n definiia O.M.S.

este: tiina i arta prevenirii bolilor, prelungirii vieii i promovrii sntii prin eforturile organizate ale societii, Sntatea Public. Scop Sntatea Public are ca obiect de studiu starea de sntate a populaiei, corelat cu factorii care o influeneaz. Scopul Sntii Publice este acela de a reduce la nivel populaional: disconfortul; boala; incapacitatea (invaliditatea i handicapul); decesul prematur. Obiectul Sntii Publice l reprezint grupurile umane Scopurile Sntii Publice: 1. Promovarea sntii, urmrind ca oamenii s fie tot mai sntoi, pentru a putea participa la viaa social. 2. Ocrotirea sntii prin meninerea sntii i prevenirea bolilor. 3. Controlul morbiditii prin combaterea bolilor i a consecinelor lor. 4. Redobndirea sntii prin contribuia medicilor, a serviciilor sanitare i sociale.

Sntatea Public. Coninut (domeniile principale ale sntii publice) Cunoaterea i evaluarea strii de sntate a unei populaii, utiliznd noiuni de: demografie (mortalitate, letalitate, natalitate, etc.); morbiditate (inciden, prevalen, morbiditate spitalizat); studii epidemiologice descriptive i analitice; screening Studiul influenei factorilor de risc socio-economici asupra strii de sntate a populaiei, tiind c o parte din boli sunt cu determinism social. Noiuni de biostatistic cu etapele sale de culegere, prelucrare i interpretare a datelor. Educaia pentru sntate i promovarea sntii. Noiuni de management sanitar. Descrierea i analiza comparativ a principalelor sisteme de sntate existente n lume. Noiuni de legislaie sanitar. Reforma serviciilor de sntate. ngrijiri primare de sntate. ngrijiri de specialitate oferite de unitile cu paturi i cele din ambulatoriu. Managementul i calitatea serviciilor de sntate Noiuni de prevenire a principalelor cauze de mbolnvire prin aplicarea programelor naionale de sntate.

Obiectivele de studiu ale Sntii publice: Cunoaterea strii de sntate a populaiei; identificarea nevoilor de sntate ale comunitii i ierarhizarea lor n funcie de prioriti; Cunoaterea morbiditii colective i factorii care o condiioneaz; promovarea unei politici care s favorizeze sntatea i prevenirea mbolnvirilor; Cunoaterea msurilor complexe care s duc la aprarea, promovarea i refacerea strii de sntate a populaiei. Supravegherea sntii grupurilor umane; Evaluarea calitii serviciilor de sntate; asigurarea controlului sntii prin efortul conjugat al ntregii colectiviti.

Caracteristicile diagnosticului strii de sntate la nivel individual i de colectivitate

Diagnosticul strii de sntate a individului 1 Identificarea persoanei (nume, sex, vrst, etc.) Diagnosticul strii de sntate a colectivitii Identificarea grupului (distribuia i valorile medii, dispersia de la valorile medii pentru sex, vrst, alte variabile) Se culeg informaii n condiii ct mai standardizate - se prelucreaz datele; - se centralizeaz; - se calculeaz indicii; - se compar rezultatele cu anumite modele de referin.

Anamnez:
-

examen clinic; examen paraclinic; informaiile obinute se compar cu un model tiut pentru diverse afeciuni.

3 4 5

Diagnosticul (nivelului de sntate) de boal a individului Determinarea etiologiei bolii Tratamentul etiologic sau simptomatic

Diagnosticul sntii comunitii Determinarea cauzelor probabil implicate Tratamentul sub forma unui program de msuri care vizeaz factorii de risc sau boala a crei prevalen a fost determinat Controlul prin monitorizarea strii de sntate a colectivitii

Controlul

Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei (Determinanii strii de sntate a populaiei modelul Dever) Exist mai multe clasificri a factorilor care influeneaz starea de sntate a populaiei 1. Factori endogeni
a) b) c) d) e) f) g) h) Sexul; Rasa; Vrsta; Caracteristici biologice; Receptivitatea la infecii; Ereditatea; Constelaia hormonal; Caracteristici demografice ale populaiei

2. Factori de mediu (ambientali sau mezologici) mediu fizic: - temperatura;

- umiditatea; - radiaii; - zgomot;

factori geo-climatici: - altitudine;

- zon geografic; - la locul de munc; - locuin; - mediul nconjurtor.

factori chimici:
- substane organice i anorganice din ap, aer, sol i alimente.

factori biologici:
- bacterii; - fungi; - parazii; - virusuri.

factorii mediului social:

- socio-culturali, PIB; - pragul de srcie; - mediul de reedin; - stilul de via i alimentaie; - condiii de munc i locuit; - nivel de instruire, cultur, tradiii, obiceiuri

3. Factorii comportamentali, atitudinile, obiceiurile

Stilul de via este influenat de: factorii de mediu experiena individual presiunea anturajului mijloace financiare disponibile politica economic i social

Stilul de via include:

obiceiuri alimentare i consum (abuz) de alcool, de droguri fumatul stresul violena social sedentarismul odihna comportamentul sexual comportamentul rutier riscuri n timpul liber, riscuri profesionale

Stilul de via
Din cei patru factori determinani ai sntii: stilul de via are ponderea cea mai mare, de 51%. factorul biologic are o pondere de 20%; mediul ambiant are o pondere de 19%; sistemul de ngrijiri de sntate 10%.

Stilul de via are urmtoarele componente:

obiceiuri alimentare i consum sau abuz de alcool; fumatul; stresul; utilizarea drogurilor; comportamentul sexual; comportamentul rutier; activitatea fizic (sedentarismul); riscuri n timpul liber; riscuri profesionale;

Stilul de via este influenat de:

factorii de mediu fizic; presiunea anturajului; dezvoltarea socio-economic a unei ri; nivelul de educaie al populaiei n probleme de sntate; obiceiuri duntoare sntii determinate de tradiii, grad de instruire; mijloacele financiare de care dispune un individ sau un grup populaional; publicitatea crescut la produse cu influen negativ asupra strii de sntate a populaiei (de ex. industria alcoolului). politica economic i social a unei ri ce ncurajeaz producerea i consumul de bunuri cu influen negativ asupra strii de sntate a populaiei, precum i publicitatea la astfel de produse.

Unii autori (Birckner), arat c astfel de evaluri ale strii de sntate comunitare se realizeaz din punctul de vedere al: populaiei;
serviciilor de sntate; cunotinelor medicale n domeniu;

a) Din punctul de vedere al populaiei, aceasta trebuie s fie informat n legtur cu: propriile probleme de sntate;
modul de prevenire al mbolnvirilor; principalii factori de risc ce influeneaz sntatea; promovarea unui stil de via sanogen.

b) Din punctul de vedere al serviciilor de sntate, evalurile se refer la: stabilirea nevoii de servicii medicale;
determinarea prioritilor; evaluarea calitii serviciilor de sntate;

c) Din punctul de vedere al cunotinelor medicale privind: cercetarea medical;

evaluarea tehnologiilor de diagnostic i tratament; percepia problemelor de sntate la nivel comunitar;

Teoretic, sntatea se situeaz ntre doi poli: zero i ideal. Zero reprezint moarte. Ideal reprezint sntate optim. Omul tinde n permanen spre idealul de sntate optim.

Indicatori propui de Uniunea European pentru a fi utilizai n monitorizarea strii de sntate a comunitii, 1997
A. INDICATORI AI STRII DE SNTATE 1. Sperana de via - sperana de via la diferite vrste - sperana de viaa n condiii de sntate 2. Mortalitate - mortalitate general - mortalitate pe cauze de deces - rate de supravieuire - mortalitate infantil - anii poteniali de via pierdui (APVP sau termenul din englez PYLL) 3. Morbiditate - morbiditate specific; prevalenta, incidena pentru unele boli - morbiditate profesional 4. Calitatea vieii - DALY ani de via corectai dup incapacitate - ali indici QALY evaluare economic B. INDICATORI AI STILULUI DE VIA 1. Consumul de tutun 2. Consumul de alcool 3. Consumul de droguri 4. Dieta

C. INDICATORI DE CARACTERIZARE A CONDIIILOR DE VIA I MUNC 1. Rata de angajare/omaj 2. Condiii ale mediului de munc - proporia persoanelor cu expunere, la substane cancerigene i alte substane periculoase - frecvena accidentelor i bolilor profesionale 3. Indicatori de caracterizare a condiiilor de locuit (habitat) 4. Indicatori de caracterizare a condiiilor de mediu nconjurtor - poluare aer - poluare ap - alte tipuri de poluare - radiaii - expunere la substane cancerigene sau alte substane duntoare n afara locului de munc D. PROTECIA SNTII 1. Surse de finanare 2. Resurse umane 3. Cost/bolnav internat 4. Cost medicamente/bolnav internat

E. CARACTERISTICI DEMOGRAFICE I SOCIALE 1.Sex 2. Vrst 3. Starea civil 4. Loc de reziden 5. Educaie 6. Venit 7. Subgrupuri populaionale defavorizate Setul de indicatori propui pentru evaluarea profilului strii de sntate al unei comuniti Caracteristici socio-demografice 1. Distribuia populaiei dup vrst i grup etnic 2. Numrul i protecia persoanelor de peste 25 ani cu nivel educaional mai mic dect liceul 3. Distribuia n funcie de venitul mediu al gospodriei 4. Proporia copiilor sub 15 ani cate triesc n familii aflate sub pragul srciei 5. Rata omajului 6. Numrul i proporia familiilor monoparentale Starea de sntate 7. Rata mortalitii infantile

8. Rata specific i rata standardizat a mortalitii pentru toate cauzele de deces i separat prin boli cardio-vasculare, cancer pulmonar, cancer de sn, accidente de trafic, accidente de munc, sinucideri dup vrst, sex i grup etnic 9. Incidena SIDA, rujeol, tuberculoz, sifilis dup vrst, sex i grup etnic 10. Proporia naterilor la adolescente (10-17 ani) din totalul naterilor 11. Numrul i rata abuzurilor confirmate n rndul copiilor Factori de risc asociai sntii 12. Proporia copiilor n vrst de 2 ani care au fcut toate vaccinurile recomandate 13. Proporia populaiei fumtoare dup vrst, sex i grup etnic 14. Proporia populaiei de peste 18 ani care sufer de obezitate 15. Numrul episoadelor n care s-a constatat depiri ale limitelor admise pentru poluarea aerului i tipul polurii

Consumul de resurse n sistemul de ngrijiri pentru sntate 16. Cheltuielile pentru sntate pe cap de locuitor Starea funcional 17. Proporia adulilor care au raportat c starea sntii lor este de la bun la excelent 18. Numrul mediu de zile n decursul ultimei luni n care adulii au raportat c sntatea fizic sau mental nu a fost bun Calitatea vieii 19. Proporia adulilor care s-au declarat satisfcui de sistemul ngrijirilor de sntate 20. Proporia adulilor care s-au declarat satisfcui de calitatea vieii din comunitatea lor.

DALY (Disability Adjusted Life Years) Ani de viaa ajustai (corectai)dup incapacitate

In mod clasic, evaluarea strii de sntate a populaiei utilizeaz indicatori de mortalitate i de morbiditate (incidena i prevalena bolilor). Datorit modificrilor aprute n ultimul timp (n ultimele decenii) privind modelul de mortalitate i de morbiditate au impus gsirea unor alte metode prin care s fie msurat starea de sntate a populaiei.

Dintre aceste metode enumerm: msurarea impactului deceselor premature; a deceselor evitabile; elaborarea de indicatori compleci care s in cont n acelai timp de intensitatea fenomenului de mortalitate i de consecinele nefatale ale cauzelor de mbolnvire (incapacitate, handicap):

sperana de via fr incapacitate; sperana de via fr handicap; sperana de via ajustat pentru incapacitate DALY

DALY QALY DALY Conform autorilor (Lopez i Murrary)

n dezvoltarea conceptului de DALY s-a inut cont de 4 elemente fundamentale: 1. Orice afectare a strii de sntate, orice pierdere de bunstare trebuie inclus ntr-un indicator de evaluare a strii de sntate a populaiei. 2. Impactul bolii asupra individului este condiionat de o serie de caracteristici de persoan: sex, vrst, venit, nivel educaional, religie, etnie, ocupaie.

3. Evenimentele identice

decesul invaliditate incapacitate

sunt considerate ntr-o manier identic indiferent de locul geografic al producerii lor.

4. Timpul este utilizat ca o unitate de msur comun pentru evaluarea poverii bolii la nivel populaional datorit decesului prematur i incapacitate.

n calcule sunt utilizate incidena evenimentelor i durata lor. n elaborarea modelului de calcul pentru DALY sau avut n vedere patru aspecte sociale pentru cuantificarea impactului bolii: 1. Anii pierdui ca urmare a decesului prematur

- pentru msurarea decesului prematur autorii au utilizat metoda anilor de via pierdui standardizai; - ca standard a fost utilizat tabela de via calculat dup OMS, modelul vest, nivel 26 cu o speran de via la natere:

pentru brbai - 80 ani pentru femei - 82,5 ani

2. Valoarea timpului trit la diverse vrste deoarece rolurile i pierderile sociale sunt diferite de-a lungul vieii, pentru a explica acest aspect, n calculul DALY, a fost introdus o frecven exponenial pentru ponderea vrstei. 3. Anii de via pierdui n incapacitate de diverse grade
- n acest sens au fost identificate ase nivele de incapacitate care se ntind de la o stare de sntate perfect deces. - pentru fiecare nivel a fost stabilit un ansamblu de consecine ale bolii sau traumatismului i care se manifest prin incapacitate. - coeficientul de ponderare pentru incapacitate oscileaz de la 0 1.

4. innd seama de aspectul economic de actualizare n timp s-a aplicat un indice de discount de 3 %.

Msurarea poverii bolii la nivel populaional prin DALY are n sntatea public o serie de aplicaii:
1. Stabilirea de prioriti pentru serviciile de sntate n scop preventiv i curativ. 2. Stabilirea de obiective pentru intervenii, inclusiv pentru programele de sntate 3. Furnizarea de criterii pentru evaluarea interveniilor n sntatea public, inclusiv pentru programele de sntate. 4. Criterii de alocare a resurselor de sntate. 5. Identificarea zonelor i a grupurilor populaionale defavorizate. 6. Stabilirea prioritilor pentru cercetarea serviciilor de sntate.

Studiu DALY pentru ROMNIA 1998 n Romnia pentru prima dat s-a calculat DALY n 1998 ntr-un proiect finanat de Banca Mondial. S-a stabilit structura DALY pe cauze n Romnia, 1998 1. Bolile cardiovasculare 2. Tumori maligne 3. Tulburri mentale i de comportamentconsumul de alcool i consecinele acestuia). 4. Accidente 5. Traumatisme 6. Otrviri

DALY anii de via ajustai (corectai) dup incapacitate msoar povara global a bolii n populaie
anii de via pierdui prin deces prematur anii trii n incapacitate un DALY reprezint un an de via sntoas pierdut. ia n consideraie doar dou caracteristici: - vrsta - sexul

- ca predicii pentru anul 2020 la nivel mondial se ateapt ca primele cauze ale poverii bolii s fie determinate de:
boala ischemic depresie unipolar accidente de trafic boli cerebro-vasculare BPOC infecii ale tractului respirator inferior TBC afeciuni cauzate de rzboaie

n Romnia primele cauze care determin povara bolii sunt:

bolile aparatului cardiovascular tumori maligne tulburri mentale i de comportament accidente, traumatisme, otrviri bolile SNC bolile aparatului digestiv bolile aparatului respirator bolile infecioase malformaii congenitale

Raportul OMS privind starea de sntate n anul 2002 identific cei mai importani factori de risc, n numr de 10, existeni la nivel global i regional, n funcie de povara bolii pe care o determin, evaluat prin DALY i PYLL

comportamentul sexual cu risc HTA fumatul consumul excesiv de alcool lipsa apei potabile n regiune lipsa igienei sau a sanitaiei de baz deficitul de fier poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid colesterolul crescut obezitatea

Pentru rile puternic dezvoltate, primii factori de risc sunt: - fumatul - HTA - consumul de alcool - colesterolul crescut Iar n ierarhia DALY, primele cauze sunt: - boala coronarian - depresia unipolar - bolile cerebro-vasculare - alcoolismul

Pentru rile mediu dezvoltate, primii factori de risc sunt: - consumul de alcool - HTA - fumatul - subnutriia - obezitatea Iar n ierarhia DALY, primele cauze sunt: - tulburrile depresive unipolare - bolile cerebro-vasculare - infecii respiratorii - traumatisme datorate accidentelor rutiere

Pentru rile subdezvoltate, primii factori de risc sunt: - subnutriia - comportament sexual cu risc - lipsa apei potabile i a igienei - poluarea cu particule solide Iar n ierarhia DALY, primele cauze sunt: - infecia HIV/SIDA - infecii ale tractului respirator inferior - boala diareic - bolile copilriei

QALY (QUALITY ADJUSTED LIFE-YEARS) ani de via corectai dup calitate

Metod de msurare a calitii vieii util n evaluarea economic de tip cost-utilitate Accentul se pune pe valoarea pe care o d o persoan propriei sale snti Ia n calcul modificrile referitoare la rata de supravieuire i calitatea vieii pacienilor, pentru a evalua beneficul pe care l aduce de ex. un tratament n evaluarea cost-utilitate, costul total al unei interveniei se raporteaz la numrul de QALY obinui prin aplicarea acelei intervenii, obinndu-se un cost/QALY.

Analiza cost-utilitate este folosit atunci cnd: 1. Calitatea vieii reprezint principalul /unicul rezultat - apreciaz modalitatea n care aplicarea diferitelor programe de sntate aduce mbuntiri strii de sntate a unui pacient 2. Calitatea vieii este considerat un rezultat important - n evaluarea unei anumite uniti medicale considerndu-se important nu numai supravieuirea ci i calitatea acestei supravieuiri 3. Cnd aplicarea unui program de sntate are impact asupra mortalitii i morbiditii dintr-un teritoriu - administrarea de estrogeni n menopauz mbuntete calitatea vieii datorit faptului c: amelioreaz simptomatologia i prin acest lucru scade disconfortul scade mortalitatea produs datorit fracturii de old crete mortalitatea din cauza complicaiilor care pot aprea: hemoragie uterin, cancer de endometru

4. Atunci cnd se compar mai multe programe de sntate, decidentul n sntate trebuind s aleag care este cel mai bun pentru a crete calitatea vieii i a putea fi finanat: - programe de sntate cu caracter preventiv (fluorizarea apei, imunizri) - extinderea unei uniti de terapie intensiv boli cardiovasculare - program de screening pentru depistarea la nivel populaional a cancerului de col uterin - program privind planificarea familial i utilizarea mijloacelor contraceptive. 5. Pentru a compara un anumit program pentru care a fost stabilit deja analiza cost-utilitate

DOMENII DE UTILIZARE A APVP

1. Analiza modelului de mortalitate sau a impactului exercitat de unele cauze de deces.

Creterea speranei de via la natere; Rata brut de mortalitate; Modificarea modelului de morbiditate n sensul scderii bolilor acute i a creterii prevalenei bolilor cronice a dus la utilizarea noiunii de deces prematur prin studiul modelului de mortalitate

Cauzele de deces calculate prin APVP difer de cele obinute prin alte metode: reflect cauzele de deces care afecteaz populaia tnr activ economic i care determin cele mai mari pierderi economice: pierderi directe (persoana nu mai produce) pierderi indirecte (pentru persoanele tinere societatea nu mai recupereaz investiia fcut pentru formarea i educarea sa)

2. Epidemiologia descriptiv a diverselor boli (grupe de boli) evaluarea tendinei de evoluie. APVP utilizat pentru descrierea caracteristicilor de persoan sau de loc ale diferitelor boli care i genereaz. 3. Identificarea i ierarhizarea problemelor de sntate. situarea pe primul loc n ierarhizarea cauzelor de boal care duc la deces prematur a unei anumite boli sau a unui grup de boli permit decidenilor n sntate public s spun c acestea reprezint probleme de sntate i

4. Utilizarea n cadrul programelor de

sntate:
identificarea subiecilor care vor fi inclui n programele de sntate (populaia int); stabilirea obiectivelor programelor de sntate; evaluarea rezultatelor investigaiilor sau a programelor de sntate; analiza cost-eficien

5. Criterii de evaluare a eficienei programului de screening pentru cancerul uterin n Japonia.

utilizndu-se o combinaie de: metode epidemiologice (fracia atribuibil n populaie); metode demografice (calculul APVP). Au fost alei doi factori de risc de necontestat fumatul i consumul de buturi alcoolice.

ANII POTENIALI DE VIA PIERDUI (APVP) (INDICE PYLL)

Definiie: Suma anilor pe care i-ar fi trit cel decedat dac nu ar fi murit printr-o serie de decese evitabile i naintea mplinirii vrstei de 70 ani (sperana de via la natere pentru Romnia). APVP Reprezint o selecie pe cauze de deces care este strns legat de intervenia serviciilor de sntate. Indicator sensibil al strii de sntate al unei populaii i un mijloc de stabilire i de comparare n ceea ce privete eficiena sistemelor de sntate. Se refer la conceptul de mortalitate evitabil ca indicator al calitii asistenei medicale (decese evitabile)

 Criteriu de evaluare a unui program de prevenie Msur cantitativ a mortalitii premature Reflect tendinele de mortalitate pentru grupele de vrst tinere prin luarea n considerare nu numai a cauzelor medicale de deces ci i a grupelor de vrst (vrsta la care survine decesul) Poate fi calculat i pentru un factor de risc specific cum ar fi consumul de alcool sau de tutun Cnd acest indicator este analizat n timp i pentru diferite colectiviti, se calculeaz ca o rat la %o de locuitori reflectnd impactul decesului prematur asupra ntregii populaii. Este utilizat pentru a evidenia impactul pe care l exercit APVP asupra a cinci cauze de deces premature:

- boli cardiovasculare - accidente - bolile aparatului respirator

neoplazii - bolile aparatului digestiv

-

Conceptul se bazeaz pe faptul c, pentru unele boli, cunotinele sunt att de avansate, la fel i tehnologiile, nct ele nu trebuie s conduc la deces. Aceste decese ar putea fi complet evitate dac msurile de prevenie primar i secundar ar fi aplicate corect i la timp. n general se acord o importan crescut ngrijirii medicale propriu-zise i mai puin aspectului preventiv, pierznd din vedere faptul c printr-o profilaxie eficient s-ar putea reduce substanial mortalitatea i s-ar putea aduga un numr important de ani la sperana de via.

Indicatori ai asistenei medicale (prevenie secundar) Un tratament i profilaxie secundar inadecvate atrag dup sine o mortalitate crescut la anumite grupe de vrst. Se refer la msuri care trebuie s vizeze evitarea consecinelor bolii (durat, incapacitate, cursul nefavorabil al evoluiei bolii). TBC i efectele trzii ale TBC (5 64 ani) Cancer de sn (15 54 ani) Tumori maligne de col i corp uterin (15 64 ani) Boala Hodgkin (5 64 ani) Cardiopatia reumatismal cronic (5 44 ani) Toate bolile aparatului respirator (1 14 ani) Astm bronic (5 44 ani) Apendicit (5 64 ani) Hernie abdominal (5 64 ani) Colelitiaz i colecistit (5 64 ani) HTA i AVC (35 64 ani) Decese materne toate cauzele Mortalitate perinatal (nr. decese 0-6 zile + nr. nscui mori/nr.n.vii x 1000)

CAUZE DE DECES EVITABILE RECOMANDATE PENTRU EUROPA CENTRAL I DE EST

Indicatori de politic sanitar naional (prevenia primar) Se consider c o profilaxie primar ineficient poate duce la mortalitate crescut prin: Cancer de trahee, bronhii, plmni (5 64 ani) Ciroz hepatic (15 64 ani) Accidente produse de vehicule cu motor (5 64 ani)