MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i 48

tratament

SINDROMUL DIAREIC ACUT Defini] ie Eliminarea a mai mult de trei scaune pe zi, neformate, cu o durat\ de mai pu]in de 2 s\pt\mni. Diagno stic Diagnostic etiologic Sindrom diareic produs de: S toxine preformate (intoxica]ii alimentare); S enterotoxine (agen]i produc\tori: microorganisme, aderente sau invazive) S agen]i invazivi (mucoas\, enterocit, enterocit, laminoproprin) S agen]i produc\tori de citotoxine [i inflama]ie (aderen]\) S infec]ii sistemice iatrogene S neinfec]ioase supra` nc\rcare osmatic\ alergice Diagnostic anamnestic S vrsta S factori alimentari: alimente, aditivi alimentari S sexul S alimente alergogene S profesia S alimente care cresc `nc\rc\tura S zona geografic\ astmatic\ S comportamentul S ingestie de ciuperci, pe[ti marini, sexual molu[te S SIDA S consum `n exces de ceai, cafea, cola Medicamente: S laxative S antibiotice orale

49

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

antiacide S s\rurile de Au diuretice S metildopa bronhodilatatoare S citostatice colinergice S iradiere inhibitori de colinesteraz\ S chinidin\ S Misoprostal Anamneza mai poate releva focarul epidemic. Anamneza mai relev\, de asemenea, [i tipul diareei: S asmatic\: dependent\ de digestie orar postprandial precedat\ de agita]ie abdominal\ dispare dac\ bolnavul nu se alimenteaz\ S secretorie: ziua [i noaptea nu este legat\ de ingestie nu are leg\tur\ cu alimenta]ia efecte sistemice severe Diagnostic clinic abundente S scaune apoase urt mirositoare S dureri abdominale colicative S astenie S cefalee S febr\ sau subfebrilitate S tensiune, dureri `n hipogastru dac\ afecteaz\ colonul S gre]uri, v\rs\turi, meteorism, flatulen]\ S semne de deshidratare S somnolen]\ sau agita]ie com\ Dup\ aspectul scaunelor:

S S S S S

tratament

II. APARAT RESPIRATOR

50

< 5 scaune/ zi S sindrom diareic u[or f\r\ febr\ f\r\ deshidratare 5- 9 scaune/ zi S sindrom diareic moderat febr\ f\ r\ deshidratare > 9 scaune/ zi S sindrom diareic sever febr\ deshidratare Dup\ aspectul macroscopic: volum S consisten]\ S num\rul scaunelor S produse patologice Diagnostic paraclinic I. Examen macroscopic al scaunelor: eviden]ierea polimorfonuclearelor `n scaun snger\ri oculte S Examen bacteriologic al scaunelor S Identificarea toxinelor bacteriene S Examen parazitologic S Examen uricologic S Examen virusologic (`n imunosupresie) S Determin\ri biochimice `n diareea asmatic\: concentra]ia fecal\ `n sodiu > 90 mmoli/l gamaosmotic\ (diferen]iere `ntre osmolaritatea fecal\ real\ [i cea calculat\ > 50 m Osm) `n diareea secretorie: osmolaritatea scaunului egal\ cu cea a plasmei concentra]ia fecal\ `n sodiu < 60 mmoli/l S Determinarea pH, Mg, SO4 II. Electroli]i serici [i ?:

51

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S uree S creatinin\ S ? acido-bazic S sindrom inflamator biologic S Mo, K, Ca, Mg, pot ? III. Explor\ri morfologice: S Proctosigmoidiscopia (rar, mai ales `n sindromul diareic cronic sau recurent) S Biopsia rectal\: virus herpetic, Cytomegalovirus, Campylobacter S Biopsia de mucoas\ intestinal\: SIDA (Mycobacterium, Cryptosporidium) Tratam ent Obiective: I. Corectarea pierderilor de lichide [i electroli]i II. Simptomatic, nespecific III. Etiologic I. Corectarea pierderilor de lichide [i electroli]i S rehidrare parenteral\, apoi oral\ cu aminoacizi [i polimeri de glucoz\ S suprimarea alimenta]iei orale, apoi reintroducere S alimenta]ie de cru]are termic\, chimic\, mecanic\, osmolar\, alergic\ II. Tratament simptomatic a) Antisecretorii: S Loperamid (Imodium), 4-16 mg/zi, 1 c = 4 mg ac]iune antisecretorie proabsorbtiv\ antagonist al complexului calciu- calmodulin\ nu `n: sindrom diareic cu snge [i mucus

tratament

II. APARAT RESPIRATOR

52

C. difficile infec]ii cu Sch. disenteriae tip I Calmodulinei b) Antagoni[ti ai complexului calciu- calmodulin\ S Clorpromazin\ 1-4 mg/Kg/zi S Zaldarid maleatul c) Mucoprotectoare S s\ruri de aluminiu: Alucol S preparate caolin: Caolin-pectin\ S s\ruri de bismut: Bismut subsalicilat, 1-2 c, 3 ori/zi, 5 zile S s\ruri de bariu: Gelabarine S IgA oral\ S Saccharomyces boalardei S Mucina din laptele de mam\ (dup\ Dumitra[cu) III. Tratamentul etiologic: Se efectueaz\ dup\ antibiogram\ [i aspectul spectrului bacterian. S Chinolonele: Norfloxacin Ciprofloxacin Pefloxacin 500 mg 2 ori/zi, timp de 5-7 zile S Metronidazol, 250 mg la 6 ore per os, 10 zile S Vancomicin\, 125 mg la 6 ore, 10 zile S Doxiciclin\, 100 mg, 2 ori/zi S Biseptol 1 c, 2 ori/zi.

53

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

Defini] ie Sindromul diareic cronic este un sindrom caracterizat prin existen]a unui num\r de peste trei scaune zilnice, cu o greutate mai mare de 300 g [i un con]inut `n ap\ mai mare de 80%. Diagno stic Caracterele diareei: S frecven]a scaunelor S modalit\]ile evolutive: brutal\ instalare progresiv\ continu\ evolu]ie intermitent\ declan[an]i factori calman]i favorizan]i antibiotice medicamente laxative ntrzie tranzitul care ` context psihologic alimente specifice ciclu menstrual matinale orarul scaunelor nocturne postprandiale defeca]ie imperioas\ sau nu S Caracterele scaunelor: consisten]a

SINDROMUL DIAREIC CRONIC

II. APARAT RESPIRATOR

54

aspectul prezen]a: sngelui puroi glere false membrane alimente nedigerate steatoree Falsa diaree din constipa]ie constipa]ie + laxative constipa]ie + diaree cu scibale? m\surarea tranzitului oro-anal: ro[ucarmin sau markeri radioopaci. Semne asociate dureri abdominale borborisme sindrom rectal: tenesme incontinen]\ fecal\ sindrom subocluziv - debaclu diareic (sindrom Koening) ame]eli v\rs\turi Semne generale [i sistemice sc\dere `n greutate astenie febr\ caren]e vitaminice semne articulare, cutanate, oculare, neuro-endocrine, neuro-musculare; Antecedente familiale [i personale polipoz\ rectocolic\ familial\ cancere `n familie boli inflamatorii intestinale neoplazii endocrine toxicomanie intoxica]ie tabagic\

55

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

intoxica]ie etilic\ medicamente radioterapie S Examen clinic obiectiv: tumor\ abdominal\, hepatomegalie, adenopatii, caren]e nutri]ionale. Examene paraclinice I. Endoscopia eso-gastro-duodenal\ [i ileocolic\ S cli[eu abdominal pe gol S tranzit al intestinului sub]ire II. Examene de laborator: S VSH, HB, ionograma S serologie, HIV, S examene parazitologice S determinarea laxativelor: `n scaun (fenolftaleina [i sulfa]ii) [i `n urin\ (antrachinonele). III. Testele de absorb]ie S dozarea gr\similor `n fecale (`nc\rcarea cu gr\simi 100 g/zi, timp de 5 zile), apoi scoaterea complet\ 3 zile) normal < 6 g/zi S dozarea xilozemiei (ingestie 25 g zah\r, apoi dozarea xilozei `n s\nge) normal > 250 mg/l S testul Schilling cu factor intrinsec normal > 10% S clearance alfa1 - antitripsin\ reflect\ o enteropatie exudativ\ (normal < 12 ml/24 ore) IV. Alte explor\ri S echografie abdominal\ S scanner abdominal S arteriografia arterelor abdominale S poluarea microbian\ intestinal\ S malabsorb]ia s\rurilor biliare S intoleran]a la lactoz\

tratament

II. APARAT RESPIRATOR

56

S secre]ia gastric\ S m\surarea osmolarit\]ii fecalelor S dozarea imunoglobulinelor limfocitare Cauzele diareilor cronice Diareile cronice pot fi clasificate dup\ mecanismul de producere `n: diarei lezionale, motorii, secretorii, de malabsorb]ie, alte tipuri de diarei, diareile din SIDA. Diareile motorii Diagnos tic Diagnostic clinic: S scaune imperioase, postprandiale, cu alimente nedigerate S tranzitul este `ncetinit, fenomenele dispar Morfologic normal Obiectiv: apari]ia [i dispari]ia ro[ului carmin `n scaune < 8-24 ore. vegetative Cauze: neuropatii diabetice Sendocrine: cancer tiroidian (medular) lambliaz\ Sunele parazitoze: criptosporidioz\ Tratame nt: S etiologic S simptomatic (somatostatina cu ac]iune prelungit\). Diarei lezionale Diagnos tic Diagnostic clinic:

57

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S antecedenete S existen]a sindromului rectal S sindrom Kening S rectoragii S mas\ abdominal\ Morfologic: explorarea tubului digestiv Cauze: S cancere recto-colice S polipi recto-colice S diverticulite hemoragice S boala Crohn S colite pseudomembranoase S colite infec]ioase ([i tuberculoza) S colite parazitare (amibiaza) rar - leziuni de intestin proximal: boala Crohn limfoame localizate sau difuze (boala lan]urilor alfa) tumori benigne [i adenocarcinoame de intestin sub]ire jejunoileite ulceroase Tratament: medical specific chirurgical Alte tipuri de diarei a) Diarei de volum Diagnostic clinic: - diarei voluminoase S hipersecre]ie gastric\ [i pancreatic\ (dep\[e[te reabsorb]ia) Laborator: secre]ia bazal\ acid\ dozarea gastrinemiei testul la secretin\ Morfologie: gastrinom (Z.E.) Tratament: abla]ia gastrinomului [i a metastazelor chimioterapie simptomatic: inhibitori de H1 [i K ATP-az\. b) Diarei osmotice Diagnostic clinic: borborisme [i meteorism abdominal

tratament

II. APARAT RESPIRATOR

58

scaune zgomotoase Laborator: tulbur\ri anionice (> 100 mmol/l) Cauze: - toate cauzele de malabsorb]ie S dup\ laxative osmotice: sulfat de sodiu fosfat de sodiu lactuloz\ S dup\ antiacide S intoleran]\ la lactoz\ Tratament: - etiologic c) Diarei prin enteropatii exudative Diagnostic clinic: anasarc\ Laborator: hipoproteinemie S hipocalcemie S limfopenie S cre[terea clearancelui alfa1 antitripsin\ (> 100 ml/24 ore) Cauze: boala Whipple S boala celiac\ S boala Menetrier S cancer pancreatic S pericardita constrictiv\ S limfangiectazia primitiv\ Diarei prin malabsorb]ie Diagnostic clinic: scaune gr\soase S caren]e vitaminice [i nutri]ionale Laborator: anemie microcitar\: lipsa fierului macrocitar\: - malabsorb]ie de fola]i, - malabsorb]ie de vitamin\ B12 S sindrom de osteomalacie: determinarea bilan]ului- fosfocalcic S ileoscopie S tranzitul intestinului sub]ire

59

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S biopsie duodenal\ (b. celiac\) sau jejunal\ (exemplu, boala lan]ului alfa) S determin\ri imunologice, microbiene, parazitare S determinarea insuficien]ei pancreatice. Cauze (Raymond Jian): S Malabsorb]ie de origine parietal\: atrofii vilozitare boala celiac\ dermatita hipertrofic\ ? deficite imunitare ulcera]ii jejunoileite ulceroase boala Crohn a intestinului sub]ire rezec]ii `ntinse de intestin sub]ire infiltra]ii parietale: boala Whipple boala lan]urilor alfa hiperplazie folicular\ limfoid\ limfoame atrofie vilozitar\ a ileonului S Malabsorb]ii de origine intra? insuficien]\ pancreatic\ exocrin\ pancreatita cronic\, tumori pancreatice insuficien]a s\rurilor biliare, colistaza extra[i intrapancreatic\, fistule biliare infec]ie bacterian\ cronic\ a intestinului sub]ire gastrectomii [i vagotomii S Malabsorb]ie de origine vascular\: ischemie cronic\ intestinal\ vasculante limfongiectazii Tratame specific, etiologic nt:

tratament

II. APARAT RESPIRATOR

60

Diarei din SIDA Diagnostic clinic: diaree coleriform\ (enteropatie exsudativ\ cu malabsorb]ie [i hipersecre]ie hidroelectrolitic\) Laborator: teste specifice (HIV) S coprocultur\: criptosporidioz\, microsporidii, virus CMV, herpes, salmonele, Campylobacter Tratame specific + antiinfec]ios nt:

61

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

ENTEROPATII IATROGENE Defini] ie Enteropatii produse de medicamente. Sorbitol lactuloz\ osmotice sulfat de magneziu lactoz\ (excipient) acid ricinoleic bisacadyl oxifenisatine secretorii fenolftalein\ prostaglandine laxative enteropatii exudative neomicin\ aminozide colestiramin\ steatoree colchicin\ biguanide PAS tetraciclin\ laxative acid mefenamic -metildopa biguanide glucozei acid acetilsalicilic

diaree

diaree

malabsorb]ia

II. APARAT RESPIRATOR

62 malabsorb]ie

Salazapirin extracte pancreatice de fola]i primetamin\ Cimetidina Colchicina neomicina colestiramina vitamin\ B12 biguanide clorur\ de potasiu corticoizi de Ca antiacide malabsorb]ie de fosfor colesteramina malabsorb]ie de fier tetracicline extracte tiroidiene motorii

malabsorb]ie de

malabsorb]ie

diaree

opiacee atropin\ constipa]ie neuroleptice ileus func]ional triciclice fecalom vincristin perfora]ie clonidin\ cimetidin\ polu]ie microbian\ Medicamente care produc enteropatii organice (dup\ I.I. Beruier)

63

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

contraceptive orale digitalina ergotamine ischemic\ teofiline hipertensoare intometacin acid acetilsalicilic sub]ire clorur\ de potasiu antineoplazice indometacin acid acetilsalicilic Colesteromin\ hidroxid de aluminiu intestinale vitamina C corticoizi infec]ioase: imunodepresoare antibiotice antibiotice: penicilina V clindomicin\ lincomicin\ ampicilin\ pseudomembranoas\ ? tetraciclin\ sulfamide: sulfametazol trimetopin

tratament

erteropatia

ulcera]ii ale intestinului

hipoplazii vilozitare

obstruc]ii

enterocolite bacterice fungice parazitare

rectocolit\

II. APARAT RESPIRATOR

64 colite hemoragice

ampicilin speramicin decloxacilin -metildopa s\ruri de aur D penicilamina naproxen penicilin alergice corticoizi indometacin anticoagulante intramurale fenilhidantoina practolol `ncapsulate ? intraoperante

colite imunalergice

colite preced ? perfora]ii colice hematoame limfoame peritonite fibroze