SANATATE PUBLICA

LP1.
CONDIŢII PREALABILE SĂNĂTĂŢII

 Securitate personală
 Venit suficient
 Locuinţă corespunzătoare
 Participare activă la viaţa socială
 Suport social adecvat

Legături complexe între condiţii şi sănătate reglementate de politici ;

Alţi factori implicaţi:

♦ tranziţia demografică
♦ schimbarea structurii familiale şi sociale
♦ posibilităţi de alegere conştientă a modului de viaţă sănătos
♦ mediu înconjurător sănătos
♦ acces larg la îngrijiri de sănătate
♦ implicarea individuală şi colectivă conştientă în apărarea propriei sănătăţi

Tranziţia demografică – anterioară tranziţiei epidemiologice, economice, politice şi sociale –

în Europa;

Nr. populaţie 16 ani + 60, 65 şi peste

Raport de dependenţă = x 100
Nr. populaţie 16 – 60, 65 ani

Mişcarea migraţională nereglementată determină noi probleme pe piaţa forţei de muncă,

tensiuni sociale, probleme de sănătate şi asistenţă medicală, efecte pozitive şi negative în
structura demografică.

În Europa: rata scăzută a natalităţii şi fertilităţii duce la o creştere demografică 0% - 1%;

Rata de fertilitate : mult sub 2,1(= nivel de înlocuire )

Schimbările politice puteau ameliora condiţiile prealabile sănătăţii pe termen lung,dar nu au

reuşit ameliorarea lor nici pe termen scurt.
Şomajul a determinat:
♦ inegalitatea veniturilor
♦ sărăcie
♦ creşterea numărului de persoane fără adăpost
♦ creşterea violenţei
♦ creşterea criminalităţii
♦ creşterea alcoolismului
♦ creşterea toxicomaniei

Inegalitatea în accesul la condiţiile prealabile sănătăţii a crescut în anii 90:

- în cadrul ţărilor
- între ţări
ceea ce necesită acoradarea unei atenţii deosebite grupurilor vulnerabile economic şi social –
copii, vârstnici.

1
 SANATATE PUBLICA

Recomandări ale experţilor ONU în populaţii

PIB + indicatori demografici în –ţări dezvoltate
- ţări nedezvoltate

Nevoi

NEVOI EXPRIMATE
SATISFĂCUTE

NEVOI EXPRIMATE
NESATISFĂCUTE

NEVOI RESIMŢITE – NEEXPRIMATE

NEVOI NERESIMŢITE

Concepte ce definesc diferenţa între sănătate şi medicina comunitară şi individuală

SĂNĂTATE ŞI MEDICINĂ MEDICINA INDIVIDUALĂ

COMUNITARĂ
1. Îngrijirea unei comunităţi bine definite:
geografic şi populaţional.
2. Persoane şi familii sănătoase şi/sau
bolnave.
3. Lucrul în echipă: echipe de sănătate-
boală interdisciplinare
4. Îngrijiri integrate: global sănătate şi
medicină
5. Aplicabilitate generală: cercetare asupra
problemelor de sănătate/boală colective şi a
nevoilor exprimate de comunitate.
6. Preocupare prioritară pentru mediu: fizic,
biologic psihologic, social, economic.
7. Planificarea activităţilor în raport cu
problemele şi nevoile; epidemiologia ca
instrument prioritar; participarea
utilizatorilor
8. Rezultatele sunt apreciate mai mult de
cei care nu sunt bolnavi.
9. Echipa de sănătate trebuie să preia
iniţiativa; există un raport permanent cu
comunitatea.
10. Prevenţia socială şi medicală şi
educaţia pentru sănătate sunt prioritare.
1. Persoanele izolate care solicită asistenţă
medicală.
2. Preocupări prioritare pentru bolnavi
3. Profesionistul de sănătate/boală lucrează
izolat
4. Diagnostic clinic şi terapeutic individual
5. Aplicabilitate individuală bolnavul
izolat; cercetare intraorganică
6. Preocupare secundară pentru mediul
bolnavului
7. Fără planificare; fără epidemiologie;
fără participare utilizatorilor
(medicalizare )
8. Rezultatele sunt apreciate de bolnavii
îngrijiţi.
9. Raportul cu inidivizii nu există dacă nu
sunt bolnavi.
10. Prioritate: tratamentul bolii

2
 SANATATE PUBLICA

Factorii care influenţează starea de sănătate:

I. Factori biologici
II. Factori ambientali
III. Factori comportamentali, atitudinile, obiceiurile.
IV. Serviciile de sănătate

Modelul epidemiologic al factorilor care determină starea de sănătate (după Dever )

Sisteme interne
complexe

Maturizare şi îmbătrânire
Moştenire genetică

Biologie umană

Recuperator
Social

Starea de sănătate
Psihic Mediul Sistemul Curativ
sanitar

Preventiv
Fizic
Comportamentul

Riscuri Riscuri în timpul

profesionale liber

Obiceiuri
alimentare şi
consum

Studiul stării de sănătate = cunoaşterea tendinţelor fenomenelor şi a factorilor determinanţi

şi nu numai descrierea situaţiei prezente sau pe o perioadă scurtă.

Măsurarea stării de sănătate – se face cu ajutorul indicatorilor

A. Indicatori de nivel ( de rezultat al acţiunii factorilor ce influenţează starea de sănătate )

3
 SANATATE PUBLICA

1. Demografici ( viaţă/nonviaţă ): mortalitate, natalitate

- de frecvenţă
- probabilităţi , riscuri

2. Morbiditate
- clasici
- consecinţe ale bolii ( deficienţe, incapacitate )
- gravitate ( scoruri )
- combinaţi

3. Globali ai sănătăţii
- bazaţi pe incapacitatea funcţională
- bazaţi pe perceperea sănătăţii/bolii

B. Indicatori de factori :
- biologici
- mediu
- comportamente
- servicii de sănătate ( resurse, disponibilitate, utilizare )

C.Complecşi

4
 SANATATE PUBLICA

LP.2
FERTILITATE, NATALITATE GENERALĂ ŞI SPECIFICĂ

Distribuţie, interpretare socio-medicală

Fertilitatea reprezintă fenomenul demografic al frecvenţei născuţilor vii în
subpopulaţia feminină în vârstă de reproducere. Este o componentă a natalităţii care
corectează eroarea datorată structurii diferite a populaţiei pe sexe şi grupe de vârstă.
Natalitatea reprezintă fenomenul demografic al frecvenţei născuţilor vii într-o
populaţie, într-un anumit teritoriu şi o anumită perioadă.
Indicele natalităţii ne induce în eroare, în special în cazul comparării între ţări sau zone
cu structuri diferite ale populaţiei pe sexe şi grupe de vârstă.
Din această cauză numai indicele fertilităţii ar trebui luat în considerare în studii
comparative.

Caracteristici ale dinamicii populaţiei în Europa

În ultimii 20 ani în situaţia demografică a Europei s-au produs schimbări radicale.
Tendinţe:
1. declin puternic al fertilităţii cu scăderea numărului de copii de rang mare (III, IV etc.) şi
întârzierea apariţiei primului copil;
2. scăderea nupţialităţii şi creşterea divorţialităţii, uniunile consensuale înlocuind tot mai mult
căsătoriile, rezultă creşterea numărului copiilor din afara căsătoriilor oficiale;
3. rolul femeii în societate creşte, paralel creşte nivelul de educaţie, cu influenţă favorabilă
asupra creşterii şi educării copiilor; scade numărul copiilor nedoriţi; paralel cu creşterea
rolului femeii în societate creşte nivelul divorţialităţii;
4. eficacitatea mijloacelor contraceptive a favorizat creşterea numărului de uniuni consensuale
şi scăderea numărului de copii nedoriţi;
5. echilibrul instalat între numărul de născuţi vii şi numărul de decese produce un spor natural
scăzut, care duce la îmbătrânirea populaţiei şi implicit la schimbarea raportului de
dependenţă.
Evoluţia populaţiei depinde de modificările fertilităţii, adică de numărul de copii
născuţi vii ce revin la 1000 de femei de vârstă fertilă (15-49 ani).
Fertilitatea este o componentă a natalităţii care corectează eroarea datorată structurii
diferite a populaţiei pe grupe de vârstă şi sexe. Indicele natalităţii induce în eroare, în special
în cazul comparării între ţări şi zone cu structuri diferite ale populaţiei pe sexe şi grupe de
vârstă. Numai indicele fertilităţii ar trebui luat în considerare în studii comparative.

Natalitatea reprezintă fenomenul demografic al frecvenţei născuţilor vii într-o

populaţie.
Indicele natalităţii nu reflectă în mod just intensitatea fenomenului, deoarece se
raportează născuţii vii la întreaga populaţie, deşi populaţia de referinţă este doar cea feminină
între 15-49 ani.
În general contingentul de femei reprezintă aproximativ jumătate din populaţia
generală, iar femeile în vârstă biologic activă (15-49 ani) reprezintă aproximativ jumătate din
numărul total de femei, deci, fertilitatea generală tinde să fie cam de 4 ori mai mare ca
natalitatea.

În analiza fertilităţii există două modalităţi de abordare:

- transversală şi analiza fertilităţii într-un an calendaristic;
- longitudinală : - prospectiv
- retrospectiv.
În analiza transversală se calculează următorii indicatori:
- rata generală a fertilităţii;

5
 SANATATE PUBLICA

- rata specifică pe vârste a fertilităţii.

În raport cu starea civilă se pot calcula rate de fertilitate legitimă sau ilegitimă pe
grupe de vârstă. Datorită variaţiei potenţialului reproductiv cu vârsta şi datorită măsurilor de
planificare familială, indicii de fertilitate specifică diferă puternic de la o vârstă la alta.
În modelul demografic actual al ţării noastre fertilitatea specifică maximă se
înregistrează la grupa de vârstă 20-24 ani, urmată de 25-29, 30-34, 15-19 şi 35-39 ani.

Indicii de reproducere permit aprecierea sintetică a fenomenului (indicii de fertilitate

specifică necesitând analiza comparativă a întregii serii de cifre ce caracterizează vârstele
cuprinse între 15-49 ani.
Întregul comportament reproductiv este sintetizat în numărul mediu de descendenţi de
sex feminin pe care o femeie îi naşte în perioada fertilă.
a) Dacă, în medie, o femeie naşte mai mult de o fetiţă = reproducere lărgită (generaţia fertilă
va fi înlocuită de o altă generaţie cu efectiv mai mare}.
b) Dacă numărul mediu de fetiţe născute de o femeie este subunitar = reproducere îngustată
(generaţia fertilă va fi înlocuită cu o generaţie mai redusă numeric).
c) Dacă valoarea este unitară = reproducere staţionară.
In practică se foloseşte indicele brut de reproducere, care este numărul mediu de fete
pe care le-ar naşte o generaţie ipotetică de femei care nu ar fi supusă riscului mortalităţii (de la
naştere până la vârsta de 50 ani) şi care ar avea la fiecare vârstă (15-49 ani) fertilitatea
specifică observată în perioada considerată.
Cu ajutorul indicilor de fertilitate specifică pe vârste se calculează numărul de copii pe
care l-ar naşte în medie o femeie, dintr-o generaţie ipotetică, care ar avea la grupe cincinale de
vârstă diferite – fertilitatea specifică grupelor respective = rată totală a fertilităţii. Aplicând
proporţia de fete la cifra finală (numită şi descendenţă finală medie) se obţine indicele de
reproducere, care se referă numai la efectivul mediu de fete.
Pe acelaşi principiu de calcul se stabileşte indicele de reproducere netă, dar se ia în
considerare mortalitatea femeilor între 0-50 ani. In România descendenţa finală medie are
valori de 2,2-2,4 copii, iar indicele brut de reproducere are valori între 1,15-1,2.
Factorii care influenţează fertilitatea:
A. factori demografici:
- distribuţia pe sexe
- structura populaţiei, în special a populaţiei feminine, pe grupe de vârstă;
- nupţialitatea şi divorţialitatea;
B. factori medico-biologici:
- sterilitatea feminină primară şi secundară;
- sterilitatea masculină;
- patologia genitală (inclusiv consecinţele medicale ale avortului);
- igiena sexuală;
C. factori sociali:
- prelungirea şcolarizării;
- gradul de angajare a femeii în activitatea socio-economică
- apartenenţa la o anumită categorie socială şi mobilitatea între aceste categorii;
D. migrarea populaţiei: fenomen de masă determinat de factori politici, economici, sociali,
culturali;
E. factori legislativi: - prevederile Codului Muncii şi Codului familiei;
- sistemul de alocaţii pentru copii;
- programe de protecţie materno-infantilă;
- politica de planificare familială (inclusiv legislaţie privind avortul);
F. factori subiectivi: - atitudinea faţă de copii a cuplului, cu conştientizarea responsabilităţilor;
- numărul de copii doriţi;
- numărul de copii realizaţi;

6
 SANATATE PUBLICA

- metode şi mijloace contraceptive;

- motivaţii subiective ale comportamentului demografic;
G. factori locali – tradiţionali: - specificul dezvoltării istorice a zonei;
- nivelul cultural;
- obiceiuri locale;
- religie.
Toţi factorii au acţiune coborând nivelul reproducerii prin intervenţia voluntară a
cuplurilor asupra concepţiei.
Un efect opus l-ar putea juca statusul familial, care poate favoriza creşterea fertilităţii
prin:
- încheierea căsătoriei la vârste tinere (femei în periodă de maximă fecunditate);
- nupţialitate mare;
- divorţialitate scăzută.
Indicatori pentru măsurarea fertilităţii:
I. Direcţi:
1. Rata brută a natalităţii
2. Rata generală a fertilităţii
3. Rata specifică a fertilităţii
4. Descendenţa la 1000 de femei
5. Rată totală a fertilităţii (descendenţă finală medie);
6. Indice brut de reproducere
7. Indice net de reproducere
8. Calendarul fertil (vîrsta medie la data primei naşteri)
9. Rata fecundităţii
10. Fertilitatea conjugală
11. Indice (rată) sezonieră a născuţilor vii
12. Indice mediu de naşteri de o căsătorie (% copii legitimi)
13. Indice de dispersie a fertilităţii
14. Indice de structură a naşterilor – născuţi vii sau morţi la 100 din total naşteri.
II. Indicatori indirecţi ai fertilităţii:
1. Rata de nupţialitate
2. Rata de divorţialitate
3. Vârsta medie la prima căsătorie (femei ~ 24,2 ani; bărbaţi ~ 27,1 ani)
4. Interval patogenezie: 22-23 luni;
5. Interval intergenezie: 3-3,5 ani.

Factori care influenţează natalitatea:

a) cauze medicale:
- cuplu steril = constă în imposibilitatea de a procrea (minim 2 ani de la căsătorie, fără
folosirea contraceptivelor);
- cuplu steril – poate fi fecund – când unul dintre parteneri poate avea copii;
- sterilitate – masculină sau feminină; fiecare din acestea, la rândul ei, poate să fie primară sau
secundară. Sterilitatea primară poate avea cauze congenitale, organice, ginecologice,
endocrine. Sterilitatea secundară poate avea cauze infecţioase, inflamaţii genitale, intervenţii
obstetricale, chirurgicale, endocrine, medicale, iatrogene. In cadrul sterilităţii există
infecunditate – imposibilitatea de a concepe – sau infertilitate – imposibilitatea de a duce la
termen produsul de concepţie. Sterilitatea prin infecunditate poate fi definitivă – datorită
maladiilor genetice cromozomiale – sau temporară – reversibilă, când este dobândită
(endocrinopatii, inhibiţie trecătoare a gametogenezei, inflamaţii ale căilor genitale masculine
sau feminine). Bolile endocrine pot da sterilitate prin infecunditate şi prin infertilitate (avort
endocrin).
b) Cauze fiziologice: - menarha; acceleraţia dezvoltării etc.;

7
 SANATATE PUBLICA

- vârsta – fertilitatea scade cu vârsta.

c) Influenţa mediului socio-cultural:
- fertilitate diferită în urban şi rural;
- scade fertilitatea paralel cu dezvoltarea socio-economică == tranziţie demografică
(îmbătrânirea populaţiei, grad de şcolarizare).
d) Rolul nupţialităţii, al uniunilor consensuale juvenile şi al divorţialitatăţii
- nupţialitatea este în scădere continuă (în 1993 era de 5,5 %0);
- uniunile consensuale juvenile sunt în creştere.
Factori ce determină scăderea nupţialităţii: - modificarea raporturilor dintre sexe;
- dificultăţile economice pentru cuplurile tinere;
- rolul legislaţiilor sociale, fiscale, juridice, care permit
obţinerea mai multor avantaje în situaţia de concubinaj decât după căsătorie , care duc la
creşterea fertilităţii extraconjugale.
Divorţialitatea este în cre;tere. Rata: ~ 25 divorţuri la 100 căsătorii. Rolul divorţului nu pare
să fie determinant în scăderea natalităţii.
e) Rolul mijloacelor pentru limitarea naşterilor: avortul , contracepţia.

Dinamica fertilităţii în România şi pe plan mondial:

1956 F.G. = 1,4 N = 23,2 %o
1965 0,9 14,1
1967 1,8 27
1983 0,9 14,3
1989 0,8 13,8
1995 0 10,1.
In profil teritorial: natalitatea e crescută în judeţul Vaslui, Maramureş, Moldova;
natalitate scăzută în: Bucureşti, Banat, Cluj, Bra;ov, Constanţa, Tulcea, Teleorman.
Curba fertilităţii specifice pe grupe de vârstă.
Pe medii: scade fertilitatea şi natalitatea în urban şi în rural.
Fertilitatea pe sexe: faptul că fertilitatea se referă numai la femei în vârstă fertilă (15-
49 ani) rezultă că este importantă ponderea acestora în structura generală a populaţiei pentru a
realiza potenţialul reproductiv efectiv al populaţiei. Repartiţia pe grupe de vârstă a populaţiei
feminine între 15-49 ani are influenţă mare în realizarea reproducţiei populaţiei. Cu cât
ponderea femeilor în grupele de vârstă 20-24, 25-29 ani este mai mare, fertilitatea poate fi
influenţată în sens pozitiv pentru că la aceste vârste este ideală încheierea căsătoriei care
asigură descendenţi datorită fecundităţii maxime la această vârstă; cei doi parteneri au
maturitatea fizică , psihică, reproductivă, comportamentală şi socio-economică optimă pentru
realizarea descendenţilor şi creşterea şi educarea copiilor.
Nupţialitatea crescută la această grupă de vârstă, realizând diada familială, ar avea
efecte favorabile asupra fertilităţii, crescând ponderea fertilităţii legitime, care crează cadru
favorabil pentru menţinerea sănătăţii şi dezvoltarea armonioasă a copilului. In România,
perioada de tranziţie a determinat modificări în modelul demografic actual al ţării, cu scăderea
nupţialităţii şi creşterea numărului de uniuni consensuale datorate condiţiilor economico
sociale precare cu creşterea componentei nelegitime a fertilităţii. Acest mod de convieţuire are
ca efect şi reducerea numărului de copii nedoriţi (vezi legislaţie avort mijloace contraceptive)
cu planificarea numărului de copii doriţi şi a perioadei optime de apariţie a acestor copii.
O altă consecinţă a tranziţiei şi a modificărilor apărute în statutul socio-economic al
femeii (prelungirea şcolarizării, asigurarea unui loc de muncă stabil, gradul de ocupare a ei în
activitatea socio-economică, venit material, maturizare socială etc.) este creşterea
divorţialităţii cu apariţia consecutivă a unor noi probleme extrem de complexe socio-
medicale, favorizate şi de legislaţia în vigoare, care încredinţează copiii pentru creştere şi
educare mamei, lucru acceptat foarte uşor de bărbaţi. In urma acestor situaţii, problemele care
apar sunt: copii greu de integrat în societate şi de educat datorită lipsei autorităţii paterne;

8
 SANATATE PUBLICA

copii abandonaţi datorită lipsurilor materiale ale familiei (venit mic sau inexistent); refacerii
căsătoriei cu neglijarea copiilor şi încredinţarea lor pentru creştere şi educare bunicilor (în cel
mai bun caz) sau unităţilor speciale, sau părăsirea familiei de către copii cu creşterea
numărului de copii ai străzii, creşterea numărului de acte antisociale şi infracţionale în rândul
copiilor şi tineretului, care devine o problemă socială deosebit de gravă, având în vedere
dificultatea comunităţii şi a statului de a ocroti, creşte şi educa această categorie de copii.
Divorţurile de “tip remediu” permit destinderea atmosferei încordate din aceste familii
cu efecte benefice asupra psihicului copiilor, dând posibilitate mamei să se concentreze asupra
asigurării existenţei familiei şi creşterii şi educării copiilor.
O cauză posibilă a destrămării cuplurilor care îşi doresc copii poate fi sterilitatea
cuplului (minimum 2 ani de convieţuire fără descendenţi în absenţa utilizării mijloacelor
contraceptive). Dar cuplul steril poate fi fecund (dacă unul din parteneri poate avea copii).
Sterilitatea poate fi masculină sau feminină; primară sau secundară. Sterilitatea poate să fie de
cauze – congenitale
- dobândite – endocrine,
- medicale, ginecologice (infecţioase, inflamatorii, intervenţii chirurgicale şi
obstetrice, iatrogenii).
Sterilitatea este datorată infecundităţii (imposibilitatea de a procrea) sau infertilităţii
(imposibilitatea de a duce la termen o sarcină).
Sterilitatea prin infecunditate poate fi definitivă (cauze genetice) sau temporară (reversibilă;
cauze dobândite).
Atribuţiile reţelei sanitare în prevenirea şi combaterea sterilităţii cuplului încep cu
consultul premarital şi educaţia pentru sănătate a copilului şi adolescentului cu accent pe
educaţia sexuală în perioadă prepubertară şi pubertară, continuând cu planning-ul familial,
supravegherea medicală activă a gravidelor şi a cuplului, supravegherea naşterii, lăuziei şi a
nou-născutului, precum şi diagnosticarea precoce antenatală şi postnatală a tuturor afecţiunilor
ce pot determina sterilitate.
Comportamentul demografic diferit a populaţiei din ţările dezvoltate şi în curs de
dezvoltare realizează modele demografice diferite. Comportamentul demografic al unei
populaţii depinde de o serie de factori: economico-sociali, tradiţionali, legislativi, socio-
culturali, organizarea sistemului de sănătate etc. In funcţie de aceşti factori, reproducerea
populaţiei este diferită în ţările dezvoltate socio-economic faţă de ţările în curs de dezvoltare.
Experţii ONU în populaţie consideră că pentru încadrarea unui stat în categoria ţărilor
dezvoltate socio-economic sau în curs de dezvoltare nu este suficient să se ia în calcul numai
produsul naţional brut / locuitor, ci şi o serie de indicatori demografici, care permit
delimitarea mai netă între cele două lumi.
Diferenţierea între cele două tipuri de ţări este şi mai mare dacă se analizează indicii
de natalitate, fertilitate generală, mortalitate generală, mortalitate infantilă şi speranţa de viaţă
la naştere. În ţările în curs de dezvoltare natalitatea este foarte mare, exemplu Kenia = 54 %o,
comparativ cu ţările dezvoltate: Germania 10%o. Rata totală de fertilitate este foarte diferită
între aceste două tipuri de lumi: 8 copii pentru o femeie din Kenia, 1,3 copii pentru o femeie
din Germania. Mortalitatea infantilă este maximă în ţări ca Afganistan (205 %o), comparativ
cu Finlanda, Japonia (6%o). Speranţa de viaţă la naştere este cea mai scăzută în Gambia (35
ani), comparativ cu ţări ca Japonia (~80 ani).
Aceste discrepanţe enorme duc la aspecte diferite ale distribuţiei populaţiei pe grupe
de vârstă şi sexe. Reprezentările grafice ale structurii populaţiei dau aspecte diferite ale
piramidelor populaţiei în ţările dezvoltate faţă de ţările în curs de dezvoltare.

Important: politica demografică susţinută prin legislaţie privind creşterea venitului brut , cu
implicaţii în asistenţa medicală, în schimbarea comportamentului demografic al populaţiei
duce la creşterea numărului de copii doriţi.
LP3.

9
 SANATATE PUBLICA

MORTALITATEA – CARACTERISTICI, DINAMICĂ, METODE DE ANALIZĂ,

ASPECTE ŞI IMPLICAŢII MEDICO-SOCIALE

Mortalitatea este componenta negativă a mişcării naturale a populaţiei, fiind

fenomenul demografic al deceselor într-o populaţie dată şi într-o perioadă dată de timp (1 an).
Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. După experţii ONU în populaţie,
decesul este dispariţia definitivă a oricăror semne de viaţă în orice moment după ce a avut loc
naşterea vie.
Caracteristici:
1. este fenomenul demografic cu implicaţii în creşterea numerică a populaţiei şi în structura pe
grupe de vârstă a populaţiei pentru realizarea unui echilibru în această structură;
2. este un indicator folosit în măsurarea stării de sănătate a populaţiei;
3. permite identificarea problemelor de sănătate şi stabilirea priorităţilor în acţiunile de
sănătate;
4. permite stabilirea de obiective în cadrul problemelor de sănătate;
5. serveşte în procesul de planificare sanitară a resurselor;
6. permite evaluarea eficacităţii activităţii sistemului de servicii sanitare.
Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea socio-economică şi de
caracteristicile unei societăţi. Rezultă că dezvoltarea socio-economică a determinat scăderea
mortalităţii şi creşterea longevităţii şi a calităţii vieţii.
În general, în lume s-a înregistrat un declin al mortalităţii datorită acţiunilor complexe
vizând sănătatea şi dezvoltarea economică.
Factorii ce influenţează mortalitatea:
1. factori economici (dezvoltare socio-economică);
2. distribuţia venitului naţional;
3. alţi factori;
4. structura pe grupe de vârstă a populaţiei;
5. factori ce ţin de calitatea mediului;
6. stocul de cunoştinţe şi tehnologii.
Experienţa mondială arată că impactul cel mai mare asupra societăţii o au educaţia,
bugetul alocat pentru alimentaţie, bugetul pentru asistenţă primară, bugetul pentru mediul
ambiant.
Metode de analiză:
1. transversală – analiză într-un an calendaristic sau într-o perioadă de timp;
2. longitudinală: prospectiv şi retrospectiv == analiză de cohortă. (vezi graficul Lexis).
Pe baza diagramei se pot calcula 3 indici de mortalitate:
- indicele brut al mortalităţii generale (de tip transversal), calculat pe un singur an civil
calendaristic, două generaţii şi în intervalul dintre 5 :I 6 ani exacţi, de exemplu;
- indice corectat al mortalităţii generale, se calculează pe un singur an civil, o singură
generaţie şi pe două vârste (5 şi 6 ani) care corespund generaţiei luate în calcul;
- indice exact al mortalităţii: calculat pe doi ani calendaristici, o generaţie şi în intervalul între
5 şi 6 ani.
Indicatori utilizaţi în măsurarea mortalităţii:
1. Rata de mortalitate generală + indice brut de mortalitate + măsoară frecvenţa deceselor la
1000 de locuitori.
2. Rate specifice de mortalitate: pe sexe, vârste, medii de rezidenţă, cauze medicale de deces –
măsoară frecvenţa deceselor în subpopulaţii.
3. Letalitatea (mortalitatea proporţională) + ponderea deceselor de o anumită categorie din
totalul deceselor; permite stabilirea rangurilor în cadrul mortalităţii.
4. Rata standardizată a mortalităţii

10
 SANATATE PUBLICA

5. Raport standardizat al mortalităţii – măsoară excesul de mortalitate înregistrat într-o

populaţie faţă de un model standard de mortalitate specifică.
6. Tabela de mortalitate
7. Indice de deces la 100 de bolnavi
8. Stabilirea rangurilor şi “jocul” lor
9. Grafic exis.

Dinamică:
Reprezentarea geafică a structurii populaţiei pe grupe de vârstă şi sexe permite o analiză mai
judicioasă a dinamicii mortalităţii diferenţiată în ţările dezvoltate din punct de vedere socio-
economic, comparativ cu ţările în curs de dezvoltare.
Aspectul diferit al acestor piramide este dat de comportamentul demografic difeerit al
populaţiei din cele două categorii de ţări şi de intensitate diferită a fenomenului mortalităţii.
În ţările dezvoltate, datorită fenomenului de tranziţie demografică, mortalitatea
generală este crescută în special pe baza mortalităţii vârstei a treia (bine reprezentată în
piramidă, din cauza speranţei de viaţă la naştere şi la diferite grupe de vârstă mare precum şi a
ameliorării calităţii vieţii).
Mortalitatea specifică pe cauze de deces realizează un model particular de mortalitate,
primele ranguri fiind deţinute de bolile cronice degenerative, ceea ce, după Gramm, realizează
tipul avansat de mortalitate.
Exprimarea grafică a acestui model de mortalitate de tip “avansat” realizează o curbă
în formă de “J”, datorită mortalităţii infantile scăzute şi mortalităţii vârstnicilor mare.
În ţările în curs de dezvoltare, datorită mortalităţii infantile mari şi speranţei de viaţă la
naştere şi la diferite grupe de vârstă scăzută, curba mortalităţii specifice pe grupe de vârstă
realizează un aspect în formă de “U”.
Analizând mortalitatea specifică pe cauze de deces în acest tip de ţări, Gramm descrie
modelul de mortalitate de tip “primar” (primele ranguri fiind ocupate de bolile respiratorii,
infecţioase, materno-infantile, digestive). Există şi un model “intermediar” de mortalitate cu
indici în scădere de mortalitate prin boli acute infecţioase şi cu creşterea mortalităţii datorită
bolilor cronice degenerative; acest model se întâlneşte şi în România.
Factori care au limitat scăderea mortalităţii pe plan mondial:
Mortalitatea poate să fie 1000%o pe perioade foarte scurte (calamităţi, războaie) ; 0%o nu se
poate atinge datorită îmbătrânirii biologice a populaţiei.
1. Strategii de dezvoltare care nu au avut în vedere sănătatea (industrializare, poluare, mişcare
migraţională a populaţiei etc.).
2. Ponderea redusă a bugetului alocat sănătăţii din P.N.B. (necorelare cu interesele sănătăţii,
nevoile stării de sănătate, creşterea calităţii asistenţei medicale.
3. Structuri neadecvate ale sistemului de sănătate cu dezvoltarea dezechilibrată a îngrijirilor
de specialitate şi spitaliceşti faţă de cele ,primare şi extraspitaliceşti neadaptate nevoilor şi
particularităţilor naţionale şi locale, o folosire neraţională a resurselor. Au fost preluate
modele din ţările dezvoltate şi translatate în ţări în curs de dezvoltare.
4. Tehnologii de sănătate neadecvate problemelor specifice.
În ultima perioadă s-a constatat:
- scăderea mortalităţii prin boli cardio-vasculare, scădere ce nu a fost anticipată;
- scăderea mortalităţii infantile sub nivelul aşteptat în ţările dezvoltate (sub 8 %o);
- creşterea riscului de deces la bărbaţi datorită unui stil de viaţă specific;
- inechităţi în distribuţia mortalităţii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale.
Declinul mortalităţii , înregistrat pe plan mondial în ultima perioadă şi datorat
acţiunilor complexe vizând sănătatea şi dezvoltarea economică, se face simţit şi în ţările în
curs de dezvoltare. Iniţial s-a înregistrat o scădere a mortalităţii generale urmată de o stagnare
a evoluţiei fenomenului însoţită chiar şi de o scădere a duratei medii de viaţă. Acest fenomen
s-a înregistrat şi în România. În perioada postbelică în România mortalitatea generală a fost

11
 SANATATE PUBLICA

mare (20 şi peste 20 %o) datorită condiţiilor socio-economice şi sanitare nefavorabile, secetei
şi epidemiilor. Datorită aplicării unor măsuri cu caracter sanitar, mortalitatea a scăzut la
valoarea de 9-10 %o în 1956. Urmează o perioadă staţionară în jurul valorii de 10 %o pentru
ca din 1975 să apară o tendinţă de creştere uşoară datorită creşterii ponderii vârstnicilor. În
ultimii ani tendinţa fenomenului esre de creştere, ajungând în 1995/1996 la 12 %o. Astfel s-a
ajuns la excedent natural negativ (naralitatea = 10,1 %o). România se situează, datorită
mortalităţii standardizate mari, între primele locuri în Europa.
Pe medii, mortalitatea în România este mai crescută în rural şi există o
supramortalitate la sexul masculin la toate grupele de vârstă.
Dinamica mortalităţii este diferită chiar şi în profil teritorial, datorită structurii diferite
a populaţiei pe grupe de vârstă. Rezultă că, pentru compararea indicilor de mortalitate ,
trebuie să se facă, obligatoriu, standardizarea.
Etalonarea fenomenului mortalităţii se face în funcţie de valori:
- foarte scăzută – sub 8 %0;
- redusă – 8-10 %o;
- mijlocie – 10-15 %0;
- crescută – 15-20 %o;
- foarte crescută - peste 20 %o.
În cadrul mortalităţii specifice pe sexe, grupe de vârstă şi cauze de deces, o evoluţie
particulară s-a înregistrat la mortalitatea maternă.
În cadrul acestui fenomen specific de mortalitate se calculează separat mortalitatea
prin risc obstetrical şi mortalitatea prin avort.
Perioada la care se referă decesele prin complicaţiile sarcinii, naşterii şi lăuziei este
cuprinsă, după OMS, între începutul sarcinii şi a 42-a zi după terminarea ei. (P.Mureşan)
Pentru că în calculul mortalităţii materne se utilizează numărul de născuţi vii şi nu
numărul total de produşi de concepţie expulzaţi, această formulă nu exprimă corect
intensitatea fenomenului. Ar fi recomandat ca, în cazul deceselor datorate avortului , la
numitor să se treacă totalul de avorturi, nu şi născuţii vii, mai ales în ţările în care există un
număr mare de avorturi ce duc la deces matern.
Cauzele deceselor-mamă prin avort sunt diferite de cele ale mortalităţii prin
complicaţiile naşterii şi lăuziei (exemplu: infecţii şi toxemii în cursul sarcinii, hemoragii în
sarcină, avort cu şi fără infecţie şi toxemie etc.).
Evoluţia mortalităţii materne în România a înregistrat un aspect particular datorită
politicii demografice prost aplicate (Decret 770/1966, Reglementări la Decret 1985). Între anii
1967-1990 în paralel cu creşterea natalităţii, datorită Decretului, s-a înregistrat o creştere a
mortalităţii materne, astfel încât în 1989 era de 1,69 %o născuţi vii, iar după liberarizarea
avortului în 1990 a scăzut la 0,83 %o, în 1992 fiind de 0,53 %o de născuţi vii – 1995 = 0,48
%o.
Implicaţii socio-medicale ale mortalităţii materne
În cadrul diadei familiale mama este liantul membrilor familiei. Decesul mamă este
cel mai traumatizant eveniment care crează multiple probleme medico-sociale pentru familie
şi societăţii. Soţul rămas singur, cu copiii în îngrijire, face faţă mult mai greu solicitărilor
zilnice. Venitul familial mic sau inexistent poate genera tulburări de comportament, consum
de alcool, boli psihice, agresivitate, izolare etc.) cu implicaţii negative asupra creşterii şi
educării copiilor. In aceste situaţii pot renunţa la copii pe care îi încredinţează bunicilor sau
unităţilor de ocrotire speciale. Acestea sunt cazurile fericite.
Refacerea căsătoriei , ca alternativă frecventă, poate creşte dezinteresul tatălui faţă de
copii, ei devenind o problemă socială majoră.
Semiorfanajul de mamă este cel mai grav eveniment şi, în funcţie de vârsta copilului,
poate lăsa amprente definitive în dezvoltarea psihică ulterioară a acestuia. Această situaţie
poate duce la abandonul familiei de către copil, cu creşterea numărului de copii inadaptabili în
societate, cu creşterea numărului de acte antisociale şi a delincvenţei infantile şi juvenile. S-ar

12
 SANATATE PUBLICA

putea evita aceste situaţii dacă comunitatea s-ar implica activ în rezolvarea problemelor
sociale ale familiei dezmembrate (eventual prin preluarea copilului pentru îngrijire şi educare
de către persoane apropiate sau unităţi speciale).
Ar fi de dorit implicarea reală şi susţinută a guvernelor şi a comunităţii în rezolvarea
problemelor psiho-sociale ale soţului văduv şi a copiilor orfani, prin legislaţie adecvată, prin
ocrotire medico-socială prioritară, prin susţinere socio-morală, totul pentru a se putea menţine
viabilitatea familiei.

Letalitatea (mortalitatea proporţională) şi jocul rangurilor

Letalitatea este un indice extensiv, ce evidenţiază ponderea unei cauze de deces din
totalul deceselor. Se calculează în procente.
Letalitatea se poate calcula şi pe sexe şi cauze de deces sau sexe, grupe de vârstă şi
cauze de deces. Se evidenţiază astfel decesele cu pondere mai mare la diferite categorii de
grupe de vârstă şi sex. Evidenţiază locul în ierarhia cauzelor de deces. Ierarhizarea va realiza
rangurile în structura mortalităţii. Grafic se poate reprezenta sub formă de pie (plăcintă) sau în
coloane.
Din punct de vedere al jocului rangurilor, în fiecare an, în teritorii diferite, structura
cauzelor de deces este diferită.
De exemplu:

Rang Pe plan mondial Tări dezvoltate Tări nedezvoltate şi în curs România

de dezvoltare
I Boli cardio-vasculare B.,cardio-vasc. Boli ap.respirator B.cardio-vasculare
II B.ap.respirator Tumori Boli infecţioase Tumori
III B.infecţioase B.ap.respirator B.cardio-vasculare B.ap.respirator
IV Tumori Accidente tumori Accidente, ap.digestiv.

Prof.Gramm, în 1955, făcând un studiu al stării de sănătate, a stabilit 10 grupe de

cauze principale de deces:
1. boli ale aparatului cardio-vascular
2. tumori
3. boli ale sistemului nervos central
4. accidente
5. boli materno-infantile
6. boli infecto-contagioase + tbc
7. boli ale aparatului respirator
8. boli ale aparatului digestiv
9. senilitatea
10. alte cauze.
În diverse ţări, etape istorice şi sociale, cauzele specifice de deces ocupă ranguri
diferite în mortalitate. Se realizează astfel, după Gramm 3 tipuri de mortalitate:
1. tip primar, în care primele ranguri sunt ocupate de boli infecţioase, boli materno-infantile,
boli respiratorii, decesele survenind preponderent la grupele de vârstă tinere (copii,
adolescenţi). Bolile cronice degenerative sunt slab reprezentate în acest tip de mortalitate. Din
punct de vedere istoric, mortalitatea de tip primar caracterizează perioada antică şi medievală,
iar pe plan mondial este caracteristic ţărilor nedezvoltate socio-economic;
1. tip avansat, în care predomină bolile cronice degenerative, bolile cardio-vasculare,
tumorile. Decesele apar mai frecvent la vârste peste 40 ani şi este caracteristic perioadei
contemporane şi ţărilor dezvoltate socio-economic;
3. tipul “intermediar”, în care bolile transmisibile şi respiratorii sunt în scădere, bolile cronice
degenerative sunt în creştere, decesele intervenind la toate grupele de vârstă. Acest tip este
specific ţărilor în curs de dezvoltare.

13
 SANATATE PUBLICA

O altă modalitate de analiză a fenomenului mortalitate este indicele de decese la 100

de bolnavi (fatalitate).
Este un indicator intensiv, de mare valoare, care evidenţiază gravitatea unor boli în ceea ce
priveşte intensitatea de deces. Acest indice are cea mai mare valoare în demonstrarea atât a
gravităţii bolilor cât şi a eficacităţii combaterii agravării şi a decesului. Este greu de calculat
pentru că nu se cunoaşte exact numărul de bolnavi prin diferite boli. Acesta poate fi calculat
pentru bolnavii spitalizaţi şi la cazurile cu o morbiditate relativ bine cunoscutăculoză, HAV,
tuse convulsivă etc.).
Experţii ONU în populaţie consideră că pentru încadrarea unui stat în categoria ţărilor
dezvoltate socio-economic sau nedezvoltate (în curs de dezvoltare) nu este suficient să se
analizeze numai valoarea P.N.B.(produs naţional brut)/locuitor, ci şi o serie de indicatori
demografici care permit delimitarea mai netă între cele două categorii de lumi. Diferenţierea
între cele două tipuri de ţări este şi mai mare dacă se analizează comparativ indicii de
natalitate, rata totală a fertilităţii, mortalitatea generală, mortalitatea infantilă şi speranţa de
viaţă la naştere (durata medie a vieţii).
Speranţa de viaţă la naştere reprezintă un indicator sintetic al mortalităţii şi în acela;I
timp al stării de sănătate. Este numărul mediu de ani pe care o persoană speră să-l trăiască în
condiţiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de vârstă a populaţiei din care
provine persoana, pentru un anumit an. In România acest indicator înregistrează una din cele
mai scăzute valori din Europa (69,56 ani), fiind pe ultimul loc. Durata medie a vieţii la
populaţia feminină este cu 6 ani mai mare ca la cea masculină, datorită mortalităţii infantile
ridicate, supramortalităţii masculine la toate grupe de vârstă , mortalitate mare la adulţii până
la 65 ani, datorită acumulării unui complex de factori negativi (subdezvoltare economică,
stress, presiune morală şi insatisfacţii personale, un stil de viaţă defavorabil sănătăţii etc.).
Ca indicator sintetic al stării de sănătate, speranţa de viaţă la naştere prezintă valori
diferite de la un judeţ la altul, reflectând faptul că şi în România există inechitatea populaţiei
în raport cu sănătatea şi serviciile de sănătate.

14
 SANATATE PUBLICA

LP4.
MORTALITATEA MATERNĂ

Mortalitatea maternă reprezintă un fenomen demografic negativ cu implicaţii majore

sociale şi medicale. Este un indicator fidel al stării de sănătate a populaţiei ce reflectă atât
nivelul de dezvoltare socio-economică a ţării cât şi dezvoltarea sistemului de îngrijiri de
sănătate inclusiv nivelul de cultură şi educaţie pentru sănătate al populaţiei. Deoarece reflectă
şi implicarea statelor şi guvernelor în realizarea binelui social (prin procentul din PIB alocat
sănătăţii), mortalitatea maternă este un indicator recomandat de experţii ONU în populaţii
pentru caracterizarea sintetică a nivelului de dezvoltare socio-economică a ţării.

Definiţie: mortalitatea maternă reprezintă decesul unei femei în cursul sarcinii sau într-o
perioadă de 42 zile de la terminarea sa, oricare ar fi durata sau localizarea sarcinii, prin orice
cauză determinată sau agravată de sarcină, dar nici accidentală, nici întâmplătoare.
Decesele se repartizează în două grupe:
1. Decese prin cauze obstetricale directe – sunt cele care rezultă din complicaţiile
obstetricale (sarcină, naştere, lăuzie), intervenţii, omisiuni, tratament incorect, sau printr-o
înlănţuire de evenimente rezultând din unul din factorii de mai sus.
2. Decese prin cauze obstetricale indirecte – cele care rezultă dintr-o boală preexistentă sau
dintr-o afecţiune apărută în cursul sarcinii, fără ca ea să fie datorată cauzelor obstetricale
directe, dar care a fost agravată prin efectele fiziologice ale sarcinii.
Cauzele obstetricale directe ale deceselor sunt:
 avort
 risc obstetrical prin complicaţii ale sarcinii
complicaţii ale travaliului şi naşterii
complicaţii ale lăuziei
Se studiază separat decesele prin avort şi prin risc obstetrical, având în vedere cauzele
determinante cu totul diferite.
În statistica internaţională şi cea din ţara noastră se iau în considerarea numai decesele
prin cauze obstetricale directe (mortalitate prin complicaţii ale sarcinii, naşterii şi lăuziei).

Calcul:
Indicele se calculează la născuţii vi din perioada şi teritoriul respectiv:

dsnl
Msnl = x 1000
nv

Pentru analiză indicele se calculează pe grupele de vârstă ale celor decedaţi:

dsnlx
Msnlx = x 1000
nvx

Msnl = indicele mortalităţii prin complicaţii ale sarcinii, naşterii şi lăuziei

dsnl = număr decedaţi prin aceste complicaţii
nv = născuţi vii
Cele cu x se referă şi la grupa de vârstă a deceselor şi la născuţii vii ai mamelor de vârsta
respectivă.

15
 SANATATE PUBLICA

Cauzele mortalităţii materne prin risc obstetrical sunt: toxemia, hemoragia, infecţiile
puerperale.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
 în ţările dezvoltate: hemoragia, toxemia; în unele ţări din motive religioase sau morale
multe morţi datorate avortului nu sunt declarate ca atare.
 în ţările nedezvoltate: infecţii, hemoragii, accidente la naştere
Cauze de hemoragie: - rupturi uterine
- coagulare intravasculară diseminată
- delivrări incomplete de placentă
- placenta praevia
- avort
Infecţiile pot fi puerperale, nozocomiale, etc.

Evoluţia mortalităţii materne prin risc obstetrical şi avort

În România:
În perioada antebelică mortalitatea maternă a fost crescută în special în mediul rural şi datorită
nivelului scăzut de educaţie pentru sănătate dar şi datorită natalităţii foarte crescute. Apoi
evoluţia mortalităţii materne a înregistrat un aspect particular datorită politicii demografice
prost aplicate
( decret 770/1966 şi reglementările privind întreruperea cursului normal al sarcinii din 1985).
Între 1967 şi 1990 în paralel cu creşterea natalităţii (datorită decretului) s-a înregistrat şi o
creştere a mortalităţii materne, astfel încât în 1989 era de 1,7 ‰ născuţi vii ( 0,22 ‰ risc
obstetrical şi 1,48 ‰ avort). În 1990, datorită liberalizări avorturilor scade la 0,83 ‰ , în 1992
la 0,53 ‰, iar în 1995 la 0,48 ‰.
În Europa
În 1995 nivelul mediu al mortalităţii materne a fost de 6 0/0000 pentru Europa
occidentală, 180/0000 pentru Europa Centrală şi Orientală, 410/0000 NEI ( ţările independente).
În anii’90 nivelul mortalităţii materne s-a stabilizat în ţările Europei vestice şi NEI. În
ţările Europei Centrale şi Orientale continuă să scadă uşor după prăbuşirea indicatorului din
1990, datorită în special evoluţiei particulare din România.
România deşi înregistrează valori în scădere, acestea sunt totuşi cele mai crescute din
Europa.
Avortul provocat rămâne principalul mijloc de contracepţie în ţările Europei Centrale
şi Orientale şi NEI, fiind principala cauză de mortalitate maternă în aceste ţări.

LP.5

16
 SANATATE PUBLICA

MORBIDITATEA

INDICATORII DE MORBIDITATE

Definiţie: totalitatea îmbolnăvirilor cunoscute la un moment dat, sau într-o anumită perioadă,
în cadrul unei populaţii dintr-un teritoriu bine delimitat, fie că acestea au fost depistate în
perioada respectivă, la data îmbolnăvirii sau ulterior (chiar şi la deces), sau depistarea a fost
efectuată într-o perioadă anterioară dar boala există şi în perioada prezentă şi fie că
îmbolnăvirea s-a rezolvat (vindecare, deces) sau nu în perioada la care ne referim.

Prin consens internaţional din morbiditate fac parte şi traumatismele şi otrăvirile

accidentale sau voluntare (omucideri, sinucideri), precum şi rănirile, traumatismele şi arsurile
cauzate de războaie.

Forme de studiu ale morbidităţii:

1. Morbiditatea generală
 Incidenţa
 Prevalenţa – de moment
- de perioadă
2. Morbiditatea pe contingente
3. Morbiditatea succesivă
4. Morbiditatea cu incapacitate temporară de muncă
5. Morbiditatea cu incapacitate permanentă
6. Morbiditatea spitalizată

Termeni utilizaţi în studiul morbidităţii:

 Boală sau îmbolnăvire: entitate nozologică manifestată prin alterarea sănătăţii persoanei
 Bolnav sau persoană bolnavă: noţiunea de boală nu se suprapune peste cea de bolnav
pentru că o persoană bolnavă poate prezenta mai multe boli simultan
 Caz clinic = bolnav
în morbiditate = “caz nou”/”caz vechi”
Caz nou depistat = diagnosticul la prima consultaţie medicală, ocazie cu care se şi
înregistrează. Cazul nou depistat poate fi:
- clinic caz nou
- statistic caz nou (deşi data îmbolnăvirii putea fi în urmă cu
ani, de exemplu bolile cronice
Caz vechi = caz deja diagnosticat şi înregistrat, care se prezintă la consultaţie
ulterior pentru tratament, dispensarizare, etc.
 Codificarea = formă de înlocuire a textului cu semne sau cifre condiţionale. OMS pentru
realizarea unui limbaj internaţional comun a întocmit o listă internaţională a cauzelor de
îmbolnăvire şi deces (Clasificarea internaţională). Ea se face pe baza unor criterii
ştiinţifice recunoscute pe plan mondial: etiologie, manifestare clinică, localizare
anatomică sau mixte. Periodic are loc o revizuire a acestei clasificări, în urma întrunirii
unor comitete de experţi. În prezent se lucrează după a-X-a revizuire a OMS a clasificării
internaţionale pe 1000 cauze de îmbolnăvire şi deces, de la 0 la 999.
Relaţia codificare – caz nou
Cazul nou se codifică la diagnosticare ( în sistemul informaţional propus de OMS) şi intră
în calculul incidenţei. După vindecare, dacă se reîmbolnăveşte, se va codifica încă o dată
ca şi caz nou ( ex. bolile acute).
Cazul vechi se codifică o singură dată, la prima diagnosticare, şi intră în calculul
prevalenţei (ex. bolile cronice).

17
 SANATATE PUBLICA

În studiul morbidităţii dezideratul OMS este cuprinderea în studiu a întregii populaţii şi

organizarea unui sistem informaţional pertinent.
Scopurile sistemului informaţional al OMS
• descrierea stării actuale de sănătate a populaţiei printr-un sistem informaţional
pasiv;
• declanşarea precoce a evoluţiei stării de sănătate printr-un sistem informaţional
activ;
• previziunea tendinţelor pentru realizarea unei profilaxii optime şi eficiente
precum şi pentru planificarea resurselor, elaborarea strategiilor, evaluarea eficienţei
serviciilor de îngrijiri, a calităţii actului medical.
Importanţa sistemului informaţional: OMS consideră că sistemul informaţional trebuie
să se bazeze pe culegerea datelor prin căi administrative obişnuite, accentuând importanţa
consultaţiilor bolnavilor neinstituţionalizaţi (în cabinetul medicului de familie, a medicului
specialist din ambulator). Atunci când îngrijirile medicale sunt acordate în dispensare publice
(de medicină generală sau specialitate) statisticile acestor instituţii reflectă destul de bine
morbiditatea generală a populaţiei. Datele se combină şi se compară cu cele înregistrate în
spitale, statisticile Caselor de Asigurări de Sănătate şi cu rezultatele anchetelor medicale bine
organizate.

MORBIDITATEA GENERALĂ
Incidenţa
Definiţie: frecvenţa cazurilor noi înregistrate într-un anumit teritoriu şi o anumită
perioadă de timp (lună, trimestru, an) de către dispensarele medicale (teritoriale şi de
intreprindere).
Din 1987 este obligatorie declararea de către spital şi de către specialiştii din
ambulator a bolilor nou confirmate prin fişa de declarare/comunicare a bolilor cronice.
În calculul incidenţei bolile cronice apar o singură dată ca şi “caz nou” – la
diagnosticare.
Bolile acute care se vindecă şi reapar ulterior ca o nouă îmbolnăvire, dar nu recădere,
se consideră iar cazuri noi ( ex: gripa după două luni de la vindecare celei anterioare).
La depistarea mai multor boli la aceeaşi persoană se codifică fiecare dintre acestea.

Formule de calcul
1. Indici de incidenţă totală:

bn
It= x 1000
L

2. Indici de incidenţă specifică (pe sexe, grupe de vârstă, etc.):

bn(c,x)
Is = x 100000
Lx

It = indice de incidenţă totală

bn = boli nou depistate (caz nou)
L = număr mediu de locuitori
c,x = cazuri nou depistate de anumite boli, la o anumită vârstă

Lx = număr mediu de locuitori de o anumită vârstă

18
 SANATATE PUBLICA

Valoarea maximă: peste 10000/00 pentru că o persoană poate avea mai multe boli
Valoarea minimă: nu poate fi 0 deoarece, în mod normal, se înregistrează orice afecţiune
Valori medii: 400 – 500 0/00 locuitori

Număr cazuri noi de boală “X”

Morbiditatea specifică pe cauze = x100000
Număr locuitori

- arată frecvenţa cazurilor noi de o anumită boală într-un teritoriu şi o perioadă de timp

Morbiditatea specifică pe cauze şi grupe de vârstă

Număr cazuri noi de boală”X” la vârsta”Y”

= x100000
Număr locuitori de vârstă”Y”

3. Structura incidenţei morbidităţii

Număr cazuri noi de boală”X”

= x100
Număr total de boli

-arată frecvenţa unei boli faţă de totalul îmbolnăvirilor

-se realizează rangurile structurii morbidităţii (ca şi la mortalitate)
rangul I: bolile aparatului respirator
rangul II: bolile aparatului digestiv
rangul III: bolile sistemului nervos şi ale organelor
de simţ

Factori care influenţează cunoaşterea morbidităţii:

 accesibilitatea
 adresabilitatea
 calitatea actului medical
Dacă accesibilitatea, adresabilitatea şi calitatea actului medical sunt optime, OMS consideră
că ponderea ce rămâne necunoscută prin studiul incidenţei este de 25% sau chiar 10%.
Este important ca toate datele să fie înregistrate în fişa medicală unică, pentru cunoaşterea
reală a stării de sănătate a populaţiei şi creşterea calităţii actului medical acordat.

Prevalenţa
Definiţie: totalitatea bolilor care există la un anumit moment “critic”1 (ultima zi trimestrului,
semestrului, anului) sau într-o anumită perioadă2 (trimestru, semestru, an).
1
prevalenţă de moment
2
prevalenţă de perioadă

Prevalenţa se calculează separat pe boli, în bolile cronice = totalitatea cazurilor noi şi vechi de
îmbolnăviri.
Formule de calcul:

bn + bv
Pr. = x 100
L

19
 SANATATE PUBLICA

bn (x) + bv (x)
Pr (x)= x 100 sau 100000
L (x)

Pr şi Pr (x) = indice de prevalenţă totală şi pe vârstă

bn, bv = boli nou depistate, boli cunoscute anterior ( vechi )
bn (x), bv (x) = boli nou depistate, boli cunoscute anterior, la anumite vârste

L, Lx = număr mediu de locuitori, număr mediu de locuitori la anumite vârste

Prevalenţa se studiază pentru că incidenţa poate prezenta variaţii foarte mari în

momente diferite şi din cauze diferite:
 “falsa alarmă”
 “falsa acalmie”
De aceea este important calculul trendului care elimină aceste variaţii întâmplătoare.
Pentru cunoaşterea prevalenţei se combină diferite surse(consultaţii, anchete medicale
complexe, fiţe de declarare, etc.).

TBC Realitate?
Falsă alarmă?

Realitate?
Falsă acalmie?

Morbiditatea succesivă
Se apreciază prin anchetă a stării de sănătate.
Prin studiu longitudinal, succesiv în timp, se pot stabili legături de cauzalitate în
apariţia, agravarea complicaţiilor, asocierea şi concomitenţa mai frecventă a bolilor, precum
şi cunoaşterea acelor categorii de persoane care rămân sănătoase an de an (se pot studia
eventualii factori de protecţie).
Face posibilă cunoaşterea activităţii medicale în prevenirea morbidităţii, inclusiv
nerespectarea programelor profilactice.
Permite un studiu ştiinţific, cu date stabilite de medic şi nu de bolnav ceea ce elimină
erorile de apreciere a datelor anamnestice.
Se pot urmări an de an, individualizat îmbolnăvirile ce se succed la acelaşi contingent
de persoane, asocieri de boli mai frecvente, implicaţiile unor afecţiuni în apariţia bolilor
cronice, etc. Nu se studiază retrospectiv antecedentele bolnavului, ci se urmăreşte succesiv
înlănţuirea istorică a evenimentelor ce duc la îmbolnăvire.
Constă din studiul cazurilor noi depistate într-un an şi studiul agravărilor (acutizări,
recidive) bolilor cronice depistate anterior.
Permite urmărirea în dinamică a morbidităţii pe sexe, cauze, grupe de vârstă, astfel
putându-se face comparaţii pertinente între regiuni, zone cu structuri diferite pe grupe de
vârstă, fără să mai fie necesară standardizarea.
Permite o secţiune longitudinală a morbidităţii populaţiei pe categorii de persoane
sănătoase şi bolnave. Cuprinzând agravările în bolile cronice – pe cauze, sexe, grupe de

20
 SANATATE PUBLICA

vârstă, medii, etc. – dar şi date despre persoanele care nu au prezentat agravări în acel an – pe
sexe, grupe de vârstă, medii – realizează un studiu complet şi complex privind morbiditatea
populaţiei.
Permite stabilirea numărului de persoane vindecate, îmbolnăvite (dintre sănătoşi),
câte boli au mai contactat cei cu una, două, trei boli, numărul deceselor, etc.

Morbiditatea pe contingente
Ancheta stării de sănătate permite şi studiul morbidităţii pe contingente, adică
proporţia de persoane bolnave dintr-o colectivitate şi numărul de boli ce revin de un bolnav.
Contingentul = efectiv de persoane selectate pe baza unor caracteristici comune
(vârstă, sex, ocupaţie, mediu de provenienţă, etc.).
Din punct de vedere al Sănătăţii publice şi Managementului studiul pe contingente
permite stabilire stării de sănătate a populaţiei şi se subîmparte în :
 sănătoşi cu factori de risc
fără factori de risc

 bolnavi cu factori de risc cu una, două sau mai multe boli

fără factori de risc

În mediul urban morbiditatea pe contingente este mai mare decât în mediul rural şi
mai mare la sexul feminin.
În raport cu vârsta grupa 30-34 ani are indicele morbidităţii pe contingente
corespunzător indicelui mediu pe ţară.
Indicii obţinuţi descriu în general o curbă asemănătoare cu cea a prevalenţei
morbidităţii, dar de nivel mai scăzut. Diferenţele sunt mai mici între 0-24 ani şi devin mai
mari cu cât se înaintează în vârstă.
Pe medii distribuţia pe grupe de vârstă a morbidităţii pe contingente descrie o curbă
similară cu cea din mediul întrunit- mediul urban- având însă un nivel mai ridicat. La 0-14
ani indicii din mediul urban sunt mai mici ca cei din mediul rural. De la 15 ani în sus, la toate
grupele de vârstă mediul urban are valori mai ridicate decât mediul rural.
La femei supramorbiditatea se înregistrează la toate grupele de vârstă cu excepţia
grupelor 0-9 ani şi peste 80 ani. Indicii minimi se înregistrează la grupa 15-19 ani, mai
scăzute la sexul masculin. Indicii maximi se înregistrează la bărbaţii peste 80 ani şi femeile
din grupa 74-79 ani.
Eficienţa măsurilor profilactice sau curative aplicate se va verifica prin studiul
longitudinal al morbidităţii succesive.

Morbiditatea pe grupe de vârstă

Incidenţa morbidităţii este diferită în funcţie de grupa de vârstă. Cunoaşterea
tendinţelor permite adaptarea serviciilor de îngrijiri medicale de sănătate (acţiuni profilactice,
resurse materiale, umane, de timp, financiare, etc.).

Incidenţa

0 1 an 4 ani 14 ani 30-40 ani 60 ani

21
 SANATATE PUBLICA

Cauze de morbiditate:
0.1 an - afecţiuni perinatale
- boli ale aparatului respirator
- boli ale aparatului digestiv
- boli infecţioase şi parazitare

1-14 ani - boli ale aparatului respirator

- boli ale aparatului digestiv
- accidente
- boli infecto-contagioase

14 ani - “vârsta de aur”

15-19 ani - indici minimi

20-60 ani - boli acute ale aparatului respirator şi digestiv

- boli cronice
- boli profesionale
la 30-40 ani indicele morbidităţii pe contingente este corespunzător cu indicele mediu pe ţară;

60 ani şi peste - boli cronice

Morbiditatea pe sexe
Există o supramorbiditate feminină la toate grupele de vârstă cu excepţia grupei 1-9 ani şi
peste 80 ani (prin morbiditate succesivă pe contingente).
S-au căutat explicaţii
• vulnerabilitate mai mare a sexului feminin
• patologie genitală
Iuliu Haţieganu a descris aşa numita “dextrită”- afecţiuni ale ovarului drept, colecist,
apendice, dar realitatea este că femeia are un nivel mai ridicat de cultură sanitară care o face
mai conştientă asupra riscurilor îmbolnăvirilor şi datorită rolurilor ei multiple în familie are o
adresabilitate mai mare la serviciile de sănătate.

Morbiditatea pe medii
În mediul urban morbiditatea pe contingente este mai mare ca în mediul rural.
Pe grupe de vârstă se înregistrează o curbă similară cu cea din mediul întrunit dar mediul
urban are un nivel mai ridicat.
La grupele de vârstă 0-14 ani în mediul urban sunt indici mai scăzuţi ca ăn mediul rural. De la
15 ani în sus mediul urban are valori mai mari. Această creştere este aparentă deoarece:
• adresabilitatea şi accesibilitatea sunt mai mari în mediul urban
• calitatea actului medical este mai ridicată în mediul urban
• nivelul de cultură şi educaţie pentru sănătate este mai mare în mediul urban
• înregistrarea şi raportarea cazurilor este mai bună în mediul urban

Tranziţia morbidităţii
Este secundară tranziţiei demografice, fiind o consecinţă a ei dar şi a dezvoltării socio-
economice.
Fenomenul se situează între cele două tipuri de morbiditate şi mortalitate:
 de tip primitiv
 de tip evoluat
Morbiditatea de” tip primitiv”

22
 SANATATE PUBLICA

• endemic: boli infecţioase, parazitare, boli acute digestive;

• caracteristică ţărilor nedezvoltate socio-economic;
• şi în aceste regiuni se înregistrează cu frecvenţă crescută bolile cronice.
Morbiditatea de ”tip evoluat”
• prevalenţă mare a bolilor cronice: hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică, cord
pulmonar cronic, boli cronice digestive, renale, diabet, etc.
• caracterizează ţările dezvoltate socio-economic şi este datorată şi creşterii ponderii
populaţiei vârstnice
Morbiditatea de “tip intermediar”- caracterizează ţările în curs de dezvoltare care au
patologie infecţioasă în scădere şi patologie cronică degenerativă în creştere.

23
 SANATATE PUBLICA

LP6.

SPORUL NATURAL AL POPULAŢIEI

Definiţie: Diferenţa dintre numărul de născuţi vii şi numărul de decese generale se numeşte
spor (excedent ) natural al populaţiei.
Ideal: populaţia în creştere datorită creşterii natalităţii şi scăderii mortalităţii generale.
Această diferenţă poate fi şi negativă = deficit de populaţie.
Formulă:

nv - d
Sn, (En) = x1000
L
Sn, En = indicele sporului natural al populaţiei
nv, d = numărul născuţilor vii, numărul decedaţilor
L = numărul mediu de locuitori
Indicele arată cu câţi locuitori creşte ( scade ) populaţia într-un teritoriu şi într-o perioadă.
Destul de exact şi mult mai simplu sporul natural se calculează din diferenţa indicelui de
natalitate şi cel de mortalitate generală.
Indicele sporului natural variază în limite foarte largi, conform nivelelor atinse de natalitate şi
mortalitate generală ( de exemplu în 1984 în ţările din Africa şi cele din America Latină
sporul natural era de 40% iar în ţările din Europa se înregistra deficit de populaţie).
Pot apare :
 excedente naturale pozitive = spor de populaţie
 excedente naturale negative = deficit de populaţie
În reprezentare grafică există patru situaţii posibile:
1.Ideal – natalitate în creştere
divergenţă
- mortalitate în scădere

N EN

-se înregistrează o creştere marcată a populaţiei

-nu apare decât foarte rar în prezent (eventual în ţările în curs de dezvoltare în
care o natalitate în creştere se poate obţine o scădere a mortalităţii prin măsuri
medico-sociale şi sistem adecvat de îngrijiri de sănătate, dacă în ţara
respectivă nu este foarte accentuat fenomenul de tranziţie demografică
(îmbătrânirea populaţiei cu creşterea mortalităţii şi scăderea natalităţii).
2. Tendinţe convergente ale fenomenelor de natalitate şi mortalitate:
- natalitate în scădere
EN în scădere spre deficit de populaţie
- mortalitate în creştere

N
EN

24
 SANATATE PUBLICA

- este frecvent în ţările în curs de dezvoltare (şi în România) în perioada de

tranziţie – în ţările Europei Centrale şi de Est - după 1990. Apare şi datorită
fenomenului de tranziţie demografică, în plină desfăşurare în aceste ţări.
3. Tendinţă de paralelism a natalităţii şi mortalităţii ( ori crescute, ori scăzute) care se menţin
constante în timp excedent natural constant

EN

- poate fi prezent atât în ţările dezvoltate cât şi în cele nedezvoltate socio-

economic pentru perioade diferite de timp
4. Dacă varianta convergentă îşi menţine evoluţia apare un fenomen demografic negativ =
deficit de populaţie, în care numărul de decese este mai mare decât numărul de naşteri.

N M

N M

- este foarte frecvent în ultimii ani în ţările din centrul şi estul

Europei, inclusiv România

Evoluţia excedentului natural în România

România a avut întotdeauna o natalitate mai crescută care chiar în condiţiile unei
mortalităţi mai ridicate a permis realizarea excedent natural pozitiv (spor natural) situazt între
11,6‰ (1870) şi 5,3‰ (1989), 3‰ (1990), 1‰(1991). În anii’70-’80 politica demografică
aberantă ( decretul 770/1966) încerca să realizeze creşterea populaţiei doar printr-o natalitate
foarte crescută, fără a ţine cont de condiţiile prealabile sănătăţii. Deşi s-a înregistrat o creştere
marcată a excedentului natural imediat după intrarea în vigoare a decretului, prin efectul
factorului economic şi al tranziţiei demografice tendinţa ulterioară a fost de scădere continuă a
sporului natural. Anul 1990, prin liberalizarea avortului mşi introducerea planificării
familiale, a dus la o scădere marcată a natalittăţii, care în 1992 a încrucişat tendinţa
mortalităţii (în creştere), realizând pentru prima dată în istoriae un deficit de populaţie.Astfel,
cu o natalitate de 11,4‰ şi o mortalitate de 11,6‰ în România s-a realizat un deficit de
populaţie de -0,2‰, fenomen care s-a accentuat ajungând în 1995 la o valoare de –1,6‰ şi
care îşi menţine tendinţa şi în prezent.
În demografie se poate considera că naţiunea care nu are o politică demografică
adecvată carec să realizeze un excedent natural pozitiv poate fi numită “naţiune sinucigaşă”.
Măsurile socio-economice adecvate de protecţie socială reală şi bine dirijată, şi nu o politică
demografică constrictivă şi aberantă ,sunt soluţiile pentru realizarea unui spor natural adecvat
al populaţiei.

25
 SANATATE PUBLICA

LP7.
OCROTIREA MAMEI ŞI COPILULUI BAZATĂ PE CUNOAŞTEREA
PRINCIPALILOR FACTORI DE RISC

Sănătatea mamei şi a copilului constituie una din problemele prioritare de sănătate

publică.
Prioritatea protecţiei materno-infantile rezultă din caracteristicile proprii acestor
grupuri populaţionale:
1. reactivitate particulară: sunt grupurile cele mai expuse la boală , deces datorită reactivităţii
scăzute faţă de agresivitatea factorilor de mediu şi o receptivitate crescută faţă de boli;
2. o patologie specifică copilului, mai ales în primul an de viaţă datorită insuficientei
maturizări a sistemului imunologic de apărare;
3. copilăria reprezintă perioada în care se formează comportamentele, obiceiurile care vor
avea o influenţă decisivă asupra sănătăţii şi longevităţii viitorului adult. Este perioada în care
“răspunsul” la măsurile de prevenire a morbidităţii este eficient.
În concluzie, aceste grupe de populaţie sunt cele mai vulnerabile şi au o mare
importanţă demografică şi socio-economică. Deci, ele determină nevoi specifice şi necesită
îngrijiri particulare şi asistenţă medicală preferenţială.
Mortalitatea infantilă reprezintă un indicator specific de măsurare şi descriere a stării
de sănătate a copiilor şi în acelaşi timp este considerată ca un indice sintetic al stării de
sănătate a unei populaţii, pentru că în determinarea nivelului fenomenului sunt implicaţi o
multitudine de factori, reflectând astfel acţiunea concomitentă asupra sănătăţii copilului 0-1
an, atât a factorilor economico-sociali şi de mediu, cât şi a celor care ţin de sistemul de
servicii de sănătate.
Modelele utilizate în măsurarea mortalităţii infantile au drept scop:
- măsurarea dimensiunii fenomenului,
- descrierea caracteristicilor mortalităţii infantile,
- identificarea factorilor de risc şi cauzali care se asociază şi explică mortalitatea infantilă.
Scopul general al acestor metode: elaborarea unor măsuri (strategii) de intervenţie în
vederea ameliorării şi controlului mortalităţii infantile.
Studiul mortalităţii infantile se poate realiza transversal (de moment) sau longitudinal
(studiu pe o generaţie).
Modelele utilizate sunt de esenţă epidemiologică şi pot fi anchete descriptive, analitice
şi operaţionale, de intervenţie.
Anchetele epidemiologice descriptive permit evidenţierea unor diferenţieri ale
mortalităţii infantile în funcţie de o serie de caracteristici personale, de timp şi de loc. Ele
răspund la întrebările:
- “la cine ?” apar decese 0-1 an (descrierea fenomenului în funcţie de vârsta la deces a
copilului, sex, mediu de rezidenţă, rang, greutate la na;tere, cauza medicală a decesului etc.);
- “când ?” apar decesele 0-1 an (descrierea fenomenului în timp;
- “unde?” apar decesele 0-1 an (descrierea distribuţiei geografice, teritoriale a fenomenului).
Deci anchetele epidemiologice descrptive permit măsurarea nivelului fenomenului,
evaluarea tendinţei, identificarea teritoriilor în care fenomenul înregistrează o evoluţie
deosebită, determinarea frecvenţei factorilor cunoscuţi ca fiind asociaţi unui risc crescut de
deces 0-1 an, elaborarea unor ipoteze epidemiologice.
Anchetele epidemiologice analitice permit verificarea asociaţiilor epidemiologice între
factorii consideraţi de risc şi decesul sub 1 an, ele răspunzând la întrebările “cum”, “de ce” s-
au produs decesele 0-1 an. Aceste anchete pot fi de tip prospectiv (pe cohortă), şi retrospectiv
(cazuri-control).
In cazul mortalităţii infantile, ancheta analitică este de fapt o anchetă pe o generaţie,
deoarece atât în abordarea prospectivă cât şi în cea retrospectivă populaţia luată în studiu este
reprezentată de născuţii vii ai unui an calendaristic.

26
 SANATATE PUBLICA

Pe baza datelor obţinute din anchetele epidemiologice analitice se poate măsura:

- riscul de deces infantil la copiii expuşi acţiunii unui factor de risc;
- riscul de deces infantil la copiii expuşi la un factor de risc faţă de cei ce nu sunt expuşi
(riscul relativ);
- cu cât este mai mare riscul de deces infantil la copiii expuşi acţiunii factorilor de risc faţă de
cei neexpuşi (risc atribuabil);
- impactul acţiunii unui factor de risc în populaţie prin calcularea fracţiunii atribuabile, cu alte
cuvinte cât I se poate atribui unui factor de risc în nivelul mortalităţii infantile la generaţia de
născuţi vii studiată.
Anchetele operaţionale, de intervenţie permit evaluarea eficacităţii unor strategii
(programe) de intervenţie care au drept scop reducerea mortalităţii infantile.
Factorii de risc ai mortalităţii infantile: condiţionare multifactorială; clasificări
multiple ale factorilor de risc
Clasificarea în viziune sistemică ţine cont de integrarea biosistemului copil-mamă în
alte biosisteme: familia, populaţia, mediul (fizic şi social), fiecare nivel de integrare
necesitând intervenţia unui sector social.
I. Biosistemul mamă-copil:
- factori endogeni: - care ţin de mamă: - vârsta (sub 19 ani, peste 35 ani)
- paritate
- avorturi în antecedente
- patologie generală şi obstetricală
- accidente în timpul naşterii
- intervenţii obstetricale;
- care ţin de copil: - greutate mică la naştere
- sex masculin,
- rangul nou-născutului
- vârsta (primul trimestru)
- handicapuri biologice (malnutriţie, rahitism, anemie,
malformaţii, infecţii în interferenţă cu alţi factori exogeni);
- factori exogeni: - intoxicaţii
- accidente
- factori de mediu inclusiv asistenţa medicală.
II. Factori care ţin de familie: starea civilă a mamei (mamă celibatară); familie
dezorganizată; nivel scăzut de instrucţie; venit familial; condiţii de locuit necorespunzătoare;
familii cu domiciliu nestabil; alcoolismul; vagabondajul; tinerele familii în primul an de la
constituirea lor.
III. Factori demografici: variaţii în evoluţia natalită’ii şi a fecundităţii; planificare
familială.
IV. Factori economico-sociali şi de mediu.
Strategii preventive
Strategiile de intervenţie în domeniul ocrotirii sănătăţii trebuie să ţină seama de faptul
că modelele de mortalitate, morbiditate şi factorii care le condiţionează sunt diferite în funcţie
de vârstă.
În cazul grupei de vârstă 0-1 an principala problemă de sănătate este mortalitatea post-
neonatală. Este important să nu se confunde riscul de deces neonatal, care este evident mai
mare decât cel post-neonatal, cu rata mortalităţii postneonatale, care este mai mare decât rata
mortalităţii neonatale.
Strategiile de intervenţie trebuie să fie complementare, iar impactul maxim al
acţiunilor de control asupra mortalităţii infantile îl vor avea cele care vizează perioada 1-11
luni.
Nivelul mortalităţii postneonatale se poate influenţa prin:
- dezvoltarea programelor de planificare familială pentru a reduce numărul de copii nedoriţi;

27
 SANATATE PUBLICA

- îngrijiri selective acordate femeii gravide pentru limitarea acţiunii factorilor materni;
- îngrijiri pre- şi postnatale acordate cu prioritate copiilor 0-1 an cu risc crescut;
- promovarea alimentaţiei naturale a sugarului;
- asigurarea cu produse dietetice pentru sugarul normal şi distrofic;
- urmărirea realizării programului naţional de imunizări;
- dotarea corespunzătoare a secţiilor de terapie intensivă.
Deoarece mamele şi copiii reprezintă grupuri populaţionale “periclitate”, ele au nevoie
de servicii medicale mai numeroase.
Dintre metodele de intervenţie care permit utilizarea cât mai eficientă a resurselor
disponibile, strategiile de intervenţie bazate pe noţiunea de risc reprezintă tipul de strategii
care şi-au găsit rapid aplicabilitate în domeniul ocrotirii materno-infantile.
Metoda îngrijirilor de sănătate materno-infantilă fondată pe noţiunea de risc
Această metodă reprezintă rezultatul eforturilor ce au fost făcute pentru a pune la
punct metode noi în vederea ameliorării serviciilor de sănătate materno-infantile. Este o
metodă de identificare a grupurilor expuse la un risc înalt de boală/deces (gravide, nou-
născuţi) în vederea luării de decizii privind alocarea resurselor disponibile.
Principiul general (principalul obiectiv): “a asigura pentru toţi cele mai bune servicii,
dar favorzând pe cei care au cel mai mult nevoie”. Aceasta înseamnă că este necesar de a
asigura tuturor ăngrijiri medicale esenţiale, afectând însă cu prioritate resursele existente
acelora care au cel mai mult nevoie.
De fapt, această metodă este o politică socială şi sanitară de intervenţie activă, care se
bazează pe date reale privind riscurile de boală (deces), costurile, resursele, eficacitatea
diverselor măsuri luate. Mai este denumită “strategia riscurilor ridicate” deoarece metoda
intervine rar în favoarea întregii populaţii vulnerabile, ea fiind adresată grupurilor la risc, care
necesită îngrijiri particulare.
În domeniul sănătăţii matero-infantile, obiectivele generale ale metodei sunt:
1. realizarea unei metode practice de evaluare a riscurilor la care sunt expuşi indivizii (mame,
copii) şi grupele de indivizi;
2. bazat pe aceste riscuri şi pe resursele existente trebuie lansată o strategie locală de
intervenţie;
3. evaluarea (verificarea eficienţei) acestor strategii.
Etapele metodei
1. Definirea efectului (efectelor) care necesită intervenţia (boală, deces, invaliditate
etc.). Odată stabilit acest lucru este necesară:
a) măsurarea şi descrierea efectului (efectelor) şi stabilirea priorităţilor. Pentru
stabilirea priorităţilor se ţine cont de o serie de criterii: frecvenţă, gravitate, importanţă pentru
societate, posibilităţi de intervenţie (prevenire şi tratament), cost, avantajele prevăzute etc.;
b) stabilirea factorului de risc. Există două căi:
- alegerea unui factori de risc asociat mai multor variabile epidemiologice;
- întocmirea unei liste de factori de risc care se pare că influenţează sănătatea mamelor
şi copiilor. Pentru această etapă sunt necesare informaţii privind: statistica demografică,
tradiţiile culturale şi obiceiurile, nivelul de cultură a populaţiei, igiena mediului, servicii de
sănătate.
2. Identificarea factorilor de risc – prin :
- măsurarea caracteristicilor mamelor, copiilor, mediului, care sunt legate de deces;
- utilizarea rezultatelor, concluziilor deja existente.
Se reţin factorii de risc care au - prevalenţă mare în populaţie,
- risc atribuibil mare în populaţie,
- pentru care există mijloace de intervenţie.
3. Elaborarea unui sistem de notaţie – permite clasarea indivizilor (mame, copii) sau a
grupurilor de indivizi, în diferite categorii de risc, notele cele mai mari corespunzând riscului
celui mai mare.

28
 SANATATE PUBLICA

Metoda cea mai simplă este atribuirea empirică pentru fiecare caracteristică a unui
număr de puncte determinat.
O metodă mai precisă, dar care necesită studii preliminare, ar fi atribuirea de puncte
pentru fiecare factor de risc, pe baza măsurării riscurilor reale în populaţia vizată.
Metoda cea mai precisă ar fi atribuirea de note în funcţie de combinarea factorilor de
risc, care joacă un rol în apariţia efectului (analiza de varianţă).
Oricare ar fi metoda de notaţie aleasă, este important de precizat că orice notaţie este
utilă numai în măsura în care ea are o valoare predictivă mare şi este validă. Rezultă că se
impune testarea validităţii sistemului de notaţie şi a predicţiei.
Sensibilitatea va ăta în ce măsură indivizii reţinuţi ca expuşi la risc după sistemul de
notaţie ales sunt real expuşi.
Specificitatea va arăta în ce măsură indivizii excluşi de la risc după sistemul de notaţie
ales sunt real excluşi.
Valoarea predictivă pozitivă (VPP) arată proporţia deceselor în rândul subiecţilor
expuşi la risc.
Valoarea predictivă negativă (VPN) eate proporţia supravieţuitorilor în rândul
nonexpuşilor.
Avantajele metodei:
1. obligă personalul medical la o investigaţie temeinică individuală prin sondarea mediului
familial, anamneză, examen clinic, examen paraclinic;
2. selecţionează cu un înalt grad de precizie subiecţii la risc înalt, care au cel mai mult nevoie
de protecţie şi asistenţă medicală diferenţiată;
3. Stabileşte prevalenţa factorilor de risc în populaţie şi populaţia la risc, care reprezintă
informaţii necesare planificării resurselor de sănătate;
4. Prin evaluare şi reevaluare continuă se pot determina tendinţele factorilor de risc, baza de
previziune a tendinţei riscului pe care îl induc;
5. reprezintă o bancă de date pentru cercetări exhaustive longitudinal prospective pe termen
lung;
6. permite extinderea cercetării şi asupra mortalităţii 1-4 ani.
Limite:
1. evaluarea riscului prin scor se realizează cu o pierdere de informaţie medicală;
2. metoda implică o bună formare profesională;
3. eficacitatea metodei depinde de interesul personalului;
4. această metodă se pretează a fi confundată cu o metodă statistică (prejudecăţile
personalului medical vis-à-vis de acest gen de abordare);
5. reţinerile medicilor specialişti pentru această metodă, care determină limitarea sa în
sectorul serviciilor primare;
6. metoda implică un mare volum de muncă pentru prelucrarea datelor.
Prioritatea acţiunilor preventive şi educative faţă de cele curative:
1. puericultură preconcepţională,
2. examenul medical prenupţial -------) planing familial,
3. supravegherea medicală activă a gravidelor cu risc şi fiziologice,
4. asistarea naşterii: medic + moaşă,
5. supravegherea medicală activă a copilului 0-16 ani sănătos şi bolnav,
6. educaţie pentru sănătate: şcoala mamei, igienăim ajutor (de la 1 an pînă la deces).
Prevederi legislative – pentru mamă, copil (Constituţie, Codul familiei, Codul muncii):
- femeia gravidă: - schimbarea locului de muncă;
- după luna VI de sarcină nu fac ture de noapte;
- pe perioada concediului pentru maternitate nu se desface contractul de
muncă; se consideră vechime în activitate; concediu de maternitate: 52 zile prenatal şi 60 zile
postnatal; (concediu de maternitate pînă la 2 ani); concediu medical pentru îngrijirea copilului
bolnav – pînă la 3 ani;

29
 SANATATE PUBLICA

- copii sub 14 ani – nu se pot angaja; 14-16 ani – cu aviz medical, cu program redus; sub 18
ani – interzisă angajarea în munci fizice grele şi ture de noapte.
Legislaţia sanitară:
- asistenţă medicală gratuită: gravidă, lăuză, copii sub 16 ani;
- locuri în creşe, grădiniţe, cămine;
- plasarea copiilor în instituţii specializate (abandon , orfanaj etc.);
- încadrarea copiilor deficienţi motori, senzoriale, psihici în unităţi de învăţământ preşcolar şi
şcolar de specialitate.

30
 SANATATE PUBLICA

LP8.
PARTICULARITATILE STARII DE SANATATE A POPULATIEI VARSTNICE,
IMPORTANTA SI SPECIFICUL ACTIUNILOR MEDICO-SOCIALE

Îmbătrânirea populaţiei este un fenomen ireversibil, comun tuturor ţărilor. In Europa

acest fenomen a devenit perceptibil în anii 1960.
Creşterea numărului absolut al populaţiei vârstnice şi a ponderii ei în cadrul populaţiei
totale este consecinţa scăderii natalităţii şi creşterii speranţei de viaţă, ca urmare a scăderii
mortalităţii infantile şi a mortalităţii generale, precum şi a succeselor medicinii împotriva
bolilor, în special a celor acute.
Ritmul de creştere a numărului populaţiei vârstnice depăşeşte cu mult cel al creşterii
numărului populaţiei în general. In 1990 în ţările dezvoltate socio-economic populaţia de
vârsta a III-a era de aproximativ 12 %, iar în ţările nedezvoltate această populaţie reprezenta
aproximativ 4 %. Proiecţiile demografice ONU pentru ţările dezvoltate prevăd pentru anul
2005 un procent de 18, iar pentru anul 2020 – 22 %. Aceasta este grupa de vârstă cu cel mai
mare ritm de creştere: 80 şi peste.
Populaţia vârstnică este o problemă de sănătate publică şi prin numărul şi prin faptul
că este o populaţie mare consumatoare de prestaţii medicale, este mai vulnerabilă la diversele
stress-uri din mediul fizic şi social.
Important: au apărut modificări în structura familiei: în prezent familia se ocupă tot
mai puţin de vârstnici, în special dacă sunt şi bolnavi, şi preferă să fie îngrijiţi în unităţi
speciale pentru vârstnici.
Există două criterii pentru stabilirea limitei de vârstă: biologic şi cronologic (cel mai
frecvent utilizat, deşi stabileşte arbitrar o limită). Există diferenţe între ţări în ceea ce priveşte
vârsta de pensionare : bărbaţi – 60-67 ani, femei – 55-65 ani. O.M.S. în 1964 a recomandat ca
limită de vârstă 60 ani; Adunarea generală ONU în 1985 recomandă următoarea clasificare a
persoanelor, în funcţie de vârstă:
- adulţi = 45-49 ani;
- între 50-59 ani = “tânărul bătrân”
- persoane vârstnice : 60-64 ani;
- persoane bătrâne: 65-90 ani;
- persoane foarte bătrâne : peste 90 ani.
Azi ONU recomandă 65 ani ca limită de la care o persoană este vârstnică.
Metode de măsurare a îmbătrânirii populaţiei:
- determinarea ponderii populaţiei vârstnice din total populaţie;
- vârsta medie a populaţiei;
- raportul dintre numărul vârstnicilor şi numărul copiilor;
- indicele de dependenţă.
Caracteristici pentru România ale îmbătrânirii populaţiei
Ca rezultat al tranziţiei demografice mai tardiv în România, procesul de îmbătrânire a
populaţiei a început cu 4-5 decenii mai târziu ca în vestul Europei. In ultimele şase decenii
îmbătrânirea populaţiei în România s-a accentuat, numărul vârstnicilor aproape dublându-se
(15,14 % în 19989, 7,4 % în 1930).
Pe sexe, fenomenul de îmbătrânire este mai accentuat la femei (17,2 % femei faţă de
13,5 % bărbaţi în 1989).
In profil teritorial distribuţia este neuniformă. Astfel, în Banat sunt 16,4% bătrâni,
municipiul Bucureşti are 16,1%, Oltenia 15,7 % bătrâni.
Pe medii: în rural – în România a crescut ponderea populaţiei vârstnice şi în măsură
mai mare a populaţiei feminine, datorită industrializării cu depopularea satelor, creşterii
supromortalităţii masculine, tranziţiei economice şi demografice (scădere marcată a vârstei I
şi II), cu consecinţe medicale, economice, sociale.

31
 SANATATE PUBLICA

Starea de sănătate a populaţiei vârstnice

In ultimul deceniu, în aprecierea stării de sănătate a vârstnicilor se insistă tot mai mult
pe metodele epidemiologice şi pe autoevaluarea stării de sănătate (capacitatea intervievatului
de a-şi evalua starea funcţională şi determinarea raportului dependenţă/independenţă a
persoanelor vârstnice în legătură cu activitatea vieţii zilnice).
Studiile întreprinse au arătat existenţa supromorbidităţii vârstnicilor: 2-3 afecţiuni
/persoană - după unele studii, 10 afecţiuni/persoană la peste 75 ani – după alte studii.
Problemele ridicate de diagnosticarea afecţiunilor la această populaţie sunt:
- tendinţa de supradiagnostic, care are ca şi consecinţă consum medicamentos crescut;
- serviciile medicale primare, care se bazează pe adresabilitatea persoanelor vârstnice –
subevaluează morbiditatea;
- serviciile medicale primare cunosc doar 50-60% din problemele de sănătate ale vârstnicilor
pentru că acestea depind de gradul de adresabilitate şi accesibilitate fizică (prezenţa unor
defecte sau incapacităţi).
Principalele cauze de îmbolnăvire a vârstnicilor pentru ţările dezvoltate sunt:
l. căderi şi fracturi consecutive
2. Osteoporoza
3. tulburări de vedere
4. tulburări de auz
5. demenţa senilă
6. probleme de incontinenţă.
Pentru România nu există date concrete pentru ultimii ani.

Mortalitatea persoanelor vârstnice

Probabilitatea de deces creşte pe măsură ce se înaintează în vârstă, deci ea este mai
mare la vârstnici.
Modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces diferă de la o grupă de vârstă la
alta. La populaţia vârstnică principalele cauze de deces diferă de cele întâlnite la alte grupe de
vârstă, precum şi de cele care definesc modelul mortalităţii populaţiei generale. Astfel, în
România principalele cauze de deces în populaţia generală sunt:
1. boli ale aparatului cardio-vascular
2. tumori
3. boli ale aparatului respirator,
iar la populaţia vârstnică principalele cauze de deces sunt:
1. boli cerebro-vasculare
2. boli ale circulaţiei pulmonare
3. cardiopatii ischemice
4. hipertensiunea arterială
5. bronşite cronice.
Consecinţele îmbătrânirii populaţiei pentru sănătatea publică
1. Consecinţe demografice: creşterea numărului de persoane vârstnice; creşterea numărului de
familii fără copii şi a celor alcătuite din persoane vârstnice.
2. Consecinţe medicale: polimorbiditate; creşterea foarte mare a consumului medical.
Conform datelor O.M.S. doar 10% dintre subiecţii tineri au o afecţiune, pe când doar 2% din
vârstnici sunt sănătoşi.
3. Consecinţele sociale – decurg din: pierderea autonomiei persoanelor vârstnice; apariţia
incapacităţii funcţionale parţiale sau totale şi, ca urmare, sunt necesare servicii sociale
adecvate şi legislaţie.
Problematica persoanelor vârstnice în ţările dezvoltate
I. Organizarea serviciilor de sănătate specifice persoanelor vârstnice

32
 SANATATE PUBLICA

Vârstnicii, ca parte integrantă a întregii populaţii, au dreptul la servicii de sănătate

corespunzătoare, dar ridicând probleme specifice. In consecinţă, se impune organizarea unei
game variate de servicii geriatrice specifice.
Serviciile medicale pentru vârstnici sunt foarte costisitoare, iar resursele lor financiare
sunt foarte reduse. Se insistă pe păstrarea cât mai îndelungată a vârstnicilor în familia proprie.
Strategii:
1. reţea de servicii sanitare şi de ocrotire acordate la domiciliu
2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vârstnicilor care pot să rămână
acasă, integraţi în familiile lor şi a celor care trebuie îngrijiţi în instituţii speciale.
3. Imaginarea unor facilităţi comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au în
îngrijire un vârstnic cu probleme sociale.
4. Organizarea de centre de îngrijire de zi
5. Organizarea de centre de îngrijire de noapte
6. Organizarea de instituţii de îngrijiri pe termen lung unde să se acorde asistenţă medicală şi
socială peroanelor vârstnice cu afecţiuni cronice, dependenţe. Pentru ţările Europei de Vest ,
20% din vârstnici sunt internaţi în acest tip de unităţi, restul sunt îngrijiţi în familii sau la
propriul domiciliu.
7. Organizarea de unităţi de îngrijire terminală
8. Organizarea de servicii de stomatologie, oftalmologie, ORL, urologie, psihiatrie,
neurologie, ortopedie, specifice vârstnicilor.
II. Instituţii sociale pentru vârstnici - au apărut ca urmare a modificărilor funcţiei tradiţionale
a familiei şi a solidarităţii umane faţă de vârstnicii cu probleme.
Sarcinile instituţiilor sociale:
1. Îngrijirile oferite trebuie să fie “întrerupte”, în sensul că aceste îngrijiri trebuie acordate sub
aspectul procurării hranei, asigurării ajutorului menajer, a ajutorului în autoîngrijirea proprie.
2. Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligaţia acestora de a îngriji
un vârstnic la domiciliu.
3. Îngrijiri de tip “nursing” de cadre cu pregătire medie ce se deplasează la domiciliul
vârstnicilor, asigurând asistenţă medicală şi socială.
4. Integrarea vârstnicilor în viaţa comunităţii. Sănătatea vârstnicului este legată direct de
bunăstarea socială şi de modul în care este integrat în comunitatea în care trăieşte. Integrarea
se poate realiza pe mai multe căi:
- încurajarea vârstnicului de a rămâne în propria locuinţă;
- sprijinirea structurii de viaţă tradiţională a comunităţii;
- stimularea implicării vârstnicului în diverse activităţi culturale comunitare.
Scopuri:
- programe specifice de prevenire a îmbolnăvirilor şi de menţinere a unei stări de sănătate
corespunzătoare, prin prelungirea cât mai mult posibil a independenţei şi capacităţii de
autoîngrijire;
- stimularea capacităţii vârstnicilor de a se adapta la noile situaţii;
- dezvoltarea de programe educaţionale, sanitare, preventive, în special pentru problemele de
sănătate a vârstnicului: prevenirea căderilor, accidentelor, depistarea precoce şi tratarea
tulburărilor de auz şi văz.
Pentru stimularea medicilor în astfel de programe s-a propus instituirea unor
stimulente financiare şi formarea unui personal auxiliar care să se ocupe în special de
vârstnici.
Trebuie acordată o atenţie deosebită a problemelor financiare ale vârstnicului, pentru
că el are venituri reduse şi nevoi sanitare mari, foarte costisitoare. De aceea sunt necesare
măsuri de susţinere financiară a vârstnicilor, prin asigurarea unui venit minim şi preluarea de
către un terţ (stat, sistem de asigurări sociale, societăţi de caritate) a costului ridicat al
îngrijirilor medicale pentru vârstnici.

33
 SANATATE PUBLICA

Vârstnicul trebuie să fie considerat ca o resursă umană şi nu ca un consumator. Prin

pregătirea sa, prin experienţa de viaţă, vârstnicul poate fi antrenat în diverse acţiuni de
educaţie sanitară, în realizarea unor programe de acţiuni umanitare (lipta împotriva drogurilor,
munca cu handicapaţii, acţiuni de ajutorare a copiilor în cadrul unor asociaţii: Cruce Roşie,
UNICEF), în programe culturale.
Pe plan internaţional există deja iniţiate programe pentru organizarea de oraşe,
cartiere, tipuri de locuinţă specifice pentru vârstnici. S-a pornit de la observarea faptului că
vârstnicul necesită un stil de viaţă compact: servicii medicale, servicii sociale şi locuinţa
trebuie să fie la distanţe minime între ele pentru a facilita deplasarea. Locuinţele trebuie să fie
adecvate, ţinând cont de faptul că abilitatea funcţională a vârstnicului este scăzută şi de faptul
că ei au o serie de handicapuri care limitează deplasarea.
Important: formarea de cadre medicale specializate în domeniul geriatriei şi al
gerontologiei. In programa factorilor de mediu problematica vârstnicilor este slab
reprezentată, geriatria şi gerontologia având cele mai puţine programe subvenţionate de stat.
Obiectivele acestor programe ar trebui să fie axate pe problemele specifice
vârstnicului şi pe îngrijirile vârstnicului la domiciliu.
De asemenea ar trebui avută în vedere şi o pregătire a întregii populaţii şi a
persoanelor aflate înaintea retragerii din activitate pentru a le pregăti psihic pentru momentul
pensionării, pentru că persoana ajunsă la pensie se degradează rapid, considerându-se inutilă
şi o povara.

34
 SANATATE PUBLICA

LP9.
SĂNĂTATEA FAMILIEI

Definiţie: Familia reprezintă o persoană sau un grup de persoane care trăiesc împreună şi au
legături de sânge, prin căsătorie sau adopţie.
În societatea contemporană familia continuă să reprezinte un grup biosocial foarte important.
Din punct de vedere social, familia este puţin studiată şi cunoscută, deşi ridică probleme
importante pentru că:
1. Modelul actual de culegere a datelor în sistemul de sănătate nu are în centru familia.
Datele se culeg pe persoane separate, fără unificarea lor la nivelul familiei
2. Există ambiguităţi în ceea ce priveşte termenii utilizaţi pentru definire conceptului de
sănătate a familiei. Medicii vorbesc de sănătatea familiei în timp ce sociologii vorbesc de
sănătatea funcţiilor familiei.
Utilizarea conceptului de sănătate a familiei porneşte de la faptul că o persoană în dezvoltarea
ei somatică, psihică şi socială este puternic influenţată de mediul familial.
Conform definiţiei OMS, sănătatea familiei înseamnă mult mai mult decât suma sănătăţii
individuale a persoanelor componente ale familiei; sănătatea familiei exprimă interrelaţiile ce
se stabilesc în cadrul acestui grup social.
OMS recomandă patru grupe de indicatori pentru măsurarea sănătăţii familiei:
 Demografici
 Medicali
 Sociologici
 Economici

INDICATORI DEMOGRAFICI
1. Structura familiei, în funcţie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai
importanţi pentru măsurarea şi descrierea sănătăţii familiei sunt:
• numărul de persoane care compun familia
• vârsta
• nivelul de instruire
• ocupaţia
Importanţă are, de asemenea, descrierea structurii familiei în funcţie de caracteristicile
personale ale membrilor familiei în raport cu capul familiei (starea clinică, gradul de rudenie).

2. Mărimea medie a familiei

Ca urmare a tendinţei de scădere a natalităţii (în ţările dezvoltate, fenomen înregistrat şi în
România), numărul de copii pe familie a scăzut şi a crescut numărul familiilor fără copii. Pe
plan internaţional se înregistrează tendinţa creşterii mărimii medii a familiei şi a numărului de
familii formate dintr-o singură persoană (de obicei bătrâni).
În România, după datele recensământului din 1977, mărimea medie a familiei este de trei
membri, faţă de cinci membri după datele recensământului din 1930. Numărul mediu de
membri ai unei familii este mai mare în mediul rural decât în urban. După datele
recensământului din 1977, raportul văduve/văduvi a fost de 4:1.
3. Tipul de familie
Tipul clasic de familie este familia lărgită. Tipul modern de familie e familia nucleară. În
1984 un grup de experţi OMS a descris 4 tipuri de familie:
a) familia nucleară compusă din: soţ + soţie ± copii;
b) familia lărgită pe verticală: soţ + soţie ± copii + părinţii unuia din soţi;
c) familia lărgită pe orizontală: soţ + soţie ± copii + frate/soră a unuia din soţi;
d) familia lărgită pe orizontală şi verticală: soţ + soţie ± copii + părinţi + frate/soră a unuia
din soţi.

35
 SANATATE PUBLICA

Tendinţa este de creştere a numărului familiilor nucleare. În 1984, în România, familiile

nucleare deţineau o pondere de 94%.
Consecinţele pe plan medical ale tendinţelor actuale în ceea ce priveşte mărimea medie a
familiei ţi a tipului de familie sunt:
- deplasarea centrului de greutate a solicitărilor medicale din domeniul materno-infantil
spre cel al persoanelor vârstnice
- restructurarea sistemului de asistenţă medicală cu accent pe serviciile sociale destinate
îngrijirii vârstnicilor
- necesitatea colaborării serviciilor de sănătate cu grupuri/organisme sociale (voluntari,
case de caritate, etc.)
4. Ciclul de viaţă al familiei
Acest concept a apărut în anii 1930-1940.
Ideea de la care s-a pornit a fost aceea că familia, din momentul formării e(căsătoria) până la
dispariţia ei (deces, divorţ), trece printr-o serie de stări ce determină modificarea funcţiilor
sale atât în sens favorabil cât şi defavorabil.
Dacă luăm în considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru familie,
etapele ar fi următoarele:

Etapa Evenimentul

1) Formarea Căsătoria
2) Extensia Naşterea primului copil
3) Extensia completă Naşterea ultimului copil
4) Contracţia Căsătoria primului copil şi
părăsirea părinţilor
5) Contracţia completă (˝cuib părăsit˝) Căsătoria ultimului copil şi
părăsirea părinţilor
6) Dizolvarea Moartea unuia dintre soţi

Modelul simplificat al ciclului de viaţă, în funcţie de etapele vieţii femeii ar fi, pentru ţările
dezvoltate:
- vârsta la căsătorie 22 ani
- vârsta naşterii primului copil 23 ani
- vârsta naşterii ultimului copil 29 ani
- vârsta la căsătoria primului copil 45 ani
- vârsta la naşterea primului nepot 46 ani
- vârsta la căsătoria primului nepot 68 ani
- vârsta la naşterea primului strănepot 69 ani
- vârsta la deces 75 ani

Ciclul de viaţă al familiei este influenţat de:

1) Factori demografici:
- natalitate
- mortalitate
- nupţialitate
- divorţialitate
2) Factori socio-economici:
- nivelul de dezvoltare socio-economică a ţării
- venitul mediu pe membru de familie
- nivelul de urbanizare şi industrializare

36
 SANATATE PUBLICA

3) Factori culturali:
- nivelul de instruire
- nivelul cultural al populaţiei respective

Tendinţele actuale în evoluţia ciclului de viaţă al familiei sunt:

- ca urmare a scăderii mortalităţii, factorul demografic cel mai important care
influenţează evoluţia ciclului de viaţă este creşterea numărului de supravieţuitori apţi
pentru căsătorie şi creşterea numărului de supravieţuitori la vârste înaintate;
- datorită scăderii mortalităţii, durata medie a ciclului de viaţă a familiei a crescut faţă
de valoarea înregistrată la începutul secolului cu aproximativ 13 ani;
- dacă la începutul secolului dizolvarea familiei se făcea în special prin decesul soţiei
(cauza principală de deces fiind complicaţiile legate de sarcină, naştere şi lăuzie),
astăzi, dizolvarea familiei se face prin decesul soţului.
Principalele caracteristici ale ciclului de viaţă al familiei din România
- durata medie a ciclului de viaţă al familiei este de 42 ani
- vârsta medie la căsătorie a femeilor este de 21-22 ani
- modelul de fertilitate este de tip precoce
- fenomenul de divorţialitate creşte, ceea ce duce la scăderea duratei ciclului de viaţă a
familiei

5. Condiţiile de mediu şi viaţă ale familiei

- INDICATORI MEDICALI
Din această grupă de indicatori fac parte:
- prevalenţa factorilor de risc în familie
- prevalenţa bolilor în familie
- agregarea bolilor în familie
- identificarea familiilor cu risc crescut de îmbolnăvire
Cunoaşterea prevalenţei factorilor de risc şi a îmbolnăvirilor în familie permite
planificarea şă organizarea serviciilor de sănătate precum şi orientarea învăţământului
universitar şi postuniversitar în funcţie de problemele specifice ale familiei şi comunităţii.
- INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologică a sănătăţii familiei)
Pe baza celor 5 întrebări, la care variantele de răspuns sunt:
- aproape întotdeauna 2 puncte
- câteodată 1 punct
- niciodată 0 puncte
s-a stabilit un APGAR al familiei, numărul maxim de puncte fiind 10.
1. Sunt satisfăcut că pot apela la ajutorul familiei atunci când ceva este în neregulă.
2. Sunt satisfăcut că familia abordează şi împarte problemele cu mine.
3. Sunt satisfăcut că familia acceptă şi susţine dorinţele mele de a întreprinde noi
activităţi.
4. Sunt satisfăcut că familia răspunde stărilor afectiv-emoţionale (dragoste, supărare,
mânie).
5. Sunt satisfăcut că în cadrul familiei există un mod plăcut de a petrece timpul liber.
Clasamentul ar fi:
- familie sănătoasă 8-10 puncte
- familie cu probleme 6-7 puncte
- familie cu risc crescut < 6 puncte

37
 SANATATE PUBLICA

- INDICATORI ECONOMICI
Abordarea economică a sănătăţii familiei prezintă interes pentru medic în măsura în care
factorii economici pot să o influenţeze. Două aspecte economice principale au făcut obiectul a
numeroase studii: costul bolii pentru familie şi impactul bolii asupra familiei

LP 10
DISPENSARIZAREA

Definiţie: Metodă medicală activă curativo-profilactică individualizată, prin care se

supraveghează, din iniţiativa medicului, categorii de persoane sănătoase – expuse unor factori
de risc – sau categorii de persoane bolnave suferind de anumite afecţiuni. Acestora li se aplică
un complex de măsuri medico–sociale în vederea: menţinerii sănătăţii, prevenirii
îmbolnăvirilor, a vindecării bolii, evitării agravării sau apariţiei complicaţiilor, a recuperării
precum şi a reducerii numărului de decese evitabile.
Printr-o dispensarizare corectă se pot da “ani vieţii” (prin scăderea numărului de
decese premature şi creşterea duratei medii de viaţă), “viaţă anilor” (prin măsuri de control ale
morbidităţii şi incapacităţii) şi “sănătate vieţii” (prin promovarea sănătăţii).
Este o metodă ce cuprinde simultan toate aspectele profilaxiei:
• Primară – adresându-se oamenilor sănătoşi în dorinţa de a rămâne sănătoşi, evitarea
apariţiei bolii, scăderea incidenţei bolii la nivel populaţional prin schimbarea factorilor de
risc;
• Secundară – depistarea precoce a bolii (deci se adresează eşecurilor profilaxiei primare)
pentru a evita consecinţele bolii (durată, incapacitate) şi a controla evoluţia bolii,
• Terţiară - măsuri pentru evitarea handicapului
- recuperare medicală, profesională, socială
- evitarea incapacităţii totale prin stabilizare morfofuncţională, ca urmare a
aplicării măsurilor terapeutice.
După unii autori există şi o profilaxie primordială, care are drept scop preîntâmpinarea
apariţiei şi consolidării în populaţie a unor aspecte sociale, economice, culturale, ale modului
de viaţă, care pot antrena creşterea riscului de îmbolnăvire. Ea se adresează factorilor
epidemiologici secundari (condiţii de mediu).
Dispensarizarea reprezintă concretizarea fenomenului de supraveghere medicală activă a
populaţiei. Ea nu este identică cu profilaxia activă de masă.

Scopurile dispensarizării sunt următoarele:

 menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii
 depistarea precoce a bolilor
 redobândirea sănătăţii
 evitarea complicaţiilor
 reducerea consecinţelor bolii
 creşterea numărului de ani potenţiali de viaţă câştigaţi
 scăderea numărului de decese premature

Dispensarizarea este de fapt o monitorizare a stării de sănătate a individului (sănătos

sau bolnav) în care un rol esenţial revine complianţei bolnavului.
Prin complianţă se înţelege dorinţa individului de a se implica activ în apărarea propriei
sănătăţi şi acceptarea cooperării cu serviciul medical specializat (personalul medical). Evident
pentru a creşte complianţa bolnavului este esenţială creşterea nivelului de educaţie pentru
sănătate a populaţiei dar şi creşterea calităţii actului medical.
În conceptul asistenţei primare a stării de sănătate responsabilitatea pentru sănătatea
individuală şi comunitară nu mai este apanajul strict al sistemului de îngrijiri de sănătate şi

38
 SANATATE PUBLICA

apare responsabilitatea individului, a familiei, a comunităţii, a forurilor decidente, pentru

păstrarea şi promovarea sănătăţii.
La noi în ţară dispensarizarea este reglementată printr-un Ordin al Ministerului Sănătăţii care
stabileşte metodologia de lucru şi este inclusă ca acţiune obligatorie în cadrul Programelor
Naţionale de sănătate privind prevenirea şi combaterea bolilor cardiovasculare, cancerului,
bolilor psihice, bolilor de nutriţie şi diabetului, tuberculozei şi bolilor venerice.
Dispensarizarea se face în echipă: medic de familie – medici specialişti în alte
specialităţi. Fără medicul de familie medicul specialist nu poate cunoaşte problemele medico-
sociale, din familie si cele de la locul de muncă ce se pot constitui în factori de risc
declanşatori sau decompensanţi ai bolii.
Medicul de familie nu are competenţa medicului specialist în tratamentul şi recuperarea
bolnavului.

Etapele dispensarizării:
1. Etapa preliminară
Constă în selectarea categoriilor de dispensarizabili care pot face parte din:
a) Persoane sănătoase
 supuse unor factori de risc ereditari (ex. diabet)
din mediu (noxe profesionale)
 vulnerabile ca vârstă, stare fiziologică ( copii, gravide, vârstnici)
b) Persoane bolnave
 convalescenţă după boli acute grave (hepatită acută virală, tuberculoză)
 boli cronice
Selectarea dispensarizabililor se poate face în funcţie de anumite criterii:
1) Natura bolii şi stadiul evolutiv
În reglementările Ministerului Sănătăţii sunt specificate bolile în care este obligatorie
dispensarizarea. Pentru a avea eficienţă în dispensarizare se preferă stadiile I, II ale bolilor, în
care se poate realiza remisiunea stabilă sau vindecarea.
2) Vârsta: cu prioritate se dispensarizează persoane tinere, în plină activitate, cu un potenţial
mai mare de refacere şi reversibilitate.
3) Profesia: se acordă prioritate categoriilor profesionale care sunt greu de înlocuit pentru că
există un număr redus de specialişti în domeniu şi care necesită o pregătire îndelungată şi
experienţă într-o muncă plină de responsabilităţi, pentru care au şi aptitudini (ex: dispeceri
în regionale de căi ferate, controlori de zbor, profesori universitari, etc.). Selectarea lor în
dispensarizare nu înseamnă că ceilalţi bolnavi/sănătoşi vor fi abandonaţi, nesupravegheaţi,
pentru existând obligativitate unor controale periodice (cel puţin odată pe an) şi la
solicitare.
4) Posibilitatea de cuprindere în dispensarizare:
 pentru medicul de familie – maxim 80-100 persoane
 pentru medicul specialist – 100-150 persoane
Ritmicitate consultaţiilor în dispensarizare se stabileşte pentru fiecare tip de afecţiune
conform anumitor normative: lunar, trimestrial, semestrial, anual.
De exemplu: ulcerul duodenal se dispensarizează în ritm semestrial, nu se specifică date fixe ,
medicul ştiind că există două perioade de acutizare ale bolii primăvara şi toamna. Astfel el îşi
va programa consultaţia din cadrul dispensarizării înaintea eventualelor decompensări ale
bolii (face profilaxie).
2. Etapele propriu-zise
 Depistare
 Confirmarea diagnosticului
 Înregistrarea şi luarea în evidenţă
 Întocmirea planului de dispensarizare – recuperare

39
 SANATATE PUBLICA

 Urmărirea activă
 Stabilirea eficienţei dispensarizării
 Scoaterea din evidenţă

1) Depistarea se poate face:

 Activ (prin acţiuni declanşate le iniţiativa medicului), precoce – prin screening, anchete de
prevalenţă
- se adresează populaţiei prezumtiv sănătoase
- dezavantaj: este costisitoare, necesită catagrafierea populaţiei în prealabil,
presupune un volum mare de muncă şi existenţa unui număr mare de
persoane sănătoase.

 Pasiv: depistare prin prezentarea la medic a pacienţilor cu o anumită simptomatologie.

- dezavantaj: depistare tardivă, în stadiul de boală manifestă ceea ce atrage după sine o
eficienţă şi eficacitate mai redusă a actelor medicale.
Depistarea nu înseamnă diagnostic cert. De exemplu: o femeie în vârstă de 20 ani se prezintă
la medicul de familie pentru amenoree care poate fi cauzată de o sarcină. În acest caz trebuie
făcut diagnosticul diferenţial cu: sarcina psihică, mola hidatiformă, corioepiteliom, sarcină
multiplă, sarcină ectopică, placenta praevia, tulburări endocrine, etc.
2) Confirmarea diagnosticului de către medicul specialist
Există două posibilităţi:
 ambulator – diagnosticul va fi transmis medicului de familia pe verso-ul biletului de
trimitere
 internare – ideal dar costisitor; biletul de ieşire din spital stabileşte diagnosticul, conduita
terapeutică, reveniri programate la control prin internare.
3) Înregistrarea şi luarea în evidenţă de către medicul de familie
Se face în :
 registrul de evidenţă specială a bolnavilor cronici, a gravidelor
 fişa de consultaţii medicale
 registrul de consultaţii
 tichetul de programare la consultaţii
Înregistrarea bolnavilor nou depistaţi nu înseamnă şi dispensarizarea acestora. De exemplu
din 800 de bolnavi cu hipertensiune arterială în dispensarizare pot fi doar 15-20.
4) Întocmirea planului de dispensarizare – recuperare:
Este de fapt atitudinea programată a medicului în faţa bolnavului.
Planul se întocmeşte de către medicul de familie şi medicul specialist – la luarea în evidenţă a
cazului şi pe parcursul dispensarizării – şi este modificat ori de câte ori este nevoie. Se
stabilesc măsuri strict adaptate la caz privind:
 ritmul de viaţă, ritmul somn-veghe, ritmul optim de muncă-odihnă;
 regimul igieno-dietetic: - alimentaţie echilibrată caloric şi structural
- eliminarea din alimentaţie a drogurilor,
toxicelor, excitantelor, condimentelor
- respectarea orelor de masă
- eliminarea factorilor stresanţi
- combaterea sedentarismului
 balneo-fizioterapice: - tratamente balneare în vederea recuperării restan-
tului funcţional
- proceduri fizioterapice
-gimnastică de recuperare şi întreţinere

40
 SANATATE PUBLICA

 medicamentoase – specificând ritmicitatea administrării, doza/doză, doza/zi, durata

tratamentului, modul de întrerupere, asocieri posibile sau înlocuiri posibile de
medicamente
 familiale : psihoterapie familială cu asanarea deficienţelor şi prevenirea fenomenului de
“rejet familial”
 socio-profesionale: pentru a realiza reinserţia socio-profesională şi pentru a crea
pacientului senzaţia că este util social. Pentru aceasta se ia legătura cu locul de muncă
pentru a crea un confort psiho-socio-profesional propice recuperării. Eventual se poate
face schimbarea locului de muncă temporar sau definitiv.
 stabilirea examinărilor paraclinice şi a datelor când acestea se vor efectua
 eventuale spitalizări programate – acolo unde există riscul de decompensări frecvente sau
ca examene de bilanţ ale dipensarizării
 măsuri de educaţie pentru sănătate – prin care se speră la însănătoşire, aplicabile atât în
familie cât şi la locul de muncă, pentru eliminarea factorilor de risc şi prevenirea
decompensărilor
 complianţa pacientului. - participare normală = complianţă
- participare exagerată = hipercomplianţă
- refuzul participării = noncomplianţă
5) Urmărirea activă: acţiuni de mobilizare la consultaţii şi tot ansamblul de acţiuni concertate
de pe parcursul dispensarizării
6) Stabilirea eficienţei dispensarizării – periodic
Se va urmări şi analiza: vindecarea (ideal dar nu posibil întotdeauna), remisiuni
stabile, ameliorarea, decompensarea, apariţia complicaţiilor, agravarea, apariţia fenomenelor
de progredienţă (degradarea fizică şi psihică a bolnavilor datorită decompensărilor frecvente),
decesul.
Eşecuri în dispensarizare este dată de:
 internări de urgenţă
 creşterea numărului de zile concediu pentru incapacitate temporară de muncă
 pensionări de invaliditate gradul I, II, III la grupa de vârstă activă
Eficienţa în dispensarizare este dată de:
 treceri în gradul III de pensionare a celor din gradul I, II
 depensionări
 vindecare
7) Scoaterea din evidenţă se face în caz de:
 vindecare (ideal)
 schimbarea domiciliului
 noncomplianţă – cu excepţia tuberculozei, sifilisului, bolilor psihice decompensate
datorită riscului epidemiologic crescut. În aceste cazuri se poate acţiona şi împotriva
voinţei pacientului pentru a fi tratat.
 deces

41