CE TREBUIE SA STITI

DESPRE FIBROMUL UTERIN

Ce trebuie sa stiti despre fibromul uterin?

Dr.Majid Vahdani-medic specialist obstetrica - ginecologie

Centrul Medical Materno-Infantil PERSEPOLIS

Ce sunt fibroamele uterine ?

Fibroamele uterine sunt tumori benigne care provin din uter .

Desi sunt compuse din fibre musculare netede aceleasi ca peretele

uterin (miometrul), ele sunt de multe ori mai dense decat
miometrul.Fibroamele uterine sunt de obicei rotunde sau
semirotunde ca forma. Fibroamele uterine sunt adesea descrise dupa
pozitia lor fata de uter:

1. Fibroamele subseroase sunt situate subseros (membrana mucoasa

se afla pe partea exterioara a uterului). Acestea apar adesea localizate
pe suprafata exterioara a uterului sau pot fi atasate la suprafata
exterioara de un pedicul;

2. Fibroamele submucoasei (submucos) sunt situate in interiorul

cavitatii uterine sub mucoasa uterine;3. Fibroamele intramurale sunt
situate in peretele muscular al uterului ;

Care sunt cauzele fibromului uterin ?

In general nu se stie exact de ce femeile dezvolta aceste tumori

.Anomaliile genetice, modificari in factorul de crestere , anomaliile
vasculare (vase de sange) pot juca un rol in dezvoltarea de fibroame.

De asemeni, istoricul familial este un factor cheie, dar nu totdeauna

femeile din aceiasi familie dezvolta fibromul uterin.Rasa, de
asemenea, pare sa joace un rol.Femeile de origine africana au de
doua-trei ori mai mult riscul de a dezvolta fibroam decat femeile de
alte rase. Femeile de origine africana dezvolta, de asemenea,
fibroame, la o varsta mai tanara si pot avea simptome de fibrom, la
varsta de 20 de ani, spre deosebire de femeile caucaziene cu fibrom
uterin, la care simptomele apar de obicei la varsta 30 si 40 ani.Alti

1
factori pe care cercetatorii i- au asociat cu un risc crescut de
dezvoltare a fibroamelor au in vedere menstruatia inainte de varsta
de 10 ani, consumul de alcool (in special bere), infectii uterine, si
tensiuni arteriale crescute (hipertensiune arteriala).

Estrogenul are tendinta de a stimula cresterea fibromului, in multe

cazuri. In primul trimestru de sarcina, pana la 30% din fibroame se
vor mari si apoi micsora dupa nastere. In general, fibroamele au
tendinta de a se micsora dupa menopauza, dar terapia hormonala
post-menopauza poate cauza ca simptomele sa persiste. In general,
aceste tumori sunt destul de comune si apar la pana la 50% dintre
femei. De cele mai multe ori, fibromul uterin nu cauzeaza simptome
sau probleme si o femeie cu fibrom este de obicei inconstienta de
prezenta lui.

Care sunt simptomele de fibrom uterin?

Cele mai multe femei cu fibrom uterin nu au simptome.
Cu toate acestea, sangerarile abundente ( menstruatie abundenta)
sunt cel mai comun simptom al prezentei fibromului. In cazul in care
tumorile sunt aproape de mucoasa uterina, sau pot interfera cu fluxul
de sange la captuseala, acestea pot provoca perioade grele, perioade
dureroase, perioade prelungite sau spotting intre doua menstruatii.
Femeile cu sangerare excesiva din cauza fibroamelor pot dezvolta
anemie si deficit de fier. Fibroamele uterine care se deterioreaza,
uneori, pot provoca dureri severe, localizate. Fibroamele pot
provoca, de asemenea, o serie de simptome, in functie de
dimensiunea lor, amplasarea in uter si cat de aproape sunt de
organele pelviene adiacente.

Fibroamele mari pot cauza:

. presiune;
. durere pelviana;
. presiune asupra vezicii urinare frecventa, sau chiar obstructionare;
. presiune pe rect, cu dureri in timpul defecatiei.

Desi fibroamele nu interfera cu ovulatia, unele studii sugereaza ca

acestea pot afecta fertilitatea si duce la rezultate scazute a mentinerii
sarcinii. In special, fibroamele submucoase pot deforma cavitatea
uterina interioara fiind puternic asociate cu scaderea fertilitatii.

Fibromul uterin netratat prezinta un risc?

Pentru cea mai mare parte, fibromul uterin care nu provoca o

problema pentru femeie poate fi lasat netratat. In unele cazuri, chiar
si fibroamele care nu provoaca simptome necesita indepartarea sau
cel putin tinute apropiat sub observatie.
Cresterea rapida este un motiv sa ne uitam mai atent, deoarece o
forma canceroasa rara de fibrom (ne referim la leiomiosarcom = este
de obicei o tumoare cu crestere rapida) si nu poate fi diferentiata de
2
un fibrom benign prin examen ecografic , RMN, sau alte studii
imagistice .
Cu toate acestea, acest tip de tumora apare in mai putin de 1% din
fibromul uterin.
Un alt risc de a lasa aceste tumori singure este ca ele cresc, uneori, la
o dimensiune care cauzeaza simptome semnificative in cele din urma
si prin urmare, necesita indepartarea.
Daca fibroamele cresc suficient de mari, o interventie chirurgicala
pentru a le elimina poate deveni mai dificil si riscant.
Ocazional, fibroamele sunt cauza de avorturi recurente si daca
acestea nu sunt eliminate , femeia nu poate fi capabila sa sustina o
sarcina .

Care sunt riscurile de fibroame uterine in timpul sarcinii?

Fibroamele uterine sunt identificate la aproximativ 10% din femeile
gravide. Unele studii au aratat un risc crescut de complicatii ale
sarcinii, in prezenta de fibroamelor , cum ar fi:
- sangerarea in primul trimestru de sarcina;
- schimabarea pozitiei fatului (prezentare pelviana);
- desprinderea de placenta;- avortul spontan;
- incetinirea cresterii fatului intrauterin;
- nastere prematura;
- inertie in timpul travaliului;
- obstructia canalelor de nastere;
- hemoragie postpartum ;

Fibroamele, de asemenea, au fost asociate cu un risc crescut de

cezariana. Dimensiunea fibromului si localizarea sa precisa la nivelul
uterului sunt susceptibile de a fi factori importanti in determinarea
daca un fibrom provoaca complicatii obstetricale.

Care sunt modurile obisnuite de diagnosticare a fibromul uterin?

Fibroamele uterine sunt diagnosticate prin examinare pelviana si
chiar mai frecvent prin ecografie. Deseori, o masa pelviana nu poate
fi determinata a fi un fibrom doar prin examen pelvian si este
recomandat un examen ecografic pentru diferentierea aceastora de la
alte situatii cum ar fi tumori ovariene.

Scanarile RMN si CT pot juca de asemenea un rol important in

diagnosticarea fibroamelor , dar cu ecograful este cel mai simplu,
mai ieftin, si aproape fara indoiala cea mai buna tehnica pentru
imaginea pelvisului. Ocazional, atunci cand se incearca sa se
stabileasca daca fibromul este prezent in cavitatea uterina (cavitatea
endometriala), se recomanda o sonohisterogrfie de diagnostic sau
histerescopie de diagnostic pentru evaluarea cavitatii uterine.

Care este tratamentul pentru fibromul uterin?

3
1)Tratamente chirurgicale
Exista multe modalitati de gestionare a fibroamelor uterine si
metodele chirurgicale sunt de baza. Cand tratamentul chirurgical este
necesar posibilele interventii chirurgicale includ :-histerectomia (sau
extirparea uterului si totodata a fibroamelor cu ea);-miomectomia
este indepartarea selectiva doar a fibroamelor la nivelul uterului-
miomectomia poate fi realizata printr-un laparoscop sau cu incizie
deschisa pe peretele abdominal.-o alta tehnica pentru tratarea
fibroamelor este cunoscuta ca embolizarea arterelor uterine
(EAU).Studiile sunt in curs de desfasurare pentru a evalua rezultatele
pe termen lung a EAU.

2)Tratamente medicale
Tratamentele nechirurgicale sunt de obicei de natura hormonala si
includ utilizarea de medicamente care pot opri productia de estrogen
din ovare (analogi GnRH). Aceste medicamente sunt date pe o
perioada de trei pana la sase luni si induc o hypoestrogenie (estrogen
scazut).
Efectele secundare ale acestor medicamente sunt similare cu
simptomele de perimenopauza si pot include bufeuri, tulburari de
somn, uscaciune vaginala, si modificari ale dispozitiei sexuale .

Folosirea tratamentelor de natura analogi GnRH pe termen lung (

mai mult de 12 luni) duc la pierderea de substanta osoasa si implicit
la osteoporoza aceasta fiind cea mai grava complicatie.
Aceste medicamente pot fi de asemenea folosite ca tratament
preoperator inainte ca pacienta sa fie supusa tratamentului
chirurgical de fibrom.

Danazol (Danocrine) este un hormon steroid androgenic care a fost

utilizat pentru a reduce sangerarea la femeile cu fibrom uterin,
deoarece acest medicament determina ca menstruatia sa inceteze. Cu
toate acestea, danazol nu pare a micsora dimensiunea fibroamelor.
Danazol este, de asemenea, asociat cu efecte secundare
semnificative, incluzand cresterea in greutate, crampe musculare,
scaderea marimii sanilor, acnee, hirsutism (cresterea parului
necorespunzatoare), tenul gras, schimbari de dispozitie, depresie,
scaderea lipoproteine cu densitate mare (HDL sau "colesterolul
bun"), nivelurile , si cresterea nivelului de enzime hepatice.
Administrarea de raloxifen (Evista) (un medicament utilizat pentru
prevenirea si tratarea osteoporozei la femeile in postmenopauza) a
fost demonstrat ca ar reduce dimensiunea fibroamelor la femeile in
postmenopauza, dar rezultate cu acest tratament la femeile in
premenopauza au fost contradictorii.
Utilizarea steriletelor hormonale ( Mirena) este cea mai buna
alternativa la histerectomie in cazul fibroamelor cu dimensiunea sub
3 cm .

4
De asemeni contraceptivele orale sunt folosite pentru a trata
sangerari anormale asociate cu fibroame, dar acestea nu micsoreaza
fibromul insusi . Utilizarea de contraceptive orale a fost asociata cu
un risc scazut de fibroame in curs de dezvoltare, astfel incat unele
femei pot beneficia de utilizarea lor in acest scop.

PREZENTAREA CAZULUI:
Pacienta M.E., în vârstă de 46 ani, nefumătoare, s-a internat în Clinica a II-a Obstetrică
Ginecologie Iaşi cu o tumoră voluminoasă ce ocupa pelvisul şi abdomenul în totalitate, ajungând
până sub rebordul costal (Fig. 1).
Pacienta declară că a remarcat creşterea în volum a abdomenului de aproximativ 4 ani, iar de
2 luni fenomenele de compresie tumorală au devenit mai evidente: dispnee cu polipnee, polakiurie,
constipaţie. Antecedentele personale fiziologice au fost fără elemente de remarcat, cu cicluri
menstruale normale ca flux şi durată, dar cu dismenoree.
Tumora găsită la palparea abdominală era dură, cu contur boselat şi relativ fixă. La examenul
vaginal digital s-a evidenţiat ascensionarea colului spre anterior, greu abordabil, iar fundurile de sac
posterior şi cele laterale erau ocupate de formaţiunea care se mobiliza la deplasarea colului.
Ecografia abdominală a indicat o formaţiune tumorală hipoecogenă, neomogenă, relativ bine
delimitată, de foarte mari dimensiuni, cu zone hiperecogene cu semnal Doppler slab în interior.
Formaţiunea tumorală se proiecta de imediat sub stern până în hipogastru, iar în lateral dintr-un flanc
în altul. Anexele erau dificil de vizualizat. S-a constatat absenţa lichidului liber în cavitatea
peritoneală, iar diagnosticul final ecografic a fost cel de fibrom uterin gigant. Ecografic, ficatul,
splina şi colecistul erau normale, iar rinichii prezentau imagini de hidronefroză grad I bilaterală prin
compresie.
Explorările de laborator au arătat un grad de policitemie, cu Hb = 18,3g/dl, Ht = 51,7%;
constantele eritrocitare (VEM, CHEM şi HEM) au fost în limite normale. Coagulograma a prezentat
valori normale, ca şi restul analizelor biochimice.
Dat fiind volumul tumoral şi posibilele alte diagnostice diferenţiale (tumori de ovar, de
intestin sau mezenter, retroperitoneale, leiomiosarcom uterin), s-a solicitat formarea unei echipe
mixte operatorii incluzând ginecologi şi chirurg generalist. S-a intervenit chirurgical practicându-se
histerectomie totală Cantitatea de sânge pierdută intraoperator a fost de circa 1000 ml, necesitând
efectuarea unor transfuzii primele 2 zile postoperator.
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă, la 2 luni postoperator valorile Hb şi Ht revenind la
normal, menţinându-se la fel şi la controlul la 6 luni după intervenţie.
Diagnosticul anatomo-patologic al piesei operatorii a fost: nodul fibromatos de 24/20/18 cm,
cântărind 17,8 kg, endometru în fază peroliferativă precoce, exocervicită cronică nespecifică,
endocervicită cronică micropapilară, anexe fără modificări.
DISCUŢII
Am prezentat un caz de fibrom uterin gigant care a ridicat probleme de diagnostic diferenţial
clinic şi ecografic datorită volumului tumoral, tumoră asociată cu policitemie secundară.
Fibroamele uterine gigante sunt cele cu greutatea de peste 11,4 kg, conform definiţiei citate
de Evans şi colab.[1]. Un asemenea fibrom poate apărea ca o tumoră solitară sau ca un conglomerat
de fibroame uterine. În cazul nostru, fibromul a avut dimensiuni de 24 x 20 x 18 cm şi a cântărit 17,8
kg, fiind o formaţiune unică.

5
 Conduita în aceste cazuri constă într-un tratament chirurgical adecvat. Numeroase dificultăţi
tehnice pot apare în evaluarea şi extirparea acestor tumori. Mortalitatea combinată pre- şi post-
operatorie este de aproximativ 15% [1].
O echipă mixtă formată din chirurgi, ginecologi şi generalişti, la nevoie şi un plastician, este
necesară pentru buna rezolvare a cazului.
Numărul extrem de mic al cazurilor, cu atât mai mult lipsa raportărilor în literatura recentă,
reflectă şi raritatea acestei patologii.
În cazul prezentat, o altă particularitate o constituie asocierea fibromului cu o policitemie
secundară. Faptul că policitemia a fost indusă de prezenţa fibromului a fost dovedită de revenirea şi
menţinerea hemoglobinei şi a hematocritului la valori normale la scurt timp după extirparea sa.
În literatură se citează mai multe mecanisme prin care un fibrom gigant ar putea induce o
policitemie secundară:
- Horwitz şi colab. au postulat că eritrocitoza rezultată dintr-un şunt arterio-venos în interiorul
fibromului poate produce hipoxie şi indirect policitemie [2];
- Hertko a sugerat că producţia ectopică de eritropoetină de către tumoră determină policitemie
[3];
- Paranjothy şi colab. au sugerat că tumorile de mari dimensiuni pot compromite ventilaţia
pulmonară, conducând astfel la hipoxie şi creşterea numărului de globule roşii [4];
- altă ipoteză este că un fibrom uterin voluminos comprimă unul sau ambele uretere, obstruând
fluxul urinar şi crescând astfel producţia renală de eritropoetină. Această explicaţie este
amintită şi de Clark şi colab.[5].
În cazul prezentat, fenomenele de compresie pulmonară şi ureterală au fost evidente, pacienta
internându-se cu dispnee cu polipnee şi cu hidronefroză gradul I bilaterală, care s-au remis după
intervenţia chirurgicală. În ceea ce priveşte eventuala producţie intratumorală de eritropoetină,
această nu a putut fi verificată, neexistând posibilitatea dozării eritropoetinei circulante înainte şi
după operaţie.
CONCLUZII
Fibroamele uterine gigante sunt tumori rare; ele ridică atât probleme de diagnostic diferenţial
în cursul evaluării, cât şi dificultăţi tehnice în cursul extirpării, mortalitatea pre- şi postoperatorie în
literatură fiind de 15%. De aceea, o echipă mixtă cuprinzând chirurgi generalişti şi ginecologi este
necesară.
Fibromul poate induce policitemie secundară prin unul sau mai multe mecanisme:
- şunturi arterio/venoase intratumorale determinând hipoxie;
- producţia intratumorală de eritropoietină;
- compresia pe uretere cu afectarea drenajului urinar şi creşterea producţiei de eritropoietină;
- compresia pulmonară inducând hipoxie şi deci policitemie.