Cursuri SPM PDF

Starea de sntate, factorii care o
influeneaz i indicatorii de msurare a

starii de sntate.
Starea de sntate a populaiei din Romnia.
Surse de morbiditate
Strategia OMS pentru secolul XXI
Curs pentru studeni.

Anul V, Facultatea de Medicina,
UMF Carol Davila
An universitar 2016-2017
Disciplina de Sntate Publica si
Management
21.05.2017 Disciplina de Sanatate Publica si Management, 1

UMF "Carol Davila" Bucureti
Obiective educaionale:
La sfritul cursului, studenii vor fi capabili s:

Inteleaga conceptele de stare de sntate,
determinant al starii de sanatate, sntate public,
Cunoasc indicatori de msurare a strii de sntate
Inteleaga principalele directii ale politicilor de
sanatate la nivel international
Disciplina de Sanatate Publica si Management, 2

Starea de sntate definiie OMS
stare completa de bine din punct de vedere fizic,
mintal i social i nu numai absena bolii sau a
infirmitii (Constitutia OMS, 1946)
Caracteristici ale definiiei :

este universal acceptat ca o aspiraie
subliniaz caracterul pozitiv i multiaxial al sntii
realizarea ei presupune responsabilizarea societii
sntatea este o component i o msur a calitii vieii
Criteriile utilizate in cont de:

bunstarea funcional,
capacitatea organismului de a se adapta la condiiile variate de via
i munc, condiia uman care l face pe individ creativ

Starea de sntate vs. boal
Boala - imposibilitatea de adaptare la multitudinea de condiii
ambientale:de mediu fizic, psihic, social.
Aprecierea bolii:
illness percepia individului, subiectiv (persoana se
autodefinete bolnav). n unele situaii nu exist concordan
ntre subiectiv (percepia persoanei) i obiectiv (evaluarea
medical);
disease ncadrarea profesionitilor; definit dup criterii

biomedicale (un ansamblu de semne i simptome);
sickness - expresia bolii n raport cu normele sociale.

Determinanii strii de sntate
cauze i factori care pot influena riscul de mbolnvire

(J. Last)
orice factor sau condiie care are efect asupra sntii,

sau n termeni cantitativi msurabili are un efect asupra
strii de sntate (D.Ruwaard,1997)

Modelul epidemiologic al factorilor
care determin starea de sntate
(Lalonde, A. Dever)
Sist. int.
complexe
Maturizare/ Biologia Mat. genetic

mbtrnire de recuperare
fizic
Starea de
social Mediul Sistemul de curativ
sanatate
sntate
psihologic
preventiv
Riscuri Comportamente Riscuri n

profesionale timpul liber
Modele de
consum
Modelul Dever - Determinanii sntii i
repartizarea resurselor
Contribuia potenial la Repartizarea actual
reducerea mortalitii a cheltuielilor pentru sntate
(n procentaj) n S.U.A. (n procentaj)
7.9
BIOLOGIE 1.6
27 UMAN
1.5
19 MEDIU
STIL DE 90
43 VIA
SISTEM DE
NGRIJIRI
11
Dup: Dever G.E.A. n Le planification de la Sant; Rayneed Pineault

7
Disciplina de Sanatate Publica si Management,
Sntatea public (definiie OMS)
Stiinta si arta prevenirii bolilor, prelungirii
vietii si promovarii sanatatii, prin efortul
organizat al societatii (Acheson, 1988,
WHO)
the science and art of preventing disease, prolonging
life and promoting health and efficiency through
organized community effort for the sanitation of the
environment, the control of communicable infections,
the education of the individual in personal hygiene,
the organization of medical and nursing services for
the early diagnosis and preventive treatment of
disease, and for the development of the social
machinery to insure everyone a standard of living
adequate for the maintenance of health, so organizing
these benefits as to enable every citizen to realize his
birthright of health and longevity.(CE Winslow 1920)

Noua Sanatate publica
Frenk (1993) :
consta in eforturile sistematice pentru a identifica nevoile de
sanatate si pentru a organiza servicii de sanatate care sa
raspunda adecvat nevoilor populatiei
Sunt incluse:
- Procesarea informatiilor necesare pentru caracterizarea statusului
populatiei
- Mobilizarea resurselor necesare pentru a raspunde adecvat
- Esenta sanatatii publice este reprezentata de sanatatea populatiei;

- Sanatatea Publica include facilitate pentru furnizarea tuturor
serviciilor de sanatate necesare pentru promovarea sanatatii,
prevenirea bolilor, diagnosticul si tratamentul bolilor si reabilitarea
fizica, sociala si vocationala

The Newest Public Health/ cea
mai noua Sanatate Publica
2003,
Utilizarea teoriei, experientei si dovezilor
derivate din stiintele populatiei, utilizate
pentru a imbunatati sanatatea populatiei
intr-un mod care asigura cea mai buna
acoperire a nevoilor implicite si explicite ale
comunitatii (publicul).

SP bazata pe dovezi
Cele mai
bune
dovezi din
Valori cercetare
Expertiza
sociale, Cunoastere
politice,
economice
Decizii pentru practica SP:

- Interventii
- Programe de sanatate
- Politici de sanatate
Source: Jenicek, 1997 Disciplina de Sanatate Publica si Management, 11
Brownson, 1999
Piramida dovezilor

Lumea real a sntii publice
Sa evaluam n ce circumstane s
recomandam abordari specifice de SP
S susinem managerii de programe sa

aplice abordarile recomandate n
circumstantele specifice

SP intervenii complexe n
situaii complexe
Context: variabilitate mare, influente
culturale, stratificare sociala, aspect
economice, resurse limitate in sistemul de
sanatate
Servicii: furnizate sub forme diferite

SP obiective ambiioase
Scaderea Mortalitatii infantile
Alaptare Vaccinare Antibiotice pt

tratamentul
pneumoniei
MAXIMIZAREA EFICACITATII COLECTIVE

SP Intrebari complexe

Obiectul sntii publice
grupurile populaionale
starea de sntate
problemele de sntate
managementul serviciilor de sntate
cunotinele, deprinderile i atitudinile privind
starea de sntate

Domeniile sntii publice
biostatistica
demografia
epidemiologia
etica
legislaia i dreptul
tiine sociale i comportamentale
managementul serviciilor medico-sociale

Scopurile sntii publice
promovarea sntii
ocrotirea sntii:
prevenirea mbolnvirii
meninerea sntii
controlul morbiditii (combaterea bolilor i a
consecinelor acestora)
redobndirea sntii
Startegia OMS: Health for ALL-Sntate pentru toi

Functiile sntii publice
CDC WHO - PAHO
1. Monitorizarea starii de sanatate pt a 1. Monitorizarea, evaluarea,
identifica problemele de sanatate analiza starii de sanatate
2. Dg, investigarea problemelor de 2. Supravegherea SP,
sanatate si a riscurilor din cercetarea si controlul
comunitate riscurilor si amenintarilor pt
3. Informare, educare, imputernicirea SP
cetatenilor pt SP 3. Promovarea sanatatii
4. Mobilizarea comunitatii, parteneriatul 4. Participarea sociala in
pt identificarea si rezolvarea sanatate
problemelor de sanatate 5. Dezvoltarea de politici si de
5. Dezvoltarea de politici care sustin capacitate institutionala pt
eforturile individuale si comunitare planificarea si managementul
SP
Functiile sanatatii publice (2)
CDC WHO - PAHO
6. Implementarea de reglementari 6. Intarirea capacitatii institutionale pt
care asigura protectia sanatatii planificarea si managementul SP
7. Asigurarea serviciilor necesare, 7. Evaluarea si promovarea
in acord cu nevoile populatiei accesului echitabil la sv necesare
8. Asigurarea de resurse umane 8. Dezvoltare resurse umane si
competente in SP training in SP
9. Evaluarea eficacitatii, accesului 9. Asigurarea calitatii serviciilor
si calitatii sv de sanatate furnizate la nivel individual si
individuale si populationale populational
10. Cercetare pt solutii innovative la 10. Cercetare in SP
problemele de sanatate 11. Scaderea urgentelor si
dezastrelor, prin prevenire,
riscuri, pregatire, raspuns
Niveluri de intervenie-tipuri de
prevenie
Prevenie primordial
Prevenia primordial
(modificarea distribuiei Factori de risc
factorilor de risc n Prevenie prim a r
populaie)
Prevenia primar
Boal
(evitarea apariiei bolii la
nivel de individ)
Prevenia secundar Prevenie secundar
(dg. precoce pt.evitarea
cursului nefavorabil i Complicaii
consecinelor bolii) *
Prevenia teriar
(reinseria socio- P r e v e n i e t e r i a r
profesional)
Deteriorarea calitii vieii
D e c e s

Provocari actuale ale sntii
publice
Refugiaii
Expanding EU:
Ebola growing health gaps Ageing
Population
Criza Citizens want
economic more control Needs / resources
Globalisation
Climate Change, Pandemic
and Bioterrorism Threats
Ethics
Lifestyle Related New Technology

Diseases and Innovation
Migration &
Cross Border
Healthcare
Instrumente de msurare a starii de
sntate
Indicatorii = uniti standardizate de structurare a informaiei

care faciliteaz monitorizarea i evaluarea strii de sntate, a
determinanilor acesteia precum i a dinamicii acestora n raport
cu diversele intervenii destinate sntii publice.
n termeni generali indicatorii sunt:

instrumente sintetice,
standardizate
evideniaz informaii relevante asupra atributelor i dimensiunii
sntii sau a determinanilor acesteia.

Tipuri de indicatori
A. Indicatori de nivel ai strii de sntate
B. Indicatori de factori
C. Indicatori compleci

Indicatori de msurare a strii de sntate
A. Indicatori de nivel sau de rezultat
Demografici (natalitate, fertilitate, mortalitate): de frecven
sau riscuri (probabiliti)
De morbiditate (clasici, de gravitate scoruri, consecine ale

bolii-deficien, incapacitate, handicap, combinai);
Incidena = nr.cazurilor noi de boal (caz nou
de boala = cazul de boal luat n eviden
pt.prima oar)
Prevalena = nr. cazurilor noi i vechi de
boal
Globali ai sntii bazai pe incapacitate funcional sau pe

percepia sntii/bolii
B. Indicatori de factori (determinanti)
Comportamentali
Prevalenta fumatorilor
Consumul de alcool Litri alcool pur/cap locuitor/an
Biologici
Numar anomalii cromozomiale
Numar mutatii genetice
De mediu fizic/social/profesional
Concentratia noxe/pulberi / cm cub
Concentratia de microroganisme/ml apa
Rata de saracie
Rata criminalitatii
Km autostrada /1 milion locuitori
C. Indicatori complecsi
Povara globala a bolii / Global Burden of

Disease = indicator complex care masoara
numarul de ani pierduti prin deces prematur
(YLL) si numarul de ani pierduti din cauza
timpului trait intr-o stare inferioara sanatatii
depline (YLD) pentru cateva sute de
boli/factori de risc.
DALY = YLL + YLD

2015 2000
Rank Cause DALYs % DALYs DALYs per Rank Cause DALYs % DALYs DALYs per
(000s) 100,000 (000s) 100,000
population population
100.0 36331 100.0 45826
0 All Causes 2,668,296 0 All Causes 2,805,626
7.2 2615 7.3 3368
1 Ischaemic heart disease 192,056 1 Lower respiratory infections 206,202
5.3 1939 5.5 2531
2 Lower respiratory infections 142,384 2 Diarrhoeal diseases 154,973
5.2 1905 5.5 2514
3 Stroke 139,874 3 Ischaemic heart disease 153,892
3.8 1393 4.6 2087
4 Preterm birth complications 102,297 4 Preterm birth complications 127,771
3.2 1156 4.4 2032
5 Diarrhoeal diseases 84,928 5 Stroke 124,386
2.8 1035 3.8 1727
6 Road injury 76,020 6 Birth asphyxia and birth trauma 105,731
2.7 991 3.2 1462
7 Chronic obstructive pulmonary disease 72,815 7 HIV/AIDS 89,509
2.6 962 2.7 1251
8 Diabetes mellitus 70,667 8 Malaria 76,565
2.5 916 2.5 1168
9 Birth asphyxia and birth trauma 67,266 9 Tuberculosis 71,516
2.4 883 2.5 1162
10 Congenital anomalies 64,825 10 Chronic obstructive pulmonary disease 71,151
2.4 855 2.4 1102
11 HIV/AIDS 62,759 11 Road injury 67,461
2.1 763 2.4 1086
12 Tuberculosis 56,037 12 Congenital anomalies 66,477
2.0 738 2.3 1067
13 Depressive disorders 54,215 13 Measles 65,300
2.0 709 1.9 850
14 Iron-deficiency anaemia 52,080 14 Iron-deficiency anaemia 52,027
1.9 708 1.8 810
15 Back and neck pain 52,016 15 Neonatal sepsis and infections 49,618
1.6 565 1.6 733
16 Cirrhosis of the liver 41,486 16 Diabetes mellitus 44,896
1.5 560 1.5 683
17 Trachea, bronchus, lung cancers 41,129 17 Depressive disorders 41,789
1.4 524 1.4 654
18 Malaria 38,520 18 Back and neck pain 40,018
1.4 519 1.3 618
19 Kidney diseases 38,104 19 Self-harm 37,806
21.05.2017 1.4 Sanatate
Disciplina 513 publica si management 1.2 56629
20 Self-harm 37,672 20 Meningitis 34,657
Populaia SM (mil.) 1 ian 2016, Eurostat
Germany 82.175.684
Turkey 78.741.053
France
United Kingdom 65.382.556
Italy
Spain 46.445.828
Poland 37.967.209
Romania 19.760.314
Netherlands
Belgium
Greece 10.783.748
Czech Republic
Portugal
Sweden
Hungary
Azerbaijan 9.593.038
Austria
Switzerland 8.327.126
Bulgaria 7.153.784
Serbia
Denmark
Finland
Slovakia 5.426.252
Norway
Ireland 4.724.720
Croatia
Georgia
Armenia
Lithuania
Albania
FYR Macedonia
Slovenia
Latvia
Kosovo 1.771.604
Estonia 1.315.944
Cyprus
Montenegro
Luxembourg 576.249
Malta
Iceland
Liechtenstein 37.622
0 10.000.000 20.000.000 30.000.000 40.000.000 50.000.000 60.000.000 70.000.000 80.000.000 90.000.000

Rata de natalitate, 1965 -2013, Eurostat
28,00 27
27,00
26,00
25,00
24,00
23,00
22,00
21,00 21,10
N vii/1000 loc
20,00
19,60
19,00 17,90
18,00 17,8 17,90
17,00
16,00 16,04 15,80
15,00
14,70
14,00 14,00
13,60
13,00 14,60 12,80
12,00 10,80
10,70 10,10 10,40
11,00
10,60
10,00 10,00
9,00 10,40 9,70
8,00
9,70
8,80
7,00
6,00
1965 1967 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
EU (27 countries) Romania

Speranta de viata, 2014, Eurostat
Letonia 74,1
Lituania 74,1
Bulgaria 74,4
Romania 74,5
Ungaria 75,3
Estonia 76,7
Polonia 76,9
Croatia 77,3
Rep Ceha 78,1
Danemarca 80,2
Slovenia 80,3
Belgia 80,5
Portugalia 80,6
Grecia 80,7
Malta 80,9
Germania 81
Cipru 81,1
Austria 81,1
Olanda 81,2
Norvegia 81,5
Luxemburg 81,5
Franta 82,1
Italia 82,4
Spania 82,5
Elvetia 82,8
68 70 72 74 76 78 80 82 84

21.05.2017 Disciplina Sanatate publica si management 34
Sanatate perceputa(% din populatie BUNA+F. BUNA,
Eurobarometru)
Cyprus
Greece
Ireland
Iceland
Switzerland
Sweden
Norway
United Kingdom
Austria
Belgium
Romania 28,0
Denmark
Luxembourg
Croatia
France
Netherlands
European Union (28 countries)
Finland
Slovenia
Slovakia
Malta
Czech Republic
Hungary
Poland
Spain
Germany
Bulgaria
Italy
Estonia
Portugal
Lithuania
Latvia
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0

Surse de indicatori ai starii
de sanatate
Health for all (EURO)
EUROSTAT
UMF "Carol Davila" Bucureti Global Health
Observatory (WHO)
WHO WHO SIS
38
Surse de indicatori ai starii
de sanatate (2)
OECD Indicators
World Bank Indicators European Core Health

Indicators (ECHI)
EC Health indicators -
ECHI
88 indicatori in 5
domenii
Demografie si situatie
socio-economica
Stare de sanatate
Determinantii sanatatii
Interventii de sanatate:
servicii de sanatate
Interventii de sanatate:
promovarea sanatatii

Indicatori UE: European Core
Health Indicators
Grupe Exemple
Demografici i socio-
Populaie, natalitate, rata omajului, rata de saracie
economici
Speranta de viata, Speranta de viata sanatoasa,
Mortalitate infantil, mortaliatate specifica pe cauze,
Stare de sntate
HIV/AIDS, Inicidenta cancerelor,prevalenta diabetului,
accidente de circulaie
Determinani ai
% fumtori, consum de fructe, expunerea la particule
sanatatii
Acoperire cu asigurari de sanatate, Acoperire

Servicii de sntate
vaccinal, paturi de spital, screening cancer col, colon
Intervenii de sntate,
Politici de
Disciplina sntate
de Sanatate nutriional
Publica si Management, 41
promovarea sntii UMF "Carol Davila" Bucureti
Politici de sanatate
Health 2020: the

European policy for
health and well-being

OMS Europa: Sanatatea 2020
Cadru politic european de actiune pentru
sanatate si bunastare (Malta 2012, 62
session)
Obiective Strategice:
Imbunatatirea sanatatii pentru toti si reducerea
inegalitatilor
Imbunatatirea leadership-ului si a guvernarii
participative pentru sanatate
43
Arii prioritare
Investitia in sanatate pe tot parcursul vietii si
imputernicirea cetatenilor,
Controlul poverii bolilor netransmisibile si
transmisibile in Europa
Intarirea sistemelor de sanatate centrate pe
populatiesi a capacitatii de sanatate publica,
inclusive capacitatea de pregatire si raspuns
la situatii de urgenta
Crearea de medii si comunitati favorabile
sanatatii 44
http://ec.europa.eu/health/home_en

Europa 2020
Investing in health:
Principii
Sanatatea este o valoare in sine
Investitia in sanatate favorizeaza dezvoltarea
Directii
Investitia in sisteme de sanatate sustenabile
Investitia in sanatatea oamenilor, ca si capital
uman
Investitia in reducerea inegalitatilor in sanatate
Strategia de sntate a UE: Together for
health: A strategic approach for EU 2008 -
2013
Principii Obiective strategice

Valori comune n sntate Meninerea unei bune
Sntatea =cea mai mare snti ntr-o Europ care
valoare mbtrnete
Sntatea n toate politicile Protecia cetenilor de
(HIAP) ameninrile la starea de
UE- voce mai puternic n sntate
sntatea global Susinerea dinamismului
sistemelor de sntate i a
noilor tehnologii
http://ec.europa.eu/health-eu/doc/whitepaper_en.pdf

DEMOGRAFIE: cadru,
concepte, tendine ale
principalelor fenomene
demografice
Disciplina Sntate Public i

Management
Curs pentru studeni, anul V, Facultatea de
Medicin, UMF Carol Davila
2017

Coninutul cursului
Introducere n demografie
Statica populaiei exemple Romnia
Dinamica populaiei definire i tendine ale
fenomenelor demografice n Romnia i UE
Consecine ale evoluiei demografice

Demografia: definire
tiina care are ca obiect de studiu populaiile
umane i evidenierea legilor de dezvoltare ale
acestora.
Numr: Ci locuitori sunt-vor fi?

Repartiie geografica: Unde triesc? Este aglomerat?
Structura dup caracteristici personale - gen, varsta, socio-
economice : Predomin btrnii?, Predomin copii?,
Predomin femeile?
Analiza evoluiei lor: Populaia e tnr? Btrn?
Demografia: importana pentru SP
Obiectul SP =studiul strii de sntate a populaiei
Caracteristicile populaiei (structura pe MR, GV, G,
etc) - influen asupra strii de sntate a populaiei
Indicatori demografici - utili pt msurarea strii de
sntate a populaiei
Interveniile care vizeaz mbuntirea strii de
sntate trebuie s aib n vedere caracteristicile
populaiei
Sursa primar pentru consemnarea evenimentelor
demografice este medicul.
Componentele demografiei
DEMOGRAFIA
STATICA DINAMICA
POPULAIEI POPULAIEI
DINAMICA
DINAMICA
NATURAL =
MECANIC
REPRODUCEREA
STATICA POPULAIEI
Catedra de Sanatate Publica si Management, 6

UMF "Carol Davla" Bucureti
Statica populaiei - componente
Studiaz:
Numr de locuitori
Densitate: gradul de mprtiere a populaiei n

colectiviti constituite (orae, sate) - nr locuitori/km2
Structura (ex: grupe de vrst, gen, mediu de

reziden, etnie, stare civil, nivel de
instruire)
Surse de informaie demografic
Recensmntul populaiei - nregistrarea global

transversal a populaiei la un moment dat.
Actualizarea recensmntului prin date
nregistrate la oficiile de stare civil.
Biroul de eviden a populaiei.
Anchete demografice care aprofundeaz
elemente de structur i dinamic a populaiei.
Estimarea numrului populaiei prin
interpretarea rezultatelor ntre dou recensminte.
Informaii despre statica populaiei din
Romnia comparativ cu alte ri
ara Nr. loc Q loc- Vrst Pop n % tot
(2016) km2 medie mediul pop
urban
China 1.382.323.3 147 37 57,9% 18,6%

32
Germani 80.682.351 232 46 77,2% 1,1%

a
Romnia 19.372.734 84 42 60,8% 0,3%
United Nations Population Division estimates, http://www.worldometers.info/world-population/population-by-country/

Creterea numeric a populaiei lumii
Populaie Cnd? n ct timp?
1 miliard 1800 De-a lungul istoriei
2 miliarde 1930 130 de ani
3 miliarde 1960 30 de ani
4 miliarde 1975 15 ani
Sursa datelor:
5 miliarde 1987 12 ani Workshop al
UN, decembrie
2014,
http://unstats.un.
6 miliarde 1999 12 ani org/unsd/demog
raphic/meetings/
wshops/Myanm
ar/2014/docs/s0
5.pdf
7 miliarde 2013 14 ani
Evoluia numrului de locuitori din
Romnia, la recensminte i anii 2015, 2016

Piramida vrstelor
tip de grafic pentru

reprezentarea structurii
populatiei pe grupe de vrst
i gen
histograma: reprezentare
grafic indicat pt.
evidenierea variabilelor
cantitative continue, coloane
a cror S este proporional
cu frecvena.

Natalitate sczut n perioada WW II
Scderea natalitii 1956-1966
Politici pronataliste 1967-1989
Declin natalitate dup 1989
Imagine preluat
din articolul prof
dr. Vasile Gheu,
Cu realism
despre
perspectiva
terapeutic a
noului val...ce
tii despre
pdure.., 2015

Evoluia structurii pe medii de reziden
a populaiei Romniei, 1930-2016

DINAMICA POPULATIEI

Concepte i metode n demografie
Evenimentul demografic = cazul singular purttor de

informatie demografic
Fenomenul demografic = totalitatea evenimentelor

demografice de un anumit tip, ntr-o populaie i ntr-o
perioad de timp;
Eveniment Fenomenul
Nscutul viu Natalitatea
Nscutul mort Mortinatalitatea
Decesul Mortalitatea
Cstoria Nupialitatea
Divorul Divorialitatea
Abordri pentru msurarea fenomenelor demografice:
Transversal
Longitudinal Disciplina de Sanatate Publica si Management, 16
Diferena eveniment/fenomen

Dinamica mecanic
Micarea populaiei n context socio-economic

Capt din ce n ce mai mult amploare n
contextul liberei circulaii n UE
Parial cunoscut n perioada 1990-2015:
300.000 persoane i-au stabilit domiciliul n alt ar
2,4 milioane persoane au reedina n alt ar.

Dinamica natural (reproducerea populaiei)
Fenomenul de rennoire permanent, prin naterea

unei generaii noi n fiecare an i prin ieirea, n
medie, a unei generaii, prin deces
In sens restrns: componenta pozitiva = Natalitate

+ Fertilitate
In sens larg: componenta pozitiv (Natalitate) +

componenta negativ (Mortalitate)
Natalitatea si Fertilitatea
Natalitatea reprezint fenomenul demografic al aparitiei nscuilor vii

nregistrai ntr-o populaie definit, ntr-o perioad dat de timp
Fertilitatea reprezint fenomenul demografic al aparitiei nscuilor vii
nregistrai n populaia feminina fertila (15-49 de ani), ntr-o perioad dat
de timp
Unitatea statistic de observare este nscutul viu

Intensitatea fenomenului de natalitate este msurat cu rata N
brut de natalitate care exprim frecvena nscuilor vii la n 1000
1000 de locuitori pentru perioada calendaristic considerat P
(an, semestru, trimestru, lun).
Rata general de fertilitate (RGF) exprim frecvena nscuilor vii la 1000
de femei de vrst fertil (15-49 de ani).
Rata total de fertilitate (RTF) = numrul mediu de copii pe care l-ar naste
o femeie, in viata ei fertila, potrivit modelului de fertilitate din populatia
careia ii apartine.
Sursa: INS, oct. 2016
Rata de natalitate pe judee, Romnia, 2015

110,00 RGF, Romnia, 1956- 2015
105,5
102,9
100,00
89,90
90,00 89,6
85,7
nr nscui vii/1000 femei 15-49 ani
81,9 81,2
80,00 79,3 78,8
77,1 77,3 77,7
77,5
76,6
75,3 74,8
73,9
72,7
71,9 68,4
70,00 70,4 68,269,1
68,4
66,3
65,1 65,1
63,5 64,2
61,9
60,00 59,9 59,5
57,3
55,7 56,2
50,00
48,7
46,6
44,3
43,3
41,1 40,6 40,2 39,4
40,00 38,9 38,7
39,9 40,6 40,3 37,8
38,4 38,2
37,8 37,5 39,5 38,5 37,2
35,6 35,9
34,6
34,8
30,00
25
Evolutia numrului de nscuii vii i a
Ratei Totale de Fertilitate, Romnia, 2000-
2013
Sursa imaginii si datelor:

http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-
explained/index.php/File:N%C4%83scu%C5%A3ii_vii_%C 27
5%9Fi_rata_total%C4%83_de_fertilitate_%C3%AEn_anii_
2000-2013_%C3%AEn_Rom%C3%A2nia.png
RTF i vrsta medie a mamei la prima
natere, 2014
http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-
explained/index.php/File:Fertility_indicators,_2014_(%C2%B9)_YB16.png
Vrsta medie a mamei la natere n
Romnia
2015:
2010: 26,8
2005: 26 ani ani
24,9 ani
2000:
23,7
1990: ani
22,3
ani

Factori care influeneaz fertilitatea I
Factori demografici:
- Structura populaiei, n special a populaiei feminine
Distribuia: pe gen, pe grupe de vrst
- Nupialitatea i divorialitatea
Factori medico-biologici:
- Sterilitatea feminin/masculin
- Patologia genital
- Igiena sexual
Factori sociali:
- Prelungirea colarizrii
- Gradul de angajare al femeilor n activitile socio-
economice
- Apartenena la o anumit categorie social

Factori care influeneaz fertilitatea II
Migraia populaiei
Factori legislativi
- Prevederile Codului muncii i Codului familiei
- Sistemul de alocaii pentru copii
- Programe de protecie materno-infantil
- Politica de planificare familial
Factori subiectivi: inclui n noiunea de planificare familial

(atitudinea contient a cuplului fa de reproducerea sa)
- Nr. de copii dorii, realizai
- Metode i mijloace contraceptive
Factori locali-tradiionali: obiceiuri locale, religie

Factori principali ai scderii fertilitii
Emanciparea femeii
Creterea duratei i a nivelului educaional
Scderea influenelor normelor culturale
Costul copilului
Reducerea funciei economice a copilului
Apariia mijloacelor contraceptive moderne
Factori economici: degradarea nivelului de trai, omajul,
stresul.

Politici/msuri pro (familie) si anti-
nataliste: exemple
Concediul de maternitate pentru One child

mamele angajate (14 sapt in policy+ The
Germania, 26 sapt in Polonia) granny police
Concediu parental China
Servicii de ngrijire pe timp de zi Alocaii pt
a copiilor cree, grdinie, la familiile fr
domiciliu copii
Transferuri de venituri n ncurajarea
beneficiul familiilor planificrii
Alocaie pentru copil familiale
Reconciliere via/munc
Mortalitatea
Eveniment-fenomen
Mortalitatea, componenta negativ a micrii naturale

a populaiei, reprezint fenomenul demografic al
deceselor nregistrate ntr-o populaie definit, ntr-o
perioad dat de timp.
Decesul este evenimentul demografic al disparitiei

definitive a oricrui semn de via n orice moment dup
nregistrarea strii de nscut viu

Importanta fenomenului de mortalitate pentru
SP
Implicaii n creterea numeric a populaiei i n

structura pe grupe de vrst a populaiei,
Utilizare pentru msurarea strii de sntate a unei
populaii,
Identificarea, ierarhizarea problemelor de sntate i
stabilirea prioritilor n aciunile de sntate,
Stabilirea de obiective n cadrul programelor de
sntate,
Planificare sanitar,
Evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii de
sntate.

Metode de msurare, descriere si analiz a
fenomenului de mortalitate
ABORDARE
Transversal ( de moment) const n msurarea,

descrierea i analiza mortalitii ntr-o perioad
determinat de timp, de obicei un an calendaristic
Longitudinal (prospectiv sau retrospectiv) - analiza

mortalitii pe o cohort sau pe o generaie
36
Analiza transversal
indicatori intensivi/de frecven - msoar
frecventa deceselor in populatie (rate)
Rate brute
Rate specifice
Rate standardizate
indicatori extensivi/de structur

Ponderi =letaliti = mortaliti proportionale
Nr. decese prin boala X/ Nr. Total decese x 100

Ali indicatori de msurare a
mortalitii
Rata standardizat a mortalitii
Raportul standardizat al mortalitii
Funciile biometrice din tabela de mortalitate

Sperana de via la natere
Durata medie a vieii - e0
Indicator sintetic al mortalitii i al strii de
sntate
Nr.mediu de ani pe care o persoan sper s-l
triasc n condiiile caracteristicilor modelului de
mortalitate pe grupe de vrst a populaiei din
care provine persoana, pentru un anumit an pentru
care s-a fcut tabela de mortalitate.

Factori care influeneaz mortalitatea
Factori economici
Venitul naional brut
Structura pe grupe de vrst a populaiei
Calitatea mediului
Stocul de cunotine i tehnologii

Sperana de via la natere,
1990 i 2014
Health at a Glance: Europe 2016 - OECD 2016

Chapter 3 3.1. Life expectancy at birth, 1990 and 2014
Version PAC - Last updated: 28-Oct-2016
Evoluia speranei de via, Romnia
i UE28 (2005-2014)
ani
Disciplina de Sanatate Publica si Management, Sursa datelor: baza de date Eurostat

42
Evoluia speranei de viaa n funcie de gen,
Romnia (1970-2014) i UE (2005-2014)
Sursa datelor: baza de date Eurostat

Evoluia speranei de viaa n funcie de
gen, Romnia (1970-2014) i UE (2005-
2014)
Sursa datelor: baza de date Eurostat

Rate standardizate de mortalitate,
state membre/ partenere UE, 2013
Women Men Total
Age-standardised rates per 100 000 population
2500
2000
1500
1000
500

3.5. Mortality rates from all causes of
Chapter 3 death, 2013
Structura deceselor pe cauze,
Romnia, 2015

Principalele cauze de deces n funcie de
gen, UE, 2013
Masculin Feminin
Circulatory diseases Cancer Circulatory diseases Cancer
Respiratory diseases External causes
Respiratory diseases External causes Other causes
Other causes
21% 25%
34% 40%
6%
3%
9% 8%
30% 24%
Chapter 3 3.5. Mortality rates from all causes of death, 2013

Consecine ale evoluiei fenomenelor
demografice

Implicaii ale evoluiei fenomenelor
demografice
Sporul natural implicaii n creterea/descreterea numeric a

populaiei (alturi de emigraie/imigraie)
Scderea natalitii + creterea speranei de via = fenomenul

de mbtrnire a populaiei
Evoluia numeric a populaiilor de-a lungul istoriei

concretizat n modelul tranziiei demografice

Teoria tranzitiei demografice:
Initial concept privind
dezechilibrul dintre
populatie i resurse
Ilustreaza evoluia
populatiei, innd cont
de schimbrile
intervenite n evoluia
fenomenelor de
mortalitate i fertilitate.

Teorii despre tranziia demografica
1940 Frank Notenstein = teoria Tranziiei demografice

exist o relaie ntre modificrile demografice i schimbrile
social economice
1971 Rudolf Omran + specialistii de sntate public +

epidemiologi = teoria Tranziiei epidemiologice
Paralel cu tranziia demografic apar modificri n starea de
sntate a populaiei, n raportul dintre diferitele boli cauzatoare
de moarte, ntre evoluia epidemiologic i ntre factorii
favorizani economici i sociologici.
Raportul dintre mortalitate i fertilitate influeneaz structura

populaiei cu toate implicaiile ce decurg din aceast evoluie.
Etapele tranzitiei demografice
Stadiul 1: RN mare,
scadere rapida a populatiei
in trecerea de la o grupa de
varsta la alta, SV redusa.
Stadiul 2: RN mare,
scaderi ale RM ( generala
+ specifice pt varsta adulta,
usoara cresterea a SV.
Stadiul 3: scadere RN,
scaderea RM, cresterea SV.
Stadiul 4: RN , RM mica,
indice de dependenta mare,
SV mare.
Source: Joseph A. McFalls, Jr. Population: A lively Introduction.
Third edition. Population Reference Bureau 53(3); 1998: 39 Stadiul 5: ?
Tipuri de piramida a varstelor
I. Triunghi - cu baza larg i un
vrf ascuit, caracteristic pentru
populaiile tinere;
II. b) clopot/stog - populaii cu o
fertilitate ridicat i un proces de
mbtrnire mediu;
III. c) urn - populaiile cu fertilitate
sczut i cu un proces de
mbtrnire accentuat;
IV. d ) trefl - populaie mbtrnit
care cunoate n ultima perioad
o puternic ntinerire ca urmare
a creterii fertilitii
12

Fenomenul de mbtrnire demografic
concept i implicaii pentru sntatea
public
scderea populaiei active (Indice dependen)
creterea sarcinilor care i revin - ntreinerea unui
numr mai mare de locuitori inactivi
impact asupra sistemelor de Asigurari sociale de
sntate / de pensii (bazate pe principii de
solidaritate i contributivitate)
Impact asupra calitii vieii vrstinicilor

Natalitate sczut n perioada WW II
Scderea natalitii 1956-1966
Politici pronataliste 1967-1989
Declin natalitate dup 1989
Imagine preluat
din articolul prof
dr. Vasile Gheu,
Cu realism
despre
perspectiva
terapeutic a
noului val...ce
tii despre
pdure.., 2015

mbtrnirea activ
= Procesul de optimizare a oportunitilor
pentru sntate, a participarii i securitatii n
scopul de a mbunti calitatea vieii
oamenilor ce nainteaz n vrst. (Second World
Assembly on Ageing, Madrid 2002)
Conceptul de mbtrnire activ are ca int:

meninerea autonomiei i
meninerea independenei persoanelor vrstnice.

mbtrnirea activ: pilonii cadrului politic
Aciunile trebuie s fie multisectoriale
Aciunile s urmeze cei trei piloni ai conceptului de mbtrnire
activ:
Participarea la viaa social
Sntatea:
Prevenirea i reducerea excesului de incapacitate, a
bolilor cronice i a morii premature.
Reducerea factorilor de risc asociai bolilor majore,
creterea factorilor de protecie a sntii, pe tot
parcursul vieii.
Dezvoltarea continu de servicii sociale i de sntate
accesibile, permisive, de nalt calitate.
Asigurarea educaiei i nvmntului continuu pentru
personalul implicat n ngrijirile sociale i de sntate
Securitatea 58
Politica din Romania
Strategia naional pentru promovarea mbtrnirii active
i protecia persoanelor vrstnice pentru perioada 2015
2020 estimeaz c ponderea vrstnicilor va atinge 30%
n 2060
Romnia consider c principalele elemente ale conceptului
de imbtrnire activ sunt:
1) via mai lung i mai sntoas;
2) creterea nivelului de ocupare a forei de munc la vrste
mai naintate;
3) creterea participrii sociale i politice a grupurilor de
persoane vrstnice;
4) scderea dependenei persoanelor vrstnice;
5) mbuntirea serviciilor de ngrijire de lung durat. 59
Abordri n promovarea
sntii
UMF Carol Davila
Disciplina de Sntate Public
i Management
Continutul cursului
Definirea promovarii sanatatii
Directii politice de actiune in promovarea
sanatatii
Modele de abordarea a promovarii sanatatii
si prevenirea bolilor
Niveluri de preventie
Teorii schimbare comportamentala
Ce factori influeneaz
sntatea?

Determinanii strii de sntate
modelul Dahlgren and Whitehead,
1992
4
Promovarea sntii
Promovarea sntii este procesul care
ofer oamenilor posibilitatea de a avea un
control mai mare asupra propriei snti i
de a-i mbunti sntatea.
Pentru a atinge o stare complet de bine
(bunstare) fizic, mental, social, o
persoan trebuie s:
Ii identifice obiectivele,
S i realizeze aspiraiile
S i satisfac nevoile
S i modifice mediul 5
Charta de la Otawa de promovare a sntii i
relaia cu modelul socio-ecologic al factorilor
determinani ai strii de sntate
Construirea politicilor de sntate
public
Crearea de medii suportive,

benefice sntii
Intrirea aciunilor la nivel

comunitar
Dezvoltarea aptitudinilor
Reorientarea serviciilor de personale
sntate 6
Direciile de aciune stabilite de Charta de
la Otawa pentru mbuntirea sntii
1. Dezvoltarea aptitudinilor personale:
prin oferirea de informaii educaie
pentru sntate, mbuntirea
practicilor personale.
Scopul: creterea abilitii personelor de a
- Dezvoltarea face alegeri sntoase, n cunotin de
aptitudinilor cauz, fr a depinde de alii.
personale: prin
oferirea de informaii
Unde? n coli, locuri de munc i alte locuri
- Crearea de medii de la nivelul comunitii.
benefice Aptitudinile vizate: comunicarea, rezolvarea
- ntrirea aciunilor la
problemelor, planificarea, luarea deciziei,
nivelul comunitii
- Reorientarea serviciilor stabilirea de obiective, rezolvarea de conflicte.
de sntate Sunt aptitudini care permit unei persoane s
- Elaborarea politicilorde caute informaii, s fie autonom, s 7
sntate public rspund schimbrilor vieii.

Direciile de aciune stabilite de Charta de
la Otawa pentru mbuntirea sntii
2. Crearea de medii suportive, benefice
sntii ariile n care triesc, nva,
muncesc se joc-recreaz oamenii.
Scopul: creterea posibilitii ca oamenii s

- Dezvoltarea aptitudinilor fac alegeri sntoase.
personale: prin oferirea Ariile vizate: Medii sociale i fizice ( locurile
de informaii
de munc, grupurile de suport, colile,
- Crearea de medii
benefice serviciile de sntate, mass media, familia pot
- ntrirea aciunilor la sprijini crearea de medii suportive)
nivelul comunitii Exemplu: politicile smoke free la locul de
- Reorientarea serviciilor
de sntate
munc, regulile privind eliminarea deeurilor
- Elaborarea politicilorde toxice.
sntate public 8
Direciile de aciune stabilite de Charta de la
Otawa pentru mbuntirea sntii
3. ntrirea aciunilor la nivelul
comunitii
Scopul: mputernicirea comunitilor pentru

a identifica i realiza aciuni care s vin n
- Dezvoltarea aptitudinilor
ntmpinarea grijilor i preocuprilor legate
personale: prin oferirea de sntate.
de informaii Ariile vizate: locuri de munc, coli,
- Crearea de medii autoriti locale, medici, cabinete medicale
benefice
- ntrirea aciunilor la i centre comunitare, grupuri de aciune
nivelul comunitii local, grupuri mass media.
- Reorientarea serviciilor Exemplu: spitale fr fumat, spitale
de sntate
- Elaborarea politicilorde
prietene ale copilului, programe de
sntate public promovare a sntii de la nivelul colilor.
9
4. Reorientarea serviciilor de
sntate
Scopul: tranziia de la orientarea

tradiional a serviciilor (diagnostic,
tratament, reabilitare) ctre promovarea
personale: prin oferirea sntii, prevenirea mbolnvirii i suportul
de informaii bunstrii (wellbeing).
- Crearea de medii Ariile vizate: Schimbarea atitudinii tuturor
benefice
- ntrirea aciunilor la celor care sunt implicai n planificarea,
nivelul comunitii organizarea si oferirea de servicii de
- Reorientarea sntate.
serviciilor de sntate
- Elaborarea politicilorde
Exemplu: programe cantina sntoas
sntate public (corn i lapte?). 10
- 5. Elaborarea politicilor de sntate
public vizeaz toate deciziile luate
la nivel guvernamental.
Scopul: conlucrarea tuturor sectoarelor
decizionale pentru a uura sarcina
oamenilor de a lua decizii de calitate
personale: prin oferirea privitoare la propria sntate.
de informaii Ariile vizate: toate ariile guvernamentale
- Crearea de medii medicale i non-medicale sectorul de
benefice
- ntrirea aciunilor la
locuine, angajre, financiar,etc -tot ce are
nivelul comunitii legatura sau poate s influeneze
- Reorientarea serviciilor sntatea.
de sntate Exemplu: purtarea obligatorie a centurilor
- Elaborarea politicilor
de sntate public de siguran, etichetarea produselor 11
alimentare.
Milestones n Promovarea sntii
Strategia OMS Sntate pentru toi pn n anul 2000 (1979)

Charta Otawa pentru Promovarea sntii (Noiembrie 1986)
Recomandarea de la Adelaide pentru Politici Publice Sntoase
(Aprilie 1988)
Declaraia de la Sundsvall privind mediile benefice, suportive
pentru sntate (Iunie 1991)
Declaraia de la Jakarta privindPromovarea Sntii n Secolul
21(Iulie 1997)
Declaraia Ministerial de la Mexico privind promovarea Sntii
de la idei la aciune (iunie 2000)
Charta Bangkok pentru Promovarea sntii ntr-o lume
globalizat (august 2005)
Declaraia Helsinki privind Sntatea n toate politicile (iunie 2013)
12
Politica european pentru sntate
i bunstare SNTATE 2020
(Health 2020)
Arii prioritare:
Investiii n sntate folosind abordarea preventiv pe
parcursul ntregii viei i mputernicirea oamenilor
Reducerea poverii celor mai importante boli
netransmisibile i netransmisibile de la nivelul Europei
mbuntirea sistemelor de sntate centrate pe cetean
i a capacitii sntii publice, inclusiv capacitatea de a
nfrunta urgenele
Crearea de medii suportive, benefice i comuniti
adaptabile.

Spectrul preventiv
Influenarea politicilor i legislaiei

Schimbarea practicilor organizaionale
Promovarea coaliiilor i reelelor
Educarea furnizorilor de servicii
Promovarea educaiei comunitii
mbuntirea cunotinelor i abilitilor individuale

Un model de promovare a
sntii Activitati educationale:
promovarea utilizarii
timpului liber pt
Educaie sanatate
pentru
sntate 1 Eductie cu efect
Educarea profesionistilor protectiv persuasiune
4 6 sociala
Decizii
Prevenie Protecia institutionale:
5 sntii directionare
fonduri pt
2 3 activitati cu
Procedee efecte + asupra
preventive: sanatatii
screening, Decizii care incurajeaza masuri preventive
imunizare Adaptare dup What is health promotion- health Education Journal
Modele de abordare a promovrii
sntii i prevenirii bolilor
1. Modelul bazat pe nelegerea
etiologiei bolilor
2. Modelul epidemiologic (al bolilor

transmisibile, tip cauz-efect) - valabil pt
un nr. redus de boli - imp. modelul
multifactorial
3. Modelul etapelor vieii - elem nefav

apar cu probabiliti diferite n diferite
etape ale vieti (adaptat problematicii
actuale a strii de sntate) 16
Modelul bazat pe intelegerea etiologiei bolilor
Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare
defecte i afectiuni ale unei singure gene, ce produc aberati
cromozomiale, independente de mediul ambiental i comportament- nu
pot fi in mod practic influenate-frecvena lor este nsa rar,
Bolile determinate prenatal, dar dupa fecundare, de factori ce apar n
perioada intranatal (nidarea oului i primele faze de multiplicare) prin
interferarea acestor faze cu unii factori infecisi, toxici, fizici (rubeola,
talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se tie prea mult,
carena de iod care este tot mai frecvent citat n literatura, etc.); rezulta
ca unele afectiuni din aceasta grupa pot fi controlate.
Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carene sau agresiuni
a factorilor de risc din mediu.
bolile nutriionale-malnutritia; pot fi prevenite i controlate
bolile infecto-parazitare;
bolile legate de carene igienice.
Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a
populatiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model
de via determinat de apariia de tehnologii noi, cerine sociale noi,
incapacitatea adaptarii organismului la viteza cu care societatea absoarbe
tehnologii noi. Apar modificari de comportament i bolile legate de stilul 17
de viata.
Modelul epidemiologic I monofactorial
este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent

cauzal-efect)
masurile de interventie se vor adresa fie receptorului

prin cresterea rezistenei specifice i/sau nespecifice, fie
vectorului, prin ntreruperea cilor de transmitere.
acest model este valabil pentru un numar limitat de

boli- nu pentru pentru cele cu caracter plurifactorial

Modelul epidemiologic II plurifactorial
A.Bolile inimii B.Bolile vasc. cerebrale C.Cancerul
-fumatul -HTA -fumatul
-HTA -alcoolul
-hipercolesterolemia -dieta
-diabetul -comportamentul sexual
-sedentarismul -radiatia solara
-comportamentele -radiatia ionizanta
-riscurile locului de munca
-contaminantii mediului
-medicamente
-agenti infectiosi
D.Accidente de circulatie E.Gripa-pneumonia F.Alte accidente

-alcoolul -starea vaccinala -alcoolul
-viteza -rezistenta scazuta -proiectarea de produse
-proiectarea autovehiculului -fumatul -riscurile domestice
-drumurile -disponibilitatea armelor de foc
-medicamente
G.Sinucideri/omucideri H.Ciroza I.Diabetul

-alcoolul -alcoolul -obezitatea
-armele -hepatitele
-drogurile
-stressul Catedra de Sanatate Publica 19
si Management
Modelul epidemiologic II plurifactorial
Factor de BCV AVC Cancer BPOC Diabet Ciroza Malf.
risc
Fumat * * * * * *
Alcool * * *
Colesterol * * * *
HTA * * *
Dieta * * * * * *
Obezitate * * * * *
Sedentarism * * * *
Stress * * *
Droguri * * * *
Profesie * * * * * * *
Mediu * * * * *
Mediu social (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*)
20
Modelul etapelor vieii
Examene si proceduri 20-39ani 40-59ani
greutate si inaltime * **
aprecierea dezvoltarii - -
TA * **
auzul - **
vazul - **
vorbirea - -
screenig scolioza - -
tegumente * -
ex. sin - **
ex. rectal - *
mamografie(>50 ani) - *
ECG - *
colesterolemie - *
VDRL * -
Babes-Papanicolau - *
culturi gonococ - -
rubeola - titrul * -
glicemie - **
hematocrit - *
ex. urina (proteine, germeni) - **
hemoragii oculte - ** 21
Limitele utilizarii abordarilor individualizate
pentru a modifica determinantii sanatatii
Actiune preventiva
orientata spre individ Factori care
ameninta
sanatatea
Actiuni
preventive
orientate catre
comunitate
Saracie
Sursa: Pauline Ginnety, Community Develoment and Health

Network, NI 2001 Tools of the Trade

Strategii preventive
O lucrare clasic evidenia nevoia de a impri modelele
de prevenire a bolii n funcie de focus-ul acestora:
individul-populaia.
Strategia bazat pe demersul individual intereseaz
boala i cauzele bolii individului, act. se adreseaz
exclusiv individului - aparine sectorului clinic
Strategia populaional - intereseaz incidena bolii n

populaie,-aparine sectorului de sntate public
Strategia riscului nalt
Strategia ecologic
Dup Geoffrey Rose, Sick Individuals and Sick Populations, International

24
Journal of Epidemiology 1985;14:3238.
Strategia bazat pe demersul
individual
Apartine exclusiv sectorului clinic, este adresat
persoanei bolnave-persoanei care s-a adresat medicului.
ntrebarile pe care si le pune medicul cnd are bolnavul
in fa:
"De ce a facut boala?"
"De ce a facut-o acum?"
"Ce-ar fi trebuit sa faca bolnavul ca boala sa nu fi
aparut?"
Este strategia n care, in fiecare moment, n mintea
medicului trebuie sa apar ideea riscului relativ ca
expresie a forei asociaiei epidemiologice.
Este o strategie importanta pentru practica medicala in
raport cu persoana bolnav.
Strategia populaional: Strategia
riscului nalt
Principiu: se adreseaza persoanelor cu cea mai mare
probabilitate de a face boala.
Necesita identificarea persoanelor cu risc inalt
(Screening, selectia pers expuse la anumiti FR;
profesionali,grupa de varsta,etc. )

Strategia riscului nalt - avantaje si
limite
Interveniile sunt Identificarea dificil a
adecvate intereselor persoanelor cu risc
individului (clinic) - crescut, costuri asociate
beneficiu individual mare identificrii
Motivatie mai mare de a Protejeaza doar grupul
participa, atat a identificat iniial (efecte
individului, ct i a paleative, limitate i
medicului temporare)
Cost/eficace Segregare etic
Rap beneficiu/risc Neprotejarea persoanelor
favorabil la risc mic si mediu, care
sunt cele mai numeroase27
Strategia populaional: strategia
ecologic
Se adreseaza ntregii populatii, pornind de la prezumia
ca indivizii cu risc nalt sunt puini, iar cei cu risc mediu si
mic foarte numeroi
Scade incidena bolii, prin scderea nivelului mediu al
FR (ncearca s modifice distributia factorilor de risc n
populatie)

Strategia ecologic - avantaje si
limite
Nu necesita identificarea Avantaje mici pt cei la risc
grupurilor cu risc crescut nalt (beneficiu individual
Efecte radicale (modific redus) - paradoxul
distributia FR) preveniei
Potential mare pt
ntreaga populatie Motivatie redusa si pt
(beneficii mari) indivizi si pt medic
Adecvat Rap beneficiu/risc mai
comportamental si mic
psihologic
Efectele se mentin in timp
Exemple de aciuni preventive a
BTS: model individual versus
model populaional
Individual Populaional
Obiective ale Prevenirea infectrii Prevenirea transmiterii
preveniei
Screening Cautarea i tratarea Screening bazat de factori de
contacilor risc pt raspandirrea BTS
Promovarea Promovarea utilizrii de Promovarea utilizrii de ctre

utilizrii ctre brbai cu soiile barbai cu lucrtoare sex
prezevativului comercial
Imbunatatirea Asigurarea serviciilor ctre Asigurarea de acces liber la

accesului la asigurai servicii pt persoanele la risc
servicii pt ex: utilizatori de droguri
BTS injectabile
30
Exemplu preluat dup Individual and Population Approaches to the epidemiology and prevention of STD and HIV, The Journal of
Infectious Diseases, 1996; 174(Suppl 2):8127-33
Concluzie
Conduita optim ar consta in mbinarea celor
doua strategii, deoarece ele sunt
complementare, nu competitive!

Model de intervenie preventiv -
Nivelurile de prevenie
Acest model, dezvoltat de [Leavell and Clark[ n 1975 i

reformulat de Winston Mendez Davidson are aplicaie att
n medicina clinic, dar i n sntatea public.
Modelul delimita iniial trei, n prezent patru niveluri de
aplicare a msurilor preventive care pot fi utilizate pentru
promovarea sntii i oprirea procesului de mbolnavire
n diferite puncte ale continuumului _fara boala- factor de
risc-boala _
Obiectivul principal al modelului Nivele de prevenie este
de a menine sntatea i de a preveni boala.

Model de intervenie preventiv -
Nivelurile de prevenie
Modelul se bazeaz pe modelul
epidemiologic al bolilor (agent
cauzal efect). Stadii: Nivelurile sunt:
A: adaptare Prevenie
B: expunere la risc ->contact primordial,
factor risc ->stadiu precoce
modificari precursoare bolii Prevenie
primar
C: stadiu precoce de identificare
boala - > stadiu tardiv de Prevenie
identificare boala -> boala secundar
avansat Prevenie teriar
D: cronicizare/ reabilitare/
recuperare deces 33
preventie
Prevenie primordial
Preventia primordiala
(modificarea distributiei Factori de risc
factorilor de risc in Prevenie prim a r
populatie)
Preventia primara
Boal
(evitarea aparitiei bolii la
nivel de individ)
Preventia secundara Prevenie secundar
Preventia tertiara
(reinsertia socio P r e v e n i e t e r i a r
profesionala)
D e c e s

Prevenia primordial
impiedic apariia i stabilirea unor modele

sociale/economice/culturale de via, despre care se
tie c pot contribui la creterea riscului de boal
(poluare atm, efect de sera, fumat).
Se modific distribuia factorilor de risc n populaie.
Reglementari stricte din partea guvernelor/statului;
aciune intersectorial la nivel instituional nalt
Exemple:
politici de control al consumului de tutun (accize, vanzare)
politici nutritionale (agricultura, industria alim, importul alim)

Prevenia primar
Scderea incidenei bolii prin msuri destinate persoanei
sntoase. Sunt msuri de intervenie adresate scderii
expunerii la risc sau scderii contactului cu factorii de
risc: detectarea, evitarea, descurajarea, prevenirea
expunerii la cauze de boal-factori de risc.
Exemple:
utilizarea prezervativului pt preventia HIV, campanii de
informare-educare a populaiei despre modalitile de
transmitere a infectiei HIV
utilizarea instrumentarului medical de unic folosin
utilizarea centurii de siguran
vaccinarea, profilaxia n cazul cltoriilor n zone cu potenial

infecios. 36
chimioprofilaxia
Prevenia secundar
Depistarea precoce a bolii, pentru a preveni

instalarea complicaiilor
Efect: reducerea prevalenei, prin scderea duratei bolii
si grbirea vindecarii (P=IxD)
Imp: depistarea in faza preclinic - posibil daca exista
faza preclinica, e usor de identificat si e posibil de tratat
Ex: Screening pt K cervical, screening neonatal pentru
fenilcetonurie, diagnostic precoce TB, screening pentru
pierderea auzului la vrstnici

Prevenia teriar
Prevenia teriar se face dup ce o boal a aprut deja.
Reduce evoluia i complicaiile unei boli (incapacitate,
handicap,sechele)
Presupune principii precum: re-stabilizarea, re-
antrenare, re-motivare, re-socializare, re-integrare.
Promoveaza adaptarea pacientilor la condiia unei boli
incurabile
Uneori e dificil de separat de tratamentul propriu-zis al
bolii

Teorii i modele de
schimbare comportamentala
Premisele utilizrii teoriilor i modelelor de
schimbare n promovarea sntii:
Comportamentul uman determin o mare
parte de morbiditate i mortalitate
Comportamentul uman se poate schimba
Teoriile i modelele urmresc identificarea factorii/

mecanismele care determin comportamentele i
schimbarea lor.

Modelul etapelor schimbarii
(Prochaska si DiClemente)
Teoria difuziei inovatiei
(Everret Rogers)
1. Inovatorii persoane cu
numar mare de contacte in afara
comunitatii, cu acces la noutati
,cei care vor sa invete mai multe
despre lumea din afara
comunitatii lor
2. Rapid adoptativii -lideri de
opinie care au contacte mai multe
in comunitate, tind sa aiba un
grad inalt de educatie 4. Majoritatea intarziata- grup care
tinde sa aiba un status social mai
3. Majoritatea timpurie cei
redus, un grad mai redus de educatie si
care adopta devereme noul
o retea de comunicare mai putin activa.
comportament, sunt mai ezitanti.
dar nu le e frica de noutate 5. Refractarii grup care nu adopta
noul comportament, decat daca nu au
alta alternativ
Sursa imaginii: http://www.smartinsights.com/marketing-planning/marketing-models/diffusion-
innovation-model/
Msurarea i identificarea
mbolnvirilor la nivel
populaional.
Screeningul
UMF Carol Davila
Disciplina de Sntate Public i
Management

Morbiditatea
Morbiditatea, n termeni simpli, se refer la nivelul de boal i
de invaliditate caracteristic unei populaii.
n mod tradiional, specialitii s-au concentrat asupra
impactului pe care l are mortalitatea (rezultatul final al
morbiditii) asupra populaiilor i numai n ultimii ani (odat
cu creterea speranei de via), accentul s-a deplasat mai
mult n direcia morbiditii
Profilul de morbiditate al unei populaii poate fi tradus n
nevoi de servicii medicale i st la baza planificrii de
servicii medicale
Distribuia morbiditii afecteaz, n mod dinamic, caracteristile
de mortalitate ale populaiei i compoziia demografic viitoare
a acesteia.
Definiii
Morbiditatea reprezint fenomenul de mas al

mbolnvirilor aprute ntr-o populaie definit, ntr-o
anumit perioad de timp, n general un an calendaristic.
Evenimentul consemnat este apariia/prezena bolii,

definit ca absena sntii, adic a strii de bine fizic,
psihic i social pe care aceasta o presupune.
Unitatea statistic de observare este mbolnvirea,

sau n abordarea longitudinal, persoana bolnav.

Populatie la
risc
Cazuri
existente
Decese,
vindecri,
etc.
Dupa Principles of Epidemiology for Public Health (EPID600), Victor J. Schoenbach, Department of 4
Epidemiology, Gillings School of Global Public Health,University of North Carolina
Concepte relevante
Exist mai muli termeni care descriu absena sntii:
Deficien - orice pierdere sau anomalie a structurii sau a
funciei psihologice, fiziologice sau anatomice;
Incapacitate (dizabilitate) - o restricie sau lips a capacitii
de a efectua o activitate n mod sau n intervalul considerat
normal pentru o fiin uman;
Handicap - un dezavantaj pentru un anumit individ, care rezult
dintr-o deficien sau incapacitate, care limiteaz sau
mpiedic ndeplinirea unui rol normal (n funcie de vrst,
sex, i factorii sociali i culturali) pentru acel individ.

Criteriile utilizate pentru
caracterizarea bolilor
prezena bolii
numrul de boli care se gsesc la o persoan
frecvena bolii la un grup din populaie
gravitatea bolii
impactul asupra sntii
Incadrarea gnosologic cel mai frecvent utilizat este

ICD 10 - clasificarea OMS a bolilor (care pune accent pe
cauza bolilor i organul atins), dar exist numeroase
alte clasificri (dup criterii psihiatrice, simptome,
deficiene, incapacitate).

ICD 10
Aproximativ 14.400 coduri de boala
Sistemul de clasificare permite adaugarea unor noi
diagnostice
Este utilizat neschimbat in 110 tari
Unele tari il folosesc inclusiv pentru plata serviciilor de
sanatate, altele doar pentru raportarea imbolnavirilor si
statistica sanitara
In Romania se foloseste ICD 10 AM pentru serviciile
spitalicesti si o lista de coduri restransa (999 coduri)
pentru serviciile ambulatorii si concediile medicale

Clase/categorii de boli
I Certain infectious and parasitic diseases
II Neoplasms
III Diseases of the blood and blood-forming organs and certain disorders involving
the immune mechanism
IV Endocrine, nutritional and metabolic diseases
V Mental and behavioural disorders
VI Diseases of the nervous system
VII Diseases of the eye and adnexa
VIII Diseases of the ear and mastoid process
IX Diseases of the circulatory system
X Diseases of the respiratory system
XI Diseases of the digestive system
XII Diseases of the skin and subcutaneous tissue
XIII Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
XIV Diseases of the genitourinary system
XV Pregnancy, childbirth and the puerperium
XVI Certain conditions originating in the perinatal period
XVII Congenital malformations, deformations and chromosomal abnormalities
XVIII Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, not
elsewhere classified
XIX Injury, poisoning and certain other consequences of external causes
XX External causes of morbidity and mortality
XXI Factors influencing health status and contact with health services
XXII Codes for special purposes
Studiul morbiditii
Prezint importan pentru:
Elaborarea i implementarea msurilor de prevenie
Controlul bolilor ntr-o populaie
Planificarea ngrijirilor de sntate
Cercetarea etiologiei i tabloului clinic al bolii
Estimarea impactului social i economic asociat bolilor
Msurarea morbiditii ntr-o populaie trebuie s in cont

de urmtoarele elemente:
- bolile sunt un concept dinamic i evolutiv
- separarea sntii de boal nu este uoar
- un fenomen morbid poate fi observat i interpretat
diferit de
bolnavi sau de profesionisti de specialitati distincte
Morbiditatea particulariti
nregistrarea morbiditii este puternic influenat de:
Accesibilitatea serviciilor medicale
Calitatea serviciilor medicale
Performanta diagnosticului
Corectitudinea codificrii
Adresabilitatea populatiei
Evoluia bolii poate fi ctre:

vindecare,
cronicizare,
complicaii (incapacitate, handicap, etc.),
deces Disciplina de Sanatate Publica si Management,

Documentele purttoare de
informaii
Documente medicale curente:

registrul de consultaii
fia medical
foaia de observaie
registrele de pacieni
Informaiile furnizate de:

sistemele de monitorizare i supraveghere,
anchetele i studiile special concepute pentru analiza
anumitor aspecte ale fenomenului

Tipuri de morbiditate
Clasic sunt descrise urmtoarele tipuri de morbiditate:
Real totalitatea cazurilor de boal existente la nivelul
unei comuniti
Diagnosticabil cazurile diagnosticabile cu probele
care exist n prezent
Auto-perceput (resimit) reflect starea de
sntate perceput de individ.
Obiectiv este cea msurabil prin anchete
epidemiologice sistematice utiliznd instrumente de
msur standardizate
De multe ori, la nivelul individului sunt posibile asocieri

de mai multe boli, fenomen numit comorbiditate.
Tipuri de morbiditate (2)
MORBIDITATE REAL
MORBIDITATE
DIAGNOSTICABIL
MORBIDITATE Cunoscut
la nivelul
DIAGNOSTICAT populaiei

Msurarea morbiditii
observate
Abordare transversal (un an calendaristic)
Abordare longitudinal (o cohorta sau o

generaie)

Abordri n msurarea
morbiditii observate
In functie de debut
- Cazuri noi incidenta
- Cazuri noi+vechi prevalenta
In functie de gravitate
- Morbiditate cu incapacitate temporara de munca (ITM)
- Morbiditate cu invaliditate
- Morbiditate spitalizata
- Mortalitate pe cauze medicale (cazul de imbolnavire care
determina decesul)
Msurarea incidenei
Rata de inciden
Rata de incidena cumulat

(exprim riscul)
Densitatea incidenei

Incidena mbolnvirilor
Definiie: fenomenul apariiei cazurilor noi de
boal ntr-o populaie definit i ntr-o
perioad definit de timp.
Unitatea de observare: cazul nou de boal

- cazul de boal diagnosticat, nregistrat
pentru prima dat la aceeai persoan
indiferent de momentul apariiei semnelor
clinice sau modificrilor paraclinice.

Cine raporteaz cazurile noi de
boal?
Medicul de familie - raporteaz cazurile noi la Directia
de Sanatate Publica Judeteana/a municipiului Bucuresti
pe baza unui centralizator, completat lunar (total,
urban si rural). Numar cazuri noi pe grupe de virsta si sex
Codul din
Denumirea bolii revizia a 10-a
Total Sub un an 1 - 14 ani 15 - 64 ani 65 ani si
peste
O.M.S.
Total Fem. Total Fem. Total Fem. Total Fem. Total Fem.
B C 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
TOTAL CAZURI (001-975) *
Holera A00
Febra tifoid A01.0
Febrele paratifoide A01.1-A01.4
Alte infecii cu salmonella (infecii i toxiinfecii A02

alimentare)
Extras din centralizatorul raportat de medicul de familie

Msurarea fenomenului
n abordare transversal a fenomenului (an

calendaristic):
Indicatori de intensitate (frecven) rate care msoar
frecvena de apariie a cazurilor noi:
rate brute: rata de inciden general, rata de inciden pe cauze
medicale (n toat populaia luat n studiu)
rate specifice de inciden pe sexe, pe grupe de vrst, pe medii
sociale, pe cauze medicale i vrst, pe cauze medicale i mediu
social (n subpopulaii)
Indicatori de structur (ponderi, proporii) structura cazurilor
noi n funcie de o serie de caracteristici (vrst, sex, mediu social,
cauz etc)
n abordarea longitudinal a fenomenului:

rata cumulativ a incidenei
rata medie a incidenei (densitatea de inciden)
Incidenta - indicatori
I= Nr cazuri noi
X 10
Populatie medie (1 iulie)
Rate specifice: pe sexe, grupe de varsta, stare civila, medii de rezidenta, grupe
de boli, categorii socioprofesionale
Indicatori de structur = Nr. cazuri noi boli CV X 100
Nr cazuri noi
-pe sex,
-pe grupe de boli,
-pe grupe de vrst etc
Densitatea incidenei = nr cazuri noi/nr. pers x timp de observare
Incidena cumulativ = nr cazuri noi/nr. populaie la risc (populatia
nonbolnava la momentul initial al masurarii care este la risc de a se mbolnvi)
Factori care influeneaz
incidena
Modificarea stilului de viata
Modificarea virulentei factorilor incriminati in producerea
bolii
Aparitia unor noi determinanti ai bolii
Eficacitatea interventiilor de prevenire
Evolutia temporal a bolii
Aparitia unor noi metode de diagnostic
Modificri n structura pe grupe de vrsta a populaiei
Modificri n clasificarea bolilor
Migraia
Prevalena
Prevalena frecvena cazurilor de boal existente (cazuri

noi i vechi de boal) ntr-o populaie la un
moment dat (prevalena de moment) sau ntr-o perioad
(prevalena de perioad).
Unitatea de observare cazul de boal (nou sau vechi).

Prevalena este util mai ales n studiul bolilor cronice
Supravieuirii
Poverii bolilor
Rata de prevalen depinde de dou componente:
incidena bolii i
durata bolii.
Rata de prevalen = Rata de inciden * Durata bolii
Prevalena- abordare
- Fenomen de perioad (cazurile de boal care au existat ntr-o
populaie
ntre dou date calendaristice) = prevalena de perioad
Prev perioad ( 1 an) = cazuri noi i vechi an x 10

pop medie (1 iul)
- Fenomen de moment (cazurile de boal existente ntr-o populaie la un

moment dat (dat calendar) = prevalena de moment
Prev moment = cazuri existente n acel moment x 10

pop la acel moment

Surse de informaii
depistare de mas activ (anchet de prevalen)
raportrile serviciilor medicale ambulatorii a bolnavilor
aflai n eviden
Anemii (se Gua

exclud simpl i Diabet
Tbc. Malarie
Rnd
Specificare Tumori anemiile nodular zaharat

maligne secundare) netoxic
C00-C97 D50-D64 E01-E04 .
A15-A19 B50-B54 E10-E14
A B 1 2 3 4 5 6
Rmai n
eviden
1
Indici de
prevalen 2
Extras din centralizatorul raportat de medicul de familie

Factorii care influeneaz
prevalena
Aparitia de cazuri noi de boala

Cresterea efectelor terapeutice Scurtarea duratei bolii
dar fara vindecare Reducerea incidenei
Durata mare a bolii Cresterea ratei de
Imbunatatirea facilitatilor de vindecare a cazurilor
diagnostic Rata nalt a fatalitii
Imbatranirea populatiei asociate bolii
Cresterea duratei medii a vietii Emigrarea cazurilor
Imigrarea bolnavilor
Emigrarea persoanelor
sanatoase
Morbiditatea cu incapacitate
temporar de munc
Reflect doar mbolnvirile care au produs incapacitate de diverse
tipuri i graviti. Astfel acesta poate fi:
Morbiditate cu incapacitate temporar de munc (ITM) .
Sursa informaiilor o constituie certificatul de concediu medical
iar unitatea de observare este certificatul medical iniial
Morbiditate cu invaliditate se refer la bolile grave care produc
afectarea sever i nereversibil a capacitilor funcionale ale
individului.
Sursa de informaii o constituie decizia de pensionare pe caz de
boal.
Morbiditate spitalizat - frecvena mbolnvirilor care determin

spitalizarea bolnavilor
Sursa de informaii o constituie raportarea spitalelor (diagnosticul
principal la externare)
Morbiditatea cu incapacitate temporar de
munc n funcie de principalele cauze
5000
4500
4000
3500
nr. zile concediu medical in mii
3000
2500
1970
2000
2001
2011
1500
1000
500
0
Examene medicale de mas

Examenele medicale de
mas
Urmresc identificarea de prezumie sau/i
stabilirea existenei reale a bolilor sau altor
caracteristici biologice sau comportamentale
ntr-o populaie (FR)
Tipuri:
A. Anchete (studii) de prevalen
B. Screening

Anchetele (studiile) de
prevalen(1)
examene medicale care se realizeaz ntr-un interval
relativ scurt de timp, ntr-o populaie bine definit, ocazie
cu care se pot nregistra att expunerea ct i rezultatul
(boala).
Tipuri:
-pur descriptive - informatii despre variabile in mod
separat (cate boli sau cate situatii comportamentale se
gasesc in populatie);
-de tip cross-sectional se inregistreaza concomitent
prezenta bolii si prezenta unor variabile (caracteristici
biologice, genetice, comportamentale) la momentul
examenului (posibil care au precedat boala).

prevalen(2)
Scop
sa determine prezenta bolii, a incapacitatii sau a unor
caracteristici personale;
sa produca indicatori de masurare ai starii de sanatate a
populatiei;
sa permita cunoasterea distributiei unor factori de risc in
populatia examinata, concomitent prezentei sau asociati bolii.
Domenii de aplicare
diagnosticul starii de sanatate a populatiei;
stabilirea unor prioritati in actiunile de interventie;
in programare si planificare sanitara;
evaluarea unor actiuni;
in identificarea posibilelor asociatii epidemiologice
prevalen(3)
Conditii de realizare:
sa corespund unei nevoi reale;

scopurile anchetei sa fie clar formulate:
administrativ, de planificare;
prescriptiv (de identificare a bolnavilor in vederea tratarii lor);
sa fi fost evaluate resursele disponibile sau care pot fi
obtinute;
stabilirea de prioritati in functie de resurse;
stabilirea criteriilor de evaluare a actiunii;
stabilirea metodologiei anchetei;
organizarea in detaliu a actiunii;
pregatirea prealabila a populatiei
Exemple de studii de
prevalen
PREDATORR - Studiul Naional privind Prevalena Diabetului,
Prediabetului, Supraponderii, Obezitii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei
i Bolii Cronice de Rinichi
- Populaia de studiu - eantion 3000 persoane (18-79 ani),
- 101 centre, 18 luni ( 2013-2014)
- Rezultate: - diabet zaharat 11,6% , prediabet 18,4%

- supraponderalitate 34,6%, obezitate morbid
2,7%
- boli cronice de rinichi cca 7% din populatia de
studiu.
Seria de studii SEPHAR (Studiul dE Prevalen a Hipertensiunii
Arteriale i evaluare a riscului cardiovascular n Romnia) eantion
reprezentativ pt. populaia adult a Romniei, Min.S + Asociaia
Romn de Hipertensiune
SEPHAR I 2005 prevalena HTA - 40,5%
SEPHAR II 2011-2012 40,4%
SEPHAR III 2015-2016 45,1% (eantion 2000 persoane, 18-80
ani)
B. Screeningul
Definiie: examinarea de mas care const

n aplicarea unui ansamblu de procedee i
tehnici de investigaie asupra unui grup
populaional n scopul identificrii de
prezumpie a unei boli, anomalii sau a unui
factor de risc.

Tipuri de teste
TEST DIAGNOSTIC: utilizat pentru

demonstrarea existenei strii de boal sau
demonstrarea abaterii de la normalitate
(stabilete/confirm diagnosticul)
TEST DE SCREENING: identificarea ntr-o

populaie aparent sntoas a persoanelor cu
risc crescut de a fi n mod real bolnave sau de a
prezenta o abatere de la normalitate (identific
presupuii bolnavi, suspiciunea de diagnostic)
Modelul general al unui
a
examen de screening
Pozitivi
(pb. B)
Test S
Populatie Faza Faza
tinta dg terap
Negativi
(pb. NB)

Ipotezele care justifica utilizarea
screeningului
ntr-o populaie exist boli i bolnavi

necunoscui datorit unor nevoi neresimite,
neexprimate sau nesatisfcute
identificarea bolii n perioada ei de laten
face ca eficacitatea i eficiena interveniilor s fie
mai mare
tratamentele efectuate n stadiile precoce ale
bolii sunt mai ieftine i mai eficace (boala nu se
agraveaz, s-ar preveni decesele premature)

Scopurile screening-ului
1. Meninerea sntii i prevenirea bolii, n ipoteza n

care scopul screeningului este depistarea factorilor
de risc - profilaxie primar
2. Depistarea precoce a bolilor - profilaxie secundar
3. Instrument pentru planificarea i programarea

sanitar
-determinarea prevalenei unei boli sau factor de risc
-diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti
-evaluarea unei aciuni, a unor programe
-determinarea prezenei unei asociaii.

Alte procedee de depistare precoce a
bolilor-profilaxie secundar
depistarea pasiv-activ (cutarea cazurilor):
cu ocazia examenelor medicale curente (consultaii) cnd
pacientul se prezint la medic pentru anumite acuze iar
medicul, dup consultaia acordat pentru acuzele
pacientului, aplic procedee i tehnici de investigaie pentru
boala/bolile pe care dorete s le depisteze;
examenele periodice de sntate care se fac:

la vrste nodale (mai ales copii, n unele ri i aduli)
ocazie cu care se caut bolile care au o frecven ateptat
mai mare la vrsta respectiv
la persoanele la risc nalt care sunt supuse unor examene
la intervale regulate n vederea determinrii apariiei bolii
(sugari, gravide etc.)
examenele tip check-up, care constau n bilant al starii de

sntate, din iniiativa angajatului sau a angajatorului i ale carui
rezultate servesc stabilirii riscului de boala al persoanei.
39
Criteriile de alegere a bolilor care
s fac obiectul unui screening
1.Boala s constituie o problem de sntate (prevalena mare,
gravitate mare prin consecinele sale medicale i sociale: evoluie
fatal, absenteism, invaliditate)
2. Boala s fie decelabil n etapa de laten sau n formele sale de
debut asimptomatic
3. S existe probe/teste capabile s deceleze boala
4. Testul de screening s fie acceptabil din pdv al populaiei
5. Istoria natural a bolii s fie cunoscut i neleas
6. S existe faciliti (servicii) disponibile pentru cei depistai bolnavi
7. Tratamentul s fie acceptat de bolnavi
8. Boala i strategia de tratament i supraveghere s fie agreate de
autoritile sanitare
9. Costul aciunii s nu fie exagerat de mare
10. nelegerea de ctre medic sau echipa de medici a faptului ca
depistarea este numai nceputul procesului de diagnosticare,
tratare, urmrire a bolii
Modaliti de realizare a unui
screening
1. Anchetele prin interviu sau prin chestionar
completat de ctre persoana investigat. (p. primara)
- Indicate pentru screeningul care vizeaz identificarea
de comportamente sau factori de risc ai mediului de
rezidenta (locuinte, gospodrii)
- Limite: distorsiuni care in de memoria celor chestionai
i de intervievatori
2. Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic,
paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic i
paraclinic) (p. secundara)

Calitile probelor/testelor de
screening
1. s nu fac ru;
2. s poat fi aplicate rapid;
3. s aib cost redus;
4. s fie simple;
5. s fie acceptate de ctre populaie;
6. s aib o validitate corespunztoare;
7. s aib o reproductibilitate care s ofere o
consisten bun;
8. sa fie fiabile;
9. s aib randament mare;
10. s aib o valoare predictiv bun.

Validitatea
reprezint capacitatea unei probe de a identifica
corect ceea ce este pus s identifice (frecvena cu
care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee
diagnostice mai riguroase)
Se exprim i se msoar prin sensibilitate i
specificitate.
Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect
pe cei care au boala
Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect
pe cei care NU au boala
Depinde de pragul de separare
Se determina nainte de declanarea screeningului - aplicarea
probei pe un eantion mic
Cresterea validitatii prin aplicarea mai multor teste in serie/paralel
Validitate- sensibilitatea
RP
Sb x100
Boala Total
B
Exprim proporia rezultatelor pozitive
+ - n masa bolnavilor RP/B
Rez. Este o probabilitate condiionat:

probei
+ RP FP P exprim probabilitatea de a fi pozitiv cu
de S condiia de a fi bolnav
- FN RN N Este complementar cu proporia FN

Creste Sb scade specificitatea
Proba cu SB mare
Total B NB n FN putini- se pierd putini bolnavi
recomandata pt boli grave
solutia optima pt interventia de
sanatate publica
Validitate- specificitatea
RN
Sp x100
Boala Tot NB
Exprim proporia rezultatelor negative
al
+ - n masa non bolnavilor RN/NB
Rezulta Este o probabilitate condiionat:

tul
+ RP FP P exprim probabilitatea de a fi negativ cu
probei condiia de a NU fi bolnav
de Este complementar cu proporia FP
screeni
ng
- FN RN N Creste Sp scade sensibilitatea
Proba cu Sp mare
FP putini-costuri mici pt.dg ulterior
recom pt boli la care dg e scump
Total B NB n solutia optima pt clinician

Valoarea predictiv pozitiv
RP
VPR x100
P
Boala Total
Exprim proporia rezultatelor pozitive
+ - n masa celor indicati de test pozitivi
RP/P
Rez.
probei
+ RP FP P Este o probabilitate condiionat:
de S exprim probabilitatea de a fi bolnav cu
condiia de a fi pozitiv
- FN RN N interes pt clinician in identificarea
corecta a bolii
Este complementar cu proporia FP
Total B NB n Proba cu VPP mare
FP putini- cost mic
Depinde de prevalenta bolii in pop
Nu depinde de pragul de separare al probei

Valoarea predictiv negativ
RN
VPR x100
N
Boala Total
Exprim proporia rezultatelor negative
+ - in masa celor indicati de test ca negativi
RN/N
Rez.
probei
+ RP FP P Este o probabilitate condiionat:
de S exprim probabilitatea de a fi nu fi
bolnav cu condiia de a fi negativ
- FN RN N interes pt clinician in identificarea
corecta a bolii
Total B NB n Este complementar cu proporia FN

Depinde de prevalenta bolii in pop
Nu depinde de pragul de separare

Reproductibilitatea probelor de
screening sau diagnostice
Reproductibilitatea sau consistena unei probe este

gradul de stabilitate al acesteia, capacitatea probei de a
da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicat n
condiii asemntoare, n aceeai populaie, de ctre
persoane diferite.
Reproductibilitatea probei nu trebuie confundat cu
acurateea (exactitatea).
Acurateea reprezint gradul n care msurtoarea sau
estimarea bazat pe o anumit msurtoare prezint
valoarea real a caracteristicii msurate.

Msurarea reproductibilitii
Coeficientul simplu de reproductibilitate
observata sau procentul de concordanta
este raportul dintre suma rezultatelor
Rezult Rezultate Total concordante si numarul total al
persoanelor examinate
ate observator
obser II
vator I + -
Coeficientul de corelatie intraclasa sau
+ a b a+b coeficientul de concordanta Kappa (K)
- c d c+d
Total a+c b+d n

K=-1 lipsa totala a unei reprod
K=+1 semnifica reprod max
Reproductibilitate- concluzii
Clinician: important acurateea probei
Epidemiolog: reproductibilitatea probei
Reproductibilitatea nalt a unei probe nu garanteaz i o

validitate nalt. Validitatea nalt a unei probe ofer, de regul,
i o reproductibilitate nalt
Pentru a fi reproductibil:
- Proba s fie standardizat
-Personalul s fie antrenat
-S se asigure controlul

Tipuri de screening
SCREENING SELECTIV
Testele sunt utilizate pentru a detecta o boala specifica sau o
conditie predispozanta in randul persoanelor cunoscute ca fiind
cu risc crescut de a avea sau de a dezvolta boala respectiva.
SCREENING DE MASA (POPULATIONAL)

Un numar mare de persoane este testat pentru a detecta
prezenta unei boli sau a unei conditii predispozante fara a se
face legatura cu riscul individual de a avea sau a dezvolta
conditia respectiva.
SCREENING OPORTUNIST. Se aplica un test de screening

cu ocazia unei examinari medicale in alt scop
Boli decelabile prin screening
(exemple)
cancer de sin; prezbitia;
cancer de col; sifilis;
ciroza hepatica; cancer testicular;
cancer de colon si TBC;
rect; infectie urinara
surditate; Alzheimer
glaucom; SIDA
HTA;
osteoporoza;
anemia;
Boli pentru care se efectueaza
examene de screening in Romnia
Afeciuni oncologice programul naional de oncologie:
- Cancer de col uterin
- Cancer sn (program pilot)
- Cancer colorectal (program pilot)
Programul naional de sntate a femeii i copilului:
- la nou nscut - Fenilcetonuria
- Hipotiroidism
- Surditatea
- Retinopatie de prematuritate
- Luxatia congenitala de sold
- la copilul mic - depistare precoce a unor afectiuni cronice la copil
(mucoviscidoza, malabsorbtie, afeciuni
neuropsihie)
- la gravide baterie complex de teste HIV/SIDA, sifilis, hepatite
B,C,
anemie, anomalii genetice, malformaii ale ftului, etc.
Programul naional pentru controlul bolilor transmisibile
- HIV/SIDA la gravide i persoanele din grupe cu risc crescut 53
Criterii pentru realizarea
programelor de screening-
strategia european
Importana bolii
Istoria natural a bolii
Eficacitatea tratamentului precoce
Existena i acceptabilitatea tratamentului
Caracteristicile popiulaiei n care se dorete
aplicarea programului de screening
Costul screeningului

Evaluarea efectelor determinate de
screening (I)
1. INDICATORI DE PROCES
Numarul de persoane testate prin screening
Proportia de persoane din populatia tinta testata prin screening
Prevalenta detectata a bolii in stadiu preclinic
Costul total al programului
Costul pentru gasirea unui caz de boala anterior necunoscut
Proportia persoanelor cu rezultat pozitiv la testul de screening care
sunt diagnosticate si tratate
Valoarea predictiva a unui rezultat pozitiv in randul populatiei testate
prin screening

Evaluarea efectelor determinate
de screening (II)
2. INDICATORI DE EFECTE / REZULTAT
Reducerea mortalitatii in randul populatiei testate prin
screening
Reducerea ratei de fatalitate in randul indivizilor testati
prin screening
Cresterea procentului de cazuri detectate intr-un stadiu
mai precoce al bolii
Reducerea complicatiilor
Prevenirea sau reducerea recurentelor sau metastazelor
Imbunatatirea calitatii vietii persoanelor testate prin
screening

Incidenta cancerului de sn, Europa
Catedra de Sanatate Publica si Management,

Rata de mortalitate standardizata prin cancer de san,
Europa

Incidenta cancerului de col uterin, Europa

Rata standardizata de
mortalitate prin cancer
de col uterin in Europa
Rata standardizata de
mortalitate prin cancer
bronhopulmonar, toate
varstele, 2013
Epidemiologia bolii i a sntaii. Definirea
domeniilor de aplicare i a caracteristicilor
diferitelor tipuri de anchete epidemiologice.
Anchete descriptive

UMF Carol Davila
Management

Epidemiologie
Hipocrate a aratat ca anumite boli sunt legate de

anotimp, de locul aparitiei sau de conditiile de mediu
Definitii
Clasica (MacMahon, 1960) - stiinta care studiaza
distributia determinantilor bolii in populatiile umane
Last, 1983 - stiinta care studiaza distributia si

determinantii starilor si evenimentelor din populatii
diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul
problemelor de sanatate publica.
Obiectul preocuparilor E
O populatie de referinta Individul ?
(dintr-un anumit
teritoriu)
un grup particular de
bolnavi ( +/ - martori)

Obiectivele epidemiologiei
1. Descrierea distributiei bolilor/FR
2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de
transmitere (evidentierea unei relatii intre factorii
explicativi ai bolii si rezultatele pe care le
genereaza)
3. Predictii in legatura cu nr. probabil al bolilor in pop si
cu caracterul distributiei lor
4. Fundamentarea programelor de prevenire si
combatere a bolilor dintr-o pop sau a interventiilor
in str. Sv de sanatate

Nivelurile cercetarii E
N. cunoasterii (cercetare fundamentala -
explicatii)
N interventiei (cercetare aplicativa -
actiune)

prevenie
Prevenie primordial
Prevenia primordial
(modificarea distribuiei Factori de risc
factorilor de risc n Prevenie prim a r
populaie)
Prevenia primar
Boal
(evitarea apariiei bolii la
nivel de individ)
Prevenia secundar Prevenie secundar
Prevenia teriar
(reinseria socio- P r e v e n i e t e r i a r
profesional)
D e c e s

Domenii de aplicare
SP Medicina clinica
- taxonomia bolilor - ist nat a bolii
- descrierea istoriei naturale a - determinarea valorilor normale
bolilor in pop - completarea tabloului clinic si
- det frecv FR identificarea de sindroame noi
- descrierea si explicarea - studiul etiologiei
modelelor de M, Mb
- ameliorarea perspectivelor
- depistarea se supravegherea in
clinice (eval eficacitatii
masa a bolilor
procedeelor dg si terapeutice)
- prevenirea si controlul comunitar
al B - evaluarea tehnologiilor medicale
- planificarea sanitara si vechi si noi
promovarea act pt sanatate - citirea critica a literaturii de
- eval act, proceduri si sv de specialitate
sanatate

Metode /surse informatii utilizate
Sistemul informational curent

biostatistica
esantionaj
metode speciale de definire si determinare a loturilor
de studiu
tehnici de masurare a riscurilor
tehnici de masurare a supravietuirii
standardizarea

Caracteristicile metodelor
folosite
empirice
numerice
probabilistice
comparative

Notiuni de baza in epidemiologie
ASOCIAIA EPIDEMIOLOGIC: relaia dintre dou categorii diferite de
evenimente, n care o categorie este reprezentat de EXPUNERE (factor
de risc/de protectie), iar alta de REZULTAT (boala/ deces/ vindecare)
FACTOR DE RISC orice condiie care poate fi descris i dovedit c se
asociaz apariiei unei anumite stri morbide cu o frecven superioar celei
ateptate.
FACTOR DE PROTECIE condiia care prin existena ei menine starea
de sntate a unei populaii
FACTOR INDIFERENT factor despre care cel puin pn n prezent nu se
cunoate c s-ar asocia cu starea de sntate sau starea de boal a unei
populaii.
RISC exprimarea n cifre a probabilitatii de apariie a bolii/decesului n
prezena sau absena factorilor de risc.
POPULAIA LA RISC populaia purttoare a factorilor de risc, populaia
susceptibil de a dezvolta o anumit boal.
INFERENTA EPIDEMIOLOGICA -generalizarea rezultatelor obtinute din
studiul pe esantioane la populatia globala din care acestea au fost selectate

Notiuni de baza in epidemiologie (2)
EPIDEMIE: Apariia unui numr de evenimente cu o frecven

superioar frecvenei ateptate ntr-un anumit interval de timp i un
anumit teritoriu
PANDEMIE: epidemie extins, care apare n regiuni mari, ri,
continente
ENDEMIE: prezenta unei boli specifice intr-o populatie particular
cu o frecvent constanta, dar mult mai ridicata decat frecventa din
populatiile invecinate

INFERENA CAUZAL
Asociaia observat:
Criterii de cauzalitate (Evans)
Poate fi datorat
seleciei sau unei erori
de msurare ?
Plauzibilitate - Caracter rational
NU Forta asocierii - RR, RA
Poate fi datorat Consisten - locuri, momente diferite
confuziei ?
Specificitatea - doar in bolile
NU
monofactoriale
Poate fi rezultatul Relaia temporal - cauza precede efectul
ntmplrii
Relaia doz rspuns
Probabil NU
Coerenta -asemanare cu concluziile altor
Poate fi cauzal ? cercetatori
Proba experimentala adm FR si
urmarirea efectelor (deontologie?)
Se aplic recomandrile
i se trag concluzii logice Disciplina de Sanatate Publica si Management, 12
Axele care definesc investigaia
epidemiologice
Relatia E-R:
transversala
longitudinala
de cohorta
caz control
Realizarea in timp: istorica, concomitenta,
mixta
Selectia subiectilor: in functie de expunere; in
fct de rezultat; alte selectii
Clasificarea anchetelor epidemiologice -
OMS
I. Dup obiectivul urmrit:
DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys)
ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
II. Dupa rolul investigatorului
Anchete observationale
Anchete de interventie/experimentale
III. Dup directia temporala

Anchete transversale
de prevalen
ecologice
Anchete longitudinale
de cohort (prospective, prospectiv istorice-ambispective,
cohorta retrospectiva)
caz-control (retrospective)
Piramida dovezilor

Anchete descriptive
studiaz, descriu distribuia n populaie a factorilor de risc i/
sau de protecie i a bolilor / deceselor, n funcie de o serie de
caracteristici de persoan, spaiale (geografice) i de timp
(temporale)
OBIECTIVE
Descriu distribuia factorilor de risc / a bolilor in populatia si
perioada de interes
Descriu istoria natural a bolilor
Descriu tendinele din sntate i boal i permit comparaii ntre
ri i ntre subgrupuri din aceeai ar
Furnizeaz o baz pentru planificarea, predicia i evaluarea
serviciilor
Identific problemele care s fie studiate prin anchete analitice i
ipotezele care s fie testate

Rspund la intrebarile:
Tipurile de boala pot fi descrise prin una din cele trei
caracteristici:
Personale: cine este afectat? (tanar / batran, femeie
/ barbat, sarac / bogat etc.) - PERSONAL
Spatiale: unde apare boala? ( rural / urban, national

/ international etc.) - SPATIAL
Temporale: cand apare boala? ( iarna / vara etc.) -

TEMPORAL

i. Caracteristici personale
Vrsta
Sexul
Caracteristici sociale personale
Locul naterii emigranii poart timp de o generaie
modelele de morbiditate din ara lor.
Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite credine.
Categoria social propriu-zis: ocupaia, nivelul de
instruire, starea civil
este o caracteristic important pentru c ncorporeaz:
nivelul de cultur, anumite comportamente, venit, locuin,
confort, etc.

ii. Caracteristici spatiale
frontierele naturale
delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice
favorabile dezvoltrii unor boli sau, dimpotriv proteciei
(gua endemic)
izoleaz populaiile, grupurile umane, cu obiceiurile i
comportamentele lor caracteristice;
definesc zone cu o structur economic relativ omogen;
circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de
vedere al accesibilitii la asistena sanitar;
nu se au n vedere limite administrative.
frontierele administrative
creaz faciliti de investigare i raportare a datelor (de
exemplu: informaiile disponibile despre morbiditatea i
mortalitatea dintr-un jude).

Cancer prevalence, in %
<= 5
<= 4
<= 3
<= 2
Last European Region <= 1
available 1.55 No data
Min = 0
iii. Caracteristici temporale
Trendul
reflect schimbri ale modelelor distribuiei bolilor (deceselor) n
evoluia lor secular
arat dac tendina frecvenei unor boli este n cretere sau
descretere sau, dac apar prbuiri sau vrfuri n evoluie care
prezint interes pentru explicaiile trendului
este utilizat i pentru a face predicii n legtur cu evoluia
viitoare a frecvenei unor boli sau decese.
Variaiile ciclice (evoluii sinusoidale) reprezint creteri sau
descreteri n evoluia frecvenei unor boli sau decese.
Identificarea lor prezint importan n organizarea asistenei
medicale i planificarea resurselor.
sunt ntlnite mai ales n cazul bolilor infecioase, dar i n cele
cronice.
Evoluii neateptate.

Female breast cancer incidence per 100000
200
150
Belgium
Denmark
100 Netherlands
Romania
Eur-B+C
50
0
1980 1990 2000 2010 2020

SDR, malignant neoplasm female
breast, all ages per 100000
50
40
Belgium
Denmark
30 Netherlands
Romania
Eur-B+C
20
10
1970 1980 1990 2000 2010 2020

Cervix uteri cancer incidence per 100000
40
30
Belgium
Denmark
20 Netherlands
Romania
Eur-B+C
10
0
1980 1990 2000 2010 2020
SDR, cancer of the cervix, all ages, per 100000
20
15
Belgium
Denmark
10 Netherlands
Romania
Eur-B+C
0
1970 1980 1990 2000 2010 2020
Anchete descriptive - tipuri
Anchete epidemiologice descriptive
Individuale
1. raport de caz,
2. serii de cazuri,
populationale
3. corelationale/ecologice
4. anchete de prevalenta (cross-sectional)

Tipuri de studii descriptive in medicina clinica
1. Rapoarte de cazuri
Cel mai comun studiu descriptiv
descrierea detaliata a unei caracteristici clinice sau rezultat
observant de unul sau mai multi clinicieni pe un pacient
Scop: raportarea observatiilor neasteptate sau neobisnuite
Metodologie:
Colectarea retrospectiva a datelor - de la consemnarea
evenimentului neasteptat/neobisnuit - ex efect secundar
medicamente

Rapoarte de cazuri
Avantaje Dezavantaje
Nu exista grup de Nr foarte redus de
control subiecti nu se pot
Poate constitui prima realiza grafice, tabele,
etapa de rec a unei analize statistice
boli noi/FR Depind de capacitatea
de observare, de
Usor de realizat - 1/3 experienta si de
din articolele interesul cercetatorului
medicale
Exemplu
1961- a fost publicat un raport de caz cu privier la o femeie de 40 de
ani, aflata in premenopauza, care a dezvoltat thromboembolism
pulmonary la 5 saptamani dupa inceperea unui tratament
contraceptiv oral, pt tratamentul endometriozei.
Deoarece tromboembolismul pulmonar era o complicatie specifica

unor varste mai inaintate, cercetatorul a formulat intrebarea
tratamentul CO ar putea induce complicatia.
Femeile cu TEP au o probabilitate mai mare de a fi utilizat CO,

comparative cu femeile fara TEP.
Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

2. Serii de cazuri
raport obiectiv privind caracterstici clinice sau efecte consemnate la un
grup de indivizi cu acelai diagnostic
5-15 cazuri
Metodologie: colectare retrospectiva a datelor
Avantaje:
se pot aduna cazuri din diferite surse pentru a genera ipoteze i
a se descrie noi sindroame
ex: hepatita, SIDA, b. Hodgkin
Limite:
nu se poate testa pentru asociere statistic, deoarece nu exist un grup
de comparaie,
Depind de capacitatea de observare, de experienta si de interesul
cercetatorului

Exemplu
5 barbati tineri, anterior sanatosi, homosexuali au fost dg
cu pneumonie cu Pneumocystis Carinii la 3 spitale din
los Angeles, intr-un interval de 6 luni (1980 1981)
Pana la acel moment, acest tip de pneumonie fusese dg
numai la persoane in varsta, cu sistem imunitar
deprimat.
Sursa: Henneckens C et al. Epidemiology in medicine

3. Anchete de prevalenta (cross-sectional)
Studii transversale care msoar simultan rezultatul i
expunerea, ntr-o populaie bine definite (esantion din
populatie)
Avantaje:
implic ntrega populaie, i nu numai pe cei care caut ngrijire
medical
indicate pentru identificarea prevalentei bolilor frecvente (artroz,
HTA,alergii etc.)
rezultatele- programe de sanatate
permit formularea de ipoteze epidemiologice ce urmeaza sa fie testate
in studii analitice/experimentale
Limite:
nu se poate determina dac expunerea a precedat rezultatul
se determina prevalena i nu incidena; ca urmare, rezultatele vor fi
influenate de factorii de supravieuire

4. Studii ecologice (de corelaie)
Folosesc date deja colectate, raportate prin sistemele
informationale de rutina si care reprezint masurari ale unor
caracteristici din populaia generala pentru a descrie tipul
de relatie cu unii factori de interes (vrsta, timpul, utilizarea
serviciilor, expuneri etc.)
AVANTAJE:
pot genera ipoteze pentru studii analitice
Scutesc etapa de culegere a datelor (date disponibile din raportari de
rutina)
pot inti anumite perioade de timp sau regiuni geografice pentru studii
viitoare
LIMITE:
datele fiind pentru grupuri, nu pot fi legate rezultatul i expunerea la
indivizi
nu se pot controla pentru factori de confuzie poteniali
datele sunt expuneri medii i nu expuneri individuale - nu se poate
determina o relaie doz-rspuns
ANCHETELE DESCRIPTIVE
Avantaje Dezavantaje
Relativ ieftine i rapide fa de
anchetele analitice Nu permit
Permit formularea unor ipoteze masurarea /
Descriu:
estimarea fortei
- cine se mbolnvete
- unde ratele sunt mai nalte asociatiei
- cand apare boal:
caracteristici temporale ale epidemiologice
bolii (sezonalitate, tendine
seculare)

Anchetele epidemiologice
observaionale. Anchete
epidemiologice experimentale
UMF Carol Davila
An universitar 2016-2017.
Management

Clasificarea anchetelor epidemiologice -
OMS
I. Dup obiectivul urmrit:
DESCRIPTIVE
- populationale (anchete de prevalenta, corelationale/ecologice)
- Individuale (raport de caz, serii de cazuri, cross-sectional surveys)
ANALITICE
- observationale (de cohorta; caz-control)
- de interventie (clinical trials)
II. Dupa rolul investigatorului
Anchete observationale
Anchete de interventie/experimentale
III. Dup directia temporala

Anchete transversale
de prevalen
ecologice
Anchete longitudinale
de cohort (prospective, prospectiv istorice-ambispective,
cohorta retrospectiva)
caz-control (retrospective)
ANCHETE ANALITICE
De tip observational
investigheaza relatiile dintre EXP/REZ (FR/B)
permit evaluarea asociatiei epidemiologice
permit inferente de tip cauzal
tipuri:
1) de cohorta
2) caz-control

3
Ancheta de cohorta - scop
Dovedesc existena sau inexistena unei
asociaii epidemiologice (masoara forta
asociatiei epidemiologice RR, RA)
Permit generalizri de tip cauzal
Verific validitatea unei ipoteze epidemiologice
formulate n urma studiilor descriptive
Alte denumiri:
studii de asteptare
studii de urmarire (follow-up)
studii etiologice
studii de incidenta
Ancheta de cohorta de tip I

Ancheta de cohorta de tip II

Repere
Obiectul investigatiei INTREBAREA DE CERCETAT
Populatia de studiu
Variabilele de cercetat (EXPUNERE SI REZULTAT)
expunerea - factor incriminat a fi responsabil de un anumit
rezultat (pasiva)
Naturala/ cu variabila intrinseca (TA, G)
comportamente
rezultat - orice efect considerat ca s-ar datora unei expuneri;
tb definit anterior inceperii anchetei
simptome/caracteristici ale bolii -soft end point
Hard end point-relaionate rezultatului bolii

Etape in proiectarea
anchetei
1) Definirea populatiei de studiu
2) Culegerea datelor
3) Analiza datelor
4) Interpretarea rezultatelor

1. DEFINIREA POPULATIEI DE STUDIU
ANCHETELE DE COHORT criterii

de includere in studiu
La nceperea studiului, subiecii

NU TREBUIE S AIB BOALA
naintea nceperii studiului, trebuie exclui cei
care NU POT FACE BOALA
- prin anamnez, ex.clinic, teste dg

Definirea populatiei de studiu
(2):
Cohorta tip 1
Esantion din populatia de interes
Dupa includerea in studiu se cerceteaza nivelul de expunere
Esantionul se autodivide in expusi si neexpusi
Alternative:
utilizarea unei cohorte tip ca in cazul studiului de la Framingham, in care
populatia a reprezentat un model tipic pentru orasele mai mici din SUA;
populatii captive (scolari, militari);
Cohorta tip 2:
Se porneste de la expusi si neexpusi (calitate mai scazuta comparativ cu cohorta
tip 1)
Utilizare:
grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional.
(ex:fumtori, mineri uraniu, muncitori cu azbest, locuitori Cernobl) + martori
neexpusi - cand FR are frecventa mica in populatie

Tipuri de anchete de cohort
Propriu-zis prospective, - efectul e vazut ca rezultat
al expunerii pecedente
de cohorta retrospective - datele despre FR si B

sunt culese din trecut (doc medicale)
de tip prospectiv istoric (ambispective) - E si R au

aprut in trecut, dar se urmareste in timp ap altor
rezultate datorate aceleiasi expuneri (x. razboiul din
Golf, Cernobal)

2. Masurarea datelor
2a. Msurarea expunerii
Metode:
directe prin:
observare;
examen clinic, paraclinic;
interviu;
indirecte prin:
-culegerea de date individuale din diverse inscrisuri
(foaia de observatie, fisa de consultatie);
-culegere de date din inscrisuri colective care se refera
la expunerea colectiva la un anumit factor de risc

2b. Msurarea efectului (bolii)
Se efectueaz identic la expui ca i la neexpui (procedurile de

identificare a bolii trebuie s fie aceleai la expui i neexpui)
se definesc detaliat efectele de interes (criteriile diagnostice)
Surse rezultate
certificatele constatatoare de deces
folie de observatie, fisele de consultatie, concediile medicale
sau registre sopeciale (cancer, malformatii);
examinarea periodica a cohortelor urmarite, cu inregistrarea
rezultatelor, precum si cu consemnarea schimbarilor care
apar in expunerea la factorul de risc si in comportamente,
reprezinta eca mai frecventa modalitate de a obtine informatii
despre expunere si rezultate.

3. Analiza datelor
Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:
1. frecventa bolii sau deceselor;
2. forta asocierii epidemiologice;
3. impactul actiunii factorului de risc in populatie.
Datele rezultate din ancheta se introduc intr-un tabel

de contingenta de tipul 2x2:
Factor de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d
a = persoanele care fac boala din cei expui

b = persoanele care nu fac boala din cei expui
c = persoanele care fac boala din cei neexpui
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpui
a+b = totalul expuilor
c+d = totalul neexpuilor
a+c = totalul bolnavilor
b+d = totalul nonbolnavilor
Masurarea asociaiei
a
R1
ab - riscul bolii (decesului) la expui
c - riscul bolii (decesului) la cei neexpui
R0
cd
-RISCUL RELATIV
R1
RR - arat de cte ori este mai mare riscul bolii
R0 (decesului) la expui fa de neexpui;
-Masoara forta asocierii epidemiologice

Masurarea asociaiei
Riscul atribuibil
arat cu ct este mai mare riscul la cei
RA R1 R0 expui fa de neexpui
msoar excesul riscului la expui adic
partea din risc care se datoreaz factorului
de risc
Fraciunea riscului atribuit la expui

R1 R0 arat ct la sut din riscul expuilor
RA% x100 se datoreaz factorului de risc
R1
se calculeaz n anchetele de tip 1

4. Interpretarea rezultatelor - Semnificaia riscului
RR RA Concluzia
RR>1 RA>0 Factor de risc
RR=1 RA=0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protecie
Pentru ca asociaia epidemiologic dintre factorul de risc i boal s

fie dovedit riscul relativ trebuie s fie mai mare dect 1 i
semnificativ statistic
se aplic un test de semnificaie statistic n functie de natura
variabilelor 2-calitative, coef de corelatie-cantitative, analiza de
varianta var cant-var cal, sau se determin intervalul de ncredere al
riscului).
Interpretarea riscului relativ
RR: arat de cte ori este mai mare riscul bolii

(decesului) la expui fa de neexpui
Riscul relativ = 1,36
Riscul de a face boal coronarian este de 1,36 ori mai

mare la fumtori fa de nefumtori
Riscul de a face boal coronarian este cu 36% mai mare

la fumtori fa de nefumtori

Impactul aciunii factorului de risc n
populaie- se masoara prin
RISCUL ATRIBUIBIL N POPULATIE
R p R0
RAP Rp incidena bolii n populaie (sau Rp
Rp mortalitatea prin boala respectiv n populaie)
RR = riscul relativ
Pe = prevalena factorului de risc
Pe ( RR 1) n populaie
RAP
Pe ( RR 1) 1
Interes pentru organizatorul de sanatate n elaborarea
strategiilor de interventie pentru prevenirea i controlul bolilor
n populatie!!!

Ancheta de cohort
Avantaje
calitate mare - in momentul proiectrii rezultatele nu
sunt cunoscute, apar dup act FR;
permit evaluarea direct a riscului relativ i atribuabil;
se pot msura toate efectele generate de un FR;
Limite:
logistice
administrative
perioada lunga de urmrire
nu se pot repeta pe aceleai loturi

Studiul Framingham
Din 1948, eantioane din rezidenii localitii Framingham,
Massachusetts au fost investigate cu privire la asocierea
dintre presupui factori de risc i apariia bolii cardiace sau a
altei boli
Ipoteze:
persoanele cu HTA fac boal coronarian cu o frecven mai
mare dect cele cu TA nomal
hipercolesterolemia este asociat cu o inciden crescut a
bolii coronariene
fumatul i alcoolul sunt asociate cu o inciden crescut a bolii
coronariene
activitatea fizic crescut este asociat cu o scdere a
incidenei bolii coronariene
o greutate crescut predispune la boal coronarian

Studiul Framingham
Populaia studiului: 5127 brbai i femei ntre 30 i 62 ani,

fr boal cardiovascular la includerea n studiu (1948-
1952)
Cohorta era examinat la fiecare 2 ani i se supraveghereau

zilnic internrile de la spitalul Framingham
Expunerile studiate:
fumatul
consumul de alcool
obezitatea
hipertensiunea arterial
nivelele crescute ale colesterolului seric
nivelele scute de activitate fizic, etc.

Anchetele caz-control
Anchetele de cohort:
EXPUNERE EFECT
Anchetele caz-control:
EXPUNERE EFECT

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Analitice
Observaionale
Retrospective
unitatea de observaie: individul (nu
grupul, populaia)
alte denumiri: studii caz-martor,
retrospective, anamnestice

ANCHETELE CAZ-CONTROL
Scopul:
dovedesc existena sau inexistena unei
asociaii epidemiologice (estimata prin
Odds Ratio)
verific validitatea unei ipoteze
epidemiologice formulate n urma unor
tipuri de studii descriptive

Anchetele caz-control
Sunt cele mai frecvente studii epidemiologice

analitice
sunt singura modalitate practic de a identifica
factorii de risc pentru bolile rare (prevalenta n
pop<10%)
se potrivesc cel mai bine bolilor care necesit
ngrijiri medicale (ex. cancer, fractur de old etc.)
Permit studiul asocierii dintre mai multi factori de risc
si boal-B cronice

Etapa 1. Selectionarea loturilor
Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune)
care reprezinta lotul test;
lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta
lotul martor.
In ambele loturi se cauta anamnestic factorul
de risc.

Modelul anchetei caz-control

Selectionarea loturilor
Etape:
formularea unor criterii de diagnostic - eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul
bolii
delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile)
baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obtine numarul cazurilor
necesare
Nr de cazuri depinde de: prevalenta expunerii n gr de control, marimea RR estimat, eroarea
de speta I i II
Lotul test poate fi constituit din:

Bolnavi spitalizati;
Bolnavi din populatia generala, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar
mai exista factorul de distorsiune reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;
Categorii special selectionate (anumite boli profesionale).
Este de dorit sa fie selectionate
Cazuri noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de distorsiune (de exemplu,
la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a modificarii
comportamentului unor bolnavi)
in cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri
vechi de boala.
Cazuri din populatia generala- formele bolii intilnite in populatia generala fiind diferite de
cele care ajung in spital

Selectarea martorilor
Partea critica :
Martorii tb sa fie similari lotului de cazuri, cu
exceptia bolii
Martorii pot fi persoane de acelasi gen, din aceeasi
grupa de varsta, dar boli care se asociaza altor
factori de risc
Efectivul grupului martor - mai mare decat lotul
cazurilor, pentru a crete putera statistic atunci
cnd cazurile sunt greu de obinut (3:1)

Surse de cazuri i martori
CAZURI MARTORI
toate cazurile dg. n eantion din populaia
comunitate general
toate cazurile dg. intr-un non-cazuri dintr-un
eantion din populaie eantion din populaie
toate cazurile dg. n eantion de pacieni din
toate spitalele toate spitalele, care nu
toate cazurile dg. ntr-un au boala
singur spital eantion de pacieni din
acelai spital, care nu au
boala

Etapa 2. Culegerea datelor
2 conditii:
folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;
acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.
Datele pot fi culese:

din foile de observatie;
prin examinarea directa sau interviu.
Distorsiuni (deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii) generate:

bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);
investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care
au boala).
evitabile daca persoana care culege informatiile nu cunoaste:
ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;
loturile luate in studiu.

3. Analiza datelor - Masurarea fortei asociatiei
epidemiologice
Factori de Boala Total
risc
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Loturile cu care se pleac sunt a+c i b+d i se caut a i b,

respectiv frecvena expunerii la bolnavi i respectiv martori
a
f1 - frecvena factorului de risc n lotul cazurilor
ac
f0
b - frecvena factorului de risc n lotul
bd control
Masurarea forei asociaiei
n ancheta cazuri-control, riscul
relativ nu se poate calcula Peveniment Pev.
direct pentru c nu se poate Oeveniment
msura riscul bolii la expui i la Pnoneveniment 1 Pev.
neexpui.
Pentru msurarea forei cota bolii la expui
asociaiei epidemiologice n OR
anchetele de tip caz-control se cota bolii la ne-expui
folosete odds ratio (raportul
cotelor, OR).
Pentru bolile rare:
ad
OR
bc

Masurarea asociatiei
n cazul bolilor rare RR=OR i se pot calcula:
Riscul atribuibil% OR 1
RA%
OR
Po (OR 1)
Impactul actiunii RAP
factorului de risc n pop Po (OR 1) 1
Po : prevalena expunerii n lotul martor
P : prevalena expunerii n populaia
general.

4. Interpretarea valorii raportului
cotelor
Cota bolii la expui e de OR mai mare dect la ne-
expui
n cazul bolilor rare n populaie (exemplu: bolile

cronice ce au prevalena mai mic de 10%) OR
aproximeaz RR
Numai n acest caz se poate afirma c riscul bolii e de

OR mai mare sau mai mic la expui dect la ne-
expui.

OR<1 OR=1 OR>1
Raportul Cota expunerii Cotele Cota expunerii
cotelor la cazuri mai expunerilor la cazuri mai
cazuri/martori mic dect egale la cazuri mare dect
cota expunerii i martori cota expunerii
la martori la martori
Expunerea ca Expunerea Expunerea Expunerea

factor de risc reduce riscul respectiv nu crete riscul
de boal este un factor de boal
(factor de risc (factor de risc)
protector)
Pentru dovedirea asocierii epidemiologice este necesar efectuarea unui test de

semnificaie statistic-anliza pe perechi, anal stratificata (fct. de confuzie)
regresie logistica (ef fiecarui FR n ef global)
Interpretarea Odds Ratio
Cei cu boal coronarian au o

probabilitate de 1,62 de ori mai mare de a
fi fumtori dect cei fr boal coronarian
sau
Cei cu boal coronarian au o
probabilitate cu 62% mai mare de a fi
fumtori dect cei fr boal coronarian.

Factorii de confuzie
Pot sa apara in studii epidemiologice care vizeaza
asociatia dintre o expunere si un rezultat, atunci cand o
alta expunere se asociaza direct atat cu boala, cat si cu
expunerea luata in considerare initial
Confuzia apare atunci cand efectele celor doua expuneri
nu sunt separate si se ajunge la concluzia incorecta ca
efectul este datorat factorului asociat si nu expunerii
reale
Creeaza aparenta unei asociatii cauza efect care, in
realitate nu exista
Eg: varsta, categoria sociala

Ex
Expunere
Boala
(consum de
cafea) cardiaca
Factor de
confuzie
(fumat)

Ancheta caz control
Avantaje Limite
realizare mai facila comparativ nu permit o estimare directa a

cu cohorta; riscurilor / fortei de asociatie
ieftine; epidemiologice (ci o estimare
realizare mai rapida; indirecta a OR);
frecvent lotul test este alcatuit pot induce distorsiuni de
din cazuri clinice (bolnavi selectie, de informatie, de
internati in spital, deci acces facil confuzie;
pentru investigator); alegerea grupului control care
indicate pentru boli rare si/sau este foarte importanta creeaza
boli cu perioada de latenta mare. deseori probleme.

Anchetele intervenionale
Definitie - Studii de cohorta (FR - B) in care cercetatorul
manipuleaza factorul studiat si observa efectul asupra
criteriului de rationament
Sunt singurele anchete in masura sa dovedeasca relatia cauzala

sau eficacitatea unor tratamente, interventii, decizii diagnostice si
organizatorice
Probeaz practic, o ipotez elaborat n cadrul anchetelor

descriptive i verificat analitic
Dovada experimentala- Ultimul dintre criteriile de plauzibilitate

Evans
Considerente etice

Unitatea de analiz
Indivizi,
familii,
grupuri,
organizatii,
comunitati

Domenii de aplicare
Evaluarea eficacitatii vaccinurilor noi
experimentarea medicamentelor noi
evaluarea unor noi conduite terapeutice
evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de

sanatate
evaluarea unor programe de educatie
evaluarea unor modalitati noi de depistare a unor

factori de risc sau maladii
Etapele unei anchete experimentale
I. Alegerea loturilor
II. Administrarea interventiei
III. Culegerea datelor (consemnarea rezultatelor)
IV. Analiza datelor si testarea statistica a

deosebirilor constatate
V. Interpretarea datelor
DESIGN-ul unui studiu experimental
ESANTION
neparticipare
RANDOMIZARE a GRUPURILOR (2.n)
GRUP
INTERVENTIE GRUP
CONTROL
PIERDERE DIN
URMARIRE
MASURARE MASURARE
REZULTAT
REZULTAT

POPULAIA STUDIAT
EANTIONARE
PARTICIPANI
simplu Consimmnt
RANDOMIZARE
GRUP TERAPEUTIC COMPARARE GRUP MARTOR

PIERDERE DIN VEDERE
MIGRARE
dublu MSURARE
EFECT EFECT
ORBIRE
triplu ANALIZA
RR, ARR, RRR, NNT p, CI
Inferenta statistica
I. Alegerea loturilor
A. criterii de includere:
clinice si demografice (GV, sex) care definesc
populatia potentiala la care pot fi generalizate
rezultatele
geografice si temporale - definesc populatia
accesibila (disponibila pt studiu)
B. criterii de excludere
Caracteristici care risca sa altereze calitatea datelor
sau interpretarea rezultatelor (alcoolici, alta
afectiune)
aspecte etice (nu doresc sa participe la studiu)

I. Alegerea loturilor (2)
Esantionarea
Probabilistica - fiecare individ are o anumita probabilitate de
selectie specificata (tragere la sorti simpla, stratificata, a
grupelor, pasul mecanic)
Neprobabilistica (calitativa)- nu specifica o probabilitate de
selectie; practica dar mai putin riguroasa
Pregatirea loturilor
Evaluarea subiectilor (inregistrare, masurarea diferitilor parametri
importanti pt studiu)
consimtamantul informat = drept al pacientului
dreptul de a se retrage in orice etapa
Repartizarea subiectilor in loturi - randomizarea (sanse egale de
a fi n unul din loturi)
repartizarea = ireversibila
alocarea randomizata esantionarea randomizata

II. Administrarea interventiei
Mod deschis erori
orb (simplu orb)
dublu orb
triplu orb

III. Consemnarea rezultatelor
Stabilirea cat mai exacta a rezultatului
interesant pt studiu (criteriul de rationament)
Ex fibrinolitice-IMA-
Important: monitorizarea compliantei

subiectilor (masurare prin chestionare,
analiza metaboliti urinari)

IV. Prelucrarea datelor
Tabel de contingenta 2x2
R1 = riscul aparitiei evenimentului la lotul test
R0 = riscul aparitiei evenimentului la lotul

martor
Forta asociatiei RR, RA (partea atribuibila
interventiei)

c. Analiza riscurilor
Interventie Rezultat Total
+ -
+ a b a+b
- c d c+d
a = persoanele din lotul de interventie care ating rezultatul
b = persoanele din lotul de interventie care nu ating rezultatul
c = persoanele din lotul de control care ating rezultatul
d = persoanele lotul de control care nu ating rezultatul
a+b = totalul subiectilor care au primit interventia (lotul test)
c+d = totalul subiectilor care au primit alternativa la interventie (lot control)
a+c = totalul subiectilor care au atins rezultatul
b+d = totalul subiectilor care nu au atins rezultatul
Masurarea asociaiei INT EFECT Total
+ -
a
R1 - riscul efectului
ab in lotul test +
a b a+b
- c d c+d
c
R0 -riscul Total a+c b+d a+b+c+d
cd efectului in
lotul control
R1
RR -RISCUL RELATIV
R0 - arat de cte ori este mai mare riscul
efectului la lotul de interventie, fata de lotul
de control
-Masoara forta asocierii epidemiologice
AR (Risc atribuibil)= R1 R0 (cu cat este mai mare
probabilitatea de aparitie a efectului in lotul de interventie
fata de lotul de control)
Daca R1-R0<0, AR = ARR
ARR (reducerea absoluta a riscului/absolute risk

reduction) = R0 R1
NNN (number needed to treat) = 1/ (R0-R1) (cati
subiecti este necesar sa fie tratati pt o obtine un
rezultat pozitiv)
NNH (number needed to harm) = 1/(R1-R0), daca
R1>R0
RRR (relative risk reduction) = (R1-R0)/R0
Interpretarea semnificaiei riscului
RR RA Concluzia
RR>1 RA>0 Factor de risc
RR=1 RA=0 Factor indiferent
RR<1 RA<0 Factor de protecie
Pentru ca asociaia epidemiologic dintre factorul de risc i boal s

fie dovedit riscul relativ trebuie s fie mai mare dect 1 i
semnificativ statistic
se aplic un test de semnificaie statistic n functie de natura

variabilelor 2-calitative, coef de corelatie-cantitative, anl de varianta
var cant-var cal, sau se determin intervalul de ncredere al riscului).

Tipuri anchete experimentale si de
interventie
1. Studii clinice randomizate (Randomized

Clinical Trials/RCT)
2. Studii in teren (Field trials)
3. studii comunitare (Community trials)

1. Studii clinice
Experimentale
eseniale pentru dezvoltarea de noi tratamente
proiectate in vederea evaluarii unui tratament pe
om, prin compararea rezultatelor obtinute pe un
grup test, care primeste tratamentul respectiv cu
rezultatele dintr-un grup martor, comparabil, care
primeste placebo
Ambele grupuri sunt incluse in studiu, tratate si
urmarite de-a lungul aceleiasi perioade de timp

Studii clinice
Grupurile pot fi stabilite prin randomizare sau
alt metod de alocare.
Rezultatul msurat poate fi decesul, un
eveniment clinic nefatal sau un test de
laborator.
Perioada de observare poate fi scurt sau
lung, n funcie de rezultatul msurat

Fazele studiului clinic pe om
Studiile de faza I se efectueaz pe un numr mic de
subieci i au drept scop precizarea siguranei i
toleranei (sunt serii de cazuri clinice-descriptive)
Studiile de faza II precizeaz eficacitatea optimal a
tratamentului (descriptive)
Studiile de faz III stabilesc eficacitatea tratamentului,
cel mai frecvent prin teste terapeutice comparative,
ideal randomizate (clinical trials; experimentale)
Studiile de faza IV, dup comercializarea produsului,
au drept scop precizarea eventualelor indicaii noi i a
efectelor nedorite, nedecelate n decursul etapelor
precedente (descriptive; analitice-cohorte)
2. Studii clinice in teren
(Field trials)
Scop: prevenirea aparitiei bolii
Evaluare logistica si financiara
Implica persoane care nu prezinta semne de boala, dar despre
care se presupune ca sunt expuse FR
Colectarea datelor in teren, de la pers din populatia generala
Exemple de studii n teren:

testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii)
prevenirea bolii coronariene la brbaii de vrst mijlocie cu risc
crescut
testarea unor metode de protecie mpotriva efectului pesticidelor
evaluarea impactului eliminrii vopselelor pe baz de plumb din
mediul domestic asupra saturnismului la copii

3. Studii comunitare
Grupurile la care se refera interventia- comunitati
Ideale pt bolile care au la origine factori sociali
Limite: nr mic de comunitati, nu se pot randomiza; sunt necesare
alte metode pt a dovedi ca diferentele nu sunt date de
particularitatile comunitatilor
Riscul subestimarii efectului
Exemple
studiul cariilor dentare n doua comunitati comunitatatea A a primit
florur de sodiu, administrat n apa de but / comunitatea din B -
Kingston a primit ap fr florur-a artat reduceri clinice importante
i semnificative statistic ale apariiei dinilor cariai, frecvenei lipsei
dinilor sau a dinilor plombai.

Anchetele interventionale -
avantaje
Principalul mod de a dovedi asociatia

epidemiologica
Sunt de tip longitudinal
Acuratete - relativa

Anchetele interventionale -
dezavantaje
greu de generalizat rezultatele
obiectivele fezabile pe grupuri mici, atipice concl
nu pot fi generalizate
disponibilitatea de participare la studiu
considerente etice
afectarea rezultatelor de asteptarile cercetatorului
complexe, costisitoare

Concluzii
Probleme de fezabilitate, cost, etica
Mai dificil de proiectat si de condus
comparativ cu alte studii
AI pe subiecti suficient de numerosi,
proiectate si conduse dupa criterii stiintifice,
pot furniza dovada cea mai puternica si mai
directa a existentei rel Cauza-Efect

Bazele managementului
serviciilor de sanatate

UMF Carol Davila
Management
Definiii
David Gustafson:
Managementul este procesul prin care munca este

fcut prin intermediul altora bine, la timp i n
limita bugetului.
Peter Drucker: Sarcina fundamentala a managementului este sa-i faca
pe oameni apti de o performanta colectiva
Esenta managementului decurge din:
- - lucrul cu si prin intermediul altor persoane
- - integrarea si imbunatatirea performantelor celorlalti
- facilitarea dezvoltarii, schimbarii si invatarii

Evolutie
Management empiric
Generalizare, teoretizare, formularea de metode i tehnici
Management stiintific (F. Taylor)
Teoria modern a managementului operaional (H. Fayol)
Disciplina de invatamant
Principiile conducerii formulate
de Taylor
nlocuirea regulilor de ,,bun sim cu tiina (cunoaterea

organizat)
Obinerea armoniei n aciunea de grup, i nu a discordiei
Realizarea cooperrii persoanelor i nu a individualismului

haotic
A lucra pentru output maximal i nu pentru output limitat
Dezvoltarea tuturor lucrtorilor la capacitate maxim pentru

a obine cel mai nalt grad de prosperitate pentru ei i
pentru companie
Principiile conducerii formulate
de Fayol :
Diviziunea muncii
Autoritatea i responsabilitate
Disciplina
Unitatea de comand
Unitatea de direcie
Subordonarea interesului personal celui general
Remunerarea
Centralizarea
Lanul scalar
Ordinea
Echitatea
Stabilitatea ocuprii postului
Iniiativa
Spiritul de ,,corp

PRINCIPII GENERALE I TENDINE
ACTUALE
Conducerea prin obiective
nvarea din experien
Diviziunea muncii
nlocuirea resurselor rare
Convergena muncii
Funciile determin structura
Delegarea autoritii
Conducerea prin excepie
Utilizarea celui mai scurt drum, pn la decizie.

Conducerea prin obiective
Mager: dac nu suntei siguri ncotro mergei riscai s ajungei aiurea fr
s tii
Conducerea prin obiective permite atingerea eficacitii manageriale:
msura n care rezultatele ateptate sunt atinse. Pentru aceasta este nevoie
s tim unde suntem, unde mergem, cum ajungem.
Stabilirea obiectivelor se face n cadrul planului de management un
instrument specific n procesul de luare a deciziei.
Invarea din experien
vzut i fcut Se compar sistematic realizrile cu obiectivele i de
asemenea se compar planurile de personal i cele bugetare cu execuia. Se
replanific pe baz de experien. Este considerat o metod de utilizare
judicioas a resurselor.
Diviziunea muncii
Convergena muncii
Principii care stau la baza oricrei activiti umane organizate. Persoanele
care urmresc ndeplinirea aceluiai obiectiv formeaz o echip. Diviziunea
muncii se refer la mprirea sarcinilor n cadrul acestei echipe.
Convergena muncii se realizeaz prin susinerea reciproc a activitilor
care duc la ndeplinirea unui obiectiv.
Funciile determin structura
Delegarea autoritii
Structura (alocarae sarcinilor i responsabilitilor) este stabilit de
persoanele din organizaie care au aceast autoritate (dreptul de a decide
sau a aciona)
Managemnt prin exceptie
Definiii
Managementul proces prin care grupurile de
oameni lucreaz mpreuna pentru a ndeplini
scopuri bine definite
Managerul- persoana care poart

responsabilitatea ndeplinirii unei activiti
folosind resursele care-i stau la dispoziie
Leadership - procesul de a-i face pe ceilali sa

lucreze pentru scopurile organizaiei
AUTORITATE - RESPONSABILITATE
n activitatea managerial autoritatea este atributul pe care l are un conductor
de a pretinde ascultare. Autoritatea face posibil luarea i executarea deciziilor.
Principalele surse ale autoritii sunt:
Poziia ierarhic- genereaz autoritatea administrativ i este
legat de poziia pe care o ocup un conductor ntr-o unitate;
are un caracter efemer
Autoritatea de competen este dat de cunotinele i
tehnologiile folosite de un conductor n activitatea sa
managerial. Sursa acestei autoriti nu poate genera
pretenia de a fi ascultat, dar un conductor competent este
ascultat deoarece acest drept i-l confer colaboratorii.
Charisma este o calitate nnscut, asociat autoritii morale.
Un conductor charismatic motiveaz i mobilizeaz
personalul n jurul su pentru realizarea obiectivelor
organizaiei. Disciplina de Sanatate Publica si Management, 9
AUTORITATE - RESPONSABILITATE
Orice autoritate este dublat de responsabilitate. n organizaiile
concepute clasic, opereaz trei niveluri:
Responsabilitatea de nivel strategic este atributul

,,directorilor generali. Aceast responsabilitate se refer la opiunile
majore legate de evoluia serviciilor de sntate: este vorba de
dezvoltarea, diversificarea i finanarea acestora ntr-o perspectiv
de durat medie.
Responsabilitatea managerial de nivel mediu este cea
pe care o au conductorii care se ocup de buna desfurare a
proceselor. Acetia aloc i gestioneaz resursele, decid n
problemele de personal, materiale i bani;
Nivelul operaional este treapta la care apare producia de

servicii, care n sistemul de sntate are o importan major.

MANAGEMENTUL
FUNCII
APTITUDINI
ROLURI
11
Funcii manageriale
1. Planificarea
2. Organizarea
3. Funcia de personal (Coordonarea)
4. Conducerea (Comanda)
5. Controlul

Planificarea
Planificarea d posibilitatea serviciilor de

sntate s fac fa prezentului i s
anticipeze viitorul
Planificarea presupune luarea deciziilor
privitoare la:
Ce trebuie fcut?
Cnd trebuie fcut?
Cum trebuie fcut?

Organizarea
Organizarea se refer la stabilirea relaiilor de

autoritate i responsabilitate in cadrul unei
organizaii
Scopul organizarii crearea unei structuri
adecvate organizatiei (structura manageriala
si umana a organizatie)i

Organizaiile pot fi structurate
dup mai multe criterii
pe baza funciilor (activiti similare fiind grupate
n acelai loc); de pild laboratorul clinic,
radiologia, farmacia se afl frecvent n aceeai
zon.
pe baza serviciilor; de exemplu blocurile
operatorii sau camerele de gard.
pe baza produselor; cnd activiti din diverse
departamente sunt interconectate cum se
ntmpl n cazul centrelor de diabet, serviciilor
de neo-natologie.

Funcia de personal
(Coordonarea)
Include activitile n legtur cu

managementul resurselor umane sau
administrarea personalului
Scopul principal al acestei funcii este acela

de a recruta, selecta i aloca persoanele
potrivite posturilor deinute

Funcia de personal include
Recrutarea angajailor
Selectarea celor ce urmeaz a fi angajai
Alocarea personalului n posturile existente in
mod optim
Formarea pentru insusirea deprinderilor
necesare,
Determinarea modului de remunerare
Determinarea modului de evaluare a activitii si
performantei
Determinareamodalitatii de recompensare,
promovare, etc.Disciplina de Sanatate Publica si Management, 17
Conducerea (Comanda)
Presupune orientarea oamenilor spre ceea
ce trebuie s realizeze i ceea ce nu trebuie
s fac, fiind caracterizat, deci, prin aciune.
Conducerea implic construirea unui mediu
de comunicare, motivare i leadership, astfel
nct membrii organizaiei (secie, policlinic,
spital etc.) s neleag ce se ateapt de la
ei n munc.

Stiluri de conducere
Autoritar: managerul ia decizia si o
Utilizarea anuna angajailor
Autoritatii
manageriale Consultativ-managerul prezint
deciziile si invita la discuii
Participativ-managerul prezint
problemele asculta sugestiile si ia
deciziile
Democratic-managerul definete
limitele si cere grupului sa ia
deciziile
Gradul de Laissez-faire- managerul permite
libertate angajailor sa acioneze in anumite
al angajatilor
limite
Controlul
Funcia managerial de control se
concentreaz pe monitorizarea i evaluarea
performanelor obinute.
Scopul principal este ncercarea de

mbuntire continu a calitii.

Etape ale procesului de control:
1. Stabilirea de standarde de timp, calitate sau
cantitate
2. Msurarea rezultatelor
3. Compararea rezultatelor cu standardele
4. Aplicarea modificrilor necesare
(adaptare dupa Taylor)

ANALIZA SITUATIILOR
PLANIFICARE
ORGANIZARE
PLANIFICAREA ACTIVITATII
COORDONARE
IMPLEMENTAREA
CONDUCERE
CONTROL EVALUAREA

Rolurile manageriale
Un manager are: autoritate, un anumit statut
si responsabilitati atat in interiorul cat si in
exteriorul organizatiei.
Activitatile si comportamentele pot fi decsrise
drept roluri.
Mintzberg a stabilit 10 roluri manageriale
grupate in trei domenii: interpersonal,
informational, decizional.

ROLURILE MANAGERIALE
Furnizeaza informatii Proceseaza informatii Utilizeaza informatii
Roluri interpersonale Roluri informaionale Roluri decizionale
Reprezentare Monitor Antreprenor
Leader Diseminator Mediator
Legtur Purttor de cuvnt Distribuitor resurse
Negociator
FEEDBACK 24
LEADER stabileste
REPREZENTARE
directia de urmat,
Reprezinta
creaza un mediu
organizatia
de munca propice
ROLURI INTERPERSONALE
De LEGATURA cu
Mediul intern si
extern
MONITOR aduna DISEMINATOR
Si analizeaza informatiile Distribuie informatia.
din mediul intern si extern, Alege informatiile pe care
selecteaza informatiile utile, trebuie sa le stie ceilalti
Formale/informale
ROLURI INFORMATIONALE
PURTATOR DE CUVINT:
transmitere de informatii
privind organizatia in exteriorul
organizatiei

ANTREPRENOR
Administreaza MEDIATOR al
Ia decizii privind schimbarile Conflictelor aparute
Initiaza schimbari
ROLURI DECIZIONALE
NEGOCIATOR pentru
DISTRIBUITOR DE RESURSE Ca organizatia sa-si
Aloca resursele materiale Obtina resursele in cel
Umane, financiare Mai eficient mod
Si in timp util

Aptitudini
Aptitudini categorie variata de indeminari
si abilitati deprinse si dezvoltate, pe care
individul le achizitioneaza ca sa isi poata
indeplini sarcinile asumate.
Aptitudinile pot fi:
tehnice
umane
conceptuale

Aptitudini tehnice
Aptitudinile tehnice se refer la nivelul de

competen ntr-o activitate specific. Ele
includ abilitatea de a utiliza procese
specializate, metodologii sau proceduri i
tehnici necesare activitii ntr-un domeniu
specific, cel managerial n situaia de fa.
Ex.:intocmirea unui raport, citirea unei balante
financiare, prezentarea unei note sintetice,
efectuarea unei prezentari grafice.

Aptitudini umane
Aptitudinile umane - se refer la abilitatea
managerilor de a lucra eficient cu ceilali,
indivizi sau grupuri.
Un manager tb sa fie constient de atitudinea,
perceptia si sentimentele altora si trebuie sa
tina seama de ele in procesul managerial.

Aptitudinile conceptuale
Sunt reprezentate de abilitatea de a nelege
relaiile existente n situaiile complexe, de a
vedea conexiuni n haos i de a avea o
viziune de viitor
Managerul trebuie s fie n stare sa vada
organizaia pe care o conduce i operaiunile
care se desfoar ca pe un ntreg.

TIPURI DE MANAGERI
1. TOP MANAGER - scop, misiunea organizaiei,
strategii si politici majore
2. MANAGER DE NIVEL MEDIU - implementeaz
strategia, dezvolta planuri operaionale,
coordoneaz departamente
3. MANAGER OPERATIONAL - coordoneaz
activitatea, lucreaz mpreuna cu cei care ii
conduce, rezolva problemele zilnice.

Utilizarea aptitudinilor
TOP
APTITUDINI
MANAGER
CONCEPTUALE
NIVEL
APTITUDINI UMANE
MEDIU
OPERATION APTITUDINI TEHNICE

AL
Schema adaptata dupa Robert Klatz

Management i leadership
Planificare
Organizare i ,,asigurare
Management cu personal" REZULTATE URMARITE
Controlul i rezolvarea
problemelor
PROCESE DE
Dezvoltarea unei viziuni
SCHIMBARE SI
Leadership "Alinierea" oamenilor
DEZVOLTARE
Motivarea i inspirarea
ORGANIZATIONALA

Un echilibru ntre management i
leadership
puternic Entuziasm la
nceput, dar fr Succes
rezultat pe termen
lung
Leadership
mediu
Succes pe termen
scurt sub aciunea
unui management
Eec eficace, ns cultura
organizaiei nu se
schimb n acelai
ritm
0 mediu puternic
Management
35
Trsturi de personalitate
energie; liderii demonstreaz o nalt capacitate de efort; ei au o dorin
intens de a reui, sunt ambiioi, dinamici, se implic n numeroase activiti
i au iniiativ;
dorina de a conduce; liderii sunt animai de o dorin puternic de a
influena i conduce pe alii, demonstrnd voina i capacitate de asumare a
responsabilitii;
onestitatea i integritatea, liderii construiesc relaii de ncredere ntre ei i
adepii lor prin corectitudine i sinceritate, deschidere prin a arta
concordan ntre vorbe i fapte;
ncrederea n forele proprii, adepii caut la lider lipsa ndoielii; de aceea
liderii arat ncredere n propriile fore pentru a i convinge pe adepi justeea
scopurilor i deciziilor lor.
Inteligena- liderii trebuie s aib capacitatea de a aduna, sintetiza i
interpreta cantiti mari de informaii i s fie capabili s creeze viziuni, soluii
la probleme i s ia deciziile corecte.
cunotinele relevante n domeniul de activitate; liderii eficieni au
cunotine vaste despre companie, industrie i aspectele tehnice ale activitii.
Corelatia management-
leadership
Instrumente ale
managementului Leadership
folosete Putere adopt
Comporta-
MANAGERUL
Autoritate mente i
Influen practici
Trsturi
personale i
caracteristici
Pentru a facilita
Performanta
Moral ridicat

LEADER MANAGER
Imputerniceste, deleaga, asigura Administreaza resurse (financiare,

angajamentul oamenilor fata de organizatie materiale, umane)
Relatii interumane bazate pe incredere Relatii contractuale cu angajatii, clientii,

reciproca furnizorii
Focus pe motivarea personalului, creearea Focus pe functii: planificare, organizare,
unei misiuni impartasite si viziuni si valori coordonare, conducere, control
comune
Autoritate dobindita, bazata pe increderea Autoritate prin pozitia ierarhica

subalternilor si recunoasterea
competentelor liderului
Procese intuitive, care implica inteligenta Procese in principal rationale, accent pe

emotionala; accent pe dezvoltare si ordine si disciplina, consistenta
schimbare

Organizaia de sntate
directii de urmat
Serviciile direcionate ctre client activitatea
organizatiei se concentreaza asupra
pacientului
mbuntirea continu a calitii proces
neintrerupt in organizatie
Angajaii remunerare, tratament echitabil
Grupurile de interes capacitare, implicare

Sisteme de sntate
finanare, organizare.
UMF Carol Davila
Management
Disciplina Sntate Public i Management, 1

Sistemul de sntate
Reprezint totalitatea actorilor, instituiilor i

resurselor direcionate spre aciuni, al cror scop
primar const n mbuntirea sntii.
(Raportul OMS, 2000)
Aciunea de mbuntire a sntii - orice efort

al serviciilor de sntate adresat individului sau
populaiei, sau iniiativ intersectorial al crui
scop primar l constituie mbuntirea sntii.

Scopurile sistemului de
sntate (OMS)
asigurarea strii de sntate a populaiei,
asigurarea unei contribuii financiare corecte

i protecie mpotriva riscului financiar,
rspunsul la ateptrile (nemedicale) ale

populaiei.

Principii care stau la baza
sistemelor de sntate
Accesul universal,
Ingrijiri de calitate,
Echitatea (acces corespunztor nevoilor, fr
a ine seama de vrst, grup etnic, gen,
statut social, posibilitatea de a plati)
Solidaritate
Council Conclusions on Common values and principles in European
Union Health Systems (2006/C 146/01)

Principii care stau la baza
sistemelor de sntate (urmare)
Sigurana pacientului,
Ingrijire bazat pe dovezi i etica,
Implicarea pacientului (dreptul la alegerea
furnizorului, dreptul la consimmntul informat),
Compensare (proceduri transparente n cazuri
de malpraxis),
Confidentialitate.
Council Conclusions on Common values and principles in European Union

Health Systems (2006/C 146/01)

Funciile Sistemului de Sntate
GENERAREA RESURSELOR:
FINANAREA, ASIGURAREA
pregtirea forei de munca MECANISMELOR DE SUSINERE
organizarea facilitilor pentru ECONOMIC:
furnizarea serviciilor colectarea fondurilor
producia de medicamente, distribuia i alocarea fondurilor
materiale, echipamente Achizitia strategica de servicii
cercetare i dezvoltare (metode de plata a furnizorilor
STEWARDSHIP-UL /ADMINISTRAREA
EFICACE A SISTEMULUI:
FURNIZAREA SERVICIILOR DE elaborarea politicilor de sntate
SNTATE reglementare i advocacy
preventive colectare, utilizare informaii
curative managementul sistemului
. coordonarea cu sistemele sociale i
la nivel individiual economice
la nivel populaional asigurarea participrii, implicrii i
mputernicirii comunitilor
cooperarea internaional
Modaliti de finanare
1. Finanarea prin taxe i impozite (bugetul de stat)
2. Finanarea prin asigurri sociale de sntate
3. Finanarea prin asigurri private de sntate
4. Finanarea prin pli directe (n totalitate, co-plat)
5. Finanarea comunitar.

1. Finantarea de la bugetul de stat
Fondurile sunt colectate la bugetul de stat din:
impozite generale (pe salarii, impozite ageni economici, etc)
taxe cu destinaie special pentru sntate
Bugetul de stat = o surs de finanare pentru toate sistemele

de sntate.
LIMITE
fondurile pot fi insuficiente,
AVANTAJ
ponderea din total buget, alocat
Acoperire general pentru sntate, este influenat de
prioritile politice de moment.

Sistemul Naional de Sntate
(modelul Beveridge)
Exemple: Marea Britanie, Irlanda, rile Scandinave, Spania,
Portugalia, Italia, Polonia, Letonia, Albania
Caracteristici:
Acoperire general a populaiei
Reprezint tipul cel mai progresiv de sistem de sntate
Costuri administrative ceva mai reduse
Control al fondurilor
De regul nu exist relaii contractuale clare ntre finanator i furnizor

Caracteristic - liste de ateptare
Fondurile - consistente doar n cazul rilor bogate, cu economie gri
redus, i care valorizeaz snatatea,
Suplimentat i de alte surse de finanare
O parte a populaiei are asigurare privat de sntate
2. Finanarea prin asigurri sociale
de sntate
Contribuii obligatorii ale angajailor i angajatorilor
Pot fi considerai eligibili: liber profesionitii, agricultorii,
Situaii particulare: omerii, pensionarii, persoanele cu handicap,
Grupurile cu venituri reduse bugetul naional/local
Contribuiile persoanelor eligibile sunt colectate de ctre agenii

independente:
fonduri unice de ASS Croaia, Estonia, Ungaria, Slovacia, Romnia
mai multe fonduri independente Frana
multiple fonduri individuale, definite pe criterii ocupaionale/geografice
Austria, Germania, Cehia, Lituania
o asociaie a fondurilor de asigurri Luxemburg
Dificulti:
stabilirea contribuiilor persoanelor nesalariate, dar eligibile,
identificarea categoriilor de populaie dezavantajate.
Finanarea prin asigurri sociale de
sntate (modelul Bismarck)
Caracteristici:
1. Contribuie obligatorie a salariailor i
angajatorilor
2. Contribuiile sunt stabilite prin legislaie n
funcie de venit, nu de riscul de mbolnavire
(% din venit/fond de salarii) - mai uor de
modificat
3. Introdus in 1881 - Otto von Bismarck
cancelar german - primul program de
asigurare a sntii pentru unele categorii
de lucrtori.

Sistemul asigurrilor sociale de sntate - Romnia
Plati directe/coplata FURNIZOR

CONSUMATOR (asistenta primara,
(pacientul) ambulatorie de
specialitate, spitaliceasca)
Servicii de sanatate
Sistem de
Acoperire cu plata reglementare
Contributie servicii responsabilitate
obligatorie din
venitul brut
(5,5%)/fondul de
salarii (5.2%)
TERTUL PLATITOR
(casa de asigurari de GUVERN
Ministerul
sanatate)
Sanatatii
reglementare

Deosebiri SAS fa de SNS
Asigurarea nu este un drept al tuturor cetenilor ci doar a celor care
contribuie sau a categoriilor speciale - acoperirea NU este general
Asiguraii sunt contieni de costul sntii - Calitatea serviciilor oferite
este mai bun: se definesc pachete de servicii i standarde de calitate;
competiia dintre fonduri este n avantajul pacienilor (clieni)
Fondurile destinate sntii sunt separate
Valorea contribuiilor - stabilite prin legislaie
Sistemul trebuie s i menin singur solvabilitatea, stimulandu-se
eficiena i responsabilitatea managerial a gestionrii fondurilor
Exist o transparen crescut la nivelul fluxurilor financiare creterea
ncrederii populaiei
Statul contribuie i el la finanarea programelor de sntate de interes
naional i pentru grupurile defavorizate.
3. Finanarea prin asigurri private
de sntate
Asigurarea voluntar de sntate este operaiunea

prin care un asigurtor:
constituie, pe principiul mutualitii, un fond de
asigurare, prin contribuia unui numr de asigurai
expui la producerea riscului de mbolnvire;
i indemnizeaz, n conformitate cu clauzele stipulate
n contractul de asigurare, pe cei care sufer un
prejudiciu, din fondul alctuit din primele ncasate,
precum i din celelalte venituri rezultate, ca urmare a
activitii desfurate de asigurtor.

Asigurrile private / voluntare
Tipuri:
complementare (care au ca obiect acoperirea
serviciilor excluse din pachetul de baz),
suplimentare (care au ca obiect mbuntirea
accesului i calitii serviciilor, eliminarea listelor
de ateptare, servicii medicale n regim privat,
etc.)
substitutive (care nlocuiesc complet asigurrile
sociale, clienii putnd opta s opreasc
contribuia n sistemul social).
Asigurrile private / voluntare
Suma despgubit este legat de tipul serviciilor

acoperite prin asigurare i de probabilitatea lor
de apariie.
Suma asigurat se poate plti:

direct beneficiarului (modelul cu rambursare);
furnizorului de servicii de sntate (modelul

contractual).

4. Finanarea prin pli directe
Sunt pli efectuate direct ntre consumator i furnizorul de servicii de
sntate, fr intervenia unui intermediar financiar.
Tipuri:
plata integral a serviciului
coplata ex. tichet moderator
co-asigurarea plata unui procent din costul serviciului.
Avantaje:
Reducerea consumurilor responsabilizare
Furnizeaz venituri suplimentare - 10% pentru sntate
Descurajeaz supra-consumul de servicii medicale (hazardul moral)
Crete calitatea serviciilor.
Dezavantaje: reducerea consumurilor populaiei vulnerabile.

5. Finantarea comunitar
Aplicabil comunitilor mici

Principii: cooperare i ncredere ntre membrii
comunitii
Surse locale - industria,
Acoper o parte a costurilor,
Guvernul - ncurajeaz iniiativa comunitar.

Modaliti de plat
1. MEDICI 2. SPITALE
Per capita Bugetul global
Per serviciu Plata pe zi de spitalizare
Prin salariu Plata pe caz rezolvat (DRG)

1. MEDICI
1.1. Plata per capita
Modalitate de plat ctre o organizaie a unei sume fixe,

pentru un interval de timp, pentru fiecare persoan
nscris pe lista unui medic (persoan care poate accesa
acea organizaie n caz de nevoie i devine pacient).
Suma nu variaz cu numrul de servicii furnizate

Suma poate varia n funcie de anumite caracteristici
(vrst, gen)
Utilizare: medici de familie.

1.1. Plata per capita
Dezavantaje
Avantaje furnizorul suport riscurile
financiare,
asigur acoperirea
populaiei cu servicii tendina de a le minimiza
medicale primare, (medicii nscriu preferenial
persoane sntoase - cream
Nu stimuleaz
skimming i scade
supraoferta de servicii,
accesibilitatea celor bolnavi),
Incurajeaz eficiena de
tendina de a furniza un
alocare a resurselor.
numr prea redus de
servicii.
1. MEDICI
1.2. Plata per serviciu
Furnizorul primete o plat / tarif de fiecare dat

cnd ofer un serviciu rambursabil,
poate fi utilizat pentru a plti organizaii sau
pentru a remunera personalul,
se face dup efectuarea serviciului,
depinde direct de numrul de servicii furnizate,
utilizare: asistena de specialitate n ambulator,
pentru unele servicii n spitale, pentru unele
servicii n medicina primar.
1.2. Plata per serviciu - avantaje
furnizorul este pltit proporional cu serviciile

prestate,
ofer stimulente economice pentru a efectua ct
mai multe servicii (medic/pacient),
e singura form de plat n care furnizorii nu au nici
un motiv s selecteze pacienii sntoi, ci chiar
dimpotriv,
ncurajeaz eficiena tehnic (minimizarea costurilor
resurselor utilizate )
riscul financiar aparine n intregime pltitorului.
1.2. Plata per serviciu - dezavantaje
Exist tendina de a efectua ct mai multe

servicii (medic/pacient),
compromite eficiena alocativ,
pierde teren n toate sistemele de ngrijiri,
asiguratorii preiau tariful stabilit de furnizori,
sistemul de puncte per serviciu - comisii de
experi puin obiectiv.

1. MEDICI
1.3. Salariul
Acordarea unei sume fixe indiferent de activitatea
prestat, fr a depinde de calitatea i cantitatea
serviciilor furnizate.
Dezavantaje:
nu ofer stimulente pentru a crete
Avantaje:
activitatea sau calitatea,
certitudine,
nu ncurajeaz eficiena,
predictibilitate.
medicul poate fi constrns s trateze
un numr mare de pacieni.

2. SPITAL
2.1. Bugetul global
Organizaia primete un buget stabilit n avans,

pentru o perioad definit de timp.
Criterii poteniale:
istorice, numr servicii furnizate, numr i tip de
episoade de ngrijiri,
prospective, populatie deservit, patologia
general,etc.
Utilizare: unele segmente din spital (UPU,
cercetare, medici rezideni)
2.1. Bugetul global
Dezavantaje:
asigur controlul costurilor, dar nu
Avantaje: stabilete o legatur direct ntre volumul
Eficient n limitarea de activitate i plata furnizorului,
costurilor (cnd este furnizorul preia riscurile (numrul de
stabilit n avans), internri, de servicii, costul fiecrui serviciu,
Ofer organizaiei durata de spitalizare), fiind stimulat s le
libertate considerabil n reduc, n detrimentul calitii,
utilizarea fondurilor, dar scade eficiena i performana
limitat cnd bugetul este managerial - bugetul pe linii de cheltuieli
constituit din linii de restricioneaz capacitatea organizaiei de
cheltuieli. a aloca fonduri ntre diferite resurse.

2. SPITAL
2.2. Plata pe zi de spitalizare
Furnizorul primete o sum fix pentru fiecare zi

de spitalizare, care acoper toate serviciile,
utilizare: n unitile sanitare cu paturi,
adesea combinat cu pli adiacente:
pli suplimentare pentru ngrijiri scumpe,
onorarii pentru medici,
pli pentru medicamente.

2.2. Plata pe zi de spitalizare
Dezavantaje:
nu stimuleaz reducerea duratei de
Avantaje: spitalizare,
simpl
rata de utilizare a paturilor -
supradimensionarea spitalelor,
induce tendina de
nu stimuleaz analiza costurilor i
scadere a numrului
o bun contabilitate,
de servicii pe caz.
nu face distincie ntre grade de
severitate,
riscul financiar - preluat de furnizor.

2. SPITAL
2.3. Plata pe caz rezolvat (DRG)
Furnizorul primete o plat fix, stabilit n prealabil, de

fiecare dat cnd trateaz un pacient dintr-un anumit
grup de diagnostic,
utilizat pentru alocarea de fonduri ctre organizaii

(spitale),
plata pentru fiecare categorie de diagnostic este

prestabilit i nu variaz cu serviciile furnizate individului.

Premisele finanrii prin DRG
Clasificarea tuturor pacienilor externai n

grupe DRG (Diagnostic Related Groups).
Stabilirea de tarife pentru fiecare grup DRG

- se pot calcula local sau se import i se
ajusteaz local.
Bugetul asistenei spitaliceti.

2.3. Plata pe caz rezolvat (DRG)
Avantaje
Incurajeaz eficiena tehnic (furnizorul reine

diferena dintre costul real al tratamentului si
plata per caz),
tinde s minimizeze costurile totale/diagnostic,
permite nelegerea i controlul costurilor
spitaliceti,
reflect mai bine modul n care sunt cheltuii
banii (banii urmeaz pacientul).
2.3. Plata pe caz rezolvat
Dezavantaje
Costul DRG este unul mediu,
Pentru fiecare caz furnizorul suport riscuri asociate
cu costurile tratamentului,
Cream skimming - ofer stimulente pentru a trata doar anumii
pacieni/cazuri puin severe - ncurajeaz trimiterea cazurilor grave
spre ali furnizori.
Induce tendina de a crete numrul de pacieni tratai
(reinternarea; internarea cazurilor cu gravitate redus)
Manipularea diagnosticelor (clasificare pentru a maximiza
rambursarea)
Transferul costurilor (prea puine servicii furnizate / tratament
insuficient).
Reforma serviciilor de sntate
n Europa i Romnia
- cadrul legislativ -

La nivel european
Strategia UE mpreun pentru sntate (2007-
2013) sprijin Strategia actual Europa 2020
(2014-2020).
Strategia acioneaz ca document de referin

pentru msuri ntreprinse la nivel european i
naional, i confirm c principiile i obiectivele
identificate n 2007 vor rmne valabile i n
urmtorii zece ani, n contextul Strategiei
Europa 2020.
La nivel european
Financiar, Europa are nevoie de investiii inteligente
n domeniul sntii:
bugetele sistemelor de sntate nu trebuie neaprat
s fie mai mari, ci s fie cheltuite mai inteligent,
este nevoie de investiii n sntate, n special prin

intermediul programelor de promovare a sntii,
sunt necesare investiii n asigurrile de sntate

pentru a reduce inegalitile i excluziunea social.
La nivel european
Instrumente financiare disponibile pentru cofinanarea unor
aciuni concrete:
Programul de sntate poate contribui la finanarea
unor proiecte privind promovarea sntii, securitatea
sanitar i informaiile cu privire la sntate.
Programul de cercetare poate susine proiecte n

domenii precum biotehnologia i tehnologiile medicale.
Politicade coeziune a UE poate sprijini investiiile n

domeniul sntii n rile i regiunile din UE.
In Romnia
Hotrrea Guvernului nr. 1028/2014 pentru aprobarea

Strategiei Naionale de Sntate 2014-2020 i a
Planului de aciuni pe perioada 2014-2020 pentru
implementarea Strategiei naionale.
La momentul actual, structura sistemului de sntate

romnesc evideniaz o supradimensionare i o
suprasolicitare a serviciilor spitaliceti.

In Romnia

In Romnia
Strategia Sntate pentru prosperitate i

propune s asigure, gradual pn n 2020, o
acoperire mai mare a nevoilor de sntate ale
populaiei prin serviciile de la baza sistemului:
servicii de asisten comunitar,
servicii de medicin de familie,
servicii acordate n ambulatorul de specialitate.

Elemente de economie
sanitar si de evaluare
economica
UMF Carol Davila
Management

De ce economie sanitara?
OMS
Starea de sanatate - stare completa de bine din punct de vedere fizic,
mintal i social i nu numai absena bolii sau a infirmitii
Principii:
A te bucura de cel mai nalt standard de sntate este unul dintre

drepturile fundamentale ale fiecrei fiine umane, fr deosebire de ras,
religie, convingeri politice, condiie economic sau social.
Acoperirea universal (Universal Health Coverage) toate persoanele
pot utiliza serviciile de sanatate promovarea sanatatii, preventive,
curative, de reabilitare, paleative de care au nevoie, de o calitate
suficienta pentru a fi eficace si asigurarea ca aceste servicii nu sunt
impovaratoare din punct de vedere financiar.

Concepte-cheie
Echitate (equity in access to heath services)
toate persoanele care au nevoie de servicii
trebuie sa le primeasca, nu numai cei care
platesc
Calitate serviciile trebuie sa fie destul de bune
pentru a imbunatati sanatatea celor care le
primesc
Protectie impotriva riscului financiar costul
utilizarii serviciilor sa nu fie impovarator pentru
populatie
Concepte-cheie (2)
Efficacy (eficacitate) atingerea celui mai bun rezultat in conditii
ideale
Effectiveness (eficacitate) atingerea celui mai bun rezultat in
conditii reale
Eficienta: atingerea celui mai bun rezultat cu resursele
disponibile.
Alocativa masoara gradul in care resursele sunt alocate catre
grupurile/indivizii care pot beneficia cel mai mult
Tehnica - masoara gradul in care resursele sunt combinate
pentru a obtine rezultatul maxim
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/what_is_health_econ.pdf
Economia ?...
Economia stiinta parcimoniei.

Analizeaza cum sunt
structurate si prioritizate
deciziile, in conditiile
constrangerii de resurse, pt a
maximiza bunastarea
Resurse limitate, alegere, prioritizare

TIINELE ECONOMICE SE OCUP CU STUDIUL
PRODUCERII I ALOCRII BUNURILOR I SERVICIILOR N
CONDIIILE UNOR RESURSE LIMITATE
CE BUNURI I SERVICII TREBUIE PRODUSE
IN CE MOD TREBUIE PRODUSE ACESTE BUNURI I

SERVICII
CTRE CINE TREBUIE REPARTIZATE BUNURILE I

SERVICIILE PRODUSE

Economia sanitara
Ajuta decidentii sa atinga obiectivele politicilor de sanatate
Politicile de sanatate
In general au obiective de imbunatatire a starii de sanatate,
echitate
Sunt controversate
Studiaz modul n care sunt produse i furnizate ngrijirile de

sntate i comportamentul celor care au legatur cu serviciile de
sntate (pacieni, medici, decidenti)
Raspunde la intrebarile:
Ce servicii medicale trebuie produse?
In ce mod trebuie produse aceste servicii?
Cui trebuie acordate?

Cererea de servicii de
sanatate
Modul in care oamenii interactioneaza cu sectorul de
sanatate este diferit de modul in care interactioneaza cu alte
sectoare:
Medicii ii sfatuiesc ce servicii au nevoie (asimetrie informationala) si
le si ofera aceste servicii
In momentul in care iau decizii, oamenii pot fi atat de bolnavi incat sa
nu poata lua decizii adecvate
Interventiile pot avea consecinte neasteptate
Nimeni nu poate stii in avans ce servicii va avea nevoie si cand
Apelarea la servicii de sanatate este neplacuta

Preferinta si alegerea
Teoria cererii distinge 2 stadii:
Preferinta sau indiferenta (Prefer 20 min.la
telefon cu mama sau prefer 20 min.acces la
internet? Prefer un televizor sau o bicicleta?)
desi preferintele sunt complicate, oamenii ar
prefera sa le aiba pe ambele
Alegerea
normal oamenii vor sa aiba mai mult decat mai putin,
cu resurse putine, economistii vor face alegeri utile

CEREREA
Cantitatea de bunuri sau servicii pe care cumprtorii sunt
dispui s le cumpere, la un pre dat, la un anumit moment.
nu se confund cu nevoia
Legea cererii: dac preul unui bun sau al unui serviciu crete,
cantitatea cerut scade.
Factori care influeneaz cererea:
venitul cumprtorilor,
preul bunurilor / predictii in legatura cu pretul n viitor
preul bunurilor substitutive,
preul bunurilor complementare,

OFERTA
Cantitatea de bunuri sau servicii pe care productorii sunt
dispui s le ofere, la un pre dat, la un anumit moment.
LEGEA OFERTEI: dac preul unui bun sau serviciu crete,

cantitatea oferit de ctre furnizor crete.

Piata perfecta/concurentiala
PIAA = mecanismul de echilibrare a cererii i ofertei, care permite
schimbul de bunuri i servicii ntre consumatori i productori
Principalul factor care realizeaz echilibrul ntre cerere i oferta este
preul.
Caracteritici ale pietei perfecte:
Produsele sunt omogene
Numar mare de cumparatori si vanzatori
Furnizorii lucreaza pentru profit
Producatorii si cumparatorii sunt informati (simetrie

informationala)
Nu exista externalitati
Nu exista interventia guvernului

Piata serviciilor de sanatate
Neconcurentiala/imperfecta
Putin furnizori, lucreaza non-profit
Produse/servicii heterogene
Asimetrie informationala
Externalitati
Interventia guvernului sanatatea= bun public

CEREREA pentru ngrijiri de sntate:
- este influentata de cat de mult starea de sanatate este
apreciata ca si valoare
- sanatatea nu se poate cumpara sau vinde ca alte bunuri
si este impredictibila (cumparam acces la servicii de sanatate)
- variaza cu variatia pretului serviciilor si cu venitul
cumparatorilor
Clasificarea factorilor care influenteaza cererea de servicii de sanatate:

1. factori care in de pacient
- nevoi percepute
- caracteristici personale (inclusiv - comportament faa de ngrijirea de sine )
- educaie/nivel de cunotine
- venit
2.factori care in de serviciile de sntate
- costul serviciilor
- accesibilitate
- comportamentul profesionitilor
3. factori care in de societate
- nivel de dezvoltare socio-economic
- perceperea valorii strii de sntate
Evaluarea economica
Analiza riguroasa a mai multor alternative din
punct de vedere COSTURI si CONSECINTE
Furnizarea de criterii de decizie

Evaluarea economic deriv din
compararea a dou posibiliti
Consecinte A
Cost A Program A
alegere
Consecinte B
Cost B
Program B
Pentru c RESURSELE SUNT LIMITATE!

in consecina O ALEGERE trebuie FACUT

COSTURI
Costul reprezint msura pierderii valorii

monetare n momentul consumrii unei resurse

COSTURI SUPORTATE DE SECTORUL DE SNTATE
COSTURI SUPORTATE DE SECTORUL DE

SNTATE
Timpul medicilor
Materiale
Echipamente
Costuri de capital
Costurile cresc odata cu cresterea volumului de servicii

(au si o componenta variabila)
Pentru un volum mai mare de servicii, va fi necesar un

numar mai mare de medici, asistente, etc.
Pot fi necesare salarii mai mari

Costuri suportate de pacieni i familiile lor
Plai efectuate din buzunar

Resursele pacientului i ale familiei pentru tratament
Timpul pierdut de la locul de munc
Costurile psihice (intangibile)
Costuri suportate de alte sectoare

Concediu de boal pltit in primele 5 zile

Consecine - tipuri
Efecte
Beneficii
Utilitati

Msurarea consecinelor
Efecte
reprezentate de schimbri fizice, sociale i
emoionale ale indivizilor (efecte/rezultate
terapeutice).
Acestea, pot fi msurate n uniti naturale sau
fizice (ani de via ctigai, numr de nbolnviri
prevenite, etc.)

Beneficii
reprezentate de schimbri n utilizarea
resurselor pentru organizarea i funcionarea
serviciilor de sntate
msurate n uniti monetare.
Beneficiile pot fi directe sau indirecte.
Directe: evitarea deceselor
Indirecte: scaderea zilelor de absenteism

Utiliti
Exprim schimbri n calitatea vieii indivizilor
n funcie de percepia subiectiv a acestora
Utilitatea este dificil de msurat.
Cea mai cunoscut metod de msurare a
utilitii este QALY = ani de via ctigai
ajustai cu calitatea vieii acestor ani.

QALY
QALY-quality adjusted life years (Ani de viata
ajustati pentru calitate)
Calitate totala = 1
Calitate slaba = 0
De exemplu: 10 ani traiti cu calitate 0.7

= 10x0.7=7QALY

Probleme de masurare a
consecintelor
doua dimensiuni: prelungirea vietii si cresterea

calitatii vietii
Exista dificultati in masurarea beneficiilor:

rezultatele apar tarziu si este nesigura legatura
intre interventia pentru sanatate si rezultat
Calitatea vietii are mai multe aspecte si nu este

foarte bine stabilit care este importanta lor
relativa

TEHNICI DE EVALUARE ECONOMIC
In funcie de modul n care sunt analizate

consecinele, evaluarea economic este cunoscut
sub patru aspecte:
Analiza de minimizare a costurilor

Analiza cost - eficacitate
Analiza cost - beneficiu
Analiza cost - utilitate

Analiza de minimizare a
costurilor
Permite compararea din punct de vedere al
consumului de resurse a doua sau mai
multe programe care au rezultate similare
consta in alegerea interventiei cu costurile
cele mai mici

Analiza de minimizare a costurilor
Program Consecinte X
Cost A A
alegere
Program Consecinte X
Cost B
B
Aceleasi rezultate:
Cost A/consecinteX vs cost B/consecinte X

Exemplu:
Compararea a doua procedee chirurgicale de
complexitate redusa pt adulti; unul necesita
spitalizare; cellalt se efectueaza cu
spitalizare de o zi - consecinte identice
Avantaj al metodei simpla si usor de

interpretat
Dezavantaj al metodei sunt rare situatiile in
care consecintele sa fie identice
Analiza cost eficacitate
Poate permite compararea programelor cu
rezultate diferite
Exprima ratele in cost/ani de viata castigati
sau ani de viata castigati pe unitate de cost
Nu permite compararea a doua programe din
punctul de vedere al mai multor efecte

Exemplu:
Suntem interesati de prelungirea vietii
persoanelor care sufera de insuficienta
renala
alternative: dializa/transplant
costuri+consecinte
rezultat: ani de viata castigati
nu vom opta pt interventia cea mai ieftina
(cost/an de viata castigat)

Ani de viata
dializa
Cost A
alegere
Ani de viata
Cost B transplantul
Rezultate masurate in unitati fizice:

ICER (incremental cost-effectiveness ratio) = cost A-cost B
ani de viata A-ani de viata B
Avantaje:
- Rezultatele sunt usor de inteles de catre
decidenti
- Specifica
Dezavantaje:
- Se poate utiliza doar cand consecintele pot fi
exprimate in unitati fizice sau naturale
- Nu se poate utiliza cand interventia are rezultate
importante aditionale fata de numarul de ani de
viata castigatiDisciplina de Sanatate Publica si Management, 33
Analiza cost beneficiu
Permite compararea a doua programe diferite
deoarece exprima rezultatele in termeni
monetari (costuri medicale economisite
datorita prevenirii bolii, valoarea monetara a
activitatii productive ce ar fi putut fi pierduta
prin deces, prin boala, valoarea monetara a
satisfactiei vietii ce ar fi putut fi pierduta prin
boala sau scaderea calitatii vietii)

Analiza cost - beneficiu
Screening Cat ati da?

Cost A HTA
alegere
Cat ati da?
Cost B imunizare
Rezultate masurate in unitati monetare:

Raport cost-beneficiu = Cost A - Cost B
Beneficiu A Beneficiu B
Analiza cost-beneficiu
Avantaj:
Permite compararea unor programe foarte diferite
Se adreseaza eficientei alocative
Dezavantaje:
Metodologie dificila de a atribui valoare monetara
unor rezultate legate de sanatate
Aspecte etice in legatura cu acest lucru

Analiza cost utilitate
Compararea programelor se bazeaza pe
determinarea QALY
Evaluarea utilitatii tratamentului (masura in
care tratamentul imbunatateste calitatea vietii
pacientului)

QALY
Numar de ani castigati x index (01)
Indexul rezulta din studii pe baza de
chestionar (EUROQOL) si sta la baza
clasificarii starilor de sanatate intre 2 limite: 0-
deces si 1-stare de sanatate perfecta

Analiza cost - utilitate
QALY
Cost A Hemodializa
alegere
Cost B QALY
Transplant renal
Rezultate masurate in QALY:

Raport cost-utilitate = Cost A - Cost B
QALY A QALY B

EUROQOL
40
EUROQOL

Analiza cost-utilitate
Avantaj:
Se poate utiliza cand rezultatele interventiei sunt
semnificative din punct de vedere al calitatii vietii
Dezavantaj:
Necesita studii aditionale pentru estimarea QALY

Importanta evaluarii
economice
Cheltuielile pentru sanatate au o tendinta
ascendenta
Activitatea sectorului de sanatate depinde de
calitatea si numarul personalului angajat
Resursele sunt limitate iar serviciile din ce in
ce mai complexe
Instabilitatea macroeconomica afecteaza si
sistemul sanitar
43
Limitele evaluarilor
economice
Exista diferente de perceptie si de preferinte
ale unor categorii care nu sunt luate in
considerare atunci cand se fac generalizari
Lipsa de acuratete a datelor
Previziunile financiare sunt imprecise
Subiectivitatea beneficiarilor dar si a
evaluatorilor

EVALUAREA ECONOMIC
EVALUAREA ECONOMIC ARE ROLUL DE A

SPRIJINI LUAREA DECIZIEI ATUNCI CND
TREBUIE S SE ALEAG NTRE MAI MULTE
ALTERNATIVE

Aplicatii posibile
Decizii bazate pe dovezi (evidence-based
policies)
Evaluarea tehnologiilor medicale (Health
technology assessment)

Health Technology Assessment (HTA)
The resolution WHA67.23 Health intervention
and technology assessment in support of
universal health coverage - 67th World Health
Assembly (24 May 2014).
...The efficient use of resources is a crucial factor in the
sustainability of health systems performance, especially when
significant increases in access to essential medicines, including
generic medicines, to medical devices and procedures, and to other
health care interventions for promotion, prevention, diagnosis and
treatment, rehabilitation and palliative care are pursued by Member
States, as they move towards universal health coverage;
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R23-en.pdf?ua=1
Bolile transmisibile i
netransmisibile
UMF Carol Davila
Management
Disciplina de Sntate Public i Management, 1

Obiective educaionale:
La sfritul cursului, studenii vor fi capabili s:

identifice criterii pentru definirea unei probleme de
sntate public,
discute despre caracteristicile bolilor transmisibile
considerate probleme de sntate public,
discute despre caracteristicile bolilor netransmisibile ca
problem de sntate public,
descrie programe de intervenie pentru controlul
problemelor de sntate public.

inta interveniilor de sntate public
SP - tiina i arta de
a preveni boala 1.PREVENIRE

1
2.
a prelungi viaa SUPRAVEGHERE
2
cazuri
a promova 3. PROMOVAREA
3 sntatea COMPORTAMENTELOR
SANATOASE
prin efortul organizat al societii

(Acheson 1988)
Ce este o problem de sntate
public?
Resurse
disponibile Nevoi de
pentru sntate
CONDITIA
PREVALEN sastisfacerea
SE POATE
PREVENI?
TA
CONDIIEI nevoilor
(B?FR)
IMPACT
UL
ASUPRA
EXIST
INTERVEN
II?
TRATAME
?
INDIVID NT
ULUI DISPONOI
BIL
IMPACTUL
ASUPRA
SOCIETII

Boli transmisibile i boli
netransmisibile
Evaluarea comprehensiv a poverii bolii Global burden of
disease - Studiu al Bancii Mondiale1990
Indicatorul DALY - msuratoare a strii de sntate a
populaiei care combin informaii despre mortalitate i
informaii despre condiii non-fatale
DALY - ani de via ajustai prin dizabilitate disability
adjusted life years
DALY = YLL (Years of Life Lost ) + YLD (Years Lost due to
Disability )
Sperana de via fr dizabilitate /Healthy Life Years
Ani de via sntoas- Years of Healthy Life
Sursa informailor:Teza de doctorat dr. Eclemea Irina
Evoluia HLY la brbai, n Romnia i UE
Sursa informatilor:Teza de doctorat dr. Eclemea Irina

Evoluia HLY la femei, n Romnia i UE

DALY= disability adjusted life years
DALY - ani de via ajustai prin dizabilitate
1 DALY = 1 an de via sntoas pierdut
Suma DALY pentru o populaie msurtoare a

diferenei dintre actuala stare de sntate a populaiei
i situaia ideal a sntii (ntreaga populaie triete
pn la vrste avansate, fr boal i dizabilitate)
DALY = YLL (Years of Life Lost ) + YLD (Years Lost

due to Disability )
Sursa informatiilor: WHO , Health statistics and information system
Distribuia DALY pe grupe de
vrst, Romnia, 2010

Ratele DALY la 100.000 persoane
standardizate, pe categorii de cauze,
Romnia, 2010

DALY pe cauze la femei, DALY pe cauze la brbai,
Romnia 2010 Romnia 2010

Bolile transmisibile

BT caracteristici
Cauzate de micro-organisme patogene (virui, bacterii,
parazii, fungi) care se transmit de la om la om prin aer,
ap, produse alimentare
La nivel mondial se fac eforturi pentru a controla aceste
boli, prin msuri de sntate public (vaccinri, sanitaie,
etc.), dar ele reprezint nc o important povar a bolilor
(estimare OMS - n 2020 vor ajunge la 22% din DALY)
Noi boli transmisibile apar (ex: ebola), unele vechi reapar,
n contextul schimbrilor sociale i de mediu
Exist metode epidemiologice de prevenire, supraveghere
i control pentru multe dintre BT
Definiii
Epidemia apariia unei boli intr-un teritoriu cu o frecven
superioar frecvenei ateptate
Nr. de cazuri care indic prezena unei epidemii variaz n funcie de:
natura agentului infecios,
mrimea populaiei receptive,
existena unor expuneri anterioare,
timpul i locul apariiei expunerii
Endemia boala care este de obicei prezent ntr-o

regiune sau la o populaie, cu o inciden relativ mare
comparativ cu alte populaii (ex. malaria).
Pandemia o epidemie care cuprinde un teritoriu mai larg
(cel puin 2 continente).
Disciplina de Sntate Public i 14
Management, UMF "Carol Davla" Bucureti

Categorii de BT considerate
problem de SP n Romnia
Tuberculoza Gripa aviara

Infecia HIV/SIDA Gripa porcina

Boli cu transmitere
sexual
Ebola
Hepatitele virale
Infecia cu virus Zika

Tuberculoza problema de SP Romnia
RO- Regiune endemic
Progrese n scderea incidenei,
dar:
14860 cazuri (2014) reprezint
24% din totalul de la nivel UE
Incidena de 6 ori mai mare
dect media UE
68% cazuri - masculin
Rate mari pentru aduli pop. 66,64
activa
Program naional de
supraveghere, diagnostic i 11,37
tratament,
Problema aderena la program
Sursa: Health for all, 2016
MDR TB
16
Disciplina de Sntate Public i Management,
Infecia HIV/SIDA
Romnia - context particular legat de infecia HIV: nr mare
cazuri detectate la copii i nou-nscui (1987-1991)
O cretere a numrului cazurilor de HIV s-a nregistrat pn
n 2010
La sfritul anului 2015, numrul total cumulativ de cazuri
de HIV i AIDS nregistrate, ncepnd cu anul 1985, a fost
21263, din care 9990 la copii (0-14 ani).
In perioada 1985-2015 s-au nregistrat 6694 decese
datorate AIDS (n 2014 222 decese), iar 614 au fost
pierdute la monitorizare.
La sfritul anului 2015, un numr de 13766 persoane cu
HIV/AIDS erau n via.

5,85
3,55


Boli cu transmitere sexual (BTS)
Sifilis
Chlamidia
Infecia gonococic
Altele
Program naional de sntate

Testare gratuit
Tratament
Educaie sanitar comportament sexual
Disciplina de Sntate Public i 19
Management, UMF "Carol Davla" Bucureti

Hepatitele virale
Hepatita cu virus A incidena mai mare dect media UE (aprope
dubl), vaccinare (n caz de inundaii)
Hepatita cu virus B - zon endemic, vaccinarea nou-nscuilor,

- risc cronicizare (10% adulti, 25-90% copii),
- risc carcinom hepatic.
Grupuri risc Hep B:
Grupuri risc Hep B:
consumatorii de droguri intravenoase,
nou-nscuii din mame
persoanele care fac acupunctur sau
infectate,
tatuaje,
copiii din colectiviti,
persoane care triesc sau cltoresc n
lucratorii din sntate,
zone endemice,
dializaii,
persoane cu mai muli parteneri sexuali/
homosexuali.

Ebola
Febra hemoragic (infecia cu virusul Ebola) boal rar,
extrem de grav, frecvent ntlnit n Africa
Determin deces la 25-90% dintre persoanele infectate
Transmitere:
- contact direct ntre persoane (prin snge i schimb de fluide)
- materiale contaminate cu fluide infectate
Tratament: de sprijin ngrijiri pentru atenuarea

simptomatologiei i prevenirea complicaiilor sau a efectelor
secundare
Msuri importante: izolarea persoanelor diagnosticate i a
suspecilor; supravegherea/monitorizarea contacilor
Cercetri n desfurare pentru vaccin
Virusul Zika
Boala provocat de virusul Zika este transmis de nari
Boala identificat pentru prima dat n Uganda i Republica
Tanzania n 1952
Aria de rspndire: Africa, America, Asia i Pacific
Transmitere: nari specia Aedes
Simptomatologie de intensitate medie: febr, erupii cutanate,
conjunctivit, dureri musculare i articulare, stare de ru, cefalee
(2-7 zile)
Complicaii: neurologice, autoimune, microcefalie la nou-nscui
Tratamentul nu este specific, const n: odihn, consum de
lichide, tratamentul febrei i a durerilor cu medicaie obinuit
Nu exist vaccin specific
Msura important de prevenie este protecia fa de nepturile
narilor.

Bolile netransmisibile

Noiuni generale (1)
Problem important de sntate public - principala
cauz de mortalitate i de morbiditate la nivel mondial
Estimari OMS privind BNT :

determin aprox 60% din decese/an la nivel mondial (38
mil. decese./an in 2012), 40% dintre ele fiind premature
determina aprox. 46% din povara global a bolilor; care

va crete la 60 70% n anul 2020
80% din decese determinate de BCV, tumori, boli

respiratorii, DZ,
75% din decese in tarile cu venituri mici si medii.

Noiuni generale (2)
Creterea marcat a prevalenei bolilor cronice este
responsabil de:
scderea duratei medii a vieii,
creterea nivelului de mortalitate,
scderea calitii vieii
att n regiunea european ct i n ntreaga lume.
n Europa, 75% din povara bolii exprimat prin DALY n

anul 2000 este atribuibil acestor afeciuni i se ateapt
ca, pn n anul 2020, s creasc pn la 80%.

Noiuni generale (3)
OMS estimeaz c Impact major n scderea incidenei
principalii factori de bolilor cronice pe termen
risc pentru bolile
cronice sunt: scurt:
Fumatul, schimbarea obiceiurilor alimentare,
Inactivitatea fizic, creterea activitii fizice,
Dieta nesntoas, renunarea la fumat,
Consumul de alcool. pot preveni
80% din bolile coronariene,
90% din cazurile de DZ tip 2 i
1/3 din cancere.

Caracteristici epidemiologice (1)
1. Nu au o etiologie cunoscut;
2. Perioada de laten mare;
3. Debutul greu de reperat n timp;
4. Necesit un management susinut, pe o perioad de mai
muli ani, chiar decenii;
5. Apar att n statele bogate, ct i n cele srace - modificarea
comportamentului alimentar, scderea nivelului de activitate
fizic i creterea consumului produselor din tutun la nivel
mondial, ca rezultat al urbanizrii, industrializrii, dezvoltrii
economice i globalizrii pieei alimentare;
6. Responsabile de mari dispariti in starea de sntate att
ntre state, ct i n interiorul acestora (cea mai mare parte
a deceselor prin boli cronice provine din rile srace -
impact mult mai mare n populaiile srace sau
marginalizate)

Caracteristici epidemiologice (2)
7. Au caracter plurifactorial (asocierea diabetului zaharat cu
hipertensiunea arterial crete de 19 ori riscul de accident
vascular cerebral)
8. Factorii de risc au efecte diferite, n raport cu diferii bolnavi;
9. Cea mai mare parte a poverii acestor boli n populaie este
determinat de un numr relativ redus de factori de risc :
fumatul,
consumul de alcool,
comportamentul alimentar,
inactivitatea fizic,
carcinogenii din mediu.
10. Sunt o consecin explicabil a tranziiei demografice,

11. Necesit intervenii susinute la nivel internaional i
naional, pentru a fi prevenite i controlate.
Factorii de risc comuni pt BNT
Consum Alimentatie Inactivitate Utilizare

tutun nesanatoasa fizica alcool -
exces
BCV
Diabet
Tumori
B. ap.respirator

Instrument OMS pt. prevenirea si
controlul bolilor netransmisibile
Plan Global de Aciune 2013-2020
Rezultate asteptate:
Reducerea mortalitatii prin BNT
Reducerea consumului daunator de alcool
Reducerea prevalentei inactivitatii fizice
Reducerea consumului de sare
Reducerea consumului de tutun
Reducerea prevalentei HTA
Stoparea cresterii prevalentei diabetului si

obezitatii
Asigurarea medicatiei pt prevenirea
afectiunilor cardiace
Asigurarea medicamentelor esentiale.

Tendine pe plan naional
modelele de morbiditate i mortalitate au suferit modificri
importante n ultimele decenii,
creterea prevalenei bolilor cronice i a mortalitii

datorate acestora,
creterea ponderii populaiei vrstnice,
aciunea multipl a factorilor de risc biologici, de mediu,

comportamentali i influena condiiilor socio-economice i
a serviciilor de sntate.
Structura deceselor pe cauze, n Romania,
n 2011
1,1%
1,1% 3,4%
4,2%
Ap. circulator
5,0%
Tumori
5,8%
Ap. digestiv
Ap. respirator
Leziuni traumatice
19,2% 60,3% Sistem nervos
Ap. genito-urinar
Altele
Sursa: INSPCNSISP:Anuar statistic 2011

Sursa: INS, oct. 2016 Disciplina de Sntate Public i Management, 34
Regiunea Europeana OMS: % DALYs, 2011
1 Cardiovascular diseases
4,0 3,0
4,1 2 Cancers
5,6 27,0 3 Injuries
4 Mental and behavioral

disorders
6,0 5 Musculoskeletal diseases
6 Neurological and sense organ

conditions
6,6 7 Infectious diseases (incl.
respiratory infections)
8 Digestive diseases
9 Respiratory diseases
10,2 15,1
10 Endocrine, blood, immune
10,5 disorders, diabetes mellitus

Principalele boli cronice
1. Bolile cardio i cerebrovasculare 17,5 milioane decese,
hipertensiunea arterial;
46% din decesele BNT
cardiopatia ischemic;
bolile cerebrovasculare. (2012)
2. Tumori
cancerul de col uterin; 8,2 milioane decese,
cancerul bronhopulmonar; 21% din decesele BNT
cancerul de colon i rect (2012)
3. Bolile aparatului respirator
BPOC 4 milioane decese,
Astmul 11% din decesele BNT
4. Bolile aparatului digestiv (2012)
Boli digestive
Hepatite cronice i ciroza
5. Boli de metabolism i nutriie 1,5 milioane decese,
Diabetul 4% din decesele BNT
Obezitatea (2012)
6. Bolile psihice

1. Bolile cardio i cerebrovasculare
Reprezint principala cauz de deces la nivel mondial i

nu au granie geografice, economice sau sociale
Anual apar n lume 32 de milioane de cazuri noi de boli

cardio i cerebrovasculare.
In 2008, 17 milioane cazuri au fost fatale (30% din totalul
deceselor la nivel mondial), din care:
7 milioane se produc prin cardiopatie ischemica,
6 milioane prin boala cerebrovasculara
4 milioane prin hipertensiune arteriala.
Prevalena acestor boli nu este cunoscut, dar OMS

estimeaz c anual supravieuiesc unui infarct miocardic
sau unui accident vascular cerebral peste 20 de milioane
de indivizi, dintre care o mare parte necesit ulterior ingrijiri
medicale i sociale foarte costisitoare.
1. Bolile cardio i cerebrovasculare
In Romnia
Constitue principala cauz de mortalitate, fiind
responsabile de 59% din numrul total al deceselor n
anul 2015.
Rata standardizat de mortalitate prin aceste boli se

situeaz cu mult deasupra mediei europene, fiind de
peste dou ori mai mare dect media UE.
Din aceast categorie de boli, cele mai importante

pentru Romnia sunt:
hipertensiunea arterial;
cardiopatia ischemic;
bolile cerebrovasculare.
448,92
192,05
Sursa: Health for all, 2016 Disciplina de Sntate Public i Management, 40

2. Tumori (1)
La nivel mondial, determin 13,3% din numarul total al
deceselor
Dinamica n cretere, n special n rile srace
Factorii de risc incriminai in apariia cancerelor:

Tutunul, responsabil de 30% din decesele prin cancer
Dieta, care determina circa 30% din tumori in rile
dezvoltate si 20% in rile in curs de dezvoltare
Supragreutate/obezitate (legtur cu cancerul de
esofag, colon, sn, endometru, rinichi).
Se consider c factorii comportamentali joac un rol
major n apariia cancerului, mai importani dect
factorii genetici.
2. Tumori (2)
In Romnia
constituie a doua cauza de deces -19,7% din totalul
deceselor in 2015
Incidena i prevalena tumorilor sunt n cretere.
Principalele cauze de morbiditate i mortalitate prin

tumori sunt urmtoarele:
cancerul de sn;
cancerul de col uterin;
cancerul bronhopulmonar;
cancerul de colon i rect.

176,05
161,93

Disciplina de Sntate Public i Management, UMF 44
"Carol Davla" Bucureti
45
Disciplina de Sntate Public i Management,
3. Bolile cronice ale aparatului respirator
A patra cauz de deces n Romnia,
ntre rile europene, Romnia ocupa locul 9 la mortalitatea din

aceast cauz
Cele mai mari rate standardizate de deces prin boli respiratorii

s-au nregistrat n Danemarca, Ungaria, Marea Britanie, Irlanda,
Olanda, Belgia, Croaia Cehia (date statistice intre 2012-2014).
n structura bolilor aparatului respirator se constat scderea

ponderii deceselor prin boli respiratorii acute i creterea
deceselor prin boli respiratorii cronice
In Romnia, cele mai importante cauze de morbiditate i

mortalitate prin boli respiratorii cronice sunt considerate BPOC
i Astmul bronsic.
R=18,96
EU=17,07

4. Bolile aparatului digestiv
Romnia
Locul 4 n Regiunea Europeana la mortalitatea prin boli
digestive, dup Moldova, Kyrgystan si Uzbekistan.
Locul 1 la mortalitatea prin boli digestive in Uniunea
Europeana, cu o rat standardizat de mortalitate dubl
fa de media europeana.
Locul 3 la morbiditatea spitalizata prin boli digestive
A treia cauz de deces, determinnd circa 6% din totalul
deceselor
Mortalitatea prin boli digestive a avut o tendin
accentuat de cretere pn n anul 1997, dup care a
nregistrat o evoluie cvasiconstant.

52,6
26,44
Sursa: Health for all, 2016 Disciplina de Sntate Public i Management, 49

5. Boli de metabolism i nutriie
Diabetul zaharat devine o problem de sntate public din ce
n ce mai important la nivel mondial, prin:
costurile directe si indirecte pe care le determin,
prevalena i complicaiile asociate,
cauz majora de mortalitate prematur, de accidente vasculare
cerebrale, boli cardiace, suferine vasculare periferice,
malformaii congenitale, de incapacitate pe termen lung i de
scdere a calitii vieii
Modelul morbiditatii
n rile dezvoltate, marea majoritatea diabeticilor sunt peste
vrsta de pensionare,
n rile n curs de dezvoltare diabetul afecteaz persoane de
vrst medie (35-64 de ani).
Mortalitatea prin diabet (2008) nsumeaz 1.250.000 decese

atribuite direct diabetului i circa 3,2 milioane decese/an,
atribuite complicaiilor acestuia.
11,14
7,26

6. Bolile psihice
Problem actual de sntate public, prin incidena i prevalena n
continu expansiune
CONSECINTE:
o mare putere invalidant,
o evoluie ndelungat,
afecteaz att individul, ct i familia si comunitatea
recuperarea necesit eforturi considerabile i timp ndelungat
povar nedefinit - scderea productivitii, suicid, incapacitate de
munc pe termen variabil, implicarea n ngrijirea persoanei bolnave a
altor membti ai familiei, costul susinerii sociale a acestor persoane,
costurile suportate de familii, dezvoltarea cognitiv precar a copiilor
provenii din prini cu astfel de afeciuni etc
povar ascuns - marginalizare, stigmatizare, nclcarea drepturilor
omului
Mortalitatea prin boli psihice - greu de evaluat.
peste 870.000 de persoane se sinucid anual, n condiiile n care unele
studii arata faptul ca numai 15-20% din totalul cazurilor de suicid au o
cauz absolut patologic, restul avnd la baz conflicte psihologice
sau sociale.
Populaii la risc

UMF Carol Davila
Management

Continutul cursului
Inegalitati, echitate i inechitate: definire

Cauzele si consecinte ale inegalitii si ale
vulnerabilitii
Categorii de grupuri vulnerabile, fenomene
caracteristice
Interventii strategice de diminuare a
inegalitilor si vulnerabilitii
Diciplina de Sanatate Publica si Management, 2

Echitatea n sntate -
concepte
-asigurarea oportunitii de anse la o stare
optim de sntate tuturor grupelor de
populaie, indiferent de categorie social,
mediu, domiciliu, nivel de instrucie, sex, nivel
de sntate, capacitate de munc, etc

Inechitatea n sntate -
concepte
-diferene nejuste, nedrepte ale strii de
sntate sau ale distribuiei/ alocrii de resurse
pentru sntate ntre persoane sau grupuri
sociale diferite.
Se reflect n diferene de:
durat a vieii,
calitate a vieii,
rate de inciden/ mortalitate
acces la servicii de sntate

Inegalitile n starea de
sntate
Diferenele nedrepte n ceea ce privete
starea de sntate a grupurilor din diferite
clase sociale/ grupuri populaionale:
-care nu sunt ntmpltoare, ci determinate n
principal de factori sociali, nefiind sub
controlul persoanelor
-care sunt evitabile- pot fi corectate dac
exist dorin social i politic.

Inegaliti n sntate
Diferente n ceea ce priveste starea de
sntate sau n ceea ce privete factorii
determinani ai strii de sntate ntre diferite
segmente ale populaiei.
Ex: rate de mortalitate/ inciden/ prevalen/
vaccinare diferite ntre populaii din diferite
categorii sociale.

Cauzele inegalitilor n starea de
sntate
Determinanii sociali ai strii de sntate

(conditiile in care oamenii sunt nscuti, cresc, traiesc,
muncesc si imbatranesc).
Inegaliti deferminate de factori care nu se
pot modifica/remedia (ex: genetici, biologici)
sau datorate propriei voine
Inegaliti determinate de factori
modificabili= inechitate
Inechitatea n sntate
Morbiditatea, incapacitatea, invaliditatea i

decesul precoce sunt mai frecvente, n cazul
categoriilor de populaie defavorizate.
Accesul grupelor defavorizate la ngrijiri, dei
mai necesar, este mai dificil.
Inegalitatile in starea de sanatate care sunt
prevenibile nu sunt juste
NECESITATEA DE INTERVENTIE
Inechitatea n sntate
Determin scderea productivitii i
scderea plii taxelor
Determin costuri mari n sectorul de
sntate
Costa aproximativ 1.4% din PIB-ul UE =
cheltuielile cu apararea UE

Factori determinanti ai strii de sntate care
contribuie la inegaliti n starea de sntate:
Condiii de locuit-agenti biologici,

chimici indoor
Nivelul de educatie
Nivelul veniturilor
Transportul
Accesul la alimente sntoase
Statutul in ceea ce priveste
angajarea
Genul
Varsta
Normele si valorile societatii
Asezarea geografica

Teoria cauzalitii
inegalitilor n sntate

Theory of Causation, NHS Scotland, 2013
Cauza de inegalitate in sanatate - venitul
Cu ct diferenele dintre veniturile celor
bogai i sraci sunt mai mici, cu att
starea de sntate e mai buna i
problemele sociale mai mici.
Raport:
venit al
20% din
bogati/
venit 20%
din saraci
Sursa datelor Baza de date ECHI Europa

http://ec.europa.eu/health/indicators/indicators/index_en.htm
12
Relaie inegalitate de venit- stare
de sntate

Cauza de inegalitate in sanatate
nivelul educaional
Proporia
populaiei
adulte din
grupa de
varsta 25-64
ani cu studii
universitare

http://ec.europa.eu/health/indicators/indicators/ind
ex_en.htm

Procentul populatiei ISCED 5 6 studii
superioare
Surs: ECHI List of

Indicators
(http://ec.europa.eu/h
ealth/indicators/echi/li
st/index_en.htm)

Speranta de viata la varsta de 25 de ani,
in functie de nivel educational, 2008-2010
65 65
60 60
55 55
50 50
45 45
ISCED 0-2 ISCED 0-2

40 40
ISCED 5-6 ISCED 5-6

35 35
Total Total
EE HU RO BG PL HR CZ SI PT FI DK MT NO IT SE EE HU RO BG PL HR CZ SI PT FI DK MT NO IT SE

Cauza de inegalitate in sanatate -
Saracia
priveaz individul de drepturile sale
fundamentale, de libertatea de a-i satisface
nevoile primare
mpiedic dezvoltarea potenialului personal
afecteaz dezvoltarea societii

Marginalizarea i stigmatizarea
Marginalizarea - accesul limitat la anumite drepturi i

servicii sociale n comparaie cu restul populaiei
discriminarea n funcie de sex, vrst, situaie material,
numr de copii, apartenena la o anumit etnie sau
comunitate religioas
Marginalizarea sociala se defineste prin pozitia sociala
periferica, de izolare a indivizilor sau grupurilor cu acces
limitat la resursele economice, politice, educationale si
comunicationale ale colectivitatii; ea se manifesta prin
absenta unui minimum de conditii sociale de viata
Stigmatizarea este etichetarea sau semnul care indic o

nsuire sau o particularitate jenant, reprobabil a unui
individ n grupul populaional din care acesta face parte
Inegalitile de factori determinani ai
strii de sntate: populaia la risc de
srcie

ex_en.htm

Inegalitati ai fact. determinanti ai starii
de sanatate: consumul de alcool

ex_en.htm

Ce inseamna populatie vulnerabila?
cei aflati la risc pentru o stare de sntate

precar (din punct de vedere fizic, psihologic
sau social) (Health Status of Vulnerable Populations, Lu Ann Aday)
cei aflati la risc pentru inegaliti n starea de

sntate (Centers for Disease Control and Prevention)

Grupuri populaionale vulnerabile
familiile numeroase cu venituri insuficiente

familiile dezorganizate
persoanele de etnie diferita (romi, turci, tatari)
copiii i tinerii
vrstnicii
omerii
femeile
refugiaii
persoanele cu dizabiliti fizice sau mentale
Grupurile populaionale vulnerabile - cauze,
consecinte ale vulnerabilitatii
Statutul socio-economic > nivelul veniturilor - srcie,
somaj, nivel educational scazut.
Statutul social > varsta, genul.
Rasa, etnia > stigmatizare i marginalizare social
Starea de sanatate > dizabilitati, stigmatizare i
marginalizare social
Starea precara de sanatate

Infracionalitate
Vagabondaj
Prostituie
Toxicomanie

Femeile grup
vulnerabil
Inegaliti de gen
Caracteristici ale
inegalitilor de gen
1. Fenomenul de mortalitate este mai pregnant n rndul
brbailor, femeile au sperana de via mai lung, dar
morbiditatea e prezent mai ales n rndul femeilor.
2. Anumite probleme de sntate sunt frecvent asociate cu
unul dintre genuri (fie feminin, fie masculin).
3. Factorii sociologici i factorii biologici au importan egal
n determinismul de gen al inegalitilor n sntate.
4. Funcia reproductiv a femeilor a fost intens medicalizat
nevoie n cretere pentru ngrijiri medicale
5. Ateptrile privind comportamentul fiecruia dintre genuri
sunt bazate pe factori sociali i au impact asupra strii de
sntate. Disciplina de Sanatate Publica si Management, 25
Matthews D (2015) Sociology in nursing 3: how gender influences health inequalities. Nursing
Times; 111: 43, 21-23.
Diferene de gen n starea de
sntate
Sperana de via mai mare la femei, distana dintre
SPV- femei i SPV - brbai (aprox 6 ani) are tendina de
a se diminua n trile dezvoltate.
Povara morbiditii e mai mare la genul feminin, iar
sperana de via sntoas e similar, chiar mai
sczut fa de brbai,
Afeciuni asociate frecvent genului:
Feminin: demen, depresie, artrit
Masculin: cancer pulmonar, boli cardiovasculare i

suicid.

Diferene de gen n starea de
sntate
Femeile utilizeaza serviciile de sntate ntr-o msura
mai mare decat brbaii,
Diferene ale comportamentului sexual, femeile frecvent
victime ale fenomenului violenei domestice i sexuale,
Femeile se confrunta mai frecvent cu probleme de stres
i depresie datorit:
experientelor legate de inegalitate si discriminare
afectiunilor cronice (artrita, osteoporoza)
abuzurilor

Concepte sociale privind feminitatea i
masculinitatea consecine asupra
sntii
Conceptele sociale de feminitate i masculinitate determin

ateptri privind modul n care trebuie s se comporte
brbaii i femeile, avnd consecine asupra sntii:
Rolurile asociate tradiional femeilor de ngrijitor al familiei, de a
avea o anumit nfiare contribuie la o prevalen mai mare a
prolemelor de sntate mental i a tulburrilor de alimentaie la fete
de vrst tnr.
Rolurile asociate brbailor eforul de a dovedi nenfricarea
(brbia)tinerii au tendina de a-i asuma diverse riscuri ntr-o
msur mai mare dect fetele fac sporturi mai dure, conduc
periculos, consum alcool n exces.
Ideile despre feminitate i masculinitate influeneaz
alegerea profesiei cu riscuri specifice.
Diviziunea social i
inegalitile de gen
Rolurile specifice genului afecteaz statutul socio-economic
al femeii i determin inegaliti.
Rolul de ngrijitor al familiei atribuit femeilor determin
ntreruperea carierelor femeilor, sau opiunea de a lucra cu
timp parial de munc reducnd veniturile i determinnd un
status socio-economic sczut:
Se asociaz o speran de via redus pentru femei n funcie de
statutul lor socioeconomic.
Poziia social a femeii de a fi subordonat brbatului,
este un rezultat al interaciunii dintre patriarhatul social
(dominana brbailor) i nevoia de a acumula profit care
guverneaz societile(inegaliti dintre fora de munc i
cei care dein controlulresurselor socio-economice).
Femeile ca grup vulnerabil
probleme de sanatate
BCV,
Tumori ( cancer de san, cancer colorectal, cancer
de col uterin - Romania aproximativ 30 cazuri
noi/100 000, cancer pulmonar)
Boli legate de sarcina, nastere, fertilitate, sau ale
organelor reproductive,
Anemie,
Tulburari de alimentatie,obezitate, diabet,
Probleme de sanatate mintala,
Boli infectioase
Starea de sntate a femeilor n Romania
Mortalitatea matern- printre cele mai mari rate ale
mortalitii materne din Europa (Romnia, 2015 = 14,4
decese la 100 000 nscui vii; UE, 2013 =4,8 decese la 100
000 nscui vii)
Un numar aproape egale dintre avorturi si nateri anual
consecine: infecii ginecologice trenante, sterilitate, deces
Mortalitatea prin neoplasm mamar (Rata Standardizata
Romania 21,8 la 100 000, UE 21,7 la 100 000, 2014)
Mortalitatea prin neoplasmul de col uterin (Rata
Standardizata Romania 12 la 100 000, in UE 7 la 100000,
2014)
Mortalitatea feminin standardizata prin boli
cardiovasculare este aproape dubl fa de media
european Disciplina de Sanatate Publica si Management, 31
Copiii i tinerii grup
vulnerabil

Factori de influenta pentru
inegalitati legate de varsta - copilul
Familia
Scoala si sistemul educational
Comunitatea de care apartine copilul
(apropiatii, factorii culturali, credintele,
vecinatatile)

Copiii si situatiile de inegalitate/vulnerabilitate
Abuzul fizic Caracteristicile copilului cu risc vulnerabilitate

Abuzul sexual Sntate fizic fragil, handicap, boli cronice
Natere prematur sau greutate mic la natere
Neglijarea
Probleme perinatale
Exploatarea Probleme de dezvoltare a copilului de vrst
mic
prin munca
Probleme de comportament la vrst mic
Exploatare Stim de sine redus, tulburri de limbaj
sexuala Factori de risc sociali
Srcie, izolare, lipsa sprijinului social
Exploatarea Instabilitatea structurii familiale
pentru comitere Frecven ridicat a mutrilor
Numr mare al copiilor din familie
infractiuni Violen domestic
Copii aflai in situaii critice
cei care triesc in condiii de mizerie absolut
se confrunt cu o srcie sever
copiii abandonai - 1,3% din totalul copiilor sub 18 ani
copiii fr identitate legal
"copiii strzii"
copiii neglijai sau chiar abuzai fizic si emoional
tinerii lipsii de familie care prsesc instituiile pentru
copii la 18 ani

Populaia vrstnic:
grup vulnerabil

Context
Populaia persoanelor n vrst de peste

60 de ani este de 600 milioane
2005 - 18% din populaia mondial > 60
ani
> 65 ani 11% brbai, 16% femei
prezint incapaciti
> 80 ani 4 din 5 persoane - prezint un
anumit grad de incapacitate
18,3% din populaia Romniei - > 60 ani
Cauzele mbtrnirii populaiei
natalitii
mortalitii generale
mortalitii precoce
speranei de via
performanele medicale
Metode de apreciere a mbtrnirii
populaiei
Ponderea populaiei vrstnice n totalul
populaiei
Vrsta medie a populaiei
Varsta mediana a populatiei (in 2010 populatia

europeana 39,8 ani, in Romania 38,3)
Raportul Nr. vrstnici Nr. copii
Indicele de dependen Nr persoane inactive

Nr persoane active

Importana pentru serviciile de sntate
Consum crescut de prestaii medicale
supramorbiditate i polimorbiditate
tendin de supradiagnostic
Populaie mai vulnerabil la mediul fizic i
social
Modificri n structura familiei familia prefer
ngrijirea n uniti speciale
Serviciile medicale primare (adresabilitate,
accesibilitate) subevalueaz morbiditatea
vrstnicilor
Incapacitile funcionale necesit servicii
sociale adecvate

Principalele cauze de deces i
caracteristici de morbiditate ale
vrstnicilor
Cauze deces: Morbiditate:
Bolile cerebro- artroza, osteoporoza
vasculare hipoacuziile - 75% dintre
Bolile circulaiei vrstnici
pulmonare cataracta i retinopatia
B.C.I. diabetic -80% dintre
H.T.A. vrstnici
Boli respiratorii boala Parkinson
boala Alzheimer
demena senil
42
incontinena sfincterian
Strategii de interventie
Reea de servicii sanitare de ngrijiri la domiciliu
Screening pentru identificarea vrstnicilor care pot rmne
integrai n familie i necesit ngrijiri la domiciliu
Centre de ngrijire de zi i de noapte centre de
permanen
Centre de ngrijire pe termen lung pentru asistarea medico-
social a vrstnicilor cu boli cronice, dependeni
Centre de ngrijire terminal
Servicii de stomatologie specifice vrstnicilor
Sprijin material pentru familiile avnd n ngrijire vrstnici
cu probleme sociale

EMIGRANII - GRUP
VULNERABIL

Emigranii- populaie
vulnerabil
Emigraia: deplasarea oamenilor ntro zon
sau ar nou cu scopul de a muncii sau
pentru condiii mai bune de trai (Oxford
Dictionary)
OMS estimeaz c exist n acest moment

1 miliard de emigrani
740 milioane emigrani interni
260 milioane emigrani internaionali

Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Motivele emigraiei:
Conflicte armate
Dezastre naturale
Srcia
Persecuii politice
Lipsa de acces la servicii de baz
Cutarea de noi oportuniti (n special n ceea ce
privete munca i educaia)

Emigranii- populaie
vulnerabil
Copiii
Risc crescut de infecii respiratorii i diaree
Infecii dermatologie (din cauza lipsei de igien)
Numr crescut de decese pe parcursul cltoriei

(de ex: cnd trec Marea Mediteran)

Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Femeile provocri specifice
Sntatea matern, a nou-
nscutului, a copiilor
Sntatea reproducerii
Violena
Factori de risc:
Afeciuni psihosociale
Complicaii legate de natere Cresc vulnerabilitatea n faa
Mortalitate infantil mare bolilor netransmisibile
Consum de droguri
Tulburri de nutriie
Alcoolismul
Violena
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Emigranii i bolile transmisibile
Bolile transmisibile sunt asociate n special cu

srcia. Emigranii provin din comuniti afectate
de rzboi, conflicte, crize economice i parcurg
distane lungi pn la destinaie.
Exist un risc crescut de apariie de boli cu transmitere

aerian, alimentar sau prin ap
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Emigranii i bolile transmisibile (II)
Fenomenul migraiei poate lega diferite

comuniti dpdv al rspndirii bolilor transmisibile
(de ex: TBC, hepatita, Ebola dar riscul importului
acestora n Europa este extrem de redus)

Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Emigranii nu trebuiesc considerai ca o
populaie omogen. Exist foarte multe
diferene dpdv al strii de sntate, riscurilor
asociate i conceptelor culturale.
Starea de sntate corespunde cu statutul lor

socioeconomic i cultural precum i cu
prevalena bolilor din ara/ comunitatea lor de
origine, la care se adauga riscurile specifice
situatiei/mediului in care se gasesc.
Emigranii- populaie
vulnerabil (contd)
Principalele probleme de sntate ale celor ce
emigreaz n UE
n general, problemele lor de sntate sunt similare cu
cele ale restului populaiei (poate n anumite grupuri
s aib o prevalen mai mare)
Cele mai frecvente afeciuni:

Rni provenite din accidente
Degerturi, arsuri
Accidente cardiovasculare
Complicaii legate de sarcin i natere
Diabet
Hipertensiune

Raspunsul politic la inegalitatile in sanatate
Cluster 1: Danemarca, Finlanda, Norvegia, Marea Britanei
Cluster 2: Belgia, Franta, Germania, Italia, Polonia,Suedia Cluster 1-
Cluster 3: Cipru, Grecia, Ungaria, Romania raspuns pozitiv
si activ ( cel putin
1 raspuns)
Cluster 2-
raspuns variabil
(fara raspuns
exlicit la nivel
national, dar
raspunsuri
regionale
Cluster 3- revaltiv
nedezvoltate (fara
raspuns explicit
pentru scaderea
inegalitatilor in
sanatate
HEALTH
INEQUALITIES IN
THE EU, Peter
Goldblatt, UCL
Institute of Health
Catedra de Sanatate Publica si Management, Equity, 2013 53
Obiective strategice ale OMS - 2020
Promovarea sanatatii si reducerea

iengalitatilor in sanatate
Imbunatatirea guvernarii in sanatate

WHO Action on Health
Inequalities
WHO Action on Health
Oamenii sunt imputerniciti si sprijiniti sa atinga Inequalities, Ero Ziglio,
Belinda Loring, Meeting
potentialul maxim de sanatate si bunastare of the EU Expert Group
on Social Determinanta
and health inequalities,
2013
Reducerea inegalitatilor si imbunatatirea

guvernarii in sanatate
Rezolvarea
Investitii in Creerea
principalelor Imputerni
sanatate de medii
provocari cirea SS
de-a lungul si
din regiune centrat pe
cursului comunitati
privitoare la pacient
vietii suportive
sanatate
Adaugarea de valoare prin parteneriate

55

Cursuri SPM PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cursuri SPM PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Starea de sntate, factorii care o

influeneaz i indicatorii de msurare a

Curs pentru studeni.

21.05.2017 Disciplina de Sanatate Publica si Management, 1

La sfritul cursului, studenii vor fi capabili s:

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 2

Caracteristici ale definiiei :

Criteriile utilizate in cont de:

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 3

disease ncadrarea profesionitilor; definit dup criterii

sickness - expresia bolii n raport cu normele sociale.

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 4

cauze i factori care pot influena riscul de mbolnvire

orice factor sau condiie care are efect asupra sntii,

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 5

Maturizare/ Biologia Mat. genetic

Riscuri Comportamente Riscuri n

Dup: Dever G.E.A. n Le planification de la Sant; Rayneed Pineault

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 8

- Esenta sanatatii publice este reprezentata de sanatatea populatiei;

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 9

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 10

Decizii pentru practica SP:

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 12

S susinem managerii de programe sa

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 13

Servicii: furnizate sub forme diferite

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 14

Scaderea Mortalitatii infantile

Alaptare Vaccinare Antibiotice pt

MAXIMIZAREA EFICACITATII COLECTIVE

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 15

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 16

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 17

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 18

Startegia OMS: Health for ALL-Sntate pentru toi

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 19

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 22

Lifestyle Related New Technology

Indicatorii = uniti standardizate de structurare a informaiei

n termeni generali indicatorii sunt:

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 24

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 25

De morbiditate (clasici, de gravitate scoruri, consecine ale

Globali ai sntii bazai pe incapacitate funcional sau pe

Povara globala a bolii / Global Burden of

DALY = YLL + YLD

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 28

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 30

EU (27 countries) Romania

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 31

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 32

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 36

Health for all (EURO)

World Bank Indicators European Core Health

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 40

Acoperire cu asigurari de sanatate, Acoperire

Health 2020: the

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 42

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 45

Principii Obiective strategice

Disciplina de Sanatate Publica si Management, 47

Disciplina Sntate Public i