IV.48. PANCREATITE Defini] ie Pancreatitele constituie ansamblul de manifest\ri clinice date de suferin]ele pancreasului, produse de un polimorfism cauzal.

Pancreatitele se clasific\ `n: pancreatite acute [i cronice. Pancreatita acut\ se caracterizeaz\ prin dureri abdominale, v\rs\turi, stare de [oc cu cre[terea enzimelor pancreatice, iar substratul este edemul sau necroza pancreatic\. Pancreatita cronic\ se caracterizeaz\ prin manifest\ri clinice date de insuficien]a exocrin\ (steatoree) [i endocrin\ (diabet), compresia organelor de vecin\tate, pres\rate cu episoade acute de pancreatit\, iar substratul este dat de anomaliile canalelor pancreatice cu dopuri proteice, calcifieri [i distruc]ia parenchimului pancreatic. Factori risc: de

S litiaza biliar\, infec]iile biliare recidivante, disfunc]iile oddiane; S alcoolismul: produce obstruc]ii canalare prin precipit\ri proteice, calcifieri favorizeaz\ refluxul duodeno-pancreatic de bil\ discolic\ S obstruc]ia canalelor pancreatice prin: calculi stricturi inflamatorii pancreas anular metaplazie epitelial\ cancer polipi sau diverticuli periampulari

 calculi [i edem ampular spasm [i inflama]ie oddian\ stenoze duodenale S hiperlipemia - hiperlipemie esen]ial\ I [i V (`n special, trigliceridemie) S ulcer peptic penetrant S infec]ii e, septicemii cu strep tococ salmoneloz ne infec]ii a microbie le tractului biliar indiferentde germen parotidita epidemic \ hepatita v iral\ virale virus Coxs ackie mononucleo z\ ze parazitare- ascaridio S postoperator, dup\ interven]ii chirurgicale la: c\i biliare stomac, duoden splin\ pancreas S dup\ manevre exploratorii: pancreato-colangiografia endoscopic\ retrograd\ hematoame penetrante abcese S traumatisme pancreatice nepenetrante ruptur\ S hiperparatiroidismul [i hipercalcemia: adenom paratiroidian adenocarcinom paratiroidian recurent\ frecvent la b\ rba]i cre[terea calciului [i a hormonului paratiroidian S alergia: teren alergic personal sau ereditar

alimente factori cauzali medicamente toxine microbiene caracter recidivant S diabetul zaharat: litiaz \ de multe ori, factori asocia]i cu hiperlipemie alcoolism caracter recurent boli vasculare: ateromatoza vaselor pancreatice colagenoze angeita necrotic\ medicamentoas\ medicamente: azatioprin\ corticosteroizi estrogeni hipercalcemia iatrogen\ furosemid acidul etacrinic tiazide procainamida diuretice fenformin amfetamine indometacin rifampicin\ salicila]i femeie cu suferin]\ biliar\ veche b\rbat alcoolic factori nervo[i graviditatea alimenta]ia dezechilibrat\: aport hipocaloric, hipoproteic aport exagerat de gr\simi, proteine [i alcool

S S S S S

Diagnos tic Diagnostic clinic

Anamnestic S alimenta]ie hiperlipidic\, hiperglucidic\ sau alimenta]ie foarte caren]at\ S alcoolism cronic S consum repetat de toxice exogene: cafea, droguri S perioade toxice endogene: uree crescut\ S infec]ii virale (parotidite, hepatite) S boli hepato-biliare S toxiinfec]ii intestinale S ulcer gastro-duodenal S hiperparatiroidism S mucoviscidoz\ `n familie S abuz medicamentos Subiectiv S dureri epigastrice sau periombilicale `n bar\, cu iradiere `n stnga [i `n sus, declan[ate dup\ mese colecistokinetice S meteorism abdominal e (steatoreice) diareice, gr\ soas cu resturi alimentare (lienterie) S scaune volum crescut al scaunelor \ culoare argiloas\, consisten]\ p\stoas fetid\ S gre]uri, eructa]ii, v\rs\turi S sl\bire, anemie, osteoporoz\ S astenie S cu sau f\r\ icter S cu sau f\r\ st\ri hipoglicemice S debut insidios sau `n continuarea unei hepatite acute Obiectiv: S bombare epigastric\ S dureri la palpare `n zona pancreatico-duodenal\ S hiperestezii cutanate `n aceast\ zon\ S `mp\stare sau durit\]i profunde S meteorism abdominal S prurit [i urticarie

S melanodermie difuz\ S edeme ale membrelor inferioare S rev\rsat pleural sau ascit\ S sl\bire, paloare Diagnostic paraclinic: S tubaj duodenal - celule inflamatorii sau neoplazice `n sucul duodenal S radiografia pe gol (abdominal\) poate eviden]ia: calculi calcifieri concre]iuni eventual, ridicarea hemidiafragmului stng S examen radiologic cu bariu al tubului digestiv: l\rgirea cadrului duodenal stricturi sau dilat\ri ale duodenului deform\ri sau devieri ale stomacului S ecografia: imagine neomogen\ [i diferen]ierea de tumor\ sau chist S scintigrafie pancreatic\ cu seleniu metionin\ S tomodensitografie Forme clinice de pancreatit\ cronic\: icterice dureroase dispeptice oculte consumptive Diagnostic diferen]ial: S ulcer gastric S ulcer duodenal S afec]iuni biliare S hernie hiatal\ S vulvulus gastric S afec]iuni ale colonului S afec]iuni vasculare (anevrism, aortit\, periarterit\ nodoas\) S apendicit\ cronic\

S crize tabetice, saturninice, porfirinice, hemocromatozice S alergie alimentar\ S spasmofilie tisular\ S crize solare toxice, infec]ioase S hepatit\ cronic\ colestatic\ S litiaz\ biliar\ S ciroz\ biliar\ primar\ S diarei infec]ioase, toxice, parazitare, tbc, neoplazice, alergice, nervoase Tratam ent S Eliminarea cauzei: alcoolism litiaz\ S Regim alimentar: lipide < 50g/zi f\r\ alcool f\r\ condimente f\r\ excitante cru]are mecanic\, chimic\ evitarea alimentelor pr\jite, afumate un num\r de 5-6 mese/zi S Suplimentarea insuficien]ei secre]iei digestive a pancreasului S Triferment, Festal, Digestal, Cotazym, Nutrizym antialgice S antiinf lamatorii cu aten]ie S corectarea denutri]iei

IV.48.1. PANCREATITA ACUT| Defini] ie Pancreatita acut\ constituie un tablou clinic instalat brusc, caracterizat prin dureri abdominale, asociat cu cre[terea enzimelor pancreatice `n snge [i urin\ (de 5 sau 10 ori peste valoarea normal\) [i confirmare imagistic\. Diagnos tic Diagnostic clinic: Anamnestic: consumator etanolic suferin]\ veche biliar\ sau litiaz\ biliar\ obezitate, dislipidemie hiperparatiroidie Subiectiv: durere localizare epigastric\ sau `n bar\ intens caracter transfixiant persistent debut brutal alim ente grase declan[are proteine alcool

neinfluen]at\ sau mic\ influen]\ a medicamentelor antalgice sau a pozi]iilor antalgice majore gre]uri, v\rs\turi constante precoce stare general\ alterat\, deshidratare, dispnee, hipotensiune, [oc Triada Dieulafoy:

Obiectiv: stare general\ alterat\ cu deshidratare, dispnee, hipotensiune arterial\ pe flancuri eventual echimoze semne de hemoragie periombilical retroperitoneal\ hiperexcitabilitate neuro-muscular\ dispnee, cianoz\, colec]ie pleural\, edem pulmonar, insuficien]\ respiratorie tahicardie, hipotensiune, stare de [oc insuficien]\ renal\ acut\ tulbur\ri de coagulare pn\ la coagulare intravascular\ diseminat\ abdomen destins, meteorizat sensibilitate `n regiunea epigastric\ Diagnostic paraclinic: Laborator determinarea enzimelor pancreatice `n ser [i urin\: amilaza lipaza tripsina seric\ imunoreactiv\ elastaza determinarea izoenzimelor amilazei: izoenzima S (salivar\) izoenzima P (pancreatic\) Metode: electroforetice imunologice: I anticorpi monoclonali `ndrepta]i contra izoenzimei salivare II determinarea amilazei totale, corespunznd amila-zei pancreatice raportul clearance amilazei/creatinin\ endogen\:

durere v\rs\turi stare de [oc

activitatea amilazei ` n urin\ concentra]ia creatininei ` n ser activitatea amilazei ` n ser concentra]ia creatininei ` n urin\ valoarea normal\ a raportului = 1-4% valoarea `n pancreatita acut\ a raportului = 710% Determinarea lipazei pancreatice: metode care m\soar\ cre[terea lipazei metode care m\soar\ sc\derea substratului metode care determin\ acizii gra[i liberi elibera]i `n substrat Metode: volumetric\ colorimetric\ enzimatic\ L , L 2 - enzime pancreatice electroforetic\ L 1 - esteraz\ de colesterol 3 Ribonucleaza Fosfolipaza pancreatic\ A2 cre[terea de 5-10 ori a lipazei Pancreatit\ (forma L2) acut\ = cre[terea amilazemiei (forma P) clearance amilaz\/creatinin\ crescut
ALAT > 100 ui Pancreatit\ acut\ biliar\ = Fosfataza alcalin\ > 250 ui Amilazemia cre[te `n timp de 2-12 ore pn\ la 3-5 zile Amilazuria cre[te pn\ la 7-10 zile Proteina C reactiv\: > 150 mg/l = pancreatita acut\ sever\ > 200 mg/l = pancreatit\ acut\ foarte grav\ Interleukina - 6 > 140 u/l la 24 ore = pancreatita acut\ sever\ cre[terea concentra]iei urinare a peptidei de activare a tripsinogenului determinarea concentra]iei serice a elastazei polimorfonuclearelor neutrofile

Alte determin\ri: leucocitoz\, hemoconcentra]ie tulbur\ri de coagulare cre[terea enzimelor hepatice de colestaz\ bilirubinemie determinarea ureei, creatininei serice, electroli]ilor hiperglicemie tranzitorie hipocalcemie dislipidemie (hipertrigliceridemie) acidoz\ sindrom de insuficien]\ respiratorie methemoglobinemie punc]ie pleural\ punc]ie abdominal\ cu lavaj peritoneal f \ r\ (lichid peritoneal `nchis la culoare, dar steril = pancreatit\ sever\) radiologie abdominal\ localizat ileus generalizat distensie colic\ l\rgirea cadrului duodenal calcifieri pancreatice radiografie toracic\ infiltrat pulmonar intersti]ial eventual pleurezie ultrasonografie tomografie computerizat\ edem, exuda]ie pancreatic\ explorarea radioizotopic\ a arborelui biliar colangiografia pancreatic\ transhepatic\ colangio-pancreatografia retrograd\ endoscopic\ laparotomia diagnostic\ Factori cauzali:

 Litiaza biliar\ Alcoolismul Factori mecanici: pancreatita postoperatorie pancreatita dup\ colangio-pancreatografie retrograd\ endoscopic\ traumatisme abdominale Factori metabolici: hipertrigliceridemie diabet zaharat porfirie acut\ insuficien]\ renal\ ficat gras, de sarcin\ Factori endocrini hiperparatiroidism Factori infec]io[i parotidit\ hepatit\ acut\ viral\ infec]ii cu Mycoplasma septicemie Boli ale ]esutului conjunctiv cu vasculit\ lupus eritematos sistemic angeite necrozante purpura Schnlein-Henoch Factori medicamento[i: azatioprin\ L - asparaginaz\ cimetitin\ enalapril metil-dopa estrogeni furosemid sulfosalazin\ paracetamol prednison tetraciclin\ acid valproic

IV. APARAT DIGESTIV

149

Procese patologice per-ampulare: enteritele regionale ulcer duodenal penetrant Malforma]ii: pancreas divisum Disfunc]ia sfincterului Oddi: stenoze inflamatorii dischinezii Idiopatice Diagnostic etiologic Pancreatit\ acut\ biliar\: predominant la sexul feminin durere `n hipocondrul drept, cu repeti]ie colici biliare repetate fosfataz\ alcalin\ crescut\ de peste 2 ori bilirubinemie mai mare de 2,5 mg % f\r\: alcoolism, hipercalcemie, hipertrigliceridemie litiaz\ biliar\ confirmat\ investiga]ii necesare: ecografie biliar\ ecoendoscopie colangio-pancreatografie retrograd\ endoscopic\ ultrasonografie tomografie computerizat\ colangio-colecistografie i.v. Pancreatita acut\ etanolic\: predominant\ la b\rba]i consumatori cronici de alcool exacerb\ri pe fond cronic eventual, hepatit\ cronic\ etanolic\ Pancreatita acut\ medicamentoas\: rar\ criterii cronologice cu priza medicamentoas\ excluderea altor cauze

150

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

toxicitate cert\ Pancreatita metabolic\, endocrin\: explorare complex\ Diagnostic diferen]ial: sindrom dureros abdominal + amilazemie ulcer duodenal perforat < 5 ore ocluzie intestinal\ sarcin\ ectopic\ anevrism disecant de aort\ infarct mezenteric insuficien]\ renal\ Tratam ent

tratament

Obiective: S suprimarea durerii S suprimarea alimenta]iei orale (aspira]ie nazogastric\) S inhibarea secre]iei pancreatice sond\ gastric\ S antiacide oral S antiemetice S sus]inerea func]iilor vitale, combaterea [ocului forme u[oare la interne. S internare: forme severe la terapie intensiv\ Suprimarea durerii: S Deriva]i de petidin\: Buprenorfin\ 0,2-0,4 mg, sublingual, la 6-8 ore Meperidin\ 100 mg i.m., la 3-4 ore S Analgezice cu ac]iune prelungit\ `n administrare epidural\ derivate de buvicain\: Marcain\ S Indometacin S Calcitonin\

IV. APARAT DIGESTIV

151

S dializ\ peritoneal\ S narcotice (morfin\) doar `n formele hiperalgice (morfina produce spasm Oddian) Combaterea [i prevenirea [ocului: S umplerea patului vascular ser glucozat [i fiziologic solu]ii de plasm\ sau albumin\ snge sau mas\ eritrocitar\ (`n caz de hemoragie retroperi-toneal\) S corectarea dezechilibrelor electrolitice S corectarea acidozei metabolice S corectarea hipoxiei: oxigen sond\ nazal\ 2 l/minut S corectarea hipocalcemiei: cu calciu gluconic i.v. S corectarea hipomagneziemiei: cu sulfat de Mg i.v. Inactivarea proteazelor [i fosfolipazei S antiproteaze serice (inhibitorii kalicreinei [i fosfolipazelor A2, a elastazei) naturale Trasylol 500.000 u ini]ial, apoi 200.000 u la 6 ore, 5 zile sintetice Gabexilat mesilat (Gordox) Inhibi]ia direct\ a secre]iei pancreatice: S glucagon S calcitonin\ S somatostatin\ S octreotid (analog sintetic al somatostatinei) S fluorouracil Terapii asociate: S antagoni[ti ai receptorilor de colecistokinin\: Proglumid, Lorglumid, Loxiglumid, Benzotript, Devazepid
\ proasp\t congelat\ i.v. 2-8 u/ zi, 3 zile plasm

152

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

S antiacide

magneziu S anticolinergice: Atropin\ 1 mg la 8 ore Propantelin\ 30 mg i.v. la 8 ore Pirenzepin\ - antagonist al receptorilor muscarinici M1 S cortizonicele sunt discutate la ora actual\; erau folosite `n doze mari intravenos pentru modularea inflamatorie ca [i Indometacinul, Prostaglandina E1 S -blocante, folosite pentru ameliorarea iriga]iei pancreasului [i limitarea procesului de necroz\: Plegomazin Droperidol 5 mg la 3-6 ore S -blocante - similar cu -blocante Propranolol 1 mg la 3-6 ore S Inactivarea radicalilor liberi de oxigen: Catalaza Superoxid-dismutaza S Combaterea [i prevenirea infec]iilor nu este necesar\; doar `n prezen]a unei infec]ii pancreatice, sistemice sau colangitei se administreaz\ cefalosporine de genera]ia a 3-a, metronidazol S lavaj peritoneal - pentru `ndep\rtarea enzimelor [i toxinelor din lichidul ascitic, `n formele severe S suprimarea alimenta]iei orale prin aspira]ie nazogastric\ S antiemetice, antialgice (simptomatic) Tratament chirurgical: S `n primele 24 de ore - `n formele cu manifestare grav\, dar f\r\ diagnostic cert S `n 48 de ore-2 s\pt\mni de la debut, `n formele cu diagnostic cert, dar f\r\ r\spuns terapeutic S tardiv, dup\ debut, `n formele cu complica]ii: abcese, pseudochiste sau cu litiaz\.

oral pe sond\

hidroxid

de

aluminiu

[i

IV. APARAT DIGESTIV

153

Interven]iile chirurgicale: S `ndep\rtarea segmentului necrozat rezec]ie pancreatic\ S drenaj peripancreatic coledocian extern S papilosfincterectomie - transduodenal\, endoscopic\ S chistogastrostomie cu cateter percutan (endoscopie) S punc]ie, drenaj percutan pentru colec]ii lichidiene. IV.48.2. PANCREATITE CRONICE Defini] ie Pancreatitele cronice sunt afec]iuni plurietiologice cu manifest\ri clinice polimorfe [i leziuni histologice de distrugere progresiv\ a acinilor glandei, a ]esutului intersti]ial [i al canaliculelor excretoare, ducnd la sindromul de insuficien]\ pancreatic\. Diagno stic Diagnostic etiologic: Factori predispozan]i genetici litiazice Cauze biliare: colecistite nelitiazice Cauze metabolice: hiperlipemie tip I, IV, V hiperparatiroidism insuficien]\ renal\ cronic\ Ulcerul duodenal penetrant Boli vasculare: colagenoze Pancreatita cronic\ obstructiv\: postpancreatita acut\ carcinom

154

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

stenoz\ ampular\ Procese inflamatorii duodenale cronice (lues, tuberculoz\, limfoame) Diagnostic clinic Durerea `n etajul superior abdominal, `n bar\, sau sus epigastric\, declan[at\ de alimente grase, tocate, pr\jite Sc\derea ponderal\, prin sindrom de malabsorb]ie Diaree, cu scaune abundente, gr\soase (steatoree, creatoree) Crize hipoglicemice Diagnostic paraclinic Laborator Determinarea gradului insuficien]ei pancreatice exocrine, a calit\]ii [i cantit\]ii sucului pancreatic. I. Teste func]ionale pancreatice Maldigestia pancreatic\ este cercetat\ prin eviden]ierea: steatoreei Se eviden]iaz\ prin examenul microscopic al scaunelor `n care gr\simile se coloreaz\ cu Sudan III; dup\ trei zile de prnz SchmidtStrassburger, apar pe cmpul microscopic globule de gr\sime (normal < 100 globule de gr\sime de 1-8 m) Dozarea chimic\ a gr\similor; dup\ 3 zile `n care se consum\ zilnic 100 g lipide, se elimin\ normal < 6 g/zi creatoreei Se dozeaz\ azotul fecal: consumul a 100 g proteine/zi, duce la eliminarea de 2-2,5 g azot/24 h Determinarea fibrelor musculare - dup\ trei zile de prnz Schmidt-Strassburger, `n fecale se eviden]iaz\ < 10 fibre musculare pe cmp microscopic, `n mod normal

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

155

dozarea enzimelor pancreatice `n fecale Chimotripsina: se elimin\ `n cantitate de 120 g la 5 g materii fecale determinarea enzimelor serice ~n pancreatitele cronice, sc\derea enzimelor serice `nseamn\ o insuficien]\ celular\ secretorie. Tripsina se determin\ prin tehnica RIA: normal = 43 7g/ml Debitul tripsinei `n sucul duodenal este corelat cu nivelul seric sc\zut. II. Testele de provocare Enzimele se dozeaz\ `nainte [i dup\ o stimulare rapid\ (2 minute) cu secretin\, injectabil i.v., 1u/Kg corp. Cre[te u[or `n pancreatita cronic\ datorit\ cre[terii secre]iei hidrolac-tice prin secretin\. Teste pentru aprecierea sucului pancreatic I. Teste prin tubaj duodenal injectarea de secretin\ sau bombezin\; administrarea de prnz stimulator recoltare de suc pancreatic [i dozarea enzimelor [i bicarbona]ilor a) Dozarea activit\]ii tripsinei (Lundt) din sucul pancreatic dup\ tubaj Se administreaz\ un prnz (`n 300 ml ap\ cald\, 40 g glucoz\ + 18 g ulei de porumb). Se aspir\ 2 ore `n 4 eprubete introduse `ntr-un vas cu ghia]\. Se noteaz\: volumul pH-ul activitatea tripsinei b) Testul perfuziei duodenale Se determin\ secretina dup\ perfuzia duodenal\ cu aminoacizi. II. Teste de stimulare hormonal\ Stimularea se efectueaz\ cu secretin\ 0,5 u/Kg corp/h, timp de 2 ore.

156

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

volumul Se noteaz\: concentra ]ia bicarbona]i [i enzime debitele Pentru testul la secretin\ se determin\: secre]ia de bicarbona]i volumul secretor Valori normale: Volumul secre]iei pancreatice = 150 ml/h Concentra]ia de bicarbona]i = 88 mEq/l Debitul de bicarbona]i = 17 = 0,8 mol/h Debitul enzimatic: Tripsina = 6.107 u/h Chimotripsina = 4.736 u/l Lipaza = 58 u/h Tipurile de comportament din pancreatita cronic\ a) cu sc\derea concentra]iei [i volum normal b) cu volum secretor sc\zut [i concentra]ie normal\ c) cu sc\derea ambilor parametri Stadiile insuficien]ei pancreatice - reducerea unei enzime cu 50% A. reducerea a dou\ enzime cu 25% - reducerea bicarbona]ilor cu 50% B. reducerea enzimelor sau/[i a bicarbona]ilor cu 5075% C. reducerea enzimelor sau/[i bicarbona]ilor cu 75% (cu sau f\r\ steatoree) III. Determinarea sucului pancreatic prin cateterizarea canalului Wirsung (endoscopic) enzimele lizozomale proteolitice cresc (glucuronidaz\) enzimele digestive scad (tripsina) lactoferina cre[te (n = 350g/ml) - dar este crescut\ [i `n giardiaz\

157 IV. Aprecierea calit\]ii sucului pancreatic se face [i prin aprecierea enzimelor `n fecale. Chimotripsina scade (normal = 120g/5 g materii fecale) - dar nu are valoare mare. V. Teste indirecte Testul PABA folose[te o tripeptid\ care este hidrolizat\ de chimo-tripsin\ conjugat\ `n ficat [i eliminat\ `n urin\, concomitent cu un prnz de prob\ stimulator. Testul cu pancreolauronil este un ester sintetic care este hidrolizat, de colesterolohidrolaza pancreatic\ `n fluorescein\ [i acid lauric. Anterior, prnz stimulator. VI. Alte determin\ri Determinarea depozitelor de lipofuscin\ care sunt `n exces `n celulele acinilor pancreatici (PBP). Cre[terea acizilor gra[i nesatura]i `n sucul duodenal. Cre[terea concentra]iei markerilor lipoperoxid\rii Cre[terea activit\]ii radicalilor liberi de oxigen `n pancreatitelor cronice. Radiografia abdominal\ pe gol Calcifieri pancreatice Radiografia gastro-duodenal\ l\rgirea spa]iului retrogastric amprent\ pe marea curbur\ gastric\ l\rgirea cadrului duodenal Duodenografia hipoton\ {tergerea desenului mucoasei la nivelul marginei interne [i a por]iunei descedente a duodenului. Aspect de amprente digitale la nivelul bulbului. Ecografie contur neregulat
IV. APARAT DIGESTIV

158

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

hiperecogenitate difuz\, neomogen\ zone transsonice cre[terea dimensiunilor zone hiperecogene pseudochiste calcifieri pancreatice canal Wirsung dilatat > 2 mm diametru Tomografie computerizat\ cu substan]e de contrast contur modific\ri de volum structur \ calcifieri chisturi Biopsie cu ac fin Pancreatocolangiografie retrogard\ endoscopic\ Eviden]iaz\ morfologia canalelor Wirsung, Santorini, colaterale care sunt dilatate `n pancreatita cronic\ obstacole, chisturi canaliculare. IV.48.3. PANCREATITE ACUTE POSTMEDICAMENTOASE Medicamentele pot produce leziuni ale epiteliului canaliculelor [i ale acinilor pancreatici, permi]nd sucului pancreatic bogat `n enzime s\ duc\ la leziuni distructive. Diagnos tic Diagnostic etiologic Medicamente cu rol sigur nociv pancreatic (dup\ A.M. Orban-Schiopu, 1996):

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

159

S Azatioprina S Estrogeni S Furosemid S Sulfamide S Diuretice tiazidice Medicamente cu rol probabil nociv pancreatic S Acid etacrinic S L-Asparaginaza S Calciul `n exces S Procaina S Clortalidon S Corticoizi Medicamente cu rol poten]ial nociv pancreatic S Acetaminofen S Diazoxid S Colestiramin\ S Izoniazid\ S Mercapto-purin\ S Opiacee S Rifampicin\. IV.48.4. TRATAMENTUL PROFILACTIC AL PANCREATITELOR Evitarea factorilor de risc: S afec]iuni ale tractului biliar (riscul cre[te cu num\rul colicelor [i puseelor infec]ioase) S alcoolismul S obstruc]ia anatomic\ [i func]ional\ a canalelor pancreatice S hiperlipemia S ulcerul peptic penetrant S infec]iile S perioada postoperatorie pe abdomen S pancreato-colangiografia endoscopic\ retrograd\

160 S S S S S

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S S S

traumatismele pancreatice hiperparatiroidismul [i hipercalcemia alergia diabetul zaharat boli vasculare: ateromatoza necroza pancreatic\ ([oc) colagenoze angeita necrotic\ medicamentoas\ medicamentele: estrogeni azatioprin\ furosemid tiazide diuretice corticosteroizi calciu `n exces salicila]i biguanide procainamid\ indometacin Factori nervo[i Graviditatea Alimenta]ia dezechilibrat\

tratament

IV.48.5. SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON Defini] ie Sindromul Zollingen-Ellison este localizarea pancreatic\ a unei tumori (gastrinom) a celulelor G, secretnd cantitate mare de gastrin\. Diagno stic

IV. APARAT DIGESTIV

161

Diagnostic clinic: S dureri de tip ulceros S v\rs\turi S diaree deshidratare Diagnostic paraclinic S Endoscopic: ulcere multiple S Radiografie gastro-duodenal\: ulcere multiple Laborator: S testul stimul\rii acidit\]ii gastrice: debit acid bazal > 100 mmol/h (normal 10 mmol/h) S stimulare cu pentagastrin\ valori nemodificate S cre[terea gastrinemiei > 10 ori valoarea normal\ S test de provocare cu secretin\, injectabil cre[terea secre]iei acide cre[terea gastrinemiei S ecografie: eviden]iaz\ localizarea S tomografie computerizat\ S ecoendoscopie S arteriografie. Diagnostic diferen]ial: S Cauze de hipergastrinemie: hiperplazia celulelor G antrale (dup\ vagotomie) gastric\ dup\ rezec]ie intestin sub]ire stenoze pilorice insuficien]\ renal\ cronic\ Tratam ent Tratament medical S antagoni[ti, H2 histaminici (Famotidina 0,25 g/zi, `n 4 prize)

162

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

S anticolinergice S inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol 20-30 mg/zi) S Somatostatin\ cu ac]iune prelungit\ (Octreotid 200 g/zi s.c.) Streptozocin S chimioterapie `n metastaze 5 - Fluoro- uracil IV.48.6. VIPOMUL Defini] ie Vipomul este o tumor\ localizat\ pancreatic sau extrapancreatic, care secret\ peptidul vasoactiv intestinal [i duce la o diaree hidric\ profuz\; predomin\ la sexul feminin. Diagno stic Diagnostic clinic S diaree profuz\ apoas\ S v\rs\turi S dureri abdominale Diagnostic biologic S VIP - crescut > 50 pmol/l S potasiu crescut `n scaune S hipokaliemie Diagnostic paraclinic: S Tomografie S Arteriografie holera Diagnostic diferen]ial carcinoidul

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

163

Tratame nt S perfuzii i.v. lichide, potasiu, calciu S Octreotid i.v. S Chimioterapie (50% metastazeaz\): Streptozocin 5-Fluoro-uracil S Exereza tumorii IV.48.7. INSULINOMUL Defini] ie Insulinomul este o tumor\ pancreatic\, cu celule beta produc\toare de insulin\ `n exces, care se manifest\ clinic prin crize repetate de hipoglicemie grav\ cu convulsii [i chiar com\ hipoglicemic\. Diagno stic Diagnostic clinic S st\ri hipoglicemice Diagnostic paraclinic S valoare sc\zut\ a glicemiei S ecografie S angiografie selectiv\ S splenoportografia Tratam ent Tratament chirurgical S enucleerea adenomului S pancreatectomie subtotal\ oarb\ S duodeno-pancreatectomie total\.

164

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

IV.49. DURERI ABDOMINALE DE CAUZ| NEDIGESTIV| Defini] ie Durerile abdominale de cauz\ nedigestiv\ pot simula abdomenul acut [i este important de a fi precizate pentru a nu considera un abdomen medical drept unul chirurgical. Urm\toarele boli de cauz\ nedigestiv\ pot prezenta dureri abdominale: Boli ale aparatului respirator: S pneumonia lobar\ inferioar\: dureri abdominale intense la tineri rigiditate muscular\ prezent\ anamneza sugereaz\ debutul pneumoniei examenul clinic [i radiologic caracteristic S pleurezia diafragmatic\: dureri abdominale dureri amplificate de mi[c\rile respiratorii (`n inspir) dureri care dispar la oprirea respira]iei Boli ale aparatului cardio-vascular S infarctul miocardic acut (localizare posterioar\): dureri epigastrice gre]uri, v\rs\turi sc\dere tensional\ dar, antecedente personale de: angin\ tulbur\ri de ritm sau conducere cre[terea transaminazelor modific\rile eviden]iate pe ecg sunt decisive

IV. APARAT DIGESTIV

165

S angin\ pectoral\: cu dureri epigastrice dup\ eforturi fizice S angin\ abdominal\: dureri postprandiale la vrstnici angiograma: `ngustarea arterelor celiace mezenterice S insuficien]a cardiac\ congestiv\: dureri abdominale cu predominan]\ hipocondrul drept gre]uri, v\rs\turi, balon\ri hepatomegalie aten]ie la supradozarea digitalic\ S pericardita acut\: dureri epigastrice (dac\ peretele inferior pericardului este prins `n zona de contact cupola diafragmului) accentuarea durerii `n decubit [i la `nghi]it asurzirea zgomotelor inimii frec\tura pericardic\ m\rirea matit\]ii cardiace modific\ri caracteristice a ecg S bolile tractului genito-urinar: colica nefretic\ dureri abdominale balon\ri tulbur\ri de tranzit sumar de urin\: hematurie radiografie renal\ pe gol ecocardiografie S sarcina extrauterin\: dureri `n abdomenul inferior femeie cu amenoree forma]iune dureroas\ `n afara uterului

[i `n

al cu

166

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

semne de hemoragie intern\ ecografie: sac amniotic [i embrion extrauterin S chist ovarian torsionat: durere `n fosa iliac\ forma]iune ovarian\ palpabil\ inflama]ii utero-anexiale prolaps genital Dureri abdominale de origine vascular\ S ocluzie acut\ a arterelor mezenterice: durere abdominal\ continu\ musculatura sub tensiune, dar depresibil\ bradicardie ini]ial\ bolnav cardio-vascular, sau vrsnic cu ateroscleroz\ S ocluzia arterei mezenterice superioare sau a trunchiului celiac: (angor abdominal) vrstnic durere la 30 min dup\ mas\ copioas\ durata 1-2 ore aortografie: ocluzie arterial\ S poliarterita nodoas\: crampe violente abdominale febr\ leucocitoz\, eozinofilie biopsia confirm\ S anevrism al aortei abdominale (circumscris): dureri intense forma]iune pulsatil\ `n abdomenul mijlociu suflu sistolic la asculta]ie calcificarea aortei abdominale, por]iunea ectaziat\ (radiologie) S anevrism disecant al aortei:

tratament

IV. APARAT DIGESTIV

167

abdominal\ sau toracic\ durere intens\ iradiere ` n membrele inferioare hipertensiune arterial\ hipotensiune tendin]\ la colaps Boli neurologice S criza tabetic\: dureri epigastrice colicative debut brusc v\rs\turi incoercibile trecut luetic S tumori cerebrale: v\rs\turi explozive matinale dureri abdominale S epilepsia visceral\: epileptic cunoscut dureri abdominale paroxistice debut brusc sfr[it brusc f\r\ semne obiective abdominale electroencefalogram\ cu modific\ri Intoxica]ii endo-exogene S colica saturnin\: contact profesional dureri abdominale intense abdomen sub tensiune, dar depresibil lizereu gingival brun plumburie, plumb `n fecale granula]ii bazofile S porfiria acut\ intermitent\: dureri colicative abdominale urini ro[ii uroporfirie prezent\

168

MEDICIN| INTERN| AMBULATOR ADUL}I Scheme de diagnostic [i

tratament

barbiturice sulfamide declan[are estrogeni corticosteroizi S precoma diabetic\: antecedente diabetice halen\ mere crude glicemie, glicozurie dureri abdominale predominant epigastrice S intoxica]ia nicotinic\: colici abdominale intense musculatur\ abdominal\ relaxat\ S hiperlipemia esen]ial\: dureri abdominale xantelasma hepatosplenomegalia ser lactescent dislipidemie S uremia din insuficien]a renal\: dureri gastro-intestinale anorexie diaree sughi] S reac]ii alergice la venin de Himenoptere, alimente, medicamente: dureri abdominale de tip colicativ scaune diareice urticarie, angioedem sc\derea TA pn\ la [oc S reac]ii la mu[c\turile de [erpi : fenomene asem\n\toare celor de mai sus Alte boli: S febra mediteranian\ (peritonita paroxistic\ benign\) dureri abdominale

IV. APARAT DIGESTIV

169

febr\ poliartralgii caracter familial localizare geografic\: zona mediteranean\ S dureri abdominale psihogene: la psihonevrotici cunoscu]i.