei vertebrale, cauzand dureri de spate. Fibromul submucos este considerat a fi responsabil in primul rand de sangerarile prelungite, menstruatiile dificile si reprezinta o problema pentru femeile care isi doresc o sarcina. Fibromul intramural este cel mai frecvent, localizat in grosimea peretelui uterin putand avea ulterior o dezvoltare subseroasa sau submucoasa. Unele fibroame prezinta si un peduncul care se dezvolta in afara sau in interiorul cavitatii uterine. Acestea sunt denumite fibroame pedunculate. In cazuri rare , leiomioamele se pot dezvolta si la nivelul ligamentelor uterine, pot aparea si la nivelul tractului gastrointestinal, tesutului cutanat si subcutanat, ca urmare a cresterii celulelor muscular netede ale vaselor sangvine mici de la aceste nivele.

4.Diagonostic

4.1. Simptomatologie Diagnosticul de fibrom uterin este in principal unul clinic. In practica medicala se intalnesc doua situatii: Paciente asimptomatice care solicita un consult ginecologic de rutina, ocazie cu care afla de prezenta unui fibrom uterin, uneori voluminos Paciente simptomatice acuzand tipic prezenta menoragiilor ( menstruatii abundente , cu cheaguri, prelungite dar care survin la intervale regulate), eventual a menometroragiilor (sangerari complet neregulate) care pot fi insotite de anemie secundara , uneori chiar severa Principala manifestare a fibromului uterin o reprezinta menometroragia. Pacienta prezinta menstruatii abundente , care dureaza 10-15 zile, precum si sangerari intre menstruatii normale, in acest caz punandu-se problema diagnosticului diferential cu cancerul de corp uterin. Sangerarea prelungita poate duce la anemie cronica. Un alt simptom il reprezinta leucoreea, mai ales hidroreea in fibroamele cu degenerescenta chistica. Existenta unui polip sfacelat determina piometrie sau pioree. Durerea se explica prin leziunile asociate: distrofie ovariana, endometrioza. Alte manifestari sunt:cresterea in volum a abdomenului, varice, edeme ale membrelor inferioare, tulburari urinare( polakiurie, tulburari de evacuare vezicala, incontinenta urinara) si tulburari digestive( constipatie, tenesme rectale). La examenul abdomenului se poate palpa o tumora in hipogastru( numai dup ace fibromul a crescut in dimensiune). Examenul cu valve poate evidentia o scurgere prin colul uterin, iar tactul vaginal evidentiaza tumora, care este dura, boselata, solidarizata cu colul sau corpul uterului. Rar un fibrom poate cauza durere acuta atunci cand irigatia cu sange este depasita. Lipsit de nutrient , fibromul incepe sa moara, resturile acestuia degenereaza si pot infiltra tesuturile inconjuratoare , cauzand durere si febra. Cel mai frecvent fibroamele uterine au ca expresie clinica sangerarea mai abundenta din timpul menstruatiei sau sangerari intermenstruale( in fibroamele submucoase). Durerea pelvina cronica poate fi determinata de compresiunea nervoasa de vecinatate sau a organelor vecine. Uneori durerea poate sa apara brusc, atunci cand este determinata de o complicatie a fibromului uterin (fibrom uterin torsionat). Fibroamele pot fi insotite si de simptomatologie urinara ( mictiuni frecvente, discomfort mictional, incontinent urinara) sau digestive ( constipatie, colici abdominal) acest lucru datorandu-se compresiunii de catre uterul fibromatos a vezicii urinare ori a rectului. Dispareunia(durerea la contactul sexual) si dismenoreea( durerea din timpul menstruatiei) pot fi prezente in cazul patologiei fibromatoase si pot disparea dupa tratamentul chirurgical adecvat. Rareori fibroamele uterine pot fi si cauza de infertilitate. De cele mai multe ori fibromul uterin reprezinta o descoperire ecografica intamplatoare. La examenul clinic de specialitate se poate evidentia o marire globala a uterului sau neregularitati ale conturului acestuia Unele femei diagnosticate cu fibrom uterin nu au probleme in ceea ce priveste ferilitatea, putand sa ramana insarcinate, insa de multe ori un fibrom poate fi cauza de infertilitate. Mai mult, odata obtinuta sarcina, fibromul poate duce la aparitia unor complicatii.

4.2. Investigatii paraclinice Histerometria pentru determinarea marimii cavitatii uterine Histerosalpingografia- in localizarea submucoasa, imaginea este lacunara, fibroamele intrstitiale deformeaza cavitatea uterine, iar in cazul mioamelor subseroase cavitatea uterina poate fi normala. Ecografia- ecografia transvaginala sau transabdominala pune in evidenta prezenta fibromului, precum si localizarea acestuia, fiind utila in cazul bolnavelor obeze si in cazul asocierii sarcinii. Urografia- poate evidential deviatia ureterului, compresiunea acestuia si eventualele anomalii urinare. Histeroscopia- identifica fibroamele submucoase. Chiuretajul uterin biopsic- evidentiaza modificarile endometrului si exclude adenocarcinomul endometrial. Laparoscopia- stabileste localizarea exacta a fibromului si uneori diferentiaza fibroamele pediculate degenerate edematous de formatiunile tumorale anexiale. Radiografia abdominala simpla- poate evidential prezenta calcificarilor la nivelul fibroamelor. Colposcopia si examenul citologic Papanicolau- sunt obligatorii , mai ales in cazul asocierii unor leziuni cervicale. In plus fata de efectuarea de teste imagistice, se pot efectua hemoleucograma si nivelele hormonilor ovarieni.

5.Diagnosticul diferential De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoaste usor prin examen clinic, dar procesele de diagnosticare trebuie sa aiba in vedere si alte stari fiziologiece si patologice ce deteremina marirea uterului. Sarcina se exclude prin test de sarcina pozitiv, ecografie specifica , uter de consistenta scazuta. Oprirea menstruatiei si nu sangerarea este semnul cel mai important, iar examenul vaginal ne arata caracterele special ale uterului gravid( moale, globules, contractii), reactiile biologice de sarcina elimina aceasta posibilitate. Sarcina ectopica-in care uterul este usor marit de volum, se palpeaza o formatiune laterouterina. Avortul-eliminare cu usurinta, cu dureri lombo-ambominale, metroragii si modificari de col. Tumorile anexiale-se exclude in principal clinic, nu fac corp comun cu uterul. Adenocarcinomul de corp uterin- se exclude prin chiuretaj biopsic. Forme clinice particulare Fibrom abdominal voluminos Fibroame submucoase-hemoragice

Fibromul si sarcina- creste odata cu aceasta, determina frecvent avortul, nasterea prematura. Uterul fibromatos-este deosebit de fibromul uterin, este intalnit la femeile multipare, manifestandu-se cu menstruatii neregulate, insotite de balonari si dureri abdominale, la examenul clinic uterul este marit, are forma neregulata, este dur, cavitatea uterina este mai mare , dar regulata. Boala inflamatorie pelvina Tumori vezicale Tumori rectosigmoidiene Rinichi ectopic pelvin Adenomioza- determina o marire neregulata , nedepasind o sarcina de 12 saptamani, apare in general la femeile tinere.

6. Evolutie si complicatii Netratat , fibromul uterin are o evolutie extrem de variata, unele au evolutie silentioasa, fiind perfect tolerate de paciente, iar la menopauza se pot atrofia pana aproape de disparitie. In unele cazuri pot surveni complicatii locale , legate fie de alterarea mucoasei endometriale, provocand hemoragii, fie de cresterea volumului, conditionand complicatii mecanice, fie de tulburari de vascularizare. La fel miomul poate determina si complicatii generale. Trebuie precizat ca numai 0,5 % din fibroame se pot transforma in sarcom uterin. Fibroamele au evolutie lenta, fiind multa vreme suportate. Acestea inceteaza sa mai creasca dupa menopauza, suferind un proces minim de involutie datorita transformarii tesutului miomatos in tesut fibros. Complicatii locale : Complicatii hemoragice- prin repetarea si abundenta lor, hemoragiile pot antrena o anemie hipocroma, uneori severa. Intalnita in special in fibroamele submucoase si in patogenia lor se indica modificari ale endometrului legate de tulburarile hormonale ale terenului fibromatos si alterari mecanice prin compresiune cu congestive si ischemie. Complicatii mecanice- determina :fenomene de compresie uretrala, fenomenele de compresie rectala, feneomene de compresie a venelor iliace, compresie nervoasa, fenomene de torsiune acuta cu simptomatologia abdomenului acut necesitand interventie chirurgicala de urgenta. In unele cazuri torsiunea antreneaza ruptura unei vene superficiale, cu hemoragie intraperitoneala, putand evoca o ruptura de sarcina ectopica, iar uneori se mai poate produce torsiunea axiala a uterului. Modificari de structura a fibromului: Necrobioza aseptica se traduce prin trei simptome: febra 38-38,5 C, facies subicteric, dureri pelviene paroxistice pe fond dureros, insotite de pierderi de sange negricios, modificari locale ale fibromului care devine foarte dureros. Necrobioaza septica este singura complicatie septica, frecventa, aproape disparuta azi datorita antibioticelor, tradusa prin alterarea starii generale , ascensiune termica, dureri expulsive, violente, metroragii fetide si eliminari de sfaceluri.

Degenerescenta edematoasa- antreneaza cresterea de volume tumorii care se ramoleste fara a fi dureroasa. Degenerescenta teleangiectatica- uterul este marit de volum, dezvoltandu-se enorm vasele sangvine. Degenerescenta calcara- calcifierea fibromului se observa mai ales la menopauza. Transformarile maligne nu trebuie sa constituie un argument pentu operarea fibroamelor. Degenerescenta maligna este intotdeauna un cancer de corp uterin si poate fi: -degenerescenta sarcomatoasa-observata dupa menopauza, manifestata prin crestere rapida de volum a unui fibrom care devine moale si dureros . Gravitatea este extrema , cu mortalitatea de sub 1 pana la 75% din cazuri cu metastazare rapid ape cale sangvina in plamani, ficat, vase. -degenerescenta leiomiosarcomatoasa-foarte rara, nu se observa decat la femeile tinere. Complicatii generale : Rolul hiperestrogeniei in geneza fibromului uterin trebuie considerat doar in raport cu celelalte functii ale organismului: Complicatii la nivelul aparatului circulator Complicatii la nivelul aparatului respirator Complicatii la nivelul aparatului digestive

7. Principii generale de tratament Odata depistata cauza fibromului, recomandarea unui tratament cat mai eficient devine mai facila. Tratamentele medicale sau chirurgicale se aplica in scopul scaderii dimensiunilor tumorii sau rezectiei complete a acesteia, cand este simptomatic. Fibroamele uterine necesita tratament in cazul aparitiei durerilor pelvine intense sau a sangerarilor menstruale profuze. Interventiile posibile de tratament includ histerectomia, medicamentele hormonale, miomectomia sau embolizarea arterei uterine. Tratamentul medical O prima linie de tratament o reprezinta pilulele contraceptive orale, administrate in scopul ameliorarii simptomatologiei. Daca tratamentul cu contraceptive orale nu da rezultate se trece la administrarea de medicamente care scad nivelul de estrogen si induc o stare asemanatoare menopauzei. Analogii de GnRH( gonadropin releasing hormone) inhiba sinteza de estrogen si progesterone, cu intreruperea menstruatiei, reducerea dimensiunilor tumorii si ameliorarea anemiei. Substantele medicamentoase antihormonale cum este mifepristona pot incetini sau stopa cresterea fibroamelor uterine. Terapia androgenica este asociata cu efecte adverse neplacute: crestere ponderala, disfonie, acnee, cefalee, hirsutism, ingrosarea vocii. Terapia medicamentoasa este aplicata frecvent inaintea interventiilor chirurgicale de rezectie tumorala. O alta clasa terapeutica indicata in tratamentul fibroamelor o reperzinta modulatorii selectivi de receptori progesteronici (SPRM), care au efecte antiproliferative, antifibrotice.

O interventie non-invaziva folosita pentru ablatia tesutului fibros este reprezentata de HIFU( high intensity focused ultrasound), care combina undele ultrasonografice cu intensitate inalta cu rezonanta magnetica nucleara, care ghideaza si monitorizeaza tratamentul. Tratamentul chirurgical Este o metoda de tratament radical, curativa, indicat in cazul sangerarilor, durerilor intense sau suspiciunii de malignizare. Rezectia chirurgicala a fibromului se poate face in doua moduri: Prin histerectomie uterul este indepartat Prin miomectomie- se indeparteaza tumora, cu prezervarea uterului Exista trei tipuri de miomectomie:-miomectomie histeroscopica -miomectomie laparoscopica -miomectomie laparotomica Alte metode: Mioliza procedura laparoscopica , pe baza de current electric sau laser, care distruge leiomiomul si vasele sangvine care il deservesc. Embolizarea arterei uterine intreruperea fluxului sangvin ce deserveste uterul si fibroidul, cu scaderea de dimensiune a tumorii. Procedura consta in introducerea unui mic cateter in artera femurala, sub anestezie locala, sub ghidaj imagistic, radiologul va patrunde in arterele uterine si va injecta o cantitate mica de substanta, cu rol de intrerupere a fluxului sangvin. Ablatia endometriala efectuata prin insertia intrauterina a unui instrument care distruge mucoasa uterina, pe baza temperaturii inalte sau curentului electric. Consecinta acestei interventii consta in scaderea fluxului menstrual sau inducerea menopauzei. Histerectomia- reperzinta ultima varianta de tratament si este indicata in cazul tumorilor voluminoase ,la femeile apropiate de varsta menopauzei sau care nu-si mai doresc copii. Este una dinre cele mai sigure metode de tratament a firboamelor. Timpul de recuperare este de 1-2 luni. Histerectomia se face pe doua cai:vaginala si abdominala, cea de-a doua forma este mai putin invaziva, dar nu este indicata in cazul tumorilor de dimensiuni mari. 8. Rolul asistentului medical Nursingul promoveaza sanatatea, previne imbolnavirile, trateaza bolnavii din punct de vedere somatic si psihic in orice unitate sanitara si are rolul de a suplini nevoia afectata pentru a recupera in timp util persoana bolnava. Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta , vocea pentru cel prea slab sa vorbeasca. Asistentei ii revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le indeplineasca cu multa seriozitate si profesionalism, dintre care cea mai importanta este aceea de a ajuta bolnavul cu tact, intelegere, delicatete si atentie. In activitatea sa asistenta se poate confrunta cu surse de dificultate reprezentate prin lipsa fortei, a vointei ori a cunostinetelor pacientilor. Rolul asistentei este de a pregati pacienta preoperator si de a preveni complicatiile postoperatorii, prin supravegherea atenta a bolnavei si prin intermediul ingrijirilor acordate . Asistenta are rolul de a pregati pacienta fizic si psihic inainte de interventie, trebuie sa-i explice cat de importanta este interventia pe care urmeaza sa o suporte si cat de important este sa respecte indicatiile medicului dupa interventie.

Pregatirea preoperatorie : Pregatirea propriu-zisa se realizeaza de catre asistenta la indicatia medicului. In seara precedenta interventiei se va administra un barbituric( fenobarbital) pentru asigurarea unui somn odihnitor , linistit. In cazul pacientelor pregatite pentru histerectomie totala se va face o spalatura vaginala cu solutie antiseptica si se va introduce in vagin o mesa sterila inainte de interventie. Asistenta are obligatia ca prin comportamentul si atitudinea ei sa inlature starea de anxietate pe care o prezinta pacintul inainte de operatie. Aceasta trebuie sa-i insufle increderea in echipa care se va ocupa de interventie, trebuie sa-i explice toti pasii care trebuie urmati pana la intrarea in sala de operatie, sa-l asigure ca va fi monitorizat pe timpul operatiei. Asistenta trebuie sa asigure transportul pacientului in sala de operatie si tot ea trebuie sa-l predea medicului anestezist si are obligatia sa-i comuncie acestuia toata informatiile detinute despre pacient. Ingrijirea postoperatorie: Asistenta trebuie sa pregateasca salonul in conditii optime, camera aerisita, temperatura 20-21-C,lumina redusa, patul sa aiba lenjerie curata . In perioada postnarcotica , pana la revenirea totala , bolnava trebuie supravegheata atent pana la aparitia reflexelor. Dupa sosirea pacientei in salon asistenta trebuie sa monitorizeze tensiunea arteriala, pulsul, respiratia, faciesul, temperatura, pe care le va nota in foaia de observatie. Asistenta trebuie sa asigure pacientei o pozitie in pat corespunzatoare: decubit dorsal, fara perna cu capul intr-o parte pentru a evita inghitirea de varsatura. Asistenta va administra la indicatia medicului calmante ori de cate ori este necesar precum si verificarea in prealabil a medicamentelor, daca sunt intacte sau daca sunt in termen. Aceasta este obligata sa comunice medicului orice modificare aparuta pe timpul supravegherii pacientei cat si combaterea durerilor. Se asigura o alimentatie adecvata , in functie de prescriptia medicului. Pacienta se poate externa dupa scoaterea firelor de sutura daca nu au aparut complicatii semnificative. La externare asistenta trebuie sa-i comunice pacientei regimul alimentar pe care trebuie sa-l urmeze, sa nu faca miscari bruste, sa evite efortul de orice natura, sa-si respecte medicatia prescrisa de medic si cat de important este sa se prezinte la control. Asistenta medicala trebuie sad ea dovada de o conduita corecta in ingrijirea si educarea pacientilor. Astefel responsabilitatile esentiale ale asistentei sunt cele de promovare a sanatatii si de inlaturare a suferintei. Asistenta acorda ingrijiri pentru sanatatea individului, familiei si colectivitatii, coordonandu-si activitatea impreuna cu alte persoane ce muncesc in alte discipline din domeniul sanatatii.

CUPRINS

1. Definitie 2. Etiologie 3. Clasificare 4. Diagnostic clinic 5. Diagnostic diferential 6. Evolutie 7. Principii generale de tratament 8. Rolul asistentei medicale 9. Plan general de interventii 10.Bibliografie

SCOALA TEHNICA POSTLICEALA HENRI COANDA SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FIBROMUL UTERIN

ELEV: PATRASCU ( STROE) SORINA PROFESOR COORDONATOR: SAVA CORINA

BIBLIOGRAFIE

1. Dr. Carol Mozes- Tehnica ingrijirii bolnavilor Vol. I, Editia a IV-a, Editura Medicala Bucuresti 1979. 2. Dr. G. Balta- Tehnici generale de ingrijire a bolnavilor Vol.I, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti 1988. 3. L. Titirca- Ghid de nursing Editura Viata Medicala Romaneasca , Bucuresti 1995. 4. V. Turcei- Fibromul uterin Editura Dacia, Cluj, 1990. 5. I. Negrutiu- Obstetrica- Ginecologie Editura Didactica si Pedagogica , Bucuresti 1981. 6. C. Radulescu- Ginecologie Vol.II, Editura Medicala, Bucuresti 1995. 7. V.I. Surcel- Fibromul uterin Editura Dacia, Cluj-Napoca 1990.