IV.

APARAT DIGESTIV

11

IV. APARAT DIGESTIV

IV.37. ICTERUL Defini] ie Icterul este manifestarea patologic\ exprimat\ prin colora]ia galben\ a tegumentelor, mucoaselor, ]esuturilor, care rezult\ din impregnarea cu pigmen]i biliari. Este un simptom clinic [i biologic, dar `n acela[i timp un sindrom care eviden]iaz\ o stare patologic\ complex\. Diagnos tic Diagnostic clinic Icterul este dat de colora]ia galben\, la lumina zilei, a conjunctivelor, frului limbii, urinei (nu sunt colorate lacrimile, saliva, sucul gastric, lichidul cefalorahidian, irisul, corneea, din]ii, unghiile, cartilajul osos). Diagnosticul diferen]ial al culorii icterice: S paloarea: anemii vasoconstric]ii insuficien]a aortic\ cancer S colora]ia g\lbuie: insuficien]a renal\ cronic\ (urocromul din derm) S colora]ia `n cafea cu lapte: endocardite septice subacute S colora]ia p\mntie: ciroz\ malarie saturnism S colora]ia bronzat\ (cenu[ie): diabet bronzat S colora]ia pigmentat\ prin hipermelanodermie: boala Addison, argirie, expunere la soare, rasa S colora]ia galben (pai) - cancer avansat

12

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S colora]ia galben\ dup\: acid picric atebrin\ santonin\ caroten `n exces S colora]ia galben-palid: - rasa galben\. Colora]ia icteric\ devine vizibil\ la tegumente cnd concentra]ia bili-rubinei `n ser atinge 1,5-3 mg (> 20 mmoli/l). Manifestarea este precedat\ de cre[tere bilirubinemiei cu 2-3 zile. Clasificarea icterelor: A. dup\ evolu]ie: acute S cronice B. dup\ patogenie: B.1. hemolitice (suprahepatice sau prehepatice) prin producere crescut\ a hemolizei B.2. mecanice obstructive (posthepatice) date de deficitul de eliminare a bilirubinei prin obstacol intra- sau extrahepatic B.3. hepatice (hepato-celulare, premicrosomale [i postmicrosomale) prin deficit de excre]ie hepatocitar\ a bilirubinei B.1. Icterul hemolitic Diagnostic clinic: S icter palid (hemoliza > 3 ori normalul) S anemie S scaun colorat (stercobilina crescut\) S urin\ colorat\ acaju (urobilinogen crescut) S vezic\ bilioar\ turgescent\, palpabil\ (uneori cu dureri) S splin\ m\rit\ S palpita]ii, astenie S uneori, malforma]ii osoase Laborator: S examenul materiilor fecale: stercobilin\ crescut\ S examenul urinei: urobilinogen prezent [i crescut

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

13

S examenul sngelui: bilirubina indirect\ crescut\ S reticulocitoz\ mare (regenerare globular\ periferic\ sau eritroblas-toz\ medular\ regenerare central\) S rezisten]\ globular\ sc\zut\ S bilirubina liber\ neconjugat\ crescut\ (apare dac\ hemoliza este de trei ori superioar\ normalului) S fier seric crescut S sc\derea haptoglobinei plasmatice (datorat\ eliber\rii crescute de hemoglobin\ `n plasm\, urmat\ de consumare (normal 100mg/dl) S hiperplazie eritroblastic\ `n m\duva osoas\ (eritrobla[ti `n cuiburi) Diagnostic etiologic Cauze: extracorpusculare (dobndite) cauza este `n ser Scorpusculare (genetice) cauza este `n structura hematiei Cauzele extracorpusculare (dobndite): I. prin mecanisme: a. imunologice: izoimune (izoanticorpi) S imunoalergice S autoimune S idiopatice S secundare S asociate b. neimunologice: hemoliz\ bacterian\ S hemoliz\ parazitar\ S hemoliz\ toxic\ S hemoliz\ + purpur\ trombocitopenic\ S alte etiologii II. prin manifestare: a. acut\ S transfuzie incompatibil\: [oc hemolitic frison

14

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

abdomen acut tromboze insuficien]\ renal\ acut\ S toxice: benzen toluen plumb arsen anilin\ fenacetin\ sulfamide fenilhidrazin\ ciuperci veninuri de [arpe arsuri mari S infec]ii grave: septicemii: streptococ, perfringens avort septic S malarie (febra hemoglobinuric\) S hemoliz\ accidental\: infarct pulmonar hematom mare sindrom Zive (icter hemolitic + colestatic) S puseu acut hemoglobinuric frig efort (mars) hemoglobinuria paroxostic\ nocturn\ (noapte) S boala Lederer-Brill b. cronic\ S congenitale: prin defecte hematice: sferocite ovalocite prin defecte hemoglobinice:

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

15

drepanocitoz\ talasemie hemoglobinurie nocturn\ prin deficit de: glucozo-6-fosfatdehidrogenaz\: piruvatkinoz\ S dobndite: infec]ii cronice boli de sistem anemie biermerian\ prin toxice industriale sau medicamentoase: novobiocin\ rifampicin\ prin defecte imunitare: auto-anticorpi, anticorpi la rece, efort `n unele porfirii eritropoieza ineficace primar\ Tratament: etiologic. B.2. Ictere mecanice obstructive (colestatice) Diagnostic clinic: icter intens S debut cu durere S hidrops veziculat posibil S uneori, sindrom infec]ios Diagnostic paraclinic: cre[terea fosfatazei alcaline laborator: hiperbilirubinemie direct\ urini hipercrome [i scaune decolorate ecografie abdominal\ retrograd\ colangiografie percutan\ Diagnostic etiologic: icter angiocolitic febril:

16

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

litiaza coledocian\, ini]ial n antecedente personale icter ` subfebrilitate leucocitoz\ - ampulom waterian - fistulizarea unui chist ulterior hidatic sau obstruc]ie parazitar\ (ascarizi) icter colestatic: neoplasm de cap pancreas neoplasm de c\i biliare (cancer vezicular, ampulom) pancreatita cronic\ (calcificat\) colestaze intrahepatice cu c\i biliare extrahepatice nedilatate: neoplasm hepatic hemopatii (leucoze, boal\ Hodgkin) granulomatoze (sarcoidoz\, tbc) ciroz\ biliar\ primitiv\ medicamente (anabolizante steroidiene, levomepro-mazin) icter la un cirotic: viral\ \ hepatita medicamentoas etanolic\ litiaza biliar\ pancreatita neoplasm pancreatic insuficien]a hepato-celular\ ciroza biliar\ - puseu activ hemoliz\ Tratament: etiologic. B.3. Icter hepatic

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

17

Diagnostic clinic: icter S hepatomegalie, uneori cu hepatalgie S splenomegalie S subfebrilitate S astenie S stelu]e vasculare Diagnostic paraclinic: cre[terea transaminazelor S laborator: cre[terea bilirubinei (mixt\ ) Diagnostic etiologic: S ictere infec]ioase: hepatit\ viral\ B, A, C mononucleoz\ infec]ioas\ leptospiroz\ S medicamentoase S alcool Tratament: etiologic. IV.38. HEPATOMEGALIA Defini] ie Hepatomegalia constituie m\rirea de volum a ficatului ca expresie a unui proces patologic local sau general. Diagnos tic Dimensiunile normale ale ficatului: S `n\l]imea normal\ a ficatului pe linia medio-clavicular\ este 10-12 cm S la nivelul liniei mediane, ficatul nu trebuie s\ dep\ [easc\ unirea 1/3 superioar\ cu 1/3 mijlocie a liniei xifo-ombilicale Examenul clinic trebuie s\ urm\reasc\: S starea marginei inferioare a ficatului: regulat\ sau neregulat\

18

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

moale sau dur\ S fa]a anterioar\: regulat\ sau neregulat\ consisten]\ dur\, ferm\ sau moale S prezen]a semnelor vasculare: suflu reflux hepato-jugular Trebuie diferen]iat\ de falsa hepatomegalie: lob aberant (lobul lui Riedel) mu[chi abdominali hipotonici leziuni subdiafragmatice (abcese) hemicupol\ diafragmatic\ dreapt\ cobort\ (emfizem, astm). Diagnos tic Diagnostic clinic Anamnestic: S consum de alcool S antecedente de icter sau transfuzii sangvine S toxicomanii S consum medicamentos S boal\ neoplazic\ S boal\ cardiovascular\ Obiectiv: S existen]a hepatomegaliei: suprafa]\ margini consisten]\ S semne de impregnare etilic\ S dureri osoase, adenopatii, paloare S stare septic\: frison febr\ splenomegalie S semne vasculare: reflux hepato-jugular

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

19

turgescen]a jugularelor examenul lojei tiroidiene examenul snului, ginecologic tu[eu rectal examenul tegumentelor semne de insuficien]\ hepato-celular\: angioame stelare eritroz\ palmar\ encefalopatie hepatic\ S semne de hipertensiune portal\: circula]ie colateral\ hemoroizi varice esofagiene (snger\ri) S splenomegalie S ascit\ S semne de insuficien]\ cardiac\ Diagnostic paraclinic Laborator: S teste de citoliz\: transaminaze S test de colestaz\: fosfataz\ alcalin\ bilirubin\ conjugat\ S test de insuficien]\ hepato-celular\: nivelul protrombinei dozarea serinelor colesterolul esterificat S markeri ai etilismului: gama-glutamil-transpeptidaza alanin aminotransferaz\ raportul gama glutamil transpeptidaza cre[terea IgA macrocitoz\ S markeri imunologici: imunelectroforeza anticorpi: antinucleari antimu[chi neted S S S S S

20 S S S S S

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

antimitocondriali intradermoreac]ia la tuberculin\ reac]ia BW reac]ia Casoni hemoculturi (`n caz de febr\) alte examene: markeri virali antigen carcino-embrionar alfa1foetoproteina sideremia ceruloplasmina, cupremia, cupruria Alte probe: S ecografia hepatic\ (aprecierea caracterului nodular sau omogen) S tomodensitometria S punc]ia bioptic\ hepatic\ Diagnostic etiologic dup\ aspect structural: a) ficat cu ecostructur\ omogen\: S `n prezen]a unui etilism cronic: steatoz\ hepatic\: f\r\ manifestare clinic\ sau biologic\ ficat moale, cu margine inferioar\ moale diagnostic prin punc]ie bioptic\ hepatic\ hepatit\ alcoolic\: asimptomatic\ sau cu icter [i dureri `n hipocondrul drept semne biologice de insuficien]\ hepatocelular\ [i gama-glutamil-transpeptidaza crescut\ alter\ri hepato- celulare punc]ie bioptic\ hepatic\: infiltrat inflamator corpi Mallory prezen]i ciroz\ hepatic\: ficat dur cu marginea inferioar\ ascu]it\

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

21 semne clinice de insuficien]\ hepato-celular\ [i/sau de hipertensiune portal\ semne biologice de insuficien]\ hepato-celular\ necroz\ punc]ie bioptic\ fibroz\ noduli de regenerare S `n lipsa etilismului: hepatita acut\: faz\ preicteric\, citoliz\ important\, prezen]a `n snge a markerilor virali poate trece neobservat\ hepatita cronic\: sindrom astenic [i dispeptic clinic semne de insuficen]\ hepato- celular\ semne de citoliz\ markeri virali biologic electroforez\ [i imunelectroforez\ anticorpi antinucleari, antimu[chi netezi S cu colestaz\: obstacol pe c\ile biliare: cancer de cap de pancreas pancreatit\ cronic\ litiaz\ de c\i biliare principale ciroz\ biliar\ primitiv\ S hepatomegalii de supra`nc\rcare: hemocromatoza: astenie melanodermie diabet clinic atingere cardiac\ artropatii

22

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

fier seric crescut biologic coeficient de saturare al transferinei crescut\ feritinemie crescut\ boala Wilson (supra`nc\rcare cu cupru `n ficat [i sistemul nervos central) semne de suferin]\ herpatic\ clinic semne neurologice inel Kayser - Fleischer morfologic: punc]ie bioptic\ glicogenoze boala Gaucher S hepatomegalii cu hipertensiune portal\: bilharzioza hepatic\: diagnostic prin punc]ie bioptic\ hepatic\ (granulom centrat de un ou de Schistosoma Mansoni) sindrom Budd-Cheari: obstruc]ia sau compresia venelor subhepatice morfologic: sufuziuni hemoragice S hepatomegalia din insuficien]a cardiac\: hepatomegalie dureroas\ edeme ale membrelor inferioare jugulare turgescente, reflux hepatojugular b) ficat cu ecostructur\ heterogen\: S `n context de malignitate cu alterarea st\rii generale, sindrom inflamator [i/sau colestaz\: cancer secundar de ficat: diagnostic dificil la prima manifestare a bolii punc]ia bioptic\ confirm\ malignitatea carcinom hepatic: alterarea rapid\ a st\rii generale cre[terea alfa1-foetoproteinei

IV. APARAT DIGESTIV

invadarea structurilor vasculare eviden]iate ecografie posibil cirotic cunoscut S `n context de benignitate: hemangiom hepatic adenom hepatic hiperplazie nodular\ focal\ boal\ polichistic\ chist hidatic amibiaza hepatic\ abces hepatic. Tratame nt: etiologic IV.39. SPLENOMEGALIA Defini] ie

23 prin

Splenomegalia constituie m\rirea de volum a splinei ca expresie a unui proces patologic general sau local. Diagno stic Diagnostic clinic Anamnestic: S Splenomegalia din copil\rie: anemie hemolitic\ congenital\ lues congenital fibroz\ congenital\ boala Gaucher boala Chauffard-Still S Splenomegalia dobndit\ `n copil\rie: malarie tuberculoz\

24

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

lues ereditar tardiv rahitism leucemie cronic\ S Splenomegalia familial\: anemie hemolitic\ lues, malarie, tuberculoz\, icter S Zona geografic\: mediteranian\: talasemie tropical\: bilharzioz\ S Antecedente patologice: hepatit\ epidemic\ injec]ii, transfuzii septicemii endocardit\ tifos exantematic febr\ tifoid\ tbc, lues S toxice profesionale, uz [i abuz de alcool Subiectiv S asimptomatic sau durere `n hipocondrul stng Obiectiv Palparea eviden]iaz\ splenomegalia, efectuat\ `n decubit lateral drept, cu genunchii [i coapsele semiflectate, cu membrul superior stng de-a lungul corpului [i spre spate, prin acro[are cu vrful degetelor a marginei anterioare la sfr[itul inspirului, sau prin insinuare, cu bolnavul culcat pe spate [i genunchii flecta]i, cu degetele palmei drepte sub rebordul costal, dup\ inspir adnc. Percu]ia `n acelea[i pozi]ii pe linia axilar\ medie [i anterioar\. Asculta]ia: frec\turi peritoneoabdominale `n anevrism sau perisplenit\ Diagnostic paraclinic S ecografie S splenoportografie S radiologia tubului S laparoscopie

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

25 S laparotomie exploratorie

digestiv S scintigrafie

Laborator: S dup\ men]iunea etiologic\ Diagnostic etiologic 1. Cauze generale: S Cauze infec]ioase: Infec]ii generale: acute: febr\ tifoid\ S febr\ paratifoid\ S malarie S mononucleoz\ infec]ioas\ S septicemie S sifilis secundar S febr\ recurent\ S rebeol\ S scarlatin\ S leptospiroz\ S bruceloz\ S tbc acut\ septicemic\, granulic\ subacute: endocardit\ septic\ S tuberculoz\ cronice: malarie S tuberculoz\ S sifilis ter]iar S toxoplasmoz\ S Cauze vasculo-circulatorii hepatice: ciroz\ hepatic\ cu hipertensiune portal\ hemocromatoz\ boala Wilson insuficien]\ cardiac\ avansat\ (ciroz\ cardiac\) suprahepatic\ tromboflebit\ int rahepatic\

26

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S Cauze hematologice: acute leucemii cronice trombocitemii eritremia primar\ Vaquez anemii prin hipersplenism anemie Biermer osteomieloscleroz\ ereditare anemii hemolitice enzimopenice imunologice boala Hodgkin sarcomatoz\ S Cauze sistemice: banale cronice limfadenite tuberculoase infec]ioase limfo [i reticulosarcoame boala Gaucher, Niemann Pick, Hand Schuller-Cristian mielom multiplu macroglobulinemie amiloidoz\ fibroreticuloz\ splenic\ cirogen\ (autoimun\) S Cauze colagenozice: lupus eritematos diseminat periarterita nodoas\ boala Felty boala Chauffard-Still S Cauze neoplazice: limfo [i reticulosarcoame epitelioame

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

27

sarcom splenic metastatic secundar 2. Cauze locale (splenice): S Cauze inflamatorii: tbc lues infec]ioase abcese micotice chist hidatic S Cauze vasculocirculatorii: anevrism infarct splenic\ tromboflebit\ portal\ S Cauze sistemice: fibroreticuloz\ splenic\ cirogen\ (autoimun\) neoplazice fibrom splenom hemangiom limfangiom epiteliom sarcom primitiv chist dermoid seroase chiste hemoragice Diagnostic diferen]ial a unghiului colic stng stomac rinichi stng S tumor\ suprarenal\ coad\ de pancreas S hidronefroz\ stng\ S rinichi ptozat S rinichi m\rit

28

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S lob stng hepatic m\rit mezenter S tumor\ `n epiplon peritoneu S plastroane inflamatorii S tumor\ retroperitoneal\ stng\ S tumori pulmonare stngi S rev\rsate pleurale stngi S tumori costale S infiltrate musculare, parieto-abdominale S splin\ ptozat\. Tratame nt S cauzal S splenectomia, ca form\ terapeutic\. IV.40. HEPATITE CRONICE

tratament

Defini] ie Hepatitele cronice sunt afec]iuni caracterizate prin inflama]ia cronic\ nespecific\ a ficatului, f\r\ regenerare nodular\, produs\ de factori etiologici diver[i, la care anomaliile clinice, biochimice [i histologice persist\ [i evolueaz\ mai mult de 6 luni, iar inflama]ia hepatic\ nu dispare `n decursul a 6 luni 1 an. Clasificarea etiologic\ a hepatitelor cronice: S virusale (virus B, C, E, D, G) S alcoolice S postmedicamentoase S boala Willson (cuprul) S hemocromatoza (fierul).

IV. APARAT DIGESTIV

29

IV.40.1. HEPATITELE CRONICE POSTVIRALE Clasificarea hepatitelor postvirale: S Hepatita cronic\ cu virus B virusul B - transmitere: posttransfuzional\ parenteral\ sexual\ este forma care duce cel mai frecvent la cronicizare, ciroz\, adenocarcinom. constituie a 10-a cauz\ de deces `n lume. beneficiaz\ de vaccinare terapeutic\, tratament cu interferon. S Hepatita cu virus C virusul C: boala posttransfuzional\ t\cut\ poate determina cancerizare 50 %, carcinom hepatic, limfom malign asociere cu virusul HB S Hepatita cu virus D virusul D - poate conduce la: cronicizare 80 % carcinom hepato-celular letalitate crescut\ asociere cu virusul HB S Hepatita cronic\ postvirus G virusul hepatitei G (A, B, C) face parte din grupul flaviviridae se `ntlne[te la: opera]i, posttransfuzional talasemici, hemofilici tetanos droga]i homosexuali Este factor coinfectant pentru virusul HB [i virusul HC S Hepatita cronic\ cu virus E (non A, non B) Transmitere enteral\.

30

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S Hepatita cronic\ cu virus A: virusul A: transmitere oro-fecal\ = boala igienei deficitare Clasificarea anatomo-clinic\ 1. Hepatita cronic\ persistent\ infiltrare cu celule mononucleare cu arhitectura lobular\ p\strat\ f\r\ necroz\ 2. Hepatita cronic\ activ\ moderat activ\ (tip I): necroz\ parcelar\ progresiv\ (piecemal necrosis) infiltrat inflamator intens activ\ (tip II): necroz\ `n punte (bridging necrosis) rozetare lobular\: necroz\ `n pete (spotty necrosis) intralobular\ structur\ conservat\ Factorii principali ai croniciz\rii 1. Raportul `ntre replicarea viral\ [i status-ul imunologic al bolnavului. Posibilit\]i: S r\spuns imun normal: hepatocite infectate nerecunoscute de celulele imunocompetente elimin\ virusul S r\spuns imun deprimat: virusul se va multiplica purt\tor cronic s\n\tos bolnav clinic s\n\tos S r\spuns imun alterat: virusul nu se mai elimin\ necroz\ celular\ hepatit\ cronic\ 2. Defect de imunoreglare (disfunc]ie LTS) = hepatita cronic\ autoimun\ Factorii de risc `n cronicizarea hepatitelor virale Factorii de risc `n cronicizarea hepatitelor virale ]in de:

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

31

virus teren ereditate, sex, vrst\ tratamente efectuate S Infec]ia cu virusul B infectarea `n perioada perinatal\ sau mica copil\rie, persisten]a Ag HBe peste 10-14 s\pt\mni S Terenul: dializa]ii cronici, leucemia cronic\, sindromul Down S Ereditatea: persoanele care au Ag HLAB8 [i HLA DW3 au un defect genetic al sistemului imunoreglator. S Sexul: infec]ia cu VHB este mai frecvent\ la b\rba]i (cromozomul Y este asem\n\tor antigenic cu virusul hepatitei B). S V^rsta tn\r\ duce la cronicizare. S Tratamentele cu corticoizi duc la cronicizare pentru c\: permit replicarea virusului reduc selectiv LT helper. S Boli care modific\ fondul imunologic: insuficien]a renal\ cronic\ hemodializa]i boli cu transplante chimioterapia tuberculoza [i tratamentele cu HIN S Boli care modific\ structura [i metabolismul hepatic: diabetul zaharat malnutri]ia. S Factori hepatotoxici: isoniazida nitrofurantoinul metil-dopa S Alcoolul: purt\torii de virus HBS sunt mai sensibili la ac]iunea alcoolului.

32

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S Infec]ia concomitent\ sau anterioar\ cu alte virusuri hepatotrope. S Droga]ii, hemofilicii. Diagnos tic Diagnostic clinic Anamnestic S hepati\ viral\ S interven]ie chirurgical\ S hemodializa]i S hemofilici S narcomani S personal medico-sanitar (contact snge, bolnavi) S purt\tori s\n\to[i de Ag HBs S contact cu bolnavi de hepatit\ viral\ S expunere la: solven]i organici, aldehide, fenoli S consumator de alcool S agen]i hepatotoxici medicamento[i: fenotiazine, fenilbutazon\, anti-tiroidiene S defecte metabolice: boala Willson, deficit de alfa 1antitripsin\ Subiectiv [i obiectiv: S Sindromul astenic [i dispeptic: inapeten]a gre]uri disconfort abdominal astenie sc\dere `n greutate durere `n hipocondrul drept accentuat la efort S Sindromul icteric, episodic S Sindromul hemoragipar: epistaxis gingivoragii

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

33

purpure echimoze metroragii S Sindromul endocrin: angioame stelare eritroz\ palmar\ hiperaldosteronism secundar hipocorticism cu melanodermie tulbur\ri gonadice: amenoree, impoten]\ sexual\ S Hepatomegalia: ficat dureros spontan efort postprandial S Splenomegalia Diagnostic paraclinic Teste care eviden]iaz\ sindromul imunologic S R\spunsul imun umoral: VSH moderat crescut\ hipergamaglobulinemie relativ\ [i absolut\ cu modificarea raportului albumine/globuline cre[terea: Ig G `n ser Ig A `n forma alcoolic\ Ig M `n formele autoimune sau postvirale anticorpi anti-albumin\ anticorpi anti-nucleari: antimitocondriali antiprotein\ specific\ hepatic\ antiglobulin\ (Latex, Waaler-Rose) antieritrocitari (Coombs pozitiv) S R\spunsul imun celular: anemie, leucopenie, trombocitopenie alterarea raportului LTh/LTs cu:

34

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

cre[terea relativ\ sau absolut\ a LTs `n formele de hepatit\ postviral\ B sau sc\derea acestora `n cele autoimune Teste de eviden]iere a markerilor virali: Pentru infec]ia cea mai frecvent\ cu virus B S Sistemul HBs: Ag HBs - marker de infec]ie (acut\, cronic\), persisten]a > 12 s\pt\mni cronicizare Ac anti HBs - markeri ai imuniz\rii [i lipsei de contagiozitate Complexe imune HBs AgAc: `n convalescen]a hepatitei acute `n hepatita cronic\ activ\ cu fenomene extrahepatice S Sistemul HBc: Ag HBc = contagiozitatea Ac anti HBc = markeri precoce de infec]ie Ac anti IgM = infec]ie recent\ Ac anti IgG = infec]ie veche Dispari]ia Ac anti HBc = semn de eliminare a virusului [i vindecare S Sistemul HBe: Ag HBe: indic\ contagiozitatea persisten]a = risc de cronicizare Ac anti HBe = marker de evolu]ie favorabil\ S Particulele Dane markeri ai infec]iozit\]ii [i replic\rii virale S ADN polimeraza marker al infec]iozit\]ii [i replic\rii virale Teste care eviden]iaz\ sindromul hepatopriv S hipoalbuminemie S sc\dere cu 30 50 % a indicelui de protrombin\ S alungirea timpului Quick

IV. APARAT DIGESTIV

35

S colinesteraza seric\ sc\zut\ Teste care eviden]iaz\ sindromul de hepato-citoliz\ S Transaminazele (cresc de 50 ori dect normalul): glutamic-piruvic\ glutamic-oxalacetic\ S alaninaminotransferaz\ S aspartataminotransferaz\ S lacticodehidrogenaza S gama-glutamil-transpeptidaza cre[te de 2 10 ori ca normalul S fosfataza alcalin\ cre[te moderat S leucinaminopeptidaza cre[te S 5 nucleotidaz\ cre[te Teste care eviden]iaz\ sindromul bilio excretor S bilirubina total\ (cu predominan]a celei directe) cre[te S colesterolul crescut S fosfataza alcalin\ crescut\ Teste care eviden]iaz\ sindromul lipodistrofic S lipoproteinele S lipemie Teste globale de eviden]iere a hepatitei cronice S bromosulfonftalein\ (BSP) R < 5%; K > 14 min S verdele de indocianin\ S roz-bengal marcat cu iod. Hepatita cronic\ cu virus D: Diagnostic serologic: S prezen]a ARN-VHD `n ser S prezen]a antigen VHD, Ag HBs `n ficat S coinfec]ie frecvent\ VHB - VHD S virusul D produce: cronicizare frecvent\ (80%) carcinom hepato-celular letalitate crescut\

36

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Hepatita cronic\ cu virus C: anamnestic, clinic: S transfuzii (boala posttransfuzional\ t\cut\) S injec]ii parenterale S manevre stomatologice sngernde S consum de droguri S evolu]ie acut\ silen]ioas\ S astenie marcat\ laborator: S prezen]a Ac anti-VHC [i ARM-VHC `n ser S prezen]a Ag anti-VHC `n ficat S cre[terea aminotransferazelor S virusul C produce: cronicizare (peste 50%) carcinom hepato-celular limfom malign Hepatita cronic\ cu virus G: anamnestic: S posttransfuzu]i S opera]i S hemofilici S talasemici S injec]ii parenterale S hemofilici S droga]i S homosexuali Diagnostic serologic: S prezen]a VHC S factor coinfectant: VHB, VHC Tratam ent Tratament profilactic: S evitarea factorilor de risc A) `n hepatitele postvirale A [i B:

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

37

imunoglobuline de protec]ie 3-5 luni screeningul produselor sanguine pentru eviden]ierea expunerii la virusurile hepatice vaccinare: vaccinuri antivirus A care ofer\ o protec]ie de pn\ la 10 ani (se recomand\ persoanelor care efectueaz\ frecvent c\l\torii) vaccinuri antivirus C (mai ales testarea produselor sangvine) vaccinuri antivirus B Vaccinarea antivirus B se efectueaz\ la dou\ categorii de popula]ie: a) la persoanele cu risc de transmitere vertical\, materno-fetal\ b) la persoanele cu risc de transmitere orizontal\. a) Profilaxia pentru transmiterea vertical\ se aplic\: nou-n\scu]ilor proveni]i din mame HBs pozitive se administreaz\: Ig HBs vaccin HBs (3 doze a cte 20 m) metoda combinat\. b) Profilaxia pentru transmitere orizontal\ este recomandat\ obligatoriu: personalului sanitar, care se contamineaz\ accidental cu snge de la bolnavii infecta]i cu VHB personalul sanitar `n unit\]ile cu risc crescut de contaminare: sec]ie HIV oncologie hematologie hepatologie s\li de na[tere laboratoare biochimice

38

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

sec]ii de dializ\ [i transplant renal personal trimis s\ lucreze pentru mai mult de 3 luni `n zone endemice cu infec]ia VHB so]ii purt\toarelor de Ag HBs bolnavii din sec]iile de dializ\ sec]iile de psihiatrie [colile cu deficien]i mintali Schema vaccin\rii: 0, 1, 6 [i 12 luni, se administreaz\ 1040 g. Vaccinul recombinat este superior celui plasmatic, iar titrul anti-HBs receptor, cre[te propor]ional cu doza. Personalului sanitar contaminat accidental i se recomand\ asocierea cu Ig HB. Tratamentul cu interferon Terapia cu interferon are ac]iune antiviral\ [i se folose[te alfa-interferonul. Acest tratament este indicat atunci cnd: transminazele sunt crescute sunt prezen]i Ag HBs, Ag HBe, ADN-VHB `n ser leziuni de hepatit\ cronic\ (eviden]iate prin punc]ie bioptic\ hepatic\) afec]iune hepatic\ compensat\ Doza de administrare: 6x103 pn\ la 17x104 u.i./Kg sau 5-10 milioane s.c./de 3 ori pe s\pt. timp de 412 s\pt\mni dac\ ADN viral are o concentra]ie sc\zut\ (< 100g/l) vor r\spunde de 6 ori mai bine dect cei care au ADN viral crescut (> 200 g/l) Eficacitatea tratamentului se apreciaz\: biochimic prin determinarea aminotransferazelor la interval de 2 s\pt\mni;

tratament

39 serologic prin determinarea Ag HBs, Ag HBe, ADN-VHB, la `nceput de tratament, la oprirea tratamentului, la 6 luni de tratament. Este necesar: dozarea ARN analiza genotipului Factorii de predic]ie `n r\spunsul la tratamentul cu interferon alfa `n hepatita cronic\ (dup\ Nair ANB, Tibbs C.I., Williams R., 1996) Pentru r\spuns pe termen lung: S durata bolii < 6 ani S vrsta < 45 ani S doza total\ de interferon > 600 milioane u.i. S genotipurile 2 [i 3 S nivelul sc\zut al viremiei (< 350.000 eg ARN al virusului hepatic C/ml) Pentru lipsa de r\spuns: S greutatea corporal\ > 70 kg S ciroz\ hepatic\ S genotipul 1 S doz\ total\ de interferon < 250 milioane u.i. Corticoterapia S favorizeaz\ eliminarea viral\ indirect prin replicarea viral\, dar S are efect de rejec]ie acut\ (pruden]\ `n administrare) Asociere interferon-corticoterapie: Prednisolon 30 mg, care se reduce treptat `n 2 s\pt\mni, apoi se intro-duce alfa-interferon, timp de 3 luni, dup\ schema prezentat\ anterior ~n tratamentul hepatitelor virale s-au mai `ncercat (singure sau `n asociere cu alfa-interferon): Acidul urso-dezoxicolic (care reduce toxicitatea acizilor biliari) Acyclovirul, Famciclovir, Adenociclovir diproxil
IV. APARAT DIGESTIV

40

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

Arabinozid monofosfatul Lamivulin\

tratament

B) `n hepatitele cronice cu virus C: alfa-interferon: 3-5 milioane u.i. s.c./ 3 ori pe s\pt\mn\, 3 6 luni pn\ la 1 an de zile, singur sau asociat cu Ribavirin: 1000-1.200 mg/zi per os, `n 2 prize, timp de 1-6 luni C) `n hepatitele cronice cu virus D: alfa-interferon 10 milioane u.i./3 ori s\pt\mnal, cu durat\ de 6-12 luni Markeri cu valoare prognostic\, dup\ hepatitele virale: S prelungirea [i intensificarea sindromului astenic, dispeptic, hemoragipar S hepatomegalie, splenomegalie S hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie, transaminaze crescute S persisten]a Ag HBs > 3 luni S complexe Ag HBs-IgM > 6 s\pt\mni S prezen]a Ag HBe > 10 s\pt\mni S persisten]a ADN-polimerazei S persisten]a ADN-ului viral peste 8 s\pt\mni S punc]ia bioptic\ hepatic\: colagenizarea fibrelor de reticulin\ infiltrat inflamator > 6 luni IV.40.2. Hepatita cronic\ autoimun\ Diagnos tic Diagnostic clinic: Caractere: S frecvent la femeie S caracter familial HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DW3

41 fenotipul HLA-DR3 este corelat cu un defect al genelor regla-toare ale celulelor LTS S autoanticorpi `n ser S markeri virali absen]i Subiectiv: S debut la 20 de ani sau la menopauz\ S sindrom anemic marcat S icter (sau nu) S amenoree S sindrom hemoragipar: gingivoragii, epistaxis, echimoze Obiectiv: S angioame stelare S vergeturi pe coapse S acnee, hirsutism S splenomegalie constant\ S hepatomegalie (lob stng) Alte manifest\ri clinice: S poliartrit\ acut\ S erup]ii cutanate S limfadenopatii S glomerulonefrite S infiltrate pulmonare fugace, pleurezie S tiroidit\ Hashimoto, tireotoxicoz\ S rectocolit\ ulcero-hemoragic\ Diagnostic paraclinic Laborator: S pancitopenie (trombocitopenie, leucopenie, anemie, hipereozinofilie) S hipergamaglobulinemie cre[terea IgG S hiperbilirubinemie S alfa1 foetoprotein\ crecut\ `n 30 % din cazuri S anticorpi:
IV. APARAT DIGESTIV

42

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

antimembran\ hepatocitar\ antinucleari antiactin\ anticelule hepatice (antiprotein\ solubil\ hepatic\) anti-histon\ ADN Punc]ie bioptic\ hepatic\ S semne de hepatit\ cronic\ activ\ S sau nu se efectueaz\ (`n sindrom hemoragipar accentuat) Tratam ent Cortizonice: S Prednisolon: 60-80 mg/zi, sc\znd treptat pn\ la 10 mg/zi `n timp de 12 ani Imunosupresoare: singure sau `n asociere cu preparatele cortizonice S Imuran: 50-100 mg/zi. ~n asociere, doza de cortizon se reduce la jum\tate, iar cea de Imuran se men]ine `n doz\ fix\. Utilizarea imunosupresoarelor este indicat\, `n special, `n situa]iile `n care se impune evitarea efectelor secundare ale cortizonului. Tratamentul necesit\ control clinic, de laborator (dozarea amino-trans-ferazelor, a trombocitelor [i globulelor albe) lunar sau trimestrial [i punc]ie bioptic\ hepatic\ anual. IV.40.3. HEPATITA CRONIC| ALCOOLIC|

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

43

Defini] ie Hepatita cronic\ alcoolic\ este hepatita produs\ de consumul prelungit de alcool. Formele histologice ale hepatitei alcoolice: S steatoza hepatic\ S hepatita alcoolic\ S ciroza hepatic\ Diagnos tic Diagnostic clinic: S anamnestic consum etanolic repetat S inapeten]\, pierdere `n greutate S hepatomegalie S astenie Diagnostic paraclinic: Laborator: S IgA crescute S hipergamaglobulinemie S VSH crescut S aminotransferazele crescute S alanin aminotransferazele > 3 ori normalul 120 u.i./l S aspartat aminotransferaza 48 ori normalul > 160 - 300 u.i./l S gamaglutamil-transpeptidaza (> 3 ori normalul > 180 u.i./l) S fosfataza alcalin\ crescut\ S bilirubinemie crescut\ S anticorpi antihialini (hialinul alcoolic Mallory) S dislipidemie, cu cre[terea -lipoproteinemiei [i lipemiei Scintigrama hepatic\: S hipocaptare hepatic\

44

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S splina mai mic\ ca `n formele autoimune sau postvirale Laparoscopie: S ficat mare galben Punc]ie bioptic\ hepatic\ S necroze peri-centro-lobulare, periacinare S infiltrate inflamatorii S hepatocite `n sticl\ de ceas cu `nc\rcare gras\ [i hialin alcoolic (corpi Mallory) Diagnostic diferen]ial S hepatita acut\ viral\ prelungit\: IgM crescut Ag HBS prezen]i durat\ 6 luni S ciroza hepatic\: hipertensiune portal\ varice esofagiene ascit\ hemoroizi noduli de regenerare + scleroz\ colagen\ (la punc]ie bioptic\ hepatic\) S ciroza biliar\: prurit icter melanodermie cre[terea fosfatazei alcaline cre[terea IgM Ac anti-mitocondriali (nu sunt Ac antinucleari) punc]ie bioptic\ hepatic\: proliferarea canaliculelor biliare prezen]a corpilor Mallory S carcinomul hepatic primitiv alfa 1 foeto-proteina prezent\

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

45

Tratam ent

Ag carcino-embrionar prezent ecografie eviden]iind scintigrafie carcinomul tomografie computerizat\

Sevrajul consumului alcoolic Tratament medicamentos S Prednison, avnd urm\toarele efecte: inhib\ prolinhidrolaza influen]eaz\ depunerile de colagen inhib\ reactivitatea LT fa]\ de hialinul alcoolic doza de administrare: 40 mg/zi, sc\znd treptat pn\ la 10 mg/zi, `n timp de 3-6 luni S Colchicina: inhibitor de colagen doza de administrare: 1mg/zi, timp de 5 zile/s\pt. S D-Penicilamina: inhibitor de colagen doza de administrare: 250-750 mg/zi Se mai pot administra: anabolizante, vitamine din grupul B, factori lipotropi. IV.40.4. HEPATITE CRONICE MEDICAMENTOASE Tratamentul `n hepatitele cronice medicamentoase const\ `n `ntreruprerea medicamentelor cauzatoare. IV.40.5. HEPATITA CRONIC| DIN BOALA WILLSON Tratamentul `n hepatita cronic\ din boala Willson const\ `n administrarea de D-penicilamin\, `n doz\ care cre[te de la

46

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

250 mg/zi pn\ la 2000 mg/zi, apoi se scade la 750 mg/zi, doz\ se men]ine apoi timp `ndelungat.

tratament